Патологическая анатомия рака желудка. Классификация рака желудка. Классификация и патологическая анатомия Полипозный рак желудка патологическая анатомия

Поражая вначале кратковременно лишь эпителий слизистой оболочки или железистых трубок, в дальнейшем развитие рака желудка распространяется во все стороны по межтканевым промежуткам и по внутристеночным лимфатическим сосудам по принципу ракового лимфангоита. Процесс этот приобретает характер ползучей инфильтрации с поражением всех слоев стенки желудка.

Рак желудка может развиваться внутристеночно (в стенке желудка), переходить иа соседние органы и образовывать метастазы. Как установил Borrman (1949), направление распространения раковой опухоли идет главным образом от пилорического отдела желудка к кардиальному, следуя за током лимфы.

Локализация рака в разных отделах желудка имеет разную частоту. По С. А. Холдину (1952): рак пилоро-антральной части наблюдается в 60-70%, рак малой кривизны (средний отдел - тело желудка) - 10-15%, рак кардиальной части - 10%, рак передней и задней стенок - 2-5%, рак большой кривизны (средний отдел) - около 1%, рак дна желудка - 1%, и диффузная распространенность рака с захватом большей части или всего желудка наблюдается в 5-10%.

По данным Trimble и Lunn (1955), локализация рака в разных отделах желудка встречается с несколько иной частотой.

Следует иметь в виду, что раковой опухоли желудка присущ разный тип роста: экзофитный, эндофитный и смешанный. Наиболее част смешанный тип роста опухоли с неодинаковым экзофитно-эндофитным ее ростом в различных участках.

Макроскопически различают 4 формы рака желудка (Bormann, Konjetzny).
1. Полипообразная или грибовидная, когда опухоль, имея широкое основание или узкую ножку, резко очерчена и выступает в полость желудка. Для нее характерен экзофитный рост.
2. Блюдцеобразная с изъязвлением в центре. Она обладает приподнятыми краями, резко очерчена и имеет вид блюдца. Для нее характерны медленное развитие, экзофитный рост и позднее проявление метастазов.
3. Диффузная с инфильтративным ростом, не имеющая четких границ.
4. Смешанная, отличающаяся внешне как бы экзофитным ростом, но вместе с тем и некоторой инфильтрацией стенки желудка.

При блюдцеобразной и полипообразной форме опухоли ее макроскопическая граница совпадает с микроскопической, и поэтому граница резекции может быть расположена на 1-2 см от краев опухоли. При диффузной и смешанной форме раковой опухоли желудка с инфильтрующим ростом, когда она расположена по малой кривизне желудка ближе к кардии, отмечается наиболее выраженная опухолевая инфильтрация стенки. Это обязывает при производстве резекции отступить на 6-8 см выше краев опухоли, а в сторону двенадцатиперстной кишки не менее чем на 2-2,5 см, так как к этому обязывают особенности тока лимфы по лимфатическому бассейну желудка.

При инфильтративной форме рака желудка его стенка оказывается очень плотной. По морфологической структуре при этом оказывается скирр или фиброзная карцинома (linitis plastica).

Помимо этого, следует еще выделить язву желудка, превратившуюся в рак (cancer ex ulcere) - 10-15% случаев и изъязвленный рак (cancer ulceriforme). Последний представляет собой раковую опухоль с распадом в центре. Хотя он и имеет более замедленный рост по сравнению с инфильтративной формой рака, но метастазы он дает быстро. Доказательством того, что в данном случае имеется cancer ex ulcere, обычно является лишь патологоморфологическое исследование опухоли. Обычно для рака, развившегося из язвы, характерны изменения по краю язвы, обращенному к выходному отделу. Именно здесь наблюдаются атипичные разрастания эпителия. Возникновение рака из язвы происходит не только в выходной части желудка или в его теле, но и в кардии, что бывает далеко не редко, как это отмечал А. Г. Савиных (1949). Именно из-за этого кардиальные язвы представляют особую опасность.

Среди раков кардии встречаются и экзофитные, и эндофитные формы с более ранним прорастанием в соседние органы. Эти раки образуют конгломерат и клинически протекают особенно злокачественно.

Особо сложную форму рака представляет кардиально-пищеводный рак. На стыке пищевода с желудком происходит смена эпителия различного строения. Рак может начаться и из желудочного и из пищеводного (плоского) эпителия, причем, начинаясь со стороны пищевода, он может оказаться аденокарциномой, а не плоскоклеточной опухолью, так как источником его служат дистопии желудочного эпителия в слизистую пищевода.

Рак средней трети желудка (медиогастральный рак) встречается реже, локализуется то симметрично (на малой кривизне, большой кривизне, передней и задней стенке), то ассиметрично (малая кривизна с захватом передней или задней стенки, а также большая кривизна с захватом передней или задней стенки).

Рак на переходе желудка в двенадцатиперстную кишку, наблюдающийся относительно редко, имеет особенности, зависящие от того, что так же, как и при пищеводно-кардиальной локализации, он возникает на стыке двух органов, покрытых слизистой оболочкой различного строения; чаще наблюдается вариант восходящего но стенке желудка роста опухоли. Эти раки часто прорастают в головку поджелудочной железы, в средний отдел мезоколон и особенно часто метастазируют в печень.

