Туберкулёз в России: Болезнь, о которой не говорят. Туберкулез у детей и взрослых: причины, проявления, диагностика, как предотвратить и лечить Эпидемия туберкулеза

Всемирная организация здравоохранения считает наиболее эффективным средством для выявления туберкулеза реакцию Манту

Однако в нашей стране ее все чаще заменяют на диаскинтест. И не потому, что новомодный метод дает безошибочный результат, - на кону миллиардные доходы производителей препарата.

В середине ноября в Москве прошла Всемирная конференция по проблемам туберкулеза. Приветствуя ее участников, президент Владимир Путин назвал диагностику и лечение этого тяжелого заболевания важной государственной задачей. Глава Минздрава Вероника Скворцова в свою очередь заверила: Россия примет активное участие в противотуберкулезной кампании ВОЗ.

На этом фоне странно выглядит решение руководимого Вероникой Игоревной ведомства заменить проверенный метод диагностики туберкулеза - пробу Манту - новомодным диаскинтестом. По мнению ученых, это приведет к тому, что 5 - 8 процентов случаев активного туберкулеза останутся не выявленными.

Правда Андерсена

На российский рынок диаскинтест, выпускаемый компанией «Генериум» - лидером в области биотехнологических разработок и производства, вышел в 2009 году и уже на следующий год использовался в 37 регионах страны. В конце 2014-го Минздрав издал методические рекомендации о замене пробы Манту на диаскинтест при массовом обследования детей от 7 до 17 лет. Решение было принято, несмотря на скандалы и яростные дискуссии в медицинской среде по этой теме. Здравомыслящие ученые ссылались на мировой опыт: ведущие клиники не спешат вводить в киническую практику препараты, эффективность и безопасность которых не до конца изучена. Создатель нового метода - датский профессор Петер Л. Андерсен (ныне - исполнительный вице-президент Центра исследований вакцин в Институте сыворотки SSI в Копенгагене) тоже подчеркивает: исследования теста еще идут. И сам же делает вывод: новый кожный тест пробу Манту заменить не может в силу недостаточной чувствительности.

Микобактерии- возбудители болезни

Диагностика ни о чем

В России же неотработанная методика взята на вооружение без проволочек. И уже пугающие результаты. Главный научный сотрудник отдела организации противотуберкулезной помощи НИИ фтизиопульмонологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова, профессор Маргарита Шилова установила: применение диаскинтеста привело к увеличению заболеваемости детей и подростов в 64 из 85 регионов России. В частности, в Ярославской области острые форм туберкулеза стали выявлять в три раза реже, чем при использовании пробы Манту.

У диаскинтеста есть положительные свойства, но этот препарат не пригоден для массового скрининга, предупреждают эксперты. Однако эта точка зрения чиновниками от Минздрава не поддерживается. Фтизиатр, профессор Константин Пучков , заявивший, что новый метод не позволяет своевременно выявить заболевание у детей и подростков, был уволен с поста заместителя главного врача по педиатрии Московского научно-практического центра по борьбе с туберкулезом. Сейчас известный ученый, автор более 100 научных работ занимает пост главврача областной туберкулезной больницы Выборга Ленинградской области.

«От чахотки ежегодно умирают сотни тысяч людей. Грязное, сырое и темное помещение - рассадник туберкулеза...

Между тем опасения ученых находят и другие подтверждения. Заведующая лабораторией иммунопрофилактики ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Ирина Михеева доказала, что при переходе на скрининг с использованием диаксинтеста можно пропустить до 300 случаев в год активного туберкулеза у детей. Кроме того, нежелательные реакции на диаскинтест возникают гораздо чаще, чем на пробу Манту. Завкафедрой фтизиатрии СПбГПМУ, профессор Владимир Кривохиж описал неспецифические реакции, возникающие при проведении процедуры: резкое повышение температуры до 39°С, отек руки, в которую вводился препарат, покраснение и боль.

...зараза содержится в мокроте больных. Не плюйте на пол» (из книжек начала XX века)

Корысти ради

И еще важная деталь. Триумф диаскинтеста начался после того, как бывшие подчиненные экс-министра промышленности и энергетики Виктора Христенко - Андрей Дементьев и Андрей Реус получили по 12,5 процента акций в «Генериуме» - компании-лидере в области биотехнологических разработок и производства. Все трое, к слову, - добрые соседи и партнеры по гольфу. Связанные с Дементьевым и Реусом фирмы получают госзаказы в приоритетном порядке, в том числе и от Минздрава, который возглавляла супруга Христенко Татьяна Голикова . А производством диаскинтеста занимается компания «Лекко». Она входит в группу «Фармстандарт», основной владелец которой - близкий к семье Христенко бизнесмен Виктор Харитонин .

После ухода Голиковой из Минздрава кампанию по внедрению диаскинтеста поддержала главный детский фтизиатр Валентина Аксенова . И хотя сегодня она отрицает свою роль в продвижении метода, на сайте ПМГМУ им. И. М. Сеченова сохранилось сообщение о том, что в 2014 году «Валентина Аксенова в составе группы исследователей по заказу компании «Генериум» приняла участие в разработке биотехнологического продукта диаскинтест».

Исходя из изложенного, становится ясно: лоббирование нового метода может привести к рукотворной эпидемии туберкулеза в России, на борьбу с которой потребуются миллиарды.

ПРИКИНЬ!

• По оценкам экспертов рынка, «Генериуму» производство диаскинтеста принесет от 1,5 до 2 миллиардов рублей в год. Деньги в основном пойдут из бюджета РФ, так как пациентам процедура проводится бесплатно.

СПРАВКА

• Проба Манту в нашей стране используется с 1952 года. Внутрикожно вводится туберкулин - смесь фильтратов убитых культур микобактерий туберкулеза.
• Диаскинтест проводится как привычное Манту, но содержит синтетические антигены. Результат бывает ложноотрицательным в начале болезни, когда возбудитель попал в организм, но еще не начал активно размножаться, и при тяжелых формах туберкулеза, когда организм настолько ослаблен, что не борется с возбудителем.

Чахотка, золотуха – у туберкулеза раньше было много названий. Всего полвека назад туберкулез в России входил в число самых опасных смертельных заболеваний.

Статистические данные десятилетней давности свидетельствовали, что ежедневно в нашей стране умирали от туберкулеза почти 90 человек. Задумайтесь: ежедневно!

Еще в 1993 году ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) объявила туберкулез глобальной проблемой. Статистика заболеваемости туберкулезом, которую приводит ВОЗ, пугает: каждый год 9 миллионов человек в мире заболевает опасной болезнью, а умирают – 2 миллиона.

Не менее масштабна проблема и в нашей стране: раньше туберкулез был смертельным приговором, сейчас ситуация несколько изменилась, однако и на современном этапе сравнить смертность от туберкулеза (часто в сочетании с ВИЧ-инфекцией) с летальными исходами по другим причинам: ДТП, суициды, убийства и алкогольная интоксикация.

Да, это страшные цифры, хотя и раньше, и сейчас туберкулез остается болезнью, о которой не принято говорить вслух: в классических произведениях русской литературы от чахотки умирали нищие студенты и дегенераты, в советское время считалось, что «стыдной» болезнью болеют только заключенные и БОМЖи.

Увы, никто не застрахован. Более того, медицинские источники свидетельствуют, что каждый третий житель Земли заражен туберкулезом, правда, в «спящей», дремлющей форме. В России эта цифра пугает еще больше – от 70 до 99% населения являются носителями главного туберкулезного возбудителя – палочки Коха.

Мы все умрем от туберкулеза?

В 60-е годы прошлого века в России была начата активная и последовательная борьба против смертельно опасного заболевания. Это обязательное прохождение флюорографии – это не капризы медиков, а попытка выявить болезнь на самых ранних стадиях. Обязательная ежегодная процедура в первые десятилетия дала свои плоды: уже к 80-м годам XX века наша страна смогла приблизиться к среднестатистическим мировым показателям, но ненадолго.

Политическая и социально-экономическая ситуация в стране привели к тому, что заболеваемость туберкулезом в России выросла всего за одно десятилетие втрое и приняла угрожающие масштабы. Сегодня Россия находится в числе стран — лидеров по заболеваемости туберкулезом, и это современное развитое государство!

Да, сегодня от туберкулеза в мире умирают немногие, и это в большей степени представители «группы риска»: заключенные – настоящие или бывшие, люди, ведущие определенный образ жизни. Однако четверть заболевших на всю оставшуюся жизнь становятся инвалидами, а вылечить туберкулез очень и очень сложно.

Кому грозит заболевание

Учитывая то, что практически каждый из нас является носителем палочки Коха, в группе риска оказываются все.

Однако это вовсе не значит, что каждый из нас должен заболеть априори: опасность представляет активная стадия жизнедеятельности бактерий. Они пробуждаются, когда организм ослаблен, когда иммунитет резко падает. В иных случаях человек здоров, даже если является носителем патогенных бактерий.

Именно поэтому в входят:

• маргиналы;
• лица, ранее пребывавшие в заключении, ИТК;
• пациенты психиатрических, наркологических учреждений;
• обитатели приютов.

Это – социальная группа риска. Помимо нее, есть поликлинические группы лиц, имеющих ослабленный иммунитет:

1. женщины в послеродовом периоде;
2. больные СПИДом и инфицированные;
3. больные сахарным диабетом, язвой желудка и кишечника;
4. хронические алкоголики, наркоманы, больные психическими заболеваниями;
5. больные с патологиями печени.

Поликлиническая группа риска – сама многочисленная, поскольку любые неспецифические заболевания легких, частые головные боли, длительно текущие артриты, заболевания мочеполовой системы и других систем организма могут вызвать пробуждение патогенных бактерий.

Опасность заболевания касается и лиц, непосредственно имеющих контакт с больными туберкулезом (члены семьи, медицинский персонал клиник).

Болезнь, о которой не говорят

Туберкулез опасен, но это не значит, что человек, заболевший им, обречен. Смертельную опасность приобретает болезнь только на последних стадиях, когда человек не лечится. Если заболевание обнаружить своевременно – он излечим практически всегда.

Не нужно думать, что всех, кто ведет правильный образ жизни, молод и жизнерадостен, болезнь обойдет стороной.

Статистика туберкулеза свидетельствует, что чаще всего заболевают молодежь и люди среднего возраста: от 18 до 45 лет, пик заболеваний приходится:

• у мужчин – на 35-45 лет;
• у женщин – на 25-35 лет.

Патологические изменения в организме заметить на ранних стадиях непросто, а в сознании людей он ассоциируется с кашляющими кровью чахоточными людьми, ведущими противоправный образ жизни. Однако многие говорят о том, что сначала заметили просто усталость, слабость.

Кто на такие симптомы обращает внимание?

Это не болезнь алкоголиков и наркоманов, она может проявиться у любого из нас, и симптомы туберкулеза могут поначалу быть незначительными:

1. быстрая усталость, утомляемость;
2. нервозность, раздражительность;
3. избыточная потливость;
4. незначительное повышение температуры тела: не выше 37,2-37,5 градуса.

