Могут быть несовместимы с жизнью. Что такое раны, несовместимые с жизнью. Умышленное причинение телесных повреждений, повлекших за собой смерть

При механических повреждениях многообразны, но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся.

Повреждения, не совместимые с жизнью , связаны с грубой травматизацией тела: ампутация головы, размятие головы, разделение туловища, обширное разрушение внутренних органов и т. п. Они встречаются при воздействии частей движущегося транспорта, падении с высоты, огнестрельной травме .

Кровопотеря. В судебно-медицинской практике различают обильную и острую кровопотерю .

При обильной кровопотере смерть наступает вследствие истечения большого количества крови (50-70%, т. е. 2,5-3,5 литра). Такое кровотечение происходит относительно медленно, иногда в течение нескольких часов. Обращает внимание на себя сухость и особая бледность кожных Покровов, слабо выраженные трупные пятна и их замедленное образование, резко выраженное мышечное окоченение, малокровие и бледность окраски внутренних органов, сокращенная малокровная селезенка.

Острая кровопотеря характеризуется быстрым истечением крови из крупных (магистральных) сосудов, даже в относительно небольших количествах (200 - 500 мл). При этом наступает острое малокровие головного мозга вследствие падения внутрисердечного давления. При исследовании трупа отмечают обычную по интенсивности окраску трупных пятен, умеренное мышечное окоченение, относительное полнокровие внутренних органов, в том числе и селезенки. Под внутренней оболочкой сердца в левой полости обнаруживают полосчатые кровоизлияния (пятна Минакова), которые возникают вследствие резкого падения внутрисердечного давления и перераздражения блуждающего нерва. Нередко острая кровопотеря переходит в обильную.

Кровотечения являются наи­более опасными состояниями, угрожающими жизни. Под крово­течением понимается выхождение крови из поврежденных крове­носных сосудов. В зависимости от характера поврежденного сосуда различают кровотечения: артериальные (наиболее опасные для жизни пострадавшего, так как за короткий срок может вытечь большое количество крови; кровь при этом ярко-алой окраски, изливается пульсирующей струей); венозные (кровь темная, течет непрерывно без пульсации, медленнее, темно-вишневого цвета); капиллярные (кровоточит вся поверх­ность раны , наблюдается при неглубоких порезах кожи, ссадинах); паренхиматозные (возникает обильное кровотечение при повреждении внут­ренних органов - печени, селезенки, легких, почек; всегда опас­ны для жизни).

Кровотечения могут быть наружными и внутренними. При на­ружном кровотечении кровь вытекает через рану кожных покро­вов и видимых слизистых (носовое кровотечение) или из полос­тей (маточное кровотечение). При внутреннем кровотечении кровь изливается в ткани, орган или полости.

Шок III и IV степени может явиться причиной смерти, когда повреждения сами по себе не смертельны, а вызывают перевозбуждение центральной нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции. Первичный шок вызывает рефлекторную остановку сердца при повреждениях так называемых рефлексогенных зон (область гортани, половых органов, ногтевых фаланг пальцев). По существу, морфологических признаков, характеризующих шок, нет, и диагноз ставится на основании совокупности признаков (признаки остро наступившей смерти, повреждение шокогенных зон, исключение других причин смерти).

Ушиб и сотрясение головного мозга обычно сопутствуют повреждению костей черепа, однако могут возникать и при отсутствии его переломов и трещин. Ушибы собственно ткани мозга обычно локализуются в зоне приложения силы и на диаметрально противоположной стороне, так называемой стороне противоудара. Среди повреждений головного мозга различают: очаги ушиба, внутримозговые кровоизлияния (гематомы), внутрижелудочковые кровоизлияния, а также кровоизлияния под мягкую (паутинную) оболочку, под твердую мозговую оболочку и над ней. Кровоизлияния ведут к смещению (дислокации) головного мозга и его сдавлению, что связано с нарушением и прекращением функций головного мозга.

Внутричерепное кровоизлияние после причинения травмы может нарастать постепенно, в связи с чем возникает так называемый "светлый промежуток", когда потерпевший способен совершать активные действия.

Сотрясение и ушиб сердца с последующей рефлекторной его остановкой встречается при сильных и резких ударах в область проекции сердца (переднюю стенку грудной клетки).

Сдавление органов излившейся кровью или воздухом встречается при повреждениях черепа, грудной клетки, позвоночника (в шейном и грудном отделах). Большое значение приобретает величина полости, в которой находится орган, чувствительность этого органа к сдавлению, способность стенок, образующих полость, к растяжению.

Эмболии (жировая, воздушная, редко - инородным телом, например пулей, попавшей в кровеносный сосуд) как причина смерти встречаются нечасто. При этом имеет значение локализация закрытия сосуда или массивность (например, при жировой эмболии). Капельки жира, поступающие в кровяное русло при переломах костей, размятии жировой клетчатки, по своей величине больше, чем капилляры сосудов. Возникает закупорка капилляров легких. Обнаружение жировой эмболии - одно из доказательств прижизненности повреждений.

Основными причинами травм несовместимых с жизнью являются ДТП, падение с высоты производственные травы, удары током, ножевые и огнестрельные ранения. При таких травмах существенно нарушена работа одного или нескольких жизненно важных органов.

Травмы головы, несовместимые с жизнью

Мозг регулирует работу всех органов, его повреждение может быть настолько значительным, что дальнейшая реанимация неэффективна, и человек умирает. Принято считать, что только открытые черепно-мозговые травмы несовместимы с жизнью. Однако и закрытые травмы могут привести к угнетению дыхательного центра или к неспособности поддерживать артериальное давление. При тупой гематома и отек сдавливают мозг, забивают продолговатый мозг в большое затылочное отверстие. Оценить степень повреждения этого органа можно, используя шкалу Глазго, так как тяжесть внешних повреждений не всегда соответствует истиной картине происходящего.

1. Открывание глаз (спонтанное моргание ─ 4, открытие глаз на голос ─ 3, открытие глаз как реакция на боль ─ 2, реакция отсутствует ─ 1).
2. Двигательная реакция (координированные движения в ответ на команду ─ 6, движения как реакция на раздражитель ─ 5, движения как реакция на боль ─ 4, патологическое сгибание как реакция на боль ─ 3, патологическое разгибание как реакция на боль ─ 2, отсутствие движения ─1);
3. Речевая реакция (пострадавший ориентирован в месте, времени и пространстве, четко отвечает на вопросы ─ 5, речь спутана, ориентация нарушена ─ 4, пострадавший дезориентирован, на простые вопросы типа «Какое сейчас время года» ответить затрудняется или дает неверный ответ ─ 3, нарушена речь, вплоть до нечленораздельных звуков ─ 2, речь отсутствует ─ 1).

Результат в 15 баллов ─ сознание ясное, 13-14 баллов ─ пострадавший находится в состоянии оглушения, 9-12 баллов ─ сопор, 4-8 баллов ─ кома различной степени тяжести, 3 балла ─ смерть мозга.

Травмы грудной клетки, несовместимые с жизнью

При ножевых и огнестрельных ранениях часто происходит гемо- и пневмоторакс. Особенно опасны состояния, когда воздух беспрепятственно поступает в плевральную полость, а покинуть ее не может. Ушиб легкого, особенно с сотрясением и кровоизлияниями приводит к размозжению ткани этого органа, а потому искусственная вентиляция легких малоэффективна. Даже при своевременно начатой и достаточной терапии процент летальных исходов весьма высок.

Ушиб сердца, особенно с разрывом сердечной сумки, является травмой, несовместимой жизнью. Квалифицированная хирургическая помощь должна быть оказана в течение 10-15 минут. Тампонада сердца, что часто встречается при ранениях, это состояние, когда кровь, поступающая в полость сердечной сумки, не позволяет мышце нормально сокращаться. Сердце просто перестает биться. Огнестрельные и ножевые ранения сердца часто являются несовместимыми с жизнью. Однако это зависит от многих причин: возможности экстренно оказать хирургическую помощь, локализации и характер травмы, индивидуальных особенностей человека.

Термические и другие травмы, несовместимые с жизнью

При повреждении крупных артерий кровотечения настолько обширны, что пострадавший умирает в течение часа. Так, ранение бедренной артерии вызывает гибель уже через 10 минут. При сочетанных травмах, особенно с размозжением костей, возможна закупорка сосудов фрагментами костного мозга. Смерть наступает в течение получаса. Воздушная эмболия - тоже одно из опаснейших осложнений. Воздух из окружающей среды засасывается в крупный сосуд и закупоривает его.

Переохлаждение и глубокие обморожения больших участков тела часто даже при оказанной помощи приводят к смерти. Это касается и обширных ожогов ─ пациентам оказывается помощь, но ввиду острой почечной недостаточности наступает гибель. Действие тока может вызвать остановку сердца без возможности запустить его деятельность, часто при ударах тока и ударах молнией случаются ожоги, вплоть до обугливания.

Ярко выраженный болевой шок сам по себе , так как блокируется дыхательный центр и способность поддерживать артериальное давление.

Наиболее частой бытовой травмой несовместимой с жизнью является закупорка верхних дыхательных путей. Помощь должна быть оказана в течение 4-6 минут, в противном случае пострадавший умирает от острой дыхательной недостаточности.

Разрушение вещества головного мозга, множественные переломы позвоночника и ампутация части туловища, множественные сочетанные травмы, открытые травмы брюшной полости с разрывом кишечника и отрывом органов ─ именно такие травы чаще всего называют несовместимыми с жизнью.

Целесообразность оказания реанимационных действий определяется медицинскими работниками.

Определение тяжести вреда здоровью несовместимых с жизнью повреждений — экспертная или юридическая ошибка

библиографическое описание:
Определение тяжести вреда здоровью несовместимых с жизнью повреждений — экспертная или юридическая ошибка / Гимпельсон Е.А., Ардашкин А.П. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. - М.-Тюмень, 2005.

html код:
/ Гимпельсон Е.А., Ардашкин А.П. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. - М.-Тюмень, 2005.

код для вставки на форум:
Определение тяжести вреда здоровью несовместимых с жизнью повреждений — экспертная или юридическая ошибка / Гимпельсон Е.А., Ардашкин А.П. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. - М.-Тюмень, 2005.

wiki:
/ Гимпельсон Е.А., Ардашкин А.П. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. - М.-Тюмень, 2005.

Экспертизы трупов лиц, умерших насильственной смертью, как правило, сопровождаются разрешением вопросов в отношении повреждений, в частности, причиненного им вреда здоровью, тяжести его. Разрешение этого вопроса при экспертизе трупов было предусмотрено п. 32 «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» , используемых в настоящее время применительно к УК РФ. Эта процедура предусматривалась и п.п. 25-25.5, отмененных «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» . «Ключевые слова: «степень тяжести», «тяжесть вреда» в наименовании названных «Правил …» и предшествовавших им «Правил …» , ограничивают использование их только в случаях повреждений с возможным предотвращением смертельного исхода. Между тем, на практике встречаются разнообразные примеры отнесения к тяжкому вреду здоровья различного происхождения несовместимых с жизнью повреждений, при которых сохранение жизни пострадавших на современном этапе развития клинической медицины невозможно ни при каких условиях. Так, к тяжкому вреду здоровья нередко экспертами относятся такие случаи механических повреждений, явно не совместимых с жизнью, например, как полное разрушение головного мозга, переломы костей свода и основания черепа со значительным расхождением отломков, обширные разрывы легких, случаи смерти от механической асфиксии (сдавление органов шеи, утопление в воде), не прерывавшейся в своем течении и др.

По нашему мнению, формулирование экспертного суждения (вывода) об отнесении таких и подобных повреждений к повреждениям, влекущим тяжкий вред здоровью, является экспертной ошибкой.

