Что такое резекция челюсти. Методы операций на челюстях при опухолях и опухолеподобных поражениях. Краевая резекция нижней челюсти считается относительно безопасной операцией

Показания: злокачественные новообразования.

Обезболивание: в виду большой травматичности операции лучше проводить ее под эндотрахеальным наркозом.

Техника операции (рис. 95). Положение больного - на спине с подложенным под плечи валиком. Цель оперативного вмешательства при наличии у больного злокачественной опухоли состоит в радикальном удалении новообразования, поэтому хирург должен оперировать в пределах здоровых тканей. Иногда предварительно перевязывают наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Рис. 95. Этапы резекции нижней челюсти.
А - принцип рассечения мягких тканей; Б - венечный отросток пересечен, тело челюсти перепиливается; В - челюсть отделена от прикрепляющихся к ней мышц; производится вычленение в суставе. 1 - линия распила тела челюсти; 2 - линия пересечения венечного отростка; 3 - m, mylohyoideus; 4 - m. digastricus; 5 - угол нижней челюсти; 6 - лоскут мягких тканей; 7 - костные щипцы; S - пересеченный венечный отросток; 9 - сустав нижней челюсти.

Нижнюю губу и мягкие ткани подбородка рассекают по средней линии до кости. Отсюда разрез ведут по краю нижней челюсти и по заднему краю ветви на 3-5 см выше угла челюсти. При необходимости удаления регионарных лимфатических узлов разрез от подбородка продолжают не по краю нижней челюсти, а по ходу двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку. Для подхода к глубоким шейным лимфатическим узлам делают добавочный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus с пересечением у подъязычной кости заднего брюшка m. digastricus и m. stylohyoideus. Удаляют подчелюстную слюнную железу с расположенными в ее ложе лимфатическими узлами, лучше единым блоком с частью нижней челюсти. Со стороны преддверия рта рассекают вдоль десневого края слизистую оболочку до кости, после чего на таком же расстоянии разрезают слизистую оболочку со стороны полости рта. Мягкие ткани отслаивают от кости, начиная с подбородочной области. На уровне предполагаемого пересечения кости удаляют зуб или используют участок челюсти без зуба. С внутренней стороны челюсти проводят пилу Джигли. Нижнюю челюсть перепиливают по средней линии и отводят кнаружи, после чего скальпелем или ножницами Купера рассекают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти до венечного отростка.

Удаление нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли следует производить с вычленением в височно-челюстном суставе или в крайнем случае резецировать ветвь выше for. mandibulare, так как раковые клетки по лимфатическим путям сосудисто-нервного пучка и по губчатому веществу кости могут распространяться в ветвь нижней челюсти. Поэтому нужно ножницами отсечь m. pterygoideus medialis и дойдя до нижнечелюстного отверстия, пересечь сосудисто-нервный пучок. Кровоточащую нижнюю альвеолярную артерию перевязывают.

Кусачками Листона или ножницами Купера отделяют венечный отросток. Связочный аппарат височно-челюстного сустава рассекают при оттягивании книзу и поворачивании внутрь удаляемого участка челюсти. Во избежание ранения челюстной артерии m. pterygoideus lateralis перерезают непосредственно у суставного отростка. Осторожно вывихивают челюсть из сустава, стараясь изъять весь блок удаляемых тканей одновременно. Обнаженные концы кости закрывают мягкими тканями, накладывая кетгутовые швы. Операцию заканчивают, подшивая кетгутовыми швами слизистую оболочку полости рта к слизистой оболочке щеки. На кожную рану накладывают швы. При удалении подбородочной области для предупреждения западения языка лигатуру, которой он прошивается, вытягивают вперед и укрепляют к повязке или шине. Предупреждая образование гематомы, в область удаленной челюсти и подчелюстное пространство вводят на 1-2 дня марлевые турунды. Для устранения смещения сохранившихся участков кости применяют различные шины.

При удалении доброкачественных опухолей не рассекают нижнюю губу по средней линии, а делают окаймляющий угол нижней челюсти разрез по нижней границе подчелюстного треугольника во избежание повреждения ramus marginalis mandibularis лицевого нерва. Участок челюсти, подлежащий удалению, иссекают поднадкостнично. Удалять регионарные лимфатические узлы нет необходимости. Операцию можно заканчивать пересадкой костного трансплантата в зону образовавшегося дефекта нижней челюсти.

