Лейкозы. Острые лейкозы Злокачественные лимфомы. Лимфогранулематоз
Лейкозы крупного рогатого скота – это системное заболевание опухолевой природы, характеризующиеся разрастанием недифференцированных (незрелых) клеток крови, как в кроветворных органах, так и за их пределами. Лейкозы встречаются у всех видов животных, птиц, человека.
В последние 20-30 лет болезнь получила широкое распространение. Причем, оно не одинаково не только в разных государствах, но и в разных климатических зонах одной страны. На территории бывшего СССР лейкозы регистрировались на Урале, в Западной и Восточной Сибири, на Дальнем Востоке, но чаще – в республиках Прибалтики, на юго-востоке Украины, в европейской части страны. В Красноярском крае лейкозы регистрировались и как спородические случаи, и стационарно, в основном среди черно-пестрого скота.
Лейкоз наносит экономический ущерб животноводству, особенно нарушая селекционно-генетическую работу в хозяйствах.
1.1. Определение понятий "лейкоз"
и "этиогенез"
Лейкозы относятся к медленным инфекционным заболеваниям неопластического типа с системным поражением кроветворной ткани.
Термин «лейкоз» был предложен для лейкемических заболеваний кур в 1921 г. В. Эллерманом, с 1958г. перенесен в патологию животных и человека. С 1980 г. был введен термин «гемобластозы», что отвечает современному представлению о лейкозах, как злокачественных болезнях опухолевой природы.
В основе развития лейкозного процесса лежит злокачественная прогрессирующая пролиферация (разрастание) клеток крови, лишенных способности к дифференцировке и созреванию. Лейкозы очень близки к истинным опухолям, но имеют существенные различия с ними. Сходство с истинными опухолями, позволяющее отнести лейкозы к заболеваниям неопластического типа, проявляется в свойствах лейкозных клеток, в иммунологическом и биохимическом сходстве.
Для лейкозных клеток, как и опухолевых, характерна пролиферация недифференцированных клеток с нарушенной способностью к созреванию, способных к инфильтрующему росту, разрушающему паренхиму органов. Лейкозные клетки имеют измененный генетический аппарат, при лейкозах, как и при злокачественных опухолях, сходные нарушения обмена веществ и др. Но лейкозы - системные заболевания, когда поражается вся система кроветворной (костный мозг) и лимфатической ткани (лимфатические узлы, селезенка, тимус). Лейкозный процесс с самого начала носит генерализованный характер. Опухоли же развиваются из первичного узла, имеют ограниченную, избирательную локализацию.
При лейкозах изменяется состав периферической крови, возможны ремиссии. Имеются очаги гетерогенного кроветворения в ретикулярной строме органов, не участвующих в гемопоэзе здорового, взрослого организма.
В настоящее время этиологическим фактором лейкоза крупного рогатого скота (ЛКРС) считается вирус ЛКРС (далее ВЛКРС). Вирус принадлежит к семейству Retrjviridae, подсемейству Oncovirinae, РНК – содержащих онковирусов типа С. Вирус обладает низкой заразительностью, но не способен преодолевать иммунологическую защиту у телят, которую они получают с колостральными антителами. Вирус – высокоонкогенный для овец в эксперименте, вызывает у них развитие Т – клеточных лимфом. Вирус ЛКРС обладает тропизмом к кроветворным органам, к лимфоцитам, где он развивается и размножается. Выделены антитела в ВЛКРС, которые являются признаком ВЛКРС – инфекции у животного. Источником инфекции ВЛКРС является зараженный вирусом организм.
Все онкогенные ретровирусы, в том числе ВЛКРС, вызывают неопластическую трансформацию клеток крови, нарушают нормальный процесс их пролиферации (размножения) и дифференциации, нарушают автономность поведения ростков гемопоэза. Кровь вместе с лимфой и тканевой жидкостью составляет внутреннюю среду организма. Эта целая система с разнообразными функциями обеспечивает одновременно с нервной системой функциональное единство организма. Обновление состава крови осуществляется в кроветворных органах (красный костный мозг, селезенка, лимфатические узлы, тимус). Началом всех ростков кроветворения (миемобластический, эритробластический, мегакариобластический, лимфобластичкский ростки) являются родоначальные клетки, стволовые. Они способны воспроизводить себя и дифференцироваться по всем росткам кроветворения. Каждый из ростков (рядов) кроветворения претерпевает свой самостоятельный путь регуляции. Онтогенные вирусы, в том числе ВЛКРС, нарушают этот процесс, вызывают бесконтрольный рост незрелых, слабодифференцированных клеток как в кроветворной ткани, так и в лимфатической, вызывают развитие очагов гетерогенного гемопоэза за пределами кроветворения. Дифференциация, созревание стволовых клеток, может остановиться на стадиях эритробласта, мегакариоцита, лимфобласта, миелобласта или других стадий созревания клеток крови. Это дает начало развитию той или другой формы лейкоза.
В результате в органах образуются очаговые или диффузные разращения новообразованной лейкозной ткани. Это изменяет структуру органов, их функцию, нарушает обмен аминокислот, сложных белков и других видов обмена в организме, и все более тормозится, угнетается гемопоэз соответствующего ростка.
Такое сложное взаимодействие вируса и организма дает развитие комплекса цитологических, морфологических, биохимических и других изменений.
В развитии лейкоза как заболевания недостаточно присутствие одного вируса. На проявление онкогенных свойств его влияют такие факторы, как генетическая предрасположенность, иммулогическая реактивность организма и др.
В то же время распространение вируса ЛКРС независимо от генетической предрасположенности животных к лейкозу.
У крупного рогатого скота наследственная (генетическая) предрасположенность к ВЛКРС связывается с быками – производителями, сочетанием родительских пар, породной принадлежностью. Одним из доказательств роли наследственности в возникновении и распространении ЛКРС являются «семейные» лейкозы. В этом случае число дочерей, внучек от больных родителей намного превышает количество больных от здоровых родителей. При этом отмечается большое влияние передачи предрасположенности с материнской стороны.
Наиболее к заболеванию лейкозом предрасположены красные и черно-пестрые породы. Первые – генетически связаны с красным немецким и ангельским скотом, вторые – с остфризами. У черно-пестрых и красных пород скота наиболее проявляется и инфицирование ВЛКРС. Вопрос, как оказывает влияние на развитие лейкозного процесса иммунологическая защита организма, до сих пор не решен.
1.2. Принципы классификации
гемобластозов
Гемобластозы отличаются большим разнообразием по клеточному составу и клиническому проявлению. Разнообразие их форм требовало определенной систематизации.
Из всех классификаций опухолей органов кроветворения, разработанных у нас и за рубежом, наиболее обоснованными и приемлемыми являются схемы, построение на гистогенетическом и цитоморфологическом принципах. Такие схемы позволяют определять отдельные формы лейкозов.
По клинико-морфологической картине лейкозы разделены на острые и хронические. Но в эти понятия вложены морфологические признаки, а не клинические. Общим признаком острых лейкозов является развитие опухолей из молодых, бластных клеток. Признак хронических лейкозов – развитие опухолей из созревающих и зрелых клеток.
Классификация в бюллетене ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) 1975 г., предложенная У. Джаррет и Л. Макки, относится к гистологической классификации. Авторы использовали патологоанатомические и цитологические признаки. Ими все опухолевые поражения кроветворной и лимфоидной ткани разделены на лимфоидные новообразования, миелоидные новообразования и тучноклеточные опухоли. Эта классификация громоздкая, в ней показаны все типы опухолей кроветворных органов у животных. Но в этой схеме объединяются лимфосаркома с лимфоидным лейкозом, которые являются разными формами гемобластозов. В ней нет гематосарком, ретикулеза гемоцитобластоза.
В 1985 г. В. В. Смирнова и Т. П. Кудрявцева систематизировали различные морфологические формы гемобластозов крупного рогатого скота, учитывая новейшие данные по патогенезу, клинико-морфологических, патологоморфологических исследований.
По этой классификации все формы гемобластозов у крупного рогатого скота разделены на 2 группы:
- Гемобластозы с системным поражением органов кроветворения, с вовлечением в процесс костного мозга. Это лейкозы – лимфоидный, миелоидный, гемоцитобластоз и злокачественный гистиоцитоз (системный ретикулез).
