Главная Лечение и профилактика Подслизистая миома матки. Хирургическое удаление лейомиомы матки. Неинвазивные методы лечения

Подслизистая миома матки. Хирургическое удаление лейомиомы матки. Неинвазивные методы лечения

Уникальность строения женского организма, мочеполовой системы и репродуктивной функции, взаимосвязь всего организма с гормональной системой поразительны.

Есть ряд заболеваний, которые в силу физиологических особенностей свойственны только женскому полу. Одно из таких заболеваний – лейомиома матки.

Лейомиома матки, что это такое?

Она представляет собой доброкачественное образование в полости матки. Так называемую разновидность мышечной опухоли. Эта болезнь поражает более половины женского населения после 35 лет. Часто является последствием других гинекологических заболеваний, спровоцировавших ее появление.

На ранних стадиях развития она практически не приносит вреда женскому организму. Мало себя проявляет, может существовать наряду с беременностью, не нарушает репродуктивную функцию, не способствует обострению имеющихся заболеваний. Особо активный рост такого вида опухоли провоцируют эстрогены.

К примеру, снижение показателя эстрогенов в организме во время гормональных изменений (беременность, климакс, курс гормональных медикаментов) может положительно повлиять на заболевание, прекратив рост опухоли.

Такая миома представляет собой узловое новообразование овально-круглой формы в полости матки. Миома может быть разных размеров:

маленькая – 3–4 мм;
средняя 7–10 мм;
большая – от размера голубиного яйца до размера яблока.

В зависимости от своего местонахождения в полости матки, такого вида миомы классифицируются следующим образом:

субмукозная лейомиома матки (расположена в тканях слизистой матки);
субсерозная лейомиома матки (с прогрессивным ростом, расположенная под брюшиной, выходящая за пределы таза);
интрамуральная лейомиома полости матки;
межмышечная леоймиома матки;
с центрипитальной тенденцией роста мышечного узла (узловая лейомиома матки).

Все виды лейомиомы поддаются лечению. Разница заключается в методе воздействия. При малых размерах и замедленном росте, лейомиома лечится в амбулаторном режиме медикаментами. Если же размеры превышают пределы нормы, она подлежит удалению.

Причины, провоцирующие образование лейомиомы матки

Лейомиома в редких случаях проявляется у женщин до 30 лет. В основном это женщины от 30 до 50 лет.

Провоцируют, являются основными предпосылками к образованию различного вида лейомиомы, следующие факторы: неправильная работа придатков яичников. Это главный орган, отвечающий за гормоны в женском организме.

В случае дисфункции яичников, а именно повышенной выработки гормона-эстрогена, создается благоприятная среда для образования такой опухоли.

Многочисленные аборты (искусственное прерывание беременности), изнуряющие организм роды также могут спровоцировать появление миомы.

Длительный прием противозачаточных средств с высоким содержанием гормонов, лечение других заболеваний гормональными препаратами чреваты резкими изменениями в весе или большим коэффициентом избыточного веса.

В этом случае в организме женщины наблюдается рост эстрогена – первопричины лейомиомы.

Причинами заболевания также могут быть:

Хирургическое вмешательство в полость матки. Микротравмы могут спровоцировать образование узлов на этих местах.
Сахарный диабет. При острых фазах этого заболевания происходят изменения в гормональном фоне.
Перенесенные воспалительные процессы в области женских половых органов.
Болезни печени, сердца и сосудов.
Позднее половое созревание.
Замершая беременность и внематочные зачатия.
Признаки лейомиомы деву.

В связи с особенностью этой опухоли (доброкачественное новообразование с гладкой мускулатурой), локализуется она на поверхности или в подслизистой полости матки. В редких случаях может образовываться в полости кишечника или ЖКТ.

Это заболевание практически не имеет ярко выраженных симптомов. Определить ее наличие чаще возможно только при врачебном осмотре.

Но все-таки иногда она дает о себе знать, подавая следующие сигналы:

нарушение менструального цикла, обильные и болезненные месячные, увеличение цикла;
частые позывы к мочеиспусканию, иногда недержание, боли в нижней части живота или области матки снаружи;
изменение веса в большую сторону, чаще без злоупотребления пищей;
неприятные ощущения во время половых контактов, выделение крови до или после акта;
нарушение репродуктивной функции, долгое отсутствие зачатия, ощущение скованности органов малого таза.

Если размеры лейомиомы большие, то она может давить на мочевой пузырь, надпочечники, провоцировать образование мочекаменной болезни почек, воспаления мочевого пузыря, цистита.

Диагностика лейомиомы

Диагностируется миома путем визуального осмотра врачом. С помощью зеркал гинеколог осматривает женщину. Подслизистая, подверженная изменениям после образования узловых новообразований, хорошо исследуется визуально. Большие узлы нащупываются, когда врач проводит наружную пальпацию. Внутри миома также просматривается, в связи со своей структурой, отличительным окрасом тканей и т.д.

Далее, для прояснения картины, проводят диагностику УЗИ. Такой вид исследования позволяет уточнить размеры лейомиомы, при регулярном наблюдении определить тенденцию роста, точное расположение. Это необходимо для принятия решения о дальнейшем лечении. В отдельных случаях проводят биопсию, если есть подозрения, с целью выявления рака. Однако это происходит редко.

Другие виды обследования - это кольпоскопия (осмотр с помощью кольпоскопа), магниторезонансная томография, взятие биоматериала для гистологического исследования. В случае осложненных ситуаций врач может назначить лапароскопию. Лапароскопия применяется в лечении лейомиомы в двух случаях. Для обследования и удаления опухоли, путем сокращения ткани. Лапароскоп вводят в полость матки через отверстие, после чего удаляют миому.

Развитие опухоли во время беременности

Уровень роста и расположенность лейомиомы позволяют определить стадию развития. Кроме того, расположение миомы влияет на проявление симптомов и болевые ощущения. К примеру, расположенная в центре полости матки миома, которая растет одновременно с плодом во время беременности, может стать причиной прерывания беременности.

Из-за роста опухоли происходит отторжение плода. Или миома может спровоцировать замирание плода, что так же негативно, как и первый случай.

При позднем обнаружении во время беременности развивающаяся в матке лейомиома, уже переродившаяся в раковую опухоль, может дать метастазы. Это повлияет на состояние беременной, вынашивание плода и роды.

Если беременность планируется заранее, то врачи обследуют пациентку. При наличии лейомиомы проводится консервативное лечение, только после этого разрешается зачатие. Это еще один фактор риска, говорящий о необходимости регулярного обследования.

В зависимости от размера лейомиомы матки, врач назначает лечение. Оно может быть медикаментозное или с помощью хирургического вмешательства. При принятии решения для врача и пациента немаловажную роль играет, планирует ли в дальнейшем женщина беременеть. Так как воздействие на матку может иметь последствия, в частности, нарушение функции деторождения. Хотя в большинстве случаев целостность полости матки не нарушается.

Лечение лейомиомы матки предполагает два вида хирургического удаления доброкачественной опухоли.

Хирургическое лечение лейомиомы

Гистерэктомия – при проведении этой операции из полости, где расположена лейомиома, удаляется только сама опухоль. Такая процедура малотравматична, она не вызывает необходимости проведения операции путем разреза брюшины. Не затрагивает близко расположенные органы. Это один из самых нетравматичных видов операций.

Миомэктомия – здесь возникает необходимость удаления образовавшегося мышечного узла и тканей, которые она затронула в полости матки. Сложная операция, во время которой женщина теряет много крови, травмируется полость матки, после чего длительное время восстанавливается. Может после этого сопровождаться воспалительными процессами и сложным периодом реабилитации. Требует специального щадящего режима жизни в первые дни после операции. Еще один минус – возникновение спаечного процесса. Это не совсем хорошо для тех, кто планирует беременность.

Для удаления лейомиомы чаще всего применяется полостная операция через брюшину. Как и говорилось выше, удаляется опухоль и поврежденные ткани. Но на усмотрение хирурга, если есть такая необходимость, могут удалить и полностью матку. В связи с этим миомэктомия редко рекомендуется женщинам детородного возраста или тем, кто по определенным причинам не желает удаления матки.

При гистероскопии, которая считается более щадящим методом, в стенах стационара, под общим наркозом или местным обезболиванием, лейомиома удаляется с помощью резектоскопа. Рекомендации к такому методу удаления – образование подслизистой лейомиомы.

Лапараскопическая миомэктомия также считается малотравматичной, так как опухоль удаляется без разрезов брюшной полости. Имеет короткие сроки восстановления и минимальные негативные последствия. Но, к сожалению, применима лапароскопия только для удаления миомы малого размера, и на начальных стадиях. После такого вида операций, если матка женщины не подверглась удалению, врачи рекомендуют рожать при помощи кесаревого сечения.

Несмотря на то, что опухоль доброкачественная, важно своевременно ее диагностировать и вылечить. Иначе может быть нанесен значительный урон здоровью. Протекая совместно с эндометриозом, лейомиома может провоцировать маточные кровотечения, привести к потере железа, изменениям показателей крови.

Преобразование лейомиомы в раковую опухоль

Если имеется отягченная наследственность, предрасположенность к онкологическим заболеваниям, другие отрицательные факторы, влияющие на развитие болезни, существует вероятность преобразования опухоли в раковую, к примеру, рак шейки матки. В связи с чем после обнаружения опухоли врачи категорически рекомендуют наблюдаться у врача раз в 3 месяца. Следить за ростом опухоли, придерживаться плана лечения.

На ранних стадиях рост опухоли можно приостановить медикаментозно. Курс приема лекарственных средств направлен на понижение эстрогена в крови пациента. Кроме этого, назначаются гормональные препараты (контрацептивы орально) для восстановления баланса.

Возможно применение медицинских процедур в стационаре. Это ванночки, спринцевания, инъекции и внутривенные капельные вливания.

Проведение операции по удалению миомы не станет необходимостью. Но если у врачей возникнут сомнения, то для определения качества клеток опухоли делают отщип ткани и направляют на биопсию. Это наиболее достоверный метод обнаружения раковых клеток. При таких обстоятельствах может развиться фибролейомиома матки – онкологическое заболевание.

Лечить лейомиому придется на протяжении всего периода ее наличия в организме. Так как непрогрессирующая миома не доставляет неудобств организму и не требует удаления.

Если нет дополнительных факторов, провоцирующих рост лейомиомы, она может расти на 1 мм в течение нескольких лет. Вот почему важно постоянно наблюдать размеры и тенденцию роста опухоли. Она может годами иметь одни и те же размеры, но затем вырасти в течение короткого срока. Это может быть спровоцировано стрессами, ухудшением состояния здоровья, менопаузой, понижением иммунитета, генетическими заболеваниями.

Лейомиома, расположенная в полости близко к шейке самой матки, может препятствовать оплодотворению, провоцировать воспалительные процессы.

Нужно не забывать, что женская половая система – это барометр всего организма. Учитывая, что матка выполняет жизненно важную функцию, отвечает за деторождение, гормональный фон, ее здоровью нужно уделять особое внимание.

Часто уже рожавшие женщины запускают здоровье, редко посещают гинеколога. Это может принести отрицательные плоды в дальнейшем. Можно не заметить этапы роста миомы и обнаружить ее, уже преобразовавшуюся в фиброму, что крайне нежелательно.

Даже если женщина не планирует больше рожать, она должна помнить, что работа органов малого таза лежит в основе здоровья женщины.

Лейомиома матки гормонозависящее заболевание. Уровень эстрогена и прогестерона занимают важное место в развитии и росте новообразований. Высокий уровень эстрогена стимулирует гормональный рост миоматозных узлов.

Лейомиома

Что такое лейомиома? Это доброкачественное новообразование, возникновение и интенсивный рост которого, связаны с непростой миометрией стероидной гормональной опухоли, и ее рецепторов. Локализация узлов относительно толщины миометрии, выделяет несколько форм болезни. По другому называется фибромиома.

Каждая форма характеризуется своей локализацией в органе:

интрамуральная;
субмукозная;
субсерозная;
множественная;
неуточненная.

Интрамуральная лейомиома — часто встречающаяся форма опухоли. Для данной формы характерны сбои месячных циклов, болевые ощущения, давление на соседние органы в малом тазу из-за интенсивного роста. Локализация новообразования отмечается в глубине мышечной материи (часто встречающаяся форма).

Субмукозная лейомиома – опухолевый узел растет под слизистой оболочкой тела органа, рост новообразования отмечен в брюшную сторону. Зачастую выступает в просвет полости матки, отчего возникают сложности с оплодотворением.

