Главная Энцефалопатия Кровотечение во время родов – к чему готовиться, если ты в группе риска? Кровотечение в родах

Кровотечение во время родов – к чему готовиться, если ты в группе риска? Кровотечение в родах

ОСМОТР ПОСЛЕДА НА ЦЕЛОСТНОСТЬ

ЦЕЛЬ: Определение целостности плаценты и оболочек.

ОСНАЩЕНИЕ: Лоток, перчатки, послед.

Плаценту разложить на лотке материнской поверхностью вверх.

Внимательно осмотреть всю плаценту: одну дольку за другой, дольки должны плотно прилегать друг к другу, отсутствие дольки на материнской поверхности называется дефектом плаценты.

Внимательно осмотреть края плаценты (края целой плаценты гладкие, и не имеют отходящих от них оборванных сосудов).

Перевернуть плаценту материнской стороной вниз. А плодовой кверху.

Взять края разрыва оболочек пальцами. Расправить оболочки, стараясь восстановить яйцевую камеру.

Обратить внимание на целостность водной и ворсистой оболочек. Выяснить, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты (наличие таких сосудов указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки).

Выяснить место разрыва оболочек (чем ближе от края плаценты место разрыва оболочек в родах, тем ниже была прикреплена плацента, т.е. в нижнем сегменте матки). Показать плаценту врачу.

Измерить плаценту, взвесить, выписать направление на гистологическое исследование. В направлении указать: название роддома, Ф.И.О. родильницы, возраст, домашний адрес, клинический диагноз, состояние новорожденного по шкале Апгар, дата и роспись акушерки.

ИЗМЕРЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

ЦЕЛЬ: Учет количества теряемой крови.

ОСНАЩЕНИЕ: Лоток для последа, градуированный сосуд.

1. Вывести мочу катетером, после рождения ребенка и отделения его от матери.

2. Под таз роженицы подложить лоток и в него опустить материнский конец пуповины.

3. Кровь в III (последовом периоде) из лотка вылить в градуированный сосуд и определить количество крови в III периоде.

4.Учитывается также кровопотеря в раннем послеродовом периоде (в течение 2-х часов, когда роженица находится в род зале) таким же способом.

5. В истории родов (форма 096/У) указать общую кровопотерю путем суммирования кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.

Допустимая физиологическая кровопотеря с учетом веса роженицы в норме не более 0,5 % от веса роженицы. В среднем кровопотеря в норме составляет 150-200 мл. Для женщин, угрожаемых по кровотечению, допустимая физиологическая кровопотеря с учетом веса роженицы не более 0,3 % от веса роженицы. 400 мл - это пограничная кровопотеря, свыше 500 мл – патологическая кровопотеря.

Кровотечения в последовом периоде

Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:

1. Задержка в полости матки частей детского места.

2. Атония и гипотония матки.

3. Травма мягких тканей родового канала.

4. Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:

1. Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.

2. Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь.

3. Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.

4. Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.

5. Предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия.

Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока.

Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).

Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них

Система борьбы с гипотоническим кровотечением включает три этапа.

Первый этап: Кровопотеря превышает 0,5%массы тела, составляя в среднем 401-600мл.

Основная задача первого этапа -остановить кровотечение не допустить большой кровопотери, не допустить дефицита возмещения кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей, равное 0,5-1,0,возмещение 100%.

Мероприятия первого этапа борьбы с кровотечением сводятся к следующему:

1)опорожнение мочевого пузыря катетером, лечебный дозированный массаж матки через брюшную стенку по 20-30сек. через 1мин., местная гипотермия (лед на живот), в/в введение кристаллоидов (солевые растворы, концентрированные растворы глюкозы);

2)одномоментное в/в введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5мл. в одном шприце с последующим капельным введением этих препаратов в той же дозе со скоростью 35-40 кап. в мин. в течение 30-40мин.;

3)ручное исследование матки для определения целостности ее стенок, удаления пристеночных сгустков крови, проведения двуручного массажа матки;

4)осмотр родовых путей, зашивание разрывов;

5)в/в введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150мл. 40% раствора глюкозы, 12-15ЕД инсулина (подкожно), 10мл. 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10мл. раствора кальция глюконата, 50-100мг. кокарбоксилазы гидрохлорида.

При отсутствии эффекта, уверенности в прекращении кровотечения, а также при кровопотере, равной 500мл, следует приступить к гемотрансфузии.

Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь, незамедлительно переходят ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Второй этап: Кровопотеря 1,0-1,8%массы тела, что в среднем составляет 601-1000мл.

Основные задачи второго этапа борьбы с кровотечением: остановить кровотечение, не допустить большей кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей 1:1,не допустить перехода компенсированной кровопотери в декомпенсированную; нормализовать реологические свойства крови, возмещение 150%.

Мероприятия второго этапа:

1)капельное (до 35-40кап/мин.) в/в введение 10ЕД окситоцина в 500мл. 0,9%изотонического раствора натрия хлорида с 1мг. простагландина Е2, разведенного в 300мл. кристаллоидного раствора.