- Опухолевые гемобластозы (гематосаркомы) сопровождаются опухолевым ростом первично в лимфоидной ткани. Это лимфосаркома, лимфогранулематоз, ретикулосаркома.
Наиболее часто из всех форм лейкозов у крупного рогатого скота и др. животных встречается лимфоидный лейкоз, реже миелолейкоз.
1.3. Патоморфологическая характеристика
отдельных форм гемобластозов
Патологоанатомические признаки
Лейкозы и гематосаркомы связаны генетическим родством образующих их клеток и возможностью взаимных переходов. Есть определенная закономерность в локализации изменений в связи с системным или очагово-опухолевым характером морфологических изменений в кроветворной ткани. Сущность изменений при гемобластозах состоит в патологическом разрастании злокачественно трансформированных клеток кроветворной и лимфатической ткани как в органах гемопоэтической системы, так и в органах, не связанных с кроветворением во взрослом организме.
Лейкозы
Для лейкозов характерно очаговое или диффузное разрастание патологических клеток, вызывающее увеличение объема органа или образование опухолевых узлов. Степень выраженности и локализации изменений зависит от стадии и формы болезни.
При всех формах лейкоза отмечают увеличение селезенки разной степени. При лимфоидном лейкозе консистенция ее плотная, поверхность разреза красно-коричневого цвета. Четко разграничивается белая и красная пульпа. Видны гиперплазированные фолликулы в виде беловатых выпуклых участков, придающие поверхности зернистый вид. В терминальной стадии границы белой и красной пульпы сглаживается, цвет селезенки становится буроватым.
При миелоидном лейкозе увеличение селезенки зависит от интенсивности процесса и ее кровенаполнения и более выражено, чем при других формах. Гладкая капсула органа утолщена, серовато-стального цвета. Консистенция мягкая. На поверхности разреза ткань селезенки однородного красно-малинового цвета с сероватым или беловатым оттенком. В терминальной стадии границы белой и красной пульпы сглаживаются. Ткань органа становится красно-коричневой, буро-коричневой. Под капсулой и в толще органа – кровоизлияния. При миелоидном лейкозе наблюдаются разрывы селезенки.
Лимфатические узлы при лимфоидном лейкозе увеличиваются равномерно, часто симметрично. Они сохраняют форму, подвижность, безболезненность, гладкую поверхность. Не уплотнены, ткань на разрезе сочная, саловидная, серо-белого цвета, без кровоизлияний и некрозов.
При миелоидном лейкозе вовлечение в процесс лимфатических узлов непостоянно. У взрослых животных они обычно остаются в норме, иногда отмечают незначительное увеличение. При вовлечении в процесс консистенции узлов мягкая, границы коркового и мозгового слоев стерты. На разрезе видны кровоизлияния и иногда некрозы. Ткань сочная, сероватого цвета.
У телят закономерно образование опухолевых разрастаний в разных участках тела с вовлечением тимуса, лимфатических узлов средостения, мезентеральных и гипогастральных.
При всех формах ЛКРС лимфатические узлы тазовой области поражены чаще и более интенсивно, чем грудной и брюшной областей.
В костном мозге при всех формах изменения зависят от его кровенаполнения. Костный мозг сочный, окраска от темно-красной до бледно-розовой с сероватым оттенком.
В других органах патологоанатомические изменения выявляют в поздние сроки болезни. В процесс вовлекаются сердце, почки, печень, легкие, кишечник, сычуг, матка и др. органы. В этих органах патологоанатомические изменения в виде очагов или диффузных разрастаний серо-белого, серо-розового цвета.
Сердце поражается часто (до 80%), опухолевые разросты находят в основном в предсердиях. Диффузное поражение проявляется серо-белыми разлитыми разрастаниями по всей сердечной мышце.
Рис.183. Опухолевидные лейкозные разросты в правом предсердии коровы.
В печени (до 68%) отмечают ее увеличение, светлую окраску, саловидные опухолевые разросты под капсулой и в паренхиме органа.
Сычуг у крупного рогатого скота поражается часто (до 90% случаев). Отмечена сильная инфильтрация и утолщение стенки сычуга. При этом поражений селезенки и печени не отмечается.
Морфологические признаки
Гистологические изменения при лимфоидном лейкозе характеризуются разрастанием клеток лимфоидного типа в красном костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, а затем и в других органах. Инфильтраты из молодых незрелых клеток (лимфобласты, мелкие лимфоидные клетки) вытесняют, замещают паренхиму органов, нарушают строение ткани.
В селезенке гиперплазия лимфоидных элементов ведет к увеличению фолликулов, замещению ими центров раздражения, нарушению соотношения красной и белой пульпы. Стираются их границы, отмечается слияние краевых зон фолликулов. Лимфоидные элементы пролиферируют и в синусы селезенки. Уменьшается содержание гемосидерина в красной пульпе до его исчезновения. В лимфатических узлах нарушается рисунок коркового и мозгового слоев. В корковом слое незаметны центры раздражения и границы фолликулов. Размножение лимфоидных клеток идет в межфолликулярных участках.
В печени пролиферация лимфоидных элементов начинается в синусоидах в виде цепочек или мелких скоплений. Затем образуются разрастания лимфоидных клеток разной интенсивности в междольковой соединительной ткани, приводящие к нарушению балочного строения органа.
В почках в начале лимфоидноклеточные скопления отмечаются вокруг капсулы клубочков, в адвентиции сосудистых стенок. Позже диффузные поля лимфоидных клеток отмечают в корковом слое. Выявляют деформированные канальцы, дистрофию эпителиальных клеток.
В сердце разрастания лимфоидных элементов образуют цепочки, тяжи, мелкие очажки между мышечными волокнами, что резко нарушает структуру миокарда. Разрозненные мышечные волокна в состоянии дистрофии. Подобные изменения могут быть в скелетной мускулатуре, мышечных слоях стенки кишечника, сычуга, матки и т. д.
В костном мозге пролиферация лимфоидных клеток выражена в поздней стадии болезни.
При миелоидном лейкозе характерна пролиферация малодифференцированных клеток в сочетании с миелоидными элементами, имеющими постепенное снижение зрелости клеток (миелоциты, миелобласты, мегакариоциты).
Наиболее ранние изменения устанавливают в селезенке. В красной пульпе появляются очаговые или диффузные скопления незрелых клеток миелоидного ряда, миелоцитов, миелобластов на фоне уменьшения количества лимфоидных элементов, гемосидерина. Изменяется величина фолликулов, стираются их границы. В поздней стадии болезни постоянное скопление мегакариоцитов, ретикулярного типа клеток и др., заполнение синусов крупными базофильными клетками.
При вовлечении в процесс лимфатических узлов разрастания клеток миелоидного ряда начинается с межфолликулярных участков, синусов. В пролиферате присутствуют миелоцины, промиелоциты, иногда зозинофильные клетки. Уменьшение размера фолликулов сопровождается уменьшением числа лимфоидных клеток в лимфатическом узле. Кровоизлияния закономерны в развернутой стадии, когда в процесс вовлечены стенки сосудов.
В печени клетки миелоидного ряда скапливаются в просвете межбалочных капилляров, а также образуются очаги из них в области центральных вен. Распространение миелоидных клеток по междольковой соединительной ткани приводит к замещению ими обширных участков паренхимы. В гепатоцитах развитие жировой дистрофии на данном фоне приводит к резкому нарушению балочного строению организма. В процесс при миелоидном лейкозе могут привлекаться почки, реже сердце.
В костном мозге отмечают резкое омоложение клетками миелоидного ряда, подавление эритропоэза. Возможно полное замещение костномозговой полости миелобластами, миелоцитами, промиелоцитами, мегакариоцитами. Изменения в костном мозге характеризуются постоянством.
Гематосаркомы
К ним относят лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз по классификации 1985 года. Для них характерно местное опухолевое разрастание клеток с возможной системностью поражения.
