Главная Виды Витамин Д или гормон? Витамин д гормон или витамин Медикаменты, провоцирующие отклонения

Витамин Д или гормон? Витамин д гормон или витамин Медикаменты, провоцирующие отклонения

Витамин Д это название не одно вещества, а группа сходных форм в которую входят Д1, Д2,Д3, Д4, Д5. Не буду утомлять вас их названиями.

Самыми известными являются Д2 – эргокальциферол (образуется из растительной пищи), Д3 – холекальциферол (образуется из животной пищи).

На сегодняшний день ученые и врачи называют его уже не витамин Д, а гормон Д. Потому что он оказывает действие на наш организм подобно гормонам.

Так что можете смело называть его гормон Д!

Функции как гормона (влияние на системы и органы)

— защитная

— отбор клеток (здоровых от опухолевых)

— обмен веществ

— репродуктивная

— иммунная система

— сердечно-сосудистая

— печень, почки

— поджелудочная железа

— нервная и мышечная системы

Люди с дефицитом витамина Д

Кто же может попасть в группу людей с изначально низким показателем

— те, кто живет на Севере и северных широтах

— имеющие темный цвет кожи

— пользователи солнцезащитных кремов

— постоянно пребывающие в помещениях

— носящие закрытую одежду

— люди, имеющие ожирение

— сидящие на монодиетах или альтернативном питании

— принимающие оральные контрацептивы

— дети, чьи матери имели низкий уровень витамина Д

— недоношенные детки

— дети находящиеся длительное время на грудном вскармливании (груднички)

— пожилой возраст

Что мешает усвоению

— проблемы с ЖКТ, а именно проблемы с всасыванием в кишечнике и нарушением его функций

— целиакия (непереносимость глютена)

— нарушенная функция поджелудочной железы

— заболевания печени или почек в хронической стадии

— прием некоторых препаратов

Имейте в виду даже если у вас абсолютно здоровый ЖКТ только 50 процентов гормона Д усвоится. У среднестатистического человека процент усвоения 20 или 30.

Таблица в каких продуктах содержится

Продукты	Содержание в 100 гр. в МЕ
Рыбный жир	8500
Печень трески	6000
Сельдь атлантическая	1400
Шпроты в масле	1200
Макрель	400
Лосось	300
Масло сливочное	20-140
Печень птицы	55
Сметана	50
Печень говяжья	45
Желток яйца	25-45
Орехи	120
Яйцо куриное цельное	100
Сыр твердый	15
Кукурузное масло	9
Молоко	4

Дозировки таблица по возрастам

Это официальный цифры по профилактике. Но мы все имеем очень низкий уровень, даже люди, постоянно проживающие в солнечных краях, грешат этим. Летом, если вы не попадает в определенное время под солнечные лучи, у вас тоже под кожей не образуется данный витамин.

Поэтому нормы или дозы о которых говорят ученые несколько другие:

Дети от 0 — 1 года 2000 МЕ

От 1 – 18 лет 4000 МЕ

От 19 – до конца жизни 10000 МЕ

Нет такой категории людей для кого он наиболее важен, и детям, и женщинам, и мужчинам, и пожилым людям он жизненно необходим. Единственно можно сказать, что именно беременные женщины несут ответственность не только за себя, но и за своего ребенка, поэтому они должны обратить на этот витамин пристальное снимание. Недостаток его у новорожденных детей закладывает толчок к таким заболеваниям как сахарный диабет, ожирение, высокое давление.

Для поднятия низкого уровня витамина Д мало пить профилактическую дозу. Нужна лечебная. Но с ее назначением к врачу после сдачи анализа (читайте чуть ниже)!

Для лечения дозы должны быть совсем другие, гораздо более высокие. Их надо подбирать индивидуально и параллельно сдавать анализы.

Анализ на витамин Д

Проверить низкий гормон Д или нормальный поможет анализ.

Комплексная оценка витамина Д (кровь): 25-ОН D2 (25-гидроксиэргокальциферол) и 25-ОН D3 (25-гидроксихолекальциферол) РАЗДЕЛЬНО.

Какие значения будут нормой:

1,25 дигидроксихолекальциферол: 16 - 65 нг/мл.

25-гидроксихолекальциферол: 14 - 60 нг/мл.

По анализам суммарный результат должен быть 50 и выше нг/мл, если меньше 30, то у вас вырастает риск различных заболеваний, в том числе онкологии. Норма витамина Д для того, чтобы быть здоровым от 80 и выше нг/мл.

В чем содержится

Бывает в каплях, как в масляных, так и водная форма, а также таблетках, желатиновых капсулах различной дозировки.

Водный раствор гормона Д усваивается лучше, чем масляный. Поэтому он его чаще используют у детей, которые имеют еще не сформированный желудочно-кишечный тракт с точки зрения желчных кислот и ферментов поджелудочной железы.

Недостаток (нехватка)

То есть какие заболевания могут быть спровоцированы нехваткой витамина Д или какие системы организма человека и органы будут страдать.

— Ожирение

— Сахарный диабет 1-го и 2-го типа

— Сердечно-сосудистая система

— Репродуктивная

— Замедление роста

— Остеопороз (потеря костной массы)

— Саркопения (потеря мышечной массы в пожилом возрасте)

— Онкология любых органов и тканей

— Нервно-мышечные

— Туберкулез

— Гингивит

— Артериальная гипертензия (повышенное давление)

— Метаболический синдром

— Воспалительные заболевания кишечника

— Рассеянный склероз

— Болезнь Альцгеймера

— Атеросклероз

Синергисты (усиливают действие и работают вместе)

Витамины А, В2, В6, В9 (фолиевая кислота) В12, С, К1+К2, Е, РР

Омега 3 (ЭГК, ДГК)

Антагонисты (ослабляют или блокируют действие)

— Статины

— Кортикостероиды

Эффекты от приема

Самый главный эффект или действие от витамина Д – это, что является мощнейшим профилактическим средством онкозаболеваний. Большие его дозы не дают клеткам перерождаться в раковые.

— Защита от инсулинорезистентности

— Снижает воспалительные процессы в организме

— Снижает резистентность к инсулину

— Повышает уровень кальция внутри клеток

— Снимает мышечные боли и слабость

— Обмен кальция

— Синтез паратгормона

— Кальциево-фосфатный обмен в почках

— Регулирует уровень и качество остеобластов и остеокластов

— Анальгезирующий

— Антидепрессивный

Передозировка

Допустить передозировку очень трудно. Исследования, которые проводились в этой области установили отрицательное действие при огромнейших дозах в 1500000 МЕ в сутки.

Но, если вы считаете, что виновником вашего плохого самочувствия является витамин Д, отмените его на некоторое время.

********************************************************************

I. Витамин D - король всех витаминов

Представьте себе, что участник забега, который все время бежал последним, вдруг вырвался вперед и выиграл гонку! Вообразите удивление судей и реакцию публики. Эта картинка - история витамина Д в 21 веке и она только началась!

Витамин D, так же известный как солнечный витамин, - жирорастворимый нутриент, выполняющий функции стероидного гормона . Синтезируется в эпидермисе из холестерина под воздействием солнечных лучей диапазона UVB.

С тех пор как была решена проблема рахита, подавляющее большинство медиков потеряло интерес к витамину Д и не следит за исследованиями, результаты которых не перестают удивлять научное сообщество. Рядовые доктора, как это было много лет назад, полагают, что витамин D способствует образованию кальция в костях - и все. Но это совсем не так, это лишь малая толика того потенциала, которым он обладает!

Витамин D является одним из самых сильных нутриентов, воздействие которого уникально и многогранно . Сегодня учеными установлено, что он служит профилактикой болезней сердца, рака, сердечно-сосудистых заболеваний, аутоиммунных расстройств, псориаза, диабета, депрессии, психоза и респираторных инфекций - простуд и гриппа.
Исследования доказали, что люди с высоким уровнем витамина D на 43 % реже страдают заболеваниями сердца, на 77 % - раком, практически не подвержены простудным заболеваниям, а риск смерти от любых болезней у них уменьшается почти на 50%!

Оптимальная концентрация витамина Д - обязательное условие для крепкого иммунитета, стабильного гормонального фона, эффективной работы практически всех систем организма. Кроме того, солнечный витамин повышает интерес к жизни и ее изучению, стимулирует познавательные рефлексы у детей и взрослых.

Эта статья - наш посильный вклад в движение, организованное по всему миру и направленное на повышение осведомленности людей о важности витамина D и его глобальном влиянии на человеческую жизнь.

II. Витамин D - стероидный гормон:

В организме около 30"000 генов, 3"000 из которых находятся под влиянием витамина Д. Его классификация в качестве стероидного гормона означает, что он управляет процессами жизнедеятельности практически всех органов и систем. Рецепторы витамина D найдены почти в каждой клетке нашего тела.

Оказывает влияние на гормональный баланс организма. Первое, что следует сделать при возникновении проблем с гормонами, это проверить уровень витамина D в организме.

. необходим для сексуального здоровья как женщин, так и мужчин. В частности, установлена прямая зависимость между витамином Д и уровнем тестостерона у мужчин. Специалисты утверждают, что солнечный витамин нормализует выработку тестостерона при его дефиците, улучшает общий внешний вид и самочувствие.

Управляя экспрессией генов, способен предотвратить целый спектр проблем, начиная от гриппа и заканчивая такими серьезными вещами как аутизм, рак, диабет, артрит и т.д.,

. способен останавливать хронические воспалительные процессы , которые, собственно, являются причиной около 80% всех заболеваний, которым подвержен человек,

Необходим для усвоения кальция и других минералов,

Внимание! В контексте усвоения питательных веществ необходимо знать: если уровень витамина D ниже 35 нг/мл, то минералы просто не усваиваются! Так что если вы принимаете какие-либо витаминные комплексы и не получаете обещанных результатов, одной из возможных причин, помимо качества выбранного препарата, может быть низкий уровень витамина Д в вашем организме.

Укрепляет иммунитет и является лучшей профилактикой от гриппа, простуды, различных вирусов, бактерий и инфекций . Способствует синтезу антимикробных пептидов, которые разрушают вирусные и бактериальные клетки. Это самый мощный стимулятор иммунитета из известных человечеству на данный момент времени.

Свыше 100 научных докладов, сделанных за последние 70 лет, говорят о существовании связи между витамином Д и устойчивостью организма к инфекциям. В частности, исследование, проведенное учеными в Сингапуре, доказало положительное влияние оптимальных уровней витамина Д в профилактике и лечении кандидоза, или молочницы (Journal of Infectious Diseases, 2014 г).

Существенно снижает риски возникновения осложнений во время беременности и родов,

. защищает от развития 16 видов рака и на 90 % предотвращает возникновение рака груди . Влияя на структуру раковых клеток, витамин Д не дает им возможности выживать и размножаться. Аналогов не существует и никакое другое средство не дает подобных результатов!

По данным д-ра Дж.Меркола тесная связь между дефицитом витамина D и раковыми заболеваниями подтверждена более чем 2500 лабораторными и 200 эпидемиологическими исследованиями.

III. Источники витамина D

Естественный природный источник — солнечный свет, а если точнее, то ультрафиолетовые волны диапазона UVB (УФБ). Подробнее читайте об этом ниже.
Витамин D мы получаем также с пищей: грибы, яйца, молоко. Лучшим источником является жирная рыба: скумбрия, тунец, семга. Однако получить адекватную норму витамина Д из продуктов питания практически невозможно: даже максимальные показатели по содержанию солнечного витамина в отдельных продуктах являются не достаточными для того, чтобы поднять концентрацию его в крови до оптимального уровня.
Добавки витамина D.

IV. Нарушение синтеза витамина D

Какие источники мы бы ни выбрали, уровень концентрации витамина Д в крови полностью зависит от способности конкретно нашего организма к его усвоению. Существует ряд факторов, которые могут мешать синтезу солнечного витамина, требовать дополнительного времени воздействия солнца или приема добавок:

V. Солнечные ванны

Грамотное принятие солнечных ванн — идеальный способ повысить уровень витамина D в организме. Однако, необходимо учитывать следующие нюансы:

. UVB-лучи, под воздействием которых происходит синтез витамина D , не проходят через стекло: нет никакой возможности получить солнечную терапию через окно, загорая на застекленной террасе или балконе;

Лучи данного диапазона наиболее активны с 12 до 16 часов. Это время, которое обычно проводится в помещении;

Пасмурная погода, смог, выхлопные газы рассеивают часть лучей;

. витамин продуцируется только на открытых участках кожи, не покрытых одеждой .