При этом нет даже обычного кашля, не то, что кровавого, мучительного, с мокротой. Просто человек почувствовал, что устал. Просто хочется больше спать, снижается работоспособность. Все это обычно списывается на бешеный ритм современной жизни: «Вот схожу в отпуск, и все пройдет». А надо бы сходить – на флюорографию.

И снова цифры, которые приводит Роспотребнадзор: в 2014 году зарегистрировано 78000 новых случаев заболевания, в 2015 – 77000. И это – только впервые установленные диагнозы. По степени распространенности болезни по регионам самая напряженная ситуация – на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке.

Если сравнивать данные со статистикой начала XXI века, то тогда ежегодно регистрировалось до 120000 случаев заболевания в год, сейчас эта цифра значительно снижена, но хлопать в ладоши рано.

Главная причина, по которой патогенные бактерии активизируются в организме человека – ослабленный иммунитет.

Причинами этого могут быть многие факторы:

• стрессы, связанные с проблемами в семье, на работе, даже простой переезд в другой город или поступление в учебное заведение;
• неправильное питание и отнюдь не полезные диеты;
• хронические недосыпы;
• частые переработки;
• пристрастие к алкоголю.

Именно поэтому можно говорить о том, что в группе риска – каждый из нас. Однако главный фактор, при котором иммунная система человека находится в критическом состоянии, — ВИЧ-инфекция.

Как заявляет Всемирная организация здравоохранения, риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей возрастает в 20-30 раз по сравнению с другими людьми. Отсюда и высокая заболеваемость туберкулезом в целом мире, где каждый день регистрируют более 7,5 тысячи новых случаев ВИЧ-инфекции.

Туберкулез излечим. И это главное

Медицина не стоит на месте. Сегодня для точной установки диагноза используются специальные тесты, которые позволяют в течение двух часов установить форму туберкулеза, чувствительность ее к лекарственным препаратам. Это позволяет быстро подобрать комплекс терапии.

Лечат незапущенные формы туберкулеза антибиотиками, химиотерапией. Процесс долгий, но выдержать весь комплекс процедур нужно: жесткий ритм – два месяца антибиотиков, четыре – поддерживающий курс. Пропускать нельзя, иначе в организме выработается устойчивость к антибиотикам.

Гораздо сложнее – форма туберкулеза, когда лечение обычными таблетками неэффективно: организм не воспринимает их. Такая стадия «множественной лекарственной устойчивости» требует иного лечения: более дорогими и токсичными для организма. Если курсы антибиотиков неэффективны, назначается операция. Она гарантирует полное излечение.

В РФ туберкулез считается социально значимой болезнью. Государство контролирует лечение, которое является обязательным и бесплатным. На протяжении всего времени с момента установления диагноза больной находится на учете в туберкулезном диспансере, регулярно проходит курсы лечения.

Заразен ли туберкулез?

Эпидемиологическая опасность туберкулеза (иначе – риск заражения) зависит от формы заболевания. При активном выделении патогенных бактерий лечение проводится исключительно в противотуберкулезных диспансерах, при закрытых формах контакт человека с устойчивым иммунитетом с больным не опасен.

Особая группа риска – ВИЧ-инфицированные. В 2016 году, когда ООН признала Россию эпицентром мировой эпидемии ВИЧ, в нашей стране сократилось финансирование регионов по закупкам препаратов для инфицированных ВИЧ, что не замедлило сказаться на уровне фиксируемых случаев заболевания туберкулезом. А терапия его без подавления ВИЧ-инфекции невозможна.

Второй фактор, вызвавший увеличение числа больных, – отсутствие информации, профилактической работы среди населения.

И снова – сухая статистика туберкулеза в России:

1. в 2015 году смертность в России от туберкулеза достигала 9 человек на 100000;
2. в 2016 году – 7,5 человек на те же 100000.

С одной стороны – виден прогресс, уменьшение числа случаев летальности, с другой – в этих цифрах нет данных о том, сколько умерло ВИЧ-инфицированных, причиной смерти которых стал туберкулез. Ни от СПИДа, ни от ВИЧ люди не умирают, причиной являются болезни, развившиеся на фоне сниженного иммунитета, в первую очередь такой причиной является туберкулез.

Поэтому будут ближе к истине иные цифры: в 2015 году в России именно он стал причиной смерти от 13,5 до 20,9 тысяч человек. Эти данные сопоставимы с потерями от суицида и ДТП.

Болезнь века – туберкулез – зависит от уровня социального благополучия в стране, и тот факт, что в России в XXI веке не снижается, а только растет уровень заболеваемости, свидетельствует о том, что с этим показателем уровня жизни в нашей стране все далеко не благополучно.

Проводимые прививки детям недостаточно эффективны, а низкий уровень грамотности современных родителей приводит к тому, что и от этой защиты детского организма они отказываются. Все это приводит к тому, что победа над туберкулезом еще очень далеко.

Текст: Нина Назарова

Болеть в России не только страшно, но порой и стыдно - ряд диагнозов окружён стигмой такой силы, что вызывает у окружающих, включая и некоторых врачей, смесь ужаса и презрения. И если об одном из таких заболеваний - ВИЧ - постепенно начинают говорить более человечно и менее антинаучно, то о туберкулёзе, кажется, не говорят совсем. Смертельная чахотка из классики русской литературы, болезнь бездомных и заключённых - вот примерно всё, что о нём принято знать. Мало кто подозревает, что в 2016 году это буквально может случиться с каждым: дремлющей формой заболевания в мире заражён каждый третий, а в России - практически каждый первый. Нина Назарова поговорила с людьми, перенёсшими заболевание, и врачами о том, как лечат от туберкулёза в России, а также разобралась в масштабах и причинах проблемы.

Усталость

Из своего третьего курса Ксении Щениной запомнилось преимущественно чувство бесконечной усталости и постоянной вины за неё: «Усталость, усталость, усталость, вставать по утрам тяжело, ощущение, что я ни с чем не справляюсь и всё из рук валится». Шёл 2008 год, Ксюше было двадцать лет. Она приехала в Москву из Хабаровска, училась в Институте журналистики и литературного творчества и вела студенческую жизнь в её классически-романтическом изводе: концерты «Белой гвардии», любовь, встречи с сетевыми друзьями, первые публикации в Time Out и на «Звуках.ру».

К врачам не ходила - никаких других симптомов не было, поэтому своё состояние Ксюша списывала на собственный характер и всё время ругала себя: «Вот же я ленивая». До врачей добралась, только когда приехала домой на летние каникулы и ближе к отъезду решила обследоваться в родной районной поликлинике на год вперёд. Терапевт выдала направление на анализы, отправила к кардиологу и на флюорографию.

Но когда пришло время получать в регистратуре результаты флюорографии, Ксюше их почему-то не дали и отправили к врачу. В кабинете состоялся такой диалог:

Какая, говоришь, фамилия? А-а, так это вы!

В смысле, я?

Пришли наконец? И где вас носило два года?

Быстро выяснилось, что, когда Ксюша в 2006 году после первого курса приезжала на лето домой и в рамках дежурного похода по врачам сделала флюорографию, а потом улетела обратно учиться, не забрав результаты, на снимке уже были очевидны характерные для туберкулёза изменения. На резонный вопрос, почему никак об этом не сообщили, врач ответила, что вроде как звонили домой. Действительно, припомнила мама, за пару месяцев до того звонили из поликлиники и сказали: «У вашей дочери что-то там с лёгкими, пусть, когда будет в Хабаровске, зайдёт». Мама в точности передала послание Ксюше: «Что-то там с лёгкими, приедешь на каникулах домой, зайди».

Шёл конец августа, были куплены обратные билеты в Москву, через неделю начинался четвёртый курс. Терапевт объявила: «Если повезёт, уложитесь в год. Завтра с утра с талончиком к пульмонологу». - «У меня утром дела, можно я попозже приду?» - «У тебя лёгкие разлагаются, какие дела?!» Тут Ксюша тихо протянула «А-а-ааа» и вышла. «Никаких брошюр, никаких объяснений, лечится это или не лечится, к чему мне готовиться, что это за болезнь великих русских писателей».

«Дремлющей» туберкулёзной бактерией, по данным ВОЗ, инфицирована треть населения планеты. Российские врачи называют цифру куда более впечатляющую - носителями палочки Коха являются от 70 % до 99 % жителей страны. Но, несмотря на разительный контраст в цифрах, разница до поры до времени небольшая: человек заболевает, только если бактерии переходят в активную стадию - это может произойти, когда резко падает иммунитет. Пока иммунитет в порядке, человек, даже будучи носителем бактерий, здоров и не способен заразить окружающих.

От туберкулёза умирают. Но умирают, если болезнь запущена или человек по каким-то причинам не лечится - вовремя замеченный туберкулёз практически стопроцентно излечим. Плохие новости заключаются в том, что если онкология и ВИЧ хотя бы отчасти на слуху и о необходимости профилактики и регулярных тестов напоминают и активисты, и СМИ, туберкулёза в нынешнем информационном поле практически нет, а значит, и заметить его на ранних стадиях не так-то просто. Помимо «великих русских писателей» болезнь ассоциируется с «чахоточными барышнями», а также с маргинальными и деклассированными элементами - например, бездомными или заключёнными.

«У мамы был шок, когда она услышала мой диагноз - ведь есть же стереотип, что это болезнь алкоголиков, наркоманов и неблагополучных семей»

Мало кто знает, что заболевают чаще всего люди в возрасте 18–44 года, а пик приходится на 25–34 года среди женщин и 35–44 года среди мужчин. Когда Маше в восемнадцать лет после долгого лечения от пневмонии поставили диагноз «туберкулёз», её семье настолько было сложно в это поверить, что вместе с матерью она поехала в Москву в Центральный НИИ туберкулёза на Яузе - за подтверждением. Имя «Маша» ненастоящее. Аккаунты во «ВКонтакте» и в скайпе, через которые мы общаемся, - тоже, зарегистрированы они на вымышленное имя. Разговор идёт без видео и каких-либо личных подробностей - девушка не называет даже свой родной город. Начало болезни у Маши похоже на историю Ксении: «Месяца четыре я чувствовала себя слабее обычного, но списывала на то, что зима, что я полгода назад вышла на работу, вот и устаю с непривычки. Была долгая простуда, думала весной попить витаминчики. С подружками разговаривала, те в ответ: „Ой, я тоже устаю“».

Маша давно здорова, она поступила в университет и вышла замуж, но о нескольких годах, проведённых в тубдиспансере, не знает никто из её нынешнего окружения, за исключением родителей и мужа - социальная стигма туберкулёза такова, что рассказывать страшно и стыдно. «У мамы был шок, когда она услышала мой диагноз - ведь есть же стереотип, что это болезнь алкоголиков, наркоманов и неблагополучных семей. А у нас благополучный интеллигентный дом, собственный бизнес. Откуда?» Только заболев, Маша не делала из этого секрета, но, пообщавшись с людьми в больнице, очень испугалась: «От одной девушки даже брат отвернулся: не звони, не пиши мне больше - до такой степени».

