Кормление тяжелобольных. Искусственное питание Искусственное кормление тяжелобольных

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

Тема: Кормление тяжелобольного пациента .

Раздача пищи и кормление

Виды питания:

1. Естественное : пероральное (обычное питание)

2. Искусственное: зондовое (назогастральное, желудочное), через гастростому, парентеральное.

Оптимальной является централизованная система приготовления пищи, когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих емкостях.

В буфете (раздаточной) каждого отделения больницы имеются специальные плиты (мармиты), обеспечивающие подогрев пищи паром в случае необходимости, так как температура горячих блюд должна быть 57 - 62°С, а холодных - не ниже 15°С.

Раздача пищи осуществляется буфетчицей и палатной медицинской сестрой в соответствии с данными палатного порционника.

До раздачи пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных. Младший медицинский персонал должен проветрить палаты, помочь пациентам вымыть руки. Если нет противопоказаний, можно слегка приподнять изголовье кровати. Нередко для кормления пациентов, находящихся на постельном режиме, используют прикроватные столики.

Дайте пациенту время для подготовки к приему пищи. Помогите ему вымыть руки и занять удобное положение. Блюда следует подавать быстро, чтобы горячие блюда оставались горячими, а холодные не согрелись.

Шею и грудь пациента следует накрыть салфеткой, а также освободить место на тумбочке или на прикроватном столике. Накормить тяжелобольного, часто страдающего отсутствием аппетита, непросто. От медицинской сестры требуется в подобных случаях умение и терпение. Для жидкой пищи можно пользоваться специальным поильником, а полужидкую пищу можно давать ложкой. Не следует разрешать пациенту разговаривать во время еды, так как при этом пища может попасть в дыхательные пути.

Кормление тяжелобольного ложкой

Показания: невозможность самостоятельно принимать пищу.

1. Уточнить у пациента любимые блюда и согласовать меню с лечащим врачом или диетологом.

2. Предупредить пациента за 15 мин о том, что предстоит прием пищи, и получить его согласие.

3. Проветрить помещение, освободить место на тумбочке и протереть ее, илипридвинуть прикроватный столик, протереть его.

4. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера.

5. Помочь пациенту вымыть руки и прикрыть его грудь салфеткой.

6. Вымыть руки.

7. Если продукты должны быть горячими (60°С), холодные - холодными.

8. Спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу.

9. Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель себе на тыльную поверхность кисти.

10. Предложить выпить (лучше через трубочку) несколько глотков жидкости.

11. Кормить медленно:

* называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту;

* коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот;

* прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку;

* дать время прожевать и проглотить пищу;

* предлагать питье после нескольких ложек твердой (мягкой) пищи.

12. Вытирать (при необходимости) губы салфеткой.

13. Предложить пациенту прополоскать рот водой после еды.

14. Убрать после еды посуду и остатки пищи.

15. Вымыть руки.

Кормление тяжелобольного с помощью поильника

Показания: невозможность самостоятельно принимать твердую и мягкую пищу.

Оснащение: поильник, салфетка

1. Рассказать пациенту, какое блюдо будет приготовлено для него (после согласования с врачом).

2. Предупредить пациента за 15 мин о том, что предстоит прием пищи и получить его согласие.

3. Проветрить помещение.

4. Протереть прикроватный столик.

5. Вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это)

6. Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу.

7. Переместить пациента набок или в положение Фаулера (если позволяет его состояние).

8. Прикрыть шею и грудь пациента салфеткой.

9. Кормить пациента из поильника небольшими порциями (глотками).

Примечание. В течение всей процедуры кормления пища должна быть теплой и выглядеть аппетитно.

10. Дать прополоскать рот водой после кормления.

11. Убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента.

12. Помочь пациенту занять удобное положение.

13. Убрать остатки пищи. Вымыть руки.

Не нужно оставлять на тумбочке у постели пациента остывшую пищу. Через 20-30 мин после раздачи пищи пациентам, которые принимали пищу самостоятельно, следует собрать грязную посуду.

Введение зонда в желудок

Введение назогастрального зонда (НГЗ)

Оснащение: желудочный зонд диаметром 0,5 - 0,8 см (зонд должен находиться в морозильной камере не менее 1,5 часов до начала процедуры; в экстренной ситуации конец зонда помещают в лоток со льдом, чтобы он стал жестче); стерильное вазелиновое масло или глицерин; стакан с водой 30-50 мл и трубочкой для питья; шприц Жане емкостью 20 мл; лейкопластырь (1 x 10 см); зажим; ножницы; заглушка для зонда; безопасная булавка; лоток; полотенце; салфетки; перчатки.

1. Уточнить у пациента понимание хода и цели предстоящей процедуры (если пациент в сознании) и его согласие на проведение процедуры. В случае неинформированности пациента уточнить дальнейшую тактику у врача.

2. Определить наиболее подходящую для введения зонда половину носа (если пациент в сознании):

* прижать сначала одно крыло носа и попросить пациента дышать другим, закрыв рот;

* затем повторить эти действия с другим крылом носа.

3. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд (расстояние от кончика носа до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка).

4. Помочь пациенту принять высокое положение Фаулера.

5. Прикрыть грудь пациента полотенцем.

6. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.

7. Обильно обработать слепой конец зонда глицерином (или другой водорастворимой смазкой).

8. Попросить пациента слегка запрокинуть назад голову.

9. Ввести зонд через нижний носовой ход на расстояние 15-18 см и попросить пациента наклонить голову вперед.

10. Продвигать зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту глотать, если возможно.

11. Сразу, как только зонд проглочен, убедиться, что пациент может говорить и свободно дышать, а затем мягко продвигать зонд до нужной отметки.

12. Если пациент может глотать:

* дать пациенту стакан с водой и трубочкой для питья. Попросить пить мелкими глотками, заглатывая зонд. Можно добавить в воду кусочек льда;

* убедиться, что пациент может ясно говорить и свободно дышать;

* мягко продвигать зонд до нужной отметки.

13. Помогать пациенту заглатывать зонд, продвигая его в глотку во время каждого глотательного движения.

14. Убедиться в правильном местоположении зонда в желудке:

а) ввести в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца Жанэ, выслушивая при этом эпигастральную область, или

б) присоединить шприц к зонду: при аспирации в зонд должно поступать содержимое желудка (вода и желудочный сок).

15. В случае необходимости оставить зонд на длительное время: отрезать пластырь длиной 10 см, разрезать его пополам в длину на 5 см. Прикрепить неразрезанную часть лейкопластыря к спинке носа. Обернуть каждой разрезанной полоской лейкопластыря зонд и закрепить полоски крест-накрест на спинке носа, избегая надавливания на крылья носа.

