Дифференциальный диагноз
При диагностике инфильтративного туберкулеза легких, протекающего по типу бронхолобулярной или сливной бронхолобулярной пневмонии, необходимо обращать внимание на наличие продромального периода, обусловленного туберкулезной интоксикацией. Даже при остром течении заболевания в отличие от пневмонии более чем у половины больных можно установить постепенное нарастание симптоматики, которое нередко вначале интерпретируется как грипп или острая респираторная вирусная инфекция.
У ряда больных проявления инфильтративного туберкулеза легких напоминают симптомы вегетодисфункции (слабость, потливость, повышенная утомляемость, боли в области сердца). Между первым проявлением заболевания и появлением острой симптоматики может быть период улучшения состояния и стихания симптомов, что удлиняет сроки правильной постановки диагноза. Иногда инфильтративный туберкулез легких сопровождается кровохарканьем.
Заболевание туберкулезом легких может носить постепенный или подострый характер. При этом в отличие от пневмонии интоксикационный синдром умеренно выражен, лейкоцитоз не превышает 10 * 109/л, СОЭ в пределах 20-30 мм/ч.
Физикальные данные при инфильтративном туберкулезе легких обычно скудные, лишь иногда выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще при покашливании. Однако при наличии распада хрипы более выражены. Можно сказать, что чем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще встречаются хрипы. При пневмонии физикальная картина более выражена, при этом чаще, чем при туберкулезе, выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы и распространенные сухие, обусловленные бронхоспазмом.
У больных инфильтративным туберкулезом легких даже при поражении доли легкого не встречается выраженного бронхиального дыхания, которое всегда наблюдается при пневмонии.
С дифференциально-диагностической точки зрения остается в силе золотое правило фтизиатров начала XX столетия, что при туберкулезе легких обычно выявляется скудная аускультативная симптоматика при наличии довольно обширных специфических поражений легких, в то время как у больных пневмонией, даже при ограниченных воспалительных изменениях в легких, выслушивается выраженное бронхиальное дыхание с обилием разнокалиберных хрипов.
Существенных различий в клинических проявлениях у больных инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией не отмечается. Однако такие симптомы, как кровохарканье и отсутствие хрипов при аускультации, встречаются почти в 2 раза чаще у больных инфильтративным туберкулезом легких, в то время как плевральная боль, бронхиальное дыхание и крепитация были более характерны для больных пневмонией.
Несколько более значимыми были изменения в периферической крови, при туберкулезе легких — это лимфопения и моноцитоз, а при пневмонии — палочкоядерный нейтрофилез и резко ускоренное СОЭ.
При дифференциальной диагностике туберкулеза легких и пневмонии следует учитывать локализацию процесса в легких. Для инфильтративного туберкулеза характерно преимущественное поражение I, II, VI сегментов, для пневмонии — III, IV, V, VII, VIII, IX и X сегментов.
Бронхолобулярный инфильтрат у большинства больных располагается в пределах 1-2 сегментов легкого и представляет собой негомогенную тень слившихся крупных очагов в один или несколько конгломератов, в центре которых часто выявляется распад.
Округлый инфильтрат является комплексной тенью, состоящей из бронхолобулярного очага и развившегося вокруг него неспецифического воспаления. Это крупные единичные округлые тени, располагающиеся преимущественно во II и VI сегментах, соединенные воспалительной дорожкой с корнем легкого.
Облаковидный инфильтрат формируется в результате слияния множественных бронхолобулярных очагов и представляет собой нежную слабоинтенсивную негомогенную тень с нечеткими, размытыми контурами, обычно в пределах верхней доли легкого, часто отмечается быстрое формирование свежей каверны и очагов бронхогенного обсеменения.
Долевой инфильтративный процесс, как правило, захватывает целую долю легкого, нередко имеет двусторонний характер, патологическое затемнение чаще всего негомогенного характера, с наличием одиночных или множественных полостей распада очагов обсеменения.
Для пневмонии более характерна гомогенная тень при отсутствии деструктивных изменений и очагов бронхогенного обсеменения.
Возможна другая локализация инфильтрата в средней и нижней долях легкого. В этих случаях дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии только по рентгенологическим данным особенно трудна.
При всех вариантах инфильтративного туберкулеза легких характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но и возможное бронхогенное обсеменение, которое имеет определенные закономерности, что может служить косвенным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим туберкулез легких от пневмонии.
Для инфильтратов, локализующихся в верхней доле, характерным является наличие одиночных очагов обсеменения по периферии и в передних (III, IV и V), и нижних (VII, VIII, IX и X) сегментах.
Эти рентгенологические симптомы в значительной степени определяют дифференциальную диагностику с пневмонией различной локализации, для которой они не характерны.
Таким образом, клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Решающим в диагностики туберкулеза легких является выявление МБТ и обнаружение специфических морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата, полученного при бронхоскопии.
Общие принципы и особенности дифференциальной диагностики
туберкулеза и других заболеваний органов дыхания
Дифференциальная различительная диагностика - это распознавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с симптомами других болезней.
Дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания остается сложной задачей. Частота ошибок в диагностике высока как у жителей городов (38-50 %), так и в сельской местности (55-64 %), при этом на долю инфильтративных процессов приходится 58 % случаев, поражений внутригрудных лимфатических узлов - 56 %, диссеминаций - 48-79 % .
Выявление и диагностика бациллярного туберкулеза легких не представляют существенных трудностей, так как с помощью микробиологических методов удается обнаружить специфического возбудителя, в то время как диагностика и верификация туберкулеза при отрицательных данных микроскопического исследования мокроты являются сложной задачей.
В этих случаях трудности дифференциальной диагностики объясняются:
Сходством клинико-рентгенологической картины различных в этиологическом отношении заболеваний легких, с одной стороны, и полиморфизмом клинико-рентгенологической картины одного и того же заболевания у разных больных - с другой;
учащением сочетанных заболеваний легких;
частым выявлением туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста со свойственными им возрастными изменениями легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз), а также нарушением иммунного статуса пожилого организма;
появлением ряда новых и учащение ранее редких заболеваний.
Известно, что диагностика включает в себя три основных раздела:
1-й - семиотика, т.е. описание симптомов и синдромов;
2-й - методы диагностического обследования;
3-й - методологические основы постановки диагноза туберкулеза, что можно назвать еще клиническим явлением, которое закономерно обретает форму дифференциальной диагностики.
Этапы дифференциальной диагностики представляются в следующем виде:
оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности;
выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков; симптомокомплекс может быть расширенным (при недостаточной специфичности признаков) и суженным (при наличии признаков, из которых один или несколько являются высокоспецифичными для определенного заболевания);
составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение модели альтернативных симптомокомплексов;
сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы.
Решающее значение имеют признаки, наиболее специфичные для определенного заболевания, наличие которых в симптомокомплексе позволяет установить диагноз.
Это обусловлено тем, что клинико-рентгенологические проявления различных форм туберкулеза органов дыхания, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, нельзя расценивать как строго специфичные. Но следует обратить внимание на типичные и атипичные проявления туберкулеза. Поэтому дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводится не путем сравнения отдельных симптомов, а на основе сопоставления альтернативных симптомокомплексов.
Важные моменты анамнеза и симптомы, характерные для туберкулеза органов дыхания:
симптомы, ассоциированные с находками на рентгенограмме: кашель, боль в груди и кровохарканье;
лихорадка и ночные поты;
социально-экономическая депривация;
пациент относится к этнической группе, в которой высока заболеваемость туберкулезом;
пациенты с внутривенным введением лекарств или наркоманией в анамнезе;
туберкулез в семейном или индивидуальном анамнезе;
вторичный иммунодефицит из-за ВИЧ-инфекции, лекарственных препаратов или гематологических злокачественных заболеваний;
Недавняя поездка в регион с высокой заболеваемостью.
Атипичные проявления туберкулеза органов дыхания:
необъяснимая потеря массы тела и анорексия (обычно в этих случаях подозревают злокачественное новообразование);
необъяснимые лихорадка и поты;
лимфаденопатия - лимфатические узлы могут быть горячими и напряженными на ощупь, симулируя гнойную инфекцию;
рецидивирующие инфекционные заболевания органов дыхания;
клинические и радиологические признаки рака легких;
незаживающие язвы и трещины;
боль в спине (ошибочно принимаемая за проявления дегенеративных заболеваний нервной системы);
заболевания суставов, рассматриваемые как гнойные и воспалительные;
рецидивирующая боль в животе, асцит;
рецидивирующая дизурия и «стерильная» моча;
симптомы туберкулезного менингита, проявляющиеся как головная боль напряжения или депрессия.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра предусмотрено подтверждение диагноза туберкулеза результатами бактериологического выявления МВТ или гистоморфологического исследования (наличие казеоза, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса).
У больных, у которых отсутствуют микробиологические и морфологические данные, диагноз туберкулеза органов дыхания устанавливается по косвенным признакам, полученным с помощью других методов обследования, наиболее важными из которых являются рентгенологические методы и туберкулинодиагностика.
При диагностике туберкулеза органов дыхания и других заболеваний со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями, как правило, необходимо применять дополнительные и факультативные методы исследования. Выбор наиболее информативного направления определяется клинико-рентгенологическими симптомами.
Рентгенологические изменения, характерные для туберкулеза органов дыхания, следующие:
немногочисленные очаговые затенения различной плотности;
долевые, сегментарные и субсегментарные затенения;
округлые и шаровидные тени;
кольцевидные тени и полостные изменения;
увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
диссеминированные поражения легких;
изменения, обусловленные скоплением выпота в плевральной полости.
Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп, которые являются основой для построения альтернативных симптомокомплексов при проведении дифференциальной диагностики.
Наибольшее количество ошибок возникает при дифференциальной диагностике пневмонии, рака и очагового или инфильтративного туберкулеза легких. Это обусловлено тем, что внебольничная пневмония является одним из наиболее частых заболеваний органов дыхания, дающая на рентгенограмме затенения сегментарного или долевого характера, а также имеет одинаковые с туберкулезом факторы риска (алкоголизм, курение, иммунодефицитное состояние, ХОБЛ).
Частота онкологических процессов в легких также увеличивается. В дифференциальной диагностике этой группы заболеваний решающее значение имеют два направления: бактериологические и инструментальные с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биоптата, полученного при бронхологическом исследовании или путем игловой трансторакальной пункции.
Следует отметить, что в последние годы увеличилось число затяжных пневмоний, вызванных возбудителями, устойчивыми к воздействию ряда антибиотиков широкого спектра действия, что заставляет внести коррективы в положение о быстрой динамике при лечении этими препаратами.
Выделение возбудителя неспецифической инфекции с определением его чувствительности и устойчивости к антибиотикам нередко позволяет подобрать рациональную тест-терапию, получить достаточный терапевтический эффект и тем самым внести в ясность в понимание характера процесса. Только в том случае проведение тест-терапии достигает своей цели, если оно целенаправленно. Не следует в этих случаях применять антибиотики, обладающие противотуберкулезной активностью (рифампицин, канамицин, амикацин и т.д.), и комбинировать противотуберкулезные препараты широкого спектра действий. Незначительное рассасывание воспалительных очагов не решает вопросов диагностики и требует дальнейших исследований для исключения онкологического процесса.
У некоторых больных плотные очаговые тени при наличии фиброзных изменений могут быть нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных воспалительных процессов с образованием ограниченного фиброза. В этих случаях помощь могут оказать дополнительное рентгенологическое исследование, увеличенный прицельный снимок, компьютерная томография и подробный анамнез.
Решающее значение в диагностике шаровидных образований имеют инструментальные методы - эндобронхиальная катетеризация или трансторакальная пункция при субплевральном расположении образований. Если при цитологическом и гистологическом исследованиях материала, полученного при биопсии, не удается получить четкий ответ, то, как правило, приходится выполнять открытую биопсию легкого и удаление пораженных участков легкого.
При определении этиологии полостных изменений в легких и дифференциальной диагностике каверны, полости абсцесса, распадающегося рака легкого наиболее важную роль играет бактериологическое исследование мокроты, позволяющее определить инфекционный агент, а также цитологическое исследование биоптата. Определенное значение имеют рентгеноконтрастные методы (селективная бронхография), особенно при врожденных кистах и бронхоэктатической болезни. Исследование аспирационного материала, полученного путем направленной катетеризации бронхов в зоне поражения, увеличивает возможность определения этиологии заболевания.
При обследовании больных с поражением внутригрудных лимфатических узлов у большинства из них выявляются саркоидоз, мелкие петрификаты в лимфатических узлах без признаков активности, свежие туберкулезные бронхоадениты, хронический текущий первичный туберкулез, а также аденогенный туберкулез как следствие реактивации с поражением легочной паренхимы.
Увеличение внутригрудных лимфатических узлов может наблюдаться у больных с заболеваниями крови (например, лимфолейкозом), злокачественными и доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.
В диагностике туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов большое значение имеют резко выраженные туберкулиновые реакции, выявление МВТ в мокроте и материале, полученном при бронхологическом исследовании биоптата, тщательно собранный анамнез (сведения о контакте, больных туберкулезом родственниках, перенесенных заболеваниях).
Отрицательные туберкулиновые пробы нехарактерны для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и требуют тщательной дифференциальной диагностики, в первую очередь с саркоидозом. При подозрении на саркоидоз можно провести радионуклидное исследование с галием-67, который накапливается в саркоидозной ткани лимфатических узлов и легких. Определенное значение имеют иммунологические исследования клеток крови, БАЛ, при котором цитологическое исследование выявляет преобладание лимфоцитов, в основном Т-клеток.
Ошибки в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза могут быть связаны с неверной трактовкой клинико-рентгенологической картины заболевания.
Для саркоидоза органов дыхания более характерны:
двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
диссеминация в легких;
узловатая эритема;
артралгия;
развитие внелегочных очагов поражения в 10-18% случаев;
отрицательная туберкулиновая реакция;
Общее удовлетворительное состояние больного.
Окончательная верификация диагноза саркоидоза осуществляется с помощью чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86-92 % .
Одностороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов, увеличение лимфатических узлов верхнего средостения, изменения в легких в виде пневмонических фокусов, полостей, односторонней диссеминации, плевритов требуют морфологической верификации диагноза.
Дифференциальная диагностика диссеминированных поражений легких довольно трудна. Общий симптом этих заболеваний - появление легочной диссеминации или очаговоподобных теней с последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других изменений в легких. Наиболее часто диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с другими гранулематозными заболеваниями.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит - тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание. Рентгенологически проявляется диссеминацией в нижних отделах легких, деформаций легочного рисунка по сетчатому типу и частыми просветлениями, выраженными деструктивными изменениями в легких, рано появляющейся гипоксемией и прогрессирующей дыхательной недостаточностью, наличием в крови антинуклеарных антител, антител к базальным мембранам и циркулирующих иммунных комплексов.
В группе фиброзирующих альвеолитов при проведении дифференциальной диагностики следует помнить о фиброзирующем альвеолите при различных коллагенозах (ревматоидное легкое, поражение легких при системной красной волчанке и др.), а также изменениях легких при хроническом активном гепатите.
Экзогенный аллергический альвеолит - это экологически обусловленное заболевание, поэтому в его диагностике очень важно выяснить возможности длительного и массивного контакта с вредными веществами, санитарно-гигиеническую оценку условий труда и проживания, а также должна быть доказана специфическая сенсибилизация к этиологически значимым аллергенам (антигенам табака, куриному антигену, древесине и т.д.) или к предполагаемому лекарству (амидарен, антибиотики и др.). В клинической картине заболевания превалируют симптомы хронического бронхита, часто с обструкцией, приступами удушья (бронхиальная астма), рецидивирующей пневмонией, возможны артралгия и аллергический ринит.
Для верификации диагноза проводится реакция преципитации в геле по Оухтерлони, реакция прямой гемагглютинации в сыворотке крови, определение специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, морфологическая диагностика (эпителиоидные клетки в биоптате).
Аллергический бронхолегочный аспергиллез имеет многообразные проявления, в т.ч. и легочную диссеминацию. В диагностике этого заболевания значимыми являются следующие показатели:
наличие бронхиальной астмы с персистирующими инфильтратами в легких;
выделение культуры A fumigatus из мокроты или промывных вод бронхов;
эозинофилия периферической крови;
определение преципитирующих антител и иммуноглобулина типа Е к A . fumigatus ;
наличие центральных бронхоэктазов.
Редкие заболевания неизвестной этиологии, дающие при рентгенологическом исследовании диссеминацию в легких , такие как гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, первичный (идиопатический) гемосидероз, гистиоцитоз X, лейомиоматоз, легочный протеиноз, могут быть диагностированы только на основании результатов цитологического и гистологического исследований биопсийного материала.
Гранулематоз Вегенера характеризует наличие в легких одиночных или множественных очаговых и инфильтративных теней, нередко с деструкцией, сопровождающихся гнойными выделениями из носа, носовыми кровотечениями, синуситами, кашлем, кровохарканьем, лихорадкой и поражением почек.
Синдром Гудпасчера проявляется диссеминацией в легких, легочным кровохарканьем и кровотечением, лихорадкой, гематурией, протеинурией, цилиндроурией. В биоптате легкого выявляется некротизирующий альвеолит с наличием гемосидерофагов.
Первичный (идиопатический) гемосидероз - диссеминация в легких, сопровождающаяся кровохарканьем, гипохромной анемией, в мокроте и биоптате легкого - гемосидерофаги.
Гистиоцитоз X (болезнь Леттерера-Сиве, болезнь Хенда-Крисчена-Шюллера, эозинофильная гранулема).
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И РАКА.
Введение. Рак легких по распространённости лидирует среди других онкологических заболеваний. По данным Минздрава РФ, в 1996 г частота впервые выявленных злокачественных новообразований трахеи, бронхов и лёгких составила в России 44,7 на 100 000 населения, на учёт же в онкологических диспансерах было доставлено только 8% больных; морфологическая верификация диагноза осуществлена в 72,2% случаев. Обращает на себя внимание достаточно высокий уровень гипо- и гипердиагностики рака лёгких. Научный прогноз указывает на возможный рост числа больных с вновь выявленным раком лёгких, в частности - среди ликвидаторов Чернобыльской аварии. Сейчас, спустя много лет после аварии в результате депонирования пыли в лёгочных структурах у ликвидаторов ожидается нарастание метаплазии эпителиальных клеток и их возможное перерождение в раковые. Важная задача - осуществить программу ранней диагностики у них рака лёгких, перспективны в этом отношении диспансеризация ликвидаторов, исследование у них амплифицирующихся онкогенов, проведение эндозонографни, позитронно-эмиссионной сцинтиграфии, иммунной сцинтиграфии, поиск новых туморозных маркёров.
Россия является мировым производителем асбеста, который относится к числу канцерогенов, влияющих на формирование мезотелиомы плевры. Учитывая широкое распространение в России курения, можно предположить дальнейший рост числа больных раком лёгкого.
Сложность проблемы состоит ещё и в том, что надёжных методов ранней диагностики рака лёгких нет, а запоздалая диагностика ограничивает возможности хирургического вмешательства.
Задача практического здравоохранения России - повысить профессиональную подготовку врачей общей практики в области ранней диагностики рака лёгких. Они должны стремиться к более полному обследованию лиц с факторами риска его развитие Особого внимания заслуживают больные атипичными пневмониями и с симптомом кашля.
Сходство клинико-рентгенологической картины злокачественного процесса и туберкулезного воспаления затрудняет их дифференциацию. Центральная карцинома лёгких чаще симулирует инфильтративный туберкулёз лёгких; периферическая - туберкулёму; метастатический рак -диссеминированный туберкулёз легких,
В последние десятилетия увеличилось и число сочетанных форм рака и туберкулёза лёгких. Диагностика рака, возникшего на фоне туберкулёзного процесса легких ещё в большей степени представляет значительные трудности.
Классификация рака лёгких.
Существует большое число классификаций бронхолёгочного рака, Вниманию предлагается классификация, объединяющая группировки рака по А.И. Савицкому и Б.Х. Шарову.
По локализации рак лёгких подразделяется на:
1. Центральный рак.
2. Периферический рак.
3. Атипическая форма рака (превалирует метастазирование над первичной опухолью лёгкого).
По гистологической картине делится на:
1. Плоскоклеточный рак:
а) с ороговением (высоко дифференцированный);
б) без ороговения (умеренно дифференцированный);
в) плоскоклеточный (мало дифференцированный);
2. Железистый рак:
а) аденокарцинома,
б) малодифференцированный железистый рак.
3.Недифференцированный рак:
а) крупноклеточный;
б) мелкоклеточный и др.
Центральный рак по направленности роста подразделяется на: эндобронхиалъный. экзобронхиальный (узловая форма), перибронхиальный (разветвлённая или стелющаяся форма).
Периферический рак подразделяется на: круглая форма (узловая). Пневмониеподобная форма, рак верхушки лёгкого, так называемая опухоль Панкоста.
По осложнениям центральный в периферический рак делятся на: со-провождающийся с нарушением вентиляции, распадающийся с переходом в кавернозную форму, прорастающий в соседние ткани (средостение, плевру, грудную клетку).
По характеру метастазирования на: без метастазов, с регионарными метастазами во внутригрудные лимфоузлы, с отдалёнными метастазами.
В настоящее время в клинической практике онкологи используют разработанную Международным раковым союзом классификацию до системе ТNМ.
Дифференциальная диагностика центрального рака и туберкулёза лёгких.
Центральный рак чаще всего локализуется в правом лёгком - 60%, реже - в левом - 40%. Поражает в 3/4 случаев верхнюю долю (преимущественно бронх 3-го сегмента, реже - 2-го). На втором месте по частоте локализации стоит нижняя доля, чаще страдает 6-ой сегмент, на третьем месте - средняя доля. Центральный рак чаще поражает сегментарные бронхи, реже долевые и совсем редко - главные. Отмечены случаи поражения неопластическим процессом и трахеи.
Среди частных форм центрального рака на первое место выходит эндобронхиальная форма. Характерными клиническими признаками любой формы рака являются: кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке и раковая токсемия.
При эндобронхиальной форме первыми симптомами являются кашель и кровохарканье.
Рентгенологически эндобронхиальная карцинома относительно быстро дает картину ателектаза соответствующего сегмента или доли. Нарушение вентиляции, в связи с постепенным сужением поражённого бронха, проходит 3 стадии. В первой стадии, при сужении бронха менее, чем на 9/10 его просвета развивается гиповентидяция с рентгенологической картиной понижения прозрачности и частичного уменьшения соответствующего участка лёгкого. Во 2-ой стадии при сужении бронха на 9/10 его просвета возникает нарушение функции бронха по типу клапана (во время вдоха за счёт расширения бронха воздуха поступает больше, чем выходит при выдохе). Развивается эмфизема с рентгенологической картиной повышения прозрачности и «раздвигания» сосудистого рисунка.
В 3-ей стадии, при полном стенозировании бронха возникает ателектаз с характерной для него рентгенологической картиной уменьшения гомогенного затемнения доли или сегмента, смещения органов средостения в сторону поражения, подъёма купола диафрагмы. Ателектаз часто осложняется пневмонитом (другое название - параканкрозная или ретростенотическая пневмония) с клинической картиной воспалительного заболевания. Ретростенотическая пневмония часто симулирует острую пневмонию, неправильный диагноз подтверждает клинический эффект от антибактериальной терапии. Повторные параканкрозные пневмонии трактуются как хронические пневмонии.
