Главная Лечение и профилактика Реабилитация после ревизии тазобедренного эндопротеза. Ревизионное эндопротезирование коленного сустава. Осложнения. Лечебная гимнастика при заболеваниях тазобедренных суставов

Реабилитация после ревизии тазобедренного эндопротеза. Ревизионное эндопротезирование коленного сустава. Осложнения. Лечебная гимнастика при заболеваниях тазобедренных суставов

Задачей хирурга при первичном эндопротезировании тазобедренного или коленного суставов является скорейшее возвращение пациента к полноценной жизни. Восстанавливая с помощью искусственных компонентов анатомическую форму и физиологическую подвижность сустава, хирург старается обеспечить долгую и надежную службу установленной конструкции. Очень важно соблюсти все требования операционной техники и стерильности, чтобы избежать в будущем необходимости в повторной ревизионной операции. Повторная замена ранее установленного эндопротеза - процедура более сложная, продолжительная и статистически менее успешная, имеющая свои риски и процент осложнений. К сожалению, с ростом числа проводимых в мире операций по первичной установке эндопротезов, растет и число осложнений, требующих проведения ревизий. При повторных операциях хирурги зачастую сталкиваются с проблемой постоперационного дефекта (нехватки) костной массы, в первую очередь, в области вертлюжной впадины таза и суставного конца бедренной кости.

Главным показанием к проведению ревизионной операции является функциональная несостоятельность установленного протеза. В результате неполноценной фиксации установленных компонентов протеза к костным структурам возникает «разбалтывание» сустава, не позволяющее ему совершать весь объем движений. В результате патологической подвижности внутренних элементов сустава запускается процесс хронического разрушения его костной части и формирования вокруг эндопротеза фиброзной ткани.

Причинами нестабильности и расшатывания эндопротеза (loosening), за исключением технических ошибок при проведении операции, могут стать:
а) асептический или безмикробный, стерильный процесс (aseptic loosening) в результате воспалительной реакции околосуставных тканей на микропыль (debris), возникающую в результате механического трения частей протеза при движении;
б) септический или микробный процесс в результате хронической инфекции в области сустава (septic loosening).

Асептическое расшатывание эндопротеза

Высокопрочные искусственные материалы эндопротеза, не смотря на свою долговечность, не способны к самовосстановлению, подобно регенерации ткани живых организмов. С течением времени трущиеся контактные поверхности компонентов «вырабатываются», образуя микродисперсную пыль. Микропыль проникает в окружающие сустав ткани и вызывает реактивное воспаление, разрушение и расплавление костных элементов сустава с последующим замещением их фиброзной тканью.

Скорость развития процесса по типу асептического расшатывания напрямую зависит от уровня механической нагрузки на сустав, степени физической активности человека и материала пары трения в установленном эндопротезе. Пара трения – это две контактные части сустава, обеспечивающие процесс его движения. Материалом пары трения, менее всего устойчивым к механическому воздействию, является полиэтилен, имеющий высокий коэффициент истирания. Однако современная технология изготовления полиэтилена с усиленными связями волокон (highly crosslink polyethilen) позволила заметно улучшить его прочностные характеристики. Самую высокую износостойкость в паре трения имеет металлокерамика.

Септическое расшатывание эндопротеза

Инфицирование операционной раны и протеза является серьезным послеоперационным осложнением. Поэтому требования к режиму стерильности при операциях эндопротезирования самые высокие в ортопедической хирургии. Принципы профилактики гнойных осложнений должны неукоснительно соблюдаться операционным персоналом. Несмотря на все принимаемые меры предосторожности, по данным мировой статистики, инфекция составляет от 1% до 5% осложнений эндопротезирования. Инфекционные осложнения делятся на острые и хронические.

Острая инфекция или нагноение операционной раны

Острая инфекция, как правило, развивается в поверхностных мягких тканях операционной раны без проникновения в более глубокие слои и без вовлечения в инфекционный процесс установленного эндопротеза. Ее развитие становится возможным при ослабленном иммунитете пациента и несоблюдении мер ифекционной профилактики, нарушении стерильности и микробном обсеменении раневой поверхности. Из раневого отделяемого, как правило, высевается золотистый стафилококк (staphylococcus aureus). После определения чувствительности микробов к антибиотикам назначается внутривенный курс антибиотикотерапии. Длительность лечения занимает от нескольких дней до месяца.

При неэффективности антибиотикотерапии проводится хирургическое очищение раны, удаляются некротизированные ткани, при этом эндопротез остается на месте. Одновременно подбирается новый антибиотик или их сочетание. Если тактика лечения выбрана правильно, происходит полная ликвидация инфекции и сохранение эндопротеза. При неудачном лечении острая инфекция может перейти в хроническую форму.

Хроническая инфекция

Появление в области проведенной операции признаков локальной хронической инфекции является самым тяжелым инфекционным осложнением, возникающим после эндопротезировании. Она может развиваться как самостоятельная первичная форма заболевания или как следствие неэффективного лечения острой фазы инфекции. Возбудителем первичной формы хронической инфекции чаще других становится эпидермальный стафилококк (staphylococcus epidermidis). Колонии стафилококков разрастаются на металлических компонентах эндопротеза и с помощью молекул гликокаликса (glycocalyx) защищают себя от уничтожения клетками иммунной системы и антибиотиками. Как микробы с низкой степенью патогенности, стафилококки, попадая в операционную рану, не вызывают выраженного иммунного ответа и классической картины нагноения. Поэтому в ранний послеоперационный период хроническая инфекция ничем себя не выдает и не диагностируется. Впоследствии она проявляется наличием постоянных болей в области сустава. Сравнительно быстро, от года до двух лет после операции, инфекция разрушает кость вокруг эндопротеза. В это время прогрессируют симптомы нестабильности его компонентов. Диагноз устанавливается при осмотре пациента, оценке его жалоб, рентгеновских снимков и лабораторных анализов. Выявленная хроническая инфекция - прямое показание к ревизии эндопротеза. Для надежного избавления от хронической инфекции инфицированный эндопротез удаляется. Для этого существуют два типа ревизионных операций - одноэтапная и двухэтапная замена эндопротеза.

Одноэтапная ревизия

При этом типе операций инфицированный эндопротез извлекается, окружающие некротизированные ткани удаляются, рана очищается хирургическим путем. На место старого устанавливается новый, ревизионный эндопротез. С учетом микробной чувствительности проводится дительный, до 6-ти недель, курс лечения антибиотиками. Применение подобной тактики дает успешные результаты с полной ликвидацией хронической инфекции в 70% случаев.

Двухэтапная ревизия

На первом этапе инфицированный эндопротез удаляется, и после очищения раны на его место устанавливается временный артикулярный спейсер. Последний похож на первичный эндопротез, но заключен в оболочку акрилового цемента с большой концентрацией антибиотика. Цемент позволяет заполнить все костные дефекты и создает высокую локальную концентрацию антибиотика. Это позволяет сократить курсовую дозу послеоперационной внутривенной антибиотикотерапии. Использование артикулярного спейсера помогает вернуть больному функцию ходьбы с полной нагрузкой на сустав. Через 3-6 или более месяцев, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции, проводится второй этап операции - удаление спейсера и замена его на ревизионный эндопротез. При применении двухэтапной ревизионной тактики процент успеха повышается до 90% случаев.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним суставным протезом (T84.0)

Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава - операция по замене эндопротеза тазобедренного сустава в результате нестабильности различного генеза. . В некоторых случаях производится при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с новообразованием длинных костей нижней конечности, костных анкилозах тазобедренного сустава с применением ревизионных систем.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Т84.0 Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним суставным протезом
Т84.5 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием
С 40.2 Злокачественное новообразование длинных костей нижней конечности
Д16.2 Доброкачественное новообразование длинных костей нижней конечности
М24.6 Анкилоз сустава

Сокращения, используемые в протоколе:
РТЭТС - ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава,
РЭТС - ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава;
ТБС - тазобедренный сустав

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: больные с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава различной этиологии.
Пользователи протокола: травматолог-ортопед поликлинического уровня; травматолог-ортопед стационара, имеющий допуск к ревизионной установке имплантатов тазобедренного сустава.

Классификация

Клиническая классификация

Ревизионное тотальное или однокомпонентное эндопротезирование тазобедренного сустава проводится при нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава различной этиологии:
- септическая нестабильность тазобедренного сустава;
- асептическая нестабильность тазобедренного сустава;
- опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости, требующие резекции патологического очага, костный тазобедренного сустава (проводится первичное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением ревизионных систем).

Клиническая классификация нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:
Нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава возникает вследствие многих факторов: присоединение инфекции, нарушение ортопедического режима пациентом, в результате образования дебридмента после многолетней эксплуатации эндопротеза и др.
В мировой практике существует множество классификаций образовавшихся дефектов костной ткани области вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости: Классификация дефектов костной ткани по W. Paprosky (дефекты вертлужной впадины); Классификация Американской ассоциации ортопедов костного дефекта проксимального отдела бедра и др.
Тактика оперативного лечения подобных осложнений различна, в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. В мировой практике ортопедов до конца еще не решен этот вопрос.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Рентгенологическое обследование тазобедренных суставов прямой проекции с фокусным расстоянием.
2. Рентгенография тазобедренного сустава в аксиальной проекции.
3. КТ, МРТ тазобедренного сустава.
4. Общий анализ крови.
5. УЗДГ вен нижних конечностей.
6. Рентгенденситометрия, УЗИ-денситометрия.
7. Общий анализ мочи.
8. Коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО).
9. Биохимический анализ крови.
10. Электрокардиография.
11. Серологическое обследование на сифилис.
12. Анализ крови на ВИЧ.
13. HbsAg, Anti-HCV.
14. Определение сахара в крови.
15. Осмотр терапевта и других специалистов при сопутствующей патологии (с указанием лечения).

Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Развернутая коагулограмма, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям).
2. ЭхоКГ (по показаниям).
3. Тропонины, BNP (по показаниям).
4. Иммунограмма (по показаниям).
5. Цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям).
6. Маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин) (по показаниям).

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель проведения вмешательства: восстановление опорной и двигательной функции оперированного сустава.

Требования к проведению оперативного вмешательства

Требования к оснащению:
- наличие отдельной операционной для эндопротезирования (желательно с ламинарным потоком);
- наличие полной линейки имплантатов;
- наличие специализированного инструментария для устанавливаемой модели имплантата;
- наличие медицинского силового оборудования (сагиттальная пила, дрель);
- наличие аппаратуры для коагуляционного гемостаза.

Требования к дополнительному оснащению:
- компьютерная навигационная система;
- пульс-лаваж система.

Требования к расходным материалам:
- одноразовое белье для операционного поля и хирургов (желательно применение «хирургических скафандров»);
- барьерная пленка;
- одноразовые скальпеля;
- шовный материал с атравматическими иглами.

Требования к медикаментам:
- наличие антикоагулянтов прямого и непрямого действия;
- антибактериальные препараты широкого спектра действия;
- НПВС;
- ненаркотические анальгетики;
- наркотические анальгетики;
- препараты для проведения инфузий4
- наличие запаса препаратов крови;
- наличие препаратов транексановой кислоты;
- иммунокорректоры.

Требования к специалистам операторам:
- специалист оператор должен иметь стаж работы не менее 10 лет в травматологии и практический опыт не менее 5-х лет в области имплантации крупных суставов;
- наличие операционной бригады выполняющей не менее 100 имплантаций эндопротезов крупных суставов в год;
- прохождение специализации по эндопротезированию не менее 1 раза в 1 год.

Требования к подготовке пациента:
- непосредственно перед операцией проводится премедикация;
- профилактическая антибактериальная терапия;
- очистительная клизма;
- подготовка операционного поля в день операции.

Проведение оперативного вмешательства

1. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава:
Проводится, как правило, у больных с нестабильностью одного из компонентов эндопротеза.
После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После проведенной ревизии тазобедренного сустава, при явных признаках асептической нестабильности компонента эндопротеза, производят удаление, обработку ложа (сферические фрезы, рашпили, риммеры и др.). Производится ревизионная установка компонента, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.

2. Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава:
Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава.
После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После выделения и удаления компонентов тазобедренного сустава, обработка вертлужной впадины сферическими фрезами, обработка бедренной кости риммерами, рашпилями производится установка компонентов эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.
Оценка двигательной функции сустава.
После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

3. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением ревизионных систем:
Предоперационное планирование - проводится более тщательно пациентам с грубой деформацией тазобедренного сустава (например дефекты колон, дна вертлужной впадины, т.е. дефицит костной ткани вертлужной впадины; дефект проксимального отдела бедренной кости).
После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. Производится удаление компонентов эндопротеза.

Обработка вертлужной впадины:
При наличии дефекта вертлужной впадины необходимо оценить место предполагаемой установки чаши. При дефиците костной ткани, невозможности первичной установки чаши возможно несколько вариантов решения вопроса:
1 - обработка сферическими фрезами, установка укрепляющих или антипротрузионных колец с цементной фиксацией чаши эндопротеза;
2 - обработка ложа для чаши эндопротеза с медиализацией (ятрогенная котилопластика), фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка полиэтиленового компонента;
3 - обработка сферическими фрезами, установка антипротрузионного кольца типа «Октопус» с бесцементной фиксацией чаши эндопротеза;
4 - обработка ложа для чаши эндопротеза и ложа для аугмента из никелидтитанового сплава или ауто/аллокости. Установка и фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка и фиксация аугмента или ауто/аллокости винтами, установка полиэтиленового компонента.

Обработка бедренной кости:
1 - обработка бедренной кости рашпилями, риммерами, установка бедренного компонента;
2 - при наличии дефекта проксимального отдела бедренной кости, в соответствии с классификацией дефектов определяется тактика лечения (Классификация Американской ассоциации ортопедов костного дефекта проксимального отдела бедра).
При 1 степени - установка стандартных бедренных компонентов, возможна костная ауто/аллопластика дефектов костной ткани, при 2 степени - установка ревизионных систем бедренного компонента, при 3 степени - установка онкологических бедренных компонентов.
Установка и вправление головки эндопротеза.
Оценка двигательной функции сустава.
Послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

4. Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при септической нестабильности:
Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава, связанных с инфекцией или воспалительной реакцией.
Оперативное лечение проводится в 2 этапа. На 1 этапе производится удаление эндопротеза, санация области тазобедренного сустава асептиками. Второй этап после лабораторно-клинически подтвержденной ремиссии инфекции (минимум через 3-6 месяцев) проводится в соответствии с пунктом 3
1 этап:
После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике с применением принципов асептики и антисептики. Производится удаление эндопротеза тазобедренного сустава, иссечение некротических тканей, удаление фиброзных пленок, обработка раны антисептиками (водорастворимый йод и др.), установка цементного спейсера с антибиотиками широкого спектра действия.
После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

Профилактические послеоперационные мероприятия:
- профилактика тромбоэмболических осложнений: вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде (с первых суток после операции)

ЛФК
После операции ногу фиксируют в по-ложении отведения в специальном сапожке. Обе ноги бинтуют эластичными бинтами, что в сочетании с фи-зическими упражнениями поможет предотвратить со-судистые нарушения.
Как только больной выходит из наркоза, выполняют простые дыхательные (статические и динамические) упражнения и движения пальцами стоп и в голено-стопных суставах обеих ног. Этот небольшой комплекс упражнений следует повторять многократно, 5—6 раз в день самостоятельно.
На 2-й день после операции комплекс лечебной гимнастики расширяется за счет общетонизирующих и специаль-ных упражнений:
- свободные движения здоровой ногой (сгибание в колене, подъем вверх, отведение в сторону);
- сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной конечности до появления чувства утомления в мышцах голени;
- напряжение мышц бедра оперированной ноги при попытке максимально разогнуть ее в коленном сус-таве (длительность 1—3 секунды);
- напряжение ягодичных мышц 1—3 секунды;
-облегченные движения в коленном и тазобед-ренном суставах (с самопомощью, помощью методиста ЛФК или на механоаппарате для пассивных движений «Артромот»).
Периодически в течение дня положение опериро-ванной ноги в коленном суставе меняют: под сустав подводят небольшой валик или функциональную ши-ну на 10—20 минут.

С 1-2-го дня разре-шают присаживание в кро-вати с помощью рук, а за-тем и на кровати со спу-щенными ногами. Сидеть нужно, отклонив ту-ловище назад, можно под-ложить под спину подуш-ку, что обеспечивает сохра-нение тупого угла в новом суставе.

Через 2—3 дня разреше-но вставать у кровати. Пер-вый раз это делают обяза-тельно с помощью врача или инструктора ЛФК.

Если пациент устойчиво стоит у кровати, на следую-щий день можно сделать несколько шагов, обязатель-но опираясь на костыли. После обучения ходьбе по палате с 5-6-го дня разрешают ходьбу по коридору при помощи костылей. При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить впе-ред одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед не оперированной ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед.

Поворачиваясь в кровати на бок, а позднее и на жи-вот (с 5—8-го дня), пациенту необходимо использовать валик (или подушку), помещая его между бедрами. Это предотвратит нежелательное приведение ноги.
Комплекс специальных физических упражне-ний дополняют следующими упражнениями:
- сгибание оперированной ноги в коленном суста-ве без отрыва стопы от плоскости кровати (само-стоятельно, с помощью методиста или с использо-ванием блока);
- изометрическое напряжение ягодичных мышц и мышц бедра длительностью 5—7 секунд;
- отведение ноги в сторону по плоскости кровати;
- разгибание ноги в коленном суставе с подложен-ным под колено валиком;
- поднятие прямой ноги с помощью методиста или с самопомощью — через блок.

В исходном положении стоя на здоровой ноге с опо-рой на стул выполняют сгибание, разгибание и отведение в оперированном суставе. Каждое упражнение повторяют 5—10 раз, а весь комплекс — 2—3 раза в день.
Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах ак-тивности необходимо медленно и дробно, в соответст-вии с ощущениями больного.

Противопоказаны упражнения на ротацию и приве-дение в тазобедренном суставе, что может спровоциро-вать вывих головки эндопротеза.

Основное внимание на данном этапе лечения уде-ляют переводу больного в положение сидя, обучению стоянию и передвижению при помощи костылей с час-тичной опорой на оперированную ногу.
Нужно обязательно информировать больного о запрещенных движениях:
- не рекомендуется сидеть больше 20 минут в одной позе;
- при сидении тазобедренный сустав должен быть выше коленного, желательно спать на спине;
- запрещается приводить или скрещивать ноги (в лю-бом положении — лежа, сидя, стоя); поворачивать ногу внутрь;
- не разрешается вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры на костыли.

Ходьба по лестнице
Вверх по лестнице. Опираясь на костыли, перенесите не оперированную ногу на вышестоящую ступеньку. Оттолкнитесь костылями, перенесите вес тела на не оперированную ногу, стоящую на вышележащей ступеньке. Поднимите и приставьте на эту же ступень оперированную ногу.
Вниз по лестнице. Поставьте костыли и оперированную ногу на нижележащую ступеньку, Опираясь на костыли, согните в суставах не оперированную ногу и поддерживая равновесие приставьте ее рядом с оперированной ногой.

Массаж. Назначают массаж симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения после операции направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
- локальную криотерапию;
- ультрафиолетовое облучение;
- магнитотерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
Перед выпиской из стационара пациент получает памятку.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- восстановление двигательной функции оперированного тазобедренного сустава,
- отсутствие или снижение болевого синдрома (при так называемом «Hip-spine sindrom» болевой синдром будет купирован только после адекватного лечения у невропатолога и/или нейрохирурга).

Госпитализация

Показания и противопоказания к вмешательству

Показания к оперативному вмешательству: Клинически и рентгенологически подтвержденная нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава.

Противопоказания к вмешательству

Абсолютные противопоказания:
- невозможность самостоятельного передвижения;
- тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированые пороки сердца, сердечная недостаточность 3 ст., сложные расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости - атриовентрикулярная блокада 3 ст. с нарушением гемодинамики, трехпучковая блокада);
- тромбофлебит в стадии обострения;
- патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью 3 ст.;
- несанированые очаги хронической инфекции;
- гемипарез на стороне планируемой операции;
- выраженная остеопения;
- полиаллергия;
- отсутствие костномозгового канала бедренной кости;
- психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде.

Относительные противопоказания:
- онкологические заболевания;
- отсутствие убеждения у самого больного в необходимости операции и неготовность его к плану послеоперационной реабилитации;
- обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний;
- печеночная недостаточность;
- гормональная остеопатия;
- острые имуннодефицитные состояния связанные с ВИЧ.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава: СПб.: РосНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. – 324 с. 2. В.В. Серов Воспаление: руководство для врачей / В.В. Серов, В.С. Пауков. – М.: Медицина. – 1995. – 640 с. 3. В.Б. Белобородов Эндотоксины грамотрицательных бактерий. Цитокины и концепция септического шока: современное состояние проблемы / В.Б. Белобородов, О.Ш. Джексембаев // Анестезиология и реаниматология. – 1991. - № 4. – С. 41 – 43. 4. М.И. Кузин Раны и раневая инфекция: руководство для врачей / М.И. Кузин, Б.М. Костюченко. – 2-е изд. – М.: Медицина. 1990. – 532 с. 5. H.W. Buchholz Management of deep infection of total hip replacement // JBJC. – 1981. – vol. 63-B, N 3. – P. 342 – 353. 6. R.O. Darouiche Device-associated infections: a macroproblem that starts with microadherence // Clin. Infect.Dis. – 2001. – Vol. 33. – P. 1567 – 1572. 7. R.M. Donald Biofilms: microbial life on surfaces // Emerg. Infect. Dis. – 2002. – vol. 8, N 9. – P. 881-890. 8. R.M. Donald Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms // Clin. Microbial. Rev. – 2002. – Vol. 15, N 2. – P. 167 – 193. 9. Е.А. Волокитина Причины раннего ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава // Эндопротезирование в России: всеросс. Сб. науч. Статей. – Казань; СПб., 2005. – вып. 1. – С. 247 – 252. 10. Р.М. Тихилов Ревизионная артропластика при асептической нестабильности вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава с использованием костной пластики и имплантатов бесцементной фиксации // травматология и ортопедия России. – 2006. № 2. – С. 294 -295.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Белокобылов А.А. - зав. отдела травматологии НИИТО, к.м.н.
Малик Б.К. - с.н.с. отдела травматологии НИИТО, к.м.н.
Баймагамбетов Ш.А. - зам. директора НИИТО по клинической работе, д.м.н.
Рустемова А.Ш. - зав. отделом инновационных технологий, д.м.н.

Рецензенты:
Набиев Е.Н. - доцент кафедры травматологии и ортопедии АО «Медицинский университет Астана», к.м.н.

Конфликт интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Узнать больше…

Эндопротезирование суставов является одним из ведущих способов оперативного лечения пациентов, имеющих болезни ревматологического характера. Такое оперативное вмешательство – это обязательная составляющая реабилитационной терапии больных с ревматологическими заболеваниями и тех, у кого поражена опорно-двигательная система. Ведь такая методика лечения дает возможность непросто купировать боль, но и улучшает качество жизни человека, возвращая подвижность его суставам.

Больше чем у 60% людей, имеющих ревматические патологии, в процессе часто задействованы суставы ног. Рентгенологические либо клинические симптомы поражения тазобедренного сустава проявляются у 36% людей с ревматоидным артритом, при этом средний показатель возраста больного к моменту оперативного вмешательства – 42 года.

Кроме того, операция нужна 5–10% людей, имеющих системную красную волчанку, если развивается асептический некроз головки бедренной кости (в основном двусторонний). Зачастую такой процесс появляется в молодости, он сопровождается сильными болевыми ощущениями, ограничением подвижности и понижением общей активности.

В США около 100 000 детей ежегодно страдают от ювенильного ревматоидного артрита, во время которого у 30-60% пациентов поражается тазобедренный сустав. При такой патологии наблюдается уменьшение функциональной активности, что становится причиной возникновения эмоциональных и психических проблем у подростков и детей из-за принудительной изоляции и зависимости от помощи посторонних.

Вследствие этого РЗ, ювенильный хронический артрит, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, СКВ – это те заболевания, при которых показано эндопротезирование суставов.

Зачем проводить протезирование суставов?

Основная задача операции по замене суставов – восстановление функциональности больных конечностей. Такого эффекта можно достичь посредством ликвидации болевых ощущений и улучшению подвижности.

При восстановлении функционального состояния больного, выполняется главная цель эндопротезирования – улучшение качества жизни пациента. В частности, проведение такого хирургического вмешательства у людей с ювенальным хроническим артритом, СКВ,

РА особенно актуально, так как большая часть таких пациентов – молодые люди, которым необходимо как можно быстрее вернуться к полноценной работоспособной жизни.

Показания к эндопротезированию

Определяя показания и противопоказания к проведению хирургического вмешательства нужно оценить такие факторы как:

изменения в сведениях рентгенологического исследования;
насыщенность болевых ощущений в суставах;
информация о пациенте (соматическое состояние, возраст, характер прошлой хирургической терапии, пол);
уровень выраженности функциональных повреждений.

В процессе выбора способа лечения немаловажное значение имеет фаза протекания заболевания. Главным клиническим симптомом поражения суставов является интенсивность болевого синдрома. Вместе с тем боль сопровождается различными функциональными патологиями и рентгенологическими проявлениями, которые становятся сильно выраженными на конечных фазах болезней.

Зачастую при диагностике у пациента выявляется несоответствие клинической картины и выраженности рентгеновских изменений. В такой ситуации аргументировать надобность проведения хирургического лечения намного труднее.

В данном случае главным фактором определения показаний к проведению эндопротезирования суставов является интенсивность болевого синдрома. Но при наличии РА нарастание болевых ощущений часто свидетельствует об обостренной форме болезни.

Для этого необходимо провести комплексную диагностику больного в условиях стационара, а хирургическое вмешательство нужно делать на этапе ремиссии. Ограничение функционирования конечности из-за поражения суставов, вместе с интенсивными болевыми ощущениями, считаются значимым показателем к протезированию суставов. По этим причинам важно комплексно оценивать состояние больного, дающего возможность представить изменения в баллах.

Самой популярной системой для оценки функционирования тазобедренных суставов является система оценки по Харрису. Если сумма баллов менее 70, тогда не обойтись без замены тазобедренного сочленения эндопротезом.

Самая распространенная система, с помощью которой можно оценить состояние колена – система, описанная Insall, включая показатели ходьбы и характеристику болезненных ощущений. Кроме того, происходит оценивание функциональности наиболее пораженных суставов и показателей деформирования конечности.

Следует заметить, что эти методики дают возможность непросто оценить функции до проведения оперативного вмешательства. Но также они позволяют определить результативность эндопротезирования на раннем и позднем послеоперационном этапе, стабилизацию опорно-двигательной функции и динамику реабилитации.

Помимо вышеописанных методов, различают прочие подходы и способы, благодаря которым можно количественно оценить состояние опорно-двигательной системы. По этим причинам, чтобы получить максимально многогранную оценку функций лучше применять сразу несколько подходов.

На сегодняшний день возраст человека не является фактором, влияющим на эндопротезирование суставов.

Более важной считается оценка соматического состояний больного, его потребностей, уровня активности, образа жизни и желания вести полноценную жизнь.

Так, выделяют такие показания к проведению операции по замене суставов:

Остеоартроз 3-4 рентгенологической фазы;
Интенсивная боль и нарушение функциональных возможностей конечностей в случае ни результативности консервативной терапии и выявления рентгенологических изменений.
Асептический некроз головки бедренной кости, при котором происходит сильное деформирование головки.
Костный и фиброзный анкилоз.

Более того, эндопротезирование проводится, когда наблюдается поражение суставных тканей колена либо бедра при наличии ревматоидного артрита, АС, инициального хронического артрита и прочих ревматоидных патологий, при которых происходят рентгенологически костно-деструктивные изменения. Также замена сустава осуществляется в случае посттравматических изменений, при которых возникает сильная боль и наблюдается нарушение опорных функций.

К тому же протезирование показано при контрактуре, которая обусловлена наличием рентгенологически костно-деструктивных патологий. И также в случае изменений, происходящих в бедре, если рентгенологическое исследование показало симптомы протрузии дна вертлужной впадины.

Помимо этого, эндопротезирование проводится в случае клинического выявления укорочения конечности, где поражены суставные поверхности. Асептический некроз бедренной кости и мыщелков большеберцовой кости с прогрессирующим варусным либо вальгусным деформированием – это еще одно показание к проведению операции по замене сустава.

Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов проводится в таких случаях:

Изменение внешнего вида кисти;
болевой синдром в суставах, который не проходит при консервативной терапии;
arc of motion (функционально неудачная амплитуда движений);
деформирование пястно-фаланговых суставов;
образование анкилоза либо контрактуры в неудобном функциональном положении;
вывих либо подвывих проксимальных фаланг;
если после рентгенографии была выявлена деструкция второй и более степени согласно Ларсену;
ульнарная девиация, присутствующая при активном разгибании.

В каких случаях эндопротезирование не проводится?

Ограничения к осуществлению эндопротезирования суставов устанавливаются с учетом вероятности появления послеоперационных (анестезиологический риск) и интраоперационных осложнений. Также немаловажно эмоциональное состояние больного и рациональность осуществления оперативного вмешательства в отношении последующей способности пациента к полноценной жизни.

Итак, к противопоказаниям к хирургической терапии относят отрицательное соматическое состояние больного, вероятность возникновения послеоперационных и интраоперационных последствий и наличие тяжелых сопутствующих болезней, увеличивающих анестезиологический риск. К тому же операция противопоказана при обнаружении инфекционных очагов.

Более того, тотальное эндопротезирование не проводится, если у пациента имеются нарушения психического характера, не дающие ему возможности адекватно оценивать происходящее. Также хирургическая терапия противопоказана в случае многочисленных поражений мягких тканей, что не даст возможности использовать после операции костыли для ходьбы.

Но в некоторых случаях рассматриваются варианты поэтапного хирургического лечения с предшествующим восстановлением функциональности прочих суставов. Благодаря этому к пациенту возвращается возможность стоять и использовать костыли в процессе ходьбы.

Кроме общих противопоказаний эндопротезирование пястно-фаланговых суставов, запрещено при разрушении сухожилий, отвечающих за разгибание, которые произошло при наличии основной болезни либо из-за травмы. Также операция не назначается при наличии дислоцированных суставов с укорочением больше 1 см либо с потерей кортикальной кости. Еще хирургическое вмешательство запрещено, при наличии патологии «шея лебедя», недостаточном сгибании пальцев в межфаланговом суставе.

Однако практически все противопоказания являются относительными помимо септических процессов, происходящих в месте операции.

В принципе хирургическое вмешательство осуществить можно, но в таком случае его последствия нельзя спрогнозировать.

Послеоперационный период

После операции уже на второй день пациенту необходимо понемногу двигаться, используя костыли с разумной нагрузкой на протезированную конечность и заниматься ЛФК. Кроме того, прооперированный сустав нужно активно и пассивно разрабатывать, используя специальные аппараты.

К моменту выписки количество движений коленного сустава должно быть не меньше 100. При этом человек должен самостоятельно себя обслуживаться и уметь подыматься либо спускаться по ступенькам.

Если проводилось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, то в периоде реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава есть временное ограничение в подвижности сочленения. Это необходимо в профилактических целях, чтобы исключить вывих.

Период реабилитации после протезирования пястно-фаланговых суставов, длится примерно 6 недель. В это время пациент носит динамическую шину, занимается трудотерапией и проходит физиотерапевтическое лечение.

Осложнения, которые могут возникнуть после замены суставов

К самым распространенным осложнениям, которые могут развиться вследствие эндопротезирования, относят восстановление нестабильности элементов протеза. Также к негативным факторам при замене суставов зачисляют нарушение регенерации костной ткани, возникающие по причине прогрессирования вторичного остеопороза.

Установлено, что возникновение остеопороза и вероятность появления нестабильности эндопротеза при ревматическом заболевании вызвана влиянием основой болезни, сложностью функциональных нарушений, интенсивностью воспаления. Более того, нестабильность часто возникает после приема препаратов, нарушающих процесс адаптации костных тканей к сильным нагрузкам и ингибирующие локальные фактора роста. По этим причинам вероятность появления нестабильности эндопротеза существенно увеличена.

В случае возникновения нестабильности, при которой появляется сильная боль и нарушение опорных возможностей конечности, зачастую необходимо проводить ревизионную артропластику коленного сустава. к примеру.

С точки зрения функциональности, нестабильность взаимосвязана с подвижностью протеза под воздействием незначительных нагрузок. В случае ревизии диапазон смещения может быть от 1 до 10 миллиметров. Также нестабильность можно выявить посредством проведения рентгенологического исследования по выявлению зоны просветления между костью и цементом либо имплантатом.

Сведения по появлению нестабильности весьма вариабельны. В одном из многочисленных исследований по прошествии 6 лет после замены тазобедренного сочленения проявления нестабильности вертлужного элемента выявились у 26% пациентов, а бедренного всего лишь у 8% людей.

В других случаях по прошествии 8 лет после протезирования суставов, при котором использовался цемент, рентгенологические симптомы нестабильности обнаружились у 57% пациентов. Но признаки, которые выявляются с помощью рентгена не всегда являются клиническими проявлениями.

Таким образом, другие сведения показали, что в период от 2 до 6 лет после операции после установки эндопротеза из 30 пациентов никому не делались ревизионные операции. Но маленькие области резорбции были выявлены вокруг 12,8% вертлужных и 43% бедренных элементов протеза.

К прочим осложнениям относят:

травма экстензорного механизма (от 1 до 2.5% случаев);
присоединение повторной инфекции (от 1 до 2% случаев);
ограниченная подвижность, возникающая после проведения операции по замене коленного сустава (от 1.3 до 6.3% случаев);
вывих бедренного элемента после тотального эндопротезирования ТС (частота появления такого осложнения равна 0.8%);
перелом большеберцовой и бедренной кости дистальнее и проксимальнее элементов эндопротезов (0.5% случаев).

Кроме того, эндопротезирование пястно-фаланговых сочленений может повлечь за собой такие осложнения, как появление силиконовых синовитов, повторное развитие ульнарной девиации, инфекционные заболевания, утрата первоначально достигнутой амплитуды движений и перелом имплантата.

Избавляет от боли и отеков в суставах при артрите и артрозе
Восстанавливает суставы и ткани, эффективен при остеохондрозе

Узнать больше…

Целью ревизионной артропластики является создание прочной конструкции сустава, включая хорошую фиксацию ножки, стабильный сустав и восстановление костной основы бедренной кости. Однако существует множество факторов, затрудняющих выполнение поставленных задач. Среди них наиболее важными являются следующие: большой дефект костной ткани, нестабильность сустава, инфекция, перелом бедренной кости (в результате массивного остеолиза), отсутствие сращения большого вертела. При замене бедренного компонента хирург может столкнуться с проблемой удаления имплантата и остатков цемента, переломом бедренной кости, перфорацией кортикальной стенки, отсутствием прочной фиксации имплантата и т.д.

Поэтому при предоперационном планировании необходимо ответить на следующие ключевые вопросы: какой доступ к тазобедренному суставу является оптимальным; как лучше удалить имплантат с минимальной травматизацией костной ткани; какой тип реконструкции и тип ножки лучше использовать, как добиться прочной фиксации компонента; как заместить дефект костной ткани.

Предоперационное планирование .

При предоперационном планировании необходимо тщательным образом проанализировать историю заболевания и ответить на вышеперечисленные вопросы. Важно знать детали предшествующей операции, описание операционных и послеоперационных осложнений, а также уточнить жалобы, заставившие пациента обратиться за консультацией.

Важность детального сбора анамнеза трудно переоценить. К примеру, если у больного после первичной артропластики все время сохранялся болевой синдром, или боль появилась спустя короткое время, наблюдалось повышение температуры тела, то можно предположить наличие латентной инфекции. При таком течении заболевания усилия хирургов должны быть направлены на поиск очага воспаления. Этому могут помочь исследования крови (наличие лейкоцитоза, СОЭ, С-реактивный белок, исследование уровня провоспалительных цитокинов, в частности, интерлейкинов 1α, 1β, фактора 8, фактора некроза опухоли), аспирация содержимого из полости тазобедренного сустава и микробиологическое исследование.

Желательно определить механизм развития нестабильности бедренного компонента . Еще до операции хирург должен знать тип и размер установленного ранее протеза.

Клинически нестабильность ножки эндопротеза проявляется болью в области бедра, которая усиливается при физической нагрузке и проходит после отдыха. При обследовании болезненность можно вызвать, создав форсированную осевую нагрузку на конечность или путем проведения ротационных движений в положении разгибания или сгибания в тазобедренном суставе.

Следующим этапом обследования больного является изучение рентгенограмм таза, бедра (с захватом всего бедренного компонента) в прямой и боковой проекциях и вертлужной впадины в боковой проекции. Изменения на рентгенограммах должны быть оценены в динамике в сравнении с первичными, при этом важно обращать внимание на оседание и другие изменения положения имплантата, протяженность и выраженность остеолиза, качество костной ткани, наличие дефектов кости, расположение цементной мантии и цементной пробки, состояние кортикальных стенок. Возможно наличие и других патологических изменений, таких как перипротезный перелом, гетеротопические оссификаты, несращение большого вертела на месте остеотомии.

Целесообразно проводить предоперационное планирование вместе со всей хирургической бригадой. Хотя это и не всегда возможно, нужно стремиться к созданию целостной картины зоны поражения костной ткани, иметь план доступа к тазобедренному суставу и бедренной кости для удаления имплантата и костного цемента с сохранением костной ткани и окружающих мышц. Наряду с основным, всегда необходимо иметь несколько альтернативных вариантов проведения операции.

Все пациенты с нестабильностью ножки имеют дефицит костной ткани различной степени выраженности. Результаты ревизионной артропластики часто зависят от размера поражения кости и возможности хирурга восстановить костную основу бедренной кости. Выбор способа операции также зависит от степени разрушения костной ткани. Поэтому важным элементом выработки стратегии лечения является классификация ее дефектов, которая предполагает не только описание протяженности и локализации зоны остеолиза, но и определенную лечебную тактику. Мы в своей практике пользуемся классификацией Mallory, в которой различают четыре категории дефектов бедренной кости при нестабильности бедренного компонента.

Доступ к тазобедренному суставу.

Выбор доступа определяется опытом и степенью удобства для оперирующего хирурга. В своей практике при ревизионной артропластике мы использовали прямой наружный доступ (даже если при первой операции применялся задний доступ), аналогичный описанному ранее в главе 6. Однако в некоторых случаях при обширном рубцовом процессе, возможных трудностях с удалением костного цемента мы используем доступ с расширенной остеотомией проксимального отдела бедренной кости. При всей своей кажущейся травматичности он обеспечивает максимальную сохранность оставшихся мягких тканей и хороший обзор операционного поля.

Удаление имплантата.

Важным этапом оперативного вмешательства является удаление эндопротеза. При цементной фиксации ножки необходимо определить степень подвижности имплантата, размеры цементной мантии и прочность связи последней с костью. По данным рентгенологического обследования можно определить форму ножки (прямая или изогнутая), локализацию расшатывания (на границе кость-цемент или цемент-имплантат), глубину расположения цементной пробки. При бесцементной фиксации ножки основным вопросом является степень остеоинтеграции с поверхностью имплантата, т.к. при наличии прочной фиксации ножки необходима принципиально иная хирургическая техника для ее удаления (в отличие от варианта, когда имплантат нестабилен).

При удалении эндопротеза необходимо всячески избегать дополнительного повреждения костной ткани. Операцию начинают с тщательного удаления мягких тканей, костных напластований и цемента вокруг проксимальной части ножки таким образом, чтобы не произошло ее заклинивания при выбивании. После успешного удаления ножки необходимо освободить костный канал от остатков цементной мантии и дистальной цементной пробки. Для этого существуют различные специальные инструменты: изогнутые и прямые долота, кусачки, высокоскоростные боры, ультразвуковые насадки и т.д. При работе с этими инструментами необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не перфорировать стенку бедренной кости. Для контроля за положением инструментов и лучшей визуализации полноты удаления цемента иногда рекомендуется сделать трепанационное отверстие кортикальной стенки бедра на 2 - 3 см ниже пробки. Это позволяет хирургу контролировать положение сверла при перфорации цементной пробки (для ее последующего удаления при помощи штопора), а также быть уверенным в полном освобождении костного канала от остатков цемента и костной крошки. Если же костный цемент фиксирован очень прочно, или цементная пробка располагается далеко в дистальном направлении, применяют хирургическую технику, аналогичную той, которая используется для удаления бесцементной ножки с пористым покрытием. Суть операции заключается в продольной остеотомии проксимального отдела бедренной кости, как правило, до середины ножки эндопротеза или дистального края пористого покрытия бедренного компонента, т.е. примерно 10 - 12 см от верхушки большого вертела. Бедренная кость должна оставаться интактной на протяжении, как минимум, 4 - 6 см ниже остеотомии для последующей фиксации ревизионной ножки.

В качестве примера ревизионной артропластики с продольной остеотомией бедренной кости приводим клиническое наблюдение.

Больной Л., 40 лет, впервые обратился в клинику в 1992 г. При обследовании установлен диагноз: двусторонний коксартроз на почве асептического некроза головок бедренных костей. В том же году была выполнена первичная артропластика левого тазобедренного сустава с имплантацией эндопротеза АРЕТЕ, в 1993 г. справа - лечебная межвертельная остеотомия. Прогрессирующая боль в левом тазобедренном суставе вновь появилась в 1995 г. При рентгенологическом обследовании был выявлен перелом ножки эндопротеза, остеолиз проксимального отдела бедренной кости. 05.02.98 была произведена ревизионная артропластика левого тазобедренного сустава. Расширенная вертельная остеотомия проксимального отдела бедренной кости выполнена из заднего доступа по линии прикрепления мышц с последующими поперечным пересечением бедренной кости и остеотомией передней кортикальной стенки. При ревизии тазобедренного сустава выявлено: вертлужный компонент стабилен, однако между чашкой и дном вертлужной впадины находились большое количество продуктов стирания полиэтилена и грануляционная ткань. Удалены оба фрагмента ножки эндопротеза, весь проксимальный отдел тщательно обработан костной ложкой, иссечена грануляционная ткань. Вертлужный компонент удален, после обработки впадины фрезами установлена чашка бесцементной фиксации диаметром 66 мм и дополнительно фиксирована винтом. Дистальный отдел бедренной кости обработан сверлами (до 13 мм), после чего введена ревизионная ножка эндопротеза диаметром 13,5 мм с полным пористым покрытием. Длина ножки (200 мм) выбрана с учетом того, чтобы, как минимум, 6 - 8 см имплантата располагалось в неповрежденном участке бедренной кости. Пространство между эндопротезом и эндостальной поверхностью проксимальной части бедренной кости было плотно заполнено костной стружкой. Линия остеотомии и истонченные стенки проксимального отдела бедра укреплены кортикальным аутотрансплантатом малоберцовой кости. При осмотре через 4 года больной жалоб не предъявлял, ходит с полной нагрузкой на оперированную ногу.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больного Л. с переломом ножки эндопротеза, остеолизом проксимального отдела бедра : а — до операции; б — установлена длинная ревизионная ножка эндопротеза, костная пластика дефектов губчатой костной тканью, линия остеотомии и истонченные стенки проксимального отдела бедренной кости укреплены кортикальными аллотрансплантатами; в — через 4 года после операции: стабильная фиксация эндопротеза, перестройка костных трансплантатов.

Стабильная фиксация ножки эндопротеза.

Существует большое количество операций, направленных на достижение стабильной фиксации ножки эндопротеза при ревизионной артропластике. Наибольшее распространение получили методы цементной и бесцементной фиксации имплантата с использованием различных вариантов костной пластики (кортикальные аллотрансплантаты, импакция губчатой костной ткани, пересадка всего проксимального отдела бедренной кости).

Ревизионная артропластика с применением ножки цементной фиксации.

Применение ножек цементной фиксации при ревизионной артропластике имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Основное преимущество заключается в достижении практически немедленной стабильности имплантата и обеспечении ранней мобилизация больного. Тем не менее, надо отдавать себе отчет, что зачастую эндостальная поверхность бедренной кости бывает настолько склерозированной и гладкой, что невозможно добиться такой же прочной фиксации цемента, как и при первичной артропластике. Исследования Y. Dohmae с соавторами показали, что при ревизионной цементной артропластике сила сцепления между ножкой эндопротеза и костной тканью уменьшается на 20,6%.

Кроме того, имеются технические проблемы, препятствующие достижению хорошей прессуризации костного цемента при использовании длинных ножек, появляются опасность потери еще большего количества костной ткани при нестабильности вновь имплантированной ревизионной ножки и необходимость выполнения ревизионной артропластики. Результаты применения ножек цементной фиксации крайне противоречивы. Частота повторных операций колеблется от 3 до 38%, а если принимать во внимание рентгенологические признаки, то частота нестабильности имплантата увеличится до 53%. Современная цементная техника (тщательная подготовка канала, применение дистальных пробок и прессуризация) улучшили результаты операций, однако даже в этом случае выполнение повторных хирургических вмешательств остается достаточно высоким и составляет приблизительно 10% при средних сроках наблюдения 9 лет. Иногда, особенно у пожилых больных, и в случаях удаления ножек для облегчения ревизии ацетабулярного компонента, возможна установка нового имплантата на цемент без удаления старой цементной мантии. J.R. Lieberman с соавторами доложили о 19 больных без признаков остеолиза при сроках наблюдения не менее 59 месяцев.

В качестве примера использования ножки цементной фиксации при ревизионной артропластике приводим клиническое наблюдение.

Больная Ш., 65 лет, впервые была оперирована в 1992 г., когда ей по поводу левостороннего коксартроза был имплантирован эндопротез Герчева. Боль рецидивировала в 1996 г., тогда же был выявлен перелом ножки эндопротеза. В ноябре 1996 г. в одной из городских больниц была выполнена операция - укрепление ножки эндопротеза при помощи костных аутотрансплантатов. В послеоперационном периоде развилось нагноение раны, в связи с чем в клинике протез был удален. Через год после купирования воспалительного процесса было выполнено ревизионное эндопротезирование (23.12.98). Доступом с отсечением большого вертела обнажен левый тазобедренный сустав, вертлужная впадина обработана фрезами до 55 мм, установлена чашка бесцементной фиксации 58 мм и дополнительно укреплена двумя винтами. Вскрыт костномозговой канал и обработан конической разверткой. При этом выявлено, что большой вертел сросся в положении отведения и ротации, канал бедренной кости резко деформирован, а на передней стенке бедренной кости имеется дефект костной ткани клиновидной формы на протяжении 8 см.

Целостность кортикальной трубки восстановлена при помощи кортикальных аллотрансплантатов, фиксированных серкляжными швами. Канал бедренной кости обработан рашпилями, введена костная пробка, после чего установлена ревизионная ножка цементной фиксации. Большой вертел низведен и фиксирован винтом. При осмотре через 3 года жалоб у больной нет, ходит с полной нагрузкой на ногу, тростью пользуется при передвижении на большие расстояния. Выбор цементной ножки был обусловлен выраженной деформацией костного канала и необходимостью проведения операции с минимальной кровопотерей в кратчайшие сроки в связи с заболеванием почек.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Ш., 65 лет, с переломом ножки эндопротеза, остеолизом проксимального отдела бедра: а — до операции; б — область тазобедренного сустава после удаления эндопротеза: выраженная деформация бедра, большой вертел сросся с отведением и ротацией; в — установлен гибридный эндопротез с костнопластическим восстановлением непрерывности кортикальной стенки.

Ревизионная артропластика с применением ножки бесцементной фиксации

В связи с перечисленными выше проблемами, возникающими при использовании ножек цементной фиксации, предпочтительно применение компонентов, рассчитанных на врастание костной ткани. Хотя сроки наблюдения за больными не столь продолжительны, как после цементной ревизионной артропластики, результаты операций лучше (в сравнении в одни и те же сроки), и это преимущество прогнозируется и на более длительное время. При выборе имплантатов для бесцементной фиксации необходимо помнить, что они подразделяются на ножки, рассчитанные на проксимальную и дистальную фиксацию. Неудовлетворительные результаты первых операций были связаны с тем, что при дефектах проксимального отдела бедренной кости применялись ножки, которые могли обеспечить остеоинтеграцию только в своей проксимальной части. После анализа осложнений стали использовать так называемые полнопокрытые ревизионные ножки, рассчитанные на фиксацию на всем их протяжении, и, прежде всего, в диафизарной части.

Отдаленные результаты применения современных ревизионных ножек показали, что частота повторных операций колеблется от 1 до 5% при средних сроках наблюдения 8 лет. Для сравнения: частота ревизий при использовании имплантатов проксимальной фиксации составляет 42%, что еще раз подчеркивает важность дистальной фиксации.

В последние годы в клиническую практику активно внедряются модульные ножки, предполагающие раздельную фиксацию диафизарной и метафизарной частей. Преимущество применения таких имплантатов заключается в возможности индивидуального раздельного подбора и установки диафизарной и проксимальной частей, каждая из которых может иметь несколько типов дизайна и размеров, что позволяет легко регулировать длину ножки, шейки, стабильность фиксации и антеверсию. Пористое покрытие протеза обеспечивает хорошую интеграцию костной ткани. Свободная ротация проксимальной части ножки обеспечивает выбор оптимального положения шейки протеза и этим значительно увеличивает стабильность. К недостаткам имплантатов этого типа необходимо отнести возможность подвижности и образования титановых микрочастиц на месте соединения дистальной и проксимальной частей эндопротеза. Наибольший срок клинических наблюдений имеют модульные эндопротезы системы S-ROM (DePuy, Warsaw, Indiana), которые начали использоваться с 1984 г.

Как показали наблюдения, частота хороших результатов колеблется от 87 до 96% при сроках наблюдения до 4-6 лет. Подобные системы ревизионных эндопротезов становятся все более и более популярными. Существует несколько их разработок в исполнении различных фирм, в том числе модульный эндопротез системы ZMR фирмы Zimmer.

Больной Б., 83 лет, с нестабильностью правого тазобедренного сустава и переломом ножки эндопротеза, дистрофическими изменениями в вертлужной впадине: а — рентгенограмма до операции; б — после ревизионного эндопротезирования с использованием расширенной остеотомии бедренной кости и установкой модульного эндопротеза ZMR (Zimmer).

В качестве иллюстрации приводим клинический пример применения ревизионной ножки бесцементной фиксации.

Больной Б., 69 лет, в результате падения в 1994 г. получил перелом шейки правой бедренной кости. Лечился консервативно, в связи с развитием ложного сустава шейки бедра в 1995 г. выполнена операция: первичная артропластика тазобедренного сустава с установкой эндопротеза АРЕТЕ. Боль в области тазобедренного сустава появилась в 1997 г., а в результате падения на ногу на фоне остеолиза бедренной кости был выявлен патологический перелом бедра. Учитывая наличие перелома, изменения в костной ткани на большом протяжении, для ревизионной артропластики (22.04.98) была использована полнопокрытая ножка Solution 254 мм с изгибом в сагиттальной плоскости (диаметр ножки 16,5 мм). Кроме того, истонченные кортикальные стенки были укреплены кортикальными аллотрансплантатами. Выбор столь длинной ножки обусловлен тем, что зона остеолиза располагалась на протяжении всей ножки эндопротеза АРЕТЕ (а ее длина составляет 180 мм), и первичную дистальную фиксацию можно было обеспечить лишь за счет дополнительного удлинения имплантата.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Б., 69 лет: а — нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава; б, в, г — установлены вертлужный и бедренный компоненты бесцементной фиксации, проксимальный отдел бедренной кости укреплен кортикальными аллотрансплантатами; д, е — результат через 5 лет.

При выборе длинных ревизионных ножек (200 мм и более) нужно помнить о существовании реальной опасности перфорации кортикальной стенки.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Г., 67 лет: а, б — перфорация передней стенки бедренной кости при установке ревизионной ножки (длина 200 мм); в — место выхода ножки укреплено кортикальным аллокостным трансплантатом.

Ревизионная цементная артропдастика бедренного компонента с применением импакции костной ткани

Эта техника ревизионной артропластики была разработана в Великобритании G.A Gie в 1985 г. как альтернатива цементной артропластике (по аналогии с костной пластикой вертлужной впадины). Спустя два года он стал выполнять эту же операцию, но уже с применением костного цемента. В качестве имплантатов первоначально использовали ножку Exeter (двойной конус, полированная, без воротничка), в настоящее время чаще применяется ножка СРТ, которая имеет похожий дизайн. Цель операции заключается в восстановлении костной основы бедренной кости (за счет плотного заполнения дефектов бедренной кости размельченной губчатой аллокостью) и прочной фиксации ножки эндопротеза с использованием костного цемента. К преимуществам оперативного вмешательства можно отнести формирование нового костномозгового канала с плотным заполнением всех полостей костной тканью. В некоторых случаях кортикальные стенки бедренной кости бывают настолько тонкими, что требуют предварительного укрепления кортикальными аллокостными трансплантатами. Техника операции заключается в следующем.

После удаления нестабильной ножки эндопротеза, остатков костного цемента и грануляционной ткани в канал бедренной кости устанавливают пробку и направляющий стержень, на который надевают гладкий шаблон эндопротеза. Этот шаблон полностью повторяет форму ножки, однако его размеры на 2 мм превышают размеры истинного имплантата (для создания цементной мантии). После правильной ориентации шаблона вокруг него укладывают и плотно забивают костную стружку. В качестве трансплантата предпочтительнее использовать аллокостную ткань головок бедра. Если имеется перфорация кортикальной стенки, предварительно вокруг бедренной кости укладывают кортикальные аллотрансплантаты и фиксируют серкляжными швами таким образом, чтобы укрепить кость и закрыть отверстие. Завершив импакцию костной ткани, шаблон удаляют, при помощи пистолета ретроградно вводят костный цемент, и устанавливают оригинальную ножку эндопротеза. Технически сложным моментом операции является создание плотной импакции аллокостной ткани в дистальном отделе ножки и соблюдение правильной пространственной ориентации имплантата.

Теоретически, в случае успеха, происходит восстановление бедренной кости с ремоделированием кортикальных стенок. По данным различных авторов, хорошие результаты операции достигнуты в 78-91 % случаев, однако надо иметь в виду сравнительно небольшие сроки отдаленных наблюдений (13-32 месяца). При всей относительной простоте и привлекательности этой методики операции необходимо учитывать большое количество осложнений, возникающих в отдаленном периоде после операции. Наиболее типичным и частым является оседание ножки, которое происходит в основном на границе костного аллотрансплантата и цемента. Частота смещения ножки вниз колеблется от 23 до 79%, большое оседание (более 10 мм) наблюдается в 10 - 15%. Степень оседания зависит от многих факторов. Происходит оно в первые 2 года после операции, небольшое смещение (5-8 мм), как правило, не сопровождается болевым синдромом, тогда как смещение более 10 мм приводит к развитию боли в бедре. Кроме того, наблюдается оседание ножки на границе цемент-имплантат (в 10% случаев). Частота переломов бедренной кости колеблется от 5 до 24%, вывихов бедра - от 3 до 6%.

Учитывая достаточно большое число возможных осложнений, небольшой опыт проведения этих операций и малые сроки наблюдений, показаниями к костно-пластической реконструкции бедренной кости с использованием ножки цементной фиксации служат дефекты бедренной кости II типа у пациентов молодого возраста или большая зона поражения бедра, когда сложно выполнить другую операцию.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб