Кровь как живая ткань. Нарушения реологических свойств крови Восстановление самостоятельной деятельности сердца

Кровь представляет собой взвесь (суспензию) клеток, которые находятся в плазме, состоящей из белковых и жировых молекул. К реологическим свойствам относятся вязкость и стабильность суспензии. Они определяют легкость ее движения – текучесть. Для улучшения микроциркуляции применяют инфузионную терапию, препараты, снижающие свертывание и соединение клеток в сгустки.

Читайте в этой статье

Нарушение реологии крови

Свойства крови, которые определяют ее прохождение по кровеносной системе, зависят от таких факторов:

• соотношения жидкой (плазменной) части и клеток (преимущественно эритроцитов);
• белкового состава плазмы;
• формы клеток;
• скорости движения;
• температуры.

Нарушения реологии проявляется в виде изменения вязкости и стабильности состояния суспензии. Они бывают местными (при воспалении или венозном застое), а также общими – при шоке или слабости сердечной деятельности. От реологических свойств зависит поступление кислорода, питательных веществ к клеткам.

Вязкость крови

При замедлении кровотока эритроциты располагаются не вдоль сосуда (как в норме), а в разных плоскостях, что снижает текучесть крови. В таком случае сосудам и сердцу требуются повышенные усилия для ее продвижения. Для измерения вязкости определяется такой показатель, как . Он вычисляется делением объема клеток крови на весь объем. При нормальном состоянии вязкости в крови находится 45% клеток и 55% плазмы. Гематокрит здорового человека равен 0,45.

Чем выше этот показатель, тем хуже реологические характеристики крови, так как ее вязкость выше.

На уровень гематокрита может повлиять кровотечение, обезвоживание или, наоборот, избыточное разведение крови (например, при интенсивной инфузионной терапии). Охлаждение повышает гематокрит более чем в 1,5 раза.

Сладж-феномен

Если нарушается суспензионная стабильность, то есть взвешенное состояние эритроцитов, то кровь может разделиться на жидкую часть (плазму) и сгусток из эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Это становится возможным благодаря объединению, прилипанию, склеиванию клеток. Такое явление называется сладжем, что в переводе означает ил или густую грязь. Сладж клеток крови приводит к тяжелому нарушению микроциркуляции.

Причины возникновения феномена разделения (сепарации) крови:

• недостаточность кровообращения из-за слабости сердца;
• застой крови в венах;
• спазм артерий или закупорка их просвета;
• заболевания крови с избыточным образованием клеток;
• обезвоживание при рвоте, поносе, приеме мочегонных;
• воспаление стенки сосуда;
• аллергические реакции;
• опухолевые процессы;
• нарушение клеточного заряда при дисбалансе электролитов;
• повышенное содержание белка в плазме.

Сладж-феномен приводит к понижению скорости движения крови, вплоть до ее полной остановки. Прямолинейное направление меняется на турбулентное, то есть возникают завихрения потока. Из-за большого количества скоплений кровяных клеток происходит сброс из артериальных в венозные сосуды (открываются шунты), образуются тромбы.

На тканевом уровне нарушаются процессы транспорта кислорода, питательных элементов, замедляются обмен веществ и восстановление клеток при повреждении.

Смотрите на видео о реологии крови и качестве сосудов:

Методы измерения реологии крови

Для исследования вязкости крови используют приборы, которые называются вискозиметрами или реометрами. В настоящее время распространены два типа:

• ротационные – кровь вращается в центрифуге, ее сдвиговое течение рассчитывается при помощи гемодинамических формул;
• капиллярные – кровь течет по трубке заданного диаметра под воздействием известной разницы давлений на концах, то есть воспроизводится физиологический режим кровотока.

Ротационные вискозиметры состоят из двух цилиндров разного диаметра, один из которых вложен в другой. Внутренний соединен с динамометром, а внешний вращается. Между ними находится кровь, она начинает перемещаться благодаря своей вязкости. Модификацией ротационного реометра является прибор с цилиндром, который свободно плавает в жидкости (аппарат Захарченко).

Ротационный реометр

Зачем нужно знать о гемодинамике

Так как на состояние кровотока оказывают большое влияние такие механические факторы, как давление в сосудах и скорость перемещения потока, то для их изучения применимы основные законы гемодинамики. С их помощью можно установить связь между основными параметрами кровообращения и свойствами крови.

Движение крови по сосудистой системе осуществляется благодаря разности давлений, она перемещается из зоны высокого к низкому. На этот процесс оказывают влияние вязкость, суспензионная стабильности и сопротивление стенок артерий. Последний показатель самый высокий в артериолах, так как у них наибольшая длина при небольшом диаметре. Основная сила сердечных сокращений тратится именно на продвижение крови в эти сосуды.

Сопротивление артериол в свою очередь сильно зависит от их просвета, на который действуют различные факторы внешней среды и стимулы вегетативной нервной системы. Эти сосуды называют кранами организма человека.

Длина может измениться в период роста, а также при работе скелетной мускулатуры (региональные артерии).

Во всех остальных случаях длина считается постоянным фактором, а просвет сосуда и вязкость крови относятся к переменным значениям, они определяют состояние кровотока.

Оценка показателей

Основными характеристиками гемодинамики в организме являются:

• Ударный объем – это количество крови, которое поступает в сосуды при сокращении сердца, его норма 70 мл.
• Фракция выброса – отношение систолического выброса в мл к остаточному объему крови в конце диастолы. Она составляет около 60%, если снижается до 45, то это признак систолической дисфункции (сердечной недостаточности). При падении ниже 40% состояние оценивается как критическое.
• Артериальное давление – систолическое от 100 до 140, диастолическое от 60 до 90 мм рт. ст. Все показатели ниже этого диапазона являются признаком гипотонии, а более высокие свидетельствуют об артериальной гипертензии.
• Общее периферическое сопротивление рассчитывается как отношение среднего артериального давления (диастолический показатель и треть от пульсового) к выбросу крови за минуту. Измеряется в дин х с х см-5, составляет от 700 до 1500 единиц в норме.

Для оценки реологических показателей определяют:

• Содержание эритроцитов. В норме 3,9 — 5,3 млн/мкл, оно понижено при анемии, опухолях. Высокие показатели бывают при лейкозах, хроническом дефиците кислорода, сгущении крови.
• Гематокрит. У здоровых людей находится в пределах от 0,4 до 0,5. Повышен при , нарушениях дыхания, опухолях или кистах почек, обезвоживании. Снижается при анемии, избыточном вливании жидкостей.
• Вязкость. Нормой считается около 23 мПа×с. Увеличивается при атеросклерозе, сахарном диабете, болезнях дыхательной, пищеварительной систем, патологии почек, печени, приеме мочегонных, алкоголя. Снижается при анемии, интенсивном поступлении жидкости.

Препараты, улучшающие реологию крови

Для облегчения движения крови при повышенной вязкости используют:

• Гемодилюцию – разведение крови при помощи переливания плазмозаменителей (Реополиглюкин, Гелофузин, Волювен, Рефортан, Стабизол, Полиглюкин);
• антикоагулянтную терапию – , Фраксипарин, Фрагмин, Фенилин, Синкумар, Вессел Дуэ Ф, Цибор, Пентасан;
• антиагреганты – Плавикс, Ипатон, Кардиомагнил, Аспирин, Курантил, Иломедин, Брилинта.

Помимо препаратов применяется плазмаферез для удаления избытка белка из плазмы и улучшения суспензионной стабильности эритроцитов, а также или ультрафиолетовым светом.

Реологические и гемодинамические свойства крови определяют доставку кислорода и питательных веществ к тканям. Первые зависят от соотношения количества клеток крови и объема жидкой части, а также стабильности клеточной взвеси в плазме. Показателями реологии крови является вязкость, гематокрит, содержание эритроцитов.

Гемодинамические параметры кровотока определяются при измерении давления, сердечного выброса и периферического сопротивления. Нарушения скорости потока крови приводит к замедлению обмена веществ в тканях. Для улучшения текучести используют медикаменты – плазмозаменители, антикоагулянты, антиагреганты.

Читайте также

Если заметить первые признаки тромба, можно предотвратить катастрофу. Какие симптомы, если тромб в руке, ноге, голове, сердце? Какие признаки образования, оторвавшегося? Что представляет собой тромб и какие вещества участвуют в его формировании?

Довольно часто используется Никотиновая кислота, для чего ее назначают в кардиологии - для улучшения обмена веществ, при атеросклерозе и т.д. Применение таблеток возможно даже в косметологии от облысения. Показания включают и проблемы с работой ЖКТ. Хоть и редко, но иногда вводится внутримышечно.

Церебральный атеросклероз сосудов головного мозга угрожает жизни пациентов. Под его воздействием человек меняется даже по характеру. Что делать?

Сравнительно недавно начало применяться лазерное облучение крови ВЛОК. Процедура сравнительно безопасна. Аппараты с иглой напоминают по принципу действия обычные капельницы. Внутривенное облучение имеет противопоказания, например, кровотечения и диабет.

Довольно важный показатель крови - гематокрит, норма которого отличается у детей и взрослых, у женщин в обычном состоянии и при беременности, а также у мужчин. Как берут анализ? Что нужно знать?

Реология (от греч. rheos - течение, поток, logos - учение) -это наука о деформациях и текучести вещества. Под реологией крови (гемореологией) будем понимать изучение биофизических особенностей крови как вязкой жидкости.

Вязкость (внутреннее трение) жидкости - свойство жидкости оказывать сопротивление перемещению одной ее части относительно другой. Вязкость жидкости обусловлена в первую очередь межмолекулярным взаимодействием, ограничивающим подвижность молекул. Наличие вязкости приводит к диссипации энергии внешнего источника, вызывающего движение жидкости, и переходу ее в теплоту. Жидкость без вязкости (так называемая идеальная жидкость) является абстракцией. Всем реальным жидкостям присуща вязкость. Основной закон вязкого течения был установлен И. Ньютоном (1687 г.) - формула Ньютона:

где F [Н] - сила внутреннего трения (вязкости), возникающая между слоями жидкости при сдвиге их относительно друг друга; η [Па·с] - коэффициент динамической вязкости жидкости, характеризующий сопротивление жидкости смещению ее слоев; dV/dZ - градиент скорости, показывающий, на сколько изменяется скорость V при изменении на единицу расстояния в направлении Z при переходе от слоя к слою, иначе -скорость сдвига; S [м 2 ] - площадь соприкасающихся слоев.

Сила внутреннего трения тормозит более быстрые слои и ускоряет более медленные слои. Наряду с коэффициентом динамической вязкости рассматривают так называемый коэффициент кинематической вязкости ν=η / ρ (ρ - плотность жидкости). Жидкости делятся по вязким свойствам на два вида: ньютоновские и неньютоновские.

Ньютоновской называется жидкость, коэффициент вязкости которой зависит только от ее природы и температуры. Для ньютоновских жидкостей сила вязкости прямо пропорциональна градиенту скорости. Для них непосредственно справедлива формула Ньютона, коэффициент вязкости в которой является постоянным параметром, не зависящим от условий течения жидкости.

