Дифференциальная диагностика . Основные трудности связаны с пестротой симптоматики. Чаще всего приходится исключать следующие заболевания.

1. Другие болезни соединительной ткани.

2. Бактериальный эндокардит. При обоих заболеваниях можно наблюдать повышение температуры тела, боли в суставах и увеличение селезенки. Диагноз бактериального эндокардита подтверждается при выявлении возбудителя в крови. Правда, бактериальный эндокардит может развиться и при СКВ как инфекционное осложнение, обусловленное основным заболеванием или применением кортикоидов и иммуносупрессантов. Трудности возникают и при попытке дифференцировать данное заболевание от ревматического эндокардита.

3. Воспаление почек. Если это единственный симптом, то часто ошибочно ставят диагноз гломерулонефрита . Диагностике способствуют иммунологические данные и результаты гистологического исследования биоптата почечной ткани с характерными микроскопическими изменениями.

4. Прочие заболевания. Нередко допускаются ошибки в тех случаях, когда на переднем плане стоят нарушение психики или неврологическая симптоматика. Первым признаком заболевания может быть синдром Рейно. Предполагаемый диагноз СКВ и других коллагенозов устанавливают тогда, когда симптомы появляются после инсоляции. Абдоминальные проявления могут имитировать различные болезни, например гастрит, энтерит, колит, а иногда картину «острого живота». Во многих случаях при тяжелом течении заболевания с кахексией возникает подозрение на развитие опухолей, а при гепатоспленомегалии - лимфопролиферативного процесса.

Диагностика . Характерных признаков, которые позволили бы поставить диагноз СКВ, насчитывается немного. К ним относятся структуры, окрашиваемые гематоксилинэозином, определенные морфологические изменения в почках (феномен проволочной петли) и сосудах селезенки (феномен луковичной шелухи). В целом картина патологии органов может быть многообразной, но при остром течении иногда слабовыраженной.

Общие данные. а) НЕ-тельца окрашиваются гематоксилином-эозином. Прежде всего их обнаруживают в области некрозов. Вероятно, они происходят из клеточных ядер. По вариантам окраски in vitro они отличаются от LE-клеточных элементов. При гистохимическом исследовании в тельцах определяют ДНК и, как правило, Ig (большей частью вместе с комплементом). Эти структуры чаще всего находят в области фибриноидных изменений: в почечных клубочках, коже и эндокарде, а также в серозных и синовиальных оболочках, в лимфатических узлах и селезенке.

Б) Фибриноид неспецифичен для системной красной волчанки. Его выявляют и при других «коллагенозах», а также в основании желудочных язв и плаценте. Он представляет собой аморфную эозинофильную массу, несмотря на кажущуюся однородность при гистологическом и гистохимическом исследованиях, довольно гетерогенен. По Miescher и соавт., фибриноид при СКВ имеет следующие особенности: содержит структуры клеточных ядер, lg, комплемент и в ряде случаев фибриноген (по данным иммунологического анализа). Последнее свидетельствует о том, что в образовании фибриноида существенную роль играют иммунные комплексы.

Нарушения в органах . Наиболее характерные изменения выявляют в почках и селезенке.

Почки . Как правило, обнаруживают типичные гранулярные отложения иммунных комплексов, иногда линейные, что ассоциируется с выработкой антител к антигенам базальной мембраны. Наряду с гиалиновыми тромбами, они служат патогномоничными признаками системной красной волчанки. Во время острого приступа, а иногда при хроническом течении они могут обнаруживаться без клинических признаков поражения почек. При этом локализация их большей частью ограничивается мезангиальной областью. Посредством элюции удается выявить антитела, которые реагируют с ДНК, нуклеопротеидами и водорастворимыми антигенами клеточного ядра, реже с рибонуклеопротеидами. В преципитатах была идентифицирована ДНК. Почти в 60% случаев в иммунных комплексах определяются антигены эпителия канальцев. Отсутствие корреляции между наличием циркулирующих иммунных комплексов и изменениями в почках можно объяснить фактором времени, прежде всего особым значением локально осаждаемых ИК

Наблюдаются четыре формы морфологических изменений:

Нефрит с минимальными проявлениями, т. е. мезангиальная пролиферация (частота еще неизвестна);

Очаговая пролиферация (25-30 %);

Диффузная пролиферация (50-60 %) со склерозирующими вариантами;

Мембранозная нефропатия (10-25% случаев поражений почек с клиническими проявлениями).

Первые три формы имеют, по-видимому, непрерывное течение. ИК вначале появляются в мезангии, а затем распространяются до эндотелия стенки капилляров. Мембранозная волча-ночная нефропатия, как и идиопатическая, характеризуется субэпителиальным отложением ИК. Патогенез этих явлений дискутируется. В отдельных случаях удалось подтвердить переход пролиферативных форм в мембранозные и обратно. В то время как при пролиферативных изменениях обнаруживают высокие уровни и активность антител к ДНК, при мембранозных формах выявляют большей частью низкие титры неприципитирующих антител, в 20-50 % случаев они вообще отсутствуют. Циркулирующие ИК, как правило, не определяются. Это указывает на локальное образование иммунных комплексов путем связывания циркулирующих антител на свободных антигенах. При этом определенную роль может играть особая аффинность ДНК к коллагену (например, базальных мембран). Наиболее тяжелой формой является диффузный пролиферативный нефрит. Он протекает с выраженным нефротическим синдромом. Повреждаются не только клубочки. Повышенное выведение L-цепей свидетельствует о поражении проксимальных канальцев и нередко предшествует повреждению клубочков. При иммуноморфологическом исследовании находят Ig как в перитубулярных пространствах, так и в клетках канальцев. Такие тубулоинтерстициальные изменения обнаруживают в 19-34% случаев, а особенно часто при сопутствующем диффузном пролиферативном гломерулоиефрите. Освобождающиеся при тубулярных процессах антигены можно выявить в ИК при анализе гломерул. О наличии нефрита следует судить не столько по титру АНФ, сколько по снижению активности комплемента.

Селезенка и лимфатические узлы . В селезенке большей частью обнаруживают фолликулярную гиперплазию с увеличением числа плазматических клеток. Особенно характерен феномен луковичной шелухи: периваскулярный фиброз вокруг центральной и кисточковой артерий, состоящий из концентрически расположенных нитей коллагена и фибробластов. Среди них локализуются Ig и комплемент. В лимфатических узлах обнаруживают отграниченные некрозы и пролиферацию клеток.