Показаниями к этой операции служат четко отграниченные доброкачественные новообразования: эозинофильная гранулема, фиброма, кистозная остеобластокластома. Операция выскабливания надежна в тех случаях, когда открыт хороший доступ к опухоли и граничащая с ней поверхность кости может быть тщательно обработана фрезой.

Зубы, расположенные рядом с опухолью, в отдельных случаях удается сохранить, однако их предварительно приходится трепанировать в целях пломбирования каналов.

Резекция челюсти. Показанием к резекции челюсти служат в первую очередь злокачественные образования и опухоли, склонные к рецидивам (хондрома, миксома и др.). Необходимость к резекции челюсти возникает и при обширном поражении челюсти доброкачественной опухолью.

Резекция челюстей может быть частичная и полная. На верхней челюсти частичная резекция производится в тех случаях, когда опухоль локализуется в альвеолярном отростке, без поражения верхнечелюстной пазухи. Полная резекция осуществляется тогда, когда опухоль захватывает значительную часть верхней челюсти вместе с верхнечелюстной пазухой.

А — линия рассечения мягких тканей (при частичной резекции разрез в подглазничной области можно не производить),
Б — линия распила кости верхней челюсти при частичной резекции,
В — линия распила кости верхней челюсти при полной резекции.

Частичная резекция нижней челюсти без нарушения ее непрерывности (схема по А. А. Колесову):
а — кортикального слоя челюсти с последующим выскабливанием,
б — альвеолярного отростка и части тела челюсти,
в — переднего края ветви челюсти,
г — венечного отростка,
д — нижнего края челюсти,
е — угла челюсти.

Частичная резекция нижней челюсти с нарушением ее непрерывности (схема по А. А. Колесову):
а — переднего отдела тела челюсти,
6 — бокового отдела тела челюсти,
в — переднего и бокового отделов тела челюсти,
г —переднего и боковых отделов тела челюсти,
д — ветви и бокового отдела тела челюсти,
е — ветви и угла челюсти.

Полная резекция нижней челюсти с вычленением в височно-челюстном суставе (схема по А. А. Колесову):
а — суставного отростка,
б — ветви и угла челюсти,
в — ветви и бокового отдела тела челюсти,
г — вычленение челюсти с распилом по средней линии,
д — вычленение челюсти с распилом за средней линией,
е — полное вычленение челюсти.

На нижней челюсти производят частичную либо полную резекцию с вычленением в височно-челюстном суставе.

Частичную резекцию нижней челюсти осуществляют в двух вариантах: без нарушения и с нарушением непрерывности кости челюсти. При злокачественных опухолях, независимо от их характера, производят полную резекцию верхней или нижней челюстей (последней при поражении ветви — с экзартикуляцией) вместе с прилежащими мягкими тканями.

«Стоматология детского возраста», А.А.Колесов

Саркома Юинга обнаруживается исключительно в детском возрасте, наиболее часто в 13 лет. Заболевание может начинаться с приступа ноющих, тупых болей в пораженной области, ощущений жжения и жара, к которым вскоре присоединяются расшатывание зубов, припухлость мягких тканей, окружающих челюсть, и повышение температуры тела до 39—40°. Наряду с общей разбитостью и нарастающей слабостью у больных временами определяется…

Характерным и диагностически важным признаком является нахождение метастазов в регионарных лимфатических узлах, чего не наблюдается при истинной остеогенной саркоме. Рентгенологическая картина саркомы Юинга в челюстных костях проявляется в виде деструктивных изменений. Саркома Юинга Прямая рентгенограмма в лобно-носовой проекции. Костная ткань левой половины нижней челюсти разрушена. Последние характерны не только для этой опухоли, но могут наблюдаться…

Ретикулярная саркома является опухолью кости челюсти, часто наблюдается у детей младшего возраста, реже старшего. Клиническое течение ретикулярных сарком у детей старшего возраста медленное и на первых стадиях ее развития довольно доброкачественное. Опухоль длительное время остается одиночной и не выходит за пределы разрушаемой кости. Временами, как и при саркоме Юинга, могут наблюдаться сопутствующие местные воспалительные явления…

Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) челюстных костей — сравнительно редкое и малоизученное заболевание, при котором на первый план выступает поражение пародонта. Впервые эозинофильная гранулема описана русским врачом Н. И. Таратыновым в 1913 г. В 1941 г. Lichtenstein и Jaffe описали солитарное поражение кости с наличием большого количества эозинофильных лейкоцитов в патологическом очаге и назвали заболевание «эозинофильной…

Костные изменения, определяемые рентгенологически, сводятся в основном к образованию дефектов неправильной округлой или овальной формы, как бы выбитых шлямбуром, которые очень часто видны по краю альвеолярного отростка. При наличии зубов во рту отмечается рассасывание межзубных перегородок с образованием костных карманов. Одним из постоянных признаков у детей является «секвестрация» зачатков молочных и постоянных зубов. Гистологически эозинофильная…

Краевая резекция нижней челюсти - это хирургическая коррекция контуров нижней челюсти с целью гармонизации эстетических пропорций нижней трети лица.

Эстетическое значение контура нижней челюсти

Эстетическое восприятие лица зависит от всех его составляющих, в том числе и от формы нижней челюсти, которая и формирует контур нижней зоны лица.

Некоторые люди видят асимметрию нижней трети лица, но даже не подозревают, что это может быть связанно именно с формой нижней челюсти и поддается коррекции. Довольно часто можно встретить незначительную разницу размеров нижней челюсти в области углов или тела, что сопровождается слабо выраженной асимметрией лица и не вызывает чувства дискомфорта. Но в некоторых случаях асимметрия выражена настолько, что вызывает формирование комплексов.

Более того, асимметрия нижней челюсти может сопровождаться нарушениями развития и других костей лицевого скелета, в том числе и нарушение прикуса.

Поэтому, для достижения хорошего результата, необходимо сделать правильный выбор специалиста.

Сочетать или нет краевую резекцию нижней челюсти с другими операциями

Данная операция может проводится как самостоятельная процедура, так и совместно с другими вмешательствами (в составе ортогнатической операции, с ринопластикой, блефаропластикой, любыми видами эндоскопической подтяжки, липофилингом лица, липосакцией и так далее).

В подновляющем большинстве случаев краевая резекция нижней челюсти проводится совместно с ортогнатической операцией при коррекции асимметричной деформации челюстей.

Чаще всего с краевой резекцией нижней челюсти проводится пластика подбородка (ментопластика).

Длительность операции краевой резекции нижней челюсти

Длительность операции зависит от объема необходимой коррекции контуров челюсти и занимает от 1 до 2 часов.

Как проводится краевая резекция нижней челюсти

Операция проводится под общим наркозом в условиях операционной через небольшой разрез на слизистой оболочке со стороны полости рта. Через него аккуратно проводится отслойка мягких тканей с сохранением нижнечелюстных нервов с обеих сторон (данные нервы отвечают за чувствительность в области нижней губы и кожных покровов подбородочный области; они не отвечают за сокращение мимической мускулатуры!).

Далее проводится удаление необходимого фрагмента нижней челюсти в области её углов и/или тела с одной или двух сторон. После этого рана со стороны полости рта зашивается, а швы снимаются на десятые сутки после операции. Через месяц в полости рта не остается ни следа от проведенной операции.

При проведении данной операции я использую специальный разрез, направленный на предотвращение образования грубых рубцов, использую щадящую методику отслойки мягких тканей.

Принять во вниманиее

Краевая резекция нижней челюсти считается относительно безопасной операцией.

Тем не менее, при нарушении техники отслойки мягких тканей и неаккуратном её проведение может быть поврежден нижнечелюстной нерв с одной или обеих сторон. В этом случае может навсегда нарушиться чувствительность в области нижней губы и части кожного покрова подбородочного отдела на стороне повреждения..

Будьте бдительны в выборе специалиста.

После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений: нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия и другие. Эти явления редки, но я обязан Вас предупредить.

