Рак желудка патологическая анатомия. Схема метастазирования рака желудка
Содержание статьи
Эпидемиология рака желудка
За последние 50 лет заболеваемость раком желудка в развитых странах имеет устойчивую тенденцию к снижению. Так, в США рак желудка занимает 13-е место среди причин смерти от злокачественных опухолей: в 2003 г. было зарегистрировано 12 100 случаев смерти от рака этой локализации. Вместе с тем, в развивающихся странах рак желудка продолжает занимать 2-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, уступая лишь раку легкого. В России показатели заболеваемости одни из самых высоких в мире, характеризуются значительной региональной вариабельностью. Чаще всего раком желудка заболевают в Восточной Сибири, на Севере Европейской части России и на Дальнем Востоке, более чем в 2 раза реже это заболевание встречается на юге страны, особенно в северокавказском регионе.По литературным данным, мужчины заболевают раком желудка в 1,7 раза чаще, чем женщины, средний возраст больных составляет 65 лет (от 40 до 70 лет). Снижение заболеваемости раком желудка происходит за счет дистальных локализаций, обусловленных инфицированием Helicobacter pylori. В последние годы частота проксимальных раков желудка увеличилась, что может быть обусловлено возросшими показателями заболеваемости пищеводом Барретта.
Этиология рака желудка
Развитие рака желудка может быть обусловлено многими причинами, более вероятна мультифакториальная его этиология. Можно предположить, что развитие злокачественной опухоли желудка включает гистологические изменения, начинающиеся от атрофии слизистой оболочки желудка с последующим развитием метаплазии, дисплазии и злокачественных изменений.Генетические факторы играют значимую роль в возникновении рака желудка. Примеры генетического наследования заболевания наблюдались веками, наиболее показательной в этом отношении является семья Бонапартов: Наполеон, его отец Чарльз, дед Джозеф, а также несколько потомков Наполеона умерли от рака желудка. Пациенты с наследственным неполипозным колоректальным
раком (синдром Линча II), аутосомно-доминантным заболеванием с высокой степенью пенетрантности, имеют крайне высокий риск развития рака желудка. Кроме того, риск развития заболевания у ближайших родственников больных раком желудка в 2-3 раза выше. В пользу генетических факторов говорит и высокая частота рака желудка, в основном диффузного типа, у пациентов с группой крови А(П).
Проспективные клинические исследования показали, что инфицирование Н. pylori приводит к 3-6-кратному увеличению частоты возникновения рака желудка, в основном интестинального типа с локализацией в дистальной трети желудка. Вместе с тем не удалось доказать роль пептической язвы, обусловленной Н. pylori, в возникновении рака, следовательно, колонизация Н. pylori играет независимую роль в развитии этих двух форм патологии.
В настоящее время доказано превалирование атрофического гастрита и кишечной метаплазии среди популяций людей в регионах с большей частотой возникновения рака желудка. В12-дефицитная анемия приводит к трехкратному увеличению риска развития рака, что, вероятно, обусловлено длительным снижением кислотности желудочного сока, гипергастринемией и нейроэндокринной гиперплазией.
Очевидна обратная связь между заболеваемостью раком желудка и социально-экономическим статусом. Вероятно, имеют значение перенаселение, неудовлетворительные санитарные условия, неадекватное консервирование пиши. Табакокурение, некоторые диетические факторы риска (чрезмерное потребление соленой, копченой пищи, недостаток в рационе овощей и фруктов), чрезмерное употребление алкогольных напитков, неудовлетворительные условия хранения пищевых продуктов могут способствовать возникновению рака желудка. Исследования, проведенные в Японии, показали, что снижение заболеваемости раком желудка происходило параллельно со снижением употребления соленой и сушеной пищи и увеличением потребления свежих овощей и фруктов. Пища с высоким содержанием нитритов и нитратов, которые ранее использовались для хранения мяса, рыбы и овощей, индуцирует развитие опухоли желудка у животных. Анаэробные бактерии, колонизирующие атрофированную слизистую оболочку желудка, способствуют превращению нитритов и нитратов в TV-нитрозосоединения, обладающие канцерогенным эффектом. Использование охлаждения пищевых продуктов и улучшение способов их консервации способствовало уменьшению заболеваемости раком желудка. Увеличение содержания в пище витамина С может играть протективную роль.
Спорным является этиологическая роль в развитии рака желудка таких факторов, как доброкачественные язвы желудка, железистые полипы дна желудка, гиперпластические полипы. Дистальная резекция желудка ассоциируется с высоким риском (в 2-3 раза) развития рака желудка. Заболевание при этом возникает через 20-30 лет после оперативного вмешательства - срока, необходимого для развития кишечной метаплазии, дисплазии и рака под влиянием длительной ахлоргидрии и энтерогастрального рефлюкса после резекции желудка.
Следует отметить различия в этиологии дистального и проксимального рака желудка и необходимость проведения дальнейших эпидемиологических исследований для выяснения причин возникновения этих разных заболеваний.
Патологическая анатомия и классификация рака желудка
Рак желудка начинает развиваться на небольшом участке слизистой оболочки, затем прорастает толщу стенки органа. Кроме того, опухоль растет и вдоль его стенки, но преимущественно в сторону кардии, что обусловлено особенностями лимфооттока. Макро- и микроскопическая границы опухоли практически никогда не совпадают. При экзофитно растущей опухоли злокачественные клетки определяются на расстоянии 2-3 см от макроскопически определяемой границы опухоли, при инфильтративной и смешанной - на 5-6 см и более.Основной гистологической формой рака желудка является аденокарцинома, которая составляет около 90-95% всех злокачественных опухолей желудка. Вторым наиболее частым злокачественным поражением желудка является лимфома. Несколько реже встречаются лейомиосаркома (2%), карциноид (1%), аденоакантома (1%) и плоскоклеточный рак (1%). Аденокарциномы желудка классифицируют в зависимости от микроскопических критериев, отражающих степень злокачественности опухоли. В порядке возрастания степени злокачественного потенциала варианты аденокарциномы можно расположить следующим образом: тубулярная, папиллярная, муцинозная и перстневидно-клеточная аденокарцинома.
В соответствии с альтернативной гистологической классификацией рака желудка, предложенной Lauren в 1953 г., различают:
1. Интестинальный (эпидемический) тип рака желудка, характеризующийся экспансивным ростом и сохранением железистой структуры, менее инвазивным ростом и наличием четких контуров опухоли, часто ассоциирующийся с атрофическим гастритом. Интестинальный тип рак желудка по Lauren соответствует типу 1 или II рака желудка по Borrmann; развитие его связано с воздействием факторов окружающей среды, он обладает более благоприятным прогнозом, наследственность не влияет на возникновение этого типа опухоли.
2. Диффузный, или инфильтративный, тип (эндемический), состоящий из кластеров низкодифференцированных клеток и характеризующийся отсутствием четких контуров опухоли. Диффузный тип рака желудка менее ассоциирован с воздействием факторов окружающей среды или рациона питания и чаще встречается в молодом возрасте. Возникновение диффузного типа рака желудка коррелирует с генетическими факторами, группой крови, наследственностью.
Для описания макроскопических параметров опухоли исследователи применяют различные схемы классификации рака желудка. В соответствии с наиболее-удачной, на наш взгляд, классификацией, предложенной Borrmann в 1926 г., все опухоли желудка можно разделить на 5 категорий:
тип I - полиповидный, или грибовидный тип, характеризующийся экзофитным ростом в направлении просвета желудка;
тип II - блюдцеобразный тип, характеризующийся экзофитным ростом с изъязвлением в центре опухоли;
тип III - язвенно-инфильтративный тип, характеризуется изъязвлением инвазивно растущей опухоли;
тип IV - диффузно-инфильтративный тип (linitis plastica), характеризующийся диффузным поражением стенок желудка, с минимальным поражением слизистой оболочки и диффузным поражением остальных слоев стенки желудка. Опухоль длительное время протекает малосимптомно, что приводит к тому, что абсолютное большинство пациентов поступает в клинику в запущенном состоянии;
тип V - неклассифицируемый рак, характеризующийся сочетанием признаков других вышеперечисленных типов опухоли.
Повышенный интерес к выявлению раннего рака при эндоскопическом исследовании привел к разработке классификации, основанной на эндоскопической макроскопической картине заболевания. Термин «ранний рак» применяется в отношении рака желудка, ограниченного пределами слизистой и подслизистой оболочек, вне зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов. Ранний рак желудка разделяют на три группы: тип I - протрузирующий; тип II - поверхностный; тип III - блюдцеобразный. Тип II подразделяют на три подгруппы:
1) приподнятый;
2) плоский;
3) приспущенный.
В Японии за последние 20 лет частота выявления раннего рака желудка увеличилась с 5 до 40%. В западных странах ранний рак желудка выявляется примерно в 9% случаев.
Локализация опухоли имеет свои закономерности и прогностическую значимость. Рак проксимального отдела желудка, иногда с распространением на нижнюю треть пищевода, встречается примерно в 15% случаев. Как было отмечено ранее, заболеваемость раком проксимального отдела имеет тенденцию к повышению, что особенно очевидно в развитых странах. Рак тела желудка наблюдается приблизительно в 30-35% случаев. Наиболее часто встречается рак дистального отдела желудка - 45-50% случаев.