При всех формах гематосарком неравномерное увеличение лимфатических узлов, регионарных разным органам и областям тела. Отмечается неровная, шероховатая капсула их, плотно сращенная с корковым слоем. Постоянно выявляют опухолевые разросты разной величины и формы. Опухоли плотные, серо-белого цвета с неодинаковой структурой на разрезе. Часто выражена дольчатость ткани, кровоизлияния, очаги некроза. Очаговые или диффузные разрастания клеток в сердце, почках, органах пищеварения приводит к уплотнению их стенок.
Селезенка обычно сохраняет соотношение белой и красной пульпы и остается не увеличенной. При лимфогранулематозе в селезенке границы фолликулов полностью стираются, иногда - очаговые некрозы.
Опухоли разной величины могут быть на серозной оболочке сычуга, рубца, сетки, всего кишечника.
Наряду с развитием опухолей, постоянный признак – дистрофические изменения в паренхиматозных органах.
Морфологическая основа гематосарком слабо-дифференцированные и не дифференцированные клетки кроветворной ткани. Большинство клеток имеют полиморфные ядра в состоянии митоза. При гематосаркомах в пролиферативный процесс вовлекаются клетки лимфоидного ряда и не дифференцированные клетки РГС.
Лимфосаркома.По составу разрастающихся клеток может быть лимфобластической, лимфоцитарной, гистиоцитарной, слабо дифференцированной и др. Для лимфосаркомы характерно первичное вовлечение в патологический процесс лимфоидной системы. Красный костный мозг повреждается непостоянно. Морфологически лимфосаркомы характеризуются пролиферацией лимфоидных клеток с плотными мелкими ядрами, богатыми хроматином, или крупных, средних клеток с обильной цитоплазмой, просветленными ядрами. При лимфобластическом варианте лимфосаркомы представлены однородными типичными лимфобластами.
При гистиоцитарном варианте сарком в пролиферате обнаруживают двуядерные гигантские клетки, макрофаги, гистобласты, лимфоциты.
Лимфогранулематоз. Проявляется местным опухолевым ростом. Закономерно вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов, как отдельных, так и многих. Увеличенные, плотные, саловидные на разрезе они имеют неровную, шероховатую капсулу, плотно сращенную с корковым слоем. В склеротической стадии лимфатические узлы наиболее уплотнены, видны кровоизлияния и некрозы, разросты соединительной ткани. Селезенка обычно увеличина мало, плотная, иногда некрозы.
Морфологически лимфогранулематоз – это полиморфоклеточная гранулема. Ее клеточный состав – лимфоциты, гистиоциты, клетки ретикулярного типа, нейтрофилы и эозинофилы, плазматические и лимфоидные клетки, встречаются клетки Березовского-Штенберга (гигантские). Последние – патогномоничны для лимфогранулематоза.
1.4. Диагностика и дифференциальная
диагностика лейкоза крупного
рогатого скота
Лейкозы крупного рогатого скота дифференцируют от актиномикоза туберкулеза, паратуберкулезного энтерита, бруцеллеза.
При актиномикозе наиболее часто поражаются лимфатические узлы области головы (подчелюстные, глотки, гортани). Они плотные, флюктуируют в связи с развитием инкапсулированных абсцессов. Гистологически в центре гранулематозных разрастаний из эпителиодных, гигантских гистиоцитарных клеток находят друзы грибка.
Вокруг гранулемы зона фибробластов, или плотная соединительная ткань.
При туберкулезе первичные очаги находят чаще в легких или кишечнике, что сопровождается поражением средостенных, бронхиальных, мезентериальных лимфатических узлов. Для туберкулеза в пораженных лимфатических узлах и др. органах типично развитие казеозного некроза в центре очагов и обызвествление (нетрификация) некротических масс. Гистологически очаги при туберкулезе представляют специфические гранулемы, имеющие характерное для туберкулеза строение.
При паратуберкулезном энтерите изменения локализуются в кишечнике и брыжеечных лимфатических узлах. Вовлечен в процесс конечный отдел тонкого кишечника, илеоцелальный клапан, слепая и ободочная кишка. Гистологически измененные участки представляют узелковые или диффузные скопления эпителиодных, эозинофильных гигантских клеток. В эпителиодных клетках выявляют при окраске по Цилю-Нильсену массу бактерий паратуберкулеза.
При бруцеллезе тоже вовлечены в процесс лимфатические узлы, но изменения в них имеют характер продуктивного лимфаденита. Гистологически выявляют ретикулярные, эпителиодные клетки. Для диагностики также используют реакции РСК и РА.
Лейкемоидными реакциями крови сопровождаются различные воспалительные процессы (гепатиты, маститы, нефриты, циррозы, миокардиты, пневмонии и др.), дистрофические (амилоидоз печени), хронический сепсис и др. При лейкемоидных реакциях всегда есть типичные признаки какой-либо болезни.
При названных заболеваниях реактивные лимфадениты (неспецифические) характеризуются скоплением ретикулярных клеток, иммунобластов, макрофагов, плазматических клеток, эозинофилов, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов на фоне лимфоидных элементов. Нет злокачественной анаплазии клеток, нет патологической пролиферации клеточных элементов, нет системного поражения кроветворных органов. При острых воспалениях выявляют, как правило, моноцитарные макрофаги.
Периферическая кровь отражает почти все патологические процессы в организме, в том числе и при лейкозе. Это проявляется изменением количества лейкоцитов и лимфоцитов. При лейкозе лейкоцитоз и лимфоцитоз являются необратимым процессом. Частичное изменение их бывает в связи со спонтанными ремиссиями, носит временный характер, а при острых, хронических заболеваниях, воспалительных процессах изменения крови носят защитный и временный характер.
Для дифференциации лейкемоидных реакций крови необходимы гематологические исследования в динамике развития лейкозного процесса.
Лейкозы - группа болезней, характеризующаяся системным и прогрессирующим (злокачественным) разрастанием незрелых клеток кроветворной ткани в органах гемопоэза и других органах, сопровождающимся увеличением селезенки и лимфатических узлов Болезнь, как правило, заканчивается летально.
Этиология. Возбудителем лейкоза животных (птиц, крупного рогатого скота, кошек и др) является вирус из семейства ретро- вириде, подсемейства онкорнавирусы.
Эпизоотология. В настоящее время лейкоз установлен среди большинства млекопитающих и всех видов птиц. Болезнь встречается почти во всех странах мира, в том числе и в СССР. Среди млекопитающих наиболее часто лейкоз обнаруживают у крупного рогатого скота, а из птиц - у кур.
Вирус лейкоза передается от больной птицы здоровой горизонтально (через инфицированный корм, воду, воздух и т.д.) и вертикально по материнской линии.
Патогенез изучен недостаточно. При лейкозе происходит нарушение нормального процесса созревания и дифференцировки кроветворных клеток, сопровождающееся избыточным размножением в органах гемопоэза малодифференцированных элементов того или иного ряда: лимфоидного, миелоидного или эритроид ного. Причины, лежащие в основе этих процессов, до сих пор не выяснены. Важную роль придают генетическим факторам. Предполагают, что изменения генома кроветворных клеток (хромосомные аберрации) возникают под воздействием бластомогенных факторов (канцерогенные вещества, радиация, вирусы)
Исходная клетка для развития лейкоза - индифферентный гемоцитобласт, который дифференцируется в направлении какого-либо ростка, давая размножение лимфобластов, мнелобластов, эритробластов, что выражается в развитии клинико-анатомических форм лейкозов. В настоящее время выделяют три стадии развития болезни: начальную, развернутую и терминальную. Начальная стадия характеризуется системным или очаговым поражением кровотворной ткани (селезенка и лимфатические узлы).
По мере развития процесса (в развернутой стадии) происходят поражение всей кроветворной ткани, размножение клеток как в органах гемопоэза, так и в других органах. В завершающей (терминальной) стадии морфофункциональные изменения достигают такой степени развития, что компенсаторные механизмы животного организма не обеспечивают состояние гомеостаза и процесс завершается летальным исходом.
Лейкозы крупного рогатого скота. По классификации Т. П. Кудрявцевой, гемобластозы крупного рогатого скота делят на две группы: лейкозы (лимфолейкоз, миелолейкоз, гемоцитобластоз) и ретикулезы (лимфо-, ретикулосаркома, системный ретикулез, лимфогрануломатоз). Чаще наблюдают лимфоидный лейкоз (62,4%), реже миелоидный и гемоцитобластоз (6,2%), из ретикулезов - ретикулосаркому (53,4%).
