Главная Энцефалопатия Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Нарушение отделения плаценты Гипотония и атония матки

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Нарушение отделения плаценты Гипотония и атония матки

При наличии признаков отделения плаценты послед не рождается. Необходимо применить:

1) прием Абуладзе, Креде-Лазаревича;

2) прием Креде-Лазаревича под наркозом;

3) ручное выделение последа.

При отсутствии признаков отделения плаценты и появлении кровотечения показана операция - ручное отделение плаценты и выделение последа:

Плотное прикрепление плаценты - отделяется легко;

Приращение плаценты - от стенки матки не отделяется и вызывает обильное кровотечение; необходимо прекратить попытки отделения плаценты; лапаротомия и надвлагалищная ампутация матки или ее экстирпация.

При частичном приращении плаценты нередко развиваются атоническое кровотечение, шок, ДВС-синдром. Транспортировка рожениц в последовом периоде недопустима. Длительность III периода родов 5-15 мин. Если в течение 30 мин. нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения, то показано ручное отделение плаценты и выделение последа с внутривенным введением окситоцина.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Ранний послеродовой период длится 24 часа;

1) задержка частей последа в полости матки;

2) гипотония и атония матки;

3) наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;

4) разрыв матки и мягких родовых путей.

Частота - 2,5%.

1. При наличии дефектов плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и сомнения в целостности последа, показано срочное ручное обследование полости матки.

Гипотония матки обозначает слабость сократительной способности матки и недостаточный ее тонус.

Причины гипо- и атонических кровотечений :

нарушение функциональной способности миометрия к началу родов (гестоз, соматические заболевания, эндокринопатии, рубцовые изменения миометрия, опухоли матки, перерастяжения матки - крупный плод, многоводие);

перевозбуждение с последующим истощением ЦНС, приводящим к нарушению функции миометрия в процессе родов (затяжные роды, оперативное окончание родов, длительное применение сокращающих средств, гипоксия в связи с неправильным оказанием анестезиологического пособия, применение лекарственных средств, снижающих тонус матки).

Клиническое течение гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.

Различают два клинических варианта раннего послеродового кровотечения:

1. Кровотечение с самого начала принимает обильный, массивный характер. Матка остается дряблой, атоничной, не реагирует на утеротоники. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок, затем ДВС.

2. Начальная кровопотеря небольшая - характерно чередование повторных кровотечений с временным восстановлением тонуса матки.

Важно не только распознать причину кровотечения, но также определить объем потерянной крови и реакцию женщины на кровопотерю:

компенсированная;

декомпенсированная;

геморрагический коллапс.

Определение величины кровопотери:

собирание крови из половых путей;

определение «шокового индекса» Альговера

PS/ sist АД - 10% ОЦК - < 0,5

20% ОЦК - 0,9-1,2

30% ОЦК - 1,3-1,4

40% ОЦК - 1,3 и >

Плотность крови и гематокрит.

Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5-20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты).

Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:

1) удлинняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);

2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);

3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);

4) появляются кровянистые выделения из половых путей;

5) удлиняется наружный отрезок пуповины;

6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.

Нарушение процесса отделения плаценты . Оно может быть связано со слабостью родовой деятельности, с плотным прикреплением и истинным приращением плаценты.

Нарушение выделения последа возникает при спазме внутреннего зева, гипотонусе матки.

Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще на протяжении 30–40 мин.

Если кровопотеря патологическая, то необходимо:

1) уточнить состояние женщины;

2) провести возмещение кровопотери:

а) при кровопотере 400–500 мл ввести желатиноль,

солевой раствор, окситоцин внутривенно;

б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:

1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;

3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии.

Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.

Нарушение при:

· гипотонусе матки

· спазм внутреннего зева

Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА.

Принцип: руки прочь от матки!

Прежде чем проверять контактные признаки надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).

ПРИСТУПАТЬ К ОТДЕЛЕНИЮ ПОСЛЕДА НУЖНО СРАЗУ, КАК ТОЛЬКО ПОЯВИЛИСЬ ПРИЗНАКИ ЕГО ОТДЕЛЕНИЯ.

· Или физиологическим путем (потужится)

· наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.

ЕСЛИ ВОЗНИКАЕТ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ, ТО ПЕРВАЯ ЗАДАЧА АКУШЕРА - ОПРЕДЕЛИТЬ ЕСТЬ ЛИ ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.

