Главная Сотрясение мозга Рентгеноскопия можно ли ошибиться с диагнозом. Типичные ошибки при рентгенологическом исследовании. Причины постановки неверного диагноза

Рентгеноскопия можно ли ошибиться с диагнозом. Типичные ошибки при рентгенологическом исследовании. Причины постановки неверного диагноза

К сожалению, онкозаболевания широко распространены во всем мире. И своевременное диагностирование во многом способствует выздоровлению пациента. Многих интересует вопрос, способна ли рентгеноскопия обнаружить опухоль легких? Специалисты утверждают, что опухоли на ранних стадиях развития не всегда выявляются с помощью рентгена. Если новообразование менее 2 мм и перекрыто сосудами, выявить его практически невозможно.

Раковая опухоль легких на рентгене показывается в таких ситуациях:

Если новообразовании не локализуется за тканями и сосудами.
Располагается в легочной паренхиме.
Является рентгенопозитивным.
Когда размер опухоли достигает предельных габаритов.

Кроме того, опухоли легких на рентгене и КТ легко определяются, если они расположены:

В эпителии.
В мышцах.
В хрящах.

Флюорография или рентген

Пациенты не всегда знают, какой вид обследования подходит в данном случае. Врачи же рекомендуют ежегодно проходить флюорографию с целью выявления туберкулеза, пневмонии, других воспалительных процессов. Если же в легких развивается онкологическая опухоль, достигшая в размере 5 мм, то флюорография сможет легко выявить данную патологию. Опухоль легких на флюорографии проявляется в виде небольшого затемнения, как показано на фото. Однако, для постановки окончательного диагноза, пациенту требуется пройти ряд дополнительных обследований.

Рентгеноскопия назначается в случае подозрения на онкозаболевание в начальной стадии развития. Учтивая более широкие в диагностическом плане, возможности рентгена, выявление рака с помощью данного аппарата происходит быстрее, а результат получается достовернее.

Как выявляется рак на рентгене

Выявив опухоль легкого на рентгене, может ошибаться ли врач? Необходимо знать, что сам по себе рентгеновский снимок не дает окончательного ответа на вопрос о наличии болезни. Изображение показывает состояние легких. Ошибаться может специалист, который расшифровывает, полученные данные.

Чтобы диагностировать рак у пациента, медики пользуются следующими критериями оценки снимка:

Наличие на изображении затемнений и белых пятен.
Неестественно чистые легкие с ярко-выраженным рисунком.
Наличие дополнительных признаков патологического процесса.

Если в ходе изучения снимка обнаруживаются один или несколько признаков, врач должен назначить повторный ретген и КТ. Зачастую начальная стадия рака никак не проявляется на рентгеноскопии. Однако, при условии плохого самочувствия пациента и результатов анализов, специалист назначает КТ, с помощью которой болезнь выявляется достаточно просто.

Обнаружение центрального рака

Если пациент страдает от раковой опухоли, расположенной в центральной части легких, то рентгенологический снимок покажет такую картину:

Наличие затемнений.
Нарушенность проходимости бронхов.
Воздушная компенсационность соседних отделов.

Опытный специалист, занимающийся расшифровкой рентгеновских снимков без труда, определит наличие опухоли в легких. Как правило, опухоль проявляется в виде образования с неровными, бугристыми контурами, часто покрытого язвами, как мы видим на фото. На данной стадии развития заболевания, рентген ошибаться не может.

Подводя итоги

При подозрении на развитие опухоли в легких врач обязательно назначит рентгеноскопию. Если же данное обследование не выявит точных результатов, проводится КТ. Благодаря компьютерной томографии в теле пациента легко определяется количество и месторасположение онкологических узлов. Что же касается флюорографии, то с ее помощью можно выявить опухоль размером более 5 мм.

При современном состоянии рентгенодиагностики, используемой во всех клинических дисциплинах, трудно объединить все источники рентгенодиагностических ошибок, сохраняя особенности приложения рентгенологического метода исследования в каждой из отдельных специальностей. Но ошибки в рентгенодиагностике нередко влекут за собой ошибки в установлении окончательного клинического диагноза.

Ошибки в рентгенодиагностике возникают при допускаемых рентгенологами отступлениях от правильного пути анализа рентгенологических и клинических данных. В общности задач, стоящих перед рентгенодиагностикой и клиникой, отражается их взаимосвязь. Поэтому некоторые диагностические ошибки зависят не только от неправильной оценки данных рентгенодиагностики, но и от клинической оценки состояния больного, когда решающими для диагноза оказываются именно клинические данные, а толкование их было представлено или неполное, или даже неправильное.

В определенных случаях рентгенологических и чисто клинических данных может оказаться недостаточно для установления диагноза, и ошибки возникают из-за неиспользования показанных в таких случаях дополнительных методов исследования.

Критерии достаточности диагностики не являются стабильными и с развитием знаний становятся более строгими. Все возрастающим требованиям точности рентгенодиагностики соответствует более тщательное применение ее основных методов и более широкое применение многочисленных специальных методик исследования. Необходимо учитывать особенности рентгенодиагностической работы, в процессе которой рентгенолог устанавливает диагноз (когда это возможно) в подавляющем большинстве случаев при однократном исследовании больного. Однако рентгенолог обязан использовать в случаях сомнительности диагноза как наиболее убедительный критерий достоверности клинико-рентгенологическое наблюдение.

