Трансплантация почки техника операции. Пересадка почки: что надо знать, принимая решение о благотворительном сборе. Как правильно питаться после трансплантации почки

Пересадка почки осуществляется, если у пациента почечная недостаточность. Реабилитационный период длится около месяца (при осуществлении удачной операции). Отсутствие хирургического вмешательства или сопутствующих мер, приводит к летальному исходу больного.

Около половины хирургических операций по трансплантации – это пересадка почки. Функции этого органа: очищать организм от шлаков, выводить мочу и регулировать гомеостаз. Когда эти процессы нарушены, организм сам себя отравляет продуктами распада. Операция по пересадке почки – это трудоемкий хирургический процесс, подготовка к которому начинается задолго до самого вмешательства.

Когда пересадка запрещена

Противопоказания различных центров пересадки могут различаться, единого мнения специалистов по этому поводу нет. Операция по пересадке почек имеет перечень противопоказаний:

• наличие активных инфекционных заболеваний;
• аномалии отдельного органа, системы органов или организма полностью (желудочная язва и сердечная недостаточность);
• перекрестная реакция иммунитета на лимфоциты добровольца для пересадки (одно из важнейших противопоказаний, оно может привести к отторжению);
• новообразования (опухоли) злокачественного характера;
• болезни, после которых живут не более 2 лет, а также психические заболевания.

К первому пункту относятся ВИЧ, туберкулез и гепатит. Если туберкулез был излечен, пациент, претендуя на пересадку, должен находиться под наблюдением специалиста около года. Хронические гепатиты (групп В, С), в этот перечень не входят.

Если пациент страдает от наркомании или алкоголизма, пересадка органа запрещена. Такие больные не соблюдают предписанного режима, необходимого для эффективного поддержания жизнедеятельности.

Отторжение 5-10% трансплантатов связано с невыполнением больным четких инструкций – несоблюдением иммуносупрессивной терапии и специального режима.

Если новообразование злокачественное, размножаясь, оно проникает в иные ткани, и возникают метастазы, предугадать их распространение трудно, поэтому операция исключается.

Что приводит к пересадке почки

Пересадка почки осуществляется, если у пациента выявлена почечная недостаточность. К ней могут привести многие факторы:

• врожденные аномалии, провоцирующие заболевание;
• образование конкрементов в мочевыделительной системе (уролитиаз);
• хронический клубочковый нефрит;
• нарушение функциональности почек вследствие сахарного диабета;
• пиелонефрит хронического характера;
• травмы, влияющие на правильную работу почек;
• поликистоз – генетическое заболевание, характеризующееся кистозным преображением почечной паренхимы.

Последствия этих заболеваний способны привести к дальнейшему разрушению организма, что влечет деструкцию почечных функций и расстройство обмена веществ.

Этап подготовки к трансплантации

Подготовка к трансплантации – ответственнейший момент, важный для позитивного исхода операции. Этот этап требует тщательного обследования, чтобы определить точные показания для выбора подходящего органа. Критерии подбора трансплантата довольно четкие. Подходящий орган должен быть фактически близнецом больного органа.

Почка должна подходить по возрасту, размеру и форме, именно поэтому найти подходящий орган довольно трудно.

Наилучшим образом почка приживается, если пересаживать ее от родственника, но нужно, чтобы соблюдались все критерии: возраст, размер и форма органа. Это затруднительно, так как большинство больных не имеет родственников, которые подходили бы сразу по всем параметрам.

Для того чтобы провели трансплантацию почки, необходимо сделать следующее:

• сдать кровь и мочу на общее, биохимическое исследование и анализы на некоторые инфекционные заболевания;
• коронароангиографию;
• УЗИ малого таза и брюшной полости;
• рентгенологическое обследование легких;
• проверку совместимости органа и тканей по системе HLA;
• налаживание гемодиализа;
• выявить скрытые инфекций и устранить их;
• санировать ротовую полость;
• для женщин обязателен гинекологический осмотр;
• подобрать рациональную инсулинотерапию при сахарном диабете;
• если есть тяжелая ИБС с проявлениями сердечной недостаточности, по необходимости возможно хирургическое вмешательство.

После принятия нужных мер остается ожидать. Трансплантация почки – длительный процесс. Несмотря на то что ждать операцию в среднем приходится пару лет, необходимо всегда быть готовым к ее осуществлению.

Трансплантация от живого донора

Ожидание человека, который будет соответствовать всем требованиям, довольно длительное. Сейчас активно распространена трансплантация от живого человека. Большинство трансплантатов получают от умерших людей, но трансплантация от живого человека намного повышает процент приживаемости почечных органов и общую длительность жизни. Также это ускоряет процесс и сокращает длительное ожидание подходящего органа.

Преимущества такой пересадки:

• возможность предварительно обследовать человека, отдающего здоровую почку;
• уменьшение количества осложнений;
• уменьшение периода холодовой ишемии донорского органа.

В большинстве случаев реципиент получает орган, эксплантированный у трупа, поскольку не у всех больных есть молодые или подходящие по всем критериям отбора живые доноры.

Виды трансплантологических операций

Существует всего две основных методики операций по трансплантации:

• ортотопия;
• гетеротопия.