Заслуживает внимания рекомендация С. А. Холдина пользоваться следующей морфологической классификацией рака желудка :
I. Ограниченно растущий рак (экзофитная форма):
а) полипообразная, грибовидная, капустообразная форма (составляет 5-10% поражений желудка). Отмечается склонность к кровотечениям, отсюда анемия и слабость;
б) чашеобразный (блюдцеобразный) рак, наблюдающийся у 8-10% всех больных раком желудка и считающийся по прогнозу одной из самых благоприятных форм. Клиническое течение характеризуется анемизацией и симптомами интоксикации;
в) плоский (бляшкообразный) рак обнаруживается редко (около 1% всех заболеваний раком желудка). Располагается чаще в пилоро-антральном отделе. Трудно распознается.

II. Инфильтративно растущий рак (эндофитная, диффузная форма):
а) язвенно-инфильтративный рак - самый частый вид (около 60% всех раковых поражений желудка). Чаще всего локализуется в пилоро-антральном отделе на малой кривизне, в субкардиальной части. Часто прорастает в смежные органы;
б) диффузный рак - фиброзная или скиррозная форма, отмечается в 5-10% случаев рака желудка. Процесс чаще всего начинается в пилорическом отделе. Отмечается быстрое истощение, желудок сморщивается. Другая форма диффузного рака - коллоидная (или слизистая), протекающая с неясными симптомами - встречается сравнительно редко, причем стенка желудка оказывается как бы пропитанной тягучей массой.

III. Переходные формы (смешанные, неясные формы).

Микроскопически , по классификации Bormann (1949), следует различать аденоматозные, альвеолярные, диффузные, полиморфноклеточные и смешанные раковые опухоли желудка. Так как все они происходят из клеток железистого эпителия, то правильнее их рассматривать как аденокарциномы разной степени дифференциации и функциональной законченности. Так рекомендовал это делать Broders. Он различал все формы рака желудка по 4 степеням дифференцировки в зависимости от преобладания дифференцированных или недифференцированных клеток. По его мнению, степень дедифференцировки клеток эпителия и объясняет выраженность злокачественности роста данной раковой опухоли. Эти 4 степени по Broders таковы:
I степень дедифференцировки (3%). Сюда относятся чисто аденоматозные формы с высокими цилиндрическими, правильно расположенными клетками эпителия, имеющими овальное вытянутое ядро с ярко окрашивающимся хроматином.

II степень дедифференцировки (20%). Это аденокарциномы железистого строения. Выстилка желез состоит большей частью из кубических эпителиальных клеток с круглым многогранным ядром, богатым хроматином.

III степень дедифференцировки (38%). Это аденокарциномы с меньшей способностью клеток к образованию железистых структур. Клетки неправильно полиморфного типа с овальным или круглым ядром и интенсивно окрашивающимся хроматином.

IV степень дедифференцировки (39%). Это аденокарциномы, сплошь состоящие из мало дифференцированных клеток, не образующих железистых структур. Контуры их неправильные, ядро округлое или многогранное, очень богато хроматином.

Сказанное не относится к отдельным ракам кардио-эзофагальной зоны желудка, могущим быть плосскоклеточным раком, а не аденокарциномой.

Степень дедифференцировки в значительном числе случаев совпадает с клиническими проявлениями болезни; чем ниже дедифференцировка, тем интенсивнее рост опухоли и более выражено метастазирование (при первой и второй степени - 25%, при третьей и четвертой степени - 62%), а число случаев длительного выздоровления вместо 86,2% при I степени дедифференцировки падает до 23,3% при ее IV степени.

Вслед за стенкой желудка раковая опухоль может прорастать в соседние органы. Прорастание обычно происходит чаще всего в левую долю печени, в хвост поджелудочной железы, реже в ворота селезенки. При прорастании опухолью всех слоев стенки желудка может наблюдаться имплантация раковых клеток по париетальной и висцеральной брюшине в виде карциноматоза брюшины.

Практическое значение имеет распространение метастазов рака желудка по лимфатическим путям . По данным Cuneo, Bormann, А. В. Мельникова и др. в лимфатическом бассейне желудка лимфа оттекает от его стенки по 3 направлениям - токам:
I. Лимфатический ток направляется от привратника, малой кривизны, передней и задней стенки желудка в 1-й коллектор регионарных лимфатических узлов, располагающихся по малой кривизне, в малом сальнике до кардии и по ходу правой желудочной артерии. 2-й коллектор лимфатических узлов располагается по ходу левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке.

II. Лимфатический ток направляется от нижнего отдела желудка, от большой кривизны, двенадцатиперстной кишки и тела желудка в лимфатические узлы желудочно-ободочной связки (3-й коллектор лимфатического бассейна желудка). Связка эта представлена двумя листками, между которыми и располагаются лимфатические узлы на значительном расстоянии от стенки желудка, в силу чего необходимо пересекать желудочно-ободочную связку вблизи поперечной ободочной кишки и обязательно удалять весь большой сальник. Дальше лимфа, прорываясь за этот 3-й коллектор, направляется в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и забрюшинные - вдоль аорты.

III. Лимфатический ток направляется от дна желудка и прилегающей части большой кривизны, его передней и задней стенки вдоль селезеночной артерии и коротких сосудов дна желудка к лимфатическим узлам желудочно-селезеночной связки, лимфатическим узлам ворот селезенки, самой селезенке.

Метастазы рака желудка в регионарные лимфатические узлы встречаются редко. Однако частота эта различна применительно к формам рака и типу его роста.

Метастазы во внутренние органы наблюдаются чаще всего в печени (30%), реже в поджелудочной железе, легких, еще реже в почках, селезенке, костях. Они не редки в lig. tores hepatis, а по ней и в кожном пупке.