Ошибки в рентгенодиагностике могут возникать на различных этапах рентгенологического анализа и при синтезе комплексных диагностических сведений. Они вызываются различными обстоятельствами, среди которых имеют значение: а) необнаружение тени патологического образования или каких-либо симптомов заболевания; б) ошибочное принятие случайных теней на рентгенограмме (см. Артефакт) за проявление патологического процесса; в) невозможность дать обоснованное и уверенное различие патологической картины при рентгенологически маловыраженных изменениях от нормального состояния объекта исследования; г) недостаточность (неполнота) рентгенологического исследования для понимания характера патологического субстрата; д) невозможность применения необходимой методики исследования вследствие противопоказаний; е) неуточнение топографической характеристики заболевания; ж) ошибочное применение отдельных приемов исследования; з) неправильный выбор одного из возможных объяснений рентгенологической симптоматики патологического процесса.

Ошибки при синтезировании данных, полученных в результате проделанных исследований, могут возникать от: а) переоценки значения разрешающей способности определенных рентгенологических методик в применении к конкретному случаю рентгенодиагностики; б) недооценки диагностического значения рентгенологической картины; в) противоречивости отдельных рентгенологических, клинических, лабораторных, иногда и патологоанатомических, а также цитологических данных; г) недостаточности клинико-рентгенологических ассоциаций.

Оценка причин диагностических ошибок в рентгенодиагностике должна быть дана в соответствии с установленными отступлениями от правильно проводимых анализа и синтеза, т. е. с неправильной оценкой скиалогических, рентгеноанатомических, рентгеносемиотических данных, с неправильной методикой и техникой рентгенологического исследования и неправильно проведенной дифференциальной диагностикой.

Рентгенология как наука обладает самым большим арсеналом разнообразных методик исследований. Врачу-рентггенологу необходимо знать правила выполнения этих многочисленных рентгенологических исследований и научиться безошибочно анализировать колоссальное количество вариантов рентгенотеневой картины исследуемых органов. Реализация поставленных задач требует от врача-рентгенолога весьма солидных знаний.

Оценка рентгенограмм представляет собой сложный многоэтапный процесс. Все ошибки в оценке рентгенограмм можно разделить на следующие категории:

Погрешности фотообработки рентгенограмм (перепроявление – «вуаль»; недопроявление – «плотная» рентгенограмма при низкой контрастности; несоблюдение температурных режимов);
ошибки в укладке пациента;
неправильный выпор условий экспозиции (приводят к исчезновению долей объекта);
техническая неисправность аппаратуры;
ошибки хранения рентгенограмм.

На обзорном снимке (А) на границе L3/4 видна тень размером до 1,2х0,8 см (стрелки), расположенная вне почки. Была предложена версия «ложной тени», однако, при изучении урограммы вынесено предположение о наличии удвоенной почки. Произведена повторная урограмма (В) с отсроченными снимками (на 45-й минуте): удвоенная почка, конкремент расположенный в мочеточнике верхней ее половины.
Следовательно, необходимо четкое знание методических приемов и техники рентгенологического исследования обслуживающего им персоналом, но и самим врачом.
«Нормальный» рентгеновский снимок (при условии соблюдения всех технических требований и правильной установке-укладке пациента) должен характеризоваться следующими параметрами:
изображение насыщенное, сочное, достаточно детализированное;
четко визуализируется структура костной ткани (губчатый и компактный слои, каналы, отверстия, замыкающие и кортикальные пластинки)

Качество рентгеновского снимка можно оценить по структурно-резкостным характеристикам, по наличию и величине искажений, а также по оптическим характеристикам

ОШИБКИ В МАММОГРАФИИ

Маммография выявляет наличие изменений в тканях молочных желез, позволяет оценить размеры этих изменений, а также их характер и распространенность на самых ранних стадиях развития. О результатах исследования может судить только специалист, поэтому изображение требует описания. Результаты могут быть положительнымы, отрицательными, ложноположительными или ложноотрицательными. Правильность интепретации результата во многом зависит от врача, занимающегося описанием изображений. При этом, маммография, результаты которой были описаны как положительные, может дополнительно потребовать проведения УЗ-исследования, лабораторных тестов, а в некоторых случаях биопсии.

Чтобы свести вероятность ошибки к минимуму, специалисты рекомендуют:

1. Исключить использование дезодорантов и лосьонов для тела, или талька под мышками и на груди, в день исследования, поскольку они могут быть видны на маммограмме в виде «пятен».
2. При наличии неприятных ощущений в груди необходимо сообщить об этом врачу-рентгенологу, проводящему исследование. Исследование включает легкое сдавливание груди маммографом, но оно не должно быть чрезмерным.
3. При наличии у пациента результатов предыдущих исследований, необходимо показать их врачу-рентгенологу.

ОШИБКИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Среди ошибок, встречающиеся при выполнении КТ-срезов, можно выделить:

1. ошибки связанные с неправильной укладкой пациента;
2. ошибки возникающие в результате некорректно выбранных технических условий исследования.

И те, и другие ошибки приводят к искажению представления об анатомических взаимоотношениях в исследуемой области, а также приводят к появлению различного рода артефактов, затрудняющих детальную интерпретации полученных изображений.

