Патоморфология саркоидоза легких. Патологическая анатомия саркоидоза. Лучевая диагностика саркоидоза

Саркоидоз – системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием в различных органах продуктивного воспаления с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза с исходом в рассасывание или фиброз.
Первооткрывателями этого заболевания были дерматологи. Первый случай описан как заболевание кожи в 1869г. Гетченсоном (J. Hutchinson), который применил название "болезнь Мортимер" (по фамилии одной из пациенток). Клиническое понятие "саркоиды кожи" ввел Капоши (M. Kaposi) в 1893 г., объединив этим названием опухолевидные кожные поражения при различных заболеваниях. В 1899 г. из аморфной группы саркоидных опухолей кожи по Капоши норвежский дерматолог Бек (С. Воеск) выделил заболевание кожи, которое стали называть саркоидом Бека; саркоид, описанный Беком, при гистологическом исследовании имел туберкулоидную структуру.
В 1934 г. на Международном съезде дерматологов в Страсбурге заболевание получило название болезни Бенье-Бека-Шауманна (ВВS), а в 1948 г. на конференции в Вашингтоне принято другое название - саркоидоз.
Достаточно долго саркоидоз был редким заболеванием. В последнее время отмечается постоянный рост заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире. В настоящее время средний показатель его распространенности в разных странах составляет от 10 до 20 на 100 000 населения. Саркоидозом несколько чаще болеют женщины (53-66 %); возраст большинства больных (80 %) составляет 20-40 лет, но болезнь может возникнуть в любом возрасте.
Этиология саркоидоза неизвестна. Предполагается, что саркоидоз вызывается измененными - ультрамелкими фильтрующимися или зернистыми формами микобактерий туберкулеза. Распространена гипотеза о полиэтиологической природе заболевания. Выдвигался и ряд других гипотез.
Патогенез. Свойственный саркоидозу продуктивный воспалительный процесс с формированием эпителиоидноклеточных гранулем возникает на фоне резко выраженного нарушения иммунитета, что проявляется подавлением Т-системы - уменьшением Т-лимфоцитов хелперов и активацией В-лимфоцитов.
Патологическая анатомия. Выделяется три патологоанатомические стадии саркоидоза: 1. прегранулематозная – альвеолит, 2. гранулематозная, 3. фиброзная; может происходить рассасывание гранулем.
Эпителиоидно-клеточные гранулемы могут формироваться в любых органах: лимфатических узлах, легких, коже, печени, селезенке, почках, слюнных железах, глазах, сердце, мышцах, костях, кишечнике, центральной и периферической нервной системе и др. Наиболее часто поражаются внутригрудные лимфатические узлы (95 %) и легкие. В 25-30 % обнаруживается поражение только внутригрудных лимфатических узлов, в 65 % оно сочетается с поражением легких и в 5 % процесс локализуется только в легких.
Клиника. Начало саркоидоза может быть бессимптомным, постепенным или острым. Бессимптомное начало отмечается у 10 % больных и в 35% случаев заболевание выявляется при флюорографическом обследовании. Наиболее часто (у 2/3 больных) наблюдается постепенное начало заболевания со скудной клинической симптоматикой: одышка при физическом напряжении, нерезкая боль в груди, между лопатками, сухой кашель, недомогание, слабость, потливость, потеря аппетита, субфебрильная температура, боли в суставах, в пояснице. Примерно у 1/4 больных заболевание начинается остро с кратковременного повышения температуры до 38-39ОС, болей в суставах, чаще всего в голеностопных, их припухлости, появления узловатой эритемы, обычно на передней поверхности голеней. Указанный симптомокомплекс при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов характерен для синдрома Лефгрена (S. Löfgren).
В 19-20 % саркоидоз органов дыхания сочетается с поражением других органов, которое обычно присоединяется к внутригрудному процессу. Чаще всего встречается поражение периферических лимфатических узлов (до 40%) и кожи (до 20 %). Достаточно характерно поражение слюнных желез, проявляющееся сухостью во рту. Возможно сочетание поражение околоушных желез с увеитом и иридоциклитом – синдром Хеерфордта (С.F. Нееrfordt). Общее состояние больных обычно удовлетворительное. У 15 % больных отмечается ожирение. На коже могут быть обнаружены разнообразные изменения: папулы, бляшки, инфильтраты, ознобленная волчанка, келлоидные рубцы, крупноузловой и мелкоузловой саркоид Бека, узловатая эритема, в подкожной клетчатке – множественные плотные узлы (подкожный саркоид). Увеличенные периферические лимфатические узлы обычно прощупываются на шее, в надключичных ямках. Характерно отсутствие стетакустических изменений даже при обширном поражении легких; лишь изредка под лопатками выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы. Иногда отмечается увеличение печени и селезенки.
Ведущая роль в диагностике саркоидоза органов дыхания принадлежит рентгенологическому исследованию: рентгенографии и томографии через плоскость корней; компьютерную томографию используют как уточняющий метод. Для саркоидоза характерно двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов, преимущественно бронхопульмональных (изредка возможно одностороннее поражение); аденопатия может быть изолированной или сочетаться с изменениями в легких в виде диссеминации. Легочная диссеминация проявляется рассеянными на фоне мелкосетчатой деформации легочного рисунка очаговоподобными тенями от 2 до 7 мм, более тесно располагающимися в аксиллярных областях. В редких случаях наблюдается изолированное поражение легких без аденопатии. Изредка встречается пневмонический вариант саркоидоза, обусловленный инфильтрацией и гиповентиляцией участка легкого
Исследование мокроты неинформативно. Анализ крови часто без отклонений. В части случаев отмечается лейкопения, хотя изредка может быть и лейкоцитоз (до 14·109/л); характерна лимфопения, иногда наблюдается моноцитоз. СОЭ может быть увеличена до 20-30 мм/ч. У 15-20 % больных наблюдается кальцийурия и гиперкальциемия. При бронхоскопии могут быть обнаружены изменения, свойственные саркоидозу. Данные в пользу саркоидоза и его активности можно получить при исследовании бронхоальвеолярной лаважной жидкости. При исследовании функции внешнего дыхания в части больных выявляются незначительные рестриктивные и обструктивные нарушения. Реакция на пробу Манту в подавляющем большинстве случаев (94 %) отрицательная.
Диагностика . У 35-40 % больных диагноз устанавливается по характерному клинико-рентгенологическому комплексу, в остальных случаях верификацию осуществляют по данным гистологического исследования биоптатов пораженных органов. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов приходится дифференцировать с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, медиастинальной формой лимфогранулематоза и другими лимфомами, метастазами рака в лимфатические узлы средостения, инфекционным мононуклеозом. Саркоидоз легких требует дифференциации с диссеминированным туберкулезом легких, карциноматозом, бронхиолоальвеолярным раком, медиастинально-легочной формой лимфогранулематоза, альвеолитами и рядом других легочных диссеминаций.
Предложен ряд классификаций саркоидоза. Наиболее широко используется классификация Вурма (К. Wurm, 1958), в которой выделяется 3 стадии (формы) саркоидоза: 1 – медиастинальная, 2 – медиастинально-легочная, 3 – легочная с выраженными фиброзными изменениями.
Лечение. В лечении больных саркоидозом используются средства, направленные на подавление воспалительной реакции и предотвращение фиброзной трансформации гранулем.
В настоящее время наиболее эффективным средством являются кортикостероиды. Кортикостероидная терапия проводится длительно: в течение 6-8 мес. Оптимальная начальная доза преднизолона – 25-30 мг; после регистрации положительного эффекта дозу постепенно снижают до полной отмены. Используют также нестероидные противовоспалительные средства (делагил, плаквенил), антиоксиданты (тиосульфат натрия, альфа-токоферол, аскорутин), иммуномодулирующую терапию. Немедикаментозные методы лечения: разгрузочно-диетическая терапия, физиотерапия, плазмаферез.
Течение саркоидоза в большинстве случаев благоприятное. У 8-17 % больных может наступить спонтанная регрессия. Однако, выжидательная тактика возможна только у лиц молодого возраста при отсутствии клинических проявлений и значительного поражения легких. При проведении лечения у большинства больных достигаются положительные результаты, однако у 25-40 % возникают обострения и рецидивы. У части больных процесс может принимать хроническое течение. Прогрессирующее течение с нарастанием пневмосклероза отмечается у 7-13 % больных. Летальность, причиной которой может быть легочно-сердечная недостаточность при выраженном фиброзе легких, присоединение неспецифической инфекции, туберкулеза составляет 0,5-2 %.
В соответствии с приказом МЗ Украины №233 от 29.07.96 г. больные саркоидозом наблюдаются в противотуберкулезных диспансерах как самостоятельный контингент.

А. А. Визель, М. Э. Гурылева

Казанский медицинский университет

Саркоидоз - системный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т-лимфоцитов (CD4+) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпителиоидно-клеточных неказеифицированных гранулем. Преобладают внутригрудные проявления этого заболевания, однако описаны поражения всех органов и систем, кроме надпочечника.

Актуальность знакомства с саркоидозом врачей общей практики и различных специальностей диктуется изменением организации оказания помощи этой группе больных в России. В течение нескольких десятилетий больные саркоидозом находятся под наблюдением фтизиатров (VIII группа учета), тогда как сотрудники ведущих институтов туберкулеза высказали мнение о том, что в сложившейся эпидемиологической ситуации целесообразно передать функцию наблюдения за больными саркоидозом в поликлинику по месту жительства (М. В. Шилова и др., 2001).

Классификация саркоидоза

Согласно МКБ-10 саркоидоз отнесен к классу III “Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм” и подразделяется следующим образом:

• D86 Саркоидоз
• D86.0 Саркоидоз легких
• D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов
• D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов
• D86.3 Саркоидоз кожи
• D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций
• D86.9 Саркоидоз неуточненный

В международной практике принято разделение внутригрудного саркоидоза на стадии, основанные на результатах лучевых исследований:

• Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.
• Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена.
• Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких.
• Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии.
• Стадия IV. Необратимый фиброз легких.

Эта классификация основана на классической рентгенологическое классификации К. Курма (K. Wurm и соавт., 1958), однако в последние годы все чаще рекомендуют называть эти градации типами, а не стадиями саркоидоза, поскольку далеко не всегда существует их строгая хронологическая последовательность.

Эпидемиология саркоидоза

Распространенность саркоидоза очень неоднородна, хотя среди других диссеминированных процессов и гранулематозов считается наиболее изученной. Вновь выявленные случаи чаще всего регистрируются в возрасте 20-50 лет с пиком в 30-39 лет, 2/3 пациентов - женщины. Тем не менее, существует саркоидоз детского возраста и саркоидоз у пожилых.

В России наиболее глубокие исследования саркоидоза проведены сотрудниками Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Санкт-Петербургского НИИ пульмонологии и Российского НИИ фтизиопульмонологии. Так, по данным С. Е. Борисовн (1995), заболеваемость саркоидозом в России составляет 3 на 100 000 населения. В Воронеже в 1987 г. заболеваемость была 2,87 на 100 000, а в Смоленской области возросла за последние 15 лет с 1,35 до 2,96 на 100 000 населения. Распространенность саркоидоза в Республике Татарстан в 2000 г. составляла 14,8 на 100 000 населения.

Этиология саркоидоза

Среди гранулематозов инфекционной природы выделяют 3 группы: инфекции, вызванные хорошо известными микроорганизмами; заболевания, вызванные микроорганизмами, определенными с помощью недавно установленных методов, которые не были выделены микробиологически; расстройства, для которых возбудитель точно не установлен, однако весьма вероятно предполагается. Саркоидоз пока остается в 3-й группе.

Более вероятна не непосредственно этиологическая, а триггерная роль инфекции в патогенезе саркоидоза: постоянная антигенная стимуляция может вести к нарушению регуляции выработки цитокинов. Е. И. Шмелев (2001) также относит саркоидоз к распространенным легочным диссеминациям неизвестной природы.

Среди инфекционных гипотез наибольшее число публикаций посвящено микобактериям. В то же время потенциальными антигенными стимулами к развитию саркоидоза называют Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, а также ряд вирусов, включая вирус простого герпеса и аденовирусы.

Среди потенциальных факторов развития заболевания называют также многие факторы окружения человека (экология города, профессиональные факторы и др.), тогда как курение не приводит к учащению случаев развития саркоидоза.

Несмотря на описания семейных случаев саркоидоза, пока мало эмпирических доказательств того, что среди членов семьи больного саркоидозом риск заболеть выше, чем в популяции в целом. Однако вероятность развития саркоидоза и тяжесть его течения генетики связывают с такими генами, как гены гистосовместимости HLA, гены, ответственные за выработку ангиотензинпревращающего фермента, фактора некроза опухолей-альфа, гены рецепторов к витамину D и др.

Патогенез саркоидоза

Гранулематозное воспаление является вариантом хронического воспаления, при котором в воспалительном клеточном инфильтрате преобладают производные моноцитов крови: макрофаги, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки, формирующие ограниченные компактные скопления. Частным случаем гранулематозного воспаления является эпителиоидно-клеточный гранулематоз, выделяют также варианты с диффузной инфильтрацией мононуклеарными фагоцитами и с макрофагальными гранулемами.

Для развития гранулематоза необходима способность этиологического (повреждающего) агента вызывать в организме гиперчувствительность замедленного типа (А. А. Приймак и др., 1997). В основе патогенеза саркоидоза лежит накопление CD4+ Т-лимфоцитов вследствие иммунного ответа Th-1 типа.

Саркоидоз не сопровождается полной анергией, так как при известных признаках периферической анергии имеет место высокий уровень иммунологической активности макрофагов и лимфоцитов в местах развития патологического процесса. По неизвестной пока причине активированные макрофаги лимфоциты скапливаются в том или ином органе и продуцируют повышенное количество интерлейкинов-1 (IL-1), IL-2, IL-12, фактора некроза опухолей (TNF-альфа). TNF-альфа считают ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулемы при саркоидозе.

Кроме того, при саркоидозе доказана неконтролируемая выработка активированными альвеолярными макрофагами 1-альфа-гидроксилазы (в норме она вырабатывается в почках) с высокой аффинностью к 1,25-дигидроксикальциферолу, что приводит к эпизодам гиперкальциемии, которая может служить маркером активности процесса и иногда приводит к нефролитиазу. Опосредованную легочными альвеолярными макрофагами реакцию 1-альфа-гидроксилирования стимулирует гамма-интерферерон и угнетают глюкокортикоиды. Развитие гранулематозной реакции связывают также с нарушениями механизмов апоптоза (запрограммированной гибели клеток) иммунокомпентентных клеток.