16. Закрыть зонд заглушкой (если процедура, ради которой был введен зонд, будет выполнена позднее) и прикрепить безопасной булавкой к одежде пациента на плече.

17. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки.

18. Помочь пациенту занять удобное положение.

19. Сделать запись о проведении процедуры и реакции на нее пациента.

20. Промывать зонд каждые четыре часа изотоническим раствором натрия хлорида 15 мл (для дренирующего зонда вводить 15 мл воздуха через отведение для оттока каждые четыре часа).

Примечание. Уход за зондом, оставленным на длительное время, осуществляется так же, как за катетером, введенным в нос для оксигенотерапии.

Смену зонда проводят каждые 2-3 недели. Для питания используют измельченную пищу, питательные смеси, содержащие сбалансированные компоненты по белкам, жирам, углеводам, минералам и витаминам, молочные продукты, бульоны, яйца, масло, чай, а также питательные, модульные смеси по назначению диетолога. Общий разовый объем питания 0,5 - 1 л.

Промывание назогастрального зонда: Зонд может быть закупорен сгустком крови, фрагментом тканей или густой пищевой массой. Промывать назогастральный зонд желательно изотоническим раствором натрия хлорида. Промывание водой может привести к нарушению электролитного равновесия, например, алкалоз может возникнуть вследствие потери желудком большого количества кислого содержимого.

Искусственное питание

Иногда нормальное питание пациента через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка). В подобных случаях организуют искусственное питание. Его осуществляют при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо через гастростому. Можно вводить питательные растворы парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно капельно). Показания к искусственному питанию и его способ определяет врач. Медсестра должна хорошо владеть методикой кормления пациента через зонд.

Запомните! После кормления пациента через зонд, введенный через нос или гастростому, следует оставить пациента в положении полулежа на не менее 30 мин.

Умывая пациента, которому введен зонд через нос, пользуйтесь только полотенцем (рукавичкой), смоченным теплой водой. Не применяйте для этой цели вату или марлевые салфетки.

К введенному зонду подсоединяйте воронку, либо капельницу, либо шприц Жанэ, наполненный пищей.

Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью воронки

Оснащение: шприц Жане; зажим; лоток; полотенце; салфетки; чистые перчатки; фонендоскоп; воронка; питательная смесь (t 38-40°С); вода кипяченая 100 мл.

1. Ввести назогастральный зонд.

2. Рассказать пациенту, чем его будут кормить (после согласования с врачом).

3. Предупредить его за 15 мин о том, что предстоит прием пищи.

4. Проветрить помещение.

5. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера.

6. Вымыть руки.

7. Проверить правильность положения зонда:

Над лотком наложить зажим на дистальный конец зонда;

Снять заглушку с зонда;

Набрать в шприц 30-40 мл воздуха;

Присоединить шприц к дистальному концу зонда;

Снять зажим;

Надеть фонендоскоп, его головку поместить над областью желудка;

Ввести через зонд воздух из шприца и выслушивать звуки, появляющиеся в желудке (если звуков нет, нужно подтянуть, сместить зонд);

Наложить зажим на дистальный конец зонда;

Отсоединить шприц.

8. Присоединить к зонду воронку.

9. Налить в воронку, находящуюся наклонно на уровне желудка пациента, питательную смесь.

10. Медленно поднять воронку выше уровня желудка пациента на 1 м, держа ее прямо.

11. Как только питательная смесь дойдет до устья воронки, опустить воронку до уровня желудка пациента и пережать зонд зажимом.

12. Повторить процедуру, используя все приготовленное количество питательной смеси.

13. Налить в воронку 50-100 мл кипяченой воды для промывания зонда.

14. Отсоединить воронку от зонда и закрыть заглушкой его дистальный конец.

15. Прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой.

16. Помочь пациенту занять комфортное положение.

17. Вымыть руки.

Кормление через гастростому

Оснащение: воронка (шприц Жанэ), емкость с пищей, вода кипяченая 100 мл.

1. Протереть прикроватный столик.

2. Сообщить пациенту, чем его будут кормить.

3. Проветрить помещение.

4. Вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это).

5. Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу.

6. Помочь пациенту занять положение Фаулера

7. Открепить зонд от одежды. Снять зажим (заглушку) с зонда. Присоединить воронку к зонду.

8. Наливать в воронку приготовленную пищу малыми порциями, подогретую (38-40°C) по 150-200 мл 5-6 раз в день. . Постепенно увеличивают разовое количество пищи до 300-500 мл и уменьшают частоту кормления до 3-4 раз в день.

Пациент может разжевывать пищу, затем ее разводят водой или бульоном и вводят в воронку.

9. Промыть зонд теплой кипяченой водой через шприц Жане (50 мл)

10. Отсоединить воронку, закрыть зонд заглушкой (пережать зажимом).

11. Убедиться, что пациент чувствует себя комфортно.

12. Необходимо следить за чистотой свищевого отверстия, после каждого кормления обрабатывать вокруг него кожу, смазывать пастой Лассара, накладывать сухую стерильную повязку.

13. Вымыть руки.

Заполнение системы для капельного кормления через назогастральный зонд

Оснащение: система для капельного вливания, флакон с питательной смесью, спирт 70 °С, ватные шарики, штатив, зажим.

1. Подогреть питательную смесь на водяной бане до t 38-40°С.

2. Вымыть руки.

3. Обработать пробку флакона с питательной смесью шариком, смоченным спиртом.

4. Закрепить флакон на штативе.

5. Собрать систему:

· ввести во флакон через пробку воздуховод (если система имеет отдельный воздуховод) и закрепить его на штативе так, чтобы свободный конец воздуховода находился выше иглы;

· поставить винтовой зажим, находящийся ниже капельницы в положение, препятствующее току жидкости;

Ввести во флакон через пробку иглу вместе с системой.

6. Заполнить систему:

Перевести резервуар капельницы в горизонтальное положение (если устройство

Системы позволяет это сделать), открыть винтовой зажим;

Вытеснить воздух из системы: питательная смесь должна заполнить трубку

Ниже резервуара капельницы;

Закрыть винтовой зажим на системе.

7. Закрепить свободный конец системы на штативе.

8. Обернуть полотенцем флакон с питательной смесь.

Кормление пациента через назогастральный зонд капельно

питание тяжелобольной зонд поильник

Оснащение: 2 зажима; лоток; чистые перчатки; система для капельного кормления; штатив; фонендоскоп; питательная смесь (t 38-40°С); вода кипяченая теплая 100 мл.

1. Проверить правильность положения зонда с помощью шприца Жанэ и фонендоскопа или ввести НГЗ, если он не был введен заранее.

