Точка аускультации легочной артерии. Что такое аускультация, как она проводится. Если сердце «шумит»
Аускультация – это метод обследования пациента, основанный на выслушивании звуковых колебаний, создаваемых работой того или иного органа. Услышать подобные звуки возможно с помощью специальных инструментов, прототипы которых известны еще с глубокой древности. Они называются стетоскоп и стетофонендоскоп. Принцип их работы основывается на проведении звуковой волны до органа слуха врача.
Преимущества и недостатки метода
Аускультация сердца является ценным методом обследования пациента еще на догоспитальном этапе, когда нет возможности выполнить лабораторно-инструментальные исследования. Методика не требует специальной аппаратуры и позволяет предположить предварительный диагноз, основываясь только на знаниях и клиническом опыте врача.
Однако, разумеется, основываться только лишь на данных аускультации при постановке диагноза нельзя. Каждый пациент с подозрением на кардиологическую патологию по данным аускультации должен дообследоваться с помощью лабораторно-инструментальных методов в обязательном порядке. То есть аускультация помогает только предположить, но ни в коем случае не подтвердить или исключить диагноз.
Когда проводится аускультация сердца?
Аускультация сердца проводится каждому пациенту любого возраста при первичном осмотре врача терапевта, педиатра, кардиолога, аритмолога, пульмонолога или врача иного терапевтического профиля. Кроме этого, аускультация проводится кардиохирургом, торакальным (грудным) хирургом или анестезиологом перед оперативными вмешательствами.
Также “выслушивать” сердце должны уметь врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи при первичном осмотре больного.
Аускультация может быть информативна при таких заболеваниях, как:
- . Звуковые феномены заключаются в наличии шумов и дополнительных тонов, возникновение которых обусловлено грубыми нарушениями гемодинамики (продвижения крови) внутри сердечных камер.
- (воспаление околосердечной сумки). При сухом перикардите выслушивается шум трения перикарда, обусловленный трением воспаленных перикардиальных листков между собой, а при – ослабление и глухость сердечных тонов.
- и по сердцу характеризуются изменениями частоты сердечных сокращений в минуту.
- (бак. эндокардит) сопровождается шумами и тонами, характерными для пороков сердца вследствие воспалительных изменений клапанов сердца.
Как проводится исследование?
Алгоритм аускультации сердца заключается в следующем. Врач при благоприятных условиях в кабинете (хорошее освещение, относительная тишина) должен провести предварительный опрос и осмотр пациента, попросив его раздеться и освободить грудную клетку. Далее с помощью фонендоскопа или стетоскопа после аускультации легочных полей врач определяет точки выслушивания сердца. При этом он интерпретирует полученные звуковые эффекты.
Точки аускультации сердца определяются положением клапанов в сердечных камерах и проецируются на переднюю поверхность грудной клетки и определяются по межреберьям справа и слева от грудины.
Так, проекция митрального клапана (1 точка) определяется в пятом межреберном промежутке под левым соском (Mitral valve, “М ” на рисунке). Для его выслушивания у женщин необходимо попросить пациентку придержать левую молочную железу рукой.
Следующей выслушивается точка проекции аортального клапана (2 точка) , который проецируется во второй межреберный промежуток от правого края грудины (Aortic valve, “А ” на рисунке). На этом этапе врач обращает внимание на двухтональность сердечных сокращений.
Затем фонендоскоп устанавливается в точку проекции клапана легочной артерии (3 точка) во втором межреберном промежутке ближе к левому краю грудины (Pulmonis valve, “Р ” на рисунке).
Четвертым этапом аускультации является точка выслушивания трикуспидального, или трехстворчатого клапана (4 точка) – на уровне четвертого ребра ближе к правому краю грудины, а также у основания мечевидного отростка (Trikuspid valve, “Т ” на рисунке).
Заключительным этапом аускультации является выслушивание зоны Боткина-Эрба (5 точка, “Е” на рисунке ), которая дополнительно отражает звуковое проведение из аортального клапана. Данная зона располагается в третьем межреберном промежутке от левого края грудины.
Выслушивание каждой области должно осуществляться с задержкой дыхания на несколько секунд после глубокого вдоха и выдоха. Также аускультация может проводиться как в положении лежа, так сидя и стоя, с наклоном туловища вперед и без.
Расшифровка результатов
Нормальные звуковые эффекты при аускультации сердца заключаются в наличии двух , которые соответствуют поочередному сокращению предсердий и желудочков. Также в норме должны отсутствовать и патологические сердечные ритмы (ритм перепела, ритм галопа).
Шумы представляют собой звуки, которые появляются при патологическом поражении клапанов – грубые при (рубцовом сужении) клапана и мягкие, дующие при (неполном смыкании створок) клапана. И в первом, и во втором случае шум обусловлен неправильным током крови через суженное или, наоборот, расширенное клапанное кольцо.
примеры типичных шумов при патологии и распределение их по тонам (1-4)
Так, например, при будет выслушиваться диастолический шум (между 11 и 1 тонами) под левым соском, а систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же точке характерен для недостаточности митрального клапана. При выслушивается систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана – диастолический шум в точке Боткина-Эрба.
Патологические ритмы в сердце заключаются в возникновении звуков между двумя основными тонами, которые в целом дают специфические созвучия. Например, при пороках сердца выслушиваются ритм галопа и ритм перепела.
Таблица: распространенные явления, регистрируемые с помощью аускультации
Аускультация сердца у детей
Выслушивание сердца у маленьких пациентов мало чем отличаются от такового у взрослых. Аускультация осуществляется в той же последовательности и по тем же точкам проекции клапанов. Различается лишь интерпретация услышанных звуковых эффектов. Так, например, для сердечных сокращений новорожденного ребенка характерно отсутствие пауз между каждым сердечным сокращением, и стук сердца выслушивается не в привычном всем ритме, а напоминает равномерные удары маятника. Для всякого взрослого пациента и для ребенка в возрасте старше двух недель такой сердечный ритм, называемый эмбриокардией, является признаком патологии – , шока, агонального состояния.
Кроме этого, у детей, особенно в возрасте старше двух лет, наблюдается акцент второго тона на легочной артерии. Это не является патологией в том случае, если при аускультации отсутствуют систолические и диастолические шумы.
Последние могут наблюдаться у детей раннего возраста (до трех лет) при врожденных пороках развития, а у детей старше трехлетнего возраста – при ревматических болезнях сердца. В подростковом периоде тоже могут выслушиваться шумы в точках проекции клапанов, но в основном они обусловлены функциональной перестройкой организма, а не органическим поражением сердца.
В заключение следует отметить, что не всегда нормальная аускультативная картина при выслушивании сердца свидетельствует о том, что у пациента все в норме. Это обусловлено отсутствием шумов в сердце при некоторых видах патологии. Поэтому при малейших жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы у пациента желательно выполнить и , особенно в том случае, если речь идет о детях.
Прослушивание сердца при помощи фонендоскопа помогает оценить ритм сокращений, звучность тонов, наличие патологических шумов при сокращениях камер и работе клапанного аппарата. Аускультация используется как часть физикального обследования больного. Она позволяет поставить диагноз на начальных стадиях болезни и составить рациональный план дальнейшего обследования.
Читайте в этой статье
Общие правила проведения и точки выслушивания тонов, клапанов, шумов
Пациент может находиться в вертикальном или горизонтальном положении. Для лучшей оценки звучания тона его слушают на задержке дыхания после выдоха. Существует схема проведения аускультации – последовательное выслушивание тонов и шумов по определенным точкам.
Основное правило – медленная и комплексная оценка мелодии работы сердца.
Первая точка
Соответствует месту верхушечного толчка, определяется левое атриовентрикулярное отверстие. Поэтому перед прослушиванием нужно его определить при пальпации. Пациент делает вдох и выдох, задерживает дыхание. В этой точке можно определить:
- Первый тон идет после длинной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии или верхушечным толчком, громче 2 тона, может быть усиленным, ослабленным или раздвоенным.
- Второй тон следует после короткой паузы, отражает период диастолы (наполнения желудочков кровью).
Вторая точка
Расположена в 2 межреберном промежутке справа по отношению к грудине. В этой зоне слышна аорта, преобладает 2 тон. Он может быть ослаблен (1 и 2 одинаковой громкости), расщеплен (два нечетких тона), раздвоен (два четких тона вместо одного).
Третья точка
Находится слева, симметрично правой. Оценивают работу клапана легочной артерии. Мелодия похожа на 2 точку. Чаще всего 2 тон над этой зоной усилен, выявляется акцент второго тона.
Четвертая точка
Ее находят вблизи мечевидного отростка грудины. Исследуют работу трикуспидального клапана и правого отверстия между предсердием и желудочком. Первый тон преобладает аналогично 1 точке.
Пятая точка
Аускультация проводится в 3 межреберье на левой стороне грудины. Тоны примерно одинаковой громкости. Если появился дополнительный звук между ними, то это шум над аортальным клапаном. Он считается систолическим при появлении в интервале от 1 до 2 тона, диастолическим – между 2 и 1.
На результаты выслушивания могут повлиять такие факторы, как мышечная дрожь в холодном помещении, густой волосяной покров на грудной клетке, даже непривычный для доктора фонендоскоп. Поэтому должны быть комфортные условия – температура воздуха, фонендоскопа, волосы на груди смачивают или смазывают кремом.
Если тоны сердца трудно различимы, то обследуемому предлагается сделать 3 приседания или походить на протяжении 1 — 3 минут для активизации кровообращения. После этого аускультация проводится повторно.
Митральный клапан легче прослушать в положении на боку и использовать стетоскоп (без мембраны). Таким же образом лучше выслушиваются и добавочные сердечные тоны. Если нужно более тщательно исследовать аортальный клапан, то пациент наклоняется вперед и делает глубокий выдох, затем задерживает дыхание.
Смотрите на видео о проведении аускультации сердца:
Как упростить процедуру обследования
При обычной аускультации нужно помнить звучание тонов в каждой точке, для того чтобы провести их сравнительный анализ. Интересным усовершенствованием этой диагностической процедуры является бинауральная синхронная методика. Для этого используют фонендоскоп с двумя головками, изготовленный фабричным способом или самостоятельно.
Если его головки одновременно разместить в двух точках (2 и 3, 1 и 4), то легко сравнить звучание тонов и преобладание звучания одного из них.
Проведение аускультации у детей
Особенностями развития сердечно-сосудистой системы является ее постепенное формирование. То есть у детей и взрослых людей может быть совершенно разная аускультативная картина.
Это проявляется такими особенностями:
- появление 3 и 4 тона как вариант нормы;
- второй тон более громкий и четкий;
- ритм маятника у новорожденных – все интервалы между тонами равные;
- у подростков, не имеющие клинического значения.
Для прослушивания детей используют специальный фонендоскоп. Методика проведения обследования сердца аналогичная взрослой. Если врач слышит шум у новорожденного, то это может быть признаком врожденного порока сердца, а у более старших детей – приобретенного, ревматического происхождения.
После аускультации врач может предположить наличие следующих патологических состояний:
- недостаточность смыкания клапанов;
- сужение отверстия между предсердием и желудочком;
- низкая сократительная способность желудочков;
- – тахикардия, замедленный ритм, внеочередные сокращения;
- недостаточность кровообращения.
Для того чтобы правильно определить причину звуковых феноменов, требуется продолжить обследование больного, назначить лабораторные и инструментальные обследования.
В норме
У здорового человека тоны сердца ясные и чистые, ритм сокращений правильный, нет дополнительных тонов или шумов. Первый тон возникает при сокращении желудочков, при этом клапаны крупных артерий (аортальный и легочной) открываются, а атриовентрикулярные смыкаются.
В верхних отделах 1 тон громкий, затем идет небольшая пауза и возникает 2 тон. Его появление связано с обратным движением клапанов, он короче 1, сразу после него возникает более продолжительная пауза.
При пороках
Нередко кардиологи констатируют шумы в сердце у взрослого. Причины этого опасного состояния могут крыться в порока миокарда, изменениях состава крови. Но не всегда опасно это состояние. 
Сердце... Пусть многие и говорят, что это всего лишь насос, но насколько же удивителен этот орган. На протяжении всей жизни оно безустанно работает, перекачивая кровь в теле человека (именно про человеческий "насос" идет речь), то замедляя, то ускоряя свой темп, подстраиваясь под различные жизненные ситуации. Но насколько бы ни был наш сердечный "мотор" неутомимым, он, несомненно, подвержен всяческим патологиям. Чтобы выявить данные нарушения, определить их природу, поставить четкий диагноз и дальнейшее лечение, врачи используют различные методы диагностики. Это электрокардиография (ЭКГ), УЗИ сердца и его прослушивание - аускультация.
Что такое аускультация, как она проводится
Во время работы сердца и перекачке крови в нем возникают различные звуки - в медицине принято называть их тонами. Но некоторые звуки являются абсолютной нормой и говорят о здоровом сердце (исходя только из результатов этого исследования утверждать о полном отсутствии болезней нельзя), а некоторые не сулят ничего хорошего. Задача врача-специалиста - прослушать тоны, сравнить с нормой и поставить диагноз. Выслушивание тонов - это и есть аускультация.
Проводится эта процедура при помощи специального устройства - фонендоскопа (чаще всего) или стетоскопа. Отличие фонендоскопа - наличие мембраны, которая усиливает звуковые колебания. Прибор состоит из нескольких частей: головки, которая принимает колебания, резиновой трубки, проводящей звук, и наушников. Данный прибор используют многие врачи, от фельдшера скорой помощи до анестезиолога-реаниматолога.
При прослушивании тонов сердца головку прибора прикладывают к специальным местам на груди человека - точкам аускультации сердца.
Анатомия сердца
Для того чтобы определить точки аускультации сердца, следует разобраться в его строении и путях прохождения крови. Как и у всех млекопитающих, сердце человека четырехкамерное и состоит из двух предсердий и двух желудочков. Пройдя большой круг кровообращения, кровь, бедная кислородом, попадает в правое предсердие. Сокращаясь, предсердие выталкивает кровь в желудочек, который в свою очередь выталкивает ее в артерии малого круга кровообращения. Здесь кровь проходит через капилляры легких, насыщается кислородом и возвращается в сердце, только уже в левое предсердие. Из него жидкость переправляется в левый желудочек и им выталкивается в аорту - артерию большого круга кровообращения, проходит по организму, насыщая все клетки питательными веществами и кислородом, забирая двуокись углерода (углекислый газ) и другие отходы. Параллельно этому в капиллярах кишечника она насыщается питательными веществами, а в клетках почек и печени фильтруется.
Клапаны
Но для того, чтобы во время сокращения сердца кровь не уходила обратно, существуют клапаны. Они работают по принципу водопроводного крана (скорее всего, кран работает по принципу клапанов сердца), пропуская кровь в одном направлении и не пуская обратно. Работу и нарушение работы этих клапанов также можно услышать при помощи фонендоскопа.
Точки
Существуют специальные участки на груди для выслушивания сердца - точки аускультации, расположение которых зависит от проекции звуков четырех клапанов. Также имеется специальная точка, используемая для дополнительного выслушивания аортального клапана.
Первая точка
Первая точка аускультации сердца в норме расположена во втором межреберье (то есть после второго ребра), справа (если смотреть на себе) на 2-3 см от грудины. В этом месте прослушивается работа аортального клапана.
Вторая точка
Вторая точка, подобно первой, находится во втором межреберье, только на этот раз располагается слева от грудины. На данном месте располагается проекция звуков пульмонального клапана, того, что находится на стыке легочной артерии и правого желудочка.
Третья точка
Третья точка аускультации клапанов сердца находится уже в пятом межреберье слева, только уже более удаленно от грудины - под соском. Если пациентка женщина (девушка), необходимо попросить ее подержать собственную молочную железу, для нормального выслушивания. Месторасположение головки фонендоскопа здесь позволит услышать то, как работает митральный клапан или его шумы (при их наличии). Он не позволяет крови при переходе из левого предсердия в левый желудочек уходить обратно, следовательно, располагается на стыке соответствующих предсердий и желудочков.
Четвертая точка
И, наконец, четвертая из основных точек. Отвечает эта точка аускультации сердца за тоны, издаваемые трикуспидальным клапаном. Его название с латинского переводится как тройной парус, то есть трехстворчатый. Этот клапан находится в правой части сердца и связывает предсердие и желудочек (важно запомнить, что кровь всегда должна двигаться из предсердия в желудочек). А располагается четвертая точка в четвертом (удобно для запоминания, неправда ли?) межреберье справа от грудины, правее первой точки.
В книге "Тук-тук, сердце!" немецкого кардиолога Йоханнеса фон Борстеля был предложен довольно интересный способ запоминания месторасположения и функций этих точек аускультации (выслушивания) сердца. Способ заключается в следующей фразе: Anton pokert mit Tom um 22:54. Дословно фраза переводится с немецкого: "Антон играет в покер с Томом в 22:54". Первые буквы каждого слова соответствуют первым буквам клапанов (аортальный, пульмональный, митральный и трикуспидальный), а цифры - межреберья точек аускультации, соответствующих этим клапанам. Также следует запомнить последовательность по отношению к грудине: справа-слева-слева-справа. Данный способ запоминания помогает запомнить только расположение клапанов, но не порядок проведения аускультации. Этот процесс отличается только тем, что проекция митрального клапана стоит на втором месте.
Пятая точка
Это дополнительная точка аускультации сердца. При ее отдельном прослушивании нельзя диагностировать что-либо, ведь ее главное предназначение - четкое прослушивание шумов аортального клапана, при их обнаружении, так как в этом месте они слышны более отчетливо. Данная точка аускультации сердца располагается в третьем межреберье. Еще ее называют точкой Боткина-Эрба.
Аускультация сердца у плода
Кроме того, можно услышать сердцебиение плода у беременной женщины. Но сделать это простым стетоскопом достаточно проблематично, поэтому акушеры используют специальный акушерский стетоскоп. Аускультация сердца плода является важным показателем здоровья будущего новорожденного. Ее проводят при каждом осмотре беременной у гинеколога, в положении лежа. Во время родов эту процедуру проводят в среднем каждые пятнадцать минут.
Точки выслушивания (аускультации) сердца и норма звучания определяются врачом, так как это зависит от месторасположения плода в матке. При прослушивании врач должен отличить посторонние звуки от сердцебиения плода, так как могут быть слышны кишечные шумы матери (обычно булькающие и неритмичные), звук прохождения крови по маточным сосудам и аорте (ритмично увеличивается/уменьшается громкость, совпадая с пульсом матери). Сердцебиение у младенца, как правило, составляет 140 ударов в минуту.
Что еще можно услышать
Если прослушивать работу сердца в целом, то при помощи фонендоскопа можно измерить частоту сердечных сокращений. Для этого подсчитывают число ударов за определенный период времени - у детей за минуту, у взрослых за тридцать секунд (потом умножают полученный результат на два). Таким образом узнают количество сердечных сокращений за минуту.
Таким же методом можно определить и диагностировать аритмию. В этом случае промежуток времени между сокращениями (в спокойном состоянии пациента) будет постоянно меняться. Важно знать, что аритмия не всегда является патологией и может присутствовать даже у человека со здоровым сердцем, например, дыхательная аритмия.
Тоны
Также как и точки аускультации сердца тоны одинаковы у всех людей. Их всего четыре. Каждый отличается по природе происхождения и звучанию. Первый тон происходит при сокращении желудочков. Его возникновение совпадает с пульсацией сонной артерии.
Второй тон меньше первого по длительности, но выше и громче по звучанию и при этом не совпадает с пульсом сонной артерии. Этот звук возникает при закрытии аортального и пульмонального клапана, тех, что находятся между левым желудочком и аортой, и правым желудочком и легочной артерией соответственно. Притом закрытие аортального клапана происходит раньше.
Первый тон лучше прослушивается (и, соответственно, оценивается) в районе основания сердца, то есть в точках прослушивания митрального и трехстворчатого клапанов. Второй - аортального и пульмонального.
Во время диастолы (отдыха сердца) митральный и трикуспидальный клапан не закрываются, поэтому кровь из предсердий постепенно сливается в желудочки. При этом образуются звуки, которые составляют третий тон. А четвертый возникает в следствие сокращения обоих предсердий и активного переливания крови в желудочки. Если у пациента (немолодого возраста) наблюдаются третий и/или четвертый тон, это уже говорит о патологии.
Точки аускультации сердца у детей (норма), тоны
При прослушивании сердца у детей нужно знать несколько особенностей:
- Все звуки ярче и громче, так как грудная клетка тоньше, чем у взрослого.
- В первые дни жизни тоны могут быть глухими, а шумы указывают на врожденные пороки. Маятникообразный ритм первых двух тонов - также норма.
- В возрасте двух лет расщепление второго тона не сулит болезни.
- А в период полового созревания могут наблюдаться функциональные (непатологические) шумы.
Также следует знать, что третий и четвертый тон у детей - норма.
Патологии. Нарушение звучания тонов
Теперь можно поговорить о возможных диагнозах, которые могут быть выявлены при помощи фонендоскопа. Внимание! Все диагнозы примерны и предположительны! Поставить его точно может только специалист.
Возможные нарушения при ослаблении/усилении тонов:
Расщепление
Если тоны расщепляются, то это может говорить как о норме, так и о блокаде ножек пучка Гиса. В случае блокады присутствуют также другие признаки данной болезни, например, деформация комплекса QRS на электрокардиограмме, но это совсем другая история.
Патологии. Появление третьего и четвертого тона у взрослого
Как было уже сказано, эти тоны не должны появляться в здоровом взрослом сердце. Если они появились, то это может говорить о следующем:
Появление третьего тона:
- Артериальная гипертензия, аортальный стеноз.
Появление четвертого тона:
- Недостаточность створчатых клапанов.
- Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.
Проявление и того, и другого тона:
- Расширение аорты.
- Пролапс митрального клапана.
Патологии. Шумы
Шумы - это появление звуков, несвойственное никаким тонам. Часто это бывает связано с анемией различного характера происхождения, нарушением вязкости крови, то есть не из-за болезней сердца. Но также шумы могут возникать вследствие неправильной работы клапанов.
Любите сердце!
Сердце - уникальный орган, самый безотказный и выносливый. Лучше, чтобы оно вообще не болело, а если возникла проблема, то диагностика и лечение обязательны. В этом и может помочь аускультация как один из методов диагностики. Берегите свое сердце, другого не будет! А если и будет, то свое уж точно не заменит.
Прошло два века с тех пор, как французский врач Рене Лаэнек создал первый прибор для прослушивания сердца пациента - стетоскоп. Через год аускультация сердца стала практиковаться лечащими врачами. Появились пособия по овладению методикой.
Современные доктора имеют достаточно серьезную диагностическую базу, основанную на точных и чувствительных аппаратах. Однако по-прежнему от начинающего врача требуется умение самостоятельно применить основные методы и поставить предварительный диагноз, руководствуясь собственными органами чувств.
Студенты медицинских вузов изучают способы подхода к пациенту, учатся расценивать отдельные симптомы и их значение в патологии. Этот курс называется пропедевтикой. Он представляет собой доклиническую возможность изучения минимального обследования человека и способов трактовки результатов.
Какими методами должен владеть врач
Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:
- личный осмотр пациента;
- пальпация - прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца - для выяснения ударной волны, силы ;
- перкуссия - определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
- аускультация - выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.
Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.
Смещение верхушечного толчка влево и вниз указывает на гипертрофию левого желудочка
Что может выявить врач на обычном приеме?
Внимание врача во время приема обращено на:
- оттенок кожи, цвет губ пациента - бледность указывает на спазм периферических сосудов, синюшность губ, пальцев, ушей - на недостаточность кровообращения;
- отечность - для отеков сердечного происхождения характерна плотная консистенция, локализация на нижней части туловища;
- расширенные венозные сосуды на ногах и руках - свидетельствуют о варикозной болезни вен, застойной недостаточности;
- пульсация шейных вен и сонных артерий - характерны для застоя в малом кругу, аортальных пороков;
- у ребенка выступающая вперед часть грудины () - встречается в случаях врожденного или приобретенного порока на фоне значительного увеличения полости желудочков.
Пальпация области сердца позволяет:
- определить верхушечный толчок, смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии показывает расширение границы, увеличение левого желудочка;
- положив руку на основание в области ключиц и 1 межреберья, можно почувствовать характерное дрожание типа «кошачьего мурлыканья» при сужении аорты, а на верхушке имеет значение разлитой куполообразный толчок.
Перкуссия устанавливает приблизительные границы сердечной тупости. По ней можно судить об увеличении желудочков, сосудистого пучка.
Особенности аускультативной техники
Аускультация сердца сначала проводилась стетоскопом. Это небольшая деревянная трубка с воронкообразными расширениями на концах. В дальнейшем был изобретен фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой для усиления низкочастотных и высокочастотных звуков.
Врачи вставляют его трубки в оба уха и стараются уловить малейшие звуковые отклонения. Обязательным условием аускультации является тишина, поскольку звуки со стороны мешают различить идущие от сердца.
Восприятие звукового сигнала нарушается по субъективным причинам:
- при утомлении врача;
- в пожилом возрасте.
Это является серьезным недостатком метода. Больного приходится выслушивать повторно, обследовать лежа, стоя, после приседаний. В настоящее время на смену фонендоскопам готовятся стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрацией шума. Подобная аускультация станет более объективной и надежной.
Однако это не снимает с врача ответственности за накопление опыта в распознавании сердечных тонов и шумов.
Стандартная техника аускультации сердца
Техника прослушивания сердца несложна, но требует соблюдения определенной последовательности. Врачи усваивают алгоритм действий со студенческих лет и выполняют его не задумываясь.
Проведение процедуры начинают с предложения пациенту снять верхнюю одежду. При обильной растительности на груди волоски смачивают водой или кремом. Точки выслушивания выбраны по минимальному расстоянию между исследуемой зоной и головкой фонендоскопа. Стандарт предусматривает 5 точек, как обязательный набор, но при патологии возможно использование и других.
Перед прослушиванием каждой точки врач «командует»: «Сделайте глубокий вдох, все выдохните и задержите дыхание!» На выдохе сокращается воздушная прослойка легочной ткани, а сердце «приближается» к грудной клетке. Следовательно, звучание будет более четким и сильным.
Такой же эффект ожидается от выслушивания в положении на левом боку. Для усиления интенсивности иногда предлагают натужиться или сделать несколько приседаний.
Нормы расположения исследуемых зон и их проекция на грудную клетку известны, но врачу рекомендуется проверять себя предварительной пальпацией, так удается корректировать получение оптимального варианта
Очередность аускультации:
- в области верхушечного толчка - исследуется митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие;
- справа от грудины во втором межреберье - устье аорты и работа аортального клапана;
- слева от грудины во втором межреберье - прослушивают клапан легочной артерии;
- над основанием мечевидного отростка в нижней части грудины - правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
- в третьем межреберьи по левой границе грудины - место прослушивания аортального клапана.
Дополнительные зоны аускультации находятся:
- над всей грудиной;
- слева в подмышечной впадине;
- на спине в межлопаточном пространстве;
- на шее в области сонных артерий.
Что дает звуковой анализ?
Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.
Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду. Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц. Значит, для точной диагностики у человека недостаточно возможностей. Необходимы практика и внимание. Услышанные звуки нужно воспринимать как информацию. Получив ее, врач должен:
- оценить происхождение по сравнению с нормой;
- предположить причины нарушений;
- провести характеристику.
Как образуются тоны, трактовка отклонений от нормы
Обязательно в каждой точке прослушивают два взаимосвязанные удара. Это тоны сердца. Они имеются у всех здоровых лиц. Реже удается выслушать третий и даже четвертый тон.
Первый тон называется систолическим, он складывается из нескольких компонентов:
- работа предсердий;
- мышечный - вызванный колебаниями напряженной мышцы желудочков;
- клапанный - считается основным компонентом, образован колеблющимися створками атриовентрикулярных клапанов;
- сосудистый - включает стенки аорты и легочной артерии и их клапанный аппарат.
По характеру звучания его можно расценить:
- глухим - при гипертрофии левого желудочка, миокардите, кардиосклерозе, дистрофических изменениях;
- тихим, «бархатным» - при инфаркте миокарда;
- слабым, будто доносящимся издали - при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительной толщине грудной стенки;
- громким, хлопающим - при неврозе, тиреотоксикозе, стенозе левого предсердножелудочкового отверстия, малокровии, высокой лихорадке, экстрасистолии;
- раздвоенным - при блокаде ножки пучка Гиса, тиреотоксикозе, аневризме в области верхушки сердца, дистрофии миокарда.
Второй тон образуется в начале диастолы, вызывается захлопыванием полулунных клапанов легочной артерии и аорты. У здорового человека он акцентирован на аорте. В случаях «легочного сердца» с гипертензией в малом круге - на легочной артерии.
При атеросклеротическом поражении аорты, расширении сосудов второй тон звенит и резонирует. Раздвоение отмечается при аневризме аорты и митральном стенозе.
Визуально зарегистрировать шумы и тоны можно с помощью фонокардиограммы (нижняя линия), она обязательно пишется вместе с ЭКГ
Появление третьего тона создает слуховую картину «ритма галопа». Считается, что он образуется из-за быстрого снижения тонуса дряблых стенок желудочков в фазе диастолы. У детей и подростков прослушивается чаще, чем у взрослых, и указывает на функциональную неполноценность миокарда, поскольку патологии не выявляется.
Для лиц 30 лет и старше - является характерным признаком гипертонии, легочного сердца, миокардита, кардиосклероза, инфаркта миокарда и аневризмы аорты.
Почему в сердце шум?
Шумы в сердце можно сравнить со звуками течения жидкости по трубе. Завихрения зависят от шершавости стенок, скорости течения, встречающихся препятствий (участков сужения). Шум в сердце будет громче, если препятствие достаточно плотное и расположено близко к выходному отверстию.
Вихревые шумы имеют разные оттенки:
- нежный,
- слабый,
- грубый,
- свистящий,
- шипящий,
- воющий,
- «писк комара».
Чем меньше вязкость крови, тем сильнее скорость ее движения и вызываемый шум. Структура клапанов (натянутые сухожильные нити, колебания створок) способна вызвать дополнительные вихревые потоки.
Шумы в фазу систолы и диастолы значительно зависят от сужения атриовентрикулярных, аортального и легочного отверстий. При аортальном стенозе кровь, проходя через суженный канал во время систолы, вызывает систолический шум. Недостаточность клапана аорты или митрального вызывают обратный поток в не полностью закрытые щели.
Разновидности шумов и их значение в диагностике
Все шумы в зависимости от фазы сердечного сокращения делят на:
- систолические - выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
- диастолические - образуются при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.
Диагностическое значение имеет характер шума. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Так, выслушивание больного с септическим эндокардитом выявляет диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком. Это свидетельствует о прободении с отрывом створки клапана.
Для врожденного порока незаращения боталлова протока типичен шум, похожий на «грохот поезда в туннеле».
Чтобы выявить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне, над сонными артериями.
Кардиопульмональные шумы встречаются редко за счет опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом расширяется соседний участок легочной ткани и всасывает воздух из бронха. Шум прослушивается на высоте вдоха.
Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не прослушиваются. Скрипучий звук сопровождает и систолу, и диастолу. Указывает на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.
Как прослушивают сердцебиения плода, особенности аускультации детей
По акушер-гинеколог судит о нормальном протекании беременности или выявляет ее патологию. На начальных этапах сердцебиения определяются только при УЗИ диагностике. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту. Со второго триместра увеличивается до 160.
Акушеры используют старую модель стетоскопа
Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы будущей мамы, выявить многоплодную беременность, различить положение плода в матке.
Место оптимального прослушивания определяется расположением плода:
- если ребенок лежит головкой вниз, сердце прослушивается ниже пупка;
- при тазовом предлежании ягодичками - сердцебиение регистрируется выше пупка женщины;
- при разогнутом положении, когда грудная клетка прилежит к стенке матки - звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.
На сердечные тоны плода оказывают влияние:
- благополучие течения и срок беременности;
- тепло или холод;
- заболевания материнского организма.
Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода, нарушение развития.
Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.
Функциональный шум прослушивается на верхушке, слева от грудины, имеет нежное звучание
Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для оценки информации нужно знать особенности детского возраста:
- в период новорожденности тоны могут быть глухими;
- «эмбриокардия» - маятникообразный ритм первого и второго тона, нормальна для первых дней жизни, старше двух недель - расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
- с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
- шумы у новорожденных указывают на врожденные пороки;
- с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
- функциональные шумы в период полового развития связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.
Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть большую роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свое мнение доктор может, направив пациента на фонокардиографию, допплеровское исследование. Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения.
Точки выслушивания сердца:
1-я — точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия);
2-я — точка во II межреберьи непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты);
3-я — точка во II межреберьи непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии);
4-я — нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия);
5-я — на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).
Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.
Аускультация сердца в 1-й точке:
исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, вторым — тон после короткой паузы. Кроме того I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установленных под углом нижней челюсти у внутреннего края m. sternocleidomastoideus. У здорового человека соотношение I и II тонов по громкости в этой точке таково, что I тон громче II, но не более чем в 2 раза. Если звучность I тона более чем в 2 раза превышает громкость II тона, то констатируется усиление I тона (хлопающий I тон) в этой точке. Если соотношение I тона и II тона таково, что громкость I тона равна или слабее звучания II тона, то констатируется ослабление I тона в этой точке. В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. III тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3 % здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать III тон, в более старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона). Ритм перепела ("спать пора") обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается обычно с хлопающим I тоном. При ритме галопа I тон ослаблен; если галопный тон предшествует I тону, констатируется пресистолический галоп; если галопный тон следует за II тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы; такой галоп носит название суммированного. При раздвоении I тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу.
Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберьb у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание I и II тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке II тон громче первого. Если соотношение I и II тонов таково, что громкость II тона равна или слабее звучания I тона, то констатируется ослабление II тона в этой точке. В случае, когда вместо II тона прослушивается два нечетких тона, констатируется расщепление II тона в этой точке, а если они выслушиваются четко — то раздвоение II тона.
Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберьи у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание I и II тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке II тон громче I. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во 2-й точке аускультации. После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости II тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость II тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости II тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке II тон громче I, т. е. нет его ослабления) констатируется акцент II тона над аортой или легочной артерией соответственно.
Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке I тон громче II. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в 1-й точке аускультации.
Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберьи у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности I и II тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет. Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между I и II тонами, он называется систолическим; если шум определяется между II и I тоном, то он называется диастолическим.
