Эректильная дисфункция (ЭД). Импотенция. Основные причины. Профилактика. Возможное лечение. Лечение эректильной дисфункции

Эректильная дисфункция (устар. - импотенция) – неспособность мужчины достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта и удовлетворения сексуальной активности. При этом, эректильной дисфункцией считается состояние, при котором данные проблемы существуют по крайней мере в течение трех месяцев. От термина: «импотенция» - в последнее время стали отказываться, так как данный диагноз подразумевает крайнюю степень нарушения половой функции, и маловероятный успех консервативного лечения.

Причины импотенции:

Исходя из причин и механизмов развития, ЭД подразделяется на несколько видов:

1) Психогенная эректильная дисфункция - в основе: переутомление, депрессия, различные фобии и девиации, ассоциативные психотравмирующие факторы. В результате воздействия данных факторов, кора головного мозга вызывает ряд негативных влияний на механизм нормальной эрекции:

• Прямое ингибирующее действие.
• Тормозящее действие, опосредованное через спинальные центры, ответственные за механизм эрекции.
• Повышение уровня адреналина и норадреналина.

2) Артериогенная импотенция возникает по причине поражения сосудов: атеросклероз, врожденные аномалии сосудов полового члена, курение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Зачастую, при данной форме, помимо ухудшения эрекции, происходят дистрофические изменения в кавернозной ткани, по причине недостаточного кровоснабжения. В данном случае формируется порочный круг, и при отсутствии своевременного лечения развиваются необратимые изменения кавернозных тел.

3) Веногенная эректильная дисфункция развивается по причине нарушения вено-окклюзионного механизма (данный механизм подробно описан на странице ):

• Эктопический дренаж (патологических сброс крови): через большие подкожные вены, дорзальные вены, через увеличенные кавернозные или ножковые вены.
• Кавернозно-спонгиозный шунт (сброс крови из кавернозных тел в спонгиозное).
• Недостаточность белочной оболочки (травматический разрыв, первичное или вторичное истончение).
• Функциональная недостаточность кавернозной эректильной ткани (недостаток нефротрансмиттеров, психогенное ингибирование, курение, ультраструктурные изменения).

4) Дисфункция кавернозной ткани (кавернозная недостаточность). Причины кавернозной недостаточности различны. Они приводят к интра- и экстрацеллюлярным изменениям пещеристых тел, их сосудов и нервных окончаний, которые препятствуют нормальному функционированию эректорного механизма.

6) Анатомическая (структурная) импотенция связана с нарушением . Это прежде всего (болезнь Пейрони, полового члена, врожденное искривление). Фиброз кавернозных тел зачастую связан с травмами, введением , оперативными вмешательствами и др.

Лечение ЭД анатомического генеза чаще всего требует хирургического вмешательства. И, как показал опыт, нередко в таких случаях, оптимальным выбором является фаллопротезирование.

7) Гормональная эректильная дисфункция. Фермент ответственный за синтез окиси азота (который, в свою очередь, вызывает расширение сосудов) является андрогензависимым, то есть, при снижении уровня мужского полового гормона (тестостерон), снижается активность данного фермента и, соответственно, ухудшается эрекция. Именно поэтому, при гормональной форме заболевания, лечение препаратами ингибирующими фосфодиэстеразу 5 типа (Виагра, Сиалис, Левитра) не эффективно.

Также известно, что снижение концентрации тестостерона приводит к повышенному отложению жировых клеток в кавернозных телах, дистрофии гладкомышечных клеток, что в конечном итоге ведет к нарушению вено-окклюзионного механизма.

Ну и необходимо сказать о том, что во многом зависит от нормального уровня тестостерона.

8) Возрастная импотенция. Возраст, сам по себе, оказывает влияние на полноценность и длительность эрекции. У пожилых людей снижается скорость кровотока, уровень тестостерона, чувствительность нервной системы и эластичность сосудистых стенок, что соответствующим образом влияет на эрекцию. Однако, нужно отличать естественное возрастное снижение эректильной функции, от импотенции вызванной соматическими заболеваниями, вероятность которых с возрастом значительно увеличивается. Известно, что люди, не страдающие различными хроническими заболеваниями, живут полноценной (с учетом возрастных норм) половой жизнью и в 80 лет.

Некоторые андрологии выделяют также отдельный вид: медикаментозная (лекарственная) ЭД .

Диагностика ЭД

Основывается на анамнезе, осмотре, инструментальном и лабораторном обследовании.

Сбор информации облегчает использование адаптированных опросников . Применение подобных бланков позволяет не только сгладить чувство неловкости в беседе со стеснительным пациентом, но и сэкономить время врача.

Международный индекс эректильной функции

Как Вы оцениваете степень Вашей уверенности в том, что Вы можете достичь и удержать эрекцию?		Очень низкая 1	Низкая 2	Средняя 3	Высокая 4	Очень высокая 5
Когда при сексуальной стимуляции у Вас возникала эрекция, как часто она была достаточной для введения полового члена во влагалище?	Сексуальной активности не было 0	Почти никогда или никогда 1	2	3	4	Почти всегда или всегда 5
При половом акте как часто Вам удавалось сохранять эрекцию после введения полового члена во влагалище?	0	Почти никогда или никогда 1	Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) 2	Иногда (примерно в половине случаев) 3	Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) 4	Почти всегда или всегда 5
При половом акте было ли Вам трудно сохранять эрекцию до завершения полового акта?	Не пытался совершить половой акт 0	Чрезвычайно трудно 1	Очень трудно 2	Трудно 3	Немного трудновато 4	Не трудно 5
При попытках совершить половой акт часто Вы были удовлетворены?	Не пытался совершить половой акт 0	Почти никогда или никогда 1	Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) 2	Иногда (примерно в половине случаев) 3	Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) 4	Почти всегда или всегда 5

Интерпретация полученных данных:

• 5–7 баллов - тяжёлая степень ЭД - импотенция,
• 8–11 баллов - средняя степень тяжести,
• 12–16 баллов - легко-средняя степень,
• 17–21 баллов - лёгкая степень,
• 22–25 баллов - пациент здоров.

