Иннервация желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и печени. Дистония кишечника

Иннервация прямой кишки и ее сфинктеров осуществляется по типу ин­нервации мочевого пузыря (рис. 90). Различие состоит в том, что в прямой кишке нет мышцы-детрузора, а его роль выполняют мышцы брюшного пресса.

При двустороннем поражении груд­ных и шейных сегментов спинного мозга (выше вегетативных спинальных центров иннервации прямой кишки) у больных не возникает позывов на дефекацию. Вслед­ствие повышения тонуса наружного сфинктера (как и при центральном пара­личе любой мышцы) возникает галер то- 1вм и наступает задержка кала (гйепИо аМ). Спастическое состояние сфинктера

Рис. 90.1 Тннериация прямой кшихи и ее сфинктеров:

I - наружный сфинктер; 2 - внутренний сфинктер; 3 - ннтраорганный парасимпатический узел; 4-подчревный нерв; 5 - ^ап1. шезегЛепсш тГегш*; 6 - 1г. ^утраМиси*; 7-пирамидный путь; 8-паранентральная долька (чув­ствительная и пирамидная клетки); 9 - клетка таламуса: 10 - клетка ядра тонкого пучка; 11 -тонкий пучок; 12 - симпатическая клетка бокового рога; 13 - клетка спин­номозгового узла; 14 - парасимпатическая клетка боко­вого рога; 15-половой нерв

можно обнаружить при попытке ввести палец в задний проход. Иногда может по­являться периодически рефлекторное опо­рожни ше кишечника (больной этого не ощущает и не может произвольно повли­ять на такой рефлекс).

При поражении спинальных центров на уровне крестцовых сегментов разви­вается вялый паралич мышц наружно­го сфинктера. При этом возникает не­держание кала и газов, но могут быть и запоры (при твердых каловых массах), так как внутренний сфинктер остается закрытым (иннервируется симпатичес­

кими волокнами). Истинное недержа­ние кала (шсопИпспПо аЬл или энкоп- рез) бывает прн одновременном страда­нии как крестцовых, так и верхних по­ясничных сегментов и их корешков.

Прн частичном нарушении регуля­торных механизмов у больных могут развиваться так называемые импера­тивные (повелительные) позывы на де­фекацию, иногда требующие немедлен­ного опорожнения кишечника.

При органических заболеваниях цент­ральной нервной системы, в частности спинного мозга, расстройства дефекации и мочеиспускания обычно развиваются одновременно, так как вегетативные цент­ры в спинном мозге расположены вблизи друг от друга. Об одномоментном воз­буждении этих центров и в норме свиде­тельствует сопровождение акта дефека­ции синхронным вьщелением мочи.

Иннервация прямой кишки

Соматическая и вегетативная иннервация внутренних органов и таза/аноректальной области.

Нижний брыжеечный нерв => 2 гипогастральных нерва.

Половой нерв: S2-S4 => канал Олкока.

Симпатические нервы: тораколюмбальные ганглии.

Толстая и прямая кишка: вегетативные нервы (симпатические, парасимпатические).

Внутренний анальный сфинктер: вегетативные нервы (симпатические, парасимпатические).

Наружный анальный сфинктер: соматические нервы.

Анальный канал: соматические нервы.

Анатомия нервов таза, промежности и аноректальной области:

Тазовопрямокишечные вегетативные нервы (гипогастральное сплетение, тазовое нервное сплетение):

Симпатические: постганглионарные волокна тораколюмбальных ганглиев (проходят забрюшинно кпереди от абдоминального отдела аорты) => нижний брыжеечный нерв (на уровне дистальной аорты) => разделение на два гипогастральных нерва на уровне бифуркации аорты => ход позади прямой кишки по направлению к боковым стенкам таза => тазовые нервные сплетения.

Парасимпатические нервы: преганглионарные висцеральные волокна выходят с обеих сторон из крестцовых отверстий S2, S3, S4 => тазовое нервное сплетение (nervi erigentes) возле места отхождения средних прямокишечных артерий на медиальной поверхности внутренних подвздошных сосудов.

Слияние парасимпатических тазовых нервов и симпатических гипогастральных нервов => тазовое сплетение => продолжается в переднебоковом направлении к предстательной железе, семенным пузырькам, влагалищу, уретре.

Половые нервы: формируются с обеих сторон от крестцовых корешков S2-S4 => проходя через половой канал (канал Олкока), образованный фасцией на медиальной поверхности внутренней запирательной мышцы => инфралеваторное пространство (ишиоанальная ямка) => разветвляются на:

Нижний прямокишечный нерв (S2, S3).

Промежностный нерв (S4) => дорзальный нерв (половой член, клитор).

Моторная иннервация таза и аноректальной области:

Мышцы тазового дна:

Тазовая поверхность: волокна S2-S4.

Нижняя поверхность: промежностные ветви половых нервов.

Лобковопрямокишечная мышца: нижняя прямокишечная ветвь от полового нерва.

Наружный анальный сфинктер: нижняя прямокишечная и промежностная ветви от полового нерва.

Внутренний анальный сфинктер: симпатическая иннервация (L5), парасимпатическая (S2-S4).

Сенсорная иннервация таза и аноректальной области:

Анальный канал: линия демаркации в 0,3-1,5 см над зубчатой линией:

Проксимальные отделы прямой кишки чувствительны только к растяжению (афферентные волокна вдоль парасимпатических нервов и тазового сплетения к S2-S4).

Анальный канал: нижняя прямокишечная ветвь от полового нерва => чувствительность, обеспечивающая континенцию: тактильная, болевая, температурная.

Необходимо идентифицировать нижнебрыжеечные и гипогастральные нервы в пресакральном пространстве после рассечения тазовой брюшины или сразу дорзальнее места отхождения НБА => следует избегать повреждения нервных структур при пересечении верхнепрямокишечной или нижнебрыжеечной артерии.

Функции нервов: эякуляция = симпатические; эрекция и опорожнение мочевого пузыря = парасимпатические.

Исследование латентной двигательной активности полового нерва при недержании кала.

Лигирование геморроидальных узлов или степлерная геморроидэктомия: снижение выраженности болевого синдрома, поскольку манипуляция проводится выше зубчатой линии.

Повреждение вегетативного нерва: после облучения, хирургической мобилизации прямой кишки по передней/переднебоковой поверхности (электрокоагуляция) вдоль фасции Денонвилье => задержка мочеиспускания, ретроградная эякуляция, эректильная дисфункция.

Повреждение полового нерва: растяжение во время беременности, прямое повреждение во время промежностных операций (не происходит при НПР, т.к. половой нерв располагается ниже леватора).

Учебное видео анатомии крестцового сплетения и его нервов

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Иннервация прямой кишки

Во многом процессы опорожнения прямой кишки и опорожнения мочевого пузыря схожи.

Наполнение прямой кишки активизирует рецепторы растяжения в стенке прямой кишки, импульсы от которых поступают по нижнему подчревному сплетению к сегментам S2-S4 крестцового отдела спинного мозга. Афферентные импульсы в спинном мозге восходят к высшим центрам контроля дефекации, расположенным, вероятно, в ретикулярной формации моста и в коре большого мозга.

Перистальтика прямой кишки запускается парасимпатической иннервацией из крестцовых сегментов S2-S4, которая одновременно вызывает расслабление внутреннего сфинктера. Симпатическая нервная система, наоборот, подавляет перистальтику. Наружный сфинктер, будучи поперечнополосатой мышцей, находится под произвольным контролем.

Опорожнение прямой кишки происходит в основном при содействии произвольно сокращающихся мышц брюшной стенки.

Нарушения иннервации - опорожнения прямой кишки

Запор. Пересечение спинного мозга выше уровня расположения центров дефекации в пояснично-крестцовых сегментах спинного мозга вызывает запор. Перерыв афферентного звена рефлекторной дуги, обеспечивающей дефекацию, приводит к тому, что информация о наполнении прямой кишки не достигает высших нервных центров; в тоже время прерывание нисходящих двигательных волокон нарушает произвольное сокращение мышц брюшной стенки.

Часто выявляется неадекватное сокращение сфинктера по причине спастического пареза.

Недержание кала. Поражение крестцового отдела спинного мозга (S2-S4) приводит к выпадению анального рефлекса и вызывает недержание кала. Если кал водянистый, то может происходить его непроизвольное упускание.

Иннервация прямой кишки

1047 вузов, 2207 предметов.

Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

Артериальное кровоснабжение яичка и его придатка осуществляется посредством яичковой артерии из системы брюшной аорты.

Венозный отток происходит по яичковым венам, образующим лозовидное венозное сплетение. Далее венозная кровь справа оттекает в нижнюю полую вену, а слева - в левую почечную вену.

Иннервация осуществляется посредством яичково-го сплетения и сплетения семявыносящего протока (симпатические сплетения). Кроме того, в состав сплетений входят парасимпатические и чувствительные волокна.

Лимфа от яичка с придатком оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Иннервация прямой кишки и анального канала

Рис. 32. Источники иннервации прямой кишки:

a) рисунок (вид - спереди справа); b) фото (после удаления прямой кишки); 1. plexus aorticus abdominalis; 2. plexus mesentericus inferior; 3. plexus rectalis superior; 4. plexus hypogastricus superior; 5. plexus hypogastricus inferior; 6. plexus rectalis medius; 7. plexus vesicalis

Рис. 33. Источники иннервации органов брюшной полости и малого таза:

1. plexus aorticus abdominalis; 2. 4. n spanchnici umbales; 5. plexus hypogastricus superior; 6. plexus hypogastricus inferior dextra; 7. pars sacralis truncus sympaticus; 8. nn. splanchnici pelvfni; 9. pars lumbalis truncus sympaticus; 10. n splanchnicus sacralis 11 .plexus sacralis

Спускаясь в полость малого таза, эти сплетения отклоняются в латеральном направлении, достигая тазового сплетения. Последнее представляет густую сеть симпатических, парасимпатических и чувствительных волокон в виде ромбоидного пластинчатого образования размерами порядка 3×4 см и толщиной около 1 мм, располагающегося у боковой стенки таза.

