Главная Дети и подростки Алгоритм СЛР. Проведение СЛР у детей: алгоритм. СЛР беременных. Алгоритм СЛР при остановке дыхания у взрослых. Сердечно легочная реанимация у детей алгоритм

Алгоритм СЛР. Проведение СЛР у детей: алгоритм. СЛР беременных. Алгоритм СЛР при остановке дыхания у взрослых. Сердечно легочная реанимация у детей алгоритм

По данным статистики, каждому десятому новорожденному ребенку оказывают медицинскую помощь в родильном зале, а 1% из всех рожденных нуждается в проведении полного комплекса реанимационных действий. Высокий уровень подготовки медицинского персонала позволяет увеличить шансы на жизнь и уменьшить возможное развитие осложнений. Адекватная и своевременная реанимация новорожденных - первый шаг к снижению количества смертности и развития заболеваний.

Основные понятия

Что такое реанимация новорожденных? Это ряд мероприятий, которые направлены на оживление организма ребенка и восстановление работы потерянных функций. Он включает в себя:

методы интенсивной терапии;
применение искусственной вентиляции легких;
установку электрокардиостимулятора и др.

Доношенные дети не требуют проведения реанимационных мер. Они рождаются активными, громко кричат, пульс и ЧСС находятся в пределах нормы, кожа имеет розовый окрас, ребенок хорошо реагирует на внешние раздражители. Таких детей сразу же кладут на живот матери и укрывают сухой теплой пеленкой. Из дыхательных путей аспирируют слизистое содержимое, чтоб восстановить их проходимость.

Проведение сердечно-легочной реанимации считается экстренным оказанием помощи. Она проводится в случае остановки дыхания и работы сердца. После подобного вмешательства, в случае благоприятного результата, применяются основы интенсивной терапии. Подобное лечение направлено на устранение возможных осложнений остановки работы важных органов.

Если пациент не может самостоятельно поддерживать гомеостаз, то реанимация новорожденного включает или постановку кардиостимулятора.

Что нужно для проведения реанимации в родильном зале?

Если потребность в оказании подобных мероприятий невелика, то для их проведения потребуется один человек. В случае тяжелой беременности и ожидания проведения полного комплекса реанимационных действий в родильном находятся два специалиста.

Реанимация новорожденного в родильном зале требует тщательной подготовки. Перед процессом родов следует проверить наличие всего необходимого и удостовериться в рабочем состоянии аппаратуры.

Нужно подключить источник тепла, чтоб реанимационный столик и пеленки были прогреты, одну пеленку свернуть в виде валика.
Проверить, правильно ли установлена система подачи кислорода. Должно быть достаточное количество кислорода, правильно отрегулированное давление и скорость подачи.
Следует проверить готовность оборудования, которое требуется для отсасывания содержимого дыхательных путей.
Приготовить инструменты для устранения желудочного содержимого в случае аспирации (зонд, шприц, ножницы, закрепляющий материал), аспиратор мекония.
Подготовить и проверить целостность реанимационного мешка и маски, а также набора для интубации.

Набор для интубации состоит из эндотрахеальных трубок с проводниками, ларингоскопа с разными клинками и запасными батарейками, ножниц и перчаток.

В чем заключается успех мероприятий?

Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на следующих принципах успеха:

доступность бригады реанимации - на всех родах должны присутствовать реаниматологи;
скоординированная работа - бригада должна работать слаженно, дополняя друг друга как один большой механизм;
квалифицированные сотрудники - каждый реаниматолог должен иметь высокий уровень знаний и практических навыков;
работа с учетом реакции больного - реанимационные действия должны начаться моментально при появлении их необходимости, дальнейшие меры проводятся в зависимости от реакции организма больного;
исправность аппаратуры - оборудование для проведения реанимации должно быть исправным и доступным в любое время.

Причины необходимости проведения мероприятий

К этиологическим факторам угнетения работы сердца, легких и других жизненно важных органов новорожденного относят развитие асфиксии, родовые травмы, развитие врожденной патологии, токсикоз инфекционного генеза и другие случаи невыясненной этиологии.

Детская реанимация новорожденных и ее необходимость может быть спрогнозирована еще в период вынашивания ребенка. В таких случаях, бригада реаниматологов должна быть наготове, чтоб моментально оказать помощь малышу.

Необходимость проведения подобных мероприятий может появляться при следующих состояниях:

Также есть ряд факторов, которые уже возникают в период родов. В случае их появления можно ожидать необходимость проведения реанимационных мероприятий. К таким факторам относятся брадикардия у ребенка, кесарево сечение, преждевременные и стремительные роды, предлежание или отслойка плаценты, гипертонус матки.

Асфиксия новорожденных

Развитие нарушения процессов дыхания с гипоксией организма обусловливает появление расстройств со стороны системы кровообращения, обменных процессов и микроциркуляции. Далее появляется разлад работы почек, сердца, надпочечников, головного мозга.

Асфиксия требует немедленного вмешательства, чтоб уменьшить возможность развития осложнений. Причины появления расстройств дыхания:

гипоксия;
нарушение проходимости дыхательных путей (аспирация кровью, слизью, меконием);
органические поражения головного мозга и работы ЦНС;
пороки развития;
недостаточное количество сурфактанта.

Диагностика необходимости реанимационного вмешательства проводится после оценки состояния ребенка по шкале Апгар.

Что оценивается	0 баллов	1 балл	2 балла
Состояние дыхания	Отсутствует	Патологическое, неритмичное	Громкий крик, ритмичное
ЧСС	Отсутствует	Меньше 100 ударов в минуту	Более 100 ударов в минуту
Окрас кожи	Цианоз	Розовая кожа, конечности синюшные	Розовый
Состояние мышечного тонуса	Отсутствует	Конечности немного согнуты, тонус слабый	Активные движения, хороший тонус
Реакция на факторы раздражения	Отсутствует	Слабо выраженная	Хорошо выраженная

Оценка состояния до 3 баллов говорит о развитии тяжелой асфиксии, от 4 до 6 - асфиксия средней степени тяжести. Реанимация новорожденного при асфиксии проводится немедленно после оценки его общего состояния.

Последовательность проведения оценки состояния

Ребенок помещается под источник тепла, его кожу высушивают теплой пеленкой. Из носовой полости и рта отсасывается содержимое. Проводится тактильная стимуляция.
Проводится оценка дыхания. В случае нормального ритма и наличия громкого крика, переходят к следующему этапу. При неритмичном дыхании проводят ИВЛ кислородом на протяжении 15-20 мин.
Проводится оценка ЧСС. Если пульс выше 100 ударов в минуту, переходят на следующий этап осмотра. В случае менее 100 ударов проводят ИВЛ. Затем проводят оценку эффективности мероприятий.
- Пульс ниже 60 - непрямой массаж сердца+ИВЛ.
- Пульс от 60 до 100 - ИВЛ.
- Пульс выше 100 - ИВЛ в случае неритмичности дыхания.
- После 30 секунд, при неэффективности непрямого массажа с ИВЛ, необходимо проводить лекарственную терапию.
Проводится осмотр окраса кожи. Розовый цвет свидетельствует о нормальном состоянии ребенка. При цианозе или акроцианозе необходимо дать кислород и наблюдать за состоянием малыша.

Как проводят первичную реанимацию?

Обязательно моют и обрабатывают руки антисептиком, одевают стерильные перчатки. Время рождения ребенка фиксируется, после проведения необходимых мероприятий - документируется. Новорожденного укладывают под источник тепла, оборачивают сухой теплой пеленкой.

Чтоб восстановить проходимость дыхательных путей, можно опустить головной конец и положить ребенка на левый бок. Это остановит процесс аспирации и позволит удалить содержимое рта и носа. Аккуратно отсасывают содержимое, не прибегая к глубокому введению аспиратора.

Если подобные мероприятия не помогают, реанимация новорожденного продолжается путем санации трахеи с помощью ларингоскопа. После появления дыхания, но отсутствии его ритмичности, ребенок переводится на ИВЛ.

Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных принимает ребенка после проведения первичных реанимационных мероприятий для оказания дальнейшей помощи и поддержания жизненных функций.

Вентиляция легких

Этапы реанимации новорожденных включают проведение проведению вентиляции:

отсутствие дыхания или появление судорожных дыхательных движений;
пульс менее 100 раз в минуту, независимо от состояния дыхания;
стойкий цианоз при нормальной работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Этот комплекс мероприятий осуществляется с помощью маски или мешка. Голову новорожденного немного запрокидывают назад и на лицо накладывается маска. Ее удерживают указательными и большими пальцами. Остальными выводят челюсть ребенка.

Маска должна находиться на области подбородка, носа и рта. Достаточно вентилировать легкие с частотой от 30 до 50 раз за 1 минуту. Вентиляция с помощью мешка может вызвать попадание воздуха в полость желудка. Убрать ее оттуда можно с помощью

Чтоб проконтролировать эффективность проведения, необходимо обратить внимание на подъем грудной клетки и изменение ЧСС. За ребенком продолжается наблюдения до полного восстановления ритма дыхания и сердечных сокращений.

Для чего и как проводят интубацию?

Первичная реанимация новорожденных включает также проведение интубации трахеи, в случае неэффективности ИВЛ на протяжении 1 минуты. Правильный выбор трубки для интубации - один из важных моментов. Его делают в зависимости от массы тела ребенка и его гестационного возраста.

Интубация проводится также в следующих случаях:

необходимость убрать аспирацию мекония из трахеи;
проведение продолжительной вентиляции;
облегчение управляемости реанимационными мероприятиями;
введение адреналина;
глубокая недоношенность.

На ларингоскопе включают освещение и берут в левую руку. Правой рукой придерживают голову новорожденного. Клинок вводится в рот и проводится до основания языка. Приподнимая клинок по направлению к рукоятке ларингоскопа, реаниматолог видит голосовую щель. Трубку для интубации вводят с правой стороны в ротовую полость и проводят через голосовые связки в момент их размыкания. Это происходит на вдохе. Трубка проводится до запланированной отметки.

Удаляют ларингоскоп, затем - проводник. Правильность введения трубки проверяют сжиманием дыхательного мешка. Воздух попадает в легкие и вызывает экскурсию грудной клетки. Далее подключается система снабжения кислородом.

Непрямой массаж сердца

Реанимация новорожденного в родильном зале включает которого показано при ЧСС менее 80 ударов в минуту.