К отдаленным метастазам относится так называемая опухоль Крукенберга (метастаз в яичник), метастазы в брюшину, ее тазово-прямокишечное углубление (метастаз Шницлера), в лимфатические узлы, чаще левой надключичной ямки (вирховский метастаз).

В развитии рака желудка различают 4 стадии. Учение о стадиях развития злокачественных опухолей получило особенное развитие в нашей стране.

Существует много классификаций рака желудка по типу клинического течения. Весьма рациональна классификация С. А. Холдина. В ее основу положено деление всех случаев рака желудка по клиническому типу его течения, по тому или иному типу симптомов, сопровождающих его различные формы. Так, следует различать:
а) рак желудка с преобладанием местных желудочных проявлений (начиная с незначительных явлений «дискомфорта» и кончая резкими функциональными нарушениями);
б) рак желудка с преобладанием общих нарушений (характера анемии, кахексии, слабости, утомляемости);
в) рак желудка «маскированный», протекающий с симптомами заболеваний других органов;
г) бессимптомный (скрыто протекающий) рак желудка. К его классификации довольно близко деление, предложенное А. В. Мельниковым.

Однако этого недостаточно. Обобщая литературные данные и собственный опыт, мы можем предложить следующую схему морфолого-клинической классификации (характеристики) рака желудка (таблица 2).

ТАБЛИЦА 2. Морфолого-клиническая классификация (характеристика) рака желудка

	Характеристика рака желудка
Структура опухоли	Аденокарцинома, солидный рак, слизистый рак, скирр или фиброкарцинома; linitis plastica
Микроскопический вид опухоли	Полипообразный или грибовидный, блюдцеобразный с изъязвлением в центре, диффузный инфильтрат без четких границ, смешанный, изъязвившийся рак; рак из язвы
Локализация	Пилорическая часть, малая кривизна (средний отдел), кардиальная часть, передняя или задняя стенка, большая кривизна (средний отдел), дно желудка, диффузная распространенность
Тип роста	Экзофитный, эндофитный, смешанный
Степень дедифференцировки опухолевых клеток (по Broders)
Клинические особенности течения	Рак с преобладанием местных желудочных проявлений, рак с преобладанием общих нарушений, рак, «маскированный» симптомами со стороны других органов, бессимптомный (быстро текущий) рак
Осложненность интоксикацией	Без интоксикации, со слабой интоксикацией, с резкой интоксикацией и кахексией
Стадии развития опухоли (по схеме МЗ СССР)	Первая, вторая, третья, четвертая
Прорастание соседних органов	Lig. gastro-colicum, печень, брюшина, покрывающая поджелудочную железу, головка поджелудочной железы, тело поджелудочной железы, ножка селезенки, мезоколон, поперечная кишка, печеночно-двенадцатиперстная связка, желчный пузырь, желчные протоки
Пораженность метастазами коллекторов лимфатического бассейна желудка	Первый, второй, третий, четвертый
Наличие отдаленных метастазов	Круглая связка печени, брюшина, узлы Вирхова, метастазы Крукенберга, метастазы Шницлера, прочие органы

Примечание . Целесообразно дополнительно отмечать особенности патогенеза (гастрит, язвы, полип), пол и особенно возраст больного

Различают три формы рака желудка : очерченную (грибовидную и блюдцеобразную), иифильтративную (диффузную) н смешанную, которая развивается отчасти экзофитно, инфильтрируя в то же время стенку желудка. При очерченных формах видимая граница опухоли, как правило, совпадает с гистологически устанавливаемой границей. Грибовидная и блюдцеобразная формы отличаются относительно медленным развитием и поздним мстастазироваиисм. В случае выполнения радикальной операции прогноз при них более благоприятен, нежели при смешанных и инфильтративных формах.

При инфильтративных и смешанных формах границу опухоли и здоровой ткани установить нередко весьма сложно. Помимо упомянутых форм рака желудка, следует различать также язвенный рак (cancer ulceriforme), который развивается сразу же как язвенноподобная опухоль с распадом и центре и дает метастазы значительно раньше, чем блюдцеобразный рак. Рак из язвы желудка (cancer ex ulcere) протекает весьма злокачественно, нередко принимает форму блюдцеобразной опухоли. Целесообразно также назвать как отдельную форму рак из полипа желудка (cancer ex polipo).

Особенностью всех форм рака желудка следует считать их тенденцию к распространению в сторону кардии и пищевода. Рак нижней трети желудка отличается, помимо этого, склонностью к циркулярному росту. На двенадцатиперстную кишку опухоли переходят нечасто; при этом они инфильтрируют стенку двенадцатиперстной кишки, не захватывая слизистой оболочки. По гистологическому строению различают аденокарциному, солидный, фиброзный рак и смешанную форму, при которой часть опухоли может иметь, например, строение аденокарциномы, а часть-солидного рака.

Распространение рака желудка

При своем росте опухоль может прорастать не только все слои стенки желудка, но и соседние органы (печень, поджелудочная железа, селезенка, поперечная ободочная кишка, диафрагма). Опухоль может давать метастазы. Различают три пути метастазирования: по лимфатическим, кровеносным путям и имплантационное мстастазирование по брюшине (опухоль прорастает серозную оболочку).

Наибольшее практическое значение имеет распространение метастазов по лимфатическим путям. Следует различать три основных пути лимфотока. Первый коллектор собирает лимфу в узлы, расположенные вдоль малой кривизны, малом сальнике и желудочно-поджелудочной связке, особенно в области левой желудочной артерии. Далее метастазы из этой области могут распространяться в область чревной артерии и аорты (неоперабельные случаи). Сюда собирается лимфа почти от всей правой половины желудка.

