Спонтанный пневмоторакс лекарства. Спонтанный пневмоторакс: причины симптомы и лечение. Факторами риска спонтанного пневмоторакса являются

В отличие от травматического, спонтанный пневмоторакс не связан с внешним воздействием на грудную клетку при травме. Первичная форма этой патологии возникает у практически здоровых людей. Вторичный спонтанный пневмоторакс осложняет течение многих заболеваний дыхательный путей и соединительной ткани.

В норме давление в отрицательное. В частности, оно поддерживает легкое в расправленном положении. Если, несмотря на отсутствие травмы груди, плевральная полость начинает сообщаться с окружающим воздухом, отрицательное давление выравнивается с атмосферным. Это вызывает спонтанное спадение (коллапс) легкого.

В течение года заболевание развивается у 1 – 18 человек из 100 000. Оно более характерно для людей высокого роста и худощавого телосложения моложе 40 лет. Курение увеличивает вероятность развития этой патологии во много раз.

При внешнем исследовании при первичном спонтанном пневмотораксе легочных заболеваний не обнаруживают. Однако при более углубленной диагностике у всех больных находят – воздушные пузыри, лежащие под плеврой, обычно в верхних долях.

Легочные буллы

У женщин старше 25 лет встречается менструальный спонтанный пневмоторакс, который развивается в первые 2 суток после начала месячных. Его механизм развития неясен, но предполагается, что имеет значение грудной эндометриоз. Для лечения применяют гормональные средства, подавляющие овуляцию. Часто проводится плевродез, так как спонтанные рецидивы такого заболевания возникают у половины женщин на фоне консервативной терапии.

У 2% новорожденных, обычно мальчиков, от доношенной и переношенной беременности, развивается неонатальный спонтанный пневмоторакс. Он развивается вследствие респираторного дистресс-синдрома, при врожденных кистозных изменениях, нарушении техники проведения ИВЛ.

Причины вторичного спонтанного пневмоторакса:

• патология легких ( , );
• системные заболевания с поражением органов дыхания (гранулематоз Вегенера, склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит, анкилозирующий спондилоартрит);

Механизм развития

Легочные буллы – основная причина развития спонтанного пневмоторакса – появляются из-за активации ферментов, разрушающих эластические волокна в легочной ткани. Увеличивается активность ферментов, выделяемых макрофагами и другими иммунными клетками, что вызвано курением. Образование полости вызывает воспалительную реакцию, в результате чего сужается просвет бронха, подходящего к пораженной доле. В результате выход воздуха замедляется, давление в булле увеличивается, и воздух находит выход не через суженный бронх, а сквозь ослабленную ткань легкого.

Скопление воздуха в плевральной полости

Формируется спонтанное сообщение между бронхом и плевральной полостью. На вдохе воздух засасывается между листками плевры. Отрицательное давление там становится положительным. Такая ситуация называется открытым пневмотораксом. Постепенно давление в бронхах и полости плевры выравнивается, и засасывание воздуха прекращается. Возникает закрытый пневмоторакс – вторая фаза заболевания.

Воздух, скопившийся между листками плевры, вызывает сдавление легкого. У молодых здоровых людей без спаек в грудной полости легкое спадается (коллабирует) полностью. Частичный коллапс появляется на фоне спаек, рубцовых изменений, туберкулеза.

В результате нарушается процесс дыхания, в крови снижается уровень кислорода. При нарастании давления в плевральной полости может наступить летальный исход.

Симптомы

Признаки патологии появляются в состоянии покоя. Внезапно возникает резкая и сильная . Постепенно боль притупляется, а через сутки она исчезает даже без лечения, несмотря на сохранение воздуха между плевральными листками.

Если воздух только засасывается в плевральную полость, но не поступает при выдохе обратно в бронхи, возникают симптомы напряженного варианта патологии:

• значительное учащение сердцебиения;
• снижение артериального давления;
• синюшность кожного покрова;
• нарушение сознания.

Возможные осложнения:

• гемоторакс;
• воспаление плевры (плеврит);
• спадение (коллапс) обоих легких;
• рецидивирующая пневмония, нередко с образованием гнойных очагов – абсцессов.

Диагностика

При появлении внезапной резкой боли в грудной клетке и одышки необходимо вызвать «Скорую помощь» или срочно обратиться в стационар.

Основной метод диагностики – , на которой становится виден край легкого. При скоплении воздуха определяется газовый пузырь с четкими границами. На поздней стадии средостение смещается в сторону, противоположную поражению.

Пневмоторакс на рентгенограмме легких

Информативный метод диагностики спонтанного попадания воздуха в плевральную полость – , а также видеоторакоскопия.

Лечение

В качестве первой медицинской помощи используется прокол тканей грудной клетки во 2 – 3 межреберье под ключицей и дренирование, то есть устанавливается тонкая трубка, через которую выполняется активная аспирация (отсасывание) воздуха. Используются обезболивающие препараты.

Для улучшения бронхиальной проходимости используются:

• с Лазолваном и другими ;
• дыхательная гимнастика;
• введение кислорода через носовой катетер.

При небольшом размере дефекта плевры проводят его коагуляцию с помощью лазерной методики при торакоскопии. Крупные дефекты нередко закрываются самостоятельно через 2 – 5 дней дренирования, сам дренаж убирают еще через 1 – 2 дня.

В трети случаев в течение полугода развивается рецидив заболевания. Факторы риска:

• молодой возраст больного;
• курение;
• легочный фиброз, выявленный при рентгенографии.

Для профилактики рецидива применяется плевродез. Это склеивание двух листков плевры между собой с помощью раздражающих химических веществ, например, тетрациклина.

При своевременном лечении и дальнейшем отказе от курения прогноз при спонтанном пневмотораксе благоприятный. Если заболевание часто рецидивирует, возникает необходимость в удалении части легкого.

Пневмоторакс подразделяется на спонтанный (не связанный с травмой или какой-то явной причиной), травматический и ятрогенный. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в отсутствие клинически значимой легочной патологии, вторичный спонтанный пневмоторакс — это осложнение существующей легочной патологии.

Ятрогенный пневмоторакс появляется в результате осложнения лечебного или диагностического вмешательства. Травматический пневмоторакс — это последствие проникающей или тупой травмы грудной клетки, при этом воздух может проникать в плевральную полость из разорвавшейся ткани легкого или дефекта грудной стенки. В данном обзоре мы разберем спонтанный пневмоторакс.

Этиологическая классификация пневмоторакса

Спонтанный

• Первичный: нет данных за патологию легких
• Вторичный: осложнение уже диагностированного заболевания легких

Травматический

• Вследствие проникающей травмы грудной клетки
• Вследствие тупой травмы грудной клетки

Ятрогенный

• После пункции плевральной полости
• После катетеризации центральных вен
• После торакоцентеза и биопсии плевры
• Вследствие баротравмы

Первичный спонтанный пневмоторакс

Эпидемиология

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой от 1 до 18 случаев на 100 000 населения в год (в зависимости от пола). Обычно он появляется у высоких, худых молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и редко бывает у людей старше 40 лет. Курение сигарет увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет).

Патофизиология

Хотя у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом не бывает клинически явной легочной патологии, у 76-100% таких больных во время видеоторакоскопии обнаруживаются субплевральные буллы, а при открытой торакотомии они выявляются у 100% больных. В контралатеральном легком буллы обнаруживаются у 79-96% больных.

Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки обнаруживает буллы у 89% больных первичным спонтанным пневмотораксом, по сравнению с 20% частотой булл у таких же здоровых людей тех же возрастных групп, с таким же количеством потребляемых сигарет. Даже среди некурящих с пневмотораксом в анамнезе буллы обнаруживаются у 81%.

Механизм формирования булл остается неясным. Возможно, они возникают вследствие деградации эластических волокон легких, которая обусловлено активацией нейтрофилов и макрофагов, вызванной курением.

Это приводит к нарушению баланса между протеазами и антипротеазами и системой окисления и антиоксидантов. После формирования буллы возникает воспалительная осбтрукция мелких дыхательных путей, в результате чего увеличивается внутриальвеолярное давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций.

Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого, вызывая эмфизему средостения, с ростом давления в средостения происходит разрыв медиастинальной париетальной плевры и возникает пневмоторакс.

Гистологический анализ и электронная микроскопия тканей, полученных при хирургическом вмешательстве, обычно не выявляют дефект ткани собственно буллы. У большинства пациентов с таким пневмотораксом на стандартных рентгенограммах органов грудной клетки не выявляется плевральный выпот. Увеличенное внутриплевральное давление вследствие пневмоторакса препятствует пропотеванию жидкости в плевральную полость.

Большой первичный спонтанный пневмоторакс приводит к резкому уменьшению жизненной емкости легких и увеличению альвеолярное-артериального градиента по кислороду, в результате чего развивается гипоксемия различной степени тяжести. Гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и появления шунта справа налево, тяжесть этих расстройств зависит от величины пневмоторакса. Поскольку газообмен в легких обычно не нарушается, то не развивается гиперкапния.

Клиническая картина

Большинство случаев первичного спонтанного пневмоторакса возникает в покое. Практически все больные жалуются на боль в грудной клетке со стороны пневмоторакса и остро возникшую одышку. Интенсивность боли может варьировать от минимальной до очень сильной, чаще всего ее описывают, как острую, а позднее, как ноющую или тупую. Обычно симптомы исчезают в течение 24 часов, даже если пневмоторакс остается нелеченым или не разрешается.

У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% от объема гемиторакса) физикальная симптоматика обычно отсутствует. Чаще всего у них наблюдается тахикардия. Если объем пневмоторакса больше, может наблюдаться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или вовсе отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне.

Тахикардия более 135 ударов в минуту, гипотония, или цианоз заставляют подумать о напряженном пневмотораксе. Результаты измерения газов артериальной крови обычно указывают на увеличение альвеолярно-артериального градиента и острый дыхательный алкалоз.

Диагностика

Диагноз первичного спонтанного пневмоторакса устанавливается на основании анамнеза и выявления свободного края легкого (то есть становится видимой тонкая линия висцеральной плевры) на обычной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной сидя или стоя. В выявлении пневмоторакса небольшого объема, особенно верхушечного, может помочь рентгеноскопия или рентгенография на выдохе, однако их выполнение в отделение интенсивной терапии не всегда возможно.

Вероятность рецидива

Средняя частота рецидивов при первичном спонтанном пневмотораксе составляет 30 процентов. В большинстве случаев рецидив наступает в первые шесть месяцев после первого эпизода.

Рентгенологически определяется фиброз легочной ткани, пациенты имеют астеническое телосложение, молодой возраст, курят — все эти факторы называются независимыми факторами риска пневмоторакса. В противоположность этому выявление булл при компьютерной рентгеновской томографии или торакоскопии при первом эпизоде нельзя назвать фактором риска.

Вторичный спонтанный пневмоторакс

В противоположность доброкачественному клиническому течению первичного спонтанного пневмоторакса, вторичный спонтанный пневмоторакс зачастую может быть опасным для жизни, поскольку у этих больных основным заболеванием является какая-то легочная патология, поэтому резервы их сердечно — сосудистой системы ограничены.

Причины вторичного спонтанного пневмоторакса

Патология дыхательных путей:

• Хроническая обструктивная болезнь легких
• Астматический статус

Инфекционные заболевания:

• Пневмоцистная пневмония
• Некротизирующий пневмонит (вызванный анаэробной, грамотрицательной флорой или стафилококками) — в русскоязычной литературе такое состояние называется абсцедирующая пневмония (прим. переводчика)

В России нельзя сбрасывать со счетов такое распространенное заболевание как туберкулез (прим. переводчика)

Интерстициальные болезни легких:

• Идиопатический пневмосклероз
• Гранулематоз Вегенера
• Лимфангиолейомиоматоз
• Туберозный склероз

Заболевания соединительной ткани:

• Ревматоидный артрит (чаще приводит к пиопневмотораксу)
• Анкилизирующий спондилит
• Полимиозит и дерматомиозит
• Синдром Марфана

Злокачественные новообразования:

• Рак легкого
• Грудной эндометриоз (так называемй менструальный пневмоторакс)

(все вышеперечисленное расположено в порядке убывания частоты)

Хронические обструктивные болезни легких и пневмоцистная пневмония — заболевание, ассоциированное с ВИЧ-инфекцией — это самые частые причины вторичного спонтанного пневмоторакса в западных странах.

Вероятность вторичного спонтанного пневмоторакса возрастает при наличии хронической обструктивной болезни легких, у больных с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) менее 1 литра или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 40% от должной. Спонтанный пневмоторакс развивается у 2-6% ВИЧ-инфицированных, причем в 80% случаев — у больных пневмоцистной пневмонией. Это — очень опасное осложнение, сопровождающееся высокой летальностью.

Пневмоторакс осложняет течение эозинофильного гранулематоза в 25% случаев. Лимфангиомиоматоз — это заболевание, характеризующееся пролиферацией гладкомышечных клеток лимфатических сосудов, которое поражает женщин репродуктивного возраста.

Пневмоторакс появляется более, чем у 80% пациентов с лимфагиомиоматозом и может быть первым проявлением заболевания. При интерстициальных болезнях легких лечить пневмоторакс очень трудно, поскольку легкое, которое обладает плохой растяжимостью, расправляется с большим трудом.

Пневмоторакс, связанный с менструациями, обычно возникает у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, с тазовым эндометриозом в анамнезе. Такой менструальный пневмоторакс обычно бывает слева и проявляется в первые 72 часа от начала менструации.

Хотя это — нечасто встречающееся состояние, его очень важно распознать вовремя, так как только тщательный анализ анамнеза может помочь в диагностике, это исключает дальнейшие дорогостоящие исследования и позволяет своевременно начать гормональное лечение, которое при неэффективности дополняется плевродезом. Поскольку вероятность рецидива даже при гормональной терапии составляет 50%, то плевродез можно выполнять сразу же после установления диагноза.