Самой распространенной ошибкой является недостаточно точная центрация плоскости томографического среза. Критерием правильности центрации является симметричность всех структур исследуемой области в выделенном слое. В случаи исследования головного мозга причиной неточной укладки может быть смещение подголовника от срединной линии стола-транспортера. Поэтому перед каждой укладкой пациента персонал обязан контролировать его положение.

Причиной ошибок также может явиться неправильный выбор плоскости томографирования, только по одному единственному боковому центратору. Корректная укладка пациента, возможна только под контролем всех трех оптических центраторов.

Во время исследования пациент должен соблюдать неподвижность, так как любые его перемещения вызывают появление на изображениях так называемых «двигательных артефактов», значительно снижающих информативность получаемого КТ-изображения.

ОШИБКИ В МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

Как и любой другой метод медицинской визуализации, МРТ не исключает ошибок в интерпретации полученных результатов, обусловленных, в основном, техническими особенностями метода. Кроме ошибок, связанных с неверной укладкой пациента, самая частая причина – это появление артефактов на МР-изображениях. На всех изображениях получаемых методом МРТ, в той или иной степени присутствуют разного рода артефакты, поэтому крайне важно понимать причины их появления и знать пути их частичного или полного устранения.

Большинство артефактов, легко узнаваемы, и не приводят к ошибкам интепретации полученных результатов. Но, иногда, артефакты могут имитировать патологические состояния и становятся подводными камнями в процессе интепретации МР-изображений. К таким артефактам относятся:

Артефакты от движения
артефакты наложения
артефакт усечения
артефакт химического сдвига
артефакт магнитной восприимчивости

ОШИБКИ В ИНТЕПРЕТАЦИИ МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Двигательные артефакты – это самый распространенный вид артефактов, связанных с произвольными движениями пациента во время обследования. Влияние некоторых видов произвольных движений, например движение глазных яблок, можно ослабить, если попросить пациента зафиксировать взгляд на какой–либо части магнитного томографа, или закрыть глаза.

Артефакт потока (от пульсации сосудов).

Т1-взвешанные изображения головного мозга с дополнительным контрастным усилением.

А. Артефакт от пульсации поперечного синуса симулирует метастатические очаги в веществе мозжечка (стрелки) в дополнении к уже имеющимся метастазам мозжечка (наконечники стрелок).

В. Тоже исследование, проведенное с коррекцией артефактов в виде замены фазового и частотного кодирования, демонстрирует только два четко дифференцируемых метастатических очага.

Артефакт наложения проявляется в том, что данные находящиеся за пределами выбранного поля обзора, начинают использоваться для построения изображения.

Артефакты усечения проявляются в виде полос на границе тканей, резко отличающихся по сигнальным характеристикам.

На рисунке показано, что он наблюдается по краю головного мозга, где область жирового сигнала высокой интенсивности, примыкает к области низкого сигнала от костей черепа.

Артефакт химического сдвига проявляется в виде темной окантовки на границе жировой ткани и воды. Сигналы от протонов воды и жировой ткани, находящихся в одном и том же месте, будут отличаться по частоте, потому их изображения будут сдвинуты друг относительно друга.

Артефакт магнитной восприимчивости состоит в искажении изображения и сопровождается массивным выпадением сигнала, возникает на границе тканей с разной восприимчивостью: например воздух-ткань или кость-ткань. Артефакт магнитной восприимчивости, как правило, не вызывает серьезных проблем в интепретации изображений в МРТ. Однако следует помнить, что подобного рода артефакт может имитировать патологическое состояние на импульсных последовательностях с подавлением сигнала от жировой ткани.

Артефакты магнитной восприимчивости симулирует интраорбитальное поражения (А) в виде появления гиперинтенсивного сигнала на границе с пазухами носа. Тот же артефакт имитирует фокус кровоизлияния в веществе гипофиза (В).

Ошибки интерпретации МР-исследования брюшной полости.

Ошибки интепретации МР-исследования брюшной полости, связанные с наличием различного рода артефактов, аналогичны таковым при интепретации головного мозга. Следует особое внимание уделить МР-панкреатохолангиографии (МРХПГ). За последние несколько лет этот вид исследования становиться все более важным методом в диагностике панкреатобилиарной системы. В настоящие время МР-панкреатохолангиография выполняет при помощи протоколов сильно взвешенных Т2-последовательностей, что дает возможность визуализировать желчевыводящие протоки до уровня сегментарных протоков неинвазивным путём. МРХПГ показана в том случаи, когда необходимо определиться с уровнем обструкции желчных протоков, определить причину обструкции (камень или опухоль), выявить аномалию развития поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Также с помощью МРХПГ возможно визуализация простых кист и злокачественных кистозных объемных образований поджелудочной железы, кист печени, стриктур желчевыводящих протоков.

Артефакты потока. Происхождение артефактов от потока очень похоже на происхождение артефактов от движений. Движение жидкости (кровь, желч) бывает пульсирующим. Артефакты от потоков могут принимать вид общей размытости или множества отдельных артефактов.

А и В. Стрелками указаны артефакты от пульсирующей аорты, которые могут имитировать патологический очаг в паренхиме печени.