В некоторых случаях применяют мониторинг ночных спонтанных эрекций . Данный метод, позволяет провести дифференциальную диагностику органических и психогенных форм. Так, при психогенной ЭД, в отличии от органической, спонтанные ночные эрекции сохранены.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий полового члена позволяет оценить микроциркуляцию, выявить структурные изменения при кавернозном фиброзе и болезни Пейрони. УЗДГ артерий полового члена более информативна, если она выполняется в состоянии покоя и эрекции с последующим сравнением результатов.

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (обычно - альпростадила, аналога простагландина Е) позволяет выявить васкулогенную ЭД. При нормальной артериальной и вено-окклюзивной гемодинамике через 10 мин после инъекции возникает выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более.

По показаниям выполняются и другие исследования:

• кавернозометрия (определение объемной скорости нагнетаемого в кавернозные тела физиологического раствора, необходимой для возникновения эрекции) - основной тест, непосредственно оценивающий степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности;
• кавернозография (демонстрирует венозные сосуды, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел);
• радиоизотопная фаллосцинтиграфия (позволяет оценить качественные и количественные показатели регионарной гемодинамики в кавернозных телах полового члена);
• нейрофизиологические исследования, в частности определение бульбокавернозного рефлекса у больных с сахарным диабетом, с повреждением спинного мозга.

Лечение эректильной дисфункции и импотенции

Консервативное лечение выбор методов определяется врачом

1) Назначение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (виагра, левитра, сиалис). Противопоказанием для назначения препаратов данной группы является прием больным донаторов окиси азота или нитратов в любой лекарственной форме (нитросорбит, нитроглицерин, нитронг, сустак и др.).

2) Заместительная гормональная терапия. Если заболевание вызвано гормональными нарушениями, необходимо восстановить нормальный гормональный статус. На сегодняшний день существуют удобные лекарственные формы, позволяющие корректировать уровень тестостерона (мужского полового гормона): Андрогель, Небидо.

3) Еще одним методом лечения является вакуум-терапия с использованием насоса для полового члена. Вакуумное приспособление устроено довольно просто – оно состоит из трубки, которая соединена с насосом. Вы помещаете половой член в трубку и выкачиваете насосом воздух из трубки. В результате образуется вакуум, который стимулирует приток крови к половому члену.

4) Если лечение эректильной дисфункции не приносит успеха, или если пациент не может по каким-либо причинам принимать ингибиторы ФДЭ5 или использовать вакуумное устройство, может быть назначен препарат, который называется алпростадил. Алпростадил помогает улучшить приток крови к половому члену. Инъекция алпростадила может быть сделана напрямую в половой член или в уретру может быть помещена небольшая таблетка (уретральная трубка).

5) Психотерапия (секс-терапия). Если причина ЭД лежит в области психологии, необходима помощь психотерапевта. Секс-терапия – это форма психотерапии, когда вы и ваш партнер могут обсуждать любые вопросы, связанные с сексуальной жизнью, эмоциональные проблемы, которые могут способствовать развитию заболевания. Психотерапевт также может предоставить вам практические рекомендации по таким вопросам как способы эротического стимулирования перед половым актом и посоветовать, какие другие эффективные методы лечения могут быть применены для того, чтобы улучшить вашу сексуальную жизнь.

6) Когнитивная поведенческая терапия – это еще одна разновидность психологического консультирования, которая может оказаться полезной при данном заболевании. В основе этого метода лежит следующий принцип: то, что мы чувствуем, во многом зависит от того, как мы об этом думаем. Следовательно, вредные мысли и нереалистичные представления могут серьезно отразиться на вашем самоуважении, сексуальности, и ваших отношениях с близкими людьми и способствовать развитию эректильной дисфункции. В этой ситуации психотерапевт, который занимается когнитивной поведенческой терапией, поможет вам избавиться от таких мыслей и представлений и развить правильное и реалистичное отношение к себе и вашей сексуальности.

Первичная цель в лечении эректильной дисфункции – определить ее причину и, по возможности, устранить, а не бороться только с симптомами. В большинстве случаев, проблемы с потенцией возникают под воздействием факторов, на которые можно влиять, такие как образ жизни, психоэмоциональный фон или прием медикаментов. Современная медицина может успешно лечить эректильную дисфункцию (ЭД), но, к сожалению, не в состоянии вылечить ее полностью. Исключение составляет психогенная ЭД, а также ЭД вызванная гормональными нарушениями.

Современные средства для самообороны - это внушительный список предметов, разных по принципам действия. Наибольшей популярностью пользуются те, на которые не нужна лицензия или разрешение на покупку и использование. В интернет магазине Tesakov.com , Вы можете купить средства самозащиты без лицензии.

Факторы риска эректильной дисфункции такие же, как у сердечно-сосудистых заболеваний:

• низкая физическая активность (гиподинамия),
• курение,
• злоупотребление алкоголем (см. ),
• метаболический синдром – сочетание трех факторов: лишний вес, повышенное артериальное давление, повышенный сахар в крови.

Статистика показывает, что у мужчин, начавших заниматься спортом в средине жизни, риск возникновения ЭД снижается на 70%. Исследования ученых подтвердили, что снижение массы тела до нормы, занятия спортом, отказ от курения, нормализация артериального давления восстанавливают мужскую силу у половины пациентов среднего возраста.

Выявление и устранение причин снижения потенции

Как уже отмечалось, эректильная дисфункция - это симптом, который может свидетельствовать об очень серьезных проблемах со здоровьем: прогрессирующий атеросклероз, артериальная гипертензия, сердечная или почечная недостаточность, сахарный диабет и т.д. Кроме того, восстановление нормальной сексуальной жизни у мужчин среднего возраста свидетельствует об успешном лечении описанных заболеваний.

Таблица 1 - Доказанные факторы риска развития эректильной дисфункции (MMAS, 2005)

Однако существуют заболевания, при которых эректильная дисфункция является основным, если не единственным симптомом.

1. Дефицит тестостерона – мужского полового гормона (см. ). Корригируется данное заболевание проведением заместительной терапии тестостероном. Данный препарат назначается внутрь, внутримышечно или накожно, в виде гелей или кремов, втираемых в кожу.

2. Психогенная ЭД – проблемы с потенцией вызваны психическими либо эмоциональными факторами, чаще всего, это хронический стресс. Восстановление мужской силы при психогенной ЭД проводится при помощи следующих методов:

• устранение хронического стресса – нормализация сна (но не снотворными препаратами, которые могут усугубить ЭД), занятия физкультурой, массаж, иглорефлексотерапия, санаторное лечение и т.д., иногда достаточно двухнедельного отпуска, чтобы вернуть мужчине его половую силу;
• гипноз – позволяет выявить и устранить глубинные психологические причины ЭД;
• нейролингвистическое программирование (НЛП) – в умелых руках становится прекрасным средством в лечении хронического невроза;
• психологическое консультирование – преследует те же цели, что и гипноз, но достигает их другими средствами.

Любой центр по лечению эректильной дисфункции имеет в своем штате психолога, так как грамотное психологическое консультирование может помочь 25% мужчин, жалующихся на нарушения потенции.

3. Инфекции мужской половой сферы – уретриты, простатиты и др. Урологи «старой школы», а также частные клиники, продающие услуги по лечению мужских инфекций будут в «один голос» утверждать о необходимости лечение этих самых инфекций, при наличии ЭД. Однако исследования последнего времени не доказали убедительной связи инфекций мужских половых органов и эректильной дисфункции. Это не значит, что простатит или уретрит не нужно лечить. Данные заболевания могут приводить к бесплодию, но увязывать их с ЭД нельзя.

Медикаментозное лечение

Единственной группой лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность в лечении ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5). Их прием приводит к расслаблению гладкой мускулатуры в пенисе и расширяет кровеносные сосуды в нем, улучшая кровоток. Все это приводит к появлению нормальной эрекции, в ответ на естественную стимуляцию. 1998 год стал знаковым в лечении нарушений мужской потенции. Именно в этом году Американская комиссия по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) одобрила к , которая и поныне является золотым стандартом в лечении ЭД любой этиологии.

Силданафил (Виагра, Динамико, Торнетис) – первый из доступных ингибиторов ФДЭ-5. Препарат выпускается в таблетках по 25, 50 и 100mg, наиболее популярной является дозировка в 50mg. После приема силданафила внутрь, эрекция наступает через 30 – 60 мин., тяжелая жирная пища может снизить эффективность препарата, нарушив его всасывание. Эрекция наступает у 54 – 84% пациентов, независимо от причины ЭД. Естественно, наилучшие результаты силданафил показывает при психогенной ЭД (84%), и наихудшие, при сахарном диабете и атеросклерозе сосудов малого таза (54 – 66%).

Тадалафил (Сиалис) – одобрен к применению в 2003 году. Выпускается в таблетках по 2.5, 5, 10 и 20mg, рекомендуемая начальная доза – 10mg. Действие препарата начинается через 30 мин. после приема и продолжается 36 часов. Максимальный эффект наблюдается через 2 часа после приема, пища на эффективность тадалафила влияет значительно меньше.

Варденафил (Левитра) – одобрен к применению в 2003 году. Выпускается в таблетках по 5, 10 и 20mg, рекомендуемая начальная доза – 10mg. Эффект препарата наступает через 30 мин. после приема, тяжелая пища ослабляет его действие.

Все три препарата показывают совершенно одинаковые статистические результаты как по эффективности, так и по побочным эффектам, а некоторые преимущества одного перед другим, как правило, укладываются в математическую погрешность, либо исследования грешат ангажированностью. Правда, существуют данные о несколько лучшей эффективности варденафила у пациентов с сахарным диабетом (72%). Поэтому выбор препарата осуществляется на основании личных предпочтений и ценовой составляющей.

Сочетание с другими лекарственными средствами

• Совместное применение ингибиторов ФДЭ-5 и нитратов (нитроглицерин, изосорбида моно- и динитрат и др.) категорически противопоказано. Данное сочетание медикаментов может вызвать критическое снижение артериального давления.
• Совместное применение альфа-блокаторов и ингибиторов ФДЭ-5 также может вызвать критическое снижение артериального давления, поэтому в США данное сочетание препаратов запрещено. Группа альфа-блокаторов весьма обширна, к ней относятся гипотензивные средства (доксазозин), препараты для лечения аденомы простаты (гиперпрост, омник) и другие (празозин, сермион). Некоторые из альфа-блокаторов используется в лечении ЭД – йохимбин, делеквамин.