Неньютоновской называется жидкость, коэффициент вязкости которой зависит не только от природы вещества и температуры, но также и от условий течения жидкости, в частности от градиента скорости. Коэффициент вязкости в этом случае не является константой вещества. При этом вязкость жидкости характеризуют условным коэффициентом вязкости, который относится к определенным условиям течения жидкости (например, давление, скорость). Зависимость силы вязкости от градиента скорости становится нелинейной: ,

где n характеризует механические свойства при данных условиях течения. Примером неньютоновских жидкостей являются суспензии. Если имеется жидкость, в которой равномерно распределены твердые невзаимодействующие частицы, то такую среду можно рассматривать как однородную, т.е. мы интересуемся явлениями, характеризующимися расстояниями, большими по сравнению с размером частиц. Свойства такой среды в первую очередь зависят от η жидкости. Система же в целом будет обладать уже другой, большей вязкостью η 4 , зависящей от формы и концентрации частиц. Для случая малых концентраций частиц С справедлива формула:

η΄=η(1+KC) (2),

где К - геометрический фактор - коэффициент, зависящий от геометрии частиц (их формы, размеров). Для сферических частиц К вычисляется по формуле: К=2,5(4/3πR 3)

Для эллипсоидов К увеличивается и определяется значениями его полуосей и их соотношениями. Если структура частиц изменится (например, при изменении условий течения), то и коэффициент К, а следовательно, и вязкость такой суспензии η΄ также изменится. Подобная суспензия представляет собой неньютоновскую жидкость. Увеличение вязкости всей системы связано с тем, что работа внешней силы при течении суспензий затрачивается не только на преодоление истинной (неньютоновской) вязкости, обусловленной межмолекулярным взаимодействием в жидкости, но и на преодоление взаимодействия между ней и структурными элементами.

Кровь - неньютоновская жидкость . В наибольшей степени это связано с тем, что она обладает внутренней структурой, представляя собой суспензию форменных элементов в растворе - плазме. Плазма - практически ньютоновская жидкость . Поскольку 93 % форменных элементов составляют эритроциты, то при упрощенном рассмотрении кровь - это суспензия эритроцитов в физиологическом растворе. Характерным свойством эритроцитов является тенденция к образованию агрегатов. Если нанести мазок крови на предметный столик микроскопа, то можно видеть, как эритроциты "склеиваются" друг с другом, образуя агрегаты, которые получили название монетных столбиков. Условия образования агрегатов различны в крупных и мелких сосудах. Это связано в первую очередь с соотношением размеров сосуда, агрегата и эритроцита (характерные размеры: d эр =8мкм, d агр =10 d эр)

Здесь возможны варианты:

1. Крупные сосуды (аорта, артерии): d сос > d агр, d сос > d эр.

а) Эритроциты собираются в агрегаты - «монетные столбики». Градиент dV/dZ небольшой, этом случае вязкость крови η = 0,005 Па с.

2. Мелкие сосуды (мелкие артерии, артериолы): d сос ≈ d агр, d сос ≈ (5-20)d эр.

В них градиент dV/dZ значительно увеличивается и агрегаты распадаются на отдельные эритроциты, тем самым уменьшая вязкость системы. Для этих сосудов, чем меньше диаметр просвета, тем меньше вязкость крови. В сосудах диаметром около 5d э p вязкость крови составляет примерно 2/3 вязкости крови в крупных сосудах.

3. Микрососуды (капилляры): , d сос < d эр.

В живом сосуде эритроциты легко деформируются, становясь похожими на купол, и проходят, не разрушаясь, через капилляры даже диаметром 3 мкм. В результате поверхность соприкосновения эритроцитов со стенкой капилляра увеличивается по сравнению с недеформированным эритроцитом, способствуя обменным процессам.

Если предположить, что в случаях 1 и 2 эритроциты не деформируются, то для качественного описания изменения вязкости системы можно применить формулу (2), в которой можно учесть различие геометрического фактора для системы из агрегатов (К агр) и для системы отдельных эритроцитов (К эр): К агр ≠ К эр, обусловливающее различие вязкости крови в крупных и мелких сосудах.

Для описания процессов в микрососудах формула (2) не применима, так как в этом случае не выполняются допущения об однородности среды и твердости частиц.

Таким образом, внутренняя структура крови, а следовательно, и ее вязкость, оказывается неодинаковой вдоль кровеносного русла в зависимости от условий течения. Кровь является неньютоновской жидкостью. Зависимость силы вязкости от градиента скорости для течения крови по сосудам не подчиняется формуле Ньютона (1) и является нелинейной.

Вязкость, характерная для течения крови в крупных сосудах: в норме η кр = (4,2 - 6) η в; при анемии η ан = (2 - 3) η в; при полицитемии η пол =(15-20) η в. Вязкость плазмы η пл = 1,2 η эр. Вязкость воды η в = 0,01 Пуаз (1 Пуаз = 0,1 Па с).

Как и у любой жидкости, вязкость крови возрастает при снижении температуры. Например, при уменьшении температуры с 37° до 17° вязкость крови возрастает на 10 % .

Режимы течения крови . Режимы течения жидкости разделяют на ламинарное и турбулентное. Ламинарное течение - это упорядоченное течение жидкости, при котором она перемещается как бы слоями, параллельными направлению течения (рис. 9.2, а). Для ламинарного течения характерны гладкие квазипараллельные траектории. При ламинарном течении скорость в сечении трубы изменяется по параболическому закону:

где R - радиус трубы, Z - расстояние от оси, V 0 - осевая (максимальная) скорость течения.

С увеличением скорости движения ламинарное течение переходит в турбулентное течение, при котором происходит интенсивное перемешивание между слоями жидкости, в потоке возникают многочисленные вихри различных размеров. Частицы совершают хаотические движения по сложным траекториям. Для турбулентного течения характерно чрезвычайно нерегулярное, беспорядочное изменение скорости со временем в каждой точке потока. Можно ввести понятие об осредненной скорости движения, получающейся в результате усреднения по большим промежуткам времени истинной скорости в каждой точке пространства. При этом существенно изменяются свойства течения, в частности, структура потока, профиль скоростей, закон сопротивления. Профиль осредненной скорости турбулентного течения в трубах отличается от параболического профиля ламинарного течения более быстрым возрастанием скорости у стенок и меньшей кривизной в центральной части течения (рис. 9.2, б). За исключением тонкого слоя около стенки, профиль скорости описывается логарифмическим законом. Режим течения жидкости характеризуется числом Рейнольдса Re. Для течения жидкости в круглой трубе:

где V - скорость течения, средняя по поперечному сечению, R -радиус трубы.

Рис. 9.2.Профиль осредненных скоростей при ламинарном (а) и турбулентном (б) течениях

Когда значение Re меньше критического Re K ≈ 2300, имеет место ламинарное течение жидкости, если Re > Re K , то течение становится турбулентным. Как правило, движение крови по сосудам является ламинарным. Однако в ряде случаев возможно возникновение турбулентности. Турбулентное движение крови в аорте может быть вызвано прежде всего турбулентностью кровотока у входа в нее: вихри потока уже изначально существуют, когда кровь выталкивается из желудочка в аорту, что хорошо наблюдается при доплер-кардиографии. У мест разветвления сосудов, а также при возрастании скорости кровотока (например, при мышечной работе) течение может стать турбулентным и в артериях. Турбулентное течение может возникнуть в сосуде в области его локального сужения, например, при образовании тромба.

Турбулентное течение связано с допонительной затратой энергии при движении жидкости, поэтому в кровеносной системе это может привести к дополнительной нагрузке на сердце. Шум, возникающий при турбулентном течении крови, может быть использован для диагностики заболеваний. При поражении клапанов сердца возникают так называемые сердечные шумы, вызванные турбулентным движением крови.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Биофизика мембран

Лекция.. тема биологические мембраны структура свойства.. биофизика мембран важнейший раздел биофизики клетки имеющий большое значение для биологии многие жизненные..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Твитнуть

Все темы данного раздела:

Биофизика мышечного сокращения
Мышечная активность - это одно из общих свойств высокоорганизованных живых организмов. Вся жизнедеятельность человека связана с мышечной активностью. Независимо от назначения, особе

Структура поперечно-полосатой мышцы. Модель скользящих нитей
Мышечная ткань представляет собой совокупность мышечных клеток (волокон), внеклеточного вещества (коллаген, эластин и др.) и густой сети нервных волокон и кровеносных cocyдов. Мышцы по строению дел

Биомеханика мышцы
Мышцы можно представить как сплошную среду, то есть среду, состоящую из большого числа элементов, взаимодействующих между собой без соударений и находящихся в поле внешних сил. Мышца одновременно о

Уравнение Хилла. Мощность одиночного сокращения
Зависимость скорости укорочения от нагрузки Р является важнейшей при изучении работы мышцы, так как позволяет выявить закономерности мышечного сокращения и его энергетики. Она была подробно изучена

Электромеханическое сопряжение в мышцах
Электромеханическое сопряжение - это цикл последовательных процессов, начинающийся с возникновения потенциала действия ПД на сарколемме (клеточной мембране) и заканчивающийся сократительным ответом

Основные законы гемодинамики
Гемодинамика - один из разделов биомеханики, изучающий законы движения крови по кровеносным сосудам. Задача гемодинамики - установить взаимосвязь между основными гемодинамическими показателями, а т

Биофизические функции элементов сердечно-сосудистой системы
В 1628 г. английский врач В. Гарвей предложил модель сосудистой системы, где сердце служило насосом, прокачивающим кровь по сосудам. Он подсчитал, что масса крови, выбрасываемой сердцем в артерии в

Кинетика кровотока в эластичных сосудах. Пульсовая волна. Модель Франка
Одним из важных гемодинамических процессов является распространение пульсовой волны. Если регистрировать деформации стенки артерии в двух разноудаленных от сердца точках, то окажется, что

Фильтрация и реабсорбция жидкости в капилляре
При филътрационно-реабсорбционных процессах вода и растворенные в ней соли проходят через стенку капилляра благодаря неоднородности ее структуры. Направление и скорость движения воды через различны

Информация и принципы регуляции в биологических системах
Биологическая кибернетика является составной частью биофизики сложных систем. Биологическая кибернетика имеет большое значение для развития современной биологии, медицины и экологии

Принцип автоматической регуляции в живых системах
Управление (регулирование) - процесс изменения состояния или режима функционирования системы в соответствии с поставленной перед ней задачей. Всякая система содержит управляющую час

Информация. Информационные потоки в живых системах
Информация (от лат. informatio – разъяснение, осведомление) - это один из широко используемых на сегодня терминов, которые употребляет человек в процессе деятельности. Создаются информационн

Биофизика рецепций
РЕЦЕПЦИЯ (от лат. receptio - принятие): в физиологии - осуществляемое рецепторами восприятие энергии раздражителей и преобразование ее в нервное возбуждение (Большой энциклопедический словарь).