Такое неправильное отнесение несовместимых с жизнью повреждений к тяжкому вреду здоровья имеет несколько предпосылок. Одной из них, вероятно, является факт существовавшего разграничения в «Правилах …» 1928 г. повреждений на «условно» и «безусловно смертельные» и последующего исключения этого разграничения из «Правил …» 1961 г. Некоторыми судебными медиками это было расценено как основание для отнесения к тяжкому вреду здоровья (ранее к тяжким телесным повреждениям) по признаку опасности для жизни и тех повреждений, сохранение жизни при которых было невозможно. При этом из вида упускалось то обстоятельство, что исключение из «Правил…» 1961 г. понятий об «условно» и «безусловно смертельных» повреждениях не отменяло медицинских критериев о совместимости (несовместимости) повреждений с жизнью.

Другой предпосылкой, на наш взгляд, является недостаточное ясное определение одного из двух критериев тяжкого вреда здоровью, - «если он сам по себе явился причиной смерти …» в п. 25.1 «Правил…» 1996 г. Это также воспринимается как основание для отнесения к тяжкому вреду здоровья и повреждений несовместимых с жизнью. Между тем, существуют повреждения, которые сами по себе могут явиться причиной смерти, но несовместимыми с жизнью не являются. К таким повреждениям, в частности, относятся травмы рефлексогенных зон (грудной клетки, шеи, живота и промежности) и, так называемый, первичный шок, возникающий при травмах гортани, яичек, ногтевых фаланг пальцев, богато снабженных чувствительными нервными окончаниями .

Причинами другого свойства отнесения повреждений не совместимых с жизнью к тяжкому вреду здоровью, на наш взгляд, могут быть следующие.

• Во-первых, некритичное отношение экспертов к разрешению правомочного вопроса о тяжести вреда здоровью, поставленного лицом (органом), назначившим экспертизу. Правомочность вопроса еще не означает, что ответ на него должен соответствовать версии лица (органа), назначившего экспертизу. Следует также иметь ввиду, что установление тяжести вреда здоровью повреждений, не совместимых с жизнью, самостоятельного и достаточного процессуального значения для квалификаций преступных действий (событий) не должно иметь, поскольку квалификация действий одного лица по отношению к другому зависит от установленной следственными процедурами направленности умысла. Однако не исключено, что лицо (орган), назначившее экспертизу, подойдя формально к высказыванию эксперта о степени тяжести вреда здоровью при несовместимых с жизнью повреждениях, и, ссылаясь на эксперта, могут пренебречь подробным выяснением направленности умысла и избрать статью УК, предусматривающую более щадящее наказание.
• Во-вторых, неправильное представление экспертов о понятии «повреждение» и отнесение к нему лишь последствий воздействия механических факторов. Это можно видеть из заключений и выводов экспертов, в которых говорится об отсутствии повреждений в случаях смерти от отравлений, переохлаждений и других немеханических факторов. Несомненно, что эти (немеханические) факторы внешней среды также являются повреждающими.
• В-третьих, оценка экспертами по тяжести вреда здоровью разновременно возникших повреждений каждого в отдельности без последующей оценки их совокупности.
• В-четвертых, возможность в части случаев благоприятного исхода асфиксий, что вольно или невольно подводит экспертов к нарушению норм формальной логики. Например, в случаях механических асфиксий это выражается в смешении понятий «механическая асфиксия» и «асфиктическое состояние», которые тождественными не являются.

Исходя из изложенного считаем, что понятия о «несовместимости повреждений с жизнью» и «тяжести вреда здоровью» являются несовместимыми понятиями. Первое является суждением о неотвратимости наступления биологической смерти, второе - суждением о сохранении, во всяком случае о возможности сохранения, жизни человека при полученных им повреждений. Из этого следует, что при экспертизах трупов лиц, умерших от несовместимых с жизнью повреждений, возникших от воздействия различных факторов внешней среды (физических, в том числе разных видов механических асфиксий и гипоксических состояний, не прерывавшихся в своем течении, и др.), критерий степени тяжести вреда здоровью могут быть использованы только в отношении повреждений, при которых жизнь может быть сохранена.

В соответствии с эти предлагаем следующие примерные варианты ответов экспертов на вопросы лиц (органов), назначивших экспертизу, о тяжести вреда здоровью при несовместимых с жизнью повреждениях.

