Абдоминальный болевой синдром у детей. Абдоминальный синдром: причины, симптомы, диагностика и лечение Боли рецидивирующие у детей

Любая боль является настораживающим сигналом, который указывает на появление каких-то неполадок в деятельности организма. Соответственно, подобного рода неприятные ощущения не стоит оставлять без внимания. Особенно это касается симптоматики, развивающейся у детей, так как она может указывать на серьезнейшие нарушения деятельности организма, в том числе и те, которые требуют неотложной помощи. Достаточно частым симптомом такого рода принято считать болевой абдоминальный синдром, другими словами боли в животе. Поговорим о разнообразии и специфике жалоб такого рода чуть более подробно.

Абдоминальный болевой синдром у детей частенько становится причиной обращения родителей к докторам, и может стать показанием для госпитализации в стационарное отделение. Появление такого неприятного явления может объясняться самыми разными факторами – от ОРВИ и вплоть до хирургических патологий.

Диагностика

В последний десяток лет основную помощь при уточнении и даже установке верного диагноза при абдоминальном болевом синдроме в педиатрической практике оказывает проведение ультразвукового исследования органов брюшины, а также забрюшинного пространства.

Не нужно никаких особенных подготовительных мер для осуществления УЗИ. У детей обычно пропускают одно кормление. У деток младшего возраста следует выдержать паузу в три-четыре часа, школьникам до десяти лет придется поголодать от четырех и до шести часов, а более старшим – около восьми часов. В том случае, если нет возможности осуществить УЗИ в утреннее время натощак, его разрешается провести позже. Однако при этом из рациона ребенка стоит исключить определенные продукты – сливочное и растительное масло, яйца, фрукты и овощи, кисломолочные продукты, семечки и разную откровенно вредную пищу. С утра можно дать пациенту немного нежирного отваренного мяса либо рыбы, гречневую кашу и некоторое количество несладкого чая.

Причины

Абдоминальный синдром у детей в раннем возрасте может быть спровоцирован чрезмерным газообразованием – метеоризмом, который вызывает появление кишечных колик. В редких случаях подобная неприятность чревата развитием инвагинации кишечника, требующей немедленной госпитализации. Кроме того в раннем возрасте УЗИ помогает обнаружить аномалии строения органов.

У детей школьного возраста жалобы на боли в животе частенько являются признаком хронической разновидности гастродуоденита. Кроме того они могут свидетельствовать о дискинезии и реактивных изменениях поджелудочной железы. В этом случае доктор подберет соответствующее лечение для ребенка, которое устранит симптоматику и приведет к выздоровлению.

Кроме всего прочего достаточно часто абдоминальный болевой синдром у детей развивается по причине острых либо хронических недугов почек либо мочевого пузыря. Соответственно, важную роль играет и проведение обследования мочевыделительной системы. УЗИ данных органов осуществляется дважды – при хорошо наполненном мочевом пузыре и вскоре после его опорожнения.

Необходимо также учесть и тот факт, что абдоминальные боли могут являться следствием становления менструального цикла. В этом случае их появление частенько объясняется возникновением функциональных кист яичников, которые требуют систематического контроля УЗИ, и обычно исчезают сами по себе.

Острые болезненные ощущения в животе, которые развиваются в ночное время, часто становятся причиной госпитализации ребенка в отделение хирургии, где ему уже проводят обязательное УЗИ. Так подобный симптом часто объясняется появлением острой хирургической патологии, к примеру, острого аппендицита, кишечной непроходимости (механического либо динамического типа), инвагинации кишечника и пр. Подобные состояния требуют немедленного оперативного вмешательства.

Иногда ночной абдоминальный болевой синдром указывает на появление изменений внутренних органов, которые поддаются коррекции консервативными методами и не требуют госпитализации.

В редких случаях возникновение болей может свидетельствовать и о развитии новообразований. Такие заболевания требуют скорейшей диагностики и немедленного лечения. Выявить их поможет снова-таки УЗИ и ряд прочих исследований.

Лечение

Терапия абдоминального болевого синдрома у детей зависит напрямую от причин его развития. Родителям настоятельно не рекомендуется самостоятельно принимать решение и давать ребенку какие-то обезболивающие, спазмолитики и пр., так как подобная практика чревата серьезнейшими последствиями. Лучше перестраховаться и лишний раз обратиться за докторской помощью.

Дополнительная информация

При развитии болевого абдоминального синдрома в педиатрической практике основную трудность для правильной диагностики составляет трудность описания малышом его ощущений, локализации болей, их интенсивности и иррадиации. Как утверждают доктора, маленькие детки крайне часто описывают любой дискомфорт, происходящий в организме, как боли в животе. Подобная ситуация наблюдается при попытке описать непонятное ребенку чувство головокружения, тошноты, болезненных ощущений в ушах либо голове. При этом крайне важно учитывать, что болью в области живота могут также проявляться многие патологические состояния, вроде заболеваний легких либо плевры, сердца и почек, а также поражений органов малого таза.

Абдоминальный ишемический синдром развивается в тех случаях, когда пищеварительные органы перестают получать необходимое количество обогащенной кислородом крови из-за окклюзии непарных висцеральных ветвей брюшной аорты – верхней и нижней брыжеечных артерий и чревного ствола. Подобные изменения в кровообращении могут провоцироваться как внешними, так и внутренними факторами.

По данным статистики, синдром абдоминальной ишемии выявляется примерно у 3,2% пациентов гастроэнтерологических и терапевтических отделений. А при вскрытиях этот недуг выявляется примерно у 19-70%.

Впервые рассматриваемый в рамках этой статьи синдром был описан немецким патологоанатомом F.Tiedemann в 1834 году. Во время вскрытия он обнаружил окклюзию ствола верхней брыжеечной артерии. Позднее, в начале прошлого века, стали появляться сообщения о том, что диспепсические расстройства и абдоминальные боли иногда провоцируются именно поражениями непарных ветвей брюшного отдела аорты, а полное клинического описание синдрома абдоминальной ишемии сделал A.Marston в 1936 году.

Почему развивается абдоминальный ишемический синдром?

Ведущая причина ишемии органов пищеварения - атеросклероз сосудов, несущих к ним кровь.

Чаще всего частичное или полное закупоривание артерий вызывается атеросклеротическими изменениями стенок сосудов. В таких случаях у больного развивается хронический абдоминальный ишемический синдром в большинстве клинических случаев.

Кроме этого, острые нарушения кровообращения в органах пищеварения могут провоцироваться:

• травмами;
• эмболиями;
• тромбозами;
• лигированием висцеральных артерий;
• развитием так называемого синдрома «обкрадывания» после реваскуляризации артерий ног.

Кроме этого, абдоминальная ишемия может становиться следствием аномалий развития и заболеваний висцеральных артерий, врожденных патологий кровоснабжающих пищеварительный тракт сосудов (аплазий и гипоплазий артерий, врожденных гемангиом и свищей, фибромышечных дисплазий).

Классификация

Рассматривая причины патологии, мы уже упоминали о том, что синдром абдоминальной ишемии может протекать в острой или хронической форме. Кроме этого, специалисты выделяют такие варианты синдрома как функциональный, органический или комбинированный.

По форме абдоминальный ишемический синдром бывает:

• брюшной – поражение происходит в бассейне брюшного ствола;
• брыжеечный – нарушение кровообращения вызывается окклюзией дистальной или проксимальной брыжеечной артерии;
• смешанный.

В стадиях синдрома выделяют следующие периоды:

• бессимптомная;
• микросимптоматика;
• субкомпенсация;
• декомпенсация;
• язвенно-некротические изменения в системе пищеварения.