Для рака желудка характерны лимфогенный, гематогенный, имплантационный и смешанный пути метастазирования. Поражение pei ионарных лимфатических узлов является примером лимфогенного метастазирования и наблюдается у большинства пациентов. Частота поражения регионарных лимфатических узлов зависит от глубины инвазии опухолью стенки желудка.
Проявлением отдаленного лимфогенного метастазирования является метастаз в надключичный лимфатический узел, располагающийся между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (узел Вирхова), и метастазы в яичники (метастазы Крукенберга), которые свидетельствует о поражении параортального лимфатического коллектора. Примером имплантационного распространения рака желудка являются канцероматоз брюшины, злокачественный асцит, поражение брюшины прямокишечно-маточного углубления (метастаз Шнитцлера) и пупка (метастаз сестры Мери Джозеф).
Патогистологическая стадия опухоли остается наиболее значимым прогностическим фактором рака желудка. Многочисленные клинические испытания подтвердили определяющую роль глубины инвазии опухолью стенки желудка и отсутствия или наличия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов или отдаленных органов в продолжительности безрецидивной и общей выживаемости больных раком желудка. Основной целью международной классификации является разработка методики единообразного представления клинических данных и возможность сравнения результатов лечения.
Патогистологическое стадирование злокачественных новообразований желудка производится по системе TNM, основанной на трех компонентах:
Т - распространение первичной опухоли;
N - наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
В 1997 г. Американский объединенный комитет по изучению рака (AJCC) разработал классификацию на основании названных выше критериев:
Критерий Т (первичная опухоль):
Тх - первичная опухоль не может быть оценена
ТО - первичная опухоль не определяется
Tis - рак in situ, внутриэпителиальный рак без инвазии собственной слизистой оболочки (lamina propria)
TI - опухоль инфильтрирует собственную оболочку слизистой или подслизистый слой
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку или субсерозный слой*
ТЗ - опухоль прорастает серозную оболочку желудка, но без инвазии в соседние органы
Т4- опухоль распространяется на соседние структуры**
Примечание.
* Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки или большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как ТЗ.
** Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, диафрагма, печень, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.
Критерий N (состояние регионарных лимфатических узлов)
Регионарными для рака желудка являются перигастральные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальной, селезеночной и чревной артерий. Регионарными для рака кардиоэзофагеального перехода являются паракардиальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы вдоль левой желудочной, чревной артерий, диафрагмальные, нижние медиастинальные и околопищеводные лимфатические узлы. Поражения других внутрибрюшных лимфатических узлов расцениваются как отдаленные метастазы.
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах
N2 - имеются метастазы в 7- 15 регионарных лимфатических узлах
N3 - имеются метастазы в более чем 15 регионарных лимфатических узлах
Критерий М (отдаленные метастазы)
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО - нет признаков отдаленных метастазов
М1 - имеются отдаленные метастазы
Вод ее совершенной с точки зрения интеграции морфологических исследований, выполняемых на всех этапах лечения больного и определяющих стадию заболевания, является классификация, предложенная Японской ассоциацией по изучению рака желудка (JCGC) в 1998 г. Стадирование не меняется после первого определения и делится на следующие типы:
1) клиническое - с;
2) хирургическое - s;
3) морфологическое - р;
4) окончательное - f.
Кроме характеристики первичной опухоли в зависимости от глубины инвазии (критерий Т), рак желудка описывается и в зависимости от локализации. Желудок делится натри части: верхнюю (U), среднюю (М) и нижнюю (L) трети желудка. Если опухоль вовлекает более 1/3 желудка, то сначала указывается треть, в которой расположена основная масса опухоли. В соответствии с поперечным сечением желудка, опухоль желудка может располагаться на передней (ant) или задней (post) стенке, малой (less) или большой (gre) кривизне.
По классификации, предложенной JCGC, градация регионарных лимфатических узлов строится в зависимости от локализации патологического очага. Такая система группировки лимфатических узлов основана на исследованиях по изучению путей лимфооттока при раке желудка различных локализаций, а также на данных выживаемое - ги в зависимости от поражения каждой группы лимфатических узлов. Согласно классификации JCGC, метастатическое поражение лимфатических узлов проходит в три этапа. На первом этапе поражаются перигастральные лимфатические узлы, расположенные в связках желудка. К ним относятся:
1) правые паракардиальные лимфатические узлы;
2) левые паракардиальные лимфатические узлы;
3) лимфатические узлы малой кривизны желудка;
4) лимфатические узлы большой кривизны желудка;
5) супрапилорические лимфатические узлы;
6) субпилорические лимфатические узлы.
К лимфатическим узлам второго этапа метастазирования относятся лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола и его ветвей, общей печеночной, левой желудочной, селезеночной артерий, а также в воротах селезенки. К группам второго этапа относятся:
1) лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии;
2) лимфатические узлы по ходу общей печеночной артерии;
3) лимфатические узлы вокруг чревного ствола;
4) лимфатические узлы в воротах селезенки;
5) лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии;
6) лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки.
Различные группы лимфатических узлов, даже группы, относящиеся к первому этапу лимфогенного метастазирования, могут рассматриваться как следующий этап метастазирования или как проявление отдаленного метастазирования в зависимости от локализации опухоли в желудке. Так, метастатическое поражение левых паракардиальных лимфатических узлов (группа №2) при раке нижней трети желудка расценивается как отдаленный метастаз.
Клиника рака желудка
Ранний рак желудка может проявляться симптомами диспепсии различной степени выраженности. При раке с инвазией только слизистой оболочки жалобы на диспепсические расстройства предъявляют более 50% больных, поэтому при наличии диспепсии и возрасте старше 40 лет рекомендовано проведение эндоскопического исследования. При наличии диспластических изменений слизистой оболочки желудка необходимо регулярное выполнение эндоскопического исследования. Длительность наличия симптомов до выполнения хирургического вмешательства при раннем раке желудка колеблется от 3 до 72 мес. При раннем раке желудка физикальные признаки заболевания отсутствуют, хотя у части больных (около 10%) при пальпации определяется незначительная болезненность в верхних отделах брюшной полости.На ранних этапах развития рака желудка течение заболевания может быть бессимптомным. При появлении неспецифических жалоб пациенты чаще относят их к проявлениям функциональных расстройств верхних отделов ЖКТ и длительное время не обращаются за медицинской помощью. Однако при тщательном сборе анамнеза даже на ранних этапах развития болезни можно выявить жалобы, характерные для рака желудка. Так, ощущение «распирания живота» или незначительная боль в конце приема пищи могут свидетельствовать о раке антрального отдела желудка. Симптомы рака могут напоминать таковые при пептической язве желудка, особенно при локализации опухоли по малой кривизне. Опухоль кардиального отдела желудка у 60% пациентов может проявиться дисфагией, что свидетельствует об обструкции более 80% просвета абдоминального отдела пищевода или кардии. При этой локализации рака желудка возникает необходимость дифференцирования с ахалазией или раком пищевода. Патогномоничные симптомы рака желудка возникают при больших размерах первичной опухоли, что приводит к обструкции просвета желудка, при нарушениях функционального характера, являющихся следствием вовлечения в опухолевый процесс большой части стенки желудка, при возникновении кровотечений. Более 70% пациентов отмечают появление жалоб за более чем 6 мес. до обращения к врачу. Наиболее характерными жалобами являются ощущение тяжести и боль в эпигастрии, усиливающиеся после еды, снижение массы тела, тошнота, рвота недавно съеденной пищей, гематомезис, мелена, анорексия, быстрое насыщение при еде, вздутие живота. Болевой синдром при раке желудка может симулировать с тенокардию или доброкачественную патологию желудка, ослабевая после приема пищи.
Примерно у 10% пациентов при первичном обращении определяются пальпируемые лимфатические узлы на шее, асцит, желтуха, пальпируется образование в брюшной полости. Однако наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости не всегда свидетельствует о нерезектабельности рака желудка. Метастаз сестры Мери Джозеф в виде пальпируемого узла в области пупка - достаточно частое проявление запущенного рака желудка, является неблагоприятным фактором прогноза. При появлении этого симптома медиана выживаемости составляет не более 3,5 мес. Реже наблюдается поверхностный тромбофлебит нижних конечностей (симптом Труссо).
Клиническая картина рака желудка определяется локализацией опухолевого процесса в желудке.
Рак проксимального отдела желудка может проявляться дисфагией, которая приводит к белковому голоданию, гиповолемии. В дальнейшем присоединяются общая симптоматика в виде слабости, быстрой утомляемости, похудания, головокружения и др. Дисфагия часто сопровождается обильным слюнотечением. Рак фундального отдела желудка до появления клинической симптоматики может достигать значительных размеров, появление болевого синдрома свидетельствует о распространении опухоли на соседние структуры.
