Причины и лечение гетерофории. Гетерофория: что это такое, причины развития, симптомы и тактика лечения
В. И. ПОСПЕЛОВ, доц., Л. А. ХРЕБТОВА, врач
Кафедра глазных болезней Красноярского мединститута. Краевая офтальмологическая детская больница
Известные классификации гетерофории составлены с учетом только одного признака - направления девиации глаза: горизонтальные (эзо- и экзо- фория), вертикальные (гипер- и ги-пофория) и вращательные (инциклофория или инторзия, эксциклофория или экзоторзия). С учетом причины, вызвавшей гетерофорию, Kruger считает нужным выделить следующие ее виды: а) статическая гетерофория, связанная с врожденными и приобретенными аномалиями орбиты, глазного яблока, глазных мышц, их фасций и места прикрепления; б) кинетическая или аккомодационная гетерофория, в основе которой лежит некорригированная очками аметропия на фоне нормальных взаимоотношений аккомодации и конвергенции; в) нейрогенная гетерофория, являющаяся следствием легких парезов глазных мышц, компенсируемых фузионными резервами.
Jenschеn (цит. по Kruger) в зависимости от состояния зрительной фиксации глаза предложил выделить три формы гетерофории.
Первая - тотально компенсированная гетерофория, при которой аномалия положения глаза полностью компенсируется фовеальной и периферической фузией. Это гетерофория в обычном понимании этого термина. Вторая - частично компенсированная форма гетерофории, при которой имеется нарушение зрительной фиксации глаза, неустойчиво изменяющейся в пределах величины угла гетерофории. Это сопровождается ослаблением бинокулярного зрения и неустойчивой компенсацией гетерофории. При усугублении расстройства бинокулярного зрения возникает декомпенсация этой формы гетерофории и она переходит в явное косоглазие. Третья форма - это гетерофория, при которой угол аномалии фиксации и монокулярной пространственной локализации равен углу нарушения мышечного равновесия. Поэтому даже при значительных нарушениях бинокулярного зрения угол девиации глаза не увеличивается. Очевидно, что вторая и третья формы не являются гетерофорией в известном значении этого термина. По указанной клинической характеристике они скорее могут быть отнесены к первичной микротропии с неустойчивой и устойчивой нецентральной фиксацией.
Проведя изучение различных видов гетерофории более чем у 100 детей, мы пришли к выводу, что существующие ее подразделения не отвечают современным требованиям и не адаптированы к особенностям аппарата бинокулярного зрения в детском возрасте. В частности, в известных классификациях нет четкого разграничения различных форм вертикальных отклонений глаз, не учитываются величина девиации, степень компенсации гетерофории фузионными резервами и связь с темпом рефрактогенеза у детей. Это побудило нас разработать клиническую классификацию гетерофории у детей (табл. 1), в которой она подразделяется по виду, по направлению и величине девиации и по степени компенсации.
При подразделении гетерофории по виду нами взят за основу этиопатогенетический принцип, применяемый для классификации гетеротропии на аккомодационную, частично аккомодационную и неаккомодационную.
Первичная (неаккомодационная) гетерофория обусловлена теми же врожденными и приобретенными аномалиями строения орбит, размеров и положения в орбите глазного яблока, строения глазных мышц, их фасций, прикрепления мышц к глазному яблоку, которые определяют статическую форию по классификации Kruger. Они не связаны со взаимоотношением аккомодации и конвергенции, и поэтому при декомпенсации данный вид гетерофории переходит в неаккомодационное косоглазие. Главным признаком первичной гетерофории является отсутствие изменений величины девиации глаза при циклоплегии и оптической коррекции аметропии.
Вторичная (аккомодационная) гетерофория обусловлена некорригированной аномалией рефракции при сохраненных нормальных взаимоотношениях между аккомодацией и конвергенцией. При декомпенсации этот вид гетерофории переходит в гетеротропию аккомодационного типа. Основным отличительным признаком вторичной гетерофории является то, что оптическая коррекция гиперметропии при инфории и миопии при экзофории, как и циклоплегия при инфории, приводит к устранению скрытой девиации глаза.
В основе смешанной (частично аккомодационной) гетерофории лежат как неаккомода-ционные, характерные для первичной гетерофории, так и аккомодационные факторы, свойственные вторичной гетерофории. Иными словами, этот вид гетерофории обусловлен не только анатомическими аномалиями орбит глазных яблок и глазодвигательных мышц, но и некорригированной аномалией рефракции при большем или меньшем нарушении взаимосвязи между аккомодацией и конвергенцией. В случае декомпенсации этот вид гетерофории переходит в частично аккомодационную гетеротропию. Коррекция аметропии и циклоплегия при смешанной гетерофории способствуют только уменьшению величины скрытой девиации глаз.
Вводить в классификацию «нейрогенные гетерофории» мы считаем нецелесообразным. Это нарушение, трактуемое как «парез мышцы», является самостоятельным заболеванием, имеет клиническую картину, отличную от клиники гетерофории, и лечится по особым правилам.
Подразделяя гетерофорию по направлению девиации выключаемого глаза от первичного положения, мы придерживались основных правил, принятых для классификации гетерофорий и гетеротропий по этому признаку. А именно, все гетерофории подразделены на горизонтальные, вертикальные и вращательные.
В горизонтальных фориях выделены экзофория, т. е. скрытая девиация глаза кнаружи, и инфория - отклонение кнутри (известный термин «эзофория», как и «эзотропия», мы считаем неудачным. т. к. при чтении лекционного материала он на слух трудно дифференцируется с термином «экзофория»).
Для обозначения направления вертикальных форий нами использованы комбинации из приставок «гипер-» и «супра» (в значении «вверх», «кверху»), а также «гипо» и «инфра» (в значении «вниз», «книзу»). При этом перед корнем «фория» ставится две приставки из перечисленных четырех. Первая приставка (обязательно «гипер » или «гипо») обозначает направление отклонения из первичного положения правого глаза, а вторая приставка («супра » или «инфра») указывает на направление отклонения левого глаза по вертикали. В частности, термин «гипер-супрафория» обозначает, что оба глаза в состоянии выключения из акта бинокулярного зрения стремятся к отклонению и отклоняются кверху. При гиперинфрафории в тех же условиях правый глаз отклоняется кверху, а левый - книзу, при гипосупрафории. наоборот, правый глаз отклоняется книзу, а левый - кверху, при гипоинфрафории оба глаза отклоняются книзу.
В подразделении вращательных форий нами сохранен принцип известной классификации.
Распределение гетерофории по величине выявляемой девиации относительно условно. Известно, что величина определяемого угла скрытого косоглазия - чрезвычайно динамическая характеристика. Поэтому при определении степени девиации в качестве критерия используется самый большой угол отклонения, выявленный при объективном исследовании величины скрытого косоглазия.
Распределение гетерофории по степени компенсации аппарата бинокулярного зрения у детей проведено с учетом астенопических жалоб, тонуса цилиарной мышцы, состояния рефрактогенеза. Оно предусматривает четыре степени компенсации.
Под компенсированной гетерофорией мы понимаем состояние, при котором: нет астенопических жалоб, при экзофории нет спазма аккомодации и не прогрессирует близорукость, при инфории сохраняется естественный темп рефрактогенеза. свойственный для конкретного возрастного периода ребенка.
Для субкомпенсированной гетерофории характерно появление признаков астенопии только при чрезмерной зрительной нагрузке, при экзофории выявляются нестойкий спазм аккомодации или медленное, менее 1,0 дптр. в год, прогрессирование близорукости, при инфории - легкое, менее чем наполовину, снижение темпа рефрактогенеза.
При некомпенсированной гетерофории признаки мышечной астенопии возникают при обычной зрительной нагрузке. При экзофории наблюдается полустойкий и стойкий спазм аккомодации или быстрое, 1,0 дптр в год и более, прогрессирование близорукости: при инфории - значительное, более чем наполовину, снижение темпа рефрактогенеза.
Декомпенсированная гетерофории - это стадия перехода в непостоянную и постоянную гетеротропию. Такое состояние компенсации устанавливается тогда, когда родители отмечают кратковременные появления явного косоглазия, либо когда после проведения дисбалансирующего ковер-теста (многократное попеременное перекрывание глаз при фиксации испытуемым неподвижной точки) симметричное положение глаз и бинокулярное зрение при его контроле тестом Баголини восстанавливаются через 3 секунды и более от момента прекращения выключения глаз.
Степень компенсации в диагнозе указывается после величины выявленной горизонтальной девиации. Например: первичная инфория II а: смешанная экзофория IIIc с гиперсупрафорией II и эксциклофорией II.
При отсутствии горизонтальной девиации степень компенсации гетерофории указывается в диагнозе после обозначения величины вертикальной девиации, а при отсутствии и ее - после степени вращательной фории. Например: первичная гиперинфрафория IV d с эксциклофорией II, первичная инциклофория III а.
Таблица 1
|
Клиническая классификация гетерофории у детей |
Первичная (неаккомодационная) |
Вторичная (аккомодационная) |
Смешанная (частично аккомодационная) |
По направлению скрытой девиации глаза: |
Горизонтальные фории |
Инфория (эзофория) |
Экзофория |
Вертикальные фории |
Гиперсупрафория |
Гиперинфрафория |
Гипосупрафория |
Гипоинфрафория |
Вращательные фории |
Инциклофория |
Эксциклофория |
По величине выявленной девиации глаза: |
до 5 пр. дптр |
5-9 пр. дптр |
10-17 пр. дптр |
IV - более 100 |
Более 17 пр. дптр |
По степени компенсации: |
а - компенсированная |
b - субкомпенсированная |
c - некомпенсированная |
d - декомпенсированная |
Под косоглазием понимается такое расстройство зрения, при котором наблюдается нарушения баланса работы глазодвигательных мышц, в результате чего происходит отклонение параллельности зрительных осей обоих глаз. Таким образом, глаза ребёнка смотрят в разных направлениях, а не в одном, как положено. В медицинской литературе косоглазие обозначается таким термином, как страбизм.
Следует заметить, что в норме у малыша движение глаз не скоординировано только до 2 месяцев, только после прошествии этого промежутка времени глаза принимают нормальное положение, а движения глазных яблок становятся содружественными (сочетанными), что достигается появлением бинокулярной фиксации.
Классификация косоглазия у детей
По времени возникновения выделяют врождённое и приобретённое косоглазие. По стабильности отклонения косоглазие бывает постоянным и периодическим. По вовлечению в патологический процесс выделяют одностороннее и перемежающееся косоглазие.
А по виду отклонения косоглазие у детей бывает сходящимся (глаз направлен к переносице), вертикальное (отклонение глаза книзу или кверху), расходящееся (глаз направлен к виску) и смешанное.
Кроме того, выделяют так называемое содружественное косоглазие, которое дополнительно подразделяется на неаккомодационное, частично-аккомодационное и аккомодационное.
Неаккомодационное и частично-аккомодационное косоглазие у детей формируется на первом-втором году жизни. В таком случае даже оптическая коррекция зрения редко приводит к полному восстановлению нормального положения глазных яблок, по этой причине приходится прибегать к хирургическому лечению.
Аккомодационное косоглазие у детей формируется в возрасте двух-трёх лет, ведь именно в этот период ребёнок начинает активно рассматривать предметы, картинки, рисунки, и начинает самостоятельно рисовать.
Иногда такой вид косоглазия наблюдается и на первом году жизни, что характерно для ослабленных малышей. Причина аккомодационного косоглазия кроется в наличии дальнозоркости, астигматизма или близорукости (средней или высокой степени).
Отдельно выделяют так называемое паралитическое косоглазие, которое является следствием поражения соответствующего нерва или мышцы, в результате чего отсутствует или ограничено движение глазного яблока в сторону поражённой мышцы. Такое косоглазие проявляется нарушением бинокулярного зрения и двоением.
Причины косоглазия
Появление косоглазия может быть связано со следующими факторами:
Симптомы заболевания
Клиническая картина заболевания характеризуется следующими симптомами:
Диагностика заболевания
Диагноз заболевания выставляется врачом-офтальмологом после тщательного сбора анамнеза, обследования и выяснения причин, приведших к развитию косоглазия у ребёнка.
В обязательном порядке врач проверяет остроту зрения, определяет угол косоглазия, оценивает содружественную работу глаз, исследует подвижность глазных яблок во всех направлениях. При выявлении паралитического косоглазия назначается консультация невролога.
Лечение косоглазия у детей
Как же лечить косоглазие у детей? Лечение заболевания может быть консервативным (терапевтическим) и хирургическим.
Терапевтическое лечение косоглазия должно быть комплексным и длительным. Кроме того, начинать его следует как можно раньше.
Основные этапы консервативного лечения:
Только при неэффективности терапевтического лечения следует прибегать к хирургическим вмешательствам.
Оптимальным возрастом для проведения операций по исправлению косоглазия у детей является возраст 4-5 лет. Только в таком возрасте малыш в состоянии после операции выполнять все необходимые ортоптические упражнения.
Но при наличии врождённого косоглазия, характеризующегося большим углом отклонения, хирургическое вмешательство может быть произведено в более ранние сроки.
На сегодняшний день в медицинской практике используются два типа операций при косоглазии. Первый тип направлен на ослабление напряжённой глазодвигательной мышцы, что может достигаться пересечением мышцы, частичным иссечением мышечных волокон или пластикой мышцы.
Второй тип направлен на усиление ослабленной мышцы, что может достигаться иссечением участка мышцы с последующей фиксацией укороченной мышцы, укорочением мышцы или перемещением места фиксации соответствующей мышцы.
Следует заметить, что достаточно часто во время проведения операции врачам приходится прибегать к комбинации перечисленных типов операции. Если по каким-то причинам не удалось добиться желаемого эффекта после проведения операции, повторная операция может быть назначена спустя 6-8 месяцев.
Отмечено, что операция на первых этапах позволяет избавить от косметического дефекта, который сильно травмирует психику ребёнка, тогда как на восстановление зрительных функций уходит более продолжительный промежуток времени.
Кроме того, в ряде случаев после операции наблюдается развитие специфического осложнения, которое проявляется в виде гиперкоррекции зрения, что является результатом погрешностей в подсчётах.
Гиперкоррекция может развиваться как непосредственно после операции, так и в отдалённом времени. Исправляется избыточная коррекция повторным хирургическим вмешательством.
Что такое склеропластика и в каких случаях наиболее эффективно ее применение, вы можете узнать из этой статьи.
Профилактика
Профилактика заболевания заключается в следующих несложных правилах:
В завершении посмотрите видео о косоглазии у детей:
Гетерофория, или скрытое косоглазие - заболевание глаз, выражающееся в отсутствии гармонии в деятельности глазодвигательных мышц, их тонусе, вследствие чего один глаз отклоняется в момент отсутствия фокусирования взгляда на каком-либо объекте (момент, когда человек задумывается, уходит в себя). Скрытое косоглазие, или гетерофория встречается у детей чаще, чем ортофория. Гетерофорию можно обнаружить путем выключения из бинокулярного зрения одного глаза.
Самый простой способ определения бинокулярного зрения у ребенка следующий. Нужно попросить ребенка свфокусировать взгляд обоими глазами на каком-либо объекте, например, на пальце взрослого. Один глаз ребенок прикрывает рукой, а через несколько секунд убирает руку. Взрослый смотрит положение глаза. Если глаз совершил установочное движение в сторону объекта, фиксируемого вторым глазом, то это значит, что за прикрывающей рукой глаз был отклонен именно этот факт свидетельствует о наличии бинокулярного зрения.
Как исправить гетерофорию?
Гетерофория исправляется обычно актом бинокулярного зрения, поэтому в лечении нужды не возникает. Исключение составляют дети, имеющие значительное скрытое косоглазие - более 8 призм диоптрий: вследствие такого косоглазия затруднено бинокулярное восприятие, в особенности вблизи. Из-за этого у детей развивается быстрое зрительное утомление, появляются тошнота, признаки диплопии, головная боль. В этих случаях таким детям назначают ношение призматических очков.
При гетерофории, протекающей с астеническими жалобами в виде боли в глазах, головной боли, болей между надбровными дугами, а также в виде тошноты. назначается постоянное ношение призматических стекол. Если наблюдается эмметропическая рефлексия, то для каждого глаза применяются призмы (не сильнее, чем 2-3°, причем с основанием в противоположную гетерофории сторону (то есть, при отклонении глаза кнаружи - кнутри, либо наоборот).
Если у ребенка имеется гиперметропия или/и миопия, то для устранения скрытого косоглазия бывает иногда достаточным назначение децентрированных корригирующих стекол (с увеличением или уменьшением расстояния между зрачками).В таких случаях стекла оказывают и оптическое, и призматическое действия.
Кроме того, с ребенком проводятся ортоптические упражнения с помощью призм с целью восстановления фузионных резервов. В крайних случаях, редко, при больших степенях гетерофории применяется оперативное лечение (как при явном косоглазии).
Самые интересные новости
Мнимое или кажущееся косоглазие. Как известно, оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом. Между ними образуется так называемый угол Y – положительный или отрицательный. При большом угле создается впечатление о наличии косоглазия. В основном встречается мнимое расходящееся косоглазие, связанное с положительным углом у.
В случае затруднений с постановкой диагноза помогает исследование бинокулярного зрения, которое имеется при мнимом косоглазии и отсутствует при истинной гетеротропии.
Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называется ортофорией. При ортофории в случае разобщения глаз (например, путем прикрывания одного из них либо приставления к нему призмы основанием вверх или вниз) сохраняются симметричное положение обоих глаз и отвесное направление вертикальных меридианов роговиц. Ортофория создает оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу.
Значительно чаще, чем ортофория встречается гетерофория , при которой отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательны мышц, обусловленная анатомическими и нервными факторами.
При гетерофории зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервно‑мышечного напряжения для того чтобы преодолеть тенденцию к отклонению одного из глаз. При высоких степенях гетерофории (7–8 призменных дптр и более) ослабленной фузионной способности это может вызывать головну боль, тошноту, быструю утомляемость, преходящую диплопию.
Диагностика гетерофории основана на исключении условий дл бинокулярного зрения. Если закрыть один глаз больного рукой, т этот глаза отклонится в ту или иную сторону соответственно вид гетерофории, а после того как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону противоположную той, в которую он бы отклонен. Для того чтобы отличить гетерофорию от содружественно го косоглазия с небольшой или периодической девиацией, необходимо исследовать бинокулярное зрение: в первом случае оно имеется, в втором – отсутствует.
Содружественное косоглазие
Различают две основные формы содружественного косоглазия сходящееся (конвергирующее, эзотропия), при котором зрительная ось одного из глаз отходит от точки фиксации по направлению к носу и расходящееся (дивергирующее, экзотропия), когда зрительная ос отходит к виску. Такое разделение обусловлено не только внешним различием этих форм – направлением девиации, но также их этиологическими, патофизиологическими и клиническими особенностями которые обусловливают тактику лечения. Горизонтальная девиация может сочетаться с вертикальной.
Этиология и патогенез. Развитие бинокулярного зрения следует рассматривать как постепенное формирование относительно устойчивой, но динамичной стереотипии нервных процессов. Как мы установили выше, уже в возрасте 5–8 недель у ребенка обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3–4‑месячного – достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 4–6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения – фузионный рефлекс (фузия) – способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Формирование и становление совершенного бинокулярного зрения происходит в возрасте 2–6 лет.
На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм – бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем старше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии.
Таким образом, содружественное косоглазие – преимущественно патология раннего детского возраста.
Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации, т. е. способности глазодвигательной системы одновременно направлять на объект фиксации и удерживать на нем зрительные оси обоих глаз.
К нарушению механизма бификсации приводят – низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Это приводит к неустойчивости оптомоторной системы бификсации, которая под влиянием конвергентно‑дивергентных стимулов, гетерофории и других легко выходит из строя. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. У детей младшего возраста развивается главным образом сходящееся косоглазие, у более старших детей и взрослых – расходящееся.
В России принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное и неаккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.
Аккомодационное содружественное косоглазие. Как известно, аккомодация и конвергенция тесно связаны между собой и вместе со зрачковым рефлексом составляют единую функциональную систем установки глаз к конечным расстояниям.
Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом конвергентно‑дивергентным движением глаз складывается в условиях эмметропии. У лиц с не корригированной аметропией это соответствие нарушается.
Причиной содружественного косоглазия может быть анизометропия с анизейконией – разные размеры изображений на сетчатке обоих глаз. Как и при снижении зрения одного глаза, в этом случае также наблюдается расстройство фузии с той лишь разницей, ч в первом случае оно вызывается главным образом неодинаков четкостью монокулярных изображений, а во втором – их неодинаковой величиной. Бинокулярная зрительная система, видимо, особенно чувствительна к анизейконии даже невысокой степени этапе своего интенсивного формирования. Если этот этап пройден бинокулярное зрение уже сформировано, то оно не нарушается и при большей анизейконии.
При гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Степень чрезмерного усилен аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо значительно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированн гиперметропии имеется тенденция к сходящемуся косоглазию, при некорригированной миопии к расходящемуся косоглазию.
Важное значение в развитии неаккомодационного содружественного косоглазия имеют поражения центральной нервной систем особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе; постнатального онтогенеза. Чаще всего это ядерные, корешков и стволовые парезы нервов, ведающих движениями глаз. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Ослабление паретичной мышцы сопровождается относительным повышением тонуса антагониста, вызывает отклонение глаза в сторону действия последнего.
В условиях, когда бинокулярное зрение еще не сформировано косоглазию может привести даже легкий парез мышцы. По мере формирования бинокулярного зрения возможность развития косоглазия все больше определяется соотношением между степенью пареза и прочностью фузии. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез – состояние, подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз.
Содружественное косоглазие называется аккомодационным, если под влиянием очков девиация устраняется, и неаккомодационным, – когда оптическая коррекция не оказывает, влияния на положение косящего глаза. Если угол косоглазия устраняется не полностью, то говорят о частично‑аккомодационном: косоглазии. При неаккомодационном косоглазии, как правило, требуется хирургическое вмешательство. Операция может понадобиться к в тех случаях аккомодационного косоглазия, когда девиация отсутствует, если больной надевает очки, и появляется после того как их снял.
Важное значение имеет выделение альтернирующего (перемежающегося) косоглазия, при котором попеременно косит m правый, то левый глаз, и монолатерального, когда постоянно отклонен один определенный глаз. При попеременной девиации у ряда больных один глаз бывает фиксирующим значительно чаще другого. В таких случаях говорят об альтернирующем косоглазии с превалирующим глазом. Характер чередования косящих глаз оказывает существенное влияние на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что в значительной мере связано с феноменом торможения. При альтернирующем косоглазии каждый глаз сам по себе полноценен, но возможность одновременного участия в зрении обоих глаз исключена. Попеременное участие в зрении одного из глаз осуществляется за счет подавления (торможения) другого. Клиническим проявлением торможения является появление функциональной скотомы в поле зрения отклоненного глаза. Если ранее косевший глаз начинает фиксировать, то зрительная ось второго глаза отклоняется от точки фиксации и функциональная скотома тотчас же возникает в поле зрения этого глаза.
