Главная Энцефалопатия Аутоиммунные заболевания. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек Листовидная и эритематозная пузырчатка

Аутоиммунные заболевания. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек Листовидная и эритематозная пузырчатка

Аутоиммунные заболевания – группа заболеваний, которые характеризуется чрезмерной реакцией иммунной системы на собственные клетки и тканиорганизма, так называемые клетки-мишени. К у собак и кошек аутоиммунного происхождения относят заболевания пемфигоидного комплекса (листовидная пузырчатка, буллезный пемфигоид, вегетирующая и эритематозная пузырчатка), системная , дискоидная красная волчанка, аурикулярный полихондрит, васкулит, болезнь холодовых агглютининов, .

Листовидная пузырчатка

При этом заболевании клетками-мишенями является межклеточное вещество в . Вследствие этого происходит расщепление между сосочковым и роговым слоем. Внешне данный процесс проявляется образованием . Пустулы обычно локализуются в области морды и ушных раковин, большие по размеру, симметрично расположенные.При отсутствии пустул нередко ставится неправильный диагноз . Могут наблюдаться системные реакции – анорексия, лихорадка, апатия. Диагноз подтверждается с помощью .

Обыкновенная пузырчатка

При данном заболевании расщепление происходит в основном между базальным и роговым слоями эпидермиса. Клинически обыкновенная пузырчатка проявляется везикулами и изъязвлениями на слизистой ротовой полости и кожно-слизистой кайме. Поскольку обыкновенная пузырчатка протекает с появлением язв в , зачастую заболевание протекает тяжело и может угрожать жизни животного. При подозрении на обыкновенную пузырчатку следует исключить калицивироз у кошек и язвенный гингивит. Диагноз ставится на основании гистологического исследования кожи. Для данного заболевания характерно наличие плазматических клеток на базальной мембране, которые располагаются в виде «надгробных камней».

Буллезный пемфигоид

Встречается у собак, для кошек данное заболевание не характерно. Проявляется появлением краткосрочных волдырей с гнойным содержимым, далее они изъязвляются. Поражения локализуются на морде, кожно-слизистой кайме, на животе, в паховой области, конечностях. Анализ ставится на основании биопсии поражений.

Вегетирующая пузырчатка

Встречается крайне редко. Проявляется в более легкой форме, нежели другие формы пузырчатки (множественными папулами и пустулами). Важно исключить новообразования кожи. Диагностика включает в себя гистологическое исследование кожи.

Эритематозная пузырчатка

Считается легкой формой пузырчатки. Зачастую поражения локализуются только в области носа. Наблюдается депигментация носа, корочки, язвы, пузыри на спинке носа и в области переносицы.

При всех видах пузырчаток может быть положительным симптом Никольского. Внешне проявляется слущиванием эпителия при малейшем прикосновении. Связано это с тем, что происходит расслаивание эпидермиса и нарушается связь между слоями.

Системная красная волчанка

При этом заболевании вырабатываются антинуклеарные антитела, которые поражают клетки всех систем организма – кровь, суставы, скелетные мышцы, легкие, почки, органы желудочно-кишечного тракта, кожу, центральную нервную систему. В отличие от системной красной волчанки, при дискоидной поражается преимущественно кожа.
При волчанке кожные поражения обычно симметричные, локализуются на морде – нос, ушные раковины, периорбитальная область, кожно-слизистая кайма. Сначала возникают очаги депигментации, затем появляется эритема и впоследствии происходит изъязвление кожи в этой области. При системной красной волчанке наблюдаются следующие симптомы: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лихорадка, полиартрит.

Для диагностики волчанки есть специфические тесты – тест на антинуклеарные антитела и тест на красную волчанку. Также при глубоких дерматозах информативна биопсия кожи. При подозрении на системную красную волчанку следует провести комплексную диагностику, чтобы оценить вовлечение других органов и систем в патологический процесс.

Аурикулярный полихондрит

Клетками-мишенями при этом заболевании являются клетки хряща. В организме образуются антиколлагеновые антитела. Внешне болезнь проявляется в основном поражением ушных раковин – возникает отек, болезненность, покраснение, что при отсутствии лечения приводит к деформации тканей хряща. Также может отмечаться лихорадка и поражения соединительных тканей носовых ходов. Для подтверждения диагноза требуется биопсия пораженных тканей.

Васкулит

При поражаются кровеносные сосуды, заболевание вызывает сужение просвета сосудов.Из-за недостаточного кровоснабжения постепенно происходит отмирание тканей на периферических участках тела. Чаще всего поражаются края ушных раковин, подушечки лап, кончик хвоста, мошонка, губы. Диагноз ставят на основании клинических признаков и подтверждают биопсией кожи.

Болезнь холодовых агглютининов

Заболевание основано на реакции Ig М на эритроциты. Характерным является то, что эритроциты вступают в реакцию с иммуноглобулинами только при понижении температуры. Таким образом, заболевание проявляется чаще в холодное время года, поражаются дистальные участки тела: уши, конечности, нос, хвост, мошонка. Наблюдается , депигментация в этих областях, возможно развитие некроза.

Витилиго

Поражаются меланоциты в эпидермисе. Внешне проявляется как потеря пигмента на различных участках тела. В основном поражаются область носа, губ, подушечки лап. К болезни предрасположены сиамские кошки. Эффективное лечение в настоящий момент не разработано. Может происходить спонтанное возвращение пигмента.

Лечение

Лечение всех аутоиммунных дерматозов у кошек и собак кроме витилиго основано на иммуносупрессивной терапии. Для этого назначают препараты , циклоспорин, азатиоприн, хлорамбуцил. Препараты применяются как по отдельности, так и в комбинации. Помимо иммуносупрессивной терапии применяется симптоматическое лечение – антибиотикотерапия при наслоении вторичной микрофлоры, препараты, улучшающие периферическое кровоснабжения при васкулите.
Прогноз при аутоиммунных дерматозах зависит от вовлеченности других органов и систем в патологический процесс. Важно начать лечить как можно раньше, это повышает шансы на благополучный исход, поэтому так важно своевременно обратиться на прием к ветеринарному врачу и не заниматься самолечением своего питомца.

Текст статьи и фото из руководства SMALL ANIMAL DERMATOLOGY A COLOR ATLAS AND THERAPEUTIC GUIDE 2017г

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Особенности

Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек является заболеванием кожи, характеризуемым выработкой аутоантител против антигенов в эпидермально – дермальном соединении или рядом с ним. Отложение антител в межклеточном пространстве вызывает отслойку клеток в пределах более глубоких эпидермальных слоев (акантолизис). Это заболевание является тяжелой формой пузырчатки и редко встречается у собак и кошек. Эрозии, язвы и, редко, везикулы и буллы встречаются на коже (особенно в подмышечных областях и паху), слизистокожных соединениях (когтевые ложа, губы, ноздри, веки), и слизистых (оральная полость, анус, вульва, препуций, коньюнктива). Часто одновременно имеются лихорадка, депрессия и анорексия. Оральным поражениям могут сопутствовать слюнотечение и запах изо рта. Поражения носового зеркала, ушных раковин и подушечек пальцев являются уникальной и характерной особенностью аутоиммунных заболеваний кожи.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при пузырчатке обыкновенной у собак и кошек включает , системную эритематозную волчанку, инфекции (бактериальная, грибковая), и кожную эпителиотропную лимфому.

Диагноз

1 Исключите другие дифференциальные диагнозы
2 Дерматогистопатология: супрабазиллярные щели и везикулы с различными степенями периваскулярного, интерстициальньго или лихеноидного воспаления: акантолизис и акантолитические клетки.
3 Иммунофлуоресценция или иммуногистохимия (образцы биопсии кожи): выявление межклеточного отложения антител. Часто встречаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Положительные результаты должны быть подтверждены гистологически.
4 Бактериальная культура (везикулы, буллы): обычно стерильная, но иногда выделяются бактерии, если имеется вторичная инфекция.

Лечение и прогноз

1 Симптоматическое лечение шампунями может быть полезно для удаления корок.
2 Для лечения или профилактики вторичной пиодермии у собак должна быть назначена соответствующая долговременная антибиотикотерапия (минимум 4 недели). Собаки, леченные антибиотиками в течение индукционной фазы иммуносупрессирующей терапии, имеют значительно более высокие уровни выживания, чем собаки, леченные только иммуносупрессирующими препаратами. Антибиотики необходимо продолжать до тех пор, пока одновременно применяющаяся иммуносупрессирующая терапия не возьмет пузырчатку под контроль.
3 Целью лечения пузырчатки обыкновенной у собак и кошек является контроль заболевания и его симптомов при помощи наиболее безопасных методов лечения, используемых в наименее возможных дозах. Типично, должно быть использовано комплексное лечение (), для того, чтобы минимизировать побочные эффекты какой-либо одной терапии. В зависимости от тяжести заболевания должны выбираться более или менее агрессивные методы лечения. Чтобы перевести заболевание в ремиссию первоначально используются более высокие дозы, а затем уменьшаются в течение 2-3 месяцев до наименьшей эффективной дозы.

Поскольку пузырчатка обыкновенная протекает обычно тяжело, то обычно требуется агрессивная терапия.
Хотя глюкокортикоидная терапия в монорежиме может быть эффективной для поддержания ремиссии, необходимые дозы могут вызывать нежелательные побочные эффекты, особенно у собак. По этой причине, использование нестероидных противовоспалительных препаратов, в монорежиме или в комбинации с глюкокортикостероидами, обычно рекомендуется для долговременного поддерживающего лечения.

4 Нестероидные иммуносупрессивные препараты обычно необходимы в дополнение к стероидной терапии для контроля тяжелых поражений и минимизировать побочные эффекты стероидов. Нестероидные иммуносупрессивные препараты, которые могут быть эффективны, включают циклоспорин (Atopica),оклацитиниб (Apoquel), азатиоприн (только собаки), хлорамбуцил, циклофосфамид, микофенолата мофетил и leflunomide (Табл 1) Положительный ответ наблюдается в пределах 8-12 недель после начала терапии. Когда достигается ремиссия, постепенно пытайтесь уменьшать дозу частоту нестероидного иммуносупрессивного препарата для длительного поддерживающего лечения.
5 Прогноз от осторожного до плохого и обычно требуется пожизненная терапия для поддержания ремиссии. Если используются системные иммуносупрессивные препараты, то регулярный мониторинг клинических симптомов, выполнение общего анализа крови и биохимического анализа крови и коррекция лечения, если это показано, жизненно необходим. Потенциальные осложнения системной иммуносупрессивной терапии включают неприемлемые побочные эффекты и вызванные иммуносупрессией вторичная бактериальная инфекция, дерматофитоз или демодекоз.

Фото 1. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Тяжелый эрозивный дерматит с корками и облысением на носовом зеркале, морде и ушных раковинах взрослой собаки. Поражение носового зеркала, ушных раковин и подушечек пальцев является уникальной особенностью аутоиммунного заболевания кожи.

Фото 2. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Отечность, депигментация и эрозии на носовом зеркале.

Фото 3. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек . Эрозивный дерматит на губах и деснах. Поражения слизистой ротовой полости могут наблюдаться при пузырчатке обыкновенной, буллезном пемфигоиде, системной эритематозной волчанке и васкулите.

Фото 4. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Эрозивные поражения на языке.

Фото 5. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Эрозивные поражения на небной занавеске собаки с пузырчаткой обыкновенной.

Фото 6. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек . Эрозивный дерматит с облысением на ушных раковинах собаки. Обратите внимание на эрозивную природу пузырчатки обыкновенной, в сравнении с типичным образованием корок при листовидной пузырчатке.

Фото 7. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Эрозивный дерматит с облысением на ушных раковинах.

Фото 8. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек . Эрозивный дерматит с корками и облысением на ушных раковинах.

Фото 9. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Эрозивный дерматит с облысением на животе. Обратите внимание на локальную природу поражений, которые могут сливаться и формировать эрозивные бляшки. Эти поражения сходны с поражениями при мультиформной эритеме и лекарственном дерматите.

Фото 10. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Эрозивный дерматит на подушечках пальцев. Поражение подушечек пальцев является частой особенностью аутоиммунных заболеваний кожи. Обратите внимание на эрозивную природу пузырчатки обыкновенной, в сравнении с типичным образованием корок при листовидной пузырчатке.

Фото 11. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек . Полная эрозия подушечек пальцев у собаки с пузырчаткой обыкновенной.

Фото 12. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек . Эрозивные поражения десен. Поражения слизистой ротовой полости могут наблюдаться при пузырчатке обыкновенной, буллезном пемфигоиде, системной эритематозной волчанке и васкулите.

Фото 13. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек . Эрозивные поражения языка у собаки с пузырчаткой обыкновенной.

Paul B. Bloom 1,2
1. Клиника аллергологии, кожных и ушных болезней домашних животных, Ливония, США
2. Факультет клинической ветеринарии мелких животных, кафедра дерматологии, Мичиганский государственный университет, США

Диагностика любого кожного заболевания основывается на тщательном сборе анамнеза, клинических проявлениях (первичная локализация, характер и распространение элементов), лабораторных анализах и реакции на лечение. Самой ценной лабораторной методикой при аутоиммунных поражениях кожи является гистологическое исследование. Но даже оно может привести к путанице, если образцы ткани взяты не надлежащим образом.

Пемфигус (пузырчатка)

При пузырчатке иммунная система ошибочно атакует десмосомы. Десмосомы это точечные межклеточные контакты, соединяющие, в частности, кератиноциты.

Эксфолиативная пузырчатка (ЭП) - это наиболее распространённая форма пемфигуса и, вероятно, самое часто диагностируемое аутоиммунное заболевание кожи у собак и кошек. К другим встречающимся на практике формам пузырчатки относятся эритематозная пузырчатка и панэпидермальная пузырчатка. В основном ЭП страдают молодые и взрослые животные со средним возрастом дебюта 4 года. Шестьдесят пять процентов собак заболевают до 5-летнего возраста. ЭП описана у многих пород, но опыт автора показывает, что повышенный риск возникновения этого заболевания у чау-чау и акит. Связи заболеваемости с полом не наблюдается.

В литературе описаны три формы ЭП - спонтанная пузырчатка, лекарственно- ассоциированная (как вызванная, так и спровоцированная препаратами) и форма, связанная с хроническим заболеванием кожи, но последняя на практике встречается крайне редко. Такое наблюдение основано на опыте автора, и доказательств ему нет. Подавляющее большинство случаев - это спонтанно возникшее заболевание.

При сборе анамнеза владелец может сообщить, что элементы нарастают и убывают, что развитие заболевания было медленным (особенно в случаях с локализацией исключительно на морде) или что элементы появились остро (чаще всего при генерализованном поражении). При генерализации собаки часто лихорадят, наблюдаются отёки конечностей и общие признаки. Зуд при любой форме может отсутствовать, а может быть умеренным.

Существуют три паттерна первичного распространения ЭП:

лицевая форма (самая частая), при которой поражаются переносица, мочка носа, периорбитальная зона, ушные раковины (особенно у кошек);
подошвенная форма (у кошек могут наблюдаться только паронихии);
генерализованная форма, при которой элементы появляются на морде, а затем распространяются (примечание - у собак элементы иногда появляются сразу по всему телу).

Элементы проходят следующие стадии развития: эритематозное пятно пустула кольцевидный валик («воротничок») эрозия жёлто-коричневая корка. Из- за вовлечения волосяных фолликулов часто наблюдается многоочаговая или диффузная алопеция.

Первичным элементом ЭП являются крупные не связанные с фолликулами пустулы (присутствуют также пустулы в фолликулах) чаще всего на переносице, подушечках лап, мочке носа и ушных раковинах (у кошек элементы могут локализоваться вокруг сосков). Для сравнения, пустулы при бактериальной пиодермии локализованы в фолликулах, располагаются на животе и/или туловище и намного меньше. Вторичные элементы у кошек и собак наблюдаются значительно чаще. К ним относятся эпидермальные «воротнички», жёлто-коричневые корки и эрозии. Им может сопутствовать системное поражение, дистальный отёк конечностей, лихорадка, сонливость и лимфаденопатия.

Дифференциальный ряд включает любые заболевания, сопровождающиеся пустулами, корками и шелушением, например, эритематозная пузырчатка, цинк- дефицитный дерматоз (особенно с вовлечением подушечек лап), метаболический эпидермальный некроз (особенно с вовлечением подушечек лап), бактериальные и грибковые (дерматофитоз) инфекции, демодекоз, дискоидная красная волчанка (ДКВ) (лицевая/носовая форма), мультиформная эритема, микоз, лейшманиоз и воспаление сальных желёз.

Диагностика

Должен быть изготовлен цитологический препарат пустулы или корочки. При микроскопии будут наблюдаться акантолитические кератиноциты, как отдельные, так и в скоплениях, окружённые неизменёнными нейтрофилами и/или эозинофилами при отсутствии бактерий. Единственный подтверждающий пузырчатку метод это гистология. Следует взять биоптат из интактной пустулы или, при её отсутствии, из корки. Протеазы бактерий (при пиодермии) или дерматофитов (Trichophyton mentagrophytes) разрушают межклеточные гликопротеины (десмоглеин), приводя к акантолизу. Поскольку эти инфекционные заболевания очень похожи на ЭП гистологически, следует использовать специальное окрашивание как на бактерии (по Граму), так и для грибков (GMS, PAS) при постановке диагноза по биопсии. Автор рутинно делает посев на дерматофиты во всех случаях подозрения на ЭП.

Прогноз

ЭП может быть вызванной или спровоцированной препаратами (в последнем случае латентное заболевание выявляется реакцией на лекарство). Вызванная препаратом ЭП разрешается после отмены препарата и короткого курса иммуносупрессоров.

Спровоцированная препаратами ЭП возникает, когда лекарство стимулирует генетическую предрасположенность организма к развитию ЭП. Обычно эту форму ЭП следует лечить, как идиопатическую ЭП. В настоящее время нет способа установить, является ли лекарственно-ассоциированная ЭП вызванной или спровоцированной препаратом. На самом деле, не существует теста, позволяющего предсказать, насколько хорошо ЭП отреагирует на лечение, кроме самого лечения.

Исследование в Университете Северной Каролины (США) выявило, что шести из 51 собаки с ЭП стало возможно отменить всё лечение, после чего ремиссия продолжалась более 1 года. Автор видел множество случаев (не лекарственно- ассоциированных), при которых длительная (пожизненная) ремиссия достигалась медленной отменой препаратов. Это клиническое наблюдение подтверждается недавним исследованием, в котором 6 из 51 собаки с ЭП смогли выйти в длительную ремиссию без препаратов. Интересно, что эти собаки были из областей с высокой экспозицией ультрафиолетового излучения (Северная Каролина или Швеция).

В этой группе собак для достижения ремиссии потребовалось 1,5—5 месяцев лечения. Препарат(ы) медленно отменяли до полного прекращения лечения. Полная длительность иммуносупрессивной терапии варьировала между 3 и 22 месяцами. Эти собаки оставались в ремиссии весь последующий период наблюдения (1,5—6 лет после лечения).

Исследование, выполненное в Пеннсильванском университете (США), показало, продолжительность жизни собак с ЭП была выше при применении антибиотиков (обычно цефалексина) в добавление к иммуносупрессорам. Это противоречит клиническому наблюдению, что у собак с ЭП не возникает сопутствующая пиодермия, пока им не начинают курс иммуносупрессоров. Более того, ещё одно недавнее исследование не выявило никакой разницы в выживаемости при применении антибиотиков в начальной терапии.

В исследовании Пеннсильванского университета выживаемость была примерно 40%, при том что 92% смертей приходилось на первый год. В тех же результатах 10% случаев завершились длительной ремиссией после отмены препаратов. У других исследователей длительная ремиссия достигалась у примерно 70%.

У кошек прогноз этого заболевания лучше, чем у собак. В тех же результатах Пеннсильванского университета только 4 из 44 кошек умерли (от заболевания или от лечения) в течение всего периода исследования. По опыту автора, годовая выживаемость превышает 90%. К тому же, у значительного числа кошек не отмечается рецидивов после отмены всех лекарств.

Лечение

Лечение любого аутоиммунного кожного заболевания требует частого контроля и настороженности по поводу осложнений, связанных с иммуносупрессивной терапией, таких как демодекоз, дерматофитоз и бактериальная пиодермия. Интересно, что автор редко видел, чтобы у собаки с ЭП наблюдалась вторичная пиодермия при первом осмотре. Она значительно чаще развивается после начала иммуносупрессивной терапии. Если пациент находился на контроле и случился рецидив или пациент, которого вы стараетесь вывести в ремиссию, ухудшается, есть две возможные причины. Первая - обострение ЭП (с нарастанием/убылью элементов), а вторая - вторичная инфекция вследствие подавления иммунитета. Если новые элементы располагаются в фолликулах, следует исключить три фолликулотропные инфекции - бактериальную, демодекоз и дерматофитоз. Минимальное обследование, которое следует провести при появлении таких элементов: соскобы кожи, осмотр в лампе Вуда (скрининг) и мазки-отпечатки. Стоит или нет делать посев на грибки в этот момент, зависит от того, насколько часто вы сталкиваетесь с дерматофитозом в своей практике, и от результатов цитологии (акантолитические кератиноциты, кокки, демодекс). Если дерматофитоз часто встречается в вашей практике, посев сделать следует. В противном случае посев на грибки и повторная биопсия кожи проводятся на втором этапе, если нет адекватного ответа на лечение.

Помимо средств лечения, описанных ниже, в симптоматическую терапию следует включить лечебный шампунь. Поскольку ЭП клинически неотличима от поверхностного бактериального фолликулита, автор до получения результатов гистологии назначает цефалексин (10—15 мг/кг 2—3 р./д.) за исключением случаев, когда есть подозрение, что ЭП спровоцирована цефалексином.

«Лучшего» лечения, которое работало бы во всех случаях ЭП, не существует, поэтому лечение должно подбираться индивидуально.

По этой причине крайне важно самостоятельно осматривать собаку или кошку перед любой коррекцией терапии и подробно отслеживать течение заболевания. При планировании лечения следует оценить тяжесть состояния, чтобы убедиться, что лечение не принесёт больший вред, чем само заболевание.

Существуют региональные различия в степени агрессивности лечения ЭП. Некоторые из них связаны с различным генофондом. Поскольку ЭП ухудшается под влиянием солнечного света, они могут также быть связаны с различиями в длительности светового дня. В любом случае, избегание солнечного света это часть лечения ЭП.

Поскольку известно, что диета может быть причиной ЭП (эндемической) у людей, в случае плохого ответа на начальную терапию автор изучает диетологический анамнез и проводит коррекцию рациона. У человека в качестве причины эндемической ЭП описаны тиолы (чеснок, лук), изотиоцианаты (горчица, хрен), фенолы (пищевые добавки) и танины (чай, бананы, яблоки). В объём лечения можно добавить витамин Е (400—800 МЕ 2 р./д.) и незаменимые жирные кислоты ввиду их противовоспалительных и антиоксидантных свойств.

Основой лечения аутоиммунных болезней кожи служат глюкокортикостероиды (ГКС). Они могут применяться как местно, так и системно, в зависимости от тяжести заболевания и площади поражения. Поскольку некоторые кошки не могут метаболизировать неактивный преднизон в активную форму, преднизолон, у кошек должен применяться только преднизолон. У собак можно использовать и то, и другое. Автор наблюдал случаи ЭП кошек, которые хорошо контролировались на преднизолоне, но рецидивировали на преднизоне и возвращались в ремиссию только после повторного назначения преднизолона, - и всё это при совершенно одинаковой дозировке.

Наиболее сильным ветеринарным местным препаратом является синотик, содержащий флуоцинолона ацетонид. Если заболевание локализовано, автор назначает препарат 2 р./д. до достижения клинической ремиссии (но не более 21 дня), а затем медленно отменяет в течение нескольких месяцев. Удостоверьтесь, что владелец надевает перчатки при нанесении этого препарата.

Собакам с более выраженным заболеванием назначается преднизон или преднизолон в дозе 1 мг/кг 2 р./д. на 4 дня, а затем по мг/кг 2 р./д. на следующие 10 дней. Повторные осмотры проводят каждые 14 дней. Если достигнута ремиссия, доза снижается на 25% каждые 14 дней. Автор определяет ремиссию как отсутствие активных (свежих) элементов (нет пустул, а любые корки легко удаляются, а подлежащий эпидермис выглядит розовым и без эрозии). Нельзя снижать дозу слишком быстро! Целью является поддержание собаки на дозе 0,25 мг/кг или меньше через день. Если это недостижимо, в терапию добавляют азатиоприн (см. ниже).

Некоторые дерматологи используют комбинированную терапию с самого начала, но по опыту автора, по меньшей мере, 75% собак могут поддерживаться исключительно на ГКС, при том что с применением азатиоприна связаны дополнительные риски и издержки. Только при отсутствии ответа на ГКС или при недостаточности применения через день следует добавлять в лечение азатиоприн.

Для лечения кошек используется только преднизолон. На самом деле, в аптечке автора можно найти только преднизолон - во избежание непреднамеренной дачи преднизона кошке. Доза для кошек 1 мг/кг 2 р./д. в течение 14 дней. Затем схема назначения преднизолона кошкам соответствует таковой для собак. Если контролировать заболевание на преднизолоне не получается, в терапию добавляется хлорамбуцил (не азатиоприн!).

Если животное не отвечает на преднизолон, необходимо добавить другие иммуносупрессоры (см. ниже).

Животным, длительно получающим ГКС, независимо от дозы, требуется контроль общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи и посева мочи (для исключения бессимптомной бактериурии) каждые 6 месяцев.

Азатиоприн - это антиметаболит, конкурентный ингибитор пурина. Пурин необходим для нормального синтеза ДНК, поэтому в присутствии азатиоприна синтезируется дефективная ДНК, что предотвращает деление клеток. Действие азатиоприна достигает полной силы с отсрочкой в 4—6 недель. Препарат назначается одновременно с ГКС. Начальная доза азатиоприна 1,0 мг/кг 1 р./д.

После достижения ремиссии и отмены или снижения ГКС до минимальных доз, приём азатиоприна понижается каждые 60—90 дней. Автор обычно снижает не дозу, а частоту введения, вначале назначая через день, а затем 1 раз в 72 часа. Общий (с подсчётом тромбоцитов) и биохимический анализ крови контролируются каждые 14 дней в течение 2 месяцев, затем каждые 30 дней в течение 2 месяцев, затем каждые 3 месяца весь срок, пока собака на азатиоприне. К возможным побочным эффектам относятся анемия, лейкопения, тромбоцитопения, реакции гиперчувствительности (особенно в печени) и панкреатит. Азатиоприн не следует назначать кошкам - он может вызвать необратимое угнетение костного мозга.

Кошкам и собакам, которые не отвечают на азатиоприн или не переносят его, показано назначение хлорамбуцила. Схема лечения/предосторожности/мониторинг при назначении хлорамбуцила такие же, как при назначении азатиоприна. Начальная доза 0,1—0,2 мг/кг/день.

Комбинация тетрациклина и ниацинамида обладает множеством противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств и потому часто используется для лечения различных иммуноопосредованных кожных заболеваний, таких как ДКВ, везикулярная кожная красная волчанка (идиопатическое язвенное поражение кожи колли и шелти), волчаночная ониходистрофия, эритематозная пузырчатка, плюсневой свищ немецких овчарок, асептический панникулит, асептический гранулематозный дерматит (идиопатический асептический гранулёмно-пиогранулёмный синдром), васкулит, дерматомиозит и кожный гистиоцитоз. Автор использует эту комбинацию при всех этих заболеваниях, если они протекают относительно нетяжело. Если любое из этих заболеваний не отвечает на иммуносупрессивную терапию, собакам можно добавить в лечение такую комбинацию. Дозировка тетрациклина и ниацинамида для собак меньше 10 кг - по 250 мг и того, и другого каждые 8 часов, для собак тяжелее 10 кг - по 500 мг и того, и другого каждые 8 часов. При клиническом ответе (которого обычно ждут несколько месяцев) препараты медленно отменяются - сначала до 2, а затем до 1 р./д. Побочные эффекты отмечаются редко, а когда они возникают, обычно вызваны ниацинамидом. К ним относятся рвота, анорексия, сонливость, диарея и повышение печёночных ферментов. Тетрациклин может снизить судорожный порог у собак. У кошек предпочтительно использовать доксициклин в дозе 5 мг/кг 1—2 р./д. Доксициклин кошкам следует назначать или в жидкой форме, или в таблетках, но обязательно давать 5 мл воды после этого. Применение доксициклина может приводить к стриктурам пищевода у кошек!

При неудаче вышеописанного лечения у собак применяется циклоспорин А, ингибитор кальциневрина, перорально в дозе 5 мг/кг 1 р./д. Описаны также единичные случаи успешного излечения им ЭП у кошек (особенно когтевой формы). Недавно появилось сообщение об эффективности местного применения такролимуса в лечении лицевой формы ЭП и эритематозной пузырчатки. Опыт использования этого препарата автором недостаточен.

Специфический подход может быть применён к нетяжёлым случаям лицевой ЭП (или эритематозной пузырчатки): местный ГКС и/или тетрациклин-ниацинамид. При генерализованных формах или при тяжёлом течении лицевой/подошвенной форм, следует применять преднизолон по описанной выше схеме. Пока при каждом осмотре констатируется ремиссия, доза преднизолона постепенно снижается, как описано выше. Если при контрольном осмотре через 14 дней ремиссии не достигнуто или она не стабильна при дозе гормонов <0,25 мг/кг каждые 48 часов, тогда в лечение добавляются азатиоприн (у собак) или хлорамбуцил (у кошек).

Если болезнь не отвечает на лечение, удостоверьтесь, что диагноз верен (убедитесь, что исключены дерматофитоз, демодекоз и бактериальная пиодермия).

Если диагноз подтвердится, попробуйте перейти на дексаметазон или триамцинолон. Начальная доза составляет 0,05—0,1 мг/кг 2 р./д., а затем снижается по такой же схеме.

В качестве последнего шанса при рефракторных случаях ЭП бывает успешной пульс-терапия ГКС в высоких дозах. После пульс-терапии продолжают преднизолон в дозе мг/кг 2 р./д. с постепенным снижением.

Существуют два протокола пульс-терапии:

11 мг/кг метилпреднизолона натрия сукцината (на 250 мл 5% глюкозы) в/в 1 р./д. 3—5 дней;
11 мг/кг преднизона перорально 1 р./д. 3 дня.

Дискоидная красная волчанка (ДКВ)

Подход к диагностике ДКВ такой же, как при ЭП, - учитывают индивидуальные характеристики собаки, анамнез, физикальный осмотр, гистологическое исследование и ответ на лечение. У собак ДКВ - второе по частоте аутоиммунное заболевание кожи. Автор никогда не встречал его у кошек. По данным литературы связи заболевания с возрастом нет, но по опыту автора, оно больше распространено среди молодых и взрослых собак. Некоторые дерматологи относят к породам повышенного риска колли, шелти, немецкую овчарку, сибирские хаски и бретонских эпаньолов.

К клиническим проявлениям относятся депигментация, эритема, эрозии, корки и алопеция. При вовлечении мочки носа она теряет свою фактуру «булыжной мостовой» и становится синевато-серой. ДКВ обычно начинается на мочке носа и может распространяться на переносицу. Помимо этого, могут поражаться губы, периорбитальная зона, ушные раковины и половые органы. Самочувствие собак при этом не страдает.

Дифференцировать ДКВ следует со слизисто-кожной пиодермией, пузырчатками, кожной реакцией на препараты, мультиформной эритемой, кожной лимфомой, синдромом Фогта—Коянаги—Харада (нейродерматоувеит), системной склеродермией, солнечным дерматитом и грибковыми инфекциями.

Слизисто-кожная пиодермия (автор придерживается термина «антибиотикочувствительный дерматит», поскольку бактерии не определяются на гистологии) это заболевание, поражающее губы, мочку носа, переносицу, периорбитальную зону, гениталии и анус. Клинически оно неотличимо от ДКВ. Никакой выявляемой причины у этого заболевания нет, поэтому диагноз основывается на характеристиках собаки (взрослая, чаще всего немецкая овчарка или её помесь), клинической картине (вид и распространение элементов) и, самое главное, ответе на антибактериальную терапию. В прошлом его дифференцировали от ДКВ по результатам гистологии. ДКВ тогда определяли по лихеноидному лимфоцитарному или лимфоцитарно-плазмоклеточному поверхностному дерматиту с гидропической дегенерацией и/или отдельным некротизированным кератиноцитам, вовлекающим базальный клеточный слой. Имели место недержание пигмента и утолщение базальной мембраны. Слизисто-кожная пиодермия определялась по лихеноидной плазмоклеточной или лимфоцитарно-плазмоклеточной инфильтрации без изменений поверхности и повреждения базального клеточного слоя. Однако эти критерии были поставлены под сомнение после недавнего исследования, результаты которого показали, что ДКВ и слизисто-кожная пиодермия могут быть гистологически неотличимы! В этом исследовании собаки были разделены на основании результатов гистологии на три группы: с лимфоцитарным лихеноидным поверхностным дерматитом с гидропической дегенерацией, с плазмоклеточным лихеноидным дерматитом и смешанная - с лимфоцитарно-плазмоклеточным лихеноидным поверхностным дерматитом с гидропической дегенерацией. После этого авторы определили, как разные группы отвечали на лечение антибиотиками или иммуномодуляторами. Статистической разницы в гистологических признаках между II и III группами выявлено не было! Автор теперь придерживается такой точки зрения, что во всех случаях дерматита области носа у собак следует провести 30-дневный курс цефалексина перед иммуномодулирующей терапией. На самом деле, 3—4 недельный курс цефалоспоринов перед биопсией оправдан и часто даёт возможность установить диагноз, избежав биопсии!

Наилучшим подходом к дерматиту области носа, который клинически похож на «типичную» ДКВ является понимание, что это скорее паттерн реакции, чем заболевание. Этот паттерн (лимфоцитарно-плазмоклеточный лихеноидный дерматит области носа) может отвечать на антибиотики или требовать иммуномодулирующей терапии. Поскольку результаты биопсии идентичны, перед её проведением будет верным назначить 30-дневный пробный курс цефалоспорина.

Диагностика

Собаки с ДКВ клинически здоровы. Гематологических или серологических изменений не отмечается (включая отрицательный анализ на АНА). Исторически, характерными гистологическими изменениями при ДКВ считались лимфоцитарный или лимфоцитарно-плазмоклеточный лихеноидный поверхностный дерматит с гидропической дегенерацией базальных кератиноцитов. Могут присутствовать рассеянные апоптозные кератиноциты.

Лечение

При лечении собак с ДКВ важно понимать, что это в первую очередь косметическое заболевание. Иногда собак беспокоит зуд. В этом свете важно лечить каждый случай в соответствии с выраженностью симптомов. Вы должны быть уверены, что лечение принесёт не больше вреда, чем само заболевание. Автор лечит ДКВ поэтапно, каждое новое назначение добавляется к предыдущему, если не указано обратное. Вначале назначается цефалексин 10—15 мг/кг 2 р./д. в течение 30 дней (учитывая, что ДКВ и слизисто-кожная пиодермия неотличимы). Если собака не отвечает на цефалексин, он отменяется и назначается следующее: избегание солнечного света, средства с защитой от УФ, витамин Е и омега-3 жирные кислоты. Ниацинамид и тетрациклин назначаются по описанной выше схеме. Если спустя 60 дней собака не отвечает на лечение, следующим этапом назначаются местные ГКС (начиная с умеренно сильных). Если спустя 60 дней ответа нет, тетрациклин и ниацинамид отменяются и назначается системный преднизолон (противовоспалительные дозы), который затем медленно отменяется в течение нескольких месяцев до достижения минимально возможной дозы.

Список литературы

Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Muller & Kirk"s Small Animal Dermatology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001:667-779.
Willemse T. Auto-immune dermatoses. In: Guaguere E, Prelaud P, eds. A Practi-cal Guide to Feline Dermatology. Merial. 1999: 13.1-13.7.
Marsella R. Canine pemphigus complex: Pathogenesis and clinical presentation. Comp on Cont Ed for the Pract Vet. 22(6):568-572, 2000.
Rosenkrantz WS. Pemphigus foliaceus. In: Griffin CE, Kwochka KW, MacDonald JM, eds. Current Veterinary Dermatology. St. Louis: Mosby-Year Book. 1993: 141-148
Olivry T. Canine pemphigus folicaeus: an update on pathogenesis and therapy In: Clinical Programme Proceedings of the Fifth World Congress 222-227
Gomez SM, Morris DO, Rosenbaum MR, et.al. Outcome and complications asso-ciated with the treatment of pemphigus foliaceus in dogs:43 cases (1994-2000). JAVMA 2004;224(8):1312-16.
Olivry T., et al. Prolonged remission after immunosuppressive therapy in 6 dogs with pemphigus foliaceus. Vet Dermatol 2004;15(4):245.
Rosenkrantz WS. Pemphigus: Current Therapy. Vet Dermatol 2004:15:90-98
Mueller RS, Krebs I, Power HT, et.al. Pemphigus Foliaceus in 91 Dogs J Am Anim Hosp Assoc 2006 42:189-96
White SD, Rosychuk RAW, Reinke SI, et al. Tetracycline and niacinamide for treatment of autoimmune skin disease in 31 dogs. J Am Vet Med Assoc 1992; 200:1497-1500.
Nguyen, Vu Thuong, et al. Pemphigus Vulgaris Acantholysis Ameliorated by Cho-linergic Agonists» Archives of Dermatology 140.3 (2004): 327-34.
Chaffins ML, Collison D, Fivenson DP. Treatment of pemphigus and linear IgA dermatosis with nicotinamide and tetracycline: a review of 13 cases. J Am Acad Dermatol. 1993;28:998-1000.

Подготовлено по материалам: «ТРУДЫ МОСКОВСКОГО МЕЖДУНАРОДНОГО ВЕТЕРИНАРНОГО КОНГРЕССА, 2012 г.

Текст статьи и фото 1-44 из книги SMALL ANIMAL DERMATOLOGY A COLOR ATLAS AND THERAPEUTIC GUIDE

Перевод с англ.:ветеринар Васильев АВ

Особенности

Листовидная пузырчатка собак и кошек является аутоиммунным заболеванием кожи, которое характеризуется выработкой аутоантител против компонента адгезионных молекул на кератиноцитах. Отложение антител в межклеточных пространствах вызывает отслоение клеток друг от друга в пределах верхних слоев эпидермиса (акантолизис).Листовидная пузырчатка, вероятно, является самым распостраненным аутоиммунным заболеванием кожи у собак и кошек. Могут поражаться животные любого возраста, пола или породы, но среди собак могут быть предрасположены собаки пород акита и чау-чау. Листовидная пузырчатка кошек и собак обычно является идиопатическим заболеванием, но в некоторых случаях может быть вызвана лекарственными препаратами или может встречаться как следствие хронического заболевания кожи.

Первичными поражениями являются поверхностные Однако, целые пустулы часто трудно найти, поскольку они закрываются шерстью, имеют непрочную стенку и легко разрываются. Вторичные поражения включают поверхностные эрозии, корки, чешуйки, эпидермальные воротнички и алопецию. Поражения носового зеркала, ушных раковин и подушечек пальцев уникальны и характерны для аутоиммунного заболевания кожи. Заболевание часто начинается на спинке носа, вокруг глаз и на ушных раковинах, до того, как оно станет генерализованным. Депигментация носа часто сочетается с поражениями кожи морды. Кожные поражения имеют вариабельный зуд и выраженность их может ослабляться или усиливаться. Гиперкератоз подушечек пальцев наблюдается часто и может быть единственным симптомом у некоторых собак и кошек. Поражения ротовой полости встречаются редко. Слизистокожные соединения у собак вовлечены в процесс минимально. У кошек поражения вокруг когтевого ложа и сосков являются уникальной и частой особенностью пузырчатки. При генерализованном поражении кожи может одновременно встречаться лимфаденомегалия, отек конечностей, лихорадка, анорексия и депрессия.

Дифференциальные диагнозы листовидной пузырчатки собак и кошек

Включают демодекоз, поверхностную пиодермию, дерматофитоз, другие аутоиммунные заболевания кожи, субкорнеальный пустулезный дерматоз, эозинофильный пустулез, лекарственный дерматоз, дерматомиозит, кожную эпителиотропную лимфому, и

Диагноз

1 Исключите другие дифференциальные диагнозы

2 Цитология (пустулы): видны нейтрофилы и акантолитические клетки. Также могут быть представлены эозинофилы.

3 Антиядерные антитела (ANA): негативный результат, но часто наблюдаются ложноположительные результаты

4 Дерматогистопатология: субкорнеальные пустулы, содержащие нейтрофилы и акантолитические клетки, с различным количеством эозинофилов.

5 Иммунофлуоресценция или иммуногистохимия (образцы биопсии кожи): выявление межклеточного отложения антител характерно, но часто встречаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Положительные результаты должны подтверждаться гистологически.

6 Бактериальная культура (пустула): обычно стерильно, но иногда выявляются бактерии, если присутствует вторичная инфекция.

Лечение и прогноз

1. Симптоматическая терапия шампунями для удаления корок может быть полезна.

2. Для лечения или предотвращения вторичной пиодермии у собак, должна быть назначена соответствующая длительная системная антибиотикотерапия (минимум 4 недели). Собаки, которые лечились антибиотиками в течение вводной фазы иммуносупрессивной терапии имели значительно большее время выживания, чем собаки, лечившиеся только иммуносупрессивными препаратами. Антибиотикотерапия должна продолжаться до тех пор, пока иммуносупрессивная терапия не возьмет пузырчатку под контроль.

3. Целью лечения является контроль заболевания и его симптомов наименее опасными препаратами, используемыми в наименее возможных дозах. Типично, должна использовать комплексная терапия (см ), что будет минимизировать побочные эффекты какой -либо монотерапии. В зависимости от тяжести заболевания, выбираются более или менее агрессивные препараты для лечения. Чтобы получить ремиссию, первоначально используются более высокие дозы, которые затем уменьшаются в течение 2-3 месяцев до наименьшей эффективной дозы.

Иммуносупрессивные дозы орального преднизолона или метилпреднизолона должны назначаться ежедневно (см Табл.) После того, как поражения устраняются (приблизительно после 2-8 недель), доза должна постепенно уменьшаться в течение нескольких (8-10) недель до наименее возможной дозы, задаваемой через день, которая поддерживает ремиссию. Если значительного улучшения в течение 2-4 недель после начала лечения не наблюдается, должна быть исключена имеющаяся одновременно инфекция кожи, а затем должны рассматриваться альтернативные или дополнительные иммуносупрессивные препараты. Альтернативные стероиды в случаях, рефрактерных к преднизолону и метилпреднизолону, включают триамцинолон и дексаметазон (см Табл)

У кошек лечение иммуносупрессивными дозами триамцинолона или дексаметазона часто более эффективно, чем терапия преднизолоном или метилпреднизолоном. Оральный триамцинолон или дексаметазон должны назначаться ежедневно до ремиссии (приблизительно 2-8 недель), затем доза должна уменьшаться до наименее возможной и наименее частой, которая поддерживает ремиссию (см Табл). Если развиваются неприемлемые побочные эффекты или если значительного улучшения не достигается в течение 2-4 недель после начала лечения, рассмотрите использование альтернативных глюкокортикостероидов или нестероидных иммуносупрессивных препаратов (см Табл).

. Нестероидные иммуносупрессивные препараты, которые могут быть эффективны, включают циклоспорин (Атопика), азатиоприн (только собаки), хлорамбуцил, циклофосфамид, микофенолата мофетил и лефуномид (см Табл). Положительный эффект наблюдается в течение 8-12 недель после начала лечения. Как только достигается ремиссия, постепенно пытаются снизить дозу и частоту применения нестероидных иммуносупрессивных препаратов для долговременного поддерживающего лечения.

4 Прогноз от осторожного до хорошего. Хотя некоторые животные остаются в ремиссии после того, как иммуносупрессивная терапия уменьшается в обьеме и отменяется, большинству животных требуется пожизненное лечение для поддержания ремиссии. Необходим регулярный мониторинг клинических симптомов, анализов крови с коррекцией лечения по мере необходимости. Потенциальные осложнения иммуносупрессивной терапии включают неприемлемые побочные эффекты лекарственных препаратов и вызванные иммуносупрессией бактериальные инфекции, дерматофитоз или демодекоз.

Фото 1. Листовидная пузырчатка собак. Взрослый доберман с листовидной пузырчаткой. Обратите внимание на диффузный характер поражений.

Фото 2. Листовидная пузырчатка собак . Та же собака с фото 1.Очевидны алопеция, корки и папулезные поражения на морде. Обратите внимание на схожесть поражений с фолликулитом: однако характер распределения поражений уникальный.

Фото 3. Листовидная пузырчатка собак . Алопеция, корки, папулезный дерматит на морде. Поражения носового зеркала и ушных раковин характерны для аутоиммунного заболевания кожи.

Фото 4. Листовидная пузырчатка собак . Та же собака с фото 3. Алопеция, корки, папулезный дерматит на морде и носовом зеркале характерны для аутоиммунного заболевания кожи. Обратите внимание на схожесть поражений с фолликулитом; однако, фолликулы отсутствуют на носовом зеркале, делая эти поражения уникальной картиной.

Фото 5. Листовидная пузырчатка собак. Корковый эрозивный дерматит на носовом зеркале с депигментацией и потерей нормальной «брусчаточной» текстуры является уникальной особенностью аутоиммунного заболевания кожи.

Фото 6. Листовидная пузырчатка собак . Та же собака с фото 5. Поражения носового зеркала являются характерной особенностью аутоиммунного заболевания кожи.

Фото 7. Листовидная пузырчатка собак. . Корковый папулезный дерматит на ушных раковинах собаки с листовидной пузырчаткой. Поражения носового зеркала, ушных раковин и подушечек пальцев являются характерными особенностями аутоиммунного заболевания кожи.

Фото 8. Листовидная пузырчатка собак . Алопеция, корковый дерматит на краю ушной раковины у добермана с листовидной пузырчаткой. Обратите внимание на схожесть поражений с чесоткой; однако, у этой собаки не было интенсивного зуда.

Фото 9. Листовидная пузырчатка собак .. Алопеция и корковый папулезный дерматит у далматина. Обратите внимание на схожесть поражений с фолликулитом.

Фото 10. Листовидная пузырчатка собак . Алопеция с корковой папулезной сыпью на туловище.

Фото 11. Листовидная пузырчатка собак. Гиперкератоз и корки на подушечках пальцев характерны для аутоиммунного заболевания кожи. Обратите внимание, что поражения находятся на самой подушечке в большей степени, чем на межпальцевых промежутках кожи. Последнее типично для аллергических дерматитов или бактериальных или грибковых пододерматитов.

Фото 12. Листовидная пузырчатка собак. Гиперкератоз и корки на подушечках пальцев.

Фото 13. Листовидная пузырчатка собак. Гиперкератоз и корки на мошонке собаки с листовидной пузырчаткой.

Фото 14. Листовидная пузырчатка собак. Депигментация носового зеркала с потерей нормальной «брусчаточной» текстуры является ранним изменением, ассоциированным с аутоиммунным заболеванием кожи.

Фото 15. Листовидная пузырчатка собак. Тяжелый влажный дерматит является редкой картиной при листовидной пузырчатке.

Фото 16. Листовидная пузырчатка кошек . Дерматит лицевой части морды (алопеция, корки, папулезная сыпь) у кошки. Обратите внимание на схожесть с дерматитом морды персидских кошек.

Фото 17. Листовидная пузырчатка кошек . Вид вблизи кошки с фото 16. Корковый папулезный дерматит с алопецией на морде и ушных раковинах является характерной особенностью аутоиммунного заболевания кожи.

Фото 18. Листовидная пузырчатка кошек. Та же кошка с фото 16. Корковая папулезная сыпь на ушных раковинах является уникальной особенностью аутоиммунного заболевания кожи.

Фото 19. Листовидная пузырчатка кошек. Та же кошка с фото 16. Корковый, эрозивный дерматит с алопецией вокруг сосков является частой у уникальной особенностью листовидной пузырчатки у кошек.

Фото 21. Листовидная пузырчатка кошек . Гиперкератоз и корки на подушечках пальцев являются частой особенностью аутоиммунного заболевания кожи.

Фото 22. Листовидная пузырчатка кошек. Корковый дерматит когтевого ложа (паронихия) является частой и уникальной особенностью листовидной пузырчатки у кошек.

Фото 23. Листовидная пузырчатка кошек. Паронихия и гиперкератоз подушечек пальцев у кошки с листовидной пузырчаткой.

фото 24. Листовидная пузырчатка собак и кошек . Микроскопическое изображение акантолитических клеток и многочисленных нейтрофилов. Увеличение обьектива 10

Фото 25. Листовидная пузырчатка собак и кошек. Микроскопическое изображение акантолитических клеток. Увеличение обьектива 100

Фото 26. Листовидная пузырчатка собак . Выраженные корки на подушечках пальцев у больной собаки.

Фото 27. Листовидная пузырчатка собак. Тяжелые корковые поражения подушечек пальцев развились в течение нескольких недель у собаки среднего возраста.

Фото 28. Листовидная пузырчатка кошек .Тяжелое корковое поражение морды с алопецией у кошки. Носовое зеркало поражено, но не на таком протяжении, которое обычно наблюдается у собак.