Субсерозная лейомиома – локализуется под серозной оболочкой на внешней стороне органа. Направленность роста в сторону брюшины. Практически не имеет симптоматики, не дает сбоя месячного цикла, может вызывать легкий дискомфорт. Из-за отсутствия проявлений, пациентки часто не знают о своей болезни, что оттягивает посещение гинеколога.

Множественная лейомиома – представляет собой различное количество узлов, имеющих разный размер и форму. Малые опухоли до 8 недель, средние образования до 10-12 недель, большие миомы свыше 12 недель.

Лейомиома матки неуточненная – заболевание, которое не имеет подтверждений из-за скрытых видимых форм, слишком маленьких размеров и медленного развития. В данном случае, специалисты могут лишь предполагать о возможном новообразовании. За неуточненной миомой, необходимо более частое наблюдение, для быстрейшего выявления болезни с назначением действенной терапии. На фото ниже приведены примеры разновидностей миомных образований.

Причины

Климатический и подростковый возраст в связи со сбоями в гормональной сфере, становится основной причиной для новообразований. Спровоцировать болезнь может недостаточное количество прогестерона (нарушение работы яичников). Женщины, делавшие аборты также входят в группу риска образования миомы.

Причиной для рождения опухоли может стать перенесенная операция на женских органах и другие факторы риска, к которым можно отнести:

беспорядочная половая жизнь (венерические болезни, инфекции);
противозачаточная спираль (травмирование ткани шейки матки при установке и снятии);
патологические роды;
лишний вес, сбой работы эндокринной системы, неправильное питание;
отсутствие удовлетворенности во время половой близости;
нарушение психо-эмоционального состояния;
частое употребление крепких спиртных напитков, курение;
беспорядочный прием гормональных противозачаточных средств.

Характерные симптомы

Для своевременного обнаружения болезни, необходимы регулярные плановые осмотры у гинеколога. Дело в том, что начальная стадия опухоли, как и ее малые размеры не дают практически ни каких сигналов женщине. Только на осмотре у специалиста, можно обнаружить опухоль, скрытая симптоматика относится к субмукозной лейомиоме матки. Субсерозная форма болезни также не имеет выраженной симптоматики.

Однако можно отметить частые симптомы проявления лейомиомы матки:

увеличение объема живота без видимого изменения всего тела;
патология менструальных циклов (мажущие выделения вне месячных, нерегулярность графика);
тянущие боли снизу живота, ощущение давления;
учащенное мочеиспускание, запоры (при сдавливании соседних органов: мочевого пузыря, кишечника);
трудности с зачатием (бесплодие);
обильные кровотечения с удлиненным курсом продолжительности (обнаруживается подслизистая лейомиома).

Лечение

Проведение терапевтических действий обязательно при всех факторах риска:

бессимптомное новообразование, в редких случаях требует лечения (рекомендовано наблюдение);
терапия железосодержащими средствами (при сильных кровотечениях с выявленной анемией);
хирургическое решение по удалению опухоли с сохранением органа, что дает шанс на
будущее материнство (миомэктомия, гистерэктомия);
эмболизация артерий матки (эффективна, не во всех случаях);
оперативное вмешательство для удаления перекрученной ножки миомы;
выраженное развитие с рецидивами болезни (рекомендованы: гистерэктомия, удаление
матки, иногда вместе с другими репродуктивными органами);
некроз (разрыв новообразования).

Начальная стадия терапии направлена на остановку и заморозку дальнейшего роста опухоли. Данная тактика используется вплоть до наступления климакса. Климатический период женщины способствует обратному развитию эндометрия. Происходит уменьшение объема опухоли и потеря сократительной функции. Отмечается уменьшение кровоснабжения тела матки на физиологическом уровне. Как результат, опухоль прекращает развитие в обратном порядке, до уменьшения своих размеров, а иногда и полному рассасыванию.

Хирургическое решение терапии лейомиомы матки показано при определенных стадиях развития:

кистознолейомиомная форма образования с возможностью перекрута ножки;
сопровождаемая анемия более полугода (возникает на фоне метроррагий);
планирование будущей беременности;
кровотечения не соответствующие месячному циклу;
ускорение темпов развития новообразований (до 4 недель за год);
узел больших размеров;
боли внизу живота, паталогия кровотока соседних органов;
активный рост опухоли нарушает работу почек и кишечника;
учащенное мочеиспускание (более 15 раз за сутки).

Зачастую срочное оперативное решение принимается при наличии нескольких признаков перехода доброкачественной опухоли в злокачественное новообразование. Хирургический процесс может включать в себя различную медицинскую помощь. Лучшим решением, является выборочное удаление мышечной массы, изменение формы маточного узла. Чаще всего положительного прогноза добиваются при субмукозной и себсерозной формах новообразований. Интрамуральная форма, отмечается частыми рецидивами болезни в первые годы после оперирования.

Широкую известность, получила альтернативная, вакуумная эмболизация кровотока сосудов, по которым осуществляется питание узла. Этот метод имеет высокую эффективность в лечении всех видов миом, различных форм и размеров. Есть противопоказание к операции – это кистозная форма миомы.

При обнаружении миомы матки в сочетании с аденомиозом, необходимо быстрое и эффективное лечение. Это может спасти от потери органа, особенно это касается женщин детородного возраста. Если стадия имеет запущенную форму, то полное удаление макропрепарата с маткой неизбежно.

Рекомендованная терапия для больных миомой, зависит от возраста пациентки, стадии, роста, активности новообразования на ряду, с гормональными факторами. В связи с этим, к каждой больной используется индивидуальный подход, опираясь на принципы современной тактики.

После 45 лет желательно удалить орган, влияющий на возникновение новообразований. Во время климакса матку удаляют вместе с придатками, так как женский организм в этом возрасте уже не нуждается в четкой работе яичников, а риск онкологических рождений высокий. Нет тела, нет проблем.

Каждому пациенту хирург подбирает вид оперативного метода (лапароскопический, трансвагинальный, эндоскопический, лапаротомический).
Функциональная хирургия усилила свои позиции, которые позволяют проводить консервативные операции на матке. Это позволяет во многих случаях избежать удаления органа, а в первые два года климакса миома может исчезнуть.
Консервативная терапия направлена на корректировку имеющихся сбоев, а именно:

нормализация состояния менструального цикла;
сохранение беременности;
лечение бесплодия (возможное оплодотворение ЭКО).