Симптомы

В клиническом течении абдоминального ишемического синдрома отчетливо просматривается триада таких проявлений:

• боли в животе – спазмирующие, по типу колики, интенсивные, локализирующиеся в эпигастральной области (иногда охватывающие весь живот), появляющиеся спустя 20-40 минут после приема пищи и продолжающиеся на протяжении нескольких часов;
• дисфункции кишечника – сбои в секреторной, моторной и всасывающей функциях органов пищеварения, проявляющиеся в нарушениях стула, проходимости кишечника и пр.;
• дефицит массы тела – прогрессирующая утрата веса, возникающая из-за страха перед вызывающимися приемом пищи болями, обезвоживания и нарушений углеводного и белкового обменов.

У больного с абдоминальной ишемией присутствуют следующие симптомы:

• боли в животе после еды;
• тяжесть в желудке;
• нарушения стула (от поноса с примесями крови до запора);
• зловонный запах каловых масс;
• периодические приступы тошноты и рвоты;
• головокружения и головные боли (иногда обмороки);
• истощение;
• признаки обезвоживания;
• кишечная непроходимость вследствие сужения прямой кишки.

Боли в области живота наблюдаются у всех больных с абдоминальным ишемическим синдромом. Их появление провоцирует прием пищи или интенсивная нагрузка (подъем тяжелых предметов, быстрая ходьба, занятия спортом, продолжительный запор и др.). Возникновение болей вызывается нарушением кровообращения органов пищеварения. В ряде случаев болевые ощущения появляются даже во время сна. Такие боли провоцируются перераспределением крови в сосудах в положении лежа.

Недостаточное кровоснабжение органов ЖКТ негативно отражается на их работе, и у больного возникает нарушение пищеварения. Он ощущает отрыжки, вздутие живота, тяжесть в желудке, тошноту, рвоту и урчание в животе. Пациенты предъявляют жалобы на поносы и запоры, а в ряде случаев у них происходят эпизоды самопроизвольной дефекации.

Постоянные боли, которые порой бывают очень мучительными, заставляют больного ограничивать себя в еде. У него возникает ассоциация: прием пищи влечет за собой проявления болевого синдрома. Из-за этого человек начинает худеть. Кроме этого, способствовать прогрессирующей кахексии могут такие проявления нарушения пищеварения как тошнота, рвота и обезвоживание, развивающееся из-за нарушения всасывательной функции.

Нарушения кровообращения приводят к изменениям в функциях нейровегетативной системы. Из-за этого у больного часто возникают головные боли, головокружения, повышенная потливость, сердцебиения и обморочные состояния. Именно эти изменения в работе вегетативной нервной системы приводят к тому, что многие пациенты с синдромом абдоминальной ишемии жалуются врачу на выраженную слабость и заметное снижение работоспособности.

Диагностика

Обнаружить нарушения кровотока в сосудах брюшной полости поможет допплеросонография.

После изучения жалоб больного врач осматривает его и проводит пальпацию и аускультацию живота. При прощупывании и прослушивании доктор может выявить следующие проявления недостаточного кровообращения органов ЖКТ: урчание, метеоризм, боли в нижней части брюшной полости, уплотнение пульсирующей и болезненной брюшной вены мезогастральной части тела. Во время прослушивания живота врач иногда может слышать систолический шум. Этот симптом указывает на неполное перекрытие сосудов, кровоснабжающих органы пищеварения. В остальных случаях во время аускультации никакие шумы не слышны.

При возникновении подозрений на развитие абдоминального ишемического синдрома назначается проведение ряда исследований:

• анализы крови – выявляется дислипидемия (у 90% пациентов), повышение уровня тромбоцитов и эритроцитов (у 60%);
• анализ кала – большое количество плохо переваренных мышечных волокон, примесей слизи, жира, иногда кровь и пр.;
• УЗИ сосудов брюшной полости – выявляет признаки атеросклероза на сосудистых стенках, бугристость внутренней стенки сосудов, аномалии строения и пр.;
• допплеросонография (с нагрузочными пробами) – обнаруживает проявления нарушения кровотока в сосудах брюшной полости и висцеральных артериях;
• аортография или селективная целиако-и мезентерикография – четко визуализирует зону сужения артерии, все отклонения в кровообращении;
• МСКТ – позволяет визуализировать нарушения в строении сосудов до мельчайших подробностей и является самым точным методом диагностики.

Обследование больного с синдромом абдоминальной ишемии может дополняться рентгенографией, колоноскопией (с биопсией слизистой толстой кишки), эндоскопическим исследованием желудка и ирригографией.

Для исключения ошибок выполняется дифференциальная диагностика с такими недугами:

• болезнь Крона;
• острый и хронический панкреатит;
• язвенная болезнь;
• патологии печени;
• неспецифический язвенный колит.

Лечение

В зависимости от тяжести проявлений абдоминального ишемического синдрома больному может назначаться консервативное или хирургическое лечение. Тактика ведения пациента при этом состоянии определяется лечащим врачом, который руководствуется данными, полученными после всестороннего обследования пациента. Лечение синдрома абдоминальной ишемии должно начинаться как можно раньше.

В план консервативной терапии включают:

• соблюдение диеты;
• ферментные препараты;
• сосудорасширяющие средства;
• : статины, фосфолипиды;
• антиоксиданты;
• гипогликемические препараты (при сахарном диабете).

Нередко консервативное лечение не дает желаемого результата и только ослабляет выраженность симптомов абдоминальной ишемии. В таких случаях врач, при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, рекомендует пациенту проведение операции. Существует несколько методик вмешательств, позволяющих добиться восстановления нормального кровообращения в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты (верхней и нижней брыжеечных артериях) и чревном стволе.

При выполнении традиционной открытой операции хирург выполняет эндартерэктомию, реимплантацию в аорту или резекцию с выполнением анастомоза «конец в конец». При таких вмешательствах не применяются какие-либо протезирующие материалы, и врач использует только сосуды пациента.

В ряде клинических случаев хирург может проводить различные шунтирующие операции с применением разнообразных ауто-, ало- или синтетических протезов или переключающие эктсранатомические реконструирующие вмешательства (выполнение спленомезентериальных, спленоренальных, мезентерикоренальных и других анастомозов). Некоторым пациентам показано выполнение экстравазальной декомпрессии или эндоваскулярной пластики (установки в просвет сосуда для расширения области сужения).

К какому врачу обратиться

Чтобы нормализовать уровень липидов в крови, больному назначают прием статинов.

При появлении болевого синдрома, развивающегося через 20-40 минут после приема еды, нарушений пищеварения, утрате веса следует обратиться к сосудистому хирургу, который сможет выявить или опровергнуть присутствие признаков абдоминальной ишемии. Для этого могут применяться различные лабораторные и инструментальные методики диагностики: анализы крови, кала, УЗИ, допплерографическое исследование сосудов брюшной полости, МСКТ, ангиография и пр.

Абдоминальный ишемический синдром развивается из-за нарушения нормального кровообращения в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты и вызывается окклюзией этих сосудов. Такой симптомокомплекс может проявляться как остро, так и хронически. Недуг проявляется характерной триадой симптомов: болями в животе, нарушениями пищеварения и развитием истощения. Его лечение может быть консервативным или хирургическим.

Хоть раз в жизни, человек испытывал неприятные ощущения со стороны брюшного тракта и печени. Абдоминальные боли – это болевые ощущения в области живота. Вызвано это состояние может различными факторами и причинами. Чаще всего ОРВИ с абдоминальным синдромом диагностируют у детей, хотя и у взрослых патология присутствует. Рассмотрим более подробно, что такое абдоминальная боль, и какая она может быть.

Причины

Абдоминальный болевой синдром – это не отдельное заболевание, это целый комплекс симптомов, указывающих на различные патологии. Развивается он, как правило, не вследствие оперативных внутренних вмешательств, а из-за болезней внутренних органов и систем.

Стоит отметить, что болевые ощущения в области живота могут быть вызваны множеством недугов, поэтому они классифицируются по первопричинам такого состояния.

