Главная Виды Лечение язвы роговицы глаза у человека, ее причины. Язвенные поражения роговицы глаза и возможная потеря зрения Язва роговицы с перфорацией

Лечение язвы роговицы глаза у человека, ее причины. Язвенные поражения роговицы глаза и возможная потеря зрения Язва роговицы с перфорацией

Роговица человеческого глаза – сложный пятислойный «инструмент». Она представлена эпителием, боуменовой и десцеметовой оболочками, стромой и эндотелием. Язва роговицы – это повреждение глубоких слоев тканей. На пораженном участке формируется рубец (бельма).

Язва роговицы – причины

Спровоцировать появление данного недуга могут следующие факторы:

механическое травмирование глаза;
повреждение роговицы едким химическим средством или слишком горячим составом;
результат воздействия болезнетворных бактерий, вирусов и грибков;
повышенная сухость глазных яблок, вызванная недостатком витаминов A и B или неврологическим расстройством;
бесконтрольное использование противовоспалительных и обезболивающих лекарственных средств, выпускаемых в виде капель.

Язва роговицы глаза может вызываться неправильным ношением и ошибками в уходе за ними. Средства, призванные улучшить зрение, могут нанести нежным тканям серьезные повреждения. Со временем здесь начнут развиваться тяжелые воспаления, которые затем переродятся в язвы. Недавно проведенные хирургические операции увеличивают вероятность возникновения этой проблемы.

Язва роговицы – симптомы

Эта болезнь характеризуется определенными признаками. Так, язва на глазу сопровождается следующей симптоматикой:

болезненные ощущения, возникающие с момента появления эрозии и усиливающиеся по мере прогрессирования заболевания;
ухудшение зрения из-за того, что ткань, которая окружает место эрозии, отекает;
отмечается светобоязнь и обильное .

Язву роговицы дифференцируют по следующим критериям:

У этого недуга могут быть такие возбудители:

пневмококк;
стафилококк;
стрептококк и прочие микроорганизмы.

Для этой болезни характерно острое развитие. Такая язва роговицы имеет прогрессирующий инфильтрат. За его краем происходит интенсивное распространение недуга. Есть еще один инфильтрат, который значительно меньше прогрессирующего. Это регрессирующий участок. Здесь происходит процесс рубцевания тканей и заживления. В тяжелых случаях радужка при ползучей язве роговицы может даже выпасть. Однако значительно чаще она спаивается с бельмом.

Гнойная язва роговицы

Такие кератиты по распространенности занимают второе место – им уступают разве что герпетические поражения. Эта язва роговицы отличается тяжестью протекания и скоротечностью. Зачастую она приводит к потере зрения и гибели глаза. Бактериальная язва роговицы может иметь различную природу развития:

травмирование тканей;
конъюнктивиты;
болезни век;
операции, перенесенные на роговице;
неправильно подобранные линзы и так далее.

Периферическая язва роговицы

Это воспалительная реакция, носящая неинфекционный характер. Вызывается периферическая язва бактериальными токсинами. Чаще такое заболевание диагностируют у тех, кто носит контактные линзы. Оно может протекать бессимптомно, но пациенты жалуются на покраснение глаз и болезненность. Сам же инфильтрат отличается небольшой по размеру формой (диаметр колеблется от 2 до 10 мм). Он округлый.

Краевая язва роговицы

Эта разновидность кератитов – реакция на воспалительный процесс, который распространяется от краев век или слезных каналов. Такая язва роговицы глаза у человека имеет следующие особенности:

Образование точечных инфильтратов, которые затем сливаются в единый кератит.
Если нижнее веко недостаточно хорошо закрывает глаз, происходит иссыхание роговицы, клетки не получают достаточного питания. В результате на поверхности образуется сероватый инфильтрат.

Прободная язва роговицы

Данная форма кератита имеет свою особенность. Такая язва глаза у человека распространяется на все слои роговицы. Она оставляет после себя стойкое помутнение. При несвоевременном выявлении проблемы или неквалифицированной медицинской помощи на месте кератита образуется грубый рубец. Пациенту, у которого выявлена такая патология, грозит полная слепота.

Лечение язвы роговицы глаза

Терапия при таком недуге должна быть комплексной и проводиться в стационаре. Курс длится от 2 до 5 недель. Предполагает язва роговицы лечение, которое должно сочетать местную, системную и физиотерапию. Благодаря слаженности действий и высокой квалификации медицинского персонала пациент быстро выздоравливает. Местная терапия включает в себя следующие назначения:

инстилляции антибактериальных (Хлорамфеникол, Ципрофлоксацин) и противовоспалительных (Диклофенак натрия) лекарственных средств в область конъюнктивы;
введение антибиотиков (Линкомицин, Гентамицин);
закапывание глюкокортикоидов (Дексаметазон);
инстилляции препаратами, которые расширяют зрачки (Атропин);
введение лекарства, способствующего регенерации поврежденных тканей (Метилэтилпиридинол и Декспантенол).

Системное лечение предусматривает назначение следующих медикаментов:

детоксикационных растворов (Декстроза + Аскорбиновая кислота);
противовоспалительных препаратов (Нимесулид);
внутримышечное введение антибиотиков (цефалоспоринов или аминопенициллинов);
при плохом заживлении язв используются препараты с регенерирующим действием;
если помутнела роговица, применяют глюкокортикоиды.

В самых тяжелых случаях, когда медикаментозная терапия бессильна, прибегают к помощи хирургического вмешательства. В ходе такой процедуры выполняется промывание передней глазной камеры. Для этого используются противомикробные лекарственные средства. Также проводится кератопластика. Во время этой процедуры выполняется замещение патологически измененной роговицы.

Физиотерапевтические процедуры представлены такими манипуляциями:

электрофорез с применением противовирусных и антибактериальных препаратов;
низкочастотная магнитотерапия;
ультрафонофорез, в ходе которого используются ферменты (Лидаза, Фибринолизин), растворяющие фибрин и способствующие нежному рубцеванию тканей;
антибактериальные ванночки.

Практикуется и репаративная физиотерапия. Среди ее методов выделить можно следующие:

Низкоинтенсивное стимулирование работы эндокринной системы, в результате чего увеличивается уровень кортизола и других гормонов, укоряющих обменные процессы в организме.
Воздействие на пораженный участок короткими импульсами переменного тока.

Косметические действия при язве роговицы

При лечении этого недуга используется кератопластика. Это косметическая пересадка поврежденных тканей. Такая процедура выполняется на слепых глазах, когда проводимое лечение ползучей язвы роговицы не дает ожидаемого результата. При этой операции бельмо иссекают и замещают данный участок прозрачной тканью. Если вне зоны трепанации остаются белые точки, их маскируют специальной тушью. Такая процедура очень напоминает татуировку.

Своё название язва получила за тенденцию к распространению по роговой оболочке: как по поверхности, так и вглубь. Развитие язвы может быть настолько быстрым (особенно при инфицировании Neisseria gonorrhoeae и Pseudomonas aeruginosa), что язва захватывает всю роговицу в течение 2-3 сут.

Причинный фактор — пневмококк (Streptococcus pneumoniae), реже другие стрептококки, стафилококки, гонококки, синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), диплобациллы Моракса-Аксенфельда (Moraxella lacunata и др., которые проникают в толщу роговицы после незначительного ее травмирования.

Источником инфекции чаще является слезные пути (хронический гнойный дакриоцистит), конъюнктивальный мешок, край век, полость носа, околоносовые пазухи, инструментарий, которым удаляют инородные тела роговицы.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро со снижения зрения, светобоязни, слезотечения, закрытия глазной щели, ощущения сильной боли. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна. В центре роговой оболочки появляется округлый серовато-желтый инфильтрат, который быстро изъязвляется.

Образуется гнойная язва с подрытым краем, окруженным полосой гнойного инфильтрата (прогрессирующий край язвы). Роговица вокруг язвы отечная. В передней камере появляется гной, свидетельствующий о вовлечении в воспалительный процесс радужки и цилиарного тела.

Образуются сращения между внутренними оболочками и структурами глаза.

Прогрессирующий край язвы распространяется иногда настолько быстро, что в течение нескольких дней язва может захватить большую часть роговицы. Одновременно противоположный край язвы начинает эпителизироваться и постепенно рассасывается гной. В некоторых случаях язва распространяется не только по площади роговицы, но и в глубину, что может привести к некротизированию всей ткани роговицы и инфицированию внутренних оболочек глаза. Это вызывает развитие эндофтальмита и панофтальмита.

Далее, в случае прогрессирования процесса может возникнуть флегмона орбиты, тромбоз вен орбиты и кавернозного синуса. В случае остановки процесса на уровне протекающего эндофтальмита в исходе формируется атрофия или субатрофия глазного яблока.

Ползучая язва характеризуется триадой симптомов:

специфический вид язвы, — язва имеет прогрессирующий инфильтрированный край, за которым воспалительный процесс распространяется и регрессирующий, значительно меньше инфильтрирован, где идет обратный процесс — заживления. Вокруг язвы роговица отечная, утолщеная, сероватая, а в ее толще видно складки десцеметовой мембраны (десцеметит).
гипопион
иридоциклит — зачастую это вторичный фибринозно-гнойный иридоциклит с наличием задних синехий радужки.

Одновременно могут присутствовать все 4 стадии язвы. В зоне рубцевания могут появляться новообразованные сосуды.

При ползучей язве гонококковой этиологии возбудитель очень часто проникает через неповреждённый эпителий и в течение 3-4 сут может образовываться десцеметоцеле и происходить перфорация роговицы со вставлением радужки и образованием передних синехий. При этом возможно проникновение инфекции во внутренние оболочки с развитием эндо- и панофтальмита.
Для ползучей язвы, вызванной синегнойной палочкой , характерно наличие хемоза, быстрое прогрессирование по типу кругового абсцесса, захватывающего всю роговицу. Нередко передние слои роговицы отслаиваются и свисают. У всех больных обнаруживается обильный жидкий гипопион сероватого цвета. В течение 2-3 дней наступает инфильтрация всей роговицы, она утолщается в 3-5 раз. В центре её образуется большая глубокая кратерообразная язва, затем быстро развивается некроз, обширная перфорация, и глаз гибнет.

После перфорации роговицы дальнейшее развитие может проходить в двух направлениях.

