Главная Лечение и профилактика Дренирование по генералову. Дренирование брюшной полости. Какие бывают дренажи

Дренирование по генералову. Дренирование брюшной полости. Какие бывают дренажи

При деструктивных аппендицитах с перитонитами, перитонитах, резекциях кишок по поводу непроходимости, как правило, производят дренирование брюшной полости. Для того чтобы послеоперационная рана заживала без осложнений, дренирование проводят не через нее, а через дополнительный разрез рядом с операционной раной. При тяжелых формах перитонита иногда в брюшную полость вводят четыре дренажа (в правое и левое подреберье и из левой и правой подвздошных областей на дно малого таза). Верхние дренажи используют для введения растворов антибиотиков либо промывания брюшной полости в первые сутки после операции; нижние - также для введения растворов антибиотиков и для выведения жидкости, скапливающейся в малом тазу. При любом методе дренирования никогда не перевязывают дренажи и не оставляют их в повязках. Дренажи должны быть соединены с емкостями, которые располагаются ниже больного для того, чтобы было создано небольшое отрицательное давление, способствующее лучшей эвакуации жидкости из брюшной полости. По дренажам с диаметром 0,5-0,7 см содержимое брюшной полости отходит хуже, чем по дренажам с внутренним диаметром 0,3-0,4 см. Наиболее распространены дренажные трубки из резины. Однако, как показал опыт, они довольно быстро прекращают функционировать, так как инородные тела отграничиваются фибрином, спайками, петлями кишок и сальником. В последнее десятилетие широкое распространение получили дренажные трубки из синтетических материалов (полиэтиленовые, полихлорвиниловые), по которым отток жидкости из брюшной полости может продолжаться в течение 4-6 дней. При дренировании брюшной полости у новорожденных на конце трубки с боку вырезаются 1-2 боковых отверстия, у детей старшего возраста - до 5-7 боковых отверстий.

В настоящее время предложен еще один способ дренирования брюшной полости, который назван «аспирационным» [Генералов А. И. с соавт., 1979]. При этом способе непрерывный полихлорвиниловый катетер, длиной всего около 1-1,5 м, вводят, как обычно, через отдельный разрез приблизительно на 1,5-2 см медиальнее верхней ости подвздошной кости. Прокол брюшной стенки производят в косом направлении для того, чтобы катетер не перегибался. Конец катетера с дополнительными боковыми отверстиями укладывают на дно малого таза. Катетер должен прилегать к внутренней поверхности подвздошной кости. Снаружи его правильнее фиксировать 2-3 полосками лейкопластыря по направлению к подмышечной впадине. Для того чтобы катетер не смещался, на него нанизывают плотно прилегающую муфту, которую фиксируют к коже провизорным швом у места входа катетера в брюшную стенку. Далее, при короткой трубке, катетер наращивают таковым аналогичного диаметра и опускают в емкость, расположенную на 60-70 см ниже уровня больного.

Если катетер уложен правильно и хорошо функционирует, его можно использовать для выведения жидкости из брюшной полости при проточном промывании.

В обязанности медицинской сестры при любой форме дренирования брюшной полости входит тщательное наблюдение за функцией дренажей. Это имеет очень большое значение для возникновения послеоперационных осложнений. Если дренажи функционируют недостаточно хорошо, то в брюшной полости скапливается жидкость, которая при инфицировании является основой развития межпетлевых, поддиафрагмальных, подпеченочных абсцессов и абсцесса малого таза. Одновременно с этим жидкость в брюшной полости может привести к расхождению краев операционной раны. Если жидкость в первые сутки после операции по дренажу не отходит, значит или он перегнулся или забит фибрином. Большое значение для определения дальнейшего лечения имеет характер жидкости, оттекающей по дренажу (прозрачная, мутная, с примесью крови, гнойная).

В послеоперационном периоде с помощью дренажей осуществляют эвакуацию,

контроль количества и качества отделяемого из брюшной полости. Необходимо

помнить: отсутствие отделяемого по дренажам или его серозный характер, на фоне

признаков свершившейся абдоминальной катастрофы, не должны служить

аргументами против активных действий. Появление гноя или кишечного содержимого

по дренажам, конечно, служит явным признаком неблагополучия брюшной

полости, но и отсутствие подобного отделяемого не может рассматриваться в качестве

надёжного признака гладкого течения послеоперационного периода.

Следует помнить, что активная аспирация возможна только при употреблении

двухпросветных или непрерывных дренажей (оба конца дренажной трубки

выведены наружу).

Использование при дренировании однопросветных трубок предполагает только

пассивный отток. Активная аспирация по таким дренажам невозможна вследствие

«вакуумной травмы» прилежащих тканей и обструкции дренажа. При

необходимости аспирации, например, при формировании билиарных, кишечных или

панкреатических свищей, любой однопросветный дренаж легко превратить в

двухпросветный, введя внутрь трубку меньшего диаметра. В целях профилактики

экзогенного инфицирования_предпочтительно использование закрытых

дренажных систем, исключающих контакт экссудата с наружной средой.

Обычно дренажи удаляют на 4-5-е сут послеоперационного периода. При

обильном поступлении экссудата или негативном изменении его характера сроки

дренирования устанавливают индивидуально в зависимости от конкретной

клинической ситуации.

По поводу послеоперационного промывания дренажей М. Киршнер A927)

указывал следующее: «Хочу предупредить о каком-нибудь дополнительном

промывании, например, через установленную дренажную трубку - в лучшем случае это

бесполезно. Свободная брюшная полость вокруг дренажа немедленно закрывается

и промывающая жидкость не достигает её». Сегодня большинство хирургов

отрицательно воспринимают необходимость промывания дренажей или проведения пери-

тонеального лаважа при закрытой брюшной полости из-за последствий -

неконтролируемых затёков, гипертензии, возможности вторичного инфицирования.

Восстановление функции кишечника

Дренирование тонкой кишки проводится 2-4 сут, зонд удаляется после

восстановления моторики кишки, подтверждённой клиническими признаками и

результатами электрогастроэнтерографии. В том случае, если операция сопряжена

с рассечением сращений, тонкая кишка дренируется на всём протяжении, а зонд

сохраняется в течение 7-8 сут. Только при этом условии он может выполнить

каркасную функцию и устранить опасность развития спаечной кишечной

непроходимости.

В послеоперационном периоде функционирование зонда крайне сложно

контролировать и моделировать. Адекватное исполнение функций интестинального

зонда требует постоянного ухода (промывание 3-4 раза в сут) и коррекции

положения (смещение), особенно при необходимости длительной интубации, а также

медикаментозной профилактики возможных стресс-повреждений желудочно-

кишечного тракта.

В идеале зонд удаляют при восстановлении как минимум моторной функции

кишечника. Помня о побочных эффектах применяемых препаратов,

медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию перистальтики не следует начинать

ранее 4 сут послеоперационного периода.

Зондовая терапия

Энтеральная зондовая детоксикация

Простейший и наиболее дешёвый способ энтеральной зондовой детоксика-

ции - частое, 4-6 раз в сут, промывание зонда изотоническим раствором натрия

хлорида или обычной питьевой водой в объёме 3-4 л. Одномоментно медленно

вводят 0,5-1 л жидкости с экспозицией 10-15 мин и последующей пассивной

эвакуацией. Следует остерегаться сверхактивной вакуумной аспирации химуса

по однопросветному зонду: такая процедура часто ведёт к всасыванию слизистой

кишки в перфорации зонда, что не только нарушает его функцию, но, главное,

вызывает повреждение кишки.

В первые сутки послеоперационного периода для повышения эффективности

зондовой детоксикации целесообразно проведение энтеросорбции. В качестве

сорбентов используют жидкие средства, такие как хитозан*3, повидон (энтеродез*)

или ФИШант-О. Они поглощают либо связывают эндотоксины и выводят их из

просвета кишечника. Энтеросорбция выступает единственным методом, способ-

466 неотложная хирургия живота

ным разорвать «порочный эндотоксиновый круг» и уменьшить прогрессирующее

поражение печёночной паренхимы и эндотоксикоз.

Энтеросорбент ФИШант-О представляет новую группу препаратов такого

класса в виде композиции биологически инертных компонентов - белого масла

(специально выделенная узкая фракция вазелинового масла высокой степени

очистки) и пребиотиков (пектин, агар-агар) в форме сложной капсулированной

микроэмульсии. Внутри микрокапсулы (полисахаридной мембраны диаметром

0,1 мкм из пектина и агар-агара) находится белое масло. Эмульсия, состоящая

из огромного числа таких микрокапсул, обладает избыточной поверхностной

энергией и в то же время термодинамически устойчива (не разрушается) в кислой

и щелочной среде, при повышении температуры или охлаждении. Эндотоксин и

токсичные жёлчные кислоты, растворённые в масле, выводятся по назоинтести-

нальному зонду из кишечника при его парезе и транспортируются в толстую кишку

при восстановлении моторики.

Энтеросорбцию начинают на операционном столе после эвакуации кишечного

содержимого через назоинтестинальный зонд. В отделении интенсивной терапии

каждые 3 ч в него с помощью шприца вводят разовую дозу A50-200 мл) энтеро-

сорбента ФИШант-О, зонд промывают 20 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы*),

свободный отток энтеросорбента. Концентрация эндотоксина в плазме крови, в перито-

неальном выпоте и содержимом кишечника после энтеросорбции уменьшается на

Энтералъное питание

Интестинальная интубация создаёт идеальные условия для раннего B-е-

3-и сут после операции) энтерального питания с помощью специальных

питательных составов и одновременного введения пищеварительных ферментов. Ранняя

нутритивная поддержка (особенности её проведения у хирургических больных

изложены в главе 14 первого тома руководства) рассматривается в качестве

метода, предотвращающего развитие тяжёлого истощения на фоне выраженного

гиперкатаболизма и гиперметаболизма, блокирующего транслокацию микрофлоры из

кишечника, развитие дисбактериоза, повышающего функциональную активность

энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, а также снижающего степень

эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.

Противопоказания к нутритивной поддержке:

· рефрактерный шоковый синдром (доза допамина более 15 мкг/кг в мин и

· системное АД менее 90 мм рт.ст.);

· непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки;

· тяжёлая некупируемая артериальная гипоксемия;

· грубая некорригуемая гиповолемия;

· декомпенсированный метаболический ацидоз.

БИЛЕТ № 28

1. ДИХЛООПРППИМА Диагностика и хирургическое лечение осложнений острого панкреатита: реактивных плевритов, поддиафрагмальных и межпетлевых абсцессов.

Реактивные плевриты клинически обычно не проявляются, и жидкость в плевральной полости случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Наблюдающаяся при этом небольшая лихорадка должна быть отнесена за счет основного процесса:. Жалоб больные, как правило, не предъявляют. Количество эксудата невелико, и рентгенологически он редко покрывает купол диафрагмы. Эксудат имеет серозный характер с небольшим содержанием белка. Иначе выглядит клиническая картина инфекционных пневмоплевритов. Больные отмечают ухудшение общего состояния, наступающее постепенно или внезапно. Они жалуются на слабость, потерю аппетита, тяжесть в боку, которая объясняется накоплением большого количества жидкости в плевральной полости.

Температура при этом чаще всего повышается, но иногда может оставаться нормальной даже при нагнаивании эксудата. Перкуторно выявляется притупление, а при выслушивании -ослабление дыхания в месте скопления эксудата.

Данные анализа крови меняются в зависимости от степени интоксикации. РОЭ, как правило, ускоряется, иногда появляется анемия.

Количество и характер мокроты определяется процессом в легких, ибо пневмоплевриты редко осложняются плевробронхиальным свищом. Рентгенологическая картина характерна для плеврита.

Плевральные пункции дают серозный эксудат, содержащий 6-8% белка. Количество форменных элементов в нем может быть различно, поскольку между плевритами и эмпиемами точную границу провести трудно.

При торакоскопии видны отложения фибрина Степень утолщения плевры определяется давностью плеврита, так как при отсутствии плевробронхиальных свищей и вторичного инфицирования эксудат может длительное время не нагнаиваться.

Плевра утолщается за счет организации отлагающегося фибрина.

Поддиафрагмальный абсцесс как следствие острого аппендицита бывает

гораздо реже тазового. Непосредственной причиной его возникновения служит

обычно высокое расположение червеобразного отростка, что создаёт известные

трудности в диагностике, а это, в свою очередь, ведёт к запоздалой операции при

выраженном деструктивном процессе. Более редкая причина - затекание под

диафрагму инфицированного выпота в послеоперационном периоде вследствие

неправильного положения больного.

Местные клинические проявления поддиафрагмального абсцесса не столь ярки,

как абсцесса малого таза, хотя здесь также формирование гнойника начинается

спустя 5-7 дней после операции. Нередко локальные симптомы

поддиафрагмального абсцесса стёртые, несмотря на то что у больного наблюдается клиническая картина выраженной гнойной интоксикации. Это обусловило известный старый

афоризм хирургов: «Если после аппендэктомии налицо клиника какого-то

гнойника, который не удаётся отчётливо локализовать в брюшной

полости, то нужно искать его под правым куполом диафрагмы».

Помимо общих признаков системной воспалительной реакции для

поддиафрагмального абсцесса характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки

справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда к болям присоединяется сухой

кашель, вызванный раздражением диафрагмы.

При осмотре грудной клетки нередко выявляют отставание при дыхании её

правой половины, а в поздних стадиях поддиафрагмального абсцесса - выбухание

нижних межреберий. В этой же области вследствие наличия реактивного выпота

в плевральной полости выявляют притупление перкуторного звука, а при аускуль-

тации - ослабление дыхания.

Указанные симптомы дают основание для установления диагноза правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, но она носит

содружественный характер и не служит главной причиной ухудшения состояния больного.

В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль

принадлежит рентгенологическому исследованию, ультразвуковому сканированию, КТ.

При обзорной рентгенографии чаще всего удаётся заметить высокое стояние

правого купола диафрагмы и его малоподвижность, мнимое увеличение печёночной

тени. В половине всех случаев поддиафрагмальный абсцесс содержит газ, и тогда

при рентгеноскопии или на рентгенограмме хорошо виден надпечёночный

уровень жидкости с чёткой полоской купола диафрагмы над ним и содружественным

выпотом в правой плевральной полости. При УЗИ поддиафрагмальный абсцесс

визуализируют в виде скопления жидкости под диафрагмой, кроме того, можно

обнаружить выпот в правом плевральном синусе.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса - довольно тяжёлое вмешательство

для больного, ослабленного длительной гнойной интоксикацией. В настоящее

время при наличии соответствующих условий предпочтительнее пункци-

онное чрескожное вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ

или КТ. Если это невозможно, прибегают к прямой операции после

предварительной подготовки больного в течение 1-2 дней. С этой целью проводят интенсивное инфузионное и антибактериальное лечение.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса ранее были предложены 2

При чресплевральном доступе больного укладывают на левый бок и

производят разрез по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной

линии. Затем производят резекцию обнажённого ребра в пределах несколько

меньших, чем длина кожного разреза. В большинстве случаев

поддиафрагмального абсцесса рёберно-диафрагмальный синус облитерирован, в чём нетрудно убедиться после резекции ребра. Если париетальная плевра плотна на ощупь,

белесовата и сквозь неё не виден край смещающегося при дыхании лёгкого, то

можно с уверенностью приступить к непосредственному вскрытию гнойника.

Предварительно толстой иглой со шприцем делают прокол облитерированного

синуса и диафрагмы, а после получения гноя по игле делают разрез длиной 4-5 см.

Пальцем производят ревизию гнойной полости, вскрывая по необходимости

мелкие гнойники при ячеистом строении абсцесса. Вслед за этим промывают полость

абсцесса антисептиком, затем вводят один или два марлевых тампона и

дренажную трубку для промывания полости абсцесса антисептическими растворами.

Трубку и тампон фиксируют швами к диафрагме. Операционную рану, как

правило, не зашивают. Лишь в некоторых случаях накладывают по одному шёлковому

шву на углы раны.

При свободном рёберно-диафрагмальном синусе поддиафрагмальный абсцесс

вскрывают в 2 этапа ввиду опасности инфицирования плевры и возникновения

содружественной эмпиемы. В этом случае, убедившись после резекции ребра в том,

что синус не облитерирован, прекращают вмешательство и рану туго заполняют

тампонами со спиртом, вызывающим асептическое воспаление и способствующим

плотному слипанию рёберной и диафрагмальной плевры. Спустя 2 сут происходит

полная облитерация синуса. Больного берут в операционную, где после пункции

производят окончательное вскрытие и дренирование поддиафрагмального

абсцесса по описанной выше методике.

Внеплевральные доступы технически выполнить труднее, однако их легче

переносят больные, так как плевральная полость при этом остаётся интактной

и у больного в послеоперационном периоде сохраняется полноценное дыхание.

При заднем внеплевральном доступе производят резекцию X и XI рёбер и вслед

за этим тупым путём отслаивают диафрагму от прилежащего дна плеврального

синуса кпереди. Обычно при этом хорошо удаётся подойти к нижнему полюсу

гнойника через ложе резецированного ребра. В дальнейшем поступают так же,

как и при чресплевральном доступе, т.е. после пункции производят вскрытие и

дренирование гнойника. Боковой внеплевральный доступ применяют при соче-

танном гнойном процессе под диафрагмой и в боковом канале, что нередко бывает

при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. В этом случае

производят разрез, параллельный рёберной дуге, протяжённостью от задней

подмышечной до среднеключичной линии через все слои брюшной стенки, включая

брюшину. Отведя нижний край печени медиально, проникают под диафрагму, а

приподняв нижний край раны, - в боковой канал. Эвакуируют гной и промывают

полости абсцессов. Вслед за этим в боковом канале и под диафрагмой оставляют

перчаточно-марлевые тампоны и дренажные трубки для введения антисептиков.

Верхний угол раны зашивают одним или двумя шёлковыми швами через все слои неотложная хирургия живота брюшной стенки.

Внеплевральные доступы создают лучшие условия для оттока

гноя и быстрейшего заживления поддиафрагмального абсцесса, но ввиду их

При ведении больного после вскрытия поддиафрагмального абсцесса

необходимо помнить, что полностью удалять тампоны можно не ранее чем через 2 нед после операции, а до тех пор нужно производить периодическую их замену и частые

промывания полости абсцесса антисептиками.

Межкишечный абсцесс - довольно редкое осложнение острого аппендицита.

Обычно в формировании такого абсцесса участвуют петли тонкой кишки,

располагающиеся в нижней половине живота, а непосредственной причиной его

возникновения служит соответствующая (медиальная) локализация деструктивно-изменённого червеобразного отростка, а также осумкованный инфицированный выпот.

Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишечного

абсцесса характерен светлый промежуток, продолжающийся 5-7 дней с момента

аппендэктомии до первых его симптомов: вялости, потери аппетита, гектической

лихорадки, нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. При объективном

исследовании живота можно выявить плотное, без чётких контуров

опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но

располагающееся не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее. Симптомы

раздражения брюшины при этом отсутствуют, можно выявить умеренный парез

кишечника. В начальных стадиях, когда абсцесса ещё как такового нет, а есть лишь

воспалительный инфильтрат, допустима консервативно-выжидательная тактика:

покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за

картиной крови и температурой.

УЗИ у ряда больных позволяет выявить жидкостное эхонегативное либо анэхо-

генное образование различной формы. Главным ориентиром для выбора лечебной

тактики служит клиническая картина. При появлении выраженных признаков

системной воспалительной реакции показано вскрытие абсцесса. Это

вмешательство проводят под общей анестезией. В проекции пальпируемого инфильтрата

делают разрез длиной 6-8 см. Войдя в брюшную полость, тщательно изолируют

осторожно раздвигая слипшиеся между собой петли кишок, вскрывают гнойник и

эвакуируют гной отсосом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика и

оставляют в ней перчаточно-марлевый тампон и дренаж для введения

антисептиков. Помимо этого в брюшную полость (если она была вскрыта) вводят

отграничивающие тампоны. Операционную рану зашивают лишь частично, до дренажей

и тампонов, следя за тем, чтобы не произошло их ущемление. В том случае, если

гнойник удалось вскрыть без попадания в свободную брюшную полость, допустим

отказ от введения тампонов, установив в полости абсцесса промывную систему.

Рану ушивают. Промывание полости абсцесса антисептиками и\активную

аспирацию из него осуществляют до полного прекращения гнойной экссудации (обычно

не менее 5 сут). После этого введение жидкости прекращают, а дренаж оставляют

ещё на несколько дней. Подобная тактика способствует быстрейшему стиханию

воспалительного процесса, ускоряет реабилитацию больных и уменьшает срок

госпитализации.

К концу прошлого столетия был накоплен довольно значительный опыт

лучевой диагностики абсцессов брюшной полости, включая не только классическую

рентгенографию, но и УЗИ, а также рентгеновскую КТ. Последняя позволяет не

только установить наличие внутрибрюшного абсцесса, но и определить его точную

локализацию и взаимоотношения с прилежащими органами. При этом в

случаях близкого прилежания к наружной поверхности тела появилась возможность

пункционного дренирования подобных гнойников под контролем УЗИ или КТ. В

настоящее время в клиниках, располагающих соответствующим оборудованием,

до 50% внутрибрюшных гнойников лечат чрескожным пункционным

дренированием.

2. ХТОФРТКПКОИДО Хирургическое течение осложненных форм рака толстой кишки, показания к одномоментным и двухмоментным операциям .

ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Наиболее частые осложнения рака толстой кишки:

· нарушение проходимости кишки, вплоть до развития острой кишечной непроходимости, кишечное

· кровотечение,

· перифокальное воспаление и

· перфорация кишки либо в зоне опухоли, либо

· так называемая дилатационная, возникающая из-за перерастяжения кишечной стенки при непроходимости.

· При правосторонней локализации нередко у больных анемия из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений.

Все осложнения требуют соответствующего лечения, иногда срочных и даже

экстренных оперативных вмешательств для спасения жизни больных, например,

при диффузном кровотечении, острой кишечной непроходимости и перфорации.

У больных с запущенными формами рака перечисленные осложнения могут

сочетаться, значительно увеличивая риск и ухудшая прогноз хирургического

лечения. Профилактика осложнений, главным образом, состоит в своевременной

ранней диагностике рака толстой кишки.

Основным методом лечения рака толстой кишки остаётся радикальное

удаление опухоли и зоны её регионального лимфогенного метастазирования. Общие

принципы хирургического лечения рака толстой кишки: радикальность,

абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения

кишечного содержимого, по возможности, естественным путём.

Успех хирургического лечения, соблюдение его принципов в значительной

степени зависит от правильной подготовки толстой кишки. Существует

несколько вариантов подготовки. До настоящего времени наиболее распространённым

методом остаётся назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и

очистительных клизм за 3-5 сут до операции. В последнее годы всё большее

распространение получает ортоградное общее промывание желудочно-кишечного

тракта с помощью специальных препаратов.

Абластичности и асептичности при хирургическом лечении рака толстой

кишки достигают соблюдением комплекса мероприятий: бережным обращением

с толстой кишкой и избеганием контакта с опухолью, ранней перевязкой

основных питающих сосудов, мобилизацией кишки острым путём. Радикальность

операции может быть обеспечена адекватным объёмом резекции толстой кишки

с опухолью и удалением соответствующей зоны регионального лимфогенного

метастазирования.

При наличии отдалённых метастазов радикальность операции становится

сомнительной, даже при удалении видимых очагов поражения. Однако

паллиативные (циторедуктивные) вмешательства всё же следует выполнять для

профилактики развития осложнений в неудалённой опухоли (кровотечение, выраженное

перифокальное воспаление, значительный болевой синдром). Из-за запущенности заболевания в ряде случаев хирургическое лечение носит

характер симптоматического: формирование колостомы из-за явлений кишечной

непроходимости при невозможности удаления опухоли.

По объёму оперативные вмешательства подразделяют на типичные,

комбинированные, расширенные и сочетанные.

Типичные операции предполагают объём резекции, необходимый для данной

локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети

сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция

сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет уже

только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за

распространения опухоли резецируют не только толстую кишку, но и какой-либо другой

Расширенные резекции - операции, при которых увеличивают объём

резекции (по сравнению с типичным объёмом резекции толстой кишки) из-за

распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относят удаление или резекция наряду с толстой

кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холеци-

стэктомия, овариоэктомия и т.д.).

3. КДДДФПК Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика флегмоны подкожной клетчатки.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Флегмона - острое разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки или

клетчаточных пространств.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология флегмоны, как и абсцесса, в большинстве случаев связана с

проникновением в ткани патогенных микроорганизмов Streptococcus ssp., Staphylococcus

ssp., реже - Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp.9 попадающих

туда через микротравмы или гематогенным путём. Микробы могут попадать в

ткани при случайных повреждениях кожи и слизистых оболочек и во время

инъекции при несоблюдении асептики или техники введения препарата. Флегмона

может также развиться при введении под кожу агрессивных некротизирующих

жидкостей (бензина и керосина).

В отличие от абсцесса при флегмоне не происходит отграничения

гнойно-воспалительного очага от окружающих тканей и инфекционный процесс плавно

распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам. Нередко флегмоны

формируются в случае травм в уже повреждённых тканях при размозжении, некрозах,

гематомах, но могут развиваться и в здоровых тканях как самостоятельное

заболевание при микробной агрессии. В некоторых случаях различные гнойные

процессы (карбункул, абсцесс, сепсис) осложняются развитием флегмоны. В последние

годы в связи с развитием в нашей стране эстетической хирургии участились случаи

развития флегмон после операций по коррекции фигуры (липосакции, введения в

ткани корригирующих гелей).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Флегмона развивается остро, протекает бурно и характеризуется быстрым

формированием (к 5-7 дням заболевания) разлитой болезненной припухлости с

выраженной, без чётких границ гиперемией, сильными пульсирующими болями,

подъёмом температуры до фебрильной, прогрессирующей интоксикацией и

нарушением функции поражённого участка тела. Плотный, болезненный

воспалительный инфильтрат постепенно размягчается и над ним появляется флюктуация. Боли

и температура носят постоянный характер, нарушается сон, появляются ознобы

с проливными потами, снижается аппетит, больных беспокоит головная боль,

иногда тошнота и не приносящая облегчения рвота. В анализах крови отмечают

лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом до юных форм, снижение

НЬ, лимфопению, повышение СОЭ. Моча становится более концентрированной,

количество её снижается вплоть до анурии (токсический нефрит). В запущенных

случаях нарушается сознание, вплоть до полной его потери и бреда. Такова

клиническая картина тяжёлых, распространённых по площади (более 500 см2) и глубине

флегмон, которые практически в 100% случаев осложняются сепсисом.

Небольшие по площади (менее 500 см2) флегмоны имеют менее выраженные

признаки эндогенной интоксикации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику следует проводить с напряжённой гематомой,

рожей, тромбозом глубоких и подкожных вен, дерматитами, экземой,

поливалентной аллергией, злокачественными новообразованиями мягких тканей и костей,

некротизирующим фасциитом и анаэробной инфекцией мягких тканей. Развитие

напряжённой гематомы также сопровождается быстрым увеличением

припухлости, подъёмом температуры, болями и нарушением функции сегмента тела. Однако

интоксикация менее выражена, сознание не нарушено, отсутствует выраженная

гиперемия над припухлостью, а главное - напряжённой гематоме всегда

сопутствует свежая травма или резкая боль при физической нагрузке (спонтанный разрыв

мышцы). Тщательно собранный анамнез, УЗИ и диагностическая пункция

помогают установить верный диагноз. При роже выраженная интоксикация предшествует

местным симптомам, а при образовании флегмоны интоксикация прогрессирует

вместе с развитием заболевания. Инфильтрат при роже имеет яркие, резко очер- ченные края в виде «языков пламени» и менее интенсивную гиперемию в центре,

можно определить «входные ворота» инфекции, флюктуацию- нет. Описание

некротизирующего фасциита, анаэробных поражений мягких тканей см. в главе 27.

Проводить лечение флегмоны следует в условиях отделения гнойной хирургии

или отделения реанимации. Хирургическое лечение флегмоны проводят по

срочным показаниям. Отсрочка операции при флегмоне недопустима. Лишь в начале

заболевания при небольших по размеру флегмонах в стадии «инфильтрации»

возможно проведение консервативного лечения. В некоторых случаях на начальной

стадии заболевания применение высоких доз антибиотиков, иммобилизация,

местное лечение и физиотерапия приводят к рассасыванию воспалительного

инфильтрата и выздоровлению. Появление симптома флюктуации или прогрессирование

процесса на фоне проводимого лечения требует срочной операции.

Операцию выполняют под общей анестезией независимо от размеров

флегмоны, её локализации и состояния больного. Производят широкие разрезы для

полноценной ревизии и санации гнойной полости. При необходимости

выполняют несколько таких разрезов (рис. 26-4, а). Операция по поводу эпифасциальной

флегмоны не представляет особых трудностей. Выполнив ревизию раны, тупым

путём (пальцем) разъединяют все карманы. При субфасциальном расположении

флегмоны рассекают фасцию и производят ревизию субфасциального

пространства с осмотром паравазальной, параневральной и межмышечной клетчатки.

Операцию заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны

растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными

высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Интраоперационно

выполняют ультразвуковую кавитацию, обработку раны энергией плазмы, озоном

или оксидом азота. При локализации флегмоны на конечностях после наложения

повязки проводят гипсовую иммобилизацию.

В ряде случаев при уверенности в отсутствии анаэробного компонента

инфекционного процесса операционная рана может быть ушита первичными швами с

использованием аспирационно-промывного или проточно-промывного методов

дренирования.

Местное лечение раневого процесса в послеоперационном периоде проводят

ежедневно во время перевязок и осуществляют в зависимости от фазы раневого

процесса. В первой фазе оно направлено на скорейшее очищение раны от гноя

и некротических масс. Во время перевязок проводят санацию раны растворами

антисептиков, низкочастотную ультразвуковую кавитацию, воздействие на рану

озоном или озононасыщенными растворами, обработку раневой поверхности

плазменной струей и оксидом азота. Заканчивают перевязку рыхлой тампонадой

раны салфетками с антибактериальными высокоосмотическими мазями. Хороший

результат при очищении раны от фибринозных наслоений и некротических масс

даёт использование фиксированных протеолитических ферментов. Лизис

некротических тканей ускоряется также при применении препаратов системной энзимо-

терапии (флогэнзим* и вобэнзим*).

Стимуляцию репаративных процессов в ране проводят тогда, когда раневой

процесс переходит во вторую фазу. Для этого применяют индифферентные

гелевые повязки, различные мази, стимулирующие рост и деление клеток, а

также современные биомедицинские технологии (фибробласты и кератиноциты).

Применение этого метода во второй фазе раневого процесса позволяет не только

значительно уменьшить глубину и размеры раны, но и улучшить результаты

пластических операций.

Ко второму этапу хирургического лечения - раннему закрытию раны -

приступают после её полного очищения (микробное число <105 КОЕ). Раны чаще

процесса наложены ранние вторичные

всего закрывают наложением ранних вторичных швов (рис. 26-4, б). В некоторых

случаях при развитии некроза кожи и образовании обширных раневых дефектов

используют перемещение встречных кожных лоскутов, аутодермопластику и

дерматензию.

В послеоперационном периоде необходимо дифференцировать объём

интенсивной терапии у пациентов с отсутствием клинико-лабораторных признаков

органной дисфункции и сепсиса. Состояние больных «банальными» флегмонами

нечасто бывает тяжёлым или крайне тяжёлым. Сепсис и полиорганная

дисфункция у них развиваются намного реже, чем у больных некротическими

инфекциями мягких тканей. Поэтому в интенсивной терапии в условиях реанимационного

отделения подавляющее число больных флегмонами не нуждаются, а элементы

интенсивной терапии могут быть выполнены в хирургическом отделении.

Консервативная терапия. Эмпирическую антибактериальную терапию

проводят защищенными пенициллинами, цефалоспоринами 1-4-го поколений с

метронидазолом, линкозамидами с аминогликозидами 3-го поколения, фторхи-

нолонами с метронидазолом. При обнаружении метициллинрезистентных

стафилококков используют также ванкомицин или линезолид. После завершения

бактериологического исследования и получения полного микробного пейзажа

переходят к этиотропной антибактериальной терапии с учётом чувствительности

микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальную терапию целесообразно

продолжать до наложения первично-отсроченных или ранних вторичных швов.

Инфузионную терапию начинают сразу же при поступлении больного в

стационар в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном

периоде продолжают детоксикацию методом форсированного диуреза. Объём и

состав инфузионной терапии, а также дозы мочегонных препаратов подбирают

индивидуально с учётом массы тела больного, дефицита ОЦК и сопутствующей

патологии. В большинстве случаев при неосложнённых флегмонах

форсированный диурез позволяет купировать интоксикацию. Проведение

экстракорпоральной детоксикации показано пациентам с обширными по площади и глубине

флегмонами (например, забрюшинной флегмоной или флегмоной нижней

конечности площадью более 1000 см2), осложнёнными, как правило, тяжёлым

сепсисом.

Посиндромная терапия должна быть направлена на купирование болей,

нормализацию сна и аппетита, стабилизацию психоэмоционального состояния

больного, что, безусловно, облегчает страдания пациента и способствует выздоровлению.

Больных сахарным диабетом переводят на дробное введение инсулина короткого

действия.

Лечебное питание проводят в целях предотвращения развития белково-энерге-

тической недостаточности. У молодых людей с небольшими по размеру

флегмонами для восстановления белково-энергетических

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении перитонита. Дренируют жидкостные образования брюшной полости в дорзо-вентральном направлении.

Сквозную дренажную трубку проводят через контрапертуры по средней линии живота на 2-3 см ниже мечевидного отростка и на 2-3 см выше лонного сочленения. Располагают больного в положении на животе в послеоперационном периоде. Способ позволяет эффективно дренировать брюшную полость при перитоните. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении перитонита.

Лечение перитонита продолжает оставаться серьезной проблемой для практической медицины, сопровождается развитием большого числа осложнений в послеоперационном периоде, достигающих от 13,5 до 41,3% (Сажин В.П. и др. Лапаростомия в комплексном лечении распространенного перитонита. - Кубанский научный медицинский вестник, 1998, 1-2, с.29), и высокой летальностью. По данным ряда авторов она достигает 60-90% (Шалимов А.А. и др. Острый перитонит. Киев: Наукова думка, 1981, с.287; Гринев М.В. и др. Некоторые механизмы развития токсико-септического шока при перитоните. - Тез. докл. 8-го Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995, с.582).

Общепринятым в лечении перитонитов является выполнение оперативного вмешательства, как правило, путем срединной лапаротомии (Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев: Здоровья, 1986, с.287). Во время операции производят: устранение источника перитонита, санацию брюшной полости, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, дренирование брюшной полости.

Известно множество способов дренирования брюшной полости с применением марлевых, резиновых, трубчатых дренажей, способов комбинированного применения дренажных устройств. Дренирование осуществляют с целью создания благоприятных условий для оттока патологического экссудата с высокой микробной контаминацией из брюшной полости (Казанский В.И. Заболевания брюшины. - Рук-во по хирургии под ред. Петровского Б.В., 1960, т.7, с.689; Шапошников В.И. Этиопатогенетическое лечение острого перитонита. Темрюк, 1991, с.59). Однако все аналоги дренирования брюшной полости принципиального отличия друг от друга не имеют и не обеспечивают адекватного оттока патологических жидкостных образований (Савельев В. С. и др. Перфузия и инфузия в лечении гнойного перитонита. - Хирургия, 1974, N 4, c.3-9), ведут к прогрессированию перитонита, развитию осложнений и заставляют прибегать к релапаротомии в 4,9-6,1% случаев после операций по поводу перитонита (Сажин В.П. и др. Лапаростомия в комплексном лечении распространенного перитонита. - Кубанский научный медицинский вестник, 1998, N 1-2, c.26). Не решили проблемы адекватного оттока и различные модификации дренажей - пакетное, веерное, мембранное дренирование (Нестеров М. А. и др., 1989; Нифантьев и др., 1989), методы активной аспирации, проточно-промывное дренирование.

Известен способ дренирования брюшной полости, осуществляемый во время оперативного вмешательства после устранения очага воспаления, санации брюшной полости. Брюшную полость дренируют 4-я перчаточно-трубчатыми дренажами через проколы в области обоих подреберий и подвздошно-поясничных областях. Концы трубок устанавливают в подпеченочное, поддиафрагмальное пространство, полость малого таза. Возможна активная аспирация экссудата из брюшной полости в сочетании с введением в нее антибиотиков и антисептиков (Скрипниченко Д. Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев: Здоровья, 1986, с.288). Данный способ дренирования брюшной полости при перитоните принят за прототип. Положение устанавливаемых дренажей представлено на чертеже.

Недостатком этого способа дренирования брюшной полости при перитоните является недостаточная эффективность в послеоперационном периоде проводимых дренажных устройств. Данные дренажи удаляют патологический экссудат из брюшной полости частично и способствуют формированию остаточных полостей в брюшной полости.

Анатомические особенности строения брюшной полости, крепления брыжейки кишечника, расположение и ориентация связок брюшной полости, пространственная ориентация карманов и заворотов брюшины и ее сумок в классическом положении больного на спине не позволяют адекватно дренировать патологический экссудат из всех полостей, образованных брюшиной, путем установки дренажей способом по прототипу. Недостаток дренирования брюшной полости при перитоните этим способом подтверждается также тем, что продолжаются разработки новых методов лечения перитонита с целью осуществления адекватного дренирования брюшной полости. Совершенствуются методы лечения перитонита путем выполнения плановых или программируемых лапаротомий (Гостищев В.К. и др. Лапаростомия при распространенном перитоните. - Вестник хирургии, 1991, N 2, с.; Марченко Н.В. Метод повторных ревизий брюшной полости при лечении разлитого гнойного перитонита. - Дис. канд. мед. наук. Краснодар, 1995).

Задачи изобретения - улучшение результатов лечения перитонита: снижение количества послеоперационных осложнений, уменьшение количества повторных оперативных вмешательств и послеоперационной летальности.

Сущность изобретения состоит в выполнении дренирования брюшной полости через контрапертуры по средней линии живота сквозной силиконовой трубкой, проведенной через точки, расположенные на 2-3 см ниже мечевидного отростка и на 2-3 см выше лонного сочленения, причем лечение в послеоперационном периоде осуществляют в положении больного на животе. Ранее этот способ проведения дренажной трубки с целью дренирования всей брюшной полости рассматривался как анатомически не выгодный, так как выполнялся в самой передней точке полости брюшины и не обеспечивал адекватного и эффективного дренирования (в положении больного на спине эти точки являются самыми верхними). Дренажную трубку укладывали по белой линии живота между петлями кишечника и сальником с одной стороны и париетальной брюшиной с другой в связи с тем, что в послеоперационном периоде больному придают положение, адекватно дренирующее жидкостные скопления брюшной полости в дорзо-вентральном направлении. В комплексе с этим признаком оправдано проведение дренажной трубки именно по белой линии живота. В положении на животе передняя брюшная стенка будет иметь форму пологой ладьи, края которой представлены брюшиной в проекции прямых мышц живота, и проекция белой линии живота будет соответствовать самым нижним точкам брюшной полости.

Брюшная полость представляет собой самую большую из внутренних полостей тела и является целомической полостью тела. Брюшная полость выстлана изнутри серозной оболочкой - брюшиной. Пристеночный листок брюшины, выстилая стенки живота изнутри, образует целый ряд складок, различных углублений и выступов. Висцеральная брюшина, покрывающая внутренние органы, имеет различное отношение к этим органам. В одних случаях брюшина выстилает орган полностью с образованием брыжейки, в других - с трех сторон, в третьих - только спереди. Брыжейки тонкого и толстого кишечника крепятся к задней стенке брюшной полости. В пределах верхнего этажа брюшной полости располагаются 7 карманов, образованных брюшиной: слепой мешок селезенки, верхний выворот сальниковой сумки, кардиальный карман полости малого сальника, селезеночный выворот, двенадцатиперстно-селезеночный выворот, желудочно-поджелудочный выворот, нижний выворот сальниковой сумки. В нижнем этаже брюшной полости залегает 6 карманов, или выворотов: межсигмовидный выворот, двенадцатиперстно-тощекишечный выворот, верхний подвздошно-слепокишечный карман, нижний подвздошно-слепокишечный карман, позадислепокишечный карман или ямка, околоободочные вывороты. В брюшной полости различают следующие сумки: сальниковую, правую печеночную, левую печеночную, поджелудочную; две брыжеечные пазухи - правую и левую. В брюшной полости имеются два канала - правый и левый (Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. Казань, 1966, с.80-105).

В патологических условиях все описанные карманы, сумки, каналы, образованные брюшиной, все отлогие места брюшной полости могут являться вместилищем для скопления различного экссудата. Используемые способы дренирования не позволяют ввиду особенностей анатомического строения образований брюшины полностью эвакуировать патологический экссудат. Проведенные исследования на телах умерших путем прокрашивания брюшной полости красителем с последующим удалением окрашивающего вещества различными дренажными устройствами, применяемыми в настоящее время, позволили подтвердить данные о невозможности удаления экссудата из брюшной полости в традиционном положении тела человека на спине даже при условии проведения дренажей через контрапертуру в самой дорзальной точке каналов живота, что на практике встречается редко, так как сопряжено с проведением дренажей через мощный мышечный массив спины и поясничных областей. Оказалось не эффективным и проведение активной аспирации. Так, практически не дренируются 9 карманов из 13 существующих, 2 сумки из 4 существующих, правый брыжеечный синус, частично правый и левый боковые каналы, полость малого таза. Не дренируются и межбрыжеечные пространства тонкого кишечника, что приводит к частому развитию межпетлевых абсцессов. Проведенные исследования с прокрашиванием брюшной полости красителем с последующим помещением тела человека (исследования проводились на телах умерших) в положение на живот позволили показать, что самой нижней точкой брюшной полости в данном положении является отрезок в проекции белой линии живота на 2-3 см ниже мечевидного отростка грудины и на 2-3 см выше лонного сочленения. Это послужило причиной выбора места выполнения контрапертур для последующего дренирования брюшной полости. Исследования позволили подтвердить анатомические данные о полном дренировании жидкостных скоплений брюшной полости в дорзо-вентральном направлении в предлагаемом дренажном положении из всех анатомических образований брюшины, за исключением полости сальниковой сумки. Следует отметить, что в последней при перитонитах скопление экссудата наблюдается редко, однако дренирование сальниковой сумки при необходимости возможно путем проведения дополнительного дренажа через отверстие в желудочно-ободочной связке.

Практически способ осуществляют следующим образом. После ликвидации источника перитонита, тщательной санации брюшной полости и выполнения каких-либо других манипуляций (интубации кишечника, наложения энтеростом, катетеризации забрюшинного пространства и т.д.) осуществляют укладку дренажной силиконовой трубки для проточного дренирования по средней линии живота в проекции лапаротомного разреза. Дренажную трубку проводят через контрапертуры по средней линии живота выше и ниже лапаротомной раны так, чтобы она располагалась между петлями тонкого кишечника и большим сальником с одной стороны и париетальной брюшиной с другой стороны. При положении больного на животе дренажная трубка, занимая более низкое положение, чем петли кишечника, не оказывает на них давление и практически исключает образование пролежней. Это позволяет значительно продлить сроки ее пребывания в брюшной полости. Сам дренаж должен представлять собой однопросветную силиконовую трубку с внутренним диаметром 8-10 мм со стенками достаточной толщины (не менее 1,5 мм) для предотвращения его склеивания в случаях применения активной аспирации. Боковые отверстия наносят на расстояниимм друг от друга на всем протяжении части трубки, располагающейся в брюшной полости. Диаметр боковых отверстий не менее 5 мм. Это позволяет эвакуировать из брюшной полости гнойный экссудат со значительным количеством фибрина. При необходимости, в частности для дренирования осумкованных полостей, возможно выполнение дренирования дополнительными дренажными трубками. Дренаж фиксируют к коже живота. При необходимости с целью усиления эффекта дренирования жидкостных образований по периметру дренажных трубок, возможно установление перчаточных дренажей. В дальнейшем больного укладывают на специально смоделированную кровать в положении на животе. В этом положении и осуществляют дальнейшее лечение. Для осуществления перевязок, иных процедур допустим переворот больного на спину на непродолжительное время. Критерием для перевода больного в традиционное положение «на спину» для дальнейшего лечения служит купирование явлений перитонита.

Клиническая апробация предлагаемого способа дренирования брюшной полости была проведена на 23 пациентах с разлитым перитонитом на базе кафедры общей хирургии Кубанской медицинской академии в отделении гнойной хирургии Краевой клинической больницы Краснодарского края.

Примеры: Б-й Б. 36 лет, ИБ 17299, переведен из Крымской центральной районной больницы Краснодарского края в отделение гнойной хирургии Краевой клинической больницы, где находился на лечении с 05.09. по 23.09.99 г., с диагнозом: распространенный фибринозно-гнойный перитонит после проникающего колото-резанного ранения брюшной полости с ранением ободочной кишки. 07.09. ввиду подозрения на несостоятельность ушитой раны ободочной кишки произведена релапаротомия. Обнаружено скопление гнойного экссудата во флангах живота, под печенью, в области селезенки, между петлями тонкого кишечника и в малом тазу. Несостоятельности швов ободочной кишки не обнаружено. Применены санация брюшной полости с применением ультразвуковой кавитации и дренирование брюшной полости однопросветной силиконовой трубкой, уложенной между петлями тонкого кишечника, большим сальником и передней брюшной стенкой строго в проекции белой линии живота. Концы дренажной трубки выведены вне лапаротомной раны под мечевидным отростком грудины и над лоном отступя 2 см от последних. Лапаротомная рана ушита съемными апоневротическими швами. На кожу наложены редкие широкозахватные узловые швы. Больной для дальнейшего лечения переведен в реанимационное отделение, где уложен в положение на живот на специальный матрац. Налажена постоянная аспирация из дренажной трубки с периодическим промыванием дренажа растворами антисептика.

В послеоперационном периоде лечение проводилось в положении больной на животе в течение первых 5 суток. Перевязки осуществлялись в положении больного на боку. В комплексе лечения перитонита проводились интенсивная инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, полиантибиотикотерапия, иммунотерапия, стимуляция перистальтики кишечника, терапия анальгетиками. На третьи сутки после операции больному проведен плазмоферез. В течение первых двух суток количество отделяемого из брюшной полости без учета вводимых антисептиков достигло 500 мл в сутки. На третьи сутки количество отделяемого снизилось до 200 мл, а к концу пятых суток прекратилось. На третьи сутки появилась перистальтика кишечника, на четвертые сутки был самостоятельный стул. На 5 сутки произведен перевод больного в положение «на спину». Дальнейший послеоперационный период протекал гладко. Трубчатый дренаж удален на 6 сутки. Швы сняты на 14 сутки ввиду того, что рана была ушита съемными апоневротическими швами. Заживление первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение на 16 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Б-й Р. 31 год, ИБ 17299, 25.07.99 г. госпитализирован в Белореченскую центральную районную больницу с диагнозом: острый панкреатит. Лечился консервативно. 25.08.99 г. в связи с ухудшением состояния переведен в Краевую клиническую больницу Краснодарского края. По поводу наличия у больного гнойного панкреатита, разлитого гнойно-фибринозного перитонита по экстренным показаниям выполнена операция: срединная лапаротомия, секвестр- и некрэктомия поджелудочной железы, санация сальниковой сумки и брюшной полости. Операция закончилась наложением бурсооментопанкреатостомии в левом подреберье и проведением сквозной силиконовой однопросветной дренажной трубки через контрапертуры вне лапаротомной раны по белой линии живота, выполненные на 3 см ниже мечевидного отростка грудины и на 3 см выше лонного сочленения. Дренажная трубка уложена между петлями кишечника и сальником с одной стороны и париетальной брюшиной с другой. Лапаротомная рана ушита съемными апоневротическими швами. На кожу наложены редкие широкозахватные узловые швы.

В послеоперационном периоде больной уложен в положение на живот на специальный матрац, проведены комплексная многокомпонентная терапия, проточно-промывное дренирование с активной аспирацией из брюшной полости. Лечение в дренирующем положении проводилось в течение 6 суток, перевязки осуществлялись при повороте больного на бок. На фоне проводимой терапии явления перитонита купированы на 6 сутки. Дренаж брюшной полости удален на 7 сутки, больной переведен для дальнейшего лечения в традиционное положение «на спине». Дальнейший послеоперационный период протекал гладко. Релапаротомии больному не потребовалось. Швы сняты на 14 сутки, заживление первичным натяжением. В дальнейшем проведено лечение, направленное на дренирование и санацию во время перевязок бурсооментопанкреатостомы. Отхождение мелких секвестров поджелудочной железы и дренирование скудного серозно-гнойного отделяемого из сальниковой сумки наблюдались в течение четырех недель после операции. Проводились смена дренажей сальниковой сумки и промывание ее полости. Рана в зоне бурсооментопанкреатостомии зажила вторичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии для амбулаторного долечивания на 35 сутки после операции.

Клинические результаты применения данного способа расценены как удовлетворительные, что подкрепляется успешным применением способа для лечения 23 больных с разлитыми перитонитами.

Медико-социальное значение изобретения состоит в разработке способа, адекватно дренирующего брюшную полость при перитоните и позволяющего снизить количество послеоперационных осложнений, повторных оперативных вмешательств и снизить послеоперационную смертность.

Способ дренирования брюшной полости при перитоните, отличающийся тем, что для обеспечения дренирования жидкостных образований в дорзо-вентральном направлении сквозную дренажную трубку проводят через контрапертуры по средней линии живота на 2-3 см ниже мечевидного отростка и на 2-3 см выше лонного сочленения, а больного в послеоперационном периоде располагают в положении на животе.

Дренирование брюшной полости

2. Операция при распространенном перитоните:

Доступ – всегда срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. При неясной причине перитонита обычно используют средне-срединную лапаротомию, а затем уже во время операции в зависимости от находки увеличивают доступ вверх или вниз.

Устранение источника перитонита – удаление воспаленного органа (например: ч/отросток, желчный пузырь), либо ушивание повреждения (разрыв кишки, мочевого пузыря)

Санация и туалет брюшной полости. Когда-то для этих целей использовались агрессивные антисептики (сулема, стиральный порошок и пр.) сами действия хирурга были грубыми (чистили брюшину и сдирали фибрин жесткими щетками). Такой подход приводил к повреждению мезотелия и только усугубляет течение перитонита. В настоящее время используются щадящие методы – брюшная полость отмывается большим количеством теплого изотонического раствора «до чистой воды», но выпот и фибрин удаляется только мягко без повреждения брюшины.

Дренирование брюшной полости. Для этих целей может использоваться от 1 додренажей. Так при гангренозном аппендиците с местным перитонитом обычно устанавливают один «сигарный» дренаж в правой подвздошной области. При разлитом гнойном перитониты дренажи могут быть одновременно установлены в: правом и левом поддиафрагмальных пространствах, в малом тазу, по правому и левому боковым каналам.

В качестве дренажа могут использоваться трубки с боковыми отверстиями, но трубки при перитоните быстро забиваются сгустками фибрина или «обклеиваются» внутренними органами. В результате часто через 1-2 суток после операции трубчатый дренаж перестает функционировать.

«Сигарный дренаж» или резиново-марлевый дренаж, представляет собой конструкцию из марли и перчаточной резины длиной до 15 см. Дренаж может изготавливаться даже во время операции. Берется хирургическая перчатка, от нее отрезаются пальцы, оставшийся резиновый цилиндр рассекается по длине. На образовавшуюся резиновую пластину размером 15 на 10 см, укладывают такую же по размеру марлевую салфетку, затем их скручивают в виде «рулета». Образовавшийся цилиндр и есть сигарный дренаж, который устанавливают через отверстие в брюшную полость для ее дренирования.

«Сигарный дренаж» через середину, которого установлен трубчатый дренаж является разновидностью обычного резиново-марлевого дренажа. Используется при большом количестве жидкого выпота, желчи, крови.

Фашинный дренаж – не что иное, как пучок (по лат. - фашина) трубок, связанных между собой и установленный в брюшную полость. В настоящее время - забыт и используется редко.

Сигарные дренажи через 3-4 дня подтягиваются, а через 5-6 дней удаляются. При необходимости на их место под наркозом устанавливаются новые дренажи.

В течение длительного времени для лечения запущенных форм перитонита использовался перитониальный диализ или лаваж брюшной полости. Суть его в том, что в брюшную полость устанавливали 4 трубки (2 сверху и 2 снизу), брюшную полость ушивали. В послеоперационном периоде через верхние трубки капельно вводили жидкость (диализат) обычно изотонический раствор с добавление антибиотиков. Жидкость промывала брюшную полость и вытекала через нижние трубки, использовали до 10 л диализата в сутки. В настоящее время метод не используется, так как, имеет существенные недостатки: жидкость двигается по определенным каналам, а значительные пространства, где кишечные петли склеиваются, не промывается; еще происходить потеря очень большого количества белка и др. Поэтому сегодня для лечения запущенных форм (токсическая и терминальная стадия) перитонита используют «открытые способы ведения брюшной полости» к ним относится:

Перманентная санация (термин: перманентный – продолжающийся непрерывно) . Другие названия: метод плановых или программных релапаротомий, «релапаротомия по программе». Суть метода заключается в следующем: после устранения источника перитонита и промывания брюшной полости рана ушивается «наглухо» без оставления дренажей, но ушивание производят так, чтобы брюшную полость можно было легко открыть снова. Для этих целей обычно используют толстые длинные лигатуры которыми прошивают переднюю брюшную стенку через все слои и завязывают их на «бантики» Через сутки больного вновь берут в операционную, швы распускают и брюшная полость вновь подвергается санации, фибринозные сращения разрушаются выпот и фибрин удаляются, брюшная полость промывается раствором слабого антисептика. Затем швы завязываются. Процедура повторяется еще раз через 1-2 суток, обычно проводят 2 – 3 релапаротомии. В определенный период для этих целей использовались специальные устройства – «вентрофилы». Эти пластиковые устройства с отверстиями и крючками пришивались к краям лапаротомной раны, а затем стягивались лавсановыми лигатурами. Реже применяют застежки типа «молния» и «репейник» (Velcro) с фиксацией их непрерывным лавсановым швом к краям апоневроза, реже – к кожным краям раны. Но в настоящее время сложные устройства из за гнойных осложнений практически не используются.

Лапаростома, или открытая лапаростомия наиболее радикальный метод ведения перитонита, заключается в том, что срединная рана на передней брюшной стенке в конце операции совсем не закрывается. Края раны сближаются швами, чтобы предотвратить выпадение внутренностей и закрываются листком полиэтилена с большим количеством отверстий для оттока гноя из живота, поверх полиэтилена укладывается марля, которая меняется при перевязках.

Метод используется только в самых тяжелых случаях, показанием к лапаростомии может быть невозможность ушить брюшную стенку из за ее флегмоны, гнойного расплавления краев раны, выраженного пареза кишечника, или когда не удается полностью удалить гнойный очаг из брюшной полости.

P.S. Надо отметить, что в литературе есть большое количество различных терминов, обозначающих открытые методы лечения перитонита, иногда они подменяют друг друга. Например, термином «Лапаростомия» могут обозначать все известные методы открытого ведения брюшной полости.

Кроме того у больных с тяжелым парезом желудочно-кишечного тракта часто возникает необходимость разгрузки кишечника прямо на операционном столе в виде наложения кишечных стом и интубации кишечника специальными кишечными зондами.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Перитонеальный дренаж это

Проблема дренирования наиболее актуальна в абдоминальной хирургии. Это связано, во-первых – со сложной архитектоникой органов брюшной полости, во-вторых – имеющиеся в настоящее время дренажи имеют ограниченные сроки применения, в третьих – актуальным остается вопрос относительно способов дренирования брюшной полости

Особенно наглядно проблема дренирования брюшной полости стоит при лечении «злого гения абдоминальной хирургии» – перитонита. Это обусловлено ростом количества больных и высоким процентом послеоперационой летальности. К большому сожалению в хирургии еще не выработаны критерии, определяющие целесообразность того или иного способа и показаний к дренированию в конкретной клинической ситуации.

Наиболее часто в настоящее время используется трубчатый дренаж. Большое значение при применении трубчатых дренажей играют реактогенные свойства дренажей – реакция взаимодействия брюшины с дренажом. Использование резиновых, тефлоновых, полихлорвиниловых, полиэтиленовых трубок часто приводит к воспалительной реакции, быстрой их обтурации фибрином, раздражению окружающих тканей, с формированием как асептического воспаления, так и образованием спаек и абсцессов .

Большое значение в лечении перитонита играет вопрос сроков функционирования дренажей . Это в первую очередь определяется давностью заболевания, необходимостью длительной дренирующей функции и способностью дренажа противостоять бактериальной обсемененности, а также причиной возникновения перитонита. Наиболее неблагоприятными в этом отношении являются резиновые дренажи, которые функционируют от 6 до 48 часов. Дренажи из полихлорвинила сохраняют функцию до 7 суток. Наиболее эффективными являются трубки из фторопласта с силиконом, действие которых продолжается до 17 суток }