Nihss 1 балл. Методики оценки тяжести инсульта: определяем прогноз заболевания. Реагирование глазных яблок
(NIHSS, NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE BROTT T., ADAMS H.P., 1989)
Проводится для определения уровня неврологического дефицита после инсульта. Высокая оценка соответствует более тяжелому инсульту, даже если он не вы-является при ранней нейровизуализации. Эта шкала применяется в большинстве клинических исследований, также она необходима для оценки состояния пациентов после тромболизиса или антикоагулянтной терапии. Оценка по данной шкале должна проводиться для всех пациентов с инсультом. Последующая оценка поможет оценить изменение состояния пациента.
| Уровень сознания | Оценка | |
|
В сознании, четко отвечает на вопросы |
||
|
Сонлив, но реагирует даже на минимальный стимул – команду, вопрос |
||
|
Реакция только в виде двигательных или вегетативных рефлексов или полная арефлексия |
||
|
Уровень сознания: ответы на вопросы. Пациента просят назвать месяц года и свой возраст |
||
| 0 | ||
| 1 | ||
| 2 | ||
|
Уровень сознания: выполнение команд. пациента просят закрыть глаза и сжать кулак |
||
|
Правильные ответы на оба вопроса или наличие языкового барьера |
0 | |
|
Правильный ответ на один вопрос |
1 | |
|
Неправильные ответы на оба вопроса или не может ответить |
2 | |
|
Движения глазных яблок |
||
|
Полный объем движений |
0 | |
|
Частичный паралич взора или изолированный паралич |
1 | |
|
Фиксированная девиация глазных яблок или полный паралич взора, непреодолимый с помощью приема «глаз куклы». |
2 | |
|
Поля зрения: исследуется в каждом поле с помощью движений пальцами, которые исследователь выполняет одновременно с обеих сторон. |
||
|
Норма или давняя слепота |
0 | |
|
Асимметрия или частичная гемианопсия |
1 | |
|
Полная гемианопсия |
2 | |
|
Билатеральная гемианопсия или кома |
3 | |
|
Паралич лицевой мускулатуры |
||
|
Нет или седация |
0 | |
|
Минимальный (только сглаженность носогубной складки) |
1 | |
|
Частичный (нижняя половина лица) |
2 | |
|
Полный (вовлечена вся половина лица) или кома |
3 | |
|
Д вижения в левой руке: пациент удерживает вытянутую руку под углом 90° |
||
| 0 | ||
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 | ||
|
Нет движений |
4 | |
|
Д вижения в правой руке: пациент удерживает вытянутую руку под углом 90° |
||
|
Пациент удерживает руку под углом 90° в течение 10 секунд, отек или ампутация |
0 | |
|
Пациент вначале удерживает руку в заданном положении, рука начинает опускаться до истечения 10 секунд |
1 | |
|
Пациент не удерживает руку в заданном положении в течение 10 секунд, но все же несколько удерживает ее против силы тяжести |
2 | |
|
Рука падает сразу, пациент не может преодолеть силу тяжести |
3 | |
|
Нет движений |
4 | |
|
Движения в левой ноге: пациент поднимает ногу на 30° в течение 5 секунд |
||
| 0 | ||
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 | ||
|
Нет движений |
4 | |
|
Движения в правой ноге: пациент поднимает ногу на 30° в течение 5 секунд |
||
|
Пациент удерживает ногу в заданном положении в течение 5 секунд, отек или ампутация |
0 | |
|
Нога опускается до промежуточного положения к концу 5 секунды |
1 | |
|
Нога падает в течение 5 секунд, но пациент все же несколько удерживает ее против силы тяжести |
2 | |
|
Нога падает сразу, пациент не может преодолеть силу тяжести |
3 | |
|
Нет движений |
4 | |
|
ИТОГ: |
||
|
Речь: оценивается при назывании стандартных картинок оценка |
||
|
Нормальная |
0 | |
|
Легкие или средней степени тяжести ошибки в назывании, подборе слов или парафазии |
1 | |
|
Тяжелая: полная афазия Брока (моторная) или Вернике (сенсорная) |
2 | |
|
Мутизм, или тотальная афазия, или кома |
3 | |
|
Дизартрия |
||
| 0 | ||
|
Легкая или средней степени невнятность речи, пациента можно понять |
1 | |
|
Выраженная дизартрия (речь невнятная, неразборчивая) |
2 | |
|
А таксия в конечностях: пальценосовая и пяточно-коленная пробы |