А главное, представление о симптомах болезни остались там же, на уровне романов Тургенева, Достоевского и Лидии Чарской. Но знакомые по классической литературе симптомы вроде кровавой мокроты появляются на поздних стадиях. На деле признаки у туберкулёза следующие. Хроническая усталость, раздражительность, потливость, незначительно повышается температура - до 37,2–37,5, при этом её легко переносить на ногах: озноба не бывает. И никакого кровавого кашля. А часто даже самого обычного кашля. В большинстве случаев людям с начальной стадией туберкулёза просто не приходит в голову, что с ними происходит что-то ненормальное: желание поспать, снижение работоспособности, разговоры «надо бы в отпуск», «что-то я устал» списываются на напряжённость современной жизни. Среди пациентов тубдиспансеров ходит шутка: «Если вам показалось, что близкий человек вдруг стал вести себя как последний м… <плохой человек>, отправьте его на флюорографию, возможно, у него туберкулёз».

«Молча и жёстко»

В России туберкулёз официально признан болезнью «социально значимой» - это значит, что лечат его в обязательном порядке и бесплатно. Проходит всё в специализированных учреждениях - туберкулёзных диспансерах: врачи назначают анализы и лечение и прикрепляют к стационару.

Туберкулёзный диспансер в Хабаровске, в который попала Ксюша, выглядел в точности как демотиваторы о состоянии российской медицины: палата на семь коек, ржавые трубы и спинки кроватей, протёртый до бетона линолеум. Тараканы ползали по книгам и в самом прямом смысле слова падали на голову.

Но куда сильнее бытовых условий Ксюше запомнилось чувство растерянности первых недель. Вопросов было бесконечное количество: что говорит тот или иной анализ, чем её диагноз отличается от похожего у соседки по палате, зачем нужна вот эта процедура, как устроено лечение и что будет. При этом на все вопросы медперсонал отвечал примерно так:

А побочные эффекты у таблеток есть?

А вы думали, в сказку попали? У нас тут не конфетки.

Атмосфера была гнетущей, соседки по палате пересказывали страсти-ужасти и пугали друг друга операциями: «Ходила байка, что после операции все обязательно умирают, никто дольше пяти лет не живёт».

Туберкулёз лечат химиотерапией - антибиотиками. Самый лучший вариант, на который можно рассчитывать, - это шесть месяцев. Два месяца усиленный режим антибиотиков, четыре - поддерживающий. Это если болезнь отловили в самом начале развития. Лечение чаще всего идет в стационаре - по часам выстраивается очередь к медсестре, и все под наблюдением пьют таблетки: «Такого парада больше нигде не увидишь: стоят в ряд двадцать человек, закидываются и пьют, закидываются и пьют». Таблеток набирается внушительная горка: в зависимости от формы болезни их принимают от 12 до 22 штук в день - за четыре месяца у Ксюши набежало 1320 выпитых «колёс». Самое страшное, что может сделать человек, болеющий туберкулёзом, - устроить даже минимальный пропуск в лечении: устойчивость к антибиотикам развивается очень быстро и туберкулёз из чувствительной к лекарствам формы легко мутирует в стадию «множественной лекарственной устойчивости». Такой туберкулёз тоже лечится, но препараты, требующиеся для его излечения, менее доступны и токсичнее для организма. По приказу Минздрава лечение лекарственно устойчивых форм туберкулёза строго контролируемо, вплоть до того, что медсестра имеет право попросить пациента открыть рот и вытянуть язык в подтверждение того, что таблетки он действительно проглотил. Такая строгость связана с тем, что при этом типе туберкулёза другим людям могут передаваться бактерии, уже устойчивые к антибиотикам.

Заразность, или, говоря медицинским языком, эпидемиологическая опасность туберкулёза, при этом никак с лекарственной устойчивостью не связана, а зависит от объёма поражения лёгочной ткани и доступа этих повреждённых масс к бронхам. В обиходе это называется открытой или закрытой формой, у врачей - бактериовыделением; оно бывает скудным, умеренным и обильным. Пациенты с активным бактериовыделением подлежат обязательной изоляции в диспансерах, а все остальные - нет, и нет никаких оснований от них шарахаться: контакт с человеком с закрытой формой туберкулёза при условии стабильного иммунитета ничем не опасен.

Если кто-то норовил сбежать домой, лечащий врач вызывала человека к себе
в кабинет и доставала увесистую папку
с картами недавно умерших пациентов

Если туберкулёзный процесс не рассасывается до конца, остаточные изменения убирают операцией. Это происходит приблизительно в половине случаев и служит гарантией полного излечения - человек после операции ничем не отличается от людей, с туберкулёзом никогда не сталкивавшихся.

Для большинства пациентов психологически самое сложное - смириться с тем, что лечение может тянуться очень медленно и осложняться рецидивами. «Меня выписали через полгода, - рассказывает Маша. - У меня тогда была любовь, хотелось забыть диспансер как страшный сон. А нервничала я очень сильно - переживания юной влюблённой девочки - и в сентябре стала себя опять плохо чувствовать, случился рецидив. У меня такой страх: опять надо лежать в больнице, опять больнючие процедуры, в общем, никуда не поеду. Стала искать альтернативные методы лечения: массаж, гимнастика цигун - готова была поверить во что угодно. В итоге спустя три месяца меня, зелёного цвета, привезли в больницу, и врачи сказали, что процесс пошел на второе лёгкое, теперь нужна операция. Очень злились на меня, что затянула».

Разъяснительная работа и убеждения пациентов в необходимости продолжать лечение по факту ложится на плечи докторов. Лечащий врач в отделении хабаровского диспансера, где лежала Ксюша, в таких случаях действовала «молча и жёстко»: если кто-то норовил сбежать домой или пропускал приём препаратов, она вызывала человека к себе в кабинет и доставала увесистую папку с картами недавно умерших пациентов - отдельно в ней были собраны молодые женщины младше тридцати лет. Тактика, как правило, срабатывала, но только увеличивала царившие в отделении страх и растерянность.

Что делают люди в XXI веке, когда ощущают нехватку информации? Ищут её в интернете. Толковых и понятных неспециалисту статей не было, но в целом Ксения составила кое-какое представление о том, что с ней происходит. Поэтому, когда после двух месяцев лечения врач вдруг объявила, что необходимо идти на операцию, она запротестовала - ей показалось, что медики из равнодушия просто хотят от неё избавиться: «Я читала в интернете, что раз одни таблетки не помогают, назначают другие. Ну так же написано! Тонкостей не понимаешь. Думала, она назначит какие-то ещё таблетки, которые должны помочь. Они же не объясняют ничего». Вдобавок по отделению ходили жутковатые слухи, что хирургам за каждого прооперированного доплачивают. Сказала папе: обижают. Папа приехал разбираться. Врач пожала плечами и продлила курс антибиотиков на два месяца. Недоверие врачу Ксения вспоминает сейчас как самую роковую ошибку в своей жизни. За два месяца распады в её лёгких увеличились в три раза. Требовалась уже не одна операция, а две. В тот момент Ксюше стало по-настоящему страшно.

Об операциях Ксюша говорит смущённой скороговоркой: «Пятирёберная торакопластика и резекция», - посматривая за моей реакцией - не испугаюсь ли я?

Это значит: удалили фрагменты пяти рёбер и отрезали часть лёгкого.

2016 год

В абсолютных цифрах, по данным Роспотребнадзора, в 2015 году в России было зарегистрировано 77 тысяч новых случаев болезни, в 2014 - 78 тысяч. Считаются именно только что выявленные случаи: если человеку поставили диагноз в предыдущем году, в статистику он уже не попадает, даже если продолжает болеть, поэтому в реальности людей, борющихся с туберкулёзом, в несколько раз больше. Самая высокая заболеваемость - на Дальнем Востоке, в Сибири и на Урале. Но статистика эта обнадёживающая: сейчас в России с туберкулёзом дела обстоят значительно лучше, чем в середине 2000-х годов, когда в год ставилось до 120 тысяч новых диагнозов. За последние пять лет был введён в оборот тест, позволяющий за два часа выяснить, какая именно у человека форма туберкулёза, чувствительная к лекарствам или резистентная к ним, - а значит, куда быстрее можно подобрать необходимое лечение. Новые режимы химиотерапии значительно усилили эффективность выздоровления лекарственно устойчивого контингента. Одним словом, ситуация медленно, но улучшалась. Вплоть до начала 2016 года.

Основной фактор развития туберкулёза (если речь не идёт о контакте с больным с открытой формой) - ослабленный иммунитет. Упасть иммунитет может по самым разным причинам: из-за сильного стресса (развод, переезд, увольнение с работы или поступление в университет), из-за диет или бестолкового питания, из-за хронического недосыпа, переработок, алкоголя. Но есть как минимум одно состояние, когда иммунная система падает гарантированно, - это ВИЧ. По данным ВОЗ, вероятность развития туберкулёза у людей с ВИЧ в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди неинфицированных людей.

По данным ВОЗ, вероятность развития туберкулёза у людей с ВИЧ в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди неинфицированных людей

В июле 2016 года ООН признала Россию эпицентром мировой эпидемии ВИЧ. Одновременно российским регионам до 30 % сократили финансирование препаратов для ВИЧ-инфицированных. Заместитель директора по медицинской части одного из туберкулёзных диспансеров Кемеровской области Марина М. (фамилия не указана по причинам, объяснённым ниже) рассказывает о том, что за последние полгода произошёл исключительно резкий скачок заболеваемости туберкулёзом как раз среди ВИЧ-положительных людей.

Проблема прежде всего спровоцирована дефицитом антиретровирусной терапии в начале 2016 года - связь прослеживается чётко. В регионах не хватает денег на закупку препаратов, плюс в рамках импортозамещения стали давать препараты российского производства: «У пациентов с тяжёлой стадией ВИЧ-инфекции, которые раньше нормально принимали терапию, сейчас настолько токсичные реакции на российские препараты, что приходится отменять и противотуберкулёзную терапию - люди оказываются неспособны воспринимать любые виды таблеток». Без подавления ВИЧ-инфекции туберкулёз излечить практически невозможно, но сделать ни Марина, ни её коллеги ровным счётом ничего не могут - проблема не решается на уровне противотуберкулёзных служб: «Видимо, в СПИД-центрах имеется дефицит с препаратами, и это большая проблема, на которую мы не можем повлиять. Так что у нас просто беда». О проблемах в коммуникации «пациент - СПИД-центр - туберкулёзный стационар» говорят и другие эксперты в области коинфекции ВИЧ и туберкулёза.

Для людей с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом необходимы специализированные клиники и отделения, но несмотря на приказы Минздрава, за пределами Москвы и Петербурга их практически нет. В идеале всем ВИЧ-инфицированным с определённого момента необходимо принимать профилактические препараты, чтобы предотвратить развитие туберкулёза. Но не все принимают профилактику, не все состоят на учёте, не все в принципе знают об этом - информации нет.