В то же время избыток IL-10 считают фактором, приводящим к спонтанной ремиссии альвеолита при саркоидозе. Интересно, что у больных саркоидозом бактерицидная активность жидкости БАЛ выше, чем у здоровых за счет LL-37, лизоцима, альфа-дефензинов и антилейкопротеазы. Более того, антибактериальный пептид LL-37 локализовался в альвеолярных макрофагах, в клетках бронхиального эпителия, бронхиальных железах, что свидетельствует о его защитной роли в слизистой дыхательных путей.

Клиническая диагностика саркоидоза

Клинически саркоидоз можно разделить на остротекущий и хронический. Деление это весьма условно, поскольку остротекущий саркоидоз сердца или ЦНС проявляется иначе, чем только внутригрудной саркоидоз, тем не менее, оно применяется на практике.

Для острого и подострого саркоидоза весьма характерен синдром Лефгрена - лихорадка, двусторонняя лимфаденопатия корней легких, полиартралгия и узловатая эритема. Возможны и неполные варианты этого синдрома - только эритема с лимфаденопатией, лимфаденопатия с артралгиями и т.д. Такие пациенты бывают выявлены при обращении к врачу, они предъявляют много жалоб, однако это является хорошим прогностическим признаком течения саркоидоза, особенно, если в эту фазу не применять глюкокортикоиды.

Изолированная бессимптомная лимфаденопатия средостения (рентгенологический тип I), возникшая у лиц до 40 лет, также в 90% случаев протекает благоприятно и дает спонтанную ремиссию.

Синдром Хеерфордта-Валденстрема диагностируют в случаях, когда у больного есть лихорадка, увеличение околоушных лимфатических узлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла), но он встречается относительно редко.

Хронически текущий, начинающийся незаметно, проявляющийся только нарастающей одышкой и слабостью процесс можно отнести к прогностически неблагоприятному. Как правило, это рентгенологические типы II и III, т.е. имеются изменения паренхимы легких.

Одним из наиболее характерных симптомов саркоидоза любого типа течения является усталость. Больные нередко отмечают только повышенную утомляемость при отсутствии каких-либо патологических признаков при осмотре и физикальном обследовании. Голландские клиницисты выделяют 4 типа усталости при саркоидозе: утренняя усталость, когда пациент не может подняться с постели; интермиттирующая усталость в течение дня, вынуждающая пациента приучать себя к прерывистому темпу его активности в течение дня; вечерняя слабость, когда пациент просыпается утром с адекватной для жизни энергией, и чувствует себя “выжатым” уже к началу вечера; постсаркоидозный синдром хронической усталости, характеризующийся миалгией, чувством усталости, слабости и депрессией при отсутствии физикальной патологии. Синдром усталости при саркоидозе является одной из ведущих причин снижения качества жизни пациентов.

Боль в грудной клетке является частым и необъяснимым симптомом при саркоидозе. Она имеет различную локализацию, не связана с актом дыхания, иногда по ощущениям находится на грани между болью и дискомфортом. Между наличием боли и выраженностью лимфаденопатии корреляции не выявлено. Не было связи боли с наличием и локализацией плевральных изменений, так же как и с другими изменениями в грудной клетке, выявляемыми на РКТ.

При сборе анамнеза тщательно опрашивают в отношении ранее перенесенных артритов, “двусторонних прикорневых пневмоний”, кожных проявлений и лимфаденопатии. Обязательно уточняют, не вызывали ли пациента на дообследование после прежних профилактических осмотров (флюорографии).

Объективное физикальное обследование при саркоидозе может быть достаточно информативным. При осмотре выявляют узловатую эритему (Erythema nodosum) - пурпурно-красные, плотные (индуративные) узлы, которые чаще всего возникают на голенях. При пальпации они могут быть болезненными, а при угасании процесса на их месте длительное время сохраняется серо-фиолетовое изменение пигментации кожи.

Тщательно осматривают суставы рук и ног, акцентируя внимание на мелких суставах. Воспалительные изменения суставов носят преходящий характер, деформация нетипична. Необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Любой увеличенный узел может стать впоследствии объектом биопсии и избавит пациента от других более инвазивных процедур.

Перкуссия и аускультации легких бывают информативны только на поздних и распространенных стадиях заболевания, когда выявляют ослабленное или жесткое дыхание, перкуторный коробочный звук над буллезно-измененными участками легких. Врачу следует тщательно оценить частоту и ритмичность пульса, поскольку саркоидоз сердца является одной из фатальных форм заболевания.

Оценка размеров и консистенции печени и селезенки могут обнаружить гепато- и спленомегалию, которые могут иметь разную степень выраженности и достаточно динамичны во времени. Обследование почек может обнаруживать как признаки интерстициального нефрита, так и нефрокальциноза. Первичный осмотр обязательно требует полной характеристики неврологического статуса. Изолированный паралич лицевого нерва (паралич Белла) является хорошим прогностическим признаком.

Лучевая диагностика саркоидоза

Саркоидоз по характеру диагностического поиска является “диагнозом исключения”, поскольку является не заразным и не злокачественным процессом. При первичной лучевой диагностике (профилактическое обследование) синдромы внутригрудной лимфаденопатии, инфильтрации, диссеминации, локальной тени или интерстициальных изменений требуют прежде всего исключения туберкулеза, опухолевого заболевания и неспецифического заболевания легких.

Метод обычной рентгенотомографии при саркоидозе носит скрининговый характер, часто не позволяет получить истинной картины процесса без проведения серии продольных томограмм, что необоснованно увеличивает лучевую нагрузку. Мы неоднократно встречались с гипердиагностикой внутригрудной лимфаденопатии при рентгенологическом исследовании.

Обычная рентгеновская компьютерная томография дает мало дополнительной информации. В настоящее время основным методом лучевой диагностики диссеминированных процессов и внутригрудной лимфаденопатии является рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения (РКТ), которая позволяет выявить ряд характерных скиалогических синдромов.

Внутригрудная лимфаденопатия . На рентгенограмме выявляют расширение тени средостения за счет увеличенных лимфатических узлов (чаще бронхопульмональных, чем медиастинальных). Изменения чаще всего симметричны, но может быть и явная ассимметрия. Лимфаденопатия может быть обратимой. Именно I тип саркоидоза дает до 90% спонтанных ремиссий. В то же время в узлах могут происходить необратимые изменения вплоть до очаговой кальцинации или кальцинации по типу скорлупы ореха.

Симптом “матового стекла” - различной степени снижение прозрачности легочной ткани, которое отражает процесс саркоидозного альвеолита, что было доказано многими исследованиями с проведением бронхоальвеолярного лаважа. Этот признак может быть единственным на ранних стадиях болезни либо сочетаться с лимфаденопатией.

Симптом диссеминации . Наиболее частым признаком саркоидоза II-III типа на РКТ являются мелкоочаговые тени. В легочной ткани выявляют множество рассеянных очаговых теней от милиарных до 0,7 см. Мелкие очаги, представляющие собой слияния эпителиоидных гранулем, коррелируют с перибронховаскулярными, перилобулярными и центрилобулярными изменениями в областях лимфатических сплетений.

Чаще всего эти тени прилежат к костальной, междолевой или межсегментарной плевре и более тесно располагаются в аксиллярных зонах. При саркоидозе расположение очагов преимущественно “перилимфатическое”, что характерно также для пневмокониоза и амилоидоза, но не для милиарного туберкулеза, при котором расположение очагов носит случайный характер. Периферическое расположение очагов, большое количество утолщенных междольковых перегородок, заметное утолщение междолевых щелей также указывают на саркоидоз. Перибронхиальные изменения и мелкие диффузные очаги могут исчезать как вследствие лечения, так и спонтанно.

Симптом локальной тени . При пневмоническом рентгенологическом симптомокомплексе отмечены ложные “фокусы” - саркоидомы - скопления гранулем на ограниченном участке легкого в пределах субсегмента или сегмента в сочетании с инфильтративно-дистелектатическими уплотнениями. Локальные изменения при саркоидозе принято считать атипичными, в этих случаях саркоидоз распознают достаточно поздно.

Фиброзные изменения при остром и подостром течении саркоидоза могут быть минимальными и формируются постепенно. При позднем выявлении хронически текущего саркоидоза фиброз может оказаться первым рентгенологический признаком.

Длительно текущий саркоидоз может быть похожим на силикоз и туберкулез с конгломератными массами в задней верхушечной области. При формировании фиброза у больных саркоидозом характерно смещение центральных бронхов, образование сот преимущественно на периферии и диффузное расположение линейных теней в легких.

При проведении РКТ на вдохе и на выдохе достаточно часто у больных саркоидозом обнаруживают симптом “воздушной ловушки”, который коррелирует с поражением мелких дыхательных путей. Воздушные ловушки находятся на уровне вторичных долек, имеют поддольковую, посегментарную и сегментарную локализацию. Доказано, что при саркоидозе информативность РКТ в выявлении эмфиземы составляет 77%.

Буллезно-дистрофические изменения . Инволюция диссеминированного процесса при саркоидозе сопровождается сетчато-тяжистой или петлистой деформацией легочного рисунка, а также симптомами обструкции - краевой эмфиземой, буллами, участками гиповентиляции легочной ткани. Изменения могут быть как односторонними, так и двусторонними. Ателектазы, утолщение плевры и буллы необратимы. Эти изменения прогрессируют при хроническом или рецидивирущем течении саркоидоза, нередко несмотря на лечение. В случае далеко зашедшего саркоидоза РКТ позволяет точно определить такие осложнения, как инфекционные изменения, бронхоэктазы, закупорку сосудов и образование мицетом.

При первичном обследовании больных саркоидозом и особенно при физикально выявляемых изменениях со стороны печени, почек и селезенки целесообразно проведение РКТ органов брюшной полости и почек. Это позволит верифицировать гепато- и спленомегалию, очаговые и интерстициальные изменения в почках и камни в мочевыводящих путях.

Среди других методов визуализации при саркоидозе (особенно при первичном обследовании или прогрессировании процесса) показано проведение ультразвукового обследования печени, почек, сердца, щитовидной железы и органов малого таза. При таком активном подходе значительно чаще, чем было принято считать ранее, выявляют экстраторакальные проявления саркоидоза.

Среди современных неинвазивных методов следует отметить ультразвуковую денситометрию пяточной кости, позволяющую объективизировать остеопороз, который может быть как осложнением саркоидоза, так и следствием проводимого лечения.

Магнито-резонансное обследование информативно при саркоидозе центральной нервной системы, печени, сердца. Поражения многих органов при саркоидозе подтверждают при сканировании с галлием и технецием.

Функциональная диагностика саркоидоза

Исследование функции внешнего дыхания (запись кривой поток-объем форсированного выдоха) при саркоидозе на ранних стадиях выявляет обструктивные нарушения на уровне дистальной части дыхательного дерева (снижение мгновенной объемной скорости на уровне 75% от начала форсированного выдоха - МОС75). Следует заметить, что эти изменения могут быть частично обратимы при применении ингаляционных бронхолитиков.

При прогрессировании процесса могут доминировать смешанные и рестриктивные нарушения со снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Достоверный диагноз рестрикция обеспечивает проведение общей бодиплетизмографии тела, которая выявляет снижение общей емкости легких (ОЕЛ).

При саркоидозе, как и при других легочных диссеминациях, одним из важнейших критериев оценки тяжести заболевания, определения показаний и суждения об эффективности лечения является измерение диффузионной способности легких (DLco). На ранних стадиях саркоидоза DLco динамична, меняется как спонтанно, так и под влиянием разных видов лечения. Прогрессирующее со временем необратимое снижение DLco является плохим прогностическим признаком.

Обязательным компонентом первичного и ежегодного обследования больных саркоидозом является ЭКГ. В ряде стран в обязательный протокол первичного обследования входит мониторирование по Холтеру, поскольку именно тяжелые поражения сердца - аритмии и блокады - входят в перечень причин летальных исходов при саркоидозе.

Экстраторакальные проявления саркоидоза:

1. Лимфатическая система (20-45%) – Увеличение лимфатических узлов разной локализации, увеличение селезенки, редко в сочетании с анемией, лимфоцитопенией, тромбоцитопенией.
2. Сердце (5-7%) – Гранулематозное поражение миокарда и проводящей системы. Разной степени блокады и нарушения ритма. Синдром внезапной смерти.
3. Печень (50-80%) – До 80% поражений бессимптомны (гранулемы в биоптате). Изменения холестатические, воспалительно-некротические и сосудистые.
4. Кожа (25-30%) – Узловатая эритема как доброкачественное проявление. “Ознобленная волчанка” (lupus pernio) - поражение лица при хронических прогрессирующих формах. Узловые и диффузно-инфильтративные поражения кожи.
5. Глаза (11-83%) – Острый передний увеит или хронический увеит. Угроза потери зрения. Нарушения проходимости слезных протоков.
6. Нервная система (7-10%) – Изолированный паралич лицевого нерва (Белла) как доброкачественный вариант. Склонность к поражению основания мозга, вовлечение черепных нервов, поражения гипоталамуса и гипофиза. Объемные образования, периферическая нейропатия и нервно-мышечные расстройства.
7. Опорно-двигательная система – Артралгии и артриты коленных суставов, лодыжек, локтей, запястий, (30-35%) мелких суставов рук и ног. Поражения суставов могут быть острыми и преходящими либо хроническими и постоянными. Деформации крайне редки. Хроническая миопатия возникает чаще у женщин и может быть единственным проявлением заболевания.
8. Желудочно-кишечный тракт (0,5-1%) – Наиболее часто поражается желудок (гранулематозный гастрит, язва), редко - пищевод, аппендикс, прямая кишка и поджелудочная железа.
9. Гематологическая патология (10-40%) – Анемия встречается у 4-20% больных саркоидозом. Гемолитическая анемия редка. Лейкопения отмечена у 40% больных, но она редко бывает тяжелой. При отсутствии спленомегалии лейкопения может отражать вовлечение в процесс костного мозга, хотя основной причиной лейкопении считают перераспределение Т-клеток периферической крови в место поражения.
10. Околоушные железы (5-6%) – Входит в синдром Хеерфордта (Heerfordt). Менее чем у 6% больных встречается односторонний или двусторонний паротит, проявляющийся опуханием и болезненностью желез. Примерно в 40% случаев паротит разрешается спонтанно.
11. Эндокринная система (до 10%) – Гиперкальциемия возникает у 2-10% больных саркоидозом, гиперкальцийурия встречается примерно в 3 раза чаще (следствие нарушения регуляции выработки 1,25-(OH)2-D3 кальцийтриола - активированными макрофагами и клетками гранулемы). Вследствие поражения гипофиза и гипоталамуса может развиться несахарный диабет. Редко встречаются гипо- и гипертиреоидизм, гипотермия, угнетение функции коры надпочечников и вовлечение передней доли гипофиза.
12. Мочевыводящая система (20-30%) – Нераспознанная постоянная гиперкальциемия и гиперкальцийурия могут привести к нефрокальцинозу, камням в почках и почечной недостаточности. В редких случаях гранулематозный процесс развивается непосредственно в почках, интерстициальный нефрит.
13. Женская половая сфера (<1%) – Саркоидоз молочной железы в виде одно- или двусторонних локальных образований, требующих биопсии. Поражения матки, дисменорея, метроррагии. Редко - поражения фаллопиевых труб.
14. Мужская половая сфера (<1%) – Поражения семенника (1/3 случаев необоснованного удаления яичка). Гранулематозное поражение предстательной железы, придатка яичка, семенного канатика.

