Главная Дети и подростки 5 этап сестринского процесса включает. Краткая характеристика этапов сестринского процесса. Этапы сестринского процесса при острой пневмонии

5 этап сестринского процесса включает. Краткая характеристика этапов сестринского процесса. Этапы сестринского процесса при острой пневмонии

Целью пятого этапа является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов.

Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:

Ø оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода;

Ø оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий;

Ø оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит в неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

Систематический процесс оценки требует от медсестры навыка мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медицинская сестра удостоверяет это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, расписывается и проставляет дату.

Цель пятого этапа сестринского процесса - определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.

На этом этапе медсестра:

Ø определяет достижение цели;

Ø сравнивает с ожидаемым результатом;

Ø формулирует выводы;

Ø делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.

Новое состояние пациента может быть:

Ø лучше прежнего состояния;

Ø без изменений;

Ø хуже прежнего состояния.

Если цели не достигнуты медсестре необходимо:

Ø выявить причину – поиск допущенных ошибок;

Ø изменить саму цель – сделать ее более реалистичной;

Ø пересмотреть сроки достижения цели;

Ø ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи.

ПОТРЕБНОСТИ ПАЦИЕНТА

Потребность - это физиологический или психологический дефицит, который человек испытывает на протяжении всей своей жизни и должен его постоянно восполнять для гармоничного роста и развития. Причем очень важно, что делать это он должен самостоятельно, только тогда он будет испытывать состояние полного комфорта. При нарушении удовлетворения хотя бы одной из потребностей развивается состояние дискомфорта. Например, в процессе своей жизни человек постоянно испытывает дефицит в пище и должен его восполнять путем удовлетворения потребности ЕСТЬ. Тяжелобольной пациент не может самостоятельно питаться, что приводит его в состояние дискомфорта. Даже если мы его накормим, дискомфорт сохранится, так как утеряна самостоятельность в удовлетворении данной потребности.

Медсестра в силу своих знаний и умений способна определить не болезнь пациента а определить нарушение в удовлетворении потребностей и создать условия, чтобы эти потребности удовлетворить.

Для этого медсестра должна собрать полную информацию о своем пациенте: как он удовлетворяет свои потребности, то есть осуществить первый этап сестринского процесса. Только ясно и отчетливо представляя себе удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента, медсестра может сформулировать проблемы сестринского ухода, поставить цели ухода, продумать и составить план индивидуального ухода, реализовать его и оценить результаты. Только представляя себе пациента как личность, как единое физиологическое и психосоциальное целое, медсестра может рассчитывать на понимание и поддержку пациента в организации ухода за ним и эффективно ориентировать его на улучшение своего состояния.

Из всех потребностей человека психолог А.Маслоу выделил 14 основных жизненно-важных потребностей. К ним относятся потребности:

4. Выделять

5. Спать, отдыхать

6. Быть чистым

7. Одеваться, раздеваться

8. Поддерживать температуру

10. Избегать опасности

11. Двигаться

12. Общаться

13. Иметь жизненные ценности

14. Играть, учиться, работать

ИЕРАРХИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПО А.МАСЛОУ

Первую ступень пирамиды А.Маслоу представляют низшие физиологические потребности, без которых невозможна жизнь в биологическом смысле слова. Если человек не будет удовлетворять эти потребности, то он просто умрет, как любое живое существо на Земле. Это потребности в выживании. К ним относятся потребности:

4. Выделять

Человек на протяжении всей cвоей жизни растет, развивается, постоянно контактирует с окружающей его средой. В связи с этим у него возникают такие жизненно-важные потребности, удовлетворять которые ему необходимо для гармоничного роста и развития в этой среде. Это потребности, обеспечивающие человеку собственную безопасность: защита от природных стихий, болезней, социальных явлений, жизненных неудач, стрессов. Они составляют вторую ступень пирамиды Маслоу. Это потребности:

5. Спать, отдыхать

6. Быть чистым

7. Одеваться, раздеваться

8. Поддерживать температуру

9. Поддерживать состояние, или быть здоровым

10. Избегать опасности

11. Двигаться

Обе эти ступени составляют фундамент (основание, опору) пирамиды Маслоу.

К третьей ступени пирамиды А.Маслоу относятся потребности в принадлежности. Человеку на протяжении всей жизни необходимо иметь опору, принадлежать к обществу, быть принятым и понятым этим обществом. Ему необходимо иметь информацию об окружающей его среде. Этого он достигает, удовлетворяя свою потребность:

12. ОБЩАТЬСЯ

Жизнь в обществе привела к возникновению потребностей в ДОСТИЖЕНИИ УСПЕХА: в работе, жизни, семье, стремлении к гармонии, красоте, порядку. Эти потребности составляют 4-ю ступень пирамиды Маслоу и представлены потребностью ИМЕТЬ ЖИЗННЕНЫЕ ЦЕННОСТИ.

И, наконец, вершину пирамиды, 5-ю ступень, составляют потребности в СЛУЖЕНИИ, обеспечивающие самореализацию человека и развитие его как личности. Это потребность УЧИТЬСЯ, РАБОТАТЬ И ИГРАТЬ. Подробную характеристику каждой потребности см. ниже.

Посмотрим на пирамиду Маслоу в целом (см. рисунок N1), и мы увидим, что пока человек не удовлетворит потребности, составляющие нижние ее ступени, он не сможет удовлетворить более высшие психосоциальные потребности.

Все эти потребности необходимо удовлетворять человеку постоянно в процессе своей жизни для достижения физического, социального и творческого благополучия.

ПОДРОБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЖДОЙ ПОТРЕБНОСТИ

Потребность ДЫШАТЬ:

Понятие о потребности

Потребность ДЫШАТЬ обеспечивает постоянный газообмен между организмом и окружающей средой

О нарушении потребности медсестра узнает, проведя объективное и субъективное обследование пациента.

1. Субъективное обследование:

(осуществляется в процессе беседы с пациентом, выявления его жалоб).

При нарушении потребности дышать у пациента могут быть ЖАЛОБЫ на:

Ø боль в грудной клетке

В беседе с пациентом, медсестра также выявляет ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность дышать:

Ø курение;

Ø работа, проживание в условиях загазованной или запыленной атмосферы.

2. Объективное обследование:

(медсестра осуществляет в виде общего осмотра пациента).

При объективном обследовании может быть:

Ø изменение цвета кожных покровов - цианоз (синюшность)

Ø затруднение дыхания через нос

Ø изменение частоты, ритма или глубины дыхания

Ø лихорадка

1. Одышка;

2. Кашель;

3. Боль в грудной клетке, связанная с дыханием;

4. Удушье;

5. Риск нарушения дыхания в связи с курением;

6. Высокий риск от удушья.

1. медсестра обеспечит приток свежего воздуха в помещение, где находится пациент;

2. медсестра придаст пациенту вынужденное положение, облегчающее пациенту дыхание (при необходимости - дренажное);

3. медсестра обеспечит пациенту оксигенотерапию;

4. медсестра проведет мероприятия по очищению дыхательных путей;

5. медсестра проведет простейшие физиопроцедуры при отсутствии противопоказаний.

Потребность ЕСТЬ:

Понятие о потребности

Удовлетворяя потребность ЕСТЬ, человек осуществляет доставку в организм пищи - основного источника энергии и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. Пища - это один из основных ресурсов здоровья.

Некоторые характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Нарушение аппетита

Отрыжка

Тошнота

Боли в животе

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ЕСТЬ:

Погрешность в диете

Нарушение режима питания

Переедание

Злоупотребление алкоголем

Отсутствие зубов, кариозные зубы

2. Объективное обследование:

Запах изо рта

Наличие кариозных зубов

Рвота во время обследования

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1) боль в животе;

2) тошнота;

4) нарушение аппетита;

5) чрезмерное питание, превышающее потребности организма;

6) ожирение.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

1) медсестра обеспечит соблюдение предписанной диеты;

2) медсестра создаст вынужденное положение пациенту;

3) медсестра окажет помощь пациенту при рвоте;

4) медсестра научит пациента приемам борьбы с тошнотой и отрыжкой;

5) медсестра проведет беседу с пациентом и его родственниками о характере предписанной ему диеты и необходимости ее соблюдения.

Потребность ПИТЬ:

Понятие о потребности

Удовлетворяя потребность ПИТЬ, ^еловек осуществляет доставку воды в организм. Без воды невозможна жизнь, так как все жизненно-важные химические реакции в клетках протекают только в водных растворах.

1. Субъективное обследование:

Сухость во рту

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ПИТЬ:

Употребление недоброкачественной воды

Потребление недостаточного или избыточного количества воды

2. Объективное обследование:

Сухость кожи и слизистых

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

2) сухость во рту;

3) обезвоживание.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

1) медсестра обеспечит пациенту рациональный питьевой режим;

2) медсестра проведет беседу с пациентом о необходимости употребления доброкачественной воды.

Потребность ВЫДЕЛЯТЬ:

Понятие о потребности

Удовлетворяя потребность выделять, человек выводит из организма вредные вещества, которые образуются в процессе жизнедеятельности, отработанные остатки пищи.

Эта потребность обеспечивается функцией мочевыделительной и пищеварительной систем, кожи и органов дыхания.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Вздутие живота

Нарушение мочеиспускания и мочеобразования

Отсутствие мочи

Малое количество мочи

Увеличенное количество мочи

Частое болезненное мочеиспускание

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность выделять:

Нарушения в диете

Малоподвижный образ жизни

Переохлаждение

2. Объективные обследование:

Отеки явные;

Отеки скрытые;

Изменение характера стула;

Сухость кожи, снижение упругости и эластичности кожи, окраска кожи;

Изменение количества мочи;

Визуальное изменение мочи.

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

3) отсутствие мочи (анурия);

4) острая задержка мочи;

5) риск появления опрелости в области складок промежности.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

1) медсестра обеспечит пациенту предписанную диету и питьевой режим;

2) медсестра обеспечит пациента индивидуальным судном и мочеприемником;

3) медсестра обучит пациента, а при необходимости, осуществит сама гигиенические мероприятия после физиологических отправлений;

4) медсестра обучит пациента навыкам ЛФК и самомассажа области живота;

5) медсестра проведет беседу с пациентом и родственниками о характере предписанной диеты и необходимости ее соблюдения.

Потребность СПАТЬ:

Понятие о потребности

Груз повседневных забот, дел тяготит человека, вызывая озабоченность, волнение, стрессы в течение дня. Это приводит к истощению нервной системы, а значит, к нарушению функций различных органов.

Удовлетворяя потребность СПАТЬ, человек преодолевает эти вредные воздействиями восстанавливает силы организма.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Бессонница

Нарушение сна

Прерывистый сон

Сонливость

Засыпание под утро

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность СПАТЬ И ОТДЫХАТЬ:

Отсутствие отдыха в течение дня

Чрезмерная загруженность работой

Отсутствие отпуска и выходных

2. Объективное обследование:

Выражение лица (усталость, утомленость, потухший взгляд, бедная мимика);

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1. отсутствие сна;

2. нарушение сна.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

1. Медсестра обеспечит пациенту предписанный режим;

2. Медсестра обучит пациента навыкам, способствующим регулированию сна;

3. Например: стакан теплого молока с ложкой меда на ночь, прогулка на свежем воздухе перед сном, навыки аутотренинга

4. Медсестра проведет беседу с пациентом о необходимости ежедневного отдыха;

5. Медсестра обучит пациента составлению режима дня: частая смена деятельности, отдых.

Потребность

ПОДДЕРЖИВАТЬ ПОСТОЯННУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА:

Понятие о потребности

Нормальная жизнедеятельность органов и тканей невозможна без температурного постоянства внутренней среды человека. Это обеспечивается:

1) путем сложной регуляции теплопродукции и теплоотдачи организма;

2) одеждой по сезону;

3) поддержанием микроклимата помещений, где находится человек.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Потливость

Чувство жара

Головная боль

Ломота в теле, суставах

Сухость во рту

2. Объективное обследование:

Гиперемия лица

Появление "гусиной кожи"

Горячая на ощупь кожа

Сухость кожи и слизистых

Трещины на губах

Изменение температуры тела

Учащение пульса и ЧДД

Влажная кожа

Отклонение в температурном режиме помещений

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1) субфебрильная лихорадка втор<^ период;

2) пиретическая лихорадка первый период;

3) переохлаждение.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

1) медсестра обеспечит пациенту покой;

2) медсестра обеспечит уход за кожей и слизистыми пациента;

3) медсестра обеспечит пациенту обильное витаминизированное питье;

4) медсестра при необходимости согреет или охладит пациента;

5) медсестра обеспечит прием легкоусвояемой пищи;

6) медсестра обеспечит измерение профиля температуры тела пациента;

7) медсестра будет постоянно наблюдать за состоянием пациента;

8) медсестра будет контролировать температуру помещения.

Потребность БЫТЬ ЧИСТЫМ:

Понятие о потребности.

Кожа и слизистые человека участвуют в терморегуляции организма, выводят из организма шлаки, выполняют защитную функцию. Поэтому, чтобы нормально функционировать, кожа и слизистые должны быть чистыми.

Кроме того, поддержание чистоты тела способствует психологическому комфорту человека.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Кожный зуд

Боль и жжение в области естественных складок

2. Объективное обследование:

Изменение кожи в области естественных складок

Гиперемия

Нарушение целостности

Неприятный запах

Неприятный запах изо рта

Грязное белье

Неухоженные ногти

Сальные волосы

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1) дефицит знаний о личной гигиене;

2) высокий риск инфекции, связанный с нарушением целостности кожи и слизистых;

3) недостаточность самогигиены;

4) нарушение целостности кожи в области естественных складок.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

1) медсестра осуществит комплекс гигиенических мероприятий пациенту;

2) медсестра обучит пациента навыкам личной гигиены;

3) медсестра проведет беседу с пациентом о необходимости личной г гигиены;

4) медсестра будет ежедневно контролировать выполнение пациентом гигиенических навыков.

Потребность ДВИГАТЬСЯ:

Понятие о потребности

Движение - это жизнь! Движение укрепляет мускулатуру, улучшает кровообращение, питание клеток и тканей, выделение вредных веществ из организма.

Улучшает работу внутренних органов, поддерживает настроение.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Невозможность или ограничение двигательной активности в связи с:

Слабостью

Отсутствием конечности

Наличием параличей

Расстройство психической деятельности

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ДВИГАТЬСЯ:

Гиподинамия

Сидячая работа

Постоянная езда на транспорте

2. Объективное обследование:

Болезненность при движении

Изменения в области суставов

Гиперемия

Местное повышение температуры

Изменение конфигурации

Пассивное положение в кровати

Отсутствие конечности

1) ограничение физической активности;

2) отсутствие физической активности;

3) риск возникновения пролежней;

4) пролежни.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

1) при отсутствии движения или резком его ограничении медсестра осуществит комплекс мероприятий по уходу за пациентом;

2) медсестра будет проводить простейшие ЛФК и массаж в соответствии с назначением;

3) медсестра обучит пациента необходимому простейшему комплексу ЛФК и самомассажу и осуществит контроль за его выполнением;

4) медсестра проведет беседу с пациентом о гиподинамии и ее последствиях.

Потребность ОДЕВАТЬСЯ ИЛИ РАЗДЕВАТЬСЯ:

Понятие о потребности

Для обеспечения постоянства температуры тела недостаточно только регуляции самим организмом теплопродукции и теплоотдачи. Человеку приходится также регулировать температуру тела одеждой в зависимости от климатических условий. Одежда, подобранная по возрасту, полу, сезону, к окружающей обстановке, обеспечивает пациенту моральное удовлетворение.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Невозможность самостоятельно раздеться или одеться

Боль при движении

Паралич конечностей

Резкая слабость

Психические расстройства

2. Объективное обследование:

Пациент не может самостоятельно одеться или раздеться

Одежда пациента не соответствует размеру (мала или велика), что затрудняет движение

Одежда не соответствует сезону (отсутствие теплой одежды зимой)

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1) неспособность самостоятельно одеться и раздеться;

2) высокий риск переохлаждения;

3) высокий риск перегревания;

4) нарушение комфортного состояния из-за неправильно подобранной одежды.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

1) медсестра поможет пациенту раздеться и одеться;

2) медсестра оденет пациента в одежду, соответствующую пациенту;

3) медсестра проведет с пациентом беседу о необходимости одеваться по сезону.

Потребность БЫТЬ ЗДОРОВЫМ:

Понятие о потребности

Эта потребность отражает стремление каждого человека к здоровью, отражает независимость пациента в удовлетворении своих основных жизненно-важных потребностей. Нарушение удовлетворения потребности быть здоровым наступает при потере человеком самостоятельности в уходе. Например, пациент ограничен в режиме двигательной активности (постельный или строгий постельный режим). В таком состоянии он не может самостоятельно удовлетворять свои потребности, что ведет к нарушению удовлетворения потребности быть здоровым. Другой пример - пациент находится в неотложном состоянии (массивное кровотечение, коллапс и т.д.). При этом также невозможна самостоятельность удовлетворения потребностей.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъектное обследование:

В первом случае медсестра определяет, какие потребности пациент может удовлетворять самостоятельно, то есть независимо от кого-либо, а в удовлетворении каких потребностей ему нужна помощь и в каком объеме.

Например:

Ø может ли пациент самостоятельно осуществлять мероприятия личной гигиены;

Ø нужна ли ему посторонняя помощь при физиологических отправлениях (довести до туалета, подать судно);

Ø может ли пациент самостоятельно одеться и раздеться;

Ø может ли пациент двигаться без посторонней помощи;

Ø может ли самостоятельно есть и пить.

Во втором случае медсестра постоянно наблюдает за состоянием пациента и при его ухудшении вызовет врача и окажет до его прихода неотложную доврачебную помощь.

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1. дефицит самоухода.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

1) медсестра окажет пациенту непосредственную помощь в активности повседневной жизни:

Ø умывает

Ø подает судно

Ø одевает, раздевает

2) учитывая, что главное для человека - независимость и свобода, медсестра при малейшей возможности создаст условия для самостоятельного удовлетворения пациентом его нарушенных потребностей. Например:

По мере расширения режима физической активности медсестра не сама умывает его, а подает ему умывальные принадлежности в постель

3) медсестра обучит пациента навыкам повседневной жизни в условиях его ограниченных возможностей.

III. Основные этапы процесса осуществления закупок промышленных товаров

IV. ОРГАНИЗАЦИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА. 4.1.Учреждение осуществляет образовательный процесс в соответствии с уровнями общеобразовательных программ трех ступеней общего образования и реализует

Медицинская сестра расспрашивает пациента о: - перенесенных ранее заболеваниях - отношении пациента к алкоголю; - особенностях питания; - аллергических реакциях на лекарства, продукты питания и пр.; - длительности заболевания, частоте обострений; - приеме лекарственных препаратов (название препарата, доза, регулярность приема, переносимость); - жалобах пациента в момент осмотра. Медицинская сестра проводит объективное обследование: - осмотр состояния кожных покровов и слизистых; цвет ладоней, наличие расчесов, «сосудистых звездочек», расширенных вен на передней брюшной стенке; - определение массы тела пациента; - измерение температуры тела; исследование пульса; - измерение артериального давления; - оценка размеров живота (наличие асцита); - поверхностная пальпация живота.

Все данные сестринского обследования документируются в сестринской истории болезни заполнением «Листа первичной сестринской оценки»

2.2.2. II этап сестринского процесса - выявление проблем пациента.

Цель:выявить трудности пациента и противоречия, возникшие в результате невозможности удовлетворения одной или нескольких потребностей.

Медицинская сестра рассматривает внешнюю реакцию пациента на то, что с ним происходит и выявляет проблемы пациента.

Проблемы пациента:

Действительные (настоящие): - боли в поясничной области; - олигурия; - слабость, быстрая утомляемость;

Головные боли; - нарушение сна; - раздражительность; - необходимость постоянно принимать лекарственные препараты; - недостаток информации о заболевании; необходимость отказа от приема алкоголя; - дефицит самоухода. Потенциальные: -ХПН (хроническая почечная недостаточность) - риск развития почечной энцефалопатии;

Возможность стать инвалидом.

2.2.3. III этап сестринского процесса - планирование сестринского ухода.

Медицинская сестра должна уметь ставить конкретные цели и составлять реальный план ухода с мотивацией каждого своего шага (табл.1).

Таблица 1

	Мотивация
1.Обеспечить питание в соответствии с щадящей диетой, ограничение режима двигательной активности.	Для улучшения функции почек
2.Обеспечить личную гигиену кожи и слизистых (обтирание, душ).	Профилактика кожного зуда
3.Следить за кратностью стула	Не допустить задержки стула
4.Наблюдать за функциональным состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД)	Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений
5.Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
6.Провести беседы: о необходимости соблюдения диеты и режима питания; о правилах приема лекарственных препаратов; о побочных эффектах лекарственной терапии	Для эффективного лечения и предупреждения осложнений
7.Обеспечить подготовку к исследованиям	Для правильно выполнения исследований
8. Следить за весом, диурезом	Для контроля состояния
9. Наблюдать за психическим состоянием пациента	Психоэмоциональная разгрузка

План ухода обязательно записывается в сестринской документации к осуществлению сестринского процесса.

2.2.4. IV этап сестринского процесса - реализация плана сестринского ухода.

Медицинская сестра выполняет намеченный план ухода.

1. Проведение беседы с пациентом и его родственниками о необходимости строго соблюдать диету с ограничением животных жиров и достаточным количеством белков, углеводов и витаминов. Дать памятку о питании (приложение 2). Запрещаются острые, жареные и маринованные блюда. При появлении признаков почечной энцефалопатии - ограничение белковой пищи. Питание дробное, не реже 4-5 раз в сутки. Категорически запрещается употребление любого алкоголя. Контроль за соблюдением диеты - преимущественно молочно-растительная витаминизированная пища с использованием в основном растительных жиров.

2. Обеспечение пациенту палатный режим. У ослабленных больных - постельный режим, при котором обеспечивается общий уход и удобное для больного положение в кровати. Ограничение физической нагрузки. 3. Осуществление личной гигиены, тщательный уход за кожей и слизистыми в случае появления сухости, расчесов и зуда кожи. 4. Информирование пациента о медикаментозном лечении (лекарственных препаратах, их дозе, правилах приема, побочных эффектах, переносимости).

6. Обеспечение пациенту условий для полноценного сна. 7. Контроль за: - соблюдением пациентом диеты, режима питания, двигательного режима; - передачами пациенту; - регулярным приемом лекарственных средств; - суточным диурезом; - массой тела; - состоянием кожных покровов; - симптомами кровотечения (пульсом и артериальным давлением). 8. Подготовка пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования. 9. Соблюдение лечебно-охранительного и санитарно-эпидемиологического режимов.

10. Мотивация пациента на выполнение назначений врача и рекомендаций медицинской сестры.

11. Контроль за психическим состоянием пациента.

Г. МДК 07.01. Теория и практика сестринского дела.

«Сестринский процесс - научно обоснованная методология профессиональной сестринской помощи, ориентированной на потребности пациента».

Суть сестринского дела (по ЕРБ ВОЗ) – уход за человеком и то, каким образом сестра осуществляет этот уход. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем.

Основа сестринского процесса - пациент как личность, требующая комплексного (холистического) подхода.

Сестринский процесс предусматривает чёткую схему при уходе за больным.

Непременное условие - участие пациента в этом процессе и членов его семьи в определении целей ухода, плана, способов сестринского вмешательства и в оценке результатов ухода, что позволяет осознать пациенту необходимость помощи самому себе, обучиться ей и оценить качество сестринского процесса.

Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов (с обязательным документированием) :

1. оценка состояния (обследование) пациента;

2. интерпретация полученных данных (определение проблем);

3. планирование предстоящей работы;

4. реализация (выполнение) составленного плана;

5. оценка результатов перечисленных этапов.

Любой из этапов может быть пересмотрен и скорректирован после проведения текущей оценки, что позволяет сестре своевременно реагировать на изменение потребностей пациента.

Обязательными условиями для действий медицинской сестры :

Профессиональная компетентность;

Навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации данных;

Достаточное время и доверительная обстановка;

Конфиденциальность;

Согласие и участие пациента;

При необходимости участие других медицинских и/или социальных работников.

Первый этап: обследование пациента - текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента. Цель - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации может быть не только пострадавший, но и члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие и т. д. Они дают информацию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии и т.п.

Данные обследования:

1. Субъективные- включают чувства и эмоции, выраженные вербальным и невербальным методами, источник информации сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья

2. Объективные- получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой: анамнез, социологические данные (взаимоотношения, источники, окружающая среда, в которой пациент живет и работает), данные о развитии (если это ребенок), сведения о культуре (этнические и культурные ценности), информация о духовном развитии (духовные ценности, вера и т. д.), психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка и способность принимать решения). Важным источником объективной информации являются: данные физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация), измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания; данные лабораторного исследования.

В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом «лечебные» отношения;

Определяет ожидания пациента и его родственников - от лечебного учреждения (от врачей медицинских сестер);

Осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;

Начинает вырабатывать у пациента адекватную самооценку своего состояния;

Получает информацию, которая требует дополнительной проверки (информация об инфекционном контакте, перенесенных заболеваниях, проведенных операциях и т. п.);

Устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, отношения «пациент - семья».

Конечный результат первого этапа - документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни - юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции. Цепь сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана года и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. И как итог - гарантия качества оказания помощи и безопасности.

Второй этап сестринского процесса - установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза (рис. 2).

Проблемы пациента:

1. существующие - это проблемы, которые беспокоят пациент в настоящий момент. Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациент, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения.

2. потенциальные . Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента потенциальными проблемами являются появление пролежней, пневмония, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой).

Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов.

Приоритеты:

Первичные - Проблема пациента, которые если не лечатся, то могут оказать пагубное влияние на больного, обладают первичным приоритетом.

Промежуточные - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного

Вторичные.- потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу.

Возвратимся к нашему примеру и рассмотрим его с учётом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение ограничение движений, дефицит самоухода и общения- промежуточные проблемы.

Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными - пневмония, снижение тонуса мышц, При каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальный проблемы, так как они могут превратиться в явные.

Следующей задачей второго этапа является формулировка сестринского диагноза.

«Сестринский диагноз (учебник по сестринскому делу авторов Карлсон, Крофт и Маклере (1982г)) - состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное) установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры».

В отличие от врачебного диагноза, сестринский диагноз нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т. п.). Врачебный диагноз не меняется, если не была допущена врачебная ошибка, а сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Кроме этого, сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах. Например, сестринский диагноз «страх смерти» может быть у пациента с острым инфарктом миокарда, у пациентки с новообразованием молочной железы, у подростка, у которого умеола мама, и т. п.

Задача сестринской диагностики - установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения.

Медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь. Эта реакция может быть: физиологической, психологической, социальной, духовной. Например, при бронхиальной астме вероятны следующие сестринские диагнозы: неэффективное очищение дыхательных путей, высокий риск удушья, пониженный газообмен, отчаяние и безнадежность, связанные с длительным хроническим заболеванием, недостаточная самогигиена, чувство страха.

Сестринских диагнозов при. одном заболевании может быть сразу несколько. Врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает ее причины, назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры.

Сестринский диагноз может относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает или учится, и даже к государству. Поскольку реализация потребности к передвижению у человека, лишившегося ног, или самообслуживания у пациента, оставшегося без рук, в ряде случаев но может быть реализована семьей. Для обеспечения пострадавших инвалидными колясками, специальными автобусами, подъемниками в железнодорожные вагоны и т. п. необходимы специальные государственные программы, т. е. помощь государства. Поэтому в сестринском диагнозе «социальная изоляция пациента» могут быть повинны и члены семьи и государство.

Третий этап сестринского процесса - планирование сестринской помощи (рис 3).План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода. Это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и документ, позволяющий определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения сестринского ухода. Это позволяет определять потребность в тех ресурсах, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном отделении и учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи о процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.

Постановка целей сестринского ухода:

1. дает направление при проведении индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий.

2. Должна соответствовать определенным требованиям: цели и задачи должны быть реальными и достижимыми, должны иметь конкретные сроки для достижения каждой поставленной задачи (принцип «измеряемости»).

В постановке целей ухода, так же как и в их реализации, участвует пациент (там где может), его семья, а также другие специалисты.

Цели сестринского ухода :

Краткосрочные (для срочного сестринского ухода) - должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели. Они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания.

Долгосрочные -достигаются в более длительный период времени (более двух недель), обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период после выписки пациента.

Если долгосрочные цели или задачи не определены, то пациент не имеет и по сути лишен планомерного сестринского ухода при выписке.

Во время формулирования целей необходимо учитывать: действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего или кого). Например: медицинская сестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина. Действие - делать инъекции; временный критерий - в течение двух дней; условие - с помощью медсестры. Для успешного выполнения целей, необходимо мотивировать пациента и создать благоприятную среду для их достижения.

В частности, примерный индивидуальный план ухода за этим пострадавшим может иметь следующий вид:

Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом;

Решение потенциальных проблем: усилить мероприятия по уходу за кожей с целыо профилактики пролежней, установить диету с преобладанием продуктов, богатых клетчаткой, блюда с пониженным содержанием соли и специй, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом физкультурой, проводить массаж мышц конечностей, заниматься с пациентом дыхательной гимнастикой, обучить членов семьи уходу за пострадавшим;

Определение возможных последствий: пациент должен быть вовлечен в процесс планирования.

Составление плана ухода предусматривает наличие стандартов сестринской практики, то есть выполнение того минимального качественного уровня обслуживания, который обеспечивает профессиональный уход за пациентом..

После определения целей и задач по уходу медицинская сестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу. План ухода за пациентом представляет собой подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения сестринского ухода, который записывается в сестринскую историю болезни.

Подводя итог содержанию третьего этапа сестринского процесса - планированию, медицинская сестра должна четко представлять ответы на следующие вопросы:

Какова цель ухода?

С кем я работаю, что представляет собой пациент как личность (его характер, культура, интересы)?

Каково окружение пациента (семья, родственники), их отношение к больному, их возможности для оказания помощи, их отношение к медицине (в частности к деятельности медицинских сестер) и к лечебному учреждению, в котором проходит лечение пострадавший?

Каковы задачи медицинской сестры в достижении целей и задач по уходу за пациентом"?

Каковы направления, способы и методы реализации целей и задач?

Каковы возможные последствия? .

Четвертый этап сестринского процесса - осуществление плана сестринских вмешательств

Цель - обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим; то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи.

Ø Независимая - предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов. Например: обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы пациенту относительно его здоровья, организация досуга пациента, обучение членов семьи приемам ухода за больным и т. д.

Ø Зависимая - выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медицинская сестра несет ответственность за выполняемую работу. Здесь она выступает в роли сестры-исполнителя. Например: подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и т. д.

По современным требованиям медицинская сестра не должна автоматически выпопнять указания врача (зависимое вмешательство). В УСЛОВИЯХ гарантии качества медицинской помощи, ее безопасности для больного сестра должна уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превышает пи она максимальную разовую или суточную дозы, учтены ли противопоказания, совместимо ли данное лекарственное средство с другими, правильно ли выбран путь введения.

Дело в том, что врач может устать, у него может снизиться внимание, наконец, из-за ряда объективных или субъективных причин он может допустить ошибку. Поэтому в ин тросах безопасил,ти медицинской помощи для пациента медицинская сестра должна знать и уметь уточнил) необходимость тех или иных назначений, правильность дозировок лекарственных средств и т. д.. Необходимо помнить, что медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессиионально некомпетентна и так же ответственна за последствия ошибки, как и тот, кто сделал это назначение

Ø Взаимозависимая - предусматривает совместную деятельности медицинском сестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевтом, диетологом, инструкторов "К, сотрудниками социальной помощи). Ответственность медицинской сестры одинаково велика для всех типов вмешательства.

Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода: помощь, связанная с жизненными ежедневными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной окружающей среды, стимулирование и мотивация пациента) и т. п. Каждый из методов включает теоретические и клинические навыки. Потребность- пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода. Например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т. л, Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника и костей газа и т. д. Реабилитирующая помощь - процесс длительный, его примеров может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика беседа с пациентом. Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентами большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает пострадавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании и облегчает межличностные отношения между больным, семьей, медицинским персоналом. В число пациентов, нуждающихся в совете, включаются и те лица, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни - (.бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т. д.

Проводя четвертый этап сестринского процесса медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:

Наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни,

Наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу связанных с остановкой сестринского диагноза и регистрация полученных результатов в сестринскои истории болезни.

На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и

*поставленные цели не реализуются. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и

медицинскую сестру, и пациента. Нередко медицинская сестра работает в условиях дефицита

времени, что связано с неукомплектованностью сестринского персонала, большим количеством

пациентов в отделении и.т. п. В этих условиях медицинская сестра должна определить: что должно

быть выполнено немедленно; что должно выполняться по намеченному плану; что может быть

сделано, если останется время; что можно и: - :ло передать по смене.

Пятый заключительный этап процесса - оценка эффективности сестринского процесса. Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной медицинскими сестрами постоянно и самой сестрой в порядке самоконтроля в конце и в начале каждой смены. Если работает бригада медицинских сестер, то оценка проводится сестёр которая выполняет функции сестры-координатора. С систематический процесс оценки требует от медицинской сестры, знаний, умения мыслить аналитически при сравнений достигнутых результатов с ожидаемыми. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медицинская сестра должна удостоверить это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.

Важное значение на данном этапе имеет мнение пациента о проведенных сестринских мероприятиях. Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если он скончался или в случае длительного наблюдения.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается ипи изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит к неудаче то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

Таким образом, оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестре установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.

Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз - это формализм, «лишние бумаги». Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая и сестринскую. Условия страховой медицины подразумевают, прежде всего, высокое качество медицинской помощи, когда должна быть определена мера ответственности каждого участника этой помощи: врача, медицинской сестры и пациента. В этих условиях поощрение и успех, взыскание за ошибки оцениваются морально, административно - юридически и экономически. Поэтому каждое действие медицинской сестры, каждый этап сестринского процесса фиксируются в сестринской истории болезни - документ, отражающем квалификацию медицинской сестры, уровень ее мышления, а значит, уровень и качесто оказываемой ею помощи.

Несомненно, и об этом свидетельствует мировой опыт, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу в нашей стране оформиться в качестве самостоятельной профессии.

Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:

§ оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода;

§ оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий;

§ оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Оценка осуществляется сестрой непрерывно, с определённой периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характера проблемы.

Например, оценка в отношении одного пациента будет производиться вначале и в конце смены, а в отношении другого - каждый час.

Аспекты оценки:

§ Достижение целей по проблемам пациента.

§ Появление новых проблем, требующих внимания сестры.

Пятый этап наиболее сложен, поскольку требует от медицинской сестры умения мыслить аналитически: сестра сравнивает имеющиеся результаты с желаемыми, пользуясь оценочными критериями . В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова и(или) поведение пациента, данные объективного исследования, информация от окружения пациента.

Например , при обезвоживании в качестве оценочного критерия может выступать водный баланс, а при выяснении уровня боли соответствующие цифровые шкалы.

Если проблема решена, сестра должна обоснованно удостоверить это в сестринской истории болезни.

Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи. В поисках ошибки необходимо ещё раз поэтапно проанализировать все действия сестры.

Например, небрежно собрав информацию о пациенте на первом этапе и приступив к его обучению по самовведению инсулина, сестра неожиданно выяснила, что пациент страдает дефектом зрения и не видит деления на шприце, а значит, не может контролировать дозу инсулина. Сестра должна внести коррекцию: посоветовать пациенту приобрести инсулиновую шприц-ручку, шприц с накладной лупой или обучить этому близких.

Пример №1. У пациента 65-ти лет, отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям, эпизодически порцией без позыва на мочеиспускание. Он вдовец, живет со своим сыном и невесткой в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. У него один внук 15 лет, который горячо любит деда. Пациент обеспокоен возвращением домой, потому что не знает, как семья отреагирует на его проблему. Сын и внук ежедневно навещают отца, но он отказывается встретиться с ними, целыми днями лежит, отвернувшись к стене, плохо спит.

У пациента страдает удовлетворение потребностей: ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, РАБОТАТЬ. В связи с этим можно выделить проблемы:

1) недержание мочи;

2) тревога о своем состоянии;

3) нарушение сна;

4) отказ от встреч с близкими людьми;

5) высокий риск нарушения целостности кожных покровов и появления опрелости в паховой области.

ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА: недержание мочи. Исходя из нее, медсестра ставит цели в работе с больным.

Краткосрочные цели:

а) к концу недели пациент осознает, что при соответствующем лечении это тягостное явление уменьшится или пройдет,

6) к концу недели пациент осознает, что при соответствующей организации ухода это явление не будет создавать дискомфорта для окружающих.

Долгосрочные цели: пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.

1. Медсестра обеспечит изоляцию пациента (отдельная палата, ширма).

2. Медсестра будет беседовать с пациентом о его проблеме ежедневно по 5-10 минут.

3. Медсестра даст совет пациенту не ограничивать количество потребляемой жидкости.

4. Медсестра обеспечит постоянное пользование мужским мочепри-емником ночью и съемным мочеприемником в дневное время.

5. Медсестра обеспечит ежедневное обеззараживание мочеприемника и обработку его раствором перманганата калия, 1% раствором хлористоводородной кислоты или 0,5% осветленным раствором хлорной извести для уничтожения аммиачного запаха.

6. Медсестра будет следить за гигиеной постели: матрац будет обтянут клеенкой, постельное и нательное белье будет меняться после каждого случая мочеиспускания в кровать.

7. Медсестра обеспечит гигиену кожи паховой области (подмывания и обработка вазелином или детским кремом не реже трех раз в день).

8. Медсестра обеспечит проветривание помещения не реже 4-х раз в день по 20 минут и использование дезодораторов.

9. Медсестра обеспечит влажную уборку палаты не реже 2-х раз в сутки.

10. Медсестра будет наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи.

11. Медсестра обучит родственников пациента особенностям домашнего ухода.

12. Медсестра обеспечит достаточно времени для обсуждения проблем пациента ежедневно, акцентируя его внимание на современных средствах ухода при недержании (съемные мочеприемники, впитывающие трусы и пеленки с дезодорирующим эффектом, средства для профилактики опрелостей). Сестра ознакомит пациента с литературой по этому вопросу.

13. Медсестра проведет беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента.

14. Медсестра будет поощрять проявление внимания семьи пациента по отношению к нему без личного контакта несколько дней (передачи, записки, цветы, сувениры).

15. Медсестра будет поощрять родственников навещать его и проинформирует их о должном поведении.

16. Медсестра обеспечит прием седативных препаратов и транквилизаторов, по назначению врача.

17. Медсестра обеспечит знакомство с пациентом, страдающим недержанием мочи и адаптированным к своему состоянию.

Вопросы для самоподготовки

1. Сущность третьего этапа сестринского процесса.

2. Перечислите основные компоненты цели.

3. Перечислите требования к постановке целей:

4. Расскажите, как правильно составить план сестринских вмешательств.

5. Сущность четвертого этапа сестринского процесса.

6. Перечислите и охарактеризуйте категории сестринского вмешательства:

§ независимое,

§ зависимое,

§ взаимозависимое.

7. Сущность пятого этапа сестринского процесса.

8. Перечислите источники и критерии оценки сестринского ухода.

Литература

Основные источники:

Учебники

1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

2. Мухина С. А. , Тарновская И. И. «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» Москва Издательская группа «Гэотар-Медиа» 2008.

3. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. – Ростов е/д.: Феникс, 2002. – (Медицина для вас).

4. Основы сестринского дела: введение в предмет, сестринский процесс. ∕Составитель С.Е. Хвощёва. – М.: ГОУ ВУНМЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 2001.

5. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

Дополнительные источники:

6. Сестринский процесс: Учеб. пособие: Пер. с англ. ∕Под общ. ред. Проф. Г.М. Перфильевой. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

7. Шпирина А.И., Коноплёва Е.Л., Евстафьева О.Н. Сестринский процесс, универсальные потребности человека в здоровье и болезни ∕Уч. Пособие для преподавателей и студентов. М.; ВУНМЦ 2002.

1. Сестринское обследование .

2. Сестринская диагностика.

3. Планирование сестринского вмешательства.

4. Реализация сестринского плана (сестринское вмешательство).

5. Оценка результата.

Этапы последовательны и взаимосвязаны.

1 этап СП - сестринское обследование .

Это сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Цель : создание информативной базы о пациенте.

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

Потребность есть физиологический и (или) психологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека.

В сестринской практике используется классификация потребностей Вирджинии Хендерсон (Модель сестринского дела В. Хендерсон, 1966 г.) , которая всё их многообразие свела к 14-ти наиболее важным и назвала их видами повседневной деятельности. В своей работе В. Хендерсон использовала теорию иерархии потребностей А. Маслоу (1943г.). По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем др. Это позволило А. Маслоу классифицировать их по иерархической системе: от физиологических (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший уровень). А. Маслоу изобразил эти уровни потребностей в виде пирамиды, поскольку именно эта фигура имеет широкое основание (основу, фундамент), как и физиологические потребности человека, являются основой его жизнедеятельности (учебник стр. 78):

1. Физиологические потребности.

2. Безопасность.

3. Социальные потребности (общение).

4. Самоуважение и уважение.

5. Самовыражение.

Прежде чем думать об удовлетворении потребностей высшего уровня, необходимо удовлетворить потребности низшего порядка.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фундаментальных потребностей человека:

1. Нормальное дыхание.

3. Физиологические отправления.

4. Движение.

6. Личная гигиена и смена одежды.

7. Поддержание нормальной температуры тела.

8. Поддержание безопасности окружающей среды.

9. Общение.

10. Труд и отдых.

Основные источники информации о пациенте

пациент члены семьи, обзор

мед. персонал мед. документация данные спец. и мед.

друзья, обследований лит-ры

прохожие

Методы сбора информации о пациента

Таким образом, м/с оценивает следующие группы параметров: физиологические, социальные, психологические, духовные.

субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента относительно своего здоровья;

М/с получает два вида информации:

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестры.

Следовательно, источники информации также разделяются на объективные и субъективные.

Сестринское обследование является независимым, и не может подменяться врачебным, т. к. задача врачебного обследования - назначить лечение, в то время как сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.

Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.

2 этап СП – сестринская диагностика

- это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с желательным указанием вероятной причины такой реакции.

Цель сестринской диагностики : проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а так же определить направление сестринского ухода.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, травма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удовлетворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополнительной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, пристрастие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Проблемы м.б. :

Существующие и потенциальные.

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:

Врачебный диагноз сестринский диагноз

1. выявляет конкретное заболевание выявляет ответную реакцию пациента

или сущность патологического на болезнь или свое состояние

процесса

2. отражает врачебную цель – вылечить сестринскую – решение проблем

пациента при острой патологии пациента

или вывести заболевание в стадию

ремиссии при хронической

3. как правило, правильно поставленный меняется периодически

врачебный диагноз не меняется

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной причины такой реакции.

Например : 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Классификация сестринских диагнозов (по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние).

Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении). Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).

Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).

Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства и т.д.

Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и преодоление. Как правило, у пациента одновременно диагностируется несколько проблем, связанных со здоровьем. Проблемы пациента учитываются одновременно: сестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начиная с самых важных и далее по порядку. Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:

Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и пагубное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;

Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

3 этап СП – планирование сестринского вмешательства

Это определение целей и составление индивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значимости.

Цель : Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.

Для каждой приоритетной проблемы записываются конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели нужно подобрать конкретное сестринское вмешательство.

Приоритетная проблема – конкретная цель – конкретное сестринское вмешательство

В сестринской практике цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по определённой проблеме пациента.

Требования, предъявляемые к целям:

Цель должна соответствовать поставленной проблеме.
Цель должна быть реальной, достижимой, диагностичной (возможность проверки достижения).
Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
Цель должна быть сосредоточена на пациенте, то есть должна формулироваться «от пациента», отражать то существенное, что получит пациент в результате сестринского вмешательства.
Цели должны быть конкретными , следует избегать расплывчатых общих формулировок («пациент будет чувствовать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта», «пациент будет адаптирован).
Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.
Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.
Цель должна предусматривать только положительный результат:

Уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры;

Улучшение самочувствия;

Расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей;

Изменение отношения к своему здоровью.

Виды целей

Краткосрочные Долгосрочные

(тактичные) (стратегические).

Структура цели

исполнение критерий условие

(действие) (дата, время, расстояние) (с помощью кого или чего-либо)

Например, пациент пройдет с помощью костылей 7 метров на восьмой день.

Четко сформулированные цели ухода сестринского ухода позволяют м/с составить план по уходу за пациентом.

План - это письменное руководство, предусматривающее последовательность и фазность сестринских вмешательств, необходимых для достижения целей ухода.

Стандарт плана по уходу – базовый уровень сестринского обслуживания, обеспечивающий качественный уход по определенной проблеме пациента, вне зависимости от конкретной клинической ситуации. Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здравоохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».

Индивидуальный план по уходу – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление действий м/с, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.

Планирование обеспечивает:

· преемственность сестринского ухода (координирует работу сестринской бригады, помогает поддерживать связь с др. специалистами и службами);

· снижение риска некомпетентного ухода (позволяет контролировать объём и правильность оказания сестринской помощи);

· возможность определения экономических затрат.

В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согласовывает свои действия с пациентом и его семьёй.

4 этап СП – сестринское вмешательство

Цель : Сделать все необходимое для выполнения плана ухода за пациентом.

Центральны пунктом сестринского вмешательства, всегда является дефицит в способности пациента удовлетворять свои потребности.

1. – пациент не может осуществлять самоуход;

2. – пациент может осуществлять самоуход частично;

3. – пациент может осуществлять самоуход полностью.

В связи с этим различны и системы сестринского вмешательства:

1 – полностью компенсирующая система помощи (параличи, бессознательное состояние, запреты пациенту на перемещение, психические нарушения);

2 – частичная система помощи (большинство пациентов, находящихся в стационаре);

3 – консультативно-поддерживающая система (амбулаторное обслуживание).

Типы сестринских вмешательств:

5 этап СП – оценка результата

– это анализ ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.

Цель : Определить, в какой степени достигнуты, поставленные цели (анализ качества сестринской помощи)

Процесс оценки включает;

1 – определение достижения цели;

2 – сравнение с ожидаемым результатом;

3 – формулировка выводов;

4 – отметка в сестринской документации эффективности плана ухода.

Реализация каждого пункта плана по уходу за пациентом приводит в общем случае к новому состоянию пациента, которое может быть:

Лучше прежнего состояния

Без изменений

Хуже прежнего

Оценка осуществляется сестрой непрерывно, с определённой периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характера проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента будет производиться в начале и в конце смены, а в отношении другого - каждый час.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, м/с должна удостоверить это, расписавшись под соответствующей целью и поставить дату.

К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:

Прогресс в достижении целей;

Ответная положительная реакция пациента на вмешательство;

Соответствие полученного результата ожидаемому.

Если же, цель не достигнута, необходимо:

Выявить причину – поиск допущенной ошибки.

Изменить саму цель, сделать ее более реалистичнее.

Пересмотреть сроки.

Ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи

ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ:

Как вы понимаете смысл определения: сестринское дело есть способ удовлетворения жизненно важных потребностей человека? Приведите примеры связи проблем пациента, требующих вмешательства сестры, с нарушением удовлетворения потребностей его организма в ситуации болезни.
Почему сестринский процесс называют круговым и циклическим процессом?
Охарактеризуйте различия традиционного и современного подхода к организации сестринской помощи пациенту.
Правильно ли сформулирована цель сестринского вмешательства: медсестра обеспечит полноценный сон пациента? Приведите свой вариант.
Почему сестринскую историю болезни называют зеркалом, отражающим квалификацию и уровень мышления медицинской сестры?

Тема: «ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ. ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ»

План:

· Понятие о ВБИ.

· Основные факторы, способствующие распространенности ВБИ.

· Возбудители ВБИ.

· Источники ВБИ.

· Инфекционный процесс. Цепочка инфекционного процесса.

· Понятие о санитарно-эпидемиологическом режиме и его роли в профилактике ВБИ.

· Приказы МЗ, регламентирующие санитарно-эпидемиологический режим в ЛПУ.

· Понятие о деконтаминации. Уровни обработки рук.