При лечении каждой пациентки, хирург должен соблюдать принципиальность положения.
В репродуктивном возрасте, женщина должна поддерживать детородную функцию, следить за гормональной сферой, если имеются сбои месячных, бесплодие, это необходимо лечить. Во время беременности, придерживаться сохраняющей методики.
Если назначена миомэктомия, принимать во внимание морфологию опухоли (пролиферирующая, простая). Пролиферирующая миома имеет дальнейший рост от не удаленных микроскопических образований. Возможен рецидив с последующей коррекцией после операции.

Во время климакса, следует соблюдать возможность онкологии (саркома, рак яичников).
Если после проведения оперативного вмешательства через два года образовывается растущая или нерегрессирующая миома, этот факт нужно рассматривать как риск развития злокачественных опухолей.

Стоит не забывать об эффективности гормонального лечения, оно отличительно. Это зависит от типа гормонального нарушения, плотности узлов, миометрии.
Пациенткам с наследственной зависимостью рекомендуется своевременная родовая деятельность, чем раньше, тем лучше (первые роды до 23 лет, вторые до 26, возможность третьих родов осуществляется до 34 лет). Корректировать системные нарушения рекомендуется общеукрепляющей терапией.

Если больная предрасположена к негативным психическим состояниям, стрессам, депрессиям, то ей необходимо нейротропное воздействие.
Обязательное лечение метаболических, полемических и железодефицитных нарушений.

Профилактика

Среди профилактических мер важным пунктом стоит ежегодная проверка женских половых органов у гинеколога, особенно это помогает предотвратить бессимптомную миому.
Если имеют место небольшие сбои в месячном цикле, нужно обратить на это внимание доктора. Дальнейшее обследование покажет, в чем причина. Своевременное лечение помогает избежать серьезных последствий. Нельзя выжидать и оттягивать время, ссылаясь на его недостаток.

Важной профилактической мерой, является отказ от абортов. Прием противозачаточных средств должен определять профильный специалист. Нельзя бесшабашно глотать гормональные таблетки.

Нужно помнить, что чаще всего миомы настигают в возрасте 30-36 лет рост миомы до макропрепарата, занимает около 5 лет. Поэтому в этом возрасте нужно беречь как никогда свой организм от воздействия стрессов и психических расстройств. В этом же возрасте необходимо избегать загара под прямым солнцем, отказаться от соляриев, сократить посещение саун и бань. Нельзя перемерзать, ноги – барометр женщин.

Питание должно быть наполнено витаминами, минералами, макроэлементами. Клетчатка помогает в соблюдении норм набора веса. Поэтому так необходим прием фруктов и овощей в сыром виде.

Видео о лейомиоме

Лейомиома в матке является одним из наиболее распространенных женских заболеваний, связанных с мочеполовой системой. Что такое лейомиома матки? Данное заболевание характеризуется возникновением в матке женщины доброкачественного новообразования, узловая структура которого состоит из мышечных волокон стенок полового органа. Такого рода патологический процесс имеет еще и другие названия — миома, фибромиома, так как лейомиома имеет в своем составе фиброзную ткань (подвид соединительной ткани, которая имеет достаточно высокую прочность на растяжение).

В основном такая болезнь, как узловая лейомиома матки, диагностируется у девушек и женщин, возраст которых достигает от 20 до 40 лет и старше. Главной особенностью такого новообразования является то, что лейомиома никогда не поддается озлокачествлению, и ее развитие полностью зависит от состояния гормонального фона женщины, а точнее от уровня содержания эстрогенов.

Кроме того, лейомиома тела матки обладает способностью самостоятельного регрессирования, то есть по истечению некоторого промежутка времени доброкачественное образование может исчезнуть и без проведения какого-либо специального лечебного курса.

Размерные характеристики опухолевого новообразования на стенке матки могут быть как микроскопическими (и составлять от 5 до 8 миллиметров), так и достигать более значительных размеров — от 10 сантиметров. В медицинской практике были зафиксированы случаи наличия таких доброкачественных миом, которые могли даже достигать диаметра спелого апельсина или грейпфрута.

Разновидности патологии и стадии ее развития

Исходя из того, в каком месте мышечного слоя внутреннего детородного органа находится опухоль, различают следующие ее виды:

субмукозная лейомиома. Характеризуется возникновением опухоли в подслизистом слое внутреннего органа. Этот вид развития патологического процесса еще имеет такое название, как подслизистая лейомиома матки;
субсерозная миома. Данная разновидность опухолевого новообразования поражает мышечный маточный слой, но только не внутри детородного органа, а снаружи. Последующий рост направляется в малотазовую область. Субсерозная лейомиома в матке опасна тем, что ее основание, то есть ножка, при помощи которой она прикреплена к матке, может перекручиваться, в результате чего возникает отмирание ее тканей;
интрамуральная лейомиома матки. Такая разновидность узловой миомы характеризуется развитием опухолевидного образования в самом мышечном слое внутреннего органа;
межмышечная, или интерстицальная миома. Что это такое? Такого рода вид лейомиомы характеризуется формированием доброкачественного новообразования в толще мышечного слоя органа в районе его тела или дна.

Вне зависимости от места расположения любая разновидность лейомиомы на первичных стадиях своего развития формируется в мышечном слое детородного органа. Последующее формирование и развитие патологического процесса происходит по стадиям. Изначально фиброзная и гладкомышечная ткань матки начинает интенсивно разрастаться рядом с участком мелких кровеносных сосудов. В период разрастания такого участка тканей начинает формироваться узел. Развитие такого узла пока еще не будет вызывать у человека каких-либо клинических проявлений.

После этого через определенный промежуток времени происходит процесс постепенного созревания опухолевого новообразования, в ходе которого лейомиома начинает интенсивно расти, и в зоне патологического разрастания фиброзной и мышечной ткани возникает небольшого размера опухоль. По мере своего развития небольшая опухоль постепенно увеличивается в своих размерах и становится более плотной.