Причины неэффективности ингибиторов ФДЭ-5

Чаще всего, причина кроется в неправильном применении препарата:

1. Отсутствие адекватной сексуальной стимуляции.
2. Недостаточный промежуток времени от приема препарата, до попытки совершить половой акт. Хотя действие препарата начинается через 30 мин. после приема, большинству мужчин для наступления качественной эрекции требуется 1 час при использовании силданафила и варденафила, и 2 часа при лечении тадалафилом.
3. Употребление тяжелой жирной пищи вместе с ингибиторами ФДЭ-5 не только откладывает начало действия, но и ослабляет эффективность, даже у тадалафила.
4. Слишком долгий промежуток между употреблением препарата и попыткой совершить половой акт. Терапевтическая эффективность силданафила и варденафила сохраняется в течение 6 – 8 часов, у тадалафила этот период может превышать одни сутки.
5. Неадекватная доза. Причина тут одна – финансовая. Пациенты покупают таблетки с наименьшей дозировкой либо используют препарат сомнительного происхождения.

Другие медикаментозные средства

• Апоморфин – улучшает потенцию, воздействуя на центр эрекции в головном мозге. Назначается под язык по 2 — 3mg. Значительно менее эффективен, чем ингибиторы ФДЭ-5, поэтому назначается в легких случаях, при психогенной ЭД, а также при наличии противопоказаний к Виагре.
• Селективные альфа-адреноблокаторы – йохимбин и делеквамин.
• L-аргинин.
• Корень женьшеня.
• Тразодон.

Кроме апоморфина и корня женьшеня, эффективность описанных препаратов либо не доказана, либо сравнима с плацебо.

Другие средства для лечения ЭД

Местное применение препаратов

Втирание в кожу полового члена некоторых препаратов (нитроглицерин, папаверин, миноксидин) может вызвать эрекцию. Поскольку плотная белочная оболочка пениса препятствует всасыванию лекарств, то в гели и кремы для повышения потенции добавляются вещества, улучшающие проницаемость оболочек полового члена. Данная методика может вызвать нежелательные явления: зуд и жжение, покраснение пениса, аллергические реакции, побочные эффекты у партнерши (падение давления, головная боль), поэтому во многих странах не одобрены к применению.

Вакуумные устройства для обеспечения эрекции

Пенис помещается в специальный прибор, который создает вокруг него отрицательное давление, обеспечивая заполнение пещеристых тел кровью, после процедуры на корень члена надевается специальное кольцо, затрудняющее отток крови. Такая процедура носит название . Эрекция, создаваемая подобным способом, нефизиологична, но эффективность прибора составляет до 90%.

Интракавернозные инъекции

Введение препарата в половой член перед половым актом при помощи укола. В США одобрен только один препарат – алпростадил. Эффективность методики достигает 70%, но из-за большого количества побочных эффектов (боль в пенисе, слишком длительная эрекция, фиброз пениса) используется только при неэффективности или противопоказанности ингибиторов ФДЭ-5.

Народные методы лечения

В начале данной главы вспомним старый анекдот: «Как использовать корень женьшеня при импотенции? Взять корень потолще и привязать покрепче».

Перечислим наиболее популярные «народные средства»: пчелиное маточное молочко, грецкий орех, золотой корень (родиола розовая), женьшень, лимонник китайский, элеутерококк. Как это не смешно, но только корень женьшеня обладает эффективностью по отношению к ЭД (см. ). Остальные «народные средства» действуют не лучше плацебо.

Лечение эректильной дисфункции у врачей

Уролог – первичное обращение при жалобах на снижение половой функции.

Эндокринолог – при выявлении избыточной массы тела (длина окружности талии более 94 см), гипогонадизма, сахарного диабета и любых других патологических отклонений содержания гормонов в крови.

Кардиолог – при обнаружении артериальной гипертензии, дислипидемии, ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, клинических проявлений атеросклероза, острого нарушения кровообращения в анамнезе.

Невролог – при диагностике заболеваний центральной и/или периферической нервной системы, полиневропатии.

Психотерапевт/сексолог – при выявлении тревожного и/или депрессивного синдрома, невроза, стойких травмирующих переживаний, акцентуации личности.

Когда не нужно лечить эректильную дисфункцию?

В постели любовницы закончили свои дни вице-президент США Нельсон Рокфеллер, премьер-министр Великобритании Генри Пальмерстон и даже Папа Римский Лев VII. Поэтому лечить ЭД не нужно в случаях, когда в принципе противопоказан секс: тяжелая сердечная недостаточность, острый период после инфаркта или инсульта.

Так как многие пациенты и даже врачи уверены в том, что ЭД не болезнь, а естественный процесс, сопровождающий старение мужского организма, а также вследствие особой деликатности проблемы к врачебной помощи прибегают лишь немногие больные, страдающие этим недугом. M. Sand et al. (ISSIR, 2002) установили, что лекарственные препараты принимали 21% пациентов, страдающих эректильной дисфункцией, тогда как в группе больных сахарным диабетом этот показатель составил 74%, при ишемической болезни сердца - 54%, а при депрессии - 37%.

При назначении лечения ЭД пациент должен активно участвовать в выборе вида терапии. При этом в принятии решения, помимо традиционных критериев эффективности и безопасности, определенную роль играют культурные, религиозные, социальные мотивы, а также следующие факторы:

• · легкость проведения терапии;
• · инвазивность;
• · возможность отмены терапии;
• · стоимость курса лечения;
• · механизм действия препарата (периферический или центральный).

У больных ЭД в первую очередь следует установить этиологию и по возможности устранить причины развития заболевания, вместо того чтобы проводить сугубо симптоматическое лечение (Wespes et al., 2002). Однако показано, что воздействие только на органические факторы риска не приводит к значительному улучшению эректильной функции (Montorsi et al., 2002).