В одних случаях после перфорации язва заживает с образованием слипшихся с радужкой бельма.
В других случаях инфекция проникает в полость глаза, где развивается тяжелый воспалительный процесс — эндофтальмит или панофтальмит, что приводит к гибели глаза.

Лечение

Самопомощь заключается в своевременном обращении к врачу по поводу блефаритов, дакриоцистита, неправильного роста ресниц (трихиаза), в промывании глаз при попадании в них загрязненных инородных частиц, закапывании раствора сульфацила натрия. При появлении симптомов кератита необходимо срочное обращение к врачу. Врач любой специальности должен поставить предварительный диагноз кератита и срочно госпитализировать в глазной стационар.

Предварительная процедура — промывание слезоотводящих путей слабым раствором антибиотика с целью санации и диагностики возможной непроходимости слезно-носового канала. В случае обнаружения хронического воспаления слезного мешочка показана срочная дакриоцисториностомия.

При возможности следует до применения местно антибиотиков и сульфаниламидов произвести посев с конъюнктивы больного глаза и с поверхности язвы для выделения возбудителя заболевания и в последующем проведения этиотропного лечения с учетом наибольшей чувствительности флоры к определенному химиопрепарату.

Местное лечение ползучей язвы роговицы заключается в инстилляции в конъюнктивальный мешок растворов антибиотиков: 0,25-0,5-1% растворов неомицина, мономицина, канамицина, левомицетина, бензилпенициллина, полимиксина (при высевании синегнойной палочки) 6-8 раз в сутки, закладывании антибактериальной мази или лекарственных пленок. Инстиллируют растворы сульфаниламидов: 20-30% сульфацила натрия, 10-20% сульфапиридазина натрия. Под конъюнктиву вводят антибиотики широкого спектра действия. При необходимости антибиотики назначают внутрь и внутримышечно. Рекомендуются отвлекающие средства, горчичники на затылок, горячие ножные ванны и т.п.

В связи с вторичным иридоциклитом назначают закапывания 1% раствора атропина сульфату по 2 капли 3 раза в день. Внутримышечно или внутрь назначают антибиотики и сульфаниламиды.

При получении результатов бактерилогичного исследование проводится соответствующая коррекция в лечении — назначают препараты, к которым чувствительна выявленая микрофлора.

Рекомендуется также стимулирующие и общеукрепляющее лечение. Если гипопион долго не рассасывается и язва прогрессирует, проводится парацентез роговицы с промыванием передней камеры антибиотиками и введением их в переднюю камеру. При угрозе перфорации язвы необходима кератопластика (тектоническая, лечебная) или биопокрытие.

По мере уменьшения инфильтрации противовоспалительная терапия уменьшается, добавляется и усиливается репаративная терапия, присоединяется физиотерапевтическое лечение (магнито- терапия), лазерстимуляция и рассасывающая терапия.

Источник: https://eyesfor.me/home/eye-diseases/diseases-of-the-cornea/ulcus-serpens.html

Роговица глаза имеет пятислойную структуру и включает эпителиальный слой, боуменову оболочку, строму, десцеметову оболочку и нижний слой эндотелия. При повреждении эпителия возникает эрозия роговицы.

О язве роговицы говорят в том случае, если разрушение тканей роговицы распространяется глубже боуменовой оболочки.

Язвенные поражения роговицы относятся в клинической офтальмологии к числу тяжелых поражений глаза, которые трудно поддаются лечению и часто приводят к значительным нарушениям зрительной функции, вплоть до слепоты.

Исходом язвы роговицы во всех случаях служит формирование рубца роговицы (бельма). Язвенный дефект может локализоваться в любой части роговицы, однако наиболее тяжело протекает поражение центральной зоны: оно сложнее поддается лечению, а рубцевание этой области всегда сопровождается потерей зрения.

Причины язвы роговицы

С поверхности язвы роговицы в большинстве случаев выделяются стафилококки, диплококки, стрептококки, пневмококки, синегнойная палочка, вирус простого герпеса и ветряной оспы, микобактерии туберкулеза, акантамебы, грибки, хламидии. Неинфекционные язвы роговицы могут быть обусловлены иммунным генезом, синдромом сухого глаза, первичной или вторичной дистрофией роговицы.

Для развития язвы роговицы необходимо сочетание ряда условий: повреждение роговичного эпителия, снижение местной резистентности, колонизация дефекта инфекционными агентами.

К экзогенным факторам, способствующим развитию язвы роговицы, относят длительное ношение контактных линз (в т. ч.

использование загрязненных растворов и контейнеров для их хранения); нерациональная топическая фармакотерапия кортикостероидами, анестетиками, антибиотиками; использование загрязненных глазных препаратов и инструментов при проведении лечебных офтальмологических процедур.

В плане последующего возникновения язвы роговицы чрезвычайно опасны сухость роговой оболочки, ожоги глаз, попадание в глаза инородных тел, фотоофтальмии, механические повреждения глаз, ранее проводимые хирургические вмешательства на роговице и др.

Благоприятным фоном для развития язвы роговицы могут являться различные нарушения вспомогательного аппарата глаза: конъюнктивиты, трахома, блефариты, каналикулит и дакриоцистит, трихиаз, выворот или заворот век, поражения глазодвигательного и тройничного черепно-мозговых нервов. Опасность язвы роговицы существует при любых формах кератита (аллергическом, бактериальном, вирусном, мейбомиевом, нейрогенном, нитчатом, хламидийном и др.), а также невоспалительных поражениях роговицы (буллезной кератопатии).

Кроме местных факторов, в патогенезе язвы роговицы важная роль принадлежит общим заболеваниям и нарушениям: сахарному диабету, атопическому дерматиту, аутоиммунным заболеваниям (синдрому Шегрена, ревматоидному артриту, узелковому полиартриту и др.), истощению и авитаминозу, иммуносупрессии.

По течению и глубине поражения язвы роговицы классифицируются на острые и хронические, глубокие и поверхностные, непрободные и прободные. По расположению язвенного дефекта различают периферическую (краевую), парацентральную и центральную язву роговицы.

В зависимости от тенденции к распространению язвенного дефекта в ширину или в глубину выделяют ползучую и разъедающую язву роговицы.

Ползучая язва роговицы распространяется в сторону одного из своих краев, тогда как с другого края дефект эпителизируется; при этом происходит углубление язвы с вовлечением глубоких слоев роговицы и радужки, формированием гипопиона.

Ползучая язва обычно развивается на фоне инфицирования микротравм роговицы пневмококком, диплобациллой, синегнойной палочкой. Этиология разъедающей язвы роговицы неизвестна; она характеризуется образованием нескольких периферических язв, которые затем сливаются в единый полулунный дефект с последующим рубцеванием.

Симптомы язвы роговицы

Язва роговицы, как правило, имеет одностороннюю локализацию. Наиболее ранним признаком, сигнализирующим об опасности развития язвы роговицы, является боль в глазу, которая возникает еще на стадии эрозии и усиливается по мере прогрессирования изъязвления. Одновременно развивается выраженный роговичный синдром, сопровождающийся обильным слезотечением, фотофобией, отеком век и блефароспазмом, смешанной инъекцией сосудов глаза.

При расположении язвы роговицы в центральной зоне отмечается значительное снижение зрения, обусловленное помутнением роговицы и последующим рубцеванием дефекта. Рубец на роговице, как исход язвенного процесса, может быть выражен в различной степени — от нежного рубчика до грубого бельма.

Клиника ползучей язвы роговицы характеризуется сильными болями режущего характера, слезотечением, гноетечением из глаза, блефароспазмом, хемозом, смешанной инъекцией глазного яблока.

На роговице определяется инфильтрат желтовато-серого цвета, который, распадаясь, образует кратерообразную язву с регрессирующим и прогрессирующим краями. За счет прогрессирующего края язва быстро «расползается» по роговице в ширину и вглубь.

При вовлечении внутриглазных структур возможно присоединение ирита, иридоциклита, панувеита, эндофтальмита, панофтальмита.

При туберкулезной язве роговицы в организме всегда имеется первичный очаг туберкулезной инфекции (легочный туберкулез, генитальный туберкулез, туберкулез почек). В этом случае на роговице обнаруживаются инфильтраты с фликтенозными ободками, которые в дальнейшем прогрессируют в округлые язвы. Течение туберкулезной язвы роговицы длительное, рецидивирующее, сопровождающееся образованием грубых роговичных рубцов.

Герпетические язвы образуются на месте древовидных инфильтратов роговицы и имеют неправильную, разветвленную форму.

Изъязвление роговицы, обусловленное недостаточностью витамина А (кератомаляция), развивается на фоне молочно-белого помутнения роговицы и не сопровождается болевыми ощущениями. Характерно образование сухих ксеротических бляшек на конъюнктиве. При гиповитаминозе В2 развиваются дистрофия эпителия, неоваскуляризация роговицы, язвенные дефекты.

При своевременно предпринятых лечебных мерах удается добиться регресса язвы роговицы: очищения ее поверхности, организации краев, заполнения дефекта фибринозной тканью с последующим образованием рубцового помутнения — бельма.

Стремительное прогрессирование язвы роговицы может приводить к углублению дефекта, формированию десцеметоцеле (грыжеподобного выпячивания десцеметовой мембраны), перфорации роговицы с ущемлением радужной оболочки в образовавшемся отверстии. Рубцевание прободной язвы роговицы сопровождается образованием передних синехий и гониосинехий, которые препятствуют оттоку ВГЖ. Со временем это может привести к развитию вторичной глаукомы и атрофии зрительного нерва.

В том случае, если перфорационное отверстие в роговице не тампонируется радужкой, гнойная инфекция беспрепятственно проникает в стекловидное тело, приводя к возникновению эндофтальмита или панофтальмита. В самых неблагоприятных случаях возможно развитие флегмоны глазницы, тромбоза пещеристой пазухи, абсцесса мозга, менингита, сепсиса.

Диагностика язвы роговицы

Для обнаружения язвы роговицы прибегают к осмотру глаза с помощью щелевой лампы (биомикроскопии), окрашиванию роговицы раствором флюоресцеина (флюоресцеиновой инстилляционной пробе). Признаком наличия язвы роговицы служит окрашивание дефекта ярко-зеленым цветом. В этом случае осмотр позволяет выявить даже незначительные язвы роговицы, оценить количество, обширность и глубину повреждений роговицы.