Первый метод не нашел широкого применения в медицинских кругах, так как сложен для осуществления на практике. Он предполагает трансплантацию почек донора на место, где располагается орган оперируемого пациента. Сшивают почечные сосуды человека, предоставившего орган, и реципиента, что приводит к уменьшению и сморщиванию почечных тканей. Здоровый орган помещается в жировую клетчатку околопочечной зоны, которая является сверхчувствительной к различным инфекциям и может привести к нагноению пересаженного органа. Такой способ может повлечь тяжелые или фатальные последствия.

Второй вариант – самый популярный. Он безопаснее и легче в исполнении – здоровый орган помещается в подвздошную область, донорскую почечную артерию подшивают к подвздошной артерии больного, так же поступают и с почечной веной, которую соединяют с подвздошной наружной веной оперируемого. Он проводится чаще, чем вышеизложенный способ.

Большинство специалистов по трансплантации пользуется вторым вариантом, но есть узкий круг врачей-консерваторов, практикующих первый способ пересадки.

Послеоперационный этап

Реабилитация после пересадки – не менее ответственный период. Этот этап определяет, приживется ли трансплантированный орган.

Новая почка пока не может функционировать, поэтому пациент, перенесший операцию, находится под тщательным присмотром врачей и проходит сеансы диализа. Пять-семь дней – период функционального восстановления пересаженной почки. В это время организм не может полноценно осуществлять процессы обмена и многие другие, поэтому пациенту показано парентальное питание.

Тщательно подбирают медикаменты, подавляющие иммунитет, чтобы новоприобретенный орган не отторгался иммунной системой.

Двигаться больному позволяют уже через несколько суток после хирургического вмешательства. В период, длящийся около месяца, специалисты наблюдают за пациентом. Если его состояние улучшается и пересаженный орган не отторгается, функционирует в нормальном режиме, уже здорового пациента выписывают из стационара.

Возможные осложнения

Трансплантация почек может вызывать осложнения:

• аневризмы, свищи – деформирование стенок сосудов и возникновение каналов патологического характера для отвода патологических жидкостей из организма;
• стеноз артерии пересаженного органа;
• препятствия в мочевыводящих путях, гематурия, несостоятельность связей мочевыводительной системы;
• раневая инфекция;
• разрыв пересаженного органа;
• лимфоцеле;
• тромбоэмболия венозная;
• тромбоз артерий подвздошной зоны у оперируемого;
• активная инфекция в скрытом или открытом виде из-за употребления иммунодепрессантов;
• риск отторжения.

Несмотря на возможные тяжелейшие осложнения, оперируемые пациенты хорошо отзываются о процедуре пересадки. Жизнь после успешной трансплантации почки может длиться более двадцати лет. От больного требуется строго соблюдать предписанный режим. Если все требования исполняются должным образом, пациент может жить почти полноценно, лишь с некоторыми ограничениями, но намного свободнее, чем перед пересадкой.

Заключение

Операции по трансплантации возникли относительно недавно. В половине случаев в трансплантологии осуществляется именно пересадка почек. Этот орган является одним из самых востребованных. Основная предпосылка для пересадки – почечная недостаточность. Ответить на вопрос, стоит ли делать трансплантацию почек, однозначно не может никто – это личное решение больного. Но жизнь после пересадки почки – как второе рождение: многие ограничения снимаются, пропадает потребность в диализе. О стоимости пересадки в России .

4278 0

В заместительной почечной терапии пересадка почки — это радикальный и перспективный метод лечения терминальной стадии почечной недостаточности. В наше время пересадка почки является стандартной процедурой и выполняется более чем в 500 медицинских учреждениях мира. Е. Ulman в 1902 г. впервые произвел пересадку почки от свиньи больной с уремией. Ю.В. Воронин в 1933 г. открыл принципиально новое направление в трансплантации органов, пересадив трупную почку больной с острой почечной недостаточностью. Первая успешная пересадка почки от трупа была выполнена в 1954 г. J. Murray и R. Holden. Трансплантат без применения иммуносупрессивной терапии нормально функционировал в течение нескольких лет. Значительное распространение метод получил в начале 70-х годов, когда в качестве иммунодепрессанта стали использовать азатиоприн (имуран).

Первые пересадки почки от живого донора (1965 г.) и от трупа (1965.1966 гг.) в России были выполнены Б.В. Петровским и Н.А. Лопаткиным. К 1969 г. в мире было произведено 2347 трансплантаций почки, в 1977 г. - около 30 000, к настоящему времени выполнено более 600 000 пересадок почки.

Показания к трансплантации почки за последние 30 лет заметно расширились. В настоящее время выполнение подобной операции больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности не считается более опасным вмешательством, чем применение гемодиализа. Разрабатывается методика выполнения пересадки почки в раннем детском возрасте.

В программе подготовки больных к пересадке почки важное значение имеют адекватное проведение диализа, коррекция водно-электролитных нарушений, нормализация артериального давления и стабилизация сердечно-сосудистой деятельности, санация очагов инфекции, ликвидация диспротеинемии и анемии.

Для выявления степени тканевой совместимости реципиента и донора, кроме групповой совместимости по эритроцитарным антигенам AB0 и резус-фактору, определяются предсушествующие антитела, проводятся типирование по HLA-системе, перекрестная проба.