Следующая стадия формирования миомы (или фибромиомы) характеризуется возникновением специфической камеры, которая состоит из близлежащих тканей и окружает собой опухолевое образование. Этот процесс развития лейомиомы является самым интенсивным, в результате чего новообразование значительно может увеличиваться в своих размерах и тем самым провоцировать возникновение у человека хорошо выраженной симптоматики, которая будет сопровождать развитие патологического процесса.

Конечной стадией развития опухоли доброкачественного характера является ее старение, в ходе которого происходят дистрофические изменения в структуре ее тканей. В ходе протекания такой стадии лейомиомы ее увеличение не наблюдается, а даже наоборот — узловая опухоль может постепенно уменьшаться в размерах и, в конце концов, полностью исчезнуть.

Факторы, провоцирующие возникновение болезни

Фибромиома в большинстве случаев возникает у женщины в результате протекания в ее организме длительного гормонального дисбаланса, который характеризуется повышенным уровнем содержания такого гормона, как эстроген. Но тем не менее данное заболевание может развиваться не у всех женщин или девушек, имеющих такое гормональное расстройство. Исходя из этого, принято говорить не о самой причине возникновения болезни, а о факторах, которые могут быть предрасполагающими к развитию патологического процесса.

Факторы, способствующие формированию узловой лейомиомы, могут быть следующими:

Признаки наличия патологического новообразования

Симптоматика лейомиомы и степень ее выраженности в первую очередь будут полностью зависеть от места локализации узлового новообразования, а не от его размерных характеристик. Например, межмышечная миома, имеющая небольшой диаметр, может на протяжении достаточно длительного времени не вызывать у человека возникновение каких-либо симптоматический проявлений, в то время как развитие даже небольших субмукозных и подслизистых миом будет сопровождаться хорошо выраженной симптоматикой.

Основными проявлениями, сопровождающими развитие опухолевого образования в матке, являются:

появление нарушений в протекании менструального цикла. Обычно такие нарушения выражаются в виде большого кровотечения в период менструации, которая в свою очередь становится значительно длительнее. Такое явление в основном возникает в случае развития субмукозной разновидности патологического процесса;
наличие кровяных выделений из полового органа после половых связей;
возникновение болезненных ощущений в нижней части живота, которые имеют тянущий характер. Степень интенсивности проявления болевого синдрома зависит от места локализации опухоли и ее размерных характеристик;
расстройства в функционировании мочевой системы человека. Такая проблема возникает в случае интенсивного разрастания миомы, которая из-за своих больших размеров оказывает давление на соседние внутренние органы;
в некоторых случаях возможно возникновение женского бесплодия;
чувство сдавливания в районе малого таза.

Если лейомиома в матке возникла у женщины в период беременности, то наличие в детородном органе доброкачественного новообразования может стать причиной прерывания беременности, то есть выкидыша.

Методика лечения гинекологического заболевания

Хирургическое лечение такой болезни, как узловая миома матки, производится только в том случае, если доброкачественное новообразование начинает интенсивно расти, а использование медикаментозного лечения не дает положительных результатов. Если же фибромиома регрессирует, что в медицинской практике встречается достаточно часто, даже без проведения какой-либо медикаментозной терапии, то лечение такого патологического процесса может производиться консервативным способом.

Консервативное (то есть медикаментозное) лечение подразумевает назначение больной женщине индивидуальной гормонотерапии, которая может составляться только врачом. Прежде всего, основной задачей проведения консервативного лечения является устранение главных причин, вызвавших развитие такого заболевания, то есть чрезмерное накопление в организме человека эстрогена. Кроме того, в сочетании с проведением гормонотерапии больному назначается использование всевозможных витаминных комплексов, а также других медикаментов, улучшающих вещественный обмен в организме.

На сегодняшний день существует множество диагностических процедур, при помощи которых можно обнаружить наличие маточной лейомиомы даже на ранних этапах ее развития, что значительно повышает возможность ее удаления без оперативного вмешательства. Поэтому женщинам и девушкам все же рекомендуется регулярно проходить обследование с целью предупреждения возможного развития доброкачественного образования.

Информативное видео

Содержимое

Среди гинекологических заболеваний лейомиома матки занимает одно из лидирующих мест. Патология диагностируется у женщин разных возрастных групп, особенно у представительниц перед менопаузой.

Лейомиома матки представляет собой доброкачественное заболевание, которое означает формирование и развитие новообразования по типу опухоли в её миометрии. Миометрий является мышечным слоем матки, который находится между слизистой и серозной оболочками.

Лейомиома матки может называться миомой или фибромиомой. Разница между этими терминами заключается в преобладании соединительной ткани, которое характерно именно для лейомиомы.

В последние годы наметилась тенденция к омоложению патологии, так как лейомиома матки обнаруживается нередко у женщин моложе тридцати лет. В связи с этим поиск эффективных способов лечения и профилактика лейомиомы является приоритетной задачей в области гинекологии. Размер миомы измеряется в неделях, как при беременности.

Причины возникновения и механизм

Лейомиома матки является загадочным заболеванием, так как её причины доподлинно не известны. Патология считается гормонозавимой. В её основе - нарушение продукции и соотношения половых гормонов, которые могут приводить к мутации клеток и росту опухоли. Нельзя исключать также роль наследственности. Многочисленные исследования доказали, что лейомиома матки возникает чаще у женщин с отягощённым семейным анамнезом.

Среди причин возникновения миомы можно выделить следующие:

гормональные нарушения;
наследственный фактор;
иммунный дисбаланс;
отсутствие беременностей и лактации у женщин до возраста тридцати лет;
нерегулярный характер интимной жизни, что приводит к венозному застою матки;
приём гормональных препаратов, например, КОК;
механическая травматизация в результате хирургических манипуляций на органах малого таза;
длительно протекающее воспаление в репродуктивной системе;
стрессовое состояние;
эндокринные патологии;
нарушение метаболизма и ожирение;
негативное воздействие внешних факторов, например, длительное пребывание на солнце;
повышенное давление;
малоподвижный образ жизни;
сопутствующий эндометриоз или гиперплазия эндометрия.

В своём развитии лейомиома матки проходит три стадии.

Образование участка роста в области расположения небольших сосудов, где наблюдается активные процессы обмена.
Формирование микроскопического узелка, который не отличается по своей структуре от соседних участков.
Наличие узла с различимыми границами. Лейомиома, волокна которой отличаются сравнительно большим объёмом, имеет в своём составе мышечные клетки и плотные ядра.

Как правило, лейомиома матки начинает формироваться после тридцати лет.

Патологический процесс прогрессирует достаточно медленно. В среднем, лейомиома матки развивается около пяти лет, прежде чем её удаётся диагностировать. При воздействии неблагоприятных факторов миоматозные узлы могут начать стремительно расти. После менопаузы, а также в период беременности может наблюдаться регресс опухоли и даже её полное исчезновение.

Разновидности

Лейомиома матки представлена различными видами, а также промежуточными вариантами.

Гинекологи различают лейомиому в зависимости от локализации её узлов в теле матки.

Под серозной оболочкой. Такой вид образования носит название субсерозной лейомиомы.
Под слизистой оболочкой или эндометрием. Это новообразование называется субмукозная лейомиома. По-другому её можно также определить как подслизистая опухоль. Субмукозная разновидность чаще всего диагностируется посредством гистероскопии. Субмукозное образование вызывает изменения в эндометрии, в связи с чем может развиться бесплодие. При субмукозном расположении образование покрыто слизистым слоем матки. В зависимости от объёма этого покрытия, а также связи с мышечным слоем, можно выделить несколько подтипов субмукозной разновидности.

1. Нулевой подтип. Субмукозный узел полностью покрыт слизистой оболочкой. При таком варианте субмукозного узла он не связан с миометрием.

2. Первый подтип. Субмукозный узел внедряется в мышечный слой менее, чем на половину.

3. Второй подтип. Субмукозная опухоль проникает в миометрий более, чем на половину.

Субмукозная миома является одной из самых часто встречающихся патологий в области гинекологии.

В мышечном слое или миометрии. Так называемая интрамуральная или интерстициальная опухоль обычно выглядит как небольшие узелки, которые редко выходят за область среднего слоя.
В шеечной части или в нижних отделах маточного тела. Этот тип новообразования называется забрюшинной лейомиомой.
Между листками, где находится широкая связка матки. В данной области локализуется интралигаментарная опухоль. По-другому эта разновидность может называться межсвязочной лейомиомой.

Лейомиома матки может локализоваться:

в теле мышечного органа;
в шеечной части;
в перешейке.

Образование шейки матки считается самым неблагоприятным, так как является причиной ярко выраженных симптомов и бесплодия.

По количеству узлов лейомиома бывает:

единичной;
множественной.

В зависимости от размера узлы можно диагностировать как:

малые;
средние;
большие и гигантские.

Можно выделить следующие формы роста новообразований:

узловая. Такая опухоль представлена как единичными, так и множественными образованиями.
диффузная. Эта форма предполагает тотальное утолщение маточной стенки. Соответственно, такой вариант наиболее сложен в лечении.

Микроскопическое строение лейомиомы можно охарактеризовать как:

простое;
клеточное.

Образование с клеточным строением растёт интенсивнее.

Симптомы при появлении и развитии

Субмукозный узел имеет самое неблагоприятное расположение. Именно субмукозная опухоль чаще всего вызывает болезненные симптомы и проявления. Причём даже небольшое субмукозное образование практически всегда сопровождается неприятными признаками. В связи с чем лечение субмукозной лейомиомы чаще всего хирургического характера.

На выраженность клинических проявлений оказывает влияние уровень связи субмукозного новообразования и мышечного слоя.

Симптомы субмукозной локализации.

Межменструальные кровотечения. Они никак не связаны с критическими днями и возникают в середине цикла.
Обильные месячные. Субмукозная опухоль практически всегда вызывает увеличение количества кровянистых выделений при месячных.
Анемия. Это осложнение проявляется как результат хронической кровопотери при субмукозной лейомиоме.
Боли. Болевые ощущения могут возникать как во время критических дней, так и при физической нагрузке, половых актах.
Нарушения репродуктивной функции. Субмукозное расположение может вызывать бесплодие, самопроизвольное прерывание беременности, патологические процессы плаценты и плода.

Субмукозная опухоль иногда вызывает осложнения, среди которых можно отметить так называемое "рождение" узла, которое приводит к появлению сильных болей, а также кровотечению. В наиболее сложных случаях может возникать выворот маточного тела. В целом субмукозной разновидности присущ стремительный рост и достаточно высокий риск перерождения.

Диагностика и лечение

Диагностика субмукозной лейомиомы не вызывает затруднений. В современной гинекологии для выявления субмукозной разновидности применяются следующие виды исследования.

Анализ анамнеза. Врач выслушивает жалобы пациентки, изучает клинические проявления и анализирует данные анамнеза. Особое значение имеют случаи заболевания миомой у ближайших родственниц и хирургические вмешательства в прошлом.
Гинекологический осмотр. Врач пальпаторно исследует мышечный орган. В процессе диагностики определяется болезненность и увеличенное тело матки. При больших размерах субмукозной лейомиомы можно прощупать отдельные образования.

Гистероскопия. Процедура выполняется при помощи гистероскопа, который исследует полость матки.

При сопутствующих патологиях может потребоваться выполнение ПЦР-диагностики на наличие половых инфекций, а также гормональное исследование. В наиболее сложных случаях врачи прибегают к лапароскопии для выявления субмукозной лейомиомы.

Лечение субмукозной лейомиомы, главным образом хирургическое. Перед проведением вмешательства чаще всего проводят медикаментозную терапию, которая позволяет стабилизировать рост субмукозных образований и минимизировать риск послеоперационных осложнений.

В современной гинекологии используются малоинвазивные щадящие способы удаления субмукозной лейомиомы.

Эмболизация маточных артерий или ЭМА. В основе метода - закупорка артерии, питающей опухоль. В результате узел со временем исчезает.
ФУЗ-абляция. При этой манипуляции гинекологи используют воздействие лазерного луча. Метод является точным, так как проводится под контролем МРТ.

Наиболее часто используются разные виды миомэктомии.

Лапаротомию. Это традиционный метод удаления, который подразумевает проведение вмешательства через горизонтальный или вертикальный разрез на животе.

Лапароскопию. Операция проводится с помощью специального оборудования, которое называется лапароскоп. Вмешательство относится к наиболее эффективным и доступным в современной гинекологии. Реабилитационный период отличается непродолжительностью и низким риском осложнений.
Гистероскопию. Это щадящий способ удаления небольших по размеру узлов. Во время манипуляции используется гистероскоп, который вводится в матку через влагалище.