В желчевыводящих путях артефакты потока могут появиться на турбо спин-эховых (TSE) последовательностях, и могут быть ошибочно приняты за внутрипросветные дефекты наполнения. В билиарной системе подобного рода артефакты редкость, но, как правило, появляются в расширенных желчных протоках, где могут произойти турбулентные завихрения, обычно в месте слияния пузырного протока с общим желчным протоком.

А. Кажущейся дефект наполнения (стрелка) визуализируемый в просвете общего желчного протока в месте его впадения в пузырный проток. B. Пузырный проток (стрелка) и место его слияние с общим желчным протоком. МРХПГ подтвердила отсутствие внутрипросветного дефекта наполнения.

Характерной чертой для таких артефактов является их центральное расположение внутри протока и отсутствие связи со стенкой протока.

Сосок двенадцатиперстной кишки, в случае его выпуклой формы, также может имитировать внтрипросветный дефект наполнения (и давать ложное представление о наличие конкремента) в интрапанкреатическом отделе общего желчного протока. В этом случаи в интерпретации МР-холангиограмм помогут тонкие (3-4 мл) срезы, выполненные в Т2-взвешанной последовательности, ориентированные по оси соответствующего протока.

Исходя из изложенного, следует сделать вывод, что осознание причин определенных диагностических ошибок важно для избежания как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов.

Рентгенография является самым распространенным методом обследования легких. Она назначается гораздо чаще или КТ из-за своей небольшой стоимости. Суть этого метода заключается в рентгеновском излучении, которое проходит через тело человека и в различной степени отражается на пленке в зависимости от того, через какую ткань проходит.

Многие считают, что флюорография и рентгенография – это одно и то же. Принцип этих диагностических методов действительно один и тот же, но флюорография менее информативна, с ее помощью можно определить только значительные нарушения, при этом доза облучения во время рентгенографии меньше.

Рентген легких в отличие от редко назначается в профилактических целях. Обычно эта процедура рекомендуется при наличии характерных жалоб у пациента. Несмотря на то, что рентгенография более информативная, она и более дорогостоящая, поэтому для профилактической проверки здоровья до сих пор применяется флюорография.

Описание рентгеновских снимков занимает больше времени и включает целый ряд параметров. Расшифровкой снимков должен заниматься врач-рентгенолог. На руки пациенту выдается готовое заключение.

Рентгенография применяется как при постановке диагноза, так и при уже известном диагнозе для проверки эффективности лечение.

Показаниями к проведению процедуры являются:

Хронический кашель. При длительных и мучительных приступах кашля, которые длятся более месяца, рекомендуется сделать рентген.
Боль в легких. Любые болезненные ощущения в легких во время кашля или при движении, а также одышка требуют обязательного обследования.
Кровохарканье. Появление крови в мокроте – это тревожный симптом, который нельзя игнорировать. Кровохарканье может быть симптомом многих серьезных заболеваний, поэтому рекомендуется полное обследование.
Беспричинная потеря веса. В случае резкой потери веса рекомендуется сделать рентген легких, чтобы исключить онкологию.
Проверка состояния во время лечения. Рентген делают в обязательном порядке при пневмонии, туберкулезе легких, плеврите, раке легких. Рекомендуется проходить рентгенографию не чаще, чем раз в полгода, но в случае крайней необходимости возможно более частое проведение процедуры.

Доза облучения, которую получает человек во время процедуры, невелика и не наносит вреда здоровому организму. Но рентгеновское излучение негативно сказывается на активно делящихся клетках, поэтому эту процедуру не рекомендуется проводить детям и беременным женщинам.

К рентгеновскому излучению особенно чувствительны половые клетки. Чтобы избежать нарушений половой системы до наступления полового созревания профилактическая рентгенография не проводится. Эта процедура назначается только по жизненным показаниям.

Подготовка и процедура

Процедура рентгенографии проводится очень быстро и безболезненно. Подготовки никакой не требуется. Перед проведением процедуры не нужно придерживаться диеты или менять свой образ жизни.

Современное оборудование позволяет полноценно обследовать легкие при минимальных облучениях. Поэтому рекомендуется выбирать клиники с новым рентген-аппаратом. Формат снимков обычно универсальный, поэтому с полученным результатом потом можно будет обращаться в любую клинику. В указанное время пациент приходит к рентген-кабинету с направлением. Процедура занимает не более нескольких минут.

Пациент раздевается по пояс полностью и снимает все металлические украшения. На шее не должно быть никаких подвесок и цепочек. Длинные волосы необходимо собрать в пучок и поднять над линией шеи. Если оборудование современное, можно проходить процедуру в белье, но если оно не содержит металлических предметов и синтетики.

При необходимости процедуру можно проводить лежа или сидя.

На пациента надевают специальный фартук, если есть необходимость провести процедуру беременной женщине, фартуком закрывают живот и репродуктивные органы.

Если процедура обзорная (обследуются все легкие), то пациент встает прямо между лучевой трубкой и принимающим экраном. Врач просит пациента задержать дыхание на время действия аппарата. Это длится не более нескольких секунд, после чего пациент выдыхает и может одеваться.

Больше информации о рентгенографии можно узнать из видео:

Если процедура прицельная и обследуется определенный участок легкого, то пациент просят встать или сесть определенным образом (чтобы лучи проходили под определенным углом). В остальном прицельная рентгенография ничем не отличается от обзорной.