||
|
Нет (нет движений в конечностях), невозможно оценить |
0 | |
|
Атаксия имеется в одной конечности |
1 | |
|
Атаксия в двух конечностях |
2 | |
|
Чувствительность: исследуется с помощью булавки. если уровень сознания снижен, оценивается только при наличии гримасы или асимметричного отдергивания |
||
|
Нормальная, седация или ампутация |
0 | |
|
Легкая и умеренная. Пациент чувствует укол менее остро, но осоз-нает прикосновение |
1 | |
|
Значительная или полная утрата чувствительности, не осознает прикосновения |
2 | |
|
Синдром «отрицания» (игнорирование) |
||
|
Нет или седация |
0 | |
|
Зрительное, тактильное или слуховое игнорирование половины пространства |
1 | |
|
Глубокое игнорирование половины пространства по двум и более модальностям |
2 | |
|
ИТОГ: |
||
1. Открывание глаз:
2. Двигательная
реакция
12
:
^
3. Словесный ответ
13
Сумма баллов по трем разделам и ее соответствие уровню сознания
^
Шкала оценки двигательного дефицита (Zacharia)
| Объем движений | Кол-во баллов |
| Отсутствие всех движений | 0 |
| Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе | 1 |
| Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности | 2 |
| Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего | 3 |
| Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего | 4 |
| Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление исследуемого при разгибании руки | 5 |
^
Шкала исходов Glasgow для неотложного этапа
| 1 балл | Смерть в первые 24 часа. |
| 2 балла | Смерть более, чем через 24 часа. |
| 3 балла | Персистирующее вегетативное состояние: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; сохранены фазы сна и бодрствования; пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения. |
| 4 балла | Нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в специализированном реанимационном отделении. |
| 5 баллов | Тяжелая несостоятельность: тяжелый физический, познавательный и (или) эмоциональный дефект, исключающий самообслуживание. Больной может сидеть, самостоятельно питаться. Немобилен и нуждается в сестринском уходе. |
| 6 баллов | Умеренная несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Некоторые повседневные функции может выполнять сам. Коммуникативные проблемы. Может передвигаться с посторонней помощью или со специальными приспособлениями. Нуждается в амбулаторном наблюдении. |
| 7 баллов | Легкая несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Больной сам себя обслуживает, может ходить сам или с посторонней поддержкой. Нуждается в специальном трудоустройстве. |
| 8 баллов | Хорошее восстановление: пациент возвращается к прежнему стереотипу жизни, хотя не все еще получается. Полная самостоятельность, хотя возможны резидуальные неврологические нарушения. Ходит самостоятельно без посторонней помощи. |
| 9 баллов | Полное восстановление: полное восстановление до преморбидного уровня без резидуальных явлений в соматическом и неврологическом статусе. |
^
Шкала инсульта Национального института здоровья
Разработана американским Национальным Институтом Здоровья
(National Institutes of Health Stroke Scale – NIH Stroke Scale)
T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990.
Используется для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в динамике процесса и исхода инсульта к 21 суткам нахождения в стационаре.
Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Оценка функций производится в баллах. Шкала отличается очевидной простотой, заполнение ее требует не более 5-10 минут, дисциплинирует врача в плане необходимости всестороннего исследования неврологического статуса, позволяет регистрировать динамику состояния пациента в остром периоде заболевания. Внутренняя согласованность и ретестовая надежность шкалы подтверждена рядом исследований (Goldstein J.C. et al 1989). Отсутствие изменений в неврологическом статусе предусматривается как 0 баллов, смерть больного – 31 балл.