Рак средней трети желудка долгое время не проявляется клинически. Больные чаще предъявляют жалобы общего характера. При изъязвлении опухоли может наблюдаться субфебрильная температура, а при опухолях малой кривизны одним из первых клинических признаков заболевания служит желудочное кровотечение. Появление или усиление болевого синдрома при раке, локализующемся в средней трети желудка, может свидетельствовать о распространении опухоли на поджелудочную железу.
Рак нижней трети желудка на ранних этапах развития может проявляться диспепсией, неприятным запахом изо рта. По мере роста опухоли и стенозирования просвета выходного отдела желудка присоединяются сначала отрыжка воздухом, затем рвота съеденной накануне пищей. В связи с нарушением пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту постепенно нарастает симптоматика общего характера.
Диагностика рака желудка
Лабораторные исследования
Не существует специфических для раннего рака желудка лабораторных тестов. Однако лабораторные данные могут претерпевать изменения при распространенном раке желудка. Наиболее частой находкой является железодефицитная микроцитарная гипохромная анемия. Даже при раннем раке у 20% больных отмечается снижение уровня гемоглобина. Количество тромбоцитов и показатели свертывания крови остаются в пределах нормы, за исключением случаев массивного кровотечения, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, метастатического поражения печени, легких, поджелудочной железы, селезенки и костного мозга.Среди биохимических показателей можно отметить незначительное повышение уровня активности лактатдегидрогеназы и щелочной фосфотазы и снижение уровня альбумина, некоторых фракций белков, железа и ферритина в сыворотке крови.
Проба на скрытую кровь в кале может быть отрицательной примерно у половины больных с распространенным раком желудка. Вместе с тем, положительная бензидиновая проба может быть характерна для пациентов с патологией в любом отделе ЖКТ: пептические язвы, эрозии, гингивит, рефлюкс-эзофагит, геморрагический гастрит, гемобилия, колит, полипы толстой кишки, колоректальный рак, геморроидальные узлы. Анализ кала на скрытую кровь может давать ложноположительный результат, особенно если больной накануне употреблял в пищу бифштексы с кровью, репу, брокколи и редис. У людей старше 40 лет положительный результат служит показанием для исследования толстой кишки (колоноскопия либо ректороманоскопия + ирригоскопия с двойным контрастированием).
Уровень опухолевых маркеров не повышается при раннем раке желудка. Наиболее характерными для распространенного рака желудка являются СА19-9, СА50, СА72-4, СА546 и РЭА. Высоко- и умеренно дифференцированные опухоли характеризуются повышением уровня как минимум 2-3 маркеров, в то время как у пациентов с низко- и недифференцированными опухолями желудка уровень маркеров не повышается. Многофакторный анализ свидетельствует о том, что опухолевые маркеры являются независимыми факторами прогноза и по своей значимости уступают лишь критериям Т, N и М.
Эндоскопическое исследование
направлено на решение следующих двух задач: скрининг для выявления больных с неопухолевыми патологическими изменениями слизистой оболочки и формирования групп риска; выявление рака желудка. Во время эндоскопического исследования фиксируются границы, характер роста, форма опухоли, отсутствие или наличие распространения на пищевод. В решении второй задачи большое значение имеет выявление раннего рака. В некоторых случаях возникает необходимость хромоэндоскопического исследования. Для этого слизистую оболочку желудка окрашивают 0,1% раствором индигокармина, что дает возможность визуализировать границы инфильтрации даже при эндофитном росте рака и синхронных опухолях или метастазах по слизистой оболочке желудка. Для морфологической диагностики проводится биопсия опухоли с целью получения материала для гистологического и цитологического исследования.Эндоскопическое ультразвуковое исследование
Эндоскопическое ультразвуковое исследование желудка во многих специализированных медицинских центрах мира входит в реестр стандартных методов обследования. Прямой контакт ультразвукового датчика со стенкой желудка позволяет получить высокую степень разрешения при визуализации слоев стенки органа. Это делает эндосонографию идеальным методом для оценки глубины инвазии в соответствии с классификацией по TNM. Критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются размеры узла более 5 мм в диаметре, округлая форма (для воспалительных узлов более характерна сферическая форма) и четко очерченные контуры. Таким образом, эндосонография представляет собой эффективный и общепринятый метод стадирования рака желудка. При оценке глубины инвазии (Т) и состояния регионарных лимфатических узлов (N) точность, чувствительность и специфичность метода, по данным разных авторов, составляет от 80 до 95%.Эндосонография
Одной из приоритетных задач эндосонографии в последнее время становится оценка эффекта проведенной неоадъювантной терапии, так как в лечении рака желудка все большую роль играет комбинированное лечение. Исследование, выполненное до начала лечения, не обладает прогностической значимостью в отношении возможного эффекта химио- либо химиолучевого лечения. Восстановление структурности стенки желудка, установленное на основании эндоскопического УЗИ, очевидно, является признаком полного эффекта у больного после проведения неоадъювантного лечения, однако в некоторых случаях данные эндосонографии достаточно трудно интерпретировать вследствие развития в первичной опухоли или на ее месте воспалительных и фибротических изменений.Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование с использованием в качестве контраста взвеси сульфата бария преследует две главных задачи: скрининг рака желудка и определение распространенности (глубины инвазии и протяженности) злокачественного процесса. Наиболее успешно первая задача была решена в Японии. При этом первоочередным является не выявление рака желудка, а формирование групп риска для последующего наблюдения. Решение второй задачи особенно актуально перед проведением хирургического вмешательства.Основными методами контрастного рентгенологического исследования являются тугое заполнение и двойное контрастирование.
При раннем раке желудка с экзофитным характером роста во время рентгенологического исследования выявляется дефект наполнения. Размер дефектов наполнения колеблется от 1 до 4 см в диаметре. Однако наибольшее значение при интерпретации данных контрастного исследования имеет характер поверхности полиповидного образования. Контуры доброкачественного гиперпластического полипа четкие, ровные, в то время как для злокачественной опухоли более характерны неровные, зазубренные контуры опухоли. Однако, несмотря на неровность контуров раннего рака, рельеф поверхности полиповидного раннего рака имеет сходство с рельефом окружающей слизистой оболочки желудка. Таким образом, при раке желудка с инвазией стенки желудка не глубже подслизистого слоя поверхность опухоли имеет такие же контуры, как и окружающая слизистая оболочка. Этот признак имеет наибольшее значение в дифференцировании раннего и распространенного рака желудка. По мере роста опухоли и вовлечения в опухолевый процесс более глубоких слоев стенки желудка сходство между рельефом слизистой оболочки и поверхности опухоли теряется, появляются эрозии, изъязвления (тип II по Боррманну), что наблюдается примерно в 26-27% случаев рака желудка. Иногда, несмотря на увеличение размеров опухоли, не происходит ее изъязвления, этот тип опухоли наблюдается в 2-3% случаев (тип I по Боррманну). Перистальтика на уровне поражения не прослеживается, складки слизистой оболочки обрываются у края дефекта наполнения.
При раннем эндофитном раке желудка рентгенологическая картина определяется двумя измерениями, при распространенном раке - тремя. Другими словами, при раннем раке глубина инвазии может быть опущена, в то время как этот параметр носит определяющее значение в более распространенных стадиях заболевания. Контуры раннего рака с инфильтративным характером роста четко прослеживаются, однако в некоторых случаях, когда граница между нормальной слизистой оболочкой желудка и ранним раком размыта, выявление раннего рака представляет значительные трудности.
Распространенный рак желудка с инфильтративным характером роста наиболее часто рентгенологически представлен дефектом наполнения или депо бария, приподнятыми краями опухоли и отсутствием перистальтики в пораженной части желудка. В случаях незначительного вовлечения собственной мышечной оболочки распространенный рак желудка рентгенологически напоминает ранний рак. Такая форма распространенного рака относится к типу V по Боррманну.
Тип III по Боррманну встречается в 40-45% случаев и характеризуется наличием дефекта наполнения, кратера с неровными контурами в центре опухоли и отсутствием перистальтики вокруг патологического очага, что обусловлено инфильтративным ростом рака. (кладки слизистой оболочки обрываются у края опухоли.
Тип IV по Боррманну встречается в 21% случаев распространенною рака желудка. В западной литературе этот тип получил название диффузной инфильтративной карциномы. Рентгенологическая картина утолщения стенки желудка на значительном участке обусловлена инфильтрацией опухолевой тканью и развитием фибротических изменений. Рентгенологически желудок деформирован , плохо растяжим, наиболее часто вначале поражается антральный отдел. Ипоследствии эрозии и изъязвления занимают значительную поверхность опухолевого поражения.
Linitis plastica является разновидностью IV типа распространенного рака по Боррманну, наблюдается чаще всего в возрасте до 40 лет. Рентгенологически характеризуется деформацией и уменьшением размеров желудка, утолщением складок. Выявление linitis plasllea на ранних этапах развития опухоли представляет значительные фудности и является единственной нерешенной проблемой в диагностике раннего рака желудка.