2)применение рефлекторных и механических способов остановки кровотечения (зажимы по Бакшееву). В случае отсутствия эффекта от терапии зажимов, наложенных на шейку матки, следует снимать только во время операции перед наложением зажимов на маточные сосуды.

3)инфузионно-трансфузионнаях терапия: гемотрансфузия в темпе кровотечения, переливание плазмозамещающих онкотически активных препаратов (свежезамороженная плазма, альбумин, протеин), препараты ГЭК (гемохез, инфукол), кристаллоидных солевых растворов, изотонических плазме крови. Кровопотеря возмещается свежей донорской кровью или эритроцитарной массой на 80-100%,плазмозамещающими м солевыми растворами на 20-30%.На этом этапе борьбы с кровотечением следует развернуть операционную, подготовку доноров для пряного переливания крови и быть готовым к чревосечению. Все манипуляции проводятся под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано введение: 40% раствора глюкозы, корглюкона, панангина, витаминов С, В1, В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

При продолжающемся кровотечении приступают к третьему этапу.

Третий этап: кровопотеря, превышающая 2%массы тела, т.е. 1001-1500мл.

Основные задачи третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: удаление матки до развития гипокоагуляции, предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем500мл, сохранение объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей 2:1,своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику. Возмещение кровопотери на 200%.

Мероприятия третьего этапа .

При продолжающемся кровотечении показаны интубационный наркоз с ИВЛ, чревосечение, временная остановка кровотечения с целью нормализации гемодинамических и коагуляционных показателей (наложение зажимов на углы матки, основания широких связок, истмичеакую часть труб, собственные связки яичников и круглые связки матки).

Выбор объема операции (ампутация или экстирпация матки) определяется темпом, длительностью, объемом кровопотери, состоянием систем гемостаза. При развитии ДВС-синдрома следует производить только экстирпацию матки.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3этапа.

1.Лапаротомия под эндотрахеальным наркозом -временный гемостаз путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая ветвь маточной артерии, собственная связка яичника, артерия круглой связки).

2.Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15минут для восстановления гемодинамики (повышение А/Д до безопасного уровня).

3.Радикальная остановка кровотечения -экстирпация матки без придатков.

Борьба с острой анемией заключается в следующем:

1. Гемотрансфузия.

2. Трансфузия кровезаменителей.

3. Введение средств, корригирующих свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.).

4. Введение сердечных средств и гормональных препаратов - коргликона, кокарбоксилазы, кортикостероидов.

5. Коррекция КОС крови.

6. Восстановление электролитного состава крови.

7. Восстановление нарушений микроциркуляции и перфузии тканей.

При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания.

Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови.

Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела. Пограничная кровопотеря - 0,5-0,7% от массы тела. В этих случаях восполнение ОЦК проводят введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом в том же количестве, что и кровопотеря. Кровопотеря свыше 0,8% является патологической.

После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжается.

Инфузионно-трансфузионная терапия при патологической кровопотере

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия; объем гемотрансфузии должен соответствовать количеству потерянной крови или превышать его на 20-30%.С этой целью применяют теплую донорскую кровь, эритроцитарную массу, сохраняя оптимальной соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов(2:1).Необходимо применение кортикостероидов (преднизолон90-120мг, гидрокортизон 500-1000мг.).

Основными положениями в борьбе с гипотоническим кровотечением является соблюдение последовательности мероприятий: применение современной и адекватной инфузионно-трансфузионной терапии; своевременное проведение операции удаления матки; использование только в/в способа введения лекарственных препаратов, т.к. в это время всасываемость в организме резко снижена.

Показанием к переходу от одного этапа к следующему является отсутствие эффекта от проводимых мероприятий, а также объем кровопотери.

Не рекомендуется применять положение Тренделенбурга, которое резко ухудшает вентиляцию легких и функцию сердечно-сосудистой системы, повторное ручное обследование и выскабливание полости матки, перекладывание клемм, одномоментное введение больших количеств препаратов тономоторного действия.

Тампонада матки как метод борьбы с послеродовым кровотечением изъят из арсенала средств как опасный и дезориентирующий врача об истинной величине кровопотери и тонусе матки, в связи, с чем оперативное вмешательство оказывается запоздалым.

При продолжающемся паренхиматозном кровотечении, несмотря на экстирпацию матки, можно с успехом использовать, перевязку внутренних подвздошных артерий. С этой целью предлагается методика перевязки внутренних подвздошных артерий.

ДВС-синдром

Клинически ДВС-синдром может проявляться в виде острого, подострого и хронического.

Острый ДВС-синдром развивается при геморрагическом шоке, когда артериальная гипотония приводит к параличу в системе микроциркуляции, стазам, тромбозам. Попадание тромбопластина в кровеносное русло ведет к генерализации внутрисосудистого свертывания, потреблению фибриногена и блокаде фибринообразования. Кровь полностью лишается свертываемости – генерализованные кровоизлияния и кровотечения. Это наиболее частый вариант развития (89%) ДВС-синдром в акушерстве. Острый ДВС-синдром может проявить себя и при поздних гестозах в виде ПОНРП.

