Месторасположение точек аускультации сердца и оценка результатов обследования. Аускультация сердца. Места выслушивания (точки аускультации) сердца Методика проведения аускультации сердца
От условия проведения звука от его источника, расположенного в глубине легкого, до уха врача зависит характеристика аускультативно оцениваемых тканей. Плотные ткани проводят звук лучше, чем мягкие, а воздушные ткани проводят звук плохо.
Аускультация легких производится по всем линиям и межреберьям аналогично перкуссии. Ее проводят в два этапа:
- ориентировочная аускультация, когда прослушивают всю поверхность легких;
- прицельная аускультация, когда детально выслушивают подозрительные места.
Для оценки характера дыхания используется носовое дыхание, а для оценки побочных дыхательных шумов - дыхание открытым ртом. При прицельной аускультации следует попросить больного покашлять. Следует иметь в виду, что за счет форсированной струи воздуха могут проявиться хрипы или может измениться их интенсивность. Бронхофония также используется аналогично перкуссии.
Наиболее частыми причинами артефактов и ошибок при аускультации легких являются: выраженный волосяной покров, тремор (дрожание)
тела по различным причинам (низкая температура в помещении, озноб, паркинсонизм и проч.), при этом выслушиваются мышечные шумы, шумы от одежды и постельного белья.
Нормальная аускультативная картина
Везикулярное дыхание возникает вследствие колебательных движений эластических стенок альвеол при их напряжении на высоте вдоха. Выслушивается большая часть вдоха и начало выдоха (последнее - за счет колебания приводящих бронхиол). Звук нежный, шелковистый, напоминает букву «ф». Выслушивается сзади и на боковой поверхности, в меньшей мере - над верхними отделами.
Источники бронхиального дыхания перекрыты огромными массами альвеолярной ткани. Основной источник образования бронхиального дыхания - голосовая щель, способная изменять свою конфигурацию и просвет и вызывать завихрения воздуха. Данный звук резонирует на бифуркации трахеи, главных и долевых бронхов. Биофизики считают, что источником звука может быть лишь такая бифуркация, в которой перепад сечения между бронхом и бифуркантами равен или превышает 4 см. Выслушивается грубый вдох и грубый и резкий выдох, напоминающий букву «х». В норме выслушивается над яремной вырезкой.
Причинами бронхиального дыхания при патологии являются:
- долевое или почти долевое уплотнение легочной ткани, когда за счет уплотнения звук не образуется, а через него проводится;
- большая, превышающая 4 см в диаметре, полость в легких с относительно узким отверстием, через которое она сообщается с бронхами. Механизм бронхиального дыхания в этом случае связан с завихрениями воздуха в полости и ходе, соединяющем ее с бронхом. Возможно возникновение амфорического дыхания (крайне редко) в случае полости больших размеров и с плотными гладкими стенками.
Жесткое дыхание - особая разновидность везикулярного дыхания - характеризуется одинаково слышными вдохом и выдохом.
Причины жесткого дыхания:
- выслушивается на ограниченном участке легкого при очаговом уплотнении легочной ткани;
- над всей поверхностью легких чаще выслушивается при бронхитах, когда вследствие воспаления происходит уплотнение стенок бронхов и появляется шероховатость их слизистой. Выдох при вышеописанных состояниях удлиняется и усиливается.
Достаточно часто в клинической практике наблюдается вариант жесткого дыхания с удлиненным выдохом при спазме или явлениях обструкции бронхов.
Как вариант жесткого дыхания можно рассматривать бронховезикулярное дыхание, которое выслушивается справа над ключицей. Причиной этого феномена являются анатомические особенности правого главного бронха, который короче и шире левого.
Иногда выявляется стридор - дыхательный звук, возникающий при обструкции или сдавлении трахеи или крупных бронхов в момент вдоха. Возникает при опухолях дыхательных путей.