Результат выдается пациенту в течение часа. Соблюдение правил проведения процедуры важно, поскольку на достоверность результатов влияют многие факторы. Даже прядь волос, которая упала на спину и отразилась на снимке может привести к ошибочному результату. Также на результат влияет положение тела, выполнение рекомендаций врача. Если пациент вдохнул или пошевелился во время проведения процедуры, результат будет искажен.

Медицинский алгоритм чтения рентгенограммы

Чтение рентгеновских снимков – это сложный процесс. Он занимает некоторое время, поскольку описать нужно множество параметров.

При расшифровке обязательно учитывается качество снимка и теневая картина. Если на снимке картина нечеткая, пациента попросят сделать рентген еще раз через некоторое время.

Примерный алгоритм чтения рентгенограммы включает в себя следующие пункты:

Если отклонения отсутствуют, после завершения чтения врач пишет в заключении «легкие без видимой патологии».

Расшифровка снимка – это сложная процедура. Даже опытный врач допускает, что при расшифровке можно допустить ошибку, поэтому при подозрении на серьезное заболевание (туберкулез, онкология) часто рекомендуется провести дополнительное обследование и уточнить диагноз.

Описание патологий на снимке

Любые патологии, обнаруженные на рентгенограмме, врач очень подробно описывает. Если есть подозрения, назначается или для подтверждения диагноза.

У здорового человека рисунок легких четкий без лишних затемнений. С помощью рентгена можно обнаружить следующие патологии:

Стоит помнить, что небольшие кисты или опухоли на рентгене могут не отображаться, закрываться ребрами или сердцем. Если тревожные симптомы продолжают беспокоить, через некоторое время нужно повторить процедуру или пройти МРТ.

Анализ легочных полей на рентгенограмме

Под легочными полями понимаются те участки снимка, на которые проецировалась легочная ткань. Легочные поля располагаются по обе стороны от тени средостения.

Анализ легочных полей имеет несколько особенностей:

Стоит помнить, что отсутствие пятен и затемнений на снимке не гарантирует отсутствие патологий. Если сохраняются тревожные признаки, нужно обратиться к врачу за дальнейшим обследованием.

Протокол рентгенологического заключения состоит из описательной части и трактовки описанных изменений, увязанной с клиническими данными. Вторая часть заканчивается заключением, включающим и элементы дифференциальной диагностики. Описательная часть должна быть бесспорной Достоверность второй части может быть несколько ограниченной Вероятность правильности диагноза, построенного только на рентгенологических данных, даже увязанных с клиническими, почти никогда не бывает стопроцентной. А убедительность рентгенологического заключения, особенно при большом авторитете рентгенолога, очень велика. На этих заключениях основаны 65 % диагнозов. Поэтому так высока ответственность рентгенолога за выданное им заключение

При интерпретации флюорограмм, произведенных с профилактической целью, рентгенолог не описывает теневую картину, а дает заключение одного из трех типов:

1) органы грудной полости без патологических изменений
2) в таком-то отделе имеются изменения, требующие дообследования;
3) краткое заключение о патологии или вариантах развития, не требующих дообследования.

Наиболее ответственными являются заключения первого и третьего типа. Они окончательны и не проверяются дополнительным исследованием. Это не значит, что рентгенолог может широко выдавать заключения второго типа. Квалифицированный врач при хорошем качестве пленки вызывает на дообследование 3-4 % осмотренных лиц. Необоснованные вызовы на дообследование лишь усложняют работу флюорографического кабинета.

Условия, обеспечивающие безошибочное чтение флюорограмм . Известно, что зрительное восприятие весьма индивидуально. Даже самые опытные рентгенологи по-разному воспринимают и трактуют один и тот же рентгенологический признак. При этом рентгенолог через какой-то промежуток времени на той же рентгенограмме может, обнаружив тот же признак, трактовать его совершенно по-иному. Иначе обстоит дело при чтении флюорографической пленки. Здесь от рентгенолога требуется не трактовка признаков, а выявление их, умение отличить детали нормальных анатомических структур от патологических проявлений. При этом нужно учитывать, что в обычных условиях диагностики в поликлинике или стационаре рентгенологическое обследование больного начинается с изучения клинической картины болезни. Но при проверочной флюорографии такая методика невозможна. Здесь исследование начинается со слепого поиска патологических изменений на флюорограммах неизвестных рентгенологу людей. Что же нужно для обнаружения на флюорограмме малозаметных признаков заболевания?

Первым условием является детальное знание морфологических и функциональных особенностей органов грудной полости и ограничивающих ее костных и мягкотканных образований в рентгенологическом изображении. Следует заметить, что рентгенолог, плохо знающий рентгеновскую анатомию и варианты развития элементов грудной клетки, скорее допускает гипердиагностику, чем пропуски патологии. Типичными ошибками таких рентгенологов являются вызов для контрольного дообследования по поводу теней сосков молочных желез, мягких тканей шеи, поперечных отростков грудных позвонков, дополнительных костных образований вблизи грудино-ключичного сочленения, различных вариантов строения ребер, ромбовидной ямки ключицы, осевых сечений нормальных кровеносных сосудов корня легкого на передней флюорограмме, расширенного устья противолежащей легочной артерии на боковой флюорограмме.

