Помещение, где находится больной, тщательно проветривают.

Дети, соприкасавшиеся с больным и не болевшие коклюшем, подлежат медицинскому наблюдению в течение 14 дней с момента разобщения с больным. Появление катаральных явлений и кашля вызывает подозрение на коклюш и требует изоляции ребенка от здоровых детей до уточнения диагноза.

На детей до 10-летнего возраста, бывших в контакте с больным и не болевших коклюшем, накладывается карантин сроком на 14 дней с момента изоляции больного, а при отсутствии разобщения - в течение 40 дней с момента заболевания или 30 дней с момента появления у больного судорожного кашля.

Дети старше 10 лет и взрослые, работающие в детских учреждениях, допускаются в детские учреждения, но в течение 14 дней с момента разобщения с больным находятся под медицинским наблюдением. При продолжающемся на дому контакте с больным они находятся под медицинским наблюдением в течение 40 дней от начала заболевания.

Все не болевшие коклюшем дети, контактные с больным, подлежат обследованию на бактерионосительство. При выявлении бактерионосительства у некашляющих детей их допускают в детские учреждения после троекратных отрицательных бактериологических исследовании, проводимых с интервалом в 3 дня и с предъявлением справки из поликлиники о том, что ребенок здоров.

Контактным детям в возрасте до одного года, не привитым против коклюша и не болевшим коклюшем, внутримышечно вводят гамма-глобулин по 6 мл (по 3 мл через день).

Контактным детям в возрасте от 1 года до 6 лет, не болевшим коклюшем и не привитым против коклюша, проводят ускоренную иммунизацию коклюшной моновакциной троекратно по 1 мл через 10 дней.

Б очагах коклюша по эпидемиологическим показаниям детям, соприкасавшимся с больным, ранее вакцинированным против коклюша, у которых после последней прививки прошло более 2 лет проводят ревакцинацию однократно в дозе 1 мл. помещение, где находится больной, тщательно проветривают.

Заключение

Коклюш широко распространен в мире. Ежегодно заболевает около 60 млн. человек, из которых около 600 000 умирает. Коклюш встречается и в странах, где в течение многих лет широко проводятся противококлюшные прививки. Вероятно, среди взрослых коклюш встречается чаще, но не выявляется, так как протекает без характерных судорожных приступов. При обследовании лиц с упорным продолжительным кашлем у 20-26% серологически выявляется коклюшная инфекция. Смертность от коклюша и его осложнений достигает 0,04%.

Наиболее частым осложнением коклюша, особенно у детей до 1 года, является пневмония. Часто развиваются ателектазы, острый отёк лёгких. Чаще всего больные лечатся в домашних условиях. Госпитализируются больные с тяжёлой формой коклюша и детей до 2-х лет.

При применении современных методов лечения летальность при коклюше снизилась и встречается преимущественно среди детей 1 года. Смерть может наступить от асфиксии при полном закрытии голосовой щели вследствии спазма мускулатуры гортани во время приступа кашля, а также от остановки дыхания и судорог.

Профилактика заключается в проведении вакцинации детей коклюшно - дифтерийно-столбнячной вакциной. Эффективность противовококлюшной вакцины составляет 70-90%.

Прививка особенно хорошо защищает от тяжелых форм коклюша. Исследования показали, что вакцина эффективна в 64% против легкой формы коклюша, на 81% против пароксизмальной и в 95% - против тяжелой.

В 1578 г. во Франции разразилась эпидемия неизвестной дотоле болезни, которая проявлялась жестокими приступами кашля. Вскоре болезнь перекинулась в другие страны и позднее стала известна как коклюш, называли эту болезнь и «причудливым кашлем». Еще несколько десятилетий назад коклюш можно было отнести к числу наиболее распространенных и тяжелых инфекций – он уносил больше жизней, чем дифтерия, корь и скарлатина вместе взятые. Сегодня распространенность коклюша среди детей всех возрастов резко уменьшилась, уменьшилась и тяжесть заболеваний, реже стали случаться осложнения. Все это благодаря массовым прививкам, и еще – изменились свойства самого возбудителя коклюша. Он обладает менее выраженными болезнетворными свойствами.