Обоняние
[рисунок обонятельного центра]

Фоторецепторы
С помощью глаз мы получаем до 90% информации об окружающем мире. Глаз способен различать свет, цвет, движение, способен оцениать скорость передвижения. Максимальная концентрация светочувствительных

Биофизика отклика
Генерация рецепторного потенциала. Свет поглощается белком родопсином, бесцветным белком, который, по сути, является комплексом белка опсина и ретиналя (имеющего розовую окраску). Ретиналь может на

Биосфера и физические поля
Биосфера Земли, в том числе и человек, развивались и существуют под постоянным действием потоков электромагнитных волн и ионизирующих излучений. Естественный радиоактивный фон и фон электромагнитны

Человек и физические поля окружающего мира
Понятие «физические поля окружающего мира», является широким и может включать в себя многие явления зависимости от целей и контекста рассмотрения. Если рассматривать его в строго фи

Взаимодействие электромагнитных излучений с веществом
При прохождении ЭМ волны через слой вещества толщиной х интенсивность волны I уменьшается вследствие взаимодействия ЭМ поля с атомами и молекулами вещества. Эффекты взаимодействия могут быть различ

Дозиметрия ионизирующих излучений
К ионизирующим излучениям относятся рентгеновское и γ-излучение, потоки α-частиц, электронов, позитронов, а также потоки нейтронов и протонов. Действие ионизирующих излучений на

Естественный радиоактивный фон Земли
На биосферу Земли непрерывно действует космическое излучение, а также потоки α- и β-частиц, γ-квантов в результате излучения различных радионуклидов, рассеянных в зем

Нарушения естественного радиоактивного фона
Нарушения радиоактивного фона в локальных условиях и тем более глобальные опасны для существования биосферы и могут привести к непоправимым последствиям. Причиной увеличения радиоактивного фона явл

Электромагнитные и радиоактивные излучения в медицине
Электромагнитные волны и радиоактивные излучения сегодня широко используются в медицинской практике для диагностики и терапии. Радиоволны применяются в аппаратах УВЧ и СВЧ-физиотерапии. Де

Электромагнитные поля
Диапазон собственного электромагнитного излучения ограничен со стороны коротких волн оптическим излучением, более коротковолновое излучение - включая рентгеновское и γ-кванты - не зарегистриро

Акустические поля
Диапазон собственного акустического излучения ограничен со стороны длинных волн механическими колебаниями поверхности тела человека (0,01 Гц), со стороны коротких волн ультразвуковым излучением, в

Низкочастотные электрические и магнитные поля
Электрическое поле человека существует на поверхности тела и снаружи, вне его. Электрическое поле вне тела человека обусловлено главным образом трибозарядами, то есть зарядами, возникающим

Электромагнитные волны СВЧ-диапазона
Интенсивность излучения волн СВЧ-диапазона за счет теплового движения ничтожна. Эти волны в теле человека затухают слабее, чем инфракрасное излучение. Поэтому с помощью приборов для измерения слабы

Применение СВЧ-радиометрии в медицине
Основными сферами практического применения СВЧ-радиометрии в настоящее время представляются диагностика злокачественных опухолей различных органов: молочной железы, мозга, легких, метастазов, а так

Оптическое излучение тела человека
Оптическое излучение тела человека надежно регистрируется с помощью современной техники счета фотонов. В этих устройствах используют высокочувствительные фотоэлектронные умножители (ФЭУ), способные

Акустические поля человека
Поверхность человеческого тела непрерывно колеблется. Эти колебания несут информацию о многих процессах внутри организма: дыхательных движениях, биениях сердца и температуре внутренних органов.

В настоящее время проблема микроциркуляции привлекает большое внимание теоретиков и клиницистов. К сожалению, накопленные знания в этой области не получили пока должного применения в практической деятельности врача из-за отсутствия надежных и доступных методов диагностики. Однако без понимания основных закономерностей тканевой циркуляции и метаболизма не­возможно правильно использовать современные средства инфузионной терапии.

Система микроциркуляции играет исключительно важ­ную роль в обеспечении тканей кровью. Это происходит в основном за счет реакции вазомоции, которая осуществля­ется вазодилататорами и вазоконстрикторами в ответ на изменение метаболизма тканей. Капиллярная сеть составля­ет 90% кровеносной системы, но 60-80% ее остается в недеятельном состоянии.

Микроциркуляционная система образует замкнутый кровоток между артериями и венами (рис. 3). Она состоит из артерпол (диаметр 30-40 мкм), которые заканчиваются терминальными артериолами (20-30 мкм), разделяющими­ся на множество метартериол и прекапилляров (20-30 мкм). Далее под углом, близким к 90°, расходятся ригидные трубки, лишенные мышечной оболочки, т.е. истинные капилляры (2-10 мкм).

Рис. 3. Упрощенная схема аспределения сосудов всистеме микроциркуляцин 1 - артерия; 2 - термиальная артерия; 3 - артеррола; 4 - терминальная артериола; 5 - метартерила; 6 - прекапилляр с мышечным жомом (сфинктером); 7 - капилляр; 8 - собирательная венула; 9 - венула; 10 - вена; 11 - основной канал (центральный ствол); 12 - артериоло-венулярныи шунт.

Метартериолы на уровне прекапилляров имеют мы­шечные жомы, регулирующие поступление крови в капиллярное русло и в то же время создающие необходимое для работы сердца периферическое сопротивление. Прекапилляры являются основным регулирующим звеном микро­циркуляции, обеспечивающим нормальную функцию макро­циркуляции и транскапиллярного обмена. Роль прекапилляров как регуляторов микроциркуляции особенно важна при различных нарушениях волемии, когда от состояния тран­скапиллярного обмена зависит уровень ОЦК.

Продолжение метартериол образует основной канал (центральный ствол), который переходит в венозную систе­му. Сюда же вливаются собирательные вены, отходящие от венозного отдела капилляров. Они образуют превенулы, имеющие мышечные элементы и способные перекрывать ток крови из капилляров. Превенулы собираются в венулы и образуют вену.

Между артериолами и венулами существует мос­тик - артериоло-венозный шунт, который активно учас­твует в регуляции кровотока через микрососуды.

Структура кровотока. Кровоток в системе микроцирку­ляции имеет определенную структуру, которая определяется прежде всего скоростью движения крови. В центре кровото­ка, создавая осевую линию, располагаются эритроциты, которые вместе с плазмой движутся один за другим с определенным интервалом. Этот поток эритроцитов созда­ет ось, вокруг которой располагаются другие клетки - лей­коциты и тромбоциты. Эритроцитарный ток имеет наи­большую скорость продвижения. Тромбоциты и лейкоциты, расположенные вдоль стенки сосуда, движутся медленнее. Расположение составных частей крови довольно опреде­ленное и при нормальной скорости кровотока не меняется.

Непосредственно в истинных капиллярах ток крови иной, так как диаметр капилляров (2-10 мкм) меньше диаметра эритроцитов (7-8 мкм). В этих сосудах весь просвет занимают в основном эритроциты, которые приобретают вытянутую конфигурацию в соответствии с просветом капилляра. Пристеночный слой плазмы сохранен. Он необходим как смазка для скольжения эритроцита. Плазма сохраняет также электрический потенциал мембраны эрит­роцита и ее биохимические свойства, от которых зависит эластичность самой мембраны. В капилляре ток крови имеет ламинарный характер, его скорость весьма низ­кая - 0,01-0,04 см/с при артериальном давлении 2-4 кПа (15-30 мм рт. ст.) .

Реологические свойства крови. Реология - наука о теку­чести жидких сред. Она изучает в основном ламинарные потоки, которые зависят от взаимосвязи сил инерции и вязкости.

Вода имеет наименьшую вязкость, позволяющую ей течь в любых условиях, независимо от скорости потока и темпе­ратурного фактора. Неньютоновские жидкости, к которым относится кровь, этим законам не подчиняются. Вязкость воды - величина постоянная. Вязкость крови зависит от ряда физико-химических показателей и варьирует в широ­ких пределах.

В зависимости от диаметра сосуда меняются вязкость и текучесть крови. Число Рейнольдса отражает обратную связь между вязкостью среды и ее текучестью с учетом линейных сил инерции и диаметра сосуда. Микрососуды диаметром не более 30-35 мкм оказывают положительное влияние на вязкость протекающей в них крови и текучесть ее по мере проникновения в более узкие капилляры повыша­ется. Это особенно выражено в капиллярах, имеющих в поперечнике 7-8 мкм. Однако в более мелких капиллярах вязкость возрастает.

Кровь находится в постоянном движении. Это ее основная характеристика, ее функция. По мере увеличения скорости кровотока вязкость крови снижается и, наоборот, при замедлении кровотока увеличивается. Однако имеется и обратная зависимость: скорость кровотока обусловлива­ется вязкостью. Для понимания этого чисто реологического эффекта следует рассмотреть показатель вязкости крови, который представляет собой отношение сдвигающего нап­ряжения к скорости сдвига.

Ток крови состоит из слоев жидкости, которые движутся в нем параллельно, и каждый из них находится под воздействием силы, определяющей сдвиг («сдвигающее напряжение») одного слоя в отношении другого. Эту силу создает систолическое артериальное давление.

На вязкость крови определенное влияние оказывает концентрация содержащихся в ней ингредиентов - эритро­цитов, ядерных клеток, белков жирных кислот и т.д.

Эритроциты имеют внутреннюю вязкость, которая определяется вязкостью содержащегося в них гемоглобина. Внутренняя вязкость эритроцита может меняться в больших пределах, от чего зависит его способность проникать в более узкие капилляры и принимать вытянутую форму (тикситропия). В основном эти свойства эритроцита обусловливаются содержанием в нем фосфорных фракций, в частности АТФ. Гемолиз эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму повышает вязкость последней в 3 раза.

Для характеристики вязкости крови белки имеют исключительно важное значение. Выявлена прямая зависи­мость вязкости крови от концентрации белков крови, особенно а 1 -, а 2 -, бета- и гамма-глобулинов, а также фибриногена. Реологически активную роль играет альбумин.

В число других факторов, активно влияющих на вязкость крови, входят жирные кислоты, углекислота. В норме вязкость крови составляет в среднем 4-5 сП (сантипуаз).

Вязкость крови, как правило, повышена при шоке (травматический, геморрагический, ожоговый, токсический, кардиогенный и т.д.), обезвоживании организма, эритро­цитемии и ряде других заболеваний. При всех этих состояниях в первую очередь страдает микроциркуляция.

Для определения вязкости существуют вискозиметры капиллярного типа (конструкции Освальда). Однако они не отвечают требованию определения вязкости движущейся крови. В связи с этим в настоящее время конструируются и используются вискозиметры, представляющие собой два цилиндра разного диаметра, вращающиеся на одной оси; в просвете между ними циркулирует кровь. Вязкость такой крови должна отражать вязкость крови, циркулирующей в сосудах организма больного.