Второй вариант – хронический ДВС-синдром и подострый. Это периодическое или постоянное поступление тромбопластина в кровяное русло. Встречается при:

эмболии околоплодными водами,

мертвом плоде,

травме родовых путей,

прогрессирующем гестозе.

Идет постоянная стимуляция внутрисосудистого свертывания с потреблением факторов свертывания и тромбоцитов, что приводит к гипофибриногенемии, активации фибринолиза и профузным кровотечениям.

Выше перечисленные состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что в свою очередь вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.

Механизм развития ДВС-синдрома

I фаза. Образование активного тромбопластина - самая продолжительная фаза гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и факторы тромбоцитарные (3, 1).

II фаза. Переход протромбина в тромбин . Происходит при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).

III фаза. Образование фибрин-полимера. Тромбин (при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов (4) переводит фибриноген в фибрин-мономер, который при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора 2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.

Изменение прокоагулянтов в звене гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и др. Они влияют на сосудистую систему.

При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Происходит стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя "сладжи" - комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии "сладж"-феномена играют два взаимосвязанных явления - снижение кровотока и увеличение вязкости крови (М.А. Репина, 1986). Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов.

В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы - фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы.

На фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость.

М.С. Мачабели выделяет 4 стадии:

I стадия - гиперкоагуляции , связанная с появлением большого количества активного тромбопластина.

II стадия - коагулопатия потребления , связанная с уменьшением прокоагулянтов из-за включения их в микротромбы. Одновременно активизируется фибринолиз.

III cтадия - резкое снижение в крови всех прокоагулянтов вплоть до развития афибриногенемии на фоне выраженного фибринолиза. Эта стадия характеризуется особенно тяжелыми геморрагиями. Если больная остается жива, то тромбогеморрагический синдром переходит в следующую стадию.

IV стадия - восстановительная. Происходит постепенная нормализация состояния свертывающей системы крови. Нередко в этой стадии выявляются осложнения перенесенного ДВС-синдрома - острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения.

Профилактика акушерского кровотечения

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько принципов.

Планирование беременности, своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности).

Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).

Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

Снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки).

Своевременное выявление и лечение осложнений течения беременности:

гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
плацентарной недостаточности (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения системы « матка-плацента»);
артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления).

Контроль уровня сахара крови с проведением глюкозо-толерантного теста (беременной дают 75 г глюкозы и через час измеряют ее уровень сахара крови).

Соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).

Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).

Рациональное ведение родов:

оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовм периоде.

Для успешной профилактики и терапии кровотечения необходимо:

Выделить группы риска в отношении развития кровотечения, что позволит осуществить ряд профилактических мероприятий, снижающих частоту развития акушерских кровотечений и уменьшающих тяжесть постгеморрагических нарушений.

В настоящее время представлены основные группы риска возникновения массивных коагулопатических кровотечений в акушерстве (А. Д. Макацария с соавт., 1990).

I. Беременные и роженицы с гестозами и экстрагенитальными заболеваниями (заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, диатезом, венозной недостаточностью и др.) В этой группе выявлено 4 типа нарушений гемостаза при ДВС-синдроме:

1) гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов с явлениями тромбинемии;

2) гиперкоагуляция и тромбоцитопатия потребления;

3) изокоагуляция или гипокоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов;

4) изокоагуляция или гипокоагуляция и тромбоцитопатия потребления.

Вероятность кровотечения в родах и послеродовом периоде особенно высока при 2, 3 и 4 типах нарушений гемостаза, при 4 типе имеется 100% вероятность коагулопатического кровотечения.

II. Беременные с наследственными и врожденными дефектами коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.

III. Беременные и роженицы с дизадаптацией гемостаза - гипо- или изокоагуляцией в III триместре беременности, нехарактерной для данного срока беременности. Дизадаптация гемостаза часто наблюдается у больных с привычным невынашиванием, эндокринными нарушениями, инфекционными заболеваниями. При отсутствии профилактических мероприятий в этой группе (введения СЗП) кровотечения наблюдаются у каждой третьей женщины.

IV. Ятрогенные нарушения (несвоевременное начало инфузионно-трансфузионной терапии, недостаточный темп и объем вводимых растворов, неправильный выбор качественного и количественного состава растворов, ошибки коррекции гомеостаза, неправильный выбор средств и методов остановки кровотечений).

V. Роженицы и родильницы с циркуляцией специфических и неспецифических ингибиторов свертывания крови.

Конкретный и эффективный алгоритм прогнозирования, мониторинга и интенсивной терапии в профилактике акушерских кровотечений предложен О. И. Якубовичем с соавт. (2000): по данным авторов применение разработанной программы позволило на 13,4% увеличить число женщин, роды которых закончились без патологической кровопотери.