Техника пересадки почки разработана давно и не представляет затруднений для хирурга. Как правило, донорскую почку пересаживают в подвздошную область: левую почку - в правую подвздошную область, правую - в левую. Артериальный сосудистый анастомоз формируют с внутренней подвздошной артерией (конец в конец) или с наружной подвздошной артерией (конец в бок). Венозный анастомоз формируют по принципу конец в бок с наружной подвздошной веной. Пересадку мочеточника производят в верхнебоковую стенку мочевого пузыря (рис. 1).

Рис. 1. Пересадка почки. Оперативные доступы. 1 - параректальный; 2 - косой; 3 - клюшкообразный

В послеоперационном периоде назначают препараты с иммуносупреесивным действием: кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатики (азатиоприн, имуран), антлимфоцитарный глобулин. Необходимы также препараты, улучшающие кровообращение в почке и препятствующие тромбозу сосудистых анастомозов (гепарин, трентал, курантил). Для профилактики воспалительных осложнений проводят короткий курс антибактериальной терапии. Стандартной схемы иммуносупрессивной терапии не существует, в различных медицинских центрах применяют как 2-3-компонентные, так и 4-компонентные схемы. Годичная выживаемость трансплантата в настоящее время составляет 95-97%, а пятилетняя - 55%.

Среди осложнений посттрансплантационного периода наиболее опасными являются криз отторжения (чаще в первые 2-3 мес после операции), инфекции и воспалительные процессы (цитомегаловирусная инфекция, токсический и вирусный гепатит), стероидная дистрофия, хроническая реакция отторжения. В отдаленные сроки после трансплантации нередко рецидивирует первичное заболевание почек, приведшее к терминальной стадии хронической почечной недостаточности (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, гипероксалурия и др.).

Основные принципы пересадки почки детям и подросткам мало отличаются от таковых у взрослых пациентов. У детей с массой тела менее 25-10 кг возникают проблемы при наложении сосудистых анастомозов, не исключается возможность соединения артерии и вены трансплантата с аортой и нижней полой веной.

Таблица 1

Алгоритм организации медицинской помощи больным с хронической почечной недостаточностью

Амбулаторно

Стационарно

Предварительное изучение функционального состояния почек. 1. Выявление жалоб, сбор анамнеза 2. Ультразвуковое исследование почек 3. Лабораторные исследования: общий анализ мочи посев мочи с определением чувствительности клинический анализ крови на мочевину, креатинин, мочевую кислоту, калий, натрий, кальций 4. Вычисление клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта

Определение клинического диагноза и стадии хронической почечной недостаточности. 1. Проба по Зимницкому 2. Анализ крови и мочи, направленный на выявление обменных нарушений с определением клубочковой фильтрации по Ребергу-Тарееву 3. Радиоизотопная ренография, динамическая нефросцинтиграфия 4. Экскреторная урография, инструментальные методы исследования по показаниям Принятие решения I. Латентная стадия лечение основного заболевания профилактика прогрессирования хронической почечной недостаточности диета диспансерное наблюдение II. Компенсированная стадия III. Интермиттирующая стадия - консервативное амбулаторное и 2-3 раза в год стационарное лечение более строгая диета с ограничением белка диспансерное наблюдение и контроль анализов крови и мочи 1 раз в 2-3 мес IV. Терминальная стадия - консервативная симптоматическая терапия не более 2-3 нед. заместительная терапия, перитонеальный диализ, гемодиализ, пересадка почки.

Проведение трансплантации почки - это самый современный хирургический способ лечения тяжелых заболеваний органа. Первая такая операция была сделана 1959 г. Пациенту впоследствии удалось прожить 27 лет. Сейчас количество клиник, проводящих пересадку почек, стремительно растет.

Как проводится операция и насколько она эффективна?

Трансплантация почки назначается при таких заболеваниях, как:

1. Хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии.
2. Урологические патологии.
3. Осложненный гломерулонефрит.
4. Травмы почек.
5. Нефропатия, осложненная диабетом.
6. Поликистоз.
7. Деструктивный пиелонефрит.
8. Врожденные аномалии почек.

Хирургическое лечение вышеперечисленных заболеваний является более эффективным, чем заместительная терапия. Кроме того, в отличие от гемодиализа, операция не вызывает ухудшений в развитии больных детей.

Подготовка к операции

Как и другие операции, трансплантация почки требует серьезных подготовительных мероприятий. Перед процедурой больной сдает кровь на анализ: она исследуется на уровни гематокрита, гемоглобина, калия и натрия с целью определения значительных электролитных расстройств. У пациента измеряют артериальное давление, температуру тела и вес.

Если пересаживаются органы от живых родственников, проводится детальное обследование, поскольку оно не лимитировано по времени. При пересадке трупной почки реципиента вызывают в клинику экстренно, проводятся стандартные исследования:

• анализ крови;
• рентген грудной клетки.

Иногда трансплантация почки требует предварительного гемодиализа, чтобы восстановить нормальные уровни калия и кальция. Это позволит предотвратить аритмию, судороги и нарушения в работе сердца. После диализа необходимо проконтролировать содержание электролитов и бикарбоната в крови и убедиться в отсутствии остаточного эффекта гепарина. Гипотензию необходимо устранить, так как она повышает риск некроза в трансплантате.

После гемодиализа остается гипокоагуляция, которую необходимо корригировать перед операцией. Уремия вызывает более продолжительные кровотечения, что важно учитывать.