Наиболее тяжелое нарушение структуры капиллярного кровотока, текучести и вязкости крови происходит вследствие агрегации эритроцитов, т.е. склеивания красных клеток между собой с образованием «монетных столбиков» [Чижевский А.Л., 1959]. Этот процесс не сопровождается гемолизом эритроцитов, как при агглютинации иммунобиологической природы.

Механизм агрегации эритроцитов может быть связан с плазменными, эритроцитными или гемодинамическими факторами.

Из числа плазменных факторов основную роль играют белки, особенно с высокой молекулярной массой, нарушаю­щие коэффициент соотношения альбумина и глобулинов. Высокой агрегационной способностью обладают а 1 -, а 2 - и бета-глобулиновые фракции, а также фибриноген.

К нарушениям свойств эритроцитов относится измене­ние их объема, внутренней вязкости с потерей эластичности мембраны и способности проникать в капиллярное русло и т.д.

Замедление скорости кровотока часто связано со снижением скорости сдвига, т.е. имеет место в тех случаях, когда падает артериальное давление. Агрегация эритроци­тов наблюдается, как правило, при всех видах шока и интоксикации, а также при массивных гемотрансфузиях и неадекватном искусственном кровообращении [Рудаев Я.А. и др., 1972; Соловьев Г.М. и др., 1973; Gelin L. Е.,1963, и др.].

Генерализованная агрегация эритроцитов проявляется феноменом «сладжа». Название этому феномену предложил М.Н. Knisely, «sludging», по-английски «топь», «грязь». Агрегаты эритроцитов подвергаются резорбции в ретикуло-эндотелиальной системе. Этот феномен всегда обусловлива­ет тяжелый прогноз. Необходимо скорейшее применение дезагрегационной терапии с помощью низкомолекулярных растворов декстрана или альбумина.

Развитие «сладжа» у больных может сопровождаться весьма обманчивым порозовением (или покраснением) кожи за счет скопления секвестрированных эритроцитов в не­функционирующих подкожных капиллярах. Эта клиническая картина «сладжа», т.е. последней степени развития агрега­ции эритроцитов и нарушения капиллярного кровотока, описана L.Е. Gelin в 1963 г. под названием «красный шок» («red shock»). Состояние больного при этом крайне тяжелое и даже безнадежное, если не приняты достаточно интенсив­ные меры.

Публикуется с некоторыми сокращениями

Методы временного замещения и управления кровообращением могут быть подразделены на четыре группы: 1) управление сердечным выбросом; 2) управление объемом циркулирующей крови; 3) управление сосудистым тонусом; 4) управление реологическими свойствами крови.
Осуществление любого из этих методов наиболее эффективно только при условии постоянной возможности введения медикаментов и различных растворов непосредственно в кровеносное русло, внутривенно. Поэтому мы начинаем изложение с описания различных методик внутривенных вливаний. В первую очередь они направлены на управление объемом циркулирующей крови.

Внутривенные вливания

В настоящее время нельзя осуществлять интенсивную терапию и реанимацию без длительных или частых внутривенных вливаний, измерений центрального венозного давления и многократных заборов крови, необходимых для объективной оценки состояния больного ребенка.
Общие принципы. Внутривенное введение медикаментов сопряжено с опасностями тяжелых осложнений вследствие быстрого воздействия на внутреннюю среду организма, интерорецепторы и непосредственно на мышцу сердца. В более поздние сроки возможны инфекционные и тромботические поражения. Поэтому очевидна необходимость строгого соблюдения показаний к внутривенным введениям, асептики и антисептики, выбора инфузируемых растворов. Необходимо учитывать сроки и характер инфузий - непрерывное или фракционное, кратковременное (до 24 ч) и длительное. Вливания продолжительностью более 48 ч, необходимость контроля центрального венозного давления и заборов проб крови, реанимационные ситуации требуют пункции или катетеризации крупных вен (vv. jugularis int. et ext., subclavia, femoralis). Для вливаний, продолжающихся до 24 ч, с успехом могут быть использованы периферические вены конечностей.
Способы канюлирования просвета сосуда подразделяют на открытые, требующие оперативного обнажения сосуда, и закрытые, или пункционные. Первые применяют чаще для катетеризации плохо выраженных периферических вен конечностей или очень подвижной v. jugularis ext.; вторые - для катетеризации крупных венозных стволов v. v. jugularis ist., subclavia, femoralis.
Общие сведения. Для канюлирования вен используют обычные иглы или катетеры, изготовленные из специальных сортов полиэтилена, хлорвинила, нейлона или тефлона. Пребывание металлических игл в просвете сосуда ограничено несколькими часами. Перед использованием иглы затачивают, ее колюще-режущий конец не должен иметь зазубрин и деформаций. Стерилизуют иглы обычным кипячением в течение 40 мин. Перед пункцией проверяют проходимость иглы.
Подготовка катетеров заключается в формировании их дистального (внутрисосудистого) и проксимального (внесосудистого) концов.
Формирование дистального конца имеет особое значение при методике Сельдингера. После формирования кончик катетера должен тем теснее облегать проводник, чем последний тоньше и мягче. Обрезать катетер следует острым скальпелем или бритвой, так как ножницы раздавливают и деформируют его кончик.
Формирование проксимального конца необходимо для сохранения максимального просвета системы игла-катетер. Желательно подобрать и сточить поперек иглу, в просвет которой свободно проходит проводник, употребленный для формирования дистального (внутрисосудистого) конца катетера.
Стерилизуют катетеры -у-лучами или газом (окись этилена). Можно стерилизовать и хранить катетеры и проводники в растворе диоцида. Перед употреблением катетеры промывают изнутри и протирают снаружи стерильным физиологическим раствором с гепарином (5000 единиц на 1 л раствора).
Пункция и катетеризация вен открытым способом. Для обнажения и канюлирования используют обычно передне-лодыжечную, локтевые и наружную яремную вены.
При плохо контурируемых венах кожный разрез обычно производят несколько наискось по проекции вены, чтобы иметь возможность расширить его.
Наружная яремная вена обычно хорошо контурируется при пробе Вальсальвы (или во время плача и крика у младенцев) даже у полных детей. Она наиболее пригодна для длительных вливаний, легко доступна и обладает максимальным среди периферических вен диаметром. Катетер, введенный в нее, легко продвигается до верхней полой вены.
Методика открытой пункции и катетеризации вен по проводнику. Такая методика может быть применена, если просвет вены в 1 1/2 - 2 раза больше наружного диаметра катетера. Она не требует перевязки вены и, следовательно, сохраняет по ней кровоток. Во всех остальных случаях вену приходится надсекать, а периферический ее конец перевязывать. Для открытой катетеризации применяют катетеры со скошенным под 40° концом или (что хуже) сточенные металлические иглы (канюли).

Закрытые способы катетеризации вен

Чрезкожная, пункционная катетеризация вен позволяет сохранить проходимость вен и использовать их повторно. Осуществляют закрытую катетеризацию двумя способами - с помощью специальных игл с пластиковыми насадками и с помощью метода Сельдингера. Иглы с синтетическими насадками вводят, как правило, в периферические вены конечностей. Пункцию производят иглой с надетой на нее насадкой-катетером. При попадании в просвет вены иглу извлекают, а насадку продвигают по просвету вены на максимальную глубину. Для предотвращения вытекания крови из катетера и его тромбоза в просвет вводят мягкий синтетический мандрен, выступающий из катетера в вену на 1 - 1,5 см. При необходимости внутривенных вливаний мандрен извлекают.
Катетеризация вен по Сельдингеру. Чаще всего пунктируют подключичную вену и наружную яремную вену или место их слияния, реже - бедренную вену из-за большей опасности инфицирования и тромбоза.
Общая техника катетеризации по Сельдингеру сводится к пункции сосуда, проведению по пунктирующей игле в сосуд гибкого проводника с последующим введением по проводнику катетера. Для пункции могут быть применены как специальные иглы Сельдингера № 105 и 160, так и обычные тонкостенные иглы со скосом 45° и наружным диаметром 1,2-1,4 мм.
В качестве проводников применяют специальные металлические проводники (типа «рояльная струна») или обычные рыболовные лески соответствующего диаметра. Проводники должны свободно скользить в просвете катетера и тесно соприкасаться с ним в области сформированного внутри-сосудистого кончика.
Пункция подключичной вены. Ребенок лежит на спине с валиком под лопатками. Рука на стороне пункции приведена и несколько оттянута вниз. Точку вкола выбирают у внутреннего угла подключичной впадины примерно на границе внутренней и наружной третей ключицы. У новорожденных точку вкола смещают к средней трети ключицы. Вкол производят под углом 30-35°-относительно поверхности грудной клетки и 45° относительно наружной части ключицы. В зависимости от возраста вена располагается на глубине от 1 до 3 см. Ощущение прокола венозной стенки возникает далеко не всегда, поэтому при пункции иглами с мандреном (игла Сельдингера) чаще прокалывают обе стенки вены. По извлечении мандрена к игле присоединяют шприц и при постоянном легком потягивании поршня иглу медленно подтягивают. Появление крови в шприце (кровь поступает струей) свидетельствует о нахождении конца иглы в просвет вены.
При пункции обычными иглами шприц присоединяют сразу и продвижение иглы в глубь тканей осуществляют, создавая постоянно небольшое разрежение в шприце. При этом возможна закупорка иглы кусочком тканей. Поэтому периодически следует проверять проходимость иглы и освобождать ее просвет проталкиванием 0,1 - 0,3 мл жидкости.
Через просвет иглы в вену вводят мандрен-проводник, затем катетер по проводнику продвигают в верхнюю полую вену. Для облегчения введения катетера можно слегка расширить пункционное отверстие в коже зажимом типа «москит» или браншами остроконечных глазных ножниц. Следует сдвигать катетер по слегка натянутому проводнику короткими вращательными движениями, а не втискивать его вместе с проводником в ткани.
Катетеризация внутренней яремной вены. Положение ребенка на спине с валиком под лопатками. Голова запрокинута, подбородок повернут в сторону, противоположную стороне пункции. Точка вкола - по наружному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща. Конец иглы направляют под головку ключицы. Обычно ощущается прокол общей фасции шеи, а затем передней стенки вены. Глубина ее расположения колеблется от 0,7 до 2 см. Пунктируют фактически луковицу яремной вены.
Катетеризация угла слияния вннутренней яремной и подключичной вен. Положение, как и при пункции внутренней яремной вены. Точка вкола - в вершине угла между ключицей и грудинной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Направление вкола - под грудино-ключичное сочленение. Глубина расположения вены от 1,2 до 3 см. После прокола фасции обычно хорошо ощущается прокол стенки вены.
Катетеризация бедренной вены. Точка вкола на 1,5-2 см ниже пупартовой связки. Вена лежит здесь внутри и практически рядом с бедренной артерией в скарповском треугольнике.
Левой рукой, над головкой бедра, нащупывают пульсирующую артерию и накрывают ее указательным пальцем. Пункцию вены производят по внутреннему краю накрывающего артерию пальца. Иглу, касаясь пальца, под углом 30-35° вводят по ходу вены до упора в подвздошную кость под пупартовой связкой. Затем иглу медленно подтягивают, постоянно создавая небольшое давление в шприце. Появление венозной крови в шприце (при отсоединении шприца кровь, поступающая из иглы, не пульсирует) указывает на то, что конец иглы находится в вене. Дальнейшее введение проводника и катетеризацию осуществляют по общим правилам.
Опасности и осложнения пункции и катетеризации. Большинство опасностей и осложнений связано с нарушениями правил пункции и катетеризации сосудов, погрешностями при проведении инфузий.
Воздушная эмболия. В крупных венах системы верхней полой вены при вдохе может создаваться отрицательное давление. Подсасывание воздуха через тонкий просвет иглы или катетеры может быть незначительным, но все равно опасность воздушной эмболии весьма реальная. Поэтому не следует оставлять павильон иглы открытым, а пункцию лучше проводить в положений Тренделенбурга (10-15°).
Пневмоторакс возникает при прокалывании верхушки легкого. Это осложнение возможно в том случае, если пункцию производят под углом более 40° по отношению к передней поверхности грудной клетки, а иглу проводят на глубину более 3 см. Осложнение распознается по поступлению в шприц пузырьков воздуха (не спутать с негерметичностью соединения шприц - игла!). В этом случае от пункции и катетеризации вены не следует отказываться, но обязателен рентгенологический контроль за накоплением и рассасыванием воздуха в плевральной полости. Чаще всего воздух быстро перестает накапливаться; редко требуется плевральная пункция и отсасывание.
Гематоракс - накопление крови в плевральной полости - редкое осложнение, возникающее в результате одновременного прокола задней стенки подключичной вены и париетальной плевры. Патология свертывающей системы крови, отрицательное плевральное давление - основные причины гематоракса. Количество крови редко бывает значительным. Чаще гематоракс сочетается с пневмотораксом, и лечат его также пункцией и аспирацией.
Гидроторакс возникает при введении катетера в плевральную полость с последующим внутриплевральным вливанием жидкостей. Решающее значение имеют предупредительные меры: переливание не начинать, пока нет абсолютной уверенности в том, что катетер находится в вене - свободное поступление крови по катетеру в шприц.
Тампонада сердца - редчайшее осложнение. При глубоком введении слишком жесткого катетера его конец может вызвать пролежень тонкой стенки правого предсердия. Поэтому не следует вводить катетер слишком глубоко. О внутрисердечном его расположении свидетельствует пульсирующее поступление крови из катетера.
Пункция органов средостения и шеи наблюдается при слишком глубоком введении иглы. При этом возможно инфицирование клетчатки шеи и средостения. Антибиотики предупреждают развитие инфекции.
Пункция артерий. Подключичная артерия пунктируется при слишком малом наклоне пунктирующей иглы к поверхности грудной клетки (менее 30°). Общая сонная артерия прокалывается в том случае, если вкол иглы во время пункции внутренней яремной вены производят слишком медленно. Прокалывание бедренной артерии может произойти при плохо пальпируемой артерии или отклонении пунктирующей иглы кнаружи. Именно поэтому при пункции бедренной вены следует держать палец на бедренной артерии.
Пункция артерий распознается по типичному пульсирующему излиянию из иглы алой крови или быстрому нарастанию гематомы в месте пункции. Сама по себе пункция артерий безопасна. Важна лишь своевременная диагностика, помогающая избежать их катетеризации. Прижатие места пункции в течение обычно нескольких минут обычно прекращает кровотечение.
Тромбоз вены осложняет от 0,5 до 2-3% всех катеризаций при длительности ее свыше 48 ч. Чаще всего тромбоз является местным проявлением общего септического процесса или нарушения свертываемости крови. При тромбозе внутренней яремной вены возникает отек соответствующей половины лица, при тромбозе подключичной вены - отек верхней конечности, при тромбозе верхней полой вены - застой и отек верхней половины туловища. Тромбоз бедренной вены проявляется отеком соответствующей нижней конечности. Предупреждение тромбоза во многом зависит от правильной и педантичной гепариновой пломбировки катетера в момент прекращений вливаний. При появлении признаков обструкции вены катетер должен быть немедленно удален.
Часто тромбозу вены предшествует тромбоз катетера, который возникает при попадании в его просвет крови в момент прекращения вливаний. Для предупреждения тромбоза павильон иглы герметично закрывают специальным резиновым колпачком или самодельной насадкой из кусочка резиновой трубки, заполненной физиологическим раствором с гепарином.
Все дальнейшие введения небольших доз лекарственных препаратов производятся проколом колпачка или насадки тонкой иглой с обязательным введением перед удалением иглы 1-2 см физиологического раствора с гепарином.
Инфекционные осложнения чаще всего являются следствием нарушения асептики. Первые признаки инфицирования - покраснение и припухлость кожи, серозное и гнойное отделяемое из раневого канала - являются показанием к немедленному удалению катетера. Профилактика инфекционных осложнений - строгое соблюдение правил асептики не только при пункции и катетеризации, но при всех далньейших манипуляциях с катетером. Лейкопластырную наклейку следует менять ежедневно.
Надежное обеспечение возможности введения в вену крови, кровезаменителей, медикаментов является решающим условием патогенетической и заместительной терапии, в первую очередь искусственного поддержания объема циркулирующей крови.
Учитывая, что выбор растворов для инфузионной терапии, в том числе для поддержания объема циркулирующей крови, определяется особенностями нарушений обмена, этот аспект инфузионной терапии мы рассматриваем в следующей главе.

Управление сердечным выбросом

Временное искусственное замещение и управление сердечным выбросом определяет успех терапии при особо тяжелом течении заболеваний и при терминальных состояниях у детей.
Массаж сердца. При остановке кровообращения никакие медикаменты, введенные внутривенно, внутриартериально и тем более под кожу, не эффективны. Единственным средством, могущим временно обеспечить адекватное кровообращение, является массаж сердца. При этой манипуляции, сжимая сердце в передне-заднем направлении, осуществляют искусственную систолу, кровь выбрасывается в аорту. При прекращении надавливания сердце вновь наполняется кровью - диастола. Ритмичное чередование сжатия сердца и прекращение надавливания на него заменяет сердечную деятельность, обеспечивает кровоток по аорте и ее ветвям, в первую очередь по венечным сосудам. Одновременно кровь из правого желудочка переходит в легкие, где она насыщается кислородом. После прекращения давления на грудину грудная клетка вследствие эластичности расширяется, сердце вновь заполняется кровью. В зависимости от способа сдавливания сердца различают непосредственный (прямой, открытый) или опосредованный, через грудную клетку (непрямой, закрытый), массаж сердца.
Непрямой массаж сердца. Ребенка укладывают на твердое ложе: пол, твердый матрац, операционный стол и т. п.; мягкая основа уменьшает силу нажима, требует гораздо большего усилия и снижает эффект массажа.
Возраст ребенка в значительной мере определяет особенности техники массажа. Выброс крови в аорту производится при сжатии сердца между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвоночника. Чем моложе ребенок, тем при меньшем надавливании на грудину происходит ее прогиб и сжатие сердца. Кроме того, у маленьких детей сердце расположено в грудной полости выше, чем у детей более старшего возраста и у взрослых. Поэтому сила сжатия и место приложения силы варьируют в зависимости от возраста ребенка.
У детей старшего возраста проводящий массаж ладонную поверхность кисти одной руки укладывает на нижнюю треть грудины ребенка строго по средней линии, другая рука для усиления давления накладывается на тыльную поверхность первой. Силу нажима необходимо соизмерять с упругостью грудной клетки так, чтобы каждое сдавление грудины вызывало приближение ее к позвоночнику на 4-5 см. У физически развитых детей в возрасте 10-14 лет усилия одних рук не всегда достаточно, поэтому интенсивность надавливания на грудину несколько увеличивают за счет веса туловища.
В промежутках между надавливаниями руки с грудины не снимают, однако необходимо уменьшить нажим для облегчения притока крови к сердцу. Во избежание переломов ребер не следует надавливать на боковую часть грудной клетки и мечевидный отросток. Ритм надавливания должен примерно соответствовать частоте сердечных сокращений у ребенка данного возраста (70- 90 раз в минуту).
У детей 6-9 лет массаж производят ладонью одной руки. У детей грудного возраста и новорожденных давление на область сердца осуществляется ладонной поверхностью первой фаланги большого пальца или двумя пальцами. Оказывающий помощь укладывает ребенка спинкой на левую руку таким образом, чтобы поддерживать левую сторону грудной клетки. Ладонной поверхностью первой фаланги большого пальца или двумя пальцами производят ритмичное сдавливание грудной клетки путем давления на середину грудины непосредственно. Смещение грудины допустимо в пределах 1,5-2 см. Сжимать грудину следует с такой силой, чтобы вызвать искусственную выраженную пульсовую волну на сонной или бедренной артерии. У маленьких детей рекомендуется производить 100-120 надавливаний в минуту.
Достоинства непрямого массажа следующие: 1) возможность применения метода не специалистами, в том числе немедицинскими работниками, 2) возможность применения его в любых условиях; 3) отсутствие необходимости в торакотомии; 4) исключение потери времени, связанной со вскрытием грудной клетки.
При постоянном угасании сердечной деятельности, когда остановке сердца предшествует длительная артериальная гипотензия, эффект непрямого массажа значительно снижается из-за резкого понижения тонуса миокарда и нарушений тонуса сосудов. В подобных ситуациях непрямой массаж целесообразно начинать еще при наличии слабой сердечной деятельности.
Эффективность непрямого массажа оценивается по следующим признакам: появление во время надавливания пульса на сонных и лучевых артериях; возможность определения систолического артериального давления около 60-70 мм рт. ст.; исчезновение синюшности, бледности, мраморности, покраснения кожи, сужение зрачков, восстановление их реакции на свет, появление движения глазных яблок. Отсутствие указанных симптомов в течение 3-4 мин служит показанием к проведению прямого массажа сердца в условиях клиники. На улице, в поликлинических условиях, а также в клиниках нехирургического профиля необходимо проводить непрямой массаж не менее 15 мин.
Непрямой массаж неэффективен при следующих условиях: а) у детей с воронкообразной грудной клеткой; б) при множественных переломах ребер; в) при двустороннем пневмотораксе; г) при тампонаде сердца.
В этих случаях, если имеются условия, а также у детей с длительной тяжелой интоксикацией, массивным кровотечением, миокардитом необходимо проводить непрямой массаж не более 1,5-2 мин, а затем, если он неэффективен, следует переходить к прямому массажу.
Прямой массаж сердца. Грудную клетку быстро вскрывают по IV межреберью слева разрезом на расстоянии 1,5-2 см от края грудины до средней подмышечной линии (чтобы не допустить рассечения внутренней грудной артерии). После вскрытия грудной клетки и плевры начинают массаж сердца. У новорожденных и детей первого года удобнее всего прижимать сердце двумя пальцами к задней поверхности грудины. Вскрытие околосердечной сумки обязательно только при наличии в ней жидкости.
У детей старшего возраста сердце сжимают правой рукой так, чтобы большой палец располагался над правым желудочком, а остальная часть ладони и другие пальцы - над левым желудочком. Сердце следует сжимать пальцами, уложенными плашмя, чтобы пальцами не перфорировать сердечную мышцу. Частота сжатий зависит от возраста ребенка: у новорожденных 100-120 в минуту.
У детей старшего возраста проводить массаж одной рукой трудно и нередко оказывается малоэффективно, поэтому приходится массировать сердце обеими руками. При двуручном массаже одна рука охватывает правое сердце, а другая - левое сердце, после чего оба желудочка ритмично сжимают по направлению к межжелудочковой перегородке.
Прямой массаж имеет ряд преимуществ перед непрямым: 1) прямое сжатие сердца более эффективно; 2) дает возможность непосредственно наблюдать за состоянием мышцы сердца, степенью его заполнения, определением характера - систола или диастола, фибрилляция, остановки сердца; 3) обеспечивает надежность внутри-сердечного ведения препарата.
Осложнения массажа. При непрямом массаже возможны перелом грудины и ребер и как следствие этого - пневмоторакс и гемоторакс. При прямом массаже - повреждение мышцы сердца. Но массаж всегда крайняя мера, его осуществляют в критических ситуациях, и эффективность массажа сердца искупает любые осложнения, число которых можно уменьшить обучением этому методу на муляже.