Методы симптоматического лечения эректильной дисфункции включают в себя использование пероральных лекарственных препаратов, вакуумных устройств и/или проведение психотерапии (Montorsi et al., 2002). Если ни один из этих методов не позволяет добиться успеха, можно использовать вазоактивные средства, вводимые различными способами (Montorsi et al., 2002): перорально, буккально, трансдермально, интрауретрально, интракавернозно, подкожно, трансректально.

Наиболее распространенными являются пероральное и интракавернозное введение.

Препараты, вводимые интракавернозно, и их действие:

• · папаверин (неспецифическое ингибирование ФДЭ5-Ca антагонистов);
• · простагландин (активация аденилциклазы, ингибирование высвобождения норадреналина);
• · фентоламин (используется в комплексе с другими препаратами; неспецифическая блокада б-рецепторов);
• · феноксибензамин (связывание б1+ б2-рецепторов);
• · вазоактивный интестинальный полипептид (активация аденилциклазы) и др.

Однако большинство больных испытывают значительный дискомфорт и болезненные ощущения при инъекциях. Поэтому 74% пациентов в качестве препаратов первого ряда выбирают пероральные.

К лекарственным средствам разных групп, применяемым при ЭД, относят адреноблокаторы (йохимбин, фентоламин), антагонисты рецепторов допамина (апоморфин), блокаторы поглощения серотонина (тразодон), нейролептики (сонапакс), андрогены (тестостерон, андриол, местеролон (провирон)), адаптогены (пантокрин, элеутерококк), периферические вазоактивные препараты (нитромазь), доноры NO (L-аргинин), фитопрепараты (гербион урологические капли, копривит, лаверон, милона 11, пермиксон, простамол уно, простанорм) и др. В целом эффективность лекарственных средств разных групп не превышает 30% и оказывается ненамного выше, чем при использовании плацебо (I. Iribarren et al., 1999).

Лекарственные средства, предназначенные для приема внутрь, могут оказывать центральное и периферическое действие. К препаратам центрального действия относятся агонист допаминергических рецепторов апоморфин, тестостерон и селективный блокатор б2-адренорецепторов йохимбин. Последний является агонистом центральных адренергических рецепторов и блокатором периферических б2-адренорецепторов (Hatzichristou, 2001). В ходе контролируемых исследований установлено, что по эффективности он существенно не отличался от плацебо. Возможные побочные эффекты: повышение артериального давления (АД), тревога, учащенное мочеиспускание (S.Tam et al., 2001). В связи с этим в рекомендациях Американской урологической ассоциации по лечению органической ЭД указано, что йохимбин недостаточно эффективен (Montague et al., 1996).

Название «апоморфин» происходит от названия препарата морфина (от греч. apo - «от»). Однако молекула апоморфина структурно и, что наиболее важно, химически отличается от молекулы наркотического препарата. Поэтому апоморфин не является опиатом и не обладает никаким наркотическим действием. Эффект апоморфина, агониста допамина, обусловлен стимуляцией центральных допаминергических рецепторов (в основном D2 и, в меньшей степени, D1) в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса и стволе мозга, которая обеспечивает активацию эректильных механизмов (включая NO и окситоцин), приводящих посредством периферического вазодилатирующего эффекта к развитию эрекции (Hatzichristou, 2001). В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании (Dula et al., 2001) развитие эрекции, достаточной для полового акта, было отмечено у 46,9% больных ЭД, получавших сублингвально апоморфин (исходно она наблюдалась у 21,9% больных). В группе плацебо частота адекватных эрекций составила 32,3%. Увеличение ее на 14,6% в основной группе нельзя расценивать как приемлемый результат лечения. В пользу этого свидетельствует и низкая доля препаратов апоморфина на рынке средств для лечения ЭД, которая в Европе составляет менее 5% (IMS, апрель 2002).

Препараты периферического действия включают простагландины Е1, фентоламин, а также ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа.

Фентоламин для перорального применения (вазомакс) был предложен в качестве терапевтического средства для улучшения естественного эректильного ответа на сексуальную стимуляцию у пациентов с умеренно выраженной эректильной дисфункцией. Фентоламин - неселективный ингибитор постсинаптических б-адренорецепторов гладкомышечных структур кавернозных тел. Данные исследования (Padma-Nathan et al., 2002), в котором приняли участие более 2 тыс. пациентов с эректильной дисфункцией, показали, что 51% пациентов, применявших фентоламин в дозировке 40 мг, и 38% больных, принимавших по 80 мг/сут, отметили существенное улучшение качества эрекции. Таким образом, на момент окончания терапии 87% всех пациентов отметили улучшение эректильной функции. По данным других авторов, пероральная терапия фентоламином оказалась эффективной в 42- 69% случаев (A. Zorgniotti, 1994). Интересен тот факт, что прием фентоламина мезилата длительным курсом не оказывает существенного влияния на другие составляющие копулятивного цикла: либидо, оргазм, эякуляцию.

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина антидепрессант тразодон (азона, триттико) также улучшает эректильную функцию за счет прямого б1-адреноблокирующего действия; не случайно среди побочных действий препарата описан приапизм. R. Lance et al. (1995) сообщили об улучшении эрекции у 78% пациентов моложе 60 лет, однако другие авторы не выявили значимого влияния тразодона на эректильную функцию по сравнению с плацебо (R. Costabile et al., 1999; RLance et al., 1995).

Ингибиторы ФДЭ - силденафил (виагра), варденафил (левитра) и тадалафил (сиалис) - являются селективными конкурентными ингибиторами ФДЭ5 - фермента, который разрушает цГМФ в различных тканях. Последний представляет собой вторичный меди-атор NO (Bolell et al., 1996). Препараты этой группы усиливают расслабляющее действие NO на гладкие мышцы и проявляют активность только при активации синтеза цГМФ (за счет NO) (Ballard et al., 1998; Jeremy et al., 1997). При сексуальной стимуляции происходит высвобождение NO в нервах кавернозного тела, эндотелии сосудов и гладкомышечных клетках, что приводит к расширению сосудов полового члена и кавернозного тела и наступлению эрекции (Burnett, 1997). Препятствуя разрушению цГМФ, ингибиторы ФДЭ5 усили-вают сосудорасширяющий эффект NO и восстанавливают эрекцию у больных ЭД. В настоящее время известны 11 групп изоферментов ФДЭ (ФДЭ1-11), которые, в свою очередь, разделяют на 21 подгруппу и примерно 53 варианта.

Изоферменты ФДЭ участвуют в осуществлении различных функций организма (Francis et al., 2001; Osteloh, 2001), в частности:

• · ФДЭ-1 (гладкомышечные волокна сосудов, мозг, сердце, легкие) - вазодилятация и тахикардия;
• · ФДЭ-5 (гладкомышечные волокна кавернозных тел полового члена и сосудов, легкие, тромбоциты, ЖКТ) - вазодилятация, гипоаггрегация тромбоцитов;
• · ФДЭ-6 (сетчатка глаза) - изменение цветового восприятия;
• · ФДЭ-11 (яички, сердце, скелетные мышцы, простата, печень, почки) - возможное влияние на сперматогенез и сердце.

Результаты проведенных исследований подтвердили эффективность всех трех ингибиторов ФДЭ5 (в эквипотентных дозировках левитра и сиалис по эффективности примерно сопоставимы с виагрой). Прямые сравнительные исследования их не проводились. Сравнивать эффективность этих препаратов на основании данных различных (напрямую не сопоставимых) исследований затруднительно, учитывая различия в критериях эффективности и отборе больных. Например, из некоторых исследований варденафила и тадалафила исключали пациентов, не отвечавших на силденафил (Porst et al., 2001; Brock et al., 2001; Brock et al., 2002), что делает невозможным сравнение количества ответивших на лечение.

Известно, что, в силу своего влияния на NO/цГМФ, эти препараты потенциируют вазодилатирующий эффект и антикоагулянтное действие нитратов и донаторов NO (Angulo et al., 2001; Bischoff et al., 2001). Например, варденафил (левитра) оказывает слабое гипотензивное действие и снижает АД максимум на 5-10 мм рт. ст. (Sache and Rohde, 2000), а также увеличивает частоту сердечных сокращений при применении в дозе 40 мг (Sachse and Rohde, 2000). По этим причинам ингибиторы ФДЭ5 не следует назначать при выраженной артериальной (в том числе ортостатической) гипотонии. Лечение пожилых пациентов ингибиторами ФДЭ5 необходимо начинать с малых доз вследствие повышения у этих больных максимальных концентраций препарата в плазме и длительности периода полувыведения (Porst et al., 2001). эректильная дисфункция лекарственный

Наряду с ингибиторами ФДЭ5 при лечении органической и психогенной ЭД в последние годы широко применяются аффинно очищенные антитела к эндотелиальной NО-синтазе (eNOS) в сверхмалых дозах - препарат импаза. Препарат отличается хорошей переносимостью, безопасностью и отсутствием побочных эффектов и существенно превосходит плацебо: эффективен у 60 - 85% пациентов, повышает интегральные по-казатели международного индекса эректильной функции («эректильная функция», «удовлетворенность половым актом», «оргазм», «либидо», «общая удовлетворенность») до 72 - 78%.

Для лечения ЭД применяется также множество средств природного происхождения, таких как, например, тентекс форте, лаверон, эректин, тесталамин. Интерес к методам так называемой биологической медицины во всем мире велик. Это обусловлено тем, что данные препараты имеют значительно меньше побочных эффектов по сравнению с химиопрепаратами, не вызывают привыкания и синдрома отмены. Многие из них не являются лекарствами, а относятся к биологически активным добавкам.

Проблема диагностики и лечения ЭД сложна и многогранна. По мере проведения научных исследований и накопления практического опыта лечения сексуальных нарушений у мужчин вскрываются все новые, неизвестные ранее этиологические, патогенетические, патофизиологические и другие факторы, что, в свою очередь, ставит перед исследователями новые вопросы. Возможно, XXI век пройдет под знаком окончательного решения этой проблемы.

Эректильная дисфункция, лечение ее как проблемы довольно частой, раньше интересовала только сексологов и урологов, но появление возможностей консервативной терапии привлекло внимание и других специалистов. Рассмотрим подробнее, как лечат нарушение потенции с помощью современной медицины

С чего начинается лечение эректильной дисфункции?

Лечение нарушения эрекции всегда начинается с выявления и устранения , а не только с устранения симптоматики. Как и все другие заболевания, эректильная дисфункция вызвана рядом факторов, часть из них можно устранить самостоятельно: научиться правильно питаться, избавиться от вредных привычек, отменить часть препаратов, которые принимает пациент и которые могут воздействовать на потенцию, а также начать вести физически активный образ жизни.

Иногда коррекция сопутствующих заболеваний, которыми страдает пациент, может привести к значительному улучшению потенции. Например, если пациент получает препараты из группы антигипертензивных, как неселективные бета-адреноблокаторы и тиазидные мочегонные, то ему при наличии эректильной дисфункции стоит заменить их на антагонисты кальция, ингибиторам АПФ, а также альфа-адреноблокаторам. Эти препараты в меньшей степени оказывают влияние на половую систему.

Мужчинам, имеющим андрогенную недостаточность, показана консультация андролога для принятия решения о назначении гормональной заместительной терапии. Этот вопрос решается индивидуально, так как тестостерон рекомендован только тем мужчинам, у которых нет эффекта от ингибиторов фосфодиэстеразы- 5 (Виагра и другие препараты).

Дальнейшее лечение эректильной дисфункции включает в себя использование инвазивных и неинвазивных методик, о которых мы расскажем подробнее.

Использование медикаментов при нарушении эрекции

Наиболее удобными для пациента и эффективными для лечения эректильной дисфункции являются препараты на основе фосфодиэстеразы-5, которые выпускаются в основном в виде таблеток.

Успешный период лечения нарушений потенции знаменуется появлением на фармацевтическом рынке препаратов с такими действующими веществами: силденафил, тадалафил, варденафил. Первым препаратом был бренд Виагра, затем присоединились дженерики Сиалис, Левитра и другие.

Механизм их действия одинаковый. Благодаря сексуальной стимуляции и активации нервных окончаний, выделению азота в гладких мышечных волокнах сосудистой сети полового члена накапливается цАМФ, который и обеспечивает ряд биохимических реакций, приводящих к стойкой и продолжительной эрекции.

Лечение эректильной дисфункции таким способом несет за собой и ряд побочных эффектов, о которых можно узнать из отзывов пациентов: отек носа, изменение цветового восприятия, приливы, головные боли, диспептические явления. Все они обусловлены неравномерным распределением действующего вещества по организму у разных пациентов.

Препараты этой группы отличаются друг от друга продолжительностью действия. Наибольший период у тадалафила, до 36 часов. Остальные представители работают не более 5 часов. Иногда такая психологическая зависимость от времени приема препарата пациентом перед интимной близостью ведет к развитию комплекса, ощущения неудобства.

Другие средства при лечении эректильной дисфункции

Препараты, которые оказывают влияние на потенцию, делятся на такие группы:

• Средства, которые повышают концентрацию оксида азота;
• Средства, активирующие NO-синтетазу. К ним относится гомеопатический препарат Импаза;
• Альфа-адреноблокаторы и селективные альфа-адреноблокаторы, как йохимбин;
• Вещества, аналогичные простагландину Е. Сюда можно отнести Алпростадил;
• Гормоны, андрогены (тестостерон);
• Спазмолитики миотропного действия, как папаверин;
• Препараты со сложным составом.

Йохимбина гидрохлорид относится к препаратам гомеопатической группы. Это алкалоид деревьев Африки. Йохимбин блокирует альфа-адренорецепторы, что ведет к умеренному расширению артериальных сосудов малого таза. Это усиливает эрекцию, время полового акта становится больше, улучшается синтез сперматозоидов. Отмечены и другие действия препарата: усиление влечения к противоположному полу, приподнятое настроение, повышение двигательной активности. Перечисленные свойства дают право использовать препарат при некоторых формах эректильной дисфункции, например, при психогенной, а также в качестве средства, обладающего общеукрепляющим действием.

В виде инъекционного и таблетированного препарата при проведении комплексного лечения нарушений потенции применяется неселективный альфа-адреноблокатор фентоламин.

Местно используют алпростадил, аналог простагландина Е. Его действие основано на релаксации гладкомышечных волокон, расположенных в кавернозных телах, что заметно улучшает кровоток и увеличивает кровенаполнение полового члена. Не оказывает влияния на процесс оплодотворения и эякуляции. Препарат вводится как интракавернозно, так и интрауретрально.Если вводить препарат в уретру, то полное всасывание через слизистую оболочку происходит уже через 10 минут в губчатые тела, а действие продолжается еще от получаса до часа. Интересно, что Алпростадил не рекомендуется вводить с другими препаратами, так как время наступления эрекции в данном случае может затягиваться.

К средствам, имеющим сложный состав, можно отнести лекарственные препараты растительного или животного происхождения. Эта группа веществ обладает, пожалуй, наибольшим спектром действий: стимулирующее, общее укрепление, проандрогенная активность, положительно влияют на сперматогенез, тонизируют, уменьшают вязкость спермы, обладают противомикробным и противовоспалительным действием. Недостаток этих медикаментов в том, что фармакокинетика их изучена недостаточно, мало сведений о побочных эффектах. Курс обычно длительный, повторяющийся через перерывы, что тоже является неудобством для пациентов. Только формы в виде местно использующихся веществ могут использоваться короткое время.

Как лечить эректильную дисфункцию, обусловленную , расскажем далее. Тестостерон используется как биологический натуральный препарат при недостаточности собственного. Можно использовать как инъекционные, так и пероральные формы лекарства. Основное показание - эректильная дисфункция, обусловленная гипогонадизмом.

Усилить эрекцию можно папаверином, который специалисты рекомендуют вводить в двойной дозе. Этим достигается сразу два эффекта: расширение артерий и сужение вен. То есть срабатывает веноокклюзионный механизм. Во избежание побочных эффектов, папаверин используется в комплексе с фентоламином, а также к ним может добавляться алпростадил.

Новое в лечении эректильной дисфункции

Новое в лечении эректильной дисфункции заключается в испытании пока еще не до конца изученных препаратов. Примером может служит активатор кальциевых каналов Миноксидил. Применение простое - наносится на головку полового члена, вызывает расширение сосудов.

Получены данные об эффективности антагонистов опиоидных рецепторов, как Налтрексон и Налоксон. Вероятно, их действие связано с изменением уровня гормонов, благодаря снижению их освобождения в центральной нервной системе.

Испытания проходит антагонист дофаминовых рецепторов апоморфин, который выпускается в сублингвальных формах и в виде интраназальных спреев.

В перспективе - разработка плана, как лечить эрекцию с наименьшими побочными эффектами. Например, препараты из группы антагонистов меланокортиновых рецепторов. Проблема эректильной дисфункции остается актуальной, не смотря на многочисленные препараты, регуляторы потенции. С каждым днем специалисты становятся все ближе к простому и наиболее приемлемому способу лечения нарушений потенции.

Эректильная дисфункция (ЭД) - постоянная или временная неспособность достижения либо поддержания ригидности полового члена (эрекции) достаточной для проведения успешного полового акта [ПО]. Распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов составляет 10-20% . На смене тысячелетий 52% мужчин в возрасте 40-70 лет имеют нарушения эрекции . Распространенность ЭД в Европе в 1995 г. оценивалась в 31 млн. человек. К 2025 г. ожидается ее увеличение до 43 млн., при этом в мире число подобных больных составит 322 млн. . В России около 7-8 млн. мужчин страдают данным заболеванием . Следует учесть, что ЭД также нередко развивается после таких распространенных состояний, как трансуретральные операции по поводу гиперплазии предстательной железы и перенесенный хронический простатит . Эти показатели делают лечение ЭД одной из важных социальных задач общества.

1.1. Современные способы лечения эректильной дисфункции

Существующие способы и методы воздействия на ЭД можно объединить в несколько групп: коррекция обратимых факторов риска, психосексуальную, медикаментозную, вакуумно-эректорную терапию, а также хирургическое лечение.

1.1.1. Коррекция обратимых факторов риска развития эректильной дисфункции

Первоочередной задачей каждого врача является излечение больного. Следовательно, первичная цель в ведении больных с ЭД состоит в определении причины болезни и, при возможности, её устранении. В последние годы особый интерес исследователей стали привлекать возможности коррекции образа жизни в лечении эректильной дисфункции. Известно, что эректильная дисфункция может сочетаться с обратимыми факторами, такими как, например образ жизни или прием лекарственных препаратов, что может быть скорректированоприменением специальных лечебных приемов. В настоящее время общепризнан положительный эффект от устранения факторов риска до или одновременно с началом непосредственного лечения, даже если этого окажется недостаточно для полного излечения ЭД.

У части больных коррекция неблагоприятных факторов образа жизни, таких как недостаточная физическая активность , курение , и ожирение , позволяет добиться восстановления эректильной функции , что связано с улучшением нарушенной функциональной способности эндотелия. Данное направление в лечении ЭД в настоящее время привлекает особый интерес исследователей.

1.1.2. Психосексуальная терапия

Длительное время, со времен Зигмунда Фрейда, считалось, что основная причина эректильной дисфункции кроется в сознании человека . До сих пор, у больных со значительными психологическими проблемами может быть применена психосексуальная терапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другим лечением. Впервые методика психосексуальной терапии предложена Masters и Johnson в 60-х годах . Вообще, психосоциальные факторы играют роль при любых формах эректильной дисфункции, даже в случаях органической ЭД практически всегда присутствует вторичный реактивный психологический компонент. Психосексуальная терапия в форме непосредственного общения с пациентом наедине или, если возможно, и с пациентом и с его партнёршей, может дать положительные результаты в лечении как органической, так и изолированной психогенной ЭД .

1.1.3. Фармакотерапия эректильной дисфункции

В настоящее время существует достаточно большое количество эффективных методов медикаментозного лечения эректильной дисфункции. Выбор метода лечения определяется его инвазивностью. В случае недостаточной эффективности менее инвазивной методики переходят к более инвазивной. Таким образом, большинство клиницистов начинают лечение с назначения пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), при недостаточнойэффективности которых назначают другие пероральные препараты, интракавернозные инъекции или вакуумные устройства. Возможно также проведение комбинированного лечения. При неэффективности подобных методик возможно проведение оперативных вмешательств, однако необходимость в них возникает всё реже.

Подробнее следует остановиться на лекарственном лечении ЭД. Когда требуется специфическая терапия, необходим комплексный подход. Больной и его партнерша, если возможно, должны быть проинформированы об инвазивности, стоимости и обратимости лечения. Идеальное средство для лечения ЭД должно отвечать следующим характеристикам: высокая и быстрая эффективность, неинвазивность, отсутствие токсических и побочных эффектов, своевременное и, по возможности, пролонгированное действие.

К настоящему времени в фармакотерапии эректильной дисфункции сложились три основных направления: лечение ингибиторами ФДЭ-5, другими пероральными средствами, интракавернозная и интрауретральная терапия.

Лечение ингибиторами ФДЭ-5

Накопление знаний о роли оксида азота (NO) в обеспечении нормального функционального состояния сердечно-сосудистой системы, начало которому положили Furchgott и Zawadski , привело к открытию роли фосфодиэстераз в регуляции сосудистого кровотока. С 1998 г. первой линией в лечении больных эректильной дисфункцией стали пероральные препараты, из группы ингибиторов ФДЭ-5, что связано с их высокой эффективностью и удобством применения. Именно ингибиторы ФДЭ-5 в настоящее время являются препаратами выбора при лечении больных ЭД .

На сегодняшний день для клинического применения одобрены три препарата из данной группы: силденафил (силденафила цитрат, Виагра, Pfizer Inc, США), тадалафил (Сиалис, Eli Lilly ICOS LLC, США), варденафил (варденафила гидрохлорид тригидрат, Левитра, Bayer AG & GlaxoSmithKline, Германия).