Компьютерная томография
Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости гакже входит в перечень исследований, необходимых для оценки местно-распространенного опухолевого процесса. КТ позволяет установить размеры первичной опухоли, увеличенные лимфатические узлы забрюшинного пространства, метастазы в легочной ткани и печени, наличие пораженных метастазами лимфатических узлов по ходу чревного ствола и его ветвей. Важным условием правильного планирования лечения является точная оценка распространенности Процесса. Несмотря на то что КТ входит в алгоритм обследования больного раком пищевода, метод малоэффективен в определении глубины инвазии стенки желудка опухолью.Ультразвуковая компьютерная томография
Ультразвуковая компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных зон позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов в соответствующих анатомических областях, а также отдаленные и почках.П
озитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Злокачественные опухоли характеризуются повышенным метаболизмом глюкозы. ПЭТ с использованием меченной радиоактивным изотопом фгор-18-дезоксиглюкозы (ФДГ) позволяет визуализировать и количественно оценивать метаболизм глюкозы в опухолевой ткани. ФДГ фосфорилируется с участием фермента гексокиназы, превращается в ФДГ-6-фосфат и накапливается в тканях. К моменту выполнения I Г)Т (через 60 мин после инъекции) активность метаболизма глюкозы в тканях представлена концентрацией ФДГ-6-фосфата в опухоли. Применение ПЭТ эффективно для выявления первичного очага, пораженных лимфатических узлов и отдаленных метастазов при раке легкого, молочной железы, лимфоме, плоскоклеточном раке головы и шеи, злокачественных опухолях опорно-двигательного аппарата и колоректальном раке. И только в последнее время появились данные об эффективности метода в диагностике рака желудка.Лечение рака желудка
При адекватном лечении раннего рака желудка выживаемость может превышать 90%. Частота поражения регионарных лимфатических узлов при TI с инвазией в пределах слизистой оболочки составляет около 4%, с инвазией подслизистого слоя - 23% и коррелирует с такими факторами, как форма роста, наличие изъязвления, размер, степень дифференцировки опухоли. Поэтому при высокодифференцированной опухоли размерами менее 3 см в наибольшем измерении и без признаков изъязвления возможна ее эндоскопическая резекция.Хирургическое лечение
Хирургический метод остается основным в лечении рака желудка. Согласно рекомендациям ESMO (2005 г.), хирургическое лечение рекомендовано при следующей распространенности опухолевого процесса по системе TNM: Tis-T3N0-N2M0 и T4N0M0. При раке желудка выполняются гастрэктомия или резекции желудка различного объема с удалением связочного аппарата и регионарных лимфатических узлов. Субтотальная проксимальная резекция желудка проводится при экзофитном раке проксимального отдела желудка, не распространяющегося за пределы кардии. Показанием к субтотальной дистальной резекции желудка является экзофитная опухоль дистального отдела желудка, не распространяющаяся проксимальнее угла желудка. При инфильтративных опухолях различной локализации, тотальном поражении, экзофитной опухоли тела желудка показана гастрэктомия. С целью достижения радикальности хирургического вмешательства при типе I и II по Боррманну необходимо отступать более чем на 3 см от проксимального края опухоли, при типе III и IV - на 6 см. Опубликованные данные не позволяют утверждать преимущество одного объема хирургического вмешательства над другим. Объем лимфодиссекции является предметом спора до сегодняшнего дня. Лимфодиссекция D2 является стандартным объемом при выполнении хирургического вмешательства по поводу рака желудка в соответствии с рекомендациями JCGC. В проведенных в Японии клинических исследованиях выявлено улучшение выживаемости при отсутствии увеличения частоты осложнений и смертности пациентов, подвергшихся гастрэктомии с лимфодиссекцией D2. Однако иследования MRC и голландской группы по изучению рака желудка, в которых участвовало 400 и 711 пациентов соответственно, не выявили увеличения выживаемости после лимфодиссекции D2. В обоих исследованиях в группе пациентов с расширенной лимфодиссекцией отмечено увеличение частоты послеоперационных осложнений и смертности, что, вероятнее всего, было связано с выполнением этим пациентам дистальной резекции поджелудочной железы и спленэктомии, процедур, в которых нет необходимости для удаления лимфатических узлов. Кроме того, объем лимфодиссекции не всегда соответствовал объему L)l или D2, что дополнительно затруднило интерпретацию результатов и сравнение групп.Химиотерапия
Химиотерапия в самостоятельном варианте лечения применяется у больных диссеминированным раком желудка. Основными химиопрепаратами при этом заболевании являются фторурацил, цисплагин, митомицин и таксаны. По данным литературы, частота объективных эффектов при проведении химиотерапии названными препаратами колеблется от 17 до 30%. Применение химиотерапии, по данным рандомизированных исследований, позволяет продлить жизнь больным с отдаленными метастазами до 12 мес.При использовании комбинированной химиотерапии эффективность лечения выше. Наиболее часто применяемыми схемами являются PF (цисплатин и фторурацил), ELF (фторурацил, кальция фолинат и лейковорин), FAMTX (фторурацил, доксорубицин, кальции фолинат и метотрексат), PEF (цисплатин, этопозид и фторурацил).
В последнее время получило признание применение таксанов, иринотекана, капецитабина. Применение доцетаксела и цисплатина оказалось эффективным у 37% больных раком желудка.
Неоадъювантная химиотерапия
Необходимость химиотерапии на первом этапе комбинированного лечения рака желудка подтверждена исследованиями на аутопсийном материале, в которых показано, что уже на ранних этапах рак этой локализации часто приобретет системный характер. Современные исследования по изучению Эффективности лапароскопии и ПЭТ в оценке распространенности опухоли подтверждают этот тезис. Неоадъювантное лечение приводит к уменьшению основной массы опухоли у большинства больных, повышению резектабельности, уменьшает риск интраоперационного обсеменения раны опухолевыми клетками. Кроме того, гистологическое исследование удаленного препарата дает возможность объективно оценить эффект проведенного до операции лечения. Существуют несколько теоретических и экспериментальных обоснований применения химиотерапии именно на предоперационном этапе лечения больных раком желудка. Экспериментальные исследования показывают, что оперативное вмешательство стимулирует рост клеток опухоли, остающихся в организме пациента после операции. Об этом свидетельствуют повышение индекса пролиферации, значительное уменьшение времени репликации клеток и быстрое увеличение количества и размеров отдаленных метастатических очагов после оперативного вмешательства. Повышение индекса пролиферации может сопровождаться мутациями, приводящими к формированию клонов клеток, резистентных к химиотерапии. Дополнительным аргументом в пользу применения неоадъювантного лечения (химиотерапии) на предоперационном этапе является лучшая доставка химиотерапевтических агентов в опухолевую ткань в условиях нескомпрометированного хирургическим вмешательством кровотока в ложе опухоли.К настоящему времени в литературе опубликованы результаты трех клинических исследований, посвященных изучению влияния неоадъювантной химиотерапии на эффективность лечения. В результате химиотерапии до оперативного вмешательства удалось добиться уменьшения распространенности опухолевого процесса, однако нив одном из них не удалось улучшить выживаемость больных в группе с предоперационной химиотерапией.
Адъювантная химиотерапия
Метастатическое поражение лимфатических узлов является прогностически неблагоприятным фактором у пациентов, получивших радикальное хирургическое лечение, что дает основание для попыток улучшения выживаемости у пациентов высокого риска путем использования адъювантной химиотерапии. В литературе опубликовано большое количество клинических испытаний по применению химиотерапии в послеоперационном периоде. Завершенные на сегодняшний день исследования, посвященные изучению роли адъювантной химиотерапии после оперативного лечения, не позволяют сделать окончательных выводов о ее эффективности. Лишь в нескольких из них удалось добиться улучшения результатов лечения в группе с комбинированным лечением по сравнению с больными, которым было проведено только хирургическое лечение. Вместе с тем, мета-анализ всех клинических исследований показывает незначительное, но явное улучшение выживаемости в основной группе больных. Для подтверждения этих данных необходимо проведение тщательно спланированных клинических исследований с использованием новых эффективных препаратов. Наиболее часто применяемыми препаратами являются митомицин, фторурацил, антрациклины. Чаще используется сочетание двух и более препаратов.Адъювантная интраперитонеальная химиотерапия
Применение этого режима адъювантного лечения обусловлено достаточно высокой частотой развития рецидивов в брюшной полости. Были проведены клинические исследования по применению цисплатины, митомицина и фторурацила для интраперитонеальной адъювантной химиотерапии. Однако значительного улучшения отдаленных результатов не было.Лучевая терапия
Как самостоятельный метод лучевая терапия проводится в случае локорегионарного рецидива рака желудка после хирургического лечения либо как дополнительное лечение при наличии опухолевых клеток по линии резекции хирургического препарата. Применение лучевой терапии в адъювантном режиме до настоящего времени остается экспериментальным направлением в лечении рака желудка. Более широкое распространение получило применение лучевой терапии в сочетании с химиотерапией в адъювантном и неоадъювантном режимах. Несмотря на предварительные благоприятные результаты, оно не может быть рекомендовано к широкому применению в предоперационном или послеоперационном лечении.Прогноз рака желудка
По статистическим данным, наиболее благоприятный прогноз характерен для рака антрального отдела и пилорического канала желудка - 5-летняя выживаемость превышает 35%. Наименее благоприятно протекает рак проксимального отдела желудка - выживаемость менее 20%. Промежуточное положение занимает рак тела желудка, 5-летняя выживаемость при этой локализации колеблется от 25 до 35%.Материалыдляподготовкикпрактическомузанятиюпотеме: «Ракоргановпищеварения»
1. Графылогических структур
2. Лекция
3. Микропрепараты
4. Иллюстративный материал
5. Ситуационныезадачи
6. Тестовыезадания
7. Эталоныответовк тестовымзаданиям
1. ГРАФЫЛОГИЧЕСКИХСТРУКТУР
РАК ПИЩЕВОДА
Сущность заболевания: злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки.