Абдоминальный синдром – это комплекс симптомов, который в первую очередь проявляется болями в животе

А именно :

• интраабдоминальные;
• экстраабдоминальные.

А первом случае ноющая или острая абдоминальная боль локализируется в брюшной полости, как и причина ее вызывающая.

Это всевозможные болезни и патологические состояния внутренних органов, находящихся в брюшной полости:

• печени, желчного пузыря и протоков;
• селезенки;
• желудка;
• поджелудочной железы;
• всех отделов кишечника;
• репродуктивных органов (матки, яичников);
• почек, мочевого пузыря и его протоков.

Болевой синдром вызывается воспалениями, обструкциями, ишемическими патологиями органов. В результате нарушается нормальная функциональность целых систем. Неприятные ощущения могут иметь разную локацию в брюшной полости.

Основными причинами развития синдрома являются спазмы некоторых отделов желудочно-кишечного тракта

В случае экстраабдоминальных болей, которые тоже локализируются в брюшной полости, причины находятся вне этой области.

Абдоминальный синдром такого типа вызывают заболевания:

• верхних дыхательных путей и легких;
• сердечно-сосудистой системы;
• пищевода;
• позвоночника.

В эту же группу входит сифилис, опоясывающий лишай, стрессы, сахарный диабет.

Симптоматика синдрома

Основным симптомом абдоминального синдрома является боль. Исходя из ее интенсивности и локализации можно предположить, в каком органе случился сбой.

Например, по характеру боли различают:

1. Почечные и печеночные колики, инфаркт миокарда, разрыв аневризмы сосудов – характеризуются приступом очень сильной, интенсивной боли.
2. Если у человека возникла непроходимость толстой кишки, ее перекрут, а также при остром панкреатите болевые ощущения будут стремительно нарастать, а на своем пике будут оставаться длительное время.
3. При остром холецистите, аппендиците неприятные ощущения, тянущие, средние по интенсивности и очень долгие.
4. Если боль напоминает колики, но по длительности приступ недолгий, скорее всего у пациента непроходимость тонкой кишки или начальная стадия острого панкреатита.

Абдоминальный болевой синдром характеризируется непостоянной болью, локализацию которой трудно определить

Как вы поняли, абдоминальный синдром характеризуют боли различной интенсивности и длительности. Они могут быть как резкими и длительными, так и ноющими, схваткообразными, еле заметными. В любом случае, боль в области живота требует обращения к врачу, так как в этом участке расположено много органов и жизненно важных систем.

Кроме этого, пациент может наблюдать:

• тошноту и рвоту;
• головокружение;
• повышенное газообразование, метеоризм;
• гипертермию, озноб;
• изменения цвета испражнений.

В каких случаях, пациенту требуется срочная госпитализация?

Нужно пристально следить за состоянием своего здоровья и самочувствием членов своей семьи.

Если абдоминальный синдром сопровождается данными признаками, следует немедленно обратиться в медицинское учреждение за квалифицированной помощью:

• стремительное повышение температуры тела;
• головокружения, обмороки;
• болезненные акты дефекации;

Симптомы, требующие экстренной госпитализации-комплекс неврологических расстройств (сильная слабость, головокружение, апатия)

• обильные кровянистые выделения из влагалища;
• острые приступообразные боли;
• нарушения работы сердечно-сосудистой системы, аритмии, боли за грудиной;
• обильные приступы рвоты;
• подкожные гематомы на обширных участках тела;
• в кишечнике скапливаются газы, интенсивно увеличивается объем живота;
• отсутствуют признаки перистальтики в кишечнике.

Диагностика

Важно вовремя выявить абдоминальный синдром и отличить его от других заболеваний. Существует целый ряд болезней, которые имеют похожие симптомы с абдоминальным синдромом. Неопытный специалист может спутать данную патологию с аппендицитом, почечной или печеночной коликой, острым холециститом или панкреатитом, плевритом и пневмонией.

Различные методы диагностики нужны для точного выявления причины синдрома. Если взрослый человек еще может точно ответить, где и как у него болит, то, когда ситуация касается детей, задача врача усложняется.

При болях в области живота врач назначит:

• анализ крови, мочи и кала;
• печеночные пробы (развернутый биохимический анализ крови).

УЗИ брюшной полости: если предполагается патология билиарного тракта, внематочная беременность, аневризма брюшной аорты или асцит

Эти методики не являются специфическими, но они помогут выявить заболевания мочеполовой системы, воспалительные процессы в организме (лейкоцитоз укажет на аппендицит или дивертикулит), патологии печени и поджелудочной железы.

Доктор всем женщинам в репродуктивном возрасте назначит анализ на выявление беременности. Если такова подтвердилась, необходимо будет пройти УЗИ, для исключения риска внематочного прикрепления плода.

Пациентам будут назначены такие методы диагностики:

• компьютерная томография;
• рентгенография;
• ректороманоскопия;
• колоноскопия.

Способы диагностики для каждого пациента могут несколько различаться, в зависимости от локализации болевых ощущений и других патологий. В любом случае задача больного – неукоснительно слушать врача и соблюдать его назначения и рекомендации.

Лечение

Доктор подскажет вам более подробно, что это такое абдоминальная боль и как ее лечить. Терапия направлена на устранение причины данного синдрома. Если врачи не могут выявить первоначальную причину заболевания, лечение назначается симптоматическое. Для устранения боли не рекомендуется использовать анальгетики, ведь они могут смазывать общую клиническую картину.

Поэтому назначаются:

1. Блокаторы М1-холинорецепторов. Они подразделяются на селективные (Гастроцепин) и неселективные (Белалгин, Белластезин, Бускопан).
2. Спазмолитики – Дротаверин, Платифиллин, НоШпа, Мебеверин.
3. Успокоительные средства на растительной основе и химической.

Стоит помнить, что абдоминальный синдром не является самостоятельной болезнью, это симптом. Только врач сможет подобрать тактику лечения и верно диагностировать данную патологию.

Первоочередная рекомендация специалистов – налаживание работы всей пищеварительной и нервной системы. Многие врачи обращают внимание на народную медицину. Например, отвары ромашки и мяты способны оказывать мягкий спазмолитический эффект на кишечник. Главное, прислушиваться к своему организму и поддерживать его в тонусе. Придерживайтесь правильного образа жизни и риск возникновения абдоминального синдрома значительно снизится.

> Абдоминальный синдром

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Что такое абдоминальный синдром?

Абдоминальный синдром - симптомокомплекс, основным критерием которого является боль в животе, не имеющая прямой связи с острой хирургической патологией. Причиной абдоминального синдрома могут выступать болезни органов брюшной полости, легких, сердца, нервной системы. Механизм формирования боли при этой патологии связан с воспалительным процессом в брюшине из-за воздействия токсических веществ или растяжением ее больным органом.

Когда может развиться абдоминальный синдром?

Общей классификации этой патологии нет. Условное деление его основано на заболеваниях, при которых он проявляется. Абдоминальный синдром (АС) присущ многим болезням пищеварительных органов: гепатиту, циррозу, стенозу привратника двенадцатиперстной кишки и многим другим. Боли в животе отмечаются и при заболеваниях органов грудной клетки: при пневмониях, инфаркте миокарда, дивертикулезе пищевода. Даже инфекционные и вирусные заболевания могут приводить к формированию абдоминального синдрома (опоясывающий герпес, сифилис). Особую группу заболеваний, при которых отмечается формирование АС, составляют заболевания, обусловленные нарушением обмена веществ или патологией иммунной системы, а именно, порфирия, сахарный диабет и ревматизм.