Саркоидоз у детей

В детском возрасте саркоидоз встречается редко, примерно 0,1-0,3 на 100 000 населения. Истинная распространенность не установлена. Различают 2 формы детского саркоидоза. У детей 5 лет и старше заболевание имеет проявления, сходные с саркоидозом взрослых. В более раннем возрасте чаще встречается триада - артрит, увеит и высыпания на коже без внутригрудного поражения. Течение саркоидоза у детей вариабельно - от спонтанных ремиссий до рецидивирующего и прогрессирующего.

Саркоидоз и беременность

При отсутствии поражения саркоидозом женской половой сферы, угрожающих жизни поражениях других органов беременность женщинам, больным саркоидозом, не противопоказана. Саркоидоз не оказывает неблагоприятного влияния на беременность. Частота спонтанных абортов, невынашивания и врожденных аномалий плода у больных саркоидозом не отличается от таковых у женщин, не страдающих саркоидозом. Саркоидоз может давать обострение после родов, поэтому в течение 6 мес после родоразрешения необходимо провести контрольное рентгенообследование.

Дифференциальная диагностика и критерии окончательного диагноза

Саркоидоз часто имеет доброкачественный характер течения, что делает его “диагнозом исключения”. При первичной внутригрудной локализации прежде всего следует исключить туберкулез, как инфекционное, эпидемиологически опасное заболевание. Это положение, а также выявление микобактерий в материалах, полученных от пациентов, и стали в России причинами наблюдения больных саркоидозом в противотуберкулезных учреждениях.

В обязательный комплекс обследований входят рентгенотомография, общий клинический анализ крови (возможна лимфопения, а при остром течении - лейкоцитоз и ускоренная СОЭ), туберкулиновая внутрикожная проба Манту (при саркоидозе чаще пробы отрицательные), исследование мокроты (или индуцированной мокроты) на кислотоупорные микроорганизмы (не менее 3 раз). Проводится сопоставление лучевой и клинической картины. Выраженная лимфаденопатия и/или обширная легочная диссеминация при отсутствии симптомов интоксикации и других клинических проявлений свидетельствуют против туберкулеза.

Отечественный фтизиатрический опыт ведения больных саркоидозом в противотуберкулезных учреждениях показал, что противотуберкулезные препараты не влияют на течение саркоидоза. Такую (ex juvantibus) тактику нельзя рекомендовать для широкого применения. Врач должен прибегать к этому только если ставит клинический диагноз туберкулез. Кроме того, больные, проходящие диагностику и лечение в противотуберкулезных диспансерах, получают с превентивной целью изониазид.

В современных условиях трудно признать рациональным превентивное назначение одного препарата пациенту, находящемуся в контакте с больными активными формами туберкулеза, требующими стационарного лечения. Пребывание в противотуберкулезном стационаре больного саркоидозом не только создает для него угрозу инфицирования и заболевания (что было показано в ряде исследований), но и наносит ему психическую травму, достоверно снижает качество жизни. Особенно критично это для работников детских учреждений.

Вторым важнейшим этапом дифференциальной диагностики саркоидоза является исключение заболеваний опухолевой природы, к которым относят лимфомы (лимфогранулематоз, нодулярная лимфосаркома, неклассифицируемые лимфомы и др.), метастазы во внутригрудные лимфатические узлы, а также диссеминации опухолевой природы - милиарный канцероматоз, бронхиолоальвеолярный рак, множественные метастазы в легкие и др.

Мировой опыт клинической медицины накопил множество патогномоничных клинических, лучевых и инструментальных косвенных диагностических признаков для каждого из этих заболеваний. Однако в каждом случае описаны исключения, атипичные случаи, диагностические заблуждения. Все это привело к тому, что “золотым стандартом” дифференциальной диагностики саркоидоза стала его гистологическая верификация .

Материал может быть взят из различных органов - при биопсии периферических лимфатических узлов, кожи, селезенки, слюнных желез, печени и т.д. Чаще всего именно легкие, внутригрудные лимфатические узлы и плевра бывают объектами для взятия образца тканей. Материал получают при трансбронхиальной, видеоторакоскопической или открытой биопсии, во время медиастиноскопии, трансэзофагальной пункции, аспирационной биопсии тонкой иглой с цитологическим исследованием аспирата.

Характерным патологическим признаком саркоидоза является дискретная, компактная, неказеифицированная эпителиоидно-клеточная гранулема. Она состоит из высокодифференцированных мононуклеарных (одноядерных) фагоцитов (эпителиоидных и гигантских клеток) и лимфоцитов. Гигантские клетки могут содержать цитоплазматические включения, такие как астероидные тельца и тельца Шаумана. Центральная часть гранулемы состоит преимущественно из CD4+лимфоцитов, тогда как CD8+лимфоциты представлены в периферической зоне.

Среди инвазивных методов наиболее часто встречаются бронхоскопия и проведение трансбронхиальной биопсии. На наш взгляд, проведение этого исследования необходимо, но получить объективную информацию возможно только при наличии опытного специалиста. По данным разных исследователей, информативность трансбронхиального исследования варьирует от 30 до 70% в зависимости от квалификации специалиста и оснащенности кабинета. По степени инвазивности трансбронхиальная биопсия, проводимая под лучевым контролем, является оптимальным методом получения материала для гистологического подтверждения. Проведение одновременно и эндобронхиальной биопсии повышает информативность исследования.

В настоящее время оптимальной можно признать именно видеоторакоскопическую биопсию, информативность которой доходит до 100%, по данным как зарубежных, так и отечественных авторов. Совершенствование анестезиологического пособия с однолегочной вентиляцией во время операции, современный инструментарий делают эту методику столь же доступной, что и трансбронхиальная, но с более высокой результативностью. О безопасности свидетельствует работа, в которой видеоторакоскопическая верификация саркоидоза была проведена 25-летней женщине на 28-й неделе беременности. Женщина родила здорового ребенка, и авторы полагают, что видеоторакоскопическую биопсию можно проводить беременным женщинами, если нет других противопоказаний (EH. Cardonick и др., 2000). Тем не менее следует заметить, что видеоторакоскопическую биопсию должны проводить опытные торакальные хирурги, способные при необходимости перейти к другой операции.

Открытая биопсия является методом выбора, но в большинстве случаев должна уступить место трансторакальной видеоторакоскопической биопсии, как менее травматичному, но высокоинформативному методу.

В соответствии с Международным соглашением по саркоидозу (ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis, 1999) морфологический диагноз саркоидоза легких основан на трех главных признаках: присутствие хорошо сформированной гранулемы и ободка из лимфоцитов и фибробластов по наружному ее краю; перилимфатическое интерстициальное распределение гранулем (именно это делает трансбронхиальную биопсию чувствительным диагностическим методом) и исключение других причин образования гранулем.

Некоторые больные отказываются от биопсии, у других поражения легких слишком тяжелы для проведения манипуляций. Больным классическим синдромом Лефгрена (лихорадка, узловатая эритема, артралгия и двусторонняя лимфаденопатия корней легких) может не потребоваться проведение биопсии, если происходит быстрое спонтанное разрешение процесса. Взятие жидкости БАЛ и исследование субпопуляций лимфоцитов при значении отношения CD4+/CD8+>3,5 позволяет диагностировать саркоидоз с вероятностью 94%, даже если трансторакальная биопсия была неинформативной. Увеличение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сыворотки крови в 2 раза более нормы и выше также свидетельствует в пользу саркоидоза.

Проба Квейма-Зильтцбаха . В 1941 г. норвежский дерматолог Ансгар Квейм обнаружил, что внутрикожное введение ткани лимфатического узла, пораженного саркоидозом, вызывает образование папулы у 12 из 13 больных саркоидозом. Луис Зильцбах усовершенствовал этот тест, используя суспензию селезенки, подтвердил его специфичность и организовал его проведение, как международное исследование. Тест был назван пробой Квейма-Зильцбаха (Kveim- Siltzbach).

В настоящее время эта проба представляет собой внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезенки, пораженной саркоидозом. В месте введения постепенно появляется папула, которая достигает максимального размера (3-8 см) через 4-6 нед. Биопсия этой папулы в 70-90% случаев у больных саркоидозом позволяет обнаружить изменения, подобные саркоидозу. Развитие гранулем у больных саркоидозом (в отличие от здоровых) связано с различной последующей клеточной реакцией на чужеродный материал, а не с ранней неспецифической реакцией клеток в месте введения суспензии. Однако антиген Квейма недоступен для широкого применения, поскольку он отсутствует в виде стандартного промышленно выпускаемого диагностикума.

Окончательный диагноз . Клинический диагноз саркоидоза должен строиться на основании трех положений: наличия характерной бесказеозной эпителиоидно-клеточной гранулемы в пораженном органе, клинико-инструментальных признаках, свойственных саркоидозу, и исключении других состояний, вызывающих сходные симптомы и проявления. Гистологическая картина саркоидной гранулемы сама по себе может быть недостаточной для постановки клинического диагноза, поскольку гранулематозная саркоидная реакция описана в тканях, прилегающих к опухолям, а также при грибковых поражениях.

Лечение саркоидоза

Вопрос о лечении саркоидоза на сегодня весьма не прост. Накопленный мировой опыт свидетельствует о том, что в 50-70% случаев вновь выявленный саркоидоз дает спонтанные ремиссии, что никакое известное сегодня лечение не меняет естественного течения заболевания. Еще более тревожны сообщения, свидетельствующие о том, что после курсов гормональной терапии снижается вероятность спонтанных ремиссий.

До назначения гормональной терапии, в период выжидательной тактики, могут быть назначены антиоксиданты - витамин Е и N-ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил).

Пентоксифиллин . Поскольку фактор некроза опухолей (TNF) играет значительную роль в образовании гранулем и прогрессировании саркоидоза, этот препарат следует рассматривать в качестве средства лечения активного саркоидоза легких вместе с гормонами и самостоятельно. Дозировка - 25 мг/кг в день в течение 6 мес.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) целесообразны при лечении острых артритов и миалгия во время синдрома Лефгрена, но не играют никакой роли при прогрессирующем легочном саркоидозе.

В соответствии с достигнутой в 1999 г. международной договоренностью показанием к началу лечения системными глюкокортикоидами являются клинически (нарастание симптомов), рентгенологически (увеличение теней) и функционально (снижение жизненной емкости и диффузионной способности легких) доказанное прогрессирование гистологически версифицированного легочного саркоидоза, вовлечение сердца (нарушения ритма или проводимости), неврологические поражении (за исключением изолированного паралича лицевого нерва), поражение глаз, а также постоянная гиперкальциемия.

По мнению большинства зарубежных исследователей, только 10-15% больных с вновь выявленным саркоидозом требуют немедленного медикаментозного лечения. У больных с такими проявлениями заболевания, как поражение кожи, передний увеит или кашель применяют кортикостероиды местного действия (кремы, капли, аэрозоли соответственно).

Для большинства больных с выявленными внутригрудными изменениями целесообразна выжидательная тактика с контролем на 3-м и 6-м месяцах (рентгенография, гемограмма, кальций крови и мочи).

Стандарты лечения больных саркоидозом пока не выработаны. Однако во многих странах накоплен большой практический опыт применения глюкокортикоидов, что позволяет сегодня разделить процесс лечения на следующие этапы:

1. начальная доза для контроля за воспалением. Обычно назначают 0,5-1,0 мг/кг, или же 20-40 мг в сут per os на 2-3 мес. Существует мнение, что для лучшего прогноза заболевания начальный курс лечения следует проводить невысокими дозами преднизолона - около 10 мг в сут;
2. снижение до поддерживающей дозы в 5-15 мг/сут, которая продолжает подавлять воспаление, но лишена многих токсических эффектов (еще 6-9 мес); больные должны получать лечение и большие сроки, если сохраняются гиперкальциемия и гиперкальцийурия, обезображивающие поражения кожи, имеются проявления саркоидоза глаз (применение системных и местных препаратов), саркоидоза сердца, нервной системы;
3. продолжение снижения дозы гормонов до принятия решения об их полной отмене, не исключена возможность перехода на ингаляционные стероиды;
4. отмена кортикостероидов;
5. наблюдение за возможным появлением рецидива без лечения;
6. лечение рецидивов. При рецидивах саркоидоза, которые особенно вероятны через 3-4 мес после отмены гормонов, некоторые эксперты рекомендуют применять пульс-терапию внутривенным введением метилпреднизолона по 3 г/сут в течение 3 дней острого рецидива.

При назначении системных стероидов следует помнить, что они обладают множеством побочных эффектов, к которым относят остеопороз (особенно у женщин в менопаузе), аваскулярный некроз, нервно-психические нарушения, развитие Кушингоида, увеличение массы тела, повышение восприимчивости к инфекциям, снижение толерантности к глюкозе, катаракту. Это служит весомой причиной для того, чтобы не спешить с применением гормонов при малосимптомном и бессимптомном течении.

Ингаляционные стероиды назначают как препараты первой линии либо на этапе отхода от системных стероидов, либо пациентам с непереносимостью системных стероидов. Наибольшее число наблюдений относится к будесониду, который применяли 2 раза в сутки по 800 мкг и более. Более низкие дозы не всегда оказывали лечебное действие. Отмечена целесообразность последовательного и комбинированного применения системных и ингаляционных кортикостероидов при саркоидозе II стадии и выше (М. М. Илькович и др., 1996).

Саркоидоз

Саркоидоз (sarcoidosis; греческий sarx, sarkos мясо, плоть + eidos вид; синонимы: болезнь Бенье - Бека - Шауманна, доброкачественный гранулематоз, хронический эпителиоидно-клеточный гранулематоз, хронический эпителиоидно-клеточный ретикулоэндотелиоз, доброкачественный лимфогранулематоз и другие) - системное заболевание из группы гранулематозов, характеризующееся развитием эпителиоидно-клеточных гранулем, дистрофией, деструкцией и склерозом различных тканей и органов с нарушением их функции. Наиболее часто поражаются лимфатических, узлы, кожа, глаза, органы дыхания, печень, селезёнка, околоушные слюнные железы, кости, реже другие органы.

История. Первые описания Саркоидоз были сделаны дерматологами - сначала Дж. Гетчинсоном (1869), несколько позднее Э. Бенье (1889), а затем Ц. Беком (1899). Термин «саркоид» (саркомоподобный), указывающий на внешнее сходство кожных изменений с саркомой, был введён Ц. Беком. В последующие годы появились сообщения о том, что кожные изменения при Саркоидоз могут сочетаться с поражением других органов. Суммируя эти данные, Шауманн (J. N. Schaumann) представил Саркоидоз как системное заболевание, поражающее, кроме кожи, лимфатических, узлы, лёгкие, глаза, слизистые оболочки, кости. Учитывая вклад в изучение болезни последних трёх исследователей, на съезде дерматологов в Страсбурге в 1934 год было принято решение называть Саркоидоз болезнью Бенье - Бека - Шауманна. Однако в современных международных классификациях болезней употребляют термин «саркоидоз».

Представление о Саркоидоз как о системном (полисиндромном) заболевании складывалось постепенно. Применение рентгенологическое исследования органов грудной клетки позволило установить, что при Саркоидоз поражаются преимущественно регионарные лимфатических, узлы лёгких, а внедрение флюорографии - получить первые данные о его распространении. В 1941 год Квеймом (М. A. Kveim) была предложена диагностическая проба со специфическим антигеном, полученным из саркоидозной ткани. В начале 50-х годы благодаря применению глюкокортикоидных гормонов были достигнуты первые реальные успехи в лечении Саркоидоз Уточнению и расширению представлений об эпидемиологии, клинике, рациональной диагностике и методах лечения Саркоидоз в значительной мере способствовали международные конференции, а также европейские симпозиумы, посвящённые Саркоидоз

Статистика. Данные о распространённости Саркоидоз противоречивы и не всегда убедительны. Это связано с полиморфностью клинические, картины Саркоидоз, его часто бессимптомным течением, склонностью к спонтанным ремиссиям и самопроизвольному излечению. По ориентировочным данным Бауэра и Лефгрена (Bauer, S. Н. Lofgren), заболеваемость Саркоидоз в различных регионах варьирует в широких пределах и составляет от 0,2 до 64 и более на 100 тысяч жителей. В результате уточнения статистических сведений по отдельным органам уже установлено, что, во первых, распространённость Саркоидоз значительно выше, чем предполагалось 40-50 лет назад; во-вторых, в отдельных странах (Япония, Испания и другие) на протяжении ряда лет регистрируется более низкая заболеваемость Саркоидоз, чем в других странах (Швеция, ФРГ и другие), а также отмечается различная заболеваемость Саркоидоз в разных районах одной страны, например, в ЧССР, и даже в разных районах одного и того же крупного города; в-третьих, не выявлено этнических, социальных, гигиенических условий, способствующих или препятствующих развитию Саркоидоз, и поэтому до сих пор не существует представлений о факторах риска этого заболевания; в-четвертых, заболеваемость Саркоидоз увеличивается и о темпах её роста может свидетельствовать пример ГДР, где при хорошо поставленном учёте число больных Саркоидоз (на 100 тысяч населения) увеличилось с 2,1 в 1960 год до 9,6 в 1974 год

В СССР, по данным А. Е. Рабухина (1975), полученным путём массовых флюорографических обследований, заболеваемость Саркоидоз в разных регионах колеблется от 1,1 до 5,4 на 100 тысяч населения.

Общепризнано, что заболевают Саркоидоз, как правило, в возрасте 20-50 лет, женщины болеют чаще, чем мужчины. У детей Саркоидоз наблюдается редко.

Этиология не выяснена. Несколько десятилетий дискутируется вопрос о возможной роли в развитии Саркоидоз возбудителей туберкулёза. Предполагалось, что Саркоидоз - это своеобразная форма туберкулёза, вызванная, возможно, ослабленными маловирулентными микобактериями.

Однако все факты, приводившиеся в разное время в доказательство туберкулёзной природы Саркоидоз, оказались несостоятельными. Не подтвердились сообщения о якобы высокой частоте контактов больных Саркоидоз с бациллоносителями туберкулёза, сочетании Саркоидоз и туберкулёза у одного и того же больного, обнаружении возбудителей туберкулёза в органах, поражённых Саркоидоз Представлению о туберкулёзной природе Саркоидоз противоречат и другие данные. Так, в отличие от туберкулёза, Саркоидоз редко наблюдается у детей, сравнительно редко поражает серозные оболочки и, по-видимому, никогда не поражает надпочечники; кроме того, на фоне отчётливого снижения заболеваемости туберкулёзом в экономически развитых странах уменьшения заболеваемости Саркоидоз не отмечается. Малоубедительны и ссылки на сходство гистологический строения гранулемы при этих заболеваниях, поскольку аналогичная морфологический картина обнаруживается и при других нозологических формах, например, бериллиозе. Важно и то обстоятельство, что при Саркоидоз оказались неэффективными самые мощные противотуберкулёзные средства при несомненной эффективности глюкокортикоидных гормонов.

Некоторые исследователи считают Саркоидоз болезнью изменённой реактивности, то есть полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежит особая, возможно генетически детерминированная, реакция на самые различные факторы: бытовые, профессиональные и так далее, что не получило ещё, однако, убедительных доказательств. Не подтвердилось и предполагавшееся значение воздействия сосновой пыльцы, атипичных микобактерий, грибков. Обсуждается вирусное происхождение Саркоидоз, однако предполагаемый вирус не идентифицирован.

Патогенез Саркоидоз также не ясен. Представляется несомненным значение изменённой иммунологический реактивности и прежде всего резкого снижения реакций гиперчувствительности замедленного типа, что, в частности, подтверждается анергией больных Саркоидоз к туберкулину.

С помощью иммуноморфологические исследования клеток саркоидозной гранулемы выявлено наличие на их поверхности фиксированных иммуноглобулинов (смотри полный свод знаний) и комплемента (смотри полный свод знаний), рассматриваемых как клеточные фиксированные антитела. При электронно-микроскопическом исследовании клеток саркоидозной гранулемы обнаружены выраженные признаки белкового синтеза и активация секреторной функции эпителиоидных клеток, что также свидетельствует об образовании антител. При электронной микроскопии эпителиоидных клеток установлена их способность к коллагенообразованию и возможность трансформации в фибробласты. Данные о непосредственном повреждающем действии клеток саркоидозной гранулемы на окружающую ткань подтверждают участие в патогенезе Саркоидоз иммунных факторов.

Патологическая анатомия. Патоморфологически Саркоидоз проявляется образованием эпителиоидно-клеточных саркоидозных гранулем, развитие которых сопровождается дистрофическими и некротическими изменениями окружающих тканей и процессами рубцевания.

Саркоидозная гранулема (смотри полный свод знаний) имеет своеобразное строение. В её центре (рисунок 1) располагаются эпителиоидные клетки (смотри полный свод знаний), гигантские клетки (смотри полный свод знаний), макрофаги (смотри полный свод знаний). Иногда между ними выявляется небольшое количество гомогенных эозинофильных масс. Нередко в центре саркоидозной гранулемы формируются капилляры, эндотелиальные клетки которых являются, по-видимому, источником образования эпителиоидных клеток. Гигантские клетки бывают двух типов: с центральным (типа клеток инородных тел) и периферическим (типа клеток Лангханса) расположением ядер. В цитоплазме некоторых гигантских клеток можно обнаружить астероидные или сферические тельца - включения Шауманна. Периферическая часть гранулем образована лимфоидными клетками и фибробластами, количественные соотношения между которыми бывают различными. Нередко между клетками периферической части гранулемы видны коллагеновые волокна, разделяющие клеточные элементы и подчёркивающие слоистость строения гранулемы. Можно выделить два типа гранулем. Первый тип - так называемый штампованные, или склерозирующиеся, гранулемы (рисунок 2) - небольшие гранулемы, чётко отграниченные от окружающих тканей; по их периферии выражена фибробластическая реакция и признаки коллагенообразования. Второй тип - гранулемы больших размеров, нередко без чётких границ за счёт распространяющейся по соединительной ткани лимфоидно-клеточной инфильтрации; по периферии этих гранулем преобладают круглоклеточные элементы. Саркоидозная гранулема по своему строению сходна с гранулемами при туберкулёзе, бериллиозе, а также при ряде других заболеваний (смотри полный свод знаний: Гранулематозы), при которых может развиться саркоидоподобная реакция. Отличить саркоидозную гранулему от туберкулёзной не всегда просто. Основными дифференциально диагностическими морфологический признаками являются отсутствие в саркоидозной гранулеме казеозного некроза и бактерий и наличие капилляров. Ряд особенностей саркоидозной гранулемы, выявляемых с помощью гистохимических методов исследования (значительное содержание в клетках РНК и отсутствие кислых гликозаминогликанов), имеет для дифференциальной диагностики меньшее значение.

Параллельно с гранулематозным процессом происходит повреждение окружающих тканей, что проявляется развитием в них дистрофических и некротических изменений. В дальнейшем наступает лизис некротизированных элементов с замещением их сначала лимфоидными клетками, которые при благоприятном течении заболевания вытесняются фибробластами и рубцовой тканью. Интенсивность дистрофических и некротических изменений в тканях зависит от характера гранулематозного процесса. При преобладании фиброзирующихся небольших гранулем дистрофические изменения в окружающих тканях обычно незначительны. При преобладании обширных гранулем с диффузной лимфоидноклеточной инфильтрацией межуточной ткани выражены некротические изменения. При этом в процесс вовлекаются мелкие сосуды с развитием в них васкулита (смотри полный свод знаний) и фибриноидного некроза стенки.

Как и при других системных заболеваниях, при Саркоидоз выявляют изменения в различных органах. Во внутренних органах поражения локализуются преимущественно в лёгких и бронхах, а также в печени, сердце, почках. При длительном хронический течении Саркоидоз поражение лёгких нередко заканчивается фиброзом межальвеолярных перегородок и перестройкой сосудов, свидетельствующей о развитии лёгочной гипертензии. В редких случаях острого течения Саркоидоз обнаруживается тяжёлое поражение лёгких с развитием гранулем в межальвеолярных перегородках и явлениями гранулематозного васкулита.

Так называемый гранулематозный гепатит проявляется развитием характерных гранулем в паренхиме и междольковых прослойках печени.

Поражение сердца встречается довольно редко, оно может обусловливать тяжёлое клинические, течение болезни и быть причиной внезапной смерти. При морфологический исследовании в этих случаях выявляют гранулематозный миокардит (рисунок 3), деструкцию сосудов, повреждение кардиомиоцитов.

В почках гранулемы чаще локализуются в корковом веществе. При этом в капиллярах почечных клубочков патологический процесс развивается по типу гранулематозного гломерулонефрита.

При поражении глаз гранулемы образуются в тканях сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, наблюдается картина узелкового иридоциклита (смотри полный свод знаний) и хориоретинита (смотри полный свод знаний: Хориоидит). Нередко обнаруживается ретинальный перифлебит, отмечается гнойное воспаление цилиарного (ресничного) тела с экссудатом вокруг его отростков и абсцессом в стекловидном теле.

При Саркоидоз кожи гранулемы обычно располагаются в средних и глубоких слоях дермы.

Поражения центральная нервная система, костей, суставов и скелетных мышц описаны ниже, в клинические, картине заболевания.

Клиническая картина. В СССР получила распространение классификация Саркоидоз, предложенная А. Е. Рябухиным и соавторами (1975), в которой учтены достоинства ряда других классификаций, прежде всего широко принятой за рубежом классификации Вурма - Рейнделля - Гейльмейера. По классификации А. Е. Рабухина различают 3 формы Саркоидоз: внутригрудную, внегрудную и генерализованную, при которой торакальные проявления заболевания сочетаются с поражением других органов. В рамках наиболее распространённых (90-98% всех случаев Саркоидоз) генерализованной и внутригрудной форм в зависимости от выраженности и характера рентгеноморфологическое изменений выделяют I, II и III стадии заболевания. I стадия характеризуется поражением лимфатических, узлов грудной полости при отсутствии изменений в лёгких, II и III - поражением ткани лёгких. При этом различают следующие рентгеноморфологическое варианты поражения лёгких. Во II стадии: IIа - интерстициальные изменения, IIб - мелкоочаговые изменения, IIв - средне и крупноочаговые изменения, IIг - конгломерирующие изменения (без фиброза). В III стадии: IIIа - конгломерирующие изменения при наличии фиброза, IIIб - массивный очаговый или диффузный фиброз. Таким образом, II стадия Саркоидоз лёгких отличается от III стадии отсутствием выраженного лёгочного фиброза. Для оценки течения Саркоидоз рекомендуются (независимо от формы заболевания) следующие качественные характеристики: затихание, излечение, обострение, прогрессирование. Кроме того, необходимо учитывать осложнения заболевания как со стороны лёгких, так и других поражённых органов.

Некоторые учёные не прибегают к столь детальной классификации рентгеноморфологическое изменений, ограничиваясь выделением внутригрудной лимфожелезистой (I), медиастинально-лёгочной (II) и лёгочной (III) стадий Саркоидоз

Клинические, картина Саркоидоз характеризуется значительным разнообразием клинические, проявлений в зависимости от того, какие органы и в какой степени вовлечены в патологический процесс. Кроме того, важное значение имеют возникающие при Саркоидоз спонтанные ремиссии, обострения, а также возможность в части случаев самопроизвольного излечения.