| Признак | Балл | Описание |
| Сознание: уровень бодрствования | 0 | Ясное Оглушение (заторможен, сонлив, но реагирует даже на незначительный стимул – команду, вопрос) Ступор (требует повторной, сильной или болезненной стимуляции ля того, чтобы совершить движение или стать на время доступным контакту) Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на раздражения лишь рефлекторными двигательными или вегетативными реакциями) |
| Сознание: ответы на вопросы. Просят больного назвать месяц года и свой возраст | 0 | Правильные ответы на оба вопроса Правильный ответ на один вопрос Неправильные ответы на оба вопроса |
| Сознание: выполнение инструкций Просят больного открыть и закрыть глаза, сжать пальцы в кулак и разжать их | 0 | Выполняет обе команды правильно Выполняет одну команду правильно Обе команды выполняет неправильно |
| Движения глазных яблок | 0 | Норма Частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации взора) Фиксированная девиация глазных яблок |
| Поля зрения (исследуют с помощью движения пальцами, которые исследователь выполняет одновременно с обеих сторон) | 0 | Нет нарушений Частичная гемианопсия Полная гемианопсия Билатеральная гемианопсия |
| Паралич лицевой мускулатуры | 0 | Нет Умеренно выраженный Полный |
| Движения в руке на стороне пареза Руку просят удержать в течение 10 сек в положении сгибания 90° в плечевом суставе, если больной сидит; и в положении сгибания 45°, если больной лежит | 0 | Рука не опускается Нет активных движений |
| Движения в противоположной руке (стволовой инсульт) | 0 | Рука не опускается Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести Нет активных движений |
| Движения в ноге на стороне пареза Больного, лежащего на спине, просят удержать в течение 5 сек ногу, поднятую (согнутую в тазобедренном суставе) под углом 30° | 0 | Нет активных движений |
| Движения в противоположной ноге (стволовой инсульт) | 0 | Нога в течение 5 сек не опускается Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести Нет активных движений |
| Атаксия в конечностях Пальценосовая и пяточно-коленная пробы (атаксия оценивается в баллах в том случае, когда она непропорциональна степени пареза; при полном параличе кодируется буквой «Н») 14 | 0 | Нет Имеется или в верхней, или в нижней конечности Имеется и в верхней, и в нижней конечности |
| Чувствительность Исследуется с помощью булавки, учитываются только нарушения по гемитипу | 0 | Норма Незначительное снижение Значительно снижена |
| Синдром «отрицания» | 0 | Нет Частичный Полный |
| Дизартрия | 0 | Нормальная артикуляция Легкая или умеренная дизартрия Невнятная речь |
| Афазия Оценивается по речевым ответам пациента в процессе его обследования | 0 | Нет Легкая или умеренная афазия Выраженная афазия Мутизм |
Классификация тяжести состояния при субарахноидальном кровоизлиянии по Hunt-Hess
(Henry J.M.Barnett, Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management, 1986)
Данная шкала дополнительно применяется для оценки тяжести состояния пациента при внутричерепном кровоизлиянии или инфаркте мозжечка (0-V степень); пациенты, состояние которых соответствует 0- III степени, не имеют противопоказаний по данной шкале для госпитализации в нейрохирургическое отделение.
| Степень | Характеристика |
| 0 | Неразорвавшаяся аневризма |
| I | Бессимптомное течение или минимальная головная боль и легкая ригидность затылочных мышц |
| IA | Отсутствие менингеальной или общемозговой симптоматики, но наличие стойкого неврологического дефицита |
| II | Умеренная или сильная головная боль, ригидность затылочных мышц; отсутствие неврологического дефицита, кроме пареза черепно-мозговых нервов |
| III | Оглушение-сопор, спутанность сознания (дезориентация во времени и пространстве) или легкий локальный дефицит |
| IV | Сопор, умеренный или глубокий гемипарез, возможная ранняя децеребрационная ригидность и вегетативные нарушения |
| V | Глубокая кома, децеребрационная ригидность и признаки агонии |
^
Индекс активности повседневной жизни Бартела (Barthel ADL index)
(F.Mahoney, D.Barthel, 1965; C.Granger et al, 1979; D.Wade, 1992)
Инструкция
Индекс должен отражать реальные действия больного, а не предполагаемые (не то, как больной мог выполнять те или иные функции).
Основная цель тестирования – установить степень независимости от любой помощи, физической или вербальной, как бы ни была эта помощь незначительна и какими бы причинами ни вызывалась.
Необходимость присмотра означает, что больной не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи (больной не независим).
Уровень функционирования должен определяться наиболее оптимальным путем для конкретной ситуации из числа тех, которые возможны: чаще всего – путем расспроса больного, его друзей/родственников или ухаживающего персонала, однако важны также непосредственное наблюдение и здравый смысл. Прямое тестирование не требуется.
Обычно оценивается функционирование больного в период предшествовавших 24-48 часов, однако иногда обоснован и более продолжительный период оценки.
Средние категории означают, что больной осуществляет более 50% усилий, необходимых для выполнения той или иной функции.
Категория «независим» допускает использование вспомогательных средств.
0 – недержание (или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо);
5 – случайные инциденты (не чаще одного в неделю) либо требуется помощь при использовании клизмы, свеч;
10 – полное контролирование дефекации, при необходимости может использовать клизму или свечи, не нуждается в помощи;
^ Контролирование мочеиспускания
0 – недержание или используется катетер, управлять которым самостоятельно больной не может;
5 – случайные инциденты (максимум один раз за 24 часа);
10 – полное контролирование мочеиспускания (в т.ч. те случаи катетеризации мочевого пузыря, когда больной самостоятельно управляется с катетером).