Реакцию глубоких структур глаза и их вовлеченность в воспалительный процесс оценивают с помощью диафаноскопии, гониоскопии, измерения ВГД, офтальмоскопии, УЗИ глаза. При необходимости производится исследование функции слезопродукции и слезоотведения (цветная слезно-носовая проба, проба Норна, тест Ширмера).

Для идентификации этиологических факторов, вызвавших язву роговицы, необходимо цитологическое и бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы, определение иммуноглобулинов в сыворотке крови и слезной жидкости, микроскопия соскоба с поверхности и краев язвы роговицы.

Лечение язвы роговицы

При язве роговицы необходимо оказание специализированной стационарной помощи под контролем офтальмолога.

С целью недопущения углубления и расширения язвы роговицы производится туширование дефекта спиртовым раствором бриллиантовой зелени или йодной настойкой, диатермо- или лазеркоагуляция язвенной поверхности.

При язве роговицы, обусловленной дакриоциститом, необходимо срочное промывание слезно-носового канала или выполнение экстренной дакриоцисториностомии для устранения гнойного очага в непосредственной близости к роговице.

Патогенетическая терапия язвы роговицы включает назначение мидриатиков, метаболических, противовоспалительных, антиаллергических, иммуномодулирующих, гипотензивных препаратов.

Лекарственные препараты вводят местно — в виде инстилляций, мазевых аппликаций, субконъюнктивальных, парабульбарных инъекций, а также системно — внутримышечно и внутривенно.

По мере очищения язвы роговицы для стимуляции репаративных процессов и предотвращения формирования грубого рубца назначается рассасывающая физиотерапия: магнитотерапия, электрофорез, ультрафонофорез.

При угрозе прободения язвы роговицы показано проведение сквозной или послойной кератопластики. После заживления язвы может потребоваться эксимерлазерное удаление поверхностных рубцов роговицы.

Так как в исходе язвы роговицы всегда образуется стойкое помутнение (бельмо), перспектива для зрительной функции неблагоприятна. При отсутствии осложнений, после стихания воспаления, может потребоваться проведение оптической кератопластики с целью восстановления зрения. При панофтальмите и флегмоне глазнице высока опасность потери органа зрения. Грибковые, герпетические и другие язвы роговицы трудно поддаются излечению и имеют рецидивирующее течение.

В целях профилактики язвы роговицы необходимо избегать микротравм глаза, соблюдать необходимые правила при использовании и хранении контактных линз, проводить превентивную антибактериальную терапию при угрозе инфицирования роговицы, проводить лечение общих и глазных заболеваний на ранних стадиях.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/ophthalmology/corneal-ulcer

Чаще возникает после травмы или микротравмы роговицы.

Симптомы язвы роговицы

Так называемая ползучая язва роговицы характеризуется сильными режущими болями, слезо- и гноетечением, светобоязнью, блефароспазмом, выраженной смешанной инъекцией и хемозом. Инфильтрат в роговице бывает серовато-желтоватого цвета.

Иногда инфильтрат роговицы, расположенный в поверхностных слоях, имеет желтовато-зеленый цвет и центральную (чаще всего) локализацию, а при осмотре в свете щелевой лампы или комбинированным методом с бинокулярной лупой выявляются два края: один, подрытый и инфильтрированный гнойными элементами (прогрессивный), и противоположный - чистый, с более нежным помутнением (регрессивный).

В подобных случаях есть основание думать о гнойном кератите, или ползучей язве роговицы (ulcus comeae serpens). Этиология ее подтверждается бактериологическим исследованием материала, взятого с краев и дна язвы. Прогрессирующий край быстро растет, и в течение нескольких дней язва захватывает большую часть роговицы; глубокие или поверхностные сосуды к язве не подходят.

Как правило, при гнойном кератите в процесс вовлекается сосудистая оболочка (радужка и ресничное тело), нередко с явлениями выраженной экссудации, что проявляется образованием гипопиона (гной в передней камере) и задних синехий (спайки радужки с хрусталиком). Нарастают боли в глазу, цвет радужки становится желтовато-зеленым, она отекает, зрачок суживается и принимает неправильную форму из-за возникновения мощных задних спаек (синехий) радужки.

Несколько позже в результате свертывания фибрина (который содержится в составе гипопиона) экссудат превращается в пленку, спаянную с роговицей. Иногда может наступить лизис (растворение) роговицы и ее прободение. Если инфекция через прободное отверстие попадает в глаз, возникает острое воспаление внутренних структур глаза - эндофтальмит.У детей язва роговицы - редкое явление. Она встречается преимущественно у сельскохозяйственных рабочих.

Возникновение язвы почти всегда связывают с нарушением целостности эпителия роговицы в период уборки и обмолота колосовых структур, при работе на лесопилках, в ремонтных мастерских и др. Находящиеся в конъюнктивальной полости плазмокоагулирующие штаммы бактерий (чаще всего пневмококки, стафило- и стрептококки, диплококки, синегнойная палочка и др.) внедряются в поврежденную роговицу, оказывая мощное протеолитическое воздействие, в результате чего развивается бурный и молниеносный воспалительно-некротический процесс.

Лечение язвы роговицы

Первая врачебная помощь состоит в назначении антибиотиков внутрь (тетрациклин, олететрин, эритромицин) и внутримышечно (натриевая соль бензилпенициллина 3-4 раза в сутки, стрептомицина сульфат 2 раза в сутки и др.) в дозах, соответствующих возрасту. Внутрь назначают также анальгетики и гипосенсибилизирующие средства.

Местно после промывания глаза дезинфицирующими растворами и закапывания анестетиков применяют антибиотики (неомицин, гентамицин, мономицин, канамицин, левомицетин, натриевая соль бензилпенициллина) в виде инстилляций 0,25-0,5-1,0%-ных растворов ежечасно до сна, а также 0,5%-ных мазей на ночь. Лечение проводится в стационаре, при тяжелом течении язвы дополняется введением антибиотиков под конъюнктиву.

Лечение антибиотиками сочетают с назначением сульфаниламидных препаратов внутрь.

Кроме того, в больной глаз закапывают витаминные капли, 1%-ный раствор сульфата атропина или 1%-ный раствор гидрохлорида пилокарпина (в зависимости от глубины и локализации язвы по отношению к лимбу и состояния внутриглазного давления).

В период затихания процесса проводят рассасывающую терапию с помощью гидрохлорида этилморфина, лидазы и других препаратов в виде капель и электрофореза. Однако всегда остаются помутнения, которые снижают зрение, поэтому, как правило, бывает показана кератопластика. Необходимо иметь в виду, что патогенная флора, вызывающая язвы роговицы, развивается в определенной среде и обладает чувствительностью не ко всем антибиотикам и сульфаниламидным препаратам.

Так, например, антибиотики и сульфаниламиды при диплобациллярной язве не эффективны. Их назначение без лабораторных данных лишь задержит своевременное применение требуемых препаратов (сульфат цинка), а следовательно, создаст условия для усугубления процесса. Развитию пневмококка благоприятствует щелочная среда, поэтому показаны промывания глаз 2%-ным раствором борной кислоты.

Разрыв и отслойка сетчатки возникают у детей в среднем в 2%, а у взрослых в 10% случаев всех тупых травм органа зрения. Они могут проявиться сразу После травмы или в более поздние сроки.

Контузии сетчатки являются постоянным спутником тупых травм глаза, они возникают при проникающих и непроникающих повреждениях глаза. Офтальмологическому исследованию доступны самые незначительные их проявления.

Дегенерация сетчатки — это нередкая патология у пожилых людей, но дегенерации (ретинодистрофии, дистрофии) сетчатки у детей - явление сравнительно редкое. Они носят врожденный или наследственный характер.

Источник: http://medic-enc.ru/glaznye-bolezni/rogovicy-jazva-polzuchaja.html

Язва роговицы глаза – причины, симптомы и лечение (фото)

Гнойная язва роговицы - болезнь глаза, которая обусловлена обширным разрушением роговичных тканей глаза с выделением гноя. Представляет собой кратерообразный язвенный дефект, сопровождающийся снижением зрения и помутнением оболочки. Язва роговицы в офтальмологии относится к тяжелым поражением глаз, трудно поддающихся лечению. При этом значительно нарушается зрительная функция.

Причины

Язва роговицы глаза у человека может быть вызвана различными факторами:

В развитии язвы роговицы важную роль отводят общим нарушениям и заболеваниям организма: атопическому дерматиту, сахарному диабету, аутоиммунным болезням (ревматоидный артрит, синдром Шегрена), авитаминозу и истощению.

Симптомы

Сразу после появления эрозии роговицы у пациента возникает боль в глазу. Связано это с тем, что имеет место раздражение нервных волокон роговицы. Боль сопровождается обильным слезотечением. Вместе с этим больные отмечают:

светобоязнь;
покраснение глаза, что проявляется реагированием местных сосудов на раздражение нервных окончаний;
при расположении роговицы в центральной зоне может отмечаться значительное снижение зрения из-за отека тканей и ее помутнении.

Читайте также: Склерит глаза: причины развития и терапия

При язве часто деформируется строма роговицы и при ее восстановлении образуется рубец, который может быть незаметным или весьма выраженным (до образования бельма).

Зачастую при обширных и глубоких язвах и одновременным проявлением инфекционного процесса затрагиваются внутриглазные структуры - цилиарное тело и радужная оболочка. Развивается язвенный кератит, что приводит к потере зрения.

Классификация

По глубине и течению язвы роговицы делятся на:

По положению язвенных дефектов бывают:

периферические (краевые);
парацентральные;
центральные язвы.

По области распространения дефекта в глубину или ширину выделяются язвы:

ползучая, которая распространяется в сторону одного своего края, а с другого края дефект эпителизуется; развивается такая язва на фоне инфицированных микротравм органа диплобациллой, пневмококком, синегнойной палочкой;
разъедающая, этиология которой не установлена; для этого вида язвы роговицы характерно образование нескольких периферических язв, которые впоследствии сливаются в один полулунный дефект, который затем рубцуется;
гнойная, возникающая по причине развития пневмококковой инфекции, которая проникает в месте эрозии роговицы; основной симптом - возникновение белого инфильтрата в центральной части, который затем превращается в язвочку с желтоватым выделяемым гноем;
герпетическая, - данный вид язвы отличается длительным и вялым течением; язвенное поражение чистое, полностью лишено отделяемого компонента; болевые ощущения могут не беспокоить.

Диагностика

Язву роговицы выявляет офтальмолог при осмотре пациента, используя щелевую лампу, которая представляет собой специальный микроскоп. Для того, чтобы не пропустить маленькие язвы, дополнительно окрашивают роговицу красителем (раствором флуоресцеина). При дальнейшем осмотре выявляются даже незначительные области повреждения, их глубина и обширность.

Также в качестве методов диагностики для определения язвы роговицы используют:

УЗИ глазной полости;
диафаноскопию;
гониоскопию;
офтальмоскопию;
тонометрию и др.

Для определения того, чем вызвано образование язв на роговице, с оболочки берут мазок на цитологию и проводят микробиологическое исследование.

Читайте также: Что такое эндокринная офтальмопатия?

Лечение язвы роговицы

Лечение язвы роговицы осуществляется исключительно в условиях стационара. При развитии инфекционного процесса пациенту назначают максимальную противовоспалительную терапию:

при дефиците выработки слезы используют лекарства, увлажняющие поверхность глаз;
проводится витаминотерапия;
для снятия воспаления пациенту показаны гормональные и стероидные средства;
применение антибиотиков широкого спектра воздействия (это могут быть препараты местного воздействия в мазях, например, Тетрациклин, Эритромицин, Дететрациклин и др.); при тяжелом течении язвы роговицы под конъюнктиву вводят препараты Гентамицин, Нетромицин, Неомицин, Мономицин, которые назначаются врачом;
назначение внутреннего приема антибиотиков Стрептомицин сульфат, Олететрин, Бензилпенициллин натриевая кислота, Тетрациклин и др.
как дополнение к основному лечению применяют средства, восстанавливающие роговицу и укрепляющие ее.

При активном воспалительном процессе, особенно если есть угроза прободения роговицы, пациенту показана хирургическая операция - послойная либо сквозная кератопластика. При таком вмешательстве производится удаление пораженного участка роговицы и замена его на донорский такого размера.

Активно при язвах роговицы глаза назначается физиотерапия, из методов которой наиболее популярны ультразвук, электрофорез и рентгенотерапия. Такое воздействие препятствует образованию грубого рубца.

Для исключения углубления и расширения области локализации язвы роговицы офтальмолог производит ее туширование спиртовым раствором зеленки или йодом. Если заболевание обусловлено дакриоциститом, то производится промывание слезно-носового канала. При заживлении язвенного поражения пациенту при необходимости проводят эксимерлазерное удаление рубцов роговицы, которые находятся на поверхности.

Осложнения болезни

Если не начать лечение язвы роговицы, то впоследствии могут возникнуть тяжелые осложнения, такие, как:

развитие вторичной глаукомы;
возникновение абсцесса стекловидного тела;
выпячивание в виде грыжи роговичной мембраны;
сбор гноя в передней камере глаза;
возникновение ирита либо иридоциклита;
атрофия зрительного нерва.

Наибольшую опасность представляет ползучая язва роговицы. При неоказании помощи она приводит к гнойному воспалению всего глаза, может осложняться тромбозом пещеристого синуса, менингитом, сепсисом.

Читайте также: Что такое синдром Фукса?

Прогноз и профилактика язвы роговицы

Для предупреждения развития рассматриваемого заболевания нужно избегать травмирование глаз, соблюдать правила хранения и использования контактных линз, все возникающие заболевания глаз лечить на ранней стадии.

Источник: https://o-glazah.ru/drugie/yazva-rogovitsy.html

Язва роговицы: симптомы и лечение

Язва роговицы – заболевание, которое, чаще всего, провоцируется деятельностью бактерий, таких как стафилококки, стрептококки, пневмококки, синегнойная палочка и др., что приводит к дефекту роговицы и, как следствие, нарушению зрения вплоть до слепоты. Тяжесть клинической картины и последующий прогноз будет напрямую зависеть от глубины образования язвы. Лечение назначает только лечащий врач, самолечение недопустимо.

Этиология

Язва роговицы глаза у человека может быть спровоцирована следующими этиологическими факторами:

механическое повреждение роговицы;
ожог глаза;
сухость глаза из-за периферического паралича лицевого нерва, дефицита питательных веществ или хронического блефарита и т. д.;
попадание химических веществ на роговицу;
болезнетворные бактерии, грибы, вирусы.

Отдельно следует выделить факторы, которые могут быть предрасполагающими для развития этого заболевания:

длительное трение глаза контактной линзой;
самовольное использование глазных капель, мазей и тому подобных медикаментозных средств для органов зрения;
несоблюдение личной гигиены;
чрезмерное воздействие на роговицу глаз ультрафиолетовых лучей.

Вне зависимости от этиологического фактора, лечение должен назначать только врач, после проведения необходимых диагностических процедур.

Классификация

Исходя из этиологии воспалительного процесса, различают такие формы этого заболевания:

Принимая во внимание степень распространения патологического процесса, выделяют такие формы офтальмологического заболевания:

ползучая язва роговицы – деструкция распространяется вдоль оболочки и направляется к одному краю глаза. Кроме этого, одновременно происходит поражение роговицы вглубь, что может провоцировать развитие гнойного процесса;
разъедающая язва – формируется сразу несколько язвенных дефектов, что приводит к развитию деструкции полулунной формы. Этиология такой формы заболевания неизвестна.

Также различают формы патологии исходя из локализации воспалительного процесса:

парацентральная;
центральная;
периферическая.

По характеру течения, язва может быть острой или хронической.

Симптоматика

Как правило, начальные симптомы проявляются уже в течение первых суток после травмы органа зрения или воздействия определённого этиологического фактора. Клиническая картина может проявляться следующим образом:

сильная боль, которая может носить периодический, режущий характер;
повышенная слезоточивость;
светобоязнь;
сильное покраснение глаза и кожи вокруг него;
ощущение инородного тела в глазу;
снижение остроты зрения;
затруднённое открывание и закрывание глаза;
выделение гнойного экссудата.

При наличии такой клинической картины следует срочно обращаться к офтальмологу, использовать какие-либо глазные капли строго запрещено, так как это может только усугубить течение воспалительного процесса. Возможно формирование рубца, что приведёт к необратимому патологическому процессу и формированию бельма.

Симптомы язвы роговицы

Диагностика

В первую очередь проводится тщательный физикальный осмотр больного при помощи щелевой лампы со сбором общего анамнеза. Для уточнения диагноза осуществляются такие процедуры:

закапывание в глаз флуоресцеином и осмотр с помощью щелевой лампы;
диафаноскопия;
офтальмоскопия;
диагностика процесса слезообразования;
УЗИ органа зрения.

Если наблюдаются сторонние выделения, то проводится бактериологический анализ экссудата.

На основании полученных результатов обследования, осмотра органа зрения и собранного анамнеза, врач ставит окончательный диагноз и избирает наиболее эффективную тактику лечения.

Лечение

Программа лечения будет зависеть от стадии, формы и локализации развития воспалительного процесса. Медикаментозная терапия может включать в себя приём таких препаратов:

антибиотики;
противовоспалительные;
циклоплегики;
витаминно-минеральные комплексы.

Накладывание повязки на поражённый орган зрения запрещено, так как это может привести к развитию бактериальной среды и усугублению патологического процесса.

Кроме медикаментозного лечения, врач может назначить прохождение таких физиотерапевтических процедур:

магнитотерапия;
ультрафонофорез;
электрофорез.

Длительность и режим проведения этих процедур определяет только окулист. Даже если заметно существенное улучшение, прекращать лечение язвы роговицы глаза без рекомендаций врача нельзя.

Возможные осложнения

Если лечение не будет начато своевременно, вероятно развитие таких осложнений:

Поэтому при первых же проявлениях вышеописанной клинической картины следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью. Своевременно начатая терапия позволяет полностью избавиться от недуга.

Среди опасных офтальмологических заболеваний, приводящих к значительному нарушению качества зрения, находится язва роговицы глаза. Нередко данное заболевание возникает из более безопасного — эрозии и при несвоевременном обращении за медицинской помощью или при некачественном лечении перетекает в более сложную патологию.

Лечение данного заболевания всегда зависит от причины его возникновения и проходит в стационаре.

Роговица глаза призвана защитить внутренние структуры глаза от попадания инфекции и механических повреждений, эта тонкая прозрачная структура состоит из пяти слоев:

Переднего эпителия, многоклеточного слоя на поверхности глаза, он образуется из нескольких слоев клеток;
Боуменовой мембраны, это тонкий сетки клеток, который разделяет эпителий и вещество стромы, поддерживает его;
Собственно роговицы — стромы. Это самый объемный слой, ее клетки расположены в строгом порядке, они позволяют, беспрепятственно проходить лучу света;
Десцементной мембраны, очень тонкой и плотной оболочки, которая удерживает роговицу и служит опорой для других слоев;
Эндотелия, тонкого слоя клеток (он только один), отделяющего роговицу от внутренних структур глаза.

При нарушении целостности верхнего эпителия диагностируют эрозию роговицы, но если разрушения проникают сквозь боуменовую оболочку в строму, то развивается язва роговицы глаза.

Язва роговицы всегда лечится в стационаре. При незначительных размерах после ее заживления возникает рубец. Наличие небольшого рубца значительно ухудшает качество зрения, так как нарушается прозрачность роговицы, а следовательно, движение луча на сетчатку замедляется или искажается.

Образование рубца больших размеров может спровоцировать слепоту. Более опасными окажутся те язвы, которые находятся в центре глаза и глубоко проникающие.

Причины и симптомы язвы глаза

Среди факторов, вызывающих язву роговицы, очень часто называют не пролеченную вовремя эрозию.

Для язвы характерны большинство причин, провоцирующих возникновения эрозии:

травмы глаза;
ожоги;
офтальмологические заболевания, вызывающие сухость глаз;
влияние болезнетворных микроорганизмов;
синдром сухого глаза.

Среди самых частых называют неправильное пользование контактными линзами, травмирование глаза инородными предметами и чрезмерную сухость глаз.

Язва роговицы глаза у человека вызывает несколько характерных симптомов.

Ощущение песка, рези, сильную боль в глазу, которые появляются при эрозии роговицы и со временем только нарастают.
Постепенно к боли присоединяется непереносимость света, что связано с оголением нервных окончаний.
Покраснение роговицы, ее отечность, а со временем ее помутнение.
Снижение остроты зрения из-за помутнения роговицы, ее отечности и красноты.