Преганглионарные парасимпатические волокна отходят от нейронов, составляющих крестцовые парасимпатические ядра в S3-S4 сегментах спинного мозга у мужчин и S2-S4 у женщин, проходят в составе передних кореш->ков, соответствующих крестцовых спинномозговых нервах и их передних ветвей.

Относятся к истинным предраковым заболеваниям этого отдела кишечника. Среди всех проктологических больных полипы обнаруживают у 10-12%, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют ректироманоскопию - у 2-4%. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще женщин. Своевременное выявление и.

Сущность этой операции сводится к внутрибрюшному удалению пораженного отдела прямой кишки, ушиванию оставшейся части ее наглухо, восстановлению над ней целостности тазовой брюшины и формированию одноствольной колостомы.

При остром геморрое прежде всего показано консервативное лечение. Оно складывается из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии.

Видео о спа-отеле Atlantida, Рогашка Слатина, Словения

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Иннервация сигмовидной и прямой кишок - Болезнь Фавалли-Гиршспрунга у детей

Знание иннервации сигмовидной и прямой кишок при хирургических вмешательствах на этих органах играет немаловажную роль. В 1903 г. А. В. Вишневский впервые в мире подробно описал периферическую иннервацию прямой кишки. Она осуществляется за счет симпатической и парасимпатической систем. Симпатические нервные волокна прямой кишки берут начало из нижнебрыжеечного сплетения (plexus mesentericus inferior), которое образуется из нижнего мезентериального узла (g. mesentericum inferius) и 2-4 узлов поясничного пограничного симпатического ствола.

Верхний отдел прямой кишки иннервируется верхним прямокишечным сплетением, которое начинается от нижнебрыжеечного сплетения и идет книзу по ходу a.rectalis inferior, проникая в стенку прямой кишки совместно с ее веточками.

Из plexus mesentericus inferior берет свое начало подкрестцовый нерв, который на уровне мыса делится на несколько ветвей, именующихся подчревными нервами (nn. hypogastrici). Последние идут совместно с a. sacralis media.

Из передних корешков 2, 3 и 4-й пары крестцовых нервов и ветвей подчревных нервов в малом тазу образуется мощное подчревное сплетение. От него в различных направлениях к органам таза отходят нервные волокна (рис. 6) и образуют на их поверхности различные сплетения для прямой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков и семявыносящих протоков у мужчин; для матки, влагалища и мочевого пузыря - у женщин.

Хирург, оперируя на прямой кишке, должен знать, что симпатические нервы и их сплетения (n. hypogastricus, plexus rectalis superior) вызывают расслабление мышечной оболочки прямой кишки и сокращение внутреннего сфинктера (А. В. Вишневский, 1903). В противоположность этому парасимпатические спинальные нервы, волокна передних корешков 2, 3 и 4-й пар крестцовых нервов обеспечивают сокращение стенок прямой кишки и расслабление внутреннего сфинктера. Этим их функция не исчерпывается: они снабжают слизистую оболочку прямой кишки чувствительными волокнами, которые передают ощущение наполнения в прямой кишке и позыв к дефекации (В. Р. Брайцев, 1952). Нижний отдел прямой кишки и кожа промежности в основном иннервируются спинальными нервами.

Иннервация наружного сфинктера прямой кишки осуществляется первой ветвью срамного нерва (n. pudendus internus), который образуется из волокон передних корешков 2, 3, 4-й пар крестцовых нервов. Ветвь срамного нерва, идущая к прямой кишке, отходит от общего срамного нерва на уровне седалищной ости и проходит вместе с одноименной артерией под запирательной фасцией к наружной стенке ишиоректальной ямки, разделяясь на отдельные ветви. Нерв, идущий к наружному сфинктеру, обеспечивает его сокращение - «игру», а нервные волокна, идущие к слизистой анального канала и к коже промежности, обеспечивают иннервацию их.

Н. Г. Колосов и А. М. Мещеряков (1939) своими исследованиями показали, что общий срамной нерв участвует не только в иннервации наружного сфинктера, но и обеспечивает идущими в нем симпатическими волокнами гладкую мускулатуру конечного отдела прямой кишки.

Как полагает А. Н. Рыжих (1956), наружный сфинктер иннервируется и нервными волокнами прямокишечного сплетения, которые проходят по стенке прямой кишки. Он считает, что «среди этих волокон имеются и спинальные веточки, обусловливающие восстановление тонуса и частичной функции наружного жома».

Иннервация m. levator ani осуществляется нервными волокнами, которые начинаются, главным образом, от волокон 3-го и частично из 2-го и 4-го крестцовых корешков. Этот нерв располагается к середине от m. coccygeus и разделяется на 2-3 ветви, которые идут по верхней поверхности m. levator ani, проникая в толщу ее.

Исследованиями А. В. Старкова (1912) и В. Р. Брайцева (1952) неопровержимо доказано, что 3-я пара крестцовых корешков является основной в иннервации прямой кишки и m.levator ani. 4-я пара как бы дополняет нервные стволы, идущие от 3-й пары корешков. Boт почему нарушение целости нервов ведет к тяжелым и необратимым расстройствам функции прямой кишки.

Наряду с этим сигмовидная и прямая кишка, как и весь кишечник, имеет и автономную иннервацию, которая обеспечивается заложенными в ее стенке ауэрбаховскими (plexus entericus) и мейснеровскими (plexus submucosus) сплетениями. Ауэрбаховские сплетения располагаются широкими петлями в мышечном слое кишки. По данным С. А. Холдина (1956), количество ауэрбаховских сплетений на 1 см2 уменьшается в дистальном направлении. Так, в тонкой кишке их насчитывается 26- 30, в начальном отделе толстого кишечника - 17, в среднем отделе его - 15, а в прямой кишке - всего 7-8. Несмотря на малое количество ауэрбаховских сплетений прямой кишки, слизистая ее является одной из рефлексогенных зон, посылающих поток импульсов в спинной мозг (ректо-анальный рефлекс).

Мейснеровские нервные сплетения располагаются в подслизистом слое толстого кишечника. Они в функциональном отношении являются антагонистами ауэрбаховских сплетений. Благодаря взаимодействию функций этих автономных сплетений, стенка кишки находится в определенном тонусе. Угнетение функции мейснеровских сплетений приводит к патологическому расслаблению стенки кишки. В результате ослабления функции ауэрбаховского сплетения начинает превалировать функция мейснеровских сплетений, вследствие чего наступает спазм кишки. Из сказанного ясно, что нарушение этой тонкой физиологической гармонии ведет к возникновению самых разнообразных патологических состояний стенки кишечника.

МЗ: Медицина и Здоровье

Иннервация прямой кишки

Периферическая иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спинальными нервами. Из нижнего (брыжеечного спле­тения (Plexus mesentericus inferior), кото­рое образует ветви 2, 3, 4 поясничных симпа­тических узлов; возникают: 1) верхнее прямо­кишечное сплетение, опускающееся на ходу art. haemorrhoidalis superior и проникающее в стенку прямой кишки; 2) хорошо выраженный подчревный нерв, который опускается в таз параллельно средней крестцовой артерии, де­лясь на множество ветвей; он образует вместе с разветвлениями передних корешков 2, 3, 4 крестцовых нервов густое подчревное сплете­ние (рис. 16).

Важное практическое значение имеют ниж­ние геморроидальные нервы, которые иннервируют наружный сфинктер заднего прохода, слизистую анального канала и часть перианальной кожи. Эти нервы являются ветвями срамного нерва; в тазу они направляются па­раллельно нижней геморроидальной артерии от запирательной фасции к прямой кишке, пересекая поперек ишиоректальную впадину. Чаще всего с каждой стороны встречаются 2-4 нижних геморроидальных нерва (рис. 16), хотя нерв может быть и в единствен­ном числе.

Кожа промежности и заднепроходного от­верстия иннервируется прободными концевы­ми ветвями нескольких нервов, которые пере­числены на рис. 17.

Рис. 16. Схема иннервации прямой киш­ки. Светлую окраску имеют симпатиче­ские нервы; черную-парасимпатические:

1. Нижний брыжеечный ганглий. 2. Узлы пограничного симпатического ствола.

3. Верхнее геморроидальное сплетение.

4. N. hypgasteicus, идущий в малый таз рядом со средней крестцовой артерией.

5. Корешки крестцовых нервов. 6. Срам­ной нерв. 7. Нижний геморроидальный нерв.

Рис. 17. Чувствительные нервы промежности:

2. Nn. hemorrhoidales inferiores. 3. Nn. anococcygei. 4. Nn. perinei. 5. Nn. scrotales posteriores.

Иннервация прямой кишки

или Пневмапсихосоматология человека

Русско-англо-русская энциклопедия, 18-е изд., 2015

ИННЕРВАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ [ innervation of the rectum ]

В составе нервов, иннервирующих прямую кишку проходят афферентные и эфферентные нервные волокна. Афферентные волокна передают к регуляторам информацию о состоянии прямой кишки, о ее содержимом, о среде. По эфферентным нервным волокнам поступают управляющие сигналы, которые организуют структуру и функции прямой кишки, как части системы пищеварения. Управляющие сигналы, поступающие по нервным волокнам вегетативного отдела нервной системы организуют непроизвольные функции системы пищеварения. Произвольные функции управляются сигналами, поступающими по соматическим нервным волокнам.

Прямая кишка иннервируется предганглионарными парасимпатическими волокнами тазовых внутренностных нервов и постганглионарными симпатическими волокнами из нижнего брыжеечного сплетения. Нервные волокна образуют верхнее прямокишечное сплетение, расположенное вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии. Прямая кишка также иннервируется предганглионарными парасимпатическими волокнами и постганглионарными симпатическими волокнами из верхнего и нижнего подчревных сплетений. За счет этих волокон в стенке прямой кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные нервные сплетения. Они расположены вдоль ветвей средней и нижней прямокишечных артерий.

