Мышление при шизофрении. Нарушение мышления при психических заболеваниях Для мышления детей шизофреников характерны

Отечественная психиатрия классифицирует шизофрению, как хроническое эндогенное заболевание, при котором проявляются негативные симптомы. Они характеризуются специфическими нарастающими изменениями личности. Для многих этот диагноз синоним финала существования, окончательной бесполезности для общества. Диагноз ставит на человеке клеймо на всю жизнь.
Такие люди воспринимаются окружающими враждебно, или люди глумятся над несчастным, хотя во всем цивилизованном обществе давно с пониманием воспринимают людей с таким диагнозом.
Но совершенно напрасно окружающие воспринимают этих людей как ничего не понимающих и не чувствующих. Среди них немало творчески одаренных личностей, а также ученых и просто близких нам людей. Они все прекрасно чувствуют и очень остро воспринимают отношение к себе. Но тогда что же собой представляет шизофрения, симптомы, какие типичные нарушения мышления при шизофрении наблюдаются? Поговорим об этом подробнее.
Симптомы шизофрении

Основные нарушения при таком диагнозе связаны с мыслительным процессом. При этом у человека нарушается адекватный ассоциативный ряд, он не может сосредоточиться на какой-либо задаче, не может сконцентрировать внимание на важной мысли. Иногда болезнь проявляется по-другому: человек жалуется на невозможность мыслить вовсе, так как мыслей не возникает, голова ощущается абсолютно пустой.
Очень часто при шизофрении наблюдается бредовые состояния. Это проявляется в неверных, но чрезвычайно настойчивых убеждениях. Эти убеждения не могут восприниматься в окружающей больного культурной и социальной среде, где признаются аномальными и бредовыми.
К таковым можно отнести бред преследования. Человек уверен, что за ним постоянно следят. Его хотят отравить соседи или завербовать сотрудники КГБ. Или его хотят похитить инопланетяне.
Не редко нарушение восприятия при шизофрении и мышления выражаются в искаженном восприятии окружающего мира. В этом случае чрезвычайно распространены слуховые галлюцинации. Например, человек слышит голоса, звуки, которых на самом деле нет. Это может происходить постоянно или возникать периодически. Это легко можно заметить.
Больной не просто прислушивается, он может вступать в диалог, комментирует сказанное ему, спорит с невидимым собеседником. Эти несуществующие голоса могут давать советы, комментировать поведение больного, его мысли, часто угрожают ему. Менее распространены зрительные галлюцинации, но они также имеют место. В большинстве случаев, нарушения при шизофрении комплексные и рассматривать их следует комплексно.
Очень распространенное нарушение - изменение эмоциональной реакции. Это выражается в полном отсутствии какой-либо реакции на происходящее, либо она совершенно неадекватная. Поэтому у одних больных наблюдается постоянно застывшее, как в маске лицо, не отражающее ничего. Другие могут весело смеяться при трагическом событии.
патологии

При лечении шизофрении чрезвычайно важно не упустить момент и начать терапию как можно раньше. По мнению психиатров, наиболее позитивный исход лечения наступит, если терапия начата не позже 1-2 лет с появления симптомов болезни.
На этом этапе, можно полностью остановить разрушения, происходящие в головном мозге больного. Но даже если лечить начали позднее, можно приостановить разрушительные процессы и значительно улучшить его состояния.
Терапия этой патологии состоит из двух одинаково важных этапов. Проводится психотерапевтическая и медикаментозная терапия. Нужно заметить, что для успешного лечения очень важно, чтобы пациент доверял лечащему врачу.
В первую очередь, доктор проведет обследование больного, при котором проанализирует состояние мышления пациента. Выяснит возможность концентрации мыслей, способность запоминания информации. После выявления особенностей нарушений, разрабатывается индивидуальная схема психотерапевтического лечения.
Помимо этого, назначаются необходимые лекарственные препараты, которые в комплексе с психотерапией, положительно воздействуют на больного. В настоящее время в терапии шизофрении широко используют лекарственные препараты - атипичные нейролептики. К ним можно отнести оланзапин, квентиапин или рисперидон.
Назначается препарат, определяется доза приема индивидуально для каждого больного. Если схема лечения подобрана правильно, принятые меры существенно снижают характерные проявления шизофрении: галлюцинации и бред. Также атипичные нейролептики избавят пациента от пассивности, равнодушия к окружающему. Они способны улучшить способность пациента к концентрации.

Помимо этих препаратов, при лечении используют средства для улучшения функции головного мозга, улучшающие его кровоснабжение. К ним можно отнести современные препараты церебролизин, милдранат, берлитион.
Хорошо зарекомендовали себя эффективные биологически активные добавки (БАД), способные улучшать состояние головного мозга. Например, «Листья Гинкго» производства Тяньши. Этот препарат используют в китайской медицине для восстановления работы головного мозга и обогащения организма множеством полезных веществ.