Истории людей

Подготовку к хирургии, сами операции и реабилитацию, затянувшуюся на полтора года, Ксения помнит как в тумане: «Мне было двадцать, а потом стало двадцать три». При операции повредили нерв в правой руке. Дикие боли, два месяца не дававшие спать, временная степень инвалидности. Возвращение в обычный мир она отсчитывает с поездки на Алтай в санаторий: «Как будто из ссылки попала в жизнь: пять дней ехала на поезде по степи и читала „Игру престолов“».

Очень рано, ещё только попав в тубдиспансер, Ксюша с изумлением осознала, что она была там не только единственной студенткой из Москвы, но и единственной жительницей Хабаровска - её соседки собрались со всего края, а заодно из Амурской и Еврейской автономной областей: «Люди рассуждали о материях, совершенно мне чуждых: что подорожал корм для коров и как лучше точить косы». Соседкой по койке в хирургическом отделении была женщина из приамурского народа ульчи - их в мире осталось меньше трёх тысяч человек: «Очень тихая, спокойная-спокойная. Она была из тайги, куда добраться можно лишь в течение одного сезона и за большие деньги, и поэтому так и прожила целый год в палате на десять человек. У нас разговоры были, как в японском кино. Как-то раз на меня странно подействовало обезболивающее, и я словила бэд трип - гипертонус мышц, жутчайшая паника, я сквозь слёзы спрашивала, как она согласилась на вторую операцию. „Мне есть, ради чего терпеть“. И я подумала: какие все люди разные. И её историю мне захотелось сохранить».

Записывать чужие истории, пусть и отрывочно, Ксения начала почти сразу. У неё были проблемы с принятием собственных эмоций во время болезни: «Человек, который болеет, превращается в мудака. Полнейшего. Люди просто не знают, как с тобой разговаривать. Я не выносила, когда меня жалели, - сразу шла злость в ответ. Тогда одна моя подруга решила делать вид, что ничего не происходит, что в наших отношениях ничего не изменилось. А у меня в ответ снова ярость - как ничего не изменилось?! Я же умираю!» И, словно по контрасту, тем настойчивее она интересовалась эмоциями и историями других. Когда-нибудь потом, мечталось ей, она напишет книгу а-ля Светлана Алексиевич и назовёт её «Туберкулёз. Истории людей».

А потом Ксения выздоровела окончательно и снова стала смешливой кудрявой девицей - разве что с твёрдым намерением изменить мир к лучшему. Вернулась в Москву в 2011 году, восстановилась на журфаке. Написала диплом «Туберкулёз - социальная болезнь?» о том, как заболевание изображают в СМИ. Завела один блог, затем второй. Параллельно писала во все организации, так или иначе связанные с туберкулёзом: «Здравствуйте, я очень хочу что-нибудь делать, используйте меня как-нибудь». В 2013 году Ксюше предложили стать администратором полузаброшенной тематической группы во «ВКонтакте». Первым делом она сменила старое название, звучавшее как «Туберкулёз-микроубийца», на «Туберкулёз: поддержка и ответы» (https://vk.com/hopetb) и добавила слоган «Болеть - на стыдно!».

Ксюше двадцать восемь. За три года она создала поддерживающее сообщество для людей с диагнозом, которого в сознании обывателя как будто нет

Сейчас в группе консультируют два врача-фтизиатра, детский фтизиатр, юрист (отвечает на вопросы людей, которых заставляют выйти с недолеченным туберкулёзом на работу или пытаются уволить после выздоровления) и даже психолог, тоже перенёсшая туберкулёз. Есть брошюра с популярными вопросами и ответами. Группу Ксения проверяет ежедневно, если вопросы стандартные, отвечает сама, если что-то серьёзное или срочное - пишет смс врачам с просьбой оперативно откликнуться.

Это удивительный мир, где анонимна добрая половина участников. Даже врач-фтизиатр Марина М. консультирует под вымышленным именем - по её словам, для того чтобы давать объективную оценку работе коллег: «Бывает, что я критикую неправильные назначения или игнорирование проблем пациентов и не хочу, чтобы мне на работу потом кто-то с претензиями звонил». Марина, как и Ксения, перенесла туберкулёз сама и тратит своё время добровольно и бесплатно: «Кому-то нужно услышать второе мнение, кого-то направить в НИИ, кого-то отговорить от нетрадиционных способов лечения. Кто-то вообще пишет из деревень, где один фельдшер на сотни километров и нельзя квалифицированную помощь получить».

В группе числится всего тысяча участников, но читают её каждый месяц больше двадцать тысяч человек из России, Украины и Туркменистана. Все эти люди страшатся не только писать в группу под своим именем, но и просто добавить страницу в избранное: боятся, что их друзья и близкие запаникуют от самого слова «туберкулёз».

И в какой-то момент у Ксении в голове всё сложилось: нужно создать отдельный красивый сайт, где будут собраны и реальные истории людей, и всеобъемлющая медицинская информация. Так, чтобы каждую рубрику представлял живой человек: «Привет, меня зовут Миша/Саша/Паша, по профессии я тот-то, я болел такой-то формой туберкулёза и всё об этом знаю», - и можно было прочесть его историю выздоровления. Так, чтобы дальше шёл медицинский раздел, который представляет герой. Так, чтобы информация была проверенной и изложена доступным языком. Так, чтобы можно было задать вопрос и получить квалифицированный ответ. Есть только одна проблема - для того чтобы сделать такой сайт, нужны деньги, время и силы. Или как минимум деньги. А их, в общем, нет.

Ксюше двадцать восемь. За три года она параллельно с магистратурой, работой и частной жизнью создала полноценное поддерживающее сообщество для людей с диагнозом, которого в сознании обывателя как будто нет. Ксюша восторженная и открытая (помимо прочего, она зарабатывает на жизнь расшифровкой интервью для разных изданий - и первый вопрос, который она задала во время знакомства, звучал так: «Я столько раз слышала ваш голос, что вы мне кажетесь родным человеком, можно я вас обниму?»). Она легко смущается. Она мучительно требовательна к самой себе. Она называет себя эмоциональным наркоманом: «Я очень много могу сделать, если получаю обратную связь». Ксюша очень хочет сделать так, чтобы о туберкулёзе в России знали все, никто его не боялся и все получали квалифицированную помощь и поддержку. И она очень расстраивается, что это пока не получилось: «Иногда я думаю: вдруг всё дело в том, что просто это я ленивая?»

Туберкулез - инфекционно-аллергическое заболевание. Вызывается микробактерией (палочкой Коха). В отличие от других микробов, очень устойчива во внешней среде: способна сохранять свои свойства в земле, в снегу, во льду, устойчива к воздействию спиртом, кислотой и щелочью. В то же время палочка Коха погибает под длительным воздействием прямых солнечных лучей, высоких температур, хлорсодержащих веществ. Источником заражения могут служить больные люди или животные (коровы).

Туберкулез поражает различные органы и ткани человека: глаза, кости, кожу, мочеполовую систему, кишечник и т.д. Но чаще всего встречается туберкулез легких. Уберечься от туберкулеза органов дыхания очень трудно, т.к. инфекция передается, в основном, воздушно- капельным путем, попадая в органы дыхания от больного человека к здоровому, поэтому заразиться можно где угодно и совсем не обязательно в результате тесного контакта с больным.

По данным ВОЗ на земном шаре насчитывается около 20 млн больных туберкулезом, выделяющих возбудителя и представляющих эпидемиологическую опасность для населения.
Ежегодно в мире умирают от туберкулеза 1-2 млн человек.

Сегодня пришло сообщение о том, что кроме ящура в Англии зарегистрирована вспышка туберкулеза. По информации Министерства здравоохранения, очаг заболевания находится в графстве Лестершир, где в клиники поступили уже 37 человек. По данным официальной статистики, один из пяти тысяч жителей этого графства ежегодно заболевает туберкулезом.

В России картина еще более безрадостная.

Число районов Новосибирской области , где уровень заболеваемости туберкулезом достиг эпидемического порога, увеличилось с 9 до 13. Как сообщили в областном управлении Госсанэпиднадзора, в минувшем году число заболевших только в Новосибирске выросло на 14,3%.
Количество больных в области составило 138,6 на 100 тыс. жителей (в 1999 г. - 132 на 100 тыс.). Смертность от туберкулеза здесь в 1,8 раз выше средних показателей по России и составляет 34,6 на 100 тыс. населения.

В ряде случаев источником инфекции являются учреждения системы исполнения наказаний. Там заболеваемость в 5-6 раз, а смертность в 13 раз выше областных показателей. Ситуация осложняется еще и тем, что до 30% больных заражены резистентными, то есть устойчивыми к традиционной схеме лечения, штаммами бактерий туберкулеза.

И хотя в последние год-два обеспечение фтизиатрической службы лекарственными препаратами улучшилось, пока справиться с эпидемией, увы, не удается. На профилактических осмотрах выявляется не более 40% заболевших, а остальные же приходят с жалобами к врачу только тогда, когда болезнь зашла уже слишком далеко.

Продолжается ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, проявившееся в начале 1990-х годов, и в Алтайском крае . За последнее десятилетие показатель первичной заболеваемости вырос в два с половиной раза.
В связи с этим в апреле на всей территории края началась реализация третьего этапа международной программы борьбы с этим заболеванием. Основная цель ее - выявление и лечение больных туберкулезом при усиленном контроле врачей.

Первые два этапа, начавшиеся два года назад, охватили лишь несколько городов и районов края. По словам заместителя председателя краевого комитета по здравоохранению Петра Бабайцева, в рамках программы в больницы края поступят специальные бактериологические лаборатории, медикаменты. Недавно в медицинские учреждения края поступило уже 36 лабораторий, а в ближайшее время ожидается получить еще 63. Кроме того, реанимируются старые методы лечения, а именно – тщательное наблюдение за больными.

Не менее угрожающий характер, имеющий к тому же тенденцию к росту, принимает уровень заболеваемости туберкулезом в Хабаровске . В краевом центре в конце марта было зарегистрировано 90,1 случаев заболеваний туберкулезом на 100 тыс. населения. Причем в 98% из них – это поражение дыхательных путей. В более трети случаев болезнь обрела опасную стадию распада органов.
Чаще всего болеют хронические алкоголики, бомжи и освободившиеся из мест заключения. Если в 2000 г. среди последней категории горожан были выявлены 72 случая тяжелой формы туберкулеза, то в начала нынешнего - уже 119.

По данным врачей, в Хабаровске установлены уже 578 носителей туберкулезной инфекции, многие из которых должны иметь отдельное жилье, однако, к сожалению, такой возможности не имеют. Десятки больных обитают и в общежитиях.

Чудовищная ситуация возникла в Белгородской области . По мнению медиков, туберкулезной палочкой инфицировано около 90% всех жителей Старого Оскола, большинство из которых даже не догадываются об этом.