Постганглионарные симпатические волокна заканчиваются либо на интерстициальных клетках Кахала, либо на пучках гладкомышечных клеток мышечных слоев стенки прямой кишки, либо в железах прямой кишки. Предганглионарные парасимпатические нервные волокна, как правило, заканчиваются на нейронах интрамуральных парасимпатических нервных узлов нервных сплетений прямой кишки. Эти сплетения относятся к энтерической нервной системе. Энтерическая нервная система - конечный простейший нейрогенный регулятор иерархии регуляторов структуры и функций прямой кишки. Регуляторы более высокого, второго уровня иерархии, расположены в латеральном промежуточном веществе S2-S4 крестцовых сегментов спинного мозга. Предганглионарные парасимпатические нервные волокна (вопреки названию, как исключение) могут также заканчиваться либо на интерстициальных клетках Кахала, либо на пучках гладкомышечных клеток мышечных слоев стенки прямой кишки.

Управляющие сигналы, поступающие по нервным волокнам вегетативного отдела нервной системы организуют непроизвольные функции системы пищеварения. Произвольные функции управляются сигналами, поступающими по соматическим нервным волокнам. Произвольно управляемыми функциями дистальных отделов системы пищеварения являются удержание газообразных, жидких или плотных отходов пищеварения, выбор содержимого для выведения отходов из организма и их выведение, то есть флатуляция и/или дефекация. Произвольные функции обеспечиваются мышцами дна таза и наружным сфинктером заднего прохода. Мышцы, поднимающие задний проход, копчиковая мышца, наружный сфинктер заднего прохода иннервируются ветвями полового нерва. Половой нерв отходит от передних ветвей крестцовых спинномозговых нервов S2-S4.

Подробное описание механизмов нейрогенного управления структурой и функциями системы пищеварения дано в книге: Brookes S., Costa M., Eds., Innervation of the Gastrointestinal Tract (Autonomic Nervous System). Informa HealthCare, 2002, 560 p. Cм.: Литература. Иллюстрации.

Схема. Части и ветви крестцового и копчикового сплетений.

Модификация

Схема. Тазовый отдел предвертебрального сплетения. Вид спереди.

Модификация : Gray H., (1821–1865), Drake R., Vogl W., Mitchell A., Eds. Gray’s Anatomy for Students. Churchill Livingstone, 2007, 1150 p., см.: Анатомия человека: Литература. Иллюстрации.

Схема. Правая часть тазового отдела предвертебрального сплетения. Вид спереди и слева.

Модификация : Gray H., (1821–1865), Drake R., Vogl W., Mitchell A., Eds. Gray’s Anatomy for Students. Churchill Livingstone, 2007, 1150 p., см.: Анатомия человека: Литература. Иллюстрации.

Схема. Вегетативные нервные сплетения, обеспечивающие иннервацию толстой кишки.

Модификация

Схема. Энтерическая нервная система.

Модификация : Gray H., (1821–1865), Standring S., Ed. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 39th ed., Churchill Livingstone, 2008, 1600 p., см.: Анатомия человека: Литература. Иллюстрации.

Энтерическая нервная система - это отдел висцеральной части нервной системы, который представляет собой нейронную сеть, расположенную в стенках желудочно-кишечного тракта. Сеть состоит из взаимодействующих афферентных нейронов, интернейронов и эфферентных нейронов. Она расположена между слоями стенок желудочно-кишечного тракта. К этой сети и от этой сети подходят и отходят нервные волокна вегетативных нервных сплетений, иннервирующих желудочно-кишечный тракт. Энтерическая нервная система является конечным исполнительным элементом в иерархии регуляторов, управляющих всеми функциями желудочно-кишечного тракта. Она исполняет функции эффектора, управляющего центра системы пищеварения. Энтерическая нервная система обладает относительной независимостью и другими свойствами местных регуляторов. Вместе с тем, энтерическая нервная система модулируется сигналами поступающими по постганглионарным симпатическим нервным волокнам и предганглионарным парасимпатическим нервным волокнам от вегетативных нервных сплетений.

Схема. Иннервация дистальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Модификация : Inskip J.A., Ramer L.M., Ramer M.S., and Krassioukov A.V. Autonomic assessment of animals with spinal cord injury: tools, techniques and translation. Spinal Cord, 2009, 47, 2-35., см.: Физиология человека: Литература. Иллюстрации.

А-дельта, С (A d , C, mechanosensitive primary afferents) - механочувствительные первичные афферентные окончания; альфаAR (α AR, alpha-adrenergic receptors) - альфа-адренергические биохимические рецепторы; EAS (external anal sphincter) - наружный сфинктер заднего прохода; IAS (internal anal sphincter) - внутренний сфинктер заднего прохода; mAChR (muscarinic cholinergic receptors) - мускариновые холинергические рецепторы; nAChR (nicotinic cholinergic receptors) - никотиновые холинергические рецепторы; NO (nitric oxide) - оксид азота; (+) - деполяризующие (возбудительные) синапсы; (-) - гиперполяризующие (тормозные) синапсы.

Описаны сфинктеры толстой кишки .

URL: http://www.rae.ru/use/?section=contentquotation

Аксененко А.В. Сигмаректальный сфинктер человека: клинические и морфологические параллели. В кн.: Байтингер В.Ф., ред. Сфинктеры пищеварительного тракта, Сибирский государственный медицинский университет, Томск, 1994, 207 с.

.

URL: http://www.ssmu.ru/ofice/f1/operative/interview.shtmlquotation

Байтингер В.Ф. Верхний пищеводный сфинктер: структурные, функциональные и клинические аспекты. В кн.: Сфинктеры пищеварительного тракта, Сибирский государственный медицинский университет, Томск, 1994, с 46-67.

.

Уникальный сборник научных работ. Качество книги - свидетельство нищенского положения талантливых людей в России .

Фундаментальное, тщательно проведенное исследование, прекрасный отчет о работе. Качество книги - свидетельство нищенского положения талантливых людей в России .

Описаны сфинктеры системы пищеварения .

Руководство для клиницистов, учебное пособие для студентов ВУЗов. Уникальный труд! Качество книги - свидетельство нищенского положения талантливых людей в России .

Иллюстрированное учебное пособие. Сборник статей .

Иллюстрированное учебное пособие: Анатомия и эмбриология прямой кишки, заднего прохода. Физиология заднего прохода. Патофизиология. Медицина

Feldman M., LaRusso N. F., Eds. Feldman’s GastroAtlas Online. Аналог: Feldman M., LaRusso N. F., eds. Gastroenterology and Hepatology: The Gallbladder and Bile Ducts. 8-vol. Atlas. 1997.

Атлас, подготовленный большим коллективом авторитетных специалистов. Более 7000 прекрасных иллюстраций . Перевести на русский язык = Translate into Russian .

Иллюстрированное учебное пособие. Иллюстрированные обзоры по анатомии и физиологии .

URL: http://www.tryphonov.ru/tryphonov/serv_r.htm#0quotation

Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and Practice: History, Morphology, Biochemistry, Diagnostics, Clinic, Therapy. Springer; 2th ed, 2005, 906 p.

Тщательно разработанное и хорошо иллюстрированное руководство .

Иллюстрированное учебное пособие. В формате.chm. Иллюстрированные обзоры по анатомии и физиологии . Перевести на русский язык = Translate into Russian .

Прекрасно иллюстрированное руководство. Первая глава - Анатомия промежности и заднепроходного канала . Перевести на русский язык = Translate into Russian .

Сборник прекрасно иллюстрированных статей. Первая глава: Эмбриология, структура и функции толстой кишки.

Содержит иллюстрированные обзоры: Анатомия и эмбриология толстой кишки, прямой кишки, заднего прохода. Физиология толстой кишки. Физиология заднего прохода . Перевести на русский язык = Translate into Russian .

Иллюстрированный сборник обзоров. Первая часть - Анатомия и физиология заднепроходного канала, с. 3-153 . Перевести на русский язык = Translate into Russian .

«Я У Ч Е Н Ы Й И Л И. . . Н Е Д О У Ч К А?»

Т Е С Т В А Ш Е Г О И Н Т Е Л Л Е К Т А

Эффективное исследование вероятностных структур и функций должно основываться на вероятностной методологии (Трифонов Е.В., 1978. . 2015, …).

Критерий: Степень развития морфологии, физиологии, психологии человека и медицины, объём индивидуальных и социальных знаний в этих областях определяется степенью использования вероятностной методологии.

о ц е н и т е с а м о с т о я т е л ь н о:

С т е п е н ь р а з в и т и я с о в р е м е н н о й н а у к и,

О б ъ е м В а ш и х з н а н и й и

Любые реальности, как физические, так и психические, являются по своей сущности вероятностными. Формулирование этого фундаментального положения – одно из главных достижений науки 20-го века. Инструментом эффективного познания вероятностных сущностей и явлений служит вероятностная методология (Трифонов Е.В., 1978. . 2014, …). Использование вероятностной методологии позволило открыть и сформулировать важнейший для психофизиологии принцип: генеральной стратегией управления всеми психофизическими структурами и функциями является прогнозирование (Трифонов Е.В., 1978. . 2012, …). Непризнание этих фактов по незнанию – заблуждение и признак научной некомпетентности. Сознательное отвержение или замалчивание этих фактов – признак недобросовестности и откровенная ложь.

Санкт-Петербург, Россия,

полного указания источника заимствования: имени автора, названия и WEB-адреcа данной энциклопедии

Посетителей раздела «Соматология» = Visitors of section «Somatlogy».

Neurogenic bowel (NB)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках (K59.2)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Неврогенная возбудимость кишечника представляет собой нарушение желудочно-кишечной и аноректальной функции вследствие поражения нервной системы, что приводит к невозможности эвакуации кишечного содержимого или к недержанию стула.

Примечание

- "Недержание кала" - R15;

- "Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы" F45.3.

Классификация

I. На основании патофизиологических процессов и клиники нейрогенные расстройства кишечника разделяют на 2 группы:

1. Спастические расстройства кишечника (также называют "гиперрефлексией кишечника" или "синдромом верхних двигательных нейронов"). При таких расстройствах прохождение нервных импульсов между головным мозгом и кишечником прервано на шейном или грудном уровне, но спинной мозг все еще может обеспечивать рефлексы кишечника спастического характера. Даже если пациент не чувствует необходимость дефекации, рефлекторно организм может сделать это автоматически. Когда кишечник переполняется, и даже в период дефекации, анальный сфинктер может оставаться в тонусе, препятствуя ей.

2. Гипотония (арефлексия) кишечника (также называют "синдромом поражения нижних двигательных нейронов"). Арефлексия кишечника развивается при травме поясничного отдела (нижняя часть спины) или крестцового (включая копчик) отдела спинного мозга. Этот вид травмы уменьшает перистальтику и рефлекторный (автоматический) контроль анального сфинктера. Отмечается недержание кала.

II. По срокам развития (по периодам) некоторые авторы выделяют:
- острую нейрогенную дисрефлексию кишечника, возникающую в первые 24 часа на фоне спинального (дистрибутивного шока);
- хроническую дисрефлексию на фоне отсутствия спинального шока.

Этиология и патогенез

Основные причины
- повреждения спинного мозга (травматические или нетравматические, включая инфекции, воспаления, сосудистые заболевания или злокачественные процессы);
- болезнь ПаркинсонаБолезнь Паркинсона - наследственное заболевание человека, характеризующееся тремором (дрожанием) и др. проявлениями поражений головного мозга; предположительно передается по аутосомно-доминантному типу
;
- сахарный диабет;
- рассеянный склероз;
- боковой амиотрофический склерозСклероз боковой амиотрофический (син. Шарко болезнь) - хроническая прогрессирующая болезнь нервной системы неясной этиологии, характеризующаяся поражением двигательных нейронов головного и спинного мозга, дегенерацией корково-спинномозговых и корково-ядерных волокон; проявляется сочетанием центральных и периферических параличей (парезов) мышц конечностей и туловища, а также расстройствами двигательных функций тройничного, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов
;
- spina bifidaSpina bifida (с лат. позвоночник расщепленный) - порок развития позвоночника, часто сочетающийся с дефектами развития спинного мозга. Порок представляет собой неполное закрытие нервной трубки в не полностью сформированном спинном мозге
;
- инсульт;
- травма головного мозга.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Распространенность неврогенной возбудимости кишечника во взрослой популяции варьируется в широких пределах 1-5% (в зависимости от критериев оценки, по некоторым данным до 20%).
В зависимости от патологии распространенность может быть выше.
В группах пациентов с инсультом недержание кала отмечалось в 20-25% случаев в течение первого года.
В группе пациентов с рассеянным склерозом распространенность нарушений работы кишечника оценивается как 39-75%, то есть составляет практически 2/3 от всех пациентов с этим заболеванием.
В группе амбулаторных пациентов со спинальной травмой 95% пациентов нуждаются хотя бы в однократном медицинском вмешательстве по поводу нейрогенного кишечника, а 50% необходимо такое лечение постоянно.
50% пациентов с болезнью Паркинсона имеют кишечную дисфункцию (запоры).
Распространенность запоров был у пациентов с сахарным диабетом и нейропатией составляет 12-88%. 20% диабетиков предъявляют жалобы на эпизоды недержания кала и мочи.
10-50% госпитализированных по разным поводам пациентов имеют нейрогенную дисфункцию кишечника.

Пол . Различий по гендерному признаку не выявлено.

Возраст. Не выявлено различий.

Раса. Не выявлено различий.

Факторы и группы риска

Риск развития повышается при наличии заболеваний, указанных как этиологически значимые (см. раздел "Этиология и патогенез").

Основной фактор риска - травма спинного мозга.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Недержание кала, вздутие живота, боли в животе, затруднение при дефекации, запор, чувство неполного опорожнения кишечника, неврологические признаки поражения спинного мозга или головного мозга, спинальная травма в анамнезе

Cимптомы, течение

Опрос:
1. Выявление в анамнезе этиологически важных заболеваний или их признаков при клиническом исследовании.
2. Важно уточнить характер расстройств кишечника, используя при этом специальные опросники (например, Wexner scores и St. Mark scores - для недержания, Cleveland Constipation score - для запоров).
Особенно важно уточнить в анамнезе динамику за последние 2 недели, обращая пристальное внимание на детали характера питания (достаточное количество клетчатки, воды), принимаемые медикаменты (оценка адекватности препарата и дозы), возможные причины неудач в лечении, психологический статус пациента, его ожидания и степень удовлетворенности проводимой ранее терапией.

Основные клинические симптомы неврогенной возбудимости кишечника:

1. Запор . Характеризуется как отсутствие самопроизвольной дефекации более 48-72 часов, частота дефекации - менее 3 раз в неделю.
Запор сопровождается вздутием живота, болями при дефекации, затруднением дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, чувством насыщения при небольшом приеме пищи, болями в пояснице.
Оценка стула по Бристольской шкале - 1-2 балла. Количество кала может быть небольшим.

Чувствительность симптома:

40-54% при рассеянном склерозе;

39-58% при спинальной травме;
- 50% лиц с болезнью Паркинсона.

2. Недержание кала . Согласно международному консенсусу, определяется как "непроизвольное отхождение газов, жидкого или твердого стула, которое является социальной или гигиенической проблемой".

Чувствительность симптома:
- 34-53% лиц с расщеплением позвоночника;
- 56% лиц с церебральным параличом;
- 30% лиц, перенесших инсульт;
- 20-50% лиц с рассеянным склерозом;
- 75% лиц с травмами и заболеваниями спинного мозга.

3. Другие важные симптомы :
3.1 Прочие органные дисфункции:
- недержание мочи;
- дисфункции со стороны других органов или отделов желудочно-кишечного тракта (при уровне поражения выше Th6).
3.2 Симптомы основного, этиологически важного заболевания.
3.3 Симптомы осложнений (см. раздел "Осложнения").

3.4 Психологические симптомы, вызванные изменением качества жизни.

Физикальные исследования

Общий подход

Обследование включает в себя оценку брюшной стенки, мускулатуры тазового дна, анального сфинктера и прямой кишки. Оно должно быть также направлено на оценку функции нервной системы.
Живот оценивается на предмет наличия грыж, тонуса мышц передней брюшной стенки (в покое, во время произвольного сокращения мышц и во время непроизвольной реакции мышц при кашле и чихании). Оценка тазового дна также проводится в покое и при напряжении.
Сниженный тонус и ослабление мышц наблюдаются при поражении ядер эфферентных соматических нервов (то есть двигательных нейронов передних рогов серого вещества спинного мозга в области выше S2-S3). При этом чем дистальнее расположены иннервируемые мышцы, тем латеральнее лежат иннервирующие их клетки.
Спастические мышцы, неспособные к релаксации, присутствуют у некоторых пациентов с рассеянным склерозом.

Изменения, выявляемые при физикальном обследовании:

1. При повреждении нижних нейронов анальная область становится сглаженной на вид.

2. Живот может быть вздутым, безболезненным, сигмовидная кишка может пальпироваться в виде увеличенного, плотного образования.

3. Анально-кожный рефлекс (так называемый "рефлекс анального сфинктера"). В норме при незначительном болевом раздражении кожи в области ануса происходит непроизвольное сокращение анального сфинктера. Рефлекс обычно присутствует, если рефлекторные дуги на уровнях S2, S3, S4 не повреждены. Этот рефлекс не коррелирует с функцией внутреннего сфинктера ануса.

4. Бульбокавернозный рефлекс : сокращение анального сфинктера в ответ покалывание (сжатие) головки полового члена или на подтягивание катетера Фолея является нормальной реакцией (следует отличать от движений баллона катетера). Сохранность бульбокавернозного рефлекса указывает на неполное повреждение. Тем не менее, если это единственный признак, то он не считается указанием на хороший прогноз в отношении восстановления.

5. Симптом Бивора - используется для оценки брюшной мускулатуры при определении уровня поражения. Пациент поднимает голову, сгибая шею. Если нижние брюшные мышцы (ниже Т9) слабее верхних, то пупок смещается в направлении головы. Если имеется слабость и верхних, и нижних брюшных мышц, то проверка этого симптома бесполезна.

6. Брюшные кожные рефлексы . При проведении острым предметом по коже одного из квадрантов живота возникает сокращение подлежащих брюшных мышц, что приводит к смещению пупка в направлении этого квадранта:
- верхний брюшной рефлекс: Т8-9;
- нижний брюшной рефлекс: Т10-12.
Рефлекс является корковым (то есть дуга рефлекса поднимается до коры, а потом спускается к брюшным мышцам). Наличие реакции указывает на неполное повреждение спинного мозга выше нижнегрудного уровня.

7. Ректальное пальцевое исследование . Позволяет оценить наличие и характер стула в прямой кишке, наличие колоректальной опухоли или иной патологии прямой кишки. Также позволяет тактильно оценить тонус наружного сфинктера при исследовании бульбокавернозного рефлекса (если он не определяется визуально).
Острое полное поражение спинного мозга и нижних двигательных нейронов проявляется снижением или отсутствием тонуса сфинктера, что обычно отмечается при поражении выше уровня L3.

8. Сенсорная чувствительность анальной области (все четыре квадранта), области седла и конечностей должна быть оценена с помощью легкого покалывания булавкой.

9. Сила мышц тазового дна и сфинктеров может быть оценена при произвольном и непроизвольном напряжении (попросить пациента натужиться или покашлять).

Нейрогенная гиперрефлексия кишечника	Нейрогенная арефлексия кишечника
Положительный анально-кожный рефлекс. Видимое сокращение ануса в ответ на покалывание перианальной области	Нет видимого сокращения
Положительный бульбокавернозный рефлекс. Сокращение ануса в ответ на сжатие головки полового члена или клитора	Нет рефлекса
Травма или иное повреждение спинного/головного мозга на уровне или выше двенадцатого грудного позвонка. Рефлекторный или спастический паралич	Травма или иное повреждение конуса или конского хвоста, на уровне или ниже первого поясничного позвонка. Вялый паралич

Диагностика

Диагноз неврогенной возбудимости кишечника ставится чаще всего на основании анамнеза и клиники. Инструментальные исследования проводятся для дифференциальной диагностики и выделения групп пациентов, которым могут понадобиться оперативные вмешательства.

1. Аноректальная манометрия - функциональное диагностическое исследование аноректальной зоны методом манометрииМанометрия - измерение давления внутри имеющихся в теле человека органов
с целью получения информации о тонусе аноректального мышечного комплекса и скоординированности сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса.

Параметры, определяемые в процессе исследования:
- максимальное и среднее давление сжатия внешнего сфинктера ануса;
- асимметрия сжатия сфинктера;
- ингибирующий ректоанальный рефлекс;
- векторный объем;
- длина сфинктера;
- профиль давления в прямой кишке с шагом в 1 см.

Использование катетера с баллоном позволяет определить:
- порог ректальной чувствительности (минимальный объем, необходимый для появления ощущения заполнения кишечника - ≥ 25 мл);
- минимальный объем для расслабления внутреннего анального сфинктера (объем, при котором возникает первый позыв на дефекацию; в норме составляет 10-20 мл);
- порог для постоянного позыва на дефекацию (объем, необходимый для появления постоянного позыва; в норме ≤ 220 мл);
- максимально переносимый объем (в норме - 110-280 мл).

2. УЗИ (в том числе с использованием ректального датчика) применяется для оценки скорости пассажа в кишечнике.

3. Дефекография . Рентгенологическое контрастное исследование, как правило, применяется у пациентов с затрудненным или неполным опорожнением прямой кишки, атонией ануса, выпадением прямой кишки, ректоцеле , мегаколономМегаколон - значительное расширение части или всей ободочной кишки.
.

ДефекографияДефекография (или эвакуаторная проктография) - рентгенографическое исследование процесса дефекации. Дает возможность точно определить, страдает ли пациент запором или недержанием кала
аноректальной области осуществляется для исследования функции мышц тазового дна. Прямая кишка заполняется густой бариевой взвесью с помощью шприца с короткой пластиковой трубкой.
По данным серийных рентгенограмм, выполненных во время опорожнения прямой кишки, устанавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию:

Измеряется аноректальиый угол в состоянии покоя, при натуживании и во время дефекации;

Демонстрируется опущение тазового дна в состоянии покоя, при натуживании и во время дефекации;

Регистрируются такие изменения конфигурации прямой кишки, как образование ректоцелеРектоцеле - 1) Шаровидное подкожное выпадение передней стенки прямой кишки через дефект мышц промежности, возникающий в результате травмы или при недостаточности этих мышц. 2) Грыжа живота, выходящая через задний проход; грыжевой мешок образован передней стенкой прямой кишки и прилежащего отрезка сигмовидной ободочной кишки
и инвагинацияИнвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
;

Определяются ширина размыкания заднепроходного канала во время дефекации и опорожнение прямой кишки.

Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные показатели, свидетельствующие о нейрогенной дисфункции кишечника, отсутствуют.
Выявляемая иногда кровь в кале свидетельствует о наличии осложнений и/или другой патологии.

Дифференциальный диагноз

Нейрогенную дисфункцию кишечника следует дифференцировать с большим числом заболеваний, протекающих с запорами или вызывающих недержание кала (императивные позывы на дефекацию).
Наличие в анамнезе поражения спинного мозга или других заболеваний центральной нервной системы (см. раздел "Этиология и патогенез") существенно сужает круг подозреваемых патологий.
Сложности возникают в основном в ургентной медицине:
- у послеоперационных больных;
- у пациентов с нарушенным или неадекватным сознанием, поступивших с признаками неуточненного поражения центральной нервной системы;
- в случаях, когда анамнез выяснить не удается.
Ценную информацию, облегчающую дифдиагностику, могут предоставить в этом случае родственники или опекуны.

Узкий круг неврологических заболеваний , необходимых для дифдиагностики этиологии нейрогенной дисфункции кишечника, включает в себя:
- синдром Броун-Секара;
- пирамидный паралич (спастический паралич, центральный паралич);
- травмы спинного мозга;
- менингомиелоцеле;
- рассеянный склероз;
- другие состояния, перечисленные в этиологии.

Более широкий круг включает в себя:
- функциональный запор;
- энкопрез;
- механические повреждения анальных сфинктеров и прямой кишки, без нарушения спиномозговой иннервации.

Осложнения

- геморрой - симптомы появления геморроя или развития осложнений ранее имевшегося отмечаются у 76% пациентов с нейрогенной гиперрефлексией кишечника;
- анальная трещина;
- копростаз;
- выпадение прямой кишки;
- автономная дисрефлексия.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

I. Общий подход

1. Лечение больных с нейрогенной дисфункцией кишечника в настоящее время обосновано скорее эмпирически, чем научно. Целью лечения является повышение качества жизни и предотвращения развития осложнений. Практический подход состоит в том, чтобы по возможности обеспечивать адаптацию пациента к конкретным проблемам, выявленным у него в ходе обследования. Тем не менее существует ряд общих принципов, которые с успехом применяются к большинству пациентов.

2. В большинстве исследований подчеркивается важность следующих мер:
- диета с высоким содержанием клетчатки;
- больший прием жидкости (в том числе горячие напитки, вызывающие усиление перистальтики);
- увеличение физической нагрузки и подвижности;
- запланированная регулярная очистка кишечника;
- отказ от длительного применения слабительных средств, в пользу стимуляции кишечника ректальными суппозиториями.

3. Разрабатываются индивидуальные ежедневные планы, помогающие пациенту контролировать дисфункцию кишечника с учетом опекунского ухода, личных возможностей. Пациентом также ведется пищевой дневник.

4. Программа контроля должна быть эффективной и пересматриваться не реже раза в год (даже при ее высокой эффективности) или по необходимости (при изменении состояния пациента или неэффективности, невозможности ее выполнения).

5. Сочетание нескольких методов более эффективно, чем использование одного из них.

II. Управление функцией кишечника
Термин "управление функцией кишечника" является собирательным перечнем способов ликвидации проблем и состоит в основном из консервативных и вспомогательных фармакологических методов.

1. Факторы, предрасполагающие к успеху:
- приватность, безопасность, приятная (дружественная) окружающая обстановка, без излишней концентрации внимания близких на проблемах кишечника и чрезмерного участия в программе управления кишечником;
- гигиенические меры - предупреждение пролежней и очистка перианальной области;
- возможные технические приспособления - стулья на рельсах, специальные подъемники, специальные крышки унитазов и т.д.;
- четкие письменные рекомендации и постоянная связь между пациентом, сиделкой, врачом и многопрофильной группой оценки являются жизненно важными;
- высокая информированность пациента, его близких о всех применяемых методах, самой патологии, вероятных исходах и проблемах в лечении.

2. Неинвазивные методы:

2.1 Биологическая обратная связь (метод эффективен у пациентов с рассеянным склерозом, но может быть рассмотрен для всех групп пациентов):
- обучение психологическими методами самостоятельному инициированию акта дефекации или его усилению;
- обучение планированию эвакуации содержимого кишечника после еды, поощрение сознательного ответа даже на небольшие позывы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
- задержка дефекации на основании каких-либо причин неразумна;
- адаптация прямой кишки к возрастающим объемам будет нарастать, а стремление к дефекации падать, что постепенно может привести к расширению прямой кишки и копростазу.

2.2 Увеличение растительной клетчатки в пище . Адекватное потребление клетчатки может способствовать уменьшению времени прохождения пищевых масс по ЖКТ и увеличению частоты стула. Большинству пациентов следует назначать модификацию диеты с увеличением клетчатки и, возможно, некоторым - коррекцию белка, потребляемого с пищей.

2.3 Гидратация и проблемы с мочеиспусканием .
Многие пациенты помимо нейрогенной дисфункции кишечника страдают также дисфункцией мочевого пузыря, обусловленной теми же причинами. Эти пациенты могут попытаться решить проблемы, связанные с недержанием мочи, императивными позывами на мочеиспускание, необходимостью частого опорожнения мочеприемника и другими факторами, с помощью искусственного ограничения потребляемой жидкости.
Возникающее обезвоживание может привести к повышенной реабсорбции жидкости из кишечника, затвердеванию каловых масс и их затрудненной эвакуации.
Помимо этого переполненный кишечник может мешать функционированию уретрального катетера или надлобкового дренажа. В свою очередь часто используемая катетеризации мочевого пузыря может снизить побудительные причины для использования пациентом туалета и уменьшить возможности для спонтанного опорожнения кишечника. В этом случае необходим консенсус с урологами и неврологами.

3. Вспомогательные инвазивные методы облегчения дефекации:

3.1 Существует ряд методов, которые могут помочь эффективному опорожнению прямой кишки, когда это не происходит адекватно или спонтанно.

Некоторые из традиционных методов, используемых для оказания помощи в опорожнении кишечника:
- массаж живота;
- надавливания;
- прием Вальсальвы - задержка дыхания и сильная попытка выдоха при закрытой голосовой щели, увеличивающая внутрибрюшное давление и потуги;
- глубокое дыхание и сидячее положение пациента с опорой вперед.
Чтобы свести к минимуму риск пузырно-мочеточникового рефлюкса, прием Вальсальвы не должен выполняться с полным мочевым пузырем и противопоказан пациентам с сердечными проблемами и артериальной гипертензией. Длительное напряжение в конечном итоге может предрасполагать к геморрою и даже выпадению прямой кишки.

3.2 Пальцевая стимуляция прямой кишки осуществляется после получения информированного согласия, с использованием смазки, вращательными движениями против часовой стрелки в течение 20 секунд (стимуляция более минуты требуется крайне редко). Стимуляция повторяется каждые 5 до 10 минут до момента полной эвакуации стула или до тех пор, пока не будет признана ее неэффективность (в течение двух последних эпизодов стимуляции).
Процедура вызывает стимуляцию перистальтики левых отделов толстого кишечника и считается традиционно достаточно эффективной для лиц с высоким поражением спинного мозга и инсультом, но может быть рассмотрена и для других случаев нейрогенной гиперрефлекторной дисфункции кишечника.

3.3 Ручная эвакуация кала . Выполняется при информированном согласии пациента, с использованием анестезирующих лубрикантов, специально обученным персоналом. Метод заключается во фрагментровании каловых масс с помощью пальцев (после введения их в прямую кишку) и удалении каловых масс по частям. Зачастую метод является единственным для некоторых групп пациентов.

4. Лекарственная терапия включает применение:
- стимуляторов моторики толстой кишки (например, бисакодил);
- гиперосмолярных агентов (например, натрия бисфосфонатов),
- наполнителей (например, семена подорожника);
- смягчителей стула (например, докузат натрия).
- ректальных свечей и миниклизм объемом 4-5 мл (комбинация докузата натрия и глицерина).