В терапии этой патологии обязательно следует осуществлять контроль за гормональным фоном пациента, периодически проводить проверки положительных психофизиологических изменений и изменений высшей нервной деятельности

В истории изучения шизофрении отмечался особый интерес к особенностям познавательной деятельности больных. Процессы мышления здесь всегда были в центре внимания и учитывались как при дифференциальной этого заболевания с другими психическими расстройствами, так и при исследованиях, проводимых в рамках изучения патогенеза шизофрении (Поляков Ю.Ф., 1972).

Несмотря на то что традиционно с точки зрения психопатологии многие симптомы нарушения мышления при шизофрении рассматриваются в круге позитивной симптоматики, мы описываем в данном разделе часть этих расстройств, полагая, что они имеют прямое отношение к когнитивному дефициту и граница здесь отчасти носит условный характер.

Психопатологические синдромы, в частности дезорганизация мышления и речи, не равнозначны патопсихологическим и нейропсихологическим феноменам, хотя бы на том основании, что они находятся в разном «понятийном пространстве», относящемся к разным дисциплинам: медицина и клиническая психология. Для иллюстрации вышесказанного отметим, что остро возникающие дезорганизация мышления и речи могут быть обратимы по мере купирования психотического состояния, проявления когнитивного дефицита, напротив, отличаются своей стойкостью.

На протяжении ХХ века произошла определенная эволюция взглядов и даже терминов, касающихся нарушения мышления при шизофрении. Такие образные выражения и слова, как «разноплановость», «соскальзывания», «разрывы», «расщепление», «атаксия» мышления, постепенно уступали свое место более четким понятиям клинической психологии. Попытки же вывести из анализа клинических проявлений суть нарушений познавательной деятельности при шизофрении с методологической точки зрения были ошибочны.

Специфичные для шизофрении нарушения мышления заметны как во время рецидива, так и в ремиссии заболевания, они необычны и трудно объяснимы, иногда оставаясь в тени, иногда заметно отражаясь на поведении больного.

Нарушение мышления при шизофрении

• Нарушение образного и абстрактного мышления
• Актуализация «латентного фона» (акцент на второстепенных деталях)
• Символизм
• Неологизмы
• Персеверации
• Бесмысленные рифмы
• Агглютинация понятий

Е.А. Шевалев еще в 1930 г. предложил выделять при шизофрении прелогическое (архаическое) мышление, символическое и идентифицирующее мышление, типологически близкие к магическому. Автор полагал, что подобное мышление является результатом недифференцированного объединения восприятия и мифологической поэтики, преобладания защитной силы формул и символов, замены естественных явлений сверхъестественными и доминирующего значения веры. Е.А. Шевалев считал, что мышление, лежащее в основе бреда воображения и острого чувственного бреда при шизофрении, сходно с прелогическим мышлением настолько, что сложно дифференцировать формальные расстройства мышления с расстройствами мышления по содержанию.

В разное время, в зависимости от доминирующих в научном сообществе идей, изменение мышления при шизофрении объясняли по-разному. Beringer (1936) писал о «недостаточности интенциональной дуги», при которой свои суждения больной каждый раз вынужден выстраивать заново, хотя и решая текущие задачи, но не используя при этом предыдущий опыт; Kleist (1942) пытался найти взаимосвязь патологии мышления с органическим поражением определенных областей мозга, R. Payne (1955) говорил о «нарушении коркового торможения», T. Weckowicz (1959) - об изменении «фильтрующей функции ретикулярной формации».

В отечественной клинической психологии получили известность работы Л.С. Выготского (1936) (концепция нарушения понятийного мышления при шизофрении) и Б.В. Зейгарник (1962) (патология мышления), посвященные изучению особенностей познавательного процессе при шизофрении.

Б.Ф. Зейгарник (1962) писала, что при явном патологическом характере мышления больных шизофренией для него не характерно «снижение» уровня понятийного мышления.

Ю.Ф. Поляков (1966, 1969, 1972) - руководитель лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР в центр внимания своих экспериментально-психологических исследований поставил анализ структуры познавательных процессов при шизофрении (процессы сравнения, классификации, обобщения, решения проблемных задач и др.). Познавательные процессы при этом сопоставлялись с особенностями зрительного и слухового восприятия.

Психологический уровень для Ю.Ф. Полякова был промежуточным, связующим звеном между психопатологическим и патофизиологическим методами исследованиями.

Особенно детально в лаборатории патопсихологии Инстиута психиатрии АМН СССР была изучена юношеская шизофрения, характеризующаяся вялым (непрерывным, а у части больных шубообразным) (наличие четких негативных симптомов на фоне стертой позитивной симптоматики), на взгляд сотрудников лаборатории (Мелешко Т.К., Богданова Е.И., Абрамян Л.А. и др), рельефно демонстрирующая основные нарушения мышления при этом заболевании.

Ю.Ф. Поляков отмечал (1972), что некоторые исследователи, на основе своих экспериментально-психологических и литературных данных, стремятся определить роль нарушений познавательных процессов при шизофрении и ошибочно сопоставить ее с механизмов ее развития.

С психодинамической точки зрения патология мышления при шизофрении объяснялась нарушением социальных связей, регрессом к предущим стадиям развития либидо. В последнем случае просматривалась и связь с идеями J. Jackson, писавшего о том, что душевные болезни возвращают человека на более раннний онто- и филогенетический уровень.

Для мышления больного шизофренией характерна актуализация «латентного фона», второстепенных деталей, использование при обобщении малозначимых признаков понятий.

Незначительные черты общей концепции, фрагменты, детали которые не актуальны для нормальной целенаправленной психической деятельности, занимают доминирующее место, становятся преобладающими.

Больной шизофренией может оперировать неологизмами - словами с особым сочетанием (смешением) слогов, имеющими для него особый и только ему понятный смысл.

Он придумывает слова, склонен к повторению одних и тех же слов и высказываний (персеверация), может бессмысленно рифмовать слова, исходя из звуковых ассоциаций.

Границы между понятиями как бы стираются, а сами понятия утрачивают свой первоначальный смысл. В ряде случаев отмечается агглютинация (контаминация) образов и понятий . Последний симптом можно встретить в творчестве некоторых художников (И. Босх, С. Дали) или поэтов и писателей (Д. Хармс, К. Бальмонт).

Проективные методики клинической психологии, в частности тест Роршаха, использовались достаточно активно при исследовании больных шизофренией. С помощью подобных методов анализировали мотивы и тенденции личности в процессе познавательной деятельности.

При интерпретации пятен Роршаха больной шизофренией может одновременно видеть в одном фрагменте несколько образов.

Опосредование понятий с помощью графических образов при шизофрении недостаточно способствует запоминанию и воспроизведению. Наряду с адекватными во многих случаях используются отдаленные, стереотипно повторяющиеся графические образы.

Прерывистость мыслей и инородные мысли, как и переживание отнятия мыслей, представляют собой сравнительно частое явление при шизофрении.

При шизофрении нарушено образное мышление . Эксперименты, в которых на фоне проведения фМРТ, требовалось создать определенные образы, показали, что больные шизофренией демонстрируют функциональную гипофронтальность и снижение активности префронтального дорсолатерального кортекса.

В литературе встречаются указания на то, что эти результаты, возможно, обусловлены нарушением процессов мотивации при шизофрении . Дефицит мотивации - почти обязательный симптом шизофрении, заметно осложняющий изучение когнитивных нарушений. Интересно отметить, что при предоставлении финансовых стимулов, мотивация выполнения каких-либо действий при шизофрении усиливается. С усилением мотивации действительно повышается активность префронтального дорсолатерального кортекса.

При шизофрении пациенты, даже на протяжении длительного времени страдающие этим психическим расстройством, могут демонстрировать возможность выполнения определенных мыслительных операций, требующих кратковременной концентрации внимания, например, сложные цифровые операции или игра в шахматы. Этот факт некоторые авторы начала ХХ века объясняли тем, что при шизофрении нарушен процесс мышления, но сохранены предпосылки интеллекта (Gruhle H., 1922). Об отрыве мышления от опыта вследствие «разрыхления ассоциаций» при шизофрении писал E. Bleuler (1911), подчеркивая что это ведет к формированию ложных, не соотвествующих прошлому опыту связей.

Мы уже отмечали, что лица, предрасположенные к шизофрении, так же как и родственники больных, иногда обнаруживают сходные особенности процессов мышления.

У многих талантливых математиков или игроков в шахматы среди родственников часто встречаются больные шизофренией.

Прочитано - 14544 раз

В переводе с греческого shiso - расщепляю, frenio - душа. Это психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение, искажение психических процессов).

Часто прогрессирование болезни приводит к разрыву прежних социальных связей, снижению психической активности, значительной дезадаптации больных в обществе.

Современная систематика форм течения шизофрении:
. непрерывнотекущая шизофрения,
. приступообразно-прогредиентная (шубообразная);
. рекуррентная (периодическое течение - наиболее благоприятный вариант).

По темпу течения процесса выделяют:
. малопрогредиентную;
. среднепрогредиентную;
. злокачественную.

При шизофрении отмечаются различные по выраженности психических нарушений клинические симптомы (знаки) и синдромы (совокупность нескольких симптомов). Основными для диагностики являются негативные симптомы (минус-симптомы: нарушение мышления и эмоционально-волевой сферы). Позитивные симптомы (плюс-симптомы) при непрерывном течении шизофрении нарастают в определенной последовательности:

Неврозоподобные;
. аффективные;
. психопатоподобные;
. галлюцинаторные (ложное восприятие, возникающее без соответствующего внешнего раздражения);
. параноидный бред - бред преследования (психические расстройства, проявляющиеся в ложных суждениях, умозаключениях);
. онейроидные помрачения сознания (с яркими фантастическими образами, грезопо-добными переживаниями, якобы развивающимися фантастическими событиями, которые не находят отражения в поведении).
. парафренный бред - бред величия, отсутствие бредовой системы, разорванность мышления;
. гебефренные (дурашливое двигательное и речевое возбуждение, разорванность мышления, повышенное настроение);
. кататонические (психическое расстройство с преобладанием двигательных нарушений - ступор или кататоническое возбуждение);

При приступообразной шизофрении такая последовательность не соблюдается.

В зависимости от разных подходов психиатрических школ, в разных районах по эпидемиологическим исследованиям выявляется различное количество больных шизофренией. Оно колеблется от 2,5 до 10 человек на 1000 населения старше 15 лет. Болезнь может начаться в любом возрасте (чаще в 15-25 лет). Чем раньше проявляется заболевание, тем более неблагоприятен его прогноз.

Существует много форм шизофрении, например, шизофрения с навязчивостями, с астено-ипохондрическими проявлениями (психическая слабость с болезненной фиксацией на состоянии здоровья), паранойяльная шизофрения (стойкий систематизированный бред преследования, ревности, изобретательства и т.д.), галлюцинаторно-параноидная, простая, гебефреническая, кататоническая. При шизофрении выражено нарушение восприятия, мышления, эмоционально-волевой сферы.

У больных шизофренией отмечается снижение, притупление эмоциональности, состояние апатии (безразличие ко всем явлениям жизни). Больной становится безразличным к членам семьи, теряет интерес к окружающему, утрачивает дифференцированность эмоциональных реакций, у него появляется неадекватность в переживаниях. Имеет место нарушение волевых процессов: снижение волевого усилия от незначительного до резко выраженного, болезненного безволия (абулия). Нарастание способности к волевому усилию свидетельствует о реабилитации больного. Около 60% процентов больных нетрудоспособны.

Особенности мышления при шизофрении

Расстройства мышления при шизофрении описаны клиницистами-психиатрами и психологами. Для мышления больных шизофренией характерно то, что нарушение на уровне понятий не исключает относительной сохранности формально-логических связей. Происходит не распад понятий, а искажение процесса обобщения, когда у больных возникает множество случайных, ненаправленных ассоциаций, отражающих чрезвычайно общие связи.

Ю.Ф. Поляков у больных шизофренией отмечает нарушение актуализации сведений из прошлого опыта. По данным эксперимента, в сравнении со здоровыми больные лучше опознают те стимулы, которые являются менее ожидаемыми, и хуже - стимулы, более ожидаемые. В результате отмечается расплывчатость, причудливость мышления больных, что приводит к нарушению психической деятельности при шизофрении.

Эти больные не выделяют значимых существенных связей между предметами и явлениями, однако не оперируют, как олигофрены, второстепенными конкретно-ситуационными признаками, а актуализируют чрезмерно-общие, не отражающие реальной действительности, часто слабые, случайные, формальные признаки.

При проведении методик "исключение предметов", "классификация предметов" больные часто производят обобщение на основе личного вкуса, случайных признаков, предлагая несколько вариантов решения, при этом не отдавая предпочтения ни одному из них. В данном случае можно говорить о разноплановости мышления, когда суждение о каком-то явлении протекает в разных плоскостях.

Начальная стадия нарушений мышления раньше, чем в других методиках, выявляется в пиктограммах. Здесь обнаруживаются расстройства аналитико-синтетической деятельности (соотнесение абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов). Больные могут выбирать образ, неадекватный содержанию понятия, могут предлагать пустой, выхолощенный, бессодержательный набор предметов, псевдоабстрактные образы, сами по себе лишенные содержания, или часть, фрагмент какой-то ситуации и т.д.

При ассоциативном эксперименте отмечаются ассоциации атактические, эхололические, отказные, по созвучию.

Искажение процесса обобщения происходит в сочетании с нарушениями последовательности и критичности мышления. Например, разглядывая рисунки Х. Бидструпа, больные не понимают юмора, юмор переносится на другие, неадекватные объекты.

При проведении многих методик у больных отмечается резонерство. Резонерство при шизофрении отличается выхолощенностью ассоциаций, потерей целенаправленности, соскальзываниями, претенциозно-оценочной позицией, склонностью к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения.

Соскальзывание проявляется в том, что больные, адекватно рассуждая, вдруг сбиваются с правильного хода мыслей на ложную ассоциацию, затем опять могут рассуждать последовательно, не исправляя ошибок. Непоследовательность суждений не зависит от истощаемости, сложности заданий.

Таким образом, при шизофрении могут выявляться нарушения внимания и нарушения памяти. Однако при отсутствии органических изменений головного мозга эти нарушения являются следствиями нарушений мышления. Поэтому основное внимание психолог должен уделять исследованию мышления.

Нарушение мышления при шизофрении выступает основным симптомом данного заболевания. Ввиду сбоев в работе головного мозга, человек начинает вести себя неадекватно и не способен самостоятельно побороть подобную проблему. Большинство больных отказываются признавать наличие недуга, а потому им необходима посторонняя помощь.

Без постоянной терапии и наблюдения у врача недуг будет только прогрессировать

Основной особенностью данного заболевания является развитие психических патологий при сохранении нормального уровня мышления. Шизофреник не становится слабоумным и не впадает в детство, но на время обострения болезни у него может развиться паранойя, галлюцинации и прочие расстройства, провоцирующие нелогичные поступки. Мышление больных шизофренией будто затуманено, искажено. По достижении ремиссии, пациент может вернуться к повседневным делам – проходить учебу, работать в коллективе и вести себя как обычный, психически здоровый человек.

Тем не менее, на данный момент шизофрения не лечится. Это говорит о том, что максимальным успехом терапии является ремиссия, за которой может последовать новый приступ обострения. Чтобы этого не произошло, пациенту следует соблюдать врачебные рекомендации вне зависимости от своего состояния. Даже если он кажется полностью здоровым – это не так, и в случае отсутствия поддерживающей терапии возможен очередной рецидив недуга. И каждое последующее обострение будет протекать тяжелее предыдущего.

При своевременном и правильном лечении шизофрении возможно достижение пожизненной ремиссии. В таком случае, единственным напоминанием о болезни является необходимость ежедневного соблюдения врачебных рекомендаций.

Виды нарушений мышления

При развитии шизофрении, у пациента наблюдается сбой мыслительной функции. Это сопровождается следующими сбоями:

1. Агрессия. У больного возникают внезапные и ничем неоправданные вспышки гнева. Очень часто такие приступы являются неконтролируемыми, и шизофреник может накинуться с кулаками на первого встречного.
2. Проблемы с адаптацией. При шизофрении у больного наблюдается нарушение контактов с окружающим миром. Человек не способен свыкнуться с реальностью, и его поведение становится неадекватным.
3. Галлюцинации. Многие шизофреники утверждают, что слышат голоса. Они могут действовать на пациента успокаивающе или же управлять его действиями. В последнем случае возможно отторжение личности, когда человек чувствует себя марионеткой в руках невидимого кукловода. Такие больные апатичны и не отвечают за свои действия.
4. Бред. Это одно из наиболее распространенных расстройств мышления при шизофрении. Больной может вести диалог с несуществующим человеком, нести околесицу. Большинство пациентов разговаривают сами с собой, находясь в совершенно пустом помещении.
5. Нарушения речи, предложения становятся бессвязными и бессмысленными, проявляется косноязычие. Это состояние ухудшается с прогрессированием болезни.
6. Безразличие, апатия, полная потеря интереса к окружающему миру, работе, другим людям, любимым занятиям.
7. Навязчивые состояния, при которых больные уверены, что за ними следят, хотят взять в заложники, сглазить и пр.

Многие больные с течением болезни становятся неопрятными. На это влияет отсутствие стыда, совестливости, торможение мыслительной функции и логики. Их не волнует личная гигиена. Доктора упоминают случаи, когда их пациенты могли выйти на улицу без одежды или же одеться не по погоде.

Диагностика

Для выявления полной картины заболевания, нужно будет пройти много психических тестов и исследований

Чтобы лечение шизофрении принесло положительные результаты, следует как можно раньше обратиться к психиатру. Только специалист сможет определить, какие симптомы и нарушения указывают на расстройство. Часто пациенты путают шизофрению с простым неврозом, который возник на фоне стресса, эмоционального и физического переутомления или других психических патологий.

Для постановки диагноза, определения формы и стадии болезни, требуется пройти через комплексное обследование, которое включает в себя следующие пункты:

• сбор анамнеза, определение клинической картины;
• беседа с членами семьи пациента, близкими друзьями;
• проведение анализов: сюда входит несколько видов исследований крови, анализ мочи, исследование головного мозга и его реакций на раздражители.

Диагностика обязательно должна проводиться комплексно – по одному или паре исследований поставить верный диагноз невозможно.

Лечение

Терапия шизофрении предполагает комплексный подход. Лечение основано на приеме антипсихотических препаратов, однако сами по себе они смогут обеспечить стойкого результата. Для поддержания ремиссии, больному необходимо посещать коллективные реабилитационные мероприятия и психотерапевтические сеансы, а также следовать всем указаниям лечащего врача.

Лечение препаратами

Принимается в любое время, независимо от приема еды

Основой лечения шизофрении является прием антипсихотиков или нейролептиков. К ним относится Рисперидон, Амисульприд и Кветиапин. Если прием данных препаратов не дает желаемых результатов, то пациенту назначают Сертиндол.

При невозможности принимать лекарственные средства на регулярной основе, больному прописываются препараты пролонгированного действия. Их вводят раз в неделю внутримышечным или внутривенным способом. Речь идет о таких препаратах, как Флюанксол-Депо, Рисполент-Конста и Клопиксол-Депо.

Если типичные нейролептики не позволяют снизить симптоматику шизофрении, их заменяют препаратами атипичной группы. Если же и они не дают желаемых результатов, то больному прописываются конвенциальные нейролептики, такие как Модитен-Депо или Трифтазин.

Когда состояние пациента будет нормализовано, наступает период ремиссии. На этом этапе пациенту прописываются препараты, позволяющие предотвратить развитие рецидивов недуга. К ним относятся следующие средства:

1. Для купирования панических атак и депрессивных состояний применяются такие препараты, как Вальпроком и Депакин.
2. При выраженной тревожности, тоске и депрессии больные принимают Ламитриджин.
3. В случае приступов озлобленности и ярости, а также болезненности вследствие прикосновений к коже, пациенту прописывается Карбамазепин.
4. При апатии пациенту назначают соли лития.