Болезнь поражает преимущественно детей, хотя от нее могут страдать и взрослые. Особенно тяжело она протекает у грудных детей, которые из-за непрерывного, тяжелого кашля теряют возможность нормально питаться, вследствие чего им грозит истощение. Раньше дети погибали от того, что присоединялась пневмония, от судорог, которые возникали во время кашлевого приступа. К счастью, в наше время подобные случаи уже не встречаются. Все это благодаря массовым прививкам, которые начинают делать с 3-месячного возраста, но до 2-3 лет, пока не закончен курс прививок, надежного иммунитета у ребенка еще нет и о его здоровье надо заботиться особо.

Возбудителем коклюша является коклюшная палочка. Возбудитель малоустойчив во внешней среде, особенно при высокой температуре и воздействии солнечного света быстро погибает. Поэтому доступ свежего воздуха и солнца в помещение – обязательное условие в борьбе с коклюшем. Возбудитель быстро погибает от действия дезинфицирующих растворов.

Источником инфекции является больной. Он заразен с самого начала заболевания, больные со стертыми формами и бактерионосители.

Передается инфекция воздушно-капельным путем. Заражение возможно при непосредственном общении с больным.

Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути. Возбудитель заселяет слизистую оболочку гортани, бронхов, трахеи и вызывает её воспаление. Токсическое вещество, которое образуется коклюшной палочкой, вызывает раздражение нервных рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей и развивается кашель. Коклюшный токсин всасывается в кровь и действует главным образом на нервную систему. В результате развивается спазматический кашель.

Как протекает заболевание?

Заболевание характеризуется цикличностью. В период предвестников (катаральный) отмечается общее недомогание, небольшое повышение температуры, насморк, кашель вначале непродолжительный, сухой.

Затем кашель усиливается и через 10-14 дней наступает спазматический период. В этот период возникают сильные приступы кашля. Приступ судорожного кашля начинается внезапно и сопровождается следующими друг за другом кашлевыми, толчками без всякой передышки. Лицо ребенка краснеет, у него набухают шейные вены, рот широко открыт, язык высунут далеко вперед. Как бы накашлявшись, ребенок делает вдох, а потом из-за сужения голосовой щели, свистящий выдох. Чем тяжелее протекает коклюш, тем дольше длится приступ. Приступ заканчивается выделением густой слизи или рвотой. Приступы чаще возникают ночью, но не оставляют в покое больного ребенка и днем. Этот период длится от 2 до 8 недель. Спустя 40 дней от начала заболевания, ребенок не заразен. Заболевание может протекать в легкой, стертой, тяжелой форме. При тяжелой форме коклюш может осложняться воспалением легких, носовым кровотечением, выпадением прямой кишки. Инкубационный период болезни от 3 до 15 дней.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия:

1. раннее выявление и изоляция больного;
2. строгий утренний прием детей;
3. карантин на 14 дней, если в этот период выявляют новых больных, срок карантина удлиняется;
4. помещение группы и изолятора хорошо проветривают, делают влажную уборку;
5. вакцинация проводится анатоксином АКДС с 3-месячного возраста;
6. детям, бывшим в контакте с больным, не болевшим коклюшем и не привитым, вводится г-глобулин;
7. задача родителей правильно организовать режим и образ жизни ребенка. Он должен достаточно гулять, спать в комнате с открытым окном. Главное лекарство от коклюша – это свежий воздух и спокойная обстановка. Приступы, которые ребенок тяжело переносит, могут вызвать испуг, стресс, поэтому необходимо создать спокойную обстановку.

Остро заразная болезнь с индексом контагиозности приближающимся к 0,7. Сохраняется заболеваемость среди детей первых месяцев жизни. Коклюш возможен даже у новорожденных. Относится к капельной группе инфекций, вызывается бактерией Bordetella pertussis.

В клинической стадии различают три периода: начальный, спазматического кашля и разрешения (реконвалесценции). Начало болезни либо острое (повышение температуры, катаральный синдром, насморк, покашливание), либо постепенное (без лихорадки) продолжительностью от нескольких дней до 2-х недель. Сохраняется кашель, выраженность которого постепенно увеличивается. Наконец он становится приступообразным. Приступ кашля при тяжелых формах болезни может продолжаться до 3-5 минут, он прерывается короткими репризами (паузами), во время которых слышен свистящий вдох с участием дыхательной мускулатуры. У детей первых месяцев жизни приступ кашля может заканчиваться апноэ, у старших детей - рвотой. Кашель усиливается ночью. При легких формах количество приступов кашля составляет в среднем 7-15 в сутки, при среднетяжелой достигает 25, при тяжелой превышает этот показатель. Часть приступов заканчивается рвотой при среднетяжелой форме, практически все - при тяжелой. Наличие апноэ свидетельствует о тяжелой форме болезни. У детей старше 7 лет болезнь обычно протекает в стертой форме в виде длительно сохраняющихся навязчивых приступов кашля без реприз.

Особенностью приступа кашля у больных коклюшем является то, что он происходит на фоне судороги дыхательной мускулатуры. Поэтому в отличие от кашля, наблюдаемого у больных ОРЗ, бронхитами и др., у больных коклюшем между кашлевыми толчками нет вдохов, кашлевые толчки, следующие один за другим, производятся в фазе выдоха. Только в момент репризы и удается сделать короткий вдох, который тут же сменяется новым кашле-вым приступом. Музыкальная картина приступа коклюшного кашля настолько характерна, что при типичном проявлении спутать его ни с чем нельзя. Обращать внимание нужно на внешний вид больного: во время приступа кашля у него далёко высовывается язык, лицо краснеет, потом синеет, из глаз текут слезы, большие дети вскакивают на ноги, наклоняются вперед. При легких формах болезни вне приступа кашля дети ведут себя без признаков интоксикации, нарушения деятельности ЦНС и сердечно-сосудистой системы. При тяжелых формах - они вялые, лицо отечно и цианотично, возможны кровооизлияния в склеры, язвочка на уздечке языка.

Вакцинированные дети болеют стертыми или легкими формами коклюша. Тяжелые формы наблюдаются всегда у невакцинированных детей, преимущественно в возрасте первых месяцев жизни.

В установлении диагноза помогает выявление в общем анализе крови значительного лейкоцитоза (иногда до 50-70 тыс. 109/л), лимфоцитоза до 70% при нормальной СОЭ. Выделение коклюшной палочки В. pertussis из мокроты, получение 4-кратного нарастания титра в РПГА, РСК с коклюшным антигеном помогают установить окончательный диагноз. Как следует из Сан.-эпид. правил 3.1.2.1320-03 «Профилактика коклюшной инфекции», в целях раннего выявления коклюша каждого ребенка, кашляющего в течение 7 дней и больше, направляют на бактериологическое обследование (два дня подряд или через день) и устанавливают за ним медицинское наблюдение.

Антибиотики применяются в начале болезни (макролиды, ампициллин), основное значение имеют седативная терапия (аминазин внутрь в дозе 1-2 мг/кг/сутки в 3-4 приема, седуксен по 0,2 мг/кг 3 раза в день, фенобарбитал по 1 мг/кг 3 раза в день), тихие игры, прогулки, докармливание детей после приступа кашля и рвоты, в период разрешения показаны микстура от кашля для облегчения отхождения мокроты, проведение ингаляций пара от сваренных овощей (кипяток слить во избежание ожога слизистой), минеральной водой из бытовых ингаляторов.

Наблюдение на участке

Кратность наблюдения больных, оставленных дома, зависит от клинических проявлений. Дети 1- го года жизни должны наблюдаться ежедневно или их нужно госпитализировать. Вакцинация возможна через месяц после выздоровления. Дети, переболевшие коклюшем, прививаются АДС. Дети в возрасте до 7 лет, оставленные дома, изолируются на 25 дней от начала болезни.

Дети в возрасте до 14 лет, не болевшие коклюшем, независимо от прививочного анамнеза, бывшие в контакте с больным коклюшем, отстраняются от посещения детского коллектива до получения 2-х отрицательных результатов бактериологического обследования. При лечении больных коклюшем на дому за контактными детьми устанавливается наблюдение в течение 7 дней и проводится двукратное обследование (два дня подряд или с интервалом в один день). За детьми, общавшимися с больным коклюшем, в ДОУ закрытого типа, устанавливается также медицинское наблюдение в течение 7 дней. Контактным непривитым детям в возрасте до 1 года рекомендуется вводить антитоксический противококлюшный иммуноглобулин (Сан.-эпид. правила СП 3.1.2.1320-03).

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

КОКЛЮШ

Коклюш – острая респираторная инфекционная болезнь антропонозной природы, характеризующаяся явлениями интоксикации и преимущественным поражением дыхательных путей со своеобразными приступами судорожного кашля.

Этиология. Возбудитель коклюша – палочка Борде-Жангу (Bordetella pertussis). Является представителем рода Bordetella, относящегося к родам с неясным систематическим положением. В состав рода входят также В.parapertussis, и B.bronchiseptica. Это неподвижный микроорганизм размерами 0,2-0,3х0,5-1,2 мкм, грамотрицателен, строгий аэроб. Спор не образует, при окрашивании по Романовскому-Гимзе выявляется нежная капсула, которая может утрачиваться при пересевах. Выделяют три серотипа возбудителя: 1,2,3; 1,2,0; 1,0,3, а также «дефектный» – 1,0,0, специфичность которых определяется агглютининами. Всего выделяют 8 агглютининов, из которых 1 и 7 - общие для всех серотипов. Серотип с антигенным набором 1,2,3 является более патогенным и обуславливает тяжелые формы болезни. Кроме агглютининов в антигенную структуру возбудителя коклюша входят гемагглютинин, токсин, лимфоцитозстимулирующий и гистаминсенсибилизирующий факторы, аденилциклаза и защитный фактор. Токсин коклюшного микроба представлен двумя фракциями – экзо- и эндотоксином. Экзотоксин термолабилен, действует на прессорные нервы, вызывая сужение просвета сосудов и некроз тканей и обладает иммуногенными свойствами. Он прочно связан с клеткой, максимальное количество его обнаруживается в логарифмический период фазы роста, в отмирающих клетках он не выявляется. Эндотоксин образуется при разрушении микробной клетки, не обладает иммуногенными свойствами. Обе фракции токсина обладают дерматонекротизирующим эффектом.

Возбудитель неустойчив во внешней среде и вне организма быстро погибает. В сухой мокроте сохраняет жизнеспособность несколько часов, в капельном аэрозоле – 20-23 часа. Палочка коклюша погибает при воздействии рассеянного солнечного света в течение 2 часов, прямых солнечных лучей – в течение 1 часа, ультрафиолетовых лучей – в течение нескольких минут. Температура 56°С вызывает гибель возбудителя коклюша через 10-15 минут, растворы дезинфицирующих средств в обычных концентрациях – через несколько минут.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Источником инфекции является больной острой формой болезни, который становится заразительным с появлением первых клинических проявлений. Заразительность больного максимальна в катаральном периоде и на первой неделе судорожного кашля, когда коклюшную палочку удается выделить в 90-100 % случаев. На второй неделе спазматического кашля возбудитель выделяется в 60-70 % случаев, с третьей недели заразительность больного резко снижается. Как правило, после 25-го дня болезни возбудитель выделить не удается. На длительности заразного периода сказывается и качество этиотропной терапии. Все больные коклюшем независимо от тяжести клинических проявлений представляют опасность как источники возбудителя инфекции. Особую опасность представляют больные со стертыми атипичными формами коклюша, значение которых после внедрения активной иммунизации резко возросло. Следует отметить, что в большинстве случаев диагноз ставится после начала судорожного кашля и больные, находящиеся в продромальном периоде, остаются в коллективах, активно заражая окружающих. Установлено носительство коклюшной палочки в очагах инфекции. Носительство встречается нечасто – у 1-2 % детей старшего возраста, привитых против коклюша и имеющих напряженный иммунитет, а также у взрослых, ухаживающих за детьми (до 10-12 %). Носительство встречается только в пораженных учреждениях и не встречается в детских учреждениях, в которых отсутствуют больные дети. Носительство, как правило, непродолжительно – не превышает двух недель и не имеет существенного эпидемиологического значения.

Механизм передачи. Возбудитель коклюша передается с помощью воздушно-капельного механизма. Коклюшная палочка размножается только в глубоких отделах дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи) и выделяется из организма с секретом дыхательных путей при кашле и других экспираторных актах. Больной при кашле выбрасывает в окружающую среду крупнодисперсный аэрозоль, который оседает в непосредственной близости от источника инфекции. Заражение происходит только при непосредственном общении с источником инфекции на расстоянии, не превышающем 2 метра. Таким образом, для распространения инфекции необходим тесный и длительный контакт с больным. В связи с выраженной нестойкостью возбудителя в окружающей среде передача коклюшной палочки через контаминированные предметы обихода или третьих лиц практически исключена.

Восприимчивость и иммунитет. К коклюшу восприимчивы дети с первых дней жизни. В крови новорожденных материнские антитела практически отсутствуют вне зависимости от наличия их в крови матери. Это обусловлено тем, что противококлюшные антитела представлены, в основном, иммуноглобулинами класса М, которые не проникают через плаценту. В настоящее время появились сообщения об обнаружении материнских антител в крови новорожденных в течение первых 5-6 недель жизни, однако это не обеспечивает их защиту от инфекции. Первая встреча с возбудителем приводит обычно к развитию клинически выраженного заболевания. Такая встреча происходит чаще всего в раннем детстве, что и определяет «детский» характер инфекции. Защитный фактор определяется только в живой микробной клетке и является антигеном, обеспечивающим формирование стойкого пожизненного иммунитета у перенесших коклюш. Повторные заболевания встречаются чрезвычайно редко и обусловлены, видимо, ранним назначением антибиотиков, что приводит не только к эффективному купированию процесса, но и препятствует формированию стойкого иммунитета. В клеточной коклюшной вакцине, которая применяется в настоящее время в большинстве стран мира, защитный фактор отсутствует, что приводит к выработке неполноценного иммунитета.

Основные клинические проявления. Инкубационный период при коклюше колеблется от 4 до 21 дня, составляя, в среднем, 5-8 дней. В довакцинальный период коклюш протекал тяжело и характеризовался высокими показателями летальности и смертности. Так, в 1890 году в Минской губернии летальность при коклюше составила 8,32 %. По этим показателям коклюш занимал 1-е место среди причин смерти детей первого года жизни. Это объясняется тем, что коклюш часто сопровождался тяжелыми осложнениями, главным из которых была пневмония, осложнявшая течение болезни в 70-80 % случаев. В настоящее время преобладают легкие и стертые формы болезни – до 95 %. Среднетяжелые формы встречаются у незначительного числа больных, часть детей оказывается бактерионосителями.

Дети первого года жизни переносят коклюш по-прежнему тяжело, поскольку явление пассивного иммунитета при данной инфекции не выражено. У них по-прежнему часто встречаются осложнения в виде пневмоний (до 10 % случаев) и бронхитов (40-45 % случаев).

В течении коклюшной инфекции выделяют следующие последовательные периоды: инкубационный, катаральный, спазматического кашля, обратного развития или разрешения. Катаральный период характеризуется упорным кашлем, длится от 3 до 14 дней и является наиболее заразительным. Спазматический или судорожный период характеризуется приступами кашля с репризами и длится от 2 до 4 недель (у грудных детей может увеличиваться до 2-3 месяцев). Общая продолжительность коклюшной инфекции зависит от тяжести течения болезни, но обычно не превышает 6-8 недель. Болеют коклюшем и взрослые, однако у них тяжелые формы болезни не встречаются. У взрослых преобладают легкие (около 65 %) и стертые (до 20 % случаев) формы болезни. Бактерионосителей среди контактировавших с больным коклюшем взрослых значительно больше, чем среди детей – 10-12 % против 1-2 %, соответственно.

Лабораторная диагностика. Диагноз коклюша базируется на клинико-эпидемиологических данных и результатах лабораторных исследований. Любой длительно кашляющий человек, будь то ребенок или взрослый, подозрителен в отношении коклюша, особенно при наличии активной иммунизации в прошлом.

Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический. Материалом для исследования является слизь с задней стенки глотки. которую забирают натощак или через 2-3 часа после еды. Взятие материала может проводиться двумя способами: методом «тампона» и «кашлевых пластинок». В связи с медленным ростом коклюшной палочки на питательных средах бактериологическое исследование продолжается в течение 5-7 суток, т.е. предварительный ответ может быть получен на 3-5 сутки, окончательный - на 5-7 сутки. В настоящее время предложен иммунофлюоресцентный метод (как метод экспресс-диагностики), который позволяет получить ответ через 2-6 часов после забора материала. Антигеном является слизь из гортано-глотки, а антителом – сухие люминесцирующие коклюшные глобулины из гипериммунных антибактериальных сывороток ослов. При длительном кашле и отсутствии бактериологического подтверждения диагноза используется серологический метод диагностики. Используется реакция агглютинации (РА), реакция связывания комплемента (РСК) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Серологическое исследование необходимо проводить в динамике, начиная со второй - третьей недели болезни с интервалом 1-2 недели. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 4 и более раза. Для детей, не привитых и ранее не болевших коклюшем, диагностическое значение имеет наличие специфических антител в титрах 1:80 и выше.

Проявления эпидемического процесса. В довакцинальный период коклюшной инфекции в Республике Беларусь была свойственна интенсивность эпидемического процесса в пределах от 120,0 до 320,0 случаев на 100000 населения, цикличность с интервалами 3-4 года, высокая очаговость, выраженное преобладание заболеваемости среди детей, посещающих детские учреждения, более высокая заболеваемость в городах, чем в сельской местности. Повсеместно более 80 % заболевших составляли дети до пяти лет, при этом на детей до 3 лет приходилось около 50 % всех зарегистрированных случаев.

В 1958 году начато проведение иммунопрофилактики коклюша. До начала 60-х годов использовалась коклюшно-дифтерийная вакцина, затем КДС-, еще позднее - АКДС-вакцина. В первые годы иммунизации охват прививками был невелик и существенного влияния на ход эпидемического процесса она не оказала. Однако уже с 1964 года произошло выраженное снижение заболеваемости (до 77,4-12,1 случаев на 100000), а начиная с 1978 года, заболеваемость коклюшем не превышает 2-8 случаев на 100000 населения.

Рост уровня привитости сопровождался изменением этиологической структуры и свойств возбудителя. До 70-х годов преобладал серовар 1,2,3, характеризующийся высокой вирулентностью (LD50 - 3,579 МЕМ). С конца 70-х годов токсичность и вирулентность циркулирующих штаммов снизилась. В 70-80-х годах в этиологической структуре возбудителя 93 % составлял серовар 1,0,3, характеризующийся сравнительно низкой вирулентностью (LD50 - 6,555 МЕМ).

В многолетней динамике сохранилась цикличность с интервалами 3-4 года. Она объясняется изменением вирулентности циркулирующих возбудителей, усиление которой неизбежно при накоплении прослойки восприимчивых лиц. Сезонность недостаточно четко выражена и несколько отличается от сезонности при других аэрозольных инфекциях: подъем заболеваемости начинается уже летом и достигает максимума в осенне-зимний период. Возрастная структура заболеваемости также претерпела изменения. В настоящее время в наиболее неблагоприятных условиях находятся дети первого года жизни. Увеличился также и удельный вес в структуре заболевших детей и подростков 7-14 лет. Заболеваемость детей, посещающих ясли, существенно ниже заболеваемости детей домашнего воспитания, что, возможно, связано с более высоким охватом иммунизацией организованных детей.

Эпидемиологический надзор. Цель эпидемиологического надзора за коклюшем состоит в профилактике заболеваний в группах риска и снижении заболеваемости населения.

Для оценки эпидемической ситуации по коклюшу следует располагать информацией о заболеваемости этой инфекцией за прошлые годы и в настоящее время. Кроме этого, важное значение имеют сведения, отражающие своевременность и полноту охвата прививками лиц, подлежащих вакцинации и ревакцинации; результаты контроля качества поступающих вакцин и условиях их хранения, транспортировки и использования; данные лабораторного обследования больных и лиц, подозрительных на заболевание коклюшем.

В результате анализа информации выявляют наиболее типичные проявления эпидемического процесса, оценивают качество и эффективность проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. С учетом полученных данных принимают управленческие решения по проведению профилактических мероприятий.

Профилактика. Основой профилактикикоклюша является активная иммунизация детей адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС-вакциной). Иммунизация проводится с трехмесячного возраста. Коклюшный компонент вакцины АКДС (убитые бактерии коклюша) вызывает выработку иммунитета, который в ряде случаев не предупреждает развитие заболевания. Однако у привитых этой вакциной заболевание коклюшем протекает легко и без осложнений. В последние годы в отдельных странах для вакцинации против коклюша применяется бесклеточная коклюшная вакцина, являющаяся мало реактогенным и эффективным препаратом.

Противоэпидемические мероприятия. Больной коклюшем подлежит изоляции. Госпитализация осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. Изоляция больных продолжается в течение 25 дней от начала заболевания. Лица, которые общались с больным коклюшем, подвергаются медицинскому осмотру, сбору эпидемиологического анамнеза и медицинскому наблюдению. В коллективах, обслуживающих детей до 3-х лет, с целью активного выявления источников инфекции проводят двукратное бактериологическое обследование детей и персонала. Кашель является главным симптомом коклюша. Поэтому с целью выявления источников инфекции каждого ребенка, кашляющего в течение 5-7 дней, врач должен направить на двукратное бактериологическое исследование (два дня подряд или через день) и установить за ним активное наблюдение. Кашляющих детей обследуют в специальном помещении поликлиники или на дому. Взрослых людей, работающих с детьми, обследуют в бактериологической лаборатории ЦГЭ или в очаге коклюша по месту работы. Выявленных бактерионосителей из этих коллективов изолируют до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенных 2 дня подряд или с интервалом 1-2 дня.

Если с больным коклюшем по месту жительства общались дети до 7 летнего возраста, которые не болели и не привиты против этой инфекции, то они подлежат разобщению от организованных коллективов на 14 дней. За переболевшими или привитыми детьми до 7 лет, а также детьми старше 7 лет и взрослыми, общавшимися с больным коклюшем, устанавливают медицинское наблюдение на 14 дней без разобщения от коллективов. В семье и квартире, а также в закрытых детских коллективах, общавшимся детям до 7 лет и взрослым, работающим с детьми дошкольного возраста, выполняют двукратное бактериологическое обследование.

Возбудитель коклюша обладает невысокой устойчивостью во внешней среде, поэтому заключительная дезинфекция в очагах этой инфекции не проводится. В очагах коклюша следует усилить соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий (влажная уборка, проветривание, обработка игрушек), а также проведение санитарно-просветительной работы.

) направлено на поголовную иммунизацию детского населения ассоциированными дифтерийно-коклюшными вакцинами. Однако успех такой иммунизации более значителен в отношении дифтерии, чем в отношении коклюша. Усилия специалистов направлены в настоящее время на повышение эффективности коклюшного компонента ассоциированной вакцины.

В проведении противоэпидемических мероприятий в очагах коклюша некоторые затруднения могут возникать в связи с поздней диагностикой первых случаев заболеваний. Это связано с недостаточной выраженностью начального периода болезни (стадия катарального кашля), который продолжается 7-10 дней, но является наиболее заразным для окружающих. Больным детям при этом часто ставится диагноз бронхита , трахеита, ларингита и др. В этих случаях только при возникновении стадии судорожного кашля диагностируется коклюш. Более того, в условиях массовой привитости детей у части заболевших период судорожного кашля так и не возникает, что определяет стертую картину заболевания.

Другая трудность связана с тем, что сходная клиническая картина заболевания, хотя и более легкая, отмечается при паракоклюше, т. е. при инфекции, имевшей самостоятельный эпидемический процесс.

Все сказанное говорит о необходимости широких диагностических бактериологических исследований на коклюш среди больных и подозрительных на это заболевание.

Патогенез коклюша характеризуется локализацией процесса в нижних отделах дыхательных путей. Густой и вязкий секрет, содержащий жизнеспособных возбудителей инфекции, может быть выделен из организма только при кашле. После выделения тяжелые капли довольно быстро оседают вблизи источника инфекции, определяя возможность заражения от него только при близком общении, тем более что бактерии коклюша довольно быстро погибают во внешней среде.

Важная особенность коклюша связана с характером клинической картины болезни: большинство детей переносит заболевание на ногах, нередко продолжая общаться со своими сверстниками не только в помещении, но также во дворе и на улице. Отсюда растянутость вспышки во времени, в том числе в детских коллективах, постепенное вовлечение в эпидемический процесс новых лиц из числа общавшихся подобно расхождению кругов по воде, в которую брошен камень.

Однако при коклюше имеется ряд особенностей, связанных прежде всего с более длительными и более растянутыми ориентировочными сроками заражения. Инкубационный период при коклюше равен 3-14 дням, но в некоторых случаях может достигать 3 недель.

Хотя в последние годы заболеваемость детей старших возрастов несколько выросла на фоне довольно значительного снижения заболеваемости дошкольников, практически возрастные группы старше 10 лет в эпидемическом процессе принимают малое участие. Поэтому в процессе обследования в число лиц, общавшихся с больным, обычно включаются только дети до 10 лет. Они подвергаются ограничительным мерам и среди них ведутся поиски источника инфекции.

Вместе с тем при обследовании очага коклюша более тщательно проводится опрос с целью выяснения всех «внешних контактов» заболевшего (вне семьи и детского учреждения).

Лабораторные методы исследования касаются бактериологического подтверждения диагноза, что особенно важно в сомнительных случаях.

Материал для исследования забирают методом кашлевых пластинок или тампоном. В первом случае во время приступа кашля чашку с казеиново-угольным агаром помещают перед ртом на расстоянии до 10 см, затем закрывают крышкой и направляют в лабораторию. Во втором случае используют тампоны на изогнутой ручке. Материал забирают из заднеглоточного пространства и тут же производится посев на казеиново-угольную среду.

Бактериологическое исследование дает положительные результаты чаще всего в первые 2-3 недели заболевания. В более поздние сроки постановке диагноза могут помочь серологические реакции (реакция агглютинации и реакция связывания комплемента).

Противоэпидемические мероприятия . Меры в отношении источника инфекции. Больные обычно изолируются на дому на срок до 40 дней от начала заболевания или на 30 дней от начала судорожного кашля. Госпитализация в инфекционную больницу необходима по клиническим показаниям (тяжелая и осложненная форма заболевания) или по эпидемиологическим показаниям (наличие в окружении непривитых детей, первые больные из детских учреждений).

По прошествии указанного выше срока переболевшие могут быть допущены в детские учреждения.

Меры в отношении окружающих лиц. Дети до 10 лет, не болевшие коклюшем, подлежат наблюдению в течение 14 дней. На этот же срок (при условии госпитализации больного) на них накладывается карантин. При продолжении общения с источником инфекции карантин удлиняется до 40 дней со дня заболевания или до 30 дней от начала судорожного кашля у заболевшего. Общавшимся детям 1-го года жизни проводится гамма-глобулинопрофилактика (двукратно по 3 мл через день).

Все неболевшие дети до 10-летнего возраста подлежат бактериологическому обследованию на носительство. Выявленные бактерионосители (даже при полном отсутствии клиники коклюша) не допускаются в детское учреждение до получения отрицательных результатов трех бактериологических исследований, проведенных с трехдневными интервалами.

При возникновении коклюша в детском учреждении или в первых 4 классах школы на группу накладывается карантин на 14 дней со дня изоляции заболевшего. Одновременно проводится клиническое и бактериологическое обследование всех детей группы для выявления других больных со стертым течением заболевания и бактерионосителей. Обращается особое внимание на детей, у которых отмечается кашель.

При выявлении потенциальных источников инфекции карантин удлиняется еще на 14 дней со дня удаления последнего источника.

Если в детском учреждении появляется одновременно несколько заболевших, для них здесь организуется изолированная группа, для которой устанавливается социальный оздоровительный режим (длительные прогулки и сон на открытом воздухе).

Дети, общавшиеся с больными или носителями, могут быть при необходимости повторно ревакцинированы, если после последней прививки прошло более 1 года. Непривитые иммунизируются ускоренным методом (сокращение интервалов между прививками до 10 дней).

Меры в отношении внешней среды при коклюше специально не проводятся ввиду малой стойкости возбудителя вне организма. Рекомендуется регулярно проводить влажную уборку помещения, а больному - чаще пользоваться свежим воздухом (прогулки, проветривание помещения).

Санитарное просвещение в очаге имеет целью раннее выявление новых больных, а потому включает в основном ознакомление взрослых с начальными признаками заболевания.

Выводы из эпидемиологического обследования . В выводах следует указать не только коллективы, с которыми был связан заболевший постоянно, но также детей вне этих коллективов. Выявление источника инфекции хотя и стало несколько более трудной задачей в условиях массовой привитости детей, однако оно вполне выполнимо, тем более при возможности использования бактериологических методов диагностики стертых форм заболевания.

Разумеется, возможно заражение в условиях кратковременного общения с источником на елке, в вагоне поезда и в других аналогичных условиях, при которых конкретный источник инфекции не может быть указан. Ссылка на подобные условия заражения допустима только в тех случаях, когда эпидемиологическое обследование исключает возможность заражения в среде обычного круга общения.

Малая стойкость возбудителя во внешней среде исключает необходимость специального изучения путей передачи инфекции: она всегда осуществляется через воздух.