Есть признаки отделения плаценты.	Нет признаков отделения плаценты.
· Немедленно выделить послед наружными приемами · оценить кровопотерю · ввести или продолжить введение утеротоников · положить лед и тяжесть на живот · уточнить состояние роженицы и объем кровопотери · осмотреть послед и целостность его тканей	· оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери · дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки · приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Если кровопотеря в норме то надо: · следить за состоянием женщины · вводить утеротоники еще 30-40 минут.
Если кровопотеря патологическая то надо сделать: 1. Уточнить состояние женщины 2. Провести возмещение кровопотери: · при кровопотере 400-500 мл - желатиноль солевой раствор окситоцин внутривенно. · Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА.

1. Рука вводится в полость матки.

2. Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.

3. Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.

4. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

5. Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.

6. Возместить кровопотерю.

7. Продолжить внутривенно введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода, если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции:

1. если кровотечение остановилось в результате операции то надо:

· оценить кровопотерю

2. Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.

До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.

1. При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани

2. при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное кровотечение.

При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.

Основная причина - гипотоническое состояние матки.

ГРУППА РИСКА.

1. Женщины со слабостью родовой деятельности.

2. Роды крупным плодом.

3. Многоводие.

4. Многоплодие.

ПАТОГЕНЕЗ. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

1. травмы матки, шейки, влагалища

2. заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

2. Определить сократительный потенциал матки.

3. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ.

1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

2. Обработать руки и наружные гениталии.

3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

6. Определить тонус матки и целость стенок матки.

7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.

8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.

2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.

4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

5. Определить целость матки и ее тонус.

6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.

9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

10.Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.

3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:

1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:

· экстрагенитальная патология

· осложнения беременности

· гестоз (хроническая стадия ДВС)

· многорожавшие

· крупный плод, многоводие, многоплодие

· слабость родовой деятельности в процессе родов

Для этого требуется обследование женщины во время беременности:

· анализ крови на тромбоциты

· коагуляционный потенциал крови

· квалифицированное ведение родов

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

· Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД (1 Ед = 0.2 мл)

· группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.

· В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина одномоментное введение метилэргометрина.

Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:

1. проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).

2. Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.

Первый период родов 3-5 минут.

Второй период родов 1-3 минут.

Третий период 1-3 минут.

НОРМА ПО ЛИ-УАЙТУ.

Первый период 6-7 минут.

Третий период 5 минут.

Ранний послеродовый период 4 минуты.

Женщина входящая в группу риска должна быть до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.

72. Демонстрация на фантоме классического пособия при тазовом предлежании.

азовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода.

Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60-65% случаев тазового предлежания.

Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25-35% случаев тазового предлежания.

Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном - одна ножка или колени плода Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания. Частота - 2,7-5,4% всех беременностей, в 15-30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2 500 г). Факторы риска Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия, синдром Дауна Предлежание плаценты Атония матки, большое количество родов в анамнезе Малая масса плода или недоношенность.

Этиология

Органические причины Сужение таза, аномальная форма таза Пороки развития матки Чрезмерная подвижность плода при многоводии Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки

Функциональные причины. Дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки; в таких случаях крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз, и плод переворачивается.

Клиническая картина

Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в малый таз Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.

Специальные исследования

Влагалищное исследование во время родов При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй - вправо При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.

Механизм родов
Первый момент - опущение тазового конца. При вступлении ягодиц в малый таз их поперечный размер (межвертиль-ная линия) совпадает с одним из косых размеров таза. При переднем виде первой позиции ягодичная линия проходит в левом косом размере, при второй позиции - в правом. В косом размере ягодицы опускаются в малый таз, проводная точка - ягодица, обращённая кпереди и стоящая ниже задней, на ней образуется родовая опухоль.

Второй момент - внутренний поворот ягодиц, происходящий по мере их продвижения. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя - к крестцу, межвертельная линия соответствует прямому размеру.

Третий момент - врезывание и прорезывание ягодиц. После прорезывания передней ягодицы подвздошная кость плода упирается в симфиз (точка фиксации). Происходит сильное боковое сгибание туловища плода, затем рождается задняя ягодица. Если предлежание плода было смешанным ягодичным, вместе с ягодицами рождаются ножки. При чистом ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с туловищем. После рождения тазового конца туловище выпрямляется и рождается до пупка, а затем, чуть поворачиваясь спинкой кпереди, до нижнего угла лопаток.

Четвёртый момент - рождение плечевого пояса. В выходе таза плечики переходят из косого размера таза в прямой. Переднее плечико упирается в симфиз, и рождается заднее плечико. Если после этого ручки не рождаются сами, их освобождают при помощи ручного пособия.

Пятый момент - рождение головки. Согнутая головка из косого размера таза, перпендикулярного тому, через который проходили ягодицы и плечики, переходит в прямой (затылком к симфизу). После появления в половой щели шеи головка упирается в нижний край лобковой дуги подзаты-лочной ямкой, становящейся точкой фиксации, - происходит рождение головки от подбородка до затылка.

При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.

Тактика ведения
Дородовое ведение С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен - могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению.

Ведение родов
Период раскрытия. Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод - влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).

Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Также возникает угроза отслойки плаценты. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального члено-расположения плода.

После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх.

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия з.ева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании.

Иногда во время применения ручного пособия по Цовья-нову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие.

Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисд-Леврё.

Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку. Третий период родов при тазовом предлежании ведут как обычно.

После родов необходимо определить газовый состав крови в сосудах пуповины.

Хирургическое лечение
Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все четыре этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.

Показания к операции

Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым соматическим заболеванием роженицы (например, сердечно-сосудистое заболевание) Угрожающая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения Предшествующий классический поворот плода на ножку.

Условия проведения

Полное раскрытие шейки матки Отхождение околоплодных вод Соответствие размеров плода и таза роженицы.

Техника операции
Первый момент. Различают 2 способа Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные - на паховом сгибе, а остальные - на бёдрах плода. Извлекают плод до пупочного кольца Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно.

Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксиейГ Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии. Кесарево сечение Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании) Сочетание тазового пред-лежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более Рубец на матке Крупный плод Предлежание пуповины Частичное предлежание плаценты Задний вид тазового предлежания Противопоказания Внутриутробная гибель плода Терминальное состояние Уродство или глубокая недоношенность плода Острое инфекционное заболевание у женщины Затяжные роды (более 24 ч) Большое количество влагалищных исследований Применение акушерских щипцов при тазовом предлежании противопоказано Условия проведения кесарева сечения Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях) Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний) У беременной нет признаков инфицирования Подготовка пациентки Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин Ход операции Рассечение брюшной стенки Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия Рассечение миометрия (разрез по Кёрру-Русакову, по Селлхайму или по Сангеру) Ребёнка бережно извлекают руками, с помощью щипцов, вакуум-экстрактора Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца Двуслойное ушивание раны. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом После операции необходимо определить газовый состав крови в сосудах пуповины.

Информация для пациентки

Госпитализацию необходимо провести в плановом порядке за 2-3 нед до родов Если принято решение о проведении кесарева сечения, женщина должна быть информирована о сути операции, возможных осложнениях и дать согласие на операцию (за исключением операции по жизненным показаниям). Наблюдение Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода Наблюдение за родильницей поводят в течение 6 нед (как и после других родов).

Профилактика

Лечебная корригирующая гимнастика (показана с 35 нед беременности), наружный акушерский поворот (см. Тактика ведения).

Осложнения

Запрокидывайте ручек Несвоевременное излитие околоплодных вод Аномалии родовой деятельности Выпадение пуповины и мелких частей плода Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода Разгибание головки Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода Асфиксия плода.

Течение и прогноз

Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения.

032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

082 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

083.0 Извлечение плода за тазовый конец

083.1 Другое акушерское пособие родоразрешения в тазовом предлежании

Примечания Абсолютные показания к проведению кесарева сечения Полное предлежание плаценты Абсолютно узкий таз Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища Угрожающий или начинающийся разрыв матки Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях Несостоятельность рубца на матке Экстрагениталь-ный рак и рак шейки матки Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС) Приёмы Леопольда Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки.

Второй приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца - на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчётливыми контурами, а тазовый конец - в виде крупного, но менее плотного и менее округлого образования Четвёртый приём - дополнение и продолжение третьего приёма. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния Приём Морисо-Левре - метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой Отличительные признаки конечностей плода У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно поздороваться. Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом Разрезы миометрия Разрез по

Кёрру-Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток - опасность повреждения близлежащих сосудов Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) - продольный разрез на передней поверхности дна матки Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки.

74. Перечислите последовательность выполнения защиты промежности при рождении головки плода.

Методика выведения головки и туловища плода в родах носит название защиты промежности. Для постепенного растяжения тканей головка должна продвигаться медленно и наименьшим размером.

Необходимо сдерживать чрезмерно быстрое продвижение головки. Для этого три пальца правой руки располагают на головке и мешают быстрому ее продвижению и разгибанию. При сильных потугах помогают левой рукой, для чего кисть располагают на лобке и ладонью или большим и указательным пальцами осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности. В паузах между потугами производят «заем тканей», для чего ткрнь клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка. Менее растянутые ткани переднего отдела Бульварного кольца сводят кзади, устраняя избыточное растяжение промежности.