Эпидемиология

Частота вторичного спонтанного пневмоторакса примерно равна таковой для первичного спонтанного пневмоторакса — от 2 до 6 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего он возникает в более старшем возрасте (от 60 до 65 лет), чем первичный спонтанный пневмоторакс, что соответствует пику заболеваемости хроническими болезнями легких в общей популяции. У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких частота вторичного пневмоторакса составляет 26 на 100 000 в течение года.

Патофизиология

Когда внутриальвеолярное давление превышает давление в легочном интерстиции, что может наблюдаться при хронических обструктивных болезнях легких, во время кашля происходит разрыв альвеол и воздух проникает в интерстиций и проходит к воротам легкого, вызывая эмфизему средостения, если же разрыв происходит близко к воротам, то рвется и париетальная плевра, и воздух оказывается в плевральной полости.

Альтернативный механизм развития пневмоторакса — это некроз легкого, например, при пневмоцистной пневмонии.

Клинические проявления

У пациентов с легочной патологией при пневмотораксе всегда появляется одышка, даже если воздуха в плевральной полости немного. У большинства больных также есть боль с пораженной стороны. Также могут возникать гипотония и гипоксемия, иногда — значительные и представляющие угрозу для жизни больного.

Все это не проходит само по себе, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса, который часто разрешается сам по себе. Нередко у больных наблюдается гиперкапния, причем парциальное давление углекислого газа в артериальной крови превышает 50 мм рт.ст. Физикальная симптоматика бывает скудной, может маскироваться симптомами, присущими существующей легочной патологии, особенно у пациентов с обструктивными болезнями легких.

У пациента с хроническим неспецифическим заболеванием легких всегда следует подозревать пневмоторакс, если у него появляется необъяснимая одышка, особенно в сочетании с болью с грудной клетки с одной стороны.

Диагностика

На рентгенограммах органов грудной клетки пациентов с буллезной эмфиземой могут обнаруживаться гигантские буллы, которые иногда выглядят так же, как и пневмоторакс.

Отличить их друг от друга можно следующим образом: нужно поискать тонкую полоску висцеральной плевры, которая при пневмотораксе идет параллельно грудной стенке, внешний контур буллы будет повторять грудную стенку. Если диагноз остается неясным, то выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки, поскольку при пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно.

Рецидив

Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса колеблется от 39 до 47 процентов.

Лечение

Лечение пневмоторакса заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости и предотвращении рецидива. При пневмотораксе небольшого объема можно ограничиться наблюдением, можно аспирировать воздух через катетер, и сразу же удалить его. Оптимальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости.

Для предупреждения рецидивов проводят хирургическое вмешательство на легком либо через торакоскопический доступ, либо путем торакотомии. Выбор доступа зависит от объема пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, наличия постоянной утечки воздуха в плевральную полость и того, является ли пневмоторакс первичным или вторичным.

Расправление легкого

При первичном спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% гемиторакса) симптоматика может быть минимальной. Ингаляции кислорода ускоряют рассасывание воздуха в плевральной полости в четыре раза (при дыхании обычным воздухом воздух рассасывается со скоростью 2% в день).

Большинство врачей госпитализируют больных, даже если объем пневмоторакса невелик, хотя если это — первичный спонтанный пневмоторакс у молодого человека без сопутствующей патологии, то через день пациента можно отпустить домой, но только в том случае, если он сможет быстро добраться до больницы.

Первичный спонтанный пневмоторакс значительного объема (более 15% от объема гемоторакса) или прогрессирующий пневмоторакс можно вести следующим образом: либо провести аспирацию воздуха через обыкновенный внутривенный катетер большого диаметра, или же дренировать плевральную полость.

Простая аспирация воздуха из плевральной полости эффективна у 70% больных при первичном спонтанном пневмотораксе умеренного объема. Если пациент старше 50 лет, или аспирируется более 2,5 литров воздуха, то этот метод вероятнее всего закончится неудачей.

Если все в порядке, то есть через шесть часов после аспирации воздуха в плевральной полости нет, то пациента можно выписать на следующие сутки, но только в том случае, если его состояние стабильно и он в случае необходимости сможет быстро добраться до больницы. Если же легкое после аспирации через катетер не расправляется, то катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича или подводной тяге, и используют в качестве дренажной трубки.

При первичном спонтанном пневмотораксе можно также выполнить дренирование плевральной полости, при этом дренаж оставляют на сутки и более. Поскольку утечка воздуха в этом случае обычно минимальна, то можно применить нетолстый дренаж (7-14 F). Катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича (что позволяет больному передвигаться) или к подводной тяге.

Рутинное применение активной аспирации (давлением 20 см водного столба) не имеет существенного значения для исхода процесса. Подводная тяга и активная аспирация должны быть использованы у тех пациентов, где неэффективно применение клапана Хелмича или тех, у которых есть сопутствующая патология других органов и систем, которая снижает толерантность к рецидиву пневмоторакса.

Дренирование плевральной полости эффективно в 90% случаев при первом эпизоде пневмоторакса, однако эта цифра снижается до 52% при втором эпизоде и до 15% — при третьем. Показатели неэффективности дренирования тонкой трубкой или катетером — это утечка воздуха и накопление выпота в плевральной полости.

При вторичном спонтанном пневмотораксе дренирование нужно сразу производить толстой трубкой (20 — 28 F), которую затем присоединяют к подводной тяге. Больной обязательно остается в стационаре, поскольку у него велик риск развития дыхательной недостаточности. Активная аспирация применяется у тех пациентов, у которых имеется персистирующая утечка воздуха и легкое не расправляется после дренирования на подводной тяге.

Осложнения дренирования плевральной полости: боль в месте проведения дренажа, инфицирование плевральной полости, неправильное расположение дренажной трубки, кровотечение и гипотония, а также отек легкого после расправления.

Персистирующая утечка воздуха

Персистирующая утечка воздуха в плевральную полость чаще бывает при вторичном пневмотораксе. Семьдесят пять процентов случаев этого осложнения при первичном и 61% при вторичном разрешаются в течение недели дренирования, а для полного исчезновения этого осложнения в случае первичного пневмоторакса нужно 15 дней дренирования.

При первом эпизоде первичного спонтанного пневмоторакса хирургическое вмешательство обычно не нужно. Однако показания к нему появляются, если утечка воздуха сохраняется и после семи дней дренирования. На седьмой день мы обычно обсуждаем с пациентом возможность хирургического лечения и объясняем, каковы преимущества и недостатки того или иного метода, говорим о риске рецидива пневмоторакса без хирургического лечения. Большинство пациентов через неделю с момента дренирования соглашаются на операцию.

При первом эпизоде вторичного спонтанного пневмоторакса и постоянных утечках воздуха показания к хирургическому лечению появляются в зависимости от наличия или отсутствия булл на компьютерных томограммах органов грудной клетки. К сожалению у пациентов с персистирующими утечками воздуха химический плевродез малоэффективен.