Восстановление самостоятельной деятельности сердца

В отличие от искусственной вентиляции легких массаж сердца даже с применением специальных аппаратов нельзя производить неограниченно долго. Возникают осложнения, которые затрудняют восстановление сердечной деятельности. Поэтому массаж сердца следует рассматривать лишь как выигрыш времени, чтобы установить причину остановки сердца и обеспечить эффективность патогенетической терапии. Можно выделить 5 основных методов, используемых в комплексе восстановления деятельности сердца. Обеспечение адекватной оксигенации крови. Для этого массаж сердца сочетают с искусственной вентиляцией легких. Соотношение между частотой массажа сердца и вентиляции легких должно быть 4:1, т. е. после четырех сдавлений грудины производят одно вдувание.
Устранение метаболического ацидоза. Его корригируют внутривенным или внутрисердечным введением 4% раствора двууглекислой соды из расчета 2,5 мл/кг массы.
Медикаментозная стимуляция возбудимости сердечной мышцы. Для этого на фоне массажа сердца в левый желудочек вводят адреналин и хлорид кальция.
Адреналин или норадреналин вводят в дозе от 0,25 мг (у новорожденных) до 0,5 мг (у детей старше) в разведении 1:10 000. Адреналин расширяет сосуды сердца, что способствует лучшему питанию мышцы сердца. Сосуды на периферии суживаются, в результате чего несколько увеличивается приток крови к сердцу.
Способствует восстановлению сердечной деятельности хлорид кальция, который также вводят в левый желудочек в дозе 2-5 мл 5% раствора вместе с адреналином или отдельно.
Катион кальция необходим для правильного течения процессов возбуждения в клетках сердца и превращения энергии в механическое сокращение мышечного волокна. Снижение концентрации кальция плазмы и внутриклеточного кальция создает уменьшение напряжения систолической силы мышцы и способствует расширению сердца. Хлорид кальция эффективнее адреналина при остановке сердца у детей с врожденными пороками сердца.
Очень сильный возбуждающий эффект оказывают препараты бета-стимулирующего типа - изопротеренол (алупент, изадрин). Они особенно показаны при неэффективном сердце, обусловленном поперечной блокадой. Изопротеренол вводят в дозе 0,5-1 мг. При остановке сердца все стимулирующие препараты целесообразно вводить непосредственно в левый желудочек. На фоне массажа препараты быстро поступают в коронарные сосуды.
Техника пункции левого желудочка сердца. Пунктируют иглой длиной 6-8 см. Укол делают перпендикулярно к поверхности грудины слева у края ее в IV или V межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. При проколе мышцы сердца ощущается небольшое сопротивление. Появление капли крови в шприце (самостоятельно или при легком оттягивании поршня шприца) указывает на нахождение иглы в полости желудочка.
Можно применить технику пункции сердечной сорочки по Ларрею. В месте прикрепления хряща VII ребра к грудине слева делают прокол иглой на глубину 1 см перпендикулярно к грудине. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно к грудине, и продвигают ее постепенно кверху на глубину 1,5-2 см. Таким образом, игла проникает в передне-нижний отдел околосердечной сорочки. Затем продвигают иглу еще на 1-1,5 см, при этом ощущается небольшое сопротивление мышцы сердца, которую прокалывают.
Электрическая стимуляция сердца. Ее осуществляют с помощью специальных приборов - электростимуляторов - генераторов импульсов с силой тока до 100 мА. При открытой грудной клетке один электрод накладывают в области синусового узла, другой - на верхушку. При закрытой - дифферентный электрод накладывают на грудную клетку в области проекции синусового узла. Имеются также электроды для внутрисердечной стимуляции. Эти электроды вводят через полые вены в предсердие, постепенно увеличивают силу тока до появления сокращений. Устанавливают частоту, соответствующую возрасту ребенка.
Дефибрилляция. Ее эффект связан с возбуждающим действием электрического раздражения на сердце, в результате которого прекращается круговая циркуляция возбуждения.
В настоящее время существуют дефибрилляторы двух типов: переменного тока и импульсные дефибрилляторы конденсаторного разряда (И. Л. Гурвич). Наибольшее распространение получил импульсный дефибриллятор с продолжительностью импульса в одну сотую доли секунды.
Для дефибрилляции через закрытую грудную клетку пользуются током от 500 до 6000 В. Один свинцовый пластинчатый электрод (меньшей величины) накладывают на область верхушки сердца, второй электрод - на II межреберье около грудины справа или сзади на левую лопатку. Для снижения сопротивления грудной клетки кожу смазывают раствором электропроводящей пасты или покрывают свинцовые электроды салфеткой, смоченной физиологическим раствором, чтобы избежать ожогов. С этой же целью необходимо плотно прижимать пластины к грудной клетке. При открытой грудной клетке электроды меньшей величины накладываются непосредственно на сердце по передней и задней поверхности.
Иногда после разряда фибрилляция не прекращается, тогда дефибрилляцию повторяют, усиливая напряжение.
Если фибрилляция возникла у больного с внезапной остановкой сердца и продолжалась не более 1 1/2 мин, то деятельность сердца может быть восстановлена одним разрядом конденсатора. Однако прекратить фибрилляцию желудочков можно только после устранения гипоксии. Проводить дефибрилляцию на цианотичном сердце не имеет смысла.
В крайнем случае, если нет дефибриллятора, ее можно осуществить импровизированным способом: прикладывать к грудной клетке на очень короткое время в качестве электродов обычные крючки равнорасширителя или металлические пластины и пользоваться током от сети 127 или 220 В.
Для фармакологической дефибрилляции применяют хлорид калия, 1-2 мл 7,5% раствора или 5-10 мл 5% раствора, который вводят в левый желудочек или внутривенно. Дефибрилляция наступает через 5-10 мин. Если дефибрилляция не наступила, спустя 10 мин вводят еще раз половину предыдущей дозы.
Химическую дефибрилляцию применяют редко, так как она затрудняет последующее восстановление сердечной деятельности.

Управление объемом циркулирующей крови, сосудистым тонусом и реологией крови

Значение этих мероприятий столь велико, что мы настойчиво рекомендуем обратиться к специальным руководствам, подробно освещающим эту проблему (М. Г. Вейль, Г. Шубин, 1971; Г. М. Соловьев, Г. Г. Радзивия, 1973). Здесь мы лишь кратко опишем основные принципы интенсивной терапии крайне тяжелых заболеваний и синдромов у детей.