При выведении головки, когда область подзатылочной ямки подходит под нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться (роженица дышит ртом, руки лежат на груди). После рождения затылочного бугра освобождают теменные бугры, головку захватывают левой рукой и осторожно разгибают. Во время разгибания правой рукой сводят с головки ткани промежности. Прсле рождения головки освобождают плечевой пояс, после чего туловище родится без затруднения. Для прорезывания плечевого пояса оказывают следующую помощь: переднее плечико прижимают к лонной дуге и осторожно сводят промежность с заднего плечика. Если самостоятельно плечики не рождаются,.головку захватывают так, чтобы ладони акушерки легли на область ушей (не касаясь шеи плода), затем головку оттягивают книзу, пока переднее плечико не подойдет под лонную дугу. После выведения переднего плечика головку приподнимают кверху, и над промежностью выкатывается заднее плечико. После рождения плода перевязывают пуповину (см. Туалет новорожденного), обрабатывают глаза (см. Бленнорея глаз новорожденного) и относят ребенка на пеленальный столик.

78. Применение окситоцина в акушерстве. Рецепты, дозы, методика введения.

Нарушение при:

· гипотонусе матки

· спазм внутреннего зева

Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА.

Принцип: руки прочь от матки!

ПРИСТУПАТЬ К ОТДЕЛЕНИЮ ПОСЛЕДА НУЖНО СРАЗУ, КАК ТОЛЬКО ПОЯВИЛИСЬ ПРИЗНАКИ ЕГО ОТДЕЛЕНИЯ.

· Или физиологическим путем (потужится)

Есть признаки отделения плаценты.	Нет признаков отделения плаценты.
· Немедленно выделить послед наружными приемами · оценить кровопотерю · ввести или продолжить введение утеротоников · положить лед и тяжесть на живот · уточнить состояние роженицы и объем кровопотери · осмотреть послед и целостность его тканей	· оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери · дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки · приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Если кровопотеря в норме то надо: · следить за состоянием женщины · вводить утеротоники еще 30-40 минут.
Если кровопотеря патологическая то надо сделать: 1. Уточнить состояние женщины 2. Провести возмещение кровопотери: · при кровопотере 400-500 мл - желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно. · Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА.

1. Рука вводится в полость матки.

4. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

6. Возместить кровопотерю.

7. Продолжить внутривенно введение утеротоников.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции:

1. если кровотечение остановилось в результате операции то надо:

· оценить кровопотерю

1. При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.

Основная причина - гипотоническое состояние матки.

ГРУППА РИСКА.

1. Женщины со слабостью родовой деятельности.

2. Роды крупным плодом.

3. Многоводие.

4. Многоплодие.

ПАТОГЕНЕЗ. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

1. травмы матки, шейки, влагалища

2. заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

Задачи операции РОПМ:

1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

2. Определить сократительный потенциал матки.

3. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ.

1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

2. Обработать руки и наружные гениталии.

3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

6. Определить тонус матки и целость стенок матки.

7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.

8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.

2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.

4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

5. Определить целость матки и ее тонус.

6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.

9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

10.Возмещение кровопотери.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.

Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:

3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:

· экстрагенитальная патология

· осложнения беременности

· гестоз (хроническая стадия ДВС)

· многорожавшие

· крупный плод, многоводие, многоплодие

· слабость родовой деятельности в процессе родов

Для этого требуется обследование женщины во время беременности:

· анализ крови на тромбоциты

· коагуляционный потенциал крови

· квалифицированное ведение родов

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

· В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:

1. проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).

Первый период родов 3-5 минут.

Второй период родов 1-3 минут.

Третий период 1-3 минут.

НОРМА ПО ЛИ-УАЙТУ.

Первый период 6-7 минут.

Третий период 5 минут.

Ранний послеродовый период 4 минуты.

С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения необходимо выявить признаки отделения плаценты:

1) Признак Шредера:

Смещение дна матки вверх и вправо

2) Признак Альфельда:

Удлинение пуповины на 10-12 см

3) Признак Кюстнера-Чукалова:

При надавливании над лоном на дно матки не происходит втяжения пуповины

При нарушении выделения отделившейся плаценты все эти признаки положительные.

Это происходит чаще всего в результате: спазма внутреннего зева переполнения мочевого пузыря.

Плацента является инородным телом, поэтому происходит нарушение сократительной деятельности матки.

Развивается кровотечение, источником которого являются зияющие сосуды плацентарной площадки.

Меры остановки кровотечения при нарушении выделения отделившейся плаценты:

1) опорожнить мочевой пузырь

2) привести матку в срединное положение

3) последовательно применить наружные приемы выделения последа.

Наружные приемы выделения последа.

1) Прием Абуладзе:

Переднюю брюшную стенку собирают в продольную складку и просят роженицу потужиться.

При этом происходит повышение внутрибрюшного давления.

2) Прием Гентера:

Врач пальпирует дно матки, руку сжимает в кулак и его тылом давит на дно матки сверху вниз.

При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:

3) Метод Креде-Лазаревича:

Врач пальпирует дно матки и 4 пальца через переднюю брюшную стенку помещает на заднюю поверхность матки, а большой палец - на переднюю поверхность и выдавливает послед.

При отсутствии эффекта от выполнения наружных проиемов приступают к операции ручного выделения последа.

Операция выполняется под ингаляционным наркозом – закись азота, или под внутривенным наркозом – промедол, сомбревин, каллипсол.

Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода.

Одной рукой акушер разводит вульварное кольцо, а другой – «рукой акушера» входит внутрь.

Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки.

Во влагалище делается разворот руки, чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки.

По пуповине акушер находит плаценту и пилящим движением рукой между ней и маткой производит отделение плаценты от стенки матки.

Если признаки отделения плаценты отрицательные, то имеет место нарушения отделения плаценты.

Нарушение отделения плаценты обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки.

Выделяют 2 формы нарушения отделения плаценты (по признаку различной глубины проникновения ворсин плаценты в стенку матки):

Плотное прикрепление плаценты Истинное приращение плаценты

Плотное прикрепление плаценты.

При данной патологии ворсины плаценты фиксируются в базальном (компактном, глубоком) слое эндометрия.

При этом происходит избыточное развитие соединительной ткани, фиброз межворсинчатого пространства, что затрудняет нормальный процесс отделения плаценты.

Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное плотное прикрепление плаценты.

Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном плотном прикреплении плаценты.

При этом возникает кровотечение, источником которого являются неизмененные участки плацентарной площадки, где произошло отделение плаценты.

Истинное приращение плаценты.

Происходит инвазия ворсин плаценты на ту или иную глубину миометрия.

В зависимости от глубины инвазии выделяют следующие виды истинного приращения плаценты:

1) Placenta acraeta:

От контакта ворсин с мышечными клетками до прорастания миометрия на 1/3 его толщины

2) Placenta incraeta:

Прорастание ворсин плаценты на половину толщины миометрия

3) Placenta percraeta:

Прорастание ворсин плаценты более чем на половину толщины миометрия, вплоть до серозной оболочки.

Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное истинное приращение плаценты.

При этом не возникает кровотечение.

Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном истинном приращении плаценты.

При этом развивается кровотечение.

Причины, ведущие к возникновению патологического прикрепления плаценты:

1) Причины, зависящие от состояния материнского организма

2) Причины, зависящие от состояния плодного яйца.

Причины, зависящие от состояния материнского организма:

Атрофические и дегенеративные изменения эндометрия (воспалительного или травматического генеза):

· хронический эндометрит

· внутриматочные контрацептивы

· выскабливание

· многорожавшие женщины

Рубцы на матке:

· после кесарева сечения

· после миомэктомии

Имплантация плодного яйца в месте с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия:

· в нижнем сегменте

· в перешейке

Аномалии развития матки

Половой инфантилизм

Опухоли матки

Дефицит антитрофобластических ферментов в эндометрии.

Причины, зависящие от состояния плодного яйца:

1) нарушение соотношения (нарушение функционального равновесия) в системе гиалуроновая кислота/гиалуронидаза

2) повышение активности протеолитических ферментов трофобласта.

Клиника частичного плотного прикрепления и частичного истинного приращения плаценты.

Характерно развитие кровотечения при отрицательных признаках отделения плаценты.

С целью уточнения характера патологии (плотное прикрепление или истинное приращение) используется операция ручного отделения плаценты.

Применение наружных приемов выделения последа при наличии отрицательных признаков отделения плаценты категорически недопустимо!

Если в ходе операции ручного отделения плаценты ее отделение происходит без усилий, матка сокращается и кровотечение прекращается, то это – частичное плотное прикрепление плаценты.

Операция ручного отделения плаценты при этом является одновременно как диагностической, так и лечебной манипуляцией – адекватной мерой остановки кровотечения.

Если в ходе операции ручного отделения ткань плаценты рвется, пальцы врача проникают в мышечный слой, и кровотечение усиливается, то это – частичное истинное приращение плаценты.

При этом необходимо сразу же прекратить манипуляцию, она в данном случае носит только диагностический характер.

Адекватной мерой остановки кровотечения при частичном истинном приращении плаценты является надвлагалищная ампутация матки,

а при объеме кровопотери более 1,5 л – экстирпация матки (так как высок риск развития ДВС-синдрома).