Фоновое заболевание: хронический эзофагит.
Локализация: начальный отдел пищевода: граница средней и нижней трети пищевода (уровень бифуркации трахеи); над входом в желудок.
Анатомические формы: кольцевидная, сосочковая, изъязвленная.
Гистологические формы: плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, фиброзный, мозговидный рак, реже – аденокарцинома.
Распространение: прорастание в трахею, средостение, плевру, аорту, лимфо- и гематогенные
метастазы.
Осложнения: кахексия, гнойный медиастенит, пищеводно-трахеальные свищи, аспирационная пневмония, абсцессы, гангрена легкого, кровотечение.
РАК ЖЕЛУДКА
Сущность болезни: злокачественная опухоль из эпителия слизистой желудка.
Фоновые заболевания: хронический гастрит, полипоз желудка, язвенная болезнь желудка.
Локализация: пилорический отдел, малая кривизна, реже кардиальный отдел, фундальный отдел, большая кривизна желудка, вся стенка желудка.
Анатомические формы:
рак с экзофитным ростом: бляшковидный, полипозный, фунгозный, блюдцеобразный, первично-язвенный, изъязвленный, рак из хронической язвы;
рак с эндофитным ростом: диффузный, инфильтративно-язвенный;
рак с экзо- и эндофитным ростом.
Гистологические формы:
дифференцированная аденокарцинома: папиллярный и тубулярный рак;
малодифференцированный рак - слизистый, аденокарцинома;
недифференцированный рак: солидный, скирр, перстневидный.
Распространение: прорастание в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник;
Метастазирование: лимфогенное ортоградное: легкие, плевра, подключичный лимфоузел (железа Вирхова);лимфогенное ретроградное: метастазы в яичники (опухоль Крукенберга), в околоректальную клетчатку (опухоль Шницлера);гематогенное: печень, почки, легкие, карциноматоз плевры, брюшины.
Осложнения: асцит-перитонит, перфорация, перитонит, желудочное кровотечение, кахексия.
2. Лекция Рак желудка
Рак желудка долгие годы являлся самой распространенной злокачественной опухолью. За последние 2 десятилетия во всем мире выявилась отчетливая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. В нашей стране у мужчин рак желудка среди других злокачественных опухолей занимает третье место (после рака легкого и толстой кишки), а у женщин - пятое. В США статистические данные по раку желудка настолько благоприятные, что появились оптимистические публикации об исчезающей опухоли. Однако есть государства, где рак желудка по-прежнему занимает первое место среди других злокачественных опухолей (Чили).
Этиология. До настоящего времени этиология рака желудка не установлена. Факторы, играющие роль в возникновении этой опухоли, принято делить на эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам относят генетическую предрасположенность, гормонально-метаболический дисбаланс, энтерогаст-ральный рефлюкс, эндогенные нитрозосоединения. Среди экзогенных факторов выделяют: средовые (нитроудобрения, вода с высоким содержанием азотистых соединений; курение), алиментарные (употребление большого количества острых, копченых, пряных блюд и продуктов при неправильном хранении пищи; снижение в рационе витаминов С и Е; избыток поваренной соли; употребление крепких алкогольных напитков), бактериальные (за счет синтеза микроорганизмами нитрозосоединений).
Генетическая предрасположенность определяется наследственной нестабильностью генома. Гормонально-метаболический дисбаланс проявляется изменением количества и рецепции гормонов и других биологически активных веществ. Считают, что в развитии рака желудка могут играть роль стероидные гормоны, гастрин, трийодтиронин, соматостатин. Энтерогастральный рефлюкс приводит к забросу в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки с токсичными для желудочного эпителия желчными кислотами и лизолецитином. Нитрозосоединения (N-нитрозамины, N-гуанидины, N- нитрозиндолы) являются прямыми и непрямыми генотоксическими канцерогенами, могут попадать в желудок извне или образовываться эндогенно под влиянием бактерий. Большое количество нитрозосоединений содержится в морских продуктах, бобах, китайской капусте, соевом соусе. Курение стимулирует желудочный канцерогенез вследствие содержания в табачном дыме полициклических ароматических углеводородов и никотина. Алиментарные факторы либо непосредственно повреждают эпителий желудка (алкоголь, избыток поваренной соли, специи), либо снижают ее репаративные
свойства (недостаток витаминов С и Е), либо способствуют образованию в желудке нитрозосоединений под влиянием бактерий (неправильно сохраняемая пища).
Имеются многочисленные экспериментальные данные о значении канцерогенных веществ (бензпирен, метилхолантрен, холестерин и др.) в развитии рака желудка. Было показано возникновение рака желудка "кишечного" типа под влиянием экзогенных канцерогенов, а развитие рака желудка "диффузного" типа в большей степени связывают с индивидуальными генетическими особенностями организма.
Патогенез. В развитии рака желудка необходимо учитывать тот фон, на котором он появляется. Исключительно редко опухоль возникает в практически здоровом желудке, на неизмененном фоне (de novo). Значительно чаще раку предшествуют различные процессы, которые обозначают как предраковые. Принято выделять предраковые состояния и предраковые изменения.
Предраковые состояния (клиническое понятие) - заболевания, при которых риск развития рака повышен.
Предраковые изменения (морфологическое понятие) - гистологическая "ненормальность", в которой рак может развиться с большей долей вероятности, чем в аналогичном неизмененном участке.
Существует целая группа заболеваний желудка, которые относят к предраковым. Злокачественный потенциал их различен, но в сумме они достоверно на 20-100 % повышают вероятность возникновения рака по сравнению с общей популяцией. Сюда относят в первую очередь аденому желудка
(аденоматозный полип), злокачественный потенциал его равен 31 %. Это значит, что примерно каждый третий аденоматозный полип подвергается малигнизации. Второе место занимает хронический атрофический гастрит, который занимает 3 /4 в структуре всех предраковых заболеваний в силу своей чрезвычайной распространенности - вероятность развития рака желудка при нем возрастает в 10 раз по сравнению с общей популяцией. В 3-5 раз чаще развивается рак желудка при пернициозной анемии
(заболевание, при котором в теле желудка, как правило, развивается быстро прогрессирующий хронический атрофический гастрит). Совершенно пересмотрен взгляд на хроническую язву желудка.
Долгое время полагали, что при ней очень часто развивается рак. Благодаря современным совершенным эндоскопическим методам исследования (с помощью японского гастрофиброскопа) удалось проследить за этими процессами в динамике. Оказалось, что хроническая язва желудка малигнизирует не так часто
В 0,6-2,8 % случаев.
Риск развития рака желудка оказался высоким у больных, перенесших различные операции на желудке (по поводу полипоза, язвы и т.д., но не рака). Культя желудка характеризуется тем, что в ней создаются условия для нарушения эвакуаторных процессов и длительного забрасывания желчи вместе с панкреатическим содержимым, что ведет за собой стойкое и необратимое снижение кислотности желудочного сока. На фоне гипо- и ахлоргидрии создаются все условия для размножения бактериальной флоры, способствующей восстановлению и длительному пребыванию в желудке нитратов и/или нитритов, оказывающих мутагенное действие. Именно поэтому культю желудка относят к предраковым состояниям. Однако оказалось, что все предраковые изменения в культе наступают не сразу, а как
минимум через 10 лет после операции: если через 10 лет после резекции желудка рак в культе развивается у 5-8,2 % больных, то через 20 лет эта цифра увеличится в 6-8 раз.
К числу редких заболеваний желудка относится болезнь М-нетрие, при которой складки слизистой оболочки приобретают огромные размеры - "гипертрофическая гастропатия". Злокачественный потенциал этой болезни равен 10 %. На последнем месте стоит гиперпластический полип,
злокачественный потенциал которого равен нулю. Однако его не следует сбрасывать со счетов, так как гиперпластический полип может со временем трансформироваться в аденоматозный; помимо того, фон, на котором возникает гиперпластический полип, обычно необычен, именно там и возможно возникновение рака.
Больных с перечисленными предраковыми состояниями, или болезнями, ставят на учет и они оказываются в группе повышенного риска развития рака желудка только в том случае, если при наличии предракового состояния (болезни) у них выявляются гистологически предраковые изменения, к которым относят, согласно регламентации координационного Комитета экспертов ВОЗ, только одно -
тяжелую дисплазию эпителия желудка. Многие авторы в число предраковых изменений относят
кишечную метаплазию эпителия. Однако процесс этот неоднозначен прежде всего потому, что встречается довольно часто, особенно у пожилых, а у лиц старше 70 лет - у 100 %. Но кишечная метаплазия бывает полной и неполной, или тонкокишечной и толстокишечной.
Только неполная, или толстокишечная, метаплазия эпителия микроскопически характеризуется признаками клеточной и структурной атипии, т.е. признаками дисплазии эпителия, поэтому правильнее следовало бы говорить о том, что к предраковым изменениям относится дисплазия желудочного эпителия и эпителия, перестроенного по кишечному типу, т.е. металлазированного.
Морфогенез и гистогенез рака желудка. Под морфогенезом рака желудка понимают морфологию последовательных стадий, или этапов, развития рака от ранних предраковых поражений до распространенного рака, способного к генерализованному метастазированию. Проблема начала развития рака желудка, его канцерогенеза еще далека от решения. Предполагают генетическую связь между дисплазией эпителия, возникающей при всех вышеперечисленных предраковых состояниях желудка, и развитием рака. Это подтверждается общим источником развития и дисплазии, и рака желудка.
Итак, рак развивается из очагов дисплазии желудочного эпителия или метаплазированного эпителия, т.е. перестроенного по кишечному типу (толстокишечная метаплазия с клетками, секретирующими сульфомуцины, является дисплазией).
Тяжелая дисплазия прогрессирует и развивается сначала не-инвазивный (carcinona in situ), а затем инвазивный рак. Развитие инфильтрирующего рака начинается с пенетрации опухолевыми клетками базальной мембраны. Этот момент можно уловить с использованием иммуногистохимических методов исследования, в частности - с использованием антител к ламинину и коллагену IV типа при микрокарциноме и внутрислизистом раке.
Гистогенез различных гистологических типов рака желудка общий - из единого источника - камбиальных элементов и клеток-предшественников в очагах дисплазии и вне их.
Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учетом
следующих параметров опухоли: локализации ее в желудке, характера роста, макроскопической формы
и гистологического типа.
В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак: 1) пилорического отдела; 2) малой кривизны тела желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки; 3) кардиального отдела желудка; 4) большой кривизны; 5) дна желудка. Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным, при поражении всех отделов желудка - тотальным. Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация - пило-рический отдел и малая кривизна; на эти 2 локализации приходится3 /4 всех карцином желудка.
Клинико-анатомические (макроскопические) формы рака желудка принято подразделять на 3
группы с учетом характера роста рака, при этом учитывается гистологический тип рака.
Макроскопические формы рака желудка [Серов В.В., 1970]
1. Рак с преимущественно экзофитным ростом:
бляшковидный рак
полипозный рак
грибовидный (фунгозный) рак
изъязвленный рак
в том числе:
первично-язвенный
блюдцеобразный (рак-язва)
рак из хронической язвы (язва-рак)
2. Рак с преимущественно эндофитным ростом:
инфильтративно-язвенный
диффузный
3. Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером роста:- переходные формы
Гистологические типы рака желудка (классификация ВОЗ) 1. Аденокарцинома
2. Недифференцированный рак
3. Плоскоклеточный
4. Железисто-плоскоклеточный
5. Неклассифицируемый рак
Патологическая анатомия. Бляшковидный рак - редкая форма рака; представлена плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно
небольших размеров (до 2 см в диаметре). Опухоль располагается в слизистой оболочке; последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет, никогда не бывает видна рентгенологически, поэтому диагностируется редко, в основном в качестве находки при гастроскопическом исследовании. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или низкодифференцированной аденокарциномы и располагается обычно в слизистой оболочке, реже прорастает подслизистую основу.
Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь, подвижного. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, что может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста. Гистологически опухоль чаще всего имеет строение пипиллярной аденокарциномы.
Грибовидный рак отличается от полипозного тем, что растет на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль чаще всего располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на ее поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налетом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака. Гистологически опухоль построена по типу либо аденокарциномы, либо недифференцированного рака.
Изъязвленный рак - самая распространенная макроскопическая форма рака. Однако генез ее разный, поэтому выделяют 3 разновидности: первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.
Первично-язвенный рак, как вытекает из названия, характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т.е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит 3 стадии развития - стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами преимущественно на поздних стадиях, когда практически ее невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации. Гистологически особенно часто имеет строение недифференцированного рака.
Блюдцеобразный рак (рак-язва) - самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным
Рак из хронический язвы (язва-рак) развивается в результате малигнизации хронической язвы. Опухоль располагается на малой кривизне, т.е. там, где обычно располагается хроническая язва, и внешне также похожа на нее - представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края - проксимальный подрыт, а дистальный край пологий. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краев. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака
можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удается обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка. Гистологически чаще эта форма рака построена по типу аденокарциномы.
Диффузный рак - макроскопическая форма рака, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом: опухоль представлена плотной белесовато-серой тканью, которая прорастает стенку желудка, последняя обычно утолщена до нескольких сантиметров, плотная, слои неразличимы; слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнен, напоминает по форме кобуру пистолета. Диффузные раки часто являются субтотальными или тотальными по распространенности, а микроскопически - недифференцированными со скиррозным типом роста. Иногда они имеют строение муцинозной аденокарциномы (слизистый рак). Как правило, диффузный рак развивается в результате прогрессии бляшковидного рака, когда с самого начала преобладает эндофитный характер роста опухоли.
Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки - с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам - субтотальной или тотальной. При гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному или недифференцированный рак.
Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка и сопоставление этих форм между собой убеждают, что формы рака желудка являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса, что процесс развития опухоли носит стадийный характер в виде форм-фаз, каждая из которых носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли. Но и эти видимые глазом опухоли являются продолжением роста тех форм рака, которые макроскопически плохо видны или чаще вообще не видны, т.е. продолжением роста раннего рака желудка.
Ранний рак желудка - это не временнбе понятие, это рак, который располагается в слизистой оболочке желудка реже - в подслизистой основе. Таким образом, ранний рак - это поверхностный рак. Обычно по размерам он невелик, хотя иногда может достигать нескольких сантиметров, но он не прорастает глубже подслизистой основы. Выделение этой формы важно с клинической точки зрения, так как при ней хороший прогноз - практически 100 % пятилетняя выживаемость после операции, а метастазы обнаруживают не более чем у 5 % больных.
Гистологические типы рака желудка (см. Классификацию ВОЗ на с. 431).
Метастазироваиие. Рак желудка дает метастазы лимфоген-ным, гематогенным и имплантационным путями.
Лимфогенный путь метастазирования. Первые метастазы обычно возникают в регионарных лимфатических узлах, расположенных на малой и большой кривизне желудка. В последующем возможны отдаленные лимфогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие лимфатические узлы. Однако, помимо
ортоградных, рак желудка может давать метастазы ретроградным лимфогенным путем в оба яичника (крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы) и в левый надключичный лимфатический узел (вирховская железа).
Имплантационные метастазы. Для рака желудка характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника.
Гематогенные метастазы. Рак желудка чаще всего дает метастазы в печень, реже - в легкие, головной мозг, кости, почки, еще реже - в надпочечники и в поджелудочную железу.
Осложнения при раке желудка могут возникнуть в связи с некрозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка. Гораздо чаще осложнения возникают в связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При прорастании опухолью головки поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, портальная гипертензия. При прорастании поперечной ободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая непроходимость кишечника. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее часто при раке желудка развивается кахексия, обусловленная голоданием больных и выраженной интоксикацией.
3. МИКРОПРЕПАРАТЫ
1. Плоскоклеточный, ороговевающий рак пищевода (окр. гем., эоз.).
Макроскопически: опухоль растёт диффузно, инфильтрируя и охватывая кольцом стенку пищевода.Микроскопически: атипичные клетки плоского эпителия формируют небольшие скопления в виде пластов и проникают во все слои стенки пищевода (слизистый, подслизистый, мышечный). В пластах атипичных опухолевых клеток встречаются ороговевающие клетки, а при их гибели – скопления рогового вещества. Это «раковые жемчужины».
2. Аденокарцинома желудка (тубулярная) (окр. гем., эоз.).
Макроскопически: опухоль может расти в виде полипа, цветной капусты, гриба, и иметь блюдцеобразный вид.
Микроскопически: опухоль содержит структуры, похожие на желёзки, не заполненные опухолевыми клетками, пустые в центре, но эти железистые структуры могут содержать секрет. Такие желёзки могут иметь разные размеры, неправильную форму. Выстланы они атипичным, часто гиперхромным эпителием. Обнаруживаются атипичные желёзки во всех слоях стенки желудка, включая мышечный слой.
3. Солидный (медуллярный) рак желудка (окр. гем., эоз.).
Макроскопически: опухоль растёт в виде большого мягкого узла, часто изъязвляющегося и приобретающего вид блюдца.
Микроскопически: опухоль содержит обширные гнёздные скопления атипичных клеток железистого эпителия. В опухоли количество паренхимы и соединительно-тканной стромы приблизительно одинаково.
4. Слизистый рак слепой кишки (окр. гем., эоз.).
Макроскопически: опухоль растёт экзофитно как узел, серовато-желтого цвета, с участками ослизнения на разрезе.
Микроскопически: атипичные клетки железистого эпителия расположены в виде небольших скоплений или разделены на ячейки соединительно-тканными прослойками. Многие клетки способны вырабатывать значительное количество слизи, поэтому слизь в большом количестве окружает атипичные клетки железистого эпителия.
5. Рак печени (окр. гем., эоз.).
Макроскопически: опухоль часто растёт мультицентрически. В разных участках печени возникают мелкие опухолевые узлы, имеющие тенденцию к слиянию. Узлы имеют разный цвет, так как часть из них пропитана желчью, а часть, за счёт кровоизлияний, имеет красный цвет. Опухоль может иметь вид одного узла или развиваться на фоне цирроза печени.
Микроскопически : опухоль представляет собой скопления атипичных печёночных клеток, уродливых, часто гиперхромных, растущих без чётких границ, зачастую сохранивших способность к выработке желчи. Многие опухолевые клетки находятся в состоянии некроза.
Патологическая анатомия рака желудка: локализация рака в желудке: антральный отдел - 60-70%; малая кривизна тела желудка - 10-15%; кардиальный отдел - 8-10%; передняя и задняя стенки - 2-5%; большая кривизна - 1%; свод желудка- 1%; тотальное поражение желудка - 3-5%.
Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу инфильтрации, преимущественно по направлению к кардии, распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль прорастает соседние ткани и органы.
По макроскопической форме роста выделяют три основные группы:
Опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдце-образный рак, рак из язвы и др.),
- опухоли с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный или фиброзный рак),
- смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и эндофитного роста.
Последние две группы более злокачественны и чаще дают метастазы.
Макро- и микроскопические границы опухоли не совпадают, Экзофитно растущие в просвет желудка опухоли характеризуются очерченными границами, от видимого края опухоли раковая инфильтрация распространяется на 2-3 см.. Эндофитно (инфильтративно) растущие в толще стенки желудка опухоли распространяются от видимой границы опухоли на 5-7 см. Наиболее часто встречаются опухоли с эндофитной формой роста (у 70% больных), реже наблюдаются опухоли с экзофитной формой роста (15% больных) и опухоли, имеющие смешанный характер роста (у 15% больных).
Гистологическая классификация рака желудка (ВОЗ, № 18, 1977):
1. Аденокарцинома: а) папиллярная, б) тубулярная, в) муцинозная, г) перстневидно-клеточная.
2. Недифференцированный рак.
3. Аденоканкроид.
4. Плоскоклеточный рак.
5. Неклассифицируемый рак.
По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основные группы: дифференцированные и недиференцированные. Недифференцированные виды рака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.
Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.
Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизистой оболочки, сплетениями лимфатических сосудов (подслизистым, межмышечным, серозно-подсерозным). В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудка разделена на территории, связанные с лимфатическими узлами, расположенными вдоль сосудов желудка. Согласно схеме А. В. Мельникова выделяют четыре бассейна оттока лимфы от желудка (рис. 119).
Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.
1-й этап метастазирования-лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне вблизи привратника;
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы по нижнему краю головки поджелудочной железы и за привратником;
3-й этап метастазирования - лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки;
4-й этап метастазирования - забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.
Рис. 119. Схема бассейнов (I-IV) лимфооттока от желудка (по А. В. Мельникову). I: 1 - лимфатические узлы большого сальника по большой кривизне желудка. 2 - подпривратниковые и запривратниковые лимфатические узлы, 3 - лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки, 4 - пара-аортальные лимфатические узлы; II: 1- лимфатические узлы в малом сальнике по малой кривизне желудка, 2 - лимфатические узлы в толще малого сальника, 3 - лимфатические узлы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, 4 - лимфатические узлы в воротах печени; III: 1 - паракардиальные лимфатические узлы, 2 - лимфатические узлы желудочно-поджелудочной связки, 3 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 4 - околопищеводные лимфатические узлы; IV: 1 - лимфатические узлы в большом сальнике по большой кривизне желудка, 2 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 3 - лимфатические узлы в воротах селезенки.
Во время радикальной операции возможо удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го этапов метастазирования. Лимфатические узлы 3-го и 4-го этапов метастазирования удалить невозможно, при их поражении метастазами радикальная операция невыполнима.
Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и от тела желудка.
1-й этап метастазирования - ретропилорические лимфатические узлы;
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы в малом сальнике в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за привратником;
3-й этап метастазирования-лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Эти лимфатические узлы удалить во время операции трудно, а чаще невозможно;
4-й этап метастазирования - лимфатические узлы в воротах печени.
Третий бассейн - самый большой и основной бассейн лимфатического оттока, имеет наиболее крупные лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Мощный отводящий лимфатический сосуд расположен на малой кривизне желудка, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу левых желудочных сосудов-артерии и вены. Собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода.
1-й этап метастазирования - лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называют паракардиальными, они поражаются метастазами в первую очередь при раке кардии.
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов, в толще желудочно-поджелудочной связки;
3-й этап метастазирования - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы и в области ее хвоста;
4-й этап метастазирования - лимфатические узлы в парааортальной клетчатке выше и ниже диафрагмы.
Четвертый бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.
1-й этап метастазирования - лимфатические узлы, расположенные в верхнелевом отделе желудочно-ободочной связки;
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка;
3-й этап метастазирования - лимфатические узлы в воротах селезенки;
4-й этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки. Однако при поражении селезенки происходит поражение ее паренхимы, а не лимфатических узлов.
Изложенная схема путей лимфотока не исключает метастазирования в самые разнообразные лимфатические узлы.
При радикальной операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять не только ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и регионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды.
При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы и метастазы появляются в области пупка.
Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.
Имплатационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток, а также при свободном их перемещении по брюшной полости. Раковые клетки оседают на поверхности большого сальника, образуют на брюшине мелкобугристые высыпания (карциноматоз брюшины), опускаясь в малый таз, образуют метастазы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и в прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шницлера), в яичниках (метастаз Крукенберга).
Комитетом международного противоракового союза предложена классификация рака желудка по системе TNM (в 1966 г.).
Эта классификация предусматривает разделение желудка на три отдела: проксимальный (верхняя треть), тело желудка (средняя часть), антральный (дистальная треть).
Опухоль следует относить к тому отделу, в котором расположена большая ее часть.
Классификация TNM основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического исследований и патоморфологических исследований удаленного во время операции препарата.
Т - опухоль
ТIS - внутриэпителиальный рак.
Т1 -опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.
Т2 - опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела.
Т3 - опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.
Т4 - опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на соседние органы.
N - регионарные лимфатические узлы рр
N0 - метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.
NХа- поражены только перигастральные лимфатические узлы. 1
NХb - поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной
общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки, т. е. те узлы, которые могут быть удалены хирургически.
NХс - поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить хирургически.
М - отдаленные метастазы
М0 - отдаленные метастазы не определяются.
М1 -имеются отдаленные метастазы.
Р - гистопатологические критерии (глубина инвазии)
Р1 - опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.
Р2 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.
РЗ - опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.
Р4 - опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.
Клиническая классификация рака желудка по стадиям, принятая в СССР
I стадия - четко отграниченная опухоль на слизистой оболочке. Опухоль не выходит за пределы подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.
II стадия - опухоль больших размеров, прорастает мышечный слой, но не прорастает серозного покрова и не спаяна с соседними органами. Желудок подвижен. В ближайших регионарных лимфатических узлах единичные подвижные метастазы.
III стадия - опухоль значительных размеров, прорастает всю толщу стенки желудка, врастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия - опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.
Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учётом следующих параметров: локализация опухоли в желудке, характер роста, макроскопическая форма, гистологический тип.
В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак пилорического отдела, малой кривизны желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки, кардиального отдела, большой кривизны, дна желудка
Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным , при поражении всех отделов желудка – тотальным.
Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация – пилорический отдел и малая кривизна. На эти 2 локализации приходится ¾ карцином желудка.
Опухоли желудка растут либо в просвет (экзофитно), либо в толщу стенки (эндофитно) и макроскопически подразделяются с учётом преобладающего характера роста.
В настоящее время выделяют четыре формы рака желудка:
· опухоли, возвышающиеся над слизистой оболочкой;
· новообразования, расположенные на уровне слизистой оболочки;
· опухоли, лежащие ниже слизистой оболочки (изъязвившиеся);
· объёмные образования, растущие диффузно в толще стенки органа и вызывающие её резкое утолщение.
Кроме того, в отечественной литературе общепринятой является более подробная классификация В.В.Серова (1970 г.), в которой не только обозначены все указанные формы, но и приведена чёткая детализация и рубрификация каждой макроскопической формы рака желудка, начиная с начальных форм рака.