Существует ещё понятие «неполный или смешанный ателектаз», относящийся к первым двум стадиям нарушения вентиляции. При неполном ателектазе возникают небольшие дольковые ателектазики, симулирующие очаговые тени и участки просветлений за счёт клапанной эмфиземы, симулирующие полости распада. При присоединении ретростенотической пневмонии картина напоминает сливную очаговую пневмонию, при этом антибиотикотерапия даёт не только клинический, но и рентгенологический эффект, рассасывая очаги неспецифического воспаления. Дальнейшее образование полного ателектаза с уменьшением поражённого участка трактуется как постпневмотический цирроз доли.
При экзобронхиальной форме центрального рака рентгенологически выявляется опухолевый узел, который часто прилежит к средостению, иногда в виде полуовальной тени, наличие при этом характерной для злокачественного процесса «лучистости» создаёт картину, так называемого, «восходящего солнца». При поражении сегментарного бронха раковый узел может локализоваться на некотором расстоянии от срединной тени и поэтому иногда неправильно трактуется как периферический рак. Ателектаз при этой форме центральной карциномы возникает достаточно поздно, если и возникает со временем, то на его фоне всегда видна более плотная тень ракового узла.
При перибронхиальной форме центрального рака опухолевая ткань распространяется далеко вдоль бронхов и очень часто переходит на бронхи соседних долей или сегментов. Рентгенологически нет ни ателектаза, ни узла, как при двух предыдущих формах, а наблюдается, так называемая «лапчатость». При этой форме, так же как при экзобронхиальной - узловой, первыми симптомами могут быть симптомы раковой токсемии: немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита, похудания, субфебрильная температура. И только позднее появляется кашель, кровохарканье, боль в рудной клетке и одышка.
К осложнениям центрального рака, помимо ателектаза, относится ка-вернизация опухоли. Различают 4 группы полостных изменений при центральной бластоме:
1. Истинные раковые деструкции, возникающие за счет некроза и распада самой опухоли и дающие картину толстостенных полостей с бугристыми наружными и неровными внутренними стенками, нередко с уровнем жидкости, как правило, это осложнение более характерно для узловой формы карциномы.
2. Полости распада ателектатической лёгочной ткани в виде нечётко ограниченного затемнения на фоне более интенсивного затемнения.
3. Полости эмфиземы, возникающие при клапанном нарушении проходимости бронха в виде тонкостенных кольцевидных теней,
4. Полости ретростенотической абсцедирующей неспецифической пневмонии.
Для всех форм центрального рака характерна малая выраженность данных физикального обследования: укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, локализованные сухие хрипы. Влажные хрипы в лёгких при неосложнённом течении неоплазмы отсутствуют.
Описанная рентгенологическая картина всех форы центрального рака, особенно узловой, при часто постепенном начале заболевания, скудной клинической картине и невыраженных данных объективного исследования напоминает туберкулёз, тем более, что в настоящее время пик заболевания им мужчин приходится на раковый возраст - 40-50 лет. Центральный рак чаще всего напоминает инфильтративный туберкулёз лёгких, особенно при распаде опухоли. Ателектатический пневмонит может имитировать туберкулёзный лобарный инфильтрат. Узловая форма - округлый инфильтрат. При неполном ателектазе, когда на фоне плохо вентилируемого участка можно видеть очаговоподобные тени ателектазов мелких веточек бронхов и полости буллезной эмфиземы за счёт клапанного механизма поражения их функции - рентгенологическая картина может напоминать очаговый, инфильтративный, деструктивный и даже односторонний диссеминнрованный туберкулез лёгких. Чаще, всё-таки, рентгенологическая картина центральной карциномы имитирует инфильтративный туберкулёз.
На чём базируется дифференциальная диагностика этих двух заболеваний?
1. Анамнез. При раке - хронический бронхит, пневмонии, может быть туберкулёз. При туберкулёзе - контакт, плеврит, перенесённый ранее специфический процесс лёгких.
2. Клиническая картина. При раке температура тела, как правило, нормальная, редко субфебрилькая и фебрильная. При туберкулёзе - часто субфсбрнльная и фебрильная. При карциноме обычно 1-2 симптома, но они выражены, например, сухой надсадный кашель, динамически нарастающие боли в грудной клетке. При туберкулёзе симптомов много, но они мало выражены - лёгкое покашливание, {«много слизистой мокроты, незначительные боли в грудной клетке, слабость, потливость и т.д.
3. Объективный статус. При бластоме нет влажных хрипов, при специфическом процессе часто выслушиваются.
4. Анализ крови. При раке нет лейкоцитоза и нейтрофилёза, стойко высокие цифры СОЭ, увеличение количества (в основном старых форм) тромбоцитов. При туберкулёзе невыраженные изменения воспалительного характера: умеренное увеличение лейкоцитов, нейтрофилов; СОЭ может быгь значительно повышена, но при лечении достаточно быстро снижается.
5. Анализ мокроты. Примерно у 1/3 больных раком выявляется длительно сохраняющееся микрогемоптое. Цитологическое исследование в 50-90% случаев, выявляет атипические клетки, при этом имеет значение многократность исследований. Интересен тот факт, что при раковой полости, когда эндокавитарным содержимым являются некротические массы, атипические клетки в мокроте могут отсутствовать и появляются вновь при её дальнейшем опорожнении. Нагноение раковой полости также уменьшает находки атипических клеток. Увеличивает процент их выявления проведение перед взятием мокроты солевых и ферментных ингаляций. При раке в крайне редких случаях можно обнаружить микобактерии туберкулёза (так называемые бациллы выхода) за счёт попадания в зону роста старого туберкулёзного очага. Посев мокроты в этих случаях не подтверждает бацилловыделения.
При туберкулёзе так же иногда обнаруживаются эритроциты в мокроте, но только на период выявления процесса. Патогномоничным признаком специфического процесса является нахождение микобактерии туберкулёза в мокроте.
6. Туберкулиновые пробы. При бластоме проба Манту с 2 ТЕ часто положительная, может быть даже гиперергической, в поздних стадиях наблюдается угнетение туберкулиновой чувствительности, вплоть до отрицательных реакций. При туберкулёзе проба Манту, исключая тяжёлые процессы, всегда положительная, но не всегда гиперергическая. Дифференциальное значение имеют подкожные туберкулиновые пробы - почти в 90% отрицательные при раке и 90-95% - положительные при туберкулёзе.
7. Рентгенологическая картина. При злокачественном новообразовании процесс, как правило, ограниченный, не выходит за пределы сегмента или доли. Часто тень прилежит к средостению, имеет четкие или «лучистые» контуры, в окружающей лёгочной ткани отсутствуют свежие очаговые изменения. Рентгенологическое обследование при подозрении на рак должно обязательно включать метод томографии. На томограмме можно видеть при поражении крупного бронха саму опухоль, сужение бронха, Прямоугольную или коническую воздушную культю бронха, при ателектазе - отсутствие светлых полосок бронхов на фоне затемнения. Можно обнаружить тени увеличенных внутригрудных лимфоузлов.
Раковая каверна, как правило, толстостенная с бугристыми наружными и подрытыми бухтообразными внутренними контурами, нередко имеет уровень жидкости.
При туберкулёзе - округлые, облаковвдные, лобарные инфильтраты, как правило, последние негомогенные, в окружающей лёгочной ткани и в отдалении или другом лёгком - очаги бронхогенного обсеменения.
При дифференциации лобарного инфильтрата или лобарной казеозной пневмонии от ателектаза метод томографии также оказывает существенную помощь. В отличии от ателектаза при специфическом процессе (такая же картина имеет место и при не специфическом процессе) на фоне затемнения выявляются не культя бронха, а на всём его протяжении (в зависимости от слоя) видны светлые полоски проходимых для воздуха бронхов. Такая картина получила название «воздушной» бронхографии.
Туберкулёзная каверна только вначале образования имеет неровные внутренние контуры и широкую зону инфильтрации, затем, по мере отторжения некроза и снятия инфильтратнвных явлений, она приобретает картину тонкостенной полости с относительно ровными контурами.
8. Т"рахеобронхоскопия. При раке можно выявить прямые признаки злокачественного поражения бронха - кровоточащую при дотрагнвании бронхоскопом опухоль и косвенные - сужение и деформацию просвета бронха, изменение окраске слизистой, отёчность её, выпячивание стенок бронха и ограничение его подвижности, особенно характерен для рака последний признак. Картина косвенных признаков может наблюдаться и при туберкулёзе. Кроме того, в редких случаях наличия в бронхе пышных туберкулезных грануляций в виде «цветной капусты», отдифференцировать «на глаз» специфический и бластоматозный процессы невозможно. Поэтому решающее значение в диагностике рака и дифференциации его с туберкулёзом и другими поражениями бронха имеет цито-гистологнческое исследование биопсированного участка слизистой бронха.
С этой целью во время бронхоскопии (в настоящее время широко используется метод фибробронхоскопии) осуществляется браш-биопсия, плащевая биопсия, игловая биопсия (при экзобронхиальной карциноме) с последующим цитологическим исследованием биоптата. Кроме того, проводится эндобронхиальный лаваж, также с последующим цитологическим исследованием лаважной жидкости.
Туберкулёз бронха в настоящее время встречается относительно редко даже при деструктивных формах туберкулёза лёгких и проявляется, в основном, инфильтрацией на ограниченном участке слизистой или язвочкой.
9. Бронхография. В настоящее время для диагностики рака почти не используется. На бронхограмме при неоплазме можно выявить культю бронха.
При поражении сегментарного бронха культя очень маленькая, обычно бронх обтурирован у самого устья - симптом ампутации бронха. При ателектазе наблюдается симптом не заполнения бронхов поражённой зоны контрастным веществом. В случае туберкулёзного лобарного инфильтрата бронхи контрастным веществом заполняются полностью.
Во всех случаях малейшего подозрения на рак лёгкого больные должны направляться в специализированные учреждения для прохождения инструментально-биопсийных методов исследования.
Дифференциальная диагностика периферического рака и туберкулёза лёгких.
Периферический рак, как и центральный, может расти эндобронхиально, вызывая нарушение вентиляции соответствующего бронха с рентгенологической картиной маленькой треугольной тени ателектаза соответствующего участка лёгких- Может наблюдаться периферический рак с перибронхиальным характером роста рентгенологически в виде небольшого
участка тяжистого лёгочного рисунка. Та и другая формы периферической карциномы встречаются крайне редко, а наиболее часто имеет место экзобронхиально растущий, так называемый, узловой рак.
Периферический рак, как и центральный, чаще поражает бронхи правого лёгкого и верхней доли, а именно 3-го и 2-гоI сегментов. Реже он локализуется в нижней доле, преимущественно поражая бронхи VI сегмента и относительно редко встречается в сегментах средней доли.
Согласно выше указанной классификации, различают круглую (узловую форму) периферического рака, лневмониеподобную и рак верхушки лёгкого - опухоль Панкоста.
Дтя пневмониеподобной формы ража характерен инфильтрирующий рост, опухоль при этом может поражать целую долю лёгкого и осложняться часто параканкрозной пневмонией. Обычно пневмониеподобная форма рака даёт крупные полости с уровнем жидкости.
Опухоль Панкоста локализуется в верхушке лёгкого, быстро прорастает плевру, затем ствол симпатического нерва и дужки нижних шейных позвонков, распространяясь до плечевого сплетения. В клинике преобладает неврологическая симптоматика: сильные боли, симптом Горнера. В подключичной впадине со временем можно выявить легко пальпируемую опухоль.
Наиболее часто встречается круглая или узловая форма периферического рака. Мало выраженная клиника, часто её отсутствие в начале заболевания, скудная стетоакустическая, наличие при рентгенологическом исследовании округлой тени и более частая локализация в верхней доле лёгкого - всё это затрудняет разграничение периферического рака от туберкулёмы лёгких.
Для дифференциации имеют значение следующие рентгенологические различия:
1. Локализация. При наличии наиболее частой локализации того и другого заболевания в верхней доле рак чаще поражает 3-ий сегмент, туберкулёз – 1-2-ой.
2. Форма тени. При бластоме - обычно неправильно округлая; при туберкулёзе, как правило, округлая.
3. Структура тени. Как рак, так и туберкулёма могут рентгенологически давать как однородную, так и не однородную (гомогенную или негомогенную) тень. Структура ракового узла бывает неоднородной, если опухоль растёт из нескольких центров. Рентгенологически при этом определяется, так называемый, симптом «многоузловатости», выявляемый лучше на томограммах. Структура туберкулёмы бывает неоднородной за счёт неравномерного уплотнения казеоза или наличия отдельных очагов при конгломератных туберкулёмах, Для туберкулёмы характерны обызвествления - чаще множественные, расположенные хаотически, иногда циркулярно или скорлупообразно,
4. Контуры тени. Бластома и туберкулёма могут иметь как ровные, так и неровные контуры. При раке контуры чаще бывают неровными, что объясняется ростом её из нескольких центров. Если рост опухоли происходит из одного центра, то контур ее остаётся ровным. Поэтому бугристые или ровные контуры периферического рака могут быть при самых различных его размерах. Могут встречаться крупные раковые узлы с ровными контурами. Для карциномы патогномоничны выросты из тени, так называемые, «клешни рака», направленные в сторону корня или плевры. Весьма ценным дифференциально диагностическим признаком злокачественного новообразования является наличие по контуру опухоли пупка или вырезки (место вхождения бронха), так называемый симптом Риглера. Крайне редко, но и при туберкулёмах могут быть крупнобугристые контуры, что обусловлено конгломерированием отдельных очагов казеоза.
Контуры ракового узла и туберкулёмы чаще всего бывают чёткими. Нечёткость контуров при раке может быть или по всей окружности тени, или, что очень патогномонично для злокачественного процесса, только на ограниченном участке округлой тени, преимущественно на стороне, обращённой к корню, или при субплевральной локализации - к плевре. Эта нечеткость обусловлена или инфильтрирующим ростом опухоли, или параканкрозными воспалительными изменениями. Патогномонична для неоплазмы «лучистость» контуров, так называемый симптом «мохеровой шапочки» или «жучка».
Нечёткость контуров при туберкулёме наблюдается очень редко и всегда бывает по всей окружности теин, преимущественно за счёт перифокальной реакции в период прогрессирования туберкулёзного процесса, В этот период можно наблюдать и отходящие от туберкулёмы «усики» лимфангита, что напоминает «лучистость» ракового узла.
В случае близкого расположения туберкулём к плевре можно видеть плевральную реакцию в виде интенсивной гомогенной тени по направлению от фокуса к плевре, что делает туберкулёму ещё более похожей на раковую опухоль. Однако этот феномен на рентгенограммах в прямой проекции выявляется очень редко, так как туберкулёмы чаще прилежат к задней плевре, а не к боковому ее отделу, как рак.
5. Распад фокуса. Рак чаще даёт распад при крупном узле, туберкулема - уже при малом фокусе. Если распад определяется в шаровидном образовании до 3 см в диаметре, то больше данных, что это не рак, а туберкулёма; а с другой стороны, при шаровидном образовании более 5 см в диаметре без распада, больше данных, что это не туберкулёма, а рак.
Что касается характера распада, то прежде надо отметить, что при том и другом заболевании может быть сходная рентгенологическая картина: одиночный, множественный мелкофокусный распад (чаще, всё-таки, при раке); крупнофокусный распад, краевой, серповидный, а также секвестрирующий распад, когда не распавшийся участок раковой ткани при опухоли
или участок не отторгнувшегося казеоза при туберкулёме даёт картину секвестра в полости, центрально расположенная крупная полость как толстостенная, так и тонкостенная. Однако наиболее патогномонична для рака - толстостенная с бугристыми наружными и неровными подрытыми бухтообразными внутренними контурами; для туберкулёмы - краевая серповидная.
