В какой плоскости таза имеется 4 размера. Женский таз, строение, плоскости, размеры. В плоскости выхода из малого таза выделяют
Женский таз в акушерском отношении
Малый таз
представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые - образованы седалищными костями, передняя- лобковыми костями и симфизом.
Малый таз имеет следующие отделы- вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают 4 плоскости
малого таза: 1) плоскость входа в таз; 2) плоскость широкой части малого таза; 3) плоскость узкой части полости таза; 4) плоскость выхода таза.
1.
Плоскость входа в таз
имеет границы:
спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей;
с боков - дугообразные линии повздошных костей;
сзади - крестцовый мыс.
В плоскости входа в малый таз различают три размера:
прямой размер - расстояние от мыса крестца до внутренней поверхности лобкового симфиза (истинная коньюгата)=11 см.
поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий =13-13,5 см;
Правый и левый косые размеры =12-12,5 см. Правый косой размер -расстояние от правого крестцово-повздошного сочленения до левого повздошно-лобкового возвышения и наоборот.
2.
Плоскость широкой части полости таза
имеет границы:
спереди - середина внутренней поверхности симфиза;
по бокам - середина вертлужных впадин;
сзади - место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.
В этой плоскости различают два размера:
прямой размер - от соединения 2 и 3 крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза и он равен 12,5 см;
поперечный размер - между серединами вертлужных впадин и он равен 12.5 см.
3.
Плоскость узкой части полости таза
имеет границы:
спереди - ограничена нижним краем симфиза;
сзади - крестцово-копчиковое сочленение;
с боков - остями седалищных костей;
Прямой размер - от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза, он равен 11-11,5 см.
Поперечный размер определяют между остями седалищных костей, он равен 10,5 см.
4.
Плоскость выхода таза
имеет границы:
Спереди - нижний край симфиза;
С боков - седалищные бугры;
Сзади - верхушка копчика.
В выходе таза различают два размера:
прямой размер - от верхушки копчика до нижнего края симфиза, он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см, и прямой размер увеличивается до 11,5 см;
Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров, равен 11 см.
В малом тазу различают 4 параллельные плоскости
:
1) верхняя (терминальная) плоскость проходит через терминальную линию;
2) главная плоскость проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза и называется так потому, что головка, пройдя через эту плоскость, минует сплошное костное кольцо и больше не встречает на своем пути значительных препятствий;
3) спинальная плоскость параллельна двум предыдущим и пересекает таз в области остей седалищных костей;
4) плоскость выхода - представляет собой дно малого таза и почти совпадает с направлением копчика.
В полости малого таза выделяют условно 4-е классические плоскости.
I плоскость - плоскость входа:
спереди -верхний край симфиза
сзади – мыс
с боков - безымянной линией.
Прямой размер входа (между серединой верхневнутреннего края симфиза и мысом) совпадает с истинной конъюгатой (conjuqata vera) = 11см. (или акушерская конъюгата )
Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками пограничной линии = 13см.
Два косых размера – от крестцово-подвздошного сочленения до противоположного подвздошно-лонного бугра = 12см.
Расстояние от середины верхнего края лонной дуги до мыса = 11,5см и называется анатомической конъюгатой.
Плоскость входа в малый таз имеет поперечно-овальную форму.
II плоскость – плоскость широкой части:
спереди – середина внутренней поверхности лона
сзади - сочленение II и III крестцовых позвонков
с боков – проекции вертлужных впадин
Прямой размер – расстояние между серединой внутренней поверхности лонного сочленения до сочленения II и III крестцовых позвонков = 12,5см
Поперечный размер – соединяет пластинки вертлужных впадин = 12,5см
Эта плоскость имеет округлую форму.
III плоскость – плоскость узкой части м/таза.
спереди – нижний край симфиза
сзади - крестцово-копчиковое сочленение
с боков – седалищными остями
Прямой размер – между нижним крем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением = 11см
Поперечный размер – между внутренними поверхностями седалищных остей = 10,5см
Эта плоскость имеет форму продольного овала.
IY плоскость – плоскость выхода малого таза.
Спереди – нижний край симфиза
Сзади – край копчика
С боков – седалищными буграми
Прямой размер – от нижнего края симфиза до копчика = 9,5см копчик отходит во время родов на 1,5-2см
Поперечный размер – между внутренними поверхностями седалищных костей = 10,5см
Эта плоскость имеет форму продольного овала при отхождении копчика.
Проводная линия , или ось таза , проходит через пересечение прямых и поперечных размеров всех плоскостей.
Внутренние размеры таза измерить можно при ультразвуковой пельвиометрии, но недостаточно еще применяется.
При влагалищном исследовании можно оценить правильность развития таза. Если мыс не достигается при исследовании – это признак емкого таза, а если достигается, то измеряют диагональную конъюгату (расстояние между нижненаружным краем симфиза и мысом), которая в норме д.б. не менее 12,5-13см.
Измерение диагональной конъюгаты.
О внутренних размерах таза и степени сужения судят по истинной конъюгате (прямой размер плоскости входа), которая в нормальном тазу – не менее 11см
Вычисляют истинную конъюгату по 2-м формулам:
Ø истинная конъюгата = наружной конъюгате минус 9-10см
Ø истинная конъюгата = диагональной конъюгате минус 1,5-2см
(при толстых костях вычитают максимальную цифру, при тонких костях - минимальную).
Для оценки толщины костей предложен индекс Соловьева (окружность запястья)
Если индекс менее 14-15см – кости считаются тонкими,
если более 15см – толстыми.
О размерах и форме таза можно судить также по
форме и размерам ромба Михаэлиса, который
соответствует проекции крестца.
Верхний его угол соответствует надкрестцовой
ямке, боковые – задневерхним остям подвздош-
ным костей, нижний – верхушке копчика.
Размеры плоскости выхода, как и наружные размеры таза, также можно измерить при помощи тазомера.
Угол наклона таза – угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью. При вертикальном положении женщины он = 45-55 о. он уменьшается, если женщина сидит на корточках или лежит на гинекологической позе с согнутыми и проведенными к животу ногами (возможное положение в родах). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер плоскости выхода. Угол наклона таза увеличивается, если женщина лежит на спине, подложив под спину валик, или если при вертикальном положении она прогибается назад. Это же происходит, если женщина лежит на гинекологическом кресле со спущенными вниз ногами (положение Вальхера). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер входа.
Лонный угол
измеряют в положении беременной
на гинекологическом кресле. Большие пальцы
обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей
лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100 о
Прямой размер выхода таза – расстояние между
серединой нижнего края лонного сочленения и вер-
хушкой копчика. При обследовании больная лежит
на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую – на вершине копчика. Прямой размер выхода таза = 11см, больше истинного на 1,5см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11см вычесть 1,5см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5см.
Поперечный размер выхода таза
– расстояние
между внутренними поверхностями седалищных
бугров. Он определяется в положении беремен-
ной на спине, ноги она максимально прижимает к
животу. Измерение производят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не посредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающих их; поэтому к полученным размерам 9-9,5см необходимо прибавить 1,5 – 2см (толщина мягких тканей). Поперечный размер выхода таза = 11см.
Для уточнения формы сужения могут использоваться данные дополнительных измерений:
- боковые конъюгаты Кернера – разница в величинах между обеими конъюгатами говорит об асимметрии таза, а симметричное уменьшение конъюгат свидетельствует о наличии плоскости таза
- косые размеры – диагностическое значение имеет различие между правым и левым размерами более чем на 1,5 см, что свидетельствует об асимметрии таза
- окружность таза – между вертелами и гребными подвздошных костей таза (85см и более).
В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.
Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры.
Прямой размер - кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.
Поперечный раз мер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.
Косые размеры - правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер - соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.
Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.
Плоскость широкой ча сти полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков - через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади - через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.
В плоскости широкой части различают следующие размеры.
Прямой размер - от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.,
Поперечны й размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см.
Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.
Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков - через седалищные ости, сзади - через крестцово-копчиковое сочленение.
В плоскости узкой части различают следующие размеры.
Прямой размер - от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.
Поперечный размер - между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см.
Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади - через верхушку копчика.
В плоскости выхода различают следующие размеры.
Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.
Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.
Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии.
Угол наклонения таза - пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта- при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется от 45 до 55°. Он может быть уменьшен, если попросить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза достигается также в том случае, если женщина принимает положение полусидя или положение на корточках.
Исследование таза. В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопреодолимые препятствия для них.
Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза.
Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний - верхушке крестца. При исследовании большого таза производят пальпацию остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.
Измерение таза имеет наиболее важное значение из всех методов исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза.
Измерение таза производят специальным инструментом - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.
При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.
Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.
1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям перед-неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.
2. Distantia chstarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см.
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см.
Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 а указывает на отклонение от нормы в строении таза.
4. Conjugata externa - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедреннои и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находите между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).
Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения над крестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по на правлению к крестцу; ямка легко определяете осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружна конъюгата в норме равна 20-21 см.
Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгат равна 20 см, то истинная конъюгат равна 11 см;
Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние о нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхуше мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновение исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки II пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.
Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднее 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагоналъной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.
Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости.
Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.
Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см. Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 - 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Поперечный размер выхода нормального таза составляет 11 см.
Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.
Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:
1) расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;
2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;
3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерх-них остей.
Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.
При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, в соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза (по строгим показаниям). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового исследования.
При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.
Головка доношенного плода.
Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые - образованы седалищными костями, передняя - лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные, в них находятся запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части (табл. 5). В соответствии с этим различают четыре плоскости малого таза: 1 - плоскость входа в таз; 2 - плоскость широкой части полости таза; 3 - плоскость узкой части полости таза; 4 - плоскость выхода таза.Таблица 5
| Плоскость таза | Размеры, см | ||
| прямой | поперечный | косой | |
| Вход в таз | 13-13,5 | 12-12,5 | |
| Широкая часть полости таза | 13 (условно) | ||
| Узкая часть полости таза | 11-11,5 | - | |
| Выход таза | 9.5-11,5 | - | |
 |
в) Правый и левый косые размеры равны 12-12,5 см. Правый косой размер - расстояние от правого крестиово-подвздошиого сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку; левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М. С. Малиновский и М. Г. Кушнир предложили следующий прием (рис. 69): кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой - с правым. |
б) Поперечный размер - между серединой вертлужных впадин; он равен 12,5 см.Косых размеров в широкой части полости таза нет, так как в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускаются условно (длина 13 см).3. Плоскость узкой части полости таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков - остями седалищных костей, сзади - крестцово-копчиковым сочленением.а) Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); он равен 11 - 11,5 см.
б) Поперечный размер соединяет ости седалищных костей; он равен 10,5 см.4. Плоскость выхода таза имеет следующие границы: спереди-нижний край симфиза, с боков - седалищные бугры, сзади - верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. Рис. 70. Размеры выхода таза. 1 - прямой размер 9,5-11,5 см; 2 - поперечный размер 11 см; 3 - копчик.Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим будет условно принят косой размер. В узкой части полости и выхода таза прямые размеры больше поперечных.Кроме указанных выше (классических) полостей таза (рис. 71а), различаютпараллельные плоскости его (рис. 71б). Первая - верхняя плоскость, проходит через терминальную линию (linca terminalis innominata) и поэтому называется терминальной плоскостью.Вторая - главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо.Третья - спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina ossis ischii.Четвертая - плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика.Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, сзади - с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия (см. рис. 71а).
 |
Эта линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза, называется проводной осью таза. Вначале она прямая, а затем изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод. Наклонение таза. При вертикальном положении женщины верхний край симфиза находится ниже крестцового мыса; истинная коиъюга-га образует с плоскостью горизонта угол, который в норме равен 55- 60°. Отношение плоскости входа втаз к горизонтальной плоскости называется наклонением таза (рис.72). Степень наклонения таза зависит от особенностей телосложения. |
А — головка над входом в малый таз
Б — головка малым сегментом во входе в таз
В — головка большим сегментом во входе в таз
Г — головка в широкой части полости таза
Д — головка в узкой части полости таза
Е — головка в выходе таза
Головка подвижна над входом.
Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования. При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.
Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.
Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев. При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).
Головка большим сегментом во входе в малый таз.
Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца. При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.
Головка в широкой части полости малого таза.
При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже. Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.
Головка в узкой части полости малого таза.
При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутренняя поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.
Головка на тазовом дне или в выходе малого таза.
При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.
По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.