Внутригрудная форма Саркоидоз, то есть поражение лимфатических, узлов средостения, бронхов, лёгких, нередко протекает бессимптомно, особенно в начале заболевания, когда лишь случайное рентгенологическое обследование позволяет обнаружить патологический изменения. Клинические, признаки в начальных стадиях заболевания неспецифичны. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, плохой аппетит, потливость, похудание, боли в мышцах или суставах. Примерно в 5% случаев Саркоидоз начинается остро, протекает с высокой лихорадкой, выраженной артралгией (смотри полный свод знаний), а иногда и полиартритом (смотри полный свод знаний), узловатой эритемой (смотри полный свод знаний: Лефгрена синдром). На бронхолёгочную локализацию поражения в этой стадии чаще всего указывают сухой кашель и боли в грудной клетке, в тяжёлых случаях возможно раннее появление одышки. Прогрессирование лёгочного процесса ведёт к развитию вентиляционных нарушений, как правило, рестриктивного типа, что проявляется нарастающей одышкой при физической нагрузке, затем цианозом; кашель, как правило, усиливается, появляется мокрота. Перкуторно определяется высокое стояние нижней границы лёгких; при аускультации - однородные влажные звонкие хрипы в проекции нижних долей лёгких, реже - сухие хрипы над отдельными участками. Жизненная ёмкость лёгких (смотри полный свод знаний) снижена. Постепенно формируется синдром хронического лёгочного сердца (смотри полный свод знаний).

Внегрудные проявления Саркоидоз характеризуются большой полиморфностью. В патологический процесс может вовлекаться любой орган, за исключением надпочечников. Чаще всего отмечается поражение периферических лимфатических, узлов, обычно шейных и надключичных, реже подмышечных, паховых, локтевых. Они несколько увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой; размягчения лимфатических, узлов и образования свищей не отмечается.

При поражении костей чаще всего страдают дистальные фаланги пальцев кистей и стоп. В одних случаях гранулематозная инфильтрация приводит к диффузному остеопорозу (смотри полный свод знаний) и истончению коркового вещества кости, в других - в костях образуются единичные или множественные округлые кисты. Поражение суставов протекает в форме умеренно выраженных артритов (смотри полный свод знаний) на кистях рук, а также лучезапястных и коленных суставов. Синовит (смотри полный свод знаний) при этом носит доброкачественный характер (не наблюдается разрушение хряща).

Описаны саркоидозные гранулемы в скелетных мышцах (икроножных, грудных, мышцах верхних конечностей) и сухожилиях, что проявляется мышечной слабостью, реже миалгиями.

Печень и селезёнка, по данным пункционной биопсии, поражаются при Саркоидоз более чем в половине случаев. Однако клинически это очень редко сопровождается существенным нарушением функции печени (смотри полный свод знаний) или симптомами гиперспленизма (смотри полный свод знаний: Селезёнка).

Из слюнных желёз чаще страдают околоушные. Они обычно увеличены, но безболезненны. Иногда их поражение сочетается с увеитом и лихорадкой - увеопаротидная лихорадка Хеерфордта (смотри полный свод знаний: Увеопаротит).

Поражение миокарда - саркоидозный миокардит - редко распознается при жизни больных. Он может проявляться расстройствами сердечного ритма и проводимости, развитием застойной сердечной недостаточности (смотри полный свод знаний), в отдельных случаях имитирует картину острого инфаркта миокарда и бывает иногда причиной внезапной смерти.

Саркоидоз почек редко проявляется клинически умеренной протеинурией (смотри полный свод знаний), природу которой трудно оценить, если имеется и застойная сердечная недостаточность. Исключительно редко наблюдается почечная недостаточность, заставляющая предполагать, кроме саркоидозного гломерулонефрита, наличие нефрокальциноза, связанного с гиперкальциемией и гиперкальциурией. Считают, что при Саркоидоз имеется повышенная чувствительность к витамину D, что приводит к избыточному всасыванию солей кальция в кишечнике. Иногда гиперкальциемия проявляется периодическим возникновением тошноты, жажды, полиурии, слабости, рвоты, запоров.

Поражение нервной системы при Саркоидоз протекает в форме периферических невритов (смотри полный свод знаний) и невритов черепно-мозговых (черепных нервов (лицевого, зрительного, слухового, глазодвигательного, тройничного и другие). Крайне тяжело протекают саркоидозный менингит и менингоэнцефалит, нередко распознаваемые только на вскрытии. При саркоидозном менингите наблюдается множественное поражение черепномозговых нервов, саркоидозный менингоэнцефалит может проявляться неврологический симптоматикой различного характера (нарушения речи, эпилептические припадки, гемиплегия, расстройства чувствительности). Есть сообщения о саркоидозном поражении гипоталамуса, проявляющемся, в частности, несахарным диабетом и пангипопитуитаризмом.

Саркоидоз глаза обычно протекает в виде двустороннего вялотекущего иридоциклита, нередко с вовлечением в процесс зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи (собственно сосудистой оболочки). Клинические, проявления многообразны. Обычно имеются слабо выраженная перикорнеальная инъекция, мелкие преципитаты и запылённость на задней поверхности роговицы, круговые задние синехии; выявляются очаговые инфильтраты в зрачковой зоне и на передней поверхности радужки; наблюдается постепенная атрофия стромы и пигментного эпителия с новообразованными мелкими сосудами. В стекловидном теле - утолщение волокон с образованием тяжистых грубых помутнений. На глазном дне - картина очагового ретинохориоидита и неврита зрительного нерва.

Кожные проявления Саркоидоз (саркоиды Бека, люпоиды) сочетаются с поражением других тканей и органов, но бывают также и изолированными. Различают саркоиды, локализующиеся в собственно коже (мелкоузелковый, крупноузелковый и диффузно-инфильтративный) и в подкожной клетчатке (смотри полный свод знаний: Дарье-Русси саркоид), а также атипичные формы.

Мелкоузелковый саркоид проявляется чётко очерченными красновато-синюшными или коричневыми (размером от булавочной головки до горошины) узелками с гладкой, реже незначительно шелушащейся поверхностью (рисунок 4). Узелки плотноватые или твёрдые на ощупь, безболезненные, локализуются на лице, верхней части туловища (в виде пелерины) и разгибательных поверхностях верхних конечностей. При диаскопии (витропрессии) узелков (смотри полный свод знаний: Дермоскопия) в их области выявляются мелкие желтоватые пятна. Узелков бывает от нескольких десятков до сотен и тысяч, в последнем случае в процесс может вовлекаться почти весь кожный покров, кроме ладоней и подошв. Высыпания могут быть рассеянными, сгруппированными и сливными; появляются они приступообразно, между приступами могут проходить месяцы и годы. Со временем узелки уплощаются, на их месте остаётся пигментация или поверхностная атрофия с пигментированным ободком и телеангиэктазии (смотри полный свод знаний).

Крупноузелковый саркоид проявляется немногочисленными (от 1 до 10), выступающими над кожей чётко очерченными узелками (размером от крупной горошины до лесного ореха) синюшного или красно-коричневого цвета, локализующимися на коже лица, шеи, реже верхних конечностей, в области лобкового симфиза, очень редко на нижних конечностях. На поверхности узелков нередко имеются милиумы (смотри полный свод знаний) и телеангиэктазии. Кожа, покрывающая узелки, чаще гладкая, реже наблюдается незначительное шелушение. Узелки плотные или пастозные на ощупь, безболезненные, при диаскопии в их области обнаруживаются мелкие желтоватые пятна. Высыпания могут годами оставаться без изменений, затем их центральная часть постепенно западает, становится атрофичной, пигментированной или депигментированной, выявляются телеангиэктазии. Периферическая зона остаётся несколько приподнятой и буроватой, при диаскопии в её области отмечаются мелкие жёлтые пятна. Во время рецидивов вокруг ранее возникших высыпаний могут появляться мелкие узелки. Иногда крупноузелковый саркоид протекает в виде одиночных бляшек мягкой консистенции с большим количеством телеангиэктазий (смотри полный свод знаний: Ангиолюпоид).

Диффузно-инфильтративный саркоид часто сочетается с другими саркоидами и поражением внутренних органов или костей. Проявляется нерезко отграниченными коричневато-синюшными очагами, главным образом на носу, щеках (рисунок 5) и тыле пальцев, реже на других участках тела, очень редко на ладонях, подошвах и волосистой части головы. При диаскопии очагов в их области выявляются мелкие жёлтые пятна. Эволюция высыпаний медленная (месяцы, годы), приводящая к атрофии, пигментации и телеангиэктазиям. В некоторых случаях картина диффузно-инфильтративного саркоида напоминает озноблённую волчанку (смотри полный свод знаний).

Из атипичных форм Саркоидоз кожи наиболее известны лихеноидная и кольцевидная. Первая из них - вариант мелкоузелкового саркоида - проявляется плоскими блестящими, напоминающими высыпания красного плоского лишая, папулами размером от булавочной головки до просяного зерна, желтовато-коричневого цвета с красным или синюшным оттенком; высыпания могут быть рассеянными и сгруппированными. Кольцевидная форма возникает в результате центрального разрешения сгруппированных узелков при мелкоузелковом саркоиде, либо бляшек при крупноузелковом, реже диффузно-инфильтративном саркоиде. Редко встречаются атипичные формы Саркоидоз кожи, протекающие остро, с изъязвлениями, лимфостазом и в форме эритродермии. Неспецифические изменения кожи при Саркоидоз соответствуют клинические, проявлениям синдрома Лефгрена (смотри полный свод знаний: Лефгрена синдром).

Поражение слизистых оболочек может быть изолированным, но чаще сочетается с саркоидами кожи. На миндалинах, мягком и твёрдом небе, языке обнаруживаются плотные опаловые узелки, окружённые гиперемическим ободком, или бледно-жёлтые бляшки, иногда гипертрофированные или изъязвлённые.

Осложнения обычно связаны с прогрессированием лёгочного процесса - развитием бронхообтурационного синдрома, эмфиземы лёгких (смотри полный свод знаний), дыхательной недостаточности (смотри полный свод знаний), лёгочного сердца (смотри полный свод знаний), сердечной недостаточности (смотри полный свод знаний), реже с возникновением хронический почечной недостаточности (смотри полный свод знаний). Поражение глаз может привести к вторичной глаукоме (смотри полный свод знаний), катаракте (смотри полный свод знаний), снижению зрения вплоть до полной слепоты.

Диагноз ставят на основании тщательного анализа анамнестических и клинико-рентгенол. данных, результатов поиска микобактерий туберкулёза, определения уровня кальциемии и кальциурии, отрицательных результатов реакции на туберкулин, а также других иммуно л. тестов, выявляющих угнетение клеточного иммунитета: реакции бластотрансформации лимфоцитов (смотри полный свод знаний) с фитогемагглютинином, спонтанного розеткообразования (смотри полный свод знаний: Розеткообразования тесты), торможения миграции лейкоцитов (эти реакции изучают также после подкожного введения туберкулина).

Важное значение в диагностике Саркоидоз имеет гистологический или цитологический исследование поражённых тканей. Объектом для такого исследования может быть кожа, увеличенный лимфатических, узел, ткань лёгкого. Материал для биопсии (смотри полный свод знаний) получают при медиастиноскопии, бронхоскопии с трансбронхиальной пункцией узла, реже приходится прибегать к закрытой или открытой пункции лёгкого.

Определённую помощь в диагностике Саркоидоз может оказать проба Квейма, которая, по некоторым данным, оказывается положительной в большинстве случаев Саркоидоз, по другим - у 50- 70% больных. Пробу выполняют путём внутрикожного введения 0,1 - 0,2 миллилитров специфического антигена, полученного из саркоидной ткани больного. Через 2-3 недель на месте инъекции появляется багрово-красный узелок, который ещё через 2-3 недель подвергают биопсии. Пробу считают положительной, если в биопсийном материале обнаруживают изменения, характерные для Саркоидоз Использование пробы ограничено из-за отсутствия стандартного антигена (отсюда, повидимому, и противоречия в оценке её диагностической ценности), а также отсроченности её результатов.

Такие изменения, как моноцитоз, умеренная лейкопения, лимфопения, палочкоядерный сдвиг, ускорение РОЭ, имеют значение в оценке активности процесса.

Для диагностики Саркоидоз глаза проводят многостороннее офтальмологический обследование больного с учётом признаков поражения других органов и систем.

Диагноз Саркоидоз кожи ставят на основании исследования высыпаний, результатов диаскопии и гистологический исследования.

Диагностика внутригрудного Саркоидоз в ряде случаев весьма затруднена и иногда требует пункционной биопсии лёгкого, чаще трансбронхиальной биопсии лёгкого (смотри полный свод знаний: Бронхоскопия, Бронхофиброскопия). В случае Саркоидоз бронхов бронхоскопия может иметь решающее значение для постановки диагноза.

Рентгенодиагностика имеет особенно важное значение для распознавания внутригрудных форм Саркоидоз (нередко определяя первичный диагноз ещё до появления явных клинические, симптомов) и помогает при установлении диагноза в случае характерных поражений костной системы. При обследовании больных, помимо обзорной рентгенографии, используют томографию лёгких и средостения (смотри полный свод знаний: Томография)i; по показаниям применяют бронхографию (смотри полный свод знаний) и пневмомедиастинографию (смотри полный свод знаний).

При I стадии Саркоидоз органов дыхания рентгенологически определяется расширение корней лёгких и средостения за счёт опухолевидного увеличения всех групп лимфатических, узлов грудной полости, преимущественно лимфатических узлов корней лёгких. Очертания корней лёгких и средостения имеют полициклический характер, тени передних и задних групп лимфатических, узлов средостения, накладываясь друг на друга, создают симптом «кулис», увеличение лимфатических, узлов средостения из-за суммации теней придаёт сердцу митральную конфигурацию (рисунок 6). На томограммах выявляется, что увеличенные лимфатических, узлы располагаются по окружности крупных бронхов в области их деления на долевые, сегментарные и субсегментарные ветви. Иногда лимфатических, узлы образуют дугообразные вдавления стенок бронхов, в ряде случаев ведут к нарушениям бронхиальной проходимости - образуются участки гиповентиляции, ателектаза.