2. Предупредить пациента о предстоящем кормлении.

3. Подготовить систему для капельного кормления.

4. Проветрить помещение.

5. Наложить зажим на дистальный конец зонда (если он был введен заранее) и открыть зонд.

6. Над лотком соединить зонд с системой для кормления и снять зажимы.

7. Помочь пациенту занять положение Фаулера.

8. Отрегулировать скорость поступления питательной смеси с помощью винтового зажима (скорость определяется врачом).

9. Ввести приготовленное количество питательной смеси.

10. Наложить зажимы на дистальный конец зонда и на систему. Отсоединить систему.

11. Присоединить к зонду шприц Жанэ с теплой кипяченой водой. Снять зажим и промыть зонд под давлением.

12. Отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда.

13. Прикрепить зонд к одежде безопасной булавкой.

14. Помочь пациенту занять комфортное положение.

15. Вымыть руки.

16. Сделать запись о проведении кормления.

Травмы пищевода и кровотечение из них является противопоказанием для кормления. Время нахождения зонда в желудке определяет врач.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Профессиональный уход за тяжелобольным пациентом. Последовательность действий медицинской сестры для обеспечения безопасности кормления больного. Организация питания через зонд. Питание через прямую кишку. Кормление ложкой и с помощью поильника.

презентация , добавлен 06.02.2016


Организация питания больных в лечебном учреждении. Особенности кормления пациентов ложкой, с помощью поильника. Искусственное питание. Введение пищи через желудочный зонд. Введение назогастрального зонда. Осуществление питания подкожно и внутривенно.

презентация , добавлен 28.03.2016


Оснащение и описание этапов проведения процедур введения назогастрального зонда и желудочного зонда через рот. Описание кормления пациента через назогастральный зонд с помощью шприца Жане и воронки, через гастростому, с помощью ложки и поильника.

презентация , добавлен 10.11.2012


Описания хирургической операции, заключающейся в создании искусственного входа в полость желудка через брюшную стенку с целью кормления пациента при невозможности приёма пищи через рот. Исследование показаний, осложнений и разновидностей гастростомии.

презентация , добавлен 13.05.2015


Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. Характеристика лечебных диет. Кормление тяжелобольных и искусственное кормление пациента. Осложнения при энтеральном способе питания. Основные правила наблюдения за пациентом.

реферат , добавлен 23.12.2013


Структура психиатрической помощи. Поведение медицинского персонала с возбужденными, бредовыми, депрессивными больными. Особенности ухода за лицами пожилого возраста. Лечение больных детей с деменцией, расстройством сознания и воли. Кормление через зонд.

курсовая работа , добавлен 18.10.2014


Значение питания в жизнедеятельности организма. Понятие режима питания. Общая характеристика организации лечебного питания, работа и размещение пищеблока в больнице. Основные принципы составления диет и их характеристика. Питание и кормление пациента.

презентация , добавлен 11.02.2014


Психологические знания в работе медицинских сестёр и младшего персонала. Психологический уход за больными в офтальмохирургическом отделении. Принципы работы среднего медицинского персонала. Создание оптимальной атмосферы пребывания пациента в отделениях.

презентация , добавлен 23.07.2014


Краткая характеристика главных целей деятельности медицинской сестры. Права и обязанности младшего медицинского персонала. Доврачебный осмотр пациента. Особенности ведения журнала экстренной и плановой госпитализации, учета спирта и лекарственных средств.

презентация , добавлен 06.10.2016


Сущность инъекции в медицине, основные виды. Этапы подготовки к инъекции, набор лекарственного средства в шприц. Внутримышечные инъекции. Участки подкожного введения лекарства. Особенности внутривенных инъекций. Места для выполнения внутрикожной инъекции.

Иногда нормальное питание больного через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка, бессознательное состояние). В таких случаях организуют искусственное питание.

Искусственное питание можно осуществлять при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо через гастростому. Можно вводить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно капельно).

Кормление через зонд

Материальное обеспечение: стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см, вазелин или глицерин, воронка или шприц Жане, жидкая пища (чай, морс, сырые яйца, минеральная вода без газов, бульон, сливки и пр.) в количестве 600-800 мл.

Последовательность выполнения:

1. Обработайте зонд вазелином (глицерином).

2. Через нижний носовой ход введите зонд на глубину 15-18 см.

Рис. 30. Кормление тяжелобольных.

3. Пальцем левой руки определите положение зонда в носоглотке и прижмите его к задней стенке глотки, чтобы он не попал в трахею.

4. Голову больного слегка наклоните вперед и правой рукой продвиньте зонд до средней трети пищевода. Если воздух во время выдоха из зонда не выходит и голос больного сохранен, значит зонд в пищеводе.

5. Соедините свободный конец зонда с воронкой.

6. Медленно вылейте в воронку приготовленную пищу.

7. Влейте в воронку чистую воду (промывание зонда) и удалите воронку.

8. Наружный конец зонда укрепите на голове больного так, чтобы он не мешал ему (зонд не извлекают в течении всего периода искусственного кормления, около 2-3 недель).

Кормление больного через операционный свищ (рис. 31).

Показания к наложению желудочной фистулы являются непроходимость пищевода, стеноз привратника. При этом пищу вводят небольшими порциями (150-200 мл) 5-6 раз в день в подогретом виде. Затем постепенно разовое количество вводимой пищи увеличивают до 250-500 мл, но число введений уменьшают до 3-4 раз. Через воронку можно вводить измельченные пищевые продукты, разведенные жидкостью: мелко протертое мясо, рыбу, хлеб, сухари.

Рис. 31. Кормление тяжелобольного

Через операционный свищ.

Иногда больные разжевывают пищу, разводят ее жидкостью и сами вливают в воронку. Следует остерегаться вводить в воронку большие количества пищи, так как может наступить спазм мускулатуры желудка, и пища может быть выброшена через фистулу наружу.

Ректальное искусственное питание – введение питательных веществ через прямую кишку для восполнения потребности организма в жидкости и поваренной соли. Применяется при резком обезвоживании, полной непроходимости пищевода и после операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка. Кроме того, питательные клизмы увеличивают диурез и способствуют выделению токсинов из организма.

Тактика выполнения: за час до постановки питательной клизмы ставят очистительную клизму до полного опорожнения кишечника. В связи с тем, что в прямой кишке хорошо всасывается 5% раствор глюкозы и 0,85% раствор поваренной соли, их в основном используют для искусственного питания. Небольшие питательные клизмы делают из резиновой груши в количестве 200 мл раствора (37-38°С). Повторяют процедуру 3-4 раза в сутки. Более значительное количество жидкости (до 1 л) вводят однократно капельным путем. Частое применение питательных клизм не рекомендуется из-за опасности раздражения сфинктера прямой кишки и появления трещин заднего прохода. Во избежание этих осложнений необходим тщательный туалет заднего прохода.