Видеоторакоскопическое вмешательство позволяет осмотреть всю пораженную сторону и позволяет тут же выполнить плевродез и резекцию буллезно измененных участков легкого. Частота осложнений при видеоторакоскопическом вмешательстве выше у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, чем при первичном пневмотораксе.

Можно также выполнить менее инвазивное вмешательство, так называемую ограниченную торакотомию — доступ осуществляется в аксиллярной области и позволяет сохранить грудные мышцы. У некоторых пациентов с распространенными буллезными изменениями требуется стандартная торакотомия.

Что можно сделать во время видеоторакоскопии:

• Введение взвеси талька
• Рассечение плевральных спаек
• Разрушение плевральных наложений
• Ликвидация метастазов неоиттриевым лазером, углекислым лазером, аргоновым лазером
• Частичная плеврэктомия
• Удаление булл
• Сегментэктомия аппаратом для ушивания
• Резекция легкого
• Электрокоагуляция
• Прошивание ткани легкого
• Пульмонэктомия

К сожалению, сравнительных исследований эффективности разных видов вмешательства очень мало. Частота рецидива пневмоторакса при видеоторакоскопическом вмешательстве варьирует от 2 до 14% по сравнению с 0-7% рецидива при ограниченной торакотомии (чаще всего при ней вероятность рецидива не превышает 1%). Объяснить более высокий процент рецидива после видеоторакоскопии можно объяснить ограничением возможности осмотра верхушечных отделов легких — а там буллы бывают чаще всего.

Некоторые, но не все авторы говорят о том, что продолжительность госпитализации, необходимость послеоперационного дренирования плевральной полости и выраженность болевого синдрома меньше при видеоторакоскопической операции, хотя формальный анализ стоимость-эффективность до сих пор выполнен не был.

К сожалению, у 2-10% пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом и примерно у трети больных со вторичным спонтанным пневмотораксом приходится переходить на обычную торакотомию из-за технических трудностей.

Пациенты с тяжелой сопутствующей легочной патологией могут вообще не перенести видеоторакоскопическое вмешательство, поскольку для его выполнения необходим искусственный пневмоторакс. Однако недавно проведенные исследования показали, что можно выполнять такое вмешательство под местной или эпидуральной анестезией без полного спадения легкого даже у больных с патологией органов дыхания.

Выбор вмешательства для предупреждения рецидива пневмоторакса зависит и от квалификации хирурга.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией

Прогноз у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и пневмотораксом нельзя назвать благоприятным, поскольку ВИЧ-инфекция у них зашла уже далеко. Большинство из них погибает в течение трех-шести месяцев после развития пневмоторакса из-за прогрессирования осложнений СПИДа. Поэтому тактика у такого больного зависит от прогноза.

Поскольку при дренировании плевральной полости риск рецидива пневмоторакса высок, то даже в отсутствие утечки воздуха рекомендуется ввести через дренажную трубку склерозирующие препараты. Хирургическая резекция паренхимы легкого возможна только у пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией. Часто у этих больных оказывается некроз легочной ткани, участки которого тоже нужно резецировать.

После стабилизации состояния пациента с сомнительным или неблагоприятным прогнозом лучше вести в амбулаторном учреждении, в плевральной полости можно оставить катетер с клапаном Хелмича.

Перспективы решения проблемы

Широкое распространение минимально инвазивных вмешательств, то есть видеоторакоскопической хирургии, позволяет значительно улучшить помощь пациентам со спонтанным пневмотораксом. Знание и понимание факторов риска рецидива первичного спонтанного пневмоторакса позволяет правильно определиться с тактикой превентивного лечения. Изучение механизма действия склерозирующих агентов и разработка новых средств для плевродеза позволят значительно повысить эффективность этой процедуры.

В течение семи дней дренирования у пациента сохранялась утечка воздуха в плевральную полость, на компьютерных томограммах выявлены гигантские буллы. Пациенту выполнена видеоторакоскопия, резекция булл в верхушечных отделах и плевродез тальком. Утечка воздуха прекратилась и дренажи были удалены через 3 дня после операции.

Спонтанный пневмоторакс является патологическим состоянием, которое характеризуется внезапным нарушением целостности плевры. При этом воздух поступает из легочной ткани в плевральную область. Появление спонтанного пневмоторакса может отмечаться острой болью в грудной клетке, а кроме того, у пациентов наблюдается одышка, тахикардия, бледность кожных покровов, акроцианоз, подкожная эмфизема и стремление принять вынужденное положение.

В рамках первичной диагностики этого заболевания проводят рентгенографию легких и диагностическую плевральную пункцию. В целях установления причин спонтанного пневмоторакса (МКБ J93.1.) больному необходимо пройти углубленное обследование, к примеру, компьютерную томографию или торакоскопию. Процесс лечения спонтанного пневмоторакса предполагает дренирование плевральной области с эвакуацией воздуха наряду с видеоторакоскопическим или открытым вмешательством, в рамках которого осуществляется удаление булл, резекция легкого и так далее.

Причины спонтанного пневмоторакса рассмотрим в данной статье.

Что это такое?

Под данным состоянием в пульмонологии понимается самопроизвольный пневмоторакс, который не связан с травмой или ятрогенным лечебно-диагностическим вмешательством. Недуг, по статистике, чаще возникает у мужчин, преобладая среди лиц трудоспособного возраста, что обуславливает не только медицинскую, но и общественную значимость проблемы. При травматической и ятрогенной форме спонтанного пневмоторакса четко отслеживается причинно-следственная связь между болезнью и внешним воздействием, в качестве которой могут выступать различные травмы грудной клетки, пункция плевральной полости, катетеризация вен, биопсия плевры или баротравма. Но в случае возникновения спонтанного пневмоторакса подобная обусловленность отсутствует. В связи с этим выбор адекватного диагностирования и лечебной тактики представляется предметом повышенного внимания со стороны пульмонологов, фтизиатров и торакальных хирургов.

Классификация

По этиологическому принципу выделяют первичную и вторичную форму спонтанного пневмоторакса (код МКБ J93.1.). О первичном типе говорят на фоне отсутствия информации о клинически значимой легочной патологии. Возникновение вторичной спонтанной формы происходит в результате сопутствующих заболеваний легких.

В зависимости от коллабирования легкого различают частичный и тотальный спонтанный пневмоторакс. При частичном легкое спадает на одну треть от первоначального объема, а при тотальном - более чем наполовину.

По уровню компенсации дыхательного и гемодинамического расстройства, которое сопровождает патологию, выделяют три следующие фазы патологических изменений:

• Фаза стойкой компенсации.
• Фаза компенсации неустойчивого характера.
• Фаза недостаточной компенсации.

Фазу стойкой компенсации наблюдают после спонтанного пневмоторакса частичного объема. Она отмечается отсутствием признаков дыхательной и сердечной недостаточности. Уровню неустойчивой компенсации сопутствует развитие тахикардии, а кроме того, не исключена одышка при физических нагрузках наряду со значительным уменьшением показателей внешнего дыхания. Фаза декомпенсации проявляет себя наличием одышки в состоянии покоя, при этом также наблюдается выраженная тахикардия, микроциркуляторные нарушения и гипоксемия.

Причины развития

Первичная форма спонтанного пневмоторакса может развиваться у лиц, которые не имеют клинически диагностированного заболевания легких. Но при выполнении видеоторакоскопии или торакотомии у данной категории больных в семидесяти процентах случаев выявляют эмфизематозные буллы, расположенные субплеврально. Отмечается взаимная связь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональной категорией пациентов. Таким образом, учитывая это фактор, описываемая патология чаще всего возникает среди худых и высоких молодых людей. Стоит также отметить, что курение увеличивает риск появления недуга до двадцати раз. В чем еще состоят причины спонтанного пневмоторакса?

Вторичная форма

Вторичная форма патологии может формироваться на фоне широкого круга патологий легких, к примеру, такое возможно при бронхиальной астме, пневмонии, туберкулезе, ревматоидном артрите, склеродермии, болезни Бехтерева, злокачественных новообразованиях и так далее. В случае попадания в плевральную область абсцесса легкого, как правило, развивается пиопневмоторакс.

К более редким разновидностям спонтанного пневмоторакса можно отнести менструальную и неонатальную. Менструальный пневмоторакс связан с грудным эндометриозом и может развиваться у молодых женщин в первые два дня после начала менструации. Помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть своевременной.

Вероятность наступления рецидива менструального пневмоторакса, даже в рамках консервативного лечения эндометриоза, составляет около пятидесяти процентов, поэтому непосредственно после установления диагноза в целях предотвращения повторного недуга выполняют плевродез.

Неонатальный пневмоторакс

Неонатальный пневмоторакс является спонтанной формой, которая возникает у новорожденных. Встречается эта разновидность патологии у двух процентов детей, чаще всего ее наблюдают у мальчиков. Это заболевание может быть связано с проблемой расправления легкого или наличием респираторного синдрома. Кроме того, причиной возникновения спонтанного пневмоторакса может оказаться разрыв ткани легкого, пороки развития органа и тому подобное.

Патогенез

Степень выраженности структурного изменения напрямую зависит от времени, которое прошло с момента появления недуга. Кроме того, это зависит от наличия исходного патологического нарушения в легком и плевре. Не меньшее влияние оказывает динамика воспалительного процесса в плевральной области.

На фоне спонтанного пневмоторакса имеет место легочно-плевральное сообщение, которое определяет проникновение и накопление воздуха в плевральной области. Может также наблюдаться частичный или полный коллапс легких.

Воспалительный процесс развивается в области плевры через четыре часа после спонтанного пневмоторакса. Он характеризуется наличием гиперемии, инъекции сосудов плевры и образованием некоторого количества экссудата. На протяжении пяти суток может нарастать отечность плевры, преимущественно это происходит на участке ее контакта с попавшим воздухом. Также происходит увеличение количества выпота наряду с выпадением фибрина на плевральную поверхность. Прогрессирование воспаления может сопровождаться разрастанием грануляций, а, кроме того, происходит фиброзная трансформация выпавшего фибрина. Спавшееся легкое оказывается зафиксированным в поджатом состоянии, поэтому оно становится неспособным расправиться. В случае попадания инфекции со временем может развиться эмпиема плевры. Не исключено формирование бронхоплеврального свища, который будет поддерживать течение эмпиемы плевры.

Симптомы патологии

По характеру клинических симптомов данной патологии различают типичный вид спонтанного пневмоторакса и латентный. Типичный спонтанный может проходить с умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве ситуаций первичный спонтанный пневмоторакс может возникать внезапно на фоне абсолютного здоровья. В первые минуты болезни может отмечаться острая колющая или сжимающая боль в соответствующей половине груди. Наряду с этим появляется одышка. Выраженность болевых ощущений варьируется от слабо интенсивных до крайне сильных. Усиление боли происходит при попытках глубокого вдоха, а, кроме того, при кашле. Болевые ощущения могут распространяться на шею, плечи, руки, район живота или поясницу.

В течение суток болевой синдром, как правило, заметно уменьшается или полностью пропадает. Боль может пройти даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс (МКБ 10 J93.1.) не разрешился. Чувство дыхательного дискомфорта наряду с нехваткой воздуха появляется лишь при физических нагрузках.

На фоне бурных клинических проявлений патологии болевой приступ с одышкой выражены крайне сильно. Могут появляться кратковременные обмороки, бледность кожи, а кроме того, тахикардия. Нередко у больных при этом возникает чувство страха. Пациенты пытаются щадить себя, ограничивая движения, принимая лежачее положение. Зачастую происходит развитие и прогрессирующее нарастание подкожной эмфиземы наряду с крепитацией в районе шеи, туловища и верхних конечностей.

У пациентов со вторичной формой спонтанного пневмоторакса, ввиду ограниченности резервов сердечной системы, патология протекает намного тяжелее. К осложненным вариантам стоит отнести развитие напряженной формы пневмоторакса наряду с гемотораксом, реактивным плевритом и двусторонним коллапсом легких. Скопление, а, кроме того, продолжительное нахождение инфицированной мокроты в легком ведет к абсцессам, развитию вторичного бронхоэктаза, а кроме того, к повторным эпизодам аспирационной пневмонии, которые могут произойти в здоровом легком. Осложнения спонтанного пневмоторакса, как правило, развиваются в пяти процентах случаев. Они могут представлять серьезную угрозу для жизни больных.

Диагностика спонтанного пневмоторакса

Осмотр грудной клетки может выявить сглаженность рельефа межреберий, а кроме того, определить ограниченность дыхательной экскурсии. Помимо этого, можно обнаружить подкожную эмфизему наряду с набуханием и расширением вен шеи. Со стороны коллабированного легкого может отмечаться ослабление голосового дрожания. При перкуссии может наблюдаться тимпанит, а при аускультации полное отсутствие или значительное ослабление дыхательных шумов. Каковы основные рекомендации при спонтанном пневмотораксе?

Первостепенное внимание в рамках диагностики отводят лучевым методам. Чаще всего используют рентгенографию и рентгеноскопию грудной клетки, которые дают возможность оценить количество воздуха в плевральной области наряду со степенью спадания легкого в зависимости от локализации спонтанного пневмоторакса. Контрольное рентгеновское исследование проводят после лечебных манипуляций, будь то пункция или дренирование плевральной полости. Рентгеновское исследование дает возможность оценить эффективность лечебных методик. В дальнейшем с помощью компьютерной томографии высокого разрешения, проводимой наряду с магнитно-резонансной терапией легких, удается установить причину появления данной патологии.

Высокоинформативной методикой, которая используется в диагностике спонтанного пневмоторакса, служит проведение торакоскопии. В процессе данного исследования специалистам удается определить субплевральные буллы наряду с опухолевыми или туберкулезными изменениями на плевре. Кроме того, проводится биопсия материала для морфологических исследований.