Для II стадии характерна картина очаговой диссеминации: определяется избыточный, петлистый рисунок в прикорневых и нижних отделах лёгких (стадия IIа), образование мелких (милиарных) очагов (стадия IIб), появление более крупных очагов диаметром 3 - 5 миллиметров (стадия IIв), формирование крупных очагов диаметром более 6 миллиметров (стадия IIг). Наиболее постоянным является сочетание интерстициальных изменений с очаговыми, занимающими преимущественно прикорневые отделы средних и нижних лёгочных полей (рисунок 7).

III стадия характеризуется наличием распространённого фиброза, участков цирроза лёгких (рисунок 8).

В некоторых случаях встречаются атипичные проявления Саркоидоз: одностороннее увеличение лимфатических, узлов, односторонняя диссеминация, наличие в лёгких одиночных или нескольких фокусов уплотнений, локализованное скопление очагов в пределах одного сегмента лёгкого. К атипичным относится также преимущественно верхушечная локализация очагов, более характерная для туберкулёза.

Облегчить диагностику Саркоидоз может рентгенологическое обнаружение характерных изменений в скелете. В эпифизах фаланг кистей рук и в костях, образующих лучезапястные и коленные суставы, определяются одиночные или множественные округлые просветления диаметром 4 - 10 миллиметров со склеротическим ободком; реже костные изменения имеют разлитой характер.

Дифференциальную диагностику до обнаружения характерных для Саркоидоз гранулем в биопсийном материале приходится проводить с многими заболеваниями, особенно системного характера.

Внутригрудную форму Саркоидоз в I стадии процесса приходится дифференцировать с туберкулёзом внутригрудных лимфатических, узлов, медиастинальной формой лимфогранулематоза, во II - III стадиях - с диссеминированным туберкулёзом лёгких (смотри полный свод знаний: Туберкулёз органов дыхания), карциноматозом, хронический воспалительными лёгочными заболеваниями, пневмокониозами (смотри полный свод знаний), реже другими лёгочными диссеминированными поражениями.

Рентгенологически при туберкулёзном бронхадените (смотри полный свод знаний) в отличие от Саркоидоз наблюдается преимущественно одностороннее увеличение лимфатических, узлов, они спаяны, очертания корня лёгкого бугристые. При лимфогранулематозе (смотри полный свод знаний) увеличение лимфатических, узлов достигает значительной степени, имеет асимметричный характер, часто преобладает увеличение лимфатических узлов средостения.

Саркоидоз глаза дифференцируют с вялотекущими формами иридоциклита (смотри полный свод знаний) туберкулёзной или герпетической этиологии.

Саркоидоз кожи дифференцируют с кольцевидной гранулемой (смотри полный свод знаний: Гранулема кольцевидная), лимфоцитомой кожи (смотри полный свод знаний), туберкулёзом кожи (смотри полный свод знаний: Туберкулёз внелёгочный), красными угрями (смотри полный свод знаний: Угри), гранулемой лица с эозинофилией (смотри полный свод знаний: Гранулема лица), красным плоским лишаем (смотри полный свод знаний: Лишай красный плоский), гемодермиями (смотри полный свод знаний).

Лечение саркоидоза в случае развития осложнений комплексное, включает различные симптоматические средства и методы вплоть до оперативного лечения осложнений (при Саркоидоз глаза) в сочетании с патогенетической терапией глюкокортикоидами. По данным З. И. Костиной с соавторами (1981), на фоне лечения глюкокортикоидными гормонами (смотри полный свод знаний) прогрессирование заболевания и его рецидивы наблюдаются в 3 раза реже, чем без лечения. Поэтому глюкокортикоидная терапия считается целесообразной при всех формах и стадиях Саркоидоз, если на протяжении 3-5 месяцев динамического наблюдения не обнаруживается тенденции к спонтанной регрессии процесса. Если же заболевание отчётливо прогрессирует, лечение следует начинать незамедлительно. А. Е. Рабухин и соавторами (1975) рекомендуют следующую схему гормональной терапии: преднизолон в суточной дозе 30 миллиграмм в течение 1-го месяца, в дозе 25 миллиграмм на протяжении 2-го месяца, в дозе 20 миллиграмм в течение 3-го, а затем каждые 2- 3 недель дозу снижают на 2,5 миллиграмм. В поддерживающей дозе 7,5-5 миллиграмм терапию продолжают 6 месяцев и более. Можно применять другие глюкокортикоидные гормоны в эквивалентных дозах. При саркоидозе глаза преднизолон или дексаметазон назначают местно в виде подконъюнктивальных или ретробульбарных инъекций.

Некоторые специалисты рекомендуют сочетать гормональную терапию с назначением противотуберкулёзных средств (смотри полный свод знаний), например, тубазида в дозе 10 миллиграмм, в тех случаях, когда у больного имеются остаточные изменения после перенесённого ранее туберкулёза (кальцинаты во внутригрудных лимфатических, узлах, плотные очаги в лёгких), а также при положительных туберкулиновых пробах.

При наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов можно использовать делагил (по 0,25 грамм 2 раза в день в течение 2-4 месяцев). На фоне лечения глюкокортикоидами или делагилом З. И. Костина (1977) рекомендует назначать витамин Е до 600 миллиграмм в день в течение 2- 6 месяцев Предпринимаются попытки лечить саркоидоз хлорбутином, азотиаприном, D-пеницилламином, а также левамизолом, однако результаты их применения ещё не получили всесторонней оценки.

Лечение и диспансеризацию больных Саркоидоз проводят в специализированных противотуберкулёзных или пульмонологический учреждениях. Возникновение рецидива является показанием к проведению повторного курса лечения.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный; в ранних стадиях Саркоидоз возможно выздоровление, больные, как правило, сохраняют трудоспособность. Рецидивы заболевания в течение первых 2-5 лет после лечения возникают в 4% случаев. В связи с этим все больные подлежат диспансерному наблюдению по меньшей мере на протяжении 2 лет после клинического излечения. При внутригрудных формах Саркоидоз прогноз ухудшается по мере прогрессирования болезни. В III стадии терапия может привести лишь к временному улучшению или временной стабилизации процесса; трудоспособность больных в этой стадии утрачивается. Летальность при Саркоидоз - около 3-5%. Наиболее частые причины смерти - легочно-сердечная недостаточность и уремия.

Профилактика сводится к предупреждению осложнений путём своевременного лечения Саркоидоз Меры первичной профилактики Саркоидоз не разработаны.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Саркоидоз - системное воспалительное заболевание, характеризующееся гранулематозным неказеозным воспалением пораженных органов. Этиология заболевания остается неизвестной, клинические проявления многообразны, диа­гноз часто ставят путем исключения других заболеваний. Отличить саркоидоз от других системных заболеваний помогают клиническая картина, анамнез забо­левания, результаты биопсии и соответствующий ответ на лечение. Хотя чаще страдают легкие, теоретически может быть поражен любой орган, поэтому наличие и динамика характерных внелегочных проявлений подтверж­дают диагноз.

Распространенность

Распространенность заболевания составляет от 1 до 10 случаев на 100000 насе­ления в различных странах (Дания, Бельгия, Япония). В Швеции по неясным при­чинам заболеваемость составляет 60-80 случаев на 100000, в США - 10-40 на 100000 населения. Исследования с рентгенографией грудной клетки как метода скрининга выявили большое количество больных с бессимптомным саркоидозом. Другие методы выявления, такие как аутоп­сия, показывают даже более высокую частоту заболевания. Саркоидоз чаще обнаруживают у молодых пациентов (20-40 лет), второй пик приходится на европеоидных женщин старше 50 лет. В США наиболее высокая частота саркоидоза среди молодых афроамериканок.

Патологическая анатомия

Саркоидоз проявляется хорошо сформированными эпителиолдными гра­нулемами в отсутствие других причин гранулематозного процесса, таких как инфекционные заболевания и злокачественные новообразования. Гранулемы, как правило, не содержат очагов казеозного некроза. Иногда в них обнаруживают фибриноидный некроз. В легких гранулемы локализованы вдоль бронхососуди­стых структур.

Причина

Причина саркоидоза остается неясной. Активное гранулематозное воспаление сопровождается преобладанием экспрессии цитокинов Т-хелперами (Th) типа 1 (ИФНу, ИЛ-12, ИЛ-18) и фактора некроза опухоли (ФНО). Олигоклональный рост Т-клеток на фоне неизменного количества Т-клеточных рецепторов в лег­ких, коже и других органах поддерживает гипотезу, что саркоидоз - антигензависимая реакция. Наиболее ярким подтверждением этой теории служит избыточное количество Т-клеток, несущих субъединицы V-альфа рецепторов Т-клеток 2 и 3 типа, у скандинавских пациентов.

По одной из теорий пусковым моментом в развитии саркоидоза бывает внеш­нее воздействие, например микробное. По последним лабораторным исследова­ниям предполагают, что саркоидоз сочетается с воздействием некоторых микро­организмов в анамнезе, однако само заболевание не является активным инфекционным процессом. Большое многоцентровое исследование этиологии саркоидоза ACCESS не подтвердило связь влияния факторов внешней среды и профессиональных вредностей с повышением риска саркоидоза.

Таким образом, саркоидоз отличается от многих ревматологических заболева­ний сниженной реактивностью и отсутствием периодических рецидивов и ремис­сий. Исключение из данного правила составляет нейросаркоидоз с невритом зри­тельного нерва и краниальными невропатиями, который может рецидивировать через несколько лет после стойкой ремиссии.

В большинстве случаев ремиссия наступает в течение 2 лет после постанов­ки диагноза. Острый саркоидоз (синдром Лефгрена) характеризуется высокой частотой ремиссий (более 70%). Хронический активный саркоидоз сопрово­ждается более высокой частотой поражения легких (стадия 3 или 4), при­даточных пазух и верхних дыхательных путей, lupus pernio, нейросаркоидоза и поражения сердца, характеризующихся скрытым течением. Для выявления характера течения заболевания необходимо длительное наблюдение (более 2-3 лет). Длительное наблюдение также необходимо для подтверждения того, что больной активным хроническим саркоидозом получает адекватное лечение, позволяющее минимизировать прогрессирование поражения органов на фоне хронического воспаления.

Хотя саркоидоз системное заболевание, распространенность поражения органов определяют главным образом в момент постановки диагноза. Исследование ACCESS показало, что новые поражения в течение 2 лет наблюде­ния появляются менее чем в 25% случаев.

Генетические факторы и семейный анамнез

Наличие данных о семьях с несколькими случаями саркоидоза позволяет пред­полагать роль генетических факторов в развитии заболевания. Недавно завер­шенное в США многоцентровое исследование этиологии саркоидоза (ACCESS) установило, что относительный риск саркоидоза составляет около 5 среди род­ственников первой линии больных саркоидозом. Несмотря на более высокую частоту саркоидоза среди афроамериканцев (35,5 на 100 000), по сравнению с представителями европеоидной расы (10,9 на 100 000), относительный риск сар­коидоза среди родственников первой линии европеоидных больных значительно выше, чем среди родственников афроамериканских пациентов такой же степени родства.

Многие генетические ассоциации связывают саркоидоз с генами локуса глав­ного комплекса гистосовместимости (МНС). Недавно в когорте больных европеоидной расы в анализе генома была обнаружена связь гена BTNL2 (бутирофилин-подобного) с развитием саркоидоза. Этот факт был под­твержден отдельным анализом в группах пациентов афроамериканского про­исхождения в консорциуме по генетическому анализу саркоидоза (Sarcoidosis Genetic Analysis - SAGA).

Симптомы

Саркоидоз поражает несколько органов. Клинические проявления (частота поражения органов)

• Легкие 70-90%
• Кожа 20-30%
• Придаточные пазухи и верхние дыхательные пути 5-10%
• Глаза 20-30%
• Мышечно-скелетная система 10-20%
• Органы брюшной полости 10-20%
• Система крови 20-30%
• Слюнные железы (околоушные) 5-10%
• Сердечно-сосудистая система 5-10%
• Нервная система 5-10%

Острый саркоидоз

Выделяют две формы.

Первая - синдром Лефгрена (симметричный полиартрит и увеит, узловатая эритема, лихорадка, двусторонняя прикорневая лимфаденопатия). Чаще диагностируют у скандинавов. У большинства больных исчезает через несколько недель, без специфического лечения. Иногда нужно назначить НПВП, низкие дозы глюкокортикоидов. Рецидивы — 30%.

Вторая - поражение слезных желез и слюнных желез, сухой кератоконъюнктивит, извест­ная как синдром Хеерфорцта (увеопаротитная лихорадка). Синдром состоит из гранулематозного воспаления слезных желез и околоушных слюнных желез, увеита, лихорадки, двусторонней прикорневой лкмфаденопатии и краниальных невропатий.

Саркоидоз легких

Его выявляют в 90% случаев при рентгенографии. Наиболее частые симптомы - одышка и кашель. При объективном обследовании не выявляют специфических симптомов.

У небольшой части больных возможна нетипичная в грудной клетке, которую не удается купировать глюкокортикоидами. Причиной боли, которая может появляться как при нагрузке, так и в покое, вероятно, становится выра­женная медиастинальная лимфаденопатия. Тем не менее большинство больных с медиастинальной лимфаденопатией на боль не жалуются. Особое значение имеет исключение кардиальных, гастроэзофагеальных и мышечно-скелетных причин боли.

Редкое осложнение саркоидоза легких - легочная гипертензия (менее 5% случаев), обычно выявляемая при прогрессирующем поражении легких (стадия 3 или 4). Легочная гипертензия сопровождается высокой смертностью. Как и при атипичной боли, при легочной гипертензии необходимо исключать другие причины ее появления: синдром апноэ во сне и тромбоэмболическую болезнь.

Саркодоз кожи

Приблизительно у трети больных саркоидозом присутствуют различные пора­жения кожи Чаще всего это гиперпигментированные узелки, фиолетовые бляшки, гипопигментированные пятна и подкожные узелки. Элементы обычно расположены на разгибательных поверхностях рук и ног, заживают с образо­ванием рубцов и стягиванием кожи. Lupus pernio («ознобленная волчанка» - не совсем правильный термин, поскольку состояние не имеет ничего общего с системной красной волчанкой) представляет собой особое проявление саркоидоза в виде фиолетовых бля­шек на носу, крыльях носа, в области скул, век, линии роста волос и волосистой части головы. Указанные элементы медленно заживают и часто плохо поддаются лечению.