В некоторых случаях врачам приходится прибегать к радикальному вмешательству, которое подразумевает удаление матки. Операция, при которой происходит удаление или ампутация матки, называется гистерэктомией. Этот способ применяется при больших размерах субмукозных новообразований, которые невозможно удалить в рамках миомэктомии, а также при кровотечениях и выраженности симптомов патологии.

Гистерэктомия проводится в исключительных случаях. Такое вмешательство показано женщинам перед и после менопаузы, а также при онкологической настороженности.

Лейомиома (миома, фибромиома) матки является гормонально-зависимым, доброкачественным, опухолевидным образованием матки, развитие которой начинается в гладкомышечной ткани. Лейомиома матки может быть единичной либо множественной, локализованной в разных отделах органа. Чаще всего новообразование развивается в теле матки, в редких случаях – в шейке органа. Размеры опухоли варьируются от нескольких миллиметров до килограмма. При лейомиоме небольшого размера клинические проявления, как правило, отсутствуют, вследствие чего нередко заболевание обнаруживается случайно, в процессе гинекологического осмотра.

Лейомиома матки и миома: отличия

Многие женщины интересуются, чем отличаются миома, фиброма, фибромиома и лейомиома матки. История болезни пациенток зачастую содержит как тот, так и другой диагноз. По сути, миома матки является общим названием фибромы, фибромиомы и лейомиомы. В свою очередь, некоторые различия между лейомиомой, фибромой и фибромиомой все же существуют и касаются они структуры новообразований. В лейомиоме присутствуют преимущественно клетки гладкой мускулатуры, тогда как фибромиома и фиброма состоят из клеток фиброзной ткани.

Разновидности лейомиом

В соответствии с направлением роста миоматозного узла, структурой и количеством новообразований в матке выделяют следующие виды лейомиомы:

Интрамуральная лейомиома матки: что это такое, лечение

Интрамуральная лейомиома матки характеризуется локализацией опухолевого узла в толще мышечных стенок матки. Лечение данной формы лейомиомы предполагает, как динамическое наблюдение, так и оперативное вмешательство, вплоть до радикального удаления матки, что зависит от размера узла и интенсивности его роста.

Субсерозная лейомиома матки: что это такое?

Для субсерозной лейомиомы матки характерна подбрюшинная локализация, под серозной оболочкой матки. Миоматозный узел имеет широкое основание либо длинную ножку.

Субмукозная лейомиома матки: что это такое?

Подслизистая (субмукозная) лейомиома локализуется чаще всего в теле матки, иногда – в её шейке, её рост направлен в полость органа.

Лейомиома матки неуточненная: что это такое?

Лейомиома матки неуточненной формы по своей сути представляет собой скрытую форму опухолевого образования, которая не поддается диагностическому подтверждению, что связано с небольшими размерами миоматозного узла либо его замедленным ростом.

Клеточная лейомиома матки: что это такое?

Внешне клеточная (высококлеточная) лейомиома выглядит так же, как и обычная лейомиома матки, однако она более «мясистая», мягкая. В разрезе клеточная лейомиома матки имеет рыжевато-коричневый цвет, визуализируются очаги геморрагий и некрозов. Согласно результатам гистологического исследования, клеточная лейомиома является опухолью с чрезвычайно развитой клеточной структурой, относительно униформными ядрами и отсутствием ядерной атипии.

Множественная лейомиома матки: что это такое?

Множественная лейомиома диагностируется при наличии нескольких опухолей, которые могут иметь различный объем, состав ткани и локализацию в матке.

Причины возникновения миомы матки

Однозначного ответа о причинах развития лейомиомы матки на сегодняшний день не существует. Специалисты сходятся во мнении, что данное заболевание чаще развивается у женщин с нарушенной функцией яичников, которая сопровождается излишней продукцией эстрогенов. Однако в противовес этой теории приводятся случаи развития лейомиомы матки у больных, гормональный фон которых находится в пределах нормы.

Кроме того, возникновение лейомиомы матки может провоцироваться и другими негативными факторами:

хирургическим прерыванием беременности;
осложненной беременностью и родами;
эндометриозом (аденомиозом) матки;
воспалительными заболеваниями фаллопиевых труб и яичников;
отсутствием беременностей и родов у женщин старше 30 лет;
ожирением;
наследственной предрасположенностью;
иммунными и эндокринными нарушениями;
длительной инсоляцией.

Симптомы лейомиомы матки

У женщин с лейомиомой матки небольшого размера клинические проявления могут длительное время отсутствовать, поэтому нередко она случайно диагностируется при гинекологическом осмотре. Озлокачествление лейомиомы происходит в крайне редких случаях.

По мере роста миоматозного узла появляются симптомы, к наиболее частым из которых можно отнести следующие:

усиливаются и удлиняются менструальные кровотечения (развивается меноррагия);
в менструальных выделениях обнаруживаются сгустки крови;
возникают ациклические маточные кровотечения (развивается метроррагия);
вследствие метроррагии развивается железодефицитная анемия.

Для лейомиомы матки характерен болевой синдром, который зависит от расположения и размера миоматозного узла. Чаще всего болевые ощущения появляются в области низа живота либо поясницы. Характер болей при медленном росте лейомиомы может быть постоянным, ноющим.

Для субмукозной лейомиомы характерны внезапные схваткообразные боли. Степень выраженности болевого синдрома повышается по мере увеличения лейомиомы матки в размерах, на начальных стадиях он практически отсутствует.

Интенсивное развитие лейомиомы может привести к тому, что опухоль начинает сдавливать близлежащие органы, в результате чего нарушаются их функции: у женщины часто возникают запоры, затрудняется процесс мочеиспускания.

При лейомиоме больших размеров может развиваться синдром сдавления нижней полой вены, вследствие чего появляется одышка (чаще в горизонтальном положении), учащается сердцебиение.

Диагностика лейомиомы матки

Лейомиома матки может быть диагностирована уже в ходе проведения первичного гинекологического осмотра. С помощью двуручного влагалищного исследования врач пальпирует плотную, увеличенную в размере матку, имеющую бугристую, узловатую поверхность. Для более достоверного определения размеров лейомиомы матки, её локализации и классификации назначается проведение ультразвукового исследования органов малого таза.