Случай 1: механическая асфиксия не прерывавшаяся в своем течении и закончившаяся смертью.

Вариант вывода: По данным материалов дела (обстоятельства обнаружения трупа: извлечен из воды, обнаружен с петлей на шее, наличие и выраженность признаков прижизенности образования странгуляционной борозды и др.), данных судебно-медицинского исследования механическая асфиксия вследствие удавления петлей в своем течении не прерывалась, что вызвало необратимые, т.е. несовместимые с жизнью изменения (повреждение) головного мозга. В связи с указанным изменения головного мозга, приведшие к смерти, оценке по тяжести вреда здоровью не подлежат.

Случай 2: механическая асфиксия, прерванная в своем течении.

Вариант вывода:

• а) Смерть гр. … последовала от механической прерванной в своем течении асфиксии вследствие сдавления органов шеи петлей при повешении, осложнившейся двусторонней сливной абсцедирующей пневмонией, что подтверждается ….
• б) Прерванная механическая асфиксия сопровождалась у гр. … выраженным комплексом угрожающим жизни явлений, что подтверждается данными карты вызова скорой помощи и медицинской карты стационарного больного о длительности потери сознания (не менее полутора часов) с последующим оглушением, двигательным возбуждением, неврологической симптоматикой (отсутствие реакции зрачков, неравномерность сухожильных рефлексов), нарушением дыхания и гемодинамики (хрипы в легких, учащение пульса, снижение АД). Это состояние (повреждение) было опасным для жизни и по этому признаку относятся к тяжкому вреду здоровья.

Формулирование выводов без оценки по тяжести вреда здоровью несовместимых с жизнью повреждений, полагаем, сложности не представляет, поэтому примеры таких выводов не приводим.

Несомненно, что установление совместимости (несовместимости) повреждения с жизнью в части случаев представляет известные трудности. Поэтому высказать конкретные рекомендации по установлению совместимости (несовместимости) повреждений с жизнью, применимые к каждому такому случаю, едва ли возможно. Можно говорить лишь о критериях совместимости (несовместимости) повреждений с жизнью, составленных на основании анализа, включающего в себя учет расположения повреждений, их характера, клинические и статистические данные об известных исходах подобных повреждений. Например, проникающее колото-резаное ранение с повреждением стенки сердца при оказании медицинской помощи весьма часто оканчивается благоприятным исходом. Однако при огнестрельном ранении сердца, сопровождавшимся значительным дефектом стенки его, едва ли можно ожидать благоприятного исхода.

При множественных повреждениях нескольких областей тела, каждое из которых несовместимым с жизнью не является, целесообразно, на наш взгляд, исходить из возможности взаимоотягощения нескольких осложнений, вызванных каждым повреждением (патологическим состоянием) в отдельности, например, травматического шока вследствие множественных повреждений и массивной кровопотери.

Причины смерти при механических повреждениях многообразны, но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся.

Повреждения, несовместимые с жизнью , связаны с грубой травматизацией тела: травматическая ампутация головы, размятие (размозжение) головы, разделение туловища, обширное разрушение внутренних органов, разрушение спинного мозга в шейном отделе и др. Названные повреждения встречаются при воздействии частей движущегося транспорта, падении с большой высоты, огнестрельной травме и др.

Кровопотеря бывает обильная и острая. При обильной кровопотере смерть наступает вследствие истечения большого количества крови (50-70 %, т. е. 2,5-3,5 л). Кровотечение при этом происходит относительно медленно, даже в течение нескольких часов.

При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умерших от обильной кровопотери, наблюдаются характерные признаки; сухость и особая бледность кожных покровов, слабо выраженные трупные пятна и их замедленное образование, резкое мышечное окоченение, малокровие и бледность окраски внутренних органов, сокращенная малокровная селезенка.

Острая кровопотеря характеризуется быстрым истечением крови из магистральных сосудов, даже в относительно небольших количествах (200-500 мл). При этом резко падает внутрисердечное давление и наступает острое малокровие головного мозга. При исследовании трупа отмечают обычную по интенсивности окраску трупных пятен, умеренное мышечное окоченение, относительное полнокровие внутренних органов, в том числе и селезенки. Под эндокардом левого желудочка сердца обнаруживают полосчатые кровоизлияния - пятна Минакова. Они возникают вследствие резкого падения давления в полости левого желудочка и анемической аноксии головного мозга (перераздражение блуждающего нерва). Нередко острая кровопотеря переходит в обильную (рис. 16).

Рис. 16. Пятна Минакова.

Ушиб и сотрясение головного мозга обычно сопутствуют нарушению целости костей , однако могут наблюдаться и при отсутствии его переломов или трещин. Чаще встречаются при травматизации тупыми предметами. Ушибы собственно ткани мозга обычно диагностируют соответственно месту удара и на диаметрально противоположном полюсе (противоудар). В белом веществе головного мозга выявляют крупноточечные кровоизлияния. Диагностике помогает изучение обстоятельств дела, исследование мягких тканей головы и костей черепа, где могут быть обнаружены следы внешнего воздействия. При травме тупыми предметами возникают разнообразные виды повреждений головного мозга. Среди них различают: очаги ушиба, внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые, субарахноидальные, субдуральные и эпидуральные кровоизлияния. Последние могут сопровождаться дислокацией головного мозга. Поскольку компрессия головного мозга может развиваться постепенно, возможен «светлый промежуток», во время которого потерпевший способен совершать активные действия.

Рис. 17. Базальное субарахноидальное кровоизлияние.

Особое место занимают базальные субарахноидальные кровоизлияния, которые обычно являются следствием своеобразного патофизиологического состояния организма (болезненные изменения сосудов головного мозга, высокие артериальное и внутричерепное давления и др.). Базальные субарахноидальные кровоизлияния (рис. 17) могут возникать в состоянии алкогольного опьянения, при физических напряжениях, в том числе и в ситуациях, связанных с травмой, что значительно осложняет оценку причинно-следственной связи наступления смерти с предшествующими событиями. Наряду с этим известны варианты возникновения базальных субарахноидальных кровоизлияний вследствие механических воздействий на тело человека. Так, например, при ударе тупым предметом в область переднебоковой части шеи (обычно при наличии особой разновидности анатомического строения сигмовидного синуса) возможно возникновение базального субарахноидального кровоизлияния. При дифференциальной диагностике базальных субарахноидальных кровоизлияний большое значение приобретают морфологические и биофизические методы исследования головного мозга, подтверждающие (или исключающие) его и сотрясение.

Повреждения спинного мозга обычно сочетаются с травмой позвоночника и, как правило, сопровождаются травматическим отеком, который развивается уже в ближайшие минуты после повреждения.

Каждый хирург-травматолог сталкивается с проблемой оказания заведомо бесполезной помощи пациенту с тяжелыми травмами. Решение данного вопроса является менее сложным, если речь идет о взрослом пациенте, у которого развился травматический кардиопульмональный шок в результате тупой травмы. В догоспитальных условиях реанимационные мероприятия, как правило, не проводятся, если у пациента отсутствуют пульс и дыхание. Аналогично, пациент с проникающей травмой, у которого отсутствуют пульс и дыхание, не будем реанимирован, если он не подает других признаков жизни, таких как реакция зрачков.
Принятие подобного решения в догоспитальных условиях усложняется, если пациент - ребенок, или если повреждения являются результатом поражения электрическим током или утопления.

Когда доставляют в отделение скорой помощи, специалистам-травматологам необходимо проявлять уважение к правам пациента и руководствоваться «Золотым правилом», согласно которому они должны обращаться с пациентом так, как они бы хотели, чтобы обращались с ними при таких же обстоятельствах. Две области, в которых обычно возникает вопрос заведомой бесполезности помощи, это черепно-мозговые травмы и полиорганная недостаточность. Хирург-травматолог должен обсудить ожидаемый исход с членами семьи пациента, чтобы принятие окончательного решения было основано на мнении разных сторон.