5. Клизмы и орошения:

5.1 Так называемые "большие" (полноценные, очистительные) клизмы с водопроводной водой и солями (натрия и/или калия фосфат) должны быть зарезервированы для случаев возникновения копростаза и неэффективной предыдущей терапии. Наступление эффекта при их применении обычно непредсказуемо (от 2 до 6 часов), что разрывает формируемую в процессе обучения обратную биологическую связь.
Часто они приводят к кишечным коликам и диарее. Имеется риск нарушения температурного (у детей) и электролитного баланса, травмы кишечника, перфорации кишечника, инфицирования толстого кишечника и последующей бактериемии.

5.2 Ретроградное орошение кишечника - является развитием способов, применяемых после наложения колостомы. Применяется в основном в Японии и Европе для детей с менингомиелоцеле. Закрытая система с введением раствора под действием силы тяжести и наличием манжеты, препятствующей преждевременному истечению жидкости, также была разработана и применяется для ежедневного ухода у пациентов с недержанием кала.

5.3 Импульсная механическая система орошения кишечника с расширенной эвакуацией - перспективный механический метод, требующий дальнейшей оценки.

6. Хирургия. Существует несколько методов хирургического вмешательства, наиболее часто упоминаются:
- колостомия, илеостомия;
- прямая инвазивная электрическая стимуляция передних и задних сакральных нервов (для определенной группы пациентов);
- транспозиция мышц, сохранивших иннервацию после травмы, в аноректальную область, так называемая "слинговая операция";
- аппендикоцекостомия (у детей с менингомиелоцеле в возрасте 3-6 лет); отросток используется в качестве искусственного соустья между кожей и слепой кишкой для проведения антероградных клизм; Скачать форму обоснования для темы КП

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Нервная система, иннервация внутренних органов представляют собой, пожалуй, один из самых сложных разделов медицины. Но знание ее основ, хотя бы самый минимум, поможет в дальнейшем лучшему пониманию деятельности мочеполовой сферы и желудочно-кишечного тракта, их патологии и болезней. Действительно, какой механизм, например, перемещает пищу в кишечник? Кто управляет процессами внутренних органов? Со школьных лет каждому из нас известно, что главный орган - центральная нервная система, т. е. головной и спинной мозг. Но оказывается, что дело это не такое простое, как представляется в школе. Центральная нервная система - это именно центральный аппарат управления, а есть еще и, как теперь модно говорить в парламенте, "местное самоуправление", т. е. автономная система регуляции работы внутренних органов человеческого тела. В одном только желудочно-кишечном тракте нервных клеток десятки миллионов. Много это или мало?

Конечно, мало, если сравнивать с 15-20 млрд нейронов головного мозга. Даже в современных учебниках по физиологии мы встречаем лишь краткое упоминание об этих, так называемых интрамуральных ("замурованных" в стенках внутренних органов) нейронах. Однако о существовании сплетений морфологи знают еще с середины XIX столетия. Их находили в самых различных органах, а больше всего в желудочно-кишечном тракте, где они образуют непрерывную многоэтажную сеть на всем его протяжении, начиная от пищевода и кончая гладкой мускулатурой заднепроходного отверстия. Нейроны здесь расположены

группами, образуя в этой сети утолщения - нервные узелки, или ганглии. Нервная система состоит из центральной нервной системы (ЦНС) и периферической. Значение ЦНС чрезвычайно велико как для здоровых, так и особенно для больных, о чем в книге будет неоднократно говориться. Но в данном случае рассмотрим только периферическую нервную систему. Она делится на соматическую, которая иннервирует поперечно-полосатую мускулатуру и которая нам "подчиняется" (можем поднять руку, ногу, повернуть голову), чувствительную нервную систему (чувствуем тепло, холод, прикосновение и т. д.) и, наконец, вегетативную (растительную) нервную систему, которая иннервирует внутренние органы, их гладкую мускулатуру и которая нам "не подчиняется" (мы не можем заставить сильнее двигаться желудок или кишечник и т. д.). Нас же будет интересовать в данном случае именно вегетативная нервная система, которая, в свою очередь, делится на симпатическую и парасимпатическую. Важным и очень сложным моментом является передача сигнала с нерва, нервного окончания на мышечное волокно, на мышцу и в целом на рабочий орган. По одной гипотезе, на нервном окончании создается электрический потенциал около 1 мВ, и в результате сложных процессов отмечается сокращение мышечного волокна и всей мышцы. По другой гипотезе, на нервном окончании вырабатывается очень малое количество химического вещества - ацетилхолина, который и способствует сокращению мышечных волокон. Интересно заметить, что ацетилхолин растворяется алкоголем, это особенно необходимо помнить большим любителям выпить. Сил от этого с годами не прибавляется. Кровь человека способна инактивировать ацетилхолин при температуре 40 °С уже через 15 с. Возможно, отсюда выраженная адинамия у больных с высокой температурой. Следует также указать, что действие ацетилхолина, выделяемого нервными окончаниями в поперечно-полосатой мускулатуре, немедленно, строго локализованно и чрезвычайно кратковременно, что и способствует возможности выполнения многими костно-мышечными органами тонких движений (кисти рук, голосовые связки, язык и др.). Напротив, во внутренних органах, в том числе в гладкой мускулатуре кишечника, действие наступает медленнее, менее локализованно и более длительно.

Таким образом, нервный контроль над гладкой мускулатурой внутренних органов менее точен, более замедлен, или, как говорят физиологи, более пластичен, чем, например, в поперечно-полосатых мышцах, что и объясняется особенностью работы вышеописанных ганглиев.

Существует группа веществ, потенцирующих, усиливающих действие ацетилхолина. Увеличению количества ацетилхолина и потенцирующих его действие веществ способствуют стрессы, нервное напряжение, уныние и т. п. Напротив, разрушению, утилизации ацетилхолина помогают значительная мышечная работа, двигательная активность. Поэтому гиподинамия, постоянные нервные напряжения и стрессы являются причиной различных спастических явлений и кишечных дискинезий.

Заболевания органов пищеварения,

Клетки интрамуральных ганглиев желудочно-кишечного тракта мигрируют из ганглиозной пластинки по ветвям блуждающего и тазовых нервов и обнаруживаются на 5-7-й неделе внутриутробной жизни в пищеводе и желудке, иа 7-8-й неделе в тонкой и прямой кишке и на 10-12-й неделе в остальных отделах кишечника. Согласно другой точке зрения, волокна не являются путем перемещения иейробластов. Последние дифференцируются на месте из клеток-предшественников, находящихся в мезенхиме и, очевидно, мигрировавших ранее из нервного зачатка. Врожденный аганглиоз кишечника (болезнь Гиршпрунга, истинный врожденный мегаколон) - агенезия ганглиев межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейссиерова) нервных сплетений на определенных участках кишечника. Выделен в самостоятельную нозологическую единицу датским педиатром Н. Hirschsprung Частота 0,2 случая иа 1000 новорожденных Зона аганглиоза простирается на различные расстояния вверх от анального канала. В связи с этим принято разделение на длинно- и короткосегментарный (ректосигмоидный) типы. А. И. Леиюшкнн выделяет ректальную форму (21,9% всех случаев аганглиоза толстой кишки), ректосигмоидальную (69,2%), субтотальную - с поражением поперечной ободочной или более проксимальных отделов толстой кишки (3,2%), тотальную - аганглиоз всей толстой кишки (0,6%) и сегментарную (5,1%). В последнем случае зона аганглиоза обнаруживается между двумя участками кишки с сохраненными нервными сплетениями, или участок здоровой кишки располагается между двумя аганглионарными. В 1 % случаев аганглиоз захватывает тонкую кишку, при этом, помимо аплазии ганглиозных клеток, могут отсутствовать и нервные волокна В 82,2% случаев болезни Гиршпрунга клеточный компонент ганглиев полностью отсутствует, в 17,8% случаев отмечается дефицит нейронов с их морфологическими изменениями. На месте нервных сплетений выявляются пучки сильно извитых, интенсивно импрегнированных безмиелиновых нервных волокон. С помощью гистохимических методов показана их холинергическая природа и расшифрован патогенез заболеваний. Пусковым моментом в развитии болезни Гиршпрунга является аплазия холипергических нейронов межмышечного сплетения, координирующих перистальтику кишечника. Это сопровождается отсутствием симпатических терминалей, оказывающих ингибирующее влияние на ганглии. В результате нарушается рефлекс расслабления внутреннего анального сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки. Состояние усугубляется избытком холинергических нервных волокон в мышечной оболочке, вызывающих стойкий спазм кишечной мускулатуры. Важным фактором нарушения перистальтики является также недостаточность пептидергической иннервации..

Наличие аганглиозного. спазмированного, неперистальтируюшего сегмента приводит к развитию стойких запоров или динамической кишечной непроходимости. Вышележащие отделы кишечника расширяются, стенки их гипертрофируются, возникает мегаколон. Под воздействием постоянной каловой интоксикации развивается жировая дистрофия печени. Состояние может осложняться перфорацией расширенной толстой кишки, развитием энтероколита. При рентгенологическом исследовании находят характерную конусообразную зону перехода между суженным и расширенным супрастеиотическим сегментами. При. морфологическом исследовании наиболее целесообразным является определение в биоптате ацетилхолинэстеразы, содержание которой в нервных волокнах собственной и мышечной пластинок слизистой оболочки аганглиозной зоны резко повышено. Методика безопасна, дает 3-4% ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Импрегнация серебром требует больших сроков для фиксации и обработки материала; для диагностики этим методом следует иссекать фрагменты всей толщи стенки кишки с целью обнаружения нервных ганглиев межмышечного сплетения.

Лечение оперативное - удаление аганглиозной зоны и патологически измененных расширенных вышележащих отделов.

Развитие болезни Гиршпрунга связывают с нарушением процесса миграции иервиых элементов в закладку кишечной трубки либо с нарушением дифференцировки мигрировавших проиейробластов. Сочетание с мегауретером (2,5-4%) и другими аномалиями мочевыводящих органов свидетельствует о поражении тазовой парасимпатической системы, однако эта концепция ие может объяснить случаи тотального аганглиоза кишечника. ТТП - до 10-й недели внутриутробного развития, однако чем длиннее зона аганглиоза, тем короче ТТП.