Управление объемом циркулирующей крови

Объем циркулирующей крови - важнейшая константа организма, без поддержания которой нельзя рассчитывать на успех реанимационных мероприятий и патогенетической терапии. В подавляющем большинстве случаев приходится иметь дело с дефицитом ОЦК. Его устраняют на основе точного определения характера и выраженности нарушений: сопоставления действительного (определенного радиоизотопным, красочным или диллюционным методом) и должного ОЦК, гематокрита, концентрационных показателей основных электролитов, осмолярности. Важное значение имеет измерение центрального венозного давления (ЦВД), снижение которого указывает на уменьшение возврата венозной крови к сердцу главным образом вследствие гиповолемии. Динамическое наблюдение за ЦВД позволяет не только устранить под контролем дефицит объема циркулирующей крови, но и предупредить избыточную трансфузию. Следует только учесть, что превышение нормального уровня ЦВД не обязательно свидетельствует о достижении избыточного ОЦК. Высокое ЦВД может явиться следствием того, что сердечная мышца не справляется с данным притекающим объемом крови. Необходима соответствующая терапия сердечной недостаточности, до устранения которой темп вливаний (устранение дефицита ОЦК) должен быть замедлен, чтобы ЦВД не превышало нормальных величин (4-8 см вод. ст.). Препараты. Объем циркулирующей крови и его компоненты могут быть искусственно восстановлены с помощью трех групп препаратов - крови, кровезаменителей и белковых препаратов (последние рассматриваются в следующей главе).
Применяют главным образом консервированную кровь (непрямое переливание), которую заготавливают для детей в мелкой расфасовке (50-100 мл). Наибольшее распространение получил раствор ЦОЛИПК-76, в состав которого входит кислый цитрат натрия-2 г, глюкоза - 3 г, левомицетин-0,015 г, апирогенная дистиллированная вода-100 мл. Срок годности 21 день.
Можно стабилизировать кровь при помощи катионообмевной смолы без использования антикоагулянтов. Для этой цели в систему взятия крови включают небольшую ампулу с катионитом. Кровь донора, протекая через катионообменную смолу, освобождается от кальция и не свертывается.
Наиболее полноценна кровь сроком хранения до 5 дней; в дальнейшем заместительные свойства крови снижаются, так как уменьшается количество альбумина и фибриногена, разрушаются ферменты, уменьшается протромбин, количество витаминов; снижается рН, увеличивается количество калия в плазме. С 5-го дня лейкоциты разрушаются полностью, начинаются структурно-морфологические изменения эритроцитов.
Указанные недостатки консервированной крови побуждают все шире использовать прямое переливание крови, непосредственно от донора. При прямом переливании кровь донора претерпевает минимальные изменения; она обладает хорошими защитными свойствами, выраженной фагоцитарной активностью лейкоцитов, высокой гормональной и витаминной насыщенностью, полноценной свертывающей системой, высокими стимулирующими и дезинтоксикационными свойствами. В ряде случаев для повышения эффективности прямых переливаний донора иммунизируют стафилококковым анатоксином с биологическим стимулятором иммуногенеза - продимозаном.
Инъекции анатоксина статистически достоверно увеличивают уровень антител не только к стафилококку, но и к другим микроорганизмам за счет общего раздражения ретикулоэндотелиальной системы. В процессе иммунизации в крови донора повышается также уровень таких факторов неспецифического иммунитета, как лизоцим, комплемент сыворотки крови. Таким образом, прямое переливание крови дает возможность усилить пассивный иммунитет, стимулирует защитные силы организма, репаративные процессы. Из цельной крови получают следующие фракции:
1. Из форменных элементов: а) эритроцитную массу и эритроцитарную взвесь. Их действие связано с возмещением и увеличением количества эритроцитов; при этом отмечается дезинтоксикационное и стимулирующее действие. Показания к применению - выраженная анемия на фоне нормоволемии; б) лейкоцитную массу (применяется при лейкопении).
2. Из плазмы крови готовят препараты: а) комплексного действия - сухую нативную плазму, изогенную сыворотку, альбумин; б) иммунологического действия: полиглобулин, гамма-глобулин; в) гемостатического действия: фибриноген, антигемофильный глобулин, антиге-мофильная плазма; г) противосвертывающие препараты - фибринолизин.
Применение в педиатрии крови и ее производных часто сопряжено с определенными трудностями в связи с условиями их заготовки, хранения и транспортировки в отдаленные места. Кроме того, нередко возникает изосенсибилизация, а иногда заражение детей гепатитом и малярией. Поэтому перспективно, особенно для экстренного возмещения ОЦК, использование кровезаменителей. Их можно подразделить на три группы:
1. Противошоковые кровезаменители: препараты декстрана (полиглюкин, реополиглюкин); препараты желатины; электролитные растворы (эквилибрированные солевые или содержащие лактат натрия).
2. Дезинтоксикационные кровезаменители: растворы синтетических полимеров - низкомолекулярный поливинилпирролидон (неокомпенсан).
3. Кровезаменители для парентерального питания: белковые препараты: гидролизат казеина (ЦОЛИПК), гидролизин Л-103 (Ленинградский институт гематологии и переливания крови), аминопептид, растворы кристаллических аминокислот - аминазол, мориамин; жировые эмульсии - интралипид, липомаз.
Переливание крови при реанимации и интенсивной терапии применяют главным образом для нормализации (устранения дефицита) ОЦК. Однако важно, что одновременно (или специально) переливание крови увеличивает кислородную емкость крови, повышает онкотическое давление, оказывает защитное (введение иммунных тел и гормонов) и стимулирующее действие.
Резкая чувствительность ребенка к потере крови, к шоку и различного рода инфекциям, незрелость эндокринной и иммунной системы увеличивают значение переливания крови, заместительное и стимулирующее действие которой трудно переоценить.
Показания к переливанию крови. Различают абсолютные и относительные показания. К абсолютным относятся: массивная кровопотеря, вызывающая дефицит ОЦК, тяжелая анемия, шок, септико-токсические состояния, отравления. Относительные показания возникают при множестве различных заболеваний. У детей показания к переливанию крови шире, чем у взрослых, так как положительный результат переливания крови у детей отмечается скорее, чем у взрослых, кроветворный аппарат ребенка быстрее отвечает на раздражение, вызываемое переливанием крови. Кроме того, многим заболеваниям у детей сопутствует анемия, а потому переливание крови, устраняя анемию, благоприятно действует и на течение основного заболевания.
Ряд специфичных для детей заболеваний требует переливания крови по абсолютным показаниям, например анемия, гемолитическая болезнь новорожденных.
Методика переливания. Переливание крови является хирургическим вмешательством, и ее следует производить, соблюдая все меры асептики. Во избежание рвоты следует воздержаться от кормления ребенка в течение 1-2 ч до и после переливания.
Перед переливанием сначала визуально определяют годность переливаемой крови, герметичность укупорки сосуда с кровью, отсутствие в ней сгустков, гемолиза и инфицирования. Кровь до осмотра не должна быть взболтана: гемолиз проявляется появлением розовой окраски плазмы и исчезновением четкой границы между слоем эритроцитов и плазмы, которая характерна для доброкачественной крови. Инфицирование точно определяют бактериологическим путем, но обильное бактериальное загрязнение обычно заметно на глаз: плазма становится мутной, в ней появляются взвесь, хлопья, белесоватые пленки на поверхности.
Наличие белой мути и пленки на поверхности плазмы может быть обусловлено обилием жира в плазме (хилезная или жирная плазма), но согревание хилезной плазмы до температуры 37- 38 °С ведет к исчезновению жирной пленки в отличие от пленки, появившейся при бактериальном загрязнении.
Непосредственно перед каждым переливанием, независимо от произведенных ранее исследований (записи в истории болезни), вновь определяют группу крови реципиента и донора или переливаемой крови, проводят пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО и Rh-фактору и биологическую пробу.
У детей агглютинационные свойства крови выражены недостаточно четко, поэтому группы крови нужно определять с большей тщательностью. При проведении биологической пробы детям грудного возраста после введения 2-5 мл крови прекращают переливание и врач наблюдает за состоянием реципиента. Детям до 10 лет остановку делают после введения 5-10 мл, а детям более старшего возраста - после введения, как и взрослым, 25 мл крови. ЦОЛИПК предлагает производить при биологической пробе троекратный перерыв, вводя детям 3-5 мл крови с паузой 2-3 мин. При проведении биологической пробы нужно оценивать объективные данные: при резком учащении пульса, снижении артериального давления, беспокойстве ребенка и т. п. вливание прекращают.
Нельзя пользоваться ранее откупоренной кровью или кровью, которая ранее подогревалась; переливать из одной ампулы двум детям.
Перед переливанием кровь, взятую из холодильника, равномерно согревают 30-50 мин при комнатной температуре. А. С. Соколова-Пономарева и Е. С. Рысева (1952) считают возможным переливание неподогретой крови лишь в малых дозах. Они рекомендуют держать ампулу с кровью в течение 10 мин при комнатной температуре, затем подогревать погружением на 10 мин в воду, температура которой должна постепенно повышаться с 20° до 38° С; температура воды выше 40 С делает кровь токсичной. Дозы переливаемой крови определяются рядом условий: массой ребенка, состоянием его организма, характером основного и сопутствующего заболевания.
Большие дозы крови применяют с заместительной целью (устранение дефицита ОЦК): детям раннего возраста, до 2 лет, из расчета 10-15 мл на 1 кг массы, детям старшего возраста 100-300 мл (при массивных кро-вопотерях 500 мл и более). Средние и малые дозы применяют со стимулирующей целью: детям раннего возраста 5-10 мл на 1 кг веса, старшим - 100-150 мл; малые дозы для детей до 2 лет:-2-5 мл на 1 кг, старшим- от 25-50 до 100 мл.
Прямое переливание крови. Доноров следует, как обычно, проверять на совместимость по АВО, Rh-фактору, исключают гепатит и венерические заболевания.
Технически прямое переливание производят шприцами, обработанными гепарином, или отечественным аппаратом для переливания крови НИИЭХАИ (модель 210).
Новорожденным детям переливают по 10-15 мл/кг, детям старше - до 150 мл/кг; количество вливаний зависит от тяжести состояния ребенка. Абсолютных противопоказаний к прямому переливанию нет; относительным является гепато-ренальная недостаточность. Особенно эффективны прямые переливания крови при гнойно-воспалительных заболеваниях стафилококкового характера, перитонитах, кишечных свищах, при массивных профузных кровотечениях, постгеморрагической анемии.
Заменное переливание крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла больного с заменой ее кровью доноров с целью удаления ядов и токсинов без нарушения объема крови.
Показания к заменному переливанию крови: посттрансфузионные гемолитические осложнения, отравления ядами, гемолитическая болезнь новорожденных на почве несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или по системе АВО.
Заменное переливание должно производится в первые часы жизни ребенка. Его осуществляют через вены пупочного канатика. К 5-7-му дню разбужировать пупочную вену трудно, поэтому пунктируют подключичную вену. В вену вводят специальный хлорвиниловый катетер, к которому присоединяют шприц. Первые 20 мл крови вытекают свободно, затем через этот же наконечник шприца медленно вводят 20 мл Rh (-), одногруштной крови; выжидают, вновь вводят 20 мл. И так от 18 до 22 раз; переливают 110- 150 мл/кг крови. При этом удается заменить до 75% крови ребенка. У старших детей общее количество донорской крови должно быть на 500 мл больше выведенной. Для предупреждения гипокальциемии на каждые 100 мл вводят 2-3 мл хлорида кальция, 20 мл 20% глюкозы, 20 мл одногруппной плазмы.
Осложнения при переливании крови и кровезаменителей делятся на осложнения механического и реактивного характера. К осложнениям механического характера относятся острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбоз.
Осложнения реактивного характера - это посттранс-фузионный шок при переливании групповой или резус-несовместимой крови, постинфузионный шок при переливании измененной крови, анафилактический шок. Могут быть осложнения, связанные с заражением через донорскую кровь инфекционными заболеваниями (вирусный гепатит, сифилис, малярия).
Кроме осложнений, различают посттрансфузионные реакции, которые зависят от индивидуальной чувствительности детского организма, количества введенной крови, сроков заготовления крови. Различают три степени реакции: легкая (озноб, повышение температуры не выше чем на 1°С), средняя (повышение температуры выше чем на 1°С, озноб, бледность кожных покровов, аллергическая сыпь); тяжелая (резкое повышение температуры, озноб, цианоз, падение сердечной деятельности, нарушения дыхания). Для предупреждения этих реакций вводят димедрол, раствор новокаина - 0,5% в количестве 2-3 мл; в тяжелых случаях проводят наркоз закисью азота, используют глюкокортикоидные гормоны.