Существуют ещё такие дифференциально-диагностические признаки полостных изменений при этих двух заболеваниях. Хотя, как при периферическом раке, так и при туберкулёме полости распада могут располагаться в любом отделе патологического образования, однако, при карциноме распад почти никогда не локализуется у нижне-медиального края образования, вблизи устья дренирующего бронха, что, напротив, очень характерно для туберкулёмы. Горизонтальный уровень жидкости наблюдается при периферическом раке во много раз чаще, чем при туберкулёмах. Размеры полостей бывают различными при том и другом заболеваниях, но при туберкулёмах не встречается таких гигантских полостей, какие иногда приходится видеть при периферическом раке.
6. Дорожка к корню. При раке может быть двух видов: в виде неоднородной, состоящей из отдельных периваскулярных и перибронхнальных теней или в виде широкой гомогенной, образованной цепочкой увеличенных лимфатических узлов или обусловленной ростом в сторону корня самой опухоли. Наличие дорожки говорит о поздних стадиях заболевания и, как правило, свидетельствует о наличии метастазов во внутригрудные лимфоузлы.
При распадающейся туберкулёме имеет место рентгенологическая картина парной полоски дренирующего бронха.
7. Окружающая легочная ткань. Раковый узел довольно часто располагается на фоне совершенно неизменной паренхимы. Вокруг опухоли можно видеть сетчатый рисунок, чаще всего являющийся проявлением ракового лимфангита. Фоном для опухолевого узла могут быть постпневмонический пневмосклероз, а также старые туберкулёзные изменения в виде индурационных полей и неактивных туберкулёзных очагов. Наличие свежих очаговых изменений вокруг патологического фокуса исключает раковую природу заболевания, так как даже при сочетании его с активными туберкулёзными очагами рак, обычно, локализуется в отдалении от них. Напротив, для диагноза туберкулёмы имеет большое значение в окружающей ткани свежих очаговых изменений.
Как и при центральной карциноме, в дифференциации периферического рака и туберкулёмы имеют значение анализ крови, мокроты, туберкулиновые пробы (см. выше). В последние годы с целью разграничения этих двух заболеваний стал применяться метод биохемилюминометрии, выявляющий при туберкулёме увеличение, а при раке - уменьшение (симптом «гашения») сверхслабого свечения сыворотки крови больного.
Метод обычной бронхоскопии в диагностике периферического рака ничего не даёт. С появлением фибробронхоскопа появилась возможность просмотра бронхов 4, 5 и даже 6 порядков с проведением брат-биопсии. При глубоком расположении опухоли под контролем телеэкранов возможно проведение также катетербиопсии. При локализации опухоли на периферии используется пункционная биопсия лёгкого (синонимы -трансторакальная, трансплевральная, чрезкожная пункция лёгкого). Цитологическое исследование полученных таким образом биоптатов и лаважной жидкости бронхов позволяет выявить атипические клетки и своевременно установить диагноз.
Метод бронхографии в диагностике периферического рака в настоящее время не используется. Как при раке, так и при туберкулёме, контрастное вещество подходит к самому образованию или останавливается в некотором отдалении от него (культя бронха). Ведущим бронхографическим признаком периферического рака является проникновение контрастированного бронха внутрь опухоли (в 50% случаев, по данным литературы). При туберкулёме бронхи никогда не проникают в образование.
При раке лёгких, как центральной, так и периферической формах, могут наблюдаться и необычные симптомы, связанные с выделением опухолью гормоноподобных и других биологически активных веществ.
Это следующие синдромы:
1. Синдром секреции эстрогенов, при котором наблюдаются гинекомастия и остеоартропатия, проявляющаяся острыми болями в суставах и длинных трубчатых костях. Суставы могут быть отёчны, резко болезненны при движении (симптом Пьера-Мари-Бомбергера).
2. Синдром секреции адренокортикотропногогормона, который вызывает явления гиперкортицизма и клинически проявляется мышечной слабостью, отёками, реже синдромом Иценко-Кушинга (ожирение, лунообразное лицо, пигментированные полосы на коже, гипертония, остеопороз, диабет и др.). В крови отмечается повышение концентрации кортикостероидов и гипокалиемия,
3. Синдром секреции антидиуретического гормона. У больного отмечается гипонатриемия и разведение крови водой, что приводит к водной интоксикации с анорексией, многократной рвотой и симптомами со стороны центральной нервной системы.
4. Синдром паратиреоидного гормона проявляется симптомами ги-перкальдиемии. Последняя нередко возникает при метастазах рака в кости, но может наблюдаться и без костных метастазов. Проявляется резкой слабостью, помрачнением сознания, дезориентацией, комой. Может быть нарушение речи и зрения.
5. Синдром секреции серотонина. для которого характерно повышение свободного серотонина в крови и который клинически проявляется приливами крови к лицу, шее и верхним конечностям, поносами до 15-20 раз в сутки, болями в животе, одышкой.
Кроме того, при раке могут быть сосудистые синдромы, проявляющиеся тромбофлебитами, тромбозами и тромбоэмболиями; нервно-мышечные синдромы в виде миастений и нейропатий.
Дифференциальная диагностика метастатического рака и диссеминированного туберкулёза лёгких.
Карциноматоз, иначе, днссеминированная форма злокачественных новообразований в лёгких, как правило, метастатического происхождения.
I - это собственно карциноматоз с гематогенным распространением опухолевых клеток и рентгенологической картиной множественных очагов и фокусных теней. Подобного рода метастатическую диссеминацию даёт большинство опухолей - рак, саркома, хорионэпителиома, гипернефрома, семинома а др.
П - это раковый лимфангоит, в основе которого лежит рассеивание опухолевых клеток по лимфатическим путям, что рентгенологически проявляется грубо деформированным лёгочным рисунком и немногочисленными мелкоочаговыми тенями. Из всех опухолей чаще всего такую картину дает рак, в связи с чем эта форма и называется раковым лимфангоитом.
Большая часть злокачественных диссеминаций в лёгких является метастазами рака всех его форм и локализаций. Примерно половину раковых диссеминадий составляют метастазы карциномы грудной железы; 20-40% - рака бронхов; 10% - желудка; 2-10% - матки, 5-15% - яичника. Значительно реже в лёгких встречаются метастазы гипернефромы, хорионэпителиомы, саркомы, так как эти опухоли, по сравнению с раком, поражают организм в меньшем проценте случаев, хотя все они обладают выраженной склонностью к метастазированию в лёгкие. Так, например, саркома в 10 раз реже встречается в организме, но даёт в 3 раза большее число легочных метастазов, чем рак.
Как правило, метастатическая злокачественная диссеминация рентгенологически даёт картину множественных круглых гомогенных крупноочаговых и фокусных теней с резко очерченными контурами, так называемый, синдром «разменной монеты». Особую чёткость контуров дают метастазы поджелудочной железы и семиномы. Интенсивность тени не зависит от гистологической структуры, а зависит от размеров, и только метастазы хорионэпителиомы дают менее интенсивные тени. Могут наблюдаться и мягкие тени с «разлохмаченными» контурами. Подобная картина диссеминаций характерна для метастазов рака молочной железы, которым свойственно довольно быстро переходить в фазу инфильтративного роста.
Иногда размеры узелков могут быть настолько мелкими, до размеров
просовидного или конопляного зерна, что получается картина, так называемого милиарного карциноматоза. Милиарный карциноматоз никогда не бывает первичным и чаще всего встречается при раке пищевода, желудка и молочной железы. Милиарную картину метастазирования дают также хорионэпителиома и саркома. Очень редко, но имеющим место при метастатической диссеминации, является феномен обызвествления и окостенения её элементов. Подобная рентгенологическая картина может наблюдаться при остеогенных саркомах, раке предстательной железы, яичника, щитовидной железы и толстого кишечника.
При раковой метастатической лёгочной диссеминации как крупноочаговой, так и мелкоочаговой, состояние больных тяжёлое. Резкая слабость, адинамия. Плохой аппетит, похудание. Цвет кожи пепельно-серый. В клинической картине доминирует сухой надсадный кашель, особенно при милиарном карциноматозе, за счёт высыпаний в тусогенных зонах, выраженная одышка и сильные боли, динамически нарастающие. Кровохарканье при метастатическом раке, в отличие от первичной опухоли бронха, встречается редко. Только метастазы хориомэпителиомы и гемангиомы отличаются особой склонностью к лёгочным кровотечениям.
Физикальные данные, особенно при милиарном карциноматозе, очень скудны. Картина меняется, если присоединяется одно из частых осложнений злокачественных метастатических диссемннадий - паракаикрозный плеврит. Последний имеет наклонность к постоянному накапливанию жидкости, обычно геморрагического характера и содержит атипические клетки-Признаки раковой токсемии находят отражение в общем анализе крови (ускорение СОЭ до 50-60 мм/час) и в белковом профиле крови (стойко высокое содержание фибриногена и сиаловых кислот). Клинико-рентгенологическая картина карциноматоза может напоминать таковую при диссеминированных формах туберкулёза. И если диагностика крупноочаговой, фокусной злокачественной диссеминации с четкоочерченными теневыми элементами относительно легка, то большие трудности представляет дифференциация с туберкулёзом милиарного карциноматоза и карциноматоза с нечеткими тенеобразованиями.
В дифференциальной диагностике обоих заболеваний имеют значение следующие моменты: В анамнезе больных карциноматозоы нередки операции по поводу новообразования. Имеется диссоциация между тяжёлым состоянием больных с раковой токсемией и нормальными цифрами температуры тела и количеством лейкоцитов крови. При туберкулёзе, наоборот, при относительно удовлетворительном общем состоянии больного имеет место субфебрильная и даже фебрильная температура тела, лейкоцитоз и сдвиг нейтрофилов влево.
У больных карциноматозом могут иметь место те или иные симптомы первичной опухоли в зависимости от её локализации.
Как при крупноочаговой. так и при милиарной раковой диссеминации в рентгенологической картине, характерным, в отличие от туберкулёза является следующее:
1. Грубо-петлистый характер сети лимфангоита, в отличие от мелкопетлистого при специфическом процессе. При милиарном карциноматозе всегда виден легочный рисунок, в то время, как при милиарном туберкулезе он перекрыт очагами диссеминации.
2. Преимущественная локализация очаговых и фокусных теней в нижних отделах лёгких и уменьшение их количества и величины по направлению к верхушке (симптом Ленка). При туберкулёзе преимущественное поражение верхних отделов лёгких и уменьшение количества и величины очагов по направлению к диафрагме (симптом «падения театрального занавеса»).
3. Очаги раковой диссеминапии более густо располагаются в прикорневых областях лёгких; туберкулёзной - в кортикальных.
4 Метастатические опухоли, даже крупнофокусные, в отличие от туберкулеза, редко дают распад.
5. Частым рентгенологическим симптомом диссемннированных злокачественных новообразований является увеличение тени обоих корней лёгких за счет метастазов во внугригрудные лимфоузлы, что крайне редко наблюдается даже у больных со «старческим» туберкулезом.
Диагноз карциноматоза подтверждают пожилой возраст больного, наличие, как указано выше, первичной опухоли, частые отдалённые метастазы в надключичные лимфоузлы и различные органы (чаще в кости и головной мозг), а также слишком быстрая эволюция процесса с летальным исходом.
Сочетание туберкулёза и рака лёгких.
Проблема патогенетической взаимообусловленности рака и туберкулёза лёгких, проблема сочетаний этих двух заболеваний в последние 10-15 лет стала особенно актуальной. Врачи всё чаще стали встречаться с развитием рака на фоне активного и, чаще, неактивного туберкулёза лёгких. Это вызвано, во-первых, ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями лёгких. Во-вторых, рост числа ассоциаций рака и туберкулёза легких объясняется увеличением продолжительности жизни больных туберкулёзом (они доживают до ракового возраста), смещением заболевания туберкулезом на более пожилой возраст и, наконец, наличием большой прослойки населения с архивом туберкулёзных изменений в лёгких, благодаря достижениям антибактериальной терапии. Проблема сочетания рака и туберкулёза легких привлекает внимание исследователей почти два века. Длительное время существовала гипотеза об антагонизме рака и туберкулёза лёгких. Действительно, в тот период, когда туберкулёз был болезнью молодых и когда в молодыю годы была высокая смертность от туберкулёза и больные не доживали до пожилого возраста, эта теория подтверждалась большим фактическим материалом. Однако, в конце XIX века, в 1885 году, Вольфом была высказана точка зрения о патогенетической связи между раком и туберкулёзом лёгких. Эта точка зрения подтверждается и в настоящее время большинством отечественных и зарубежных исследователей. Так установлено, что рак лёгких у больных туберкулёзом мужчин старше 50 лет встретился в 6-7 раз чаще, чем у здоровых. Сейчас считается доказанным фактом, что рак лёгкого значительно чаще обнаруживается при неактивном туберкулёзе, чем при активном, т.е. главную роль в возникновении новообразования имеет не туберкулёзная интоксикация, а посттуберкулёзные рубцово-склеротические изменения легочной ткани, являющиеся, как и при неспецифическом процессе, ложем для злокачественного новообразования.
При хронических посттуберкулёзных бронхитах происходит замена цилиндрического эпителия на многослойный плоский (отсюда и частота развития в лёгких плоскоклеточного рака). Возникновение плоскоклеточного безресничного эпителия приводит к нарушению дренажной функции бронхов, вследствие чего затрудняется удаление из бронхов попавших туда из воздуха канцерогенных веществ, кроме того, сам метаплазированный эпителий является хорошей почвой для воздействия этих неудалённых из бронхов канцерогенных веществ. Бластоматозный процесс чаще выявляется среди лиц, наблюдающихся в 3 и 7 грушах диспансерного учёта, по сравнению с больными 1 и 2 групп наблюдения. Если новообразование лёгких и встречается при активном туберкулёзе, то, в основном, у больных с хроническими процессами (при фиброзно-кавернозной и цирротической формах туберкулёза), т.е. у больных с наличием рубцово-склеротических изменений в лёгких. В какой-то степени в пользу теории взаимосвязи рака и туберкулёза лёгких говорят экспериментальные исследования последних лет об онкогенном действии туберкулостатическнх препаратов.
Заподозрить рак у больного с сочетанным поражением лёгких позволяют следующие моменты:
1. Возраст больного.
2. Изменение клинической симптоматологии:
а) появление приступообразного надсадного кашля;
б) неадекватной объёму лёгочного поражения одышки;
в) затяжного кровохарканья;
г) упорных болей в грудной клетке.
3. Изменение стетоакустнческой картины:
а) появление тупости на месте нормального или укороченного перкуторного звука;
торного звука;
б) появление ослабленного дыхания на участке, где оно хорошо прослушивалось;
в) появление локализованных сухих хрипов и исчезновение влажных.
4. Изменение рентгенологической картины:
а) увеличение тени или отсутствие её динамики в сторону уменьшения при туберкулостатической терапии;
б) рассасывание инфильтрата в одном участке лёгкого и новое появление или прогрессирование в другом;
в) возникновение фокуса в отдалении от туберкулёзных очагов и в нехарактерном для туберкулёза сегменте;
г) развитие ателектаза;
д) увеличение корня лёгкого;
е) при явном прогрессировання туберкулёза с образованное деструкции отсутствие БК в мокроте.
5. Данные лабораторных исследований:
а) несмотря на антибактериальную терапию, нарастание в гемограмме СОЭ; в биохимическом анализе уровня фибриногена и сиаловых кислот;
б) длительное микрогемоптое (нахождение эритроцитов в мокроте).
Очень сложна диагностика рака, развивающегося в стенке туберкулёзной каверны, так называемой, каверны-карциномы. Клинически наблюдается усиление кашля, прекращение выделения мокроты за счёт обтурации бронха, опухоль растёт внутрь полости и рентгенологически на месте каверны возникает фокус, иногда с полоской воздуха по периферии. При этом часто ошибочно ставятся диагноз тубсркулёмы, типа заполненной каверны.
Значительные трудности в диагностике возникают при сочетании туберкулёза лёгких с опухолью Панкоста, вследствие верхушечной локализации, принимаемой часто за верхушечный туберкулезный инфильтрат или плевральную шварту.
Особенно трудно распознавание рака лёгкого, осложнённого экссудативным плевритом у больного туберкулёзом лёгких. Помогают в диагностике некоторые особенности ракового плеврита:
1. Геморрагический характер экссудата, однако, может быть и серозный и гнойный.
2. При раковых плевритах экссудат постоянно накапливается, это, так называемые, «неиссякаемые» плевриты. Однако, может наблюдаться временное рассасывание жидкости и даже постоянное, ври полном зарастании плевральной полости раковой тканью.
3. Температура при раковых плевритах, в большинстве своём, нормальная; при туберкулёзном - повышенная.
4. Боли в груди и одышка после извлечения жидкости не проходит,
как при туберкулёзных плевритах.
5. После извлечения экссудата часто отсутствует прояснение перкуторного звука.
Подтверждает раковую природу плеврита нахождение атипических клеток при цитологическом исследовании экссудата.
Что касается вопросов лечения рака при его сочетании с активным туберкулезом лёгких, то при современных возможностях торакальной хирургии и при наличия мощного арсенала противотуберкулёзных средств эти вопросы решаются положительно. Если опухоль в операбельной стадии, то необходимо её удаление; если неоперабельна, то больным следует назначить лучевую и химиотерапию. Туберкулостатическая терапия в этих случаях проводится длительно.
В случаях сочетания рака с неактивным туберкулёзом лёгких, хирургическое вмешательство и лучевая терапия также требуют казначеям с профилактической целью туберкулостатиков.
Тесты для самоконтроля.
1. Периферическая форма рака лёгкого характеризуется поражением бронха:
а) сегментарного;
б) субсегментарного;
2. Наиболее частой анатомической формой центрального рака легкого является:
а) эндобронхиальная;
б) зкзобронхиальная (узловая).
3. Наиболее частой анатомической формой периферического рака лёгкого является:
а) узловая;
б) пневмониеподобная;
в) опухоль верхушки (Панкоста).
4. Локализация округлой тени в СЗ наиболее характерна для:
а) туберкулёмы;
б) периферического рака.
5. Локализация округлой тенивС1-С2-С6 наиболее характерна для:
а) туберкулемы;
б) периферического рака;
в) гамартохондромы
6. Симптом Горнера наиболее характерен для:
а) периферического (узлового) рака;
б) центрального рака;
в) опухоли Панкоста.
7. Симптом Риглера наблюдается при:
а) туберкулёме;
б) периферической форме рака;
в) доброкачественной опухоли.
8. Бугристые контуры округлой тени наиболее характерны для:
а) туберкулёмы;
б) периферического рака;
в) доброкачественной опухоли;
г) аспергиллёмы
9. Симптом «перстневидного утолщения» определяется при:
а) периферическом раке;
б) туберкулёме;
в) гамартохондроме.
10. Лучистость контура округлого образования характерна для:
а) туберкулёмы;
б) периферического рака;
в) эхинококка лёгкого.
11. Установите соответствие:
Характеристика распада Заболевание:
в округлом образования: а) туберкулёма;
1. эксцентричный; б) периферический рак;
2. центральный, в) доброкачественная опухоль;
г) эхинококковая киста.
12. Установите соответствие:
Состояние окружающей лёгочной Заболевание:
ткани вокруг округлого образования;
1. не изменена; а) туберкулёма;
2. изменена. б) периферический рак;
13. Установите соответствие:
Заболевание:
1. симптом Ленка; а) диссеминированный туберкулёз лёг-
2. симптом «падения теат- ких;
рального занавеса», б) метастатический рак легкого;
в) пневмокониоз.
14. Установите соответствие:
Насыщенность очагов Локализация:
диссемишцин:
1. при диссеминнрованном туберкулёзе а) в прикорневой зоне;
лёгких; б) в кортикальных зонах
2. при канцероматозе.
15. Рентгенологический симптом «разменной монеты» характерен для:
1. диссемивнрованного туберкулёза;
2. саркоидоза;
3. канцероматоза
Клинические и рентгенологические проявления пневмонии и туберкулёза лёгких часто бывают похожими. На первом этапе диагностики пневмонии врачи не всегда имеют возможность установить точный диагноз. Дифференциальная диагностика туберкулёза лёгких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей.
Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники терапии быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию. Врачи при наличии симптомов бактериального поражения лёгких назначают стартовую терапию антибиотиками широкого спектра действия, а затем корригируют лечение с учётом возбудителя инфекции.
Причины ошибок диагностики пневмонии и туберкулёза
В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулёз диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания, у 80% дифдиагностика туберкулёза и пневмонии проводится 1-3 месяца.
Основными причинами диагностических ошибок являются:
- неполно собранный фтизиатрический анамнез;
- неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза лёгких в современных условиях;
- неправильная трактовка рентгенологических изменений в лёгких;
- отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;
- отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулёза;
- выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
- тяжелые сопутствующие заболевания.
Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулёзе лёгких.
Признаки, требующие проведения дифференциальной диагностики
Экссудативное и творожистое воспаление легочной ткани развивается на фоне иммунодефицита. У пациентов с преобладанием экссудативного компонента воспаления происходят изменения в системе клеточного иммунитета. У больных с преобладанием творожистых некрозов имеют место значительные функциональные нарушения, которые сочетаются с выраженным количественным дефицитом Т-клеток и макрофагов. Они возникают под воздействием токсинов микобактерии туберкулёза.
Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулёза. Таблица
Морфологические проявления | Клинические симптомы | Клиническая форма туберкулёза лёгких |
Бронхолобулярное экссудативное воспаление | Неоднородная тень, которая состоит из сливающихся мелких или крупных в один или несколько соединений, в центре которых выявляется полость распада | Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 сегментами легких |
Сливное бронхолобулярное экссудативное воспаление | Неправильной или округлой формы неоднородная тень, слабой интенсивности, с нечеткими контурами или же обширная неоднородная тень с наличием одиночных или множественных полостей распада | Инфильтративный туберкулёз, ограниченный 1–2 долями лёгких |
Лобарный творожистый некроз | Обширное интенсивное затемнение, которое распространяется более чем на одну долю лёгкого с наличием одиночных или множественных полостей распада | Казеозная пневмония |
Дифференциальная диагностика туберкулеза лёгких и пневмонии
Инфильтративным туберкулёзом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным туберкулёзом или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление лёгких начинается остро, для туберкулёза характерно подострое начало. При туберкулёзе интоксикация умеренная, воспаление лёгких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.
При инфильтративном туберкулёзе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулёзе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.
В общем анализе крови у пациентов с туберкулёзом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулёзом находят микобактерии туберкулёза, при пневмонии – грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулёзом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах лёгкого. В зоне поражения или корней лёгкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли лёгкого.
Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулёза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулёза лёгких.
Все сложные для дифференциальной диагностики случаи пневмонии обсуждаются на заседании экспертного Совета. Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону Юсуповской больницы, где работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, являющиеся ведущими специалистами в области диагностики заболеваний лёгких.
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- "Диагностика". - Краткая Медицинская Энциклопедия. - М.: Советская Энциклопедия, 1989.
- «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований»//Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. г. Москва, 2005 г.
- Клиническая лабораторная аналитика. Основы клинического лабораторного анализа В.В Меньшиков, 2002 .
Цены на диагностику пневмонии и туберкулеза
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.