Существует два способа проведения непрямого массажа. При использовании первого, надавливание на грудную клетку проводится с помощью указательного и среднего пальца одной руки. В другом варианте массаж проводится большими пальцами обеих рук, а остальные пальцы участвуют в поддержке спины. Реаниматолог-неонатолог проводит надавливание на границе средней и нижней трети грудины, чтоб грудная клетка прогиналась на 1,5 см. Частота нажатий - 90 в минуту.

Обязательно необходимо следить, чтоб вдох и нажатие на грудную клетку не проводились одномоментно. В паузе между надавливаниями, нельзя убирать руки с поверхности грудины. Нажатие на мешок делают после каждых трех надавливаний. За каждые 2 секунды нужно провести 3 надавливания и 1 вентиляцию.

Действия при загрязненности вод меконием

Особенности реанимации новорожденных включают помощь при окрашивании околоплодных вод меконием и оценке ребенка по шкале Апгар менее 6 баллов.

В процессе родов после появления головки из родовых путей сразу же аспирировать содержимое полости носа и рта.
После рождения и помещения малыша под источник тепла, до первого вдоха желательно провести интубацию трубкой наибольшего возможного размера, чтоб извлечь содержимое бронхов и трахеи.
Если удается извлечь содержимое и оно имеет примесь мекония, то необходимо реинтубировать новорожденного другой трубкой.
Вентиляция налаживается только после того, как все содержимое было извлечено.

Лекарственная терапия

Детская реанимация новорожденных основана не только на проведении ручных или аппаратных вмешательств, но и на использовании медикаментозных средств. В случае проведения ИВЛ и непрямого массажа, когда мероприятия неэффективны более 30 секунд, используют лекарственные препараты.

Реанимация новорожденных подразумевает использование адреналина, средств для восстановления объема циркулирующей крови, гидрокарбоната натрия, налоксона, допамина.

Ошибки, допускать которые запрещено

Строго запрещается проводить мероприятия, безопасность которых не доказана:

обливать малыша водой;
сжимать ему грудную клетку;
наносить удары по ягодицам;
направлять в лицо кислородную струю и тому подобное.

Раствор альбумина нельзя использовать для увеличения начального ОЦК, поскольку это повышает риск летального исхода новорожденного.

Проведение реанимационных мероприятий не обозначает, что малыш будет иметь какие-либо отклонения или осложнения. Многие родители ожидают патологических проявлений после того, как находился новорожденный в реанимации. Отзывы о подобных случаях показывают, что в дальнейшем дети имеют такое же развитие, как и их сверстники.

В настоящее время оценка по шкале Апгар как критерий для показаний к реанимации подлежит пересмотру, однако оценивать эффективность реанимации и динамику по указанной шкале вполне допустимо. Дело в том, что для получения количественной оценки состояния новорожденного надо ждать целую (!) минуту, в то время как реанимационные мероприятия должны быть начаты в первые 20 с, а к концу 1-й минуты следует дать оценку по шкале Апгар. Если она составит менее 7 баллов, то в дальнейшем следует проводить оценку каждые 5 минут, пока состояние не будет оцениваться в 8 баллов (Г. М. Дементьева с соавт., 1999).

Следует отметить, что алгоритмы проведения реанимационных мероприятий остаются в основном такими же, как и у взрослых. Однако в выполнении отдельных приемов есть различия, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями новорожденных. Реанимационные мероприятия (принципы А, В, С по П. Сафару ) заключаются в следующем:

А — обеспечение проходимости дыхательных путей;

В - восстановление дыхания;

С - восстановление и поддержание гемодинамики.

При выполнении принципа А обеспечивается правильная позиция новорожденного, отсасывание слизи или околоплодных вод из ротоглотки и трахеи, интубация трахеи.

Выполнение принципа В предполагает различные приемы тактильной стимуляции со струйной подачей кислорода через маску, проведение искусственной вентиляции легких.

Выполнение принципа С предполагает непрямой массаж сердца и медикаментозную его стимуляцию.

Проведение ИВЛ необходимо в том случае, если ребенок не откликается на тактильную стимуляцию, при сохранении брадикардии и патологических типов дыхания. Вентиляцию под положительным давлением можно проводить с помощью специальных дыхательных мешков (мешок Амбу), масок или эндотрахеальной трубки. Особенностью мешков является наличие клапана сброса обычно при давлениях, превышающих 35-40 см вод. ст. Дыхание проводится с частотой 40-60 в мин. Важно обеспечить первые 2- 3 вдоха с давлением 40 см вод. ст. Это должно обеспечить хорошее расправление легких, реабсорбцию лимфатической и кровеносной системами внутриальвеолярной жидкости. Дальнейшие вдохи можно осуществить с пиковым давлением в 15-20 см вод. ст.

При восстановлении эффективной сердечной деятельности (>100 ударов в мин.) и спонтанного дыхания вентиляцию можно отключить, оставив только оксигенацию.

Если спонтанное дыхание не восстанавливается, то вентиляцию следует продолжать. Если частота сердечных сокращений имеет тенденцию к увеличению (до 100-120 в мин.), то ИВЛ следует продолжить. Наличие стойкой брадикардии (менее 80 в мин.) является показанием к проведению ИВЛ.

Учитывая возможность перерастяжения кислородно-воздушной смесью желудка с последующей аспирацией, необходимо ввести желудочный зонд и держать его открытым.

Очень важен при интубации трахеи правильный подбор диаметра интубационной трубки. При массе тела менее 1000 г - 2,5 мм; 1000-2000 г - 3,0 мм; 2000-3000 г - 3,5 мм; более 3000 - 3,5- 4 мм. Сама интубация должна носить максимально щадящий характер и быть законченной в течении 15-20 секунд. Следует помнить, что манипуляции в области голосовых связок могут сопровождаться нежелательными вагальными рефлексами. В данном случае мы не будем описывать их, т.к. они подробно освещены в специальных руководствах.

Непрямой массаж сердца осуществляется через 15-30 с после начала проведения ИВЛ или ингаляции кислорода, если частота сердечных сокращений составляет 80 в мин. и менее и не имеет тенденции к нормализации.

Для проведения массажа сердца ребенка лучше уложить на твердую поверхность с небольшим валиком под плечами для создания умеренного положения разгибания. Точка давления на грудину находится на пересечении межсосковой линии и серединной линии, но пальцы должны располагаться чуть ниже, не закрывая найденную точку. Глубина погружения грудины 1-2 см. Частота нажатий на грудную клетку должна выдерживаться в пределах 120 в минуту. Количество вдохов должно составлять 30-40 в мин., соотношение вдохов к числу нажатий на грудную клетку составляет 1:3; 1:4.

Для осуществления непрямого массажа сердца у новорожденных (и именно у них) предложено 2 способа. При первом способе 2 пальца руки (обычно указательный и средний) помешаются на точку давления, а ладонь другой руки подкладывается под спину ребенка, создавая, таким образом, противодавление.

Второй способ заключается в том, что большие пальцы обеих рук расположены рядом в точке давления, а остальные пальцы обеих рук располагаются на спине. Этот способ более предпочтителен, так как в меньшей мере вызывает утомление рук персонала.

Каждые 30 с следует контролировать частоту сердечных сокращений и если она меньше 80 сокращений в мин., следует продолжать массаж с одновременным введением медикаментозных препаратов. Если имеет место увеличение частоты сокращений, то от медикаментозной стимуляции можно отказаться. Медикаментозная стимуляция показана также при отсутствии сердцебиений после 30 с вентиляции под положительным давлением 100% кислородом.

Для введения лекарственных препаратов используется пупочная вена через катетер и эндотрахеальная трубка. Надо помнить, что катетеризация пупочной вены является угрожающим фактором риска по развитию септических осложнений.

Адреналин готовят в разведении 1:10000 (1мг/10мл), набирают в шприц 1 мл и вводят внутривенно, либо через интубационную трубку в дозе 0,1-0,3 мл/кг. Обычно дозу, вводимую в интубационную трубку, увеличивают в 3 раза, при этом объем разводят физиологическим раствором и быстро вводят в просвет трубки.

Если частота сердечных сокращений через 30 с не достигает 100 ударов в мин, то следует повторять введения каждые 5 мин. Если у ребенка заподозрена гиповолемия, то в течение 5-10 минут вводят препараты, восполняющие сосудистое русло: изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5% альбумина в общей дозе до 10 мл/кг массы тела. Отсутствие эффекта от этих мероприятий является показанием к введению гидрокарбоната натрия из расчета 1-2 ммоль/кг (2-4 мл/кг 4% раствора) со скоростью 1 ммоль/кг/мин. Если эффекта не обнаруживается, то сразу после окончания инфузии следует повторить весь указанный объем помощи.

Если имеются подозрения на наркотическую депрессию дыхания (введение морфиноподобных препаратов во время наркоза, мать-наркоманка, принявшая перед родами наркотики), то требуется введение антидота налоксона в дозе 0,1 мг/кг массы тела. Ребенок должен находиться под мониторным контролем в связи с тем, что после окончания действия антидота (1-4 часа) возможно повторное угнетение дыхания.

Реанимационные мероприятия заканчиваются в том случае, если в течение 20 мин. не удалось восстановить сердечную деятельность.

При проведении реанимационных мероприятий особое внимание следует уделять поддержанию теплового режима , т.к. даже в условиях обычного теплового режима в родильном зале (20-25°С) сразу после рождения температура тела снижается на 0,3°С, а в прямой кишке - на 0,1 °С в мин. Охлаждение может вызвать даже у доношенных новорожденных метаболический ацидоз, гипогликемию, нарушения со стороны дыхания и задержку в его восстановлении.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Последовательность трех важнейших приемов сердечно-легочной реанимации сформулирована P. Safar (1984) в виде правила «АВС»:

Aire way ореп («открой дорогу воздуху») обозначает необходимость освободить дыхательные пути от препятствий: западания корня языка, скопления слизи, крови, рвотных масс и других инородных тел;
Breath for victim («дыхание для пострадавшего») обозначает ИВЛ;
Circulation his blood («циркуляция его крови») обозначает проведение непрямого или прямого массажа сердца.

Мероприятия, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей, проводят в такой последовательности:

пострадавшего укладывают на жесткое основание навзничь (вверх лицом), а если возможно - в положение Тренделенбурга;
разгибают голову в шейном отделе, выводят вперед нижнюю челюсть и одновременно открывают рот у пострадавшего (тройной прием Р. Сафара);
освобождают рот больного от различных инородных тел, слизи, рвотных масс, сгустков крови с помощью пальца, обвернутого платком, отсоса.

Обеспечив проходимость дыхательных путей, немедленно приступают к ИВЛ. Существует несколько основных ее методов:

непрямые, ручные методы;
методы непосредственного вдувания воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути пострадавшего;
аппаратные методы.

Первые имеют в основном историческое значение и в современных руководствах по сердечно-легочной реанимации вообще не рассматриваются. Вместе с тем не следует пренебрегать ручными приемами ИВЛ в трудных ситуациях, когда нет возможности оказать пострадавшему помощь другими способами. В частности, можно применить ритмические сжатия (одновременно обеими руками) нижних ребер грудной клетки пострадавшего, синхронизированные с его выдохом. Этот прием может оказаться полезным во время транспортировки больного с тяжелым астматическим статусом (пациент лежит или полусидит с запрокинутой головой, врач стоит спереди или сбоку и ритмично сдавливает его грудную клетку с боков во время выдоха). Прием не показан при переломах ребер или выраженной обструкции дыхательных путей.

Преимущество методов прямого раздувания легких у пострадавшего состоит в том, что с одним вдохом вводится много воздуха (1-1,5 л), при активном растягивании легких (рефлекс Геринга-Брейера) и введении воздушной смеси, содержащей повышенное количество углекислого газа (карбоген), стимулируется дыхательный центр больного. Используются методы «изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в нос и рот»; последний способ обычно применяется при реанимации детей раннего возраста.

Спасатель стоит на коленях сбоку от пострадавшего. Удерживая его голову в разогнутом положении и зажав двумя пальцами нос, он плотно охватывает губами рот пострадавшего и делает подряд 2-4 энергичных, не быстрых (в течение 1-1,5 с) выдоха (должна быть заметной экскурсия грудной клетки больного). Взрослому обычно обеспечивают до 16 дыхательных циклов за минуту, ребенку - до 40 (с учетом возраста).

Аппараты ИВЛ различаются по сложности конструкции. На догоспитальном этапе можно использовать дыхательные саморасправляющиеся мешки типа «Амбу», простые механические аппараты типа «Пневмат» или прерыватели постоянного воздушного потока, например по методу Эйра (через тройник - пальцем). В стационарах применяют сложные электромеханические устройства, обеспечивающие ИВЛ В течение длительного срока (недели, месяцы, годы). Кратковременная принудительная ИВЛ обеспечивается через носоротовую маску, длительная - через интубационную или трахеотомическую трубку.

Обычно ИВЛ сочетают с наружным, непрямым массажем сердца, достигаемым с помощью компрессии - сжатия грудной клетки в поперечном направлении: от грудины к позвоночнику. У детей старшего возраста и у взрослых это граница между нижней и средней третью грудины, у детей раннего возраста - условная линия, проходящая на один поперечный палец выше сосков. Частота сжатий грудной клетки у взрослых составляет 60-80, у младенцев - 100-120, у новорожденных - 120-140 в минуту.

У младенцев один вдох приходится на 3-4 сжатия грудной клетки, у детей старшего возраста и взрослых это соотношение составляет 1:5.

Об эффективности непрямого массажа сердца свидетельствуют уменьшение цианоза губ, ушных раковин и кожи, сужение зрачков и появление фотореакции, повышение АД, появление у больного отдельных дыхательных движений.

Вследствие неправильного расположения рук реаниматора и при чрезмерных усилиях возможны осложнения сердечно-легочной реанимации: переломы ребер и грудины, повреждение внутренних органов. Прямой массаж сердца делается при тампонаде сердца, множественных переломах ребер.

Специализированная сердечно-легочная реанимация включает более адекватные приемы ИВЛ, а также внутривенное или внутритрахеальное введение медикаментов. При внутритрахеальном введении доза препаратов должна быть у взрослых в 2 раза, а у младенцев в 5 раз выше, чем при внутривенном введении. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не практикуется.

Условие успеха сердечно-легочной реанимации у детей - это освобождение дыхательных путей, ИВЛ и подача кислорода. Самая частая причина остановки кровообращения у детей - гипоксемия. Поэтому во время СЛР подается 100 % кислород через маску или интубационную трубку. В. А. Михельсон и соавт. (2001) дополнили правило «АВС» Р. Сафара еше 3 буквами: D (Drag) - лекарства, Е (ECG) - электрокардиографический контроль, F (Fibrillation) - дефибрилляция как метод лечения нарушений сердечного ритма. Современная сердечно-легочная реанимация у детей немыслима без этих компонентов, однако алгоритм их применения зависит от варианта нарушения сердечной деятельности.

При асистолии используется внутривенное или внутритрахеальное введение следующих препаратов:

адреналин (0,1 % раствор); 1-я доза - 0,01 мл/кг, следующие - 0,1 мл/кг (черезкаждые 3-5 миндо получения эффекта). При внутритрахеальном введении дозу увеличивают;
атропин (при асистолии малоэффективен) вводится обычно после адреналина и обеспечения адекватной вентиляции (0,02 мл/кг 0,1 % раствора); повторяют не более 2 раз в той же дозе через 10 мин;
бикарбонат натрия вводят только в условиях продолжительной сердечно-легочной реанимации, а также если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне декомпенсированного метаболического ацидоза. Обычная доза 1 мл 8,4 % раствора. Повторять введение препарата можно только под контролем КОС;
допамин (дофамин, допмин) применяется после восстановления сердечной деятельности на фоне нестабильной гемодинамики в дозе 5-20 мкг/(кг мин), для улучшения диуреза 1-2мкг/(кг-мин) длительно;
лидокаин вводят после восстановления сердечной деятельности на фоне постреанимационной желудочковой тахиаритмии болюсно в дозе 1,0- 1,5 мг/кг с последующей инфузией в дозе 1-3 мг/кг-ч), или 20-50 мкг/(кг-мин).

Дефибрилляцию проводят на фоне фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии при отсутствии пульса на сонной или плечевой артерии. Мощность 1-го разряда 2 Дж/кг, последующих - 4 Дж/кг; первые 3 разряда можно делать подряд, не контролируя ЭКГ-монитором. Если на приборе другая шкала (вольтметр), 1-й разряд у детей грудного возраста должен быть в пределах 500-700 В, повторные - в 2 раза больше. У взрослых соответственно 2 и 4тыс. В (максимально 7 тыс. В). Эффективность дефибрилляции повышается путем повторного введения всего комплекса средств медикаментозной терапии (включая поляризующую смесь, а иногда сернокислую магнезию, эуфиллин);

При ЭМД у детей с отсутствием пульса на сонной и плечевой артериях используются следующие методы интенсивной терапии:

адреналин внутривенно, внутритрахеально (при невозможности катетеризации с 3 попыток или в течение 90 с); 1-я доза 0,01 мг/кг, последующие - 0,1 мг/кг. Введение препарата повторяют через каждые 3-5 мин до получения эффекта (восстановление гемодинамики, пульса), далее - в виде йнфузий в дозе 0,1-1,0мкг/(кгмин);
жидкость для восполнения ОЦП; лучше применять 5 % раствор альбумина или стабизол, можно реополиглюкин в дозе 5-7 мл/кг быстро, капельно;
атропин в дозе 0,02-0,03 мг/кг; возможно повторное введение через 5-10 мин;
бикарбонат натрия - обычно 1 раз 1 мл 8,4 % раствора внутривенно медленно; эффективность его введения сомнительна;
при неэффективности перечисленных средств терапии - элекгрокардиостимуляция (наружная, чреспищеводная, эндокардиальная) безотлагательно.

Если у взрослых желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков - основные формы прекращения кровообращения, то у детей раннего возраста они наблюдаются исключительно редко, поэтому дефибрилляция у них почти не используется.

В случаях, когда поражение головного мозга настолько глубоко и обширно, что становится невозможным восстановление его функций, в том числе стволовых, диагностируется смерть мозга. Последняя приравнивается к смерти организма в целом.

В настоящее время не существует законных оснований для прекращения начатой и активно проводимой интенсивной терапии у детей до естественной остановки кровообращения. Реанимация не начинается и не проводится при наличии хронического заболевания и патологии, несовместимой с жизнью, что заранее определено консилиумом врачей, а также при наличии объективных признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение). Во всех остальных случаях сердечно-легочная реанимация у детей должна начинаться при любой внезапной остановке сердца и проводиться по всем правилам, описанным выше.

Продолжительность стандартной реанимации при отсутствии эффекта должна быть не меньше 30 мин после остановки кровообращения.

При успешном проведении сердечно-легочной реанимации у детей удается восстановить сердечную, иногда одновременно и дыхательную функции (первичное оживление) по меньшей мере у половины пострадавших, однако в дальнейшем сохранение жизни у пациентов наблюдается значительно реже. Причиной тому служит постреанимационная болезнь.

Исход оживления во многом предопределяют условия кровоснабжения мозга в раннем постреанимационном периоде. В первые 15 мин кровоток может превышать исходный в 2-3 раза, через 3-4 ч происходит его падение на 30-50 % в сочетании с возрастанием сосудистого сопротивления в 4 раза. Повторное ухудшение мозгового кровообращения может наступить спустя 2-4 дня или 2-3 нед после СЛР на фоне почти полного восстановления функции ЦНС - синдром отсроченной постгипоксической энцефалопатии. К концу 1-х-в начале 2-х суток после СЛР может наблюдаться повторное снижение оксигенации крови, связанное с неспецифическим поражением легких - респираторным дистресс-синдромом (РДС) и развитием шунтодиффузионной дыхательной недостаточности.

Осложнения постреанимационной болезни:

в первые 2-3 дня после СЛР - отек мозга, легких, повышенная кровоточивость тканей;
через 3-5 сут после СЛР - нарушение функций паренхиматозных органов, развитие манифестной полиорганной недостаточности (ПОН);
в более поздние сроки - воспалительные и нагноительные процессы. В раннем постреанимационном периоде (1-2 нед) интенсивная терапия
проводится на фоне нарушенного сознания (сомноленция, сопор, кома) ИВЛ. Основные ее задачи в этом периоде - стабилизация гемодинамики и защита мозга от агрессии.

Восстановление ОЦП и реологических свойств крови осуществляется гемодилютантами (альбумин, протеин, сухая и нативная плазма, реополиглюкин, солевые растворы, реже поляризующая смесь с введением инсулина из расчета 1 ЕД на 2-5 г сухой глюкозы). Концентрация белка в плазме должна быть не ниже 65 г/л. Улучшение газообмена достигается восстановлением кислородной емкости крови (переливание эритроцитной массы), ИВЛ (с концентрацией кислорода в воздушной смеси желательно менее 50%). При надежном восстановлении спонтанного дыхания и стабилизации гемодинамики возможно проведение ГБО, на курс 5-10 процедур ежедневно по 0,5 АТИ (1,5 АТА) и плато 30-40 мин под прикрытием антиоксидантной терапии (токоферол, аскорбиновая кислота и др.). Поддержание кровообращения обеспечивается малыми дозами допамина (1-3 мкг/кг в минуту длительно), проведением поддерживающей кардиотрофной терапии (поляризующая смесь, панангин). Нормализация микроциркуляции обеспечивается эффективным обезболиванием при травмах, нейровегетативной блокадой, введением антиагрегантов (курантил 2-Змг/кг, гепарин до 300 ЕД/кг в сутки) и вазодилататоров (кавинтон до 2 мл капельно или трентал 2-5мг/кг в сутки капельно, сермион, эуфиллин, никотиновая кислота, компламин и др.).

Проводится антигипоксическая (реланиум 0,2-0,5мг/кг, барбитураты в дозе насыщения до 15 мг/кг за 1-е сутки, в последующие - до 5 мг/кг, ГОМК 70-150 мг/кг через 4-6 ч, энкефалины, опиоиды) и антиоксидантная (витамин Е - 50 % масляный раствор в дозе 20-30 мг/кг строго внутримышечно ежедневно, на курс 15-20 инъекций) терапия. Для стабилизации мембран, нормализации кровообращения назначают внутривенно большие дозы преднизолона, метипреда (до 10- 30 мг/кг) болюсно или дробно в течение 1-х суток.

Профилактика постгипоксического отека мозга: краниальная гипотермия, введение мочегонных средств, дексазона (0,5-1,5 мг/кг в сутки), 5-10% раствора альбумина.

Проводится коррекция ВЭО, КОС и энергетического обмена. Осуществляется дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия, гемосорбция, плазмаферез по показаниям) для профилактики токсической энцефалопатии и вторичного токсического (аутотоксического) поражения органов. Деконтаминация кишечника аминогликозидами. Своевременная и эффективная противосудорожная и жаропонижающая терапия у детей раннего возраста предупреждает развитие пост- гипоксической энцефалопатии.

Необходимы предупреждение и лечение пролежней (обработка камфорным маслом, куриозином мест с нарушением микроциркуляции), госпитальной инфекции (асептика).

В случае быстрого выхода больного из критического состояния (за 1- 2 ч) комплекс терапии и ее продолжительность должны корригироваться в зависимости от клинических проявлений и наличия постреанимационной болезни.

Лечение в позднем постреанимационном периоде

Терапия в позднем (подостром) постреанимационном периоде проводится длительно - месяцы и годы. Основное ее направление - восстановление функции мозга. Лечение проводится совместно с невропатологами.

Сокращается введение препаратов, снижающих метаболические процессы в мозге.
Назначают препараты, стимулирующие метаболизм: цитохром С 0,25 % (10-50 мл/сут 0,25 % раствора в 4-6 приемов в зависимости от возраста), актовегин, солкосерил (0,4-2,Ог внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 6 ч), пирацетам (10-50 мл/сут), церебролизин (до 5-15 мл/сут) для детей старшего возраста внутривенно днем. В последующем назначают энцефабол, ацефен, ноотропил внутрь длительно.
Через 2-3 нед после СЛР показано проведение (первичного или повторного) курса ГБО-терапии.
Продолжают введение антиоксидантов, дезагрегантов.
Витамины группы В, С, поливитамины.
Противогрибковые препараты (дифлюкан, анкотил, кандизол), биопрепараты. Прекращение антибактериальной терапии по показаниям.
Мембраностабилизаторы, физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК) и массаж по показаниям.
Общеукрепляющая терапия: витамины, АТФ, креатинфосфат, биостимуляторы, адаптогены длительно курсами.

Основные отличия сердечно-легочной реанимации у детей и взрослых

Состояния, предшествующие остановке кровообращения

Брадикардия у ребенка с дыхательными нарушениями - признак остановки кровообращения. У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста - вначале возникает тахикардия. У новорожденных и детей с частотой сердечных сокращений менее 60 в минуту и признаками низкой органной перфузии при отсутствии улучшения после начала искусственного дыхания необходимо проводить закрытый массаж сердца.

После адекватной оксигенации и вентиляции препаратом выбора является адреналин.

АД необходимо измерять правильно подобранной по размеру манжеткой, измерение инвазивного АД показано только при крайней степени тяжести ребенка.

Так как показатель АД зависит от возраста, то легко запомнить нижнюю границу нормы следующим образом: меньше 1 мес - 60 мм рт. ст.; 1 мес - 1 год - 70 мм рт. ст.; больше 1 года - 70 + 2 х возраст в годах. Важно отметить, что дети способны долго поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Однако следом за гипотензией очень быстро возникает остановка сердца и дыхания. Поэтому еще до наступления гипотензии все усилия должны быть направлены на лечение шока (проявлениями которого являются увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, капиллярное наполнение более 2 с, слабый периферический пульс).

Оборудование и внешние условия

Размер оборудования, дозировка леарственных препаратов и параметры сердечно-легочной реанимации зависят от возраста и массы тела. При выборе доз возраст ребенка нужно округлять в меньшую сторону, например, в возрасте 2 лет назначается доза для возраста 2 года.

У новорожденных и детей теплоотдача повышена из-за большей поверхности тела относительно массы тела и небольшого количества подкожножировой клетчатки. Температура окружающей среды во время и после сердечно-легочной реанимации должна быть постоянной в пределах от 36,5 "С у новорожденных до 35 "С у детей. При базальной температуре тела ниже 35 "С СЛР становится проблематичной (в отличие от благоприятного действия гипотермии в постреанимационном периоде).

Дыхательные пути

У детей имеются особенности строения верхних дыхательных путей. Размер языка относительно полости рта непропорционально велик. Гортань расположена выше и больше отклонена вперед. Надгортанник длинный. Самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща, что делает возможным использовать трубки без манжетки. Прямой клинок ларингоскопа позволяет лучше визуализировать голосовую щель, так как гортань располагается более вентрально и надгортанник очень подвижный.

Нарушения ритма

При асистолии не используется атропин и искусственное навязывание ритма.

ФЖ и ЖТ с нестабильной гемодинамикой встречается в 15-20 % случаев остановки кровообращения. Вазопрессин не назначается. При использовании кардиоверсии сила разряда должна быть 2-4 Дж/кг для монофазного дефибриллятора. Рекомендуется начинать с 2 Дж/кг и по мере необходимости увеличивать максимально до 4 Дж/кг при третьем разряде.

Как показывает статистика, сердечно-легочная реанимация у детей позволяет вернуть к полноценной жизни не менее 1% больных или пострадавших от несчастных случаев.

Г.В. Карпов 1 , Т.А. Ермолаева 1 , И.С. Резник 1 , В.Н. Губа 1 , Т.А. Маликова 1 ,
Е.В. Маликов 1 , Л.И. Брыскова 1 , Ю.Д. Иващук 2

МУЗ Клиническая больница №5 г.о. Тольятти (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц) 1 , РФ
Одесская СМП 2 , Украина

Руководство по сердечно-легочной реанимации (СЛР) Европейского совета по реанимации (ERC) основывается на «Согласительном мнении по доказательной медицине в СЛР и лечебным рекомендациям» (CoSTR), выработанном «Международным комитетом по реанимации» (ILCOR). ILCOR был основан в 1992 году как международный комитет по сотрудничеству между Американской кардиологической ассоциацией, ERC, Фондом сердечно-сосудистых заболеваний Канады, Советом по реанимации Южной Африки, Австралийским и Новозеландским советом и Латиноамериканским советом по СЛР. Полный текст ERS руководства по СЛР за 2005 год, а также ILCOR СoSTR-документ свободно доступны на сайте ERC – www.erc.edu

Доказательная база, лежащая в основе данных рекомендаций базируется на 2 исследованиях – ретроспективном и проспективном, которые показали повышение выживаемости при внегоспитальной остановке кровообращения, если перед дефибрилляцией выполнялись меры СЛР. Проспективное исследование продемонстрировало, что если от остановки кровообращения до оказания помощи прошло 5 минут и более, выживаемость при выписке из стационара выше у тех пациентов, которым перед дефибрилляцией выполнялась СЛР. Третье исследование не подтвердило положительное влияние на выживаемость тактики «первоначальной СЛР», но данные всех трех исследований свидетельствуют о преимуществах данного подхода.

По многим вопросам доказательные данные не были получены или были очень скудными, поэтому руководство основывалось на согласованном мнении экспертов .

Реанимация у детей отличается от реанимации у взрослых. Причины этих отличий связаны прежде всего не с анатомическими или физиологическими различиями между взрослыми и детьми, которые хорошо известны анестезиологам-реаниматологам, а патофизиологией состояний, ведущих к остановке кровообращения. Остановка сердца у детей редко обусловленa первичными кардинальными причинами. Значительно чаще она возникает в результате гипоксемии и шока. К моменту развития циркуляторного шока во внутренних органах ребенка уже развились необратимые изменения, вызванные состояниями, предшествующими остановке кровообращения. В связи с этим выживаемость в целом невысока. Процент выживаемости с благоприятным неврологическим исходом при внебольничной остановке кровообращения у детей варьирует в пределах 0-12%, однако в условиях стационара наблюдается более высокая выживаемость (до 25%). Исключенями из этого утверждения являются случаи синдрома внезапной смерти (СВС) детей грудного возраста, обширные травмы или несомненная первичная остановка сердечной деятельности .

Реанимацию детей особенно раннего возраста часто не начинают из страха навредить, потому что врачи не помнят или не знают особенностей детского организма . Различие техники реанимации у детей и взрослых часто мешают не только окружающим, но и медицинским работникам приступить к оказанию первой помощи – искусственному дыханию, непрямому массажу сердца. Новые рекомендации предлагают более простой унифицированный подход к реанимации детей и взрослых. Доказано, что исход будет лучше, если предпринято хотя бы искусственное дыхание, либо только непрямой массаж сердца, чем совсем ничего.