Длительность противорецидивной терапии зависит от того, после какого приступа она проводится. В данном случае необходимо придерживаться следующего алгоритма:

1. После первого эпизода шизофрении длительность реабилитационной терапии составляет около 2 лет.
2. Если речь идет о втором приступе, то срок приема поддерживающих лекарств увеличивается до 5 лет.
3. После третьего обострения больному придется принимать лекарства пожизненно. Если прекратить прием нейролептиков на данном этапе лечения шизофрении, то рецидив заболевания произойдет спустя год-два после этого.

В рамках противорецидивной терапии нейролептики принимаются в крайне низких дозировках, составляющих пятую часть от стандартной лечебной дозы.

Противорецидивная терапия преследует следующие цели:

1. Предотвратить обострение заболевания.
2. Если избежать рецидива не удается, то делается все возможное для того чтобы отодвинуть его на максимально длительный срок.
3. Обеспечить пациенту социальную адаптацию. Предотвратить речевые нарушения, проблемы с вниманием и памятью. Человек постепенно возвращается к привычному образу жизни. Пройдя реабилитацию, он может вернуться к работе или учебе, заниматься повседневными делами, хобби и т. д.

Психотерапия

Сеансы опытного врача-психотерапевта очень важны для людей с психическими расстройствами

Проведение психосоциальной терапии направлено на достижение максимальной трудовой и социальной реабилитации пациента, перенесшего обострение шизофрении. Методика предполагает использование одного из нескольких подходов к решению личностных проблем больного.

Наиболее эффективными психотерапевтическими методиками являются:

1. Когнитивно-поведенческая терапия. Она используется для того чтобы снизить выраженность негативной симптоматики (речь идет о нарушениях мышления, памяти, внимания и т. д.). Методика направлена на выработку у человека самоуважения и облегчение процесса его последующей социальной адаптации. К тому же, правильно проведенная когнитивно-поведенческая терапия позволяет снизить частоту рецидивов недуга.
2. Семейная терапия. Предполагает обучение родных и близких пациента особенностям общения с человеком, перенесшим обострение шизофрении. В семье больного должна присутствовать дружелюбная и спокойная атмосфера. Поскольку шизофреники часто закрываются в себе, то одной из основных задач семейной терапии является создание доверительных отношений между пациентом и его родственниками.
3. Беседы с психотерапевтом. От общения с доктором во многом зависит скорость реабилитации больного и продолжительность ремиссии шизофрении.

Профилактика рецидивов

Чтобы не допустить повторного рецидива, больному следует придерживаться таких рекомендаций:

1. Своевременно принимать лекарства, прописанные врачом.
2. Скорректировать время сна. Ложиться и просыпаться в одно и то же время.
3. Разработать режим дня и придерживаться его.
4. Избегать стрессов.
5. Желательно заниматься физкультурой и осуществлять ежедневные прогулки на свежем воздухе.
6. Регулярно проветривать помещение, в котором находится больной, вне зависимости от времени года.
7. Заняться хобби, работать, учиться – любая деятельность пойдет больному на пользу.

Родственникам пациента следует обратиться к специалисту при любых изменениях в его поведении. Основной задачей лечения шизофрении является предотвращение рецидивов данного заболевания. Поэтому любые нарушения мышления при шизофрении должны быть расценены как повод для обращения к врачу.

ОПЕРАЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ

1. Снижение уровня доступных обобщений
Это неспособность к сравнению, анализу и обобщению при работе со сложными понятиями. Все, что касается снижения уровня доступных обобщений, достаточно легко поддается диагностике. Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях.

Оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспериментальных заданий больные не в состоянии отобрать те из признаков, которые наиболее полно раскрывают обсуждаемые понятия. Здесь важно помнить о том, что для больных шизофренией в принципе не характерно снижение уровня доступных обобщений (особенно на начальных стадиях развития дефекта). Соответственно, признаки снижения уровня доступных обобщений чаще всего будут проявляться либо у больных шизофренией в случае приема нейролептиков, либо у пациентов с олигофреническим типом расстройства.

При применении вышеописанных методик снижение уровня доступных обобщений будет проявляться в следующем:

• методика «классификация предметов»: Формируя группы карточек, больные ориентируются на более простые признаки. Есть проблемы с формированием групп по абстрактным признакам. В тяжелых случаях больные не могут усвоить инструкцию к заданию. Пациенты со снижением уровня доступных обобщений будут испытывать сложности с называнием сформированных групп;
• методика «исключение предметов»: Исключение предметов по странным и несущественным признакам («потому что здесь нет стекла»). Справляются только с простыми карточками (напр. Где изображены 3 растения и кот). Проблемы с называнием групп;
• методика пиктограмм: Всюду будет превалировать конкретика, а в грубом варианте будут проявляться конкретно-ситуационные сочетания, когда в качестве группы воспроизводится какой-то индивидуальный опыт («пришел я с работы, снял обувь, поставил в шкаф, потом пошел на кухню и взял кастрюлю, положил туда морковь, потом лег на диван, достал книжку... »). Чем более лаконичен и абстрактен рисунок, тем ниже вероятность наличия у пациента сниженного уровня доступных обобщений – и наоборот.

2. Искажение процесса обобщения
В некоторых учебниках Зейгарник встречается фраза о том, что искажение процесса обобщения – это антипод снижения обобщений. На самом деле, это не вполне так – это не антиподы, а скорее характеристики разного класса явлений. Все что касается снижения уровня обобщений – это скорее количественные характеристики, тогда как искажение процесса обобщения предполагает качественные характеристики. В самом общем виде больные с «чистыми» признаками искажения процесса обобщения не испытывают когнитивных сложностей при решении задач – они с легкостью оперируют сложными признаками. Как правило, для больных с признаками искажения процесса обобщения не характерны признаки снижения уровня доступных обобщений, а основные мыслительные операции им доступны, однако осуществляются они качественно иначе, нежели в норме. При построении обобщений такие больные опираются не на существенные, а на латентные признаки предметов и явлений.

ЛАТЕНТНЫЙ ПРИЗНАК – это признак, который, несомненно, присущ данному предмету или явлению, но при этом не раскрывает его предметную сущность.

В отличие от конкретных признаков, отличающихся простотой, латентные часто представляются вычурными. Пример использования латентного признака: даем больному карточку «птица-бабочка-жук-самолет», а тот исключает жука и объясняет это тем, что это – единственная ч/б картинка на данной карточке. Более мягкие варианты: образование групп по принципу «летает-не летает», «съедобное-несъедобное». Есть нюансы при применении методики пиктограмм: здесь для решения задачи субъект должен обладать способностью соотносить смысловую зону понятия, которое мы просим его запомнить, со смысловой зоной понятия, которое выбирается им в качестве опосредующего символа. Легко решаемой эта задача будет тогда, когда смысловые зоны этих двух понятий будут максимально близкими.

Однако в случае с абстрактными понятиями задача ощутимо усложняется (как изобразить понятие «развитие»? Без метафор – да никак). К категории латентных признаков всегда относятся признаки по фонетическому созвучию, которые хорошо проявляются при применении методики пиктограмм (для запоминания слова «печаль» рисуют печать, для запоминания слова «сомнение» изображают сома, а для запоминания слова «мука» – мешок муки).

ДИНАМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Этот аспект пока пропускаем, т. К. Его нарушения не характерны для шизофрении. Такие нарушения встречаются у больных эпилепсией и пациентов с диффузными органическими поражениями центральной нервной системы. Этот аспект будет разобран чуть позже, применимо к рассмотрению «органики». Вообще говоря, и инертность, и лабильность мышления, и ускорение ассоциативного процесса могут встречаться у больных шизофренией – однако это не будет специфическим проявлением особенностей мышления по шизофреническому типу. Иными словами, нарушения динамического аспекта мышления для больных шизофренией в целом неспецифичны: они могут иметь место, но на основании их наличия не делают никаких диагностических выводов.

МОТИВАЦИОННО-ЛИЧНОСТНЫЙ АСПЕКТ
Ситуация диагностики в клинике должна однозначно интерпретироваться пациентом как ситуация экспертизы – он должен быть заинтересован в своей судьбе. Если мы этого не наблюдаем, то это можно считать признаком определенных мотивационных проблем или проблем с целеполаганием. При шизофрении эта специфическая окраска отсутствует, что является проявлением апато-абулических расстройств. В грубых случаях у больных наблюдается апатия как бесчувствие, в более мягких вариантах – апатия как нарушение мотивации. На патопсихологическую экспертизу обычно отправляют вторых, потому как с первыми и без экспертов все ясно. При исследовании мышления апато-абулические нюансы проявляются как разноплановость суждений, резонерство и нарушения критичности к себе и своей деятельности.

1. Разноплановость суждений
Суждения больного становятся внутренне противоречивыми, а сам больной нечувствителен к наличию этих логических противоречий. Это происходит потому, что при построении своих суждений такой больной исходит одновременно из нескольких целей. Таким образом, за разноплановостью всегда стоит дефект целеполагания. Отсюда и само слово «разноплановость» – у больного одновременно существуют несколько планов решения одной и той же задачи, причем отдельные из этих планов оказываются совершенно не связанными друг с другом. В норме эти планы упорядочены и соподчинены друг другу, а здоровый человек при классификации предметов опирается на признаки, раскрывающие их предметную сущность. В идеале это должны быть признаки одного уровня. А при разноплановости всего этого нет, вместо этого – чехарда решений. Зачастую даже обладая очень высоким уровнем доступных обобщений и проявляя креативность, такие больные испытывают затруднения с реализацией простых бытовых решений, что логично выражается в их непродуктивности в обыденной жизни.

Разноплановость суждений может иметь разную степень выраженности. Наиболее грубо разноплановость проявляется в виде «разорванности мышления», когда речь пациента может приобретать чуть ли не вид «словесного салата» (e.g. Начало фразы про одно, середина про другое, конец про третье). «Классическую» разноплановость в речи пациента просто так не увидеть – нужно специальное исследование, направленное на разворачивание мыслительного процесса во времени. Нельзя делать выводы по тому, как пациент решает одну конкретную задачу – для точного выявления нарушений мотивации нужно проанализировать то, как он справляется с несколькими задачами. В этой связи лучше всего выявлять разноплановость посредством сопоставления результатов применения разных методик и того, насколько качественно больной выполнил разные задания.

При этом надо учитывать и динамический аспект в части возможных колебаний работоспособности больного. Если этот фактор учтен, а результаты выполнения заданий все равно «плавают» – можно говорить о нарушении целеполагания. Совсем легкая форма разноплановости известна как «соскальзывание на побочные ассоциации». О наличии «соскальзываний» можно говорить в том случае, когда потеря цели носит кратковременный характер и при помощи пациенту в структурации его деятельности он способен актуализировать верные признаки и выдать правильное решение задачи. Здесь тоже необходимо исключать возможное влияние динамического аспекта, как и в случае со средней («классической») степенью выраженности.

При применении разноплановость суждений больного будет проявляться следующим образом:

• методика «классификация предметов»: у больных на одном этапе классификации сосуществуют «сниженные», искаженные и адекватные решения;
• методика «исключение предметов»: больной может предлагать разные варианты решения в пределах одной задачи и в итоге запутаться. Могут последовательно актуализироваться то конкретные, то искаженные, то адекватные признаки, но при этом актуализация признаков разного типа не сопряжена с объективной сложностью решения задачи (более сложные карточки обычно решаются правильно, а более простые решаются с опорой на латентные и субъективно значимые признаки); методика пиктограмм: здесь тоже возможна множественность решений – для запоминания одного слова испытуемый может предлагать сразу несколько последовательных символов.

2. Резонѐрство
В. А. Гиляровский определял резонерство как склонность к бесплодному мудрствованию, не приводящую к реальному интеллектуальному продукту. Каждый здоровый человек хотя бы раз грешил этим делом. Типичный пример нормативного резонерства – ответ «плавающего» студента на экзамене. Если здоровый человек прибегает к резонерству – это значит, что он попал в сложную ситуацию. В норме резонерские высказывания носят компенсаторный характер. В целом за резонерскими высказываниями стоит потеря цели высказывания. В самих же высказываниях хорошо проявляется специфика мышления и общего психического склада больного. При шизофрении резонерство не сопряжено с реальной сложностью поставленной перед пациентом задачи, более того – часто оно появляется вообще на пустом месте. При этом всегда присутствует некий специфический интонационный пафос, но этот пафос не соответствует простоте рассматриваемой ситуации. При всей своей претенциозности шизофреническое резонерство является довольно монотонным и спокойным (апато-абулический эффект). Исключением являются случаи, когда тема рассуждения является для пациента субъективно значимой. Шизофреническое резонерство имеет монологический характер – больной не прислушивается к мнению собеседника, а просто вещает то, что вещает. У больных эпилепсией и лиц с органическими поражениями ЦНС тоже встречается резонерство, но там оно имеет свою особую специфику (у эпилептиков – «морализаторское», у лиц с «органикой» – комментирующее»).

3. Нарушения критичности
Для оценки критичности используется проба Эбингауза – это особый текст с пропусками слов, которые предлагается заполнить пациенту таким образом, чтобы на выходе получился понятный, логический и последовательный текст. Испытуемый заполняет пропуски, после чего ему предлагают прочитать получившийся текст и увидеть логические противоречия, а затем самостоятельно исправить эти противоречия. Оценка критичности начинается с наблюдения за тем, сколь продуктивно больной справляется с исправлением ошибок. При этом нужно быть уверенным в том, что клиент не является когнитивно сниженным. Если больной не вносит исправления сам, экспериментатор должен сделать это за него и указать на противоречия пациенту. Критичность – это качественное понятие, и пока никто не озаботился тем, чтобы хоть как-то ее проградуировать.

Выделяют 3 вида критичности:

• критичность к наличию у себя психопатологической симптоматики;
• личностная критичность (самый сложный вид);
• критичность к эффективности и результативности своей деятельности в экспериментальной ситуации (единственный вид критичности, который имеет отношение к феномену мышления).

Поскольку в идеале пациент должен быть заинтересованным в своей собственной судьбе, он не должен реагировать на замечание экспериментатора о нестыковках в его тексте в стиле «что воля, что неволя, все равно». ©

Далеко не всегда и не у всех пациентов будет встречаться весь описанный комплекс особенностей мышления. Однако в целом они встречаются довольно часто, а их наличие дает право выносить дифференциально-диагностические суждения. Когда пациент впервые попадает в поле зрения специалиста в связи с нарушениями поведения и адаптации, этот комплекс у него, скорее всего уже есть. Когда больной начинает лечиться, то описанная вычурность и «красота» мышления со временем сходит на нет. Почему это происходит – сказать достаточно сложно, но со временем обычно появляются признаки органических нарушений, а искажения обобщений сменяются снижением.

Однако это не будет тотальным снижением – снизится общий уровень больного, но его способность к актуализации латентных признаков сохранится, хотя и в несколько упрощенной форме. Даже в пределах сниженного уровня доступных обобщений такой больной все равно будет демонстрировать признаки искажения. Таким образом, при глубоком шизофреническом расстройстве на первый план выступают признаки органического дефекта со снижением уровня доступных обобщений и инертностью.