Ситуацию с распространением заболевания ухудшают мигранты. Лишенные материальных средств, они вынуждены ютиться в местных трущобах.
Кроме того, в минувшем году здесь прошла амнистия для заключенных, в том числе - больных туберкулезом. И хотя из тюрем их переводят сразу на больничную койку, среди всех больных туберкулезом 20% составляют мигранты и заключенные, которые на свободу вышли здоровыми, а симптомы болезни у них обнаружились по прошествии некоторого времени.

Большую часть усилий врачи направляют на флюорографическое обследование, стараясь на передвижных станциях заглянуть во все уголки города и района.

Характер эпидемии приобрела заболеваемость туберкулезом и в Омской области , легко перешагнув пороговый уровень. В прошлом году здесь было зафиксировано 2357 случаев заболевания туберкулезом, в этом году специалисты прогнозируют дальнейший рост этого заболевания среди омичей. На 100 тыс. жителей уже приходится более 80 больных, тогда как порогом для эпидемии считается 50 случаев.

В исправительных учреждениях эпидемиологический порог превышен в 50 раз. Большое опасение вызывает резкое увеличение числа малолетних больных и недостаточный охват профилактическими обследованиями жителей региона. Все чаще выявляются остротекущие формы туберкулеза, которые не регистрировались последние 30 лет.

Неотъемлемые части эпидемического процесса - резервуар туберкулёзной инфекции, её источник, восприимчивое население и пути передачи инфекции.

Резервуар туберкулёзной инфекции составляют лица, инфицированные микобактериями туберкулёза, часть из которых в течение жизни заболевает. Также к резервуару туберкулёза относят некоторых животных. Резервуар состоит из двух частей: потенциальной (инфицированные, но не больные люди) и активной (выявленные и невыявленные больные активным туберкулёзом).

Источник туберкулёза - больные туберкулёзом люди и животные. выделяющие микобактерии туберкулёза во внешнюю среду.

Восприимчивое население - инфицированные микобактерия-ми туберкулёза люди, подверженные заболеванию туберкулёзом.

Так как микобактерии туберкулёза устойчивы к воздействию многих факторов внешней среды и длительно сохраняются в различных субстанциях (жидкой и сухой мокроте, других выделениях больных, продуктах питания и др.), то заражение туберкулёзом происходит различными путями.

• Воздушно-капельный - основной путь заражения. При этом в альвеолы проникают мельчайшие капельки мокроты, содержащие микобактерии туберкулеза. Наиболее опасны больные с массивным бактериовыделением, которые даже при обычном разговоре рассеивают инфицированные капельки мокроты. Распространение аэрозоля также происходит при сильном кашле, чихании, громком разговоре. Распылённый аэрозоль (мельчайшие инфицированные капельки мокроты размером до 5 мкм) сохраняется в воздухе закрытого помещения до 60 мин, а затем оседает на мебель, пол. стены, одежду, белье, пищевые продукты и др. Наилучшие условия для заражения - плохо проветриваемые закрытые помещения, где находится кашляющий больной.
• Заражение воздушно-пылевым путём происходит при вдыхании пылевых частиц с включёнными в них микобактериями, например при вытряхивании одежды. белья и постельных принадлежностей бактериовыделителей в помещении.
• Алиментарный путь заражения возможен при употреблении в пищу заражённых микобактериями продуктов. Среди животных известно более 50 видов млекопитающих и столько же видов птиц, которые подвержены заболеванию туберкулёзом. Среди этих животных в заражении человека могут участвовать коровы и козы. При этом заражение осуществляется при передаче микобактерий бычьего типа через молоко и молочные продукты, гораздо реже - при употреблении в пищу мяса или при прямом контакте с животными. Туберкулёз собак, кошек, овец, свиней серьёзного эпидемиологического значения не имеет.
• Контактный путь заражения через кожу и слизистые оболочки можно наблюдать у лиц, непосредственно работающих с культурой микобактерии туберкулёза или инфекционным материалом (например, патологоанатомов, лабораторных работников). Этим же путём могут заразиться работники животноводства при контакте с больным животным.
• Внутриутробный путь заражения (крайне редкий) возможен при нарушении плацентарного барьера или в результате заглатывания околоплодной жидкости, содержащей микобактерии. В настоящее время серьёзного эпидемиологического значения этот путь передачи инфекции не имеет.

Заражение и заболевание туберкулёзом

Туберкулёз - инфекционное заболевание с длительным периодом между инфицированием (заражением) и развитием болезни. После контакта человека с бактерио-выделителем или заражённым материалом возникает вероятность инфицирования здорового человека, что зависит от свойств возбудителя, а также от восприимчивости организма человека. Один бактериовыделитель за год может инфицировать в среднем около 10 человек. Вероятность инфицирования увеличивается в следующих ситуациях:

• при контакте с больным туберкулёзом при массивном бактериовыделении;
• при длительном контакте с бактериовыделителем (проживание в семье, нахождении в закрытом учреждении, профессиональный контакт и др.);
• при близком контакте с бактериовыделителем (нахождении с больным в одном помещении, в замкнутом коллективе).

После инфицирования микобактериями возможно развитие клинически выраженного заболевания. Вероятность возникновения заболевания у здорового инфицированного человека в течение всей жизни составляет около 10%. Развитие туберкулёза прежде всего зависит от состояния иммунной системы человека (эндогенные факторы), а также от повторного контакта с микобактериями туберкулёза (экзогенная суперинфекция). Вероятность заболевания возрастает в следующих ситуациях:

• в первые годы после инфицирования:
• в период полового созревания;
• при повторном заражении микобактериями туберкулёза:
• при наличии ВИЧ-инфекции (вероятность увеличивается до 8-10% в год);
• при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.):
• во время проведения терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.

Туберкулёз - не только медико-биологическая, но и социальная проблема. Большое значение в развитии заболевания имеют психологический комфорт, социально-политическая стабильность, материальный уровень жизни, санитарная грамотность. общая культура населения, жилищные условия, обеспеченность квалифицированной медицинской помощью и др.

Роль первичной инфекции, эндогенной реактивации и экзогенной суперинфекции

Первичная туберкулёзная инфекция возникает при первичном инфицировании человека. Как правило, это вызывает адекватный специфический иммунитет и не приводит к развитию заболевания.

При экзогенной суперинфекции возможны повторное проникновение микобактерий туберкулёза в организм и их размножение.

При тесном и длительном контакте с бактериовыделителем микобактерии туберкулёза многократно и в большом количестве поступают в организм. При отсутствии специфического иммунитета ранняя массивная суперинфекция (или постоянное повторное инфицирование) нередко вызывает развитие остропрогрессирующего генерализованного туберкулёза.

Даже при наличии специфического иммунитета, выработанного после перенесённого первичного инфицирования, поздняя суперинфекция также может способствовать развитию заболевания. Кроме того, экзогенная суперинфекция может способствовать обострению и прогрессированию процесса у больного туберкулёзом.

Эндогенная реактивация туберкулёза возникает из сохранивших активность или обострившихся первичных или вторичных очагов в органах. Возможные причины - снижение иммунитета из-за наличия фоновых или обострения сопутствующих заболеваний. ВИЧ-инфекции, стрессовые ситуации, недоедание, изменение условий жизнедеятельности и др. Эндогенная реактивация возможна у лиц следующих категорий:

• у инфицированного лица, никогда ранее не имевшего каких-либо признаков активного туберкулёза:
• у перенёсшего активный туберкулёз и клинически излечившегося человека (будучи однажды инфицированным, человек сохраняет в организме микобактерии туберкулёза пожизненно, то есть биологическое излечение невозможно);
• у больного с затихающей активностью туберкулёзного процесса.

Вероятность эндогенной реактивации у инфицированных лиц позволяет туберкулёзу сохранять резервуар инфекции даже при клиническом излечении всех контагиозных и неконтагиозных больных.

Контроль над туберкулёзным эпидемическим процессом

Наличие больных туберкулёзом с бактериовыделением (выявленных и не выявленных) позволяет сохранять воспроизводство новых случаев заболевания. Даже в случае излечения бактериовыделителей резервуар туберкулёзной инфекции будет сохраняться, пока среди населения имеется значительное количество инфицированных лиц, у которых есть возможность заболеть туберкулёзом за счёт эндогенной реактивации. Поэтому говорить о победе над туберкулёзом можно будет лишь в том случае, когда вырастет новое неинфицированное поколение людей. В связи с этим особенно важны оздоравливающие профилактические мероприятия среди всего населения с акцентом на группы риска.

Цель противотуберкулёзной работы - установление контроля над туберкулёзным эпидемическим процессом, что повлечёт за собой снижение истинной заболеваемости. смертности и распространённости туберкулёза. Для этого необходимо проводить комплекс мер. направленных на уменьшение числа источников инфекции, блокирование путей передачи, уменьшение резервуара и повышение невосприимчивости населения к инфекции.

Мероприятия по снижению числа источников туберкулёза

• Выявление больных туберкулёзом всеми доступными методами - с помощью массовых профилактических осмотров населения, а также обследования при обращении к врачу любой специальности больных с симптомами, подозрительными на туберкулёз. Увеличение охвата и повышение качества профилактических обследований, как правило, приводит к кратковременному увеличению показателя заболеваемости.
• Клиническое излечение подавляющего большинства больных туберкулёзом (впервые выявленных лиц и больных из контингентов противотуберкулёзных учреждений). Это возможно только с применением комплексного подхода к лечению (контролируемой химиотерапии, патогенетической терапии, коллапсо-терапии, по показаниям - хирургического лечения, санаторного лечения и др.), а также установления адекватного санитарно-гигиенического режима.

Мероприятия по предотвращению путей передачи туберкулёза

• Госпитализация бактериовыделителей в противотуберкулёзный стационар до прекращения массивного бактериовыделения.
• Проведение мер по ограничению распространения инфекции в противотуберкулёзных учреждениях (административные мероприятия, контроль состояния окружающей среды, применение индивидуальных средств защиты).
• Проведение противоэпидемических мероприятий (текущей и заключительной дезинфекции, химиопрофилактики контактных лиц и др.) в очагах туберкулёзной инфекции (в местах пребывания больных, в любых медицинских учреждениях, где выявлен больной туберкулёзом, в учреждениях противотуберкулёзной службы).

Мероприятия по снижению резервуара туберкулёза и повышению невосприимчивости населения к заболеванию

Направлены на работу с инфицированным и неинфицированным населением.

• Предотвращение повторных случаев заболевания туберкулёзом среди излечившихся лиц за счёт проведения комплекса профилактических мер (оздоравливающих процедур, санаторно-курортного лечения, противорецидивных курсов терапии).
• Проведение профилактической противотуберкулёзной иммунизации населения.
• Повышение уровня жизни населения, улучшение жилищно-бытовых условий, повышение санитарной грамотности, общей культуры и др.

Показатели, характеризующие эпидемический процесс

Основная задача анализа эпидемического процесса - уточнение характера и интенсивности распространения туберкулёзной инфекции, выявление источников инфекции, путей передачи возбудителя и определение приоритетных направлений комплекса противоэпидемических мероприятий.

Анализ эпидемической ситуации проводят по интенсивным показателям, описывающих распространение явления. Основные интенсивные показатели, характеризующие туберкулёзный эпидемический процесс - смертность, заболеваемость, болезненность (распространённость) и инфицированность.

Экстенсивные показатели применяют для характеристики структуры изучаемого явления (например, удельный вес данной клинической формы туберкулёза среди всех форм).

Абсолютные величины следует учитывать при планировании объёма противотуберкулёзных мероприятий (нагрузки на врачей, расчёта потребности в препаратах, планирования количества и профиля коек и др.).

Показатели наглядности отражают сдвиги в эпидемиологической ситуации. Показатель исходного (или базового) года принимают за 100%, а показатели последующих лет вычисляют по отношению к ним.

Важно понимать, что только взаимодействие между показателями могут с большей долей вероятности характеризовать ту или иную эпидемическую ситуацию в регионе и быть косвенным отражением уровня организации противотуберкулёзной помощи населению.

Смертность от туберкулёза - статистический показатель, выраженный отношением числа умерших от туберкулёза к среднегодовой численности населения в конкретной административной территории за определённый период времени (например, в течение отчётного года).

Анализируя показатель смертности от туберкулёза, важно определить удельный вес больных, выявленных посмертно, и удельный вес больных, умерших в первый год наблюдения. Увеличение показателя смертности от туберкулёза - наиболее объективный критерий неблагополучия эпидемического процесса.

Показатель заболеваемости туберкулёзом, или выявляемость, - это число больных туберкулёзом, впервые выявленных и зарегистрированных в конкретной административной территории за определённый период времени (например, в течение отчётного года). В показатель заболеваемости включают также число лиц, диагноз туберкулёза у которых установлен посмертно.

Следует различать показатель заболеваемости туберкулёзом и истинную заболеваемость в административной территории.

Показатель заболеваемости отражает лишь выявляемые и учитываемые официальной регистрацией случаи заболевания и напрямую зависит от следующих факторов:

• охвата и качества проведения профилактических осмотров населения на туберкулёз;
• организации и качества обследования больного при обращении к врачу с симптомами, подозрительными на туберкулёз;
• уровня учёта выявленных случаев;
• уровня истинной заболеваемости туберкулёзом.

В практической работе фтизиатру-организатору здравоохранения приходится оценивать качество работы общей лечебной сети по выявлению больных туберкулёзом. Если в административной территории охват населения профилактическими осмотрами низкий, можно приблизительно рассчитать число недовыявленных больных в предыдущем году. Для этого необходимо знать число лиц, у которых заболевание было выявлено крайне поздно, к которым, как правило, относятся следующие случаи:

• впервые выявленные больные с фиброзно-кавернозным туберкулёзом;
• лица, выявленные посмертно;
• лица, умершие от туберкулёза в первый год после выявления.

При расчёте показателя смертности от туберкулёза в Российской Федерации учитывают также смертность от последствий туберкулёза. Однако общее число таких лиц невелико и существенного влияния на показатель смертности не оказывает.

Расчёт показателя заболеваемости в Российской Федерации отличается от расчёта ВОЗ. ВОЗ для всех стран рассчитывает показатель заболеваемости, включающий число впервые выявленных больных и рецидивы туберкулёза. Европейское бюро ВОЗ включает в показатель заболеваемости также группу больных с неизвестным анамнезом.

Болезненность (распространённость, контингенты больных) - статистический показатель, отражающий относительное число больных активным туберкулёзом (впервые выявленных, рецидивов, после досрочного прекращения курса химиотерапии, после неэффективного курса химиотерапии, хронических больных и др.). состоящих на учёте в I и II ГДУ на конец отчётного года в административной территории.

Инфицированность населения микобактериями туберкулёза определяют процентным соотношением числа лиц с положительной пробой Манту с 2 ТЕ (за исключением лиц с поствакцинальной аллергией) к числу обследованных.

В условиях сплошной вакцинации новорождённых и ревакцинации (учитывая трудности при дифференциальной диагностике между инфекционной и поствакцинальной аллергией) использование показателя инфицированности может бьпъ затруднено. Поэтому применяют показатель, характеризующий ежегодный риск инфицирования - процент населения, подвергшегося первичному заражению мико-бактериями туберкулёза.

Для оценки эпидемической ситуации по туберкулёзу используют также показатели, характеризующие уровень организации противотуберкулёзной помощи населению. Основные из них - охват населения профилактическими осмотрами на туберкулёз, эффективность лечения больных, а также показатели, характеризующие эффективность профилактических мероприятий в очаге инфекции.

Список перечисленных лиц и подход к расчёту показателя не являются окончательными и бесспорными. Например, к поздно выявленным больным относят также пациентов с цирротическим туберкулёзом. Кроме того, часть больных, умерших в первый год наблюдения и выявленных посмертно, могут умереть не от позднего выявления запущенного туберкулёза, а от острого прогрессирования процесса. Тем не менее, сведения о перечисленных в тексте лицах доступны, их ежегодно рассчитывают и мониторируют, и их можно получить из утверждённых форм статистической отчётности.

Факторы повышенного риска заболевания туберкулёзом

Феномен «избирательности» заболевания туберкулёзом инфицированных микобактерией туберкулёза лиц уже долгое время вызывает интерес исследователей и побуждает их к поиску причин, способствующих развитию болезни. Ретроспективный анализ распространения туберкулёзной инфекции неизбежно приводит к выводу, что самыми «ранними» по происхождению и наиболее значимыми по силе воздействия являются миграционные, демографические и социальные факторы. Подтверждением этому могут служить:

• эпидемический характер распространения туберкулёза в ходе развития урбанизационных процессов (начиная со средних веков в Европе);
• преимущественное распространение туберкулёза среди беднейших слоёв городского населения, проживающего в условиях скученности и антисанитарии;
• рост распространённости туберкулёза в период военных действий, социально-экономических и демографических потрясений.

Общим механизмом быстрого распространения туберкулёза в этих условиях можно считать увеличение количества тесных контактов здоровых лиц с больными туберкулёзом (т.е. с источниками туберкулёзной инфекции). Немаловажным фактором является и снижение общей резистентности организма у большинства лиц, находящихся в условиях длительного стресса, недостаточности питания и неблагоприятных бытовых условий. В то же время даже в крайне неблагоприятных бытовых условиях и при наличии тесного контакта с больными, выделяющими микобактерии туберкулёза, у определённой категории лиц заболевание туберкулёзом не развивалось на протяжении длительного времени. Это указывает на различную степень генетически обусловленной индивидуальной резистентности к туберкулёзу. Следует признать, что имеющийся на данный момент фактический материал не позволяет формировать группы риска по заболеванию туберкулёзом на основании изучения генетических характеристик различных индивидуумов.

Огромное количество исследований (большинство из них проведено во второй половине XX века) посвящено анализу эндогенных и экзогенных факторов или их комбинаций, повышающих риск заболевания туберкулёзом. Методика и идеология этих исследований столь несхожи, а полученные результаты столь разноречивы (а порой и диаметрально противоположны). что в настоящее время с достаточной степенью определённости можно говорить только о наличии трёх основных групп факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулёзом:

• тесного контакта с больными туберкулёзом (бытового и производственного);
• различных заболеваний и состояний, снижающих резистентность организма и создающих условия для развития туберкулёза;
• социально-экономических, бытовых, экологических, производственных и прочих факторов.

Указанные факторы могут влиять как на различные фазы эпидемиологического процесса, так и на патогенез развития клинических форм туберкулёза у отдельного индивидуума, микро-, макросоциума или популяции (общества).

Это влияние осуществляется в определённой последовательности:

• заражение;
• латентная (субклиническая) инфекция;
• клинически манифестная форма заболевания:
• излечение, смерть или хронически текущая форма заболевания.

В основном исследования о выделении групп риска заболевания туберкулёзом основывали на ретроспективном изучении случаев заболевания. Нигде не прослеживали вероятность заболевания индивидуума с одним или несколькими факторами риска на протяжении всей жизни. Недостаточно оценена и роль той или иной группы риска в общей заболеваемости туберкулёзом. В ряде случаев она оказывается не столь значительной. Так, лица из контакта с больными туберкулёзом в 2005 г. составили лишь 2,8% среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом. Кроме того, возможны разнообразные комбинации нескольких факторов риска, что крайне трудно учесть в статистических исследованиях. Одно и то же заболевание оказывает различное воздействие на общую резистентность организма не только у различных людей, но и у одного индивидуума, в зависимости от наличия и сочетания множества эндогенных и экзогенных факторов.

В России выделяют группы повышенного риска заболевания туберкулёзом на основании медицинских и социальных характеристик, что отражено в действующих нормативных и инструктивных документах. Однако сочетание данных факторов и значимость каждого из них весьма динамичны и неодинаковы даже в условиях стабильных территориальных образований. Если учесть социальное, этническое и демографическое многообразие России, определение общих характеристик «групп риска» заболевания туберкулёзом представляет серьёзную научную, организационную и практическую проблему. Опыт работы на отдельных территориях показывает, что при формировании «групп риска» с учётом региональной специфики можно значительно повысить результативность обследования и эффективность профилактики туберкулёза среди данных контингентов населения. Так, проведённое в Тульской области в 90-е годы XX в. исследование позволило разработать и внедрить дифференцированную схему обследования групп населения с различной степенью риска заболевания туберкулёзом. В результате стало возможным при сокращении объёма флюорографических обследований до 58,7% выявить 87,9% больных туберкулёзом. Результаты других исследований свидетельствуют о том. что увеличение охвата профилактическими осмотрами групп риска на 10% позволяет выявить среди них в 1,6 раза больше больных. Следовательно, в современных условиях профилактические осмотры на туберкулёз должны быть не столько массовыми, сколько групповыми и дифференцированными, в зависимости от риска заболевания или эпидемической опасности каждой группы.

Также не вызывает сомнений отнесение к группе высокого риска заболевания туберкулезом лиц БОМЖ, иммигрантов и беженцев. Получение достоверной информации об уровне заболеваемости данных контингентов затрудняется сложностью их учёта, регистрации и проведения профилактических осмотров. Поэтому наряду с выделением этой группы риска необходима также и разработка межведомственных мероприятий (с участием общей лечебной сети. Министерства внутренних дел и других ведомств) по привлечению её к обследованию.

На протяжении нескольких десятилетий факторами повышенного риска заболевания туберкулёзом считаются различные патологические состояния, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания. Структура и численность данных «групп риска» в отдельных регионах могут иметь существенные различия, что связано как с реальными региональными особенностями, так и с качеством работы медицинских учреждений по выявлению лиц с различными заболеваниями, их обследованию, лечению и диспансерному наблюдению. Общей тенденцией последних лет является значительное увеличение числа лиц с ВИЧ-инфекцией; данные континген-ты являются группой самого высокого риска заболевания туберкулёзом. Методика наблюдения, выявления и профилактики туберкулёза среди ВИЧ-инфицированных лиц весьма трудоёмка и во многом отличается от мероприятий, проводимых в других группах риска.

Таким образом, существует довольно большое количество факторов (социальных, производственных, соматических и др.), неблагоприятное воздействие которых повышает риск заболевания туберкулёзом как отдельных индивидуумов, так и групп населения (нередко слишком многочисленных). Степень негативного воздействия каждого из этих факторов различна в отдельных регионах и динамично меняется с течением времени. Данное обстоятельство делает актуальным анализ и мониторинг заболеваемости туберкулёзом различных групп населения с выделением факторов риска, характерных для конкретного региона в определённый отрезок времени.

На данный момент Постановлением Правительства Российской Федерации № 892 от 25.12.2001 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации" определены группы населения, которые подлежат дополнительному обследованию и наблюдению с целью выявления туберкулёза. К ним относятся как лица из групп риска по заболеванию туберкулёзом или его рецидивом, так и те, у кого заболевание туберкулёзом может привести к массивному контакту с инфицированием большой группы лиц, в том числе особо восприимчивых к туберкулёзу (новорождённые, дети и др.). При этом следует учесть, что выделение и обследование групп риска не означает прекращение массовых профилактических осмотров населения, - другое дело, что обследование групп риска должно быть приближенным к 100% с полным соблюдением кратности обследования, что, к сожалению. не везде выполняется.

В настоящее время также не определено, в какой эпидемической ситуации необходимо обследовать всё население, а в какой - преимущественно группы риска. В тех субъектах Российской Федерации, где показатель заболеваемости туберкулёзом в течение последних нескольких лет выше 100 на 100 тыс. населения, а охват профилактическими осмотрами населения ниже 50%, где также нарастает показатель смертности от туберкулёза, необходимо решать вопрос о профилактическом обследовании всего населения с кратностью не менее 1 раза в год.

В более благоприятных эпидемиологических условиях при постоянном хорошем охвате населения профилактическими осмотрами, снижающихся показателях смертности от туберкулёза, где показатель заболеваемости также имеет тенденцию к снижению. возможен переход к профилактическому обследованию преимущественно групп риска по заболеванию туберкулёзом.

Всемирная эпидемия туберкулёза

Туберкулёз - самое «старое» из известных человечеству инфекционных заболеваний. С большой долей вероятности можно утверждать. что микобактерии туберкулёза как биологический вид значительно старше вида Homo sapiens. Скорее всего, первоначально микобактерии туберкулёза преимущественно были распространены в южной Европе, Азии и на севере Африки.

Открытие европейцами Америки, Австралии, продвижение их в глубь Африки, расширение контактов с европейцами в Японии привели к повсеместному распространению микобактерий туберкулёза и, как следствие, к массовому заболеванию туберкулёзом коренного населения данных территорий. Ретроспективный анализ позволяет утверждать, что этносы, имевшие длительное взаимодействие с микобактериями туберкулёза, постепенно увеличивают в своей популяции число лиц, устойчивых (или относительно устойчивых) к туберкулёзу. Именно поэтому для значительной части представителей европейского суперэтноса, который имеет многовековую историю борьбы с туберкулёзом, микобактерии туберкулёза на данный момент являются слабопатогенными, так как заболевают не более 10% всех инфицированных. В то же время среди этносов, чей контакт с микобактериями туберкулёза начался после относительно недавней встречи с европейцами, заболеваемость туберкулёзом чрезвычайно высока и до сих пор представляет не только социальную, но и биологическую проблему. Примером тому может служить чрезвычайно высокая распространённость туберкулёза среди американских индейцев. в Латинской Америке, среди коренного населения Австралии и Океании.

Судить об истинной распространённости туберкулёза достаточно сложно не только из-за неравноценности (а временами - несопоставимости и недостоверности) статистических данных. До сих пор в разных странах существуют различные подходы к диагностике туберкулёза и верификации диагноза, определению случая заболевания, его регистрации и т.д. В связи с вышеизложенным многие исследователи при ретроспективном анализе динамики эпидемической ситуации по туберкулёзу отдают предпочтение показателю смертности, вполне обоснованно подчёркивая его информативность и объективность по сравнению с другими показателями.

Первые статистические данные о смертности от туберкулёза относят к концу XVII в. и к первой половине XVIII в. В то время они касались лишь отдельных городов Европы. Это вполне закономерно как минимум по двум причинам. Во-первых. проблема массового распространения туберкулёза стала одной из приоритетных для человечества именно вследствие развития городов, в которых происходил тесный контакт (и, следовательно, инфицирование) здорового населения с больными туберкулёзом. Во-вторых, именно в городах уровень развития медицины позволял организовать подобные исследования и документировать их результаты.

Приведённые данные свидетельствуют о том, что в XVII, XVIII и первой половине XIX в. туберкулёз представлял собой повсеместно и прогрессивно распространявшуюся эпидемию, которая уносила большое количество человеческих жизней. При этом не стоит забывать, что в указанный период население Европы жестоко страдало и от других инфекционных заболеваний: оспы, сыпного и брюшного тифа, сифилиса, дифтерии, скарлатины и т.д. Тем значимее выглядит «вклад» туберкулёза как причины смертности населения. Так. в Лондоне в 1669 г. экстенсивный показатель смертности от туберкулёза составлял 16%, в 1741 г. - 19%, в 1799 г. - 26,3%, а в 1808 г. - 28%. Близким к данным показателям был удельный вес туберкулёза среди причин смерти в Плимуте (23%). а в Бреславле даже 40%. В Вене в 1648-1669 гг. туберкулёз был причиной смертности 31% местного еврейского населения.

XX в. характеризовался наиболее бурной динамикой распространённости туберкулёза. Связано это с тем, что именно на рубеже XIX-XX вв. у человечества впервые появились «инструменты» активного воздействия на туберкулёз. Открытие Р. Кохом микобактерии туберкулёза позволило изучить характеристики возбудителя заболевания, что было использовано первоначально для разработки бактериологических методов диагностики и туберкулинодиагностики, а затем - для создания специфической вакцины. Использование открытия В.К. Рентгена и массовое внедрение в практику лучевых методов исследования было вторым революционным вкладом в развитие фтизиатрии. Благодаря рентгеновскому методу исследования клиницисты значительно расширили своё представление о характере и особенностях течения туберкулёзного процесса и. что особенно важно, впервые получили возможность диагностировать заболевание до начала его клинических проявлений.

Поступательное развитие медицины, биологических наук и ряда смежных специальностей, интеграция специальностей и использование достижений научно-технического прогресса сделали неизбежным решение проблемы, казавшейся неразрешимой многим поколениям врачей и больных, - разработку и внедрение специфических противотуберкулёзных препаратов. Нельзя недооценивать и вклад хирургических методов лечения, развитие и применение которых в XX в. спасло жизни сотен тысяч больных туберкулёзом. Свой вклад в борьбу с туберкулёзом внесли и эпидемиология, разработка и внедрение системы организационных мероприятий, создание методики учёта, статистики, а затем - и мониторинга туберкулёза.

Наличие достаточно достоверных фактических данных позволяет провести ретроспективный анализ закономерностей и динамики эпидемии туберкулёза в XX в. К началу XX в. туберкулёз оставался широко распространённым заболеванием. В 1900 г. в Париже, например, умирали 473 человека на 100 тыс. жителей, в Вене -379, в Стокгольме - 311 и т.д. На фоне экономического роста до первой мировой войны в отдельных странах наблюдалось снижение смертности от туберкулёза (Англия, Германия, Дания. Нидерланды. США) или стабилизация этого показателя (Австрия, Норвегия, Финляндия, Франция).

Экономические и социальные потрясения, связанные с первой мировой войной, вызвали во всех европейских странах значительный рост смертности от туберкулёза. Её подъём отмечен уже к концу первого года войны, а в дальнейшем этот показатель имел отчётливую тенденцию к росту в Англии, Австрии, Германии, Италии и Чехословакии. В Австрии в 1918 г. показатель смертности от туберкулёза превысил довоенный уровень на 56%. а в Германии - на 62%. Опережающими темпами увеличивалась смертность среди населения больших городов (Лондон. Берлин. Вена). В Варшаве к 1916 г. смертность увеличилась почти в 3 раза.

В первую мировую войну отмечались некоторые особенности течения туберкулёза среди различных возрастных групп населения. В наименьшей мере пострадали дети раннего возраста, в наибольшей - дети старшего возраста и молодое население (от 15 до 30 лет). В большинстве стран сохранились характерные для мирного времени различия показателя смертности среди мужчин и женщин. Так, более высокие её цифры среди мужчин в Англии наблюдались на протяжении всей войны. Обратное соотношение, имевшее место в Швейцарии и Нидерландах в мирное время, не изменилось в 1915-1917 гг. По окончании первой мировой войны на фоне восстановления экономики и стабилизации социальной сферы смертность от туберкулёза в той или иной степени снизилась в большинстве стран Европы, в Австралии. Новой Зеландии и США.

Во время второй мировой войны вновь повысилась смертность в оккупированных немецкой армией странах, в самой Германии и Японии. Смертность от туберкулёза во многих странах и в больших городах неуклонно увеличивалась по мере продолжения военных действий. В 1941-1945 гг. она превосходила довоенный уровень среди жителей Амстердама. Брюсселя, Вены. Рима, Будапешта в 2-2,5 раза, а в Берлине и Варшаве - в 3-4 раза.

При этом следует учесть, что приведённые данные касались только гражданского населения; они не включали огромного количества умерших от туберкулёза в армии, плену и концентрационных лагерях. Между тем. среди военнопленных, освобождённых из концентрационных лагерей и направленных в Швецию, насчитывалось от 40 до 50% больных туберкулёзом. В то же время в большинстве стран, не принимавших участия во второй мировой войне (например, в Швеции и Швейцарии), показатель смертности продолжал снижаться. Стабильным был этот показатель в Канаде и США, не принимавших активного участия в боевых действиях. Таким образом, санитарные последствия второй мировой войны в отношении туберкулёза были неодинаковы в разных странах. В значительной мере это зависело от степени разрушения материально-технической базы и хозяйственных связей, скученности большинства населения, высокой интенсивности и частичной неуправляемости миграционных процессов, массовых нарушений санитарных норм, дезорганизации медико-санитарной службы и противотуберкулёзной помощи населению.

Во все времена об истинной распространённости туберкулёза было говорить весьма сложно из-за неравноценности статистических сведений, поступающих из разных стран. Однако в конце XX в. работа, проводимая ВОЗ и органами здравоохранения различных стран, дала возможность составить общее представление об основных эпидемиологических показателях по туберкулёзу в разных регионах нашей планеты. С 1997 г. выпускается ежегодный отчёт ВОЗ о ситуации по туберкулёзу в мире. В 2003 г. в отчёте были представлены сведения о 210 странах.