Спонтанный пневмоторакс, имеющий латентное или стертое течение, необходимо уметь дифференцировать в первую очередь от присутствия бронхолегочной кисты, а кроме того, от наличия диафрагмальной грыжи. В последнем случае диагностированию отлично помогает проведение рентгенографии пищевода.

Лечение заболевания

Рассмотрим алгоритм неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе.

Терапия недуга требует прежде всего проведения как можно более быстрой эвакуации воздуха, который скопился в полости плевры. Общепринятым в медицине стандартом служит переход от диагностической тактики к лечебным мерам. Получение в рамках торакоцентеза воздуха служит показанием к проведению дренирования плевральной полости. Таким образом, плевральный дренаж устанавливают во втором межреберье по уровню среднеключичной линии, после чего проводится активная аспирация.

Улучшение бронхиальной проходимости наряду с эвакуацией вязкой мокроты значительно облегчают задачу в расправлении легкого. Больным проводят лечебные бронхоскопии, трахеальную аспирацию, ингаляцию с муколитиками, дыхательную гимнастику и оксигенотерапию в рамках лечения спонтанного пневмоторакса.

В том случае, если в течение пяти суток не наступит расправление легкого, специалисты переходят к применению хирургической тактики. Она, как правило, заключается в выполнении торакоскопической диатермокоагуляции спаек и булл. Кроме того, может при лечении спонтанного пневмоторакса производиться ликвидация бронхоплевральных свищей наряду с осуществлением химического плевродеза. При развитии рецидивирующего пневмоторакса, в зависимости от его причины и состояния тканей, может быть назначено проведение атипичной краевой резекции легкого, лобэктомии, а в некоторых случаях и пневмонэктомии.

При спонтанном пневмотораксе неотложная помощь должна быть оказана в полном объеме.

Прогноз для пациентов при данной патологии

При наличии первичного пневмоторакса прогнозы, как правило, бывают благоприятными. Как показывает практика, расправления легкого удается достичь минимально инвазивными методами. При развитии вторичного спонтанного пневмоторакса рецидивы болезни могут развиваться у пятидесяти процентов пациентов. Что требует обязательного устранения первопричин, а кроме того, предполагает избрание более эффективной лечебной тактики. Пациенты, которые перенесли спонтанный пневмоторакс, должны постоянно находиться под строгим наблюдением пульмонолога или торакального хирурга.

Заключение

Таким образом, спонтанный пневмоторакс является недугом, вызванным проникновением воздуха в плевральную область из окружающей среды в результате нарушения поверхностной целостности легкого. Эта патология регистрируется преимущественно среди мужчин в молодом возрасте. У женщин это заболевание происходит в пять раз реже. В первую очередь при развитии спонтанного пневмоторакса люди в основном жалуются на боль, которая возникает в грудной клетке. При этом у больных может происходить затруднение дыхания и возникает кашель, который, как правило, бывает сухим. Кроме того, может отмечаться снижение переносимости физических нагрузок. Спустя несколько дней может появляться повышенная температура тела.

Постановка диагноза обычно не вызывает каких-либо затруднений у опытных специалистов. Для точного подтверждения данного заболевания проводят рентгенографию грудной клетки, которая выполняется в двух проекциях. В случае необходимости осуществляется оперативное вмешательство, которое выполняется под общей анестезией.

Скопление воздуха или газа в полости, образованной листками плевры, называется пневмотораксом. Название спонтанного пневмоторакса говорит само за себя: это патология, которая возникает самопроизвольно, без видимых внешних причин.

Это заболевание чаще поражает мужчин в молодом возрасте, имеющих худощавое телосложение и большой стаж курения. Частоту этой патологии среди мужчин и женщин в возрасте 20-40 лет можно соотнести как 3:1.

Причины возникновения спонтанных пневмотораксов у взрослых и детей

Спонтанные пневмотораксы делят на:

В каждом пятом случае первичного спонтанного пневмоторакса установить причину заболевания не удается. В остальных 80% случаев такие патологические состояния развиваются на фоне буллезной эмфиземы легких.

Буллезная эмфизема является патологией легких, при которой стенок альвеол чрезмерно растягиваются с формированием булл – пузырчатых образований в легочной ткани.

Причины спонтанного пневмоторакса до конца не установлены, но выявлены факторы, которые способствует возникновению буллезной эмфиземы:

• хронические болезни бронхов и легких (бронхоэктатическая болезнь, пневмокониоз, пневмосклероз, бронхиальная астма);
• большой стаж курения;
• легочная форма туберкулеза;
• расстройства кровообращения в малом круге;
• генетические патологии (врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина);
• неблагоприятные экологические условия мест проживания (загрязнения воздуха выбросами промышленных предприятий, выхлопными газами);
• вредные условия труда (работа в условиях охлаждающего микроклимата, взвеси пыли и вредных веществ в воздухе).

К заболеваниям и состояниям, которые могут вызвать возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса, относят:

Попавший в полость плевры воздух коллабирует (сжимает) легкое, вызывая дыхательные расстройства, и оттесняет сердце и крупные сосуды, приводя к гемодинамическим нарушениям. В тяжелых случаях расстройства дыхания и кровообращения настолько выражены, что для коррекции требуется неотложная помощь.

Спонтанный пневмоторакс у детей может возникнуть по следующим причинам:

Анатомические особенности строения дыхательной системы у детей приводит к коллапсу легкого быстрее, чем у взрослых, а смещение органов средостения в противоположную сторону у детей происходит при меньшем объеме скопившегося воздуха.

В результате этого у детей чаще возникают перегиб крупных сосудов, нарушение кровообращения и развитие плевропульмонального шока, что может быстро привести к летальному исходу.

Клинические проявления при осмотре

Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обычно характерны для этого состояния, поэтому позволяют хирургу быстро поставить предварительный диагноз по результатам осмотра и физикального обследования.

Возникновение и выраженность клиники при пневмотораксе имеет прямую зависимость от:

• объема скопившегося воздуха в межплевральном пространстве;
• наличия свища между полостью плевры и внешней воздушной средой (открытый, закрытый или клапанный пневмоторакс);
• степени сжатия легкого.

Спонтанный пневмоторакс сопровождается следующими симптомами:

По выраженности дыхательной недостаточности у пациента выделяют четыре степени:

По характеру течения патологического состояния различают:

При стремительном течении патологии у пациентов одновременно появляются интенсивные боли в груди, от которой некоторые пациенты могут терять сознание, и выраженная одышка.

Пациенты бледнеют, на коже появляется холодным липкий пот. Больные встревожены, возбуждены.

Чтобы уменьшить амплитуду дыхательных движений, пациенты принимают вынужденное положение: сидя с наклоном в сторону пневмоторакса или лежа на больном боку. Клиническая симптоматика продолжает нарастать, к симптомам коллапса присоединяются признаки вторичного инфицирования плевры.

При типичном течении спонтанного пневмоторакса умеренного объема первой появляется боль. Вслед за болью нарастает одышка. Пациент не в состоянии сделать глубокий вдох.

В течение последующего часа интенсивность болевых ощущений уменьшается, а состояние больного улучшается. Впоследствии пациенты отмечают чувство нехватки воздуха при физической нагрузке. Общее состояние больных остается удовлетворительным.

При скрытом течении спонтанного пневмоторакса клиника может не замечатся пациентами, потому что проявляется только в виде покалываний в груди и незначительной одышки. Такие пневмотораксы обнаруживаются преимущественно случайно при плановой флюорографии или рентгенографии.

Признаки при физикальном обследовании

При проведении физикального обследования пациентов обращает на себя внимание характерное положение больного. Чтобы уменьшить амплитуду движений грудной клетки, пациенты находятся в положении сидя, наклоняясь в сторону поражения, или лежа на больном боку.

Объективно обнаруживается увеличение окружности грудной клетки с выбуханием мышц в межреберных промежутках на стороне поражения. Шейные вены вздуваются. У худощавых мужчин на пострадавшей половине грудной клетки может определяться более высокое расположение соска, что связано с рефлекторным спазмом грудной мышцы на этой стороне.

При пальпации на пораженной стороне определяется ослабление дрожания голоса. При клапанном пневмотораксе во время пальпации ощущается хруст (крепитация) жировой клетчатки под кожей груди и шеи.

При перкуссии определяется громкий коробочный звук (тимпанит). Он может быть разным по интенсивности, что зависит от количества воздуха, скопившегося в полости плевры, и степени сжатия легкого.

При аускультации выслушивается отсутствие везикулярного дыхания и других дыхательных шумов (мелко- и крупнопузырчатых хрипов). Определяется сдвиг сердечных шумов в здоровую сторону.

Основными симптомами наличия воздуха в межплевральном пространстве у детей не имеют кардинальных отличий от таковых у взрослых:

Дети при болевых ощущениях, как правило, начинают плакать или кричать, избегают осмотра и физикального обследования. Эти особенности психики детей требуют от врача терпеливости и установления доверительных отношений с ребенком и его родителями.

Дополнительные методы исследования

Диагностика спонтанного пневмоторакса при типичной клинической картине не представляет трудностей, но у каждого пятого пациента отмечается стертое или бессимптомное течение заболевания.

Для постановки диагноза или его уточнения после первичного осмотра назначают дополнительные диагностические методы:

Стандартное рентгенологическое исследование органов грудной полости является общедоступным и основным диагностическим методом для подтверждения диагноза. Проведение компьютерной томографии при этой патологии считается избыточным и применяется редко.

Результаты дополнительных диагностических методов позволяют установить объем воздуха в полости плевры, степень сжатия легкого, состояние органов средостения, наличие осложнений или провести дифференциальную диагностику.

Первая помощь и лечение

Больной с подозрением на спонтанный пневмоторакс или с установленным диагнозом подлежит немедленной госпитализации в общехирургический стационар или торакальное отделение (по возможности).

Основными задачами первой хирургической помощи таким пациентам являются:

• быстрая, безопасная и эффективная диагностика патологии легкого;
• раскрытие легкого в кратчайшие сроки и возобновление его дыхательной функции путем пассивного дренажа плевральной полости;
• обоснование лечебной тактики.

Тактика хирургического лечения спонтанного пневмоторакса должна соответствовать принципу поэтапного увеличения инвазивности:

Переход к каждому последующему этапу лечения должен выполняться обоснованно.

При незначительном количестве воздуха при спонтанном пневмотораксе ограничиваются наблюдением и оксигенотерапией. Показанием к неоперативному лечению является малый коллапс легкого (не более 20%).

С помощью кислородотерапии достигают повышения оксигенации крови и уменьшения признаков дыхательной недостаточности. Недостатком консервативного метода является высокая частота рецидивирования: повторные пневмотораксы после консервативного лечения наблюдаются у 30% пациентов в течение первого года после первого случая.

Пункция межплевральной полости проводится для эвакуации имеющегося в плевральном пространстве воздуха. После проведения пункции необходимо проводить контрольное рентгенологическое или ультразвуковое исследование.

При значительном скоплении воздуха в полости плевры устанавливают дренаж. Дренирование с активной эвакуацией воздуха является стандартом оказания ургентной хирургической помощи при спонтанном пневмотораксе.

Дренирование с активным отсасыванием позволяет:

• быстро удалить воздух;
• достичь раскрытия легкого;
• предупредить или купировать респираторно-гемодинамические нарушения.

Оперативные вмешательства проводятся только при наличии определенных показаний, которыми являются:

Операции при спонтанном пневмотораксе бывают видеоторакоскопическими и с открытым (торакотомическим) доступом.

Видеоторакоскопические операции являются более предпочтительным видом оперативных вмешательств, потому что:

• являются менее травматичными;
• обеспечивают лучший обзор структур грудной полости;
• снижают вероятность гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений;
• способствуют ранней активизации больного;
• уменьшают длительность послеоперационного периода;
• являются менее затратными для государства и пациента;
• имеют хороший косметический эффект.

Принципы лечения спонтанных пневмотораксов у детей такие же, как и у взрослых.

Прогноз для здоровья и жизни пациентов при своевременной диагностике спонтанного пневмоторакса и проведении адекватного лечения вполне благоприятный. Чем быстрее оказана неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе, тем быстрее расправится легкое, и, соответственно, быстрее исчезнут симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Спонтанный пневмоторакс

Пневмоторакс - поступление воздуха в плевральную полость, между листками плевры, при поврежденной грудной стенки или легкого

Классификация пневмоторакса и его этиология;

1. Спонтанный пневмоторакс (СП) возникает без предшествующего травматического воздействия или других явных причин:

Первичный СП возникает у ранее здоровых людей. Причинами первичного СП является локальная или распространенная буллезная эмфизема, воздушные кисты или плевральные спайки, которые клинически не проявляются. Проникновение воздуха в плевральную полость происходит в результате нарушения целости висцеральной плевры, как бы на фоне полного здоровья. Предрасполагающими факторами могут быть перенесенные воспалительные процессы, генетически детерминированная недостаточность антитрипсина, конституциональные особенности.

Б. Вторичный СП является осложнением имеющихся заболеваний легких или плевры. К ним относятся:

а) Хронические обструктивные болезни легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма) являются наиболее частой причиной развития СП.

б) Туберкулез легких. Длительное время туберкулезный процесс в легких считался ведущим этиологическим фактором для СП. Хотя в последние десятилетия частота СП у больных туберкулезом значительно снизилась, он по-прежнему остался серьезной проблемой для фтизиатрии.

СП может развиться при любой форме туберкулеза, но наиболее часто он осложняет течение деструктивных и хронических его форм. В плевральную полость прорываются не только субплевральные каверны, но и полости, возникшие в толще легкого и постепенно прогрессирующие. Несомненная роль в возникновении СП у больных туберкулезом принадлежит также локальной буллезной эмфиземе, субплеврально расположенным казеозным очагом и разрыву плевральных спаек.

в) Нагноительные заболевания легких (абсцесс, гангрена, деструктивные пневмонии).

г) Интерстициальные процессы в легких (силикоз, бериллиоз, силикотуберкулез, саркоидоз). Для этих различных по этиологии заболеваний, характерно развитие склеротических процессов в межуточной ткани, деформация мелких бронхов и бронхиол, формирование «викарной» эмфиземы и плевральных спаек. Основная причина CIT - разрыв эмфизематозных булл, расположенных субплеврально.

д) Злокачественные образования (саркома и рак легкого, метастазы опухолей в легкие.

е) Постлучевые и медикаментозные пневмофиброзы (после лучевой терапии и лечения цитостатическиви препаратами).

ж) Кистозный фиброз легких,гистиоцитоз X. Относятся к редким заболеваниям легких, они характеризуются кистозной деформацией легочной ткани с образованием множественных булл. СП развивается достаточно часто и считается патогноманичным признаком данных процессов.

з) Менструальный пневмоторакс (Эндометриоз).

Неонетальный пневмоторакс.

СП чаще встречается у новорожденных, чем в каком либо другом возрасте. В большинстве случаев СП развивается у новорожденных, которым производили аспирацию слизи, крови или требовалась интенсивная терапия, в том числе вспомогательная вентиляция легких. При обструкции бронхов (слизь, сгустки крови, меконий) высокое внитриальвеолярное давление может привести к повреждению легочной ткани.

Травматический (неятрогенный) пневмоторакс

А. Проникающее ранение грудной клетки.

Б. Тупая травма грудной клетки.

Ятрогенный пневмоторакс.

Частота ятрогенного пневмоторакса достаточна, велика и наблюдается тенденция к ее увеличению, поскольку инвазивные методы диагностики и лечения становится все более распространенными.

Патофизиологическая характеристика СП.

В зависимости от механизма развития пневмоторакса, они бывают закрытыми, открытыми и клапанными (напряженными). В плевральной полости в течение всего дыхательного цикла сохраняется отрицательное давление по сравнению с атмосферным.

Воздух попадает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре в момент вдоха. Ритмичное расширение грудной клетки сопровождается повышением отрицательного давления в плевральной полости, поэтому при вдохе струя воздуха через дефект в висцеральной плевре как бы всасывается в плевральную полость.

При наличии сравнительно большого дефекта в висцеральной "плевре полной его ликвидации быстро не произойдет и свободное перемещение воздуха из бронхов в плевральную полость и обратно будет продолжаться долго. Такой пневмоторакс называется открытым и он может встречаться не только при травмах, но также у больных туберкулезом и нагноительными заболеваниями легких.

Механизм развития напряженного пневмоторакса можно сравнить с действием одностороннего клапана, который открывается на входе и закрывается на выходе.

В этих случаях внутриплевральное давление будет нарастать быстро, достигать высоких цифр, сопровождаться бурными клиническими проявлениями и при отсутствии необходимых мер вскоре может наступить летальный исход.

Первичный СП обычно развивается, когда больной находится в состоянии покоя Развитию вторичного СП чаще предшествуют факторы повышающие внутрилегочное давление (подъем тяжести, кашель, толчок и др.).

Клиническая картина и диагностика СП.

Основными симптомами СП являются боли в грудной клетке, одышка и кашель. Интенсивность боли при CI1 находится в непосредственной зависимости от скорости и количества поступающего воздуха в плевральную полость. Быстрое поступление воздуха сопровождается интенсивными болями, иногда сравнивается «с ударом кинжалом в бою>.

Локализация боли - в соответствующей СП половине грудной клетки, но может иррадиировать в плечевой пояс, верхние конечности, шею, брюшную полость. Постепенно интенсивность боли уменьшается.

Появление одышки связано с уменьшением дыхательной поверхности и чем скорее спадается легкое, тем более выражена одышка.

Кашель при СП чаще сухой, иногда носит приступообразный или постоянный характер, что усиливает боль и одышку. Среди других жалоб при СП может быть сердцебиение, общая слабость, боли ь эпигастральной области и др. Эти жалобы не постоянны и встречаются редко.

Клиническая картина напряженного СП поражает своей тяжестью. У больных наблюдается нарастающая одышка, затрудненное дыхание, цианоз, потливость и тахикардия. Если частота пульса превышает 140 уд. в 1 мин., появляется цианоз и

гипотензия, то следует заподозрить напряженный пневмоторакс.

Рентгенологическое исследование является наиболее информативным методом диагностики СП Рентгенологическая картина легких бывает различной и в основном, отражает характер изменений, свойственных основному заболеванию, на фоне которых возник СП (абсцесс, опухоль, туберкулез, киста и др.).

Полный СП характеризуется тотальным спадением легочной ткани и смещением средостения. Спавшееся легкое имеет вид небольшой тени у корня легкого. При менее значительном скоплении воздуха в плевральной полости, полного спадения легкого не происходит. Такие СП называют частичными или парциальными. Легкое частично коллабируется и все доли спадаются одинаково. Однако при наличии плевральных спаек, происходит неравномерное спадение легкого.

На рентгенограмме линия спадения легкого при напряженном пневмотораксе имеет вогнутый вид.

Осложнения СП.

Развитие СП может сочетаться с внутриплевральным кровотечением (ге- мопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждения кровеносных сосудов при разрыве эмфизематозных булл или плевральных спаек.

Развитие напряженного СП может сопровождаться подкожной эмфиземой, при которой, как правило, не требуется специального лечения. Более позднее осложнение СП является появление экссудации в плевральной полости. Накопление жидкости при СП начинается не ранее 3-4 дня с момента возникновения пневмоторакса и является проявлением реактивного плеврита. При инфицировании экссудата неспецифической микрофлорой развивается пиопневмоторакс (эмпиема плевры).

Лечение СП.

Тактика лечения СП определяется видом пневмоторакса, объемом коллапса легкого, наличием осложнением и состоянием больного.

Неотложные мероприятия.

При подозрении на клапанный пневмоторакс больному необходимо немедленно назначить вдыхание кислорода, чтобы избежать гипоксии. Затем через второе межреберье в плевральную полость следует ввести иглу с большим отверстием (или троакар).

Больные со СП госпитализируются в стационар, причем при напряженном и двухстороннем пневмотораксе в реанимационное отделение. Малые пневмотораксы (пристеночные) с минимальными симптомами специального лечения не требуют и чаще всего ограничиваются только наблюдением.

При закрытом пневмотораксе легкое расправляется через 1-2 недели. Основным методом лечения открытого или клапанного пневмоторакса является подводный дренаж по Бюлау. Как правило, через 2-4 суток открытый пневмоторакс удается перевести в закрытый. Если через 5 дней после дренирования легкое не расправляется и просачивание воздуха продолжается, то следует ставить вопрос об оперативном лечении.