Второй коллектор собирает лимфу из нижнего отдела желудка (большая кривизна желудка ниже селезенки и начальный отдел двенадцатиперстной кишки) в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. gastrocpiploica dextra. Практическое значение имеют также метастазы в пространство между начальной частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. При запушенном раке метастазы нз этого коллектора могут распространяться в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и парааортально. Третий коллектор собирает лимфу из оставшейся части желудка (дно, часть большой кривизны, часть передней и задней стенок) в лимфатические узлы, находящиеся в желудочно-селезеночной связке, воротах селезенки н по ходу селезеночной артерии.

Знание путей метастазирования обязательно для выполнения радикальной операции, смысл которой заключается в удалении не только опухоли желудка, но и связочного аппарата с клетчаткой, в которых расположены регионарные лимфатические узлы. Операцию всегда следует выполнять, исходя нз предположения, что метастазы уже имеются; только тогда она будет достаточно радикальной.

Метастазы во внутренние органы (печень, поджелудочная железа, почки, надпочечники и др.) имеют значение в том смысле, что. как правило, такие больные бывают неоперабельными. Для дооперационной диагностики IV стадии рака нужно знать некоторые типичные метастазы: Вирхова - в область левого надключичного пространства, Крукенберга - в яичники, Шницлера - в дугласово пространство В некоторых случаях при наличии солитарного метастаза в печень или поджелудочную железу выполняют комбинированную условно-радикальную операцию - резекцию желудка и печени или резекцию желудка и поджелудочной железы.

Предраковые заболевания . В настоящее время доказано, что у людей с гастритом, особенно ахилическим, рак желудка развивается чаще, чем у здоровых. Подобные больные нуждаются в диспансерном наблюдении с целью своевременной диагностики развития рака желудка.

Полипы желудка всегда являются потенциальным источником возникновения рака. Малигнизация полипов, по разным статистикам, может достигать 40% случаев. Лучшей профилактикой рака у этих больных является своевременное лечение полипоза. Язвы желудка весьма часто (по ряду статистик, в 10-50% случаев) переходят в рак. Понятно, сколь важны своевременное выявление н лечение (консервативное и хирургическое) больных язвой желудка.

Патологическая анатомия рака желудка: локализация рака в желудке: антральный отдел - 60-70%; малая кривизна тела желудка - 10-15%; кардиальный отдел - 8-10%; передняя и задняя стенки - 2-5%; большая кривизна - 1%; свод желудка- 1%; тотальное поражение желуд­ка - 3-5%.

Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу ин­фильтрации, преимущественно по направлению к кардии, распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфа­тическим сосудам подслизистого и мышечного слоев. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль прорастает соседние ткани и органы.

По макроскопической форме роста выделяют три основные группы:

Опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдце-образный рак, рак из язвы и др.),
- опухоли с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный или фиброзный рак),
- смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и эндофитного роста.

Последние две группы более злокачественны и чаще дают метастазы.

Макро- и микроскопические границы опухоли не совпадают, Экзофитно растущие в просвет желудка опухоли характеризуются очерченными границами, от видимого края опухоли раковая инфильтрация распространяется на 2-3 см.. Эндофитно (инфильтративно) растущие в толще стенки желудка опухоли распространяются от видимой границы опухоли на 5-7 см. Наиболее часто встречаются опухоли с эндофитной формой роста (у 70% больных), реже наблюдаются опухоли с экзофитной формой роста (15% больных) и опухоли, имеющие смешанный характер роста (у 15% больных).

Гистологическая классификация рака желудка (ВОЗ, № 18, 1977):

1. Аденокарцинома: а) папиллярная, б) тубулярная, в) муцинозная, г) перстне­видно-клеточная.
2. Недифференцированный рак.
3. Аденоканкроид.
4. Плоскоклеточный рак.
5. Неклассифицируемый рак.

По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основные группы: дифференцированные и недиференцированные. Недифферен­цированные виды рака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гема­тогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.

Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизистой оболочки, сплетениями лимфатических сосудов (подслизистым, меж­мышечным, серозно-подсерозным). В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудка разделена на территории, связанные с лимфатическими узлами, расположенными вдоль сосудов желудка. Согласно схеме А. В. Мельни­кова выделяют четыре бассейна оттока лимфы от желудка (рис. 119).

Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.

1-й этап метастазирования-лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне вблизи привратника;
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы по нижнему краю головки поджелудочной железы и за привратником;
3-й этап метастазирования - лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки;
4-й этап метастазирования - забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.

Рис. 119. Схема бассейнов (I-IV) лимфооттока от желудка (по А. В. Мельникову). I: 1 - лимфатические узлы большого сальника по большой кривизне желудка. 2 - подпривратниковые и запривратниковые лимфатические узлы, 3 - лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки, 4 - пара-аортальные лимфатические узлы; II: 1- лимфатические узлы в малом сальнике по малой кривизне же­лудка, 2 - лимфатические узлы в толще малого сальника, 3 - лимфатические узлы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, 4 - лимфатические узлы в воротах печени; III: 1 - паракардиальные лим­фатические узлы, 2 - лимфатические узлы желудочно-поджелудочной связки, 3 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 4 - околопищеводные лимфатические узлы; IV: 1 - лимфати­ческие узлы в большом сальнике по большой кривизне желудка, 2 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 3 - лимфатические узлы в воротах селезенки.