^ Персональная гигиена (чистка зубов, манипуляции с зубными протезами, причесывание, бритье, умывание лица)
0 – нуждается в помощи при выполнении процедур личной гигиены;
5 – независим при умывании лица, причесывании, чистке зубов, бритье (орудия для этого обеспечиваются)
^ Посещение туалета (перемещение в туалете, раздевание, очищение кожных покровов, одевание, выход из туалета)
5 – нуждается в некоторой помощи, однако часть действий, в т.ч. гигиенические процедуры, может выполнять самостоятельно;
10 – не нуждается в помощи (при перемещениях, снятии и одевании одежды, выполнении гигиенических процедур);
^ Прием пищи
0 – полностью зависим от помощи окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью);
5 – частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи, намазывании масла на хлеб и т.д., при этом принимает пищу самостоятельно;
10 – не нуждается в помощи (способен есть любую нормальную пищу, не только мягкую; самостоятельно пользуется всеми необходимыми столовыми приборами; пища приготавливается и сервируется другими лицами, но не разрезается);
^ Перемещение (с кровати на стул и обратно)
0 – перемещение невозможно, не способен сидеть (удерживать равновесие), для поднятия с постели требуется помощь двух человек;
5 – при вставании с постели требуется значительная физическая помощь (одного сильного/обученного лица или двух обычных лиц), может самостоятельно сидеть в постели;
10 – при вставании с постели требуется незначительная помощь (физическая, одного лица), или требуется присмотр, вербальная помощь;
15 – не нуждается в помощи.
^ Мобильность (перемещения в пределах дома/палаты и вне дома; могут использоваться вспомогательные средства)
0 – не способен к передвижению;
5 – может передвигаться с помощью инвалидной коляски, в т.ч. огибать углы и пользоваться дверями;
10 – может ходить с помощью одного лица (физическая поддержка либо присмотр и моральная поддержка);
15 – не нуждается в помощи (но может использовать вспомогательные средства, например, трость).
Одевание
0 – полностью зависим от помощи окружающих;
5 – частично нуждается в помощи (например, при застегивании пуговиц, кнопок и т.д.), но более половины действий выполняет самостоятельно, некоторые виды одежды может одевать полностью самостоятельно, затрачивая на это разумное количество времени;
10 – не нуждается в помощи, в т.ч. при застегивании пуговиц, кнопок, завязывании шнурков и т.д., может выбирать и надевать любую одежду.
^ Подъем по лестнице
0 – не способен подниматься по лестнице, даже с поддержкой;
5 – нуждается в присмотре или физической поддержке;
10 – не нуждается в помощи (может использовать вспомогательные средства).
^ Прием ванны
0 – принимает ванну (входит и выходит из нее, моется) без посторонней помощи и присмотра или моется под душем, не требуя присмотра и помощи;
5 – нуждается в помощи.
Шкала инсульта Национального института здоровья / шкала инсульта / NIH Stroke Scale
Разработана американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale - NIH Stroke Scale) T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990.
Используется для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в динамике процесса и исхода инсульта к 21 суткам нахождения в стационаре.
Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Оценкафункций производится в баллах. Шкала отличается очевидной простотой, заполнение ее требует не более 5-10 минут, дисциплинирует врача в плане необходимости всестороннего исследования неврологического статуса, позволяет регистрировать динамику состояния пациента в остромпериоде заболевания. Внутренняя согласованность и ретестовая надежность шкалы подтверждена рядом исследований (Goldstein J.C. et al 1989).Отсутствие изменений в неврологическом статусе предусматривается как 0 баллов, смерть больного - 31 балл.
|
Определение значений баллов шкалы |
|
|
Сознание: уровень |
0 - Ясное |
|
Сознание: ответы на |
0 - Правильные ответы на оба вопроса |
|
Сознание: выполнение |
0 - Выполняет обе команды правильно |
|
Движения глазных яблок |
0 - Норма |
|
Поля зрения (исследуют с |
0 - Нет нарушений |
|
лицевой |
0 - Нет |
|
Движения в руке на |
0 - Рука не опускается |
|
Движения в ноге на |
0 - Нога в течение 5 секунд не опускается |
|
Атаксия в конечностях ПНП |
0 - Нет |
|
Чувствительность |
0 - Норма |
|
Игнорирование (neglect, |
0 - Не игнорирует |
|
Дизартрия |
0 - Нормальная артикуляция |
|
0 - Нет |
При оценке по шкале NIHSS необходимо строго следовать разделам шкалы, регистрируя баллы в каждом из подразделов по очереди. Нельзя возвращаться назад и изменять выставленные ранее оценки. Следуйте инструкциям для каждого из подразделов. Оценка должна отражать то, что на самом деле делает пациент, а не то, что, по мнению исследователя, пациент может делать. Регистрируйте ответы и оценки испытуемого в процессе исследования, работайте быстро. Если это не указано в инструкциях к соответствующему подразделу, не следует тренировать больного и/или добиваться от него лучшего выполнения команды.