В настоящее время следует признать, что туберкулёз распространён во всех странах мира. Наиболее высокую заболеваемость туберкулёзом выявляют в Африке, особенно в странах с высоким распространением ВИЧ-инфекции. На её долю приходится около 1/4 всех впервые выявленных больных туберкулёзом. Половина всех впервые выявленных больных в мире приходится на 6 азиатских стран: Индию. Китай. Бангладеш, Индонезию. Пакистан. Филиппины.

Следует сказать, что если в 1970 г. показатель заболеваемости туберкулёзом в мире был около 70 на 100 тыс.. то в начале XXI в. он достигает уровня 130 на 100 тыс.

По мнению ВОЗ, нынешний подъём показателя заболеваемости обусловлен в первую очередь быстрым распространением невыявленной ВИЧ-инфекции на африканском континенте, что привело к резкому увеличению заболеваемости туберкулёзом.

В 90-х годах XX в. был зарегистрирован максимальный показатель смертности от туберкулёза в мире. В 1995 г., по данным ВОЗ. ежегодно от туберкулёза умирали 3 млн больных. В 2003 г. умерли 1,7 млн человек. За период 2002-2003 гг. показатель смертности среди всех больных туберкулёзом снизился на 2,3%, а среди ВИЧ-отрицательных больных туберкулёзом - на 3.5%, тем не менее в настоящее время каждый день во всём мире погибают около 5000 больных. Около 98% смертей приходится на молодое, работоспособное население. В Африке туберкулёз является основной причиной смерти молодых женщин.

В 2003 г. в мире было выявлено 8.8 млн больных туберкулёзом, из них у 3,9 млн определялось бактериовыделение по микроскопии мокроты. Всего было 15,4 млн больных туберкулёзом, из которых 6,9 млн являлись бактериовыделителями по микроскопии мазка мокроты. По данным ВОЗ, в настоящее время темп прироста показателя заболеваемости в мире ежегодно увеличивается на 1%, в основном за счёт роста заболеваемости в Африке. Среди населения Африки с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулёзом достигает 400 на 100 тыс.

Показатель заболеваемости очень резко варьирует в разных странах и регионах. Он во многом зависит от социально-экономического развития, уровня организации медицинской помощи и, как следствие этого, методов выявления больных, качества осмотра населения с применением этих методов, полноты регистрации. Так, например. выявление больных в США в основном производится за счёт туберкулинодиагностики лиц, бывших в контакте с больным туберкулёзом. В том случае, когда известно, что лицо из контакта ранее болело туберкулёзом, применяются лучевые методы диагностики, а при наличии мокроты - её исследование различными методами. В России и ряде бывших стран СССР выявление больных туберкулёзом лёгких основано на массовых флюорографических обследованиях взрослого населения, туберку-линодиагностике у детей и подростков, микроскопическом исследовании мокроты у кашляющих. В Индии, африканских странах и ряде других государств, где отсутствует развитая система медицинской помощи населению, выявление туберкулёза производят в основном за счёт микроскопического исследования мокроты у кашляющих больных. К сожалению, специалисты ВОЗ в ежегодных отчётах не дают анализа показателя заболеваемости в регионах и странах мира в разрезе методов выявления и наличия или отсутствия скрининга населения. Поэтому информацию, представленную в ежегодных отчётах, нельзя считать совершенно достоверной. Тем не менее ВОЗ разделила земной шар на шесть регионов с различными показателями заболеваемости (американские континенты, Европа, Восточное Средиземноморье, Западная часть Тихого океана. Юго-Восточная Азия и Африка).

Но даже в одном регионе в разных странах эти показатели значительно различаются. Если средняя заболеваемость в Северной и Южной Америке составила 27 на 100 тыс. населения, то её разброс на Американском континенте колебался от 5 до 135. Так. например, в 2002 г. в США и Канаде заболеваемость составляла 5 на 100 тыс. населения, на Кубе - 8, в Мексике - 17, в Чили - 35, в Панаме - 37, в Аргентине - 54, на Гаити - 98, в Перу - 135.

В странах Центральной Европы показатели заболеваемости также был различными: на Кипре, в Исландии - 3 на 100 тыс., в Швеции - 4, на Мальте - 6, в Италии - 7, в Германии и Израиле - 8, в Австрии - 11, в Бельгии - 12, в Англин -14, в Португалии - 44. В странах Восточной Европы заболеваемость туберкулёзом была несколько выше: в Турции и Польше - 26, в Венгрии - 27, в Боснии и Герцеговине - 41, в Болгарии - 42, в Эстонии - 46, в Армении - 47, в Беларуси -52, в Азербайджане - 62, в Таджикистане - 65, в Литве - 70, в Туркменистане и Латвии - 77, в Узбекистане - 80, в Украине - 82, в Грузии - 87, в Молдавии - 88, в Киргизстане -131, в Румынии -133, в Казахстане -178. Всего в странах Западной и Восточной Европы средний показатель заболеваемости составил 43 на 100 тыс.

При этом всего, по данным ВОЗ. в странах Европейского региона в 2002 г. зарегистрировано 373497 впервые выявленных больных туберкулёзом, с рецидивами туберкулёза и прочих больных. Европейским бюро ВОЗ были выделены 18 стран с относительно высокими для Европейского региона показателями заболеваемости, на долю которых приходится 295 240 больных. Это страны бывшего СССР, а также Румыния и Турция, которые Европейским бюро ВОЗ были объявлены приоритетными для противотуберкулёзной работы в плане «Остановить туберкулёз в Европейском регионе» на 2007-2015 гг.

В странах Восточного Средиземноморья заболеваемость в среднем составляет 37 на 100 тыс Наибольший он в Джибути с населением 693 тыс. человек - 461 на 100 тыс.. наименьший - в Объединённых Арабских Эмиратах - 3 на 100 тыс. В Иордании он равен 6 на 100 тыс., в Египте - 16, в Иране - 17, в Пакистане - 35, в Ираке - 49, в Афганистане - 60, в Судане - 75.

В странах Западной части Тихого океана средний показатель заболеваемости составляет 47 на 100 тыс. населения, в Австралии - 5 на 100 тыс., в Новой Зеландии - 9, в Китае - 36, в Малайзии - 60, во Вьетнаме - 119, в Монголии - 150, на Филиппинах - 151, в Камбодже - 178.

В странах Юго-Восточной Азии средний показатель заболеваемости составляет 94 на 100 тыс. При этом наибольшая заболеваемость 374 на 100 тыс. зарегистрирована в небольшой стране Восточный Тимор с населением 739 тыс. человек, наименьшая - 40 на 100 тыс. - на Мальдивах. В Индии заболеваемость около 101 на 100 тыс. В Шри-Ланка показатель заболеваемости - 47 на 100 тыс., в Бангладеш - 57, в Индонезии -71, в Таиланде - 80, в Непале - 123, в Республике Корея - 178.

Официальные показатели заболеваемости в 2002 г. в некоторых странах Африканского континента: Намибия - 647 на 100 тыс., Свазиленд - 631, ЮАР -481, Зимбабве - 461, Кения - 254, Эфиопия - 160, Нигерия - 32.

В 2002 г, средний показатель заболеваемости в Африке, по данным ВОЗ, составил 148 на 100 тыс. За последние полтора десятилетия число впервые выявленных больных в Африке увеличилось в 4 раза. Ежегодная смертность от туберкулёза составляет более 500 тыс. человек. Развивающаяся эпидемия туберкулёза на континенте заставила министерства здравоохранения стран Африки объявить в 2005 г. чрезвычайную ситуацию по туберкулёзу в этом регионе.

Наибольшее число больных туберкулёзом в абсолютных цифрах ежегодно выявляют в двух странах - Индии (более 1 млн) и Китае (более 1,3 млн).

Среди регионов мира наибольшее число больных в 2002 г. выявлено в Юго-Восточной Азии (1487 985 человек), Африке (992 054 человека) и Западной части Тихого океана (806112 человек). Для сравнения, всего в Центральной и Восточной Европе выявлено 373 497 человек, в Северной и Южной Америке - 233 648 человек, в странах Восточного Средиземноморья - 188 458 человек.

Наибольшая заболеваемость зарегистрирована в следующих станах: Намибии. Свазиленде, ЮАР, Зимбабве. Джибути. Восточном Тиморе, Кении. Наименьшая (до 4 на 100 тыс. населения включительно) - в Гренаде, Барбадосе, на Кипре, в Исландии, на Ямайке, в Доминике. Пуэрто-Рико, Объединённых Арабских Эмиратах. «Нулевая» заболеваемость туберкулёзом зарегистрирована в Монако (население 34 тыс. человек).

С учётом того, что по рекомендациям ВОЗ туберкулёз в большинстве странах мира (за исключением США. России и бывших стран СССР) диагностируют в основном с помощью простой бактериоскопии мокроты, приведённые показатели заболеваемости следует считать заниженными - истинная заболеваемость во многих странах мира, несомненно, выше.

Туберкулёз со множественной лекарственной устойчивостью возбудителя выявлен во всех 109 странах, где ведёт учёт ВОЗ или её партнеры. Ежегодно в мире выявляют около 450 тыс. таких новых больных. В последние годы стали диагностировать так называемую «суперлекарственную устойчивость», или XDR. Она характеризуется устойчивостью к HR, а также к фторхинолонам и одному из препаратов 2-го ряда для внутримышечного введения (канамицин/амикацин/капреомицин). В США XDR составляет 4% от всех больных туберкулёзом со множественной лекарственной устойчивостью. в Латвии - 19%, Южной Корее - 15%.

В конце XX в. человечество выявило новое опасное заболевание - ВИЧ-инфекцию. При распространении ВИЧ-инфекции среди популяции людей, инфицированных микобактериями туберкулёза, возникает значительный риск перехода так называемой латентной туберкулёзной инфекции в активную форму туберкулёза. В настоящее время туберкулёз стал основной причиной смерти людей с ВИЧ-инфекцией.

В 2003 г. в мире было выявлено 674 тыс. больных с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции. В тот же год умерло 229 тыс. таких больных. В настоящее время рост заболеваемости туберкулёзом в мире происходит в основном за счёт африканских стран с высоким распространением ВИЧ-инфекции.

Несмотря на рост заболеваемости в мире, показатели распространённости и смертности от туберкулёза несколько снизились. Это обусловлено введением в ряде стран мира, где ранее должным образом не оказывалась помощь больным, контролируемой химиотерапии больных, а также получением более унифицированных цифр из большего числа стран, подающих отчёты в ВОЗ.

Распространённость туберкулёза в 1990 г. в мире составляла примерно 309 на 100 тыс. населения, в 2003 г. - 245 на 100 тыс. населения. За период с 2002 по 2003 г. темп снижения распространённости туберкулёза составил 5%. Инфицированы микобактериями туберкулёза на земном шаре около 2 млрд людей, в основном за счет распространённости инфицированности в странах так называемого «третьего мира». Инфицированное население составляет пассивный резервуар туберкулёзной инфекции.