Крепитация
Под феноменом крепитации понимают звук разлипания стенок альвеол при утрате ими сурфактанта и появлении жидкого экссудата, который богат фибрином, резко повышающим адгезию, т. е. склеивание стенок альвеол. Таким образом, крепитация - это сугубо альвеолярный феномен. Разлипание альвеол происходит на высоте вдоха, поэтому и крепитация выслушивается только на высоте вдоха. Звук крепитации протяжный, множественный, однородный, напоминает звук, образующийся при трении волос над ухом. Чаще всего крепитация наблюдается в начале крупозной пневмонии (так называемая crepitacio index) и при ее окончании (crepitacio redux). У длительно лежащих пожилых больных может быть физиологическая крепитация.
Крепитацию необходимо дифференцировать от влажных хрипов:
- хрипы могут быть разнокалиберными, крепитация всегда однородна;
- хрипы выслушиваются более длительное время, чем крепитация, которая наблюдается около суток, а затем исчезает;
- хрипы, как правило, более локализованы, крепитация обильна и занимает большую площадь;
- хрипы более продолжительны, чем крепитация, относительно акта дыхания (образно говоря, крепитация напоминает взрыв);
- кашель на тембр и продолжительность крепитации не влияет, а эти же характеристики хрипов изменяются.
Бронхофония - это проведение колебаний, создающихся при разговорной речи или шепоте в голосовой щели, которые проводятся по бронхиальному дереву и легочным структурам к месту аускультации. То есть механизм бронхофонии аналогичен механизму голосового дрожания, методика бронхофонии повторяет методику аускультации легких.
Если для исследования бронхофонии используют разговорную речь, следует иметь в виду, что она в нормальных условиях выслушивается в виде неясного гудения над областью распространения бронхиального дыхания. При исследовании бронхофонии посредством шепота в нормальных условиях получают такой же результат, как и при использовании разговорной речи. Однако при наличии очага уплотнения легочной ткани слова, произнесенные над ним шепотом, становятся неясно различимыми. Считается, что выслушивание шепота более чувствительно, чем выслушивание голосовой речи. У тяжелых больных, не способных громко произнести фразу, необходимую для исследования голосового дрожания, бронхофония может быть беспрепятственно выполнена.
Аускультация – это метод обследования пациента, основанный на выслушивании звуковых колебаний, создаваемых работой того или иного органа. Услышать подобные звуки возможно с помощью специальных инструментов, прототипы которых известны еще с глубокой древности. Они называются стетоскоп и стетофонендоскоп. Принцип их работы основывается на проведении звуковой волны до органа слуха врача.
Преимущества и недостатки метода
Аускультация сердца является ценным методом обследования пациента еще на догоспитальном этапе, когда нет возможности выполнить лабораторно-инструментальные исследования. Методика не требует специальной аппаратуры и позволяет предположить предварительный диагноз, основываясь только на знаниях и клиническом опыте врача.
Однако, разумеется, основываться только лишь на данных аускультации при постановке диагноза нельзя. Каждый пациент с подозрением на кардиологическую патологию по данным аускультации должен дообследоваться с помощью лабораторно-инструментальных методов в обязательном порядке. То есть аускультация помогает только предположить, но ни в коем случае не подтвердить или исключить диагноз.
Когда проводится аускультация сердца?
Аускультация сердца проводится каждому пациенту любого возраста при первичном осмотре врача терапевта, педиатра, кардиолога, аритмолога, пульмонолога или врача иного терапевтического профиля. Кроме этого, аускультация проводится кардиохирургом, торакальным (грудным) хирургом или анестезиологом перед оперативными вмешательствами.
Также “выслушивать” сердце должны уметь врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи при первичном осмотре больного.
Аускультация может быть информативна при таких заболеваниях, как:
- . Звуковые феномены заключаются в наличии шумов и дополнительных тонов, возникновение которых обусловлено грубыми нарушениями гемодинамики (продвижения крови) внутри сердечных камер.
- (воспаление околосердечной сумки). При сухом перикардите выслушивается шум трения перикарда, обусловленный трением воспаленных перикардиальных листков между собой, а при – ослабление и глухость сердечных тонов.
- и по сердцу характеризуются изменениями частоты сердечных сокращений в минуту.
- (бак. эндокардит) сопровождается шумами и тонами, характерными для пороков сердца вследствие воспалительных изменений клапанов сердца.
Как проводится исследование?
Алгоритм аускультации сердца заключается в следующем. Врач при благоприятных условиях в кабинете (хорошее освещение, относительная тишина) должен провести предварительный опрос и осмотр пациента, попросив его раздеться и освободить грудную клетку. Далее с помощью фонендоскопа или стетоскопа после аускультации легочных полей врач определяет точки выслушивания сердца. При этом он интерпретирует полученные звуковые эффекты.
Точки аускультации сердца определяются положением клапанов в сердечных камерах и проецируются на переднюю поверхность грудной клетки и определяются по межреберьям справа и слева от грудины.
Так, проекция митрального клапана (1 точка) определяется в пятом межреберном промежутке под левым соском (Mitral valve, “М ” на рисунке). Для его выслушивания у женщин необходимо попросить пациентку придержать левую молочную железу рукой.
Следующей выслушивается точка проекции аортального клапана (2 точка) , который проецируется во второй межреберный промежуток от правого края грудины (Aortic valve, “А ” на рисунке). На этом этапе врач обращает внимание на двухтональность сердечных сокращений.
Затем фонендоскоп устанавливается в точку проекции клапана легочной артерии (3 точка) во втором межреберном промежутке ближе к левому краю грудины (Pulmonis valve, “Р ” на рисунке).
Четвертым этапом аускультации является точка выслушивания трикуспидального, или трехстворчатого клапана (4 точка) – на уровне четвертого ребра ближе к правому краю грудины, а также у основания мечевидного отростка (Trikuspid valve, “Т ” на рисунке).
Заключительным этапом аускультации является выслушивание зоны Боткина-Эрба (5 точка, “Е” на рисунке ), которая дополнительно отражает звуковое проведение из аортального клапана. Данная зона располагается в третьем межреберном промежутке от левого края грудины.
Выслушивание каждой области должно осуществляться с задержкой дыхания на несколько секунд после глубокого вдоха и выдоха. Также аускультация может проводиться как в положении лежа, так сидя и стоя, с наклоном туловища вперед и без.
Расшифровка результатов
Нормальные звуковые эффекты при аускультации сердца заключаются в наличии двух , которые соответствуют поочередному сокращению предсердий и желудочков. Также в норме должны отсутствовать и патологические сердечные ритмы (ритм перепела, ритм галопа).
Шумы представляют собой звуки, которые появляются при патологическом поражении клапанов – грубые при (рубцовом сужении) клапана и мягкие, дующие при (неполном смыкании створок) клапана. И в первом, и во втором случае шум обусловлен неправильным током крови через суженное или, наоборот, расширенное клапанное кольцо.
примеры типичных шумов при патологии и распределение их по тонам (1-4)
Так, например, при будет выслушиваться диастолический шум (между 11 и 1 тонами) под левым соском, а систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же точке характерен для недостаточности митрального клапана. При выслушивается систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана – диастолический шум в точке Боткина-Эрба.
Патологические ритмы в сердце заключаются в возникновении звуков между двумя основными тонами, которые в целом дают специфические созвучия. Например, при пороках сердца выслушиваются ритм галопа и ритм перепела.
Таблица: распространенные явления, регистрируемые с помощью аускультации
Аускультация сердца у детей
Выслушивание сердца у маленьких пациентов мало чем отличаются от такового у взрослых. Аускультация осуществляется в той же последовательности и по тем же точкам проекции клапанов. Различается лишь интерпретация услышанных звуковых эффектов. Так, например, для сердечных сокращений новорожденного ребенка характерно отсутствие пауз между каждым сердечным сокращением, и стук сердца выслушивается не в привычном всем ритме, а напоминает равномерные удары маятника. Для всякого взрослого пациента и для ребенка в возрасте старше двух недель такой сердечный ритм, называемый эмбриокардией, является признаком патологии – , шока, агонального состояния.
Кроме этого, у детей, особенно в возрасте старше двух лет, наблюдается акцент второго тона на легочной артерии. Это не является патологией в том случае, если при аускультации отсутствуют систолические и диастолические шумы.
Последние могут наблюдаться у детей раннего возраста (до трех лет) при врожденных пороках развития, а у детей старше трехлетнего возраста – при ревматических болезнях сердца. В подростковом периоде тоже могут выслушиваться шумы в точках проекции клапанов, но в основном они обусловлены функциональной перестройкой организма, а не органическим поражением сердца.
В заключение следует отметить, что не всегда нормальная аускультативная картина при выслушивании сердца свидетельствует о том, что у пациента все в норме. Это обусловлено отсутствием шумов в сердце при некоторых видах патологии. Поэтому при малейших жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы у пациента желательно выполнить и , особенно в том случае, если речь идет о детях.
Аускультация - метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью.
Различают 2 вида аускультации: непосредственную (прикладывание уха к грудной клетке) и опосредованную (с использованием фонендоскопа и стетоскопа).
Инструменты для аускультации
Стетоскопы: жесткие (из дерева, стали, пластмассы) и гибкие(бинауральные), состоящие обычно из пластмассовой воронки и 2 резиновых или каучуковых трубок с оливами на концах, которые
вставляются в уши.
Фонендоскоп. В отличие от гибких стетоскопов имеет на конце воронки мембрану, которая усиливает колебания с поверхности тела.
Стетофонендоскоп. Имеет 2 раструба: стетоскопический и фонендоскопический (с мембраной).
Правила аускультации
1. В помещении, где проводится исследование, должно быть тихо и тепло, т. к. мышечная фибрилляция при холоде искажает
звук.
2. Грудная клетка больного должна быть обнажена, поскольку движения одежды вызывают дополнительные шумы.
3. Раструб стетоскопа должен быть теплым (особенно если он металлический). Он должен плотно прилегать к коже, т. к. незамкнутая
система ведет к искажению звука. Нельзя оказывать чрезмерное давление на раструб - это препятствует колебаниям
тканей в зоне выслушивания.
4. Фиксировать стетофонендоскоп руками нужно так, чтобы не вызывать дополнительных звуков; руками касаются раструба, прижимая его к коже. Трубки во время выслушивания не задеваются,
чтобы не создавать дополнительных шумов.
5. При сильно развитом волосяном покрове необходимо его смочить в тех местах, где проводится выслушивание.
Выслушивание целесообразно проводить одним и тем же инструментом, т. к. это способствует более точному восприятию и
оценке звуков.
Задачи аускультации легких: определение главных дыхательных шумов, побочных дыхательных шумов, исследование брон-
хофонии.
Последовательность аускультации легких
1. Аускультация верхушек.
2. Аускультация передней поверхности грудной клетки.
3. Аускультация боковых поверхностей.
4. Аускультация задней поверхности.
Вначале обращают внимание на основные (главные) дыхательные шумы. К ним относят:
везикулярное (альвеолярное) дыхание;
бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание;
смешанное дыхание.
Везикулярное дыхание выслушивается над легкими в норме.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается только над трахеей, ее бифуркацией и гортанью, спереди - в области рукоятки грудины, сзади - на уровне VII шейного позвонка и II-IV грудных позвонков. В остальном его появление свидетельствует о наличии патологии в легких.
В случае наличия патологических процессов в легких выслушиваются также побочные дыхательные шумы. К ним относят хрипы, крепитацию, шум трения плевры.
Главные дыхательные шумы
Везикулярное дыхание
Возникает в результате колебания стенок альвеол при их расправлении в момент вхождения в них воздуха. Поскольку альвеолы расправляются не одномоментно, а последовательно, то образуется продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и занимающий всю фазу вдоха-. Он напоминает звук “Ф” в момент вдоха. Выдох при везикулярном дыхании слышен
только в первой его трети, т. к. напряжение стенок альвеол быстро падает.
Таким образом, везикулярное дыхание имеет 2 основных особенности.
1. Выслушивается на протяжении всего вдоха и первой трети ныдоха, т. е. вдох по продолжительности преобладает над выдохом.
2. Является мягким, дующим, напоминающим звук “Ф”, произносимый на вдохе.
Везикулярное дыхание может изменяться: 1) в физиологических условиях, 2) в патологических условиях. Эти изменения могут
быть количественными (усиление, ослабление) и качественными (жесткое, саккадированное).
Физиологическое ослабление везикулярного дыхания определяется:
1) над верхушками легких; 2) над нижними краями легких, где масса легочной ткани меньше; 3) при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития мышц или избыточного отложения
подкожной жировой клетчатки у гиперстеников.
В отличие от патологического ослабления при физиологическом наблюдается симметричность ослабления дыхания.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть равномерным (при эмфиземе) и локальным. При эмфиземе вследствие деструкции межальвеолярных перегородок уменьшается
число нормально функционирующих альвеол, снижается тонус их стенок. Следовательно, сила расправления их на вдохе снижена.
Бронхиальное дыхание
Бронхиальное дыхание резко отличается от везикулярного и имеет следующие особенности.
1. Образуется при прохождении воздуха через голосовую щель. Голосовая щель на выдохе становится уже, поэтому в данной
фазе бронхиальное дыхание выражено сильнее, т. е. сильнее на выдохе.
2. При бронхиальном дыхании выдох продолжительнее вдоха.
3. Бронхиальное дыхание можно имитировать, произнося звук “X” открытым ртом.
4. В норме оно не проводится через легкие и не выслушивается в их проекции, т. к. многочисленные альвеолы являются
своеобразными “глушителями” этого звука. Возникая в области голосовой щели, бронхиальное дыхание распространяется по трахее
и бронхам, но затем заглушается в области альвеол.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается только над г°ртанью, трахеей и ее бифуркацией, т. е. спереди в области рукоятки грудины, сзади на уровне VIJ шейного позвонка и на
Заключение аускультации легких в истории болезни
Аускультация :
Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.
Введение…………………………………………………………………….стр.3
1. Обоснование аускультации……………………………………………..стр.4
2.Основные дыхательные шумы………………………………………….стр.8
3.Побочные дыхательные шумы…………………………………………стр.15
Заключение…………………………………………………………………стр.19
Список литературы………………………………………………………..стр.20
Введение
Аускультация (auscultare - слушать, выслушивать) - это метод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме, которые воспринимаются при непосредственном или посредственном - при помощи какого-либо твёрдого тела - соприкосновении нашего уха с поверхностью тела.
Выслушивание звуков, происходящих внутри нашего тела, применялось с диагностической целью и в древности. Так, в сочинениях Гиппократа имеются упоминания о шуме трения плевры, шуме плеска в полости плевры, влажных хрипах в лёгких. В начале нашей эры, несомненно, умели выслушивать и шумы сердца. Но затем в течение полутора тысяч лет выслушивание не играло роли при исследовании больных.
Диагностическим методом выслушивание становится только благодаря французскому учёному Рене Лаэннеку (1781-1826), который был талантливым клиницистом, патологоанатомом и преподавателем в медицинской школе в Париже. В 1819 году он опубликовал труд под названием: "О посредственной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования ", в котором он положил начало современной аускультации и настолько её разработал, что основные принципы остались прежними. Лаэнне дал название почти всем аускультативным феноменам: везикулярное и бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация, шумы.
В России развитие метода аускультации связано с именами П.А.Чаруковского и М.Я.Мудрова. Талантливый русский профессор Григорий Иванович Сокольский, с именем которого связано учение о ревматизме (болезнь Буйо-Сокольского) в работах " Об исследовании болезней слухом и стетоскопом " и " Учение о грудных болезнях " детально описал аускультативные явления, выслушиваемые при пороках сердца и заболеваниях органов дыхания.
1. Обоснование аускультации
Аускультация (выслушивание) - метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).
Аускультативные признаки по акустической характеристике подразделяют на низко-, средне- и высокочастотные с диапазоном частот соответственно от 20 до 180 Гц, от180 до 710 Гц и от 710 до 1400 Гц. К высоко частотным аускультативным признакам в большинстве случаев относятся диастолический шум аортальной недостаточности, бронхиальное дыхание, звучные, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в легких. Низкочастотными обычно бывают глухие тоны сердца, III добавочный тон сердца (напр. при ритме галопа), нередко также щелчок открытия клапана при митральном стенозе. Большинство других аускультативных признаков определяются как среднечастотные.
Аускультация легких является весьма ценным и информативным методом исследования дыхательной системы и дает четкие представления о состоянии и морфологии плевральной полости, легочной проприи (альвеол) и бронхиального дерева.
Различают два основных метода аускультации: метод непосредственной или прямой аускультации, при котором выслушивание производится непосредственно ухом, приложенным к телу больного. Этот метод до настоящего времени распространён во Франции, на родине Лаэннека, основателя посредственной аускультации. Французские врачи, как правило, пользуются непосредственной аускультацией через тонкую салфетку.
Метод посредственной, непрямой или инструментальной аускультации осуществляется посредством стетоскопа или фонендоскопа. Каждый из этих видов аускультации имеет свои достоинства и недостатки. Так, преимуществами непосредственной аускультации являются: большая поверхность восприятия, естественный характер выслушиваемых звуков, но при этом затрудняется локализация звуков, особенно при выслушивании сердца, невозможности её применения в некоторых участках тела, например, в надключичных и подмышечных ямках, её не гигиеничность у некоторых больных и опасность при инфекционных заболеваниях. При посредственной аускультации появляется возможность локализации звуков в любом месте тела и при любом положении больного, что особенно важно у тяжёлых больных, а также гигиеничность метода.
При аускультации твердым стетоскопом наряду с передачей волн по столбу воздуха, имеет значение передача вибраций по твердой части стетоскопа в височную кость исследующего. Простой стетоскоп, изготовляемый из дерева, пластмассы или металла, состоит из трубки с воронкой, которая приставляется к телу больного, и вогнутой пластинке на другом конце для прикладывания к уху исследующего.
Широко распространены бинауральные стетоскопы, состоящие из воронки и двух резиновых трубок, концы которых вставляются в уши. Бинауральный способ более удобен, особенно для аускультации детей и тяжелобольных.
Стетоскоп представляет собой закрытую систему, в котором основным проводником звука является воздух: при сообщении с наружным воздухом или при закрытии трубки аускультация становится невозможной. Кожа, к которой приложен стетоскоп, действует как мембрана, чьи акустические свойства меняются в зависимости от давления: при увеличении давления лучше проводятся высокочастотные звуки, при сильном нажатии тормозятся колебания подлежащих тканей. Широкая воронка лучше поводит звуки низких частот.
Применяются, кроме того, фонендоскопы, которые в отличие от стетоскопов имеют мембраны на воронке или капсуле.
При аускультации нужно соблюдать следующие общие правила .
В помещении, где производится выслушивание, должно быть тихо и тепло, поскольку наступающие от холода фибриллярные мышечные подергивания вызывают дополнительные звуки.
Грудная клетка исследуемого должна быть обнажена, так как шорох одежды и белья тоже может создать дополнительные звуки.
Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть теплым; его не следует сильно прижимать к телу больного, поскольку это может причинить боль, а также препятствовать колебаниям грудной клетки в области выслушиваемого участка и тем самым изменять характер воспринимаемых звуков.
Фиксировать стетоскоп нужно так, чтобы не создавалось дополнительных звуков.
Прикасаться к трубкам фонендоскопа во время выслушивания не следует, так как это создает дополнительные звуки.
Оливы трубок вставлять в уши нужно так, чтобы они не причиняли неприятных ощущений.
Если у больного сильно развит волосяной покров, участки кожи, где проводится выслушивание, необходимо смочить теплой водой. Это дает возможность исключить возникновение дополнительных звуков.
При аускультации легких стетоскоп последовательно прикладывают перпендикулярно и достаточно плотно к строго симметричным точкам правой и левой половин грудной клетки. При этом данные выслушивания над симметричными точками сопоставляются. Таким образом, аускультация легких по сути является сравнительной, выслушивать легкие следует при спокойном глубоком дыхании через нос. Иногда выслушивание проводят после покашливания и при дыхании через рот.
Выслушивание начинают спереди и сверху с надключичных ямок. Затем стетоскоп опускают вниз и в стороны и выслушивают переднюю поверхность грудной клетки. Далее выслушивают по передней подмышечной линии. При этом следует попросить пациентаподнять руки вверх. Затем выслушивают заднюю поверхность грудной клетки над лопатками, в межлопаточном пространстве (при скрещенных на груди руках) и под лопатками. Завершают аускультацию выслушиванием в подмышечных областях (по средней и задней подмышечным линиям).
2. Основные дыхательные шумы.
У здорового человека над грудной клеткой выслушиваются два вида дыхательных шумов - везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Эти дыхательные шумы называют основными.
Везикулярное дыхание. Над легочными полями в норме выслушивается так называемое везикулярное дыхание. Оно представляет собой мягкий дующий звук, напоминающий букву "Ф", который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха и только в первой трети фазы выдоха. Везикулярное дыхание образуется в результате колебаний эластических элементов альвеол и бронхиол (без колеи) во время их последовательного наполнения воздухом в фазу вдоха. Расправление альвеол происходит на протяжении всей фазы вдоха и суммация большого количества возникающих при этом звуков дает продолжительный мягкий дующий шум частотой 180-130 Гц. На фазе выдоха давление в альвеолах и их тонус быстро понижаются и дыхательный шум можно выслушать только в начале выдоха (в первую 1/3). Поскольку везикулярное дыхание возникает в альвеолах, оно иначе называется альвеолярным.
Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по интенсивности место занимают подлопаточные области, нижнебоковые участки лёгких (нижняя половина подмышечных впадин), нижние края лёгких. Отмечается некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки и в его силе. Над правой верхушкой выдох значительно продолжительнее, чем над левой. Иногда над ней выслушивается дыхание, представляющее собой нечто среднее между бронхиальным и везикулярным дыханием, так называемое бронховезикулярное или смешанное дыхание. Сила везикулярного дыхания зависит от силы дыхательных движений, от толщины грудной стенки, от конституции.
Прослушивание сердца при помощи фонендоскопа помогает оценить ритм сокращений, звучность тонов, наличие патологических шумов при сокращениях камер и работе клапанного аппарата. Аускультация используется как часть физикального обследования больного. Она позволяет поставить диагноз на начальных стадиях болезни и составить рациональный план дальнейшего обследования.
Читайте в этой статье
Общие правила проведения и точки выслушивания тонов, клапанов, шумов
Пациент может находиться в вертикальном или горизонтальном положении. Для лучшей оценки звучания тона его слушают на задержке дыхания после выдоха. Существует схема проведения аускультации – последовательное выслушивание тонов и шумов по определенным точкам.
Основное правило – медленная и комплексная оценка мелодии работы сердца.
Первая точка
Соответствует месту верхушечного толчка, определяется левое атриовентрикулярное отверстие. Поэтому перед прослушиванием нужно его определить при пальпации. Пациент делает вдох и выдох, задерживает дыхание. В этой точке можно определить:
- Первый тон идет после длинной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии или верхушечным толчком, громче 2 тона, может быть усиленным, ослабленным или раздвоенным.
- Второй тон следует после короткой паузы, отражает период диастолы (наполнения желудочков кровью).
Вторая точка
Расположена в 2 межреберном промежутке справа по отношению к грудине. В этой зоне слышна аорта, преобладает 2 тон. Он может быть ослаблен (1 и 2 одинаковой громкости), расщеплен (два нечетких тона), раздвоен (два четких тона вместо одного).
Третья точка
Находится слева, симметрично правой. Оценивают работу клапана легочной артерии. Мелодия похожа на 2 точку. Чаще всего 2 тон над этой зоной усилен, выявляется акцент второго тона.
Четвертая точка
Ее находят вблизи мечевидного отростка грудины. Исследуют работу трикуспидального клапана и правого отверстия между предсердием и желудочком. Первый тон преобладает аналогично 1 точке.
Пятая точка
Аускультация проводится в 3 межреберье на левой стороне грудины. Тоны примерно одинаковой громкости. Если появился дополнительный звук между ними, то это шум над аортальным клапаном. Он считается систолическим при появлении в интервале от 1 до 2 тона, диастолическим – между 2 и 1.
На результаты выслушивания могут повлиять такие факторы, как мышечная дрожь в холодном помещении, густой волосяной покров на грудной клетке, даже непривычный для доктора фонендоскоп. Поэтому должны быть комфортные условия – температура воздуха, фонендоскопа, волосы на груди смачивают или смазывают кремом.
Если тоны сердца трудно различимы, то обследуемому предлагается сделать 3 приседания или походить на протяжении 1 — 3 минут для активизации кровообращения. После этого аускультация проводится повторно.
Митральный клапан легче прослушать в положении на боку и использовать стетоскоп (без мембраны). Таким же образом лучше выслушиваются и добавочные сердечные тоны. Если нужно более тщательно исследовать аортальный клапан, то пациент наклоняется вперед и делает глубокий выдох, затем задерживает дыхание.
Смотрите на видео о проведении аускультации сердца:
Как упростить процедуру обследования
При обычной аускультации нужно помнить звучание тонов в каждой точке, для того чтобы провести их сравнительный анализ. Интересным усовершенствованием этой диагностической процедуры является бинауральная синхронная методика. Для этого используют фонендоскоп с двумя головками, изготовленный фабричным способом или самостоятельно.
Если его головки одновременно разместить в двух точках (2 и 3, 1 и 4), то легко сравнить звучание тонов и преобладание звучания одного из них.
Проведение аускультации у детей
Особенностями развития сердечно-сосудистой системы является ее постепенное формирование. То есть у детей и взрослых людей может быть совершенно разная аускультативная картина.
Это проявляется такими особенностями:
- появление 3 и 4 тона как вариант нормы;
- второй тон более громкий и четкий;
- ритм маятника у новорожденных – все интервалы между тонами равные;
- у подростков, не имеющие клинического значения.
Для прослушивания детей используют специальный фонендоскоп. Методика проведения обследования сердца аналогичная взрослой. Если врач слышит шум у новорожденного, то это может быть признаком врожденного порока сердца, а у более старших детей – приобретенного, ревматического происхождения.
После аускультации врач может предположить наличие следующих патологических состояний:
- недостаточность смыкания клапанов;
- сужение отверстия между предсердием и желудочком;
- низкая сократительная способность желудочков;
- – тахикардия, замедленный ритм, внеочередные сокращения;
- недостаточность кровообращения.
Для того чтобы правильно определить причину звуковых феноменов, требуется продолжить обследование больного, назначить лабораторные и инструментальные обследования.
В норме
У здорового человека тоны сердца ясные и чистые, ритм сокращений правильный, нет дополнительных тонов или шумов. Первый тон возникает при сокращении желудочков, при этом клапаны крупных артерий (аортальный и легочной) открываются, а атриовентрикулярные смыкаются.
В верхних отделах 1 тон громкий, затем идет небольшая пауза и возникает 2 тон. Его появление связано с обратным движением клапанов, он короче 1, сразу после него возникает более продолжительная пауза.
При пороках
Нередко кардиологи констатируют шумы в сердце у взрослого. Причины этого опасного состояния могут крыться в порока миокарда, изменениях состава крови. Но не всегда опасно это состояние. 