Реабилитационный период после краевой резекции нижней челюсти

Краевая резекция нижней челюсти, если проводится изолированно, относится к операциям с относительно легким послеоперационным периодом.

Если проводилась только краевая резекция нижней челюсти, то Вы сможете покинуть стационар на 1-2 сутки после операции.

На следующий день после операции у Вас появится небольшой отек в области нижней челюсти, который достигнет своего пика примерно на третьи сутки, а после чего начнет уходить. Возможно появление подкожных гематом, которы полностью уйдут спустя неделю после операции.

На лице у Вас буде фиксирована повязка сроком от семи до десяти дней. Смена повязки проводится индивидуально и по показаниям.

Сложная и составная одонтомы. Одонтомы являются пороком развития зубных тканей. Их деление на сложную и составную чисто условное. В сложной одонтоме обызвествленные зубные ткани рас­положены хаотично и образуют плотный конгломерат. Составная одонтома содержит отдельные зубоподобные структуры, в которых правильно представлены, как в нормальном зубе, все ткани.

Одонтомы встречаются чаще у лиц молодого возраста и прояв­ляются в период прорезывания зубов. У взрослых они нередко обнаруживаются случайно или при присоединении воспаления. Рост одонтом самоограничен, связан с окончанием формирования и про­резывания зубов.

Клиническая картина. Обычно одонтомапроявляется при достижении больших размеров. Происходит деформация челюсти вследствие истончениякости. При дальнейшем росте опухолипер­форируются надкостница и слизистаяоболочка над ней,одонтома как бы «прорезается». Нередкотакая картинаразвивается у лиц, пользующихся съемным протезом. При зондировании через дефект слизистойоболочки инструментупирается в плотнуюзубоподобную ткань. В местелокализации одонтомы, как правило, отмечается задержка прорезывания зуба. В случаеприсоединения инфекции заболевание иногда неправильно диагностируюткак хронический остеомиелит.

Рентгенограмма одонтомы характерна (рис. 142).Определяется ограниченная гомогенная тень, по плотностинапоминающая тень коронки зуба с неровными краями и полоскойпросветления вокруг нее (капсула). При составной одонтометень неоднородна вследствие наличия участков разрежения, соответствующегофиброзным про­слойкам между отдельными зубоподобнымивключениями.

Диагностика одонтомы,как правило, не представляет за­труднений.

Л е ч е н и е заключается в удалении одонтомыс капсулой. Опе­рация показанапри клинических проявлениях(деформация челю-

Рис 142 Сложная одонтома верхней челюсти слева.

сти, свищи и др.). Небольшая одонтома, бессимптомно протекающая и являющаяся случайной рентгенологической находкой, лечения не требует.

Цементомы развиваются из одонтогенной соединительной ткани, дифференцирующейся в цементную, и интимно связаны с корнем одного или нескольких зубов.

Среди цементом различают доброкачественную цементобластому (истинную цементому), цементирующуюся фиброму, периапикаль-ную цементную дисплазию (периапикальную фиброзную дисплазию) и гигантоформную цементому (семейные множественные цементомы).

Доброкачественная цементобластома (истинная цементома). Эта доброкачественная опухоль характеризуется образованием це-ментоподобной ткани, в которой определяются различные стадии минерализации. Новообразование чаще локализуется на нижней челюсти в области больших или малых коренных зубов и интимно спаяно с их корнями. Удаление таких зубов ведет к перелому корня, и только при рентгенологическом обследовании выявляется цементома.

Течение опухоли, как правило, бессимптомное. В случае разру­шения кортикальной пластинки отмечаются нерезкая болезненность

Рис 143 Доброкачественная цементобластома нижней челюсти справа

при пальпации и деформация челюсти. Рентгенологически выявля­ется деструкция костной ткани округлой формы с четкими границами за счет чередования участков разрежения и уплотнения вследствие неравномерной минерализации, окруженная капсулой в виде зоны просветления. Образование как бы исходит из корня зуба, который полностью не сформирован, периодонтальная щель его в области опухоли не определяется (рис. 143).

Макроскопически опухоль представляет собой ткань желто-белого цвета, которая в зависимости от степени минерализации может быть плотной или мягкой, наподобие сыра. Микроскопически опу­холь состоит из разной степени минерализованной цементоподобной ткани. Мягкотканный компонент представлен сосудистой плотной фиброзной тканью с наличием остеокластов и больших сильно ок­рашивающихся клеток с одним ядром.

Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли с капсулой.

Периапикальная цементная дисплазия - опухолеподобное пора­жение, при котором нарушается образование цементной ткани, по сущности своей сходное с фиброзной дисплазией кости. Это забо­левание встречается редко, поражает диффузно челюсти, вовлекая в процесс не только костную ткань, но и корни групп зубов. Протекает бессимптомно. Часто выявляется случайно при рентге­нографическом исследовании либо удалении зуба, осложнившемся переломом корня. На рентгенограмме обнаруживают диффузные деструктивные изменения в виде чередования крупных плотных теней, связанных непосредственно с корнями зубов и по интенсив­ности соответствующих им, с участками разрежения различной

формы и размеров. Корни зубов, расположенных в зоне поражения, не имеют периодонтальной щели. Часть плотных участков, сливаясь между собой, образует конгломераты, некоторые из них располага­ются изолированно. Границы плотных очагов не всегда четкие, наблюдается постепенный переход патологической ткани в нормаль­ную костную (рис. 144).

Микроструктура сходна с цементирующейся фибромой. Хирур­гическое лечение не проводится, рекомендуют наблюдение.

Миксома (миксофиброма). Одонтогенная миксома - доброка­чественная опухоль, обладающая местным инвазивным ростом. Она не имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в мягкие ткани. Наблюдается сравнительно быстрый рост опухоли за счет накопления слизистого вещества. Часто рецидивирует, не метастазирует. На­блюдается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.

Клинические проявления нехарактерны. Отмечается безболез­ненное выбухание челюсти в месте локализации опухоли. Зубы в границах новообразования могут быть подвижными и смещаться, корни могут рассасываться. Кожные покровы и слизистая оболочка не изменяются. На рентгенограмме определяется деструкция кости в виде мелких ячеистых образований, разделенных костными пе­регородками (вид «мыльных пузырей»).

Дифференциальная диагностика осуществляется с амелобласто-мой, гигантоклеточной опухолью. Диагноз подтверждается морфо­логическим исследованием.

Макроскопически опухолевая ткань сероватого цвета, мягкой

консистенции со слизеподобным компонентом. Микроскопически она состоит из округлых и угловатых клеток, лежащих в миксоидной строме. Часто в миксоме присутствуют другие соединительнотканные компоненты, в таких случаях опухоль носит название миксофиб-ромы, миксохондромы и др.

Лечение. Показана резекция челюсти.

Одонтогенные раки. Это злокачественные эпителиальные одон-тогенные опухоли. Встречаются очень редко.

Злокачественная амелобластома характеризуется всеми призна­ками злокачественного роста первичной опухоли и метастазирова-нием.

Первичный внутрикостный рак возникает из остатков одонто-генного эпителия. Отличается по клиническому течению от рака слизистой оболочки полости рта и придаточных пазух носа, прора­стающего по протяжению в челюстные кости. Наблюдаются ирра-диирующие боли и симптом Венсана при отсутствии видимых кос­тных изменений. Только при рентгенографическом обследовании выявляется разрушение кости злокачественного характера: остеоли-зис без четких границ в виде «тающего сахара».

Другие раки, возникающие из одонтогенного эпителия, могут развиваться из эпителия одонтогенных кист, в том числе из пер­вичной кисты (кератокисты) и зубосодержащей (фолликулярной) кисты. Встречаются редко.

Первичный одонтогенный рак необходимо дифференцировать от гематогенных метастазов злокачественной опухоли в челюсть. Для подтверждения метастаза имеют значение выявление первичного оча­га и морфологическая верификация (доказательства связи его с пер­вичной опухолью другого органа). Выявление метастаза определяет тактику врача в лечении больного и дает представление о прогнозе.

Одонтогенные саркомы - злокачественные соединительноткан­ные одонтогенные опухоли. Встречаются очень редко. Выделяют амелобластическую фибросаркому, амелобластическую одонтосарко-му, которые различаются микроскопически между собой наличием в последней диспластического дентина и эмали.

Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей. Киста представ­ляет собой полость, имеющую оболочку, которая состоит из наруж­ного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного пре­имущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно выполнена жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие присутствия в ней кристаллов холестерина, иногда тво­рожистой массой серо-грязно-белого цвета (при кератокисте). Рост ее осуществляется вследствие внутрикистозного давления, которое приводит к атрофии окружающей костной ткани и пролиферации эпителия. Этиопатогенез одонтогенных кист различный. Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в пери-апикальной ткани, называют корневой (радикулярной).

Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпите­лия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосо-держащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую.

Кисты челюстей занимают первое место среди других одонто-генных образований. Они встречаются у лиц разного возраста, об­разуются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней. Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных кист и методы их лечения имеют много общего. Однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие диф­ференцировать их друг от друга.

Корневая (радикулярная) киста. Возникновение корневой кисты связано с развитием хронического воспалительного процесса в пе-риапикальной ткани зуба. Последнее способствует формированию гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют активизирован­ные воспалением эпителиальные остатки (островки Малассе) перио-донтальной связки, что вначале приводит к образованию кисто-гранулемы, а затем кисты.

Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здо­рового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удален­ного зуба.

Растет киста медленно в течение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Рас­пространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбу-ханию участка челюсти.

При возникновении кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону.

При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограни­ченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой про­гибается, при резком истончении определяют так называемый пер­гаментный хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии кости - флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, тогда коронки их конвергируют, при перкуссии при­чинного зуба возникает тупой звук. Электроодонтодиагностика (ЭОД) интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости.

Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу пери­остита; может наблюдаться симптом Венсана - онемение нижней-губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс ниж­него"луночкового нерва. При формировании кисты на верхней че­люсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи.

Рентгенологическая картина корневой кисты характеризуется разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень причинного зуба (рис. 145). Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на

рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рас­сасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только про­ецируются на область кисты, а на самом деле корни их распо­лагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кистой. Рассасывания корней, как правило, не происходит.

Большая киста нижней челюсти истончает основание последней и может привести к патологическому перелому ее. Растущая в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной стенки. Рас­положенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет разное соотношение с ее дном. Сохранение неизменного костного дна ха­рактерно для кисты, прилегающей к верхнечелюстной пазухе (рис. 146, а). Истончение костной перегородки и ее куполообразное сме­щение характерны для кисты, оттесняющей пазуху (рис. 146, б).

Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием ко­стной стенки, при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи (рис. 146, в).

Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгеноло-гической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого.

Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией, и выстлана неороговевающим многослойным эпителием.

Лечение оперативное. Проводят цистэктомию, цистотомию, двухэтапную операцию и пластическую цистэктомию.

Первичная киста (кератокиста) развивается в основном в ниж­ней челюсти, наблюдается сравнительно редко, начинается неза­метно и длительное время не проявляется. При осмотре обнаружи­вается незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области одного из больших коренных зубов. У части больных

кисту выявляют вследствие присоединения воспалительного процес­са, иногда находят случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболевании.

Кератокиста распространяется по длиннику челюсти и не при­водит к выраженной деформации кости. Поэтому определяют ее при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело, угол и ветвь челюсти.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием обшир­ного разрежения костной ткани с четкими полициклическими кон­турами, при этом неравномерное рассасывание кости создает впе­чатление многокамерности. Нередко в процесс вовлекаются венеч­ный и мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка истончается и иногда на некоторых участках отсутствует. На рентгенограмме обычно определяется периодонтальная щель корней зубов, проеци­рующихся на область кисты (рис. 147).

Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основе харак­терных клинико-рентгенологических проявлений. Ее следует диф­ференцировать от амелобластомы. При последней наблюдается вы­раженное вздутие челюсти. Окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биопсийного материала. Про-

Резекция без нарушения непрерывности челюсти	Резекция с нарушением непрерывности челюсти
без вычленения в височно-нижне-челюстном суставе	с вычленением в височно-нижне-челюстном суставе
Резекция наружной компактной пластинки челюсти (при кистах, остеобластокластомах и т. п.)	Резекция в области подбородочного отдела челюсти	Резекция суставного отростка
Резекция альвеолярного отростка (иногда с прилегающим участком тела челюсти)	Резекция в области тела челюсти	Резекция ветви челюсти
Резекция нижнего края челюсти	Резекция всего тела челюсти от угла до угла	Резекция части тела и ветви челюсти
Резекция в области угла, резекция переднего края ветви, резекция заднего края ветви	Половинное вычленение челюсти
Резекция венечного отростка	Резекция тела и части ветви челюсти	Полное вычленение челюсти

Собственно операция по резекции нижней челюсти.

Обезболивание: в виду большой травматичности операции лучше проводить ее под эндотрахеальным наркозом.
Техника операции (рис. 95). Положение больного - на спине с подложенным под плечи валиком. Цель оперативного вмешательства при наличии у больного злокачественной опухоли состоит в радикальном удалении новообразования, поэтому хирург должен оперировать в пределах здоровых тканей. Иногда предварительно перевязывают наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Нижнюю губу и мягкие ткани подбородка рассекают по средней линии до кости. Отсюда разрез ведут по краю нижней челюсти и по заднему краю ветви на 3-5 см выше угла челюсти. При необходимости удаления регионарных лимфатических узлов разрез от подбородка продолжают не по краю нижней челюсти, а по ходу двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку. Для подхода к глубоким шейным лимфатическим узлам делают добавочный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus с пересечением у подъязычной кости заднего брюшка т. digastricus и m. stylohyoideus. Удаляют подчелюстную слюнную железу с расположенными в ее ложе лимфатическими узлами, лучше единым блоком с частью нижней челюсти. Со стороны преддверия рта рассекают вдоль десневого края слизистую оболочку до кости, после чего на таком же расстоянии разрезают слизистую оболочку со стороны полости рта. Мягкие ткани отслаивают от кости, начиная с подбородочной области. На уровне предполагаемого пересечения кости удаляют зуб или используют участок челюсти без зуба. С внутренней стороны
Удаление нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли следует производить с вычленением в височно-челюстном суставе или в крайнем случае резецировать ветвь челюсти проводят пилу Джигли. Нижнюю челюсть перепиливают по средней линии и отводят кнаружи, после чего скальпелем или ножницами Купера рассекают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти до венечного отростка.
выше for. mandibulare, так как раковые клетки по лимфатическим путям сосудисто-нервного пучка и по губчатому веществу кости могут распространяться в ветвь нижней челюсти. Поэтому нужно ножницами отсечь m. pterygoideus medialis и дойдя до нижнечелюстного отверстия, пересечь сосудисто-нервный пучок. Кровоточащую нижнюю альвеолярную артерию перевязывают.
Кусачками Листона или ножницами Купера отделяют венечный отросток. Связочный аппарат височно-челюстного сустава рассекают при оттягивании книзу и поворачивании внутрь удаляемого участка челюсти. Во избежание ранения челюстной артерии m. pterygoideus lateralis перерезают непосредственно у суставного отростка. Осторожно вывихивают челюсть из сустава, стараясь изъять весь блок удаляемых тканей одновременно. Обнаженные концы кости закрывают мягкими тканями, накладывая кетгутовые швы. Операцию заканчивают, подшивая кетгутовыми швами слизистую оболочку полости рта к слизистой оболочке щеки. На кожную рану накладывают швы. При удалении подбородочной области для предупреждения западения языка лигатуру, которой он прошивается, вытягивают вперед и укрепляют к повязке или шине. Предупреждая образование гематомы, в область удаленной челюсти и подчелюстное пространство вводят на 1-2 дня марлевые турунды. Для устранения смещения сохранившихся участков кости применяют различные шины.
При удалении доброкачественных опухолей не рассекают нижнюю губу по средней линии, а делают окаймляющий угол нижней челюсти разрез по нижней границе подчелюстного треугольника во избежание повреждения ramus marginalis mandibularis лицевого нерва. Участок челюсти, подлежащий удалению, иссекают поднадкостнично. Удалять регионарные лимфатические узлы нет необходимости. Операцию можно заканчивать пересадкой костного трансплантата в зону образовавшегося дефекта нижней челюсти.