Саркоидоз придаточных пазух и верхних дыхательных путей

Часто при саркоидозе страдают верхние дыхательные пути. Симптомы пораже­ния включают стойкую заложенность носа и боль в области придаточных пазух. При появлении охриплости голоса и стридора для подтверждения поражения гортани необходима консультация . При хроническом течении заболевания или в результате повторных оперативных вмешательств на носу может появиться седловидная его деформация. Слизисто-кожные поражения сочетаются с другими проявлениями, такими как lupus pernio.

Саркоидоз глаз

Глаза при саркоидозе бывают поражены достаточно часто. Узелки могут появляться практически во всех отделах глаза. Частыми изменениями, иногда доступными для биопсии, бывают гранулематозный конъюнктивит и конъюн­ктивальные узелки. Внутриглазной саркоидоз развивается чаще в переднем отде­ле и может сопровождаться появлением узелков по краю зрачков, на поверхности радужки и трабекулярной сети. Гранулематозный передний увеит может приво­дить к образованию преципитатов на задней поверхности роговицы, которые при исследовании с помощью щелевой лампы имеют вид «капель бараньего жира».

Промежуточный увеит вызывает образование осад­ка в в виде «снежков». Задний увеит сопровождается поверхностными восковидными экссудатами. Оба вида поражения заднего сегмен­та могут приводить к внезапному резкому снижению зрения. Иногда глаз­ные проявления включают поражение слезных желез, слезоотводящих органов (дакриоцистит), орбит (обычно с одной стороны), роговицы и склеры (склерит). Разнообразие и часто скрытое начало глазных симптомов при саркоидозе обу­словливают необходимость регулярного офтальмологического обследования.

Поражение мышечно-скелетной системы и суставов

Суставы

Как указано выше, выраженный артрит развивается при остром саркои­дозе (синдром Лефгрена). Артралгии более характерны для больных хроническим активным саркоидозом. Хронический саркоидозный артрит - редкое проявление заболевания (менее 1% случаев), может вызывать деформацию суставов и сочета­ется с другими хроническими проявлениями, такими как кожный саркоидоз. При артроцентезе в суставной жидкости выявляют незначительное повышение количества лейкоцитов (250-5000 в 1 мл) с преобладанием мононуклеарных клеток. В биоптатах синовиальной оболочки обнаруживают неказеозное гранулематозное воспаление. Истинный тендовагинит и периартикулярное воспаление возникают реже, чем артралгии или артрит, тогда как периартрит (воспаление околосу­ставных структур, которое часто трудно отличить от синовита) при саркоидозе подробно описан. Другие суставные проявления саркоидоза включают дактилит, характеризующийся фиолетовым 2 или 3 пальца кистей рук, сакроилеит и боль в области пяток.

Саркоидоз костей

С помощью рентгенографии и других методов визуализации обычно обна­руживают кистозные перфорированные и сетчатые массы. Такие изменения, как правило, располагаются в костях кистей и стоп, черепа, а также в позвонках. При поражении костей таза боль может напоминать сакроилеит. При саркоидозе костей для исключения инфекций и онкологической патологии, сопровождающихся похожими изменениями костей, показана биопсия кости.

Миозит

С помощью произвольной биопсии мышц выявляют гранулемы в 70% слу­чаев, однако поражение мышц не имеет клинических проявлений. Воспаление мышц также иногда обнаруживают случайно во время рентгеногра­фии с галлием или МРТ, У пациентов с внезапной мышечной слабостью после начала лечения глюкокортикоидами следует предполагать глюкокортикоид-индуцированную миопатию.

Абдоминальный саркоидоз

Гранулематозное воспаление в биоптатах печени обнаруживают у каждого второго больного саркоидозом, однако клиническая картина поражения печени присутствует только в 10% случаев. Высокая активность печеночных фермен­тов обычно снижается спонтанно или на фоне назначения глюкокортикоидов. Хронический гранулематозный гепатит при тяжелом течении и отсутствии лече­ния может переходить в цирроз печени. Сочетание гепатоспленомегалии, абдоминальной лимфаденопатии и гиперкальциемии (и часто поражения кост­ного мозга) объединяется в понятие абдоминальный саркоидоз.

Желудочно-кишечный тракт страдает редко. Вовлечение желудочно-кишечного тракта проявляется болью и нарушением моторики. Оно не поддается терапии глюкокортикоидами. У больных саркоидозом, у которых поражение желудочно-кишечного тракта - единственное или основное проявление, необхо­димо исключать , .

Другие важные проявления

Приблизительно у трети больных саркоидозом существуют различные гема­тологические нарушения. Периферическая лимфаденопатия обычно появ­ляется в начале заболевания, выраженная лимфаденопатия персистирует в 10% случаев. Спленомегалия присутствует в 5% случаев, лимфопения и лейкопения - в 30-50% случаев, тромбоцитопения возникает реже. Также часто при активном саркоидозе обнаруживают поликлональную гаммопатию (прибли­зительно 25%). При дефиците фракций белка в сыворотке крови или появлении частых инфекционных заболеваний (что нехарактерно для саркоидоза) следует подозревать вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит.

Саркоидоз сердца - редкое опасное проявление, способное вызвать блока­ду сердца, стойкие нарушения ритма и кардиомиопатию. По данным вскрытий частота саркоидоза сердца составляет около 25%, тогда как клинический диа­гноз ставят лишь в 10% случаев. При эндомиокардиальной биопсии выявляют гранулематозное воспаление менее чем у 25% больных. Диагноз часто предполагают при подтвержденном саркоидозе других органов, а также на осно­вании результатов соответствующих методов визуализации миокарда, таких как радиоизотопное исследование во время физической нагрузки, МРТ сердца с гадо­линием или позитронно-эмиссионная томография.

Проявления нейросаркоидоза можно разделить на три основные группы.

1. Наиболее частая форма - невропатия 2 (зрительный нерв), 5, 7, 9 или 12 пары черепных нервов. Краниальные невропатии часто сочетаются с асептическим базилярным менингитом и имеют склонность к рецидивированию.
2. Второе проявление нейросаркоидоза - энцефалопатия или миелопатия в сочетании с появлением объемного образования или усиления сигнала от пораженной зоны при МРТ. В таких случаях эффективно назначение дли­тельной иммуносупрессии.
3. Третье проявление нейросаркоидоза - периферическая невро­патия. Это осложнение является потенциально инзалидизирующим и часто не поддается лечению глюкокортикоидами. Недавно была обнаружена связь между невропатией мелких волокон и хронической болью и усталостью пои саркоидозе.

Рентгенографические признаки

При рентгенографии грудной клетки выявляют изменения приблизительно в 90% случаев. Изменения на рентгенограмме обычно характери­зуют категорию (стадию) саркоидоза (по Скаддингу): 0 - норма; 1 - двусторон­няя прикорневая лимфаденолатия (ДПЛ); 2 - ДПЛ, иитерстициальные инфиль­траты; 3 - только интерстициальные инфильтраты; 4 - фиброзно-кистозное заболевание легких. КТ грудной клетки также позволяет обнаружить инфильтраты в легких, имеющие вид узлов и склонные к локализации вдоль бронхососудистых структур.

С помощью МРТ с гадолинием или позитронно-эмиссионной томографии можно выявить признаки воспаления, характерного для саркоидоза, в головном мозге, черепных нервах, спинном мозге, сердце и других органах. Саркоидоз серд­ца также можно обнаружить при равновесном таллиевом сканировании. Классические признаки саркоидоза при сканировании с галлием включают захват изотопов околоушными слюнными железами и слезными железами («симптом панды»), а также двусторонний захват изотопов прикорневыми и правыми паратрахеальными лимфатическими узлами («симптом лямбды»). Хотя указанные признаки специфичны для саркоидоза, для подтверждения диагноза необходима биопсия.

Лабораторные признаки

Скрининговые тесты на внелегочный саркоидоз включают рутинное иссле­дование крови: определение метаболического профиля и (для оценки функций почек, печени, выявления лимфопении, гиперкальциемии, гипергаммаглобулинемии). Биологических маркёров, позволяющих оценивать прогноз и корректировать лечение, при саркоидозе нет. В некоторых случаях при активном саркоидозе отмечают повышение в сыворотке крови АПФ и активной формы витамина D (1,25- дигидроксихолекальциферол), однако эти показатели имеют низкую специфич­ность и не играют принципиальной роли е постановке диагноза и назначении лечения.

Лечение

Первый принцип выбора лечения - исключение угрожающих жизни прояв­лений заболевания. В случаях только ограниченной кожной формы заболевания или синдрома Лефгрена для контроля симптомов достаточно назначения НПВП. Локальные инъекции глюкокортикоидов также назначают при изолированных поражениях кожи. Больные с поражением сердца, центральной нервной системы должны получать высокие дозы глюкокорти­коидов. Во всех случаях коррекцию терапии следует проводить, ориентируясь на определенные параметры (легочные функциональные пробы, рентгенограммы грудной клетки, анализы крови, МРТ), а не на субъективные симптомы (недомо­гание, кашель, локальную боль). Хотя саркоидоз считают рестрик­тивным легочным процессом (снижается форсированная ЖЕЛ или общая емкость легких), в некоторых случаях при поражении легких клиническому ухудшению предшествуют изменения проходимости дыхательных путей (ОФВх) и/или диффузионной способности легких для оксида углерода.

При необходимости системной терапии на фоне активного воспаления глюкокортикоиды остаются препаратами выбора. Местное их применение (ингаляци­онное, в виде мазей) неэффективно (кроме некоторых случаев поражения глаз). В целом стартовая терапия должна длиться 8-12 месяцев, только после этого времени можно пробовать отменять глюкокортикоиды (постепенно снижать дозу). При синдроме Лефгрена прогноз обычно благоприятный, в связи с чем возможна более ранняя отмена этих препаратов. Пациенты с хронической активной фор­мой саркоидоза должны получать поддерживающее лечение низкими дозами глюкокортикоидов, а не повторные курсы высоких доз. Окончательные изме­нения (рубцевание) лечению не подлежат. В большинстве случаев достаточно минимальной эффективной дозы преднизона (дальнейшее снижение приведет к рецидивам), изначально для контроля активной формы необходимы более высокие дозы глюкокортикоидов (20-40 мг/сут), которые после первого месяца лечения можно уменьшать на 5 мг каждые 2 недели до 20 мг/сут, затем дозу снижают медленнее - на 2,5 мг через месяц. Если при снижении дозы симптомы появляются снова или нарушаются функции легких, дозу необходимо повысить до ранее эффективной и назначить средство, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов. Средняя под­держивающая доза при саркоидозе составляет 5-15 мг/сут. При. нейросаркоидозе и саркоидозе сердца улучшение отмечают при назначении более высоких доз глюкокортикоидов в комбинации с иммуносупрессорами, позволяющими сни­зить дозу гормонов.

Средства, позволяющие снизить дозу глюкокортикоидов

Для снижения поддерживающей дозы глюкокортикоидов (в идеале до 15 мг/сут) рекомендовано множество иммуносупрессантов и иммуномодуляторов, позво­ляющих сделать это. Тем не менее большинство из таких средств не изучено в рандомизированных клинических исследованиях. Б отличие от глюкокортикои­дов. при применении которых ответ наблюдают в течение дней или недель, при назначении средств, позволяющих снизить дозу глюкокортикоидов, для достижения клинического улучшения необходимо от 2 до 6 месяцев лечения.

Антималярийные средства (гидроксихлорокхин, хлорохин) и синтетические тетрациклины (миноциклин, доксициклин), имеющие несколько тяжелых побочных эффек­тов, назначают при слизисто-кожной форме заболевания. Иногда эффективны пентоксифиллин и талидомид, однако их побочные эффекты более выражены. Другие иммуносупрессивные средства (метотрексат, ММФ, азатиоприн, циклофосфамид) назначают в комбинации с глюкокортикоидами при тяжелом саркоидозе и отсутствии эффекта от лечения более низкими дозами глюкокортикоидов или при непереносимости глюкокортикоидов. Недавно завершенное исследование 2 фазы показало, что при назначении инфликсимаба (монокло­нального антитела против ФНО) происходит незначительное улучшение функ­ции легких. Этанерцепт (растворимый ингибитор ФНО) в рандомизиро­ванном клиническом исследовании оказался неэффективным. Для оценки эффективности ингибиторов ФНО при саркоидозе, таких как инфликсимаб (и аналогичный ему адалимумаб), необходимы дальнейшие исследования.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

(болезнь Бенье-Бека-Шаумана) - доброкачественное системное заболевание, характеризующееся появлением в органах и тканях неказеинфицированных, без перифокального воспаления эпителиоидно-клеточных гранулем при отсутствии в них микобактерий туберкулеза. При саркоидозе чаще всего поражаются лимфатические узлы, периферические и висцеральные, внутригрудные лимфатические узлы и легкие, печень и селезенка, реже - кожа, мышцы, глаза, кости, нервная система, сердце, слюнные железы. За последние годы в ряде стран отмечается увеличение числа заболеваний саркоидозом: в Северной Америке и Европе, в странах, расположенных у Балтийского и Северного морей. Заболевание реже встречается в южных странах с жарким климатом. Заболеваемость составляет от 12 до 20 на 100 000 населения, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины В основном встречается саркоидозу лиц молодого и среднего возраста, редко - у детей и стариков.

Этиология неизвестна, но в качестве этиологических факторов рассматривались многочисленные возбудители: микобактерий, грибы, спирохеты, простейшие, гистоплазма, вирусы, а также аллергические факторы, однако подтвердить их роль в генезе саркоидоза не удалось. Не исключается и гипотеза о туберкулезной природе заболевания, о значении в развитии саркоидоза атипичных микобактерий и L-форм. Большинство авторов считают саркоидоз полиэтиологическим заболеванием, связанным с нарушением реактивности и генетическими факторами.

Патогенез заболевания также недостаточно изучен. Поскольку процесс почти всегда начинается с поражения внутригрудных лимфатических узлов, можно предположить, что распространение его происходит лимфогенным путем, причем постепенно поражаются поверхностная и глубокая сеть лимфатических сосудов легких и сеть кровеносных сосудов. Именно поэтому саркоидные гранулемы в легких локализуются чаще всего по ходу кровеносных и лимфатических сосудов и в периваскулярной ткани.

Известно, что большая роль в патогенезе саркоидоза принадлежит иммунологическим механизмам.