Руки, грудная клетка, спина — те части тела, через которые солнечные лучи легче всего проникают в тело.

Лицо и шею, обладающие повышенной чувствительностью к факторам внешней среды, лучше защищать, нанося натуральные средства, такие как ;

Чем темнее оттенок кожи, тем больше времени требуется провести на солнце для усвоения нужного количества витамина Д. Чувствительная и детская кожа наиболее восприимчивы к солнечным лучам;

. организм должен получать витамин D на регулярной основе , а не один-два раза в год во время отпуска. Невозможно впрок запастись витамином от солнца: исследования показали, что после 30 минут нахождения под прямыми солнечными лучами наше тело достигает равновесия и блокирует дальнейшее всасывание витамина;

Условия, необходимые для синтеза витамина D, с другой стороны являются факторами риска раковых заболеваний кожи. Чтобы избежать опасений и получать удовольствие от солнца, кожу необходимо заранее подготовить: с ранней весны регулярно бывать на солнце, постепенно увеличивая время воздействия солнечных лучей от нескольких минут до 15-30. Это позволит клеткам кожи адаптироваться к солнцу и активизировать внутренний барьер от ультрафиолета - выработку защитного пигмента, а также избежать возможного обгорания в летнее время;

Солнцезащитные средства, гели, крема, масла и т.д., практически полностью, на 95%, блокируют воздействие солнечных лучей, препятствуя образованию витамина Д и лишая тех огромных преимуществ, которые он несет для нашего здоровья. Плюс ко всему такая косметика щедро отравляет организм химическими соединениями, попадающими в кровь практически сразу после нанесения;

. принимая солнечные ванны, следите за цветом кожи и не допускайте обгорания . Ярко выраженное покраснение говорит о повреждении кожи на клеточном уровне, а его, конечно, стоит избегать.
Чтобы увеличить защиту от избыточного ультрафиолета, стоит добавить антиоксиданты: зеленые смузи и соки, ягоды, кислые фрукты, овощи. Дополнительную поддержку оказывают жирные кислоты Омега-3, о которых есть смысл помнить всегда.
В случае, если кожа все-таки обгорела, рекомендуется смазать ее соком алоэ вера, он ускорит заживление. так же смягчит и увлажнит поврежденную кожу.

. после контакта кожи с солнечными лучами стоит избегать использования мыла и других моющих средств . Поскольку витамин D синтезируется в наружном слое кожного покрова в течение 48 часов после солнечной ванны и только затем всасывается в кровь, то средства гигиены просто смывают этот жирорастворимый витамин с поверхности кожи!

V. Добавки витамина D:

Решение о приеме добавки витамина Д и выбор дозировки должны опираться на результаты анализа крови. Это действительно важно! Не пренебрегайте этой простой рекомендацией. Тому есть несколько причин:

Нужный анализ может называться 25-ОН vitamin D (или витамин D), 25(OH)D или 25-hydroxycalciferol.

— результат ниже 20 нг/мл свидетельствует о значительном дефиците витамина D. Организм находится в зоне риска для многих болезней цивилизации.

— при концентрации менее 35 нг/мл не происходит эффективного усвоения минералов и сохраняется низкая способность организма к самовосстановлению и запуску защитных механизмов.

— оптимальным считается результат в 50-70 нг/мл.

. Натуральная версия витамина Д называется D3, или холекальциферол . Всегда следует выбирать именно ее, а не D2, которая усваивается во много раз хуже.
Как бы самонадеянно это ни звучало, проверяйте рецепты, выписанные врачом. Назначение препарата D2 говорит не в пользу этого специалиста.

Рекомендованная дневная дозировка витамина Д составляет, судя по последним публикациям, от 2000 до 8000 МЕ для взрослого здорового человека. Учитывая, что общепринятые утвержденные нормы существенно ниже, а скорость повышения уровня витамина Д в крови у всех индивидуальна, призываем вас ориентироваться на регулирование концентрации витамина D с помощью анализа. Как минимум, стоит сдать анализ дважды: перед началом приема добавки D3 и спустя 3 месяца, чтобы проконтролировать скорость повышения уровня витамина именно в вашем организме.

Судя по текущему состоянию здоровья, для некоторых людей будет нелишним прием витамина Д под наблюдением врача.

Если, скажем, сегодня вы не планируете провести время днем под солнечными лучами, то рассмотрите возможность приема поддерживающей дозировки D3. Она равняется 2000 МЕ. Такую норму предлагают принимать , Алехандро Юнгер, Доктор Кейт Скотт-Мамби. Эта дозировка не влияет на увеличение уровня витамина D в организме, а расходуется на текущие нужды тела.

На форуме Оксаны Зубковой модераторы, прошедшие обучение по ее программам, дают индивидуальные рекомендации по дозировке витамина D3 на основании результатов анализа. Если необходимо, к ним можно обратиться, всегда помогут и подскажут - проверено!

Факты таковы, что в мире наблюдается катастрофический дефицит витамина D. Согласно научным данным низкий уровень диагностируется у 75 - 85 % населения земного шара. Исследователи, изучающие статистику по всему миру, утверждают, что недостаток витамина Д уносит жизни миллионов людей, но большинство из нас об этом даже не подозревает. Например, довольно известный в нашей стране доктор Алехандро Юнгер, на страницах своего блога пишет, что 9 из 10 пациентов, приходящих в его офис, испытывают дефицит этого витамина.

Неравнодушные ученые и доктора, заинтересованные в здоровье людей, все чаще упоминают об этом важнейшем элементе и привлекают к нему внимание общественности. Так, на страницах сайта доктора Дж.Меркола много интересного материала, а на русскоязычном пространстве никто не смог написать о витамине D лучше, чем это сделала в своей книге "Обнаженная красота". Книга посвящена женскому здоровью, но все, что касается солнечного витамина, в полной мере справедливо для мужчин и детей.

Для написания данной статьи изучено несколько книг и интернет-ресурсов. Суть всех отражают слова: Не позволяйте себе испытывать недостаток витамина D, возьмите под контроль его содержание в организме.

Солнечной погоды и яркого настроения!

Основные выбранные источники :

, "Обнаженная красота. Курс пробуждения здоровья, красоты и женственности", форум Оксаны Зубковой ;
Доктор Кейт Скотт-Мамби, профессор медицины;
Доктор Алехандро Юнгер (http://blog.cleanprogram.com/take-vitamin-d3-summer/);
Доктор Дж. Меркола (www.mercola.com);
собственный опыт повышения витамина D с 20 до 80 нг/мл.

Для цитирования: Шварц Г.Я. Дефицит витамина D и его фармакологическая коррекция // РМЖ. 2009. №7. С. 477

Нарушение образования гормонов и их дефицит являются важными причинами многих заболеваний человека. Дефицит одного из них – D–гормона (чаще обозначаемый, как дефицит витамина D), обладающего широким спектром биологических свойств и участвующего в регуляции многих важных физиологических функций, также имеет негативные последствия и лежит в основе ряда видов патологических состояний и заболеваний . Ниже рассматриваются как характеристика витамина D, его дефицита, роль последнего в возникновении и развитии ряда распространенных заболеваний, так и современные возможности фармакологической коррекции D–дефицитных состояний.

Характеристика витамина D, D–гормона и D–эндокринной системы

Термином «витамин D» объединяют группу сходных по химическому строению (секостероиды) и существующих в природе нескольких форм витамина D:

– Витамин D1 (так было названо открытое в 1913 г. E.V. McCollum в жире из печени трески вещество, представляющее собой соединение эргокальциферола и люмистерола в соотношении 1:1);

– Витамин D2 – эргокальциферол, образующийся из эргостерола под действием солнечного света главным образом в растениях; представляет собой наряду с витамином D3, одну из двух наиболее распространенных природных форм витамина D;

– Витамин D3 – холекальциферол, образующийся в организме животных и человека под действием солнечного света из 7–дегидрохолестерина; именно его рассматривают, как «истинный» витамин D, тогда как другие представители этой группы считают модифицированными производными витамина D;

– Витамин D4 – дигидротахистерол или 22,23–дигидроэргокальциферол;

– Витамин D5 – ситокальциферол (образуется из 7–дегидроситостерола).

Витамин D традиционно относят к группе жирорастворимых витаминов. Однако в отличие от всех других витаминов витамин D не является собственно витамином в классическом смысле этого термина, так как он: а) биологически не активен; б) за счет двухступенчатой метаболизации в организме превращается в активную – гормональную форму и в) оказывает многообразные биологические эффекты за счет взаимодействия со специфическими рецепторами, локализованными в ядрах клеток многих тканей и органов. В этом отношении активный метаболит витамина D ведет себя, как истинный гормон, в связи с чем и получил название D–гормон. При этом, следуя исторической традиции, в научной литературе его называют витамином D.

В организм человека витамин D2 поступает в относительно небольших количествах – не более 20–30% от потребности. Основными его поставщиками являются продукты из злаковых растений, рыбий жир, сливочное масло, маргарин, молоко, яичный желток и др. (табл. 1). Витамин D2 метаболизируется с образованием производных, обладающих сходным с метаболитами витамина D3 действием.

Вторая природная форма витамина D – витамин D3, или холекальциферол, является малозависящим от поступления извне ближайшим аналогом витамина D2. Холекальциферол образуется в организме позвоночных животных, в том числе амфибий, рептилий, птиц и млекопитающих, в связи с чем играет значительно большую роль в процессах жизнедеятельности человека, чем поступающий в небольших количествах с пищей витамин D2. В организме витамин D3 образуется из находящегося в дермальном слое кожи предшественника – провитамина D3 (7–дегидрохолестерина) под влиянием коротковолнового ультрафиолетового облучения спектра В (УФ–В/солнечного света, длина волны 290–315 нм) при температуре тела в результате фотохимической реакции раскрытия В кольца стероидного ядра и термоизомеризации, характерной для секостероидов.

Витамин D (поступающий с пищей или образующийся в организме в процессе эндогенного синтеза) в результате двух последовательных реакций гидроксилирования биологически малоактивных прегормональных форм подвергается превращению в активные гормональные формы: наиболее важную, качественно и количественно значимую – 1a,25–дигидроксивитамин D3 (1a,25(ОН)2D3; называемый также D–гормоном, кальцитриолом) и минорную – 24,25(ОН)2D3 (рис. 1).

Уровень образования D–гормона в организме взрослого здорового человека составляет около 0,3–1,0 мкг/сут. Первая реакция гидроксилирования осуществляется преимущественно в печени (до 90%) и около 10% – внепеченочно при участии микросомального фермента 25–гидроксилазы с образованием промежуточной биологически малоактивной транспортной формы – 25(ОН)D (кальцидол).

Гидроксилирование витамина D3 в печени не является объектом каких–либо внепеченочных регулирующих влияний и представляет собой полностью субстратзависимый процесс. Реакция 25–гидроксилирования протекает весьма быстро и ведет к повышению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови. Уровень этого вещества отражает как образование витамина D в коже, так и его поступление с пищей, в связи с чем может использоваться как маркер статуса витамина D. Частично транспортная форма 25(ОН)D поступает в жировую и мышечную ткани, где может создавать тканевые депо с неопределенным сроком существования. Последующая реакция 1a–гидроксилирования 25(ОН)D протекает в основном в клетках проксимальных отделов канальцев коры почек при участии фермента 1a–гидроксилазы (25–гидроксивитамин D–1–a–гидроксилаза, CYP27В1). В меньшем, чем в почках, объеме 1a–гидроксилирование осуществляется и клетками лимфогемопоэтической системы, в костной ткани и, как установлено в последнее время, клетками некоторых других тканей, содержащими как 25(ОН)D, так и 1a–гидроксилазу. Как 25–гидроксилаза (СYP27В1 и ее другие изоформы), так и 1a–гидроксилаза представляют собой классические митохондриальные и микросомальные оксидазы со смешанными функциями и участвуют в переносе электронов от НАДФ через флавопротеины и ферродоксин в цитохром Р450 . Образование в почках 1,25–дигидроксивитамина D3 строго регулируется рядом эндогенных и экзогенных факторов.

В частности, регуляция синтеза 1a,25(ОН)2D3 в почках является непосредственной функцией паратиреоидного гормона (ПТГ), на концентрацию которого в крови, в свою очередь, по механизму обратной связи оказывают влияние как уровень самого активного метаболита витамина D3, так и концентрация кальция и фосфора в плазме крови. Кроме того, активирующее влияние на 1a–гидроксилазу и процесс 1a–гидроксилирования оказывают и другие факторы, к числу которых относятся половые гормоны (эстрогены и андрогены), кальцитонин, пролактин, гормон роста (через ИПФР–1) и др.; ингибиторами 1a–гидроксилазы являются 1a,25(ОН)2D3 и ряд его синтетических аналогов, глюкокортикостероидные (ГКС) гормоны и др. Фактор роста из фибробластов (FGF23), секретируемый в клетках кости, вызывает образование натрий–фосфат–котранспортера, который действует в клетках почек и тонкого кишечника, оказывает тормозящее влияние на синтез 1,25–дигидроксивитамина D3. На метаболизм витамина D оказывают влияние и некоторые лекарственные средства (ЛС, например, противоэпилептические средства).

1α,25–дигидроксивитамин D3 повышает экспрессию 25–гидроксивитамин D–24–гидроксилазы (24–ОНазы) – фермента, катализирующего его дальнейший метаболизм, что приводит к образованию водорастворимой биологически неактивной кальцитроевой кислоты, которая выделяется с желчью.

Все перечисленные компоненты метаболизма витамина D, а также тканевые ядерные рецепторы к 1α,25–дигидроксивитамин D3 (D–гормону), получившие название рецепторы к витамину D (РВD), объединяют в эндокринную систему витамина D, функции которой состоят в способности генерировать биологические реакции более чем в 40 тканях–мишенях за счет регуляции РВD’ми транскрипции генов (геномный механизм) и быстрых внегеномных реакций, осуществляемых при взаимодействии с РВD, локализованными на поверхности ряда клеток. За счет геномных и внегеномных механизмов D–эндокринная система осуществляет реакции поддержания минерального гомеостаза (прежде всего в рамках кальций–фосфорного обмена), концентрации электролитов и обмена энергии. Кроме того, она принимает участие в поддержании адекватной минеральной плотности костей, метаболизме липидов, регуляции уровня АД, роста волос, стимуляции дифференцировки клеток, ингибировании клеточной пролиферации, реализации иммунологических реакций (иммунодепрессивное действие).

При этом лишь сам D–гормон и гидроксилирующие ферменты являются активными компонентами D–эндокринной системы (табл. 2).

Важнейшими реакциями, в которых 1α,25(ОН)2D3 участвует как кальцемический гормон, являются абсорбция кальция в ЖКТ и его реабсорбция в почках. D–гормон усиливает кишечную абсорбцию кальция в тонком кишечнике за счет взаимодействия со специфическими РВD – представляющими собой Х–рецепторный комплекс ретиноевой кислоты (РВD–ХРК), ведущего к экспрессии в кишечном эпителии кальциевых каналов . Эти временные (т.е. существующие непостоянно) потенциал–зависимые катионные каналы относятся к 6–му члену подсемейства V (TRPV6). В кишечных энтероцитах активация РВД сопровождается анаболическим эффектом – повышением синтеза кальбидина 9К – кальций–связывающего белка (СаСБ), который выходит в просвет кишечника, связывает Са2+ и транспортирует их через кишечную стенку в лимфатические сосуды и затем в сосудистую систему. Об эффективности данного механизма свидетельствует тот факт, что без участия витамина D лишь 10–15% пищевого кальция и 60% фосфора абсорбируются в кишечнике. Взаимодействие между 1α,25–дигидроксивитамином D3 и РВD повышает эффективность кишечной абсорбции Са2+ до 30–40%, т.е. в 2–4 раза, а фосфора – до 80%. Сходные механизмы действия D–гормона лежат в основе осуществляемой под его влиянием реабсорбции Са2+ в почках.

В костях 1α,25(ОН)2D3 связывается с рецепторами на кость–формирующих клетках – остеобластах (ОБ), вызывая повышение экспрессии ими лиганда рецептора активатора ядерного фактора кВ (RANKL) . Рецептор активатор ядерного фактора кВ (RANK), являющийся рецептором для RANKL, локализованным на преостеокластах (преОК), связывает RANKL, что вызывает быстрое созревание преОК и их превращение в зрелые ОК. В процессах костного ремоделирования зрелые ОК резорбируют кость, что сопровождается выделением кальция и фосфора из минерального компонента (гидроксиапатита) и обеспечивает поддержание уровня кальция и фосфора в крови. В свою очередь, адекватный уровень кальция (Са2+) и фосфора (в виде фосфата (НРО42–) необходим для нормальной минерализации скелета.

D–дефицит

В физиологических условиях потребность в витамине D варьирует от 200 МЕ (у взрослых) до 400 МЕ (у детей) в сутки. Считается, что кратковременное (в течение 10–30 мин.) солнечное облучение лица и открытых рук эквивалентно приему примерно 200 МЕ витамина D, тогда как повторное пребывание на солнце в обнаженном виде с появлением умеренной кожной эритемы вызывает повышение уровня 25(ОН)D, выше наблюдаемого при многократном его введении в дозе 10 000 МЕ (250 мкг) в день .

Хотя консенсус относительно оптимального уровня 25(ОН)D, измеряемого в сыворотке крови, и отсутствует, дефицит витамина D (ДВD), по мнению большинства экспертов, имеет место тогда, когда 25(ОН)D ниже 20 нг/мл (т.е. ниже 50 нмол/л). Уровень 25(ОН)D обратно пропорционален уровню ПТГ в пределах, когда уровень последнего (ПТГ) достигает интервала между 30 и 40 нг/мл (т.е. от 75 до 100 нмол/л), при указанных значениях которого концентрация ПТГ начинает снижаться (от максимальной). Более того, кишечный транспорт Са2+ повышался до 45–65% у женщин, когда уровень 25(ОН)D увеличивался в среднем от 20 до 32 нг/мл (от 50 до 80 нмол/л). На основании этих данных уровень 25(ОН)D от 21 до 29 нг/мл (т.е. 52 до 72 нмол/л) может рассматриваться, как индикатор относительной недостаточности витамина D, а уровень 30 нг/мл и выше – как достаточный (т.е. близкий к нормальному). Интоксикация витамином D наблюдается, когда уровень 25(ОН)D выше, чем 150 нг/мл (374 нмол/л).

С использованием полученных в многочисленных исследованиях результатов определения 25(ОН)D и их экстраполяцией можно говорить о том, что согласно имеющимся рассчетам около 1 млрд. жителей Земли имеют ДВD или недостаточность витамина D, что отражает как демографические (постарение населения), так и экологические (изменения климата, снижение инсоляции) изменения, происходящие на планете в последние годы. По данным нескольких исследований, от 40 до 100% пожилых людей в США и Европе, живущих в обычных условиях (не в домах престарелых), имеют ДВD. Более 50% постменопаузальных женщин, принимающих препараты для лечения ОП, имеют субоптимальный (недостаточный) уровень 25(ОН)D, т.е. ниже 30 нг/мл (75 нмол/л).

У значительного числа детей и молодых взрослых также имеется потенциальный риск ДВD. Например, 52% латиноамериканских и негритянских (афро–американских) подростков в проведенном в Бостоне (США) исследовании и 48% белых девочек младшего подросткового возраста в исследовании, проведенном в Майне (США), имели уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл. В других исследованиях, выполненных в конце зимы, 42% живущих на территории США негритянских девочек и женщин в возрасте от 15 до 49 лет имели уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл, а у 32% здоровых студентов и врачей в Бостонском госпитале был выявлен ДВD, несмотря на ежедневное потребление ими 1 стакана молока и препаратов мультивитаминов, а также включение в пищу лосося не менее 1 раза в неделю.

В Европе, где очень редкие виды пищевых продуктов искусственно обогащаются витамином D, дети и взрослые подвержены особенно высокому риску ДВD. Люди, живущие в экваториальной области с высоким уровнем природной инсоляции, имеют близкий к нормальному уровень 25(ОН)D – выше 30 нг/мл. Однако в наиболее солнечных регионах Земли ДВD нередок из–за ношения полностью закрывающей тело одежды. В исследованиях, проведенных в Саудовской Аравии, ОАЭ, Австралии, Турции, Индии и Ливане от 30 до 50% детей и взрослых имеют уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл. В таблице 3 суммированы основные причины и последствия ДВD.

Дефицит D–гормона (чаще представленный D–гиповитаминозом либо D–витаминной недостаточностью, т.к. в отличие от драматического снижения уровня эстрогенов в постменопаузе этим термином обозначают преимущественно снижение уровня образования в организме 25(ОН)D и 1a,25(ОН)2D3), а также нарушения его рецепции играют существенную роль в патогенезе не только заболеваний скелета (рахит, остеомаляция, остеопороз), но и значительного числа распространенных внескелетных заболеваний (сердечно–сосудистая патология, опухоли, аутоиммунные заболевания и др.).

Различают два основных типа дефицита D–гормона , иногда называемого также «синдромом D–недостаточности». Первый из них обусловлен дефицитом/недостаточностью витамина D3 – природной прогормональной формы, из которой образуется активный(е) метаболит(ы) . Этот тип дефицита витамина D связывают с недостаточным пребыванием на солнце, а также с недостаточным поступлением этого витамина с пищей, постоянным ношением закрывающей тело одежды, что снижает образование природного витамина в коже и ведет к снижению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови. Подобная ситуация наблюдалась ранее, главным образом у детей, и являлась, по сути, синонимом рахита. В настоящее время в большинстве индустриальных стран мира благодаря искусственному обогащению продуктов детского питания витамином D его дефицит/недостаточность у детей наблюдается относительно редко. Однако из–за изменившейся во второй половине ХХ века демографической ситуации дефицит витамина D нередко имеет место у лиц пожилого возраста, особенно проживающих в странах и на территориях с низкой естественной инсоляцией (севернее или южнее 40° долготы в Северном и Южном полушариях соответственно), имеющих неполноценный или несбалансированный пищевой рацион и с низкой физической активностью. Показано, что у людей в возрасте 65 лет и старше наблюдается 4–кратное снижение способности образовывать витамин D в коже. В связи с тем, что 25(ОН)D является субстратом для фермента 1a–гидроксилазы, а скорость его превращения в активный метаболит пропорциональна уровню субстрата в сыворотке крови, снижение этого показателя <30 нг/мл нарушает образование адекватных количеств 1a,25(ОН)2D3. Именно такой уровень снижения 25(ОН)D в сыворотке крови был выявлен у 36% мужчин и 47% женщин пожилого возраста в ходе исследования (Euronut Seneca Program), проведенного в 11 странах Западной Европы. И хотя нижний предел концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови, необходимый для поддержания нормального уровня образования 1a,25(ОН)2D3, неизвестен, его пороговые значения, по–видимому, составляют от 12 до 15 нг/мл (30–35 нмол/л).

Наряду с приведенными выше данными, в последние годы появились и более четкие количественные критерии D–дефицита. Согласно авторам гиповитаминоз D определяется при уровне 25(ОН)D в сыворотке крови 100 нмол/л (40 нг/мл), D–витаминная недостаточность – при 50 нмол/л, а D–дефицит – при <25 нмол/л (10 нг/мл). Последствием этого типа дефицита витамина D являются снижение абсорбции и уровня Са2+, а также повышение уровня ПТГ в сыворотке крови (вторичный гиперпаратиреоидизм), нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани. Дефицит 25(ОН)D рассматривают в тесной связи с нарушениями функций почек и возрастом, в том числе с количеством лет, прожитых после наступления менопаузы. При этом отмечены как географические и возрастные различия в уровне этого показателя, так и его зависимость от времени года, т.е. от уровня солнечной инсоляции/количества солнечных дней (УФ), что необходимо принимать во внимание при проведении соответствующих исследований и анализе полученных данных.

Дефицит 25(ОН)D выявлен также и при синдроме мальабсорбции, болезни Крона, состояниях после субтотальной гастрэктомии или при обходных операциях на кишечнике, недостаточной секреции панкреатического сока, циррозе печени, врожденной атрезии желчного протока, длительном применении противосудорожных (антиэпилептических) ЛС, нефрозах.

Другой тип дефицита витамина D не всегда определяется снижением продукции D–гормона в почках (при этом типе дефицита может наблюдаться либо нормальный, либо слегка повышенный его уровень в сыворотке крови), но характеризуется снижением его рецепции в тканях (резистентность к гормону), что рассматривается как функция возраста. Тем не менее снижение уровня 1a,25(ОН)2D3 в плазме крови при старении, особенно в возрастной группе старше 65 лет, отмечается многими авторами. Снижение почечной продукции 1a,25(ОН)2D3 нередко наблюдается при ОП, заболеваниях почек (ХПН и др.), у лиц пожилого возраста (>65 лет), при дефиците половых гормонов, гипофосфатемической остеомаляции опухолевого генеза, при ПТГ–дефицитном и ПТГ–резистентном гипопаратиреозе, сахарном диабете, под влиянием применения препаратов ГКС и др. Развитие резистентности к 1a,25(ОН)2D3 обусловлено, как полагают, снижением числа РВD в тканях–мишенях, и прежде всего в кишечнике, почках и скелетных мышцах. Оба варианта дефицита витамина D являются существенными звеньями патогенеза ОП, падений и переломов.

Проведенные в последние годы масштабные исследования позволили выявить статистически значимую корреляцию между ДВD и распространенностью ряда заболеваний. При этом важная информация, в частности, была получена при исследовании связей между ДВD и сердечно–сосудистыми и онкологическими заболеваниями.

Два проспективных когортных исследования включали 613 мужчин из Health Professionals Follow–Up Study и 1198 женщин из Nurses Health Study с измеренным уровнем 25(ОН)D и последующим наблюдением в течение от 4 до 8 лет. Кроме того, 2 проспективных когортных исследования включали 38 338 мужчин и 77 531 женщину с предсказанным уровнем 25(ОН)D в течение периода от 16 до 18 лет. Во время 4 лет последующего наблюдения мультивариантный относительный риск случаев артериальной гипертензии среди мужчин, у которых измеряемый уровень 25(ОН)D составлял <15 нг/мл (т.е. состояние D–дефицита), в сравнении с теми, у кого этот уровень составлял ³30 нг/мл был определен в 6,13 (!) (95% ДИ 1,00 до 37,8). Среди женщин такое же сравнение выявило показатель относительного риска, равный 2,67 (95% ДИ от 1,05 до 6,79). Группировка данных, касающихся общего относительного риска у мужчин и у женщин, у которых был измерен уровень 25(ОН)D, проведенная с использованием модели дисперсии случайных процессов, позволила получить значение этого риска, близкое к 3,18 (95% ДИ от 1,39 до 7,29). Используя данные об уровне 25(ОН)D в больших когортах, многовариантный и относительные риски сравнивали по наиболее низким и наиболее высоким децилям среди мужчин, где он составил 2,31 (95% ДИ от 2,03 до 2,63) и среди женщин – 1,57 (95% ДИ 1,44 до 1,72). Таким ообразом, уровень 25(ОН)D в плазме крови обратно пропорционален риску развития артериальной гипертензии.

Описано 16 различных видов злокачественных опухолей, развитие которых коррелирует с низкой инсоляцией/УФ–облучением, а их распространенность повышается при D–дефиците/недостаточности . Среди них: рак молочной железы, толстой и прямой кишки, матки, пищевода, яичников, ходжкинская и неходжкинская лимфома, рак мочевого пузыря, желчного пузыря, желудка, поджелудочной и предстательной желез, почек, яичек и влагалища. Данные, касающиеся связи между D–дефицитом/недостаточностью и отдельными видами онкологической патологии, получены в ряде когортных исследований или с использованием методологии случай–контроль.

Эти исследования подтвердили наличие корреляции между распространенностью и смертностью от злокачественных опухолей молочной железы, толстой кишки, яичников и предстательной железы и интенсивностью солнечной радиации в месте постоянного проживания пациентов, продолжительностью их пребывания на солнце и уровнем витамина D в сыворотке крови .

В проведенном в США исследовании определяли уровень 25(ОН)D в плазме у 1095 мужчин в рамках участия в «Health Professionals Follow–Up Study» и использовали модель линейной регрессии для оценки 6 индивидуальных характеристик (поступление витамина D с пищей и содержащими его добавками, раса, индекс массы тела, место географического проживания, физическая активность) в качестве предикторов уровня 25(ОН)D в плазме крови. При анализе результатов использовали компьютерную статистическую модель, с расчетом уровня 25(ОН)D у 47 800 мужчин в когорте и его связь с риском рака любой локализации. Согласно полученным данным повышение или увеличение на 25 нмол/л (10 нг/мл) в рассчитанном уровне 25(ОН)D связано с 17% снижением общего числа случаев рака (ОР=0,83, 95% ДИ =0,73 до 0,94) и на 29% снижением общей смертности, обусловленной злокачественными опухолями (ОР=0,71, 95%ДИ 0,60 до 0,83) с преобладающим влиянием на случаи рака органов ЖКТ. Сходные данные были получены и в ряде других исследований, установивших наличие корреляции между ДВD и риском развития сахарного диабета I типа, другими аутоиммунными заболеваниями (рассеянный склероз, ревматоидный артрит), смертностью при ХПН и др., болезнями ЦНС (эпилепсия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и др.), туберкулезе.

Все эти данные как специалисты, так и органы здравоохранения США и стран Западной Европы рассматривают, как «эпидемию ДВD», имеющую серьезные медицинские и медико–социальные последствия.

Фармакологическая коррекция D–дефицита

Как показано выше, ДВD является одним из существенных факторов риска ряда хронических заболеваний человека. Восполнение этого дефицита за счет адекватного пребывания на солнце либо при искусственном УФ–облучении является важным элементом профилактики этих заболеваний. Использование препаратов витамина D, особенно его активных метаболитов – перспективное направление в лечении распространенных видов патологии: наряду с традиционными методами терапии они открывают новые возможности для практической медицины .

По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на две группы. В первую из них объединены обладающие умеренной активностью нативные витамины D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), а также структурный аналог витамина D3 – дигидротахистерол. Витамин D2 наиболее часто используется в составе поливитаминных препаратов для детей и взрослых. По активности 1 мг витамина D2 эквивалентен 40 000 МЕ витамина D. Обычно витамин D2 выпускают в капсулах или таблетках по 50 000 МЕ (1,25 мг) или в масляном растворе для инъекций по 500 000 МЕ/мл (12,5 мг) в ампулах. Безрецептурные препараты для приема внутрь (растворы) содержат 8000 МЕ/мл (0,2 мг) витамина D2. В соответствии с содержанием действующих веществ препараты этой группы относят к микронутриентам (пищевым добавкам).

Во вторую группу входят активный метаболит витамина D3 и его аналоги: кальцитриол, альфакальцидол и др. .

Механизм действия препаратов обеих групп аналогичен таковому природного витамина D и заключается в связывании с РВD в органах–мишенях и обусловленными их активацией фармакологическими эффектами (усиление всасывания кальция в кишечнике и др.). Различия в действии отдельных препаратов носят в основном количественный характер и определяются особенностями их фармакокинетики и метаболизма. Так, препараты нативных витаминов D2 и D3 подвергаются в печени 25–гидроксилированию с последующим превращением в почках в активные метаболиты, оказывающие соответствующие фармакологические эффекты. В этой связи и в соответствии с указанными выше причинами процессы метаболизации этих препаратов, как правило, снижаются у лиц пожилого возраста, при разных типах и формах первичного и вторичного ОП, у пациентов, страдающих заболеваниями ЖКТ, печени, поджелудочной железы и почек (ХПН), а также на фоне приема, например, противосудорожных и других ЛС, усиливающих метаболизм 25(ОН)D до неактивных производных. Кроме того, дозы витаминов D2 и D3 и их аналогов в лекарственных формах (как правило, близкие к физиологическим потребностям в витамине D – 200–800 МЕ/сут.) способны в физиологических условиях усиливать абсорбцию кальция в кишечнике, но не позволяют преодолеть его мальабсорбцию при разных формах ОП, вызывающих подавление секреции ПТГ, и не оказывают отчетливого положительного влияния на костную ткань .

Этих недостатков лишены препараты, содержащие активные метаболиты витамина D3 (в последние годы их применяют с лечебными целями значительно шире, чем препараты нативного витамина): 1a,25(ОН)2D3 (МНН – кальцитриол; химически идентичен собственно D–гормону) и его синтетическое 1a–производное – 1a(ОН)D3 (МНН – альфакальцидол). Оба препарата сходны по спектру фармакологических свойств и механизму действия, но различаются по фармакокинетическим параметрам, переносимости и некоторым другим характеристикам .

Витамин D экскретируется с желчью в виде более полярных метаболитов. Подробно изучена фармакокинетика активного метаболита витамина D – кальцитриола . После приема внутрь он быстро всасывается в тонком кишечнике. Максимальная концентрация кальцитриола в сыворотке крови достигается через 2–6 ч и существенно снижается через 4–8 ч. Период полувыведения составляет 3–6 ч. При повторном приеме равновесные концентрации достигаются в пределах 7 сут. В отличие от природного витамина D3, кальцитриол, не требующий дальнейшей метаболизации для превращения в активную форму, после приема внутрь в дозах 0,25–0,5 мкг благодаря взаимодействию с внеядерными рецепторами энтероцитов слизистой оболочки кишечника вызывает уже через 2–6 ч повышение кишечной абсорбции кальция. Предполагают, что экзогенный кальцитриол проникает из крови матери в кровоток плода, выделяется с грудным молоком. Выводится с желчью и подвергается энтерогепатической циркуляции. Идентифицировано несколько метаболитов кальцитриола, которые обладают в разной степени выраженными свойствами витамина D; к их числу относятся 1a,25–дигидрокси–24–оксохолекальциферол, 1a,23,25–тригидрокси–24–оксохолекальциферол и др.

При значительном сходстве в свойствах и механизмах действия между препаратами активных метаболитов витамина D существуют и заметные различия. Особенностью альфакальцидола как пролекарства является то, что он, как уже отмечалось, превращается в активную форму, метаболизируясь в печени до 1a,25(ОН)2D3, и в отличие от препаратов нативного витамина D не нуждается в почечном гидроксилировании, что позволяет использовать его у пациентов с заболеваниями почек, а также у лиц пожилого возраста со сниженной почечной функцией. Вместе с тем установлено, что действие кальцитриола развивается быстрее и сопровождается более выраженным гиперкальциемическим эффектом, чем у альфакальцидола (наиболее широко применяемым в России препаратом альфакальцидола является «Альфа Д3–Тева»), тогда как последний оказывает лучший эффект на костную ткань. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов определяют режим их дозирования и кратность назначения. Так, поскольку период полувыведения кальцитриола относительно короток, то для поддержания стабильной терапевтической концентрации его следует назначать не менее 2–3 раз в сутки. Действие альфакальцидола развивается медленнее, однако после однократного введения оно более продолжительно, что определяет его назначение в дозах 0,25–1 мкг 1–2 раза в сутки .

Препараты нативных витаминов D2 и D3, а также их активных метаболитов относятся к числу наиболее хорошо переносимых и безопасных ЛС, применяемых для профилактики и лечения ОП. Данное положение имеет большое практическое значение в связи с тем, что их применение обычно достаточно продолжительно (в течение многих месяцев и даже лет). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при индивидуальном подборе доз препаратов витамина D на основе оценки уровня кальция в плазме крови риск развития побочных эффектов минимален . Связано это с присущей этим препаратам большой широтой терапевтического действия. Тем не менее при применении активных метаболитов витамина D примерно у 2–4% пациентов возможно развитие ряда побочных эффектов, наиболее частыми из которых являются гиперкальциемия и гиперфосфатемия, что связано с одним из основных механизмов их действия – усилением кишечной абсорбции кальция и фосфора. Оба эти эффекта могут проявляться недомоганием, слабостью, сонливостью, головными болями, тошнотой, сухостью во рту, запором или поносом, дискомфортом в эпигастральной области, болями в мышцах и суставах, кожным зудом, сердцебиениями. При индивидуально подобранной дозе указанные побочные эффекты наблюдаются достаточно редко.

Международный и отечественный опыт применения препаратов активного метаболита витамина D – кальцитриола и альфакальцидола для профилактики и лечения разных типов и форм ОП, а также профилактики падений и переломов суммирован в Клинических рекомендациях «Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение» 2008 г., подготовленных Российской ассоциацией по остеопорозу . Заключение и рекомендации, касающиеся использования лекарственных препаратов на основе активных метаболитов витамина D при лечении остеопороза, содержащиеся в указанном документе, представлены в таблицах 4 и 5.

Таким образом, препараты витамина D представляют собой группу эффективных и безопасных ЛС, применяемых главным образом при заболеваниях, в патогенезе которых ведущую роль играет D–дефицит/недостаточность и связанные с ним нарушения минерального обмена. Препараты нативного витамина D, особенно в физиологических дозах, за счет коррекции эндогенного D–дефицита/недостаточности оказывают профилактическое действие при рахите, а также в отношении остеопоретического процесса, могут снижать его интенсивность и предупреждать развитие переломов. Применение препаратов нативного витамина D целесообразно главным образом при 1–м типе D–дефицита, обусловленном недостатком инсоляции и поступления витамина D с пищей. Препараты активных метаболитов витамина D (альфакальцидол и кальцитриол) показаны как при 1–м, так и 2–м типе D–дефицита. За счет значительно более высокой, чем у препаратов нативного витамина D, фармакологической активности, они способны преодолевать резистентность тканевых РВD к агонисту, не нуждаются для превращения в активную форму в метаболизации в почках. Препараты активных метаболитов витамина D оказывают профилактический и лечебный эффекты при разных типах и формах ОП, снижают риск падений; они могут применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоретическими средствами (например, с бисфосфонатами, средствами ЗГТ) и солями кальция. Индивидуальный подбор дозировок кальцитриола и альфакальцидола позволяет свести к минимуму риск развития побочных эффектов, что вместе с предупреждением возникновения новых переломов, устранением болевого синдрома и улучшением двигательной активности способствует повышению качества жизни пациентов, прежде всего пожилого и старческого возраста.

Высокий уровень D–дефицита в популяции и установление его ассоциации с рядом распространенных внескелетных заболеваний (сердечно–сосудистых, онкологических, неврологических и др.) обусловливает целесообразность дальнейших исследований по установлению возможностей их лечения с помощью лекарственных средств из группы активного метаболита витамина D.

Литература

1. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д: мысли, которые приходят в голову. Eular Publishers, Basel, 1996 – 139 p.
2. Марова Е.И., Родионова С.С., Рожинская Л.Я., Шварц Г.Я. Альфакальцидол (Альфа–Д3) в профилактике и лечении остеопороза. Метод. рекомендации. М., 1998. – 35 с.
3. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство. 2–е изд. М.: Издатель Мокеев, 2000, –196 с.
4. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии, М.: Стин, 1997. – 429 с.
5. Остеопороз. /Под ред. О.М.Лесняк, Л.И.Беневоленской – 2–е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР–Медиа, 2009. – 272 с. (Серия «Клинические рекомендации»).
6. Шварц Г.Я. Витамин Д, Д–гормон и альфакальцидол:молекулярно–биологические и фармакологические аспекты.//Остеопороз и остеопатии, 1998, – №3, – С.2–7.
7. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. – 368 с.
8. Шварц Г.Я. Витамин Д и Д–гормон. М.:Анахарсис, 2005. – 152 с.
9. Шварц Г.Я. Остеопороз, падения и переломы в пожилом возрасте: роль Д–эндокринной системы. //РМЖ, 2008 – т.17, №10. – С. 660–669.
10. Autier P., Gaudini S. Vitamin D supplementation and total mortality. //Arch Intern Med, 2007, 167 (16): 1730–1737.
11. Holik M.F. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. //Am J Clin Nutr., 2004; 79 (3): 362–371.
12. Holik M.F. Vitamin D deficiency. // New Engl J Med., 2007; 357: 266–281.
13. Forman J.P., Giovannucci E., Holmes M.D. et al. Plasma 25–hydroxyvitamin D level and risk of incidents hypertension. //Hypertension, 2007; 49:1063–1069.
14. Vervloet M.G., Twisk J.W.R. Mortality reduction by vitamin D receptor activation in end–stage renal disease: a commentary on the robustness of current data. //Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:703–706.

Резюме

В статье приведен анализ различных форм дефицита витамина D, оптимальных путей коррекции данных форм дефицита. Подробно объяснен путь метаболизма витамина D в организме. Также показана взаимосвязь между дефицитом активных метаболитов витамина D и различными формами остеопороза. На примере ряда исследований показано преимущество терапии остеопороза активными формами витамина Д (альфа-кальцидол). Приведены данные клинических рекомендаций Российской ассоциации по остеопорозу 2008 г. относительно использования активных форм витамина Д.

У статті наведений аналіз різних форм дефіциту вітаміну D, оптимальних шляхів корекції даних форм дефіциту. Докладно пояснений шлях метаболізму вітаміну D в організмі. Також показаний взаємозв""язок між дефіцитом активних метаболітів вітаміну D і різними формами остеопорозу. На прикладі ряду досліджень показана перевага терапії остеопорозу активними формами вітаміну Д (альфакальцидол). Наведено дані клінічних рекомендацій Російської асоціації по остеопорозу 2008 р., щодо використання активних форм вітаміну Д.

This article deals with different forms of vitamin D deficiency and its optimal ways of correction. It specifies the pathway of vitamin D in the body. Besides, it explains the correlation between active metabolites of vitamin D and various forms of osteoporosis. A lot of investigations prove to the advantage of osteoporosis treatment by active forms of vitamin D (alfacal-cidol). It outlined clinical recommendations of Russian Association of Osteoporrosis 2008, concerning usage of active forms of vitamin D.

Ключевые слова

остеопороз, альфакальцидол, дефицит витамина Д

остеопороз, альфакальцидол, дефіцит вітаміну Д

osteoporosis, alfacalcidol, vitamin D deficiency

Нарушение образования гормонов и их дефицит являются важными причинами многих заболеваний человека. Дефицит одного из них - D-гормона (чаще обозначаемый как дефицит витамина D), обладающего широким спектром биологических свойств и участвующего в регуляции многих важных физиологических функций, - также имеет негативные последствия и лежит в основе ряда видов патологических состояний и заболеваний . Ниже рассматриваются как характеристики витамина D, его дефицита, роль последнего в возникновении и развитии ряда распространенных заболеваний, так и современные возможности фармакологической коррекции D-дефицитных состояний.

Характеристика витамина D, D-гормона и D-эндокринной системы. Термин «витамин D» в определенной степени условен. Он объединяет группу сходных по химическому строению (секо-стероиды) и существующих в природе нескольких веществ:

витамин D1 (так было названо открытое в 1913 г. E.V. McCollum’ом в жире из печени трески вещество, представляющее собой соединение эргокальциферола и люмистерола в соотношении 1:1);
витамин D2 - эргокальциферол, образующийся из эргостерола под действием солнечного света главным образом в растениях; представляет собой одну из двух, наряду с витамином D3, наиболее распространенных природных форм витамина D;
витамин D3 - холекальциферол, образующийся в организме животных и человека под действием солнечного света из 7-дегидрохолестерина; именно его рассматривают как «истинный» витамин D, тогда как другие представители этой группы считают модифицированным производными витамина D;
витамин D4 - дигидротахистерол или 22,23-дигидроэргокальциферол;
витамин D5 - ситокальциферол (образуется из 7-дегидроситостерола).

а) биологически не активен,

б) за счет двухступенчатой метаболизации в организме превращается в активную - гормональную форму;

в) оказывает многообразные биологические эффекты за счет взаимодействия со специфическими рецепторами, локализованными в ядрах клеток многих тканей и органов. В этом отношении активный метаболит витамина D ведет себя как истинный гормон, в связи с чем и получил название D-гормон. При этом, следуя исторической традиции, в научной литературе его называют витамином D.

В организм человека витамин D2 поступает в относительно небольших количествах - не более 20-30% от потребности. Основными его поставщиками являются продукты из злаковых растений, рыбий жир, сливочное масло, маргарин, молоко, яичный желток и др. Витамин D2 метаболизируется с образованием производных, обладающих сходным с метаболитами витамина D3 действием.

Вторая природная форма витамина D - витамин D3, или холекальциферол, является малозависящим от поступления извне ближайшим аналогом витамина D2. Холекальциферол образуется в организме позвоночных животных, в том числе амфибий, рептилий, птиц и млекопитающих, в связи с чем играет значительно большую роль в процессах жизнедеятельности человека, чем поступающий в небольших количествах с пищей витамин D2. В организме витамин D3 образуется из находящегося в дермальном слое кожи предшественника - провитамина D3 (7-дегидрохолестерина) - под влиянием коротковолнового ультрафиолетового облучения спектра В (УФ-В/солнечного света, длина волны 290-315 нм) при температуре тела в результате фотохимической реакции раскрытия В кольца стероидного ядра и термоизомеризации, характерной для секостероидов.

Витамин D (поступающий с пищей или образующийся в организме в процессе эндогенного синтеза) в результате двух последовательных реакций гидроксилирования биологически малоактивных прегормональных форм подвергается превращению в активные гормональные формы: наиболее важную, качественно и количественно значимую - 1a,25-дигидроксивитамин D3 (1a,25(ОН)2D3; называемый также D-гормоном, кальцитриолом) и минорную - 24,25(ОН)2D3 (схема на рис.1).

Уровень образования D-гормона в организме взрослого здорового человека составляет около 0,3-1,0 мкг/сут. Первая реакция гидроксилирования осуществляется преимущественно в печени (до 90%) и около 10% 1,25-дигидроксивитамина D3 строго регулируется рядом эндогенных и экзогенных факторов.

Гидроксилирование витамина D3 в печени не является объектом каких-либо внепеченочных регулирующих влияний и представляет собой полностью субстратзависимый процесс. Реакция 25-гидроксилирования протекает весьма быстро и ведет к повышению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови. Уровень этого вещества отражает как образование витамина D в коже, так и его поступление с пищей, в связи с чем может использоваться как маркер статуса витамина D. Частично транспортная форма 25(ОН)D поступает в жировую и мышечную ткани, где может создавать тканевые депо с неопределенным сроком существования. Последующая реакция 1a-гидроксилирования 25(ОН)D протекает в основном в клетках проксимальных отделов канальцев коры почек при участии фермента 1a-гидроксилазы (25-гидроксивитамин D-1-альфа-гидроксилаза, CYP27В1). В меньшем, чем в почках, объеме 1a-гидроксилирование осуществляется и клетками лимфогемопоэтической системы, в костной ткани и, как установлено в последнее время, клетками некоторых других тканей, содержащими как 25(ОН)D, так и 1a-гидроксилазу. Как 25-гидроксилаза (СYP27В1 и ее другие изоформы), так и 1a-гидроксилаза представляют собой классические митохондриальные и микросомальные оксидазы со смешанными функциями и участвуют в переносе электронов от НАДФ через флавопротеины и ферродоксин в цитохром Р-450 (Gupta et al., 2004). В результате второй реакции гидроксилирования образуется активный метаболит витамина D - 1α,25-дигидроксивитамин D3 (1α,25(ОН)2D3 или кальцитриол или D-гормон), а также менее активный 24R,25(ОН)2D3. Образование в почках 1,25-дигидроксивитамина D3 строго регулируется рядом эндогенных и экзогенных факторов.

В частности, регуляция синтеза 1a,25(ОН)2D3 в почках является непосредственной функцией паратиреоидного гормона (ПТГ), на концентрацию которого в крови в свою очередь по механизму обратной связи оказывают влияние как уровень самого активного метаболита витамина D3, так и концентрация кальция и фосфора в плазме крови. Кроме того, активирующее влияние на 1a-гидроксилазу и процесс 1a-гидроксилирования оказывают и другие факторы, к числу которых относятся половые гормоны (эстрогены и андрогены), кальцитонин, пролактин, гормон роста (через ИПФР-1) и др.; ингибиторами 1a-гидроксилазы являются 1a,25(ОН)2D3 и ряд его синтетических аналогов, глюкокортикостероидные (ГКС) гормоны и др. Фактор роста из фибробластов (FGF23), секретируемый в клетках кости, вызывает образование натрий-фосфат-котранспортера, который действует в клетках почек и тонкого кишечника, оказывает тормозящее влияние на синтез 1,25-дигидроксивитамина D3. На метаболизм витамина D оказывают влияние и некоторые лекарственные средства (ЛС, например, противоэпилептические средства).

1α,25-дигидроксивитамин D3 повышает экспрессию 25-гидроксивитамин D-24-гидроксилазы (24-ОНазы) - фермента, катализирующего его дальнейший метаболизм, что приводит к образованию водорастворимой биологически неактивной кальцитроевой кислоты, которая выделяется с желчью.

Последние исследования демонстрируют, что у пациентов с дефицитом D-гормона достаточно часто имеется нормальный уровень 25(ОН)D, иными словами, у данных пациентов не определяется дефицит витамина D на фоне выраженного дефицита D-гормона и соответствующих эффектов этого дефицита (нарушение всасывания Са, мышечная слабость и т.д.). По мнению исследователей, это связанно с дефицитом 1α-гидроксилазы в почках, что, по современным представлениям о патогенезе остеопороза, является ключевым звеном всех без исключения форм данного заболевания (вторичного, инволютивного, постменопаузального и т.д.) .

Все перечисленные компоненты метаболизма витамина D, а также тканевые ядерные рецепторы к 1α,25-дигидроксивитамин D3 (D-гормону), получившие название рецепторы к витамину D (РВD), объединяют в эндокринную систему витамина D, функции которой состоят в способности генерировать биологические реакции в более чем 40 тканях-мишенях за счет регуляции РВD’ми транскрипции генов (геномный механизм) и быстрых внегеномных реакций, осуществляемых при взаимодействии с РВD, локализованными на поверхности ряда клеток. За счет геномных и внегеномных механизмов D-эндокринная система осуществляет реакции поддержания минерального гомеостаза (прежде всего, в рамках кальций-фосфорного обмена), концентрации электролитов и обмена энергии. Кроме того, она принимает участие в поддержании адекватной минеральной плотности костей, метаболизме липидов, регуляции уровня АД, роста волос, стимуляции дифференцировки клеток, ингибировании клеточной пролиферации, реализации иммунологических реакций (иммунодепрессивное действие).

При этом лишь сам D-гормон и гидроксилирующие ферменты являются активными компонентами D-эндокринной системы.

Важнейшими реакциями, в которых 1α,25(ОН)2D3 участвует как кальцемический гормон, являются абсорбция кальция в ЖКТ и его реабсорбция в почках. D-гормон усиливает кишечную абсорбцию кальция в тонком кишечнике за счет взаимодействия со специфическими РВD - представляющими собой Х-рецепторный комплекс ретиноивой кислоты (РВD-ХРК), ведущего к экспрессии в кишечном эпителии кальциевых каналов . Эти временные (т.е. существующие непостоянно), потенциал-зависимые катионные каналы, относятся к 6-му члену подсемейству V (TRPV6). В кишечных энтероцитах активация РВД сопровождается анаболическим эффектом - повышением синтеза кальбидина 9К - кальций-связывающего белка (СаСБ), который выходит в просвет кишечника, связывает Са++ и транспортирует их через кишечную стенку в лимфатические сосуды и затем в сосудистую систему. Об эффективности данного механизма свидетельствует тот факт, что без участия D-гормона лишь 10-15% пищевого кальция и 60% фосфора абсорбируются в кишечнике. Взаимодействие между 1α,25-дигидроксивитамином D3 и РВD повышает эффективность кишечной абсорбции Са++ до 30-40%, т.е. в 2-4 раза, а фосфора - до 80%. Сходные механизмы действия D-гормона лежат в основе осуществляемой под его влиянием реабсорбции Са++ в почках.

В костях 1α,25(ОН)2D3 связывается с рецепторами на кость-формирующих клетках - остеобластах (ОБ), вызывая повышение экспрессии лиганда рецептора активатора ядерного фактора кВ (RANKL) . Рецептор активатор ядерного фактора кВ (RANK), являющийся рецептором для RANKL, локализованным на преостеокластах (преОК), связывает RANKL, что вызывает быстрое созревание преОК и их превращение в зрелые ОК. В процессах костного ремоделирования зрелые ОК резорбируют кость, что сопровождается выделением кальция и фосфора из минерального компонента (гидроксиапатита) и обеспечивает поддерждание уровеня кальция и фосфора в крови. В свою очередь адекватный уровень кальция (Са++) и фосфора (в виде фосфата (НРО4 2-) необходим для нормальной минерализации скелета.

D-дефицит. В физиологических условиях потребность в витамине D варьирует от 200 МЕ (у взрослых) до 400 МЕ (у детей) в сутки. Считается, что кратковременное (в течение 10-30 мин.) солнечное облучение лица и открытых рук эквивалентно приему примерно 200 МЕ витамина D, тогда как повторное пребывание на солнце в обнаженном виде с появлением умеренной кожной эритемы вызывает повышение уровня 25(ОН)D, выше наблюдаемого при многократном его введении в дозе 10 000 МЕ (250 мкг) в день . Хотя консенсус относительно оптимального уровня 25(ОН)D, измеряемого в сыворотке крови и отсутствует, дефицит витамина D (ДВD), по мнению большинства экспертов, имеет место тогда, когда 25(ОН)D ниже 20 нг/мл (т.е. ниже 50 нмол/л). Уровень 25(ОН)D обратно пропорционален уровню ПТГ в пределах, когда уровень последнего (ПТГ) достигает интервала между 30 и 40 нг/мл (т.е. от 75 до 100 нмол/л), при указанных значениях которого концентрация ПТГ начинает снижаться (от максимальной). Более того, кишечный транспорт Са++ повышался до 45-65% у женщин, когда уровень 25(ОН)D увеличивался в среднем от 20 до 32 нг/мл (от 50 до 80 нмол/л). На основании этих данных, уровень 25(ОН)D от 21 до 29 нг/мл (т.е. 52 до 72 нмол/л) может рассматриваться как индикатор относительной недостаточности витамина D, а уровень 30 нг/мл и выше - как достаточный (т.е. близкий к нормальному). Интоксикация витамином D наблюдается, когда уровень 25(ОН)D выше, чем 150 нг/мл (374 нмол/л).

Дефицит D-гормона (чаще представленный D-гиповитаминозом либо D-витаминной недостаточностью, т.к. в отличие от драматического снижения уровня эстрогенов в постменопаузе этим термином обозначают преимущественно снижение уровня образования в организме 25(ОН)D и 1a,25(ОН)2D3), а также нарушения его рецепции играют существенную роль в патогенезе не только заболеваний скелета (рахит, остеомаляция, остеопороз), но и значительного числа распространенных внескелетных заболеваний (сердечно-сосудистая патология, опухоли, аутоиммунные заболевания и др.)

Различают два основных типа дефицита D-гормона , иногда называемого также «синдромом D-недостаточности». Первый из них обусловлен дефицитом/недостаточностью витамина D3 - природной прогормональной формы, из которой образуется активный(е) метаболит(ы) . Из-за изменившейся во второй половине ХХ века демографической ситуации этот тип дефицита витамина D нередко имеет место у лиц пожилого возраста. Показано, что у людей в возрасте 65 лет и старше наблюдается 4-кратное снижение способности образовывать витамин D в коже. В связи с тем что 25(ОН)D является субстратом для фермента 1a-гидроксилазы, а скорость его превращения в активный метаболит пропорциональна уровню субстрата в сыворотке крови, снижение этого показателя <30 нг/мл нарушает образование адекватных количеств 1a,25(ОН)2D3. Именно такой уровень снижения 25(ОН)D в сыворотке крови был выявлен у 36% мужчин и 47% женщин пожилого возраста в ходе исследования (Euronut Seneca Program), проведенного в 11 странах Западной Европы. И хотя нижний предел концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови, необходимый для поддержания нормального уровня образования 1a,25(ОН)2D3, неизвестен, его пороговые значения, по-видимому, составляют от 12 до 15 нг/мл (30-35 нмол/л).

Наряду с приведенными выше данными, в последние годы появились и более четкие количественные критерии D-дефицита. Согласно авторам, гиповитаминоз D определяется при уровне 25(ОН)D в сыворотке крови 100 нмол/л (40 нг/мл), D-витаминная недостаточность - при 50 нмол/л, а D-дефицит - при <25 нмол/л (10 нг/мл). Последствием этого типа дефицита витамина D являются снижение абсорбции и уровня Са++, а также повышение уровня ПТГ в сыворотке крови (вторичный гиперпаратиреоидизм), нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани. Дефицит 25(ОН)D рассматривают в тесной связи с нарушениями функций почек и возрастом, в том числе с количеством лет, прожитых после наступления менопаузы.

Дефицит 25(ОН)D выявлен также и при синдроме мальабсорбции, болезни Крона, состояниях после субтотальной гастрэктомии или обходных операциях на кишечнике, недостаточной секреции панкреатического сока, циррозе печени, врожденной атрезии желчного протока, длительном применении противосудорожных (антиэпилептических) ЛС, нефрозах.

Другой тип дефицита витамина D не всегда определяется снижением продукции D-гормона в почках (при этом типе дефицита может наблюдаться либо нормальный, либо слегка повышенный его уровень в сыворотке крови), но характеризуется снижением его рецепции в тканях (резистентность к гормону), что рассматривается как функция возраста. Тем не менее снижение уровня 1a,25(ОН)2D3 в плазме крови при старении, особенно в возрастной группе старше 65 лет, отмечается многими авторами. Снижение почечной продукции 1a,25(ОН)2D3 наблюдается при остеопорозе и обусловлено снижением активности почечной гидроксилазы (1α гидроксилазы), согласно современным представлениям - ключевого пункта патогенеза всех типов и форм остеопороза. Также это наблюдается при заболеваниях почек (ХПН и др.), у лиц пожилого возраста (>65 лет), при дефиците половых гормонов, гипофосфатемической остеомаляции опухолевого генеза, при ПТГ-дефицитном и ПТГ-резистентном гипопаратиреозе, сахарном диабете, под влиянием применения препаратов ГКС и др. Развитие резистентности к 1a,25(ОН)2D3 обусловлено, как полагают, снижением числа РВD в тканях-мишенях и прежде всего в кишечнике, почках и скелетных мышцах. Оба варианта дефицита витамина D являются существенными звеньями патогенеза ОП, падений и переломов.

Проведенные в последние годы масштабные исследования позволили выявить статистически значимую корреляцию между ДВD и распространенностью ряда заболеваний. При этом важная информация, в частности, была получена при исследовании связей между ДВD и сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями.

Так, описано 16 различных видов злокачественных опухолей, развитие которых коррелирует с низкой инсоляцией/УФ-облучением, а их распространенность повышается при D-дефиците/недостаточности . Среди них: рак молочной железы, толстой и прямой кишки, матки, пищевода, яичников, ходжкинская и неходжкинская лимфома, рак мочевого пузыря, желчного пузыря, желудка, поджелудочной и предстательной желез, почек, яичек и влагалища. Данные, касающиеся связи между D-дефицитом/недостаточностью и отдельными видами онкологической патологии, получены в ряде когортных исследований или с использованием методологии случай-контроль.

Все эти данные как специалисты, так и органы здравоохранения США и стран Западной Европы рассматривают как «эпидемию ДВD», имеющую серьезные медицинские и медико-социальные последствия.

Фармакологическая коррекция D-дефицита. Как показано выше, ДВD является одним из существенных факторов риска ряда хронических заболеваний человека. Восполнение этого дефицита за счет адекватного пребывания на солнце либо при искусственном УФ-облучении является важным элементом профилактики этих заболеваний. Использование препаратов витамина D, особенно его активных метаболитов - перспективное направление в лечении распространенных видов патологии, и наряду с традиционными методами терапии они открывают новые возможности для практической медицины .

По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на две группы. В первую из них объединены обладающие умеренной активностью нативные витамины D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), а также структурный аналог витамина D3 - дигидротахистерол. Витамин D2 наиболее часто используется в составе поливитаминных препаратов для детей и взрослых. По активности 1 мг витамина D2 эквивалентен 40 000 МЕ витамина D. Обычно витамин D2 выпускают в капсулах или таблетках по 50 000 МЕ (1,25 мг) или в масляном растворе для инъекций по 500 000 МЕ/мл (12,5 мг) в ампулах. Безрецептурные препараты для приема внутрь (растворы) содержат 8000 МЕ/мл (0,2 мг) витамина D2. В соответствии с содержанием действующих веществ препараты этой группы относят к микронутриентам (пищевым добавкам)

Во вторую группу входят активный метаболит витамина D3 и его аналоги: кальцитриол, альфакальцидол («Альфа Д3-Тева») - проD-гормон и др. .

Механизм действия препаратов обеих групп аналогичен таковому природного витамина D и заключается в связывании с РВD в органах-мишенях и обусловленными их активацией фармакологическими эффектами (усиление всасывания кальция в кишечнике и др.). Различия в действии отдельных препаратов носят в основном количественный характер и определяются особенностями их фармакокинетики и метаболизма. Так, препараты нативных витаминов D2 и D3 («Кальций Д3-Никомед», «Кальцемин» и другие) подвергаются в печени 25-гидроксилированию с последующим обязательным превращением в почках в активный метаболит 1,25(ОН)2D3, оказывающий соответствующие фармакологические эффекты. В связи с тем что активность гидроксилазы в почках снижена при всех формах остеопороза, соответственно и снижается интенсивность метаболизма препаратов нативного витамина D при разных типах и формах первичного и вторичного ОП у пациентов, страдающих заболеваниями ЖКТ, печени, поджелудочной железы и почек (ХПН), а также на фоне приема, например, противосудорожных и других ЛС, усиливающих метаболизм 25(ОН)D до неактивных производных. Кроме того, дозы витаминов D2 и D3 и их аналогов в лекарственных формах (как правило, близкие к физиологическим потребностям в витамине D - 200-800 МЕ/сут.) способны в физиологических условиях усиливать абсорбцию кальция в кишечнике, но не позволяют преодолеть его мальабсорбцию при разных формах ОП, вызывающих подавление секреции ПТГ, и не оказывают отчетливого положительного влияния на костную ткань .

Этих недостатков лишены препараты, содержащие активные метаболиты витамина D3 (в последние годы их применяют с лечебными целями значительно шире, чем препараты нативного витамина): 1a,25(ОН)2D3 (МНН - кальцитриол; химически идентичен собственно D-гормону) и его синтетическое 1a-производное - 1a(ОН)D3 (МНН - альфакальцидол, зарегистрирован под торговой маркой Альфа Д3-Тева - проD-гормон). Оба препарата сходны по спектру фармакологических свойств и механизму действия, но различаются по фармакокинетическим параметрам, переносимости и некоторым другим характеристикам .

В фармакокинетике препаратов на основе нативных форм витамина D, их активных метаболитов и производных имеются существенные различия, во многом определяющие их практическое использование. Нативные витамины D2 и D3 всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника, поступая в составе хиломикронов в его лимфатическую систему, печень и далее в кровеносное русло. Их максимальная концентрация в сыворотке крови наблюдается в среднем через 12 ч. после приема однократной дозы и возвращается к исходному уровню через 72 ч. На фоне длительного применения этих препаратов, особенно в больших дозах, их выведение из циркуляции значительно замедляется и может достигать месяцев, что связывают с возможностью депонирования витаминов D2 и D3 в жировой и мышечной тканях . Витамин D экскретируется с желчью в виде более полярных метаболитов. Подробно изучена фармакокинетика активного метаболита витамина D - кальцитриола . После приема внутрь он быстро всасывается в тонком кишечнике. Максимальная концентрация кальцитриола в сыворотке крови достигается через 2-6 ч. и существенно снижается через 4-8 ч. Период полувыведения составляет 3-6 ч. При повторном приеме равновесные концентрации достигаются в пределах 7 сут. В отличие от природного витамина D3, кальцитриол, не требующий дальнейшей метаболизации для превращения в активную форму, после приема внутрь в дозах 0,25-0,5 мкг, благодаря взаимодействию с внеядерными рецепторами энтероцитов слизистой оболочки кишечника, вызывает уже через 2-6 ч. повышение кишечной абсорбции кальция. Предполагают, что экзогенный кальцитриол проникает из крови матери в кровоток плода, выделяется с грудным молоком. Выводится с желчью и подвергается энтерогепатической циркуляции. Идентифицировано несколько метаболитов кальцитриола, которые обладают в разной степени выраженными свойствами витамина D; к их числу относятся 1a,25-дигидрокси-24-оксохолекальциферол, 1a,23,25-тригидрокси-24-оксохолекальциферол и др.

При значительном сходстве в свойствах и механизмах действия между препаратами активных метаболитов витамина D существуют и заметные различия. Особенностью альфакальцидола (Альфа Д3-Тева) как пролекарства является то, что он, как было уже отмечено выше, превращается в активную форму, метаболизируясь в печени до 1a,25(ОН)2D3, и, в отличие от препаратов нативного витамина D, не нуждается в почечном гидроксилировании, что позволяет использовать его у пациентов с заболеваниями почек, а также у лиц пожилого возраста со сниженной почечной функцией. Вместе с тем установлено, что действие кальцитриола развивается быстрее и сопровождается более выраженным гиперкальциемическим эффектом, чем у альфакальцидола (наиболее широко применяемым в России препаратом альфакальцидола является «Альфа Д3-Тева»), тогда как последний оказывает лучший эффект на костную ткань (Дамбахер, Шахт, 1996; Рожинская, Родионова, 1997). Поэтому более безопасным является использование в клинической практике альфакальцидола. Кальцитриол, в связи с узким терапевтическим «окном» и более высоким риском развития побочных эффектов, рекомендуется использовать только в особых случаях (тяжелое поражение печени и т.д.). Особенности фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов определяют режим их дозирования и кратность назначения. Так, поскольку период полувыведения кальцитриола относительно короток, то для поддержания стабильной терапевтической концентрации его следует назначать не менее 2-3 раз в сутки. Действие альфакальцидола («Альфа Д3-Тева») развивается медленнее, однако после однократного введения оно более продолжительно, что определяет его назначение в дозах 0,25-1 мкг 1-2 раза в сутки .

Препараты нативных витаминов D2 и D3, а также их активных метаболитов относятся к числу наиболее хорошо переносимых и безопасных ЛС, применяемых для профилактики и лечения ОП. Данное положение имеет большое практическое значение в связи с тем, что их применение обычно достаточно продолжительно - в течение многих месяцев и даже лет. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при индивидуальном подборе доз препаратов витамина D на основе оценки уровня кальция в плазме крови риск развития побочных эффектов минимален . Связано это с присущей этим препаратам большой широтой терапевтического действия. Тем не менее при применении активных метаболитов витамина D примерно у 1-2% пациентов возможно развитие ряда побочных эффектов, наиболее частыми из которых являются гиперкальциемия и гиперфосфатемия, что связано с одним из основных механизмов их действия - усилением кишечной абсорбции кальция и фосфора. Оба эти эффекта могут проявляться недомоганием, слабостью, сонливостью, головными болями, тошнотой, сухостью во рту, запором или поносом, дискомфортом в эпигастральной области, болями в мышцах и суставах, кожным зудом, сердцебиениями. При индивидуально подобранной дозе указанные побочные эффекты наблюдаются достаточно редко.

Международный и отечественный опыт применения препаратов активного метаболита витамина D - кальцитриола и альфакальцидола для профилактики и лечения разных типов и форм ОП, а также профилактики падений и переломов суммирован в клинических рекомендациях «Остеопороз.Диагностика, профилактика и лечение» 2008 г., подготовленных Российской ассоциацией по остеопорозу . Заключение и рекомендации, касающиеся использования лекарственных препаратов на основе активных метаболитов витамина D при лечении остеопороза, содержащиеся в указанном документе, представлены в таблицах 1 и 2.

Таким образом, препараты витамина D представляют собой группу эффективных и безопасных ЛС, применяемых главным образом при заболеваниях, в патогенезе которых ведущую роль играет D-дефицит/недостаточность и связанные с ним нарушения минерального обмена. Препараты нативного витамина D, особенно в физиологических дозах, за счет коррекции эндогенного D-дефицита/недостаточности оказывают профилактическое действие при рахите, а также в отношении остеопоретического процесса, могут снижать его интенсивность и предупреждать развитие переломов. Применение препаратов нативного витамина D целесообразно главным образом при 1-м типе D-дефицита, обусловленном недостатком инсоляции и поступления витамина D с пищей. Препараты активных метаболитов витамина D (альфакальцидол и, реже, кальцитриол) показаны как при 1-м, так и 2-м типе D-дефицита. За счет значительно более высокой, чем у препаратов нативного витамина D, фармакологической активности они способны преодолевать резистентность тканевых РВD к агонисту, не нуждаются для превращения в активную форму в метаболизации в почках. Препараты проD-гормона и D-гормона на сегодняшний день являются наиболее перспективными в профилактике и лечении разных типов и форм остеопороза, достоверно в два раза эффективнее, чем обычные формы витамина D, снижают риск переломов, а также предотвращают падения при разных типах и формах ОП. Они могут применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоротическими средствами (например, с бисфосфонатами, средствами ЗГТ) и солями кальция. Индивидуальный подбор дозировок кальцитриола и альфакальцидола позволяет свести к минимуму риск развития побочных эффектов, что вместе с предупреждением возникновения новых переломов, устранением болевого синдрома и улучшением двигательной активности способствует повышению качества жизни пациентов, прежде всего пожилого и старческого возраста.

Высокий уровень D-дефицита в популяции и установление его ассоциации с рядом распространенных внескелетных заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, неврологических и др.) обусловливает целесообразность дальнейших исследований по установлению возможностей их лечения с помощью лекарственных средств из группы активного метаболита витамина Д.

Список литературы

1.Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: мысли, которые приходят в голову. Eular Publishers, Basel, 1996 - 139p.

2. Марова Е.И., Родионова С.С., Рожинская Л.Я., Шварц Г.Я. Альфакальцидол (Альфа-Д3) в профилактике и лечении остеопороза. Метод. рекомендации. М., 1998. - 35с.

3.Рожинская Л.Я.Системный остеопороз. Практическое руководство., М., Издатель Мокеев, 2-е изд., 2000.-196с.

4. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии, М., Стин, 1997. - 429с.

5. Остеопороз. Под ред. О.М.Лесняк, Л.И.Беневоленской - 2-е изд., перераб. и доп. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-272с.

6. Шварц Г.Я. Витамин D, D-гормон и альфакальцидол:молекулярно-биологические и фармакологические аспекты //Остеопороз и остеопатии, 1998. - №3. - С.2-7.

7. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. М.: Медицинское информационное агенство, 2002. - 368с.

8. Шварц Г.Я. Витамин D и D-гормон. М.:Анахарсис, 2005. - 152с.

9. Шварц Г.Я. Остеопороз, падения и переломы в пожилом возрасте: роль D-эндокринной системы // РМЖ.- 2008. - Т.17, №10. - С.660-669.

10. Autier P., Gaudini S. Vitamin D supplementation and total mortality //Arch Intern Med, 2007, 167 (16): 1730-1737.

11. Holik M.F. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis //Am J Clin Nutr., 2004; 79 (3): 362-371.

12. Holik M.F. Vitamin D deficiency // New Engl J Med., 2007; 357: 266-281.

13. Forman J.P., Giovannucci E., Holmes M.D. et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D level and risk of incidents hypertension //Hypertension, 2007; 49:1063-1069.

14. Vervloet M.G., Twisk J.W.R. Mortality reduction by vitamin D receptor activation in end-stage renal disease: a commentary on the robustness of current data //Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:703-706.

Что такое витамин Д?

Вплоть до середины 1990-х годов, ответить на этот вопрос было бы довольно просто: витамин Д - жирорастворимый витамин, необходимый для предотвращения заболевания костей у детей, которое называется "рахит". Предыдущими исследованиями, проводимыми с начала 1800-х годов, было установлено, что рыбий жир может помочь предотвратить и вылечить проблемы костного развития у детей. В начале 1900-х, состав, названный "жирорастворимый фактор D" был выделен из рыбьего жира, и этот фактор оказался витамин, который мы теперь называем "витамин D" (витамин Д). Далее научные исследования рахита помогли установить роль солнечного света в образовании витамина Д.

Однако, начиная с середины 1990-х годов наше понимание витамина Д начало меняться самым драматическим образом. Не будет преувеличением сказать, что последние 15 лет произвели революцию в нашем понимании этого витамина! Теперь мы знаем, что витамин Д является не просто жирорастворимым витамином, необходимым для здоровья костей, он также выполняет функцию гормона.
Гормоны найдены в самых различных типах клеток и отвечают они за регулирование различных физиологических процессов.

Существуют два основных типа витамина Д:

Эргостерин (эгостерол) - это основной строительный блок витамина Д в растениях. При ультрафиолетовом солнечном свете эргостерин листов растения превращается в эргокальциферол , или витамин Д2 (витамин D2 ).

Холестерин (холестерол) является основным строительным блоком витамина Д в организме человека. Точно так же, когда ультрафиолетовое излучение попадает в клетки нашей кожи, одна из форм холестерина в наших клетках кожи, называемая 7-дегидрохолестерол может быть преобразована в холекальциферол , форма витамина Д3 (витамин D3 ).

В жизни растений, эргокальциферол (форма витамина Д2) служит для выполнения большинства, предназначеных для этого вещества, целей. В жизни человека, однако, холекальциферол (витамин Д3) не окончательная форма - для развития и роста нашего тела требуется дальнейший метаболизм.

Получение гормональных форм витамина Д:

Первый шаг включает превращение холекальциферола в гидроксивитамин D, также называемый 25-гидроксивитамин D или 25(OH)D. Гидроксивитамин D может образовываться в печени, почках, легких, коже, предстательной железе, головном мозге, на поверхности кровеносных сосудов и макрофагов клеток иммунной системы. Для формирования гидроксивитамина D требуется фермент CYP27A1.
Второй этап включает в себя преобразование гидроксивитамина D в дигидроксивитамин D (также называемый 1,25-дигидроксивитамина D или 25 (ОН) 2D). Этот второй шаг может происходить в легких, головном мозге, печени, желудке, селезенке, почках, толстой кишке, вилочковой железе, лимфатических узлах, коже, плаценте и в дендритных клетках иммунной системы. Для формирования дигидроксивитамина D требуется фермент CYP27B1.

Значение витамина Д или Значение витамина D

Витамин Д играет радикальную роль в самых различных аспектах нашего
здоровья:

Витамин Д помогает оптимизировать метаболизм кальция и фосфора.
Витамин Д оказывает помощь в предотвращении диабета 2-типа (инсулиннезависимый диабет), при сердечном приступе, застойной сердечной недостаточности и инсульте.
Витамин Д предотвращает причины мышечной слабости, помогает регулировать состав мышц и мышечной деятельности.
Витамин Д помогает предотвратить сохранение целостности и остеопороз костей.
Витамин Д регулирует активность инсулина и .
Витамин Д играет важную роль в регулировании иммунной реакции организма.
Витамин Д помогает регулировать кровяное давление
Витамин Д снижает риск чрезмерного воспаления и возникновения некоторых бактериальных инфекций.
Витамин Д поддерживает когнитивные функции и стабилизирует настроение, особенно у пожилых людей, предотвращает хроническую усталость.
Витамин Д незаменим в предотвращении следующих типов рака: мочевого пузыря, молочной железы, толстой кишки, яичников, простаты и прямой кишки

Гормональные функции витамина Д включают регулирование здоровья костей и мышц (в том числе и скелетных и сердечной мышцы), регуляции иммунного ответа, регуляции инсулина и сахара в крови, и регулирование метаболизма кальция и фосфора.

Более подробная информация об этих функций представлена в нижеследующих пунктах.

Витамин Д в регулировании кальция и фосфора для здоровья костей.
Состав костей включает в себя множество различных веществ, в том числе белки коллагена, белки кератина и различные минералы: кремний, бор и . Два особенно важных компонента костей - минералы кальция и фосфора. Эти минералы составляют основную часть вещества, называемого гидроксиапатит, на долю которого приходится более половины костного состава.
Паратиреоидный гормон (ПТГ) в связке с витамином Д являются наиболее важными регуляторами здоровья костной ткани.
Когда уровень кальция в крови снижается, паратиреоидный гормон вызывает освобождение кальция из наших костей, чтобы повысить уровень кальция в крови обратно до нормального. Паратиреоидный гормон также действует на наш почки, чтобы сохранить больше кальция (сохраняя ее для нашей крови) и выделять больше фосфора (помогая тем самым создать более благоприятное соотношение кальция и фосфора в крови). Если слишком много паратиреоидных гормонов вырабатывают паращитовидные железы, может произойти перенос слишком большого количества кальция из кости в нашу кровь, что приведет к ущербу здоровья костей и сердечно-сосудистой системы. Исследования показали, что дефицит витамина Д, является одним из ключевых факторов при риске перепроизводства паратиреоидных гормонов.

Витамин Д в регулировании иммунной функции.
Роль витаминов Д в регуляции иммунной функции организма настолько велика, что практически невозможно исследовать аутоиммунное заболевание без учета возможной роли витамина Д. Это утверждение справедливо для заболеваний, таких как ревматоидный артрит, рассеянный склероз, болезнь Крона, системная красная волчанка, и многих других аутоиммунных состояний. Аутоиммунные условия являются чрезвычайно активной областью исследований витамина Д.

Витамин Д в регулировании давления крови и сердечно-сосудистых заболеваний.
Витамин Д играет непосредственную роль в регулировании нашего кровяного давления путем ингибирования активности ренин-ангиотензиновой системы. Чтобы помочь увеличить кровяное давление, когда оно становится слишком низким ренин-ангиотензиновая система сохраняет натрий и воду в организме, обеспечивая тем самым больше жидкости в наших кровеносных сосудах и, заставляя наши кровеносные сосуды сжиматься и тем самым увеличивая давление внутри них. Оптимальные уровни витамина Д позволяют держать эту систему под контролем. Дефицит витамина Д является существенным фактором повышающий риск высокого давления. Во время беременности риск высокого кровяного давления связан с материнским дефицитом витамина Д.
Роль витамина Д не ограничивается регуляцией кровяного давления. Витамин Д также играет ключевую роль в регуляции обмена кальция.
Перегрузка клеток кальцием, вызванная дефицитом витамина Д - проблема для сердечной ткани, при ней повышается вероятность развития окислительного стресса и повреждения тканей. Эффективность заживания ткани сердца после сердечного приступа напрямую зависит от оптимального уровня витамина Д.

Витамин Д регулирует активность инсулина и баланс сахара в крови.
Нет никаких сомнений, что витамин Д участвует в регуляции сахара крови и метаболизме инсулина, досконально этот механизм еще не изучен.
Дефицит витамина Д - четкий фактор риска для развития диабета 2-го типа, а уровень витамина Д связан с инсулином секреции бета-клеток поджелудочной железы.
Интересно, что при дефиците витамина Д паратиреоидный гормон выделяется в больших количествах, слишком много кальция накапливается в клетках. Переизбыток кальция в жировых клетках вызывает перепроизводство клетками кортизола, гормон, который противодействует эффективности инсулина. Кроме того, слишком большое накопление кальция в нашем жире и мышечных клетках могут ингибировать образование белка-переносчика GLUT-4. Этот белок помогает осуществлять перенос сахара (глюкозы) из нашей крови в наши клетки. Без достаточного количества витамина Д, слишком мало GLUT-4 формируется, и инсулина не хватает чтобы сделать свою работу.

Витамин Д регулирует состав мышц и активирует мышечную деятельность.
Исследования в этой области сильно продвинулись в последние десять лет, было доказано, что витамин Д, играет ключевую роль в предотвращении мышечной слабости, особенно у пожилых людей.
Интересно, что дефицит витамина Д связан со слишком большим накоплением жира в мышечной ткани, таким образом, мышечная сила уменьшается, и физическая работоспособность находится под угрозой.

Витамин Д и профилактика рака.
Роль витамина Д в профилактике рака не вполне очевидна, в этом направлении интенсивно ведутся работы. Тем не менее, исследования уже показали большое значение витамина Д в профилактике следующих видов рака: рак мочевого пузыря, рак молочной железы, рак толстой кишки, рак яичников, и . В определенных ситуациях, витамин Д выполняет функцию противоопухолевых агентов и применяться при лечении рака.

Другие возможности витамина Д.
Полным ходом идут исследования влияния витамина Д на:
- Старческое слабоумие и ;
- Когнитивные функции (нарушения мышления), особенно у стареющих лиц;
- Расстройства настроения, особенно у пожилых людей;
- Связанные аутоиммунные заболевания, такие как .

Нормы витамина Д

Рекомендуемые нормы ежедневного потребления витамина Д (утверждены Национальной академией наук США в 1997 году):
Дети и подростки: 5 мг
Мужчины и женщины, до 50 лет: 5 мг
Мужчины и женщины, от 51 до 70лет: 10 мг
Мужчины и женщины, от71 года: 15 мг
Беременные и кормящие женщины: 5 мг

Дефицит витамина Д

Отсутствие воздействия солнечных лучей по любой причине, включая географическое расположение, использование солнцезащитного крема, или ношение защитной одежды может быть причиной дефицита витамина Д.

Дефицит витамина Д может вызвать:
Боли в мышцах и мышечную слабость
Боли в костях, частые переломы костей, или размягчение костей
Задержку роста у детей, рахит
Астму у детей (особенно тяжелой формы)
Нарушения когнитивных функций, особенно среди пожилых людей
Пониженный иммунитет
Хроническую нехватку энергии и усталость
, особенно среди пожилых людей
Аутоиммунные расстройства

Превышение нормы витамина Д

Чрезмерное потребление витамина Д может быть токсичным, и токсичность витамина Д может прийти с любой формой растительного (D2) или животного (D3) происхождения. Симптомы интоксикации включают потерю аппетита, тошноту, рвоту, высокое кровяное давление, нарушение в работе почек. Однако, важно также отметить, что дефицит витамина Д для подавляющего большинства людей представляет собой гораздо больший риск, чем переизбыток витамина Д. Повышение содержания витамина Д от приема пищи является крайне маловероятным.

Какие лекарства влияют на витамин Д?

Использование перечисленных препаратов может уменьшить содержание в организме витамина Д:
Противосудорожные препараты, в том числе Dilantin, используются для управления судорожной активностью у людей с эпилепсией и раком мозга, с травмой головы или инсультом. Эти препараты снижают активность витамина Д.
Препараты для снижения уровня холестерина (например, пробукол, холестирамин, клофибрат, колестипол, и гемфиброзил). Эти препараты могут уменьшить кишечную абсорбцию жирорастворимых питательных веществ, включая витамины А, D, Е и К.
Циметидин (Tagamet и Tagamet HB) ограничивает образование соляной кислоты в желудке и используется для лечения симптомов, связанных с желудком и двенадцатиперстной кишкой. Этот препарат может уменьшить накопление витамина Д в печени.
Заместительная гормональная терапия может увеличить уровни в крови витамина Д.
Кортикостероиды - семейство противовоспалительных препаратов, в том числе гидрокортизон и преднизолон, которые обычно используются в лечении аутоиммунных и воспалительных заболеваний, таких как астма, ревматоидный артрит, и язвеный колит. Эти препараты снижают активность витамина Д.
Гепарин, антикоагулянт, используется для предотвращения образования тромбов после операции, может нарушать активность витамина Д.

Источники витамина Д

Пищевые продукты, наиболее богатые содержанием витамина Д: жирная рыба (лосось, сардины), креветки, молоко, сыр, печень тресковых, яйца, витаминизированное молоко. Дикий лосось содержит значительно больше витамина Д, чем в выращенной рыбе.
Человеческое грудное молоко содержит лишь небольшое количество витамина Д.

Так как молокосодержащие продукты являются важным источником витамина D в Соединенных Штатах есть многочисленные данные исследований на устойчивость витамина D под воздействием температур и условий хранения. Исследователи обнаружили, что практически без потерь витамин D сохраняется при пастеризации плавленых сыров в нормальных коммерческих условиях. Они также обнаружили что витамина D теряется около 25-30%, когда сыр подвергается в печи температурной обработкой 450 ° F (232 ° C) в течение примерно 5 минут.
Исследования показывают что продукты питания (например, сыр для пиццы), приготовленные в духовке при температуре 400-450 ° F (204-232 ° С) в течение примерно 20 минут, теряют по крайней мере одну четверть витамина D в процессе повторного нагрева. Этот процент потери витамина все еще относительно низок по сравнению с аналогичной потерей других витаминов (особенно менее термостабильных витаминов, как витамин С).
Хранение сыра в течение 9-месячного периода, при температуре от 39-84 ° F (4-29 ° С) показало отсутствие потери витамина D, а также подчеркнуло относительную стабильность этого витамина.

Пищевые добавки

Две формы витамина D используемые в пищевых добавках: эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3).
Эргокальциферол иногда считается вегетарианским источником витамина D, поскольку он растительного происхождения. Однако, дрожжи также широко используется в качестве источника D2, как и другие грибы (например, спорыньи).

Холекальциферол (форма витамина D3), может быть получен из животных или микробных источников. На практике D3 обнаружили в овечьей шерсти. Овцы (и многие другие животные) имеют сальные железы в коже, которые выделяют комплекс различных веществ, в том числе холестерин (в виде 7-дегидрохолестерола).
Наиболее распространенная форма витамина D3 - глеевые капсулы, содержащие D3 в жидком виде (а часто и растворены в льняном масле или оливковом масле). D3 также доступен в виде порошка в капсулах D3, в виде прессованных таблеток, и в жидкой форме (D3 капли).