Причины клинической смерти у детей

Существует множество достаточно частых причин клинической смерти (КС) у детей, но большинство из них укладывается в следующую классификацию: болезни органов дыхания (пневмония, утопление, вдыхание дыма, аспирация и обструкция дыхательных путей, апноэ, удушение, бронхиолит, эпиглоттит); сердечно-сосудистые заболевания (врожденный порок сердца, застойная сердечная недостаточность, перикардит, миокардит, аритмии, септический шок); болезни ЦНС (судорожные приступы и их осложнения, гидроцефалия и дисфункция шунта, опухоли, менингит, внутричерепные кровоизлияния) и другие (травма, синдром внезапной смерти, анафилаксия, желудочно-кишечные кровотечения, отравления). Согласно опубликованным исследованиям, поражения дыхательной системы вместе с СВС постоянно служат причиной от одной до двух третей всех случаев КС у детей .

Клиническая смерть (КС) – состояние организма после остановки кровообращения в течение периода времени, после которого возможно восстановление самостоятельной сердечной деятельности.

Диагностика КС ставится на основании наличия следующих признаков:

отсутствие сознания и реакции на обращение (легкое болевое раздражение);
отсутствие дыхания и сердцебиений (отсутствие пульса на крупных артериях);
широкие зрачки;
цианоз или бледность;
тотальное мышечное расслабление;
арефлексия.

Диагностика клинической смерти не должна занимать более 10-15 секунд. Констатация факта апноэ (в сочетании с отсутствием сознания) делает необязательным оценку состояния пульса и требует немедленных реанимационных мероприятий .

Сердечно-легочная реанимация подразумевает комплекс действий, направленных на поддержание воздухообмена и кровообращения в организме путем обеспечения свободной проходимости дыхательных путей, проведения искусственной вентиляции легких и компрессий грудной клетки при КС.

В настоящее время в большинстве стран термин «реанимация» заменен на «поддержание жизнедеятельности» (life support), условно разделяющий мероприятия на базовые (basic life support) и расширенные (advanced life support). При этом проведение базовых мероприятий должно быть начато немедленно после распознавания состояния КС и не предусматривает использование каких-либо специальных аппаратов и приспособлений, в то время как расширенные мероприятия обязательно проводятся с помощью специальной техники .

Комплект оборудования, материалов и медикаментов для оказания реанимационной помощи должен быть круглосуточно доступен в любом подразделении стационара, а не только в отделении интенсивной терапии. Персонал любого медицинского подразделения должен владеть навыками оказания реанимационного пособия, так как любая задержка в оказании помощи серьезно ухудшает прогноз.

Соотношение частоты компрессий и вдувание в легкие

При осуществлении реанимационных мероприятий Рекомендации предусматривают максимальную непрерывность компрессий грудной клетки. Поэтому непрофессиональным спасателям или оказывающим помощь в одиночку рекомендуется осуществлять реанимацию следующим образом: 30 компрессий на два вдувания (как и для взрослых). Однако, если помощь оказывают двое или профессионал, то следует осуществлять 15 компрессий на 2 вдувания (продолжительность вдоха 1 секунда). Хотя доказательств целесообразности использования определенной частоты в детской реанимации нет, прежде рекомендованное соотношение 5:1 более не считается приемлемым, т.к. не обеспечивает достаточной частоты компрессий .

Возрастные особенности

С отменой различий соотношения частоты компрессий и вдуваний при оказании помощи детям и взрослым отпала необходимость делить пациентов на возрастные группы. Реанимационные мероприятия эффективны для детей так же, как и для взрослых. Разница заключается лишь в этиологическом факторе. Если все же необходимо определить, к какой возрастной группе относится пострадавший, то следует проводить границу по началу подросткового периода. Однако определение возраста в подобных условиях представляется излишним и нецелесообразным. В этом случае следует оказать помощь пострадавшему по педиатрическим рекомендациям. Ошибка в выборе техники оказания помощи в зависимости от возраста в данном случае не будет иметь пагубных последствий, так как основные реакции развиваются одинаково как у детей, так и подростков .

Техника компрессии грудной клетки

Место, где следует осуществлять надавливания, определяется по мечевидному отростку (как и у взрослых), а не по линии, соединяющие соски, как раньше. У более старших детей эта точка просто находится посредине передней поверхности грудной клетки (как и у взрослых). Поэтому сложности, связанные с поиском места, где должна осуществляться компрессия, были устранены.

Техника компрессии также была упрощена. Рекомендуется сжимать грудную клетку на половину или треть обычного объема. Компрессию можно осуществлять одним пальцем, одной рукой или двумя руками, чтобы обеспечить ее нужную степень. У маленьких детей, если помощь оказывают двое, рекомендуется использовать технику компрессии с окружностью, образованной двумя большими пальцами .

Механизм, который при наружном массаже сердца заставляет кровь двигаться, активно обсуждается. Были предложены две наиболее популярные теории: либо это эффект непосредственного сдавления сердца, либо выталкивание крови из легких и левых камер сердца вследствие повышения внутригрудного давления (торакальный насос).

Базовое оказание реанимационной помощи (Basic Life Support – BLS)

Укладывают больного на твердую поверхность, слегка запрокидывают голову. В случае оказания помощи пациенту, пострадавшему от неизвестных обстоятельств, запрокидывая голову, нужно помнить о возможности повреждения шейного отдела позвоночника. Выполняют визуальный осмотр дыхательных путей на предмет наличия инородных тел, рвотных масс и др.
Делают два глубоких экспираторных вдоха рот-в-рот продолжительностью 1 секунда. В условиях медицинского учреждения (поликлиника, приемное отделение и др.) можно выполнять такое дыхание через специальную лицевую маску. Состоятельность искусственного дыхания оценивают во время каждого вдоха по наличию экскурсии грудной клетки и выдоха. Отсутствие экскурсии грудной клетки и выдоха указывает на неэффективный вдох.
После второго вдоха определяют наличие пульса на центральных артериях.
Отсутствие пульса, выраженная брадикардия – непрямой массаж сердца.

Принципиально важно обращать внимание на полное расправление грудной клетки при выполнении компрессий. Недостаточное расправление грудной клетки приводит к недостаточному диастолическому наполнению и, соответственно, недостаточному ударному объему.

Алгоритм базовых мероприятий по поддержанию жизнедеятельности у детей приведен на рисунке 1.

Расширенные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности у детей (Advanced Life Support)

Расширенные мероприятия предполагают использование различных видов инструментальных манипуляций и лекарственных средств в процессе проведения реанимации у пациентов, находящихся в терминальном состоянии или в состоянии клинической смерти (см. рис.2) .

В системе PALS (Pediatric Advance Life Support) представлены 6 состояний, начинающихся на букву «Н», и 4 – на букву «Т» .

Список устраняемых причин для мнемонического запоминания

Hypovolemia	Гиповолемия	Коррекция ОЦК
Hypoxia	Гипоксия	Вентиляция/оксигенация
Hydrogen Ion (acidosis)	Ион водорода (ацидоз)	Коррекция ацидоза + лабораторный контроль
Hypo/hyperkaliemia	Гипо/гиперкалиемия	Коррекция электролитных нарушений + лабораторный контроль
Hypoglycemia	Гипокликемия	Коррекция гипогликемии + лабораторный контроль
Hypothermia	Гипотермия	Повышение температуры тела (источник лучистого тепла + теплые инфузионные растворы 39°С)
Toxins	Токсины	Введение налоксона, или специфических антидотов при известном отравлении
Tamponade	Тампонада (сердца)	Ликвидация тампонады путем пункции перикарда из субксифоидального доступа
Tension pneumothorax	Напряженный пневмоторакс	Дренирование плевральной полости
Thrombosis (coronary/ pulmonary)	Тромбоз (легочный артерии, коронарных артерий)	Использование фибринолитических препаратов

Гиповолемия

Гиповолемия является обратимой причиной остановки сердца. Она вполне может быть предотвращена при своевременной диагностике. На ранних стадиях введение коллоидных растворов не дают преимуществ, рекомендуются изотонические солевые растворы. Растворы декстроз не рекомендуются, так как могут вызвать гипонатриемию и гипергликемию, что ухудшает неврологический исход остановки сердца.

Способы для поддержания проходимости дыхательных путей

Первая попытка обеспечить проходимость дыхательных путей заключается в том, чтобы восстановить их правильное положение. Нередко одно это мероприятие дает эффект. Поскольку большинство случаев обструкции дыхательных путей обусловлено действием силы тяжести на массив мягких тканей нижней челюсти, она может быть устранена разгибанием головы и поднятием подбородка или с помощью приема выдвижения нижней челюсти.

Рвотные массы или другие инородные тела также могут перекрывать дыхательные пути. Исследуйте их просвет на предмет наличия этого препятствия и пользуйтесь аспиратором как можно раньше и чаще.

В некоторых случаях у больных с измененным уровнем сознания можно применять назо- или орофарингеальные воздуховоды. Дети с нарушениями сознания обычно лучше переносят более мягкие назофарингеаьные воздуховоды, чем жесткие и менее удобные орофарингеальные. Применение подобных устройств нередко приносит пользу детям в состоянии после судорожного приступа, у которых постоянно отмечаются спонтанные попытки вдоха, но имеется обструкция верхних дыхательных путей из-за низкого мышечного тонуса.

В настоящее время у детей трахеостомия как рутинный способ обеспечения доступа к просвету дыхательных путей в экстренной ситуации не используется.

Способы доставки ребенку дополнительного количества кислорода

Дополнительный кислород ребенку можно доставить различными способами. Наиболее тяжелых больных следует обеспечить кислородом в наибольшей концентрации и максимально прямым методом из возможных.

Детям, у которых сохранено спонтанное дыхание, требуются менее инвазивные методы обеспечения дополнительной оксигенации. Ниже приведено несколько различных способов доставки кислорода и соответствующие им потенциальные возможности содержания кислорода во вдыхаемом воздухе .

Детям, у которых спонтанные дыхательные усилия неадекватны, необходима аппаратная респираторная поддержка. Различные масочные способы вентиляции дыхательным мешком с клапаном характеризуются неодинаковыми возможностями доставки кислорода. Самораздувающиеся устройства типа «мешок-клапан» способны обеспечить 60-90% концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, в то время как нераздувающиеся (наркозная дыхательная аппаратура) дают пациенту 100% кислород. Эндотрахеальная интубация представляет собой наиболее безопасный и непосредственный способ доставки пациенту 100% кислорода .

Показания для интубации трахеи

Помимо наиболее очевидного показания для интубации трахеи – продолжающегося апноэ, существует ряд других, в том числе следующие:

Неадекватная центральная регуляция дыхания.
Функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей.
Утрата защитных рефлексов дыхательных путей.
Избыточная работа дыхательных мышц, которая может привести к их утомлению и дыхательной недостаточности.
Необходимость поддержания высокого давления в дыхательных путях для обеспечения эффективного газообмена в альвеолах.
Необходимость аппаратной респираторной поддержки.
Потенциальный риск развития любой из указанных выше ситуаций во время транспортировки больного.

Во многих случаях вентиляция больного с помощью мешка через маску и через эндотрахеальную
трубку оказывается одинаково эффективной. При этом условии логично применение того метода, которым лучше владеет анестезиолог-реаниматолог.

Выбор размера эндотрахеальной трубки

Для интубации готовят три трубки: расчетного диаметра, на размер больше, на размер меньше. Существует много способов, гарантирующих правильный выбор размера эндотрахеальной трубки (ЭТТ). Наиболее часто приводят формулы, в которых за основу взят возраст ребенка: меньше 6 лет – возраст в годах / 3 + 3,75;

больше 6 лет – возраст в годах / 4 + 4,5
для всех возрастов – (возраст в годах + 18) / 4

Исследования показали, что при выборе интубационной трубки можно ориентироваться на ширину ногтевой пластинки V пальца руки (мизинца) ребенка, которая примерно соответствует наружному диаметру правильно выбранной ЭТТ.

Используйте трубки без манжеты у всех детей до 10 лет; у этих пациентов анатомическое сужение на уровне перстневидного хряща является естественной «манжетой».

Надлежащую глубину введения ЭТТ, если принять за точку отсчета передние резцы пациента, можно примерно рассчитать, умножая величину внутреннего диаметра трубки на 3. Удостовериться в правильности положения ЭТТ помогут измерение концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе, наблюдение за симметричностью раздувания грудной клетки, аускультация дыхательных шумов с обеих сторон. Лучший способ достоверно определить положение трубки, вероятно, рентгенологический, с помощью рентгенограммы грудной клетки: проксимальный конец ЭТТ должен проецироваться на область II-III грудных позвонков. При назотрахеальной интубации глубина стояния трубки больше на 3 см.

Сосудистый доступ

В первую очередь испробовать тот метод, который Вам лично удается с наибольшим успехом.

Один катетер малого диаметра лучше, чем ничего!

На эти «золотые правила» должно быть затрачено не более 90 секунд.

Помните: во время реанимационных мероприятий процедуры должны выполнять те, кто владеет ими лучше, и эти люди должны делать то, что они умеют лучше всего. Хорошо при реанимации иметь в распоряжении сосудистый доступ большого диаметра, хотя тонкого катетера вполне достаточно для введения лекарственных средств и медленной инфузии жидкостей.

В настоящее время общепринятым является отказ от внутрисердечных введений лекарственных препаратов при проведении сердечно-легочной реанимации, так как велика вероятность тяжелых осложнений (гемоперикард, пневмоторакс и т.д.)

Медикаментозное обеспечение

Помните: при оказании помощи каждому ребенку, находящемуся в тяжелом состоянии, приоритет надо всегда отдавать оксигенации и вентиляции. Лекарственная терапия предназначена для тех, у кого базовые мероприятия не обеспечили достаточного эффекта.

1. Адреналин

За последнее время рекомендации по дозированию адреналина стали предметом многочисленных дискуссий. В докладах упоминались наблюдения «возрастающей эффективности» высоких доз адреналина во время церебральной реанимации детей, которые перенесли документированную СЛР. По другим сообщениям, не было отмечено увеличения эффективности при повышении дозы адреналина. Пока ожидаются результаты соответственно организованных проспективных исследований, Американская ассоциация кардиологии (American Heart Association, AHA) и Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) разработали программу PALS, где опубликовывали рекомендации по применению адреналина в случаях асистолии. В целом, при асистолии у детей адреналин следует использовать не совсем так, как она назначается для устранения брадикардии. Тем не менее, в обеих ситуациях применяется метод титрования дозы адреналина по мере введения .

Если первая доза для устранения асистолии вводится в сосудистое русло (внутривенно или внутрикостно), используйте стандартную дозировку (0,01 мг/кг). Это количество препарата содержится в 0,1 мл/кг раствора адреналина 1: 10 000, т.е. 1 мл 0,1% раствора адреналина разводят до 10 мл физиологическим раствором и вводят 0,1 мл/кг массы тела, что соответствует дозе 10 мкг/кг (приблизительно каждые двухминутные петли, начиная с оценки ритма сердца – см.рис.2).
Если первая доза для устранения асистолии вводится эндотрахеально, используйте большее количество препарата (0,1 мг/кг). Такая доза содержится в 0,1 мл/кг раствора адреналина 1:1000.
При каждом повторном введении адреналина с целью борьбы с асистолией следует использовать высокие дозы (0,1 мг/кг, или 0,1 мл/кг раствора в разведении 1:1000), независимо от пути введения.

При каждом интраваскулярном (внутривенном или внутрикостном) введении адреналина применяется стандартная доза (0,01 мг/кг), как правило, в виде 0,1 мл/кг раствора препарата 1:10 000.
При каждом эндотрахеальном введении используется высокая доза (0,1 мг/кг), которая содержится в 0,1 мл/кг раствора адреналина 1:1000.

Существуют четыре препарата, традиционно используемых при реанимации, которые сохраняют эффективность при введении в эндотрахеальную трубку. Это лидокаин, атропин, налоксон и адреналин. Легко запомнить их помогает аббревиатура LANE (lidocaine, atropine, naloxone, epinephrine). Препарат Versed (мидазолам) также применяется и эффективен при эндотрахеальном введении. При дополнении его к списку получается другая аббревиатура: NAVEL.

За исключением адреналина, дозы препаратов для эндотрахеального введения такие же, как для интраваскулярного. В каждом случае использование эндотрахеального пути доза адреналина увеличивается (до 0,1 мг/кг), доза лидокаина – 2-3 мг/кг, доза атропина – 0,03 мг/кг, доза налоксона должна быть не ниже, чем 0,1 мг/кг у детей до 5 лет и 2 мг у детей старше 5 лет и взрослых. Препарат разводят в 5 мл физиологического раствора и быстро вводят в просвет эндотрахеальной трубки и затем совершают 5 искусственных вдохов.

2. Атропин

Атропин (обычная доза 0,02 мг/кг) характеризуется минимальным порогом дозы для эффективного устранения брадикардии. Оказывается, в количестве менее 0,1 мг этот препарат обладает действием, которое может фактически усилить брадикардию. Таким образом, если рассматривать атропин в качестве средства для лечения брадикардии у ребенка, который весит менее 5 кг, минимальная доза для введения составляет 0,1 мг.

3. Препараты кальция

Хотя от использования кальция во время реанимации во многих случаях отказались, остаются особые обстоятельства, в которых он представляет значительную ценность. Применяйте кальций для лечения следующих документированных состояний:

гипокальцемия (Са ++ плазмы < 1,0 ммоль/л);
гиперкалиемия;
гипермагниемия;
передозировка блокаторов кальциевых каналов (например, нифедипином);
трансфузия больших объемов крови.

Когда кальций необходим, его нужно вводить в медленном темпе. Быстрая инфузия приводит к тяжелой брадикардии. Позаботьтесь о том, чтобы растворы, содержащие кальций и гидрокарбонат натрия, не были перелиты один вслед за другим. Если эти вещества смешиваются, они реагируют с образованием карбоната кальция (мел), которые оседает в системе для внутренней инфузии. Используют в виде 10% раствора кальция хлорида в дозе 20мг/кг (0,2 мл/кг), вводят внутривенно медленно. Можно повторить дозу через 15 минут, всего вводят двукратно.

4. Гидрокарбонат натрия

Гидрокарбонат натрия – препарат, успешно применяемый для устранения документированного метаболического ацидоза. Однако эффективен он только при условии адекватной вентиляции. Когда бикарбонат связывается с водородом, образуется комплексное соединение, которое распадается на углекислый газ и воду. Углекислый газ может быть выведен только одним способом – посредством дыхания. При отсутствии эффективной вентиляции этот побочный продукт не элиминируется, и буферное действие гидрокарбоната ликвидируется .

При реанимации идеальным считается рН – 7,3-7,35. Осуществление лабораторного контроля (КОС)
в процессе проведения реанимации позволяется принимать адекватные решения (вводить или не вводить бикарбонат). Следует подумать о его введении при гиперкалиемии или передозировке трициклическими антидепрессантами.

Стартовая доза бикарбоната натрия – 1ммоль/кг массы тела (1 мл 4% р-ра соды содержит 0,5 ммоль соды). Последующие дозы подбирают на основании параметров КОС (0,3 ? ВЕ? МТ в кг) или из расчета 0,5 ммоль/кг каждые 10 мин. Общая доза на реанимацию составляет 4-5 ммоль/кг. Вводится медленно болюсно (не быстрее 2 мин) или капельно.

5. Глюкоза

Единственным показанием к введению препаратов глюкозы при сердечно-легочной реанимации
является гипокликемия (гликемия менее 2 ммоль/л). Доза составляет 0,5 г/кг в виде 10% или 20% р-ра
глюкозы.

6. Лидокаин

Используют для купирования желудочковой тахикардии, рефрактерной фибрилляции. Дозы: внутривенно или внутрикостно 1 мг/кг, при титровании – 20-50 мкг/кг/мин.

7. Амиодарон

Используют по тем же показаниям, что и лидокаин. Вводят в дозе 5 мг/кг внутривенно или внутрикостно, последующая инфузия осуществляется со скоростью 5-15 мкг/кг/мин. Максимальная доза в сутки 15мг/кг.

Методы простого подсчета концентрации препаратов для постоянной инфузии

Используется несколько простых способов:

Для постоянной инфузии препарата (адреналин), начиная со скорости 0,1 мкг/кг/мин: если 0,6 умножить на массу тела больного в килограммах, это соответствует количеству миллиграмм препарата, которое нужно добавить к достаточному объему раствора, чтобы в сумме оказалось 100 мл. Получившийся в результате раствор затем вводят со скоростью 1 мл/ч, что эквивалентно дозе 0,1 мкг/кг/мин.

Допамин 4% (рассчитанная суточная доза разводится физиологическим раствором до 48 мл). Выбранную дозу (мкг/кг/мин) 4% допамина последовательно умножить на массу тела (кг) на 60 (минут) на 24 (часа) и разделить на 40 000:

К 3,6 мл 4% допамина нужно добавить (до 48 мл) 44,6 мл физиологического раствора и вводить перфузором со скоростью 2 мл/ч, что эквивалентно выбранной дозе 5 мкг/кг/мин.

Добутамин 1% (250 мг разводится на 25 мл 5% глюкозы). Выбранную дозу (мкг/кг/мин) 1% добутамина последовательно умножить на массу тела (кг) на 60 (минут) на 24 (часа) и разделить на 10 000:

Например, ребенку 5 лет весом 20 кг рассчитанная доза 5 мкг/кг/мин:

К 14,4 мл 1% добутамина нужно добавить (до 48 мл) 33,6 мл 5% глюкозы и вводить перфузором со
скоростью 2 мл/ч, что эквивалентно выбранной дозе 5 мкг/кг/мин.

По силе инотропного действия добутамин не уступает адреналину и превышает допамин. Основным преимуществом добутамина является в меньшей степени увеличение потребления кислорода, в большей степени увеличение доставки кислорода к миокарду.

Электрическая дефибрилляция при реанимации у детей – относительно редкое вмешательство в практике детского анестезиолога-реаниматолога. Асистолия представляет собой гораздо более распространенный вид нарушения ритма сердца при остановке кровообращения. Для сердца ребенка фибрилляция не характерна. Следовательно, нужно тщательно оценить сердечный ритм перед тем, как сделать попытку дефибрилляции. Проводить дефибрилляцию ребенку при отсутствии монитора не рекомендуется. Прекардиальный удар также не рекомендован для применения у детей .

Механизм действия дефибрилляции заключается в массовой поляризации клеток миокарда с целью стимулировать возврат к спонтанному синусовому ритму. Как только диагностирована фибрилляция желудочков, начинайте готовить больного к дефибрилляции, корригируйте ацидоз и гипоксемию. Введение адреналина может способствовать увеличению амплитуды волн фибрилляции. В этом случае необходимо немедленно провести электрическую дефибрилляцию разрядом (с двухфазной волной) в 4 Дж/кг, после чего в течение 2 мин проводить ИВЛ и компрессию грудной клетки, затем определить состояние сердечной деятельности с помощью кардиомонитора.

Были пересмотрены рекомендации по величине разряда для дефибрилляции. Некоторые исследования показали, что первоначального монофазного или двухфазного разряда величиной 2 Дж/кг достаточно для прекращения фибрилляции желудочков. В то же время исследования, касающиеся реанимации детей, показали, что более сильные разряды (4 Дж/кг) также прекращали фибрилляцию при минимальных побочных эффектах. Поэтому для усиления воздействия первого разряда в педиатрической практике при ручной установке величины разряда рекомендуется использовать уровень 4 Дж/кг. До сих пор нет убедительных доказательств за или против использования дефибриллятора у детей младше года .

Для проведения электрической дефибрилляции у детей старше 1 года – электроды диаметром 8-12 см, усилие составляет у детей от 1 года до 8 лет – 5 кг, с 8 лет – 8 кг. Абсолютно необходимым является использование специального геля на водной основе, которым обильно смазываются поверхности электродов, которые затем плотное прижимаются к коже пациента. Недопустимо использовать для этих целей салфетки, смоченные различными растворами или гель, предназначенный для ультразвуковых аппаратов .

Один электрод помещают на переднюю стенку грудной клетки в правой подключичной области, а другой на боковую поверхность левой половины грудной клетки по подмышечной линии. При наличии электродов для взрослых один электрод располагают на спине, под левой лопаткой, другой – слева от грудины. В момент проведения разряда недопустимо, чтобы кто-либо касался больного или поверхности, на которой он лежит. Также недопустимо, чтобы в момент разряда электроды дефибриллятора касались друг друга.

Даже относительно короткие перерывы в массаже сердца вне и внутри стационара сопровождаются уменьшением вероятности превращения фибрилляции в другое нарушение ритма и снижают шансы на выживание. Ранее при использовании протокола трехкратного разряда время, затрачиваемое на дефибрилляцию и анализ последующего ритма, приводили к задержке с продолжением СЛР. Этот факт в сочетании с увеличением эффективности первого разряда (для купирования фибрилляции и желудочковой тахикардии) за счет использования метода двухфазного разряда стал причиной перехода к стратегии однократного разряда при дефибрилляции.

Некоторые обязательные действия после восстановления сердечного ритма

Проведение сердечно-легочной реанимации требует отражения в протоколе СЛР, который, помимо паспортных данных, должен содержать информацию о времени и вероятной причине остановки кровообращения, времени интубации трахеи, времени введения и дозировках препаратов, времени и энергии дефибрилляции, времени восстановления сердечного ритма и быть подписан всеми участниками реанимации.

Противопоказания к реанимации

Противопоказания к реанимации рассматриваются в соответствии с государственным законодательством:

Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий .
Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга . Скрупулезное исполнение каждого пункта этой инструкции при установлении диагноза смерти мозга практически гарантирует защиту анестезиолога-реаниматолога от ошибок.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся в следующих случаях:

отсутствие кровообращения в условиях нормотермии свыше 10 мин, а также при наличии внешних признаков биологической смерти (гипостатические пятна, трупное окоченение);
травма, несовместимая с жизнью;
врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью;
терминальные стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний и больные СПИДом;
заболевания ЦНС с глубоким интеллектуальным дефицитом.

Помните, что из-за трудностей в разграничении обратимых и необратимых состояний реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной (внезапной) смерти и уже по ходу реанимации уточнять прогностически значимые особенности анамнеза. Решение «не реанимировать», отказ от реанимационных мероприятий ввиду их потенциальной неэффективности у пациентов с терминальными стадиями хронических заболеваний целесообразно оформлять в виде решения консилиума заблаговременно .

Проведение реанимационных мероприятий должно продолжаться до восстановления самостоятельного кровообращения или появления признаком смерти. Смерть сердца становится очевидной в случае развития стойкой (по крайней мере, в течение 30 мин) электрической асистолии (прямая линия на ЭКГ). Механическая асистолия без электрической (пульс отсутствует, а на ЭКГ фиксируется кривая электрических потенциалов сердца) не является признаком необратимости. До тех пор пока сохраняется ЭКГ-активность, не следует терять надежды на восстановление самостоятельного кровообращения.

Смерть мозга – полное и необратимое нарушение функций мозга при еще сохраняющемся кровообращении в остальном теле. Предпосылки для постановки диагноза смерти мозга:

отсутствие сознания (запредельная кома);
отсутствие спонтанного дыхания (констатируется после проведения теста с апноэтической оксигенацией в течение 3-10 мин и контролем парциального напряжения СО 2 в артериальной крови);
не реагирующий на свет, неподвижный, средне- или максимально расширенный зрачок (без действия мидриатиков);
отсутствие окуло-цефальных, корнеальных, фарингеальных, ларинготрахеальных, окуло-вестибулярных, рвотных, кашлевых рефлексов;
отсутствие реакции на болевые раздражители в области тройничного нерва, т.е. имеется угнетение всех реакций на внешние раздражители.

Документировать смерть мозга возможно у пациента, соответствующего вышеперечисленным критериям при отсутствии гипотермии, артериальной гипотензии, в случае отказа от использования препаратов групп мышечных релаксантов, гипнотиков, опиоидов в течение не менее чем 24 ч до выполнения тестов.

Дополнительные обследования: изоэлектрическая линия на ЭЭГ в течение 30 мин в сочетании с вышеизложенными симптомами – достаточно для диагностики смерти мозга без дальнейшего наблюдения. Без энцефалографии данные симптомы должны отмечаться:

при первичном повреждении мозга – в течение 12 часов;
при вторичном повреждении мозга в течение 3 суток.

Только через эти промежутки времени можно выставить диагноз «смерть мозга». У грудных и детей первых лет жизни следует все случаи первичного повреждения мозга наблюдать в течение 24 ч. Критерии смерти мозга незначительно различаются в разных государствах в зависимости от законодательства, касающегося трансплантации органов.

Необходимо отметить, что степень повреждения головного мозга во время проведения реанимационных мероприятий определить невозможно. Поэтому только необратимая остановка сердца является предпосылкой для принятия решения о прекращении реанимации. Ответственность за это решение несет только врач! Никаких четких рекомендаций или правил, регламентирующих прекращение реанимации, нет. Успешный результат во многом зависит от исходного состояния больного. Чем дольше продолжается реанимация, тем меньше шансов на успех, но это положение не абсолютно!

Если в течение 30-40 минут активной реанимации кровообращение не восстанавливается, реанимационные мероприятия можно прекратить и констатировать биологическую смерть головного мозга.

Существует ряд исключений, когда реанимационные мероприятия нужно продолжать более 30 минут:

реанимация детей;
гипотермия (констатировать смерть невозможно до полного согревания до комнатной температуры);
утопление (особенно в холодной воде);
многократно рецидивирующая фибрилляция желудочков.

Типичные ошибки при СЛР. При реанимации велика цена любых тактических и технических ошибок, поэтому на типичных целесообразно остановиться особо .

Тактические ошибки:

задержка с началом сердечно-легочной реанимации, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры, преждевременное прекращение реанимационных мероприятий;
отсутствие четкого учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за выполнением назначений, контроля времени;
отсутствие одного руководителя, участие нескольких специалистов, отдающих разные распоряжения, присутствие посторонних лиц;
отсутствие постоянного контроля за эффективностью сердечно-легочной реанимации;
ослабление контроля за больным после восстановления кровообращения и дыхания, недостаточное внимание к вторичной профилактике фибрилляции желудочков;
переоценка нарушений КОС, неконтролируемое введение бикарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффективной ИВЛ.

Ошибки при компрессии сердца:

больной лежит на мягком основании, пружинящей поверхности;
неправильное расположение рук анестезиолога-реаниматолога на груди у пострадавшего;
анестезиолог-реаниматолог отрывает руки от грудной клетки и сгибает их в локтевых суставах;
допускаются перерывы в проведении компрессии не более чем на 10 с (для проведения дефибрилляции, оценки эффективности);
нарушается частота компрессий.

Ошибки при ИВЛ:

не обеспечена свободная проходимость дыхательных путей;
не обеспечивается герметичность при дыхании;
недооценка (неудовлетворительное качество) или переоценка (начало СЛР с интубации) ИВЛ;
отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки;
отсутствие контроля за попаданием воздуха в желудок;
попытки медикаментозной стимуляции дыхания.

Ошибки при дефибрилляции:

плохо смочены прокладки под электродами;
недостаточно прижаты электроды к грудной стенке;
недостаточная энергия заряда;
повторение разряда сразу после введения лекарственных препаратов, с прекращением компрессии сердца на 1-2 минуты;
использование технически неисправного дефибриллятора;
несоблюдение техники безопасности.

Литература

Нечасто, но бывают такие случаи: шел человек по улице, ровно, уверенно и вдруг упал, перестал дышать, синеет. В таких случаях обычно окружающие вызывают «Скорую» и долго ждут. Через пять минут прибытие специалистов уже не нужно - человек умер. И исключительно редко рядом оказывается человек, знающий алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации и способный применить свои действия на деле.

Причины остановки сердца

В принципе любая болезнь может вызвать остановку сердца. Поэтому перечислять все те сотни заболеваний, которые известны специалистам, бессмысленно да и незачем. Однако наиболее часто к остановке сердца приводят:

сердечные заболевания;
травмы;
утопления;
удары электрическим током;
интоксикации;
инфекции;
остановка дыхания в случае аспирации (вдыхания) инородного тела - эта причина чаще всего возникает у детей.

Впрочем, независимо от причины, алгоритм действий при сердечно-легочной реанимации всегда остается одинаковым.

В фильмах очень часто показывают попытки героев реанимировать умирающего человека. Обычно это выглядит так - к неподвижно лежащему пострадавшему подбегает положительный персонаж, падает рядом с ним на колени и начинает интенсивно давить ему на грудь. Всем своим артистизмом он показывает драматичность момента: подпрыгивает над человеком, дрожит, плачет или кричит. Если дело происходит в больнице, врачи обязательно сообщают, что «он уходит, мы его теряем». Если по замыслу сценариста пострадавший должен жить - он выживет. Однако шансов на спасение в реальной жизни у такого человека нет, так как «реаниматор» все сделал неправильно.

В 1984 году австрийский анестезиолог Петер Сафар предложил систему АВС. Этот комплекс лег в основу современных рекомендаций по сердечно-легочной реанимации и уже более 30 лет этим правилом пользуются все без исключения врачи. В 2015 году Американская ассоциация кардиологов выпустила обновленное руководство для практических специалистов, в котором детально освещены все нюансы алгоритма.

Алгоритм АВС - это последовательность действий, дающих максимальный шанс пострадавшему на выживание. Суть его заключена в самом его названии:

Airway – дыхательные пути: выявление их закупорки и ее устранение, чтобы обеспечить проходимость гортани, трахеи, бронхов;
Breathing – дыхание: проведение искусственного дыхания по специальной методике с определенной частотой;
Circulation – обеспечение кровообращения при остановке сердца путем его наружного (непрямого массажа).

Сердечно-легочная реанимация по алгоритму АВС может проводиться любым человеком, даже не обладающим медицинским образованием. Это - те базовые знания, которыми должен владеть каждый.

Каким образом проводится сердечно-легочная реанимация у взрослых и подростков

В первую очередь вам следует обеспечить безопасность пострадавшего, не забывая и о себе. Если вы извлекли человека из попавшей в аварию машины, немедленно оттащите его подальше от нее. Если рядом бушует пожар - сделайте то же самое. Переместите пострадавшего в любое ближайшее безопасное место и приступайте к следующему этапу.

Сейчас нужно убедиться, что человек действительно нуждается в СЛР. Для этого спросите его «Как вас зовут?» Именно этот вопрос лучше всего привлечет внимание пострадавшего, если он находится в сознании, пусть даже помутненном.

Если он не отвечает, потормошите его: слегка ущипните за щеку, похлопайте по плечу. Не перемещайте пострадавшего без лишней необходимости, так как вы не можете быть уверены в отсутствии травм, если обнаружили его уже в бессознательном состоянии.

При отсутствии сознания убедитесь в наличии или отсутствии дыхания. Для этого приложите ухо ко рту пострадавшего. Здесь действует правило «Видеть. Слышать. Осязать»:

вы видите движения грудной клетки;
вы слышите звук выдыхаемого воздуха;
вы осязаете щекой движение воздуха.

В кино часто для этого прикладывают ухо к груди. Этот метод сравнительно действенен, только если грудная клетка больного полностью обнажена. Даже один слой одежды исказит звук и вы ничего не поймете.

Одновременно с проверкой дыхания вы можете выяснить наличие пульса. Не ищите его на запястье: лучший способ выявления пульса - пальпация сонной артерии. Для этого поместите указательный и безымянный палец на верхушку «адамова яблока» и сместите их в сторону задней части шеи, пока пальцы не упрутся в мышцу, проходящую сверху вниз. Если пульсация отсутствует, значит сердечная деятельность остановилась и необходимо приступать к спасению жизни.

Внимание! На проверку наличия пульса и дыхания у вас есть 10 секунд!

Следующий этап - убедитесь, что во рту у пострадавшего нет никаких инородных тел. Ни в коем случае ищите их наощупь: у человека могут начаться судороги и ваши пальцы попросту откусят либо вы можете случайно сорвать искусственную коронку зуба или мост, которые попадут в дыхательные пути и вызовут асфиксию. Удалять можно только те инородные тела, которые видны снаружи и находятся близко к губам.

Теперь привлеките внимание окружающих, попросите их вызвать «Скорую», а если вы одни - сделайте это сами (звонок в тревожные службы - бесплатный), после чего начинайте проводить сердечно-легочную реанимацию.

Положите человека на спину на твердой поверхности - земля, асфальт, стол, пол. Запрокиньте его голову, выдвиньте нижнюю челюсть вперед и приоткройте рот пострадавшего - это предотвратит западение языка и позволит эффективно проводить искусственное дыхание (тройной маневр Сафара ).

При подозрении на травму шеи или если человек был обнаружен уже без сознания, ограничьтесь только выдвижением нижней челюсти и приоткрыванием рта (двойной маневр Сафара ). Иногда этого оказывается достаточным, чтобы человек начал дышать.

Внимание! Наличие дыхания практически стопроцентно свидетельствует о том, что сердце человека работает. Если пострадавший дышит, его следует повернуть набок и оставить в таком положении до прибытия врачей. Наблюдайте за пострадавшим,каждую минуту проверяя наличие пульса и дыхания.

При отсутствии пульса начинайте наружный массаж сердца. Для этого, если вы правша, то поместите основание правой ладони на нижнюю треть грудины (2-3 см ниже условной линии, проходящей через соски). Наложите на него основание левой ладони и переплетите пальцы, как показано на рисунке.

Руки должны быть прямыми! Нажимайте всем телом на грудную клетку пострадавшего с частотой 100-120 нажатий в минуту. Глубина нажатия - 5-6 см. Не делайте больших перерывов - отдыхать можно не более 10 секунд. Давайте грудной клетке полностью расправиться после нажатия, но не отрывайте рук от нее.

Наиболее эффективный метод искусственного дыхания - «изо рта в рот». Для его проведения после тройного или двойного маневра Сафара накройте рот пострадавшего своим ртом, зажмите его нос пальцами одной руки и произведите энергичный выдох длительностью 1 секунда. Дайте больному выдохнуть.

Эффективность искусственного дыхания определяется движениями грудной клетки, которая должна подниматься и опускаться при вдохе-выдохе. Если этого нет, значит у человека закупорены дыхательные пути. Проверьте еще раз ротовую полость - возможно, вы увидите инородное тело, которое можно извлечь. В любом случае не прерывайте сердечно-легочную реанимацию.

ВНИМАНИЕ! По рекомендациям Американской ассоциации кардиологов вы можете отказаться от проведения искусственного дыхания, так как компрессии грудной клетки обеспечивают организму необходимый минимум воздуха. Однако искусственное дыхание повышает на несколько процентов вероятность положительного эффекта от СЛР. Поэтому по возможности его все-таки следует проводить, помня о том, что человек может быть болен инфекционным заболеванием типа гепатита или ВИЧ-инфекции.

Один человек не способен одновременно и нажимать на грудную клетку и проводить искусственное дыхание, поэтому действия следует чередовать: после каждых 30 нажатий должны производиться 2 дыхательных движения.

Каждые две минуты следует останавливаться и проверять наличие пульса. Если он появится - нажатия на грудную клетку следует прекратить.

Подробный алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации взрослым и подросткам представлен в видео-обзоре:

Когда прекращать сердечно-легочную реанимацию

Прекращение сердечно-легочной реанимации производится :

при появлении самостоятельного дыхания и пульса;
при появлении признаков биологической смерти;
спустя 30 минут после начала реанимационных мероприятий;
если реаниматор полностью истощен физически и не способен дальше производить СЛР.

Многочисленные исследования показывают, что проведение сердечно-легочной реанимации более 30 минут может привести к появлению сердечного ритма. Однако за это время кора головного мозга погибает и человек не способен прийти в себя. Именно поэтому установлен получасовой интервал, в течение которого у пострадавшего есть шанс на выздоровление.

В детском возрасте более частой причиной клинической смерти является асфиксия. Поэтому этой категории пациентов особенно важно проводить весь комплекс реанимационных мер - и наружный массаж сердца, и искусственное дыхание.

Обратите внимание: если взрослого человека допускается оставить на очень короткое время для того, чтобы позвать на помощь, то ребенку сначала надо в течение двух минут проводить СЛР, и лишь после этого можно отлучиться на несколько секунд.

Проводить нажатия грудной клетки у ребенка следует с той же частотой и амплитудой, что и у взрослых. В зависимости от его возраста нажимать можно двумя или одной рукой. У грудничков эффективен метод, при котором грудную клетку малыша обхватывают обеими ладонями, помещая большие пальцы на середину грудины, а остальные плотно прижимают к бокам и спинке. Нажатия производят большими пальцами.

Соотношение нажатий и дыхательных движений у детей может быть либо 30:2, либо если реаниматоров двое - 15:2. У новорожденных соотношение составляет 3 нажатия на одно дыхательное движение.

Остановка сердца - не такое редкое явление, как кажется, и своевременно оказанная помощь может дать человеку неплохой шанс на дальнейшую жизнь. Обучиться алгоритму действий в экстренных ситуациях может каждый. Для этого даже не нужно поступать в медицинский институт. Достаточно просмотра качественных обучающих видео по сердечно-легочной реанимации, нескольких уроков с инструктором и периодического обновления знаний - и вы сможете стать пусть непрофессиональным, но спасателем. И кто знает, может быть, когда-нибудь вы дадите кому-то шанс на жизнь.

Бозбей Геннадий Андреевич, врач скорой медицинской помощи