Во время радикальной операции возможо удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го этапов метастазирования. Лимфатические узлы 3-го и 4-го этапов метастазирования удалить невозможно, при их поражении метастазами ради­кальная операция невыполнима.

Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и от тела желудка.

1-й этап метастазирования - ретропилорические лимфатические узлы;
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы в малом сальнике в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за привратником;
3-й этап метастазирования-лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Эти лимфатические узлы удалить во время операции трудно, а чаще невозможно;
4-й этап метастазирования - лимфатические узлы в воротах печени.

Третий бассейн - самый большой и основной бассейн лимфатического оттока, имеет наиболее крупные лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Мощный отводящий лимфатический сосуд расположен на малой кривизне желудка, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу левых желудочных сосудов-артерии и вены. Собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода.

1-й этап метастазирования - лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называют паракардиальными, они поражаются метастазами в первую очередь при раке кардии.
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы по ходу левых желудоч­ных сосудов, в толще желудочно-поджелудочной связки;
3-й этап метастазирования - лимфатические узлы по верхнему краю под­желудочной железы и в области ее хвоста;
4-й этап метастазирования - лимфатические узлы в парааортальной клет­чатке выше и ниже диафрагмы.

Четвертый бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.

1-й этап метастазирования - лимфатические узлы, расположенные в верхне­левом отделе желудочно-ободочной связки;
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка;
3-й этап метастазирования - лимфатические узлы в воротах селезенки;
4-й этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки. Однако при поражении селезенки происходит поражение ее паренхимы, а не лимфатических узлов.

Изложенная схема путей лимфотока не исключает метастазирования в самые разнообразные лимфатические узлы.

При радикальной операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять не только ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и регионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды.

При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы и метастазы появляются в области пупка.

Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.

Имплатационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток, а также при свободном их перемещении по брюшной полости. Раковые клетки оседают на поверхности большого сальника, образуют на брюшине мелкобугристые высыпания (карциноматоз брюшины), опускаясь в малый таз, образуют метастазы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и в прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шницлера), в яичниках (ме­тастаз Крукенберга).

Комитетом международного противоракового союза предложена классифика­ция рака желудка по системе TNM (в 1966 г.).

Эта классификация предусматривает разделение желудка на три отдела: проксимальный (верхняя треть), тело желудка (средняя часть), антральный (дистальная треть).

Опухоль следует относить к тому отделу, в котором расположена большая ее часть.

Классификация TNM основана на данных клинического, рентгенологи­ческого, эндоскопического исследований и патоморфологических исследований удаленного во время операции препарата.

Т - опухоль
ТIS - внутриэпителиальный рак.
Т1 -опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.
Т2 - опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела.
Т3 - опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.
Т4 - опухоль поражает более одного анатомического отдела и распро­страняется на соседние органы.
N - регионарные лимфатические узлы рр
N0 - метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.
NХа- поражены только перигастральные лимфатические узлы. 1
NХb - поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной
общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки, т. е. те узлы, которые могут быть удалены хирургически.
NХс - поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить хирургически.
М - отдаленные метастазы
М0 - отдаленные метастазы не определяются.
М1 -имеются отдаленные метастазы.
Р - гистопатологические критерии (глубина инвазии)
Р1 - опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.
Р2 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.
РЗ - опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.
Р4 - опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Клиническая классификация рака желудка по стадиям, принятая в СССР

I стадия - четко отграниченная опухоль на слизистой оболочке. Опухоль не вы­ходит за пределы подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лим­фатические узлы нет.

II стадия - опухоль больших размеров, прорастает мышечный слой, но не про­растает серозного покрова и не спаяна с соседними органами. Желудок подвижен. В ближайших регионарных лимфатических узлах единич­ные подвижные метастазы.

III стадия - опухоль значительных размеров, прорастает всю толщу стенки желуд­ка, врастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с мно­жественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Патологическая анатомия

Как уже было отмечено, рак чаще всего локализуется в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка. В. В. Серов и О. А. Склянская (1972), основываясь па анализе 1342 больных паком желудка, установили следующие процентные соотношения локализации: пилорический отдел - 28,3%, малая кривизна - 37,3, кардиальный отдел - 11,6, большая кривизна - 6,7, дно - 0,5, тотальное поражение - 13,7, мультицентрический рост - 1,9% (рис. 16). Эти данные не совсем соответствуют сводной статистике С. Л. Холдина (1952): пилорический отдел - 60--70%, малая кривизна - ю-15, кардиа - 8-10, передняя и задняя стенки - 2, дно желудка - 1, большая кривизна - 1 %.

Для удобства определения локализации опухолей в последние годы желудок условно стали делить на три отдела (верхний, средний и нижний): обе кривизны желудка делят на три равные части и проводят между соответствующими точками линии (рис. 17).

Локализация рака желудка

По характеру роста различают экзофитные формы (опухоль растет в просвет желудка) и эндофитные (растет в толще стенки желудка). Большинство хирургов и патологоанатомов по внешнему виду и характеру роста делят рак на четыре группы: полипозный (фунгозный), изъязвленный, инфильтративный и смешанный. Различают еще рак из язвы, первичный язвенный рак и бляшковидный рак. Особую группу составляют множественный (мультицентрический) рак и рак культи желудка.