При монолатеральном косоглазии участие в акте зрения при двух открытых глазах может принимать только одна строго определенная монокулярная система, а другая (на стороне отклоненного глаза) находится в заторможенном состоянии. Закрепляясь во времени, тормозной процесс приобретает новое качество – становится стойким, трудно изменяемым. Это приводит к стойкому снижению остроты зрения постоянно косящего глаза – амблиопии. Так как при содружественном косоглазии амблиопия возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения, поэтому ее называют дисбинокулярной.
По степени снижения зрения амблиопия делится на: низкую (острота зрения 0,8–0,4), среднюю (0,3–0,2), высокую (0,1–0,05), очень высокую (0,04 и ниже).
При амблиопии отмечается сочетание двух факторов – активного торможения функции центрального зрения отклоненного глаза и его длительного неучастия в зрительном акте.
Кроме того, амблиопия отличается по степени фиксации косящего глаза при выключении из зрения ведущего. Если сохраняете функциональное превосходство центральной ямки перед остальными участками сетчатки и на рассматриваемый объект направляется зрительная ось глаза, то такая фиксация называется правильной, или центральной. Прогноз лечения в этом случае более благоприятный.
По состоянию фиксации различают следующие виды амблиопии:
I. Правильная
Перемежающаяся
Неправильная
II. Неправильная неустойчивая и устойчивая
A) Парафовеолярная
Б) Макулярная
B)Парамакулярная
Г) Периферическая
III. Отсутствие фиксации
При правильной фиксации рассматриваемый предмет будет проецироваться на центр желтого пятна, при неправильной – изображение предмета расположится вне центра желтого пятна либо на определенном участке глазного дна (устойчивая нецентральная фиксация). Чередование центральной и нецентральной фиксации свидетельствует о наличии перемежающейся фиксации. При отсутствии фиксации изображение рассматриваемого предмета перемещается по глазному дну, не задерживаясь ни на одном участке.
Нарушение зрительной фиксации при амблиопии – неблагоприятный прогностический признак.
Лечение косоглазия. Конечная цель лечения содружественного косоглазия – восстановление бинокулярного зрения. Только при бинокулярном зрении полностью восстанавливается стереоскопическое восприятие окружающего.
Учитывая, что расстройство бинокулярного зрения наступает: прежде всего, в результате наличия аметропии, анизометропии: амблиопии, то лечение необходимо направлять на устранение причин. Следовательно, прежде всего, следует оптически (очками, контактными линзами) произвести коррекцию аметропии или анизометропии для обеспечения наиболее высокого уровня остроты зрения, т. е. устранить первопричину развития расстройства бинокулярного зрения.
Поскольку косоглазие приводит к развитию амблиопии, необходимо провести комплекс мероприятий по устранению амблиопии с целью повышения зрения до максимально возможного.
Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, называется плеоптическим лечением.
Среди таких мероприятий могут быть: метод выключения одного из глаз (чаще лучшего) из акта зрения с дополнительной (только при дальнозоркости и при правильной фиксации!) зрительной нагрузкой и световой или лазерной стимуляцией, специальные компьютерные программы, видеокомпьютерные комплексы с обратной биологической связью (Амблиокор).
Нельзя давать зрительную нагрузку близоруким, так как она будет способствовать не столько повышению зрения в результате устранения амблиопии, сколько ускорению прогрессирования миопии. Плеоптическое лечение занимает не более года, если оно проводится регулярно, адекватно состоянию зрения и имеет выраженный благоприятный результат.
Плеоптика должна проводится, как только установлены показания, т. е. с 4–6 месяцев и до 3–5 лет в поликлинических и домашних условиях, а с 3 до 6–7 лет – в специализированных глазных и общих детских садах (где сформированы группы профилактики), в том числе кабинетах охраны зрения детей, специализированных санаториях.
Следует особо заметить, что если регулярное, правильное, систематическое плеоптическое лечение в течение одного года не приводит к устранению амблиопии (снижение зрения без видимых морфологических изменений в структурах глаза), то это не амблиопия, а какое‑то субклиническое изменение чаще всего макулярной зоны сетчатки как следствие (чаще всего) бывших кровоизлияний в эту зону в перинатальном периоде.
Этот факт подтверждается электроретинографией (ЭРГ). Поэтому, уже после 2–4‑месячного безрезультатного плеоптического лечения следует осуществить ЭРГ и решить, таким образом, есть ли объективные предпосылки к продолжению или прекращению плеоптики.
В ином случае приходится наблюдать нередкие факты длительного (годы!) безрезультатного неоправданного лечения, которое отрицательно действует и на психоэмоциональное состояние и родителей, и самих детей. А ведь ранняя диагностика с помощью ЭРГ позволяет предпринять своевременно другое лечение в соответствии с наличием иной патологии.
В тех случаях, когда есть девиация и зрение на видящем хуже глазу (но с центральной зрительной фиксацией) более 0,1, то к плеоптическому методу лечения присоединяется система мероприятий направленная на восстановление и укрепление бинокулярного зрения – ортоптика. Упражнения эти многообразны и характер их зависит от возможной причины и вида косоглазия. Чаще всего ортоптика предполагает применение синоптофора, аппарата Форбис, конвергенцтренера и т. д., компьютерных программ EYE, контур призм (диплоптика).
Ортоптические упражнения, как правило, назначаются в возрасте старше 2–3 лет, когда дети понимают, что они должны делать, начинаются они с элементарно простых действий, таких как игр «на совмещение» идентичных рисунков с минимальным дефектом на одном из них.
Например, надо совместить в один образ два яблока, но в одно из них нет отростка. После того как такие упражнения на стол осуществляются быстро и правильно, назначаются упражнения «на слияние» т. е. на приборах, когда от пациента требуется «понимание».
Ортоптика (диплоптика) может в некоторых случаях привести к устранению косоглазия и выработке в начале одновременного, затем бинокулярного зрения. Эти упражнения необходимо делать в течение полугода – года после хирургического этапа лечения. Следовательно, когда стоит вопрос о том, каковы сроки проведение соответствующих операций, то ответ должен быть однозначны когда ребенок овладеет методиками упражнений на приборах, а это – чаще всего бывает после 3 лет. Таким образом, дело не в возрасте, в понимании и умении пользоваться до операции ортоптикой. Чем раньше назначаются наряду с плеоптикой ортоптические упражнения, которым «учатся» дети, тем раньше в дошкольном возраст проводится хирургическое лечение косоглазия и, следовательно, те больше возможностей достичь полного оздоровления ребенка до поступления в школу.
Вид хирургического лечения, как и ортоптика, зависит от силы или слабости определенных глазодвигательных мышц, от направления и величины девиации, от аддукции (приведения) и абдукции (отведения), степени аккомодации и конвергенции, вида и величины аметропии, влияния очковой коррекции на величину девиации и ряда других факторов.
В случае монолатерального косоглазия оперируется только один глаз, а если косоглазие альтернирующее, то проводится идентичная одномоментная операция на соответствующих мышцах обоих глаз. Преимущественно операции делятся на ослабляющие (при сходящемся косоглазии) на внутренних прямых мышцах (теномиопластика, рецессия и др.) или усиливающие (при расходящемся косоглазии) тоже на внутренних прямых мышцах (проррафия, резекция сухожильной части с одновременным перемещением места прикрепления ближе к лимбу).
При недостаточном эффекте или гиперэффекте после операции обязательно применяется активная адекватная остаточному косоглазию, ортоптика в течение полугодия. Если она не дает желаемого результата, то осуществляется повторная операция, чаще тоже одномоментно на обоих глазах, но уже на мышцах‑антагонистах.
После хирургического вмешательства ортотропия (симметричное положение глаз) достигается примерно в 75–85% случаев. Последующее плеопто‑ортопто‑диплоптическое целенаправленное систематическое лечение в течение полугода приводит к тому, что одновременное, а затем и бинокулярное зрение возникает не более чем в 65–70% случаев.
Учитывая приведенные данные о содружественном косоглазии, его возможных причинах и видах, следует подчеркнуть, что неаккомодационный его характер в отличие от косоглазия аккомодационного, которое устраняется, как правило, без операции (только очками), предполагает обязательно хирургический этап лечения.
Таким образом, лечение содружественного косоглазия состоит из плеоптического, ортоптического и хирургического лечения. После операции требуется закрепляющее плеопто‑ортоптическое или диплоптическое лечение. Сущность метода диплоптики заключается в создании естественных условий раздражения сетчаток, например путем приставления призм, это приводит к диплопии, которая служит стимулом для фузии, т. е. бифовеального слияния изображений. Его применяют при правильном положении глаз, достигнутом консервативным или хирургическим лечением. Диплопические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и восстановить механизм бификсации – основу нормального бинокулярного зрения. На все лечение требуется около 2 лет упорной, целенаправленной систематической работы офтальмологов совместно с родителями воспитателями. Лечение ребенка раннего возраста должно носит «игровой, занимательный, разнообразный характер».
108 13.02.2019 5 мин.Скрытое косоглазие - не самое распространенное заболевание, его нельзя заметить невооруженным взглядом, диагностировать болезнь может только офтальмолог. Патология не проявляется в постоянном режиме. Отклонение заметно только в случае, когда взгляд пациента не сфокусирован на каком-либо предмете. В медицинской практике патология обозначается термином гетерофория. Далее мы расскажем о главных признаках, методиках диагностирования и устранения этой патологии.
Определение
Под гетерофорией понимается патология зрения, при которой направления движения глазных яблок рассогласованы между собой исключительно в состоянии покоя.
Условия для бинокулярного зрения в данном случае отсутствуют. Код болезни по МКБ-10 – H50.5.
Визуально диагностировать скрытое косоглазие можно следующим образом: пациент должен посмотреть на предмет и закрыть один глаз. О наличии патологии свидетельствует быстрое смещение направления взгляда глазного яблока после его открывания.
В большинстве случаев гетерофория с незначительным ослаблением зрительных мышц протекает бессимптомно.
Причины
Гетерофория развивается чаще всего по следующим причинам:
- анатомические особенности расположения глазных яблок;
- различия в силе мышц, регулирующих направления глаз, данное явление усиливается при близорукости, дальнозоркости (под воздействием постоянного напряжения одни группы мышц расслабляются и ослабевают, другие спазмируются);
- нарушения функционирования эндокринной системы - наблюдается достаточно часто вследствие болезней щитовидной железы;
- частые поражения инфекционными болезнями, которые оказывают сильное воздействие на ЦНС, нарушения отражаются на функциональности зрения;
- постоянные стрессовые состояния, расстройства психического здоровья. Так как все системы организма находятся в постоянной взаимосвязи, сбои приводят к дисфункциям глазодвигательных мышц;
- мышечный паралич глазного яблока - движения ограничены, что приводит к ослаблению мышц;
- получение травм, опухолей, повреждений внутри глазного яблока, это грозит деградацией глазных мышц, снижением их тонуса.
Виды
Выделяют следующие разновидности гетеротрофии по направлению отклонения:
- гипофория (взгляд направлен вниз);
- гиперфория (вверх);
- экзофория (наружу);
- эзофория (внутрь).
В некоторых случаях наблюдается отклонение верхней части вертикальной меридианы роговицы, одновременно диагностируются инциклофория (взгляд направлен внутрь) и эксциклофория (наружу). Незначительные отклонения угла гетерофории не оказывают влияния на работоспособность и качество зрительной функции.
Виды Гетерофории.
Условные границы, при которых требуется компенсация нарушений:
- экзофория – до 6 диоптрии;
- эзофория – до 3 дптр;
- гипер-/гипофория – до 1 дптр.
Вышеописанные типы нарушений дополнены повышенным тонусом мышц-антагонистов, на фоне которого бинокулярное зрение сохраняется. При нарушенном балансе функционирования мышц, углы между глазами не превышают 3-4 градусов. Работоспособность зрительных органов сохраняется, необходимость в медицинском вмешательстве отсутствует.
При нахождении отклонений в указанных пределах нарушения незаметны. Данное состояние сопровождается нервно-мышечным напряжением, что приводит к ускоренной утомляемости глаз (астенопии), что в большей степени проявляется в детском возрасте.
Симптомы
Сильные отклонения (от 7-8 пр. дптр) и ослабленная фузионная система приводит к декомпенсированной гетерофории глаза, данное состояние сопровождается следующими признаками:
- тошнота;
- двоение в глазах;
- повышенная утомляемость;
- головная боль.
Патологическая симптоматика наблюдается на фоне стрессовых состояний, умственных переутомлений, напряжения зрения. Декомпенсированная гетерофория может спровоцировать выраженное косоглазие.
Методы диагностики
Для точной постановки диагноза помимо стандартной проверки остроты зрения могут применяться специализированные тесты. К ним относятся ковре-тест и исследование с цилиндром Мэддокса. Далее о них.
Ковер-тест
Тест считается самым простым. Офтальмолог просит пациента внимательно рассматривать расположенный на далеком расстоянии предмет. Попеременное закрывание одного и второго глаз позволяет установить, какой из них выполняет установочное движение, а какой фиксирует первичное состояние. При гетеротрофии наблюдается медленное передвижение одного пораженного глазного яблока.
Установочное движение происходит в противоположную сторону относительно типа скрытого косоглазия. Движение глазного яблока наружу свидетельствует о эзофории и наоборот.
Цилиндр Мэддокса
Методика считается более точной. В рамках проведения процедуры пациент фокусирует взгляд на лампе. Источник света должен находиться на расстоянии 5 м (для дали) или 33 см (для оценки с близкого расстояния). Врач надевает пациенту специальную оправу, перед левым глазом устанавливается призменный компенсатор, перед правым – цилиндр Меддокса. Горизонтальная фория Цилиндр устанавливается в оправу горизонтально, призменный компенсатор – вертикально. Перед правым глазом пациента расположена вертикальная красная линия. Пациент находится с открытыми глазами, он должен сказать, с какой стороны от источника света расположена красная линия.
Исследование с цилиндром Мэддокса – наиболее точный метод диагностики Гетерофории.
При прохождении линии прямо по лампе врач диагностирует отсутствие скрытого косоглазия. Расположение линии со стороны цилиндра свидетельствует об эзофории (отклонении глазного яблока внутрь), если она расположена с противоположной стороны диагностируется экзофория (отклонение наружу).
Болезнь чаще всего проявляется в детском возрасте, своевременное обращение за медицинской помощью поможет предотвратить негативные последствия заболевания.
Лечение
Для терапии гетерофории применяются консервативные методики лечения: очки, аппарат Синоптофор и зрительная гимнастика. Далее рассмотрим каждуюиз них более подробно.
Очки
Аппарат Синоптофор
Синоптофор – это офтальмологический прибор, функции которого заключаются в диагностировании и лечении органов зрения. Коррекции подвергаются двигательные мышцы глаз. Занятия с прибором обеспечивают восстановление и стабилизацию бинокулярного зрения.
Аппарат представляет собой две подвижные трубы, оснащенные окулярами и зеркалами с линзами с другой стороны, гнездами - с другой. В гнезда устанавливаются объекты наблюдения – обычные парные рисунки.
Гнезда прибора оснащены специальными лампами, свет от которых направлен на освещение наблюдаемых объектов.
Аппарат Синоптофор используется в лечебных и профилактических целях.
Механизм устройства основан на автоматическом или ручном попеременном включении и отключении лампочек, в результате чего на зрительный аппарат оказываются определенные нагрузки. Каждый глаз получает половину объекта. Упражнение позволяет выявить факт косоглазия, его степень.
Гимнастика для глаз
Гимнастика обеспечивает четкую фокусировку косящего глаза на объекте, пациент начинает видеть изображение 2 глазами.
Видео
Данное видео расскажет Вам как определить Гетерофорию.
Заключение
- Гетерофория - это скрытое косоглазие, при котором наблюдается расфокусировка глаз.
- Причины развития болезни самые разные, поставить диагноз может только врач.
- При лечении используются очки, аппаратные методику, высокую эффективность показывает гимнастика.
Гетерофория - это патологическое состояние зрительного аппарата, при котором наблюдаются сбои в работе мышц глаза, но бинокулярное зрение сохраняется. Такой дефект имеет другое название – скрытое косоглазие. Проявление патологии можно заметить в расслабленном состоянии человека, когда он не фокусирует взгляд на каком-либо предмете. Если это происходит в обратном состоянии, тогда патологию называют ортофорией. На сегодняшний день такое заболевание диагностируют крайне редко.
Скрытое косоглазие проявляется чаще у детей, чем у взрослых. Диагностировать гетерофорию можно только в клинических условиях путем проведения тщательной диагностики и физикального осмотра пациента.
Наблюдается скрытое косоглазие у большинства детей. Возникает оно, когда только начинается формирование глазодвигательных мышц. В этот период дети не контролируют их движение, так как слабы.
Гетерофория у детей исчезает по истечении четырех месяцев после рождения, так как в этом возрасте мышцы уже довольно окрепли, и движение глазных яблок осуществляется осознанно.
Этиология
Главные причины, которые могут спровоцировать гетерофорию, следующие:
- анатомически неправильное расположение глазных яблок – на появление патологии влияет размер глазных впадин и черепа;
- различная сила мускул, которые управляют глазным движением – одни мышцы могут расслабиться и потерять силу, а другие, наоборот, спазмироваться;
- патологические заболевания эндокринной системы – чаще всего скрытое косоглазие возникает из-за болезней щитовидной железы;
- частые инфекционные патологии – они оказывают негативное влияние на нервную систему, из-за чего и происходят глазные нарушения;
- регулярные и расстройства психики;
- паралич глазных мышц – из-за этого невозможно движение, мышцы ослабляются;
- травматическое повреждение глаза, образование опухолей внутри него, что также оказывает негативное влияние на глазные мышцы, расслабляя их.
Гетерофорию вызывают различные факторы, но многие специалисты утверждают, что главной причиной являются врожденные или приобретенные патологии центральной нервной системы, которые оказывают влияние на функционирование отделов головного мозга, отвечающих за движение глазных мышц.
Классификация
Для данной патологии характерно ослабление мышц одного глаза, при котором он отклоняется в сторону. Однако бинокулярное зрение при этом полностью сохраняется.
Такая патология делится на следующие виды:
- экзофория – глаз направлен к виску;
- эзофория – глаз направлен на переносицу;
- гиперфория – глаз направлен вверх;
- гипофория – взгляд направлен вниз.
Если происходят сбои в балансе глазных мышц, отвечающих за движение глаз, то угол отклонения не слишком большой. Из-за этого зрение не ухудшается, поэтому лечение не требуется.
Симптоматика
Небольшое отклонение практически всегда протекает без появления характерных симптомов. При сильном нарушении возникает нервно-мышечное напряжение.
Именно оно начинает проявлять такие симптомы, как:
- быстрое утомление глаз;
- появление головных болей;
- возникновение двоения в глазах;
- появление тошноты;
- болевые ощущения при закрытии глаз.
Если возникли такие признаки, необходимо обратиться к врачу. Он назначит диагностику, по результатам которой будет определена тактика лечения.
Диагностика
Все диагностические мероприятия проводит офтальмолог или окулист.
Для этого используют два способа:
- Ковер-тест. Это самый простой способ диагностирования. Больному необходимо наблюдать за далеко находящимся предметом. При этом врач закрывает по очереди глаза пациента и фиксирует, какой выполнил установочное движение, а какой глаз остался в первичном состоянии. Если есть заболевание в каком-то глазу, то именно он при открытии будет слишком медленно двигаться. Больной глаз будет перемещаться в противоположную сторону от вида . Например, если он двигается кнаружи, тогда диагностируют эзофорию.
- Тест с цилиндром Мэддокса. Данный способ намного точнее, чем предыдущий. В ходе проведения больной фокусирует взгляд на точке света, которая удалена на пять метров или на тридцать три сантиметра, чтобы провести оценку близкого расстояния. Затем больному надевают специальные очки. В правую часть вставляют цилиндр Мэддокса, а в левую призменный компенсатор.
Больной смотрит на точку, отдаленную от него или же, наоборот, приближенную к нему. Ему надевают оправу, в которой уже есть цилиндр Мэддокса (справа), и призменный компенсатор (слева).
Для определения горизонтальной или вертикальной фории цилиндр и компенсатор вставляют в разных направлениях.
Лечение
Если патология имеет небольшое отклонение, ее терапия не проводится, но когда оно слишком явное и проявляется декомпенсированная развивающаяся гетерофория, врачи назначают лечение.
Консервативный метод применяют для корректировки функционирования мышц глаза.
Заключается он в следующем:
- ношение очков или контактных линз;
- специальные упражнения для мышц, которые отвечают за движение глаза.
Часто такая патология развивается параллельно с аметропией – это наиболее серьезное осложнение, при котором нарушается преломляющая способность.
Если это случится, тогда лечение проходит следующим образом:
- назначается плеоптика, чаще всего детям;
- прописывают ношение специальных линз для коррекции зрения.
Если глазные мышцы имеют большую разницу в силе, тогда проводится призматическая коррекция выявленной гетерофории. Для этого назначают ношение очков со специальными стеклами.
Проведение оперативного вмешательства. Такой способ лечения применяют, если консервативная терапия не дала ожидаемых результатов или угол отклонения слишком большой.
Профилактика
Профилактические меры заключаются в следующем:
- регулярно делать упражнения для глаз;
- не напрягать глаза, а при длительной работе соблюдать режим работа/отдых;
- позаботиться о правильном освещении рабочего места;
- регулярно проходить профилактические осмотры у офтальмолога.
Скрытое косоглазие у взрослых и детей встречается довольно часто. Даже если отклонение небольшое и не доставляет дискомфорта, при появлении первых же симптомов необходимо обратиться к врачу.
Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?
Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания
Заболевания со схожими симптомами:
Мигрень представляет собой достаточно распространенное неврологическое заболевание, сопровождающееся выраженной приступообразной головной болью. Мигрень, симптомы которой заключаются собственно в боли, сосредотачиваемой с одной половины головы преимущественно в области глаз, висков и лба, в тошноте, а в некоторых случаях и в рвоте, возникает без привязки к опухолевым образованиям мозга, к инсульту и серьезным травмам головы, хотя и может указывать на актуальность развития определенных патологий.
Авитаминоз - это болезненное состояние человека, которое наступает в результате острой недостачи витаминов в организме человека. Различают весенний и зимний авитаминоз. Ограничений, что касается пола и возрастной группы, в этом случае нет.
Нарушения состояния глазодвигательного аппарата могут быть связаны с местными причинами (изменения в мышцах или нервных ветвях), и центральными, когда имеются воспалительные, сосудистые, опухолевые процессы, травматические поражения проводящих путей и центров глазодвигательных нервов, а также аномалии развития головного мозга.
Косоглазие
Косоглазие характеризуется отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. В детском возрасте чаще всего встречается содружественное косоглазие, гетерофория, нистагм. У взрослых чаще всего встречаются параличи и парезы наружных мыщц глаза. Косоглазие может быть скрытым, мнимым, содружественным и паралитическим.
Скрытое косоглазие или гетерофорию можно определить по установочному движению, и по способу Меддокса. По этому способу определяют также и ортофорию.
Исследуемого помещают на расстоянии 5 м от шкалы Меддокса, которая состоит из двух планок: горизонтальной 2 м длины и вертикальной - 1,5 м. На месте их перекреста светится небольшая электрическая лампочка. От этого места, обозначенного "О", как по горизонтальной, так и по вертикальной планке идут в восходящем порядке цифры, которые соответствуют тангенсам углов в 1, 2, 3° и т.д. при расстоянии 5 м. Исследуемому предлагают смотреть на источник света и перед одним глазом ставят палочку Меддокса, которая состоит из ряда цилиндров красного стекла, спаянных вместе. Если смотреть через эту палочку, которую ставят, чтобы цилиндры располагались горизонтально, то светящаяся точка вытягивается в красную линию.
Бинокулярное зрение при этом расстраивается, и глазом, перед которым стоит палочка, исследуемый увидит длинную вертикальную красную линию, а другим источник света. Если красная линия проходит через источник света, то имеется ортофория. При гетерофории (скрытом косоглазии) при выключении бинокулярного зрения глаз отклоняется соответственно тонусу мышц и красная линия смещается от источника света в ту или другую сторону. Цифра, через которую проходит красная линия на шкале, указывает степень отклонения глаза в градусах.
Гетерофория
Сильные степени гетерофории могут вызвать утомление глаз при работе на близком расстоянии, иногда двоение. Исправить гетерофорию можно назначением призматических стекол для постоянного ношения.
При эмметропической рефракции на каждый глаз назначают призмы не сильнее 2-3°, основанием в сторону, противоположную гетерофории. (Если глаз отклонен кнаружи, то кнутри, и наоборот.)
При гиперметропии и миопии для устранения гетерофории иногда достаточным бывает назначение корригирующих стекол, их децентрирование. (Увеличение или уменьшение расстояния между центрами зрачков.) В этих случаях к оптическому действию стекла присоединяется и его призматическое действие. В редких случаях, если ничего не удается сделать стеклом, для исправления больших степеней гетерофории применяют оперативное лечение, как и при явном косоглазии.
Мнимое косоглазие
Мнимое косоглазие - между оптической и зрительной осью у большинства людей нет полного совпадения и угол этот составляет приблизительно 3°. Он бывает иногда 8-10°, и тогда центры роговиц кажутся смещенными кнаружи или кнутри (сходящееся или расходящееся косоглазие). Лечение не требуется.
Зрительная ось - это линия между фиксируемым предметом и центром желтого пятна. Оптическая ось - линия, на которой находятся центры преломляющих сред глаза.
Содружественное косоглазие
Косоглазие является не только косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера у детей, но и большим функциональным недостатком. В связи с отсутствием бинокулярного зрения восприятие внешнего мира осуществляется неполно, ребенок не в состоянии правильно и быстро определить пространственное отношение окружающих его предметов.
Вследствие этого возможно отставание физического и умственного развития, а в дальнейшем большое ограничение в выборе профессии. Функциональный прогноз особенно неблагоприятен, если косоглазие возникло в первые годы жизни, когда еще недостаточно сформировалось бинокулярное зрение.
Вопросы развития и происхождения косоглазия, вопросы его лечения, интересовали еще Гиппократа, Цельса, Галена. Однако до сих пор этиология и патогенез заболевания еще полностью не изучены.
Современные исследователи считают, что косоглазие является результатом нарушения условно рефлекторной координации движений глаз, которая легче всего возникает в период формирования бинокулярного зрения, т.е. в раннем детском возрасте. Это - патология, в основе которой лежат разнообразные факторы.
Сходящееся косоглазие в 80-90% случаев сочетается с гиперметропической рефракцией.
Гиперметроп постоянно аккомодирует, поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции. Но глазу не требуется для отчетливого рассматривания предметов на близком расстоянии такой конвергенции, поэтому последняя расстраивается и один глаз начинает косить в сторону носа.
Расходящееся косоглазие в 60-65% случаев сопровождает миопическую рефракцию. Миопы мало аккомодируют, а следовательно, нет достаточных импульсов к конвергенции, которая ослабевает, и глаз начинает отклоняться кнаружи.
Наследственность в патогенезе косоглазия чаще проявляется, как предрасположенность к развитию аномалий рефракции, слабости фузии и других нарушений, способствующих возникновению косоглазия.
Содружественное косоглазие может быть периодическим и постоянным. Оно может быть сходящимся и расходящимся, вертикальным, с отклонением кверху или книзу, а также смешанным. Кроме того, бывает одностороннее (монолатеральное) и двустороннее (альтернирующее) косоглазие.
Основные признаки содружественного косоглазия:
- Сохранение подвижности глазных яблок, т.е. при этом виде косоглазия функция всех глазодвигательных мышц сохранена.
- Угол первичного отклонения (косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (фиксирующего глаза).
- Отсутствие двоения, хотя бинокулярное зрение чаще всего отсутствует.
Для диагностики косоглазия и выработки методов лечения предложено много классификаций содружественного косоглазия.
В практической работе чаще пользуются классификацией, по которой содружественное косоглазие делят на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное.
Аккомодационное косоглазие появляется не ранее чем в 2-3-летнем возрасте. Связано оно с чрезмерным напряжением аккомодации, как правило, у гиперметропов и исчезает после медикаментозного паралича аккомодации и последующего постоянного ношения очков, не требует оперативного лечения. При аккомодационном косоглазии часто восстанавливается бинокулярное зрение, а сила очков постепенно снижается.
Частично аккомодационное косоглазие уменьшается в результате медикаментозного паралича аккомодации и ношения очков, но полностью не устраняется. Иногда дает эффект упорное консервативное лечение, чаще же комбинируется оперативное и консервативное лечение.
Неаккомодационное косоглазие появляется в первый или в начале второго года жизни ребенка. Оно не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии и требует длительного комбинированного лечения.
Осложнения
В результате продолжительного существования косоглазия возникают различные осложнения. Наиболее частым осложнением является амблиопия - резкое понижение зрения косящего глаза без видимых органических изменений на глазном дне. Амблиопия осложняет косоглазие у 60-65% косящих детей, значительно чаще при моно латеральном косоглазии, реже - при расходящемся содружественном косоглазии. Амблиопия, как правило, носит функциональный характер, однако механизм ее развития недостаточно выяснен. Многие считают, что в возникновении амблиопии принимают участие высшие отделы ЦНС. Существует и врожденная форма амблиопии.
Другим тяжелым осложнением косоглазия является аномальная корреспонденция сетчатки (АКС). Она возникает в результате образования новых рефлекторных анормальных связей, связанных с изменением положения глазных яблок с раннего детства. При этом корреспонденция происходит не между желтыми пятнами обоих глаз, а между желтым пятном фиксирующего глаза и периферией сетчатки косящего глаза.
Она образуется следующим образом: участок сетчатки косящего глаза, на который падает изображение фиксируемого предмета, становится псевдомакулой, и он входит в новую функциональную связь с сетчаткой некосящего глаза. Псевдомакула косящего глаза корреспондирует с макулой ведущего глаза. Нормальная корреспонденция перестает работать.
АКС является аномалией бинокулярного зрения, а не проявлением его отсутствия. Чаще АКС встречается при альтернирующем косоглазии, реже - при одностороннем. Возникновению тяжелой и трудно излечимой АКС способствует раннее появление косоглазия.
Лечение
Только после тщательного обследования ставят развернутый диагноз и приступают к лечению.
Лечение содружественного косоглазия ставит своей целью создание правильного положения глаз и восстановление стойкого бинокулярного зрения.
Стабильность правильного положения глазных яблок может быть обеспечено только при восстановлении нормальных зрительных функций. Шансы на успех менее вероятны, если косоглазие появилось очень рано.
Обычно проводится комплексное - плеопто-ортопто-хирургическое лечение.
Прежде всего, после определения остроты зрения и рефракции назначается очковая коррекция. После устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией хирургическим путем с гиперэффектом, очки не назначают.
Постоянная оптическая коррекция в сочетании с диплоптическими и ортоптическими упражнениями - основной метод лечения аккомодационного косоглазия. Очковая коррекция детям назначается с самого раннего возраста (8-12 месяцев). Оптическая коррекция аметропии в раннем детском возрасте предупреждает в большом проценте случаев развитие аккомодационного косоглазия.
При установлении амблиопии производится ее лечение. Детям в возрасте 4-5 лет при амблиопии с любой фиксацией проводится прямая окклюзия, т.е. выключение лучшего глаза. Прямая окклюзия проводится в течении многих месяцев с периодическим контролем зрения обоих глаз, т.к. возможно развитие амблиопии на выключенном, т.е. здоровом глазу.
Одновременно проводится тренировка амблиопичного глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обведение контуров картин, раскладывание мелкой мозаики, сортировка различных сортов круп, чтение мелкого шрифта и т.д.).
Прямую окклюзию при неправильной фиксации применять не надо детям старшего возраста, т.к. имеется опасность ее закрепления.
Для лечения амблиопии с центральной, парацентральной и эксцентричной фиксацией предложены методы лечения активной стимуляцией светом. Если угол косоглазия очень велик, лечение амблиопии мало успешно. В таких случаях для уменьшения угла косоглазия проводят операцию, затем лечат амблиопию.
Для успеха лечения необходимо проводить ортоптические упражнения и устранение аномальной корреспонденции сетчатки лучше на синоптофоре.
Если активное и длительное лечение комплексом плеопто-ортоптических упражнений не устраняет косоглазия, необходимо оперативное вмешательство, которое проводится в возрасте 3-6лет. После операции продолжают проводить консервативное лечение, как и до операции, но учитывают возможное послеоперационное изменение рефракции.
На развитие бинокулярного зрения под влиянием лечения требуется в среднем 2-3 года. Сроки зависят от возраста, в котором появилось косоглазие, вида, формы, угла косоглазия, исходной остроты зрения, времени начала лечения, общего состояния ребенка, правильности и активности лечения.
Большое значение имеет предупреждение косоглазия. Для выявления и лечения косоглазия в нашей стране создано много специальных кабинетов охраны зрения детей, в которых работает специально обученный персонал.
Паралитическое косоглазие
Паралитическое косоглазие у детей встречается редко. В подавляющем большинстве случаев у детей паралитическое косоглазие врожденное или является результатом родовой травмы. Может быть и приобретенным после нейроинфекции, травм, отравлений (ботулизм), флегмоны орбиты. Врожденные параличи и парезы могут захватывать одну или две наружные прямые мышцы, а могут быть врожденные комбинированные параличи с вовлечением прямых горизонтальных, вертикальных и косых мышц. При одновременном параличе всех глазных мышц наступает полная неподвижность глаза, птоз (опущение верхнего века) и расширение зрачка - полная офтальмоплегия.
У взрослых паралитическое косоглазие встречается гораздо чаще, чем у детей. Наступает оно вследствие паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц. Причиной паралича могут быть травмы, инфекционные заболевания, нейросифилис, различные интоксикации, заболевания сосудов основания мозга и т.д.
Наиболее часто встречается паралич наружной прямой мышцы, что зависит от особенностей хода и строения отводящего нерва. Главными признаками паралитического косоглазия являются: ограничение или отсутствие движений в сторону действия пораженной мышцы, угол отклонения здорового глаза (вторичный) больше, чем пораженного (первичный), наличие диплопии, которая возникает в результате того, что при сохранности бинокулярного зрения изображения фиксируемого предмета в обоих глазах получаются на диспаратных точках и в коре не сливаются, проецируясь как два раздельных. После восстановления нормального положения глаза двоение исчезает.
При длительном существовании паралитического косоглазия кора подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается. Диплопию у детей, особенно до 10-12 лет, трудно выявить. Важным признаком паралитического косоглазия может быть головокружение.
Особенно тягостным бывает двоение при поражении косых мышц. Своеобразным симптомом паралитического косоглазия может быть вынужденное положение головы. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и нередко при этом избавляется от мучительного двоения.
У детей иногда появляется так называемый глазной тортиколлис, ребенок наклоняет голову книзу с целью избавления от двоения. Истинный тортиколлис (кривошея) не зависит от состояния глаз.
Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, которое явилось причиной (инфекция, опухоль,травма и т.д.).
Приобретенные парезы и параличи требуют длительного и упорного неврологического лечения. При паралитическом косоглазии у детей рано наступают не только моторные, но и сенсорные нарушения. Офтальмолог должен следить за динамикой движений и проводить профилактику сенсорных осложнений у детей. При врожденном паралитическом косоглазии лечение начинают как можно раньше.
Вопрос о показаниях и времени операции решается вместе с невропатологом, онкологом, инфекционистом и т.д.
Посттравматическое косоглазие исправляется оперативным путем не ранее 6 месяцев от момента травмы. У детей операция не исключает проведения в дальнейшем ортоптического лечения.
Нистагм
Нистагм - это спонтанные самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По характеру движений нистагм может быть маятникообразный с равными по величине фазами колебаний, толчкообразный с медленной фазой в одну и быстрой фазой в другую сторону и смешанный, когда при взгляде в стороны он ритмичный, а при взгляде вперед - маятникообразный. По направлению нистагм различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный (круговой и диагональный). Направление нистагма обозначают по быстрой фазе колебаний. По размаху нистагм делят на крупноразмашистый, среднеразмашистый и мелкоразмашистый.
Врожденный нистагм головокружения не вызывает, приобретенный вызывает головокружение и всегда сопровождается нечеткостью зрительных восприятий.
Различают физиологический и патологический нистагм. Физиологический нистагм делят на оптокинетический, возникающий при рассматривании быстро движущихся перед глазами предметов (он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов), лабиринтный - толчкообразный нистагм (появляется при раздражении лабиринта теплом, холодом, гальваническим током или вращением человека вокруг вертикальной оси), и нистагмоидные подергивания глаз, возникающие при их крайнем отведении в стороны вследствие быстрой утомляемости глазных мышц.
На основе оптокинетического нистагма можно проверить остроту зрения у маленьких детей и аггравантов. Он не возникает при очень низкой остроте зрения, параличах глазодвигательных мышц и изменяется при воспалительных процессах в области зрительных путей и центров, а также при объемных процессах.
Изучение лабиринтного нистагма играет большую роль в оценке функционального состояния вестибулярного аппарата (у космонавтов, летчиков и т.д.).
Усилия при лечении нистагма направляются на устранение общей причины, что входит в компетенцию многих специалистов, проводятся мероприятия, повышающие остроту зрения, ослабляющие тонус мышц, а также оперативное вмешательство на мышцах.