Все симптомы выражены ярко, по мере распространения язвенных процессов только нарастают.

Виды и формы язвы роговицы глаза

Язвы разделяют по множеству параметров: острые и хронические — по течению, непрободные и прободные — по качеству, глубокие и поверхностные. По месту расположения на роговице различают периферические (расположенные ближе к векам), парацентральные (ближе к центру) и центральные.

По характеру протекания болезни распознают следующим образом.

Ползучие, которые распространяются по строме в одну сторону, при этом с другой стороны происходит рубцевание края. Очень часто ползучими бывают инфицированные язвы.
Разъедающие возникают как несколько отдельных очагов, которые затем сливаются воедино в форме полумесяца. Причина их возникновения пока не установлена.

Наиболее часто офтальмологи пользуются двумя терминами. Инфекционные, вызванные болезнетворными микроорганизмами и неинфекционные — их провоцирует чрезмерная сухость глаз.

Самыми опасными патологиями будут центральные ползучие и прободные. Они приводят к стойкой потере зрения.

Любой тип язвы после заживления образует рубец, который ухудшает качество зрения.

Лечение язвы роговицы глаза

Установление диагноза проводится в кабинете офтальмолога после осмотра при помощи специального прибора — щелевой лампы. При наличии небольших язвочек плохо заметных, может применяться специальное красящее вещество флуорисцеин.

После постановки диагноза, возможно, врач назначит дополнительные анализы (цитологию, бакпосев мазка из конъюнктивы), для уточнения природы инфекции, спровоцировавшей инфекционную форму язвы.

Для оценки глубинного поражения используют целый ряд диагностик:

диафаноскопию,
УЗИ глаза,
гоноскопию,
офтальмоскопию.

При подозрении на нарушения слезоотделения применяют специальные тесты: тест Ширмера, цветную слезно-носовую пробу, пробу Норна.

Могут назначаться исследования сыворотки крови и слезной жидкости на иммуноглобулины.

Лечение язвы роговицы глаза всегда проводится в офтальмологическом стационаре и требует определенных навыков в проведении специфических процедур.

При инфекционной язве

Вначале лечения проводится тушение дефекта при помощи йода или бриллиантового зеленого. Процедура сложная и требует специальных навыков офтальмолога. Современными ее аналогами являются лазеро- и диатермокоагуляция.

При неинфекционной язве

Если появление язвы обусловлено нарушением оттока слезы и образованием гноя в слезном канале, то проводят промывание слезно-носового канала, гнойный очаг удаляют хирургическим путем.

Общее лечение

Обязательно проводиться комплексное лечение, которое включает назначение:

антиаллергических препаратов (для снятия воспаление и отечности);
кератопротекторов (для увлажнения пораженных структур);
метаболитов (для улучшения питания пораженных структур);
иммуностимуляторов (для улучшения восстановительных процессов);
гипотензивных препаратов (для снижения отечности и покраснения).

Лечение язва роговицы глаза у человека предполагает системное введение лекарств внутривенно и внутримышечно.

Местно применяется весь комплекс мероприятий: закапывание капель, закладывание мазей, парабульбарные и субконъюнктивальные инъекции.

После снятия обострения, на этапе рубцевания, показана физиотерапевтическая терапия: ультрафонофорез, электрофорез. Эти процедуры хорошо стимулируют репаративные (восстановительные процессы) в роговице и препятствуют образованию грубого рубца.

Для улучшения питания (трофики) пораженного участка назначают Тауфон, Корнерагель и др.

При возникновении опасности прободения роговицы, при гнойных формах язвы роговицы применяют кератопластику (пересадку роговицы).

Кератопластика может быть сквозной или послойной, но в любом случае это сложная операция. В ее ходе пораженный участок иссекается, а на его место пересаживается здоровая роговица от донора.

Для удаления грубого рубца используют эксимерлазерное удаление рубца, операция дорогостоящая.

Возможные осложнения после язвы

Зажившая язва роговицы глаза образует рубец, который в любом случае влияет на качество зрения. При обширных язвах формируется бельмо (помутнение роговицы), оно приводит к полной или частичной слепоте.

Среди других осложнений разрастание сосудов роговицы и возникновение васкуляризации роговицы, которое также формирует бельмо.

Язва роговицы при достижении глубинных структур формирует десцеметотеле, выпячивание десцементной мембраны.

При ее перфорации и формировании прободной язвы роговицы происходит ущемление радужки в ее отверстие, что провоцирует образование передних и задних синехей. Со временем это приводит к атрофии зрительного нерва и вторичной глаукоме.

При проникновении инфекции в глубинные структуры глаза (стекловидное тело) возникают эндофтальмиты и панофтальмиты, которые приводят к полной потере зрения и глазного яблока.

Профилактика заболевания

Лечение язвы роговицы глаза очень длительно и занимает от 1,5 до 5 месяцев. В большинстве случаев полностью восстановить зрение не удается, а при возникновении осложнений и вовсе невозможно.

В профилактике язвы роговицы на первый план выходят меры безопасности при проведении различных работ, потенциально опасных для здоровья, а также своевременное лечение офтальмологических заболеваний. Нередко появление язвенных процессов можно предупредить, если вовремя пролечить эрозию роговицы.

Вследствие инфицирования или под воздействием других факторов возникает язва роговицы глаза у человека. Заболеванию сопутствуют боль, непроизвольное моргание, светобоязнь, появление гноя. Существует несколько разновидностей патологии, которая опасна последствиями в виде образования бельма, глаукомы, атрофии зрительного нерва, распространения инфекции в другие органы. Рекомендуется своевременно обратиться к врачу, который проведет диагностику и назначит эффективное лечение.

Почему возникает патология?

Неправильное питание приводит к недостатку микроэлементов и витаминов, что негативно отражается на роговой оболочке.

Язва на роговице возникает вследствие разрушительных процессов, при которых на боуменовой оболочке образуется дефект в виде кратера. Существует несколько разновидностей патологии, однако наиболее тяжелой считается краевая ползучая язва роговицы. Она характеризуется углублением в одной из своих границ и захватом тканей радужки. Болезнь провоцируют следующие факторы:

ожоги и травмы глаза;
инфицирование патогенными микроорганизмами (стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, герпесвирусы, гибки, акантамебы);
некорректное использование контактных линз и неправильный уход за ними;
бесконтрольный прием медикаментов;
развитие синдрома сухих глаз;
неестественная направленность роста ресниц;
хронические ЛОР-болезни;
инфекционные заболевания органов зрения (конъюнктивит, кератит, трахома);
сахарный диабет;
артрит;
снижение иммунитета;
использование нестерильного инвентаря при офтальмологических или эстетических манипуляциях в салонах красоты.

Симптомы: как проявляется недуг?

Рост бактериальной инфекции провоцирует появление гнойных выделений.

Чаще всего гнойная язва роговицы появляется на 2 стадии кератита из-за отмирания тканей. Болезнь сопровождается следующей симптоматикой:

светобоязнь;
боль и резь в глазу;
чувство инородного тела;
слезоотделение;
непроизвольное моргание век;
отечность век и конъюнктивы;
образование инфильтрата из частиц клеток, лимфы и крови;
появление гнойных выделений;
помутнение роговой оболочки;
ухудшение зрения;
покраснение склер.

Диагностические мероприятия

Лабораторная диагностика поможет определить природу поражения.

Кератиты и язвы роговицы определяет и лечит офтальмолог. Врач выполняет следующие процедуры диагностики:

осмотр роговой оболочки щелевой лампой;
инстилляционная проба с помощью раствора флюоресцеина;
гониоскопия для визуализации передней камеры;
измерение внутриглазного давления;
диафаноскопия;
офтальмоскопия;
исследование глазных структур ультразвуком;
бакпосев гнойного выделяемого из глаз;
микроскопия;
биохимический анализ крови.

Как проводится лечение?

Медикаментозная терапия

Препараты должен назначать врач, заниматься самолечением опасно. Комплексное лечение ползучей язвы роговицы включает в себя капли и мази, показанные в таблице:

Изменения в структурах влекут образование рубцов, поэтому лечение язвы роговицы включает в себя физиотерапевтические методы, такие как:

Начальная стадия глазной язвы успешно лечится, поскольку методы оказывают следующий эффект:

снимают боль и воспаление;
способствуют регенерации тканей;
нормализует кровообращение;
устраняет последствия воспалительного процесса;
приостанавливает снижение зрения.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Язва роговицы (H16.0)

Офтальмология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4

Язва роговицы - воспаление роговой оболочки глазного яблока в результате воздействия экзогенных (предшествующая травматизация, местное инфицирование) либо эндогенных факторов (общие инфекционные, системные заболевания) - с нарушением целостности эпителия, боуменовой оболочки, стромы. Помимо самостоятельной нозологической структуры, язва роговицы может рассматриваться как осложнение течения кератита, при прогрессировании деструктивных процессов роговицы по глубине проникновения и площади повреждения в результате несвоевременного и неэффективного его лечения.

В исходе язв роговицы формируются стойкие глубокие помутнения (бельма), приводящие к резкому снижению зрительных функций, вплоть до полной потери зрения. Кроме того, тотальное бельмо роговицы, являясь грубым косметическим дефектом, ухудшает психо-эмоциональный статус пациента, ограничивая его социально-трудовую сферу, снижая таким образом, качество жизни больного.
Неблагоприятное течение язвенного процесса может привести к перфорации глазного яблока, выпадению внутренних оболочек, инфицированию и при отсутствии своевременно принятых мер - к удалению глазного яблока .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : офтальмологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация .

По течению и глубине поражения язвы роговицы классифицируются на острые и хронические, глубокие и поверхностные, перфоративные и неперфоративные. По расположению язвенного дефекта различают периферическую (краевую), парацентральную и центральную язву роговицы.В зависимости от тенденции к распространению язвенного дефекта в ширину или в глубину выделяют ползучую и разъедающую язву роговицы.

I. Инфекционные язвы:
· бактериальная;
· грибковая;
· вирусная;
· акантамебная.

II. Неинфекционные язвы:
· нейротрофическая язва;
· язва на фоне системных, аутоиммунных заболеваний, в т.ч. язва Мурена;
· ксеротическая язва.

По степени тяжести:
легкая;
средняя;
тяжелая:
· без перфорации;
· с перфорацией.