Вторым условием безошибочного чтения флюорограмм является знание особенностей рентгенологического изображения вообще, и флюорографического в частности. Прежде всего нужно помнить, что перепроявленные слишком контрастные флюорограммы с повышенной оптической плотностью для чтения непригодны. Их необходимо ослабить в растворе красной кровяной соли. Этот способ должен быть известен каждому рентгенолаборанту и рентгенологу. Нельзя читать и недопроявленные флюорограммы с «непроработанными» латеральными отделами легких, «непрозрачными» тенями сердца и перекрестков ребер и ключицы. Такие флюорограммы тоже можно исправить с помощью химического усиления, но это значительно более сложный процесс, чем ослабление. Однако и на флюорограммах хорошего качества некоторые фотографические эффекты могут ввести в заблуждение рентгенолога. В первую очередь, это «эффект сложения», когда, например, совершенно нормальную картину наложения тени сердца на тень печени на правой боковой флюорограмме принимают за ателектаз средней доли или междолевой плеврит (так называемый синдром Брока).

Третьим условием обнаружения всех рентгенологических симптомов является знание рентгенологом методики изучения рентгеновских снимков легких. Анализ каждой флюорограммы должен проводиться по определенному плану. Вначале - общий обзор флюорограммы, для чего не требуется даже движения глазных яблок, так как размер среднеформатной флюорограммы примерно соответствует величине поля зрения здорового человека на рабочем расстоянии. Затем начинается углубленный, кропотливый поиск рентгенологических симптомов путем последовательного изучения каждой детали изображения. Одни рентгенологи начинают смотреть флюорограмму от верхнего правого угла по горизонтали справо налево, затем, опустившись на одно межреберье, слева направо и т. д. Другие смотрят, постепенно меняя направления взгляда сверху вниз или снизу вверх. В конце изучения флюорограммы обращают внимание на состояние корней легких, сердечно-диафрагмальных углов и участков легких, прикрытых срединной тенью, поддиафрагмальными органами. Особенно тщательно рассматривают медиальные зоны верхушек легких. Взгляд рентгенолога не должен миновать ни одного участка флюорограммы, в том числе изображения плечевого пояса и мягких тканей. Необходимо также оценить маркировку. Нарушение этого условия - главная из субъективных причин пропусков патологии при чтении флюорограмм.

Четвертым важнейшим, условием для максимального снижения числа ошибок при чтении флюорограмм является хорошая адаптация рентгенолога к яркому свечению флюороскопа. Адаптация достигается рассматриванием первого кадра в течение сравнительно длительного времени - 3-5 минут. Если рентгенолог отрывается от флюороскопа для вырезания кадра с патологией или срочного телефонного разговора, необходима повторная адаптация. Экспериментальное чтение пленки с подобранными кадрами показало, что когда рентгенолог обнаруживает выраженную патологию (фиброзно-кавернозный туберкулез, распространенный рак легкого и т. п.) и сообщает об этом коллегам, показывая кадр, то малые, едва заметные изменения на следующем кадре он обычно не замечает. Причина этого не только в том, что максимум внимания рентгенолога падает на первое изображение в ущерб второму, но и в потере адаптации.

Конечно, существенными факторами, повышающими вероятность ошибок, являются невнимательность, спешка, состояние утомления у врача. Эти факторы могут быть полностью исключены при соблюдении элементарных правил организации работы флюорографического кабинета.

Анализ причин пропусков или неправильной трактовки патологических изменений при чтении флюорограмм . Одним из путей анализа причин рентгенологических ошибок и выработки способов их предотвращения является психологическое изучение деятельности рентгенолога, процессов восприятия и интерпретации им рентгенологического изображения. Одной из психологически обусловленных субъективных причин ошибок является детально изученная психологами закономерность «фигуры и фона». Этот феномен заключается в том, что все рассматриваемое поле разделяется на две части: расположенную как бы на переднем плане ограниченную фигуру и, неопределенный, распространяющийся во все стороны от фигуры, фон, образующий как бы задний план. В процессе интерпретации флюорографического изображения одни участки флюорограммы могут восприниматься как фигура, остальные - как фон. При этом фигура сразу бросается в глаза, а (Патологические изменения в области фона остаются частично скрытыми! замаскированными.

3 типа психологических причин пропуска патологии на рентгенограммах, связанных с фигурой и фоном: отвлекающая фигура, самоограничение и аттракция. Обнаружение отвлекающей фигуры, иногда даже не имеющей существенного значения, отвлекает от патологии других отделов легкого. Например, при наличии изменений диафрагмы не замечают туберкулезных очагов в верхушках легких. При этом врач, проверяя диагностические предположения о природе изменений диафрагмы, делает их доминирующими в своем мышлении, и те участки флюоро-граммы, которые им соответствуют, приобретают роль фигуры, а остальные - фона. Устойчивой и отвлекающей фигурой чаще становятся те части изображения, которые легко обнаруживаются, могут служить признаками патологического процесса, являются необычными для изображения грудной полости (например, металлическое инородное тело, искусственный сердечный клапан, деформации костей и др.) или располагаются в тех местах, где рентгенолог в первую очередь ищет часто встречающиеся изменения (например, кальцинированные очаги в верхушках легких или пневмосклероз базальных отделов). Найдя то, что искал, рентгенолог успокаивается, а пропуски патологии в фоновом участке изображения при этом наблюдаются сравнительно часто, особенно при суммации патологических теней с элементами костного скелета, срединной тенью или корнями легких.

Самоограничением называется установочная реакция врача на анализ только определенной части изображения. Она чаще встречается при контрастных исследованиях, когда, например, на флюорограмме с контрастиро-ванным пищеводом не замечают изменений в легких или при изучении флюорограммы обращают внимание только на легкие и не замечают грубых патологических изменений костного скелета (например, отсутствие части ребра при остеолитических метастазах).

Аттракция, или притягивание, заключается в том, что рентгенолог видит изменения, но неправильно их трактует, принимая, например, мелкие туберкулезные очаги или начальные проявления рака легкого у пациента с выраженным диффузным пневмосклерозом за проявление пневмосклероза. Однако психологические феномены отвлекающей фигуры, самоограничения и аттракции действуют только в случаях нарушения рентгенологом правил интерпретации флюорограммы, которые как раз и направлены на исключение, воздействия этих феноменов.

Анализируя результаты экспертной оценки флюорот грамм различным числом специалистов из разных стран, указывает на большое число расхождений в заключениях. От 25 до 43 % флюорограмм оказывались недооцененными, около 2 % - переоцененными. В США и Японии в исследованиях по независимой интерпретации флюорограмм участвовали от 50 до 200 рентгенологов и пульмонологов. У опытных специалистов со стажем работы более 10 лет и нагрузкой свыше 20000 флюорограмм в год средняя частота недооценки оказалась на 6-8 % ниже, чем у менее опытных.

Пропуски патологии при чтении флюорограмм даже при двойной зависимой и независимой оценке приводят к тому, что 20-30 % случаев туберкулеза легких, в том числе бациллярного, остаются незамеченными. В то же время опыт работы экспедиционных бригад в труднодоступных сельских районах показал, что даже при значительной нагрузке рентгенолога - не только специальной, но и физической - и при изучении пленки одним рентгенологом пропуски патологии могут быть исключены. Нам приходилось проводить повторные флюорографические обследования населения спустя 1-2 года после работы в этих же поселках бригад Ленинградского НИИ фтизиопульмонологии, Свердловского НИИ туберкулеза, Архангельского областного противотуберкулезного диспансера и др. И «и разу среди обследуемых контингентов мы не обнаружили далеко зашедшего туберкулеза, выявленного при обращении или повторном профилактическом обследовании.

Во время работы экспедиционной бригады мы проводили обучение молодых рентгенологов чтению флюорографической пленки. Для контроля за результатами обучения у нас имелись рулоны пленки по 150 кадров свыше чем тысячи обследованных людей, среди которых были и известные нам больные туберкулезом легких. При интерпретации одного рулона этой пленки за 2 ч ни одним рентгенологом не была допущена недооценка патологии, но наблюдались случаи переоценки - от 3 до 30%. Таким образом, при ответственном, внимательном и грамотном чтении флюорограмм пропусков патологии быть не должно.

Почему же столь часты пропуски патологии? Есть ли для них объективные причины и можно ли их избежать? Чтобы ответить на эти вопросы и уточнить возможности распознавания различных патологических изменений органов грудной полости на среднеформатных флюорограммах, нами проведено экспериментальное исследование по изучению контрольной серии флюорограмм врачами разных специальностей. В задачи исследования входило: выявить процент пропусков патологии и попытаться установить зависимость их числа от специальности и стажа работы врача; попытаться выяснить причины неправильной трактовки флюорограмм и дать характеристику изменений, которые чаще всего остаются незамеченными или недооцененными. Последнее представлялось нам наиболее важным, ибо пропуски или недооценка опухолевой патологии, приводящие впоследствии к запущенным случаям, являются наиболее тяжелыми ошибками в практике профилактической флюорографии.

Контрольная серия составлена нами из флюорограмм 50 больных, направленных на консультативную комиссию по поводу выявления у них неясных или подозрительных на рак изменений в легких. Часть взятых в контрольную серию флюорограмм произведены при выявлении заболевания, а часть годом-двумя ранее (пропуски патологии). В серию были включены и флюорограммы здоровых людей. Окончательный диагноз был установлен в результате длительного клинико-рентгенологического наблюдения, а у 22 больных верифицирован хирургическим вмешательством и морфологическим исследованием резецированных препаратов.

Критерием высококвалифицированного анализа серии флюорограмм послужили результаты, достигнутые опытным рентгенологом Ленинградского института фтизиопульмонологии: один пропуск патологии - точечной тени, обнаруженной при ретроспективном изучении флюорограммы больного на месте, где через 9 мес был выявлен периферический рак легкого (при правильной трактовке остальных флюорограмм).

Контрольную серию флюорограмм на первом этапе работы поочередно и независимо друг от друга просмотрели 50 специалистов (в двух случаях оценка производилась одновременно пятью рентгенологами флюорографических кабинетов поликлиник - их оценку мы принимали за одно заключение). Всего было получено 25 заключений от рентгенологов флюорографических кабинетов Ленинграда, 14 - от рентгенологов противотуберкулезных учреждений и 11 - от фтизиатров и торакальных хирургов. Чтение флюорограмм проводилось в рабочее время в обычной рабочей обстановке. Частота пропусков патологии колебалась в широких пределах - от 3 % при саркоидо-зе до 70 % при ателектазе нижней доли левого легкого и 100 % - при отображении периферического рака легкого в виде точечной тени. Наибольший процент пропусков патологии приходился на группу торакальных хирургов и фтизиатров со стажем работы до 5 лет (25%), а также рентгенологов флюорографических кабинетов со стажем работы"5-10 лет (22%). Это можно, по-видимому, объяснить недостатком рентгенологического опыта в первой из этих групп и излишней самоуверенностью - во второй.

Наиболее квалифицированные заключения дали молодые (стаж работы до 5 лет) и наиболее опытные (стаж работы свыше 20 лет) рентгенологи флюорографических кабинетов (12% пропусков). Наибольший процент правильной трактовки выявленных изменений был у рентгенологов противотуберкулезных учреждений со стажем работы свыше 10 лет.

Изучение частоты пропусков патологии в зависимости от скиалогических проявлений показало, что, помимо точечных теней, наибольшие трудности для выявления представляют округлые образования, локализующиеся в области корня легкого, за тенями костных образований и сердца, а также сегментарные и долевые ателектазы, проявляющиеся в виде деформации легочного рисунка. Рентгенологи флюорографических и рентгено-диагностических кабинетов противотуберкулезных учреждений не допустили ни одного пропуска туберкулезных изменений в легких, но не всегда правильно трактовали фазу процесса. Клиницисты не увидели на флюорограммах очагового туберкулеза в 23 % случаев и в 29 % - неправильно трактовали фазу процесса.

Высокий процент неправильной трактовки патологических изменений отмечен при округлых образованиях на флюорограммах в одной передней проекции. Однако опытные рентгенологи и в этих случаях уверенно ставили диагноз периферического рака, туберкулемы, доброкачественной опухоли, содержащей жидкость кисты, инкапсулированного плеврита.

Врачи всех специальностей со стажем работы до 5 лет допускали ошибки в трактовке флюорографической картины не только округлых образований и полостей, но и загрудинного зоба, диафрагмальной грыжи, легочного сердца и др.

Изучение причин пропусков и неправильной трактовки патологии показало, что главными из них являются:

1) малые размеры патологического образования, которое либо вовсе не принимали во внимание, либо ошибочно трактовали как ортоградное отображение кровеносных сосудов;
2) наличие «отвлекающей фигуры» в том же или в другом легком;
3) суперпозиция отображения патологических изменений с тенью позвоночника, верхнего средостения, сердца и корня легкого.

Если пропуск точечных теней и малых округлых образований можно в какой-то степени объяснить недостаточной концентрацией внимания при чтении флюорограмм, то пропуск склеротических уплотнений легочной ткани, как показало последующее собеседование с врачами, связан с недостаточным знанием рентгеносемиотики сегмен: тарных склерозов различной локализации. Постановка диагноза в этих случаях базируется лишь на прямых, классических признаках ателектаза, а хорошо заметные на флюорограммах косвенные симптомы игнорируются. Эти признаки появляются в связи с перемещением ателектазированного сегмента (или доли) кнутри и суперпозиции его тени с тенью корня и средостения. При этом на флюорограмме можно отметить гипервентиляцию прилежащих бронхолегочных сегментов, разрежение сосудистого рисунка, перемещение сосудов и нарушение топики корня легкого. Незнанием рентгеносемиотики объяснялся и высокий процент неправильной трактовки патологических" изменений при периферической и центральной формах рака легкого, ретен-ционных кистах, междолевом плеврите, загрудинном зобе, диафрагмальнбй грыже и др.

Повышение числа правильных заключений при независимой трактовке флюорограмм двумя врачами подтверждено путем суммации заключения двух, трех и пяти рентгенологов, преимущественно работающих в одном рентгенологическом отделении (кабинете). При анализе полученных 12 объединенных заключений установлено, что процент правильных трактовок повысился с 55 до 71, а процент пропуска патологии снизился с 17 до 10.

Сравнение результатов чтения контрольной серии флюорограмм двумя группами врачей (по 3 и 5 человек) с одинаковым рентгенологическим стажем но с различной длительностью работы по флюорографии (до 1 года и 5-10 лет) показало, что если в 1-й группе было 38 % правильных заключений и /о пропусков патологии, то во 2-й группе процент правильных заключений возрос до 62, а пропусков патологии - снизился до 10.

Несмотря на то, что контрольная серия флюорограмм была специально подобрана из достаточно сложных для расшифровки кадров, результаты ее изучения позволили сделать ряд практических выводов. Во-первых врачи флюорографических кабинетов неуверенно распознают сравнительно редко встречающуюся патологию органов грудной полости, и в том числе опухоли обращая основное внимание на острые пневмонии и туберкулез. Во-вторых: фтизиатры, торакальные хирурги и даже рентгенологи, не занимающиеся специально флюорографией, не умеют распознавать на флюорограммах начальное проявление легочных заболеваний. Поэтому в СПБ 1 раз в 2 года проводятся курсы для рентгенологов поликлиник по диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний легких. Для больных с неясной или подозрительной на рак патологией, выявленной при флюорографии, созданы специальные консультативные комиссии, в которые входят опытные рентгенологи, хорошо ориентированные во флюорографическом отображении легочных заболеваний. Вместе с другими специалистами они оперативно решают вопрос о предположительном диагнозе и дальнейшей тактике обследования больных.