Передача врожденного аганглиоза подчиняется законам полигенного наследования и различна при коротко- и длииносегментарном типе заболевания. При наличии короткого аганглиозного сегмента риск для сибсов мужского пола составляет 5%, женского - 1%; при втором типе риск для сибсов мужского и женского пола составляет 10%; короткосегментарный тип встречается у мальчиков почти в 5 раз чаще, чем у девочек, длинно-сегмеитарный тип - с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. В 15,2% случаев врожденный аганглиоз сочетается с другими пороками, в 2-3,2% случаев наблюдается трисомия 21. Болезнь Гиршпрунга описана также при синдромах Ваарденбурга, Аарскога, Смита - Лемли - Опитца.

Ахалазия пищевода (ахалазия кардии, мегалоэзофагус, кардиоспазм) - нарушение рефлекторного расслабления кардиального сфинктера в ответ на растяжение пищевода, приводящее к расширению и гипертрофии последнего. Врожденный характер ахалазии пищевода до настоящего времени достоверно не доказан.

Морфологическим субстратом ахалазии пищевода является уменьшение или полное отсутствие ганглиозных клеток в кардиальном отделе пищевода, в норме осуществляющих координацию перистальтических волн (при болезни Гиршпрунга имеет место аналогичный механизм).

В качестве этиологических факторов предполагались поражения трипаносомами, которые, как известно, могут вызвать ганглиоз толстой кишки (болезнь Чагаса), авитаминоз, бактериальная или вирусная инфекция, эмоциональный стресс. В то же время имеется ряд случаев ахалазии пищевода у 2, 3 и даже 4 сибсов, позволяющих предполагать наследственный характер заболевания с поздним проявлением. Сочетание ахалазии и микроцефалии описано у 3 сестер и, возможно, их брата и, по мнению авторов, наследуется аутосомно-рецессивно.

Клинически проявляется дисфагией, рвотой с последующим истощением и развитием пневмонии. При рентгеноскопии выявляется резко расширенный пищевод, сигарообразно суживающийся в кардиальной области; небольшое количество бария проникает в желудок спустя длительное время.

Лечение оперативное - продольное рассечение (миотомия) кардиоэзофагального сфинктера. Прогноз после оперативного лечения благоприятный.

Что такое выпадение прямой кишки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 34 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Ректальный пролапс - частичное или полное выпадение прямой кишки за пределы ануса. Выпадение может быть внутренним или в виде инвагинации прямой кишки, под которой понимают внедрение вышележащего участка кишечника в нижележащий, но не выходящее через анальное отверстие. В подавляющем большинстве случаев данное заболевание является полиэтиологичным, т. е. причин возникновения несколько, и их сочетание приводит к выпадению.

Среди причин развития принято выделять неконтролируемые :

• наследственность;
• нарушение формирования кишечной стенки;
• нарушение формирования нейроиннервации кишечника.

И контролируемые:

• нарушения мышечного слоя прямой кишки;
• повышение внутрибрюшного давления.

Часто заболевание связано и с наличием длительно существующих нарушений акта дефекации, травматических или иных приобретенных нарушений иннервации кишечника, заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся кашлем в течение продолжительного времени, тяжелой физической активностью, а также многоплодной беременностью и различными гинекологическими факторами.

Симптомы выпадения прямой кишки

Зачастую диагностирование данного заболевания не представляет сложностей, если речь идет о наружном ректальном пролапсе. При данном состоянии больные жалуются на чувство инородного тела и неполного опорожнения. Явным признаком является выпячивание кишки через задний проход.

Также больные в некоторых случаях отмечают необходимость ручного вправления, после чего наступает облегчение. При внутренней инвагинации больные, как правило, предъявляют жалобы на затрудненную дефекацию, боли, выделение слизи и крови, необходимость введения пальцев через анальное отверстие.

Патогенез выпадения прямой кишки

Вышеуказанные причины приводят к ослаблению мышечно-связочного аппарата прямой кишки, а также мышц тазового дна и промежности и вместе с повышением внутрибрюшного давления приводят к перемещению слоев кишечной стенки друг относительно друга, вызывая наружное или внутреннее выпадение.

Классификация и стадии развития выпадения прямой кишки

В ГНЦК создана классификация выпадения прямой кишки, используемая большинством отечественных специалистов. В данную классификацию входит 3 стадии в зависимости от условий, которые привели к выпадению:

1-я стадия - во время опорожнения кишечника;

2-я стадия - при физической активности;

3-я стадия - выпадение при ходьбе.

Помимо стадий, данная классификация описывает степень компенсации мышечного аппарата тазового дна:

• компенсации - самопроизвольное вправление при помощи сокращения мышечного аппарата тазового дна;
• декомпенсации - для вправления необходимо ручное пособие.

Кроме того, данная классификация описывает степень недостаточности анального сфинктера:

1-я степень - невозможность удерживать кишечные газы;

2-я степень - невозможность удерживать жидкую часть стула

3-я степень - невозможность удерживать любые каловые массы.

Иностранные специалисты придерживаются Оксфордской классификации , основанной на результатах рентгенологического исследования. В данной классификации выделяют:

1. высокая ректальная инвагинация;

2. низкая ректальная инвагинация;

3. высокая анальная инвагинация;

4. низкая анальная инвагинация;

Осложнения выпадения прямой кишки

Самым опасным осложнением выпадения прямой кишки является ущемление выпавшего участка кишки. Как правило, при выпадении прямой кишки ущемление происходит при несвоевременном вправлении или при попытке грубого вправления. При ущемлении отмечается наличие нарастающей ишемии, развитие отека, в связи с чем вправить выпавший участок становится всё сложнее. При несвоевременном обращении за специализированной медицинской помощью может возникнуть некроз (омертвение) ущемленного участка.

Еще одним осложнением при частом выпадении прямой кишки является образование солитарных язв, которое связано с нарушением трофики кишечной стенки. Длительно существующие язвы могут приводить к кровотечениям, перфорациям и т. д.

Диагностика выпадения прямой кишки

Как правило, диагностика ректального пролапса не составляет особых трудностей. Если при ректальном осмотре видимого выпадения не выявляется, но при этом больной настаивает на выпадении, то его располагают в коленно-локтевую позу и просят натужиться. В некоторых случаях выпадение прямой кишки можно принять за выпадение геморроидальных узлов. Наличие концентрического характера складок будет говорить о выпадении прямой кишки, тогда как при выпадении геморроидальных узлов расположение складок будет радиальным.

«Золотым стандартом» в обследовании колопроктологических больных является рентгенологическая дефекография. Данное исследование проводят при помощи рентген-контрастного вещества, которым заполняется просвет прямой кишки. Результаты проведенного исследования оцениваются, исходя из положения контрастированной кишки от лонно-копчиковой линии в покое и при натуживании. Выполнение дефекографии также позволяет выявить у больных ректо-, сигмо- и цистоцеле.

При внутренней инвагинации важное значение имеет ректороманоскопия, выполнение которой позволяет выявить наличие избыточных складок слизистой и заполнение просвета ректоскопа кишечной стенкой. Ректороманоскопия также позволяет выявить язвенные дефекты слизистой, отличительными особенностями которых является гиперемия участка слизистой с белым налетом. Примерно у половины больных отмечается изъязвление язвы, у четверти - полиповидные разрастания. Немаловажным является выполнение видеоколоноскопии или ирригоскопии для выявления опухолей толстого кишечника.

Лечение выпадения прямой кишки

При ректальном пролапсе и тем более внутренней инвагинации одним из ведущих методов лечения является хирургический, однако на начальных стадиях курс лечения нужно начинать с консервативных мероприятий. Основными направлениями терапии является нормализация стула и пассажа кишечного содержимого. С этой целью первым этапом назначаются диета, богатая клетчаткой, а также обильное питье. Следующим этапом является назначение слабительных препаратов, увеличивающих объем калового содержимого, а также усиление перистальтики кишечника. Широкое распространение получили лекарственные препараты семян подорожника, например "Мукофальк". Последний назначают по 1 пакетику или 1 чайной ложке до 5-6 раз в сутки.

К консервативным методам лечения ректального пролапса относят и методы нейростимуляции. К таким методам относится БОС-терапия и тибиальная нейромодуляция. Данная терапия направлена на нормализацию иннервации. Метод биологической обратной связи основан на моделировании нормальных режимов работы мышц промежности и тазового дна. Методика представляет собой визуализацию сигналов от датчиков, расположенных в прямой кишке и на коже промежности. Данные выводятся на монитор или в виде аудиосигнала. Пациент, в зависимости от режима или запланированной программы, волевым усилием способен контролировать сокращения мышц. Регулярные процедуры позволяют получить положительный эффект у 70% больных с нарушением иннервации мышц тазового дна. Методика тибиальной нейромодуляции заключается в стимуляции тибиального нерва с целью укрепления мышц промежности и анального сфинктера. Два электрода устанавливаются на область медиальной лодыжки. Импульсы подаются с периодами расслабления и напряжения.

Консервативные методы утрачивают свою эффективность при дальнейшем развитии заболевания. В этих случаях необходимо прибегать к хирургическим методам коррекции. Все хирургические вмешательства в зависимости от доступа подразделяются на промежностные и трансабдоминальные, которые, в свою очередь, можно разделить на открытые и лапароскопические.

Несмотря на положительный эффект консервативных методов лечения, наиболее эффективным является применение хирургических методов коррекции ректального пролапса. В настоящее время в мировой практике описано множество методик оперативного лечения выпадения прямой кишки. Все описанные методики возможно разделить в зависимости от применяемого доступа через промежность или через брюшную полость. Промежностные варианты лечения более предпочтительны для больных с имеющейся тяжелой сопутствующей патологией, поскольку такие операции менее травматичны. Наряду с меньшей травматичностью, стоит отметить высокую частоту рецидивов, а также послеоперационных осложнений.

Среди промежностных вмешательств выделяют такие операции, как:

• Делорма;
• Альтмеера;
• Лонго.

Суть операции по Делорма заключается в том, что слизистый слой рассекают по всей окружности на два сантиметра проксимальнее гребешковой линии. Далее после препаровки от подлежащего слоя иссекается выпадающий участок. На мышечный слой накладываются швы в продольном направлении для создания валика, после чего ушивается слизистый слой. Преимущества данной операции в небольшой травматичности и достоверном повышении функции анального сфинктера, что ведет к улучшению функцию удержания компонентов кала. Однако, исходя из данных различных исследований, встречаемость рецидивов выше, чем при операциях через брюшную полость, а частота осложнений, таких как острая задержка мочи, послеоперационные кровотечения и нарушение пассажа кишечного содержимого, достигают 15%.

При ректосигмоидэктомии или операции Альтмайера необходимо рассечь слизистый слой прямой кишки по всей окружности на два сантиметра выше зубчатой линии как при операции Делорма. Следующим этапом является мобилизация сигмовидной и прямой кишки и лигирование сосудов до уровня отсутствия избыточной подвижности. Далее отсекают избыточную слизистую, после чего необходимо наложить аппаратный или ручной анастомоз. Положительной стороной данного оперативного вмешательства является низкий процент кровотечений из линии анастомоза, его несостоятельностей, а также малое число гнойных осложнений в клетчатке таза. Рецидив заболевания составляет до 30%, которые, по данным исследований, уменьшаются в 3-4 раза, если дополнить данную операцию пластикой мышц леваторов.

Операция по Лонго, называемая еще трансанальной проктопластикой, подразумевает применение циркулярных сшивающих аппаратов. При данной операции на слизистую по передней и задней ее поверхности накладываются полукисетные швы. Далее поочередно на головке сшивающего аппарата затягивают сначала передний полукисетный шов с иссечением избытка слизистой, затем затягивают швы по задней полуокружности на головке сшивающего аппарата и отсекают избыток слизистой аналогично передней полуокружности. Операция по Лонго также может быть выполнена через брюшную полость, что расширяет возможности данной операции, позволяя применять ее у более широкого круга пациентов, в том числе с сопутствующей патологией. Частота послеоперационных осложнений достигает 47%.

Несмотря на минимальную травматичность промежностных вмешательств, высокий процент рецидивов обуславливает их ограниченную применимость. В последние годы все больший процент оперативных вмешательств выполняется через брюшную полость, а большинство предложенных методик являются либо модификациями описанных операций, либо представляют лишь исторический интерес и в настоящий момент не используются.

Минимальный процент рецидивов и лучшие, в сравнении с промежностными операциями, функциональные результаты обуславливают более широкое внедрение трансабдоминальных вмешательств. Стоить отметить, что из-за высокого процента послеоперационных осложнений у данного вида операций ограничивается его применение к пациентам пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Из наиболее распространенных вмешательств стоит отметить:

• метод передней резекции прямой кишки;
• ректопексию;
• ректопромонтофиксацию;
• хирургическое вмешательство по Уэллсу;
• хирургическое вмешательство по Зеренину-Кюммелю.

При передней резекции лапароскопическим или открытым способом, выполняют разрез в области корня брыжейки сигмовидной кишки вплоть до тазовой области, окаймляя прямую кишку. Далее необходима мобилизация сигмовидной и прямой кишки, при этом при наличии солитарной язвы мобилизацию производят ниже ее уровня, т. е. с захватом язвенного дефекта в мобилизованный участок. Производят отсечение выделенного участка и ушивание обоих концов кишки, зачастую применяют линейные аппараты для отсечения. Далее в приводящий конец кишки вводится головка циркулярного сшивающего аппарата, а через анальный канал вводят сам сшивающий циркулярный аппарат и, совместив головку с аппаратом, накладывают анастамоз конец-в-конец. После контроля гемостаза и состоятельности анастомоза операцию заканчивают. По данным исследований, процент рецидивов при такой операции увеличивается со временем и достигает 12-15%. Осложнения выявляются примерно у трети больных. Стоить учитывать возрастание числа больных, у которых развивается та или иная степень анальной инконтиненции (недержание), связанной с более низким выделением прямой кишки, необходимым для удаления низкой солитарной язвы.

При ректопексии прямая кишка фиксируется выше мыса крестца. Зачастую, первым этапом выполняют резекцию прямой кишки, при этом анастомоз располагают выше мыса крестца. Данный метод отличается относительно низким процентом рецидивов, достигающим 5%, тогда как послеоперационные осложнения встречаются примерно в 20%. Также некоторые исследования указывают на улучшение транзита по кишечнику.

Ряд авторов убеждены в необходимости субтотальной резекции кишечника, однако последние исследования указывают на отказ от расширенного объема у пациентов с анальной инконтиненцией, поскольку у больных происходит ухудшение функции анального сфинктера.

Ректопромонтофиксацию начинают с мобилизации прямой кишки справа от нее по задней и боковой полуокружности вплоть до латеральной связки. У женщин при наличии пролапса ректовагинальной перегородки последнюю рассекают и мобилизуют до анального сфинктера. У мужчин мобилизация проводится до границы средней и нижней трети ампулярного отдела прямой кишки по задней полуокружности. Далее к выделенной стенке кишки фиксируется сетчатый протез. При ректоцеле дополнительно фиксируется задний свод влагалища. Другой конец протеза фиксируют к промонториуму.

Схема ректопромонториофиксации

Обзор исследований с большим количеством пациентов выявил появление рецидивов в 3,5% случаев, тогда как послеоперационные осложнения встречались в 25%. Нарушения пассажа кишечного содержимого встречалось в среднем в 15% случаев.

Оперативный метод по Уэллсу заключается в рассечении брюшины над мысом крестца вплоть до тазовой брюшины и прямой кишки с обеих ее сторон. Далее выделяют кишку до мышц леваторов по задней и боковым полуокружностям, к которым фиксируют сетчатый протез. Другой конец протеза фиксируют к мысу крестца поперек оси последнего. Частота появления рецидивов после данного вида вмешательства достигает 6%, запоры встречаются у 20%, а признаки анальной инконтиненции встречаются примерно в 40% случаев.

Оперативный метод по Зеренину-Кюммелю заключается во вскрытии брюшины до Дугласового пространства спереди от прямой кишки, последнюю выделяют до леваторов. Далее от мыса и ниже накладывают швы, включая продольную связку, и продолжают линию швов на переднюю стенку прямой кишки. При затягивании швов происходит ротация на 180 градусов, производят ликвидацию глубокого кармана Дугласа. Рецидив, по данным литературы, встречается примерно у 10% больных.

Прогноз. Профилактика

При оперативном лечении ректального пролапса рецидивы наблюдаются в среднем примерно у 30% больных, при этом большая часть таких пациентов перенесли промежностные вмешательства. Нарушения транзиторной функции толстого кишечника встречаются в среднем у трети пациентов. Очень часто больные обращаются в довольно поздние сроки, когда выпадение прямой кишки является очевидным и имеются выраженные нарушения функции. Чем длительнее существует заболевание, тем более неблагоприятным является дальнейший прогноз. При этом увеличивается риск развития осложнений, угрожающих жизни, таких как толстокишечная непроходимость и некроз участка кишки.

С целью профилактики данного заболевания необходимо исключить описанные предрасполагающие факторы, которые возможно корригировать.

Список литературы

• 1. Broden B., Snellman B. Procidentia of the rectum studied with cineradiography: a contribution to the discussion of causativemechanism. Dis Colon Rectum. 1968. 11: 330–347
• 2. Kuijpers H.C. Treatment of complete rectal prolapse: to narrow, to wrap, to suspend, to fix, to encircle, to plicate or to resect? World J Surg. 1992. 16(5): 826-30
• 3. Nicholls R.J. Rectal prolapse and the solitary ulcer syndrome. Ann Ital Chir. 1994. 65(2): 157-62
• 4. Soares F.A., Regadas F.S., Murad-Regadas S.M., Rodrigues L.V., Silva F.R., Escalante R.D., Bezerra R.F. Role of age, bowel function and parity on anorectocele pathogenesis according to cinedefecography and anal manometry evaluation. Colorectal Dis. 2009. 11(9): 947-50
• 5. Shin E.J. Surgical treatment of rectal prolapse. J Korean Soc Coloproctol. 2011. 27(1): 5-12
• 6. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. 2004
• 7. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Москва: "МИА", 2006, 432
• 8. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Орлова Л.П., Титов А.Ю., Капуллер Л.Л, Подмаренкова Л.Ф., Зароднюк И.В., Кабанова И.Н., Лангнер А.В. Клиника, диагностика и лечение больных с выпадением прямой кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. Т.6: 78-82
• 9. Collinson R., Cunningham C., D"Costa H., Lindsey I. Rectal intussusception and unexplained faecal incontinence: findings of a proctographic study. Colorectal Dis. 2009. 11(1): 77-83
• 10. Pescatori M., Spyrou M., Pulvirenti d"Urso A. A prospective evaluation of occult disorders in obstructed defecation using the "iceberg diagram". Colorectal Dis. 2006. 8(9): 785-9
• 11. Renzi A., Izzo D., Di Sarno G., De Iuri A., Bucci L., Izzo G., Di Martino N. Cinedefecographic findings in patients with obstructed defecation sindrome. A study in 420 cases. Minerva Chir. 2006. 61(6): 493-9
• 12. Haray P.N., Morris-Stiff G.J., Foster M.E. Solitary rectal ulcer syndromean underdiagnosed condition. Int J Colorectal Dis. 1997. 12(5): 313-5
• 13. Mahieu P.H. Barium enema and defaecography in the diagnosis and evaluation of the solitary rectal ulcer syndrome. Int J Colorectal Dis. 1986. 1(2): 85-90
• 14. Tou S., Brown S.R., Malik A.I., Nelson R.L. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4): CD001758
• 15. Deen K.I., Grant E., Billingham C., Keighley M.R. Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoidectomy and pelvic floor repair for full-thickness rectal prolapse. Br J Surg. 1994. 81(2): 302-4
• 16. Samaranayake C.B., Luo C., Plank A.W., Merrie A.E., Plank L.D., Bissett I.P. Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception. Colorectal Dis. 2010. 12(6): 504-12