Симптомы болезни вариабельны, что зависит от стадии и длительности болезни, формы проявления и степени поражения различных органов.
Основные клинические признаки - симметричное (при лейкозах) и асимметричное (при ретикулезах) увеличение размеров лимфатических узлов (подчелюстных, околоушных, предлопаточ- ных, коленной складки, надвыменных, а также глубоких паховых), опухолевые разрастания в зобной железе (у телят), увеличение в крови в зависимости от формы проявления) количества лимфоцитов, лимфобластов, миелобластов и гемоцитобластов и одновременно снижение числа нейтрофилов. Ретикулезы в отличие от лейкозов протекают обычно без существенных изменений в картине крови и поэтому трудно диагностируются гематологическими методами. Среди всех гемобластозов крупного рогатого скота встречается значительный процент алейкемических форм болезни, но наиболее часто из группы ретикулезов. При отдельных формах ретикулезов характерно появление в крови клеток моноцитарного типа при одновременном повышении содержания эозинофилов.
Патологоанатомические изменения. При всех формах лейкозов, особенно при миелоидной, отмечают увеличение селезенки, отчетливый гранулярный вид пульпы (гиперплазия фолликулов). При миелоидном лейкозе с развитием процесса наблюдают красно-малиновый цвет с сероватым оттенком ткани селезенки и закономерно равномерное увеличение поверхностных и внутренних лимфатических узлов На разрезе они имеют однородный рисунок, саловидные, иногда с кровоизлияниями и некрозами (мне- лолейкоз и гемоцитобластоз). У телят постоянно находят опухолевые разрастания в различных местах тела.
В конечной стадии болезни устанавливают увеличение печени (мнело- и лимфолейкоз), почек (лимфолейкоз), серо-белые очагово диффузные разрастания в сердце, желудочно-кишечном тракте, скелетной мускулатуре, легких и других органах. Костный мозг темно-красного или бледно-розового цвета с сероватым оттенком.
У больных разными формами ретнкулеза отмечают неравномерное увеличение размеров лимфатических узлов, шероховатость капсулы. В органах постоянно обнаруживают опухолевые разрастания различной величины и формы. Они плотной консистенции, серо-белого или серо-желтого цвета, на разрезе рисунок неоднородный, есть кровоизлияния и очаги некроза. Селезенка при лимфо- и ретикулосаркоме обычно в пределах нормы, лишь иногда кровенаполнена. При лимфогрануломатозе она постоянна, а при системном ретикулезе часто увеличена, гранулярного вида на разрезе, с очагами некроза.
Кроме опухолевых разрастаний, отмечают также дистрофические и воспалительные изменения в органах
Гистологические изменения При лимфоидной форме лейкоза устанавливают избыточное образование в селезенке и лимфатических \злах лимфоидных клеток, метаплазию костного мозга Лимфоидноклеточные пролифераты наблюдают в виде диффузных полей по всей ткани органа и в синусах. В селезенке уменьшается, вплоть до полного исчезновения, гемосидерин. В печени очагово-рассеянные скопления лимфоидных элементов в межба- лочных пространствах и междольковой соединительной ткани. В почках лимфоидная ткань разрастается в корковом слое, вокруг боуменовой капсулы, между канальцами, а эпителий канальцев подвергается дистрофии В легких лимфоидные пролифераты локализуются в перибронхиальной, междольковой и меж- альвеолярной ткани, в сердце - в межмышечной соединительной ткани, а мышечные волокна атрофируются. Подобные разрастания лимфоидных клеток устанавливают в скелетной мускулатуре, в стенке желудка, кишечника и других органах.
Для миелондного лейкоза характерны скопление в селезенке и костном мозге малодиффереицированных полиморфноядерных клеток с присутствием миелоцитов, миелобластов, а на поздних стадиях - мегокарноцнтов и ретикулярных клеток, появление в синусах крупных клеток с широкой цитоплазмой. Аналогичную картину наблюдают и в лимфатических узлах В печени миело- идные клетки выявляют в межбалочных капиллярах, в области центральных вен и триад. Гепатоциты подвергаются зернистой и жировой дистрофии. Иногда аналогичные процессы встречают в почках и сердце. В костном мозге жировую ткань вытесняют миелобласты, миелоциты с примесью большого числа мегакарно- цитов
При гемацитобластозе в костном мозге нарушается гемо- поэз, днфференцировка кроветворных клеток останавливается на стадии гемоцитобласта. Параллельно с этим идет сокращение числа зрелых гранулоцптов, иногда отек стромы костного мозга В селезенке и лимфатических узлах постоянно отмечают проли- .феративные и гиперпластические йроцессы, сопровождающиеся образованием малодифференцированных клеток типа гемоцнто- бластов. Такие клетки в значительном количестве скапливаются в строме паренхиматозных органов и жировой клетчатке.
У животных, больных ретикулезом, в различных органах и тканях устанавливают диффузную или очаговою пролиферацию клеток РЭС. При ретикулосаркоме в пораженной тканн превалируют крупные, средние и мелкие ретикулярные клетки, имеющие широкую цитоплазму и светлое ядро, тогда как при лимфосар- коме - лимфоидные клетки со слабо развитой цитоплазмой и мелким, богатым хроматином ядром. При системном ретикулезе в патологический процесс вовлекаются все кроветворные органы, а также разрастаются опухоли из ретикулярных клеток в паренхиматозных органах и желудочно-кишечном тракте.
При лимфогрануломатозе постоянным является разрастание грануляционной тканн пораженных органов с присутствием клеток Березовского - Штернберга - Рид и переходных клеток лимфоидного типа, разроет фиброзной ткани и образование очагов некроза.
Цитопатология. В крови и в пунктатах из кроветворных органов обнаруживают незрелые клетки (лимфобласты, пролимфоциты, ретикулярные и недифференцированные многоядерные клетки гемопоэза), а также патологические (атипичные) элементы. Если в крови насчитывают более 3 % таких клеток, то животное считают подозрительным по заболеванию лейкозом. К малодифференцированным относятся клетки с нежнозернистой или тонкопетлистой структурой ядра и часто с наличием нук- леолей.
Диагноз основывается на обнаружении у больных животных опухолевых или диффузных поражений кроветворных и других органов. Пораженные части или весь орган увеличены в объеме, серо-белого или серо-розового цвета, саловидные, иногда с кровоизлияниями на разрезе. Гистологически устанавливают избыточное образование (чаще в селезенке, лимфоузлах и костном мозге) недифференцированных кроветворных и соединительнотканных клеток в зависимости от формы лейкоза.
Дифференциальный диагноз. Лейкоз необходимо отличать от актиномикоза, туберкулеза, паратуберкулеза и бруцеллеза.
При актином и козе поражаются главным образом лимфоузлы головы и грудной области (подчелюстные, заглоточные, околоушные и др.). Они плотной консистенции, с инкапсулированными абсцессами. В центре актиномикозного узла (гранулемы) гистологически обнаруживают друзы гриба. При туберкулезе чаще поражаются легкие, кишечник в виде узелков, имеющих специфическое гистологическое строение. Для паратуберкулеза характерно поражение кишечника и брыжеечных лимфатических узлов. В кишечнике развиваются продуктивное воспаление и очаговые инфильтраты из эпителиоидных клеток, в результате чего стенка утолщается в 5 раз и более. В лимфоузлах отмечают обширные скопления из эпителиоидных элементов с наличием среди них гистиоцитов и клеток типа Ланг- ганса. Специфическим методом окраски выявляют бактерии паратуберкулеза, локализующиеся в эпителиоидных и гигантских клетках.
Бруцеллез диагностируют серологическими реакциями РСК, РА и аллергической пробой.
Лейкоз следует дифференцировать также и от других болезней, сопровождающихся лейкемоидными реакциями (гепатит, цирроз, мастит, нефрит, миокардит, иневмония, лимфадениты и др.).
Гемобластозы птиц.
Лимфоидный лейкоз характеризуется разрастанием в органах и тканях клеток лимфоидного ряда, преимущественно лимфобластов. Это наиболее распространенная форма лейкоза, поражающая до 70-80 % кур из общего количества больных лейкозом. Б основном поражаются куры 6-18-месячного возраста, редко водоплавающие, индейки. Болезнь протекает хронически, без выраженной лейкемии.
Симптомы болезни нехарактерны и непостоянны. Сначала отмечают вялость, малоподвижность, сонливость, снижение аппетита, а затем понос, истощение, бледность и цианотичиость гребня, сережек, часто увеличение печени, опухоли в фабрицие- вой сумке, водянку грудобрюшной полости.
Патологоанатомические изменения вариабельны. При внешнем осмотре трупов кур обычно не обнаруживают каких-либо изменений. Опухолевые поражения находят в отдельных или ряде органов, имеющих очаговый или диффузный характер. Печень при диффузном поражении бывает увеличена в несколько раз (массой от 400 до 800 г), занимая большую часть грудобрюшной полости. Поверхность органа гладкая или бугристая (при узелковой форме), ткань хрупкая, плотная или рыхлая. Селезенка сильно увеличена, серо-красного цвета, усеяна многочисленными мелкими серо-белыми узелками. Почки без видимых изменении или увеличены, плотные, серо-белого или серо-коричневого цвета. Фабрициева сумка увеличена, с единичными или множественными серовато-белыми узелками. Пораженный яичник увеличен в объеме, плотный, серо-белого цвета, с бугристой поверхностью. Стенка кишечника очагово или диффузно утолщена, плотная. Поджелудочная железа увеличена, плотная, серо-белого цвета. Иногда поражаются железистый желудок, сердце, кожа.
Гистологические изменения. Опухолевые поражения в различных органах состоят из лимфобластов или клеток типа гемо- цитобластов В печени клеточные пролифераты скапливаются в межбалочных капиллярах, междольковой соединительной ткани. Гепатоциты в состоянии зернистой или жировой дистрофии и атрофии В селезенке лимфоидные клетки больше сосредоточены вокруг сосудов, лимфофолликулов и в красной пульпе в виде обширных клеточных полей, в почках - в интерстиции, в фаб- рнцневой сумке - в лимфофолликулах. Аналогичные клеточные инфильтраты наблюдают и в других органах.
Миелоидный лейкоз (миелолейкоз) характеризуется лейкемией и формированием в различных органах новообразований из клеток миелоидного ряда. Болеют главным образом взрослые куры, а в экспериментальных условиях - индейки, фазаны, голуби.
Симптомы болезни. Инкубационный период 3-16 нед. Отмечают анемию (бледность слизистых и кожных покровов), вялость и малоподвижность птиц, истощение. В крови больных значительно снижается количество эритроцитов и увеличивается число миелобластов. Болезнь протекает остро и заканчивается летально
Патологоанатомические изменения. Наблюдают сильное увеличение печени, почек, селезенки и яичников. Печень красно-коричневая, с поверхности гладкая или бугристая, дряблая, усеяна множественными мелкими серо-белыми узелками Аналогичные очаги поражения обнаруживают в почках, селезенке и других органах. Костный мозг светло-красного цвета, водянистый или желеобразный.
Гистологические изменения. В опухолевых разрастаниях устанавливают избыточное скопление промиелоцнтов, миелоцитов, миелобластов в синусах костного мозга, в межбалочных пространствах и междольковой ткани печени. Обширные инфильтраты из таких клеток обнаруживают в селезенке, брыжейке, стенке желудка, легких, сердце, яичниках, которые вызывают атрофию паренхимы органов Иногда миелоциты и мнелобласты выявляют прижизненно и в крови.
Эритроидный лейкоз (эритробластоз) проявляется избыточным образованием незрелых форм эритроцитов в костном мозге и других органах, а также появлением таких клеток в периферической крови. Болеют в основном взрослые куры По сравнению с другими формами лейкоза эритробластоз встречается редко.
Симптомы болезни. Течение болезни острое. Отмечают вялость, малоподвижность, сонливость птиц, сильно выраженную анемию с желтушным окрашиванием слизистой и кожных покровов, гребешка, сережек, сильное уменьшение количества эритроцитов, увеличение числа эритробластов и гемоцнтобластов.
Патологоанатомические изменения. Отмечают бледность, иногда желтушность видимых слизистых и кожных покровов, подкожной клетчатки, гребешка, сережек, кровоизлияния под серозными оболочками внутренних органов, увеличение печени, почек, селезенки. Печень плотной консистенции, светло-коричневого цвета с глинистым оттенком. Почки и селезенка набухшие, костный мозг полужидкий, вишнево-красиого цвета
Гистологические изменения Синусы костного мозга, селезенки, синусоиды печени заполнены большим количеством незрелых клеток эритрондного ряда-эритробластами, гемоцитобластами. В отличие от других форм лейкоза при эрнтробластозе в органах отсутствуют клеточные инфильтраты в виде опухолевидных разрастаний и гранулоцитарные клетки
Ретикцлоэндотелиоз (гистноцитоз) характеризуется образованием опухолевых разрастаний в органах птиц, состоящих из гистиоцитариых, гистиобластических, плазматических, лимфоидных, псевдоэозинофильных и других типов клеток Болеют молодые куры и индейки.
Симптомы болезни Отмечают бледность с синюшным оттенком слизистых оболочек, гребешка, сережек, вялость, сонливость, понижение аппетита, истощение, замедление роста цыплят. Болезнь протекает остро и заканчивается гибелью
Патологоанатомические изменения сходны с лимфоидным лейкозом Часто находят опухолевые узелки серо белого цвета в печени, почках, селезенке, фабрицневой сумке, тимусс, яичнике, семенниках, а также в других органах.
Гистологические изменения. В органах выявляют избыточную пролиферацию клеток мезенхимы, сопровождающуюся образованием малодифференцироваиных, гнетномоноцитарных, ретику- ляриых, адвентициальных и плазматических клеток. Опухолевидные разрастания из таких клеток в каком-либо одном органе?обозначают ретикулосаркомой.
Г емоцитоб л астоз характеризуется лейкемией, повышенной гиперплазией и пролиферацией незрелых базофнльных, лимфоидного типа клеток- гемоцитобластов в различных органах. Эта форма лейкоза встречается в сочетании с миелобластозом и эритроидным лейкозом. Клеточные инфильтраты состоят из элементов с базофильной цитоплазмой и крупным пузырьковидным ядром, имеющим 1-3 ядрышка. Чаще поражения наблюдают в печени, почках и селезенке. Эти органы бывают увеличены в объеме и усеяны множественными опухолевыми узелками серобелого цвета.
Диагноз при лейкозе ставят на основании натологоморфоло- гических исследований. При вскрытии трупов птиц в органах отмечают наличие серо-белых или желтовато-серых (в зависимости от формы болезни), различной величины, плотных, однородных на разрезе узелков. Гистологически такие узелки состоят из незрелых клеточных элементов соответственно форме лейкоза. Цитологическим исследованием в мазках-отпечатках из пораженных органов выявляют также малоднфференцнрованпые клетки или группы клеток (комплексы), соответствующие той или иной форме лейкоза.
Дифференциальный диагноз. Патологоанатомическне изменения при лейкозе имеют значительное сходство с гепатитом, туберкулезом, болезнью Марека, саркомами, карциномами, нулло- розом.
При остром паренхиматозном гепатите печень равномерно увеличена, дряблая, красно-буро-желтоватого цвета, С поверхности она неравномерно окрашена, а на разрезе рисунок стушеван. Под капсулой и в паренхиме органа часто видны серо-белые очажки неправильной формы. Гистологически устанавливают днскомплексацию балок, зернисто-жировую или вакуольную дистрофию и некроз гепатоцитоп, полнокровие сосудов, кровоизлияния. Для интерстициального гепатита характерны увеличение объема и оливковый цвет печени, плотная консистенция и наличие мелких сероватых очажков под ^капсулой, мускатный цвет на разрезе. Гистологически, кроме не- «родистрофических изменений печеночных клеток, наблюдают пролиферацию клеток лимфоидного и миелоидного типа.
Классическая форма болезни Марека характеризуется поражением главным образом центральной и периферической нервной системы и органов зрения (очаговое или диффузное утолщение плечевого или поясничного нервных сплетений, серо- белый цвет радужной оболочки, зубчатая форма зрачка). При остром течении болезни чаще встречают опухолевые поражения различных органов и тканей (подкожной клетчатки, скелетной мускулатуры яичников и паренхиматозных органов и др.). Гистологически выявляют инфильтрацию пораженных органов, нервных сплетении и стволов незрелыми клетками лимфоидного ряда, псевдоэозинофилами, плазмоцитамн, гистиоцитами, ретикулярными и фибробластическими элементами.
При туберкулезе в паренхиматозных органах и кишечнике находят множественные желто-серые очаги, четко отграниченные от окружающей ткапн. с казеозным" распадом в центре. Гистологическим исследован нем узелков устанавливают типичные- туберкулезные гранулемы, состоящие из эпптелиоидных, лимфоидных и многоядерных клеток.
При саркоме на брыжейке, кишечнике, в подкожной клетчатке, мышцах отчетливо выступают опухолевидные разрастания розовато-белого цвета, плотной консистенции, состоящие из незрелых клеток соединительной ткани (круглые, веретенообразной формы).
Новообразования типа карцином локализуются чаще в желудке, кишечнике и брыжейке в виде желтовато-серых, плотных узелков, покрытых слизью. На разрезе их видны полости* заполненные слизистой массой. В грудобрюшной полости скапливается густая, с примесью слизи жидкость. Микроскопическим исследованием в таких поражениях обнаруживают железистые структуры из атипичных эпителиальных клеток.
При пуллорозе отмечают дистрофию и некроз фолликулов яичника, нередко серозно-фибринозный эпикардит, перитонит, в печени, легких, сердце, мышечном желудке бледно-серые очажки некроза со скоплением вокруг них лейкоцитов, гистиоцитов, кровоизлияния.
II. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ГЛАВА 12. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ: АНЕМИИ, ЛЕЙКОЗЫ, ЛИМФОМЫ
II. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ГЛАВА 12. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ: АНЕМИИ, ЛЕЙКОЗЫ, ЛИМФОМЫ
Анемия (общее малокровие) - это состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина в единице объема крови, что часто сопровождается и снижением количества эритроцитов.
Принципы классификации анемий: по этиологии и патогенезу (анемии вследствие кровопотери, вследствие усиленного разрушения эритроцитов, обусловленные недостаточностью эритропоэза), по морфологической характеристике эритроцитов, среднему содержанию гемоглобина в эритроците, характеру течения, функциональному состоянию костного мозга, особенностям метаболизма железа.
Виды анемий: постгеморрагическая (острая и хроническая), гемолитическая, дизэритропоэтическая, железодефицитная, мегалобластная (Аддисо- на-Бирмера, пернициозная, В 12 -дефицитная и подобные), апластическая (гипопластическая).
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей - клональные разрастания трансформированных (в результате мутации) клеток гемоили лимфопоэза. Все опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей делят на 2 большие группы - лейкозы (лейкемии) и лимфомы. При лейкозах первично поражается костный мозг. По гистогенезу лейкозы делят на миелоидные и лимфоидные; по степени дифференцировки клеток (способности клеток к созреванию) - на острые и хронические.
Классификация лейкозов: острые (бластные) - лимфобластные В- и Т-лейкозы и миелобластные. Острые миелобластные лейкозы: с минимальной дифференцировкой, без созревания, с частичным созреванием, миеломонобластный, монобластный, эритробластный и мегакариобластный. Отдельную подгруппу формируют острые миелоидные лейкозы со стойкими цитогенетическими аномалиями (промиелоцитарный и ряд других).
Хронические лейкозы миелоидного происхождения (хронические миелопролиферативные заболевания): хронический миелоидный (миелоцитарный)
лейкоз (миелолейкоз), истинная полицитемия (Ва- кеза-Ослера), хронический (идиопатический) миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия.
Хронические лейкозы лимфоидного происхождения: В-клеточные - хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз), пролимфоцитарный, волосатоклеточный; хронический Т-клеточный.
Плазмоклеточные опухоли (миеломная болезнь и др.) состоят из терминально дифференцированных В-клеток (плазмоцитов), с очаговым или диффузным ростом в костном мозгу, но без выхода опухолевых клеток в периферическую кровь.
Лимфомы - это первичные регионарные опухоли лимфоидной ткани. Опухоль может локализоваться в лимфатических узлах, селезенке, тимусе, мукозассоциированной лимфоидной ткани (MALT), реже - в любых других тканях и органах (экстранодальные лимфомы). При прогрессировании опухоли развивается опухолевая инфильтрация костного мозга, других органов, опухолевые клетки выходят в периферическую кровь (лейкемизация).
Классификация лимфом: лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз), лимфомы из В-клеток, лимфомы из Т- и NK-клеток. Последние 2 группы лимфом традиционно обозначают термином «неходжкинские лимфомы».
Рис. 12-1. Макропрепараты (а-г). Селезенка при хроническом миелолейкозе: селезенка резко увеличена в размерах (спленомегалия, масса до нескольких килограммов), на разрезе сочного вида, темно-красного цвета, с желтовато-белыми и красновато-бурыми плотными очагами под капсулой (ишемические инфаркты разной давности) (а, г - препараты Л.В. Кактурского; б, в - препараты И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-1. Окончание
Рис. 12-2. Микропрепараты (а, б). Печень при хроническом миелолейкозе: выраженная инфильтрация опухолевыми миелоцитами паренхиматозных долек по ходу синусоидов, жировая дистрофия и липофусциноз гепатоцитов. В портальных трактах инфильтрация не выражена. Окраска гематоксилином и эозином: а, б - х 200
Рис. 12-3. Макропрепараты (а, б). Лимфатические узлы при хроническом лимфолейкозе: лимфатические узлы брыжейки кишки резко увеличены, уплотнены, сливаются в плотные пакеты, на разрезе представлены однородной сочной тканью бело-розового цвета, местами с мелкими кровоизлияниями (препараты И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-3. Окончание
Рис. 12-4. Микропрепараты (а, б). Печень при хроническом лимфолейкозе: выраженная инфильтрация опухолевыми лимфоцитами разной степени зрелости (но не бластами) портальных трактов. В паренхиматозных дольках инфильтрация практически отсутствует. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии и липофусциноза. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - х 400
Рис. 12-5. Микропрепараты (а, б). Костный мозг позвонка при остром недифференцированном лейкозе: костный мозг инфильтрирован однородного вида недифференцированными клетками гемопоэза. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - х 400
Рис. 12-6. Электронограмма. Лейкозная клетка при остром недифференцированном лейкозе: патологический митоз с неравномерным распределением хроматина (из )
Рис. 12-7. Макропрепараты (а, б). Фрагмент теменной кости при миеломной болезни: множественные округлые, размером до 2 см («штампованные») очаги деструкции губчатого вещества плоской кости свода черепа, особенно хорошо видимые на просвет (1); (б - препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)
Рис. 12-8. Электронограмма. Миеломная клетка: в цитоплазме резко расширенные канальцы эндоплазматической сети, заполненные парапротеином (1). Эксцентрично расположенное ядро (2); (из )
Рис. 12-9. Макропрепарат. Селезенка при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе): селезенка резко увеличена (спленомегалия), плотной консистенции, с гладкой поверхностью, на разрезе ее ткань пестрого вида: с множественными, разной величины очагами белого, желтого, темно-красного и коричневатого цвета («порфировая селезенка»); (препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)
Рис. 12-10. Микропрепараты (а-г). Шейный лимфатический узел при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе), смешанноклеточный вариант: рисунок строения лимфатического узла стерт, лимфоидная ткань вытеснена клетками, среди которых крупные одноядерные клетки Ходжкина (1), многоядерные клетки Березовского-Рида-Штернберга (2), присутствуют также лимфоциты, плазмоциты, эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты (в опухоли могут встречаться очаги некроза и склероза).
а, б - окраска гематоксилином и эозином; в, г - иммуногистохимический метод; в - диагностические клетки с экспрессией CD15; г - с экспрессией CD30; х 400 (в, г - препараты Г.А. Франка)
Рис. 12-10. Окончание
Рис. 12-11. Микропрепарат. Экстрамедуллярное (внекостномозговое) кроветворение в печени при хронической анемии: в ткани печени выявляются множественные островки кроветворной ткани, представленные различными клетками системы кроветворения, в том числе эритробластами и т.д. 1 - клетки кроветворной ткани, 2 - жировая дистрофия гепатоцитов (из )
Рис. 12-12. Макропрепараты (а-в). Пиоидный (гноевидный) костный мозг диафиза бедренной кости (а), тел позвонков (б) и выраженное увеличение размеров и массы печени (гепатомегалия) (в) при хроническом миелолейкозе (б - препарат Л.В. Кактурского)
Рис. 12-13. Геморрагический синдром (пурпура) при остром лейкозе (а-г): множественные петехиальные и сливные кровоизлияния в кожу (а), слизистую оболочку желудка (б), эпикард (в), мягкие мозговые оболочки (г) (препараты И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-13. Окончание
Рис. 12-14. Микропрепарат. Трепанобиоптат костного мозга при остром миелобластном лейкозе: положительная иммуногистохимическая реакция на миелопероксидазу в бластных клетках: х 200 (препарат Г.А. Франка)
Рис. 12-15. Макропрепараты (а-в). Злокачественная лимфома переднего средостения (а-б) и брыжеечных лимфатических узлов (в) (в - препарат И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-15. Окончание
Рис. 12-16. Микропрепараты (а, б). Биоптат лимфатического узла при Т-клеточной лимфобластной лимфоме (лим-
фосаркоме): а - диффузная пролиферация лимфобластов, б - экспрессия CD10 в лимфобластах.
а - окраска гематоксилином и эозином, б - иммуногистохимический метод; а - х200; б - х400 (препараты Г.А. Франка)
Рис. 12-17. Микропрепарат. Биоптат лимфатического узла. Лимфома Беркитта: картина «звездного нёба». Окраска гематоксилином и эозином: х 100 (препарат Г.А. Франка)
Рис. 12-18. Микропрепарат. Трепанобиоптат костного мозга при мегалобластной анемии: гиперплазия эритрокариоцитов.
Окраска гематоксилином и эозином: х400 (препарат Г.А. Франка)
Рис. 12-19. Макропрепараты (а-г). Геморрагический шок при острой постгеморрагической анемии: а - «шоковая» почка (некротический нефроз, множественные сливные кровоизлияния в слизистой оболочке лоханки и чашечек); б - острое малокровие селезенки-умень- шенная, дряблой консистенции селезенка, с умеренным соскобом на разрезе; в - петехиальные и сливные кровоизлияния под эндокард левого желудочка сердца; г - «шоковое» легкое - выраженный отек, очаги кровоизлияний, ателектазов, увеличенных в объеме, и массе легких
Рис. 12-19. Окончание
Рис. 12-20. Микропрепараты (а-б). Острая постгеморрагическая анемия. Геморрагический шок. ДВС-синдром: фибриновые микротромбы (красного цвета): а - в просвете легочных вен; б - в синусоидах красной пульпы селезенки. Окраска по Marcius-Scarlet-Blue (MSB), а - х 100, б - х 200 (препараты А.В. Добрякова)
Учитывая степень увеличения в крови общего количества лейкоцитов, том числе и лейкозных клеток, различают лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мм 3 крови), сублейкемические (не более 15 000—25 000 в 1 мм 3 крови), лейкопенические (количество лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) варианты лейкоза. В зависимости от степени дифференцировки (зрелости) опухолевых клеток крови и характера течения (злокачественное и доброкачественное) лейкозы делят на острые и хронические.
Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных или малодиффреренцированных бластных клеток («властные» лейкозы) и злокачественность течения, для хронического лейкоза — пролиферация дифференцированных лейкозных клеток («цитарные» лейкозы) и относительная доброкачественность течения.
Руководствуясь гисто-(цито) генезом лейкозных клеток, выделяют гисто-(цито) генетические формы как острого, так и хронического лейкоза. Гистогенетическая классификация лейкозов в последнее время претерпела значительные изменения в связи с новыми представлениями о кроветворении. Принципиальным отличием новой схемы кроветворения (И. Л. Чертков, А. И. Воробьев) от существующих в нашей стране является выделение трех классов клеток-предшественников разных ростков кроветворения, занявших место гемоцитобласта и гемогистиобласта.
Считают, что стволовая лимфоцитоподобная плюрипотентная клетка костного мозга является единственным камбиальным элементом для всех ростков гемопоэза. Ретикулярная клетка потеряла значение «материнской», это не гемопоэтическая, а специализированная стромальная клетка костного мозга.
Стволовая кроветворная клетка — первый класс полипотентных клеток-предшественников.
Второй класс представлен частично детерминированными полипотентными клетками — предшественниками миелопоэза и лимфопоэза.
Третий класс составляют унипотентные клетки — предшественники В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, лейкопоэза, эритропоэза и тромбопоэза. Клетки-предшественники первых трех классов не имеют морфологических признаков, которые позволили бы отнести их к определенному ростку гемопоэза.
Четвертый класс образуют пролиферирующие клетки — бласты (миелобласт, лимфобласт, плазмобласт, монобласт, эритробласт, мегакариобласт), которые имеют характерную морфологическую, в том числе и цитохимическую, характеристику (содержание ряда ферментов, гликогена, гликозаминогликанов, липидов).
Пятый класс представлен созревающими и шестой — зрелыми клетками гемопоэза.
Среди острых лейкозов выделяют следующие гистогенетические формы: недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, монобластный (миеломонобластный), эритромиелобластный и мегакариобластный. Недифференцированный острый лейкоз развивается из клеток-предшественников (первых трех классов), лишенных морфологических признаков принадлежности к тому или иному ряду кроветворения. Остальные формы острого лейкоза происходят из клеток-предшественников IV класса, т. е. из клеток-бластов.
Хронические лейкозы в зависимости от ряда созревающих клеток гемопоэза, из которых они возникают, разделяются на:
лейкозы миелоцитарного происхождения;
лейкозы лимфоцитарного происхождения;
лейкозы моноцитарного происхождения.
К хроническим лейкозам миелоцитарного происхождения относят: хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремию, истинную полицитемию.
Хронические лейкозы лимфоцитарного ряда представлены: хроническим лимфолейкозом, лимфоматозом кожи (болезнь Сезари) и парапротеинемическими лейкозами (миеломная болезнь, или плазмоцитома, первичная макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина).
К хроническим лейкозам моноцитарного происхождения причисляют: моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз и гистиоцитозы (гистоцитоз X). Патологическая анатомия лейкозов имеет определенное своеобразие, касающееся как острых, так и хронических лейкозов. Имеется определенная специфика их многообразных форм.
«Патологическая анатомия», А.И.Струков
Диагноз острого лейкоза ставят на основании обнаружения в костном мозге (пунктат из грудины) властных клеток. Иногда их количество может составлять 10-20%, но тогда в трепанате подвздошной кости обнаруживают скопление из многих десятков бластов. При остром лейкозе как в периферической крови, так и в миелограмме находят так называемый лейкемический провал (hiatus leucemicus) - резкое повышение числа бластов и единичные зрелые элементы при отсутствии переходных созревающих форм.
Острые лейкозы характеризуются замещением костного мозга молодыми бластными элементами и инфильтрацией ими селезенки, печени, лимфатических узлов, почек, головного мозга, его оболочек, других органов, степень которой различна при разных формах лейкоза. Форма острого лейкоза устанавливается на основании цитохимических особенностей бластных клеток. При лечении острого лейкоза цитостатическими средствами нередко развиваются аплазия костного мозга и панцитопения.
Острые лейкозы у детей имеют некоторые особенности. По сравнению с острыми лейкозами у взрослых они встречаются значительно чаще и характеризуются более широким распространением лейкозной инфильтрации как в кроветворных, так и в некроветворных органах (за исключением половых желез). У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются лейкозы с узловатыми (опухолевидными) инфильтратами, особенно в области вилочковой железы. Чаще встречается острый лимфобластный (Т-зависимый) лейкоз; миелобластный лейкоз, как и другие формы острого лейкоза, обнаруживается реже. Особыми формами острого лейкоза у детей являются врожденный лейкоз и хлоролейкоз.
Острый недифференцированный лейкоз. Он характеризуется инфильтрацией костного мозга, селезенки, лимфатических узлов и лимфоидных образований (миндалины, групповые лимфатические и солитарные фолликулы), слизистых оболочек, стенок сосудов, миокарда, почек, головного мозга, мозговых оболочек и других органов однородного вида недифференцированными клетками гемопоэза. Гистологическая картина этой лейкозной инфильтрации очень однообразна. Селезенка и печень увеличиваются, но незначительно. Костный мозг плоских и трубчатых костей красный, сочный, иногда с сероватым оттенком. В связи с лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит - некротическая ангина. Иногда присоединяется вторичная инфекция, и недифференцированный острый лейкоз протекает как септическое заболевание.
Лейкемическая инфильтрация органов и тканей сочетается с явлениями геморрагического синдрома, развитие которого объясняется не только разрушением лейкозными клетками стенок сосудов, но и анемией, нарушением тромбо-цитообразования в результате замещения костного мозга недифференцированными клетками гемопоэза. Кровоизлияния различного характера возникают в коже, слизистых оболочках, внутренних органах, довольно часто в головном мозге. Больные умирают от кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечных кровотечений, язвенно-некротических осложнений, сепсиса.
Разновидностью недифференцированного острого лейкоза является хлоролейкоз, который встречается нередко у детей (обычно мальчиков до 2-3 лет). Хлоролейкоз проявляется опухолевыми разрастаниями в костях лицевого черепа, реже - в других костях скелета и совсем редко - во внутренних органах (печень, селезенка, почки). Опухолевые узлы имеют зеленоватый цвет, что послужило основанием для такого названия этого вида лейкоза. Окраска опухоли связана с присутствием в ней продуктов синтеза гемоглобина - протопорфиринов. Узлы опухоли состоят из атипичных недифференцированных клеток миелоидного ростка.
Острый миелобластный лейкоз (острый миелолейкоз). Эта форма острого лейкоза проявляется инфильтрацией костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфатических узлов и кожи опухолевыми клетками типа миелобластов. Эти клетки имеют ряд цитохимических особенностей: содержат гликоген и суданофильные включения, дают положительную реакцию на пероксидазу, а-нафтилэстеразу и хлорацетатэстеразу.
Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок (пиоидный костный мозг). Селезенка и печень в результате лейкознои инфильтрации увеличиваются, но больших размеров не достигают. То же можно сказать и о лимфатических узлах. Весьма характерна инфильтрация властными клетками не только костного мозга, селезенки и печени, но и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в связи с чем возникают некрозы в полости рта, миндалинах, зеве, желудке. В почках встречаются как диффузные, так и очаговые (опухолевые) инфильтраты. В 1/3 случаев развивается лейкемическая инфильтрация легких («лейкозный пневмонит»), в 1/3 случаев-лейкозная инфильтрация оболочек мозга («лейкозный менингит»). Резко выражены явления геморрагического диатеза. Кровоизлияния наблюдаются в слизистых и серозных оболочках, в паренхиме внутренних органов, нередко в головном мозге. Умирают больные от кровотечений, язвенно-некротических процессов, присоединившейся инфекции, сепсиса.
В последние годы активная терапия (цитостатические средства, облучение, антибиотики, антифибринолитические препараты) существенно изменила картину острых недифференцированного и миелобластного лейкозов. Исчезли обширные некрозы в полости рта и зеве, стали менее выраженными явления геморрагического диатеза. Вместе с тем в результате увеличения продолжительности жизни больных острым лейкозом чаще стали встречаться такие внекостно-мозговые поражения, как «лейкозный пневмонит», «лейкозный менингит» и т. д. В связи с терапией цитостатическими средствами участились случаи язвенно-некротического поражения желудка и кишечника.
Острый промиелоцитарный лейкоз. Его отличают злокачественность, быстрота течения и выраженность геморрагического синдрома (тромбоцитопения и гипофибриногенемия). Для лейкозных клеток, инфильтрирующих органы и ткани, характерны следующие морфологические особенности: ядерный и клеточный полиморфизм, наличие в цитоплазме псевдоподий и гранул гликозаминогликанов. Почти все больные этой формой острого лейкоза погибают от кровоизлияния в мозг или желудочно-кишечных кровотечений.
Острый лимфобластный лейкоз. Встречается значительно чаще у детей (в 80% случаев), чем у взрослых. Лейкемическая инфильтрация выражена наиболее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках и вилочковой железе. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный. Селезенка резко увеличивается, становится сочной и красной, рисунок ее стерт. Значительно увеличиваются и лимфатические узлы (средостения, брыжеечные), на разрезе ткань их бело-розовая, сочная. Такой же вид имеет и вилочковая железа, которая достигает иногда гигантских размеров. Нередко лейкозный инфильтрат выходит за пределы вилочковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливая органы грудной полости.
Лейкозные инфильтраты при этой форме лейкоза состоят из лимфобластов, характерной цитохимической особенностью которых является наличие вокруг ядра гликогена. Лимфобласты относятся к Т-системе лимфопоэза, чем можно объяснить как быстрое расселение бластов в Т-зависимых зонах лимфатических узлов и селезенки, так и увеличение их размеров одновременно с лейкозной инфильтрацией костного мозга. Выражением прогрессии лейкоза следует считать лимфобластные инфильтраты метастатической природы, появляющиеся за пределами лимфатической ткани. Особенно часто такие инфильтраты встречаются в оболочках и веществе головного и спинного мозга, что называют нейролейкозом.
Острый лимфобластный лейкоз хорошо поддается лечению цитостатическими средствами. У 90% детей удается получить стойкую, нередко длительную (5-10 лет) ремиссию. Без терапии течение этой формы, как и других форм острого лейкоза, прогрессирует: нарастает анемия, развивается геморрагический синдром, появляются осложнения инфекционной природы и т. д.
Острый плазмобластный лейкоз. Эта форма острого лейкоза возникает из клеток-предшественников В-лимфоцитов, способных к продукции иммуноглобулинов. Эту способность сохраняют и опухолевые плазмобласты. Они секретируют патологические иммуноглобулины - парапротеины, поэтому острый плазмобластный лейкоз относится к группе парапротеинемических гемобластозов. Плазмобластную лейкозную инфильтрацию находят в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, печени, коже и других органах. Большое число плазмо-бластов обнаруживается и в крови.
Острый монобластный (миеломонобластный) лейкоз. Он мало чем отличается от острого миелобластного лейкоза.
Острый эритромиелобластный лейкоз (острый эритромиелоз ди Гульельмо). Это редкая форма (1-3% всех острых лейкозов), при которой в костном мозге происходит разрастание как эритробластов и других ядросодержащих клеток эритропоэза, так и миелобластов, монобластов и недифференцированных бластов. В результате угнетения кроветворения возникают анемия, лейко- и тромбоцитопения. Селезенка и печень увеличиваются.
Острый мегакариобластный лейкоз. Одна из наиболее редких форм острого лейкоза, для которой характерно присутствие в крови и костном мозге наряду с недифференцированными бластами также мегакариобластов, уродливых мегакариоцитов и скоплений тромбоцитов. Число тромбоцитов в крови увеличивается до 1000-1500 х 10 9 /л.
Врожденный лейкоз, выявляющийся в течение первого месяца после рождения, представляет исключительную редкость. Обычно он встречается в форме миелобластного лейкоза, течет крайне быстро, со сплено- и гепатомегалией, увеличением лимфатических узлов, выраженной диффузной и узловатой лейкозной инфильтрацией многих органов (печень, поджелудочная железа, желудок, почки, кожа, серозные оболочки). Выраженная лейкозная инфильтрация по ходу пупочной вены и портальным трактам печени свидетельствует о гематогенном распространении процесса от матери к плоду, хотя матери больных врожденным лейкозом детей редко страдают лейкозом. Обычно дети умирают от проявлений геморрагического синдрома.