Зачастую в период , непосредственно следующий за получением травмы, родственники пациента остаются невосприимчивы к таким дискуссиям, поскольку, вероятно, состояние здоровья пациента до травмы было нормальным; хирургу следует продолжить обсуждение, чтобы преодолеть эту сдержанность. Комиссия по этике и священник могут быть действенными посредниками в подобных вопросах. Определение соответствующего кода состояния пациента имеет в данных обстоятельствах жизненно важное значение.

Проблема заведомо бесполезной помощи травмированным пациентам привлекает особое внимание юристов, если речь идет о возможности эвтаназии. Применять правила, согласно которому пациент не будет реанимирован, следует только после всестороннего обсуждения с членами семьи пациента. Неоказание помощи, необходимой для спасения жизни, является преступлением.

Даже если у пациента имеется документ, определяющий его волю относительно проведения реанимационных мероприятий, или «завещание о жизни», запрещающее сердечно-легочную реанимацию или продолжительное инту-бирование и вентиляцию легких, в случае острой травмы эти указания могут оказаться недействительными. Поэтому важно учитывать мнение членов семьи пациента по данному вопросу в сложившейся ситуации. Врачам, проводящим лечение пациентов с черепно-мозговой травмой, слишком часто приходится иметь дело с пациентами, находящимися в вегетативном состоянии. Бесполезность лечения становится очевидной, и нужно дать это понять родственникам пациента.

Если члены семьи настаивают, что жизнь пациента должна поддерживаться путем всех возможных реанимационных мероприятий, требуется консультация с комиссией по этике! В случае, когда и это оказывается бесполезным, специалисты-травматологи должны применять наименее агрессивную терапию, если существует возможность выбора; данный путь медленно приведет к неизбежному исходу, а именно, к смерти.

Такой пассивный подход должен, однако, применяться в рамках закона. Травматологи не должны «бросать перчатку» обществу в целом и юристам в частности, применяя эвтаназию. Постоянным стремлением медиков и юристов является разрешение вопросов бесполезного лечения в случае, если на нем настаивают члены семьи пациента. Эвтаназия бросает вызов юридической системе; подобные действия доктора Kevorkian из штата Мичиган привели к тому, что суд присяжных признал его виновным в совершении убийства.

Хирургу-травматологу может быть тяжело смириться с мыслью о бесполезности лечения, если ему чудесным образом удалось помочь пациенту остаться в живых после ужасающих травм, однако впоследствии у пациента развилась устойчивая полиорганная недостаточность. Консультация с «бесстрастным» коллегой-хирургом может способствовать выработке правильного отношения к сложившейся ситуации. Часто обстоятельства складываются так, что невозможно четко определить, что такое «бесполезность» помощи.

Теоретически, бесполезность означает, что кто-либо уверен в отрицательном результате, вне зависимости от того, какие способы лечения будут применяться. Тем не менее, закон устроен таким образом, чтобы обеспечивать защиту общества, в то время как медицина устроена таким образом, чтобы предоставлять наилучшую помощь конкретному человеку. Пытаясь наилучшим образом оказать помощь в такой ситуации, а также избегая судебных разбирательств, хирургу-травматологу следует поступать так, «как поступил бы обычный, благоразумный, рассудительный врач в таких же или похожих обстоятельствах». Соблюдение этого принципа поможет хирургу-травматологу избежать обвинений в оставлении пациента без помощи.

Ненадлежащее исполнение врачом своих служебных обязанностей, которое может являться результатом несоблюдения стандартов медицинской помощи, включает в себя четыре элемента, а именно: обязанность врача; нарушение стандартов помощи; непосредственная причинно-следственная связь, возникающая в результате несоблюдения стандартов помощи; и последующая травма или иное нанесение вреда здоровью пациента. Если, по мнению специалистов-травматологов, дальнейшее лечение бесполезно, то в таком случае отсутствует непосредственная причинно-следственная связь, а также и вред здоровью пациента, нанесенный в результате недостаточно качественного лечения. Поддержание отношений между пациентом и врачом поможет в определении наиболее подходящего кода статуса пациента и последующего обсуждения донорства органов.