Управление реологией крови и сосудистым тонусом

Реологические свойства крови - малоизученный, но очень важный параметр гемодинамики. При многих тяжелых состояниях у детей повышается вязкость крови, ведущая к микротромбозам и нарушениям микроциркуляции.
В этих ситуациях одно только восстановление дефицита ОЦК оказывается недостаточным для нормализации тканевого и органного кровотока. Более того, вливание крови может иногда ухудшить состояние ребенка. При нарушенных соотношениях плазмы и форменных элементов - повышение гематокрита (эксикоз, ожоги, шок) - вливание крови может увеличить вязкость и усугубить нарушения микроциркуляции. Поэтому все большее распространение получает метод искусственной гемодил-люции - поддержание или восстановление ОЦК не с помощью крови, а с помощью кровезаменителей, поддерживая гематокрит на уровне 30-35%. Следует подчеркнуть, что при таком разведении кислородная емкость крови остается вполне достаточной, а ее реологические свойства значительно улучшаются. Для этой цели используют как солевые растворы, так и особенно производные декстрана. Первые очень недолго удерживаются в сосудистом русле, быстро поступают в ткани и могут вызвать отек. Декстраны - полиглюкин и реополиглюкин - значительно дольше поддерживают достигнутый оцк.
Полиглюкин (молекулярный вес 70 000) и реополиглюкин (молекулярный вес 30 000) применяют у детей при шоковых состояниях, обусловленных травмой, ожогом, острой кровопотерей, операционным стрессом.
Полиглюкин восстанавливает артериальное давление, редепонирует эритроциты, тонизирует сердечно-сосудистую систему, нормализует ОЦК, ЦВД и скорость кровотока.
Применяют его в больших дозах, полностью устраняющих дефицит ОЦК, вначале струйно, а по мере повышения артериального давления - капельно. Полиглюкин удерживает жидкость в сосудистом русле за счет высокого осмотического давления, а также привлекает в сосудистое русло межтканевую жидкость.
Реополиглюкин нормализует микроциркуляцию, снижает вязкость крови, уменьшает агрегацию форменных элементов крови и стаз в капиллярах. В частности, после введения реополиглюкина улучшается микроциркуляция в мозге. Вводят его внутривенно по 10-15 мл/кг в сутки.
Из медикаментозных препаратов улучшает реологические свойства крови гепарин. Но его применение требует постоянного контролирования свертывающей системы крови. Мягче действует аспирин. Его назначают перорально (сейчас испытывают аспирин для парентерального введения) в обычных возрастных дозах.
Сосудистый тонус. При ряде синдромов, особенно при аллергически-инфекционном сосудистом коллапсе, одно только возмещение дефицита ОЦК не может нормализовать циркуляцию вследствие атонического состояния сосудов. С другой стороны, шок, травма, эксикоз вызывают сосудосуживающие реакции, резко ухудшающие микроциркуляцию и увеличивающие периферическое сопротивление сосудов. Это оказывается дополнительной нагрузкой для сердечной мышцы и без того ослабленной тяжелым заболеванием.
В этих ситуациях приходится использовать препараты, воздействущие на сосудистый тонус, хотя их применение у детей сопряжено со значительными трудностями: малая изученность дозировок, неопределенность ответа сосудистой системы, противоположная направленность действия в различных органах и тканях.
Можно условно выделить три группы веществ, используемых для управления сосудистым тонусом: 1) вазопрессорные препараты (симпатомиметики); 2) вазодилатирующие препараты (симпатолитики); 3) глюкокортикоидные гормоны.
Симпатомиметические препараты в настоящее время редко применяют при реанимации и интенсивной терапии. Все они обладают сочетанным а- и р-стимулирующим эффектом. Первый способствует учащению сокращений сердца (положительный инотропный эффект), второй - сужению артериол. Из препаратов этой группы используют изопреналин, адреналин и норадреналин. Порядок соответствует силе воздействия их на сердце; обратный порядок - интенсивности воздействия на сосуды. Изопреналин, а также алупент применяют главным образом при нарушениях предсердно-желу-дочковой проводимости: 1-2 мг в 500 мл 5% глюкозы. При отсутствии нарушений проводимости вводят 0,1-¦ 0,5 мл раствора адреналина 1:1 000 в 500 мл 5% раствора глюкозы. Усиливая частоту и силу сердечных сокращений, эти препараты улучшают и сосудистый тонус; опасность избыточных сосудистых реакций не велика.
Применения норадреналина лучше избегать. Он может резко ухудшить перфузию тканей, вызвать их некроз. В последнее время рекомендуется ангиотензин.
Симпатолитические препараты получают все большее распространение при лечении тяжелых заболеваний у детей. Уменьшая спазм сосудов, они улучшают перфузию тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами. Они по понятным причинам увеличивают емкость сосудистого русла и могут снизить артериальное и центральное венозное давление. Поэтому, применяя их, необходимо одновременно (или лучше с опережением) устранить дефицит ОЦК.
Можно рекомендовать три препарата: тропафен в дозе 0,1-1 мг/мин внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы (100-200 мл). Действие этого препарата трудно управляемо, а доза индивидуальна; аминазин в дозе 0,5-1 мг/кг внутримышечно 3-4 раза в сутки (опасности этого препарата общеизвестны) и метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг внутривенно в течение 5-10 мин. Этот препарат вызывает эффективную вазодилатацию, длящуюся до 3 ч.
Целесообразно сочетать сосудорасширяющие препараты с р-стимуляторами (см. выше) и глюкокортикоидными гормонами.
Глюкокортикоидные гормоны наряду с другими известными эффектами оказывают нормализующее влияние на сосудистый тонус, проницаемость сосудистой стенки и реакцию рецепторов сосудов на экзо- и эндогенные катехоловые амины. С этих позиций несущественны различия между собственным гормоном - кортизолом (гидрокортизоном) и синтетическими препаратами (кортизон, преднизолон, дексаметазон). В расчете на гидрокортизон эффективная доза для нормализации сосудистого тонуса до 100 мг внутримышечно через 6 ч.
Разумеется, наилучшие результаты достигаются при разумном сочетанном применении всех трех групп препаратов, влияющих на сосудистый тонус. Опасна не только избыточная вазоконстрикция, но и избыточная вазодилатация, а главное - извращение нормальной реакции сосудов на препараты. Поэтому управление сосудистым тонусом требует пристального внимания, тщательной клинической и инструментальной оценки результатов проводимой терапии.

Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»

.

Кровь - жидкость, циркулирующая в кровеносной системе и переносящая газы и другие растворенные вещества, необходимые для метаболизма либо образующиеся в результате обменных процессов. Кровь состоит из плазмы (прозрачной жидкости бледно-желтого цвета) и взвешенных в ней клеточных элементов. Имеется три основных типа клеточных элементов крови: красные кровяные клетки (эритроциты), белые кровяные клетки (лейкоциты) и кровяные пластинки (тромбоциты).

Красный цвет крови определяется наличием в эритроцитах красного пигмента гемоглобина. В артериях, по которым кровь, поступившая в сердце из легких, переносится к тканям организма, гемоглобин насыщен кислородом и окрашен в ярко-красный цвет; в венах, по которым кровь притекает от тканей к сердцу, гемоглобин практически лишен кислорода и темнее по цвету .

Кровь представляет собой концентрированную суспензию форменных элементов, главным образом, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в плазме, а плазма, в свою очередь, является коллоидной суспензией белков, из которых наибольшее значение для рассматриваемой проблемы имеют: сывороточные альбумин и глобулин, а также фибриноген.

Кровь - довольно вязкая жидкость, причем вязкость ее определяется содержанием эритроцитов и растворенных белков. От вязкости крови зависят в значительной мере скорость, с которой кровь протекает через артерии (полуупругие структуры), и кровяное давление. Текучесть крови определяется также ее плотностью и характером движения различных типов клеток. Лейкоциты, например, движутся поодиночке, в непосредственной близости к стенкам кровеносных сосудов; эритроциты могут перемещаться как по отдельности, так и группами наподобие уложенных в стопку монет, создавая аксиальный, т.е. концентрирующийся в центре сосуда, поток .

Объем крови взрослого мужчины составляет примерно 75 мл на килограмм веса тела; у взрослой женщины этот показатель равен примерно 66 мл. Соответственно общий объем крови у взрослого мужчины - в среднем около 5 л; более половины объема составляет плазма, а остальная часть приходится в основном на эритроциты .

Реологические свойства крови оказывают значительное влияние на величину сопротивления току крови, в особенности периферической кровеносной системы, что сказывается на работе сердечно-сосудистой системы, и, в конечном счете, на скорости обменных процессов в тканях спортсменов.

Реологические свойства крови играют важную роль в обеспечении транспортных и гомеостатических функций кровообращения, особенно на уровне микрососудистого русла. Вязкость крови и плазмы вносит существенный вклад в сосудистое сопротивление кровотоку и влияет на минутный объем крови . Повышение текучести крови увеличивает кислородтранспортные возможности крови, что может играть важную роль в повышении физической работоспособности. С другой стороны, гемореологические показатели могут быть маркерами ее уровня и синдрома перетренировки.

Функции крови:

1. Транспортная функция. Циркулируя по сосудам, кровь транспортирует множество соединений - среди них газы, питательные вещества и др.

2. Дыхательная функция. Эта функция заключается в связывании и переносе кислорода и углекислого газа.

3. Трофическая (питательная) функция. Кровь обеспечивает все клетки организма питательными веществами: глюкозой, аминокислотами, жирами, витаминами, минеральными веществами, водой.

4. Экскреторная функция. Кровь уносит из тканей конечные продукты метаболизма: мочевину, мочевую кислоту и другие вещества, удаляемые из организма органами выделение.

5. Терморегуляторная функция. Кровь охлаждает внутренние органы и переносит тепло к органам теплоотдачи.

6. Поддержание постоянства внутренней среды. Кровь поддерживает стабильность ряда констант организма.

7. Обеспечение водно-солевого обмена. Кровь обеспечивает водно-солевой обмен между кровью и тканями. В артериальной части капилляров жидкость и соли поступают в ткани, а в венозной части капилляра возвращаются в кровь.

8. Защитная функция. Кровь выполняет защитную функцию, являясь важнейшим фактором иммунитета, или защиты организма от живых тел и генетически чуждых веществ.

9. Гуморальная регуляция. Благодаря своей транспортной функции кровь обеспечивает химическое взаимодействие между всеми частями организма, т.е. гуморальную регуляцию. Кровь переносит гормоны и другие физиологически активные вещества .

Плазма крови представляет собой жидкую часть крови, коллоидный раствор белков. В ее состав входит вода (90 - 92%) и органические и неорганические вещества (8 - 10 %). Из неорганических веществ в плазме больше всего белков (в среднем 7 - 8%) - альбуминов, глобулинов и фибриногена (плазма, не содержащая фибриноген, называется сывороткой крови). Кроме того, в ней содержатся глюкоза, жир и жироподобные вещества, аминокислоты, мочевина, мочевая и молочная кислота, ферменты, гормоны и т.д. Неорганические вещества составляют 0.9 - 1.0 % плазмы крови. Это в основном соли натрия, калия, кальция, магния и др. Водный раствор солей, который по концентрации соответствует содержанию солей в плазме крови, называется физиологическим раствором. Он используется в медицине для восполнения недостающей в организме жидкости .

Таким образом, кровь обладает всеми функциями ткани организма - структурой, особой функцией, антигенным составом. Но кровь является тканью особой, жидкой, постоянно циркулирующей по организму. Кровь обеспечивает функцию снабжения других тканей кислородом и транспорт продуктов метаболизма, гуморальную регуляцию и иммунитет, свертывающую и противосвертывающую функцию. Вот почему кровь является одной из самых изучаемых тканей организма.

Исследования реологических свойств крови и плазмы спортсменов в процессе общей аэрокриотерапии показали достоверное изменение вязкости цельной крови, показателя гематокрита и гемоглобина. У спортсменов с низким значением показателя гематокрита, гемоглобина и вязкости - повышение, а у спортсменов с высоким показателем гематокрита, гемоглобина и вязкости - понижение, что характеризует избирательный характер воздействия ОАКТ при этом не наблюдалось достоверного изменения вязкости плазмы крови .