Основной клинический признак абдоминального синдрома - боль в животе. Местоположение боли может быть любым, она часто не связана с анатомическим положением больного органа. Боль приводит к напряжению мышц живота. К боли могут присоединяться тошнота, вздутие живота, метеоризм, диарея или же запоры. Дополнительно к этому симптомокомплексу присоединяются симптомы основного заболевания - повышение температуры при инфекции, боли в сердце при ишемии миокарда, артралгия при ревматизме.

Особую группу риска по развитию абдоминального синдрома представляют дети, что связано со способностью детского организма чрезмерно реагировать на любой повреждающий фактор.

Что нужно делать при болях в животе?

При любых болях в животе нужно срочно обратиться к врачу - только он сможет определить истинную причину абдоминального синдрома. Самолечение чревато грозными осложнениями. Абдоминальный синдром может являться одним из проявлений острого живота, сопровождающего перитонит и требующего хирургического лечения. При абдоминальной форме инфаркта миокарда может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность. Определить причину АС врачу помогают общий и биохимический анализ крови, результаты УЗИ и рентгенография органов брюшной и грудной полости. Помощь в постановке диагноза врачу оказывает и сам пациент, подробно отвечая на все вопросы.

Принципы лечения АС

В терапии АС приоритет отдается лечению основной патологии - приведение в норму обмена веществ, антибактериальная терапия при инфекционных заболеваниях. Обезболивающие препараты назначаются только после исключения острой хирургической патологии. При рвоте назначают противорвотные препараты, при запорах - слабительное, при метеоризме нормализуют пищеварительные процессы диетой и ферментативными препаратами. Абдоминальный синдром при инфаркте миокарда купируется введением наркотических анальгетиков, устраняющих боль, но способных вызвать рвоту.

Прогноз при абдоминальном синдроме

Прогноз при абдоминальном синдроме благоприятный. Адекватная терапия основного заболевания приводит к быстрому исчезновению болей и других симптомов. Однако купирование симптомов не является поводом отказываться от визита к врачу. Подбор правильного лечения может занять много времени, а отказ от лечения приводит к рецидиву абдоминального синдрома.

Можно ли предупредить развитие АС?

Специфических методов профилактики АС не существует, однако правильная поддерживающая терапия основного заболевания способна значительно уменьшить вероятность его развития.

Определение
Существует множество определений боли. Приведем наиболее удачные из них.
Боль (dolor) - спонтанное субъективное тягостное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии.
Боль - неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.
Боль - своеобразное ощущение больного и реакция на это ощущение, характеризующиеся определенной эмоциональной окраской и рефлекторными реакциями.
Боль - своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушающих раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме.
Боль - психофизиологическая реакция организма, возникающая при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях.

Каждое из приведенных определений боли вносит свою лепту в понимание сущности болевого синдрома, дополняет и уточняет его.

Эмоциональной реакцией на боль является страдание. Одновременно боль - сигнал о неблагополучии.

Патогенез
Восприятие организмом повреждающих стимулов носит название ноцицепции, а страдание, обусловленное болью, - это сочетание ноцицепции с субъективным опытом при участии эмоционального компонента.

Болевая (ноцицептивная) чувствительность обеспечивается афферентными (приносящими) волокнами ноцицептивных нервов, воспринимающих разнообразные механические, термические и химические стимулы. При воздействии раздражающих стимулов высвобождаются или синтезируются альгогены - вещества, вызывающие боль, которые непосредственно воздействуют на болевые (ноцицептивные) окончания нервных волокон. Сигнал проводится по ноцицептивным волокнам в задние рога спинного мозга, а затем - в сенсорные ядра черепномозговых нервов, где происходит модуляция (усиление или ослабление) сигнала боли перед его передачей в «болевые» участки головного мозга, от которых зависят эмоциональные и моторные реакции организма на боль, - как полезные, так и вредные.

Проведение периферического болевого раздражения (повреждающих стимулов) обеспечивается медленно проводящими волокнами малого диаметра, а нервные импульсы, проходящие по толстым волокнам большого диаметра, напротив, «закупоривают ворота» для потока болевой импульсации, уменьшая чувство боли.

Болевые рецепторы полых органов (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь) локализованы в их мышечной и серозной оболочках, а паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа,селезенка) - в их капсуле и брюшинном покрове. Полагают, что существуют болевые рецепторы с высоким порогом восприятия боли.

Афферентные ноцицептивные волокна заканчиваются в столбах заднего рога спинного мозга, а затем по спиноталамическому пути достигают задних ядер таламуса, зрительного бугра и соматосенсорного поля коры головного мозга.

Ноцицептивные нервные окончания являются хемочувствитель-ными, а химическими медиаторами болевых импульсов служат нейротрансмиттеры - серотониновые, гистаминовые и кининовые (брадикинин, каллидин).

Кроме того, в патогенезе болевого синдрома определенную роль играют:
АТФ-катионные каналы ноцицептивных афферентных нейронов;
низкий уровень рН;
молочная кислота;

Ионы К+ итакназываемый «катионный обменник» (К+/Н+ и К+/Na+), являющиеся медиаторами ишемической боли; простагландины (Pg) Е и F (PgE и PgF), потенцирующие болевой эффект серотонина и брадикинина; PgE и PgF высвобождаются при тканевой ишемии и воспалении.

Ноцицептивные чувствительные нейроны экспрессируют тахикинины: субстанцию P (SP) и нейрокинины А (NKA) и В (NKB).

А они, в свою очередь, взаимодействуют с рецепторами гладкомышечных клеток (миоцитов), повышая их двигательную активность, в том числе за счет выделения ацетилхолина.

Активность гладкомышечных элементов непосредственно зависит от концентрации цитозольного Са2+: ионы Са2+ активируют внутриклеточные биоэнергетические процессы, - АТФ превращается в цАМФ, а белки подвергаюся фосфорилированию. При этом происходит соединение актина с миозином и сокращение мышечного волокна. В этом процессе участвует фермент фосфодиэстераза, который расщепляет цАМФ, обеспечивая энергией процесс соединения актина с миозином.

Ионы Са2+ транспортируются через клеточные мембраны внутрь клетки по медленным кальциевым каналам при участии нейрогенных медиаторов (ацетилхолин) и катехоламинов (норадреналин). Расслабление мышечного волокна опосредуется норадреналином, действующим на а1-адренорецепторы. В структурах мозга имеется большое количество серотонинерги-ческих и норадренергических рецепторов, которые входят в состав антиноцицептивной системы подавления боли. Снижение уровня серотонина понижает «порог болевой чувствительности» и тем самым усиливает восприятие боли, а норадреналин опосредует активацию антиноцицептивной системы.

Опиоидные рецепторы локализованы в окончаниях чувствительных нервов, в нейронах спинного мозга, в стволовых ядрах, в таламусе и в лимбикоретикулярном комплексе головного мозга. Взаимодействуя с нейропептидами (эндорфинами и энкефалинами), они обеспечивают морфиноподобный обезболивающий эффект.При активации чувствительных нервных окончаний выделяется субстанция Р, которая вызывает появление периферических (восходящих) и центральных (нисходящих) болевых импульсов и одновременно стимулирует образование эндорфинов и энкефалинов, блокирующих SP и тем самым снижающих восприятие боли.

Серотонин активирует ряд рецепторов, локализованных на эфферентных клетках. Связываясь с 5-НТ3-рецепторами серотонина, он вызывает расслабление мышечных волокон, а с 5-НТ4-рецептора-ми - их сокращение.

Эндогенные опиаты (эндорфины и энкефалины), воздействуя на мю- и лямбдаопиатные рецепторы, стимулируют моторную активность, а на каппа-рецепторы - угнетают ее. В регуляции активности гладких мышц участвуют также: интес-тинальный гормон ВИП (вазоактивный интестинальный пептид) и окись азота, которая вырабатывается под воздействием фермента NO-синтазы. Под влиянием ВИП в миоцитах накапливается цАМФ, а NO повышает содержание цГМФ, что способствует понижению гладкомышечного тонуса и расслаблению мышц.

Болевая (ноцицептивная) и другая сенсорная информация передается от кожи, межпозвоночных и периферических суставов, а моторный (двигательный) ответ, в свою очередь, распространяется к коже и мышцам.

Сосудистый (ишемический) АБС обусловлен нарушениями кровообращения в том или ином органе брюшной полости, вызывающими в нем различные метаболические и структурные изменения.

Боль высококоморбидна с психической депрессией. Некоторые авторы даже выделяют единый синдром «боль-депрессия» и отводят ведущую роль в формировании болевого синдрома не характеру и интенсивности периферического болевого стимула, а психологическим факторам (тревоге, депрессии). Тревожно-мнительные больные не способны отличить ощущение боли от чувства тревоги, тоски, страха.

Классификация
Различают:
По патогенезу:
- спастическую боль;
- дистензионную боль;
- сосудистую (ишемическую) боль;
- перитонеальную боль (обусловленную раздражением брюшины).

По характеру:
- висцеральную боль
- соматическую (париетальную) боль;
- отраженную боль (в том числе при заболеваниях, локализованных вне брюшной полости).

По течению:
- острую боль;
- хроническую боль.

Международная ассоциация по изучению боли относит к хронической боли «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее 3-6 мес». Висцеральная боль обусловлена ирритацией внутриорганных нервных элементов и возникает при спазме гладкой мускулатуры (спастическая боль), растяжении полого органа (дистензионная боль) или при ухудшении его кровоснабжения (сосудистая - ишемическая боль). Висцеральная боль проводится волокнами симпатического нерва, в том числе входящими в чревное (солнечное) сплетение.

Для висцеральной боли характерны:
неопределенность локализации;
отсутствие симптома мышечной защиты (defense musculaire). Когда импульс висцеральной боли достигает определенной силы (интенсивности), возникает иррадиация боли, характерная для каждого пораженного органа, чем в значительной мере компенсируется неточность локализации болевых ощущений.

Соматическая боль вызывается хронической ирритацией поверхностно расположенных тканей (кожа, подкожная клетчатка, париетальная брюшина), снабженных чувствительными спинномозговыми нервами. Она отличается от висцеральной боли строгой локализацией в месте поражения. Именно с соматической болью связано появление на коже органоспецифических болевых точек и зон, выявляемых при пальпации и перкуссии, в том числе зон кожной гиперальгезии-гиперестезии Захарьина-Геда. При вовлечении в патологический процесс париетальной брюшины появляется симптом мышечной защиты.Отраженная боль возникает как при висцеральной, так и при соматической боли. Отраженная боль появляется при близости расположения путей иннервации пораженного органа и той области, куда распространяется боль, - в спинальных и таламических центрах, - прежде всего в тех случаях, когда снижается порог восприятия боли (при дефиците серотонина, норадреналина, эндорфинов и энкефалинов), и специфических особенностях психоэмоционального статуса больных. Острые боли характеризуются острым началом и длятся короткое время (минуты, часы). Хроническая боль отличается постепенным началом, перманентным или интермиттирующим течением и длится многие месяцы.

Клиническая картина
Разработан алгоритм обследования больных с абдоминальным болевым синдромом, включающий данные анамнеза, физикальное обследование, лабораторно-инстру-ментальные диагностические исследования. Итогом должно стать решение о стратегии и тактике лечения (медикаментозного, хирургического и др.). Тщательно собранный анамнез позволяет в каждом конкретном случае установить важные для диагностики особенности абдоминального болевого синдрома.
Локализация боли: в эпигастрии, мезогастрии или гипогастрии; в правом или левом, верхнем или нижнем квадранте живота. В правом верхнем квадранте расположены печень, желчный пузырь, внепеченочные желчные пути и их сфинктеры; головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка; правый изгиб ободочной кишки. В левом верхнем квадранте - желудок, тело и хвост поджелудочной железы, селезенка; левый изгиб ободочной кишки. В правом нижнем квадранте - слепая кишка и аппендикс; терминальная часть подвздошной кишки с баугиниевой заслонкой; половые органы. В левом нижнем квадранте - нисходящая ободочная и сигмовидная кишка; половые органы. В околопупочной области - тонкая кишка и ее брыжейка; брыжеечные артерии, снабжающие ее кровью.
Время появления боли и наличие временной связи между приемом пищи и появлением абдоминального болевого синдрома - суточного ритма болей (ранняя, поздняя, голодная, ночная); сезонности появления абдоминального болевого синдрома (осень, весна).
Связь абдоминального болевого синдрома с характером принятой пищи: боль провоцируется приемом острой, жирной, жареной, грубой, пряной, копченой пищи; алкогольных или газированных напитков.
Связь абдоминального болевого синдрома с приемом определенных (конкретных) лекарственных средств: нестероидные противовоспалительные средства, цитостатиков, кортикостероидов, антибиотиков и др.
Характеристика абдоминального болевого синдрома: внезапное или постепенное начало и прекращение болевого приступа; постоянная или периодическая боль; кратковременная (минуты) или длительная (часы, дни, недели) боль; умеренная, интенсивная, коликообразная; тупая, ноющая, режущая, жгучая, схваткообразная и др.
Изолированный абдоминальный болевой синдром и/или сочетанный с диспепсическими явлениями: изжогой, отрыжкой (воздушной, кислой, горькой, с запахом тухлых яиц; принятой пищей); тошнотой и рвотой - съеденной пищей, с примесью желчи или крови (алой, в виде коричневых сгустков, кофейной гущи), облегчающей или не облегчающей боль; снижением аппетита, вплоть до анорексии; запором или диареей; полифекалией или скудными испражнениями; с примесью алой крови, слизи и гноя; дегтеобразным стулом; особенностями формы кала (по Бристольской шкале); специфическим или зловонным запахом кала и т. д.
Чем сопровождается абдоминальным болевым синдромом: страхом, тревогой, апатией, депрессией, другими психическими расстройствами, маскирующими боль; неадекватным поведением; вынужденным положением больного.

Угрожающими симптомами при абдоминальном болевом синдроме являются: резкая общая слабость, головокружение, обморочное состояние; артериальная гипотензия, тахикардия, лихорадка, нарастающее увеличение объема живота; неотхождение газов; симптом мышечной защиты (Блюмберга).

Причины острой боли в животе («знак беды», угроза жизни):
острый аппендицит (35-40%);
острый холецистит (20-25%);
острый панкреатит (12-15%);
язвенная болезнь, осложненная профузным кровотечением (7-8%);
язвенная болезнь, осложненная перфорацией (5-7%);
острая кишечная непроходимость (5-7%).

Рассмотрим особенности хронического абдоминального болевого синдромапри различных заболеваниях. Абдоминальный болевой синдром при хроническом гастрите в 50% случаев отсутствует. При клинически манифестных формах фундального или тотального атрофического хронического гастрита с секреторной недостаточностью беспокоит тупая, ноющая разлитая эпигастральная боль без иррадиации; ощущение тяжести, давления, распирания, возникающее вскоре после еды, особенно обильной, грубой, острой, жареной, жирной, кислой, соленой, маринованной, копченой и т. п. Боль, как правило, сочетается с диспепсическими явлениями: снижением аппетита, металлическим и горьким вкусом во рту, отрыжкой (горькой, с запахом тухлых яиц, - при ахлоргидрии, ахилии, стазе пищи и ее микробной контаминации). При антральном неатрофическом ХГ с сохраненной и повышенной кислотностью боли более интенсивные (gastritis dolorosa), разлитые, неиррадиирующие; появляются через 45-60 мин после приема пищи, преимущественно в дневное время. Из диспепсических жалоб могут беспокоить изжога, кислая отрыжка, тошнота и (редко) рвота, приносящая облегчение.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается типичный абдоминальный болевой синдром. Еще в 1905 г. английский врач B.G.A. Moyniham утверждал: «При язвенной болезни анамнез - все, а объективное (физикальное) обследование - ничто».

Характерные особенности абдоминального болевого синдрома при язвенной болезни.
Наличие суточного ритма болей, повторяющегося изо дня в день (ранние, поздние или голодные); ночные боли. Время возникновения болей в значительной мере зависит от локализации язвы (кардиальный и субкардиальный отделы; фундальный; пилоро-антральный отделы; луковица двенадцатиперстной кишки и внелуковичные дуоденальные язвы). При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отмечается такая последовательность: «голод -->боль--> прием пищи --> облегчение --> голод --> боль и т. д.» При язвенной болезни желудка: «прием пищи --> боль --> облегчение --> --> прием пищи --> боль и т. д.».
Четкая локализация боли в эпигастрии: больной указывает ее пальцем, а не ладонью (ниже мечевидного отростка; на 2-3 см левее или правее от него).
Типичный характер абдоминального болевого синдрома: от легкого чувства давления или жжения, щемящей боли до (чаще всего) сверлящей, режущей, схваткообразной интенсивной эпигастральной боли, вынуждающей больного занять определенное положение (на боку с приведенными к животу коленями или стоя с давлением кулаком на подложечную область).
Боль никуда не иррадиирует (при неосложненной язвенной болезни). Иррадиация появляется: при пенетрации язвы в поджелудочной железе - в сторону позвоночника (дорзально) на уровне X грудного - I поясничного позвонков, реже - в виде левостороннего полупояса или опоясывающей боли; при ирритации диафрагмального нерва - в загрудинную, предсердечную или левую подключичную область; при пенетрации в печеночно-дуоденальную связку - в правую половину грудной клетки.
Цикличность каждого болевого эпизода, возникающего регулярно несколько раз в течение суток: постепенно нарастающее начало (15-20 мин), достижение апогея боли, длящейся 1,5-2 ч, и постепенное ослабление боли (длительность каждого цикла 2-3 ч).
Боль купируется: приемом антацидов (нейтрализуют кислоту, быстро эвакуируют содержимое желудка - «подметают» его); спазмолитиков (миотропных; антихолинергических); после рвоты (часто вызывают ее искусственно), грелкой.
Сезонность обострений (рецидивов) язвенной болезни: осень, весна (резкие колебания метеоусловий).
Стереотипность каждого болевого эпизода без заметного нарастания клинической симптоматики (при неосложненной язве).
Связь абдоминального болевого синдрома с отрицательными эмоциями, психоэмоциональным стрессом.

При перфорации язвы в свободную брюшную полость внезапно возникают острая «кинжальная» боль и признаки острого перфоративного перитонита («доскообразный» живот; симптом Блюмберга (+); неподвижность больного и др.). При осложнении язвенной блезни пилородуоденальным рубцовым стенозом появляются разлитые тупые поздние эпига-стральные боли; отсроченная обильная рвота ранее съеденной пищей, приносящая временное облегчение; постепенное похудение; запоры.

Абдоминальный синдром при хроническом холецистите локализуется в правом подреберье, реже - в эпигастрии. Боли могут быть постоянными, но чаще - периодические со сменой обострений и ремиссий.

При гипотонии желчного пузыря и стазе желчи боли почти постоянные, тупые, ноющие, чувство давления, тяжести в правом подреберье. При гипертонусе желчного пузыря и сфинктеров (Люткенса, Одди) наблюдаются более интенсивные, но кратковременные боли режущего или сверлящего характера, которые появляются эпизодически, чаще в связи с приемом обильной, жирной пищи. В случае ущемления желчного камня в шейке желчного пузыря, во внепеченочных желчных протоках или в ампуле большого дуоденального сосочка, а также (в части случаев) при шеечном хроническом холецистите (цервиците) развивается приступ желчной колики (colica biliaris), имеющий драматический характер. Приступ возникает внезапно, протекает с резкими схваткообразными пароксизмами боли в правом подреберье и в эпигастрии справа, иррадиирующих вправо, вверх и кзади (в правую лопатку, в правую половину грудной клетки, в правое надплечье); иногда боли распространяются по всему животу, а также в область сердца, имитируя приступ стенокардии, особенно при передвижении камня по ductus cysticus, на что обратил внимание еще С.П. Боткин. Длительность приступа желчной колики 2-6 ч и более; приступ часто осложняется механической желтухой, повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения больному. Испытывая жестокую боль, больные выражают свои страдания гримасой боли, иногда возгласом или криком. Приступ сопровождается повышенным потоотделением (perspiration sensibilis), ощущением дурноты, диспепсическими явлениями (горький вкус во рту, горькая отрыжка, тошнота, склонность к запорам; иногда - хологенная диарея, анорексия, лихорадка. Абдоминальный болевой синдром при хроническом панкреатите обычно имеет рецидивирующий характер, причем каждый эпизод боли напоминает приступ острого панкреатита и связан обычно с грубыми диетическими погрешностями: приемом обильной, жирной, жареной пищи, копченостей, маринадов и солений, острых приправ, алкогольных и газированных напитков.

Чаще всего болевой синдром развивается не сразу после еды, а спустя 40-90 мин, когда пищевой химус начинает поступать из желудка в двенадцатиперстной кишке. Локализация болей - эпигастральная область, левое подреберье, реже - область обоих подреберий. Больные характеризуют их как «глубинные» (а не поверхностные) боли, которые при поражении головки полового члена локализуются правее срединной линии, а при поражении тела и хвоста поджелудочной железы - левее от нее. При билиарном (вторичном) хроническом панкреатите болевые ощущения нередко локализуются в правом подреберье, а при тотальном хроническим панкреатитом - приобретают опоясывающий характер, как бы «перепиливая» больного пополам, стягивая его «болевым корсетом».

Типичная иррадиация боли при хроническом панкреатите, - в дорзальном направлении - в сторону позвоночника - 71,2%, реже - в виде левостороннего полупояса, еще реже - опоясывающая боль - 16,8%. В части случаев наблюдается атипичная иррадиация боли - в прекардиальную область, в левую половину грудной клетки, под левую лопатку или за грудину, имитируя стенокардию. При хроническом панкреатите возможно поражение нервных образований поджелудочной железы с вовлечением солнечного сплетения и развитием солярного синдрома и соляральгии. При этом появляется интенсивная «сквозная» боль - так называемый солярный гвоздь. Болевой приступ при хроническом панкреатите длится от нескольких часов до 2-3 сут и более.

Сопутствующие симптомы:
ситофобия (отказ от пищи из-за боязни спровоцировать болевой приступ);
упорный метеоризм. При хроническом панкреатите, протекающем с образованием камней в протоках поджелудочной железы (панкреолитиаз), боль может приобретать пароксизмальный драматический коликообразный характер, сопровождаться болевым шоком и психическими расстройствами. Затяжные панкреатические боли при хроничсеком панкреатите часто приобретают интермиттирующее течение, то усиливаясь, то ослабевая.

По мере гибели функционирующей ткани поджелудочной железы и ее замещении фиброзной тканью боли постепенно ослабевают, но появляются и нарастают клинические признаки экзокринной панкреатической недостаточности с синдромами мальдигестии и мальабсорбции, диареей с типичным панкреатическим стулом и быстрой потерей массы тела.

Диспепсические явления при хроническом панкреатите: тошнота, периодически - рвота, не приносящая облегчения, отрыжка, абдоминальный дискомфорт, чувство распирания, тяжести в эпигастрии. При экзокринной недостаточности поджелудочной железы диарея протекает с полифекалией и выделением неоформленного мазевидного кала серого цвета, блестящего (жирного), со зловонным запахом, плохо смывающегося водой из унитаза; больной катастрофически худеет.

При раке поджелудочной железы больные жалуются на мучительные интенсивные постоянные боли в эпигастрии, распространяющиеся в сторону спины. Рак головки поджелудочной железы сопровождается хронической, постоянно нарастающей желтухой, которая со временем приобретает темно-зеленый, почти черный цвет (черная желтуха: melas icterus), развивается истощение (кахексия). Синдромы мальдигестии и мальабсорбции - мальассимиляции различной этиологии сопровождаются тупыми, ноющими болями в окружности пупка, урчанием и переливанием в кишках, диареей со стеатореей, креатореей и амилореей, прогрессирующим похудением. Интенсивных болей, как правило, не бывает.

При хронических заболеваниях печени болевой синдром в правом подреберье возникает при быстром увеличении ее размеров (в течение нескольких дней, недели) за счет растяжения глиссоновой капсулы. Больные указывают на ощущение тяжести, распирания, дискомфорта в правом подреберье. Из диспепсических явлений чаще всего жалуются на плохой аппетит, поташнивание, особенно по утрам, склонность к запорам.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, протекающая с рефлюкс-эзофагитом (катаральным, эрозивно-язвенным), сопровождается загрудинными болями, которые напоминают стенокардию. Ведущим симптомокомплексом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является триада признаков: мучительная изжога, кислая регургитация и (в меньшей степени) дисфагия, а не боль.

Функциональный абдоминального болевого синдроома встречается при синдромах функциональной (гастродуоденальной) диспепсии и раздраженной кишки. Синдром функциональной диспепсии в части случаев протекает с эпигастральным болевым синдромом (эпигастралгией). В эпигастрии периодически (не реже 1 раза в неделю) возникают умеренные боли или жжение, не распространяющиеся за грудину и не исчезающие после дефекации и отхождения газов. Возникновение боли связано с приемом пищи; сопровождается чувством полноты, вздутия в эпигастральной области, дискомфортом, иногда тошнотой и отрыжкой.

При синдроме раздраженной кишки больных беспокоят рецидивирующие абдоминальные боли, сочетающиеся с метеоризмом, но ведущими симптомами являются расстройства стула: диарея, запор или их чередование; изменение частоты дефекаций (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю). При запорах требуется дополнительное натуживание, а после дефекации сохраняется ощущение неполного опорожнения прямой кишки. Боли имеют интермиттирующий характер - от ощущения дискомфорта до интенсивных абдоминальных болей, возникающих преимущественно по утрам и приобретающих ургентный характер: синдром «утренней бури» (morning rush syndrome); возможны тенезмы. В ночное время симптомы синдрома раздраженной кишки отсутствуют. Органических процессов в кишечнике при синдроме раздраженной кишки не должно быть. Синдром раздраженной кишки, как правило, не прогрессирует. При остром аппендиците боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем перемещается в правую подвздошную (илеоцекальную) область (симптом Кохера). Интенсивность ее варьирует в широких пределах.

Ишемический энтерит и колит развиваются у пожилых людей с атеросклерозом брюшной аорты и ее мезентериальных ветвей. Боли локализуются в мезо- и гипогастрии, усиливаются до интенсивных в разгар пищеварительного процесса; могут сочетаться с синдромами мальдигестии и мальабсорбции, потерей массы тела. В части случаев у больных появляются резкие схваткообразные боли внизу живота, тенезмы, упорный метеоризм. Одновременно у них нередко диагностируют ишемическую болезнь сердца, церебральный атеросклероз, артериальную гипертензию.

При хроническом гастрите пальпаторно определяется разлитая умеренная болезненность в эпигастрии и при прощупывании большой кривизны желудка, которая при атрофическом хроническом гастрите с атонией и дилатацией желудка опускается до уровня пупка.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения выявляют положительные симптомы локальной болезненности в эпигастрии при перкуссии на вдохе (симптом Менделя - Mendel F., 1904) и при глубокой пальпации (на выдохе), - соответствующие локализации язвенного дефекта (под мечевидным отростком или на 2-3 см вправо или влево от него). При осложнении язвенной болезни перидуоденитом и перигастритом перкуссия по медиальной части правой реберной дуги выявляет тимпанический (а не тупой) звук (симптом Образцова) за счет смещения желудка вправо образовавшимися спайками.

При хроническом холецистите на коже больных определяют рефлекторные болевые точки путем давления на конкретные участки кожи указательным пальцем. При обострении хронического холецистита локальная болезненность определяется в рефлекторных органоспецифических точках Маккенз и Боаса, патогномоничных для хронического холецистита. Выраженное обострение хронического холецистита устанавливают при наличии симптома антидромной иррадиации боли (Алиева) путем давления на болевые точки Маккензи и Боаса. При длительном и неблагоприятном течении хронического холецистита с частыми рецидивами рефлекторные болевые точки появляются в правой половине тела вне сегментов иннервации гепатобилиарной системы (выше и ниже); это - болевые точки Бергмана (орбитальная), Ионаша (затылочная), Мюсси (надключичная), Харитонова (межлопаточная), Лапинского (медиальная часть правого бедра), а также точки правой подколенной ямки и плантарная (на тыле правой стопы). В совокупности они образуют правосторонний реактивный (ирритативный) вегетативный синдром, указывающий на тяжесть течения хронического холецистита. Наиболее универсальными являются ирритативные симптомы 3-й группы, выявляемые как при обострении, так и в фазу клинической ремиссии хронического холецистита. Для их определения используют определенные приемы пальпации. Среди них следует прежде всего назвать патогномоничный для хронического холецистита симптом Мерфи, а также симптомы Кера, Гаусмана, Лепене, Ортнера, Айзенберга.

При хроническом панкреатите с поражением головки поджелудочной железы при пальпации определяют болезненность в холедохо-панкреатической зоне Шоффара и в точке Дежардена; при преимущественном поражении тела поджелудочной железы выявляют болезненность в зоне М. Губергрица-Скульского, в точках Мейо-Робсона-1 и А. Губергрица; при поражении хвоста поджелудочной железы - в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона-2). При заболеваниях тонкой кишки (энтериты) при пальпации определяют болезненность в точке Поргеса (несколько выше и левее пупка), а также боль и шум плеска при глубокой пальпации терминального отрезка подвздошной кишки (симптом Образцова).

При остром аппендиците важнейшим диагностическим признаком является перитонеальный симптом Блюмберга, а также симптомы Ровзинга, Мак-Берни, Ланца и др. Инструментальные методы исследования позволяют диагностировать заболевания брюшной полости, которые могут стать причиной абдоминального болевого синдрома.

В диагностике хронического гастрита решающее значение принадлежит гастрофиброскопии с прицельной биопсией в антральном и фундальном отделах слизистой оболочки желудка, позволяющих установить локализацию гастритического процесса и его активность; характер (поверхностный, атрофический) и выраженность атрофии, наличие предраковых изменений (кишечная метаплазия, эпителиальная дисплазия); контаминацию слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и т. п. Важное место в диагностике хронического гастрита отводится интрагастральной рН-метрии и электрогастрографии, определяющих состояние желудочной секреции и моторики. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки диагностируют методами контрастной рентгеноскопии и -графии желудка (на основании обнаружения симптома «ниши»), а в последнее время - преимущественно при гастродуоденофиброскопии. При необходимости дифференциации язвенной болезни и первично-язвенной формы рака желудка проводят многоточечную биопсию слизистой оболочкижелудка с последующим гистологическим изучением биопсийного материала. Важное значение сохраняют внутрижелудочная рН-метрия и электрогастрография.