Были определены гемостазиологические показатели, обладающие наибольшей информативностью в плане прогнозирования патологической кровопотери в родах и ее предполагаемого объема - число тромбоцитов, фибриноген, фибриноген В, тромбиновое время, параметр К тромбоэластограммы в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции и уровень Д-димеров, получен ряд уравнений регрессии и выработана схема ведения беременных, начиная с первого обращения женщины в женскую консультацию.

В I и II триместрах определяются 2 показателя - уровень фибриногена и тромбиновое время, определяется функция F:

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

где а - концентрация фибриногена в плазме, г/л;

b - тромбиновое время, с.

При значении функции F>0,31 прогнозируется физиологическая кровопотеря, женщину продолжают наблюдать в женской консультации и повторно мониторируют показатели гемостаза в III триместре.

При значении F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Как правило, в I-м триместре беременности выявляется патология сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и терапия направлена на стабилизацию эндотелиальной функции и снижение агрегационной способности тромбоцитов: метаболическая терапия (рибоксин, магний, витамин В6), фитотерапия, дезагреганты (аспирин) в течение 10-14 суток.

Во II-м триместре, учитывая более выраженную дисфункцию сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и тенденцию к внутрисо-судистой коагуляции, эта терапия дополняется профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов - фраксипарин в дозе 7500 ME. При регистрации изолированной активации фибринолиза дополнительно назначается эссенциале, липоевая кислота, викасол, увеличивается дозировка рибоксина. При отсутствии положительной динамики со стороны гемостазиограммы подключаются ингибиторы фибринолиза в профилактических дозах. Эффективность лечения оценивается через 10 дней после начала терапии путем повторного определения прогноза - функции F.

В III-м триместре прогнозирование патологической кровопотери осуществляется с использованием следующих параметров:

F = -0,89a - 0,59b + 0,014с + 0,012d - 1,14,

где а - концентрация фибриногена В в плазме, г/л;

b - Д-димеры, нг/мл;

с - число тромбоцитов, 109/л;

d - параметр К тромбоэластограммы (ТЭГ) в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции, мм.

При значении функции F>0,2 прогнозируется физиологическая кровопотеря, и женщина продолжает наблюдаться в консультации.

При значении F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Для решения вопроса об объеме интенсивной терапии можно воспользоваться алгоритмом прогноза предполагаемого объема кровопотери. Для этого вычисляются две дискриминантных функции:

F1 = -1,012а - 0,003b - 0,038с + 4,16

F2 = -0,36а + 0,02b + 0,03с - 4,96,

где а - уровень фибриногена В, г/л;

b - число тромбоцитов, 10 в 9 степени/л;

с - параметр К ТЭГ в условиях высококонтактной гемокоагуляции, мм.

При значениях функций F, >0,2 и F2 >0,5 можно ожидать объем кровопотери менее 500 мл; если F1 > 0,2 и F2 < -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 > 0,2, то предполагается объем кровопотери более 1000 мл, и женщина должна получать лечение в отделении интенсивной терапии.

В III-м триместре у пациенток с прогнозом патологической кровопотери в родах, как правило, выявляются уже глубокие нарушения всех звеньев гемостаза вплоть до развития типичной картины ДВС-крови. У этого контингента беременных терапия включает низкомолекулярный гепарин, свежезамороженную плазму (концентрат антитромбина-III), при возникновении ДВС-синдрома восполняется дефицит антикоагулянтов (антитромбина-III, протеина С и S), коррекция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза осуществляется с помощью дицинона и АТФ, коагуляционный потенциал восполняется супернатантной донорской плазмой, криопреципитатом в комплексе с ингибиторами фибринолиза.

Следующим шагом в решении проблемы борьбы с кровотечениями является использование современных способов восполнения кровопотери и профилактика кровотечения у женщин групп «высокого риска» по кровотечению. Речь идет о разновидностях аутогемо- и плазмодонорства, куда относятся: предоперационная заготовка компонентов крови, управляемая гемодилюция и интраоперационная реинфузия крови (В. Н. Серов, 1997, В. И. Кулаков и соавт., 2000).

Предоперационная заготовка компонентов крови

Заготовка эритроцитарной массы в акушерстве не применяется. Забор эритроцитов у гинекологических больных в количестве 200-300 мл осуществляется за 2-7 дней до операции за 1 и 2 эксфузии с возмещением коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Хранится эритромасса при температуре +4°С. Заготовка аутоэритроцитов показана при предполагаемой кровопотере 1000-1200 мл (20-25% ОЦК), при трудностях в подборе донорских эритроцитов, трансфузионных реакциях, высокой опасности тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Определены следующие противопоказания к заготовке аутоэритроцитов: анемия (Нb менее 110 г/л и Ht менее 30%), различные формы гемоглобинопатий, гипотония (АД менее 100/60 мм рт. ст.), сердечно-сосудистая декомпенсация, сепсис, септические состояния, ОРЗ, истощение, гемолиз любого генеза, хроническая почечная недостаточность с азотемией, печеночная недостаточность, выраженный атеросклероз, раковая кахексия, выраженный геморрагический синдром и тромбоцитопения (содержание тромбоцитов менее 50 10 в 9 степени/л).

При заготовке аутоэритроцитов выполняют венепункцию, инфузию 200-300 мл 0,9% NaCl, эксфузию расчетного объема крови с учетом массы тела, исходного Нb и Ht (обычно - 15% ОЦК) и центрифугирование крови (скорость 2400 об/мин в течение 10 мин). Дополнительно вводится 0,9% NaCl и ретрансфузия аутоплазмы. За одну процедуру при выполнении двух эксфузий получают 200-450 мл эритроконцентрата. Оптимальный срок заготовки аутоэритроцитов до операции обычно составляет 5-8 дней при условии стабильности основных гемодинамических показателей, после заготовки аутоэритроцитов снижение Ht не допускается менее 30%, соответственно, уровня Нb - не менее 100 г/л.

Если потребность в эритроцитах превышает 15% ОЦК, которые нельзя заготовить за одну процедуру, применяют метод «прыгающей лягушки»: I этап - эксфузия 400-450 мл крови, II этап - через 5-7 дней инфузия крови, заготовленной на I этапе, эксфузия 800-900 мл крови, III этап - через 5-7 дней после II этапа эксфузия крови в объеме 1200-1400 мл с инфузией 800- 900 мл крови, заготовленной на II этапе. Метод позволяет заготовить 1200-1400 мл аутокрови малых сроков хранения с высокими показателями кислородотранспортной функции.

При акушерских операциях организм женщины нуждается в восполнении факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина-III, дефицит которых обусловлен субклиническим течением ДВС-синдрома во время беременности. Основным источником факторов свертывания является СЗП. Заготовка аутоплазмы осуществляется методом дискретного плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.

Показаниями к аутоплазмодонорству у беременных является абдоминальное родоразрешение по абсолютным показаниям (рубец на матке, миопия высокой степени, предлежание плаценты, анатомически узкий таз), или по сумме относительных показаний с объемом прогнозируемой кровопотери не более 1000 мл (не более 20% ОЦК), предполагаемой в ходе оперативного вмешательства гипокоагуляцией, с исходным содержанием Нb на уровне 100- 120 г/л, общего белка не менее 65 г/л.

Заготовка аутоплазмы противопоказана при низком содержании общего белка - менее 65 г/л, альбуминов менее 30 г/л, при легочной, почечной, печеночной или сердечно-сосудистой недостаточности, септических состояниях, гемолизе любого генеза, выраженных нарушениях коагуляции и тромбоцитопении (менее 50 10 в 9 степени/л).

Проводится 2 этапа плазмафереза с получением 800-1200 мл плазмы. Эксфузируется одномоментно 400-500 мл крови, центрифугирование проводят со скоростью 2800 об/мин в течение 10 мин или 2200 об/мин в течение 15 мин. После возмещения (1:1) изотоническими растворами и реинфузии эритроцитов производится забор следующих 400-500 мл крови. Общий объем полученной плазмы определяется состоянием больной, исходным содержанием общего белка и альбуминов, расчетной величиной ОЦП. Содержание общего белка после плазмафереза должно быть не менее 60 г/л, чаще эксфузируют 0,25 ОЦП. Плазмовозмещение проводится коллоидными или кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Хранится плазма при температуре -18°С, переливается - во время кесарева сечения с целью стабилизации коагулогических и гемодинамических показателей и белковых параметров (М. М. Петров, 1999).

Еще одним современным методом восполнения операционной кровопотери является управляемая гемодилюция. Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюции.

Нормоволемическая гемодилюция показана при операциях у гинекологических больных. Больной после введения в анестезию производят эксфузию 500-800 мл крови с одновременным замещением коллоидами в равном объеме. Заготовленная таким образом кровь реинфузируется после достижения хирургического гемостаза. Противопоказанием к методу служит исходная анемия, выраженная коронарная патология, обструктивные заболевания легких, выраженная гипертензия, цирроз печени, дефекты в системе гемостаза (гипокоагуляция), эндогенные интоксикации, митральные пороки сердца, почечная недостаточность.

В акушерстве при проведении операции кесарева сечения используется методика гиперволемической гемодилюции, заключающаяся в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмолярностью. В результате происходит улучшение микроциркуляции, в частности, в маточно-плацентарной зоне, нормализация реологических свойств крови, уменьшается риск тромботических и гнойно-септических осложнений, наблюдается усиление лактации. Для гиперволемической гемодилюции используются растворы альбумина, реополиглюкина, гидрооксиэтилкрахмала, которые хорошо переносятся, улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют в сосудистом русле, не представляют риска для беременной и плода. Метод противопоказан при выраженной анемии, митральных пороках сердца, почечной недостаточности, гипокоагуляции, внутриутробном страдании плода.

Наличие современной аппаратуры «Cell-saver» фирм «Haemonetics», «Althin», «Dideco» сделало перспективным и безопасным такой метод, как интраоперационная реинфузия крови. При этом кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с Ht порядка 60%, возвращающаяся пациенту.

Реинфузия крови применяется при гинекологических операциях, когда предполагаемая кровопотеря составляет более 500 мл, и является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенным аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом.

Перспективно применение реинфузии при операции кесарево сечение, однако необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому необходимо:

1) проведение амниотомии до операции,

2) использование второго насоса непосредственно после извлечения для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония,

3) использование особого режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора.

Наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, не является противопоказанием к реинфузии, т.к. эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.

Показаниями к интраоперационной реинфузии в акушерстве являются повторное кесарево сечение, кесарево сечение и консервативная миомэктомия, кесарево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки, варикозные расширения вен матки, гемангиомы органов малого таза.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования.

Использование вышеперечисленных методов с учетом показаний и противопоказаний к ним в большинстве случаев позволяет проводить своевременную, эффективную и безопасную профилактику развития геморрагического шока. При этом уменьшается применение донорской крови, т.е. исключается опасность развития гемотрансфузионных осложнений, заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, снижается материнская заболеваемость и летальность (Методические рекомендации № 96/120 МЗ РФ «Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии», 1997).

Особенностью акушерских кровотечений является их острое начало и массивность кровопотери, поэтому важную роль в снижении материнской смертности от кровотечений играет выполнение комплекса организационных мероприятий. По определению В. Н. Серова (1993), выживаемость больных при массивных акушерских кровотечениях определяется помощью, начатой в первые 30 мин и осуществленной в первые 3 часа от начала акушерских кровотечений, 75% потерянного объема крови должно быть восполнено в первые 1-2 ч от начала кровотечения.

Организационные мероприятия включают следующие моменты (Е. Н. Зарубина, 1995, И. Б. Манухин с соавт., 1999):

1. Внезапность возникновения критической ситуации и многоплановость действий в момент кровотечения обуславливают отношение к родам, как к хирургической операции. Этот подход предусматривает предварительный осмотр женщины анестезиологом и ее предоперационную подготовку, включающую опорожнение кишечника, мочевого пузыря, создание психологического комфорта и т.д. Во время родов рекомендуется присутствие анестезиологической бригады, организующей обезболивание родов и обеспечивающей весь объем и качество инфузионной терапии при развитии кровотечения.

2. Важным моментом является создание в родовспомогательном учреждении запасов компонентов крови, состоящих из СЗП, отмытых эритроцитов, эритромассы, тромбомассы, альбумина, плазмозамещающих растворов, систем для экстренного забора крови.

3. Необходимо наличие круглосуточно работающей экспресс-лаборатории, в функцию которой входит клинико-биохимическое исследование крови и системы гемостаза. Следует подчеркнуть необходимость определения исходных параметров гемостаза, мониторинг их во время возникновения кровотечения и в процессе проведения инфузионной терапии.

4. У каждой роженицы еще до наступления активной фазы родов осуществляют катетеризацию периферической вены и определяют группу крови по АВО и Rh-системе на случай возможной гемотрансфузии.

5. Терапия акушерских кровотечений проводится в операционной или в родильном зале, где есть все необходимое для обеспечения интенсивного лечения и проведения в случае необходимости хирургического вмешательства. Время, необходимое для развертывания операционной, не должно превышать 5-7 мин.

6. В составе дежурной бригады должен быть специалист, владеющий всеми методами остановки акушерских кровотечений, включая выполнение гистерэктомии и перевязки внутренних подвздошных артерий.

7. При развитии кровотечения основной задачей акушера является своевременное использование наиболее эффективных и надежных методов его остановки до возникновения геморрагического шока. Промедление приводит к тому, что приходится бороться не только с кровотечением, но и с полиорганной недостаточностью, возникающей в постреанимационном периоде. При кровотечениях основной задачей является их остановка. Подразумевается осмотр родовых путей, ликвидация травматических повреждений, применение механических методов остановки кровотечений, введение утеротонических средств.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

– кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

МКБ-10

O72

Общие сведения

Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов . В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома . Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии .

Причины послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки , рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности , многоводии , затяжных родах крупным плодом ; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты , неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность , спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов , консервативной миомэктомии , выскабливания матки . Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе , предлежании и преждевременной отслойке плаценты , угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности , тазовом предлежании плода , наличии у матери эндометрита или цервицита , хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы . Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки , стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки . При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

Профилактика послеродового кровотечения

Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

Код МКБ-10

Известно, что и нормальные роды, а также послеродовый период сопровождают кровянистые выделения. Плацента (детское место) крепится к матке при помощи ворсинок и соединена с плодом пуповиной. Когда в родах она естественным образом отторгается, то происходит разрыв капилляров и сосудов, что и приводит к кровопотере. Если все в порядке, то объем потерянной крови не превышает 0,5% от массы тела, т.е. например, у женщины весом 60 кг кровопотеря не должна быть больше 300 мл. А вот при отклонениях от нормального течения беременности и родов могут возникать опасные для здоровья и даже жизни женщины кровотечения, при которых объем кровопотери превышает допустимые нормы. Потерю крови, составляющую 0,5% массы тела и более (это в среднем больше 300–400 мл), считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл) – уже массивной.

Все акушерские кровотечения можно разделить на две группы. Первая объединяет кровотечения, которые возникают в поздние сроки беременности и в первом-втором периоде родов. Во вторую группу входят те кровотечения, которые развиваются в третьем периоде родов (когда отходит послед) и после появления малыша на свет.

Причины кровотечений в первом и втором периодах родов

Следует помнить, что начало родов может провоцировать кровотечение, которое ни в коем случае не является нормой. Исключение составляют прожилки крови в слизистой пробке, которая выделяется из канала шейки матки за несколько дней до родов или с началом схваток. Отошедшие при родах воды должны быть прозрачными, иметь желтоватый оттенок. Если они окрашены кровью – необходима экстренная медицинская помощь!
Почему же может начаться кровотечение? Причины кровопотери могут быть разными:

Кровотечения в третьем периоде родов и после них

Кровотечения в третьем периоде родов (когда отделяется послед) и уже после родов возникают из-за аномалий прикрепления и отделения последа, а также из-за нарушений работы мышцы матки и свертывающей системы крови.

Как избежать кровотечений?

Несмотря на многообразие причин кровотечений , уменьшить риск их возникновения все-таки возможно. В первую очередь, конечно, нужно регулярно во время беременности посещать акушера-гинеколога, который внимательно следит за течением беременности и в случае возникновения проблем примет меры, чтобы избежать осложнений. Если вас что-либо беспокоит со стороны «женских» органов – обязательно поставьте в известность своего доктора, а если вам назначили лечение – обязательно доводите его до конца. Очень важно сообщить врачу, если у вас были какие-либо травмы, операции, аборты и венерические заболевания. Такую информацию нельзя скрывать, она необходима, чтобы предупредить развитие кровотечений. Не избегайте УЗИ: вреда это исследование не нанесет, а полученные данные помогут предупредить многие осложнения, в том числе и кровотечения.

Выполняйте рекомендации врачей, особенно если необходима дородовая госпитализация (например, при предлежании плаценты), не решайтесь на домашние роды – ведь в случае возникновения кровотечения (да и многих других осложнений) нужны незамедлительные действия, а помощь может просто не успеть! Тогда как в условиях стационара врачи сделают все возможное, чтобы справиться с возникшей проблемой.

Первая помощь при кровопотере

Если вы заметили появление кровянистых выделений (чаще всего это происходит при посещении туалета) – не паникуйте. Страх усиливает маточные сокращения, увеличивая риск прерывания беременности. Для того чтобы оценить количество выделений, тщательно промокните область промежности, замените одноразовую прокладку или положите в трусики носовой платок. Прилягте, подняв ноги, или сядьте, положив при этом ноги на стул. Вызовите скорую помощь. До приезда медиков старайтесь не двигаться. В машине тоже лучше ехать лежа с приподнятыми ногами. При обильном кровотечении (когда полностью промокает нижнее белье и одежда) на низ живота надо положить что-нибудь холодное – например, бутылку с холодной водой или что-то из морозильника (кусок мяса, замороженные овощи, кубики льда, завернутые в целлофановый пакет и полотенце).

Начнем с того, что за все время родов будущие мамы теряют примерно 200 мл крови (примерно 0,5% от веса тела). Много это или мало? Абсолютно нормально! Природа предусмотрела эти «расходы», и на состояние молодой мамы они никак не влияют. Дело в том, что все 9 месяцев беременности организм женщины готовится к будущим «тратам». Во-первых, он увеличивает объем циркулирующей крови, чтобы гарантировать бесперебойное снабжение органов и тканей мамы и малыша необходимыми питательными веществами.

Во-вторых, по мере приближения родов организм повышает свертываемость крови, страхуя себя от больших «трат». В-третьих, уже в момент рождения малыша наш организм «запускает» механизм, который останавливает кровотечение. Прибавьте к этому разные методы контроля за кровопотерей, которые имеются в распоряжении акушеров, и вы поймете, что беспокоиться не о чем.

С какими событиями могут быть связаны эти потери?

Прежде всего с рождением последа (то есть плаценты, оболочки и пуповины), когда после появления малыша на свет от стенки матки начинает отделяться плацента и на том месте, где она располагалась, возникает ранка. В этот период (он длится 5–30 минут) в дело вступает тот самый механизм контроля за кровопотерей.

Как только плацента покидает матку, последняя начинает тут же сокращаться и, сжимаясь, перекрывает свои кровеносные сосуды; сразу в них образуются сгустки − и кровотечение останавливается. Сами сосуды «спроектированы» так, что, когда их стенки сжимаются, просвет в них сразу исчезает. Чтобы помочь усталым мышцам матки, акушер вводит пациентке препарат, который стимулирует ее способность к сокращению. Проблемы появляются только если мышцы матки вдруг расслабляются или внутри нее задерживается частичка плаценты.

Следующий этап – период после окончания родов, он длится 2 часа. В это время матка должна сократиться и сжаться. Сейчас важно, чтобы она не расслабилась. Тогда на живот молодой мамы кладут пузырь со льдом: под действием холода мышцы сокращаются.

Есть ситуации, когда потеря крови бывает больше положенной:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – ее вызывают серьезные проблемы со здоровьем у будущей мамы.
Травма шейки матки случается, если женщина начинает тужиться раньше времени, когда головка малыша еще не пододвинулась к выходу. Другая причина – у будущей мамы есть воспаление стенок влагалища и шейки матки.
Ворсины плаценты прикреплены к стенке матки так плотно что первая не может отделиться от второй сама.
Частичка плаценты задерживается в матке, «приклеившись», как и в пре-дыдущем случае, к ее стенке. Проблемы с застрявшим кусочком обычно встречаются у женщин с хроническим воспалением матки и придатков.
Снижение тонуса матки. Кровотечение может начаться после окончания родов, если матка молодой мамы расслабляется. Причиной ее усталости чаще всего становятся затянувшиеся или сложные роды.
Нарушение свертывающей системы крови, ДВС-синдром появляются как следствие какого-то серьезного осложнения беременности (гестоза, прежде-временной отслойки плаценты).

Многие серьезные проблемы, которые могут возникнуть во время родов, предсказуемы. Такой прогноз – дело врача-акушера. Так что, если вы доверяете доктору, который их ведет, беспокоиться не о чем!

Среди осложнений, которые возникают во время родов и сразу после их окончания, кровотечения занимают одно из первых мест. В процессе рождения ребенка они бывают связаны с проблемами в прикреплении или отделении плаценты, травмой матки и половых путей будущей мамы. А с появлением ребенка на свет их причиной становятся нарушения сокращения матки и процессов образования тромбов в сосудах площадки, от которой отделилась плацента.

Кровотечением принято считать кровопотерю, равную 500 мл (то есть больше чем 0,5% от массы тела), хотя это определение приблизительно. Предотвратить такие проблемы врачам помогает прогноз, основанный на особенностях состояния каждой будущей мамы и ее истории: не было ли в ней абортов, большого числа беременностей, рубца на матке после кесарева сечения, опухолей и проблем в ее строении, серьезных хронических болезней. Нет ли у женщины проблем со свертывающей системой крови, не принимала ли она препараты, которые влияют на ее работу, не крупный ли ожидается ребенок, не двойня ли или тройня, нет ли у будущей мамы излишка околоплодных вод (много-водия) и так далее.

Врачам-акушерам важно не только распознать причину кровотечения, но и определить объем вышедшей крови. Самый распространенный способ определения величины кровопотери: к объему крови, собранной в лоток за время рождения ребенка, прибавляют массу крови, излившуюся на подкладные пеленки. Во время операции кесарева сечения подсчет потерянной крови ведут, суммируя количество крови в банке вакуум-аспиратора (этот прибор отсасывает кровь из брюшной полости) и объем, оказавшийся на подкладных пеленках. Если вакуум-аспиратор во время операции не используется, кровопотерю вычисляют только по последнему показателю.

С 2006 г. в родильных домах г. Москвы во время операций с предполагаемой большой кровопотерей принято использовать особый аппарат Cell saver 5+ Haemonetics. Собирая кровь из брюшной полости, он отфильтровывает ее от околоплодных вод, и потерянный объем специалисты возращают в кровяное русло женщины. А с развитием сосудистой хирургии, созданием отделений переливания крови в крупных больницах и выездных гематологических и реанимационных бригад у врачей появляются новые возможности помочь женщинам во время кесарева сечения.

Стремясь сохранить способность пациенток в будущем стать мамой, для остановки серьезных кровотечений акушеры предпочитают перевязывать крупные артерии (точнее, внутренние подвздошные). А одним из самых современных и действенных методов остановки маточных кровотечений стала эмболизация артерий самой матки. Это сложная и тонкая операция, во время которой их закупоривают эмболами – особым веществом, точно «подогнанным» по размерам сосудов. Этот метод вот уже несколько лет с успехом используют врачи нашего Центра.

Выбирая роддом, где должен появиться на свет ваш малыш, обращайте внимание на уровень его оснащения оборудованием. Врачи крупных клиник и районных медицинских учреждений имеют, как вы понимаете, очень разные возможности!

Без лишних потерь

Желательно не прерывать первую беременность.
Планируя рождение ребенка, нужно сначала пройти обследование, а если доктор обнаружит нарушения цикла и воспаление (влагалища, матки и ее шейки, придатков), еще и курс лечения.
Тем, кто рассматривает вариант домашних родов, стоит подумать о своей безопасности и, взвесив все «за» и «против», все же отправиться в роддом.
Попросите, чтобы малыша приложили к груди сразу после рождения и еще до того, как акушерка перевяжет пуповину, – это поможет матке хорошо сокращаться. Сосательные движения малыша стимулируют выработку гормона окситоцина у мамы.