Полипозный , полипообразный рак растет экзофитно, он имеет округлую, овальную или грибовидную форму с неровной поверхностью, нередко с изъязвлениями различной глубины. Эти опухоли чаще всего располагаются в антральном отделе, имеют широкое основание, но могут быть и на ножке, напоминая по форме большой полип (рис. 18, см. рис. 20). Полипозные опухоли, как правило, растут медленно, позднее других дают метастазы, граница их четко очерчена, причем макроскопическая граница опухоли почти точно совпадает с микроскопической. Ограниченные опухоли распространяются по здоровой стенке в пределах 1-2 см (Е. М. Бударина, 1952; Ю. В. Балтайтис и В. Г. Шлопов, 1971). Полипозные формы рака желудка составляют около 10-18% по отношению к другим формам. Гистологически они имеют строение аденокарциномы.

Изъязвленные формы рака желудка (составляют 12-13%) начинаются небольшим плотным узлом, который быстро изъязвляется. Растут они экзофитно, но мало выстоят над уровнем слизистой оболочки. Поэтому по виду их сравнивают с блюдцем, тарелкой, чашей (см. рис. 18). Они имеют вид большой язвы с приподнятыми краями и плоским серовато-красным дном, локализуются чаще всего в нижней трети желудка на задней или передней стенках и на малой кривизне. Изъязвленные формы рака имеют четкие границы, растут весьма медленно, метастазируют сравнительно поздно и имеют разницу между макро- и микроскопической границей около 1-2 см. Эти формы рака по гистологическому строению являются аденокарциномами, солидными формами рака, реже -скирромимелкоклеточнымраком.

Инфильтративные формы рака (составляют около 10%) растут эндофитно, инфильтрируют стенку желудка, вовлекая в процесс все слои и иногда долго не повреждая поверхность слизистой оболочки (рис. 19). Начинаются они небольшим ограниченным утолщением стенки желудка, нарушающим подвижность слизистой оболочки. Растут медленно, не склонны к изъязвлению, локализуются преимущественно в антральном отделе, но затем захватывают все новые и новые участки желудка, постепенно превращая его в ригидную хрящевой плотности трубку с толщиной стенки до 2-2,5 см. Такую форму рака долго называли linitisplastiKa. Это скиррозные раки: они богаты стромой (чем объясняется их плотность). При микроскопическом исследовании обнаруживается в общих чертах сохранившаяся структура; имеется лишь резкое утолщение подслизистого слоя и соединительнотканных прослоек в мышечной оболочке и небольшие тяжи в соединительной ткани мелких кубических раковых клеток (А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1954). Инфильтрирующие опухоли не склонны к метастазированию, границы их нечеткие, раковые клетки в сторону от видимой границы опухоли распространяются на 5-7- 10 см. Гистологически это чаще всего скирры, слизистые или мелкоклеточные раки.

Чаще всего встречаются смешанные формы рака. Они составляют около 60% (по С. А. Холдину), локализуются преимущественно в пилорическом и реже в кардиальном отделах. Они не имеют четких границ, быстро растут и рано мстастазируют. Смешанные формы рака сочетают в себе экзофитный и инфильтрирующий рост. Опухоль бугриста, имеет участок изъязвлений, инфильтрирует прилежащие стенки желудка, четких границ не имеет и распространяется от видимой границы на 3-4-5-7 см, что надо учитывать при выполнении резекции желудка (рис. 20).

Некоторые авторы (Е. Л. Березов, 1950; 1960; А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1954) выделяют еще одну форму рака желудка - рак из язвы, «язва-рак». С этим надо согласиться, ибо такая форма рака имеет патологоанатомические и клинические особенности (см. «Основы частной хирургии», т. 1, с. 345-346, рис. 110).

Надо иметь в виду и первично язвенную форму рака желудка, с которой многие хирурги знакомы недостаточно или вовсе не встречали ее. Впервые вопрос о первичной язвенной форме рака желудка был поставлен в 1937 году в Париже на II международном конгрессе гастроэнтерологов патологоанатомами (Konetczny, Bertran) и рентгенологами (Prevot, Gutman) и подробно обсуждался в 1962 году на VIII международном противораковом конгрессе в Москве (В. А. Фанарджян, Г. А. Даниелян), а также в 1961 году на VII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов в докладахЮ. Н. Соколова и В. И. Петрова. Первично язвенная форма рака не имеет тенденции к увеличению и внешне может напоминать неспецифическую язву желудка (см. рис. 20). И. Л. Тагер (1952) дает характеристику роста этой формы рака и сравнивает его по виду с каллез-поп язвой: «Создается определенное впечатление, что увеличивающаяся язва разрушает краевой вал опухоли, а узкое кольцо вала экспансивно растет по периферии, разрушается в центре и в целом опухоль растет в форме увеличивающегося кольца. Одновременно дно язвы, выстланное типичной раковой опухолью, углубляется, прорастает в мышечные слои и дает белесоватое втяжение на серозной оболочке: язва очень похожа на каллезную» (стр. 81). Эта форма рака в дальнейшем своем развитии не превращается в блюдцеобразную, инфильтративную или в другую форму рака (Е. Л. Березов, 1960). Первично язвенная форма рака мало изучена, ее трудно отличить от язвы-рака (А. И. Струков). Гистологически это чаще всего мелкоклеточный рак или скирр.

А. И. Струков (1971), В. В. Серов, О. А. Склянская (1972) и некоторые другие патологоанатомы выделяют еще бляшковидную форму рака (гистологическиаденокарцинома), которая составляет около 1-2% по отношению ко всем другим формам рака, а потому большого практического значения не имеет (см. рис. 20).

Множественные (мультицентрические) опухоли встречаются редко. Они составляют 0,8-3,4% всех видов рака желудка (Wiendl, Piger, 1971; А. Г. Наджаров, Э. Д. Рафибекова, Р. М. Халилов, 1973). В. М. Вольская (1969) на материале института онкологии нашла 11,3% первично множественного рака желудка.

Следует иметь в виду и рак культи желудка, после резекции желудка по поводу язвы желудка или язвы двенадцатиперстной кишки. По данным Morgenstern, Yamakawa, Seltzer (1973), в мировой литературе к 1972 году было опубликовано описание 1100 случаев рака культи желудка.

Почти вес перечисленные формы рака сопровождаются распадом, что проявляется изъязвлением слизистой или образованием язвы на опухоли.

Обсуждая вопрос о распространении раковых клеток в стороны от видимой границы опухоли, надо иметь в виду не только форму и гистологическую структуру рака, но и его стадию. Ф. И. Лещенко (1955) установил, что в первой стадии раковые клетки обнаруживаются в 0,3 см от видимого края опухоли. В литературе долго обсуждался вопрос о возможности перехода рака с желудка на двенадцатиперстную кишку. Работами А. И. Жукова (1946), С. А, Холдина (1952), А. В. Мельникова (1968) установлено, что рак желудка в 2-3% переходит на Двенадцатиперстную кишку. Микроскопическое исследование показывает распространение раковых клеток на двенадцатиперстную кишку у 13,6% больных (И. С. Жоров, С. Я. Кахидзе, 1968)на расстояние 1 - 1,5 см. В сторону пищевода при кардиальных опухолях раковые клетки распространяются на 1,5-3 см и в редких случаях на 4-6 см (П. Н. Напалков и соавт., 1974).

По гистологическому строению различают дифференцированные формы рака, к которым относятся аденокарциномы и солидные формы рака, и недифференцированные: слизистыйскирр, недифференцированный мелко- и крупноклеточный, плоскоклеточный, смешанные формы. По данным В. В. Серова и О. А. Склянской,аденокарциномы составляют 46,2%, солидный рак - 14,2, слизистый (коллоидный) - 3,7, скирр - 24,5, недифференцированный мелко- и крупноклеточный - 5,7, плоскоклеточный - 1, смешанные формы - 4,6%. Установлено, что у больных до 40 лет рак представлен наиболее злокачественными менее дифференцированными типами рака в 1,7 раза чаще, чем у больных более старших возрастных групп (В. В. Серов.О. А. Склянская).

Интенсивность злокачественности рака желудка делят на четыре степени: постепенный переход от типичной железистой структуры (1 степень) до полной потери дифференцировки клеток (4 степень), когда опухоль представлена клетками неправильной формы, не образующими железистых структур. Цилиндрические клетки постепенно превращаются в округлые неправильной формы.

Понятно, что с первых патологоанатомических проявлений рака, а нередко и перед началом этого процесса, развиваются изменения в слизистой оболочке желудка: дистрофические, дегенеративные и воспалительные. Urban (1968) подчеркивает преобладание метапластических изменений в слизистой оболочке: развивается картина «статической перестройки», выражающейся высокой интенсивностью метапластических изменений.

Раковая опухоль вначале поражает слизистую оболочку, затем прорастает подслизистую. мышечную, серозную, увеличивается в размерах и распространяется по стенке желудка, вовлекая в процесс лимфатические и кровеносные сосуды, связки желудка, а затем прилежащие и отдаленные органы.

Важнейшей особенностью рака является его способность к метастазированию, закономерности которого еще далеко не изучены. Огромные ОПУХОЛИ могут не давать метастазов и долго оставаться операбельными, а иногда небольшие опухоли дают раннее и быстрое метастазирование в отдаленные органы. Интенсивность метастазирования в определенной степени зависит от формы и типа рака. Чаще и раньше метастазируют смешанные опухоли, имеющие элементы инфильтрирующего роста, однако инфильтративные диффузные скирры метастазы дают поздно или не метастазируют. Склонность к метастазированию нарастает по мере снижения дифференцированности клеток.

Распространение (метастазирование) рака желудка на другие органы осуществляется четырьмя путями — лимфогенным, гематогенным, контактным (прорастание) и имплантационным.

По регионарным лимфатическим сосудам метастазы попадают в лимфатические узлы первого коллектора, затем второго и, наконец, в основной коллектор по трем основным путям оттока (см. «Основы частной хирургии», т. 1, с. 297, рис. 101). Раковые клетки по лимфатическим сосудам попадают в грудной проток и могут дать метастаз в левый надключичный лимфатический узел (вирховский метастаз), что, как правило, свидетельствует о запущенности заболевания. Анастомозирование лимфатических сосудов желудка с пупком объясняет возможность метастазирования в пупок. Об этом редком месте появления метастаза рака желудка надо помнить, так как он может быть единственным проявлением болезни и симулировать невправимую пупочную грыжу. Из забрюшинных лимфатических узлов у женщин метастазы ретроградно могут попасть в яичники (крукенберговский рак яичников ).

Схема метастазирования рака желудка

Основным коллектором, собирающим метастазы по кровеносным сосудам (через систему воротной вены) является печень. Метастазы гематогенным путем могут попасть в любой орган, но чаще поражаются после печени легкие, селезенка, мозг, почки. Правда, Stankovic, Sander (1969), изучив частоту метастазирования рака желудка на секционном материале, установили, что метастазы в костную систему занимают второе место после печени.