Уровень бодрствования
Если полноценное исследование невозможно (например, из-за эндотрахеальной трубки, языкового барьера или повреждения оротрахеальной области), оценивается общий уровень ответов и реакций.
Оценка 3 ставится только в тех случаях, когда пациент в коме и не реагирует на болевые раздражители или его реакции носят рефлекторный характер (разгибание конечностей).
Ясное сознание, живо реагирует
Оглушение и/или сомноленция; можно добиться ответов и выполнения инструкций при минимальной стимуляции.
Глубокое оглушение или сопор, реагирует только на сильные и болевые раздражители, но движения не стереотипны.
Атония, арефлексия и ареактивность или ответы на раздражители состоят из рефлекторных нецеленаправленных движений и/или вегетативных реакций.
Уровень бодрствования: ответы на вопросы
Пациента просят назвать текущий месяц и свой возраст. Ответы должны быть точными, нельзя засчитывать ответ, который близок к правильному. Если пациент не воспринимает вопрос (афазия, значительное снижение уровня бодрствования), ставится оценка 2. Если пациент не может говорить из-за механических препятствий (эндотрахеальная трубка, повреждение челюстно-лицевой области), тяжелой дизартрии или других проблем, не связанных с афазией, ставится оценка 1. Важно, чтобы оценивался только первый ответ и исследователь никак не помогал пациенту.
Правильные ответы на оба вопроса.
Правильный ответ на один вопрос.
Не ответил на оба вопроса.
Уровень бодрствования: выполнение команд
Пациента просят открыть и затем закрыть глаза, сжать и разжать кулак непарализованной руки. Если есть препятствия (например, невозможно использовать руку), замените эту команду другой командой, предусматривающей одноэтапное действие. Если сделана явная попытка, но действие не завершено из-за слабости, результат зачитывается. Если пациент не реагирует на произнесение команды, ему следует продемонстрировать, что от него требуется, и затем оценить результат (повторил оба, одно или ни одного). Оценивается только первая попытка.
Выполнил обе команды.
Выполнил одну команду.
Не выполнил ни одной из команд.
Движения глазных яблок
Норма.
Частичный парез взора; нарушены движения одного или обоих глаз, но нет тонической девиации глазных яблок и полного паралича взора.
Тоническая девиация глазных яблок или полный паралич взора, который сохраняется при проверке окулоцефалических рефлексов.
Поля зрения
Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуют методом конфронтации, путем подсчета количества пальцев или пугающих резких движений от периферии к центру глаза. Можно давать пациентам соответствующие подсказки, но если они смотрят в направлении движущихся пальцев, это можно расценивать как норму. Если один глаз не видит или отсутствует, исследуется второй. Оценка 1 ставится только в случае выявления четкой асимметрии (включая квадрантанопсию). Если пациент слеп (по любой причине), ставится 3. Здесь же исследуется одновременная стимуляция с обеих сторон, и, если есть гемиигнорирование, ставится 1 и результат используется в разделе "Гемиигнорирование (неглект)".
Поля зрения не нарушены.
Частичная гемианопсия.
Полная гемианопсия.
Слепота (включая корковую).
Нарушение функции лицевого нерва
Нормальные симметричные движения мимических мышц.
Легкий парез мимических мышц (сглажена носо-губная складка, асимметричная улыбка).
Умеренный прозопарез (полный или выраженный парез нижней группы мимических мышц).
Паралич одной или обеих половин лица (отсутствие движений в верхней и нижней части лица).
Сила мышц левой руки
Движения в руке отсутствуют.
исследовать невозможно.
Сила мышц правой руки
Разогнутую руку устанавливают под углом 90° (если пациент сидит) или 45°(если пациент лежит) к телу ладонями книзу и просят пациента удерживать ее в таком положении 10 с. Сначала оценивают непарализованную руку, затем другую. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Рука не опускается в течение 10 с.
Рука начинает опускаться до истечения 10 с, но не касается кровати или другой поверхности.
Рука удерживается какое-то время, но в течение 10 с касается горизонтальной поверхности.
Рука сразу падает, но в ней есть движения.
Движения в руке отсутствуют.
исследовать невозможно.
Сила мышц левой ноги
Движения в ноге отсутствуют.
исследовать невозможно.
Сила мышц правой ноги
Всегда исследуется в положении лежа. Пациента просят поднять ногу под углом 30° к горизонтальной поверхности и удерживать в таком положении 5 с. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Сначала оценивают непарализованную ногу, затем другую. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Нога не опускается в течение 5 с.
Нога начинает опускаться до истечения 5 с, но не касается кровати.
Нога удерживается какое-то время, но в течение 5 с касается кровати.
Нога сразу падает, но в ней есть движения.
Движения в ноге отсутствуют.
исследовать невозможно.
Атаксия в конечностях
Данный раздел предусматривает выявление признаков поражения мозжечка с одной стороны. Исследование проводится с открытыми глазами. Если есть ограничение полей зрения, исследование проводится в той области, где нет нарушений. С обеих сторон выполняются пальце-носо-пальцевая и коленно-пяточная проба. Баллы начисляются только в том случае, когда выраженность атаксии превосходит выраженность пареза. Если пациент не доступен контакту или парализован, атаксия отсутствует. Если пациент не видит, проводится пальце-носовая проба. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Атаксии нет.
Атаксия в одной конечности.
Атаксия в двух конечностях.
исследовать невозможно.
Чувствительность
Исследуется с помощью уколов булавкой (зубочисткой) и прикосновений. При нарушении сознания или афазии оцениваются гримасы, отдергивание конечности. Оцениваются только гипестезия, вызванная инсультом (по гемитипу), поэтому для верификации необходимо сравнивать реакцию на уколы в различных частях тела (предплечья и плечи, бедра, туловище, лицо). Оценка 2 ставится только в тех случаях, когда грубое снижение чувствительности в одной половине тела не вызывает сомнений, поэтому пациенты с афазией или нарушением сознания на уровне сопора получат 0 или 1. При двусторонней гемигипестезии, вызванной стволовым инсультом, ставится 2. Пациенты в коме автоматически получают 2.
Норма.
Легкая или умеренная гемигипестезия; на пораженной стороне пациент ощущает уколы как менее острые или как прикосновения.
Тяжелая гемигипестезия или гемианестезия; пациент не ощущает ни уколов, ни прикосновений.
Речь
Сведения относительно понимания обращенной речи уже получены в ходе исследования предыдущих разделов. Для изучения речевой продукции пациента просят описать события на картинке, назвать предметы и прочесть отрывок текста (см. приложение). Если исследованию речи мешают проблемы со зрением, попросите пациента назвать предметы, помещаемые ему в руку, повторить фразу и рассказать о каком-либо событии из его жизни. Если установлена эндотрахеальная трубка, пациента следует попросить выполнить задания письменно. Больные в коме автоматически получают 3. При нарушении сознания оценку определяет исследователь, но 3 ставится только при мутизме и полном игнорировании простых команд.
Норма.
Легкая или умеренная афазия; речь искажена или нарушено понимание, но пациент может высказать свою мысль и понять исследователя.
Тяжелая афазия; возможна лишь фрагментарная коммуникация, понимание речи пациента сильно затруднено, со слов пациента исследователь не может понять, что изображено на картинках.
Мутизм, тотальная афазия; пациент не произносит никаких звуков и совершенно не понимает обращенной речи.
Дизартрия
Не нужно говорить пациенту, что именно вы собираетесь оценивать. При нормальной артикуляции пациент говорит внятно, у него не вызывает затруднений произнесение сложных сочетаний звуков, скороговорок. При тяжелой афазии оценивается произношение отдельных звуков и фрагментов слов, при мутизме ставится 2. Если исследовать силу невозможно (интубация, травма лица) делается соответствующая отметка.
Норма.
Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки «смазаны», понимание слов вызывает некоторые затруднения.
Грубая дизартрия; слова настолько искажены, что их очень трудно понять (причина не в афазии), или отмечается анартрия/мутизм.
исследовать невозможно
Гемиигнорирование (неглект)
Под сенсорным гемиигнорированием понимают нарушение восприятия на половине тела (обычно левой) при нанесении стимулов одновременно с обеих сторон при отсутствии гемигипестезии. Под визуальным гемиигнорированием понимают нарушение восприятия объектов в левой половине поля зрения при отсутствии левосторонней гемианопсии. Как правило, достаточно данных из предыдущих разделов. Если исследовать зрительное гемиигнорирование невозможно ввиду зрительных нарушений, а восприятие болевых раздражителей не нарушено, оценка 0. Анозогнозия свидетельствует о гемиигнорировании. Оценка в данном разделе ставится только при наличии гемиишорирования, поэтому заключение «исследовать невозможно» к нему неприменимо.
Норма.
Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых).
Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.
Вконтакте
Как понять, насколько сильно человек пострадал от инсульта? Не двигается одна рука – это сильно или не очень? А если потерялась способность жить в нашей реальности?
Гадать не нужно: есть специальные шкалы, которые позволяют оценить, насколько сильно поражен мозг. Используя их на начальных этапах, врачи получают довольно точный прогноз инсульта. Далее по этим шкалам оценивают, есть ли подвижки в состоянии больного.
Шкала NIHHS
Это – шкала, которая применяется с первых минут заболевания. С ней работают сразу после установки диагноза по количеству баллов решают уже в первый час, можно ли проводить тромболизис или он будет опасен. Шкала NIHHS от Национального института здоровья США – наиболее распространенный метод оценки тяжести состояния человека после инсульта.
Тест проводится за 10-15 минут. Важно оценивать все пункты по порядку, предварительно не инструктируя больного. Балл присуждается за действительные реакции человека, а не возможные. В итоге количество баллов суммируется.
| Вопрос | Баллы |
| 1. Ясность сознания | 0 – Не спит, четко и неодносложно отвечает на 2-3 вопроса |
| 1 – Сомноленция: отвечает правильно, с паузами, но – после того, как вы его разбудили с помощью легкой стимуляции | |
| 2 – Сопор. Открывает глаза только в ответ на сильное похлопывание или боль (например, сдавливание мочи уха). На вопросы не отвечает | |
| 3 – Глубокий сопор. В ответ на болевой раздражитель возникает серия защитных движений или учащение дыхания | |
| 2. Уровень сознания – речь Нужно спросить: «Какой сейчас месяц?» и «Сколько вам лет?» | 0 – Отвечает правильно, с первого раза, на оба вопроса |
| 1 – Отвечает правильно только на 1 вопрос, или ему мешает отвечать трубка дыхательного аппарата, или речь просто смазанная, непонятная | |
| 2 – Не отвечает вообще | |
| 3. Выполнение простых инструкций Нужно попросить открыть и зажмурить глаза, подвигать кулаком на той руке, которая может двигаться. Если человек не понимает, что от него хотят, надо продемонстрировать действие. Оценивается только первое усилие | 0 – Все точно выполнил |
| 1 – Выполнил одну инструкцию или сделал явную попытку это сделать | |
| 2 – Ничего не выполнил | |
| 4. Как двигаются глаза в горизонтальном направлении Для проверки устанавливается зрительный контакт с человеком, а потом надо отойти в сторону, проследив, как он смотрит за вами. Людей в ясном сознании можно попросить последить за ручкой, которую вы будете вести горизонтально | 0 – Глаза движутся нормально |
| 1 – Глазные яблоки двигаются недостаточно. Этот балл присуждается и без пробы, если в результате инсульта развилось косоглазие | |
| 2- Нет движения глаз | |
| 5. Поля зрения | 0 – С полями зрения все в порядке |
| 1 – Частичное выпадение одной из половин поля зрения – ближней к носу или находящейся с другой стороны | |
| 2 – Полное выпадение половины поля зрения | |
| 3 – Слепота, даже если она была до инсульта | |
| 6. Как работает лицевой нерв Для проверки нужно попросить словами или пантомимой, что нужно оскалить зубы, надуть щеки, зажмурить глаза | 0 – При выполнении этих инструкций на лице все сокращается симметрично |
| 1 – Немного сглажена складка между носом и губой с одной стороны, при надувании щек слегка опускается один угол рта и воздух выходит, улыбка немного асимметрична | |
| 2 – Улыбка явно асимметрична, задержать воздух при надутых щеках нельзя | |
| 3 – Один или оба глаза не зажмуривается, щеку (щеки) нельзя надуть, при оскаливании зубов угол (углы) рта резко опускается | |
| 7. Сила мышц рук Руку нужно разогнуть и поставить под прямым углом у сидячего или на 45° — у лежачего, ладонь повернута вниз. Просите удерживать руку 10 секунд, отсчитывая время Сначала исследуют непарализованную руку. Если руки нет или есть заболевание плечевого сустава, тест не проводят | 0 – Руки удерживаются 10 секунд |
| 1 – Рука опускается раньше нужного времени, но к 10-й секунде не касается кровати (опоры) | |
| 2 – Рука немного удерживается, но до 10-й секунды касается поверхности | |
| 3 – Руку поднять может сам, но удержать ее не может | |
| 4 – Самостоятельные движения невозможны | |
| 8. Сила мышц ног Для этого нужно, чтобы человек сам поднял ногу и 5 секунд удерживал ее под углом 30° Правила исследования – как в пункте №7 | 0 – Нога удерживается 5 с |
| 1 – До истечения 5-й секунды нога снижается, но кровати не касается | |
| 2 – Касается кровати до 5-й секунды | |
| 3 – Нога не удерживается, но поднял ее больной сам | |
| 4 – Нога сама не движется | |
| 9. Определение поражения мозжечка Это – пальце-носовая проба, которую выполняют с открытыми глазами. Проводят только на той стороне, где нет выпадения поля зрения Если человек не в ясном сознании или парализован, проба оценивается как 0 баллов. Если нет конечностей, есть перелом или суставы не работают, тест не проводится | 0 – Дотрагивается пальцами и одной, и другой руки до носа |
| 1 – Не попадает к носу только одной рукой | |
| 2 – Промахивается мимо носа двумя руками | |
| 10.Чувствительность Ее исследуют покалыванием рук и ног зубочисткой, начиная со ступни/кисти, поднимаясь выше. Уколы производят попеременно на одной и другой конечности Если сознание неясное, то оценивается гримаса, возникающая в ответ на боль | 0 – Нет нарушений чувствительности |
| 1 – На больной стороне покалывания чувствуются как менее острые | |
| 2 – С одной или двух сторон не ощущается ни уколов, ни прикосновений. Если человек в коме, ему автоматически присуждается 2 балла |
|
| 11. Речь Для этого берут картинку и просят описать события, изображенные на ней. Можно просить прочитать текст. Если больной в сознании, но за него дышит аппарат, то просят описать события письменно | 0 – Нет отклонений |
| 1 – Небольшие нарушения | |
| 2 – Ничего не может сказать связно | |
| 3 – Ничего не говорит или находится в коме | |
| 12. Нарушения артикуляции Оценивается по внятности речи при повторении текста или слов:
| 0 – Речь внятная |
| 1 – Речь понятная, но нечетко выговариваются только некоторые звуки | |
| 2 – Речь есть, но понять ее почти невозможно, и больной сам это слышит | |
| Не проведена – Если человек на искусственной вентиляции или у него сильно повреждено лицо | |
| 13. Комплексное восприятие сенсорных сигналов на одной половине тела Проводится, только если с двух сторон нормальная чувствительность | 0 – Ничего не повреждено |
| 1 – С одной стороны не воспринимается один вид сигналов: звуков, запахов, виденья предметов | |
| 2 – С одной стороны не воспринимается 2 или более сигнала разного рода. Не узнает свою руку, понимает только половину пространства |
Трактовка
Если оценка проводится в острый период, когда решается вопрос о тромболизисе (медикаментозном растворении тромба, который и явился причиной инсульта), то оценка такая:
- 5-24 балла – процедуру выполнять можно;
- 0-4 балла – тромболизис не сможет повлиять на прогноз и развитие инвалидности.
Если нужно оценить шанс полного восстановления через год, то смотрят так:
- менее 10 баллов – шанс 60-70%;
- более 20 баллов – шанс 4-16%.
Скандинавская шкала
По ней оценивают степень тяжести ишемического инсульта в его остром периоде (то есть с момента возникновения до 7 суток) и потом в динамике:
Скандинавская шкала Трактовка
Если при сравнении первоначального и второго показателя разница – в 10 баллов или больше, это считается значительным улучшением. Умеренная положительная динамика – если 3-10 баллов. Незначительное улучшение – разница в 1-2 балла.
Одновременно со Скандавской шкалой проводится оценивание лабораторных результатов и функциональных методов исследования.
Шкала Рэнкин
Она применяется для понимания долгосрочной перспективы: в каком уходе будет нуждаться пациент.
Шкала Рэнкин Трактовка
- 0 степень: помощи по дому не требуется.
- 1 степень: нужна помощь 1 раз в месяц.
- 2 степень: без помощи сможет не более 1 недели.
- 3 степень: нужно помогать несколько раз в неделю. Плюс к этому, человек нуждается в психологической помощи.
- 4 степень: помощь нужна ежедневно, но можно оставлять человека одного – на короткий промежуток времени.
- 5 степень: уход нужен постоянно.
Шкала Ривермид
С ее помощью оценивается способность человека двигаться после инсульта. Не имеется в виду передвижение с помощью подручных средств или инвалидного кресла.
Подсчет такой: за каждый ответ «Да» – 1 балл. После баллы суммируются.
Шкала Ривермид Трактовка
- 0-1 балла: нужна круглосуточная сиделка или продолжение пребывания в стационаре;
- 2-3 балла: нужны восстановительные мероприятия в условиях стационара при поликлинике;
- 4-7 баллов: восстановление проводится или без госпитализации, или с кратковременном пребывании в стационаре с продолжением реабилитации в поликлинике;
- 8 и более баллов: достаточно поликлинической реабилитации.
Вы можете самостоятельно оценить состояние своего родственника, пострадавшего от инсульта, по этим шкалам. Это поможет вам сделать собственные выводы о его состоянии.