Патологическая анатомия саркоидоза хорошо изучена. Основным патоморфологическим признаком саркоидоза является саркоидная гранулема. Она состоит из двух зон: центральной, включающей в основном эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса, а также единичные макрофаги, гистиоциты и лимфоциты, и периферической, представляющей скопление лимфоцитов, некоторого количества свободно расположенных коллагеновых волокон и единичных макрофагов, фибробластов, плазматических клеток В периферической зоне локализуются лимфатические и кровеносные сосуды синусоидного или капиллярного типа. Саркоидная гранулема характеризуется отсутствием перифокального экссудативного воспаления, наличием периферической лимфоцитарной зоны, отсутствием творожистого некроза в центре гранулемы, ранним появлением кольцевидного склероза с гиалинозом в периферической зоне гранулемы. Саркоидная гранулема в своем развитии проходит 3 фазы: гиперпластическую, характеризующуюся пролиферацией ретикулярных клеток стромы лимфатического узла, гранулематозную, когда происходит окончательное формирование саркоидной гранулемы, и фиброзно-гиалиновую, при которой развиваются гиалинизация и склероз.

В первой и второй фазах развития гранулема может регрессировать самостоятельно или под влиянием проводимой терапии с полным рассасыванием или образованием мелкого гиалинового рубца. Основным клеточным элементом гранулемы являются эпителиоидные клетки. При электронно-микроскопических и гистохимических исследованиях установлено, что они богаты органеллами, митохондриями, полисахаридными включениями и РНК, обладают большой активностью внутриклеточного синтеза белка. Центральные зоны гранулем могут иногда подвергаться фибриноидному набуханию с некробиозом соединительнотканных структур, но, как правило, без выпадения фибрина и коагуляционного некроза, т. е. казеоза.

Зона некробиоза всегда остается, свободной от отложения извести и угольной пыли.

Заболевание характеризуется наличием Т-клеточного иммунодефицита, причем происходит уменьшение в периферической крови количества Т-лимфоцитов, сопровождающееся абсолютной лимфопенией, установленной при исследовании клинического анализа крови при активном течении процесса.

Имеется прямая зависимость между степенью изменения состояния системы Т-лимфоцитов и активностью и тяжестью течения процесса в легких. Данные о количестве и функциональной активности В-лимфоцитов, т. е. о гуморальном иммунитете, при саркоидозе разноречивы. Чаще отмечается увеличение числа В-лимфоцитов в периферической крови при прогрессировании процесса по сравнению с фазой его обратного развития, а также увеличение содержания иммуноглобулинов, особенно IgG и IgM. При активном саркоидозе часто в крови обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы и специфические антитела (к антигену Квейма). Серологические реакции (РНГА, РСК) с туберкулином у большинства больных отрицательны.

Классификация саркоидоза органов дыхания строится на основании рентгенологической картины заболевания.

В настоящее время в практике здравоохранения пользуются чаще всего классификацией А. Г. Хоменко и соавт. Основные клинико-рентгенологические формы саркоидоза по этой классификации следующие: 1) саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов; 2) саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов; 3) саркоидоз легких; 4) саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением других органов; 5) генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания. Последняя форма встречается редко.

Кроме того, в классификации отражены фазы развития процесса (активная, регрессии, стабилизации), а также характер течения заболевания (абортивное, замедленное, прогрессирующее, хроническое) и его осложнения (стеноз бронха, гипопневматоз, ателектаз, дыхательная и сердечная недостаточность и др.). В классификации учитываются и остаточные изменения после стабилизации процесса или его излечения: пневмосклероз, эмфизема (буллезная и диффузная), адгезивный плеврит, фиброз корней легких (с обызвествлением или без обызвествления внутригрудных лимфатических узлов).

Клиническая картина саркоидоза органов дыхания характеризуется большим разнообразием в зависимости от формы, фазы заболевания и характера его течения. У впервые выявленных больных начало может быть ост рым, подострым, постепенным, но чаще всего оно бывает бессимптомным. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов, без явного поражения легочной ткани, протекает бессимптомно у 40-50 % больных, остро и подостро - у 15-25 % и малосимптомно - у 25 %. При бессимптомном течении процесса заболевание выявляется при профилактической флюорографии; постепенное и подострое течение характеризуется появлением субфебрильной температуры, общей слабости, ноющих болей (за грудиной и в межлопаточном пространстве), острое - высокой температурой тела, артралгиями, узловатой эритемой (синдром Лёфгрена); кашель и одышка нарастают по мере прогрессирования процесса в легких. При начальных формах саркоидоза легких может отмечаться появление внелегочных локализаций (поражение глаз, кожи, периферических лимфатических узлов), иногда наблюдаются синдромы Херфорда (подострый или хронический увеит, увеличение околоушных слюнных желез, парез лицевого нерва) и Юнглинга - Морозова (множественный кистовидный остит). Хронические формы саркоидоза легких - диффузные, прогрессирующие - характеризуются волнообразным течением, когда за обострением процесса следует ремиссия. В этих случаях возможно присоединение неспецифической инфекции, туберкулеза или аспергиллеза. Прогрессирование процесса в легких приводит к диффузному пневмосклерозу, эмфиземе, легочно-сердечной недостаточности. Генерализованные формы сопровождаются чаще всего сочетанием поражения легких, глаз, кожи, печени и селезенки, которые в редких случаях заметно увеличиваются.

Диагностика. Основывается на изучении клинико-рентгенологической картины, лабораторных, функциональных, бронхологических, гистологических и иммунологических исследований. Рентгенологически при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов чаще всего наблюдается двустороннее симметричное увеличение прикорневых лимфоузлов, реже - трахеобронхиальных и паратрахеальных, причем прикорневые узлы образуют крупные конгломераты эллипсоидной формы, четко очерченные, с полициклическими контурами. Иногда на томограммах определяется увеличение лимфоузлов в разветвлениях бронхов II порядка и по ходу правой легочной артерии. Довольно часто увеличиваются бифуркационные, редко - парааортальные лимфоузлы.

Симптомов сдавления органов, даже при значительном увеличении внутригрудных лимфоузлов, не отмечается; осложнения в виде ателектазов очень редки.

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких характеризуется, наряду с увеличением внутригрудных лимфоузлов, появлением в легочной ткани крупнопятнистого рисунка в прикорневых, мелкопятнистого - в средних и субкортикальных зонах легкого и мелких очаговых теней чаще в средних и нижних и реже - в верхних отделах легких. Иногда появляются тени, сгруппированные в крупные фокусы: справа в процесс вовлекается междолевая плевра, которая на боковых снимках выглядит в виде косой линейной тени. Легочная форма саркоидоза рентгенологически проявляется отсутствием увеличения прикорневых лимфоузлов, множественными очаговыми тенями, которые локализуются не только в средних и нижних отделах, но и в верхней доле, на фоне пневмосклероза и эмфиземы.

На томограммах определяются пневмоцирроз, деформация бронхов, мелкие и крупные буллы, чаще в верхних отделах и субплеврально.

В периферической крови отмечаются лейкопения, лимфопения, моноцитоз и увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч. В активной фазе течения наблюдаются гипергаммаглобулинемия, гиперкальциемия, повышение церулоплазмина в сыворотке крови, усиление процесса перекисного окисления липидов, что характеризуется повышением в крови содержания его продуктов - диеновых конъюгатов и малоновых альдегидов, что способствует развитию пневмосклероза.

При бронхоскопии положительные находки встречаются у 76 % больных, применение биопсии повысило их до 86 %. Наиболее характерными признаками саркоидоза являются расширение сосудов слизистой оболочки бронхов в виде густой крупнопетлистой сети, напоминающей картину сетчатки глаза, уплощение карины бифуркации трахеи, сглаженность ее скатов, выбухание медиальных стенок главных бронхов за счет увеличения бифуркационных лимфоузлов и саркоидные поражения самих бронхов в виде высыпания бугорков, бляшек, изредка - бородавчатых разрастаний. У 1 / 3 больных при бронхоскопическом исследовании обнаруживается неспецифический эндобронхит, чаще атрофический.

Иммунодиагностика имеет немаловажное значение в комплексном обследовании больных саркоидозом легких. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ отрицательна у большинства больных, как и серологические реакции с туберкулином и фосфатидным антигеном (РНГА, РПК, РИФ). Тест Квейма, заключающийся в развитии типичного саркоидного бугорка в коже на месте внутрикожного введения саркоидного антигена, приготовленного из пораженных саркоидозом лимфоузлов или селезенки, оказывается положительным у 70 % больных. При активном течении саркоидоза отмечается снижение числа Т-лимфоцитов, повышение В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, особенно IgG, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, а также увеличение концентрации лизоцима и ангиотензин-конвертирующего фермента. Во всех затруднительных случаях диагностики процесс должен подтверждаться путем гистологического исследования биоптата, полученного при бронхоскопии, медиастиноскопии, прескаленной биопсии, закрытой и открытой биопсии легких, биопсии кожи, периферического лимфоузла и т. д.

Лечение. Основным методом лечения является применение кортикостероидных гормонов. В связи с возможной спонтанной регрессией заболевания (в 20-30 %) от лечения преднизолоном можно воздержаться при бессимптомном течении впервые выявленного саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов, особенно при беременности у женщин, когда изменение гормонального фона может способствовать регрессии процесса. Показаниями для лечения преднизолоном являются: подострое и острое течение начальных форм саркоидоза органов дыхания; малосимптомное или бессимптомное при наличии лейкопении, лимфоцитоза, моноцитоза, гиперкальциурии и рентгенологических признаков прогрессирования процесса, диффузные формы саркоидоза легких с постоянным нарастанием пневмофиброза, обострения и рецидивы всех его форм, поражение бронхов, внелегочные локализации (саркоидоз глаз, кожи и др.), дыхательная недостаточность, атипичные формы. Рекомендуется применять длительные курсы преднизолона - до 2-3 лет и более, даже при начальных формах, но это может обусловить резистентность и лекарственную зависимость, частые осложнения самой гормональной терапии и обострения сопутствующих заболеваний. Предложены две более оптимальные схемы комплексного лечения саркоидоза, сокращающие сроки применения гормонов, обеспечивающие их лучшую переносимость и полную регрессию процесса или благоприятные исходы с минимальными остаточными изменениями в легких путем использования иммуномодуляторов, антиоксидантов и стимулирующих препаратов.

При первой схеме назначается преднизолон в течение первых 4-6 нед по 40 мг с постепенным снижением суточной дозы на 5 мг каждые 2-4 нед, т. е. всего 6-8 мес, а при медленной регрессии процесса его поддерживающие дозы (5-10 мг) применяются еще 3-6 мес и более. Одновременно назначаются иммуномодуляторы - делагил или плаквенил (0,25 1-2 раза в день), антиоксиданты - витамин Е (0,2 2-3 раза в день), натрия тиосульфат (0,5-1,0 3 раза в день или внутривенно 30 % раствор по 10 мл ежедневно или через день - всего 30-40 инъекций), аэрозоли гидрокортизона (25-50 мг с 3-5 мл 10% салюзида - 20-30 ингаляций), витамины С, В, Вб, диуретики, препараты калия на фоне богатой белками диеты, анаболические стероиды (неробол, метиландростендиол и др.) - через 2 мес после начала лечения преднизолоном. После 4 мес такой терапии в стационаре положительная клинико-рентгенологическая динамика отмечается у большинства больных. Второй этап лечения проводится в санаторных и амбулаторных условиях в течение 4-6 мес в зависимости от первоначального эффекта. Назначается стимулирующая и рассасывающая терапия: делагил или плаквенил, этимизол и левамизол, натрия тиосульфат, ионофорез новокаина с алоэ на межлопаточную область (6-8 сеансов) при наличии ноющих болей в груди вследствие спаечных процессов медиастинальной плевры. Противопоказаниями для лечения преднизолоном (первая схема) служат сопутствующие заболевания: тяжелые формы диабета и гипертонической болезни, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, непереносимость преднизолона.

При использовании второй схемы лечения, которая назначается при наличии противопоказаний для применения больших доз преднизолона, в качестве основного препарата назначается пресоцил по 2 таблетки 3 раза в день, который содержит 0,75 мг преднизолона, 40 мг делагила и 200 мг салициловой кислоты. Таким образом, суточная доза преднизолона составляет 4,5 мг, т. е. менее 1 таблетки чистого преднизолона. Пресоцил назначается в сочетании с делагилом (по 1 таблетке в день), витаминами Е, С, В, Вб, натрия тиосульфатом (внутривенно - 30-40 введений), аэрозолями гидрокортизона и салюзида (всего 30-40 ингаляций). Стационарный этап продолжается 3-4 мес, после чего при положительной динамике процесса проводится такая же стимулирующая терапия, как и при первой схеме лечения в течение 6-8 мес. Противопоказаниями для применения этой схемы лечения являются значительное снижение остроты зрения, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, обострение холецистита.

При хронических диффузных формах саркоидоза легких клинико-рентгенологическое улучшение процесса после комплексного лечения наблюдается лишь у 14 % больных. Рецидивы заболевания после излечения были отмечены у 5 % больных через 2-4 года и позднее. В последние годы предлагается лечение саркоидоза БЦЖ, бекотидом, спленином, пирогеналом и др. Летальность при саркоидозе составляет 0,5 %. Причиной летальных исходов является легочно-сердечная недостаточность или присоединение неспецифической инфекции и туберкулеза.

Прогноз саркоидоза легких и других органов у большинства больных благоприятный. Он зависит от формы и фазы процесса, от своевременного выявления начальных форм саркоидоза легких и его внелегочных локализаций, от индивидуального выбора и применения достаточно длительной комплексной терапии с учетом ее переносимости и характера сопутствующих заболеваний, от регулярного врачебного контроля и правильной организации труда и отдыха.

Диспансерное наблюдение. Больные саркоидозом органов дыхания должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера в специально выделенной группе учета 1 и 2. 1-я группа имеет 2 подгруппы: в 1А группе (активный саркоидоз) больные наблюдаются 2 года, в 1Б - с обострениями и рецидивами также в течение 2 лет. Во 2-й группе учета наблюдаются больные неактивным саркоидозом и с остаточными изменениями после излечения (2 года). Больные хроническими формами саркоидоза наблюда: ются постоянно. Экспертиза трудоспособности проводится в специализированных ВТЭК. 18 % больных хроническими диффузными формами саркоидоза органов дыхания имеют инвалидность.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина