Главная Головокружение Озурдекс – инновационный препарат для лечения макулярного отека. Послеоперационный макулярный отек, синдром Ирвина – Гасса Диабетический макулярный отек

Озурдекс – инновационный препарат для лечения макулярного отека. Послеоперационный макулярный отек, синдром Ирвина – Гасса Диабетический макулярный отек

01.11.2017

Макулярный отек локальное скопление жидкости внутри сетчатой оболочки в области жёлтого пятна, или макулы – участка, ответственного за наивысшую чёткость зрения. Именно благодаря макуле мы справляемся с такими задачами, как шитьё, чтение, распознавание лиц. Несмотря на это признаки поражения макулы на одном глазу могут быть замечены не сразу – ведь макулярный отек глаза протекает абсолютно безболезненно, а зрительный дефект на одном глазу компенсируется хорошим зрением второго. Поэтому будьте внимательны к себе, чтобы не упустить время для успешного лечения с полным восстановлением зрения.

Причины, вызывающие отек макулы

Как возникает отек макулы

Причина появления проблемы – повышенная проницаемость стенок сосудов. В результате жидкость из кровеносного русла выходит в межклеточное пространство. Ткань сетчатки в макулярной области увеличивается в объеме, что мешает полноценной работе зрительных рецепторов.

Картина глазного дна с обозначенной областью макулы

Хронические заболевания других органов и систем

Распространённая причина макулярного отека – сахарный диабет. Повышенный уровень глюкозы способствует поражению сосудистой стенки (развивается ангиопатия). Это создаёт благоприятные условия для просачивания жидкости из кровеносного русла в ткань сетчатки. Кроме того, при диабете в сетчатку врастают новообразованные сосуды, стенки которых изначально неполноценны и проницаемы.

Диабетический макулярный отек, как осложнение диабета чаще развивается, когда нет достаточного контроля над повышением уровня глюкозы в крови, и болезнь находится в стадии декомпенсации.

Внутриглазное воспаление

Увеиты – разные виды воспалений сосудистой оболочки глаза

Цитомегаловирусный ретинит – воспалительный процесс в сетчатке, вызванный вирусным возбудителем

Склерит – воспаление наружной оболочки глаза.

Сосудистые проблемы

Тромбоз вен сетчатки

Крупная аневризма (ограниченное расширение) центральной артерии сетчатки

Васкулиты (генетически обусловленные воспалительные процессы в стенках сосудов)

Операции на глазах

Отек макулы может возникать как после сложных и обширных манипуляций, так и после малотравматичных хирургических вмешательств:

Удаление катаракты с установкой искусственного хрусталика

Лазерная коагуляция и криокоагуляция сетчатки

Лазерная капсулотомия

Сквозная пластика роговицы (кератопластика)

Склеропластика

Операции для улучшения оттока жидкости при глаукоме

Послеоперационное осложнение, вызывающие макулярный отек чаще всего проходит спонтанно и без последствий.

Травмы глазного яблока

На фоне контузии глаза могут возникать нарушения микроциркуляции в сетчатке, приводящие к развитию отёка. После проникающих ранений глаза отёк способен развиться как на фоне травмы, так и в качестве осложнения хирургического лечения.

Побочные эффекты некоторых лекарств

Это состояние ещё известно как токсическая макулопатия. Например, макулярный отек могут вызывать препараты на основе простагландинов (некоторые капли от глаукомы), витамин ниацин (более известный как никотиновая кислота), отдельные препараты от диабета (на основе росиглитазона) и иммунодепрессанты (с действующим веществом финголимод). Поэтому запоминайте лекарства, которые принимаете, чтобы подробнее ответить на вопросы врача и быстрее установить причину проблемы.

Другие внутриглазные патологии

Наследственные (пигментный ретинит)

Приобретённые (эпиретинальная мембрана, наличие тяжей между стекловидным телом и макулой, которые могут спровоцировать отёк и последующую отслойку сетчатки)

Возрастная макулярная дистрофия (дегенерация) сетчатки

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ)

Воздействие радиации

Отек макулы бывает осложнением лучевой терапии онкозаболеваний.

Макулярный отек. Симптомы

Мутное пятно, мешающее разглядеть некоторые детали изображения перед глазами

В поле зрения есть участки искажения, размытости линий

Изображение перед больным глазом может приобретать розоватый оттенок

Снижение остроты зрения вдали и вблизи

Присутствует цикличность в снижении остроты зрения – чаще состояние хуже по утрам

Повышенная светочувствительность

Диагностика

Специалист выставляет диагноз после того, как оценит в совокупности информацию, полученную при опросе пациента и проведении всех необходимых обследований.

Беседа и проверка остроты зрения (визометрия)

Доктор может подумать о макулярном отеке при наличии:

Характерного сочетания жалоб

Данных о сопутствующих заболеваниях, которые могли бы стать основой для развития отёка (сахарный диабет и др.)

Снижения остроты зрения, не поддающегося коррекции стёклами.

Проверка полей зрения

Особенность макулярного отека – это ухудшение центрального зрения с сохранением нормального периферического. Существуют различные приёмы, которыми доктор может воспользоваться для выявления нарушений центрального зрения. Наиболее информативным методом является компьютерная периметрия. С её помощью выявляются участки снижения чёткости центрального зрения, которые называют центральными скотомами. Характерное расположение такой скотомы может указать на поражение области макулы.

Осмотр глазного дна

Состояние макулы визуально оценивают с помощью офтальмоскопии и осмотра с фундус-линзой. Первый метод позволяет получить общее представление о состоянии сетчатки, второй - с применением специальной линзы и большого увеличения на щелевой лампе - подходит для более детального осмотра. Перед обследованием доктор закапает капли, расширяющие зрачок, чтобы добиться лучшего обзора макулы.

ФАГ (флюоресцентная ангиография)

Методика, которая с помощью специального красителя устанавливает область, где жидкость выходит из кровеносного русла из-за повышенной проницаемости стенки сосудов. ФАГ выявляет место скопления этой жидкости в ткани сетчатки, то есть позволяет увидеть отёк, его размер и границы.

ОКТ или оптическая когерентная томография.

Данный метод позволяет «просканировать» сетчатку, определив толщину всех её слоёв, в том числе и в макулярной области. ОКТ и ФАГ предоставляют наибольшее количество информации для диагностики макулярного отека.

Макулярный отек. Лечение

Основная цель – стабилизировать зрительную функцию, устранив повышенную сосудистую проницаемость. План лечения будет зависеть от причины развития отёка и степени его выраженности.

Медикаменты

Лекарственные формы, которые могут и использоваться – глазные капли, таблетки, средства для внутривенных и внутримышечных инъекций. Применяются лекарства с противовоспалительным действием, диуретики (мочегонные), лекарства, улучшающие микроциркуляцию. Если макулярный отёк вызван прогрессированием хронического заболевания, лечение назначается с целью улучшить контроль за развитием болезни или приостановить дальнейшее ухудшение. Препарат, который сам стал причиной отёка, отменяют или заменяют на другой.

Интравитреальные инъекции

Если в конкретном случае требуется более мощный лечебный эффект, прибегают к подведению лекарственного вещества максимально близко к макуле. Для этого выполняется инъекция препарата непосредственно в глазное яблоко. Эта процедура требует соблюдения стерильных условий и хорошей практической подготовки доктора, поэтому проводится офтальмохирургом в операционной под местной анестезией.

Кортикостероиды. Это препараты с мощным противовоспалительным действием, способные снимать отёчность тканей.

Антиангиогенные факторы. Предназначены для того, чтобы предотвратить появление новых неполноценных сосудов в зоне поражения. Часто при диабете или тромбозе вен сетчатки складываются благоприятные условия для появления таких сосудов. Дефекты строения их стенок приводят к усиленному пропусканию жидкости в ткани. Результат – отеки макулы и сетчатки.

Лазер

Лазерная коагуляция сетчатки проводится с целью уменьшить отек в области макулы.

Процедура может выполняться повторно, чтобы добиться лучшего контроля над процессом накопления жидкости

Если отёк в области жёлтого пятна имеется в обоих глазах, коагуляцию обычно проводят на одном глазу, а через несколько недель – на другом.

Хирургия

В случаях, когда отёк трудно поддаётся лечению, а также для профилактики осложнений этого состояния может применяться витрэктомия. Она представляет собой удаление стекловидного тела из полости глазного яблока.

Лечение макулярного отека до его полного исчезновения занимает несколько месяцев (от 2 до 15). Единственное, что может сделать пациент для ускорения процесса – это соблюдать все рекомендации лечащего доктора. При неосложнённом отеке макулы зрение обычно восстанавливается полностью. Но при длительно существующем отёке могут наступить необратимые структурные нарушения в области жёлтого пятна, что скажется на остроте зрения. Поэтому при любых подозрениях на макулярный отек не откладывайте визит к врачу.

Запись на прием Сегодня записались: 16

Макула, или желтое пятно (от латинского macula lutea) - важнейшая зона в центральной части сетчатки, отличающаяся наибольшей концентрацией светочувствительного пигмента и предназначенная для приема максимально четкого изображения, преломленного оптическими элементами и средами глаза. Желтое пятно в норме имеет овальную форму; его условный диаметр составляет приблизительно 5 мм.

Соответственно, макулярный отек - это отек центральной части сетчатки. Впервые такое состояние было описано С.Р.Ирвином как послеоперационное осложнение при удалении катаракты. Современные названия - псевдофакическая кистоидная макулярная эдема ("кистозный макулярный отек" ), посткатарактальная КМЭ или синдром Ирвина-Гасса.

Когда и почему возникает?

Важно понимать, что макулярный отек не является самостоятельной болезнью; это всегда следствие и симптом более общего патологического процесса или состояния. К наиболее вероятным и распространенным из таких причин относятся:

аномальное развитие клинической картины после удаления катаракты;
поражение сетчатки при сахарном диабете;
тромбирование питающих сетчатку кровеносных сосудов (обычно центральной вены);
хронические воспалительные процессы (например, уевит) и другие заболевания сосудистой системы глаза;
системные аутоиммунные заболевания (особенно коллагеноз);
афакическая глаукома;
онкопатология;
очаговое отслоение сетчатки;
наследственная патология сетчатки (пигментный ретинит);
интоксикация;
сосудистые заболевания.

Любой отек, по определению, означает пропитывание ткани избыточной жидкостью. Если речь идет о столь уязвимой и высокоспециализированной ткани, как вещество сетчатки (а фовеолярная зона сетчатки очень тонка и практически полностью состоит из световых рецепторов), то последствия отека могут оказаться, - и зачастую оказываются, - весьма тяжелыми. Вместе с тем, на сегодняшний день механизмы развития макулярного отека изучены не полностью и нуждаются в дальнейших исследованиях. Каждая из двух основных конкурирующих гипотез, - воспалительной и гипоксической, - объясняет этот патологический феномен лишь частично.

Особую проблему составляет диабетический макулярный отек (ДМО) в клинике диабетической ретинопатии; в этих случаях различают отек диффузный (распространяется на фовеолярную зону, приводит к выраженному утолщению сетчаточного слоя) и фокальный (центральная часть желтого пятна не поражается, утолщение не превышает двух диаметров диска зрительного нерва).

В случае тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС) возникает так называемый постромботический макулярный отек (ПТМО), причина которого - нарушение гематоретинального барьера из-за повышенной активности фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).

Симптомы отека макулы

быстрая утрата четкости зрения в центральном поле;
нарушения линейности (прямые линии воспринимаются как искривленные, что приводит, соответственно, к искажению форм и пропорций наблюдаемых объектов);
«тонирование» поля зрения в розовый оттенок;
болезненно обостренная чувствительность к свету;
зависимость зрительных функций от времени суток (обычно хуже утром);
зависимость цветовосприятия от времени суток (наблюдается гораздо реже, чем предыдущий симптом).

Отек сетчатки в типичных случаях редуцируется достаточно медленно - восстановление зрения может занимать от нескольких месяцев до полутора лет. При этом риск развития необратимых, фатальных для зрения изменений в сетчатке тем выше, чем дольше сохраняется отечность.

Видео нашего специалиста о заболевании

Диагностика

Несмотря на опасность и клиническую тяжесть макулярного отека, диагностика этого состояния является достаточно сложной и проблематичной. Стандартная офтальмоскопия позволяет визуализировать отечность лишь в наиболее выраженных степенях.

На ранних этапах развития отека его офтальмоскопическими признаками могут стать наличие более тусклой зоны на фоне окружающей сетчаточной ткани, некоторое выпячивание макулы, отсутствие фовеолярного рефлекса (специфическое отражение света от сетчатки).

Для более достоверной и информативной диагностики макулярного отека, в том числе на ранних стадиях, применяются высокотехнологичные инструментальные методы исследования:

оптическая когерентная томография (измеряется толщина сетчатки, исследуется ее структура, объем, соотношение с соседними структурами и пр.);
ретинальная томография с использованием специализированного Гейдельбергского томографа (по названию лаборатории-разработчика);
флюоресцентная ангиография - разновидность контрастного исследования: внутривенно вводится специальное вещество, которое с током крови попадает в сосудистую систему глаза и, обладая способностью к свечению, наглядно отображает на снимке локализацию и распространение отека; позволяет также установить источник обусловливающей отек жидкости.

Лечение макулярного отека

Стремительное развитие технологий в последние десятилетия привело к тому, что к двум традиционным для всей медицины типам лечения, - консервативному и хирургическому, - применительно к офтальмологии необходимо обязательно добавлять третий: лазерный. Все три подхода с успехом применяются для лечения макулярного отека.

Консервативный подход предполагает назначение противовоспалительных препаратов, стероидных и нестероидных, в различной форме (глазные капли, уколы, таблетки). Эффективность их существенно возрастает при инъекционном введении в непосредственной близости от зоны поражения - в стекловидное тело. Применяются кеналог, люцентис, авастин и пр.
Хирургический метод обычно заключается в витрэктомии - оперативном удалении стекловидного тела при выраженных органических изменениях в области сетчатки.

Лазерное лечение, - фотокоагуляция сетчатки, - является единственным эффективным способом устранения макулярного отека при диабетической ретинопатии. В этом случае критически важным, в прогностическом плане, показателем выступает своевременность процедуры: на ранних стадиях ее эффективность значительно выше, однако и в этих случаях успешно снимается, как правило, лишь фокальный, ограниченный небольшой площадью отек. Прогноз состояния зрительных функций при диффузном макулярном диабетическом отеке, согласно статистике, достаточно неблагоприятен в любом случае.

В заключение следует отметить, что приведенные выше симптомы и признаки развивающейся кистоидной макулярной эдемы, или макулярного отека, весьма специфичны или, по крайней мере, непривычны в сравнении с нормальным зрением. При появлении хотя бы одного из таких симптомов необходимо как можно скорее показаться квалифицированному офтальмологу: надежда «на авось» или беспечно-выжидательная позиция может в итоге обернуться потерей зрения.

Стоимость лечения

Цена лечения макулярного отека зависит от вида заболевания, степени поражения и как следствие - выбранного метода лечения:

Оптическая когерентная диагностика макулы - 2 000 руб.
Лазерная коагуляция сетчатки - 11 000 руб.
Интравитреальная инъекция (без стоимости препарата) - 19 000 руб.
Введение Анти-VEGF препаратов в субтеноново простарнство - 14 000 руб.

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Макулярный отек: виды (диабетический, кистозный) и их особенности

Макулярный отек («Синдром Ирвина-Грасса») учеными характеризуется как послеоперационное осложнение. Причина его возникновения и патогенез до сих пор окончательно не установлены, но было замечено, что после определенных видов оперативного вмешательства, частота проявления этого синдрома в разы выше, чем при других.

Желтое пятно (макула) дает возможность различать цвета, мелкие детали, обеспечивает четкое зрение, поэтому его повреждение приводит к серьезным зрительным нарушениям и вызывает значительный дискомфорт.

Синдром Ирвина-Грасса возникает в результате скопления жидкости в слоях макулы и существует три его вида:

Кистозный макулярный отек глаза (КМО). Механизмы возникновения – гипоксический и (или) воспалительный.
Диабетический макулярный отек (ДМО);
Возрастная дегенерация.

Кистозный макулярный отек

Возникновение данного вида макулярного отека часто бывает спровоцировано процедурой факоэмульсификации, применяемой для лечения катаракты. В большинстве случаев КМО проявляется на 6-10 недели после операции. Общим фактором развития отека считается натяжение, возникающее между сетчаткой и стекловидным телом.

Макулярный отек еще называют синдромом Ирвина-Грасса.

Причинами возникновения кистообразного макулярного отека также могут стать следующие офтальмологические нарушения и такие болезни как: увеит, синдром Бехчета, циклит, ВИЧ, ЦМВ и др. Также спровоцировать развитие данной патологии в некоторых случаях способен пигментный ретинит (нарушение функционирования пигментного эпителия сетчатки).

Иногда кистозный макулярный отек может исчезнуть без какого-либо лечения. Переход болезни в хроническую форму способен привести к повреждению сетчатки (её фоторецепторов) с фиброзным перерождением. При кистозном макулярном отеке глаза показано лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.

Диабетический макулярный отек

Возникновение ДМО спровоцировано осложнениями сахарного диабета (появление диабетической ретинопатии).

Диабетический макулярный отек имеет две формы:

фокальную (не распространяется на макулярную зону);
диффузную (поражает центральную область сетчатки и вызывает её дистрофию).

Развивается ДМО в результате нарушения проницаемости капилляров и утолщения мембран сосудов. Именно макулярный отек приводит к потере зрения при диабете.

Свое название диабетический макулярный отек получил из-за главной причины его развития — диабета.

Возрастная дегенерация

Этот вид макулярного отека возникает под воздействием возрастных изменений у людей старше 40-ка лет. Экссудативная (влажная) форма встречается в около 20% всех случаев.

Женщины чаще страдают от данной патологии, чем мужчины. Причинами возникновения ВМД являются: наследственность, лишний вес, вредные привычки, травмы, плохая экология и дефицит витаминов в организме.

Симптомы этого заболевания следующие: трудности при чтении (выпадение букв), искаженное цветовосприятие и восприятие форм предметов. На последних стадиях терапия не дает ожидаемого лечебного эффекта.

Причины и симптомы

Макулярный отек сетчатки глаза – осложнение, часто возникающее на фоне следующих патологий (общие причины возникновения):

ретинопатия;
тромбоз центральной сетчатки (её ветвей);
увеиты;
опухоли (в т.ч. грибовидной формы);
отслойка сетчатки (локальная);
аутоиммунные патологии (коллагеноз);
разного рода поражения глазного яблока;
глаукома;
отслойка сетчатки.

Макулярный отек могут спровоцировать не только глазные заболевания.

Появление макулярного отека могут спровоцировать еще и такие болезни и патологические состояния: атеросклероз, ревматизм, заболевания крови и почек, аллергические реакции, патологии головного мозга и некоторые инфекционные заболевания (токсоплазмоз, ВИЧ и туберкулез).

Сопровождается синдром Ирвина-Грасса следующими симптомами:

ухудшается центральное зрение;
возникает фотофобия (светобоязнь);
изображение приобретает розовый оттенок;
снижается острота зрения (преимущественно это происходит утром);
появляются деформации прямых линий.

Диагностика

Одним из основных методов диагностики макулярного отека является ОКТ (оптическая когерентная томография).

Оптическая когерентная томография — главный диагностический метод при подозрении на макулярный отек.

При помощи ОКТ представляется возможность оценить:

структуру глазного дна;
толщину;
объем;
витреоретинальные соотношения.

Могут использоваться также такие диагностические мероприятия:

тест Амслера (выявляет наличие скотом и метаморфопсий);
флюоресцентная ангиография (помогает выявить ишемические и сосудистые нарушения сетчатки при окклюзии центральной вены);
офтальмоскопия (выявляется отек сетчатки по картине глазного дна);
гейдельбергская ретинальная томография (оценивается толщина сетчатки).

Для каждого конкретного случая подбирается определенный диагностический алгоритм и тактика лечения.

Лечение

Лечение макулярного отека сетчатки глаза может проводиться такими методами: медикаментозным, лазерным, народным и хирургическим.

Народная медицина не излечит макулярный отек, а лишь поможет снять симптомы.

Медикаментозная терапия (консервативный метод)

При лечении медикаментозным методом назначаются противовоспалительные лекарственные средства (стероидные и нестероидные гормоны) в таких лекарственных формах:

инъекции;
таблетированная форма;
глазные капли.

Чаще всего назначаются следующие лекарственные препараты: Авастин, Луцентис, Кеналог, Диклоген. Но при наличии выраженных изменений в стекловидном теле, данный метод является неэффективным. В таких случаях показано удаление стекловидного тела (витрэктомия).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в удалении стекловидного тела. Операция длится около 3-х часов и для обезболивания применяются анестетики.

Данная процедура может сопровождаться осложнениями: повышенным внутриглазным давлением, отеком роговицы, отслоением сетчатки, неваскулярной гематомой и эндофтальмитом.

Срок восстановления зрения после операции зависит от обширности и степени поражения. В некоторых случаях полное восстановление зрения невозможно даже после лечения.

Авастин назначают для снятия воспалительного процесса при макулярном отеке.

Лазерное лечение

Лазерная терапия – наиболее эффективный, а в некоторых случаях незаменимый метод (в особенности при лечении ДМО в фокальной форме). Суть этой процедуры при синдроме Ирвина-Грасса заключается в укреплении глазных сосудов, пропускающих жидкость.

Помимо вышеперечисленных методов, успехом пользуется также народный метод (нетрадиционная медицина). Особой эффективностью обладают:

настойки из лекарственных растений, нормализирующих внутрисосудистое давление (рябины и боярышника);
употребление достаточного количества овощей и фруктов, богатых на полезные вещества (в т.ч. коллаген).

Такой метод используется как вспомогательный и не способен заменить традиционные методы лечения (особенно это важно понимать, в случаях, когда патология возникает у ребенка).

Другие названия: диабетическая макулопатия , диабетический отек макулы .

Несмотря на значительные достижения диабетологии последних лет, макулярный отек по-прежнему является главной причиной снижения центрального зрения у пациентов с сахарным диабетом (СД). Эта патология встречается примерно у 25-30% пациентов со стажем СД 20 лет и более. В течение последних трех десятилетий главными направлениями терапии считались контроль уровня глюкозы крови и лазеркоагуляция сетчатки . Но, несмотря на все проводимые мероприятия, у части пациентов зрение продолжало неуклонно снижаться. Новые направления медикаментозного и хирургического лечения позволяют надеяться на лучшие результаты лечения диабетической макулопатии . Коротко остановимся на каждом их этих направлений терапии, и более подробно рассмотрим современные тенденции лечения этой патологии.

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ

В 70-90 гг. двадцатого века в США, Великобритании, Австралии и других странах были проведены обширные мультицентровые исследования, изучающие факторы риска развития диабетических изменений сетчатки , возможности лазерного и хирургического лечения их наиболее тяжелых проявлений. Так исследования «Diabetes Control and Complications Trial» (США), «Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study» (США) и «Prospective Diabetes Study» (Великобритания) достоверно доказали, что контроль гликемии и интенсивная инсулинотерапия значительно уменьшают риск потери зрения . Так, в частности, по данным этих исследований на фоне компенсации СД на 23% снижается риск возникновения и на 58% риск дальнейшего развития диабетического макулярного отека .

ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ СЕТЧАТКИ

В 70-90 гг. в США в рамках «Early Treatment Diabetic Retinopathy Study» (ETDRS) были проведены исследования, касающиеся целесообразности и эффективности лазерного лечения сетчатки при . Итоги этой работы доказали, что фокальная лазеркоагуляция снижает риск падения зрения на 50%. Кроме того, она может способствовать повышению остроты зрения у 16% пациентов. На основе результатов этого многолетнего исследования были разработаны основные показания и методики лазеркоагуляции сетчатки при макулярном отеке , которыми пользуются в настоящее время все ведущие офтальмологические клиники мира. Многие годы этот вид терапии был методом выбора (а, возможно, и единственно эффективным) при лечении диабетического макулярного отека и спас зрение тысячам людей.

Проводимое уже в настоящее время исследование «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США) показало, что эффективность «классической» лазеркоагуляции в виде «решетки», предложенной более 20 лет назад, не уступает результатам нового направления лечения – введения синтетических аналогов глюкокортикостероидов в полость стекловидного тела . Причем, лазерное лечение имеет меньшее количество побочных эффектов и осложнений .

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение (витрэктомия ) при диабетическом макулярном отеке имеет строго определенные показания. Оно проводится лишь тем пациентам, у которых по данным компьютерной томографии (КТ) сетчатки и при осмотре глазного дна выявляются выраженные изменения стекловидного тела , приводящие к механическому воздействию на сетчатку и способствующие поддержанию отека . Развивающиеся технологии последних лет позволили уменьшить размер используемых инструментов до такой величины, что оперативное вмешательство проводится уже не через разрезы, а через проколы величиной менее 1 мм. Это современное перспективное направление микроинвазивной хирургии с использованием инструментов размером 25 G (0,51 мм). Такие операции малотравматичны и легко переносятся людьми даже пожилого возраста.

ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПОЛОСТЬ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

Последние 4 года офтальмология переживает настоящую революцию в лечении патологии сетчатки , в частности диабетического макулярного отека . Этот переворот связан с сенсационными открытиями высокой эффективности некоторых препаратов при их введении непосредственно в полость стекловидного тела (интравитреальное введение). К этим препаратам относятся прежде всего представители двух групп лекарственных средств: синтетические аналоги глюкокортикостероидов и антагонисты (блокаторы) сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF).

СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

Глюкокортикостероидные гормоны (ГК) являются естественными биологически активными веществами, играющими важнейшую роль в жизнедеятельности многих живых организмов. У человека ГК вырабатываются в коре надпочечников. Они обладают выраженными противовоспалительными, антиаллергическими, иммунодепрессивными свойствами, активно участвуют в регуляции обмена веществ. ГК применяются во многих областях медицины как в диагностических, так и лечебных целях.

Для интравитреального введения (введения в полость стекловидного тела ) в офтальмологии используются в основном триамцинолон ацетонид («Кеналог ») и дексаметазон . Отдельные клинические наблюдения и специально организованные мультицентровые исследования показали, что на фоне даже однократного введения триамцинолон ацетонида наблюдается значительное уменьшение отека и толщины сетчатки (по данным компьютерной томографии), у части пациентов отмечается повышение остроты зрения , причем подобный эффект от однократного применения может продолжаться до 3-6 месяцев. Но по мере рассасывания и снижения концентрации препарата в полости стекловидного тела эффект действия уменьшается и отек макулярной области сетчатки вновь нарастает. Как правило, у всех пациентов с диабетическим макулярным отеком со временем возникает необходимость проведения повторных введений лекарства.

Но, несмотря на высокую эффективность синтетических аналогов ГК, применение этих лекарственных средств ограничивают значительные побочные эффекты, главными из которых являются возникновение помутнений хрусталика (катаракта) и повышение внутриглазного давления (глаукома). Так, по данным американских исследований через 3 года систематического использования синтетических аналогов ГК у 90% пациентов возникает необходимость хирургического лечения катаракты и у 30% - оперативного вмешательства по поводу глаукомы .

Поэтому в настоящее время к интравитреальному введению ГК прибегают лишь в случаях упорного прогрессирования диабетического макулярного отека при неэффективности лазеркоагуляции сетчатки и невозможности применения анти- VEGF препаратов.

Одной из попыток уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов аналогов ГК является разработка имплантов длительного действия, которые также вводятся в стекловидное тело . Они содержат лекарственное вещество, которое выделяется небольшими порциями в течение нескольких месяцев. За счет этого механизма в полости стекловидного тела не создается столь высокая концентрация активного вещества сразу после инъекции, что может уменьшить катарактогенный эффект и не повышать внутриглазное давление . В настоящее время проходят клинические испытания два препарата пролонгированного действия: DDS-Posurdex (длительность действия до 6 месяцев) и Medidur (длительность действия до 3 лет).

АНТАГОНИСТЫ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИАЛЬНОГО ФАКТОРА РОСТА (VEGF)

Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) является естественным регулятором важных жизненных процессов в организме. Он влияет на рост всех сосудов в норме и патологии, регулирует проницаемость сосудов. Впервые анти- VEGF препараты в офтальмологии были применены для лечения возрастной макулярной дегенерации . Но исследования последних лет показали, что при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке отмечается выраженный рост концентрации VEGF в тканях глаза. Причем, концентрация VEGF часто коррелирует с тяжестью патологических проявлений. Было доказано, что избыточное содержание сосудистого эндотелиального фактора роста приводит к усилению проницаемости сосудов и образованию отека сетчатки .

В настоящее время данному феномену отводится важное значение в теории происхождения и развития диабетического отека сетчатки . Поэтому логичным было ожидать положительный эффект от лечения анти- VEGF препаратами. Изучению активности этой группы лекарственных средств были посвящены несколько исследований, в том числе и организованных по всем правилам доказательной медицины. В настоящее время лечение анти- VEGF препаратами широко используется в США, странах Европы и Латинской Америки, разрабатываются методики, схемы лечения и последующего мониторинга при диабетическом макулярном отеке . К тому же все исследования анти- VEGF препаратов показали, что они не обладают катарактогенным эффектом и не вызывают глаукому . В настоящее время в офтальмологии используются три препарата этой группы: пегаптаниб (« »), бевацизумаб (« ») и ранибизумаб (« »). (Более подробную информацию об особенностях каждого из указанных лекарственных средств вы можете найти в статье «Авастин в лечении возрастной макулярной дегенерации »).

ПЕГАПТАНИБ («МАКУДЖЕН »)

В США разрешено применение пегаптаниба в офтальмологии только для лечения хориоидальной неоваскуляризации при . Организованное специализированное исследование этого препарата «Randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema» (Фаза 2 и 3) показало его высокую эффективность при диабетическом макулярном отеке и пролиферативной диабетической ретинопатии . Но в настоящее время «Макуджен » при диабетической ретинопатии широко не применяется, так как была доказана более высокая эффективность других представителей этой группы, в частности «Авастина », который имеет гораздо более низкую коммерческую стоимость.

БЕВАЦИЗУМАБ («АВАСТИН »)

Проведенные в последние годы исследования показали высокую эффективность бевацизумаба при лечении различной патологии (возрастной макулодистрофии , посттромботической макулопатии , кистовидном отеке сетчатки , неоваскуляризации радужки ).

Изучение действия «Авастина » при диабетическом макулярной отеке проводится в рамках нескольких мировых исследований. Так, итоги уже закончившейся Фазы 2 исследования «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США) достоверно доказали безопасность и эффективность «Авастина » при лечении диабетической макулопатии . Эти данные согласуются с результатами другого мультицентрового исследования «Pan-American Collaborative Retina Study Group», которое показало, что на фоне систематизированного интравитреального введения «Авастина » наблюдается стабилизация или улучшение остроты зрения у 41% и 55% пациентов соответственно, что сопровождается уменьшением количества отечной жидкости (по данным компьютерной томографии сетчатки ). В настоящее время готовятся протоколы для проведения Фазы 3 исследования, целью которого будет отработка дозировки и схемы применения «Авастина » при диабетическом макулярном отеке , а также сравнение результатов лечения с результатами «классической» лазеркоагуляции при этой патологии.

В настоящее время во всем мире бевацизумаб является наиболее востребованным в офтальмологии препаратом анти- VEGF группы. Это обусловлено как доказанной высокой эффективностью и безопасностью препарата, так и меньшей (по сравнению с аналогами) стоимостью лечения . Однако интравитреальное введение «Авастина » при диабетическом макулярном отеке официально не утверждено ни в одной стране, поэтому его используют либо в рамках клинических научных исследований, либо в практической деятельности – «off-label», т.е. «вне инструкции» при информированном согласии пациента.

РАНИБИЗУМАБ («ЛУЦЕНТИС »)

Препарат «Луцентис » официально разрешен в США для интравитреального применения лишь при экссудативной форме сенильной макулярной дегенерации . В настоящее время систему лечения «Луцентисом » называют «золотым стандартом» терапии субретинальной неоваскуляризации при возрастной макулодистрофии .

Исследование активности ранибизумаба при диабетическом макулярном отеке проводилось в рамках двух пилотных исследований, показавших его безопасность и эффективность при лечении этой патологии. В рамках Фазы 3 мультицентрового исследования «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США) планируется сравнить результаты различных методов : «классических» методик лазеркоагуляции сетчатки и различных сочетаний лазерного лечения с интравитреальным введением «Луцентиса ».

Проводимое в настоящее время в США исследование RIDE (A Study of Injection in Subjects With Clinically Significant Macular Edema With Center Involvement Secondary to Diabetes Mellitus) имеет целью апробировать схему лечения ранибизумабом («Луцентис ») в виде интравитреальных введений в дозировке 0.5 мг, проводимые каждые 4 недели в течение 24 месяцев.

В настоящее время ведутся разработки новых препаратов с анти- VEGF действием.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АНТИ- VEGF ПРЕПАРАТАМИ

Несмотря на высокую активность терапии препаратами, блокирующими сосудистый эндотелиальный фактор роста, применение их имеет ряд недостатков, главным из которых является необходимость повторных инъекций. Так, по данным группы исследователей, 20.5% пациентов нуждается как минимум в двух введениях «Авастина », а 7.7% - в трех введениях «Авастина » для достижения хорошего терапевтического эффекта при диабетическом макулярном отеке . Количество и частота введений препаратов для поддержания достигнутого действия в настоящее время уточняется дополнительными исследованиями (в частности «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» и RIDE).

С целью уменьшения числа проводимых инъекций в полость стекловидного тела в настоящее время разрабатываются КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ , которые сочетают разные механизмы воздействия на патологический процесс. Наиболее перспективными являются направления комбинированной терапии, включающей систематизированное интравитреальное введение препаратов анти- VEGF действия и лазеркоагуляцию сетчатки . На сегодняшний день проводится исследование «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США), целью которого является решение вопроса о наиболее эффективной схеме проведения данного вида комбинированного лечения .

В практической деятельности во многих офтальмологических клиниках мира уже проводится комбинированная терапия, сочетающая «классическую» лазеркоагуляцию сетчатки («модифицированная решетка») и интравитреальное введение анти- VEGF препаратов. Количество, кратность инъекций и последовательность этапов лечения выбираются специалистами клиник самостоятельно с учетом накопленного опыта и тяжести состояния на глазном дне . Но все без исключения офтальмологи считают, что залогом успешного лечения является своевременность выполнения дополнительного введения анти-VEGF препарата или лазеркоагуляции сетчатки . Для этого пациентам рекомендуется проходить регулярные осмотры с обязательным выполнением компьютерной томографии сетчатки отечного процесса .

Данная статья написана для ознакомления пациентов со всеми имеющими в настоящее время методами . Каждый из существующих видов терапии имеет свои возможности, особенности, достоинства и недостатки. В тексте мы ссылаемся на уже проведенные (и перспективные) исследования в этой области, чтобы наиболее интересующиеся пациенты при желании могли самостоятельно ознакомиться с материалами и выводами этих исследований. В заключении нам бы хотелось подытожить информацию, изложенную выше, и коротко сформулировать принципы тактики лечения диабетического макулярного отека .

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА

Человеческие глаза представляют собой орган, обеспечивающий зрительное восприятие за счет присутствия в его структуре макулы, именуемой желтым пятном. Макула располагается в центральной области сетчатки и состоит из множества клеток, снабженных фоторецепторами, что объясняет их чувствительность к свету.

Скопление в межклеточном пространстве жидкости приводит к местному образованию отечности. Во избежание потери зрения макулярный отек (или синдром) сетчатки глаза необходимо своевременно лечить.

О недуге

Макулой принято считать важный элемент человеческого глаза, располагающийся в центральной зоне сетчатки, диаметр которого не превышает 5 мм. Поскольку макула имеет светло-желтый окрас, офтальмологи нередко называют её желтым пятном.

Структура желтого пятна состоит из большого количества клеток, правильное функционирование которых обеспечивает глазу зрительное восприятие. Воспаление и механическое повреждение клеточной структуры приводит к скоплению в её пространстве жидкости, что становится причиной развития такой патологии, как отек макулы.

Отечность центральной области глазной сетчатки не только снижает острогу зрения — опухание желтого пятна провоцирует нарушение местного кровотока и поражает окружающие его кровеносные сосуды. Для того чтобы предотвратить развитие необратимых последствий и сохранить зрение, отек показано своевременно лечить.

Причины

Почему в центральной области глаза начинает скапливаться межклеточная жидкость? Офтальмологи выделяют такие причины отека:

Развитие глазных заболеваний считается наиболее распространенной причиной отечности желтого пятна. Риск скопления жидкости увеличивается при близорукости и дальнозоркости, воспалении сетчатки, а также нарушении местных обменных процессов.
Возникновение аутоиммунной патологии – коллагеноза.
Присутствие болезней, косвенно влияющие на работу зрительной функции – сахарного диабета, патологии сердца и почек, поражение головного мозга.
Наличие инфекционных и вирусных болезней – туберкулеза и ВИЧ.
Механическое повреждение черепа, в результате которых поражается та область мозга, которая отвечает за зрительное восприятие.
Развитие сильной интоксикации, аллергической реакции либо анафилактического шока.

Нередко отек желтого пятна образуется после некачественно проведенного оперативного вмешательства в процессе лечения запущенной катаракты. Вероятность отечности макулы возрастает при развитии доброкачественной опухоли и тромбозе центральной вены, локализующейся в сетчатке.

Симптомы

На начальном этапе макулярный отек развивается бессимптомно. При отсутствии лечения область опухания увеличивается, в результате чего проявляются следующие симптомы:

размытость изображения;
искаженное восприятие прямых линий;
чувствительность сетчатки к яркому либо дневному свету, что предшествует развитию фотофобии;
измененное цветовое восприятие: изображение воспринимается глазом в розовых тонах;
ухудшение зрения предположительно в утреннее время суток.

Неосложненный отек не провоцирует расстройство зрительной функции, но, несмотря на это, полное восстановление сетчатки наблюдается не ранее, чем через три месяца после лечения.

Хроническая отечность желтого пятна приводит к поражению зрительных рецепторов и разрастанию фиброзной ткани, что предшествует потери центрального зрения.

Разновидности

В зависимости от фактора, спровоцировавшего скопление в глазной сетчатки жидкости, различают три вида отека: кистозный, диабетический, а также дистрофический.

Кистозная форма

Отек кистозного вида характеризуется формированием в центральной зоне сетчатки полостей, которые постепенно заполняются патологической жидкостью. Образование в желтом пятне полых капсул приводит к повышению местного давления, в результате чего развивается воспалительный процесс и нарушается отток инфильтрата.

Основной причиной развития кисты в макуле считается нарушении техники оперирования при катаракте. Также кистозный отек проявляется как сопутствующий симптом циклита, увеита, ретинита пигментного типа, а также свидетельствует о появлении злокачественной опухоли сетчатки глаза.

Игнорировать наличие кисты в макуле категорически запрещено. При отсутствии эффективной терапии кистозный отек принимает хроническую форму, что повышает вероятность его фиброзного перерождения и необратимого поражения центральных фоторецепторов.

Диабетическая

Продолжительное течение сахарного диабета сопровождается поражением мелких сосудов глазной сетчатки, что приводит к повышению их уязвимости. Как результат, плазма беспрепятственно проникает в структуру желтого пятна, вследствие чего развивается отек.

Классификация по признаку область поражения желтого пятна состоит из двух типов отеков:

Фокальный отек характеризуется незначительной областью поражения, благодаря чему не поражает центральную зону сетчатки.
Диффузный отек имеет большой диаметр, вследствие чего развивается дистрофия макулы.

Несвоевременное лечение отека диабетической формы приводит к деформации мембран сосудов и высвобождению радикалов: данное явление становится причиной необратимого поражения фоторецепторов.

Дистрофическая

Одним из признаков развития возрастных изменений является дистрофический отек сетчатки, который образуется как результат появления в макуле патологических мембран, за счет чего жидкость беспрепятственно проникает в её структуру. К основным факторам, повышающим риск возникновения дистрофической отечности, относят генетическую предрасположенность, ожирение и нехватку витаминов.

Отечность сопровождается ухудшением зрения, в результате чего пациент испытывает трудности во время чтения и распознавания цветов. При отсутствии лечения опухоль начинает прогрессировать, отек провоцирует отслойку сетчатки глаза и гибель рецепторов, что приводит к потере зрения.

Методы диагностики

Резкое ухудшение зрения является поводом для посещения офтальмолога. В первую очередь доктор опросит пациента на наличие симптомов. Если клиническая картина характеризуется нечеткостью изображения и искажением цветового восприятия, врач ставит предварительный диагноз и осматривает глаз с помощью офтальмоскопии.

Поскольку посредством офтальмоскопии можно обнаружить только запущенную форму отека, во время обследования врач использует другие способы инструментальной диагностики.

Информативной процедурой, которая используется с целью выявления глазных патологий, принято считать ретинальную томографию, на основании которой можно не только диагностировать отечность, но и определить степень её развития.

В качестве альтернативы томографии рекомендуется применять флуоресцентную ангиографию. Посредством данной процедуры оценивается состояние местных капилляров и определяется степень их уязвимости, а также определяется причина, которая спровоцировала скопление жидкости в области макулы.

Для определения толщины и объема глазной сетчатки и обнаружения в её структуре патологических изменений проводится оптическая когерентная томография. С целью обнаружения скотомы и метаморфопсии используется тест Амслера: основываясь на результатах, врач оценивает остроту зрения.

Методы лечения

Определение оптимальной схемы лечения является компетенцией лечащего врача. В зависимости от степени поражения желтого пятна, лечение отека осуществляется медикаментозным либо хирургическим способом.

С помощью медикаментов

Обнаружение отека на ранней стадии развития является показанием к проведению медикаментозной терапии. Отечность лечится посредством таких групп препаратов:

противовоспалительные средства используются в таких формах, как таблетки, капли для глаз, а также мази. При диабетическом отеке пациенту прописывают препараты Авастин и Диклоген, которые вводятся инъекционно;
гормональные препараты группы кортикостероидов (Озурдекс) прописываются офтальмологом в том случае, если отечность сопровождается осложнениями. Поскольку лекарства, содержащие гормоны, обладают побочной симптоматикой, в процессе их применения пациент должен соблюдать дозировку.

Если медикаментозное лечение не обеспечило благоприятный эффект, пациенту показано хирургическое вмешательство.

Хирургия

Лечение хирургическим путем проводится, если причина патологии заключается в тромбозе центральной вены. В ходе оперативного вмешательства врач удаляет стекловидное тело. Чтобы предотвратить развитие болевого синдрома, перед операцией пациенту проводят обезболивание с помощью анестетика.

С целью устранения кистозного и диабетического отеков доктор выполняет витрэктомию. В процессе данной малоинвазивной операции хирург иссекает стекловидное тело и устраняет патологические мембраны, которые способствует повышению давления на глазную сетчатку. Если отечность образовалась как результат развития возрастных изменений, оперирование основывается на резекции новообразовавшихся кровеносных сосудов.

Лазерная методика

Лазерное лечение отека основывается на спаивании пораженных сосудов и снижении их проницаемости, вследствие чего инфильтрат не имеет возможности проникнуть в структуру желтого пятна.

Преимущество данной процедуры состоит в отсутствии прямого воздействия на глазную сетчатку.

Народные средства

При условии отсутствии аллергической реакции на целебные травы, пациенту разрешается применять народные методы лечения.

Прогноз и профилактика

Профилактика базируется на регулярном посещении офтальмологического смотра, предотвращении поражений головного мозга и развитии воспалительного процесса, а также своевременном лечении глазных заболеваний.

Поскольку отечность нередко образуется при сахарном диабете, снизить риск проявления патологии можно, контролируя уровень сахара в организме.

Прогноз при лечении зависит стадии развития опухоли при ее обнаружении. Своевременно обнаруженная отечность сетчатки с легкостью устраняется посредством медикаментозной либо лазерной терапии. Если отек имеет хроническую или запущенную форму, проводится хирургическое вмешательство, которое требует длительной реабилитации.