Проекции артерий и нервов головы мозговой отдел. Классификация черепно-мозговых травм Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой

При проведении оперативных вмешательств

на мозговом отделе головы необходимо иметь

[ представление о расположении как сосудов, так

I и основных борозд и извилин коры головного

I мозга. Схема черепно-мозговой топографии по

Рис. 5-33. Схема Кронляйна-Брюсовой. 1 - базилярная артерия, 2 - задняя мозговая артерия, 3 - латеральная борозда, 4 - центральная борозда, 5 - передняя мозговая артерия, 6 - средняя мозговая артерия, 7 - лобная ветвь средней менингеальной артерии, 8 - затылочная ветвь средней менингеальной артерии, 9 - средняя менин-геальная артерия, 10- наружная сонная артерия, 11 - внутренняя сонная артерия, 12- общая сонная артерия, 13 - позвоночная артерия. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

Кронляйну позволяет построить на покровах головы проекции центральной и латеральной борозд, а также передней и задней ветвей средней менингеальной артерии (рис. 5-33).

Для построения схемы Кронляйна на бритую голову больного после обработки операционного поля наносят следующие линии.

Нижняя горизонтальная линия проходит от

нижнего края глазницы по скуловой дуге кзади.

Средняя горизонтальная линия проходит по

верхнему краю глазницы параллельно нижней.

Сагиттальная линия проходит от надперено-

сья [глабеллы (glabella)] до наружного затылочного выступа (protuberantia occipitalis externa).

Три вертикальные линии проходят перпен-

дикулярно нижней горизонтальной линии: передняя - через середину скуловой дуги, средняя - через суставной отросток нижней челюсти, задняя - по заднему краю сосцевидного отростка.

436 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 5

Для определения проекции центральной борозды (sulcus centralis) проводят линию из точки пересечения передней вертикальной и средней горизонтальной линий к точке пересечения задней вертикальной и сагиттальной линий. Центральная борозда располагается на этой линии между средней и задней вертикальными линиями.

Если угол между проекцией центральной борозды и средней горизонтальной линией разделить пополам, то биссектриса будет являться проекцией латеральной борозды и средней мозговой артерии (a. cerebri media).

Ствол средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения нижней горизонтальной и передней вертикальной линий, т.е. соответствует середине скуловой дуги. Передняя ветвь средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения передней вертикальной и средней горизонтальной линий, задняя ветвь средней менингеальной артерии - на место пересечения задней вертикальной и средней горизонтальной линий.

По предложению С. С. Брюсовой схему Крон-ляйна дополняют верхней горизонтальной линией, которую проводят параллельно нижней и средней горизонтальным линиям через точку пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикальной линией. Эта линия - проекция передней мозговой артерии (a. cerebri anterior). Проекция задней мозговой артерии (a. cerebri posterior) соответствует участку средней горизонтальной

линии между средней и задней вертикальными линиями. Для доступа к средней черепной ямке трепа-] нацию черепа выполняют в пределах четырёхугольника Бергманна. Этот четырёхугольник ограничен двумя передними) вертикальными и двумя нижними горизонтальными линиями схемы Кронляйна.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ГРЫЖИ

Черепно-мозговые грыжи - порок развитии I черепа и мозга, при котором наблюдают дефект в лобной или затылочной кости и выход через него из полости черепа под кожу оболочек и вещества головного мозга (рис. 5-34). Различают следующие виды мозговых грыж: менингоцеле, энцефалоцеле и энцефалоцисто-целе.

1. Менингоцеле возникает при выходе через дефект костей черепа под кожу паутинной и мягкой оболочек головного мозга.

2. Энцефалоцеле, кроме оболочек головного мозга, содержит ткань мозга.

3. Энцефалоцистоцеле содержит, кроме оболочек головного мозга, и вещество мозга с частью желудочка.

Передние грыжи (рис. 5-35), располагающиеся у корня носа или у внутреннего края глазницы, встречаются чаще задних, располагающихся возле большого затылочного отверстия.

Определение проекций основных борозд, извилин и сосудов производится по наиболее простой и общепринятой схеме Кренлейна. Для построения схемы на покров черепа наносят следующие линии: первая - горизонтальная линия от нижнего края глазницы к верхнему краю наружного слухового прохода; вторая - параллельно первой через верхний край глазницы. Третья - сагиттальная от nasion к inion.

Рис. 28. Схема черепно-мозговой топографии.

Перпендикулярно к ним проводят три вертикальные линии до пересечения с сагиттальной: переднюю - от средины скуловой дуги, среднюю - от средины суставного отростка нижней челюсти, заднюю - от задней точки основания сосцевидного отростка.

Sulcus centralis (Rolando) проецируется по линии, проведенной от точки пересечения передней вертикали с верхней горизонталью к точке пересечения задней вертикали с сагиттальной линией. Длина роландовой борозды определяется частью этой линии, заключенной между средней и задней вертикалями. Спереди к центральной борозде прилегает gyrus precentralis, сзади - gyrus postcentralis.

Sulcus lateralis (Sylvii) проецируется no биссектрисе угла, образованного верхней горизонталью с проекцией центральной борозды.
Следует иметь в виду, что расположение и строение борозд и извилин у брахи- и долихоцефалов неодинаковое. У первых чаще встречается почти вертикальное расположение борозд и извилин, у вторых --косое. В строении подкорковых узлов также наблюдается индивидуальная изменчивость. В одних случаях ядра полосатого тела вытянуты в сагиттальном направлении и разобщены друг от друга, в других, наоборот, слиты.

Рис. 29. Топография желудочков мозга сбоку (схема).

Большой практический интерес представляют данные о топографии желудочков мозга . В. Ф. Машанский выявил две формы боковых желудочков мозга. У брахицефалов желудочки чаще круто изогнуты, небольшой длины, передние рога обращены вниз и кнаружи, задние рога чаще имеют форму пирамиды, нижние - направлены вперед, в сторону и вниз. У долихоцефалов желудочки чаще более пологие, передние рога направлены вперед параллельно сагиттальной плоскости, задние рога сравнительно длинные и обращены к средней линии, нижние рога расположены более горизонтально, чем у брахицефалов.

Рис. 30. Топография желудочков мозга спереди (схема).

Рис. 31. Топография желудочков мозга сзади (схема).

При производстве пункции бокового желудочка необходимо знать глубину залегания отдельных его отделов. По данным В. Ф. Машанского, эти расстояния от внутренней поверхности черепа следующие: от точки на уровне glabella и на 2 см латерально от срединной линии до переднего рога - 3,4-5,5 см, от точки на венечном шве и на 2 см латерально от срединной линии отвесно вниз до крыши переднего рога - 3,2-5,8 см; от точки на 4 см вверх и 3 см назад от наружного слухового прохода до желудочкового треугольника - 2,4-3,9 см; от затылочной кости до заднего рога - 1,0-4,6 см.

При производстве пункции бокового желудочка необходимо знать проекции его на покровы черепа. Эти проекции спереди, сбоку и сзади схематично показаны на рис.
29, 30 и 31.

Для определения проекций артерий мозга к схеме Кренлейна была добавлена третья горизонталь, которая проводится параллельно первым двум из точки пересечения задней вертикали с проекцией сильвиевой борозды.
Sinus cavernosus и проходящая через него a. carotis interna проецируются в передненижнем четырехугольнике.

A. cerebri anterior в начальной своей части проецируется в точке пересечения передней вертикали со средней горизонталью или позади нее, часть артерии, огибающая мозолистое тело, располагается спереди от передней вертикали. Конечная часть артерии, расположенная над мозолистым телом, проецируется вдоль или параллельно верхней горизонтали.

A. cerebri media проецируется вдоль сильвиевой борозды. A. vertebralis, а затем а. basilaris проецируются на область сосцевидного отростка и наружного слухового прохода.

Проекция передней части a. basilaris достигает средней вертикали.

Начало a. cerebri posterior проецируется в области пересечения средней вертикали со средней горизонталью. Ствол артерии проецируется параллельно средней горизонтали, височные ветви располагаются ниже, а затылочные ветви - выше средней горизонтали.

Головной мозг подразделяется на большой мозг (cerebrum), мозжечок (cerebellum) и мозговой ствол (truncus encephali), состоящий из продолговатого мозга и варолиева моста. Головной мозг имеет сложный рисунок, образуемый извилинами и бороздами (рис. 22).

Рис. 22. Основные извилины и борозды головного мозга.
1 - gyrus frontalis superior; 2 - gyrus frontalis medius (анализатор письменной речи); 3 - gyrus frontalis inferior (анализатор моторной речи Брока); 4 - gyrus praecentalis (анализатор движения); 5 -gyrus postcentralis (анализатор чувствительности); 6 - gyrus temporalis superior (анализатор слуха); 7 -gyrus temporalis medius (анализатор понимания речи; 8 - gyrus temporalis inferior; 9 - gyrus parietalis superior; 10 - gyrus parietalis inferior; 11 - gyrus superamarginalis (анализатор чтения, письма, счета); 12 - gyrus angularis; 13 - gyri occipitales laterales (анализатор зрения); 14 - sulcus praecentralis; 15 - sulcus centralis Rolando; 16 - sulcus lateralis Sylvii: A - проекция желудочков мозга; 1 - cornu anterius ventricull lateralis; 2 - cella media ventricull lateralis; 3 - cornu posterius ventriculi lateralis; 4 - ventriculus tertius; 5 - aecveductus cerebri; 6 - ventriculus quartus; 7 - recessus infundibuli; 8 - recessus opticus; 9 - foramen interventriculare.

Рис. 23. Проекционная схема черепа по Кронлейну - Брюсовой.
1 - нижняя горизонтальная линия; 2 - верхняя горизонтальная линия; 3 - сагиттальная линия; 4 - передняя вертикальная линия; 5 - средняя вертикальная линия; 6 - задняя вертикальная линия; 7 - линия центральной борозды; 8 - линия боковой борозды; 9 - верхняя горизонтальная линия Брюсовой.

Для проецирования на поверхность свода черепа борозд, извилин мозга и сосудов рекомендуется схема Кронлейна, дополненная С. С. Брюсовой (рис. 23). На коже головы наносятся следующие линии: 1) нижняя горизонтальная (основная) линия следует через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода; 2) верхняя горизонтальная линия идет параллельно первой и следует через верхний край глазницы; 3) срединная линия черепа следует по сагиттальному шву от переносицы до наружного затылочного бугра; 4) передняя вертикальная линия проходит через середину скуловой дуги; 5) средняя вертикальная линия идет через середину суставной головки нижней челюсти; 6) задняя вертикальная линия идет через заднюю точку основания сосцевидного отростка; 7) линия, соединяющая места пересечения верхней горизонтали с первой вертикалью и срединной линии с задней вертикалью; 8) линия, составляющая биссектрису угла, образованного предыдущей линией и верхней горизонтальной; 9) третья горизонтальная линия (Брюсовой), следующая параллельно верхней горизонтали через точку пересечения задней вертикали с биссектрисой.

Центральная (роландова) борозда соответствует 7-й линии схемы, занимая на ней участок от второй до третьей вертикали. Впереди линии расположена передняя и позади - задняя центральные извилины мозга. Проекция сильвиевой борозды соответствует 8-й линии схемы.

Основной ствол a. meningea media проецируется на место пересечения первой вертикали с верхним краем скуловой дуги. Передняя ветвь проходит через точку пересечения первой вертикали с верхней горизонталью, задняя ветвь - через точку пересечения задней вертикали с той же горизонталью.

Место положения внутренней сонной артерии в пределах пещеристой пазухи проецируется на передненижний четырехугольник схемы (четырехугольник Бергмана). Здесь же локализуются абсцессы отогенного происхождения.

Передняя мозговая артерия соответствует горизонтали Брюсовой (9-й линии). Место деления средней мозговой артерии соответствует точке пересечения 2-й и 4-й линий. Задняя мозговая артерия проецируется над средней горизонтальной линией в ее заднем отделе.

Внутренние сонные артерии поступают в полость черепа через canalis caroticus пирамиды височной кости. Пройдя пещеристую венозную пазуху и отдав здесь ряд мелких ветвей, сосуд делится на конечные ветви: переднюю и среднюю мозговые артерии. Глазная артерия (a. ophthalmica) следует в полость глазницы через зрительное отверстие.

Позвоночные артерии проходят в черепную коробку через большое затылочное отверстие и на скате основной кости сливаются в общий ствол, создавая основную артерию (а. basilaris). Последняя, проходя по скату, отдает ряд ветвей мозжечку и продолговатому мозгу. У спинки турецкого седла основная артерия разделяется на свои конечные ветви - задние мозговые.

Вокруг турецкого седла мозговые сосуды соединены анастомозами, образуя сосудистое кольцо (circulus arteriosus Willisii). Анастомозы кольца играют роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке сонной артерии.

Передние мозговые артерии (аа. cerebri ant.) следуют в продолговатую щель между полушариями мозга, перегибаются через колено мозолистого тела и далее вдоль него направляются кзади.

Средние мозговые артерии (aa. cerebri mediae) следуют по сильвиевой борозде к наружной поверхности лобной, теменной и височной долей мозга. Задние мозговые артерии (a. cerebri posterioor) ложатся спереди моста по ножкам мозга и направляются к нижней поверхности затылочной доли мозга.

Вены больших полушарий мозга многими стволами вливаются в венозные синусы, прежде всего в верхний продольный. Вены со стенок желудочков и sinus sagittalis inferior впадают в большую вену мозга (v. cerebri magna). Вены не повторяют ход артерий.

Оглавление темы "Голова. Caput. Топография головы. Схема черепно-мозговой топографии.":

Схема черепно-мозговой топографии. Схема Кренляйна - Брюсова. Проекция центральной борозды. Проекция средней менингеальной артерии. Проекция a. meningea media.

Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и извилин больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и ее ветвление возможно с помощью схемы Кренляйна-Брюсовой . Сначала проводят срединную сагиттальную линию головы, соединяющую надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем наносят нижнюю горизонтальную линию, идущую через нижнеглазничный край, верхний край скуловой дуги и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Проекция центральной (ролавдовой) и латеральной (сильвиевой) борозд головного мозга (схема по Кренляйну-Брюсовой) . 1 - верхняя горизонталь; II - нижняя горизонталь; III - передняя вертикаль; IV - средняя вфтикаль; V - задняя вфтикаль. А - проекция центральной (ролавдовой) борозды; Б - проекция латеральной (сильвиевой) борозды.

Три вертикальные линии проводят кверху до срединной сагиттальной линии от середины скуловой дуги (1-я), от сустава нижней челюсти (2-я) и от задней границы основания сосцевидного отростка (3-я).

Проекция центральной, sulcus centralis (роландовой), борозды соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии вверху до места перекреста передней вертикали и верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной борозды и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ее проекция занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями.

Рис. 5.6. Проекция средней менингеальной артерии (схема по Кренляйну-Брюсовой) . 1 - верхняя горизонталь; II - нижняя горизонталь; III - передняя вертикаль; IV - средняя вертикаль; V - задняя вертикаль. 1 - a. meningea media; 2 - r. frontalis a meningea media; 3 - r. parietalis a. meningea media

Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги (рис. 5.6). Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью.

11124 0

Рис. 19-1. Схема ангиограммы внутренней сонной артерии (переднезадняя проекция)

Сокращения на рис. 19-1 .

	Передняя соединительная артерия
	Каллезо-маргинальная артерия
	Фронто-полярная артерия
	Лентикуло-стриарные артерии
	Орбито-фронтальная артерия
	Перикаллезная артерия
	Задняя соединительная артерия
	Возвратная артерия Гюбнера
	Сильвиева точка

Каротидно-базилярные анастомозы

Персистирующая примитивная тригеминальная артерия (ППТА) наблюдается на ≈0,6% ЦАГ и является наиболее частым персистирующим каротидно-базилярным анастомозом. Если имеется гипоплазия ЗСА, то ППТА может быть важным источником кровоснабжения дистального базилярного бассейна, ЗМА, ВМА, особенно если одновременно имеется и гипоплазия ОА (анатомический ва-риант I по Зальцману). ППТА может сочетаться с другими сосудистыми аномалия-ми, такими как АА и АВМ. Изредка АА могут располагаться непосредственно на этом сосуде. Также может сочетаться с тригеминальной невралгией.

Измерения на каротидной ангиограмме в прямой проекции (см. рис. 19-1)

Расстояние (А) между внутренней костной пластинкой черепа и наиболее медиальной ветвью СМА, охватывающий островок, должно быть 20-30 мм
. расстояние (D) наиболее латеральной лентикуло-стриарной артерией и бли-жайшей ветвью СМА должно быть 11-14 мм
Ангиографическая сильвиева точка (СТ) соответствует вершине островка
. расстояние (В) между внутренней костной пластинкой и ангиографической сильвиевой точкой: в норме 30-43 мм (положение сильвиевой точки на бо-ковой АГ см. рис. 19-3)
. сильвиева точка располагается на середине или в пределах 1 см ниже сере-дины (С) вертикальной линии, проведенной через сильвиеву точку от внут-ренней костной пластинки сверху до края орбиты или вершины пирамиды (в зависимости от того, что из них располагается ниже)

Ветви передней мозговой артерии (ПМА)

1. возвратная артерия Гюбнера : в 80% случаев отходит от А1 (одна из больших медиальных лентикулостриарных артерий, от нее могут отходить другие летникуло-стриарные артерии) ⌈ головку хвостатого ядра, ограду, переднее колено внутренней капсулы

2. средняя орбито-фронтальная артерия

3. фронто-полярная артерия

4. каллезо-маргинальная артерия

A. внутренние фронтальные ветви
1. передняя
2. средняя
3. задняя
B. парацентральная артерия

5. перикаллезная артерия (продолжение ПМА)

A. верхняя внутренняя затылочная артерия (предклинья)
B. нижняя внутренняя затылочная артерия

Рис. 19-2 . Схема ангиограммы передней мозговой артерии (боковая проекция)

Гипоид : только одна ПМА (как у лошади).

Измерения на боковой ангиограмме ПМА (см. рис.19-2)

Точка сплетения (ТС ): место, где передняя хориоидальная артерия входит в височный рог бокового желудочка через хориоидальную борозду. На АГ имеется резкий изгиб. Расстояние (Z ) от места отхождения ПХА от ВСА до ТС [вдоль линии, соединяющей бугорок турецкого седла с точкой на своде черепа, которая располагается выше торкула (места стока синусов) на 5 см] в норме составляет 18-26 мм.

Рис. 19-3

Средняя мозговая артерия (СМА)

Ветви очень вариабельны, 10 относительно типичных:

1. медиальные (3-6 на каждой стороне) и латеральные лентикуло-стриарные артерии

2. передняя височная

3. задняя височная

4. боковая орбито-фронтальная

5. восходящая фронтальная (канделябр)

6. прецентральная (прероландовая)

7. центральная (роландовая)

8. передняя затылочная (построландовая)

9. задняя затылочная

10. ангулярная (B для определения точки островка )

Определяющие точки на ангиограмме СМА в боковой проекции (см. рис. 19-3)

Сфеноидальный лимб : край площадки основной кости сразу перед турецким седлом.

Бугорок турецкого седла : передняя часть турецкого седла.

Клино-париетальная линия : соединяет точку, расположенную на 9 см выше внутреннего затылочного возвышения (на внутренней костной пластинке) с бугорком турецкого седла.

Сильвиевый треугольник (на АГ в боковой проекции) образован 3 -мя линиями:

1. верхняя островковая линия (через вершины островковых петель)

2. главная ось СМА (вдоль ангулярной артерии)

3. линия, соединяющая петлю наиболее передней восходящей ветви с основанием СМА

Измерения на боковой ангиограмме СМА (см. рис. 19-3)

Определение положения СМА : середину линии В -Т (соединяет брегму и торкула) соединяют со сфеноидальным лимбом. Самая нижняя ветвь СМА должна находиться в пределах 1 см от середины этой линии.

Ангиографическая сильвиева точка = вершине островка. За нее принимается вершина наиболее задней интрасильвиевой петли. В норме она располагается <3,1 мм кпереди и <14,4 мм кзади от середины клино-париетальной линии; кроме того, она должна находиться в пределах 8 мм выше или ниже этой точки. В случае ретросильвиевой опухоли происходит смещение сильвиевой точки кпереди; при распространении опухоли в сторону височной доли она смещается вверх; в случае, если опухоль распространяется в затылочную долю, то она смещается вниз (также см. рис. 19-1 ).

Ангулярная артерия должна находиться на 0-1 см выше клино-париетальной линии и ≈2 см кзади от места пересечения этой линии передними клиновидными отростками.

Рис. 19-4

Внутренняя мозговая вена (в передне-задней проекции): расстояние от медиального аспекта до наружной костной пластинки должно быть <2 мм на свой стороне и 0 мм с противоположной стороны.

Отверстие Монро

Отверстие Монро (ОМ ) должно находиться ≈ в центре сильвиевого треугольника. Кроме того, ОМ находится в месте соединения внутренней мозговой вены и таламо-стриарной вены (см. рис. 19-4 ).

Венозный угол на БОКОВОЙ венограмме (см. рис. 19-4 ): передний сегмент таламо-стриарной вены соединяется с внутренней мозговой веной в ОМ в форме букв « U » или « V ».

В передне-задней проекции: нормальное расстояние от средней линии до изгиба верхнего аспекта таламо-стриарной вены должно быть <20 мм.

Гринберг. Нейрохирургия