Кожа . Общими изменениями при макулопапулезных и дискоидных формах являются атрофия эпидермиса и гиперкератоз, дегенеративные процессы базального слоя, инфильтрация мононуклеарами вокруг сосудов и придатков кожи, а также фибриноидный некроз сосудов и эпидермиса. Патогномонично обнаружение НЕ-телец. На границе между эпидермисом и дермой часто выявляют отложения Ig в виде полос, при СКВ - в 80- 90 % случаев (в отличие от дискоидной волчанки) даже в макроскопически непораженной коже. При других заболеваниях соединительной ткани, за исключением синдрома Шарпа, они отсутствуют. СЗ значительно больше откладывается в измененной коже, чем в интактной. Выявляют антитела к ДНК и отчасти к антигенам базальной мембраны. В 20-50 % случаев обнаруживают пропердин или пропердиновый фактор В (неспецифическая С-активация). Степень отложений зависит от длительности заболевания (менее 1 года - в виде пятен, затем - в виде полос). Связи с поражением почек не установлено. Подобные изменения находят у супругов, а также у ближайших родственников, проживающих совместно с больными.

Сердце . Типичен веррукозный эндокардит, который поражает не столько края клапанов, сколько их поверхность, сухожильные нити и пристеночный эндокард. Он обозначается как эндокардит Либмана-Сакса. В наши дни наблюдается редко, в связи с подобной локализацией часто клинически не проявляется. Пороки клапанов развиваются относительно редко. Бородавчатые структуры формируются из отложений фибрина в верхних слоях соединительной ткани и скопления грануло-, лимфо- и гистиоцитов, а также крови, что и придает им своеобразный вид. В миокарде обнаруживают сосудистые изменения с периваскулярным склерозом.

Сосуды . Уплотнения и фибриноидиый некроз стенок сосудов менее характерны, но имеют большое патогенетическое значение, так как ведут к сужению просвета сосудов, образованию тромбов и полной закупорке. При поражении крупных сосудов могут возникать обширные некрозы в костях и головном мозге с гемиплегией. В измененных участках находят Ig, комплемент и фибриноген.

Вилочковая железа . Данные о ее поражении противоречивы. Часто сообщают о выявлении лимфатических фолликулов с зародышевыми центрами и плазматическими клетками, в отдельных случаях находят вакуольное перерождение телец Гассаля.

Диагностические критерии . Американское ревматологическое общество предложило 11 диагностических критериев. Диагноз системной красной волчанки можно установить в тех случаях, когда обнаруживают четыре и более признаков одновременно или последовательно (чувствительность 96 %, специфичность 96 %).

Тест на выявление АНФ обладает высокой степенью чувствительности (89%), но умеренной специфичностью по сравнению с тестом на определение антител к нативной ДНК или Sm-антигену, растворимому макроглобулину. При отсутствии АНФ делают заключение о необходимости определения других видов антител, имеющих диагностическую ценность.

Дифференциальная диагностика. СКВ следует дифференцировать с целым рядом заболеваний

СКВ следует дифференцировать с целым рядом заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, вовлекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен и список заболеваний, которые можно ошибочно диагностировать у больного. СКВ может в большей степени имитировать различные патологические состояния. Это особенно часто случается в дебюте заболевания, а также при доминирующем поражении одного‑двух органов (систем). Например, обнаружение в начале болезни поражения плевры можно расценить как плеврит туберкулезной этиологии; миокардит можно трактовать как ревматический или неспецифический. Особенно много ошибок допускают, если СКВ дебютирует гломерулонефритом. В подобных случаях ставят диагноз только гломерулонефрита.

СКВ чаще всего приходится дифференцировать от ОРЛ (ревматизмом), ИЭ, хронического активного гепатита (ХАГ), геморрагических диатезов (тромбоцитопенической пурпуры) и других болезней из группы ДЗСТ.

Необходимость дифференциальной диагностики с ревматизмом возникает, как правило, у подростков и юношей в дебюте заболевания – при возникновении артрита и лихорадки. Ревматический артрит отличается от волчаночного большей остротой симптомов, преимущественным поражением крупных суставов и скоротечностью. Не следует придавать дифференциально‑диагностического значения предшествующему инфекционному поражению (ангине), поскольку оно может послужить неспецифическим фактором, вызывающим развитие клинических признаков СКВ. Диагноз ревматизма становится достоверным с момента возникновения признаков поражения сердца (ревмокардит). Последующее динамическое наблюдение позволяет обнаружить формирующийся порок сердца, тогда как при СКВ, если и формируется недостаточность митрального клапана, то она выражена незначительно и не сопровождается отчетливыми гемодинамическими нарушениями. Митральная регургитация выражена незначительно. В отличие от СКВ, в острой стадии ревматизма отмечают лейкоцитоз. АНФ не обнаруживают.

Дифференциальная диагностика между СКВ и РА затруднительна в начальной стадии болезни, что связано со сходством клинической картины: возникает симметричное поражение мелких суставов кисти, в процесс вовлекаются новые суставы, характерна утренняя скованность. Дифференциальная диагностика основана на преобладании при РА в пораженных суставах пролиферативного компонента, раннем развитии гипотрофии мышц, приводящих в движение пораженные суставы, и стойкости суставных поражений. Эрозии суставных поверхностей при СКВ отсутствуют, но служат характерным признаком РА. Высокий титр РФ характерен для РА. При СКВ его обнаруживают редко и в невысоком титре. Исключительно сложна дифференциальная диагностика СКВ и висцеральной формы РА. Уточненная диагностика в обоих случаях не влияет на характер лечения (назначение глюкокортикоидов).

При ХАГ могут возникать системные нарушения в виде лихорадки, артрита, плеврита, кожных высыпаний и гломерулонефрита. Можно обнаружить лейкопению, тромбоцитопению, LE‑клетки и АНФ.

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать:

1. ХАГ чаще развивается в среднем возрасте;

2. в анамнезе у больных ХАГ есть указания на перенесенный вирусный гепатит;

3. при ХАГ обнаруживают выраженные изменения структуры и функции печени (цитолитический и холестатический синдром, признаки печеночной недостаточности, гиперспленизм, портальная гипертензия);

4. при СКВ поражение печени возникает не всегда и протекает в виде гепатита легкого течения (с умеренными признаками цитолитического синдрома);

5. при ХАГ обнаруживают различные маркеры вирусного поражения печени (противовирусные антитела и вирусный антиген).

При первичном ИЭ быстро возникает поражение сердца (недостаточность аортального или митрального клапана), а антибактериальная терапия дает отчетливый эффект. LE‑клетки, антитела к ДНК, АНФ, как правило, отсутствуют. При своевременном проведении бактериологического исследования обнаруживают рост патогенной микрофлоры.

При тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптоматической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, типичные лабораторные признаки (LE‑клетки, АНФ, антитела к ДНК) и лихорадка.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика с другими заболеваниями из группы ДЗСТ. Такие состояния, как ССД и ДМ, могут иметь множество общих черт с СКВ. Это обстоятельство усугубляет возможность обнаружения при этих заболеваниях АНФ и LE‑клеток, хотя и в меньшем титре. Основные дифференциально‑диагностические признаки – более частое и выраженное поражение внутренних органов (особенно почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД и четкий миопатический синдром при ДМ. В ряде случаев поставить правильный диагноз позволяет только длительное динамическое наблюдение за больным. Иногда на это уходит много месяцев и даже лет (особенно при хроническом течении СКВ с минимальной степенью активности).

Формулировка развернутого клинического диагноза СКВ должна учитывать все рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания.

Диагноз должен отражать:

1. характер течения болезни (острое, подострое, хроническое), а при хроническом течении (обычно – моноили олигосиндромном) следует указать ведущий клинический синдром;

2. активность процесса;

3. клинико‑морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности (например, при люпус‑нефрите – стадия почечной недостаточности, при миокардите – существование или отсутствие сердечной недостаточности, при поражении легких – существование или отсутствие дыхательной недостаточности и др.);

4. указание на проводимое лечение (например, глюкокортикоидами);

5. осложнения лечения (если они есть).

Лечение

Учитывая патогенез заболевания, больным СКВ рекомендовано комплексное патогенетическое лечение.

Его задачи:

1. подавление иммунного воспаления и иммунокомплексных нарушений (неконтролируемого иммунного ответа);

2. предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии;

3. лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии;

4. воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы;

5. удаление из организма ЦИК и антител.

Прежде всего, необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания, употреблять нежирную пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина Д. В период обострения болезни и на фоне лечения цитостатическими препаратами необходима активная контрацепция. Не следует принимать контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение заболевания.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексных нарушений при лечении СКВ применяют основные иммуносупрессоры: глюкокортикоиды короткого действия, цитостатические препараты и аминохинолиновые производные.

Длительность лечения, выбор препарата, а также поддерживающие дозы определяются:

1. степенью активности заболевания;

2. характером течения (остротой);

3. обширностью вовлечения в патологический процесс внутренних органов;

4. переносимостью глюкокортикоидов или цитостатиков, а также существованием или отсутствием осложнений иммуносупрессивной терапии;

5. существованием противопоказаний.

В начальных стадиях болезни при минимальной активности процесса и преобладании в клинической картине поражения суставов глюкокортикоиды следует назначать в небольших дозах (преднизолон в дозе менее 10 мг/сут). Больные должны находиться на диспансерном учете, чтобы при возникновении первых признаков обострения заболевания врач мог своевременно назначить лечение глюкокортикоидами в оптимальной дозе.

При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи в течение многих месяцев можно применять хлорохин (в дозе 0,25 г/сут) или гидроксихлорохин.

При возникновении признаков высокой активности и генерализации процесса с вовлечением в него внутренних органов необходимо немедленно перейти на более эффективное иммуносупрессивное лечение глюкокортикоидами: назначают преднизолон в дозе 1 мг/сут и более. Длительность приема высоких доз колеблется от 4 до 12 нед. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико‑лабораторным контролем. Поддерживающие дозы (по 5–10 мг/сут) больные должны принимать в течение многих лет.

Таким образом, основной метод лечения СКВ – применение глюкокортикоидов.

При их использовании следует придерживаться следующих принципов:

1. начинать лечение только при подтверждении диагноза СКВ (при подозрении применять эти препараты не следует);

2. доза глюкокортикоидов должна быть достаточной для подавления активности патологического процесса;

3. лечение подавляющей дозой следует проводить до достижения выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положительная динамика органных изменений);

4. после достижения эффекта следует постепенно переходить на поддерживающие дозы;

5. обязательна профилактика осложнений лечения глюкокортикоидами.

Для предупреждения побочного действия глюкокортикоидов применяют:

1. препараты калия (оротовая кислота, калия хлорид, калия и магния аспарагинат);

2. анаболические средства (метандиенон в дозе 5–10 мг);

3. мочегонные (салуретики);

4. гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ);

5. антацидные средства.

При развитии тяжелых осложнений назначают:

1. антибиотики (при вторичной инфекции);

2. противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще – легочной локализации);

3. препараты инсулина, диетическое питание (при сахарном диабете);

4. противогрибковые средства (при кандидозе);

5. противоязвенное лечение (при образовании стероидной язвы).

Во время лечения глюкокортикоидами возникают ситуации, когда необходимо введение экстравысоких доз преднизолона (внутривенно капельно в дозе 1000 мг в течение 30 мин на протяжении трех дней):

1. резкое увеличение (всплеск) активности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, оптимальное лечение;

2. резистентность к дозам, с помощью которых ранее достигали положительного эффекта;

3. выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васкулит, цереброваскулит).

Подобная пульс‑терапия приостанавливает образование иммунных комплексов вследствие торможения синтеза антител к ДНК. Снижение концентрации последних, вызванное глюкокортикоидами, приводит к образованию иммунных комплексов меньших размеров (в результате диссоциации более крупных).

Значительное подавление активности процесса после проведения пульстерапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддерживающие дозы глюкокортикоидов. Пульс‑терапия наиболее эффективна у больных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение глюкокортикоидами не всегда оказывается успешным, что обусловлено:

1. необходимостью снижения дозы при развитии осложнений, несмотря на то, что такая терапия эффективна у конкретного больного;

2. непереносимостью глюкокортикоидов;

3. резистентностью к лечению глюкокортикоидами (обычно обнаруживают достаточно рано).

В подобных случаях (особенно при развитии пролиферативного или мембранозного люпус‑нефрита) назначают цитостатики: циклофосфамид (ежемесячное внутривенное болюсное введение в дозе 0,5–1 г/м 2 в течение не менее 6 мес, а затем – каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с преднизолоном в дозе 10–30 мг/сут. В дальнейшем можно вернуться к лечению глюкокортикоидами, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Для лечения менее тяжелых, но резистентных к глюкокортикоидам симптомов болезни назначают азатиоприн (по 1–4 мг/кг в сутки) или метотрексат (по 15 мг/нед) и циклоспорин (в дозе менее 5 мг/кг в сутки) в сочетании с невысокими дозами преднизолона (по 10–30 мг/сут).

Критерии оценки эффективности применения цитостатиков:

1. уменьшение или исчезновение клинических признаков;

2. исчезновение стероидорезистентности;

3. стойкое снижение активности процесса;

4. предотвращение прогрессирования люпус‑нефрита.

Осложнения цитостатической терапии:

1. лейкопения;

2. анемия и тромбоцитопения;

3. диспептические явления;

4. инфекционные осложнения.

При снижении числа лейкоцитов менее 3,0·10 9 /л дозу препарата следует снизить до 1 мг/кг массы тела. При дальнейшем нарастании лейкопении препарат отменяют и на 50% увеличивают дозу преднизолона.

Широкое распространение получили экстракорпоральные методы лечения – плазмаферез и гемосорбция. Они позволяют удалять из организма ЦИК, повысить чувствительность клеточных рецепторов к глюкокортикоидам и уменьшить интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тяжелом органном поражении (люпус‑нефрит, пневмонит, цереброваскулит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддающихся лечению глюкокортикоидами.

Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульстерапией или, при ее неэффективности, самостоятельно. Следует отметить, что при цитопеническом синдроме экстракорпоральные методы не применяют.

Больным с высоким титром антифосфолипидных антител в крови, но без клинических признаков антифосфолипидного синдрома, назначают небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (по 75 мг/сут). При подтвержденном антифосфолипидном синдроме, сопровождающемся клиническими признаками, применяют гепарин натрия и малые дозы ацетилсалициловой кислоты.

Для лечения мышечно‑скелетных нарушений (артриты, артралгии, миалгии) и умеренно выраженного серозита можно применять обычные дозы НПВС.

Прогноз

В последние годы в связи с применением эффективных методов лечения прогноз улучшился: через 10 лет после установления диагноза выживаемость составляет 80%, а через 20 лет – 60%. У 10% больных, особенно при поражении почек (смерть наступает вследствие прогрессирования ХПН) или цереброваскулите, прогноз остается неблагоприятным.

Профилактика

Так как этиология СКВ неизвестна, первичную профилактику не проводят. Тем не менее выделяют группу риска, к которой относят, прежде всего, родственников больных, а также лиц, страдающих изолированным кожным поражением (дискоидная волчанка). Они должны избегать инсоляции, переохлаждения, не должны подвергаться прививкам, получать грязелечение и другие бальнеопроцедуры.

Содержание статьи

Системная красная волчанка - системное аутоиммунное заболевание, встречающееся преимущественно у женщин молодого возраста и характеризующееся прогрессирующим течением.

Этиология и патогенез системной красной волчанки

Этиология заболевания неизвестна. В развитии его предполагают роль вирусной инфекции, а также генетических, эндокринных и метаболических факторов. У больных и их родственников обнаруживают лимфоцитотоксические антитела и антитела к двуспиральной РНК, являющиеся маркерами персистирующей вирусной инфекции. В эндотелии капилляров поврежденных тканей (почек, кожи) выявляют вирусоподобные включения; на экспериментальных моделях вирус идентифицирован.
В пользу генетической обусловленности СКВ свидетельствует факт семейной распространенности, значительно превышающей популяционную, наличие у родственников больных других болезней соединительной ткани (ревматоидного артрита, системной склеродермии), а также гипергаммаглобулинемии, антинуклеарных антител и ложноположительной реакции Вассермана, случаи заболевания у однояйцевых близнецов. Установлены ассоциация между СКВ и носительством определенных HLA-антигенов, а также связь с генетически детерминированной недостаточностью фермента N-ацетилтрансферазы, метаболизирующей многие лекарственные препараты, и недостаточностью компонента комплемента.
Преобладание среди больных молодых женщин, нередкое развитие или обострение заболевания после родов или аборта, нарушение у больных метаболизма эстрогенов с повышением их активности, увеличение случаев СКВ среди больных с синдромом Клайнфельтера делает очевидным участие половых гормонов в патогенезе болезни. Среди факторов окружающей среды, оказывающих влияние на течение заболевания, имеет значение УФ-облучение; больные нередко указывают на появление кожной эритемы, лихорадки, артралгий после длительного пребывания на солнце, однако повышения частоты СКВ в зонах с повышенной инсоляцией не отмечается. Сходное с СКВ заболевание могут вызвать некоторые лекарственные вещества, изменяющие двуспиральную ДНК, - гидралазин, прокаинамид.
В основе заболевания лежит снижение иммунной толерантности к собственным антигенам, приводящее к неконтролируемой продукции множества антител (аутоантител) к составным частям клеток организма, в основном ядерным антигенам. Снижение иммунной толерантности возникает вследствие дефекта (генетически детерминированного или развившегося в результате вирусной инфекции) как в Т-системе (снижение активности Т-супрессоров, уменьшение продукции интерлейкина-2), так и системе (поликлональная активация). Антитела оказывают как прямое повреждающее действие (например, на эритроциты, тромбоциты, Т-клетки), так и опосредованное- через формирование иммунных комплексов, элиминация которых нарушена.
Наиболее изучено патогенетическое значение антител к нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из нативной ДНК, антител к ней и комплемента, которые откладываются на базальных мембранах капилляров клубочков почек, кожи, в сосудистой стенке и оказывают повреждающее действие, сопровождающееся воспалительной реакцией. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антитела, в ответ на которые формируются новые иммунные комплексы и т. д. Таким образом, СКВ - это типичное аутоиммунное иммунокомплексное заболевание, развивающееся при участии разнообразных факторов внешней и внутренней среды организма.

Характерны изменения соединительной ткани с увеличением количества фибробластов и склерозом, генерализованное поражение сосудов и ядерная патология. В сосудах - капиллярах, артериолах и венулах - отмечаются продуктивные васкулиты, при высокой активности процесса - фибриноидный некроз стенок, иногда с формированием микроаневризм. Ядерная патология характеризуется деформацией ядер (кариопикноз), их распадом (кариорексис) со скоплением ядерного материала в виде «гематоксилиновых телец» - округлых, бесструктурных образований, являющихся тканевым аналогом LE-клеток. Синовиальная оболочка суставов может быть отечной и содержать отложения фибриноида. Достаточно специфичные изменении наблюдаются при развитии эндокардита Либмана - Сакса, которые характеризуются наложением тромботических масс по краю клапана, а также на его поверхности и в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Патогномоничны для СКВ изменения сосудов селезенки с развитием периваскулярного (концентрического) склероза (феномен «луковичной шелухи»).
Наиболее характерные изменения выявляют в почках, где развивается иммунокомплексный гломерулонефрит. Наблюдаются пролиферация клеток клубочка, мембранозные изменения, вовлечение канальцев и интерстициальной ткани, а также признаки, считающиеся специфичными именно для волчаночного гломерулонефрита: фибриноидный некроз, кариорексис (клеточный детрит в клубочках), гиалиновые тромбы в просвете капилляров, резкое очаговое утолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде «проволочных петель». Иммуноморфологическое исследование позволяет выявить фиксацию иммуноглобулинов и комплемента на базальной мембране клубочка. При электронной микроскопии обнаруживают депозиты - субэндотелиальные, интрамембранозные и субэпителиальные, вирусоподобные включения.

Клиника системной красной волчанки

СКВ встречается преимущественно у молодых (20-30 лет) женщин, однако случаи заболевания нередки у подростков и людей более старшего возраста (более 40-50 лет). Среди заболевших отмечается только 10% мужчин, однако болезнь протекает у них тяжелее, чем у женщин. Провоцирующими факторами часто оказываются инсоляция, лекарственная непереносимость, стресс; у женщин - роды или аборт.
Первыми признаками болезни обычно бывают повышение температуры тела, недомогание, боли в суставах, кожные высыпания, похудание. Реже болезнь начинается с того или иного висцерита, например плеврита, гломерулонефрита. Самые частые проявления СКВ - боли в суставах и кожные высыпания (которыми может ограничиться клиническая картина болезни), самые тяжелые-поражение почек и ЦНС.

Поражение кожи

Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»), возникающие под воздействием инсоляции. Часто встречаются капилляриты - поверхностные васкулиты на кончиках пальцев - на мякоти и вокруг ногтевого ложа, на ладонях и стопах. Нередко на конечностях наблюдается сетчатое ливедо (у больных с антифосфолипидными антителами), реже-пурпура. У трети больных отмечается фотосенсибилизация - появление разлитой эритемы на лице и открытых участках туловища под воздействием УФ-лучей, обострение болезни после инсоляции. Характерно повышенное выпадение волос, вплоть до очагового или полного облысения, истончение и ломкость волос, трофические изменения кожи и ногтей. Доброкачественным вариантом болезни является дискоидная волчанка, при которой поражение кожи часто является единственным признаком, хоти со временем могут развиться и системные проявления. Сыпь на лице имеет характерный вид - четко ограниченные эритематозные бляшки, которые впоследствии подвергаются рубцеванию и пигментации.
Характерна эритема на слизистой оболочке твердого неба, щек, деснах, языке в виде эритематозных пятен с резкими границами, поражение красной каймы губ (хейлит).

Поражение суставов

Артралгии или артриты наблюдаются у 90 % больных. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, но возможно поражение и крупных суставов. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть мало изменены, хотя нередко бывают отечными, дефигурация развивается редко. Нередко наблюдаются миалгии, иногда развивается миозит. При рентгенологическом исследовании обнаруживают эпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых суставов кистей. У 5-10 % больных отмечают асептические некрозы костей, преимущественно головок бедренных и плечевых. В основе асептического некроза лежит васкулит с тромбозами, ишемией и тканевой деструкцией. Постепенно появляются и нарастают боли в пораженном суставе, усиливающиеся при движении, нарастает ограничение движений в суставе, появляется своеобразная «утиная» походка. При рентгенологическом исследовании выявляют уплощение головок бедренных или плечевых костей, неравномерность структуры губчатого вещества. Позже головки резко деформируются.

Поражение серозных оболочек

Наблюдается у 80-90 % больных. Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже - брюшина. Вовлечение в процесс плевры - ранний признак болезни. Плевриты обычно двусторонние, рецидивирующие, часто сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль при плеврите резкая, особенно при диафрагматите; при развитии выпота появляются одышка, кашель. О ранее перенесенном плеврите свидетельствуют плевральные спайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах грудной клетки.
Брюшина поражается редко, хотя может развиться ограниченное ее поражение -перигепатит и периспленит, которые проявляются лишь небольшими болями в правом или левом подреберье.

Поражение сердца и сосудов

При люпускардите поражаются все оболочки сердца. Чаще наблюдается перикардит, который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации - глухость тонов; шум трения перикарда выслушивается редко. На ЭКГ выявляют снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательный зубец Т. Выпот обычно небольшой, он может быть обнаружен при эхокардиографии. Волчаночный миокардит сопровождается болями в области сердца, тахикардией, одышкой. При обследовании выявляют увеличение размеров сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке, нарушения ритма. Миокардит нередко сочетается с миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровень креатинфосфокиназы.
При эндокардите Либмана - Сакса - характерном, хотя и редком проявлении СКВ - наблюдается грубый систолический шум и ослабление I тона над верхушкой сердца, усиление II тона над легочной артерией, иногда формируется порок сердца, обычно недостаточность митрального клапана.
У 20-30% больных наблюдается синдром Рейно - внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп с похолоданием и побледнением (с четкой границей) кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще у больных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны также сетчатое ливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.

Поражение легких

Волчаночный пневмонит характеризуется развитием фиброзирующего интерстициального поражения легких и поражения плевры с рестриктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически выявляют стойкое усиление и деформацию легочного рисунка, дисковидные ателектазы (полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме).

Поражение почек

Волчаночный гломерулонефрит - наиболее тяжелый висцерит при СКВ, определяющий наряду с поражением ЦНС прогноз.
В зависимости от тяжести клинических проявлений, течения, прогноза выделяют следующие варианты волчаночного гломерулонефрита:
1) быстропрогрессирующий с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью, часто осложняющийся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
2) активный с нефротическим синдромом, часто протекающий с артериальной гипертензией;
3) активный с выраженным мочевым синдромом (протеинурии при этом варианте не превышает 3,5 г/сут, эритроцитурия и лейкоцитурия выражены умеренно);
4) латентный нефрит - субклиническая (до 0,5 г в сутки) протеинурия без изменений осадка мочи и артериальной гипертензии; у этих больных почечная симптоматика отступает на второй план в клинической картине, ведущими проявлениями являются суставной синдром, серозиты и др. Изолированная эритроцитурия, макрогематурия встречаются очень редко.
Артериальная гипертензия часто сопутствует выраженному поражению почек; в то же время гломерулонефрит гипертонического типа практически не встречается. Активный гломерулонефрит характеризуется периодическими обострениями и ремиссиями, при отсутствии адекватного лечения постепенно развивается почечная недостаточность.
Прогностически очень тяжел волчаночный цереброваскулит, который сопровождается психотическими реакциями (которые следует дифференцировать со стероидными психозами), судорогами, эпилептиформными припадками. Иногда развиваются полиневрит, поперечный миелит с тазовыми расстройствами, в тяжелых случаях - менингоэнцефалополирадикулоневрит. У большинства больных отмечается выраженный астеновегетативный синдром: слабость, утомляемость, подавленное настроение.
При СКВ может наблюдаться увеличение всех групп лимфатических узлов, иногда увеличение селезенки. Нередко отмечается увеличение печени (обычно за счет ее жировой дистрофии). Боли в животе могут быть обусловлены васкулитом брыжеечных сосудов, крайне редко- инфарктом селезенки. Может развиться острый и хронический панкреатит (как проявление активности болезни или осложнение глюкокортикоидной терапии). Иногда наблюдается выраженный геморрагический синдром, связанный с аутоиммунной тромбоцитопенией (синдром Верльгофа) или диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.
Для СКВ характерна лейкопения, часто со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов в сочетании с лимфопенией. Отмечается тенденция к эозинопении. Часто обнаруживают гипохромную анемию, реже - аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению, выраженность которой отражает активность болезни. Отмечают увеличение СОЭ (обычно не очень резкое), повышение уровней фибриногена, a2- и у-глобулинов. Патогномонично для СКВ обнаружение LE-клеток - зрелых нейтрофилов, в цитоплазме которых обнаруживают круглые или овальные включения гомогенного ядерного матрикса. LE-клетки находят у 70 % больных. Большое диагностическое значение придают обнаружению антинуклеарных антител - антител к ДНК, дезоксирибонуклеопротеиду, цельным ядрам. У части больных в сыворотке выявляют циркулирующий волчаночный антикоагулянт (антифосфолипидные антитела), ложноположительную реакцию Вассермана.
При тяжелом поражении почек отмечается снижение титра комплемента и его компонентов (СЗ, С4), уровень фибриногена может быть снижен в результате синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Течение заболевания может быть острым, подострым или хроническим. При остром течении внезапно развиваются высокая лихорадка, полиартрит, плеврит, перикардит, через несколько месяцев присоединяются органные поражения, продолжительность жизни без лечения не превышает 1-2 лет. Такой вариант в настоящее время встречается редко. При подостром течении болезнь начинается постепенно, с общих симптомов, артралгий, в последующем протекает волнообразно, с постепенным вовлечением различных органов и систем; характерная полисиндромная картина развивается в течение 2-3 лет. Хронические формы характеризуются длительным рецидивирующим течением полиартрита, кожных поражений, полисерозита. Органная патология, если присоединяется, то поздно, на 5-10-м году болезни. Характерен синдром Рейно.
Как отдельные варианты течения могут быть выделены следующие: 1) СКВ с чертами склеродермии и дермато(поли)миозита, гиперглобулинемией и гиперпротеинемией; 2) вариант с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом; 3) моноорганные «маски» СКВ. Наличие в крови волчаночного антикоагулянта сочетается с определенными клиническими и биологическими проявлениями: у 60 % больных развиваются венозные и артериальные тромбозы, тромбоцитопения, сетчатое ливедо. У женщин наблюдаются спонтанные выкидыши, причиной которых являются тромбозы сосудов плаценты. Наличие волчаночного антикоагулянта может сочетаться с легочной гипертензией (пролонгированная тромбоэмболия ветвей легочной артерии). У 40 % больных выявляют ложноположительную реакцию Вассермана, у 75 % -положительную реакцию Кумбса. Среди моноорганных «масок» СКВ чаще встречаются почечные маски. Возможность волчаночной этиологии следует всегда иметь в виду при развитии у молодой женщины гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Тщательно собранный анамнез и внимательное обследование больной позволяют в таких случаях выявить те или иные симптомы, не привлекающие ранее внимания - боли в суставах, начало болезни после беременности или инсоляции, признаки перенесенного плеврита, лейкопению и т. д. Диагноз подтверждается при выявлении LE-клеток или антинуклеарных антител. Иногда развитию СКВ задолго предшествуют аутоиммунная тромбоцитопения, синдром Верльгофа.

Диагноз и дифференциальный диагноз системной красной волчанки

При развернутой картине СКВ диагноз редко представляет трудности. В 90 % случаев в крови находят LE-клетки и (или) антинуклеарный фактор (которые могут наблюдаться в ряде случаев и при ревматоидном артрите, системной склеродермии, хроническом активном гепатите) и более специфичные антитела к нативной ДНК.
В клинической практике могут быть полезными диагностические критерии, разработанные Американской Ревматологической Ассоциацией (1982):
1) фиксированная эритема на лице, в скуловой области, с тенденцией к распространению на носогубные складки;
2) дискоидные высыпания - эритематозные выступающие над кожей бляшки с кератозом и фолликулярными пробками с последующей атрофией кожи;
3) фотосенсибилизация;
4) язвы в полости рта и носа;
5) неэрозивный артрит с поражением двух или более периферических суставов;
6) плеврит или перикардит;
7) персистирующая протеинурия более 0,5 г в сутки;
8) психоз или судороги;
9) гематологические нарушения: гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения или тромбоцитопения;
10) положительный волчаночно-клеточный феномен, антитела к ДНК или ложноположительная реакция Вассермана;
11) повышение титра антинуклеарных антител.
При наличии любых 4 критериев (в том числе и по анамнестическим данным) диагноз СКВ достаточно достоверен.
Дифференциальную диагностику следует проводить с другими системными заболеваниями - узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом, лекарственной болезнью, хроническим активным гепатитом, ревматоидным артритом, множественной миеломой, первичным и наследственным амилоидозом, подострым инфекционным эндокардитом, туберкулезом, опухолями. При стертости системных признаков иногда следует дифференцировать заболевание с хроническим нефритом.
С особой осторожностью следует диагностировать СКВ при атипичных клинико-лабораторных данных - развитии заболевания у мужчин, отсутствии артралгий, рефрактерности лихорадки к средневысоким дозам стероидов (50-60 мг/сут преднизолона), отсутствии LE-клеток и антител к ДНК и т. д.
Узелковый периартериит встречается преимущественно у мужчин, протекает с периферическими полиневритами, артралгиями, абдоминальными кризами, лейкоцитозом, иногда (у женщин) бронхиальной астмой и гиперэозинофилией. Поражение почек характеризуется васкулитом почечных сосудов с развитием стойкой (часто злокачественной) артериальной гипертензии при умеренно выраженном мочевом синдроме, часто с преобладающей гематурией.
Геморрагический васкулит сопровождается поражением суставов, кожи, лихорадкой. Характерны симметричные высыпания на голенях, редко встречающийся при СКВ гломерулонефрит чаще носит характер гематури- ческого, с необычной для СКВ макрогематурией.
Иногда очень трудно дифференцировать СКВ с лекарственной болезнью, а также хроническим активным гепатитом.
Близкая клиническая картина может наблюдаться при ревматоидном артрите с поражением почек, особенно с учетом возможности развития при этом заболевании и других системных проявлений (лимфаденопатии, поражения сердца, легких) и обнаружения в некоторых случаях LE-клеток. Для ревматоидного артрита характерно многолетнее течение с развитием стойких деформаций суставов и атрофии межкостных мышц, ульнарной девиации кисти, выраженными рентгенологическими изменениями суставов, высокими титрами ревматоидного фактора в сыворотке (при СКВ ревматоидный фактор выявляют часто, но в низких титрах). При биопсии почки почти в половине случаев ревматоидной нефропатии (и почти во всех случаях нефротического синдрома) выявляют амилоидоз, который при СКВ практически не встречается.
В некоторых случаях приходится дифференцировать заболевание с миеломной болезнью, которая обычно у женщин более старшего возраста сопровождается болями в костях, резким увеличением СОЭ, анемией, протеинурией. Диагноз удается уточнить с помощью электрофореза (иммуноэлектрофореза) белковых фракций сыворотки крови и мочи, стернальной пункции, рентгенологического исследования костей.
Необходимо исключить возможность инфекционных заболеваний, требующих массивной терапии антибиотиками, в первую очередь подострого инфекционного эндокардита или туберкулеза почек с параспецифическими реакциями. Подострый инфекционный эндокардит протекает с лихорадкой, лейкопенией, анемией, увеличением СОЭ, иногда гломерулонефритом. Гломерулонефрит чаще гематурический (очаговый эмболический), но может развиться и нефротический синдром. Следует помнить, что аортальная недостаточность при СКВ встречается редко. В сомнительных случаях необходимы посев крови и пробное лечение высокими дозами антибиотиков. Так же важно исключить туберкулез (который может и присоединиться к СКВ после массивной терапии иммунодепрессантами) и опухоли, особенно рак почки, протекающий часто с параспецифическими реакциями.

Из-за многообразия клинических проявлений СКВ называют великой притворщицей. При наличии эритемы-бабочки, признаков поражения по крайней мере одной системы органов и положительных результатов серологического исследования поставить диагноз несложно. Однако зачастую в клинической картине преобладают общие симптомы (субфебрильная температура, утомляемость, артралгия), не позволяющие сразу заподозрить СКВ. В связи с этим СКВ следует исключать у всех молодых женщин с признаками системного заболевания или инфекции, не подтвержденной результатами посева и не поддающейся антимикробной терапии.

Если СКВ проявляется поражением одного органа или системы органов, то врач, скорее всего, о ней даже не подумает. Так, плеврит или перикардит чаще наводят на мысль о вирусной инфекции, и лишь выявление антинуклеарных антител позволяет заподозрить СКВ. Определенную помощь в дифференциальной диагностике может оказать анализ плевральной жидкости - при СКВ она представляет собой экссудат, содержащий преимущественно лимфоциты.

Если единственным проявлением СКВ служит гемолитическая анемия или тромбоцитопения, установить их причину можно только по результатам исследования на антинуклеарные антитела. В противном случае может быть поставлен ошибочный диагноз идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии или тромбоцитопенической пурпуры.

Особенно сложна дифференциальная диагностика при поражении ЦНС, которое часто бывает единственным проявлением СКВ. Так, причина инсультов и эпилептических припадков нередко остается невыясненной, а неврит зрительного нерва и поперечный миелит расцениваются как признак рассеянного склероза.

Поражение суставов в отсутствие других симптомов СКВ легко спутать с ревматоидным артритом, поскольку оба заболевания протекают со сходным суставным синдромом и, кроме того, у трети больных ревматоидным артритом присутствуют антинуклеарные антитела. В таких случаях СКВ может остаться нераспознанной до тех пор, пока не появятся симптомы поражения других органов.

Дифференциальный диагноз при СКВ

• Поражение других органов. Полиорганное поражение, включая почки, ЦНС, суставы, серозные оболочки.
• Лабораторные данные. Антинуклеарные антитела (99%), антитела к двухцепочечной ДНК (40-60%), сниженный уровень компонента комплемента СЗ (50-70%).

Подострая кожная красная волчанка:

• Поражение кожи. Распространенные высыпания, фотосенсибилизация.
• Поражение других органов. Выражено гораздо меньше, чем при СКВ.
• Лабораторные данные. Антинуклеарные антитела (60%), антитела к двухцепочечной ДНК (30%), к антигену Ro/SS-A (30%).

Дискоидная красная волчанка:

• Поражение кожи. Очаговые или распространенные высыпания, фотосенсибилизация.
• Поражение других органов. Отсутствует.
• Лабораторные данные. Антинуклеарные антитела (5%).

Лекарственный волчаночный синдром:

• Поражение кожи. Возможны распространенные высыпания, фотосенсибилизация.
• Поражение других органов. Возможно полиорганное поражение.
• Лабораторные данные. Антинуклеарные антитела (100%), антитела к гистонам (80-100%).

Лабораторные данные . У всех больных активной системной красной волчанкой непременно присутствуют антинуклеарные антитела. Метод их выявления - наилучший скрининговый тест на СКВ; появившиеся утверждения о существовании «системной красной волчанки без антинуклеарных антител » требуют тщательной проверки. Антитела к ДНК относительно специфичны и сочетаются с активной формой болезни, особенно с нефритом; таким образом, антитела к ДНК могут служить показателем тяжести и активности системной красной волчанки. У больных тяжелой активной системной красной волчанкой, особенно у больных с нефритом, отмечается снижение уровня гемолитического комплемента в сыворотке, а также некоторых его компонентов (чаще всего измеряют уровень СЗ); следовательно, уровень комплемента в сыворотке служит еще одним полезным показателем активности и тяжести cистемной красной волчанки. Другие антитела выявляются с помощью биологических тестов на сифилис и проб Кумбса. Уровни гамма-глобулинов в сыворотке обычно повышены; уровень альфа 2 -глобулина может быть повышен, а содержание альбумина снижено. Может быть повышен уровень одного или нескольких классов иммуноглобулинов. По данным некоторых работ, у больных системной красной волчанкой повышена частота антигенов HLA-B8, DW3/DR3, DW2/DR2.

Часто отмечается анемия, связанная с хроническим воспалительным процессом или с гемолизом. Присутствие антител к эритроцитным антигенам затрудняет определение групповой принадлежности крови больных и подбор соответствующих доноров. Часто отмечаются тромбоцитопения и лейкопения. У некоторых больных обнаруживаются тромбоцитарные антитела; иногда первым проявлением СКВ бывает идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. В моче могут присутствовать эритроциты, лейкоциты, белок и цилиндры. Почечная недостаточность проявляется повышением в крови азота мочевины и креатинина, а также отклонениями функциональных почечных тестов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Системная красная волчанкаможет протекать под маской любого ревматического заболевания, а также многих других болезней. Диагноз основывается на клинических данных и подтверждается с помощью лабораторных тестов. Были предложены диагностические критерии. Антинуклеарные антитела не имеют диагностического значения, несмотря на то что они выявляются у всех больных системной красной волчанкой; отсутствие этих антител у данного больного делает диагноз системная красная волчанка сомнительным. Антитела к двухспиральной ДНК почти патогномоничны, однако они присутствуют только при тяжелых или распространенных формах болезни. LE-клетки удается обнаружить не у всех больных. Диагностическое значение имеют и такие признаки, как гипергамма-глобулинемия, положительная проба Кумбса, ложноположительный тест на сифилис, анемия, лейкопения или тромбоцитопения и признаки нефрита - все эти критерии свидетельствуют в пользу диагноза СКВ. У некоторых больных активной СКВ снижен уровень гемолитического комплемента и некоторых его компонентов в сыворотке. Невыявление гемолитической активности комплемента свидетельствует о его наследственной недостаточности. Диагноз может быть подтвержден путем исследования биоптатов почек, однако гистологические изменения не являются абсолютно специфичными.

Одними из основных проявлений болезни могут стать тромбоцитопеническая пурпура и гемолитическая анемия; при дифференциальной диагностике этих клинических проявлений необходимо помнить о системной красной волчанке.

Критерии диагностики cистемной красной волчанки .

Сыпь по типу «бабочки» на лице
Дискоидная сыпь
Фоточувствительность
Изъязвления слизистой рта
Артрит двух и более суставов
Серозит (плеврит или перикардит)
Почечная симптоматика (персистирующая протеинурия или цилиндрурия)
Неврологические расстройства (судороги или психоз)
Изменения крови (гемолитическая анемия или лейкопения, или лимфопения, или тромбоцитопения)
Иммунологические нарушения (выявления LE-клеток или анти-ДНК-антитела, или анти-Sm-антитела, или ложноположительные реакции на сифилис)
Антинуклеарные антитела

Примечание. Можно говорить о системной красной волчанке в случае выявления у больного четырех или более критериев из 11 перечисленных как одновременно, так и последовательно на протяжении любого времени наблюдения.
(Из: Tan Е. М, Cohen A. S., Fries J. F. et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. ArthritisRheum. 25:1271, 1992.)

Лечение . Терапию следует проводить с учетом распространенности и тяжести проявлений болезни у данного больного. Больных необходимо обследовать самым тщательным образом, особенно в том, что касается состояния почек. У больных с клиническими симптомами нефрита характер и тяжесть поражений почек следует оценивать путем изучения биоптатов.

Специфического лечения системной красной волчанки не существует; для терапии используют лекарственные средства, которые подавляют воспалительный процесс и, возможно, образование иммунных комплексов, а также функциональную способность иммунологически активных эффекторных клеток (последний механизм действия лекарств не доказан). В целом терапия больных СКВ должна быть направлена на поддержание клинического благополучия и нормального уровня комплемента в сыворотке.

Как правило, с учетом конкретного случая, при лечении системной красной волчанки возможны следующие варианты: экстракорпоральная фармакотерапия, применяя щадящие дозы анти-ФНО, преднизолона, диклофенак-натрия, плазмосорбция, криопреципитация, иммуносорбция, лейкоцитаферез, бластаферез.

У больных легкой формой cистемной красной волчанки, протекающей без нефрита, для облегчения проявления артрита и иных симптомов, вызывающих дискомфорт, следует использовать салицилаты или другие нестероидные препараты. Важное значение приобретает тщательное наблюдение за больным с целью раннего выявления нефрита. Для лечения дискоидной волчанки и СКВ многие годы применяли хлорохин и гидроксихлорохин, однако в связи с возможным токсическим действием этих препаратов на сетчатку их следует использовать с большой осторожностью. Местные стероидные препараты можно использовать для устранения высыпаний на лице. При незначительно выраженном волчаночном нефрите (например, при волчаночном гломерулите) терапия также носит симптоматический характер; ей должно сопутствовать тщательное наблюдение за состоянием больного. Вначале кортикостероиды следует использовать в дозах, достаточных для подавления симптомов , с последующим снижением до минимальной дозы, обеспечивающей подавление симптомов. Полезными вспомогательными средствами могут быть противомалярийные препараты. При тяжелом волчаночном нефрите (волчаночный гломерулонефрит или мембранозный гломерулонефрит с нефротическим синдромом) лечение должно быть направлено не только на поддержание клинического благополучия больного, но и на подавление патологического процесса в почках, о котором можно судить по нормализации уровня комплемента сыворотки и снижению количества циркулирующих антител к ДНК. Для этого может потребоваться длительное применение больших доз кортикостероидов; исходная доза преднизона обычно составляет 1-2 мг/(кг-сут). При длительном использовании больших доз кортикостероидов возможно появление любых известных нежелательных побочных эффектов этих препаратов. Иногда используют другие схемы введения стероидов, включая внутривенную пульс-терапию большими дозами, или прием их через день.

Такие препараты, как азатиоприн, циклофосфамид и хлорамбуцил, могут эффективно подавлять проявления тяжелой системной красной волчанкой; однако такая терапия все еще носит экспериментальный характер и должна использоваться крайне осторожно. Отдаленные последствия использования этих лекарств, особенно у детей, все еще мало изучены; побочные действия этих препаратов включают повышенную чувствительность к тяжелым вирусным и другим инфекциям, угнетение функции половых желез и, возможно, индукцию злокачественных новообразований. Такие препараты нельзя использовать для лечения легкой cистемной красной волчанки, а также в тех случаях, когда активность болезни можно достаточно эффективно подавлять одними только кортикостероидами.

Судороги и другие проявления поражения центральной нервной системы необходимо, проявляя осторожность, лечить большими дозами преднизона; как правило, такие симптомы наблюдаются при тяжелой активной cистемной красной волчанке, возникают эпизодически и могут никогда больше не появиться, если больной благодаря лечению благополучно перенес острый приступ и если в дальнейшем удается эффективно контролировать активность болезни.

Учитывая существование лекарственной волчанки, необходимо узнать у больного, принимал ли он лекарства, способные индуцировать волчанку; лекарственные средства, способные вызывать волчанку, не следует применять для лечения больных системной красной волчанкой.

Тщательное наблюдение имеет огромное значение для правильного ведения всех больных СКВ; для этого необходимо периодически оценивать клиническое состояние больного, его серологический статус и функцию почек. Необходимо быстро распознавать любые признаки ухудшения состояния и безотлагательно проводить соответствующее лечение. Поскольку болезнь неизлечима и сохраняется в течение всей жизни, больные должны находиться под наблюдением в течение многих лет.

Прогноз. Обычно было принято считать, что системная красная волчанка, особенно у детей, почти неизбежно приводит к летальному исходу. Однако в настоящее время у некоторых детей болезнь протекает относительно легко, и далеко не во всех случаях возникает тяжелый нефрит. Системная красная волчанка протекает со спонтанными обострениями и ремиссиями, однако длительные ремиссии не характерны для детей. Лечение антибиотиками, кортикостероидами и, возможно, цитостатическими препаратами позволяет продлить жизнь многим больным СКВ и значительно улучшить ближайший прогноз. Доля детей, больных системной красной волчанкой, которые выживают в течение 5 лет, очень велика. Однако многие больные все еще умирают от этой болезни в более поздние сроки. Сейчас основными причинами смерти больных системной красной волчанкой являются нефрит, осложнения со стороны центральной нервной системы, инфекции, поражения легких и, возможно, инфаркт миокарда. Предстоит еще выяснить, можно ли с помощью активной терапии улучшить окончательный прогноз при тяжелых формах cистемной красной волчанки.