При парентеральном питании питательные растворы можно вводить внутривенно. Для этой цели применяют продукты гидролиза белков (гидролизин, аминопептид, аминокровин, полиамин и др.), жировые эмульсии (липофундин), а также 5-10% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, витамины. Перед введением следует подогреть на водяной бане до температуры 37-38°С следующие лекарственные препараты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид. При внутривенном капельном введении названных лекарственных препаратов следует соблюдать определенную скорость введения: в первые 30 минут вводят раствор со скоростью 10-20 капель в минуту, затем, при хорошей переносимости больным вводимого лекарственного препарата, скорость введения увеличивают до 30-40 капель в минуту. В среднем введение 500 мл лекарственного препарата длится около 3-4 часов. При более быстром введении белковых препаратов у больного может быть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Раздача пищи и кормление.

Оптимальной является централизованная система приготовления пищи, когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих закрытых емкостях. В буфетной каждого отделения больницы имеются специальные плиты (мармиты), обеспечивающие подогрев пищи паром в случае необходимости, так как Т горячих блюд должна быть 57-62 гр., а холодных - не ниже 15 гр.

Пациенты, которым разрешено ходить принимают пищу в столовой. Находящимся на постельном режиме пациентам буфетчица или палатная м\с доставляют пищу в палату. Перед раздачей пищи для профилактики ВБИ они должны вымыть руки и надеть халат, маркированный «Для раздачи пищи». Санитарки, занятые уборкой помещений, к раздаче пищи не допускаются.

До раздачи пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных. Палаты должны быть проветрены, руки у пациентов должны быть вымыты. Если нет противопоказаний, можно слегка приподнять изголовье кровати (среднее или высокое положение Фаулера). Раздавая горячие напитки, нужно убедиться, что они не чрезмерно горячие, капнув себе на запястье несколько капель.

Этовведение в организм человека питательных веществ при помощи зондов (тонкого желудочного, назогастрального), фистул или клизм (в настоящее время не применяется), а также парентерально (в\в). Искусственное питание должно проводиться в возможно короткий срок и иногда является дополнением к нормальному питанию.

Показания к применению искусственного питания : 1) затруднение глотания; 2) сужение или непроходимость пищевода; 3) стеноз (сужение) привратника; 4) послеоперационный период, после операции на пищеводе и ЖКТ; 5) неукротимая рвота; 6) большие потери жидкости; 7) бессознательное состояние; 8) психозы с отказом от приема пищи.

Виды искусственного питания: 1) питание через желудочный зонд; 2) через операционную фистулу желудка или тонкого кишечника (гастростома); 3) ректально(в настоящее время не применяется); 4) парентеральное питание.

Ректальное искусственное питание (применялось ранее) - введение питательных веществ через прямую кишку для восполнения потребностей организма в жидкости и поваренной соли. Применялось при резком обезвоживании, при полной непроходимости пищевода и после операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка. Кроме того, питательные клизмы увеличивают диурез и способствуют выведению токсинов из организма. За час до постановки питательной клизмы ставят очистительную клизму до полногоопорожнения кишечника. В связи с тем, что в прямой кишке хорошо всасывается 5% р-р глюкозы и 0,85% р-р натрия хлорида эти р-ры использовали для искусственного ректального питания. Небольшие питательные клизмы делают из резиновой груши в количестве 200-500 мл подогретого р-ра до 37-38 гр.С.

Парентеральное питание (внутривенное) назначают пациентам с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания (опухоль пищевода, желудка), после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и пр., а также при истощении, ослабленным пациентам при подготовке к операции. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков - аминокислоты (гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол), а также искусственные смеси аминокислот (альвезин новый, левамин, полиамин и др.); жировые эмульсии (липофундин, интралипид); 10% р-р глюкозы. Кроме того, вводят до 1 л р-ров электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Средства для парентерального питания вводят капельно в\в. Перед введением их подогревают на водяной бане до Т тела (37-38 гр. С). Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-60.

Полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем - 25-35 капель в минуту. Боле быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. При более быстром введении белковых препаратов у больного могут возникать ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Липофундин S (10% р-р) вводят в первые 10-15 минут со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно (в течение 30 минут) увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Введение 500 мл препарата должно длиться примерно 3-5 часов.

Основные принципы лечебного питания. Кормление тяжелобольных.

Основные принципы рационального питания

Основные принципы лечебного питания

Характеристику основных лечебных столов

Организацию питания пациентов в стационаре

Виды искусственного питания, показания к его применению

Возможная проблема пациента, например:

Снижение аппетита

Дефицит знаний о назначенной диете

Составить порционное требование

Провести беседу с пациентом и его родственниками о назначенном врачом лечебном столе

Обучить пациента принципам рационального и лечебного питания.

Осуществлять контроль продуктовых передач, санитарного состояния тумбочек и холодильников, сроков хранения пищевых продуктов

Кормить тяжелобольного пациента из ложки и поильника

Ввести назогастральный зонд

Осуществить искусственное питание пациента (на фантоме)

Осуществлять сестринский процесс при нарушении удовлетворения потребности пациента в адекватном питании и приеме жидкости на примере клинической ситуации

Лечебные столы/дие́та (греч. δίαιτα - образ жизни, режим питания) - совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом.

Цель питания - дать организму такую пищу, которая после ее переваривания в желудочно-кишечном тракте, поступления в кровь и ткани (всасывания) и последующего окисления (сгорания) привела бы к образованию теплоты и жизненной энергии (мышечной, нервной).

Лечебное питание - это прежде всего питание больного человека, обеспечивающее его физиологические потребности в пищевых веществах и одновременно метод лечения питанием из специально подобранных и приготовленных продуктов, действующий на механизмы развития заболевания - состояние различных систем и процессы обмена веществ. В связи с этим большинство диет, применяемых длительно, содержат норму всех пищевых веществ.

Различают следующие виды питания больных:

Пероральное (обычное) питание (естественное)

Искусственное:

Энтеральное (зондовое) питание - через зонд, введенный в желудок;

Через прямую кишку;

Парентеральное - внутривенное введение питательных веществ, которое применяется при невозможности зондового питания;

Через гастростому

Одним из основных принципов лечебного питания больных в стационаре является режим питания и сбалансированность пищевого рациона (количества пищевых продуктов, обеспечивающих суточную потребность человека в питательных веществах и энергии), т. е. соблюдение определенного соотношения белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ и воды в нужных для организма человека пропорциях.

Так пищевой рацион здорового человека должен включать в себя 80-100 г белков, 80-100 г жиров, 400-500 г углеводов, 1700-2000 г воды (в том числе 800-1000 г в виде питьевой воды, содержащейся в чае, кофе и других напитках), определенный баланс витаминов, микроэлементов и т. д. При этом соотношение белков, жиров, углеводов и других ингредиентов в пищевом рационе больного может изменяться в зависимости от характера заболевания.

Наиболее оптимальным для здорового человека считается четырехразовое питание, при котором завтрак включает в себя 25 % всего пищевого рациона, второй завтрак - 15 %, обед - 35 %, ужин - 25 %. При некоторых заболеваниях режим питания изменяется.

Лечебное питание строится на 3-х основных принципах: щадящий, корригирующий и заместительный.

Щадящий принцип - это механическое, химическое и термическое щажение больного органа и системы. Химически щадящую диету назначают больным с заболеваниями ЖКТ при необходимости уменьшить их секреторную и моторную функции. При этом исключают из рациона алкоголь, какао, кофе, крепкие бульоны, жареное и копченое мясо. Назначают продукты, которые вызывают слабую секрецию - сливочное масло, сливки, молочные супы, овощные пюре.

Механическое щажение – все в перетертом, пюреобразном виде.

Термическое щажение достигается путем кулинарной обработки продуктов (отварное, на пару. тушеное)

Химическое щажение – исключение острого, маринадов, консервных продуктов, приправ, ограничение соли.

Например, при язвенной болезни жареные продукты (мясо, картофель) больные переносят плохо, а мясные блюда, приготовленные на пару и мелко рубленные, или овощные пюре переносят хорошо.

Корригирующий принцип основан на уменьшении или увеличении в пищевом рационе того или иного вещества. Так, при сахарном диабете, заболевании, при котором резко нарушается углеводный обмен, ограничение углеводов очень важно. Наоборот, при некоторых заболеваниях печени, сердца количество углеводов увеличивается.

Ограничивают прием жира при заболеваниях печени, поджелудочной железы и ожирении и, наоборот, увеличение жира показано при истощающих инфекционных заболеваниях, туберкулезе.

При некоторых заболеваниях возникает необходимость голодания на 1-2 дня. Это так называемые разгрузочные дни. В это период больной либо совсем голодает, либо ему дают только фрукты, молоко или творог. Такая пищевая разгрузка оказывает хороший эффект при ожирении, подагре, БА. Поваренную соль ограничивают при заболеваниях сердца и почек, сопровождающихся отеками, при артериальной гипертензии. В этих же случаях ограничивают и жидкость. Наоборот, при отравлениях, обезвоживании организма введение жидкости увеличивают.

Заместительный принцип преследует цель ввести с пищей вещества, в которых организм испытывает недостаток, как это делается при авитаминозах, белковом недостатке (нефротический синдром).

В России НИИ лечебного питания разработал схемы диетических столов, которые приняты во всех лечебных учреждениях нашей страны.

Лечебные диеты

Диета 1. ЯБЖ и ЯБДК, хронический гастрит с повышенной секреторной функцией. Характеристика - механическое, химическое, термическое щажение ЖКТ, ограничение поваренной соли, веществ, длительно задерживающихся в желудке (мясо, жиры). Разрешаются белые сухари, белый черствый хлеб, молоко, сливки, яйца всмятку, сливочное масло, слизистые супы, кисели, овощные и фруктовые соки, свежий творог, сметана).

Диета 2. Хронический гастрит с пониженной секреторной функцией. Характеристика - допускаются сокогонные и стимулирующие секрецию компоненты, такие как бульоны, протертые борщи, мясо, рыба, однако приготовленные на пару, не куском.

Диета 3. Дискинезия толстой кишки с запорами. Характеристика - повышенное количество растительной клетчатки (черный хлеб, капуста, яблоки, свекла, тыква) и жидкости. Исключаются продукты, вызывающие гниение и брожение в кишечнике (большое количество мяса, простых углеводов).

Диета 4. Энтериты с поносами, выраженными диспептическими явлениями. "Голодная", "кишечная" диета. Характеристика - ограничение жиров и простых углеводов (способствуют стеаторее и брожению), острых и пряных веществ.

Диета 5. Хронические гепатиты, циррозы печени. 5П - панкреатиты. Характеристика - исключаются сильные стимуляторы желудка, поджелудочной железы, жиры, мясо. "Печень любит теплое и сладкое". Увеличение в рационе овощей и фруктов способствует разгрузке печени.

Диета 6. Подагра и мочекислый диатез (накопление мочевой кислоты в организме), эритремия. Характеристика - исключают продукты, богатые пуриновыми основаниями (мясо, бобовые, шоколад, сыр, шпинат, кофе), вводят ощелачивающие продукты (овощи, фрукты, ягоды, молоко). Обильное питье жидкости способствует вымыванию мочевой кислоты.

Диета 7. Заболевания почек (гломерулонефриты, пиелонефриты, амилоидоз). Характеристика - значительное ограничение белка и соли, в ряде случаев - жидкости.

Диета 8. Ожирение. Характеристика - значительное снижение общего калоража за счет простых углеводов и жиров. Введение разгрузочных дней (кефирных, творожных, яблочных). Исключают приправы, усиливающие аппетит, несколько ограничивают количество жидкости (часто повышенное АД).

Диета 9. Сахарный диабет с нормальной и пониженной массой тела (при ожирении - диета 8). Характеристика - значительно ограничиваются простые углеводы (заменяются сахарозаменителями), в меньшей степени - жиры.

Диета 10. Сердечно-сосудистые заболевания. Характеристика - ограничение приема поваренной соли и жидкости, жиров, жареного мяса, других продуктов, содержащих много холестерина (масло сливочное, сало, сметана, яйца). Увеличивают количество растительной клетчатки, отрубей.

Диета 11. Туберкулез легких. Характеристика - повышенная калорийность за счет дополнительного питания (молоко, яйца, сметана, мясо). Повышенное количество витаминов (овощи, фрукты, зелень).

Диета 12. Заболевания нервной системы и психические заболевания. Характеристика - ограничение возбуждающих веществ (кофе, чай, алкогольные напитки, острые приправы, пряности, солености, маринады). Введение лечебных чаев (с мятой, мелиссой, шишками хмеля).

Диета 13. Острые инфекционные заболевания. Характеристика - повышенное количество белка, жидкости и витаминов (с учетом потоотделения и повышенной температуры).

Диета 14. Фосфатурия с щелочной реакцией мочи и образованием фосфорно-кальциевых камней. Характеристика - исключают ощелачивающие продукты (молоко, творог, сыр), увеличивают потребление жидкости с целью вымывания фосфатов.

Диета 15. Отсутствие показаний для назначения лечебной диеты и нормальное состояние органов пищеварения. Физиологическая норма белков, жиров, углеводов, жидкости, витаминов, минеральных веществ и пищевых волокон.

Диета 0 , "челюстная". Первые дни после операции на желудке и кишечнике, нарушения сознания (инсульты, черепно-мозговые травмы). Характеристика - пища жидкая или желеобразная (чай с сахаром, отвар шиповника, сок лимона и других фруктов, кисели, желе, морсы, слабый бульон, рисовый отвар).

С целью предупреждения нарушения диетпитания и режима нужен контроль медсестры за передачей продуктов родственниками больных.

Стандартные диеты

Приказ МЗ РФ №330-2003г. « О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации ».

Предложено перейти на новую систему лечебных столов/диет - систему стандартных диет. Новая система диет в своей основе содер­жит номерную систему М.И. Певзнера и включает 5 вариантов стандартных столов/диет.

1. Основной вариант стандартной диеты

Цель назначения: нормализация секреторной деятельности жепудочно-кишечного тракта, моторики кишечника, функции печени и желчного пузыря, создание условий для нормализации обмена веществ организма и быстрого выведения токсических продуктов обмена (шлаков), разгрузка сердечно-сосудистой системы, нормализация холестеринового и межуточными м о обмена веществ, повышение резистентности и реактивности организма.

Данная диета заменяет 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15 номерные диеты.

Характеристика. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами и минеральными веществами, растительной клетчаткой. При назначении диеты пациентам с сахарным диабетом исключают (рафинированные углеводы).

Исключения в диете: острые приправы, копчености, кондитерские изделия на кремовой основе, жирные сорта мяса и рыбы, шпинат, щавель, чеснок, бобовые, крепкие бульоны, окрошка.

Способ приготовления пищи: в отварном виде, запеченном и на пару. Режим питания: 4-6 раз в день, дробный.

2. Вариант диеты с механическим и химическим щажением

Цель назначения: умеренное механическое, химическое и термическое щажение способствует ликвидации воспалительного процесса, нормализации функционального состоянии органов желудочно-кишечного тракта, снижению рефлекторной возбудимости.

Данная диета заменяет: 1, 4, 5 номерные диеты.

Характеристика. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключения в диете: острые закуски, приправы, пряности, свежий хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, сливки, сметана, бобовые, рассыпчатые каши, крепкие бульоны.

Способ приготовления пищи: в отварном виде, запеченная, на пару, протертая и непротертая.

Режим питания: 5-6 раз в день, дробный.

3. Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая)

Цель назначения: стимуляция синтеза белка в орган умеренное химическое щажение органов ЖКТ, почек; повышение иммунологической активности организма, активизация процессов кроветворения, стимуляция заживления и уменьшение явлений воспаления.

Данная диета заменяет 4, 5, 7, 9, 10, 11 номерные диеты.

Характеристика: диета с повышенным количеством белков, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Ограничение химических и механических раздражителей желудка и желчевыводящих путей.

Исключения в диете: жирные мясо-молочные продукты, копченая и соленая рыба, бобовые, кондитерские изделия на кремовой основе, специи, газированные напитки.

Способ приготовления пищи: в отварном виде, запеченная, тушеная, на пару.

Режим питания: 4-6 раз в день, дробный.

4. Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая)

Цель назначения: максимальное щажение функции почек, увеличение диуреза и улучшение выведения азотистых шлаков и недоокисленных продуктов обмена из организма, создание благоприятных условий кровообращения.

Данная диета заменяет 7 номерную диету.

Характеристика: ограничение белка - 20-60 г в день.

Пища без соли, обогащенная витаминами, минеральными веществами, жидкости не более 1 литра. Молоко добавляют только в блюда.

Исключения в диете: субпродукты, рыба, колбаса, сосиски, алкоголь, соленые закуски, приправы, бобовые, какао, шоколад.

Способ приготовления пищи: в отварном виде, на пару, не протертая, не измельченная.

Режим питания: 4-6 раз в день, дробный

5. Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)

Цель назначения: предупреждение и устранение избыточною накопления жировой ткани в организме, нормализация белкового, водного, витаминного, жирового и холестеринового обмена, восстановление метаболизма, улучшение состояния кровообращения, уменьшение массы тела.

Данная диета заменяет: 8, 9, 10 номерные диеты.

Характеристика: умеренное ограничение энергоценности преимущественно за счет жиров и углеводов, исключение простых сахаров, ограничение животных жиров, поваренной сопи (3-5 г в день). В рационе - растительные жиры, пищевые волокна, ограничение жидкости 800-1 500 мл.

Исключения в диете: субпродукты, рыба, колбаса, копчености, майонез, белый хлеб, сливки, сметана, макаронин. изделия, маринованные и соленые овощи, изюм, финиш инжир, виноград.

Способ приготовления пищи: в отварном виде, на пару.

Режим питания: 4-6 раз в день, дробный.

Искусственное питание.

Это введение в организм человека питательных веществ при помощи зондов, фистул, а также внутривенным путем.

Показания к применению искусственного питания:

Затруднение глотания (ожог слизистой полости рта, пищевода),

Сужение или непроходимость пищевода,

Стеноз привратника (при язвенной болезни, опухоли),

Период после операции на пищеводе и ЖКТ,

Неукротимая рвота,

Большая потеря жидкости,

Психозы с отказом от пищи.

Питание через желудочный зонд нечасто встречается в терапевтических отделениях. Манипуляция выполняется врачом или хорошо обученным средним медработником. Имеется опасность попадания пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии. В качестве пищевых веществ применяются молоко, сливки, сырые яйца, крепкие бульоны, растворы глюкозы, какао и кофе со сливками, фруктовые соки.

С питанием через послеоперационный свищ желудка или кишечника придется столкнуться в хирургической клинике. Набор продуктов такой же. Дополнительно разрешается вводить измельченные пищевые продукты, разведенные жидкостью: мелко протертое мясо, рыбу, хлеб, сухари.

Третий путь ведения пищи - это применение питательных клизм . Он применяется при расстройстве глотания, непроходимости пищевода, при бессознательном состоянии больного.

Питательная клизма ставится через полчаса-час после очистительной клизмы. Из прямой кишки всасывается вода, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, 3-4% раствор алкоголя. Чаще применяется капельное введение указанных растворов. При этом не растягивается стенка кишечника и не повышается внутрибрюшное давление, не усиливается перистальтика. При длительном применении питательных клизм может возникнуть раздражение слизистой прямой кишки, что проявляется позывами к дефекации или поносами.

Парентеральное питание применяется в тех случаях, когда пероральный путь введения питательных веществ либо невозможен, либо несостоятелен в функциональном отношении. Особенно широко парентеральное питание стало применяться в связи с развитием желудочно-кишечной хирургии (после операции в среднем на 5 дней у больных исключается питание через рот).

Необходимость парентерального питания возникает у онкобольных, при тяжелых травмах, обширных ожогах, неукротимой рвоте (отравления, острый гастрит), язвенном или злокачественном стенозе привратника, остром панкреатите.

Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания могут сопровождаться различными структурно-функциональными изменениями в организме, а также нарушениями метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов. Имеется прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью тяжелобольных (пострадавших) пациентов и их летальностью — чем выше энергетический и белковый дефицит, тем чаще у них наблюдается тяжелая полиорганная недостаточность и летальный исход. Известно, что трофический гомеостаз вместе с кислородным обеспечением составляет основу жизнедеятельности организма человека и кардинальное условие преодоления многих патологических состояний. Поддержание трофического гомеостаза, наряду с его внутренними факторами, определяется прежде всего возможностью и реальностью получения организмом необходимых для жизнеобеспечения питательных субстратов. Вместе с тем в клинической практике нередко возникают ситуации, при которых больные (пострадавшие) в силу различных причин не хотят, не должны или не могут принимать пищу. К этой же категории лиц следует относить и пациентов с резко возросшими субстратными потребностями (перитонит, сепсис, политравма, ожоги и др.), когда обычное естественное питание не обеспечивает должным образом потребности организма в питательных веществах.

Еще в 1936 г. H. O. Studley отмечал, что при потерях больными до операции более 20 % массы тела их послеоперационная летальность достигала 33 %, тогда как при адекватном питании она составляла всего 3,5 %.

По данным G. P. Buzby, J. L. Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности в 11 раз. В то же время своевременное назначение истощенным пациентам оптимальной нутриционной поддержки уменьшало количество послеоперационных осложнений в 2-3, а летальности — в 7 раз.

Необходимо отметить, что трофическая недостаточность в той или иной форме довольно часто наблюдается в клинической практике среди больных как хирургического, так и терапевтического профиля, составляя, по данным различных авторов, от 18 до 86 %. При этом ее выраженность существенным образом зависит от вида и особенностей клинического течения имеющейся патологии, а также длительности заболевания.

Идеологической основой жизненно важной необходимости раннего назначения тяжелобольным и пострадавшим пациентам, лишенным возможности оптимального естественного перорального питания, дифференцированной нутриционной поддержки обусловлена, с одной стороны, необходимостью адекватного субстратного обеспечения организма в интересах оптимизации внутриклеточного метаболизма, для чего требуется 75 нутриентов, 45-50 из которых являются незаменимыми, а с другой — потребностью максимально быстро купировать часто развивающийся при патологических состояниях синдром гиперметаболического гиперкатаболизма и сопряженный с ним аутоканнибализм.

Установлено, что именно стресс, в основе которого лежат глюкокортикоидный и цитокиновый кризы, симпатический гипертонус с последующим катехоламиновым истощением, деэнергизацией и дистрофией клеток, циркуляторные нарушения с развитием гипоксического гипоэргоза, приводит к выраженным метаболическим изменениям. Это проявляется повышенным распадом белков, активным глюконеогенезом, истощением соматического и висцерального пулов белка, снижением толерантности к глюкозе с переходом зачастую на диабетогенный обмен веществ, активным липолизом и избыточным образованием свободных жирных кислот, а также кетоновых тел.

Представленный далеко не полный перечень метаболической дезорганизации, происходящей в организме вследствие постагрессивного воздействия (болезни, травмы, операции), может существенно снижать эффективность лечебных мероприятий, а нередко, при отсутствии соответствующей коррекции возникающих метаболических нарушений, вообще приводить к их полной нейтрализации со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Последствия метаболических нарушений

В обычных условиях при отсутствии каких-либо значимых метаболических нарушений потребности пациентов в энергии и белке, как правило, в среднем составляют 25-30 ккал/кг и 1 г/кг в сутки. При радикальных операциях по поводу рака, тяжелых сочетанных травмах, обширных ожогах, деструктивном панкреатите и сепсисе они могут достигать 40-50 ккал/кг, а иногда и более в сутки. Одновременно существенно возрастают суточные потери азота, достигая, например, при черепно-мозговой травме и сепсисе 20-30 г/сут, а при тяжелых ожогах 35-40 г/сут, что эквивалентно потере 125-250 г белка. Это в 2-4 раза превышает среднесуточные потери азота у здорового человека. В то же время следует отметить, что за дефицит 1 г азота (6,25 г белка) организм больных расплачивается 25 г собственной мышечной массы.

По сути дела, в подобных условиях развивается активный процесс аутоканнибализма. В связи с этим может произойти быстрое истощение пациента, сопровождающееся снижением устойчивости организма к инфекции, замедленным заживлением ран и послеоперационных рубцов, плохой консолидацией переломов, анемией, гипопротеинемией и гипоальбуминемией, нарушениями транспортной функции крови и процессов пищеварения, а также полиорганной недостаточностью.

Сегодня мы можем констатировать, что недостаточность питания пациентов — это более медленное выздоровление, угроза развития различных осложнений, более длительное пребывание в стационаре, более высокие расходы на их лечение и реабилитацию, а также более высокая летальность больных.

Нутриционная поддержка в широком смысле — это комплекс мероприятий, направленных на должное субстратное обеспечение больных, устранение метаболических нарушений и коррекцию дисфункции трофической цепи с целью оптимизации трофического гомеостаза, структурно-функциональных и метаболических процессов организма, а также его адаптационных резервов.

В более узком понимании к нутриционной поддержке относят процесс обеспечения организма больных всеми необходимыми питательными веществами с помощью специальных методов и современных искусственно созданных питательных смесей различной направленности.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

К этим методам относятся:

• сипинг — пероральное потребление специальных искусственно созданных питательных смесей в жидком виде (частичное как дополнение к основному рациону или полное — потребление только питательных смесей);
• обогащение готовых блюд порошкообразными специализированными смесями, что повышает их биологическую ценность;
• зондовое питание, осуществляемое через назогастральный или назоинтестинальный зонд, а при необходимости длительного искусственного питания больных (более 4-6 недель) — через гастро- или энтеростому;
• парентеральное питание, которое может проводиться через периферическую или центральную вену.

Основные принципы активной нутриционной поддержки:

• Своевременность назначения — любое истощение легче предупредить, чем лечить.
• Адекватность проведения — субстратное обеспечение пациентов, ориентированное не только на расчетные потребности, но и на реальную возможность усвоения организмом поступающих нутриентов (много не значит хорошо).
• Оптимальность сроков проведения — до стабилизации основных показателей трофологического статуса и восстановления возможности оптимального питания больных естественным путем.

Представляется совершенно очевидным, что проведение нутриционной поддержки должно быть ориентировано на определенные стандарты (протоколы), представляющие собой некоторый гарантированный (хотя бы минимальный) перечень необходимых диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. На наш взгляд, необходимо выделять стандарты действия, содержания и обеспечения, каждый из которых включает последовательный перечень определенных мероприятий.

А. Стандарт действия

Включает минимум две составляющие:

• раннюю диагностику нарушений питания с целью выявления пациентов, требующих назначения активной нутриционной поддержки;
• выбор наиболее оптимального метода нутриционной поддержки, сообразуясь с определенным алгоритмом.

Абсолютными показаниями для назначения больным активной нутриционной поддержки являются:

1. Наличие относительно быстро прогрессирующей потери массы тела больных вследствие имеющегося заболевания, составляющей более:

• 2 % за неделю,
• 5 % за месяц,
• 10 % за квартал,
• 20 % за 6 месяцев.

2. Имеющиеся у пациентов исходные признаки гипотрофии:

• индекс массы тела < 19 кг/ м2 роста;
• окружность плеча < 90 % от стандарта (м — < 26 см, ж — < 25 см);
• гипопротеинемия < 60 г/л и/ или гипоальбуминемия < 30 г/л;
• абсолютная лимфопения < 1200.

3. Угроза развития быстро прогрессирующей трофической недостаточности:

• отсутствие возможности адекватного естественного перорального питания (не могут, не хотят, не должны принимать пищу естественным путем);
• наличие выраженных явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма.

Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки больного представлен на схеме 1.

Приоритетный метод

При выборе того или иного метода искусственного лечебного питания больных во всех случаях предпочтение следует отдавать более физиологичному энтеральному питанию, так как парентеральное питание, даже полностью сбалансированное и удовлетворяющее потребности организма, не может предотвратить определенные нежелательные последствия со стороны желудочно-кишечного тракта. Следует учитывать, что регенераторная трофика слизистой оболочки тонкой кишки на 50 %, а толстой — на 80 % обеспечивается за счет внутрипросветного субстрата, который является мощным стимулом для роста и регенерации ее клеточных элементов (кишечный эпителий полностью обновляется каждые трое суток).

Длительное отсутствие пищевого химуса в кишке приводит к дистрофии и атрофии слизистой оболочки, снижению ферментативной активности, нарушению выработки кишечной слизи и секреторного иммуноглобулина А, а также активной контаминации условно-патогенной микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника.

Развивающаяся при этом дистрофия гликокаликсной мембраны слизистой оболочки кишечника приводит к нарушению его барьерной функции, что сопровождается активной чрезпортальной и чрезлимфатической транслокацией микробов и их токсинов в кровь. Это сопровождается, с одной стороны, чрезмерной продукцией провоспалительных цитокинов и индукцией системной воспалительной реакции организма, а с другой — истощением моноцитарно-макрофагальной системы, что существенно повышает риск развития септических осложнений.

Следует помнить, что в условиях постагрессивной реакции организма именно кишечник становится основным недренированным эндогенным очагом инфекции и источником неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь, что сопровождается формированием системной воспалительной реакции и нередко развивающейся на этом фоне полиорганной несостоятельности.

В этой связи назначение больным ранней энтеральной поддержки (терапии), обязательной составляющей которой является минимальное энтеральное питание (200-300 мл/сут питательной смеси), позволяет в значительной мере минимизировать последствия агрессивного воздействия различных факторов на желудочно-кишечный тракт, сохранить его структурную целостность и полифункциональную активность, что является необходимым условием более быстрого выздоровления больных.

Наряду с этим энтеральное питание не требует строгих стерильных условий, не вызывает опасных для жизни пациента осложнений и является существенно (в 2-3 раза) более дешевым.

Таким образом, при выборе метода нутриционной поддержки любой категории тяжелобольных (пострадавших) пациентов следует придерживаться общепринятой в настоящее время тактики, суть которой в кратком изложении может быть представлена следующим образом: если ЖКТ работает — используй его, а если нет — заставь его работать!

Б. Стандарт содержания

Имеет три составляющие:

1. определение потребности пациентов в необходимом объеме субстратного обеспечения;
2. выбор питательных смесей и формирование суточного рациона искусственного лечебного питания;
3. составление протокола (программы) планируемой нутриционной поддержки.

Потребности больных (пострадавших) в энергии могут быть определены методом непрямой калориметрии, что, несомненно, будет более точно отражать их фактические энерготраты. Однако таковые возможности в настоящее время практически отсутствуют в подавляющем большинстве стационаров из-за отсутствия соответствующего оборудования. В этой связи действительный расход энергии пациентов может определяться расчетным методом по формуле:

ДРЕ = ОО × КМП, где:

• ДРЕ — действительный расход энергии, ккал/сут;
• ОО — основной (базальный) энергообмен в условиях покоя, ккал/сут;
• КМП — усредненный коэффициент метаболической поправки в зависимости от состояния больных (нестабильное — 1; стабильное состояние с умеренным гиперкатаболизмом — 1,3; стабильное состояние с выраженным гиперкатаболизмом — 1,5).

Для определения базальной интенсивности обмена веществ могут быть использованы известные формулы Харриса-Бенедикта:

ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × × МТ) + (5 × Р) - (6,8 × В),

ОО (женщины) = 655 + (9,5 × МТ) + + (1,8 × Р) - (4,7 × В), где:

• МТ — масса тела, кг;
• Р — длина тела, см;
• В — возраст, годы.

В более упрощенном варианте можно ориентироваться на средние показатели ОО, составляющие у женщин 20 ккал/кг, а у мужчин 25 ккал/кг в сутки. При этом следует учитывать, что на каждое последующее десятилетие жизни человека после 30 лет ОО уменьшается на 5 %. Рекомендуемый объем субстратного обеспечения больных приведен в табл. 1.

Схема 1. Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки

В. Стандарт обеспечения

Питательные смеси для энтерального питания больных

Противопоказаниями для энтерального питания являются

Тонкости парентерального питания

Таблица 4. Контейнеры «три в одном»

Микронутриенты

Основные принципы эффективного проведения парентерального питания

Ознакомится с полным текстом статьи можно в печатной версии издания.

Приобрести печатную версию: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/pd_3-7.html

Купить полный архив номеров: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/