Клинико-анатомические формы рака желудка (В.В.Серов, 1970 г.):
I. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:
1. Бляшковидный рак
2. Полипозный рак
3. Фунгозный (грибовидный) рак
4. Изъязвлённый рак:
· первично-язвенный;
· блюдцеобразный (рак-язва);
· рак из хронической язвы (язва-рак)
II. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:
1. Диффузный
2. Инфильтративно-язвенный
III. Рак с экзо-эндофитным (смешанным) характером роста:
Переходные формы
Бляшковидный рак – редкая форма рака, представленная плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно небольших размеров (до 2 см). Опухоль располагается в слизистой оболочке, последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически не проявляется, не верифицируется рентгенологически, поэтому диагностируется редко, обычно обнаруживается в качестве находки при гастроскопии.
Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, подвижного, мягкой консистенции. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, но может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста.
Фунгозный (грибовидный) рак отличается от полипозного тем, что растёт на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль часто располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на её поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налётом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака.
Изъязвлённый рак – самая распространённая макроскопическая форма рака. Однако генез её разный, поэтому выделяют три разновидности – первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.
Первично-язвенный рак характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т. е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит три стадии развития – стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами и чаще на поздних стадиях, когда её практически невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации.
Блюдцеобразный рак (рак-язва) – самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака.
Язва-рак развивается в результате малигнизации хронической язвы желудка. Опухоль располагается на малой кривизне, т. е. там, где обычно находится хроническая язва, и внешне на неё похожа – представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края – подрытый проксимальный и пологий дистальный. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краёв. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака иногда можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удаётся обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка.
Диффузный рак – макроскопическая форма рака желудка, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом. Опухоль прорастает все слои желудочной стенки и растёт вдоль неё, придавая ей исключительную прочность и жёсткость, за что такой желудок сравнивают с кожаной бутылью. Другое название диффузного рака желудка – пластический линит – берёт своё начало с тех времён, когда эту опухоль принимали за воспаление подслизистой оболочки. Термин «пластический линит» описал в 1984 г. Lewis Brinton , который ввёл термин «linitis plastica » для обозначения резкого утолщения стенки желудка за счёт разрастания рака, богатого соединительнотканной стромой, преимущественно в подслизистом слое. При диффузном раке желудка стенка органа утолщена до нескольких сантиметров, плотная, её слои неразличимы. Слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет неравномерно сужен.
Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки – с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам – субтотальной или тотальной.
Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка, сопоставление их между собой показывают, что они часто являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса стадийного характера. При этом каждая из форм носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли.
С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка , прорастающий не глубже подслизистого слоя, т. е. поверхностный рак, при котором пятилетняя послеоперационная выживаемость составляет практически 100%.
Гистологические типы рака желудка:
1) аденокарцинома;
2) недифференцированный рак;
3) плоскоклеточный рак;
4) железисто-плоскоклеточный рак.
Аденокарцинома является самым распространённым гистологическим типом рака желудка. Она в зависимости от формы железистых структур подразделяется на тубулярную, папиллярную, муцинозную и перстневидно-клеточный рак.
Тубулярная аденокарцинома содержит железы разной формы и величины, которые выстланы цилиндрическими, кубическими или уплощёнными клетками с полиморфными ядрами, а также солидные поля, иногда с крупными лимфоидными элементами. Развитие раковой стромы различно.
Папиллярная форма построена из сосочковых структур, в которых каждый сосочек имеет фиброваскулярный стержень и однослойную или многослойную выстилку из эпителиоцитов, содержащих мелкие капли муцинов. В состав ракового эпителия входят бокаловидные клетки. Возможно сочетание сосочковых и тубулярных структур.
Муцинозная форма (мукоидный, слизистый, коллоидный рак) отличается усиленным, преимущественно внеклеточным слизеобразованием. Слизь может занимать более 50% общего объёма опухоли. Для раковой паренхимы характерна кистозная трансформация желез с образованием «озёр слизи».
Перстневидно-клеточный рак содержит не менее 50% клеток с признаками внутриклеточного образования слизи. Скапливающаяся в цитоплазме слизь сдвигает ядро к периферии, сдавливает его, и клетка приобретает сходство с «перстнем». Поскольку опухолевые клетки продуцируют слизь циклически и не могут одновременно находиться в одной фазе секреции, не все клетки имеют классических «перстней». При перстневидно-клеточном раке также обнаруживают клетки с центрально расположенным ядром, эозинофильной цитоплазмой, очень мелкие клетки без признаков продукции слизи и анаплазированные клеточные элементы. Опухолевые клетки могут расти диффузно, формировать солидные поля и железистые структуры.
В зависимости от степени дифференцировки выделяют высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному, но даже при высокодифференцированной опухоли клетки не достигают полной зрелости. По мере снижения степени дифференцировки опухоли способность к образованию желез утрачивается, поэтому в низкодифференцированных аденокарциномах обычно с трудом удаётся обнаружить небольшие железистоподобные структуры.
Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с незначительными признаками клеточного атипизма. Многие клетки, несмотря на слабовыраженный атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные аналоги. Выстилка раковых желез состоит преимущественно из бокаловидных элементов, секретирующих слизь, а также каёмчатых энтероцитов всасывающего типа, эндокринных, обкладочных клеток и клеток Панета. Опухолевые клетки обладают округлым везикулярным ядром с неравномерно лежащим глыбчатым хроматином и крупными чётко определяющимися ядрышками. Встречаются многочисленные фигуры митоза.
Умеренно дифференцированная аденокарцинома отличается заметным упрощением тканевой архитектоники с межгландулярной и интрагландулярной пролиферацией. Такой вид рака отражает промежуточную степень дифференцировки между высоко- и низкодифференцированной карциномой. Для него характерно наличие солидных пластов раковой паренхимы (солидный рак).
Низкодифференцированная аденокарцинома обладает слабо выраженной способностью к формированию железистых структур. Мелкие и атипичные раковые клетки часто разъединены и растут небольшими группами или изолированно друг от друга, вызывая при этом выраженную фибробластическую реакцию. Среди них много фигур митоза, нередко атипичного. Аденокарцинома со скиррозным типом роста характеризуется обилием фиброзной стромы, которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнёздными скоплениями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Такая опухоль имеет хрящевидную консистенцию.
Недифференцированный рак желудка характеризуется рассыпным типом роста мелких атипичных клеток с гиперхромными ядрами, формирующих группы, тяжи, поля и обнаруживающих высокую митотическую активность.
Плоскоклеточный рак – крайне редкий гистологический тип рака желудка. Возможно его развитие вследствие метаплазии железистого эпителия в многослойный плоский при хронических воспалительных процессах. Он может возникнуть из гетеротопических островков многослойного плоского эпителия. Наконец, возможно распространение плоскоклеточного рака из пищевода.
Железисто-плоскоклеточный рак желудка представляет собой сочетание двух гистологических типов – аденокарциномы и плоскоклеточного рака.
Существует следующая классификация рака желудка.
1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой кривизны, фундальный и тотальный.
2. По характеру роста выделяют три формы:
1) с преимущественно экзофитным ростом (бляшко-видный, полипозный, фунгозный, или грибовидный, и изъязвленный);
2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный);
3) с экзоэндофитным ростом, или смешанный.
3. Микроскопически выделяют аденокарциному (тубулярную, папиллярную, муцинозную), недифференцированный (солидный, скиррозный, пристеночно-клеточный), плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый рак.
Патологическая анатомия. Бляшковидный рак поражает подслизистый слой. Полипозный рак серо-розового или серо-красного цвета и богат кровеносными сосудами. Эти две формы рака гистологически имеют строение аденокарциномы или недифференцированного рака. Фунгозный рак представляет собой узловатое образование с эрозиями на поверхности, а также кровоизлияниями или фибринозно-гнойными наложениями. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная и хорошо ограничена; гистологически представлена аденокарциномой. Изъязвленный рак по генезу – это злокачественная опухоль, он представлен первично-язвенным, блюдцевидным раком ираком из хронической язвы (язва-рак). Первично-язвенный рак микроскопически представлен недифференцированным раком. Блюдцевидный рак представляет собой круглое образование, достигающее больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и с изъязвлением в центре. Дно язвы может быть представлено другими (соседними) органами. Гистологически представлен аденокарциномой. Язва-рак характеризуется образованием на месте язвы и проявляется разрастанием рубцовой ткани, склерозом и тромбозом сосудов, разрушением мышечного слоя в дне язвы и утолщением слизистой оболочки вокруг язвы. Гистологически имеет вид аденокарцино-мы, реже недифференцированного рака. Инфильтра-тивно-язвенный рак характеризуется выраженной канкрозной инфильтрацией стенки и изъязвлением опухоли, а гистологически представлен аденокарци-номой или недифференцированным раком. Диффузный рак проявляется утолщением стенки желудка, опухоль плотная, белесоватая и неподвижная.
Слизистая оболочка имеет неровную поверхность, а складки неравномерной толщины с эрозиями. Поражения могут быть ограниченными и тотальными. По мере роста опухоли стенка желудка сморщивается. Гистологически рак представлен недифференцированной формой карциномы. Переходные формы имеют различные клинико-морфологические формы.
-
Рак желудка рака желудка -
Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой... -
Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой... -
Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой... -
Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой... -
рак желудка -
Наиболее распространены гастрит, язвенная болезнь и рак . Гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка . Различают острый и хронический гастрит.