Перед операцией больному назначают также медикаменты:

• антагонисты Н2-рецепторов;
• натрия цитрат;
• антиэметики;
• метоклопрамид;
• анксиолитики.

Как проводится пересадка почки

Современная медицина вышла на такой уровень, что трансплантация почки уже признается обычной операцией. Процедура продолжается порядка 4 часов с использованием общей анестезией. Вначале проводится надрез внизу живота, потом доктор соединяет артерию и вену больного с сосудами трансплантата, а к его мочевому пузырю подводит мочеточник пересаживаемого органа.

Во время операции используются гепаринизированный физраствор и раствор Бацитрацина с Неомицином для орошения раны. Разрезы сшиваются с помощью нейлоновых рассасывающихся нитей.

Для подавления защитной реакции организма против трансплантата применяется иммунодепрессивная терапия. Как результат, снижается устойчивость к действию патогенных бактерий, поэтому у 9 из 10 пациентов после операции наблюдаются инфекционные процессы в ране и мочевых путях. Однако они хорошо поддаются лечению антибиотиками.

Для профилактики нагноения вблизи крупных сосудов пересаженного органа используют асептики и антисептики. Их применяет хирург во время операции, а в ходе реабилитации дезинфицируют повязки, катетеры и дренажи.

Послеоперационные осложнения

Поскольку пересадка почки предполагает открытое хирургическое вмешательство, после нее возможен целый ряд нештатных ситуаций, о которых необходимо знать каждому больному. Наиболее распространенными осложнениями операции являются:

1. Кровотечения.
2. Инфицирование раны.
3. Ложе почки.
4. Мочевые свищи.
5. Острая недостаточность пересаженной почки.
6. Отторжение донорского органа.

Примерно в 10-15% случаев трансплантация почки осложняется отсутствием функциональности трансплантата в первое время после операции. Это объясняется дистрофией или некрозом канальцев донорского органа, развившимися в результате его ишемии или гипоксии. Состояние больного осложняется снижением или полным прекращением вывода мочи из организма. В большинстве случаев почка начинает работать спустя 2 недели после пересадки. До этого азотистые продукты метаболизма белков удаляются диализом.

Помимо прочего, трансплантация почки оставляет риск того, что донорский орган не приживется в организме, который активирует защитные механизмы против инородного тела. Такая реакция обычно начинается через 4 суток после операции и оказывает значительное влияние на процесс реабилитации.

Отторжение может продолжаться годами, сопровождаясь интерстициальным нефритом, инфильтрацией паренхимы пересаженной почки, отеком ее тканей. В результате орган увеличивается в размере, а капсула, в которой он находится, может лопнуть, спровоцировав кровотечение. Этот процесс сопровождают характерные симптомы:

• боль;
• высокая температура;
• вялость;
• гипертензия;
• олигурия.

В ходе лабораторных анализов в крови пациента фиксируют повышенные уровни креатинина и мочевины, что свидетельствует об азотемии. Однако при приеме Циклоспорина данные симптомы проявляются редко. Так, у больных, которым назначался Циклоспорин А, не фиксировалось разрастания трансплантата и повышения температуры. О начавшемся отторжении в таких случаях свидетельствует только олигурия или анурия, поэтому требуется радиоизотопное изучение органа. Могут понадобиться биопсия, УЗИ, гистологические исследования.

Противопоказания

Такое серьезное хирургическое вмешательство, как пересадка почки, имеет ряд противопоказаний. Ни один врач не возьмется проводить операцию при наличии у пациента:

• инфекционных заболеваний;
• тяжелых патологий сердца и сосудов;
• недавно перенесенного инфаркта;
• любых заболеваний в терминальной стадии.

Относительными противопоказаниями считаются болезни, при которых появляется высокий риск рецидивов в трансплантированном органе:

• подагра;
• оксалоз;
• гемолитико-уремический синдром;
• мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.

Хотя формально при данных заболевания пересадка не рекомендуется, на деле многие больные продолжительное время после операции чувствуют себя хорошо. Раньше противопоказанием также являлся диабет из-за риска развития диабетической нефропатии в трансплантате. Однако сейчас эта проблема устраняется с помощью пересадки поджелудочной железы. Если у больного почечная патология осложнена печеночной, ему пересаживаются оба органа.

Период реабилитации

Когда операция по пересадке почки завершается, больному требуется реабилитация. В полной мере свои функции трансплантированный орган начинает осуществлять не сразу, а только спустя 2 месяца. В этот период человек должен находиться в реанимации или в отделении интенсивной терапии, где за ним наблюдают врачи. Пациент принимает препараты и ходит на процедуры, поддерживающие в норме все жизненные функции.

Физические нагрузки и стрессы в период восстановления противопоказаны. Питание не должно содержать ничего острого, жирного, сладкого, соленого и мучного.

При терминальных стадиях заболеваний метод трансплантации почки становится самым эффективным лечением. Впоследствии больным удается прожить более 20 лет, ведя нормальный образ жизни. Однако после операции человек должен периодически наблюдаться у специалистов и сдавать анализы. Рецидивы в пересаженном органе случаются, но в большинстве случаев их получается избежать.

Трансплантация почек в российских государственных больницах проводится бесплатно. В частных медицинских центрах можно получить новый орган быстрее, но за это придется заплатить.

Еще недавно человек с почечной недостаточностью просто медленно угасал. Сейчас же пересадка органа дарит пациенту годы полноценной жизни. Трансплантация почки в России и ее стоимость – важные вопросы, волнующие пациента. Это сложнейшая операция, которая должна проводиться опытными специалистами, но зачастую для российских граждан проблема заключается не в поиске специалистов-трансплантологов, а в сложности отыскать донорскую почку.

Трансплантация почки в РФ

Почечная пересадка – самая распространенная операция в трансплантологии. На такие процедуры приходится 50% пересадок всех органов. Каждый год по всему миру выполняют 30 тысяч таких операций, а пятилетняя выживаемость пациентов достигается в 4/5 случаев. Но число больных, которым необходима , существенно больше количества проводимых трансплантаций. В основном это связано с дефицитом донорских органов.

По закону России, донорство имеет безвозмездную основу, а продажа органов противозаконна. Почка для трансплантации подбирается с соблюдением нескольких условий:

• она должна быть совместимой с организмом больного;
• донор связан с реципиентом родственными отношениями;
• есть согласие человека на использование его органов после смерти.

Любой гражданин России может рассчитывать на бесплатное предоставление донорского органа и оплату всех медицинских издержек. Очереди на органы в РФ нет, но существует лист ожидания. После внесения больного в этот список он обязан быть готовым в любое время примчаться в больницу.

Ждать подходящего органа можно как пару дней, так и несколько лет.

По факту большинство больных умирает, так и не дождавшись операции, поэтому более обеспеченные пациенты предпочитают обращаться в частные медицинские центры.

Влияющие на стоимость операции факторы

В частных медицинских центрах стоимость трансплантации может колебаться. Это будет зависеть от таких факторов:

• тип медучреждения;
• кто выступает донором;
• срочность операции и состояние больного.

Сколько стоит пересадка, также зависит от опыта специалиста, проводящего операцию. Когда речь идет о трансплантологе с многолетним стажем, стоимость операции возрастает на 30%, а то и вовсе наполовину. Поэтому на вопрос, сколько стоит пересадка почек в России, нет однозначного ответа.

Зачастую стоимость варьирует в пределах от 30 до 100 тысяч долларов.

Уже упоминалось, что в РФ официально запрещена торговля органами. Но если бы продажа почки была разрешена (как в Иране), то за нее можно было бы получить от 10 до 200 тыс. долларов, то есть от 600 тыс. до 15 млн рублей. На деле продажа органов ведется на черном рынке, где стоимость такого «товара» значительно ниже. На ценообразование влияют такие факторы:

• состояние органа;
• группа крови (ее редкость);
• образ жизни и наличие вредных привычек у донора;
• предрасположенность к аллергии и непереносимости определенных препаратов.

И хотя официальных данных о том, сколько стоит этот орган в РФ, нет, по некоторым данным, для покупателя он обойдется в сумму 10-100 тыс. долларов, а вот сам донор нередко получает на руки 2-20 тыс. долларов. На цену значительно влияет конкретная местность. Так, в провинции можно приобрести почку всего за какие-то 30-40 тысяч рублей.

Показания к пересадке

Как правило, пересадка необходима на терминальном этапе почечной недостаточности, когда оба органа (либо единственная почка) более не могут очищать кровь. В теле накапливаются азотистые шлаки, отравляющие организм. Без срочной коррекции это явление ведет к летальному исходу. Но никакими препаратами притормозить развитие почечной недостаточности невозможно.

Патологию провоцируют такие заболевания:

• хронический пиелонефрит или гломерулонефрит;
• врожденные патологии почек;
• опухолевые образования;
• мочекаменная болезнь;
• нефропатия при диабете;
• травмы.

По таким показаниям пересадка почки проводится вначале детям, поскольку прохождение гемодиализа для них весьма затруднительно.

Противопоказания для пересадки органа

Когда озвучен удручающий диагноз и планируется трансплантация почки, больному составляют список обследований для записи в лист ожидания. Во время диагностики исключают противопоказания для трансплантации органа:

• СПИД;
• наркоманию;
• активный гепатит;
• психические отклонения;
• активную форму туберкулеза;
• злокачественные образования;
• болезни со сроком жизни до 2 лет;
• тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы;
• дыхательную недостаточность на фоне хронических недугов легких.

Подготовка к трансплантации

Чтобы вовремя выявить патологии-противопоказания, проводят комплекс обследований:

• фиброгастроскопия;
• коронароангиография;
• УЗИ органов брюшной полости;
• лабораторные анализы мочи и крови;
• типирование гистосовместимости по HLA;
• рентгенография легких и исследование их функциональности.

Ожидания пересадки, человек регулярно проходит гемодиализ. Ему приходится делать исследования на скрытые инфекции, а также прививки. Поскольку приглашение на операцию может поступить в любой момент, быть готовым к нему нужно всегда. После извещения нужно воздержаться от еды и побыстрее добраться до медицинского центра.

Плюсы органа от живого донора

Ожидание донорского органа – продолжительный процесс. Часто почки поступают от людей с констатированной смертью мозга, в основном это погибшие в автокатастрофах. Но все больше распространяется практика трансплантации органа от живого донора. Это объясняется такими факторами:

• плановостью вмешательства;
• меньшим числом осложнений;
• большей вероятностью приживаемости;
• скрупулезным обследованием донора;
• уменьшением срока холодовой ишемии;
• отсутствием продолжительного ожидания;
• вероятностью трансплантации до начала гемодиализа;
• увеличением продолжительности жизни после операции.

Донором может быть любой человек возрастом 18-65 лет, предоставивший согласие на извлечение почки. У него не должно быть соматических и психических патологий и артериальной гипертензии. Врач должен удостовериться в нормальной функции почек, поскольку в дальнейшем донору предстоит жить с одним органом.

Виды трансплантации

Трансплантация почек в России и за рубежом проходит по 2 основным методам:

• ортотопической;
• гетеротопической.

При ортотопической пересадке почка вживляется на типичное для нее место, заменяя нефункциональную. В ходе операции сшивают почечные артерии и вены с сосудами больного. Но такие вмешательства проводят редко из-за множества побочных эффектов.

В ситуации с гетеротопической операцией почка подшивается в нехарактерное для нее место (подвздошная зона). Во время такой операции сосуды органа соединяются с подвздошными, и лишь после восстановления кровоснабжения почки мочеточник вшивают в мочевой резервуар.

Последний вариант намного легче, ведь подвздошные сосуды больше почечных и доступ к ним не затруднен. Трансплантация длится 3-4 часа. Время играет решающую роль, когда осуществляется пересадка трупного органа. Если пересаживают орган от живого донора, в операционной одновременно работают две команды трансплантологов.

Кафедра урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии

Показания к трансплантации почки

Студентка Беланенко П.В.

4 курс, 4 десяток

Ассистент кафедры

Баранник Константин Сергеевич

Днепропропетровск 2015

Определение

Трансплантация почки - хирургическая операция, заключающаяся в пересадке в тело человека почки, полученной от другого человека или животного (донора). Применяется как метод при терминальной стадии у людей. Самый частый вариант современной трансплантации почки у человека: гетеротопическая, аллогенная (от другого человека). В Донецком трансплантационном центре выполняются трансплантации почек, больным страдающим диабетом, системными заболеваниями и другими факторами риска. В Центре проводились трансплантации почек пациентам из всех областей Украины, а также из стран ближнего и дальнего зарубежья.

История

Впервые в эксперименте трансплантация почки у животного была выполнена венгерским хирургом Эмерихом Ульманом в 1902 году. Независимо от него эксперименты по трансплантации почки в эксперименте, консервации её и технике наложения сосудистых анастомозов проводил Алексис Каррель в 1902-1914 гг. Он разработал основные принципы консервации донорского органа, его перфузии. За работы по трансплантации органов Алексис Каррель был награждён Нобелевской премией в 1912 году. Первую попытку трансплантации органа от животного человеку предпринял, Матье Жабулей, пересадивший свиную почку пациенту с нефротическим синдромом, закончившуюся фатально. В первых годах ХХ века предпринимались и другие попытки трансплантации органов от животных (свиней, обезьян) людям, также безуспешные.

В 1933 году в Херсоне Ю.Ю. Вороной впервые в мире предпринял попытку трансплантации почки от человека человеку. Он пересадил почку от трупа 60-летнего мужчины, умершего 6 часами ранее, молодой девушке 26 лет, с суицидальными целями принявшей хлорид ртути. Почка была трансплантирована как временная мера на период анурической фазы острой почечной недостаточности, в область бедра пациентки. К сожалению, у Вороного не было данных о нежизнеспособности почки после долгой тепловой ишемии, что привело к закономерно недачному результату операции, больная погибла.

Первой успешной трансплантацией почки оказалась выполненная Джозефом Мюрреем под руководством терапевта Джона Мерилла родственная пересадка почки. 1954 года молодой мужчина Ричард Херрик был госпитализирован с почечной недостаточностью. У него был брат-близнец Рональд. После стабилизации состояния Ричарда бригада хирургов выполнила пробную пересадку кожи между братьями с целью подтвердить идентичность их тканевых фенотипов. Отторжения не было. В том же году была выполнена трансплантация почки.Ричард прожил 9 лет после операции и погиб от рецидива основного заболевания. Рональд остается в живых до сих пор.

В 1959 году выполнена первая трансплантация почки от посмертного неродственного донора. Для подавления иммунитета использовали тотальное облучение тела. Реципиент прожил после операции 27 ле.

31 декабря 1972 года Хартманн Стехелин открывает новый иммуносупрессивный препарат ЦИКЛОСПОРИН , впервые успешно применённый в клинике в 1980 году. Это открыло новую эру в трансплантации.

Показания

Показанием к трансплантации почки является терминальная стадия хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек. Пациенты с терминальной стадией хронического хломерулонефрита для сохранения жизни находятся на заместительной почечной терапии, к которой относятся хронический, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Трансплантация почки по сравнению с двумя другими вариантами имеет наилучшие результаты в плане продолжительности жизни (увеличивая её в 1,5-2 раза по сравнению с другими вариантами заместительной почечной терапии), её качества. Трансплантация почки является способом выбора у детей, так как развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает

Противопоказания

В современных условиях единого взгляда на противопоказания при трансплантации почки нет и перечень противопоказаний к трансплантации может отличаться в разных центрах. Наиболее часто к противопоказаниям к трансплантации почки относятся следующие

Абсолютные противопоказания :

Обратимый патологический процесс в почке

Возможность поддержания жизнедеятельности больного с помощью консервативной терапии

Тяжелые внепочечные осложнения (цереброваскулярные или коронарная болезни, опухоли)

Активный инфекционный процесс

Активный гломерулонефрит

Предшествующая сенсибилизация к донорской ткани

Злокачественные ноообразования

ВИЧ-инфекция

Относительные противопоказания:

Пожилой возраст

Окклюзия подвздошнобедренных сосудов

Сахарный диабет

Тяжелые психические заболевания Изменения личности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме, которые не позволяют пациенту соблюдать предписанный режим

Экстраренальные заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации, которые могут угрожать в послеоперационом периоде, например, активная язва желудка или декомпенсированная сердечная недостаточность.

Донорский этап

Почечный трансплантат может быть получен у живых родственных доноров или доноров-трупов. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови AB0 Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит В,С). В настоящее время на фоне отмечающегося во всём мире дефицита донорских органов требования к донорам пересматриваются. Так, чаще стали рассматриваться как доноры погибающие пациенты пожилого возраста, страдавшие сахарным диабетом, имевшие артериальную гипертензию в анамнезе, эпизоды гипотонии в агональный и предагональный период. Таких доноров называют маргинальными или донорами расширенных критериев. Наиболее хорошие результаты достигаются при трансплантации почки от живых доноров, однако большинство пациентов с хронической почечной недостаточностью, особенно взрослых, не обладает достаточно молодыми и здоровыми родственниками, способными отдать свой орган без ущерба для здоровья. Посмертное донорство органов -- единственная возможность обеспечить трансплантационной помощью основное количество пациентов, нуждающейся в ней. Живым донорам почки выделяют лапароскопической донорской нефрэктомии и открытой донорской нефрэктомии. Посмертным донорам выполняются операции эксплантации почечного трансплантата изолированно или в составе операции мультиорганного изъятия органов для трансплантации.

После или в процессе изъятия почечного трансплантата производится его холодовая фармакоконсервация. Для сохранения жизнеспособности донорского органа он должен быть отмыт от крови и перфузирован консервирующим раствором. Наиболее распространенными в настоящее время являются Custodiol, EuroCollins .

Чаще всего хранение трансплантата осуществляют по бесперфузионной методике в системе «тройных пакетов» - отмытый консервирующим раствором орган помещается в стерильный полиэтиленовый пакет с консервантом, этот пакет в другой, заполненный стерильной снежной кашей (шугой), второй пакет в третьий с ледяным физиологическим раствором. Орган в тройных пакетах хранится и транспортируется в термоконтейнере или холодильнике при температуре 4-6° С. Большинство центров определяет максимум периода холодовой ишемии (от начала консервации трансплантата до пуска в нём кровотока) в 72 часа, однако наилучшие результаты достигаются при трансплантации почки в первые сутки после её изъятия.

Иногда применяется перфузионная методика хранения донорской почки, разработанная в 1906 г. Алексисом Каррелем. При этом орган подключается к машине, осуществляющей постоянное пульсационное промывание органа консервирующим раствором. Такое хранение повышает расходы, но позволяет улучшить исход трансплантации, особенно при использовании почек от маргинальных доноров.

Реципиентский этап

В современных условиях всегда выполняется гетеротопическая трансплантация. Трансплантат размещается в подвздошной ямке. По поводу выбора стороны для трансплантации существует несколько подходов. Правая сторона из-за более поверхностного расположения подвздошной вены более предпочтительна для трансплантации, поэтому в некоторых центрах всегда используют правую сторону. Однако чаще всего правую почку трансплантируют налево, левую направо, что удобнее в формировании сосудистых анастомозов. Как правило, почка размещается в забрюшинной клетчатке, однако в ряде случаев примняется интраперитонеальное расположение трансплантата -у маленьких детей, после многочисленных ранее выполненных трансплантаций. Обычное расположение почки - в подвздошной ямке. При этом артериальный анастомоз накладывается с подвздошными артериями (внутренней, наружной или общей), венозный с подвздошными венами,. Однако при наличии рубцовых изменений, урологической патологии, иногда орган размещают в забрюшинном пространстве выше. В этом случае артериальный анастомоз накладывается с аортой, венозный с нижней полой веной. Мочевой анастомоз накладывают путём соединения мочеточника пациента с лоханкой трансплантата. Обычно собственные почки больного не удаляют, кроме следующих случаев:

Размер или положение собственных почек мешают размещению трансплантата

У больных с поликистозом почек имеются крупные кисты, которые были причиной нагноений или кровотечений

Высокая нефрогенная гипертензия, резистентная к консервативному лечению

Ход операции

Доступ-параректальный дугообразный или клюшкообразный разрез, начинается почти со средней линии на 2 пальца выше лобка и направляется вверх и кнаружи, следуя чуть снаружи от прямых мышц живота. Мышцы пересекаются электроножом. Нижняя надчревная артерия в нижнем отделе брюшной стенки пересекается между двумя лигатурами. Круглая связка матки пересекается, а семенной канатик берётся на держалку и отводится медиально. Брюшинный мешок отодвигается медиально. Обнажается m.psoas. Сосудистый пучок мобилизуется. При выделении сосудов необходимо тщательно перевязывать и пересекать лимфатические сосуды, опутывающие подвздошный пучок. Выделяется и ревизуется подвздошный пучок.

Чаще всего с целью трансплантации используется внутренняя подвздошная артерия. Её выделяют до разветвления, ветви перевязывают и прошивают. Артерию под зажимом ДеБейки-Блелока пересекают. Мобилизуют наружную подвздошную вену. Для удобства в рану хорошо устанавливать кольцевые ранорасширители.

Донорский орган извлекают из пакетов в лоток со стерильным снегом. Выделяют и обрабатывают артерию и вену трансплантата, перевязывают боковые ветви. Избыток тканей удаляют, сохраняя жир в области лоханки, аккуратно обрабатывают мочеточник, сохраняя его клетчатку.

Этап наложения сосудистых анастомозов. Предпочтительнее накладывать венозный анастомоз первым, так как он располагается в глубине раны. Для его формирования используются различные технические приёмы, например, наложение анастомоза в 2 нити или в 4 нити. После наложения анастомоза вена в воротах пережимается, производится пуск кровотока. Далее формируют артериальный анастомоз. Анастомоз формируется парашутным способом или обычным непрерывным швом в 2 нити. Для включения добавочных артерий используется микрохирургическая техника. Их можно вшивать как в основной ствол, так и васкуляризировать их при помощи надчревных артерий.

После завершения сосудистых анастомозов производится включение кровотока. При небольшой холодовой ишемии после пуска кровотока из мочеточника начинает поступать моча.

Этап наложения мочевого анастомоза. Чаще всего накладывается анастомоз мочеточника трансплантата с мочевым пузырём реципиента по Литч или Ледбеттеру-Политано. Пузырь раздувается воздухом или стерильным раствором. В области дна рассекаются мышцы, накладывается непрерывный анастомоз со слизистой.

После этого мышечный слой пузыря ушивается с целью формирования антирефлюксного клапана. Хорошие результаты достигаются при установке в место анастомоза S или J-образных мочеточниковых стентов (urecath).

Укладка трансплантата. Трансплантат размещается так, чтобы вена почки не была перекручена, артерия делала дугу, а мочеточник лежал свободно и не перегибался.

Выход из операции. Ложе трансплантата дренируется одной толстой трубкой, к которой подключается активный дренаж по Редону. Послойные швы на рану.

Отторжение трансплантат

Отторжение трансплантата может быть:

1) сверхострым (немедленная недостаточность трансплантата, вызванная предварительной сенсибилизацией),

2) острым (от нескольких недель до нескольких месяцев, характеризуется повышенным уровнем креатинина в сыворотке, АГ, лихорадкой, болезненностью в области трансплантата, перегрузкой объемом и низким диурезом; эти проявления лечат интенсивной иммуносупрессивной терапией)

3) хроническим (месяцы, годы; с последующей потерей функции и развитием АГ).

Осложнения иммуносупрессивной терапии

Азатиоприн

Подавление костного мозга

1. Малигнизация

Циклоспорин

Нефротоксичность

Гепатотоксичность

1. Гипертрофия десен

   Гирсутизм

Глюкокортикоиды

Инфекция

Сахарный диабет

Подавление функции надпочечников

Эйфория, психоз

Пептическая язва

Артериальная гипертензия

Остеопороз

Миопатия

Иммуносупрессивная терапия

Применяется для предотвращения отторжения аллотрансплантата. Азатиоприн тормозит синтез ДНК и (или) РНК и является основой иммунодепрессивной терапии. Его назначают перед трансплантацией и на весь последующий период, применяют для профилактики острого отторжения, при обязательном динамическом контроле за общим анализом крови.

Высокие дозы глюкокортикоидов назначают в качестве поддерживающей терапии для предотвращения острого отторжения; хроническое отторжение трансплантата.

Циклоспорин блокирует синтез Т-хелперами (CD 4+) интерлейкина2, что позволяет увеличить сроки выживания трансплантатов, облегчает тяжесть эпизодов острого отторжения и позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов. Наиболее важным ограничивающим фактором является дозозависимая нефротоксичность циклоспорина. Проявления нефротоксичности циклоспорина включают олигурию, развившуюся после трансплантации, постепенное повышение креатинина в сыворотке крови, АГ, гиперкалиемию и канальцевый ацидоз.

В дополнение к острому отторжению другие причины ранней посттрансплатационной олигурии включают снижение ОЦК, обструкцию мочеточника и стеноз почечной артерии. Заключительное обследование составляют УЗИ почек и радионуклидное сканирование. Острое отторжение может начаться спустя несколько дней после трансплантации. Уровень натрия в моче может быть низким. При подозрении на отторжение биопсия почечного трансплантата предпочтительнее эмпирической терапии.

Хирургические осложнения

Кровотечение

Тромбоз артерии трансплантата

Разрыв трансплантата

Стеноз артерии трансплантата

Тромбоз подвздошной артерии реципиента

Венозный тромбоз

Венозная тромбоэмболия

Аневризмы и свищи

Урологические осложнения

несостоятельность мочевого анастомоза, обструкция мочевыводящих путей

Гематурия

Лимфоцеле

Несостоятельность раны

Раневая инфекция

Литература

А.В., Харитонов Б.И., Иванова В.Д., Миронов А.А., Яремин Б.И., Юнусов Р.Р., Бардовский И.А. Вопросы трансплантации органов, Самара, 2008