Ххронический холецистит, в том числе калькулезный, диагностируют с помощью ультрасонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Высокоинформативны также эндоскопическая ретроградная и магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

Из лабораторных методов распознавания хроничсекого панкреатита информативны методы определения фекальной эластазы-1 и дыхательные тесты с триглицеридами с радиоактивной меткой. Рак поджелудочной железы диагностируют теми же методами, что и хронический панкреатит, а также при тонкоигольной прицельной биопсии поджелудочной железы под визуальным контролем. В диагностике синдромов мальдигестии и мальабсорбции используют копрологический анализ, выявляющий стеаторею, креаторею и ами-лорею; пробу с Д-ксилозой, а также радионуклидный метод с триолеатглицерином и олеиновой кислотой, меченных радиоактивным йодом.

Диагноз хронического гепатита и цирроза печени устанавливают методами УЗИ, компьютерной томографии, а также при лапароскопии и прицельной биопсии печени под визуальным контролем. Биопсийный материал можно получить также с помощью специальных игл (Мангини и Вим-Сильвермена) с последующим морфологическим изучением биопсийного материала. Используют также сцинтиграфию печени, биохимические печеночные тесты, выявляющие синдромы цитолиза, холестаза, гепатоцеллюлярной недостаточности и иммуновоспа-лительный синдром. Исключают вирусную природу гепатита и церроза печени путем определения маркеров вирусных гепатитов В, С, D.

Ишемический энтерит и колит выявляют при колонофиброскопии с прицельной биопсией; при ангиографии брюшной аорты и ее ветвей. Диагноз синдрома функциональной диспепсии и синдрома раздраженной кишки устанавливают на основании «Римских критериев-III» и исключения любых органических патологических процессов в желудке и кишечнике.

Лечение
Лечение абдоминального болевого синдрома должно быть эффективным и (по возможности) безопасным, индивидуализированным и дифференцированным, с учетом нозологической формы болезни, ее этиологии и патогенеза, частоты, выраженности и упорства болевых ощущений и сопутствующих клинических симптомов.

Основные направления лечебных мероприятий: воздействие на этиологические факторы и механизмы патогенеза заболевания, ставшего причиной абдоминального болевого синдрома; нормализация моторноэвакуаторных нарушений; снижение висцеральной болевой чувствительности и коррекция механизмов восприятия болей.

При хроническом гастрите и язвенной болезни, ассоциированных с Helicobacter pylori-инфекцией, наряду с курсом эрадикационной терапии, при упорных болях спастического характера назначают миотропные спазмолитики или М13-холиноблокаторы внутрь и парентерально, а также модулятор моторной функции желудочно-кишечного тракта дебридат - антагонист опиатных рецепторов, действующий на энкефалинергическую систему регуляции моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника (по 50-100 мг 3 раза в день, 3-4 нед) .

При атонии желудка, гастродуоденостазе, дуоденогастральном рефлюксе эффект достигается назначением прокинетиков. Ганатон обладает и обезболивающим эффектом (по 50-100 мг 3 раза в день; 3-4 нед). При хроническом холецистите, протекающем с гипертонусом желчного пузыря и сфинктеров Одди и Люткенса, помимо назначения М1 --холинолитиков и миотропных спазмолитиков (прежде всего дюспаталина в дозе 200 мг 2-3 раза в день), эффективен прием одестона (гимекромон) - фенольного производного кумарина, обладающего холеспазмолитическим, аналь-гезирующим и противовоспалительным действием (по 200-400 мг 3 раза в день; 3-4 нед). При гипотонусе желчного пузыря и стазе желчи применяют холекинетики (магния сульфат, ксилит, сорбит). Наиболее мощным холекинетическим действием обладает церулетид - декапептид, близкий по механизму действия к холецистокинину. Его назначают внутривенно капельно из расчета 2 мг/кг массы тела в минуту. Приступ желчной колики иногда удается купировать приемом нитратов или эуфиллином (1 мл 24% раствора внутримышечно).

При их недостаточной эффективности необходимо назначить ненаркотические анальгетики:
метамизол натрия (по 250-500 мг внутримышечно или внутривенно);
баралгин (по 5 мл внутримышечно или внутривенно);
диклофенак (по 75 мг внутримышечно);
парацетамол (таблетки по 500 мг) или солпадеин (парацетамол - 500 мг + кодеин - 8 мг + кофеин - 30 мг).

Только при невозможности купирования боли ненаркотическими анальгетиками прибегают к помощи наркотических средств:
промедола (1-2 мл 2% раствора подкожно);
пентазоцина, или фортрала (30-60 мг внутримышечно);
трамадола (50-100 мг подкожно, внутримышечно или внутривенно с последующим переходом на прием внутрь: по 50 мг 1-2 раза в день). Эффект наступает быстро и длится несколько часов.

Особо следует сказать о трамадоле, обладающем центральным обезболивающим действием. Он является неселективным агонистом мю-, дельта- и каппаопиоидных рецепторов. В отличие от морфина трамадол не угнетает дыхательный центр и реже вызывает лекарственную зависимость.

При абдоминальном болевом синдроме, обусловленном хроническим панкреатитом, умеренные по интенсивности боли удается купировать:
назначением мощных антисекреторных средств из группы ингибиторов протонной помпы (омепразол и его аналоги);
приемом больших доз полиферментных препаратов, содержащих 10-25-40 тыс. ЕД липазы (150-300- 500 мг панкреатина);
введением октреотида - синтетического аналога соматостатина (по 100 мг подкожно 3 раза в день), ингибирующего образование интестинальных гормонов (секретина и холецистокинина-панкреозимина); октреотид повышает выделение эндогенных морфинов (эндорфина и энкефалина), обладающих обезболивающим действием и влияющих на общий адаптационный синдром;
обезболивающим действием обладают и антиоксиданты, - препараты антиоксикапс, или антиокс (по 1 капсуле в сутки), а-токоферол-ацетат (по 1 мл 10% масляного раствора внутримышечно) и др.

При выраженном болевом синдроме возникает необходимость в применении ненаркотических и наркотических анальгетиков. В некоторых случаях, особенно при сочетании абдоминального болевого синдрома с повышенной тревожностью, страхом, - целесообразно назначение фентонила с дроперидолом (нейролептанальгезия).

В последнее время предложены новые комбинированные анальгетики:
залдиар (37,5 мг трамадола + 3,25 мг парацетамола);
бетаметазон, содержащий преднизолон, который обеспечивает блокаду механизма периферической боли, разрывая «порочный круг»: «боль-мышечный спазм-боль».

Синдром раздраженной кишки (вариант с болевым синдромом) лечат миотропными спазмолитиками. При синдроме раздраженной кишки с диареей назначают имодиум (лоперамид), а при синдроме раздраженной кишки с запором - осмотические слабительные средства: лактулозу (дюфалак, нормазе) или форлакс.

При доказанном ишемическом энтерите и колите добиваются улучшения кровоснабжения кишечника назначением курантила и/или дипиридамола, а также подкожным введением гепарина в брюшную стенку (10-15 тыс. ЕД).

При раке органов пищеварения (желудка, поджелудочной железы, толстой кишки и т. п.) и невозможности оперативного удаления опухоли в качестве паллиативного лечения используют опиоидные анальгезирующие наркотические средства, которые были названы ранее.

Обезболивающий эффект при абдоминальнм болевом синдроме достигается также назначением психотропных средств:
антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - ципрамила (по 20 мг/день) и флувоксамина, или феварина (по 12,5 мг/день);
анксиолитиков: грандаксина (по 50 мг/день) и др. .Во всех случаях абдоминального болевого синдрома требуется соблюдение принципа «ступенек», или «лестницы»: последовательного перехода от менее сильных к более сильным анальгетикам. При этом важным условием является их безопасность для больного, недопущение лекарственной зависимости, особенно при хроническом болевом синдроме. Помимо назначения анальгезирующих средств, необходима этиотропная и/ или патогенетическая терапия основного заболевания, явившегося причиной абдоминального болевого синдрома.