Комплексное лечение рака. Комбинированное лечение. Показания к предоперационной лучевой терапии

В настоящее время клиническая онкология характеризуется разработкой различных комбинированных и комплексных методов лечения, заключающихся в сочетании местных противоопухолевым воздействий (хирургического и лучевого) с общими, к которым относятся химио-, гормоно- в ряде случаев иммунотерапия.

С точки зрения онкологического радикализма оперативные вмешательства, выполняемые при раке желудка, подошли к пределу технических возможностей. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения также имеет ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться только в результате подведения больших суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. В связи с этим возникла идея сочетанного использования этих методов при карциномах желудка, неудачи в лечении которых, прежде всего, обусловлены местными рецидивами. Клинический радикализм оперативных вмешательств предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами. К сожалению, подобные вмешательства не могут гарантировать истинного радикализма, поскольку при операциях чрезвычайно велик риск оставления нераспознанных субклинических очагов опухоли. Этим и объясняются неудачи казалось бы абсолютно радикальных операций, выполняемых при распространенных стадиях процесса, ошибочно расцененных как ранний рак желудка. Вследствие этого оперативные вмешательства, выполненные при III стадии заболевания, правильнее было бы относить к относительно радикальным. Вторая отличительная черта современной онкохирургии заключается в разработке и определении показаний к паллиативным резекциям желудка, которые производят в основном для улучшения качества жизни пациентов и создания условий для проведения дополнительного противоопухолевого лечения.

До недавнего времени показаниями к комбинированному лечению с использованием комбинации предоперационного облучения с последующей операцией считалось опухолевое поражение проксимальных отделов желудка, выявление низкодифферецированных аденокарциномы, либо любой другой анаплазированной формы рака. Действительно, эти опухоли отличаются большей радиочувствительностью по сравнению с другими типами карцином желудка. Вместе с тем, опыт показывает, что предоперационное облучение целесообразно проводить во всех ситуациях при отсутствии противопоказаний. К противопоказаниям относят выраженный стеноз кардиального или выходного отдела желудка, распад опухоли, сопровождающийся рецидивирующими кровотечениями, критическую анемию.

В настоящее время применяются различные методики комбинированного лечения с использованием пред-, интра- и послеоперационной лучевой терапии. Лучевая терапия во всех случаях преследует единую цель - профилактику локорегионарных рецидивов и как следствие этого в определенной степени и отдаленного метастазирования. В случае предоперационного воздействия мишенью воздействия являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста, при интра- и послеоперационном облучении - гипотетически сохранившиеся жизнеспособные отдельные опухолевые клетки либо их комплексы. К стратегическим задачам предоперационного облучения также относят снижение злокачественного потенциала новообразований за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных опухолевых клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциально летальных повреждений. До настоящего времени при комбинированном лечении больных раком желудка использовались в основном две схемы фракционирования дозы: классическое фракционирование (по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 30-40 Гр) и интенсивноконцентрированный курс (по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 20 Гр, что при пересчете на режим классического фракционирования молено считать эквивалентным 30 Гр). Следует признать, что обе эти методики не лишены недостатков: жаря классическом фракционировании неоправданно затягиваются сроки выполнения основного этапа лечения - операции, и в этой связи значительно возрастает опасность метастазирования. При интенсивноконцентрированном курсе за счет укрупнения разовой дозы увеличивается повреждение окружающих опухоль нормальных тканей, что приводит к росту числа осложнений без существенного увеличения повреждающего действия на опухоль. Данный факт заставляет использовать в комбинированном лечении нетрадиционные методики фракционирования суммарной очаговой дозы (СОД) с применением различных радиосенсибилизаторов гипоксических клеток (метронидазол), среди которым особого внимания заслуживает схема динамического фракционирования дозы (СДФ). Данная методика заключается в следующем: в первые 3 дня облучение проводят по 4 Гр, затем дважды в день по 1 Гр с интервалом в 5-6 часов до СОД 30 Гр (что эквивалентно 36 Гр классического фракционирования). Согласно радиобиологическим данным, первые 3 фракции (12 Гр) должны приводить к девитализации всех хорошо оксигенированных клеток опухоли. Последующее облучение в течение 9 дней (18 Гр) направлено на подавление пролиферативной активности оставшихся жизнеспособными гипоксических опухолевых клеток.

В то же время за счет дневного дробления дозы обеспечивается максимальное сохранение окружающих опухоль нормальных тканей. В объем облучения при проведении предоперационного лечения включают весь желудок и зоны локо-регионарного метастазирования, которые сверху ограничены паракардиальной областью, снизу - уровнем поперечно-ободочной кишки, справа - воротами печени, слева - воротами селезенки. Задние отделы представлены забрюшинными лимфатическими узлами, передние - большим и малым сальником. При переходе опухоли на пищевод в зону облучения включают область параэзофагеальной клетчатки на 5 см выше уровня поражения, наддиафрагмальные и все группы бифуркационных лимфоузлов, поскольку при таком высоком распространении опухоли в них нередко выявляются метастазы. При лучевом лечении больных раком желудка чаще применяют противолежащие прямые фигурные поля (переднее и заднее). Также можно проводить трехпольное облучение. В этих случаях переднее поло располагают по парастернальной линии справа, второе (внешнее) - по лопаточной линии слева, третье - по левой срединноключичной линии. При использовании СДФ в качестве оптимального предоперационного интервала выбирается срок в 2 недели, т. к. именно в эти сроки происходит полное стихание клинических и субклинических проявлений побочного негативного влияния лучевой терапии на окружающие нормальные ткани, наряду с этим в опухоли не успевают проявиться восстановительные процессы. При облучении по ИКК операцию выполняют в первые 1-3 дня после завершения облучения.

Еще один вариант комбинированного лечения - интраоперационное облучение электронным пучком после удаления опухоли. Такое воздействие станет доступным практическим онкологическим учреждениям после широкого внедрения в практику ускорительной терапевтической техникой, генерирующей пучки электронов с энергией 8-15 МэВ. При этом доза однократного облучения может составлять от 15 до 30 Гр.

После завершения лучевого этапа комбинированного лечения примерно у 1/3 пациентов возникают общие лучевые реакции, которые выражаются в общей слабости, снижении аппетита, появлении тошноты или рвоты. Изучение радиочувствительности опухоли по такому косвенному показателю, как динамика рентгенологической картины после завершения облучения, показало большую радиочувствительность опухолей кардиоэзофагеальной зоны и относительную радиорезистентность антральных карцином.

В процессе операции при комбинированном лечении с использованием предоперационного облучения не отмечается каких-либо затруднений в их выпоолнении по сравнению с чисто хирургическим лечением. Предоперационное облучение не увеличивает числа послеоперационных осложнений и летальности.

Изучение лучевого патоморфоза показало, что при локализации опухоли в н/з желудка после облучения в 55% случаев отмечен лучевой патоморфоз II-III степени, а при одновременном использовании в качестве радиосенсибилизатора метронидазола - в 100%, что явно противоречит общепринятому мнению о радиорезистентности антрального рака.

Изучение 3-летних отдаленных результатов показало, что выживаемость больных раком желудка III стадии после комбинированного лечения составила 70%, а после хирургического - 34,5%. В группе комбинированного лечения выявлена зависимость показателей 3-летней выживаемости от методики предоперационного облучения: при использовании СДФ она составила 76%, при использовании СДФ с метронидазолом - 81,2%, при ИКК - 56%. При анализе зависимости 3-летней выживаемости от наличия регионарных метастазов выявлено, что облучение по СДФ позволяет улучшить результаты лечения при N(+) до 64% против 44,5% при ИКК и 21% - при чисто хирургическом лечении. Применение метронидазола повышает этот показатель до 80%.

Данные факты подтверждают преимущество комбинированного лечения перед чисто хирургическим у больных раком желудка, особенно при его распространенных формах.

Комплексное лечение подразумевает сочетание оперативного вмешательства с неоадъювантной (предоперационной) или адъювантной (послеоперационной) полихимиотерапией, либо с различными вариантами химиолучевого лечения. В последние годы проводятся работы по комплексному лечению распространенных форм рака желудка, в том числе и при наличии перитонеальной диссеминации, с использованием интраоперационной внутрибрюшной полихимиотерапии. Возможно применение как водных растворов цитостатиков в режиме гипер- и нормотермии, так и их депонированных форм на основе различных матриц, позволяющих осуществлять постепенный вывод химиопрепаратов в брюшную полость в течение длительного промежутка времени (до 2 недель). В последних случаях химиотерапии должен предшествовать хирургический этап лечения, в ходе которого выполняется радикальное удаление опухоли, либо значительно уменьшается ее масса (циторедуктивая операция) за счет выполнения паллиативной резекции желудка с удалением пораженных диссеминатами органов брюшной полости и париетальной брюшины. Подобные вмешательства, как правило выполняются у молодых и "сохранных" пациентов, существенно не улучшают отдаленных результатов лечения и в первую очередь направлены на улучшение качества их жизни.

Для лечения больных злокачественными опухолями применяют хирургический, лучевой, химиотерапевтический методы, гормоно- и иммунотерапию, а также их комбинации.

· Комбинированный метод предусматривает применение двух разных по характеру методов, направленных на местно-регионарные очаги (наиболее часто это последовательное применение хирургического и лучевого методов лечения).

· Объединенные методы лечения состоят в использовании двух однородных по биологическому действию методов лечения, например, объединение дистанционной лучевой терапии с внутриполостной или близкофокусной рентгенотерапией.

· Комплексные методы лечения предусматривают применение в той или другой последовательности нескольких разных лечебных методов, которые имеют неодинаковое местное и общее действие на организм (например, предоперационный курс лучевой терапии + оперативное вмешательство + химиотерапия). Во время комплексного лечения в дополнение к трем основным методам лечения применяют также гормональную терапию и средства, которые влияют на иммунную систему организма.

Необходимым элементом планирования лечения онкологического больного есть достоверный развернутый диагноз, который включает в себя:

· морфологическое подтверждение злокачественного характера заболевания (гистологическое или цитологическое),

· локализацию опухоли в пораженном органе,

· форму роста опухоли,

· гистологическую структуру опухоли, степень дифференцирования,

· степень местного и общего распространения опухоли (стадия),

· оценку общего состояния больного (фоновые и сопутствующие заболевания).

Хирургическое лечение.

Хирургические операции в клинической онкологии имеют некоторые особенности, которые отличает онкологическую хирургию от общей хирургии. К ним принадлежат правила зональности, футлярности и абластичности операций.

· Радикальные операции предусматривают не только удаление пораженного опухолью органа ли его части, но и одновременное удаление одним блоком регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомия).

· Комбинированными операциями являются хирургические вмешательства, при которых в блок тканей и органов, которые удаляются вместе с регионарным лимфатическим аппаратом включают также соседние органы или их части, втянутые в опухолевый процесс.

· Расширенными операциями считают хирургические вмешательства, если стандартный объем тканей, которые удаляются, увеличивается за счет соседних органов в одном блоке с регионарними лимфоузлами 2-3 этапа метастазирования.

· Паллиативные операции. Кроме радикальных операций, во время которых опухоль удаляется в границах здоровых тканей, в онкологии применяются и паллиативные оперативные вмешательства, вследствие которых часть опухоли или даже вся опухоль остается, а операция направлена лишь на облегчение условий существования организма и тех трудных симптомов, которые вызовет эта опухоль.

Хирургические вмешательства выполняются с помощью скальпеля, электроножа, лучом лазера, методом криодеструкции. Рассматривая роль хирургического метода в плане комбинированного лечения злокачественных опухолей, важно подчеркнуть развитие реабилитационных операций - пластических, косметических, обновленных.

Таким образом, хирургический метод к последнему времени занимает видное место в клинической онкологии, его применение показано при злокачественных опухолях разных локализаций. Самостоятельно хирургический метод может быть применен лишь при ранних формах (І-II стадии заболевания). При более распространенных стадиях заболевания, в особенности при наличии регионарных метастазов, хирургическая операция есть важным компонентом комплексного лечения.

Лучевая терапия.

Лучевая терапия может применяться как метод радикального лечения у дополнения к хирургическому вмешательству или химиотерапии, а также с паллиативной целью. Наиболее часто используют:

· гамма-излучение радиоактивного кобальта (Со 60) в аппаратах “Лучь”, “Рокус”, “Агат”;

· рентгеновское излучение, в частности, близкофокусную рентгенотерапию;

· высокоэнергетическое тормозное и электронное излучения линейных и циклических ускорителей с энергией от 2 до 40 МеВ;

· излучение некоторых искусственных радиоактивных изотопов - иридия (Ir 192), цезия (Cs 137), золотая (Au 198), фосфора (P 32)) и др.

В наше время при проведении лучевой терапии в комбинации с хирургическим лечением используют облучение опухолей:

· внешнее дистанционное;

· контактное внутриполостное;

· внутритканевое;

· сочетанное лучевое лечение.

Во время планирования лучевого лечения обязательно соблюдение двух основных правил:

1. зональности, то есть облучение первичной опухоли вместе с участками

2. регионарного оттока лимфы;

3. необходимости создания в зоне поражения максимальных доз при минимальной лучевой погрузке на окружающие органы и ткани.

Методы лучевой терапии:

· Самостоятельный метод лучевой терапии предусматривает полное разрушение опухоли.

· Предоперационная лучевая терапия направлена на полное повреждение наиболее злокачественных пролиферирующих опухолевых клеток, снижение репродуктивной и имплантационной способности сублетально поврежденных клеток, регрессию микродиссеминантов опухоли за пределами первичного очага, создание более абластичных условий для выполнения операции. Предоперационная лучевая терапия показана при опухолях, которые имеют высокий темп роста и потенцию к рецидивированию и лимфогенному метастазированию, а также при распространенных опухолевых процессах.

· Послеоперационная лучевая терапия рассматривается как средство “стерилизации” операционного поля и влияния на зоны возможного субклинического распространения опухоли, недосягаемые для хирургического вмешательства. Послеоперационная лучевая терапия показана при неполном удалении или неуверенности в радикальном удалении опухоли или метастазов, а также во всех случаях, если имело место нарушения правил абластики во время операции.

· Паллиативная лучевая терапия применяется с целью улучшения клинической ситуации в больного, которому через распространенность опухоли или наличие общих противопоказаний невозможно выполнить радикальное лечение.

Во время лучевого лечения, как метод радикальной терапии, наиболее частое применяется классическое фракционирование дозы (2Гр за сеанс); суммарные костровые дозы равняются 60 - 70Гр. Увеличение повреждающего влияния на опухоль и сохранение репаративных свойств тканей, которые окружают опухоль, достигаются облучением по расщепленному курсу. Во время него после дозы 30 - 35Гр делают 2 - 3 недельный перерыв в лечении, которое дает возможность увеличить суммарную костровую дозу на 15%.

Предоперационная лучевая терапия применяется наиболее часто в двух вариантах:

1) облучение обычными фракциями - ежедневное облучение по 2Гр, суммарно до 40 - 45Гр;

2) облучение большими фракциями - ежедневное облучение по 4 - 5Гр, суммарно до 20 - 30Гр вдоль 4 - 5 дней лечение, которое за биологическим эффектом эквивалентное 30 - 40Гр при обычному фракционировании.

Послеоперационное облучение начинают через 2-3 недели после операции после восстановления общего состояния и заживления раны. Близкофокусную рентгенотерапию используют только при поверхностно расположенных опухолях (кожа, слизистая оболочка). Подвести дозу к костру не всегда просто, особенно если опухоль расположена в глубине и по своему характеру есть относительно резистентная к лучевой терапии. Но в распоряжении лучевых терапевтов в данное время существует много средств и методов, которые дают возможность подвести оптимальную дозу с максимальным щажением окружающих тканей и предотвращать местных и общих лучевых осложнений, аппараты с мощным пучком жесткого излучения; метод ротации и многопольного облучения; интенсивно-концентрационная методика.

Химиотерапия

Химиотерапия злокачественных опухолей предусматривает применение лечебных средств естественного или синтетического происхождения с целью необратимого повреждения пролиферации злокачественных опухолей. Поскольку основным признаком противоопухолевых препаратов есть их антимитотическое действие (способность подавлять размножение клеток), они получили название цитостатиков. Применяется более 50 химиопрепаратов, способных влиять на опухоль и вызвать стабилизацию роста или даже вызвать ее регрессию. Следует указать на 5 основных групп химиопрепаратов:

1. Алкилующие препараты: (сарколизин, циклофосфан, бензотеф, дегранол и др.);

2. Антиметаболиты: (метотрексат, 5-фторурацил, цитозар и др.);

3. Противоопухолевые антибиотики: (блеомицин, адриамицин, дактиномицин и др.);

4. Алкалоиды - препараты растительного происхождения: (винкристин, винбластин, колхамин и др.);

5. Разные синтетические препараты: (комплексные соединения платины - цисплатин, платидиам, производные мочевины и др.).

При лечении одним химиопрепаратом, речь идет о монохимиотерапии. Однако, экспериментальные данные указывают на то, что разные химиопрепараты действуют на раковую клетку в разные фазы митотического цикла. На этом основана методика полихимиотерапии - одновременного применения нескольких препаратов за такими принципами:

1) препараты, которые входят в схему полихимиотерапии, относятся к разным

группам противоопухолевым средств и имеют разный механизм действия;

2) каждый из препаратов, который входит в схему, должен быть эффективной

для данной опухоли;

3) суммарная токсическая доза препаратов не должна превышать токсичности

любого из них.

По результатам применения цитостатических средств в отдельности (монохимиотерапия) или в объединении один из одним (полихимиотерапия) злокачественные новообразования разделяют условно на 4 группы:

· Первую группу составляют опухоли, которые преимущественно вылечиваются с помощью химиотерапии (острый лимфобластный лейкоз у детей, острый миелолейкоз, лимфогранулематоз).

· Другу группу составляют опухоли, при которых удается получить продолжительную ремиссию и увеличение продолжительности жизнь (негоджкинские лимфомы, острый миелобластный лейкоз, полицитемия и др.).

· Третью группу составляют опухоли, относительно чувствительные к химиотерапии без увеличения продолжительности жизнь (множественная мієлома, рак яичников, нейробластома, остеогенная саркома и др.).

· Четвертую группу составляют опухоли, резистентные к цитостатикам, при которых регрессия опухоли вследствие химиотерапии происходит не больше чем на 1/3 без увеличения продолжительности жизнь больных (опухоли головы и шеи, рак желудка, меланобластома кожи, немелкоклеточный рак легких т др.).

За путями введения химиотерапия делится на:

1) системную (общерезорбтивную) - применяется перорально, внутривенно, внутримышечно;

2) селективную регионарную (местную) - применяется внутриартериально, эндолимфатически путем катетеризации приводящих сосудов.

Поскольку химиотерапия злокачественных опухолей связана со значительным риском через свою токсичность, она требует такого же сурового определения показаний и противопоказаний, как хирургическое и лучевое лечение. К возможным осложнениям относятся лейкопения, тромбоцитопения, анемии, полиневриты, токсичные миокардиты, нефриты, атонии кишечника, стоматиты и др.).

Комбинированный метод лечения.

На современном этапе комбинированное лечение есть основным направлением клинической онкологии в лечении злокачественных опухолей потому, что каждый из вышеперечисленных методов - хирургический, лучевой и химиотерапия, имеют свои не только положительные, но и отрицательные черты, которые ограничивают их возможности.

Хирургическое удаление опухоли не всегда выключает возможность оставления опухолевых клеток, как в участке операционного поля, так и в ближайших и отдаленных местах организма, который и есть причиной рецидива заболевание. Оперативное удаление первичного очага возможно в основном на начальных стадиях заболевания. При значительном распространенные опухоли с втягиванием в процесс жизненно важных сопредельных органов провести операцию с соблюдением основных принципов абластики и антибластики практически невозможно. Лучевая терапия хотя и имеет самое широкое применение при лечении злокачественных опухолей, но лишь при незначительном количестве локализаций (рак кожи, губы, шейки матки) разрешает ликвидировать первичный опухолевый костер и в преобладающем количестве случаев дает лишь паллиативный эффект. Химиотерапию как самостоятельный метод лечения также применяют в ограниченных случаях. Именно поэтому в клинической практике онкологии комбинированное лечение злокачественных опухолей на современном этапе усиленно развивается и совершенствуется.

Симптоматичное лечение.

Паллиативное, или симптоматичное лечение применяется в больных с запущенными формами рака (IV клиническая группа), которые не подлежат специальному лечению. Этот трудный контингент больных требует особого внимания со стороны медицинского персонала. Для этих больных есть обязательным ликвидация жизненно - опасных осложнений и применения адекватных противоболевых мероприятий - обезболивающих препаратов (в частности, продеин, кетанов и прочие), а при необходимости - седативных препаратов и наркотиков, уход за ними. Курацию онкологических больных осуществляют врачи общей лечебной сети, а в частности с поражением челюстно-лицевой области осуществляют хирурги - стоматологи.

| |

При раке эндометрия тяжелое течение основного заболевания у большинства больных сочетается с сопутствующей патоло­гией - определенным симптомокомплексом, включающим ожи­рение, сахарный диабет и гипертоническую болезнь. Наконец, преклонный возраст больных, патология сердечно-сосудистой системы в виде коронарокардиосклероза, ишемической болезни сердца, варикозного расширения вен и др. делают лечение боль­ных раком эндометрия сложным, не всегда укладывающимся в рамки определенной схемы. Именно у больных раком эндо­метрия особое значение приобретают индивидуализация метода лечения, основанная на учете объективных клинических данных, а также особенностей роста опухоли и ее метастазирования.

У большинства больных (72%) раком эндометрия с инфиль­трацией миометрия или переходом на шейку матки, с метаста­зами в регионарных лимфатических узлах, придатках, с от­даленными метастазами (T1N0M0, ТШХМО, T2N0M0, Т1-2N1-2М0, Tl-2N1M1) лечение является комплексным, включающим хирургический, лучевой и лекарственный компо­ненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяются степенью распространения заболевания и биоло­гическими особенностями опухолевого процесса.

Хирургический метод является ведущим и, как правило, пер­вым в комбинированном и комплексном лечении. Длительное существование злокачественной опухоли в пределах органа по­зволяет произвести оперативное удаление первичного очага да­же при местно-распространенном процессе. Основным вопросом является определение объема операции - простая или расши­ренная экстирпация матки с придатками. Изучение законов лимфогенного метастазирования, накопленный клинический опыт определили показания к дифференцированному подходу выбора хирургического вмешательства.

Исследования, раскрывающие патогенетические основы рака эндометрия, позволяют выделить сумму благоприятных факторов (высокодифференцированная морфологическая структура опухоли, расположение очага поражения в области дна и боко­вых стенок матки, инфильтрация опухолью миометрия до 1/3 толщины его), при наличии которых выполняется простая экс­тирпация матки с придатками.

Тенденция к увеличению частоты метастазирования при распространении опухоли на нижние отделы матки до 30,6% по сравнению с 8,8% при поражении верхних 2/3 полости, при низкодифференцированных раках по сравнению с высокодифференцированными (26-31,3 и 5,7% соответственно) склоняет в пользу расширенной экстирпации матки с придатками.

Одним из основных показаний к операции Вертгейма явля­ется глубина инвазии опухоли в миометрий. Метастазы отсутствовали при опу­холи, ограниченной слизистой оболочкой, при поверхностной инвазии метастазы выявлены у 4,5%, а при глубокой инвазии частота лимфогенных метастазов возрастала до 45,5%. Вероят­ность нахождения регионарных метастазов превышает 50% у больных, у которых выявлено сочетание трех неблагоприятных факторов: низкой степени дифференцировки опухоли, перехода процесса на шеечный канал, глубокого прорастания в мио­метрий.

Однако отягощенный терапевтический статус больных раком эндометрия, выраженное ожирение нередко ограничивают воз­можности выполнения расширенной экстирпации матки с при­датками, делают операции крайне рискованными, чреватыми тяжелыми осложнениями, приводящими к смерти больных. Ме­тодом выбора при этом может быть простая экстирпация матки и придатков с лимфаденэктомией. При этом общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком.

Лучевое лечение, включающее лучевое воздействие в пред- или послеоперационном периоде, применяемое при соответст­вующих показаниях, заметно повышает эффективность лечения. Предоперационную лучевую терапию используют редко, отече­ственные авторы проводят ее в виде внутриполостного облу­чения на аппарате «АГАТ-В» (10 Гр на две фракции) или руч­ного последовательного введения эндостатов и источников из­лучения низкой активности (afterloading simple) по 11-14 Гр до суммарной дозы 30-40 Гр в точке А с последующей опе­рацией (экстирпация матки с придатками) через 24-72 ч.

Показания к дистанционной лучевой терапии после операции определяются расположением опухоли в области дна, трубных углов и боковых стенок без перехода на нижнюю треть матки; глубиной инвазии опухоли в миометрий на 1/3 и более; умерен­ной и низкой степенью дифференцировки опухоли.

У больных с повышенным риском метастазирования рака эндометрия во влагалище (поражение нижнего сегмента мат­ки, канала шейки матки, низкой степени дифференцировки опу­холи) целесообразно в послеоперационном периоде провести сочетанную лучевую терапию.

Послеоперационное дистанционное облучение предусматри­вает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования. При статическом облучении используют четыре противолежащих (два подвздошных и два крестцово-ягодичных) фигурных поля размером 6х18 см, параллельно расположенных, с расстоянием между медиальны­ми границами 2 см; верхние границы на уровне L IV , нижняя - нижний край лонного сочленения.

При облучении в подвижном режиме применяют четыре поля тех же размеров и ориентации, с расстоянием между осями качания 6 см и углом качания 20°. Ежедневно облучают все четыре поля по 1 Гр с каждого до суммарной очаговой дозы в точке В - 40-42 Гр.

При выполнении сочетанного лучевого лечения облучение начинают с дистанционной гамма-терапии на область малого таза и путей метастазирования в статическом или подвижном режиме полями, как указано выше, до очаговой дозы в точке А 20 Гр. Далее дистанционную гамма-терапию продолжают толь­ко на зоны регионарного метастазирования, чередуя с внутриполостной гамма-терапией на влагалищную трубку.

В статическом режиме дистанционное облучение при этом проводят с четырех противолежащих фигурных полей (два под­вздошных, два крестцово-ягодичных), наклонно расположенных (12° к средней оси тела), соответственно путям лимфооттока, размером 6х17 – 6х18 см; расстояние между медиальными гра­ницами на уровне L І V 2 см и на уровне лонного сочленения 5-6 см. Облучение в подвижном режиме проводят с четырех полей тех же размеров и ориентации, с расстоянием между осями качания 8-9 см, углом качания 75° с применением кли­новидного фильтра, экранирующего влагалищную трубку и центральные отделы малого таза. Разовая доза 2 Гр в точке В до суммарной очаговой дозы 40-42 Гр. Внутриполостное об­лучение влагалищной трубки проводят путем автоматизирован­ного последовательного введения кольпостатов и источников вы­сокой активности («АГАТ-В») по 3 Гр за 7-8 фракций до сум­марной дозы 21-24 Гр на глубине 0,5 см от слизистой оболочки влагалища.

С применением синтетических прогестагенов появилась воз­можность патогенетической терапии рака. Опыт первых иссле­дователей показал способность гормонального воздействия «нор­мализовать» опухолево-измененные клетки эндометрия. У 64,1 % пациентов в опухоли возникают изменения в виде повышения степени дифференцировки эпителия, усиления его секреторной функции, появления или увеличения плоскоклеточной метапла­зии, возникновения децидуоподобной реакции стромы, что сви­детельствует о чувствительности к прогестагенам. Это опреде­лило дальнейшее направление клинических исследований. Была показана возможность улучшения отдаленных результатов комплексного лечения при использовании прогестагенов и уве­личения длительности ремиссий при рецидивах. В большинстве клинических наблюдений гормональное лечение является ком­понентом комплексной терапии, используемым в комбинации с хирургическим и (или) лучевым воздействием.

Клинико-морфологические исследования показали, что гор­монотерапия более эффективна при наличии высокодифференцированных аденокарцином и у больных с ранними формами заболевания. Если при I стадии выраженный противоопухоле­вый эффект отмечен у 81,5% больных, то при III стадии - только у 30%. Гормонотерапию начинают перед хирургическим вмешательством в процессе обследования и предоперационной подготовки; 17-оксипрогестерона капронат (17-ОПК) 12,5% раствор по 500 мг внутримы­шечно, ежедневно до общей дозы 12 г. Уже при дозе 10 г 17-ОПК у 52,7 % больных в опухоли появляются признаки гор­монального патоморфоза, что указывает на чувствительность ее к гормональному воздействию. При 20 г 17-ОПК этот про­цент повышается до 85.

Гормональное лечение после операции проводят в течение 2 лет. В первые 2 мес. после операции применяют высокие дозы 17-ОПК - по 500 мг ежедневно. В последующие 2 мес. ежене­дельную дозу постепенно уменьшают до 500 мг 2 раза в не­делю. В остальное время в основном гормонотерапию проводят по 250 мг 2 раза в неделю, в последний год по 125-250 мг 1 раз в неделю. Общая доза 17-ОПК составляет 60-70 г.

Гормонотерапию в послеоперационном периоде назначают всем больным с неблагоприятными прогностическими фактора­ми: значительной распространенностью заболевания, глубокой инвазией в миометрий, переходом опухоли на канал шейки мат­ки и др.

Гормонотерапию после операции применяют также у боль­ных, отказывающихся от лучевой терапии в связи с высокодифференцированным характером опухоли и локализацией злока­чественного процесса только в слизистой оболочке полости матки.

У ограниченного числа больных раком эндометрия (до 28%) оперативное вмешательство, лучевую и гормонотерапию исполь­зуют как самостоятельные методы лечения.

Хирургический метод может быть применен у пациенток при небольших опухолевых очагах, расположенных в области дна полости матки в пределах слизистой оболочки или в полипе при наличии высокодифференцированной аденокарциномы.

Лучевое лечение является методом выбора у больных раком эндометрия с сопутствующими заболеваниями (тяжелые формы сахарного диабета, гипертоническая болезнь III стадии, сер­дечная недостаточность, ожирение II-III степени и др.), не позволяющими выполнять операцию у больных преклонного возраста, а также при распространении процесса на параметральную клетчатку.

Сочетанную лучевую терапию как самостоятельный метод лечения проводят чередованием дистанционной гамма-терапии на зоны параметрального и лимфогенного метастазирования (суммарные очаговые дозы в точке В 40-46 Гр) с внутриполостным облучением на аппарате «АГАТ-В».

Сеансы облучения проводят с использованием метрастатов или метракольпостатов (в зависимости от локализации и сте­пени распространения опухоли в полости матки) в режимах фракционирования: 10 Гр за 4-5 фракций (1 раз в неделю); 8 Гр за 6 фракций (1 раз в 5 дней); 5 Гр за 10 фракций (2 ра­за в неделю) в точке А.

Гормонотерапия как самостоятельный метод может быть ис­пользована при противопоказаниях как к хирургическому, так и лучевому лечению. Чаще всего это касается пациенток пре­клонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Осложнения. Существенную роль в планировании лечения и оценке отдаленных результатов играет изучение осложнений, связанных с проведением лечения. Нами после операций в 8,4% наблюдались осложнения без летального исхода. У 7,2% паци­енток они возникали после простой экстирпации матки с при­датками и в 2 раза чаще (14,7%) после расширенной экстир­пации матки. Чаще после этих двух типов операций возникали нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. После рас­ширенной экстирпации матки у половины больных наблюдаются нарушения функции мочевыделительной системы (пузырно-влагалищные свищи, нарушения оттока мочи по мочеточникам с сопутствующим пиелонефритом, цистит). Из осложнений после расширенных экстирпаций матки с придатками и лимфаденэктомии у 3,4% отмечается образование в забрюшинном простран­стве полостей, заполненных лимфой – лимфатических кист. Важ­ное значение в предупреждении этого осложнения имеет тща­тельный гемостаз в ходе операции и достаточное дренирование параметральных пространств.

С ростом интенсивности терапевтического воздействия и при­менением лучевого компонента процент осложнений увеличи­вается до 22%. Из осложнений, встречающихся в связи с внутриполостным облучением, могут быть ранние – пиометра, ката­ральные циститы (9,3%), ректиты (5,6%) и поздние - язвен­ные ректиты и циститы.

Введение 17-ОПК не вызывает тех тяжелых токсических реакций, которые нередко наблюдаются при лучевой или лекар­ственной терапии. Лишь у 6 % женщин отмечаются реакции в виде кожного зуда, болей в области сердца, бронхиального спаз­ма, которые следует расценивать как аллергические в связи с индивидуальной непереносимостью препарата. Время их воз­никновения не зависит от дозы и режима введения. Отмена лечения и проведение активной десенсибилизирующей терапии приводят к ликвидации возникших осложнений.

Определенную роль в решении вопроса о лечении может сыграть анализ наблюдений за рецидивами болезни. Среди боль­ных раком эндометрия, леченных комбинированным методом в МНИОИ
им. П.А. Герцена в 1960-1975 гг. и умерших в пер­вые 5 лет от прогрессирования заболевания, только 10% имели I стадию, 58% - II и 32% - III и IV стадии рака. При гисто­логическом исследовании первичного очага у 10% установлена высокая степень дифференцировки опухоли, в 17% - умерен­ная и в подавляющем большинстве обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома. Особенно тяжелый прогноз при метастатическом поражении подвздошных лимфатических узлов.

Несмотря на расширенные операции и лучевую терапию в после­операционном периоде, все эти больные умерли в первые 3 года после окончания лечения. Таким образом, рецидивы возникают наиболее часто при наличии неблагоприятных факторов: значи­тельной распространенности процесса, малодифференцированной форме опухоли, метастатическом поражении регионарных лим­фатических узлов.

У 75% больных рецидивы и метастазы возникают в первые 3 года после первичного лечения. В последующие 2 года час­тота их не превышает 10-15%. Наиболее часто выявляются рецидивы во влага­лище - 42%, лимфатических узлах малого таза - 30%, в теле матки - до 20%, отдаленные метастазы - 28%.

Лечение при метастазах и рецидивах. Выбор метода лечения сложен, требует индивидуального подхода, а возможности как оперативного, так и лучевого лечения весьма ограничены. При рецидивах рака эндометрия в теле матки после лучевой терапии может быть выполнена экстирпация матки с придатками. При наличии одиночных метастазов в тазовых лимфатических узлах возможна попытка лимфаденэктомии экстралеритонеальным путем. Дистанционную гамма-терапию осуществляют у больных с локализацией рецидивной опухоли в параметральной клетчат­ке или прикультевой зоне. Рецидивы и метастазы во влагалищ­ной трубке рационально подвергать контактной лучевой тера­пии, а при глубокой инфильтрации подлежащих тканей - в со­четании с дистанционным облучением.

При отдаленных метастазах, а также в сочетании последних с местным распространением заболевания целесообразно на­ряду с воздействием лучевой терапии применение гормональ­ного и лекарственного лечения.

Литература

1. Бохман Я.В. Рак тела матки. // Штиинца. Кишинев, 1972. – 216 с.

2. Бохман Я.В. Метастазы рака матки // Медицина, Л., 1976. – 190 с.

3. Топчиева О.И. Биопсии эндометрия // Медицина, М., 1978. – С. 168-174.

4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии // Медциина, Л., 1989. – 494 с.

5. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии // Медицина, М., 1996. – С. 320-323.

Гестационная трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь - общий термин для спектра, связанного с беременностью пролиферативных аномалий производных трофобласта. Трофобластические опухоли матки издавна привлекали к себе внимание врачей в связи со своеобразным и крайне злокачественным течением. О трофобластических опухолях известно с 1775 г., когда появилось первое сообщение о метастатическом поражении легких после удаления пузырного заноса. Долгое время подобные опухоли не были выделены в особую группу, их причисляли либо к раковым, либо к саркомам. F. Marchand (1895) установил, что трофобластические опухоли возникают во время беременности и развиваются из хориального эпителия. М.Н. Никифоров (1896) предложил называть опухоль «хорионэпителиома», обосновывая таким образом ее эпителиальное происхождение из элементов хориона. В.Ф. Снегирев (1907) выявил, что опухоль состоит из двух структур – скоплений клеток Лангханса и синтициальных масс.

Трофобластическая болезнь - сравнительно редкое заболевание. Судить об ее истинной частоте трудно главным образом потому, что в многочисленных сообщениях приводятся преимущественно госпитальные данные о числе зарегистрированных трофобластических опухолей по отношению к числу беременностей или родов, или даже по отношению ко всем больным со злокачественными опухолями женских половых органов. На Украине один случай пузырного заноса встречается на 5-10 тыс. беременностей, а хорионэпителиома - на 50-60 тыс. беременностей. Приблизительно у двух из 100 тыс. женщин вслед за родами и в той же пропорции после абортов возникает хорионэпителиома. Что касается географического распространения заболевания, то наиболее часто патология трофобласта наблюдается в Азии, число заболевших в европейских странах в 30-40 раз ниже, чем в азиатских. Увеличение заболеваемости трофобластической болезнью в развивающихся странах Азии связано с высокой фертильностью, большим числом беременностей с короткими интервалами между ними, что сопровождается иммуннодефицитным состоянием.

Возраст больных трофобластической болезнью преимущественно молодой, иногда даже не достигающий 20 лет, но поражаются и женщины 40 лет и старше. Известны отдельные наблюдения о развитии хорионэпителиомы в постменопаузальном периоде.

В разное время высказывались различные предположения о причинах развития трофобластической болезни (например, гормональные нарушения, заболевание яйцеклетки, наличие децидуального эндометрита, недостаточное питание, вирусное поражение трофобласта), которые основывались на единичных наблюдениях, либо не подтверждались при дальнейших исследованиях.

В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни важную роль отводят иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. Полагают, что при несовместимости антигенов матери и плода и преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность обычно заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода, слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит и при накоплении жидкости в строме активно функционирующих ворсин развивается пузырный занос.

Гистонесовместимость между мужем и женой приводит к образованию антител, которые способствуют росту опухоли за счет феномена усиления. Опасность возникновения хорионэпителиомы увеличивается при увеличении сенсибилизации матки при каждой новой беременности, а также при частых абортах.

К трофобластической болезни относят: пузырный занос, деструирующий (инвазивный) пузырный занос, хорионэпителиому.

Пузырный занос (ПЗ) - термин общий, включающий 2 разновидности, а именно - полный и частичный пузырный занос; общими морфологическими признаками для обеих форм является отек отдельных или всех ворсин и гиперплазия трофобласта.

Полный ПЗ характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком и увеличением плацентарных ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта.

Частичный ПЗ отличается наличием плода, который, однако, имеет тенденцию к ранней гибели.

Инвазивный ПЗ - опухоль или опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Возникает обычно в результате полного ПЗ, но бывает и на фоне неполного. Возраст наступления беременности может определять риск развития ПЗ. Наиболее низок риск ПЗ при беременности в возрастной группе 20-25 лет, несколько выше риск в группе 15-20 лет и прогрессивно увеличивается после 40 лет, а ПЗ малигнизируется в 3-5% случаях.

Чаще всего пузырный занос проявляется в виде маточного кровотечения и напоминает самопроизвольный аборт, больных направляют в гинекологическое отделение и производят им выскабливание матки. Иногда при казалось бы нормальном развитии беременности у женщин, не желающих сохранять беременность, пузырный занос удаляют при выскабливании матки и, таким образом, он является случайной находкой.

Клиническая картина при пузырных заносах не всегда отчетливо выражена. Наиболее характерные симптомы пузырного заноса кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота, токсикоз, несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности.

Кровянистые выделения из половых путей встречаются у 80-100% больных и являются первым признаком заболевания. У некоторых больных при непродолжительном латентном периоде начало кровотечения совпадает со сроком очередной менструации.

При пузырном заносе кровянистые выделения чаще всего напоминают таковые при прервавшейся беременности.

Второй, более редкий симптом - боли внизу живота различного характера. У некоторых больных они могут быть первым проявлением заболевание.

Клиническое течение пузырного заноса у 10-35% больных осложняется токсикозом.

Как правило, симптомы токсикоза исчезают в ближайшее время после удаления заноса. В 50-80% случаев имеет место несоответствие предполагаемого срока беременности и действительных размеров матки. Чаще наблюдаются размеры матки больше ожидаемых в соответствии с задержкой менструации.

Образование лютеиновых кист яичников при пузырном заносе встречается почти у 50% больных. Принято считать, что лютеиновые кисты яичников – вторичное явление, зависящее от гиперфункции гонадотропных гормонов. Лютеиновыми кистами следует считать увеличение яичников более чем до 8 см в диаметре.

Иногда лютеиновые кисты яичников появляются после удаления пузырного заноса, чаще всего в течение первых 2 нед. Обратное развитие лютеиновых кист происходит преимущественно в течение 3 мес. после эвакуации пузырного заноса. Пузырный занос предшествует развитию деструирующего пузырного заноса и хорионэпителиомы в 8-10% случаев.

При пузырном заносе выявлены шесть неблагоприятных в прогностическом отношении клинических признаков, которые значительно чаще имеются у больных с прогрессированием заболевания, чем у больных, у которых отмечен благоприятный исход: 1) возраст больных более 40 лет; 2) позднее начало менструаций; 3) большое число беременностей; 4) завершение родами беременности, предшествовавшей пузырному заносу; 5) несоответствие размеров матки (большие размеры) предполагаемому сроку беременности; 6) наличие лютеиновых кист яичников. Было установлено также, что риск злокачественной трансформации пузырного заноса возрастает только у тех больных, у которых отмечены три и более из указанных признаков, а также сочетание таких признаков, как несоответствие размеров матки (большие размеры) предполагаемому сроку беременности и наличие лютеиновых кист яичников.

Повторные пузырные заносы встречаются редко. Количество заносов у одной женщины может быть значительным.

Различают два вида повторного пузырного заноса: последовательные пузырные заносы, если они следуют один за другим при очередных беременностях, и чередующиеся пузырные заносы, когда в промежутке между ними наблюдаются другие исходы беременности. Последовательные пузырные заносы встречаются несравнимо чаще: по сводным данным литературы они составляют 87%. Если последовательный пузырный занос возникает сразу после первого, то в этом случае трудно отдифференцировать второй пузырный занос от злокачественных опухолей трофобласта, так как клиническая симптоматика сходна.

Повторные пузырные заносы уникальны с точки зрения изучения этиологии заболевания, так как наводят на мысль, что если у одной и той же женщины пузырные заносы возникали при беременностях от разных мужчин, то, вероятнее всего, главенствующая роль в патогенезе этого заболевания принадлежит женщине.

Хорионэпителиома возникает в виде узла, расположенного чаще всего в месте внедрения плодного яйца - в эндометрии. В дальнейшем рост идет в направлении полости матки или в толщу ее мышцы, или в обоих направлениях. Значительно реже в начале своего развития опухоль располагается в толще мышечного слоя. В этих случаях дальнейший рост опухолевого узла может идти по направлению или к полости матки, или, наоборот, к брюшинному покрову, что приводит к его разрушению. В зависимости от локализации в матке различают три варианта опухоли: подслизистую, интрамуральную и субсерозную. Возможны также их сочетания. Практически субсерозная опухоль обычно является продолжением интрамуральной. Иногда трудно отнести опухоль к тому или иному варианту, особенно при поражении всех слоев матки.

Узлы хорионэпителиомы чаще всего единичные. Однако возможно возникновение нескольких опухолевых узлов в разных местах и слоях матки. При подслизистой локализации узлы хорионэпителиомы выступают в полость матки, располагаясь чаще на широком основании.

По мере роста опухоли в ней возникают очаги некроза и кровоизлияний. Обычно опухоль растет быстро и, проникая в мышечный слой, доходит до серозного покрова, а иногда прорастает его. При этом вся полость матки оказывается заполненной опухолевой тканью.

Развитие хорионэпителиомы, злокачественной формы трофобластической болезни, непосредственно связано с предшествующей беременностью. Однако условия и пути реализации заболевания различны, так как малигнизация трофобласта может наблюдаться после нормальных и преждевременных родов, медицинского аборта, самопроизвольного выкидыша, пузырного заноса и эктопической беременности. Наиболее часто хорионэпителиома наблюдается после пузырного заноса у 38,5%, аборта у 32,7%, родов в 13,5%, произвольного выкидыша - в 12%, эктопической беременности - в 3,3% случаев. Хорионэпителиома, возникшая вслед за родами, протекает наименее благоприятно и до 5 лет доживает немногим более половины больных (52,9%). Если развитие хорионэпителиомы связано с искусственным прерыванием беременности, этот показатель составляет 68,9%. Более высокая 5-летняя выживаемость наблюдается после самопроизвольного выкидыша (78,6%), пузырного заноса (89,8%) и эктопической беременности (100%).

Основной особенностью хорионэпителиомы является ее обязательная связь с беременностью, маточной или внематочной, которая заканчивается нормальными родами или осложняется пузырным заносом.

При хорионэпителиоме для установления прогноза заболевания определенное значение имеет длительность скрытого, или так называемого латентного периода, время от окончания последней беременности до предполагаемого возникновения заболевания. В связи с тем, что точно установить начало развития хорионэпителиомы не представляется возможным, продолжительность латентного периода является до некоторой степени условной. Поскольку в большинстве случаев первым симптомом хорионэпителиомы является кровотечение из половых органов, отсчет латентного периода ведут от момента окончания или прерывания последней беременности до момента возникновения первых кровянистых выделений.

Часто латентный период отсутствует. Отмечены случаи очень длительного латентного периода, исчисляемого годами, но нередко клинические признаки заболевания появляются в течение 3-4 мес.

К настоящему времени клинические проявления хорионэпителиомы изучены достаточно подробно. У большинства больных первые признаки заболевания обусловлены поражением первичного очага - матки.

Наиболее часто встречающимся симптомом является кровотечение из половых путей. Кровотечение возникает из распадающейся опухоли первичного очага, расположенного в матке, или из метастических очагов во влагалище. Характер кровянистых выделений из половых органов различен, так же как и время их появления по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструальному периоду.

Интенсивность кровотечений зависит как от локалиции опухоли, так и от темпа ее роста. Основной локазацией трофобластических опухолей являются верхние отделы матки, реже всего процесс начинается в шейке матки. Множественные очаги опухоли, включая и шейку матки, обнаруживаются у 8-10% больных. Кровянистые выделения отмечены и при интрамуральном расположении опухолевого узла хорионэпителиомы с сопутствующей гиперплазией эндометрия. Прорастание опухоли матки в ткани малого таза и разрушение стенки мочевого пузыря приводит к кровотечениям из мочевого пузыря. Разрушение тканей матки растущей опухолью не только вызывает усиление кровотечения, для остановки которого у половины больных требуется срочное оперативное вмешательство, но и приводит к перфорации матки с развитием клинической картины острого живота.

При выраженной картине внутрибрюшного кровотечения его источник часто устанавливают только во время лапаротомии. В редких случаях при разрушении маточнойстенки, кровотечение не возникает вследствие спонтанной тампонады перфорационного отверстия, чаще всего большим сальником.

Кровотечение и картина острого живота характерна для разрывов метастатических опухолей хорионэпителиомы, расположенных в различных органах брюшной полости. Проявления острого живота встречаются и при деструирующем пузырном заносе.

Наряду с кровотечением из половых путей или в про­межутках между кровотечениями при хорионэпителиоме матки наблюдаются выделения серозного характера, а позднее - гнойные.

К менее распространенным признакам заболевания относятся боли внизу живота различного характера, которые объясняются наличием опухолевых масс в полости матки или в параметральной клетчатке, приводящих к сдавлению магистральных сосудов и нервных стволов. Острые приступообразные боли в животе могут быть обусловлены перфорацией матки или угрозой ее разрыва, перекрутом ножки лютеиновой кисты яичника или ее разрывом. Подобные клинические проявления возникают также при расположении метастазов хорионэпителиомы в различных органах брюшной полости.

Длительные и обильные кровотечения из половых путей приводят к резко выраженной и стойкой анемии, которая обусловливает общую слабость больных. Обычно у таких больных развивается кахексия, вследствие интоксикации продуктами распада опухоли. Подобное течение заболевания с перечисленными выше симптомами наиболее характерно для хорионэпителиомы, развившейся после родов.

Клинику прогрессирующей хорионэпителиомы классически сформулировал М. Sanger (1893): профузные маточные кровотечения, лихорадка, прогрессирующее увеличение матки и ее бугристая форма, быстро нарастающая тяжелая анемия и кахексия, определяемые метастазы, одышка, кашель. Вследствие быстрого распространения опухолевого процесса с образованием отдаленных метастазов клиническая картина нередко зависит от поражения того или иного органа.

Боли в поясничной области с иррадиацией и без нее могут быть обусловлены также разрушением костной ткани опухолью, что при хорионэпителиоме, однако, наблюдается крайне редко. Прогноз у таких больных плохой, так как костные метастазы не поддаются лечению.

Несколько реже при хорионэпителиоме встречаются тошнота и рвота, которые могут быть вызваны опухолевым поражением желудочно-кишечного тракта, печени, но могут быть также проявлением общей интоксикации организма. Обычно общее состояние больных остается вполне удовлетворительным, несмотря на метастатическое поражение. Интоксикация при хорионэпителиоме чаще наблюдается у больных, у которых имеются первичная опухоль матки и множественные метастазы.

Теперь остановимся на хорионэпителиоме, не связанной с пузырным заносом. Хорионэпителиома после абортов возникает значительно реже, чем после пузырного заноса, и по статистическим данным, частота ее в среднем составляет 30%. При спонтанных абортах, особенно возникших в ранние сроки, возможно развитие опухоли сразу после оплодотворения яйцеклетки, без развития плодного яйца. В подобных случаях рост опухоли особенно злокачественный.

Клиника хорионэпителиомы, возникшей после абортов, отличается от проявлений опухоли, развившейся после пузырного заноса, только отсутствием лютеиновых кист яичников и тем, что чаще первым симптомом служат метастазы.

После беременности, закончившейся нормальными родами хорионэпителиома встречается редко: приблизительно в 18% случаев в европейских странах и в 7% - азиатских. Хорионэпителиоме нередко предшествуют роды при первой беременности. При этом заболевание отличается высокой злокачественностью, которая проявляется быстрым распадом опухоли в матке, профузными кровотечениями, быстрым и обширным метастазированием. В связи с быстро нарастающей интоксикацией ухудшается состояние больной, а применяемая химиотерапия не дает эффекта.

Еще реже встречается хорионэпителиома, развивающаяся во время беременности и составляют 0,5% от всех случаев хорионэпителиомы. Клиническая картина при хорионэпителиоме, развившейся во время беременности, преимущественно характеризуется метастатическим поражением различных органов, чаще всего влагалища. При хорионэпителиоме, развившейся одновременно с плодом, почти у всех больных наряду с проявлениями заболевания наблюдались и преждевременные роды мертвым плодом.

Возникает хорионэпителиома и после внематочной беременности. Диагноз хорионэпителиомы во всех случаях устанавливается только при гистологическом исследовании удаленной трубы. Судить об истинной частоте этого вида патологии невозможно, так как не во всех случаях трубной беременности производится гистологическое исследование удаленного препарата.

Хорионэпителиома яичника, развитие которой связано с беременностью, наблюдается крайне редко, так же как и развитие метастазов в этом органе.

Клиническое течение хорионэпителиомы, возникшей в маточной трубе или яичнике не отличается от проявлений хорионэпителиомы матки. Неблагоприятный исход заболевания при внематочной локализации первичной опухоли обусловлен поздней диагностикой.

Особенностью всех трофобластических опухолей является выраженная тенденция к метастазированию, что подтверждает целесообразность объединения их под общим названием «трофобластическая болезнь».

Склонность к метастазированию наиболее выражена при хорионэпителиоме, но свойственна и пузырному заносу, хотя и в значительно меньшей степени. Метастазирование обусловлено свойствами трофобластических клеток: способностью разрушать кровеносные сосуды (прежде всего матки), проникать в них, разноситься током крови и оседать в различных органах, в первую очередь в легких.

Основным методом диагностики метастазов опухолей трофобласта в легких является рентгенологическое исследование. Симптомы поражения легких связаны с особенностями расположения и распространения метастатических очагов в них. Довольно часто отмечается несоответствие между поражением легочной ткани и его клиническими проявлениями.

Сопоставление симптомов заболевания с данными рентгенологического исследования легких показывает, что клинические проявления метастатического поражения обусловлены не только количеством метастазов (единичные или множественные), но и объемом поражения ткани легкого.

Основным симптомом при поражении легких является одышка. Иногда отмечают также другие признаки легочной недостаточности, например цианоз кожи и слизистых оболочек в области носогубного треугольника. Этот симптом преобладает у больных с множественным поражением легочной ткани опухолью, причем метастазы могут достигать больших размеров.

У больных с метастазами опухолей трофобласта в легких нередко появляется кашель, вначале сухой, возникающий при резких вдохах, иногда в покое. Наиболее характерным признаком является кровохарканье. Оно иногда встречается в сочетании с одышкой и болями в грудной клетке, что свидетел

Методы лечения злокачественных опухолей могут быть разделены на три группы:
- противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа - хирургическое лечение, лучевая терапия, перфузии противоопухолевых препаратов;
- противоопухолевые воздействия общего типа - системная химио- и гормонотерапия;
- вспомогательные противоопухолевые воздействия - иммуно-терапия, обменно-метаболическая реабилитация, использование модифицирующих факторов, т.е. воздействий, усиливающих противоопухолевый эффект других методов лечения (гипертермия, гипергликемия, гипероксигенация и др.).

Все методы, применяемые в лечении онкологических больных, можно подразделить на радикальные, паллиативные и симптоматические.
Радикальные методы лечения направлены на полное излечение больного от злокачественного новообразования. К ним относятся хирургический, лучевая, химио-, гормонотерапия.

Паллиативное лечение - комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни онкологического больного, при этом опухоль в силу распространенности процесса или из-за наличия противопоказаний удалить радикально не представляется возможным, или же она удаляется частично. Например, химио- или гормонотерапия при распространенных формах рака молочной железы, при раке предстательной железы, хирургическое наложение обходных билиодигестивных анастомозов при раке головки поджелудочной железы для ликвидации механической желтухи.

Симптоматическое лечение направлено на устранение симптомов злокачественного новообразования. При этом проводится терапия, направленная на ликвидацию болевого синдрома, коррекцию показателей гомеостаза, дезинтоксикационная терапия и др.

Так как для каждого метода есть свои показания, противопоказания, пределы действия, чаще применяется не один метод, а их сочетание: комбинированное, комплексное или сочетанное лечение. Выбор метода лечения зависит от расположения опухоли, стадии опухолевого процесса, степени дифференцировки клеточных элементов, чувствительности данной опухоли к различным методам лечения, наличия у пациента сопутствующей патологии.

Комбинированное лечение - это использование двух или более методов, имеющих одинаковую направленность (например, соединение двух местно-регионарных воздействий - оперативного и лучевого).

Комплексное лечение включает в себя методы, обладающие местным воздействием на опухоль и системным - на организм. Метод предусматривает комбинацию хирургического и/или лучевого лечения с химио-, гормоно- и иммунотерапией.

Сочетанное лечение представляет собой сочетание однородных методов с разными механизмами действия или технического оснащения, направленных на местно-регионарные очаги, например, внутриполостная и дистанционная лучевая терапия.

Многокомпонентное лечение - это комплексная терапия, дополненная применением средств и способов, модифицирующих чувствительность злокачественной опухоли к химио- и лучевой терапии. В качестве модификаторов применяются искусственная гипергликемия, гипертермия (общая, локальная), постоянные и переменные магнитные поля, гипербарическая оксигенация и др.
Хирургический метод
Хирургический метод является исторически самым древним и занимает одно из ведущих мест в лечении злокачественных опухолей. Он применяется как в комбинации с лучевой и лекарственной терапией, так и самостоятельно (преимущественно при локализованных опухолях, не прорастающих в соседние органы и не распространяющихся за пределы регионарного лимфатического барьера).

Хирургическая тактика основывается на следующих критериях онкологического заболевания.
1. Локализация первичной опухоли (определение пораженного органа, локализация и границы опухоли в пределах органа). Наиболее эффективно хирургическое лечение при локализации очага в пределах части пораженного органа, когда опухоль не распространяется за покрывающую его серозную оболочку или капсулу.
2. Анатомический тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный). При инфильтративном росте опухоли результаты хуже по сравнению с таковыми при экзофитном росте, что вынуждает расширять объем операции (пересекать ткани дальше от опухоли), поскольку трудно определить истинное распространение новообразования.
3. Гистологическое строение опухоли (гистологическая принадлежность и степень дифференцировки клеточных элементов). Хирургический метод более эффективен в случае сохранения высокой степени клеточной дифференцировки, и, напротив, прогноз резко ухудшается при низкой степени структурной зрелости.
4. Важнейшим критерием онкологического заболевания является его стадия (величина первичной опухоли, степень прорастания в окружающие органы и ткани, наличие метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы), влияющая на показания и противопоказания к операции, её объем, а также прогноз.

Кроме местных критериев, на хирургическую тактику влияют и общие критерии заболевания (показатели гомеостаза, иммунный статус, гормональный профиль и др.).

Хирургический метод в онкологии имеет особенности и правила, несоблюдение которых при выполнении операций отрицательно влияет на отдаленные результаты лечения. К основным принципам хирургического лечения онкологических больных относятся принципы радикализма, абластики и антибластики.

Радикализм - удаление опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком с пораженным органом или его частью с зонами возможного регионарного метастазирования (лимфатические сосуды и узлы), что является профилактикой рецидива злокачественной опухоли и метастазирования.

Абластика - это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации. Эффективными методами абластики являются: предоперационная химио- и лучевая терапия, разрез кожи и тканей за пределами края опухоли, выполнение операции с помощью лазерного или электроскальпеля, тщательный гемостаз, бережное отношение к тканям во время операции, недопустимость нарушения целостности опухоли, внутривенное капельное введение химиопрепаратов на протяжении всей операции, смена инструментов, перчаток, однократное использование тампонов, салфеток и т.д.

Антибластика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение опухолевых клеток в операционной зоне, которые могут попасть в рану при удалении опухоли, в условиях технических трудностей, связанных с распространенностью опухолевого процесса. К методам антибластики относятся послеоперационная лучевая и химиотерапия, интраоперационное облучение раны, фотодинамическая терапия, обработка раны растворами антисептиков, 70% этиловым спиртом и т.д.

Оперативное вмешательство должно осуществляться в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности.

Анатомическая зона представляет собой биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарно зависимыми лимфатическими узлами, другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Внешними границами анатомической зоны являются места соединения фасциальных, плевральных или брюшинных листков, широкие слои жировой клетчатки, которые представляют собой как бы стенку футляра, за пределами которого следует производить выделение тканей, пересечение кровеносных сосудов. Футлярное удаление анатомической зоны предупреждает рассеивание раковых клеток во время операции и обеспечивает её абластичность.

Приступая к выполнению операции по поводу злокачественной опухоли того или иного органа, хирург обязан хорошо знать анатомическое строение данного органа, топографию области, в которой он находится, особенности метастазирования, а также принципы хирургической онкологии. Не имея этих знаний, хирург может допустить ряд серьезных ошибок, отражающихся на дальнейшей судьбе пациента. Так, нередко при меланоме кожи, ошибочно принимаемой за невус, производят нерадикальное удаление в амбулаторных условиях, прибегают к биопсии, что является недопустимым, или выполняют энуклеацию опухолевых узлов при раке молочной железы, мягких тканей конечностей без срочного гистологического исследования.
Принципы хирургической онкологии должны строго соблюдаться при любых видах онкохирургических операций и сводятся к следующим положениям (С.З.Фрадкин, И.В.Залуцкий, 2003).
1. Техника оперирования должна быть атравматичной. Необходимо избегать излишних манипуляций и грубых механических воздействий на область поражения тканей. Следует по возможности избегать контакта рук хирурга и инструментов непосредственно с опухолью.
2. Орган или ткани, пораженные опухолью, иссекаются широко с учетом распространенности новообразования и особенностей метастазирования.
3. Наиболее радикальным при злокачественных опухолях считается тотальное или субтотальное удаление органа в едином блоке с клетчаткой и регионарными лимфатическими коллекторами в пределах их фасциального футляра.
4. Линия рассечения тканей должна быть в пределах, исключающих возможность поражения остающихся тканей.
5. Выделение пораженных тканей, как правило, следует начинать с перевязки вен удаляемого органа, а не артерий.
6. В ходе хирургического вмешательства необходима частая смена марлевых салфеток, тупферов, инструментов, тщательная изоляция выделяемого препарата от остальной части операционного поля марлевыми салфетками и тампонами. Каждому новому этапу хирургического вмешательства должна предшествовать смена перчаток, обработка рук хирургов антисептическими растворами, протирание их спиртом.
7. По окончании хирургического вмешательства операционную рану обильно промывают антисептическими растворами, осушивают, обрабатывают спиртом.
8. Необходимо моноблочное удаление пораженных зон и использование для разрезов тканей электрохирургических, лазерных методов с целью повышения абластичности вмешательства.
9. Доброкачественные образования необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, чтобы в случае нераспознанной злокачественной опухоли или при малигнизации операционное поле не обсеменялось элементами новообразования. Обязательно срочное гистологическое исследование.
10. Рациональный доступ должен обеспечивать полную ревизию пораженного органа, соседних анатомических структур и позволять с минимальным операционным риском осуществить радикальную операцию.
11. Необходима обоснованная оценка операционного риска и адекватная предоперационная подготовка.
Оперативные вмешательства в онкологии делятся на диагностические и лечебные. Диагностическая операция преследует цель уточнения диагноза, определения распространенности опухолевого процесса, после чего она нередко переходит в лечебную.

Лечебные операции делят на радикальные, условно-радикальные и паллиативные.

Радикальной можно назвать операцию, при которой удаляется первичная опухоль в пределах здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим барьером. Критерием радикального хирургического вмешательства являются данные клинического, лабораторного, инструментального обследования, субоперационной ревизии. Однако понятие о радикальности онкологической операции достаточно условно - врач не может быть уверен в отсутствии за пределами анатомической зоны опухоли раковых клеток, сохраняющих способность к пролиферации и дающих рост новым очагам. Клиническое представление о радикализме операции складывается на основании непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Клинически условно-радикальными считаются операции, при выполнении которых, несмотря на значительное распространение процесса, хирург удаляет все обнаруженные опухолевые очаги. После таких операций, как правило, возникает необходимость в адъювантной лучевой или химиотерапии.

Паллиативными называют операции, которые выполняются при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств. Паллиативные операции преследуют цель облегчить состояние и продлить жизнь больного, ликвидировать осложнения, вызванные злокачественной опухолью.

Выделяют два типа паллиативных операций:
. устраняющие осложнения, вызванные опухолью, но не предусматривающие удаления части опухолевой ткани;
. паллиативные резекции (после таких операций остаются морфологически подтвержденные метастазы, но уменьшается масса опухолевой ткани в организме больного).

В первом случае при паллиативных операциях восстанавливается возможность питания (гастростомия), эвакуация содержимого желудка (гастроэнтероанастомоз), проходимость кишечника (обходной анастомоз), возможность дефекации (колостомия); проводится перевязка сосудов на протяжении при кровотечении из распадающейся опухоли (такие операции относят к симптоматическим). Эти операции нередко сопровождаются последующей лучевой или химиотерапией, задерживающей развитие опухоли и способствующей уменьшению боли. Иногда паллиативные операции выполняют как первый этап перед радикальной, например, холецистоэнтероанастомоз при раке поджелудочной железы у больных с желтухой и последующая панкреато-дуоденальная резекция.

Паллиативные резекции выполняются с целью уменьшения объема опухолевой ткани (первичной или метастатической) при опухолях, чувствительных к консервативному лечению (например, циторедуктивные операции при раке яичников), а также для борьбы с осложнениями опухолевого роста - перфорацией, стенозом органа, кровотечением из опухоли (например, санационные операции при распадающихся опухолях мягких тканей или молочной железы, проводимые во избежание генерализации инфекционного процесса).

Кроме того, паллиативные операции могут использоваться в качестве компонента комплексной терапии ряда генерализованных гормонально-зависимых форм рака (например, овариэктомия при раке молочной железы).

По объему операции делятся на типичные или стандартные, комбинированные и расширенные.

При типичных операциях производится резекция или экстирпация органа, в котором развилась опухоль и удаление регионарного лимфатического барьера, т.е. типичная операция - этот тот оптимум удаляемых тканей, который необходим для достаточного радикализма. Стандартные операции разработаны для всех локализаций злокачественных новообразований. В их основу взяты особенности местного роста, лимфогенного метастазирования.

Типичными являются операции Холстеда-Майера, Пейти при опухолях молочной железы; лоб-, билоб-, пульмонэктомия при новообразованиях легких; право- и левосторонняя гемиколэктомия при новообразованиях ободочной кишки; брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, чрезбрюшная резекция при раке прямой кишки; гистерэктомия и оментэктомия при злокачественных опухолях яичников и маточных труб и т.д.

Так, гастрэктомия с онкологических позиций - это полное удаление желудка и всех зон регионарного метастазирования с контролем радикальности операции, срочным цитологическим, а при необходимости и гистологическим исследованием линии проксимального и дистального пересечения стенки пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Для установления распространенности опухолевого процесса важно правильно выполнить ревизию органов. Так, при операции по поводу рака толстой кишки после лапаротомии производят ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Осматривают и пальпируют все отделы толстой кишки, начиная со слепой, уточняют локализацию опухоли, распространение ее на брюшину, связь с другими органами и тканями, выясняют ее резектабельность. Исследуют печень, а также лимфатические узлы по ходу сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки, забрюшинного пространства, по ходу аорты и нижней полой вены; проводят ревизию малого таза.

После операции хирург осматривает, маркирует, описывает макропрепарат, отмечает границы отсечения, состояние лимфоузлов и направляет материал для морфологического исследования, в последующем анализирует полученные результаты и решает вопрос о целесообразности назначения больному адъювантного лечения (химио- или лучевой терапии и т.д.). Такая же тактика соблюдается и в отношении удаленных в поликлинических условиях доброкачественных образований (липома, папиллома и т.д.).

Комбинированные операции выполняются при вовлечении в опухолевый процесс двух или нескольких смежных органов. Они предусматривают полное удаление или резекцию двух или нескольких органов и регионарного лимфатического аппарата. Например, при раке желудка, прорастающем в поперечную ободочную кишку, производят комбинированную гастрэктомию с резекцией поперечной ободочной кишки.

От комбинированных следует отличать расширенные операции, при которых в блок удаляемых тканей включают дополнительные лимфоколлекторы, границы резекции органа и иссечения лимфатических барьеров оказываются шире типичных схем. Примером является удаление забрюшинных лимфатических узлов при раке желудка, аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия при брюшно-промежност-ной экстирпации прямой кишки.

Выделяют косвеннодействующие операции, которые могут задержать развитие злокачественной опухоли, например, удаление яичников при распространенном раке молочной железы, удаление яичек при опухолях предстательной железы. Овариэктомию, орхэктомию производят в целях исключения выработки гормонов, влияющих на процессы пролиферации в эндокринных органах и на рост опухоли в молочной и предстательной железах.

Кроме радикальных и паллиативных операций, в онкологии применяются пробные или эксплоративные лапаротомии и торакотомии. Их выполнение связано с трудностью установления распространенности опухолевого процесса брюшной полости или грудной клетки на основании данных клинико-инструментального исследования. Поэтому окончательное решение вопроса о возможности оперативного лечения проводится интраоперационно, то есть во время лапаротомии или торакотомии, после тщательного осмотра внутренних органов. Если во время интраоперационной ревизии и морфологической оценки выявляются противопоказания для хирургического лечения, например, отдаленные метастазы, операция на этом заканчивается.

В связи с этим возникает еще два понятия: операбельность и резектабельность. Операбельность - состояние больного, позволяющее провести хирургическое лечение. Устанавливается до операции и характеризует возможность проведения операции у данного больного. Иноперабельность - состояние, исключающее возможность хирургического лечения. Наличие технических возможностей и условий для хирургического удаления опухоли (резектабельность) устанавливается во время операции. Невозможность выполнить хирургическое вмешательство, выявляемая во время операции, должна быть доказана гистологически или подтверждена цитологически. Вопрос об операбельности и неоперабельности решается, как правило, коллегиально после полного обследования больного с изучением функции сердечно-сосудистой системы, легких, печени и других органов. Необоснованный отказ от оперативного лечения зачастую лишает больного единственного шанса на излечение.

В связи с улучшением качества диагностики злокачественных опухолей, прогрессом в лучевой терапии и расширением возможностей противоопухолевой химиотерапии появилась тенденция к выполнению уменьшенных по объему, экономных, органосохраняющих и функционально-щадящих операций, что оправдано, например, при облигатной предраковой патологии и в начальных стадиях рака молочной железы, прямой кишки. Появилась перспектива хирургической реабилитации онкологических больных после калечащих операций (эндопротезирование, пластика молочных желез и т.д.), широко используются хирургические способы лечения агастрального синдрома, последствий обширной резекции кишечника и т.д.

Выделяют первичную и отсроченную хирургическую реабилитацию. При первичной операции восстановление или замену функции органа производят одномоментно с его удалением или резекцией. При отсроченной - спустя некоторое время.

Выполнение таких операций направлено на улучшение качества жизни больных, повышение их психологического и функционального статуса. Выбирая объем и методику хирургического вмешательства, хирург должен помнить о его функциональных последствиях, но сохранение функции не должно обеспечиваться за счет снижения радикализма операции.

Нужно выбирать более физиологичный метод операции, не изменяя степень ее радикализма (например, если резекция желудка по поводу рака может быть выполнена с сохранением радикализма по Бильрот-1, то этим необходимо воспользоваться).

При планировании реконструктивных вмешательств необходимо сопоставить риск операции и планируемые функциональные результаты.

Лучевая терапия
Лучевая терапия - это локально-регионарный метод лечения злокачественных новообразований с помощью ионизирующих излучений различного вида, отличающихся по биологическому действию, проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения. Радиоактивное излучение повреждает хромосомный аппарат опухолевых клеток, что приводит к их гибели или торможению митотической активности.

Преимущество лучевой терапии перед оперативным методом лечения заключается в возможности более широкого локального противоопухолевого воздействия, так как в объем облучения входит не только первичный очаг, но и зоны субклинического распространения опухоли в прилегающих тканях, регионарных лимфатических узлах.

В настоящее время лучевая терапия в виде основного, комбинированного или паллиативного лечения применяется у 2/3 онкологических больных.

Лучевая терапия злокачественных опухолей базируется на следующих принципах:
. опухоль должна быть чувствительной к лучевой терапии;
. суммарная доза должна быть достаточной для достижения эффективного лечения;
. рациональное использование полей облучения для уменьшения повреждающего действия на здоровые ткани;
. подбор оптимального ритма облучения;
. повышение при необходимости радиочувствительности опухолей (увеличение насыщения опухоли кислородом, синхронизирующее действие химиопрепаратов).

Назначается лучевая терапия только при морфологическом подтверждении диагноза.

Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевой терапии на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% - от аппаратного оснащения и на 25% - от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения.

Облучение противопоказано в тех ситуациях, когда возможность оказать помощь больному меньше вероятности ухудшить его состояние: при декомпенсированных поражениях жизненно важных органов, острых септических состояниях, активном туберкулезе легких, распространении опухоли на соседние полые органы и прорастании опухоли в крупные сосуды, распаде опухоли (угроза кровотечения), стойких изменениях крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), кахексии.

Успех лучевой терапии, как нового бескровного метода лечения злокачественных новообразований, представлялся на первых этапах настолько разительным, что казалось, этот метод неизбежно вытеснит хирургический и станет единственным в лечении злокачественных опухолей. Однако уже довольно скоро накопившийся опыт показал, что лучевая терапия в отношении большинства наиболее значительных в практическом отношении форм рака, так же, как и других видов злокачественных опухолей, не может заменить и, тем более, вытеснить испытанные хирургические методы.

Тем не менее, внедрение лучевой терапии злокачественных новообразований явилось большим вкладом и значительно повысило общую эффективность лечения, особенно после внедрения комбинированного метода, объединившего хирургический и лучевой. Комбинированная терапия и сегодня является одним из важнейших достижений онкологии.

Наряду с этим, лучевая терапия сохранила за собой значение и самостоятельного высокоэффективного метода лечения при раке кожи, гортаноглотки, шейки матки, пищевода, нижней губы, некоторых злокачественных опухолях костей и др.

Существенной оказалась роль лучевой терапии в качестве паллиативного и симптоматического лечения пациентов со злокачественными опухолями в поздней стадии, когда хирургическое лечение бесперспективно или невозможно.

Современная лучевая терапия злокачественных опухолей является высокоэффективным, научно обоснованным методом противоопухолевого воздействия, показания к ее применению расширяются.

Таким образом, лучевая терапия, с одной стороны, значительно повысила эффективность хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями, с другой - ограничила круг его применения, позволяя в ряде случаев сузить границы самого оперативного вмешательства.

Однако сфера применения хирургической и лучевой терапии ограничивается их локальным действием, вместе с тем, для большинства злокачественных опухолей характерна способность к быстрому и интенсивному лимфогенному и гематогенному метастазированию. Это обусловливает применение противоопухо-левых воздействий общего типа, в первую очередь, химио- и гормонотерапии.

Лекарственные методы
В последние годы интенсивно развивается лекарственная терапия злокачественных опухолей, включающая химио-, гормоно- и иммунотерапию.

Химиотерапия злокачественных опухолей - это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые тормозят пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки.

Основными задачами лекарственного метода являются увеличение частоты и длительности полных ремиссий, увеличение продолжительности жизни и улучшение её качества.

Химиотерапию применяют при наличии морфологического подтверждения диагноза.

Чувствительность новообразования к противоопухолевым средствам зависит от массы и морфологического варианта опухоли, наличия предшествующей химиотерапии или облучения, а также общего состояния организма пациента, его возраста, пола, состояния иммунитета. Терапевтический эффект прямо пропорционально зависит от дозы химиопрепарата, вместе с тем, повышение дозы ограничивается проявлениями токсичности.

Лечебный эффект химиотерапии оценивается по объективным показателям, которые отражают реакцию новообразования на противоопухолевый препарат.

Большинство злокачественных опухолей человека пока мало чувствительны к лекарственным методам лечения, однако, при ряде новообразований пациент может быть излечен с использованием только химиотерапии (хорионкарцинома матки, опухоль Беркитта, острый лимфобластный лейкоз у детей, злокачественные опухоли яичка, лимфогранулематоз), а такие онкологические заболевания, как рак молочной железы, матки, яичников, мелкоклеточный рак легкого, требуют обязательного включения химиотерапии в качестве компонента комплексного лечения. Кроме того, химиотерапия применяется с целью профилактики метастазирования, для перевода опухоли из неоперабельного состояния в операбельное, в качестве паллиативного лечения больных злокачественными новообразова-ниями.

Химиотерапия при злокачественных опухолях базируется на следующих принципах:
. подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия;
. выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающих лечебный эффект без необратимых побочных явлений;
. учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии.

Для повышения эффективности химиотерапии предлагаются методы определения индивидуальной чувствительности клеток данной опухоли к ряду химиопрепаратов. В круг этих методов входят:
тесты, оценивающие влияние препаратов на размножение клеток;
оценка целостности мембраны;
оценка экспрессии отдельных белков или генов и др.

В настоящее время исследования по химиотерапии направлены на интенсификацию режимов (высокодозная химиотерапия), создание новых, более эффективных и менее токсичных препаратов, преодолевающих лекарственную устойчивость, более избирательно действующих на опухолевые клетки. Для повышения эффективности химиотерапии разрабатываются методики комбинированного применения двух и более препаратов (полихимиотерапия), использование модификаторов биологических реакций, применение других лекарственных средств с целью уменьшения побочного Дей-ствия противоопухолевых препаратов.

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно - около 20 лет назад. Развитию иммунотерапии способствовала расшифровка механизмов клеточных и гуморальных реакций, выявление медиаторов, осуществляющих эти реакции при опухолевом росте. Академик Р.В.Петров еще в 70-е годы утверждал, что «тот, кто научится лечить иммунодефицит, тот научиться лечить рак». Это является актуальным и в настоящее время.

Главная цель иммунотерапии - изменение биологического взаимоотношения опухоль-организм в благоприятном для организма направлении.

Задачи иммунотерапии в онкологии:
1. Базисная иммунотерапия опухолей с целью получения непосредственного противоопухолевого эффекта.
2. Снижение побочных эффектов традиционной противоопухолевой терапии:
. лечение миелосупрессии;
. лечение иммуносупрессии;
. коррекция общетоксического действия;
. антиоксидантный эффект;
3. Профилактика рецидивов опухоли и возникновения новых опухолей.
4. Профилактика и лечение сопутствующих инфекционных осложнений (вирусные, бактериальные и грибковые инфекции).

Иммунотерапия в онкологии включает следующие направления.
1) иммуномодуляторы: препараты микробного происхождения, пептидные препараты, цитокины и препараты на их основе, синтетические препараты, препараты на основе природных факторов.
2) моноклональные антитела и препараты на их основе;
3) противораковые вакцины.

Иммунологический метод является одним из путей улучшения результатов хирургического лечения, лучевой и химиотерапии.

По мнению З.Г.Кадагидзе (2001) для эффективного применения иммуномодуляторов важен правильный выбор средств и оценка целесообразности назначения иммунокорригирующего лечения. Прогрессирующая опухоль вызывает нарушения в иммунном ответе и включение иммуномодуляторов в комплекс лечения онкологических больных в целом является оправданным. В то же время целесообразность иммунореабилитационных мероприятий, т.е. профилактика рецидивов и метастазов у онкологических больных требует четких обоснований:
. у больного должны быть выявлены стойкие нарушения функционирования различных звеньев иммунной системы;
. для коррекции нарушений иммунитета должны использоваться препараты, эффективность которых доказана;
. лечение необходимо проводить под контролем показателей иммунного статуса.
Вклад современной онкологии рака в онкологию Г.И.Абелев суммировал следующим образом:
. иммунодиагностика ряда опухолей, включая иммунофенотипирование лейкозов;
. иммунопрофилактика первичного рака печени на основе вакцинации против вируса гепатита В. Перспективы иммунопрофилактики рака шейки матки путем вакцинации против вирусов папилломы, разработки вакцин против вируса Эпштейна-Барр с целью предотвращения лимфомы Беркитта, рака носоглотки и лимфогранулематоза;
. использование немногих ещё моноклональных антител (антиСD20, Herceptin,а) для иммунотерапии лимфатического лейкоза и рака молочных желез;
. иммунолокализация опухолей и их метастазов (доведение до регулярного использования в клинике);
. обнадеживающие перспективы создания противораковых генетических вакцин и цитокиновой иммунотерапии опухолей.

Особенности течения онкологического процесса связаны не только со свойствами опухоли, но и специфическими изменениями в состоянии организма, характерными для больных злокачественными новообразованиями. Это обменно-метаболические нарушения, понижение регенераторных способностей тканей, сопутствующие заболевания. Поэтому, кроме специального хирургического, лекарственного и лучевого лечения, онкологический больной должен получать весь комплекс терапевтических средств, направленных на профилактику и лечение осложнений, вторичных воспалительных явлений, на поддержание функций организма.

У ≈ 20% впервые выявленных больных диагностируется запущенная стадия заболевания, когда радикальное лечение неосуществимо. У определённой части радикально пролеченных больных может наступать либо рецидив болезни, либо генерализация процесса и отдалённое метастазирование. Таким категориям пациентов проводится симптоматическая терапия, направленная на устранение наиболее тягостных проявлений, обусловленных новообразованием и осложнениями специфической терапии, но не воздействующая на опухолевый процесс. Осуществляется она врачами амбулаторно-поликлинического звена, в первую очередь терапевтами (при консультационной помощи онкологов).

Принципы радикальных хирургических операций в онкологии, их отличие от операций при неонкологической патологии.

Паллиативные хирургические операции при раке. Косвенно действующие операции, их значение.

Виды оперативных вмешательств в онкологии.

А) радикальные – см. вопрос 2.7

Б) паллиативные – см. вопрос 2.6

В) косвенно действующие – см. вопрос 2.6.

Г) циторедуктивные – направлены на уменьшение объема опухоли для улучшения условий последующего консервативного лечения. Бессмысленны, если в дальнейшем не планируется адъювантная терапия.

Паллиативные операции – выполняются для улучшения качества жизни по жизненным показаниям, у ослабленных больных с нерезектабельной опухолью, при осложненных формах рака (пример: гастростомия или гастроэнтероанастомоз).

Косвенно действующие операции – выполняются на эндокринных органах Для увеличения эффективности последующей консервативной терапии (пример: сальпингоовариэктомия или орхиэпидидимэктомия).

Радикальные операции предполагают Полное удаление всех очагов опухолевого роста.

Принципы радикальных операций в онкологии:

Соблюдение абластики (хирургической профилактики рецидивов и метастазирования злокачественной опухоли) и антибластики (совокупности хирургических мероприятий по очищению раны от раковых клеток)

Опухоль удаляется в пределах здоровой ткани вместе с органом или его частью в едином блоке с регионарными л. у.

Орган вместе с опухолью удаляется в пределах закрытого тканевого футляра; футляр выделяется послойно; все сосуды и нервы обрабатываются экстрафутлярно.

Для всех онкологических операций В отличие от неонкологических характерны радикализм и соблюдение принципов абластики и антибластики.

Комбинированное лечение предполагает использование обязательно оперативного лечения вместе с лучевой терапией или химиотерапией. Комплексное лечение – применение химиотерапии и лучевого лечения.

Лучевая терапия и химиотерапия в составе комбинированного лечения могут быть:

А) неоадъювантными (предоперационными) – при местно-распространенном процессе дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных метастазов, достич операбельности; рано воздействовать на возможные отдаленные метастазы; выявить опухоли, не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное лечение

Б) адъювантными (послеоперационными) – комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли; ее цель – улучшение безрецидивной и общей выживаемости.