Одним из наиболее информативных диагностических методов является гистероскопия, в процессе которой специалист обследует полость и стенки матки, используя оптический аппарат – гистероскоп. Гистероскопию проводят как с диагностическими, так и с лечебными целями.

Дополнительно может быть назначено проведение гистеросальпингоскопии (ультразвукового исследования матки и фаллопиевых труб) и диагностических исследований на половые инфекции.

Лечение лейомиомы матки

Тактика лечения лейомиомы матки избирается врачом в соответствии с размерами миоматозных узлов, степенью выраженности её клинических симптомов и возрастом больной. Для лечения могут использоваться как консервативные, так и хирургические методы.

Всем больным с лейомиомой матки показано динамическое наблюдение врача-гинеколога, посещать которого необходимо не реже одного раза в три месяца.

Бессимптомная лейомиома матки небольшого размера подлежит консервативной терапии гормональными препаратами – производными прогестерона, способствующими нормализации функции яичников и препятствующими росту новообразования.

Кроме того, для подавления секреции гонадотропинов и создания псевдоменопаузы назначается проведение инъекций – агонистов гонадолиберина, оказывающих пролонгированный эффект. Необходимо учитывать, что длительное применение данных препаратов может привести к развитию остеопороза.

Консервативное лечение позволяет сдержать дальнейший рост миоматозных узлов, однако не способно полностью устранить заболевание.

Радикально избавиться от лейомиомы матки можно с помощью хирургического лечения, но для его проведения необходимы определенные показания:

большие размеры миоматозного узла;
быстрый темп увеличения размеров лейомиомы матки;
выраженный болевой синдром;
сопутствующие заболевания: опухоли яичников либо эндометриоз;
перекрут ножки узла и его некроз;
нарушенная функция смежных органов (прямой кишки, мочевого пузыря);
бесплодие;
субмукозная лейомиома матки (лечение хирургическим способом назначается при отсутствии эффективности консервативной терапии);
подозрение на озлокачествление лейомиомы матки.

Характер хирургического вмешательства и его объем определяется с учетом возраста больной, состояния репродуктивного и общего здоровья, степени предполагаемых рисков.

Полученные объективные данные позволяют врачу сделать правильный выбор вида оперативного вмешательства:

консервативное – матка сохраняется;
радикальное – матка полностью удаляется.

Консервативное хирургическое лечение предпочтительно для женщин, планирующих беременность, так как данный метод не нарушает их репродуктивную функцию.

Кроме того, органосохраняющим методом является миомэктомия, в ходе которой миоматозные узлы вылущиваются из матки.

Наименее травматичный способ проведения миомэктомии – гистероскопия, предполагающая иссечение миоматозного узла с помощью лазера. Манипуляция требует применения местной анестезии и визуального контроля врача.

В ходе проведения радикальных хирургических вмешательств матка с миоматозными узлами удаляются полностью, в результате чего женщина утрачивает свою репродуктивную функцию. К подобным методам относят гистерэктомию, надвлагалищную ампутацию, пангистерэктомию.

Применение лапароскопической методики консервативной миомэктомии и надвлагалищной ампутации матки обеспечивает значительное уменьшение операционной травматизации тканей, выраженности спаечного процесса в будущем и существенно сокращает реабилитационный период.

Субмукозная, интрамуральная лейомиома матки и Мирена

Внутриматочная спираль Мирена при лейомиоме матки представляет собой гормональное ВМС последнего поколения и используется в целях контрацепции и лечения. Благодаря основному действующему веществу – левоноргестрелу, обеспечивается истончение эндометрия, уменьшается кровоснабжение новообразования, в результате чего исчезают многие симптомы лейомиомы матки.

Применение Мирены при лейомиоме матки позволяет достичь следующих результатов:

прекращение межменструальных кровотечений;
уменьшение объема менструальных выделений;
устранение характерных для лейомиомы болезненных ощущений внизу живота;
снижение давления на близлежащие органы (при субсерозной лейомиоме);
улучшение общего самочувствия.

Однако основным достоинством спирали Мирена является то, что ее применение способствует уменьшению самого миоматозного узла. Благодаря нормализации гормонального баланса опухоль утрачивает стимул к развитию. Кроме того, Мирена позволяет предотвратить развитие эндометриоза, гиперпластических процессов эндометрия, часто сопутствующих лейомиоме.

Лейомиома матки: отзывы, прогноз и профилактика

По отзывам врачей, при условии своевременного обнаружения и правильно проведенного лечения лейомиома имеет благоприятный прогноз. Органосохраняющие операции, которые проводятся молодым женщинам, позволяют сохранить их репродуктивную функцию. Радикальная операция может потребоваться лишь при быстром росте миомы и некоторых других факторах, когда удаление матки становится неизбежным.

Для того чтобы предупредить развитие данной патологии, каждой женщине крайне необходимо регулярно посещать врача-гинеколога и выполнять ультразвуковую диагностику, что позволит своевременно выявить новообразование в матке.

Провести комплексное обследование на современном высокотехнологичном оборудовании предлагает Юсуповская больница. Благодаря современному оснащению больницы, опыту и высокому профессионализму наших специалистов гарантируется получение максимально точных результатов в короткие сроки.

Список литературы

МКБ-10 (Международная классификация болезней)
Юсуповская больница
Черенков В. Г. Клиническая онкология. - 3-е изд. - М.: Медицинская книга, 2010. - 434 с. - ISBN 978-5-91894-002-0.
Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. - 2013. - № 4. - С. 10-13.
Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff"s Clinical Oncology - 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Цены на услуги *

Наименование услуги	Стоимость
Консультация врача-химиотерапевта	Цена: 5 150 рублей
Проведение интратекальной химиотерапии	Цена: 15 450 рублей
МРТ головного мозга	Цена от 8 900 рублей
Химиотерапия	Цена от 50 000 рублей
Комплексная программа ухода за онкологическими больными и ХОСПИС	Цена от 9 690 рублей в сутки
Программа онкодиагностики желудочно-кишечного тракта	Цена от 30 900 рублей
Программа онкодиагностики легких	Цена от 10 250 рублей
Программа онкодиагностики мочевыделительной системы	Цена от 15 500 рублей
Программа онкодиагностики "женское здоровье"	Цена от 15 100 рублей
Программа онкодиагностики "мужское здоровье"	Цена от 10 150 рублей

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.