К легкой степени тяжести относятся инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до 1/4 площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. Наличиене большой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов.

К средней степень тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от 1/4 до 1/2 площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. Наличие мутной влаги передней камеры или большого количества преципитатов.

К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более 1/2 площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы. Наличие гипопиона при любом размере и глубине инфильтрата.

Факторы и группы риска

Факторы риска развития язвы роговицы :

Экзогенные факторы
· контактные линзы, особенно при длительном ношении, загрязнение контейнеров для контактных линз;
· травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами;
· ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице, расхождение швов;
· местная лекарственная терапия: кортикостероиды, антибиотики, анестетики;
· загрязненные глазные препараты и инструменты.

Нарушения вспомогательного аппарата глаз
· конъюнктивит, особенно острый бактериальный;
· блефарит, каналикулит, дакриоцистит;
· неправильный рост ресниц, заворот или выворот век;
· недостаток слезной жидкости, Синдром сухого глаза;
· поражение нервов III, V, VII.

Роговичные нарушения:
· понижение чувствительности роговицы;
· буллезная кератопатия;
· эрозии и микроэрозии;
· вторичная инфекция (вирусы или бактерии).

Общие заболевания:
· ревматоидный артрит, полиартрит;
· коллагенозы;
· аутоиммунные заболевания, болезни иммунодефицита;
· сахарный диабет;
· нарушение питания, заболевания, приводящие к истощению;
· атопический дерматит и другие кожные заболевания;
· витаминная недостаточность (A, B 12 и другие).

Иммуносупрессивная терапия
· системная терапия кортикостероидами;
· местная иммуносупрессивная терапия: кортикостероиды, циклоспорин, митомицин;
· общая и лучевая терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии :

Жалобы:
· слезотечение;
· светобоязнь;
· чувство инородного тела;
· снижение зрения;
· болевой синдром;
· отделяемое.

Анамнез заболевания :

· факторы риска;

Физикальное обследование:

	наружный осмотр:
1.
	наличие рубцовой деформации век, конъюнктивы, лагофтальма	ксеротическая язва роговицы

2.
		перфоративная язва роговицы

Лабораторные исследования: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

II. биомикроскопия:

локализация
глубина
протяженность

* :

**
**
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс).

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне :

Анамнез заболевания :
· длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов;
· факторы риска;
· другие заболевания (общие и системные).

Физикальное обследование:

	наружный осмотр:
1.	наличие птоза, ассиметрии лица вследствие перенесенного неврита лицевого нерва, другой неврологической патологии	нейротрофическая язва роговицы
	наличие рубцовой деформации век, конъюнктивы; лагофтальма	ксеротическая язва роговицы
	наличие видимой деформации суставов, признаков коллагенозов	язва на фоне системных заболеваний
2.	Тп пальпаторное определение внутриглазного давления
	резкое/умеренное снижение офтальмотонуса	перфоративная язва роговицы

Лабораторные исследования: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам (УД - С) :

Инструментальные исследования (УД - С) :
I. визометрия: низкое зрение без коррекции и с коррекцией или отсутствие зрения
II. биомикроскопия:
1. Состояние век, конъюнктивы и конъюнктивальной полости, склеры, роговой оболочки: наличие и выраженность отека роговицы.
2. Состояние язвенного дефекта:
локализация (центральная, парацентральная, периферическая, паралимбальная зона);
глубина (в поверхностных, средних, глубоких слоях стромы, с повреждением десцеметовой оболочки, формированием десцеметоцеле, угрозой перфорации, с перфорацией);
протяженность (локальное, секторальное, субтотальное, тотальное);
характер края, дна язвенного дефекта, инфильтрата
3.наличие и глубина передней камеры - при перфоративной язве роговицы, во всех других случаях - средней глубины.
4. влага передней камеры (прозрачная, опалесцирует, мутная, гипопион - с указанием уровня, гифема - с указанием уровня)
5. состояние и положение радужки* :
· не изменена, изменена в цвете, рубеоз;
· вставлена в зону перфорации, покрыта фибрином, новообразованными сосудами (при перфоративной язве роговицы).
6. зрачок (форма, размер, фотореакция) **
7. хрусталик (наличие, положение, прозрачность) **
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс)

*при тотальной непрозрачности роговицы оценить невозможно.
**в случае периферической локализации язвы, с возможностью визуализации центральной зоны.

III. УЗИ (b-скан) - оценить состояние заднего отрезка: спокоен, деструкция, экссудат, гема, признаки эндофтальмита, отслойка сетчатки.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий (УД - С) :
· промывание слезных путей;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение маркером гепатитов «В, С» методом ИФА;
· электрокардиографическое исследование;
· флюорография (2 проекции);
· визометрия (без коррекции и с коррекцией);
· биомикроскопия;
· офтальмоскопия;
· УЗИ глазного яблока;
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам* .

Перечень дополнительных диагностических мероприятий(УД - С) :
· определение IgG к вирусам простого герпеса методом ИФА
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости на среде Сабуро для диагностики офтальмомикоза;
· микроскопическое исследование отделяемого конъюнктивы / соскоба для диагностики офтальмомикоза.

* Примечание: результат бак. посева возможен на 3-6 сутки в зависимости от оснащенности лаборатории. Лечение начинают до получения результатов бак. посева и продолжают даже в случае отрицательных результатов. Отрицательный бак. посев при инфекционных язвах роговицы может быть в 40-80% случаев.
Неинфекционные язвы могут инфицироваться при присоединении вторичной инфекции.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Кератит	Жалобы на слезотечение, светобоязнь, отделяемое, снижение зрения, болевой синдром. При биомикроскопии - наличие отека роговицы, инфильтрата роговицы	Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан	При биомикроскопии: наличие инфильтрата роговицы, деэпитеализации без дефекта ткани, изьязвления.
Иридоциклит	Жалобы на светобоязнь, снижение зрения, болевой синдром. При биомикроскопии - наличиеотека роговицы, наличие преципитатов роговицы.	Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан	При биомикроскопии: наличие или отсутствие отека роговицы, наличие преципитатов на эндотелии роговицы, без повреждения эпителия роговицы
Эндофтальмит	Жалобы на снижение зрения, болевой синдром, отделяемое. При биомикроскопии - наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы.	Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан	При биомикроскопии: наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы, гипопиона, в стекловидном теле наличие эссудата, детрита

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атропин (Atropine)
Ацикловир (Acyclovir)
Ванкомицин (Vancomycin)
Ганцикловир (Ganciclovir)
Гентамицин (Gentamicin)
Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декспантенол (Dexpanthenol)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Лидокаин (Lidocaine)
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Оксибупрокаин (Oxybuprocaine)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пиридоксин (Pyridoxine)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Преднизолон (Prednisolone)
Прокаин (Procaine)
Проксиметакаин (Proxymetacaine)
Пропофол (Propofol)
Ретинол (Retinol)
Серебро коллоидное (Silver colloid)
Сульфацетамид (Sulfacetamide)
Тиамин (Thiamin)
Тимолол (Timolol)
Тобрамицин (Tobramycin)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Фенилэфрин (Phenylephrine)
Фентанил (Fentanyl)
Флуконазол (Fluconazole)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цетиризин (Cetirizine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эпинефрин (Epinephrine)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: направление на стационарное лечение в экстренном порядке.

· консультация инфекциониста - при положительных результатах анализов крови на инфекции;
· консультация ревматолога - при язвах на фоне системных заболеваний;
· консультация оториноларинголога, стоматолога - при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:
1 раз в неделю - первый месяц;
1 раз в месяц - первые 3 месяца;
1 раз в 6 мес. - в течение 2 лет.

Индикаторы эффективности лечения:
· выраженность и купирование роговичного синдрома;
· эпителизация роговицы;
· выраженность и купирование отека роговицы;
· резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края;
· повышение остроты зрения;
· предотвращение перфорации.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения (УД - С) ::

Немедикаментозное лечение : режим общий 3, диета №15;
· при перфоративных язвах роговицы - режим полупостельный с ограничением физической активности, мягкая контактная линза плановой замены сроком не более 14 дней.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Таблица 1. (легкая степень тяжести процесса)

	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	Особенности, схема	Уровень доказательности
Левофлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл (УД - В)			2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней		В
Тобрамицин 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы группы аминогликозидов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
(УД - С)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	10-14 дней		С
Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл (УД - С)	Противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	Форсаж (каждые 5 минут в течение 30 минут) - 1-2 раза в день	3-7 дней	первые 3 дня - 2 раза в день, последующие 3-5 дней - 1 раз в день	С
Атропин 1% глазные капли (УД - С)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	2-3 раза в день	10-14 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 7 лет. Во избежание системного действия - придавить зону проекции нижнего слезного канальца при инстилляции.	С
Атропин 0,1% раствор 1 мл (УД - С)	М-холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство	инъекции субконъюнктивальные	0,3 мл	1 раз в день	5-7 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 10 лет. С осторожностью - у пациентов с АГ, сердечно-сосудистой патологией. Обязателен контроль АД до и после инъекции.	С
Проксиметакаин (Пропаракаин) капли глазные 15 мл (УД - С)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	1 раз	5-7 дней	Применяется только для субконъюнктивальных инъекций. Противопоказан для купирования болевого синдрома.	С
фенилэфрина гидрохлорид 50мг, тропикамид 8 мг глазные 5 мл (УД - В)	М-холинолитик кратковременного действия, мидриатическое средство	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в день	10-14 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 7 лет. С осторожностью - у детей с отягощенным неврологическим анамнезом.	В

(легкая степень тяжести процесса)

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	особенности, схема	Уровень доказательности
Ципрофлоксацин 0,3% 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
Офлоксацин 0,3% 3 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
Эпинефрин (адреналина гидрохлорид 0,1% раствор) 1 мл (УД - В)		инъекции субконъюнктивальные	0,1 мл	1 раз в день	5-7 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 7 лет. С осторожностью - у пациентов с АГ, патологией сердечно-сосудистой системы. Обязателен контроль АД до и после инъекции. Инъекции показаны только при неэффективности инстилляций мидриатиков.	В
Флуконазол 0,2% (УД - В)	противогрибковый препарат	Инстиляции в конъюнктивальную	2 капли	6 раз в день	14-20 дней	Применяется с лечебной целью - при кератомикозах.Допустимо применение при лабораторно-неподтвержденных микозах. Раствор готовится extempore, со сроком годности - 3 дня, хранится в холодильнике.	В
Флуконазол (УД - В)	противогрибковый препарат	инфузии внутривенные	100,0 мл	1 раз в день, 1-2 раза в неделю	2-3 недели	Применяется с лечебной целью - при кератомикозах. Допустимо применение при лабораторно-неподтвержденных микозах. По завершении инфузий переходят на поддерживающую дозу 150 мг peros - 1 раз в 2-3 нед. - 2 месяца.	В
Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл (УД - С)	Противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в день	10-14 дней	Нет ограничений по продолжительности применения	С
Натрия гиалуронат (УД - С)	протектор слезной пленки	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-4 раза в день	1-2 месяца	Обязателен с первых дней лечения пациентам с ксеротической язвой роговицы. В остальных случаях назначается после купирования роговичного синдрома, с началом эпителизации, после отмены Сульфацетамид капли глазные (с 10-14 суток лечения).	С
Моксифлоксацин 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
Дексаметазон 0,4% 1 мл (УД - В)	Кортикостероид	Иньекции парабульбарные	0,2 - 0,5 мл	1 раз в день	5 - 7 дней	Показан при неинфекционных язвах на фоне аутоиммунных, системных заболеваний.	В
Дексапантенол (УД - С) гель	Регенераторы и репаранты	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-4 раза в день	10-14 дней		С
Натрия гиалуронат глазные капли (УД - С)	Регенераторы и репаранты	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3 раза в день	10-14 дней	По завершении острого процесса, формировании помутнения	С
Хило-комод глазные капли (УД - С)	Препарат для увлажнения и защиты роговицы	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в день	30 дней	По завершении острого процесса, формировании помутнения	С
офлоксацина мазь глазная (УД - В)	антибиотик фторхинолон	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	2-3 раза в день	5-7 дней	Для пролонгации анти-бактериального эффекта	В
интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, дифенгидрамин глазные капли (УД - С)	противовирусный препарат	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	10-14 дней		С
ацикловир таблетки (УД - В)	противовирусный препарат	per os	1 таблетка	5 раз в день	5-7 дней	При вирусной этиологии процесса	В
ганцикловир мазь (УД - С)	противовирусный препарат	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-5 раз в день	5-7 дней	При вирусной этиологии процесса	С
хлоргексидин 0,02% глазные капли (УД - С)	антисептик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	4-6 раз в день	5-7 дней		С
бетадин 1 %глазные капли (УД - С)	антисептик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	2-3 раза в день	3-5 дней	При подозрении на резистентную к антибиотикам патогенную флору. Акантамебная этиология.	С
Колларгол 2% глазные капли (УД - С)	антисептик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3 раза в день	3-5 дней	При подозрении на резистентную к антибиотикам патогенную флору.	С
Витамин А ретинол (УД - С)	витамин	per os	1 таблетка	33 тыс. МЕ/сут	10-30 дней		С
витамин В1 Тиамина гидрохлорид (УД - С)	витамин	в/м инъекции	1,0 мл (50,0 мг)	1 раз в день	10-30 дней	При неинфекционных язвах с нейротрофическим компонентом	С
витамин В6 Пиридоксин гидрохлорид 5%	витамин	в/м инъекции	1 мл (50,0 мг)	1 раз в день	30 дней	При неинфекционных язвах с нейротрофическим компонентом	С
витамин В12 Цианокобаламин (УД - С)	витамин	в/м инъекции	1,0 мл	1 раз в день	10-30 дней	При неинфекционных язвах с нейротрофическим компонентом	С
(Цетиризин 10 мг) (УД - С)		таблетки	1 таблетка	1 раз в день	3-5 дней		С
(Хлоропирамин 20 мг) (УД - С)	Противоаллергическое средство — H1-гистаминовых рецепторов блокатор	в/м инъекции	1-2 мл	1 раз в день	3-5 дней	При токсикоаллергическом компоненте. При применении антибиотиков системно.	С

Таблица 2. Перечень основных лекарственных средств (средняя степень тяжести процесса)

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	особенности, схема	Уровень доказательности
Цефтриаксон 1г -или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждый час	3-5дней	По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные офтальмологические антибактериальные препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Цефазолин (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции субконъюнктивальные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	Не действует на Pseudomonas aeruginosa	В
Флуконазол (УД - В)	противогрибковый препарат	per os	150 мг	1 раз в 7-10 дней	2-3 недели	Применяется с профилактической целью - при системной антибиотикотерапии, при длительной местной антибактериальной терапии.	В

*медикаменты, дополнительные к таблице 1
**разведение медикаментов для в/в введения с целью инстилляций в конъюнктивальную полость обусловлено их форсированным режимом (каждые 15-30 минут). Официальные офтальмологические препараты для инстилляций содержат консервант, тормозящий эпителизацию роговицы при форсированном применении. Растворы готовят ex tempore, со сроком годности - 3 дня, хранят в холодильнике.

Перечень дополнительных лекарственных средств : (средняя степень тяжести процесса)

Ванкомицин** в разведении 500 мг - на 15 мл физ.раствора или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждый час	3-5дней	По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Цефтазидим (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции субконъюнктивальные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока. Действует в т.ч. на Pseudomonas aeruginosa	В
Гентамицин (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	инъекции парабульбарные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	Более частое и длительное использование нежелательно из-за токсического действия на параорбитальную клетчатку и возможного развития экссудативно-инфильтративной реакции в месте введения	В
(14 мг/мл) (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждый час	2-3 дня	По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	особенности, схема	Уровень доказательности
Ванкомицин** 500 мг - на 15 мл или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли		первые 24-36 часов		В
Ванкомицин** (УД - В)	антибиотики	инъекции субконъюнктивальные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока. Высокая аллергенная активность. Обязательна проба перед началом лечения	В
Ванкомицин** (УД - В)	антибиотики	инъекции внутримышечные	0,5-1,0 г	2-3 раза в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока. Высокая аллергенная активность. Обязательна проба перед началом лечения	В
Флуконазол (УД - В)	противогрибковый препарат	инфузии внутривенные	100,0 мл	1 раз в день, 1-2 раза в неделю	3 недели	Применяется с лечебной целью - при кератомикозах. Допустимо применение при лабораторно-неподтвержденных микозах. По завершении инфузий переходят на поддерживающую дозу 150 мг peros - 1 раз в 7-10 дней - 2 месяца.	В

Таблица 3*. Перечень основных лекарственных средств (тяжелая степень)

*медикаменты, дополнительные к таблице 1,2
**разведение медикаментов для в/в введения с целью инстилляций в конъюнктивальную полость обусловлено их форсированным режимом (каждые 15-30 минут). Официнальные офтальмологические препараты для инстилляций содержат консервант, тормозящий эпителизацию роговицы при форсированном применении. Растворы готовят ex tempore, со сроком годности - 3 дня, хранят в холодильнике.

Цефтриаксон** 1г -или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждые 15-30 минут днем, каждые 2 часа - ночью	первые 24-36 часов	По завершении 24-36 часов форсированных инстилляций - уменьшение кратности инстилляций до режима: каждый 1-2 часа, в зависимости от динамики и тяжести процесса, исключая ночное время - еще 3-5 дней. По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Гентамицин** 2мл в разведении -на 3 мл физ.раствора или Слеза натуральная (14 мг/мл) (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждые 15-30 минут днем, каждые 2 часа - ночью	первые 24-36 часов	По завершении 24-36 часов форсированных инстилляций - уменьшение кратности инстилляций до режима: каждый 1-2 часа, в зависимости от динамики и тяжести процесса, исключая ночное время - еще 3-5 дней. По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Цефтриаксон (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции внутримышечные	1,0 г	1-2 раза в день	5-7 дней		В
Гентамицин 2мл (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	инъекции внутримышечные	80 мг	2 раза в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока.	В
Тимолол глазные капли 0,5%	В-адреноблокатор	Местно в конъюнктивальную полость	2 капли	2 раза	по мере наличия повышенного ВГД	При наличие глаукомы и повышении внутриглазного давления	С
Атропина сульфат 1 мл 1 мг\мл	Алкалоид беладонны, третичные амины	Внутримышечно	1 мл	1 раз	1 сутки	С целью премедикации	С
Трамадол 1 мл	Опиоидные наркотические анальгетики	Внутримышечно	1 мл	1 раз	1 сутки	С целью премедикации	В
Дифенгидрами́н 1 мл	Антигистаминный препарат	Внутримышечно - премедикация Внутривенно -атаралгезия	0,3 мл 0,5 мл	1 раз 1 раз	1 сутки	С целью премедикации	В
Фентанил 0,005% 1 мл	Анальгетик. Опиоиды. Фенилпиперидина производные	Внутривенно	1,0 мл	1 раз	1 сутки	С целью седации во время операции	А
Пропофол эмульсия 20 мл	Наркозные средства	Внутривенно	200 мг	1 раз	1 сутки	С целью седации во время операции	А
Лидокаин 2%	Местноанестезирующее средство	Для парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций	0,5 мл	1 раз в сутки	4 суток	С целью обезболивающего средства при парабульбарных и субконъюнктивальных инъекциях	В
Преднизолон 30 мг\мл	Глюкокортикостероиды	Внутримышечно	60 мг	1 раз в сутки	5 суток	В послеоперационном периоде при начавшейся/развившейся реакции отторжения трансплантата.	В
Промедол 1 мл	Наркозные средства	Внутримышечно	1,0 мл	1 раз	1 сутки	С целью премедикации	В

*** дозировка лекарственных средств для детей рассчитывается индивидуально, в соответствии с возрастом, весом ребенка - совместно с педиатром.
Периокулярные инъекции в детской практике предпочтительно заменить форсированным режимом инстилляций; инъекции допустимы только при тяжелой степени: наличие гипопиона с угрозой перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях (УД - С) :

Аутоконъюнктивальная пластика, блефарорафия.
Цель: тектоническая, органосохранная.