Метастазы бывают одиночными, множественными, в одном и нескольких органах. Рак может прорастать соседние органы (поджелудочную железу, печень, селезенку, поперечную обо-Дочную кишку и ее брыжейку, диафрагму, почку), что может сопровождатьсяразличнымиосложнениями: кровотечением, образованием соустья с полым органом, панкреатитом, желтухой. Язвенные формы при разрушении стенки желудка (распад опухли) иногда дают прободение в брюшную полость. Распадающиеся раковые опухоли являются входными воротами для ин-Секции и могут осложниться абсцессами стенки желудка и Флегмоной, гнойными лимфангоитами и метастатическими гнойниками. Г. Ф. Андреев, И. И. Фихман (1975) описали случай осложнения рака желудка кровотечением, флегмоной и перфорацией. Распадающийся рак может вызвать саркоидную реакцию, которая представляет собой иммунобиологический процесс с развитием морфологических структур, тождественных саркоиднойгрануломе (В. С. Сидоров, 1973).

Отрывом раковых клеток и их имплантацией объясняют появление метастаза в дугласовом кармане (шницлеровский метастаз). Возможно имплактационное метастазирование ракового процесса по париетальной и висцеральной брюшине, причем могут быть местные метастазы в серозную оболочку желудка и прилежащих органов и тотальное поражение мелкими (с просяное зерно) метастазами всей брюшины. Такое обильное метастазирование (диссеминация рака по брюшине) сопровождается асцитом, иногда геморрагическим.

Классификация

В практической работе лечебных учреждений необходимо применение классификации рака желудка по системе TNM. Приведем эту классификацию из инструкции Министерства здравоохранения СССР, подготовленной Научно-исследовательским институтом онкологии им. Н. Н. Петрова (Ленинград, 1974).

Т - первичная опухоль

T 1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой желудка.
Т 2 - опухоль вовлекает слизистую, подслизистую и мышечную оболочки, но через серозную оболочку не проникает.
Т 3 - опухоль диффузно инфильтрирует всю толщу желудочной стенки без отчетливо определяемых границ (включая linitisplastica).
T x - степень прорастания стенки желудка не установлена.

N - регионарные лимфоузлы.

N 0 - метастазов нет.
N 1 - метастазы в перигастральных лимфатических узлах в непосредственной близости от первичной опухоли.
N 2 - метастазы в перигастральных лимфатических узлах, отдаленных от первичной опухоли, или расположенные по обеимкривизнам желудка.
N x - метастазы в лимфоузлах не определены (например, лапаротомия не производилась).

М - отдаленные метастазы.

М 0 — метастазов нет.
М 1 — наличие отдаленных метастазов.

Деление на стадии

Стадия 1 - T 1 N 0 M 0
T 2 N 0 M 0
T 3 N 0 M 0

Стадия 2 – T 1 N 0 M 0

Стадия 3 — T 1-4 N 1 M 0
T 1-4 N 2 M 0

Стадия 4 — T 1-4 N 1-2 M 1

Существует следующая классификация рака желудка.

1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой кривизны, фундальный и тотальный.

2. По характеру роста выделяют три формы:

1) с преимущественно экзофитным ростом (бляшко-видный, полипозный, фунгозный, или грибовидный, и изъязвленный);

2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный);

3) с экзоэндофитным ростом, или смешанный.

3. Микроскопически выделяют аденокарциному (тубулярную, папиллярную, муцинозную), недифференцированный (солидный, скиррозный, пристеночно-клеточный), плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый рак.

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак поражает подслизистый слой. Полипозный рак серо-розового или серо-красного цвета и богат кровеносными сосудами. Эти две формы рака гистологически имеют строение аденокарциномы или недифференцированного рака. Фунгозный рак представляет собой узловатое образование с эрозиями на поверхности, а также кровоизлияниями или фибринозно-гнойными наложениями. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная и хорошо ограничена; гистологически представлена аденокарциномой. Изъязвленный рак по генезу – это злокачественная опухоль, он представлен первично-язвенным, блюдцевидным раком ираком из хронической язвы (язва-рак). Первично-язвенный рак микроскопически представлен недифференцированным раком. Блюдцевидный рак представляет собой круглое образование, достигающее больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и с изъязвлением в центре. Дно язвы может быть представлено другими (соседними) органами. Гистологически представлен аденокарциномой. Язва-рак характеризуется образованием на месте язвы и проявляется разрастанием рубцовой ткани, склерозом и тромбозом сосудов, разрушением мышечного слоя в дне язвы и утолщением слизистой оболочки вокруг язвы. Гистологически имеет вид аденокарцино-мы, реже недифференцированного рака. Инфильтра-тивно-язвенный рак характеризуется выраженной канкрозной инфильтрацией стенки и изъязвлением опухоли, а гистологически представлен аденокарци-номой или недифференцированным раком. Диффузный рак проявляется утолщением стенки желудка, опухоль плотная, белесоватая и неподвижная.

Слизистая оболочка имеет неровную поверхность, а складки неравномерной толщины с эрозиями. Поражения могут быть ограниченными и тотальными. По мере роста опухоли стенка желудка сморщивается. Гистологически рак представлен недифференцированной формой карциномы. Переходные формы имеют различные клинико-морфологические формы.

• 
  Рак желудка рака желудка


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  рак желудка


• 
  Наиболее распространены гастрит, язвенная болезнь и рак . Гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка . Различают острый и хронический гастрит.