Противопоказания: активный гнойный процесс, абсцесс роговицы; наличие в стекловидном теле эссудата, детрита

Аутоконъюнктивальная пластика
Обработка операционного поля раствором антисептика трехкратно. Местная инстилляционная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин)3-кратно, блефаростат. Шпателем от краев язвенного дефекта освобождена вставленная в рану радужка, орошена раствором антибиотика, удалены некротизированные, нежизнеспособные ткани, инородные частицы. С помощью вискоэластика выпавшая радужка репонирована, с одномоментным восстановлением передней камеры. На края дефекта роговицы с отступом в 1мм накладывают наводящие швы 9/0 (без попытки их сопоставления). Лимбальная перитомия конъюнктивы. Отсепаровка конъюнктивы и теноновой оболочки в зоне локализации язвы. Натяжение конъюнктивы на роговицу в зоне дефекта и фиксация узловыми швами 8,0. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Мазь антибактериальная. Монокулярная асептическая повязка.

Блефарорафия
Обработка операционного поля 0,5% раствором антисептика 3-х кратно. Анестезия местная инстилляционная (проксиметакаин, оксибупрокаин) - 3-х кратно, инфильтрационная новокаин 2% - 5,0. Верхнее и нижнее веки ушиты через хрящ, на всю глубину, П-образным швом 5/00 с на 1/3 глазной щели с завязываниемна силиконовом валике. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Мазь глазная антибактериальная. Монокулярная асептическая повязка.

Трансплантация роговицы
(сквозная кератопластика, послойная кератопластика).
Цель: лечебная, тектоническая, органосохранная.
Показания: перфорация роговицы, угроза перфорации роговицы (десцеметоцеле).
Противопоказания: наличие в стекловидном теле экссудата, детрита.

Сквозная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором хлоргексидина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором лидокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором лидокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3-х кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается сквозной трансплантат трепаном BARRON Vacuum Donor Cornea Punch- диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани).Трепаном RadialVacuumTrephineдиаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани),выкраивается диск роговицы реципиента. Проведение реконструкции переднего отрезка (разделение передних, гонио- и задних синехий, удаление ретрокорнеальных и зрачковых пленок).Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом 10/00 фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Монокулярная асептическая повязка.

Послойная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором бетадина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором лидокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором новокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3 кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается трансплантат на 2/3 толщины роговицы трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани). Трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани) выкраивается диск роговицы реципиента на 2/3 толщины. Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Накладывается асептическая монокулярная повязка.

Эвисцероэнуклеация с формированием объемной и подвижной культи (ВСМП)
Проводится под общей анестезией. Обработка операционного поля р-ром бетадина 5% 3-х кратно. Ретробульбарная анестезия 2% р-ром лидокаина 2,0. Акинезия. Блефаростат. Субконъюнктивально новокаин 2% 1,0. Конъюнктива на 360° отсепарована от склеры. Выкроен диск роговицы. Содержимое глазного яблока эвисцерировано. Алкоголизация 1 мин. В верхневнутреннем квадранте произведена неврэктомия. Склера рассечена в 4-х косых меридианах. Сухой антибиотик - ампициллин. В склеральное ложе уложена предварительно приготовленная культя (хрящ со склерой). Склеральные лоскуты ушиты П-образными швами 6/0. Конъюнктива ушита кисетным швом 8/0. Инстилляции антибиотика в конъюнктивальную полость. Асептическая давящая повязка.

Эвисцероэнуклеация

Проводится под общей анестезией. Обработка операционного поля р-ром бетадина 5% трижды. Ретробульбарная анестезия 2% р-ром лидокаина 2,0. Акинезия. Блефаростат. Субконъюнктивально новокаин 2% 1,0. Конъюнктива на 360° отсепарована от склеры. Выкроен диск роговицы. Содержимое глазного яблока эвисцерировано. Алкоголизация 1 мин. В верхневнутреннем квадранте произведена неврэктомия. Склера рассечена в 4-х косых меридианах. Сухой антибиотик - ампициллин. Склеральные лоскуты ушиты П-образными швами 6/0. Конъюнктива ушита кисетным швом 8/0. Инстилляции антибиотика в конъюнктивальную полость. Асептическая давящая повязка.

Эвисцероэнуклеацию в любой модификации - проводят только по решению консилиума в составе не менее трех врачей, с обязательным участием - зав. отделения, главного врача / зам. главного врача - с обязательным документированием в истории болезни и фотодокументированием St. localis - с сохранением на электронном носителе. Наличие в консилиуме к.м.н./д.м.н. по специальности - желательно.

Цель: профилактика генерализации процесса: устранение очага распространения инфекции.
Показания:
· отсутствие условий для выполнения кератопластики: тотальная кератомаляция с захватом зоны лимба и прилежащей склеры; склеромаляция;
· прогрессирующий панофтальмит;
· отсутствие зрительных функций: VIS = 0 (ноль).
Противопоказания: наличие соматической патологии, с противопоказанием к анестезиологическому пособию.

Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста - при положительных результатах анализов крови на инфекции;
· консультация ревматолога - при язвах на фоне системных заболеваний;
· консультация оториноларинголога, стоматолога - при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Индикаторы эффективности лечения (УД - С) :
· выраженность и купирование роговичного синдрома;
· эпителизация роговицы;
· выраженность и купирование отека роговицы;
· резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края;
· повышение остроты зрения;
· предотвращение перфорации.

Дальнейшее ведение:
Амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:
1 раз в неделю - первый месяц;
1 раз в месяц - первые 3 месяца;
1 раз в 6 мес. - в течение 2 лет.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· угроза перфорации или перфорация роговицы.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1. G. Weiner. Confronting Corneal Ulcers // Eye net magazine. - July 2012, P.44-52 2. Nikhil S Gokhale. Medical management approach to infectious keratitis// Indian J. Ophthalmol. 2008. – Vol. 56(3).- P. 215–220. 3. Rose-Nussbaumer J., Prajna N.V., Krishnan T., Mascarenhas .J, Rajaraman R., Srinivasan M., Raghavan A., Oldenburg C.E., O"Brien K.S. Risk factors for low vision related functioning in the Mycotic Ulcer Treatment Trial: a randomised trial comparing natamycin with voriconazole // Br J Ophthalmol. - 2015 Nov 3. 4. Korah S., Selvin S.S., Pradhan Z.S., Jacob P., Kuriakose T. Tenons Patch Graft in the Management of Large Corneal Perforations // Cornea.- 2016 Mar 16. 5. Vilaplana F., Temprano J., Riquelme J.L., Nadal J., Barraquer J. Mooren"s ulcer: 30 years of follow-up//Arch Soc Esp Oftalmol. 2016 Feb 17. 6. Kasparova E.A. Purulent corneal ulcers: etiology, pathogenesis, classification Vestn Oftalmol. 2015 Sep-Oct;131(5):87-97. 7. Arvola R.P., Robciuc A., Holopainen J.M. Matrix Regeneration Therapy: A Case Series of Corneal Neurotrophic Ulcers// Cornea. 2016 Apr;35(4):451-5. 8. Sharma N., Arora T., Jain V., Agarwal T., Jain R., Jain V., Yadav C.P., Titiyal J., Satpathy G. Gatifloxacin 0.3% Versus Fortified Tobramycin-Cefazolin in Treating Nonperforated Bacterial Corneal Ulcers: Randomized, Controlled Trial//Cornea. 2016 Jan;35(1):56-61. 9. Егоров Е.А., Басинский С.Н. Заболевания роговой оболочки //Клинические лекции по офтальмологии. Уч.пос. М. 2007. С. 118-147. 10. Elisabeth M Messmer, C.Stephen Foster.Vasculitic Peripheral Ulcerative Keratitis// Survey of Ophthalmology. V. 43. N 5. 1999. P. 379-396 11. Атьков О.Ю., Леонова Е.С. // Планы ведения больных. М С.54-65. 12. Кириченко И.М. Фармакотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза // Офтальмохирургия. 2012.-N 4.-С.10-14. 13. Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search_prep 14. Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz 15. Британский национальный формуляр.www.bnf.com 16. Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011. 17. Библиотека Кохрейна www.cochrane.com 18. Список основных лекарственных средств ВОЗ.http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com 19. Майчук, Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы // Вестн. офтальмологии. – 2000. – № 3. – С. 35-37. 20. Ситник Г.В. Современные подходы к лечению язв роговицы // Медицинский журнал. – 2007.- №4.-С.100-114. 21. Moid M.A., Akhanda A.H., Islam S., Halder S.K., Islam R. Epidemiological Aspect and common Bacterial and Fungal isolates from Suppurative Corneal Ulcer in Mymensingh Region// Mymensingh Med J.-2015.- 24(2):251-6. 22. SharmaN., Sinha G., Shekhar H., Titiyal J.S., Agarwal T., Chawla B., Tandon R., Vajpayee R.B. Demographic profile, clinical features and outcome of peripheral ulcerative keratitis: a prospective study// Br J Ophthalmol. 2015 Nov; 99(11): 1503-8. 23. FlorCruz N.V., Evans J.R. Medical interventions for fungal keratitis//Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 9;4 24. HungJ.H., ChuC.Y., LeeC.N., HsuC.K., LeeJ.Y., WangJ.R., ChangK.C., HuangF.C. Conjunctival geographic ulcer: an overlooked sign of herpes simplex virus infection //J Clin Virol. 2015 Mar; 64:40-4.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

АБ	-	антибиотики
АГ	-	артериальная гипертония
АТ	-	антитела
ВПГ	-	вирус простого герпеса
ГКС	-	глюкокортикостероиды
ЗУГ	-	закрытоугольная глаукома
ИФА	-	иммуно-ферментный анализ
МКЛ	-	мягкая контактная линза
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ОРВИ	-	острая респираторно-вирусная инфекция
СКП	-	сквозная кератопластика
ЦМВ	-	цитомегаловирус

Список разработчиков протокола:
1) Алдашева Нейля Ахметовна - доктор медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заместитель председателя Правления по науке и стратегическому развитию.
2) Исергепова Ботагоз Искаковна - кандидат медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заведующая отделом менеджмента научной и инновационной деятельности.
3) Жакыбеков Руслан Адилович - кандидат медицинских наук, филиал АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» г. Астана, заведующий отделением офтальмодиагностики.
4) Мухамеджанова Гульнара Кенесовна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» ассистент кафедры офтальмологии.
5) Тлеубаев Касымхан Абылайханович - кандидат медицинских наук КГП на ПХВ «Павлодарская областная больница имени Г.Султанова» Управление здравоохранения Павлодарской области, заведующий отделением офтальмологии.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - АО «Национальный научный медицинский центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Шустеров Юрий Аркадьевич- доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой офтальмологии и реаниматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.