Пиелонефрит у детей. Пиелонефрит - обзор информации Неврит код по мкб 10

Существует много классификаций инфекций мочевых путей и мочеполовых органов. В то же время классификации острого пиелонефрита, принятые в России, выделяют только стадии острого инфекционно-воспалительного процесса в интерстиции и в паренхиме почки (серозная, гнойная), но не топические формы поражения самой почки или почечной лоханки, причём поражение лоханки вообще не отражено в этих классификациях, что противоречит самому понятию «пиелонефрит».

Классификация пиелонефрита по С. Kunin (1997):

• острый осложнённый бактериальный пиелонефрит (фокальный или диффузный);
• лобарная нефрония;
• хронический осложнённый бактериальный пиелонефрит;
• эмфизематозный пиелонефрит:
• папиллярный некроз почек;
• ксантогранулематозный пиелонефрит;
• малакоплакия;
• пиелонефрит Лента (инфекция, локализованная в верхних мочевых путях);
• абсцесс почки и перинефральный абсцесс;
• инфекция, наложенная на поликистозное заболевание почек;
• инфекция почек, вызываемая менее распространёнными микроорганизмами;
• туберкулёз почек и другие микобактериальные инфекции;
• грибковые инфекции;
• вирусные инфекции.

Классификация инфекций мочевых путей и мочеполовых органов по Руководству Европейской урологической ассоциации (2006):

• неосложнённые нижние инфекции мочевых путей (цистит);
• неосложнённый пиелонефрит;
• осложнённая инфекция мочевых путей с и без пиелонефрита;
• уросепсис;
• уретрит;
• специальные формы: простатит, эпидидимит и орхит.

По течению различают неосложнённые (первичные) и осложнённые (вторичные, рецидивирующие) инфекции мочевых путей. Термин «хронические» для инфекций мочевых путей, как правило, не применяют, так как в большинстве случаев он неправильно отражает течение заболевания. Как правило, хронический пиелонефрит развивается после бактериальной инфекции, возникшей на фоне анатомических аномалий мочевых путей (обструкция, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), инфицированных камней. Считают, что до 60% инфекций человека связаны с биофильм-инфекцией. Под биофильм-инфекцией понимают адгезию микроорганизмов к поверхности слизистых оболочек, камней или биоматериалов (катетеры, дренажи, искусственные протезы, сфинктеры, сетки и т.п.). Микроорганизмы при этом начинают жить и размножаться на них, периодически развивая агрессию против хозяина - макроорганизма.

Неосложнёнными инфекциями чаще болеют молодые женщины, для осложнённых (вторичных) инфекций такого различия нет. Осложнения инфекций возникают на фоне функциональных нарушений или анатомических аномалии мочевых путей, после катетеризации мочевого пузыря или лоханки почки и вмешательств на мочевых путях, на фоне тяжёлых сопутствующих заболевании: сахарного диабета, мочекаменной болезни, хронической почечной недостаточности и др. В 30% случаев вторичные или осложнённые инфекции имеют внутрибольничное (госпитальное, нозокомиальное) происхождение. Наконец, вторичные инфекции хуже поддаются лечению, часто рецидивируют, сопряжены с более высоким риском поражения почечной паренхимы, возникновением абсцесса почки и уросепсиса, а среди возбудителей чаше встречаются устойчивые к антибактериальным лекарственным средствам штаммы микроорганизмов.

Среди рецидивирующих инфекций мочевых путей выделяют возвратные (истинные рецидивы), повторные (реинфекции) и резистентную или асимптомную бактериурию.

Класс VI. Болезни нервной системы (G50-G99)

ПОРАЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ НЕРВОВ, НЕРВНЫХ КОРЕШКОВ И СПЛЕТЕНИЙ (G50-G59)

G50 -G59 Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
G60 -G64 Полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы
G70 -G73 Болезни нервно-мышечного синапса и мышц
G80 -G83 Церебральный паралич и другие паралитические синдромы
G90 -G99 Другие нарушения нервной системы

Звездочкой отмечены следующие категории:
G53 * Поражения черепных нервов при болезнях, классифицированных в других рубриках
G55 * Сдавления нервных корешков и сплетений при болезнях, классифицированных других рубриках
G59 * Мононевропатия при болезнях, классифицированных в других рубриках
G63 * Полиневропатия при болезнях, классифицированных в других рубриках
G73 * Поражения нервно-мышечного синапса и мышц при болезнях, классифицированных в других рубриках
G94 * Другие поражения головного мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках
G99 * Другие поражения нервной системы при болезнях, классифицированных в других рубриках

Исключены: текущие травматические поражения нервов, нервных корешков
и сплетений-смтравмы нервов по областям тела
невралгия }
неврит } БДУ (M79.2 )
O26.8 )
радикулит БДУ (M54.1 )

G50 Поражения тройничного нерва

Включены: поражения 5-го черепного нерва

G50.0 Невралгия тройничного нерва. Синдром пароксизмальной лицевой боли, болезненный тик
G50.1 Атипичная лицевая боль
G50.8 Другие поражения тройничного нерва
G50.9 Поражение тройничного нерва неуточненное

G51 Поражения лицевого нерва

Включены: поражения 7-го черепного нерва

G51.0 Паралич Белла. Лицевой паралич
G51.1 Воспаление узла коленца
Исключено: постгерпетическое воспаление узла коленца (B02.2 )
G51.2 Синдром Россолимо-Мелькерссона. Синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя
G51.3 Клонический гемифациальный спазм
G51.4 Лицевая миокимия
G51.8 Другие поражения лицевого нерва
G51.9 Поражение лицевого нерва неуточненное

G52 Поражения других черепных нервов

Исключены: нарушения:
слухового (8-го) нерва (H93.3 )
зрительного (2-го) нерва (H46 , H47.0 )
паралитическое косоглазие вследствие паралича нерва (H49.0 -H49.2 )

G52.0 Поражения обонятельного нерва. Поражение 1-го черепного нерва
G52.1 Поражения языкоглоточного нерва. Поражение 9-го черепного нерва. Языкоглоточная невралгия
G52.2 Поражения блуждающего нерва. Поражение пневмогастрального (10-го) нерва
G52.3 Поражения подъязычного нерва. Поражение 12-го черепного нерва
G52.7 Множественные поражения черепных нервов. Полиневрит черепных нервов
G52.8 Поражения других уточненных черепных нервов
G52.9 Поражение черепного нерва неуточненное

G53* Поражения черепных нервов при болезнях, классифицированных в других рубриках

G54 Поражения нервных корешков и сплетений

Исключены: текущие травматические поражения нервных корешков и сплетений — см
поражения межпозвоночных дисков (M50 -M51 )
невралгия или неврит БДУ (M79.2 )
неврит или радикулит:
плечевой БДУ }
поясничный БДУ }
пояснично-крестцовый БДУ }
грудной БДУ } (M54.1 )
радикулит БДУ }
радикулопатия БДУ }
спондилез (M47 . -)

G54.0 Поражения плечевого сплетения. Инфраторакальный синдром
G54.1 Поражения пояснично-крестцового сплетения
G54.2 Поражения шейных корешков, не классифицированные в других рубриках
G54.3 Поражения грудных корешков, не классифицированные в других рубриках
G54.4 Поражения пояснично-крестцовых корешков, не классифициро ванные в других рубриках
G54.5 Невралгическая амиотрофия. Синдром Парсонейджа-Алдрена-Тернера. Плечевой опоясывающий неврит
G54.6 Синдром фантома конечности с болью
G54.7 Синдром фантома конечности без боли. Синдром фантома конечности БДУ
G54.8 Другие поражения нервных корешков и сплетений
G54.9 Поражение нервных корешков и сплетений неуточненное

G55* Сдавления нервных корешков и сплетений при болезнях, класси фицированных в других рубриках

G55.0 * Сдавления нервных корешков и сплетений при новообразо ваниях (C00 -D48 +)
G55.1 * Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвоночных дисков (M50 -M51 +)
G55.2 * Сдавления нервных корешков и сплетений при спондилезе (M47 . -+)
G55.3 * Сдавления нервных корешков и сплетений при других дор сопатиях (M45 -M46 +, M48 . -+, M53 -M54 +)
G55.8 * Сдавления нервных корешков и сплетений при других бо лезнях, классифицированных в других рубриках

G56 Мононевропатии верхней конечности

травму нервов по областям тела

G56.0 Синдром запястного канала
G56.1 Другие поражения срединного нерва
G56.2 Поражение локтевого нерва. Поздний паралич локтевого нерва
G56.3 Поражение лучевого нерва
G56.4 Каузалгия
G56.8 Другие мононевропатии верхней конечности. Межпальцевая неврома верхней конечности
G56.9 Мононевропатия верхней конечности неуточненная

G57 Мононевропатии нижней конечности

Исключено: текущее травматическое поражение нервов — смтравму нервов по областям тела
G57.0 Поражение седалищного нерва
Исключен: ишиас:
БДУ (M54.3 )
связанный с поражением межпозвоночного диска (M51.1 )
G57.1 Мералгия парестетическая. Синдром бокового кожного нерва бедра
G57.2 Поражение бедренного нерва
G57.3 Поражение бокового подколенного нерва. Паралич малоберцового (перонеального) нерва
G57.4 Поражение срединного подколенного нерва
G57.5 Синдром предплюсневого канала
G57.6 Поражение подошвенного нерва. Метатарзалгия Мортона
G57.8 Другие мононевралгии нижней конечности. Межпальцевая неврома нижней конечности
G57.9 Мононевропатия нижней конечности неуточненная

G58 Другие мононевропатии

G58.0 Межреберная невропатия
G58.7 Множественный мононеврит
G58.8 Другие уточненные виды мононевропатии
G58.9 Мононевропатия неуточненная

G59* Мононевропатия при болезнях, классифицированных в других рубриках

G59.0 * Диабетическая мононевропатия (E10 -E14 + с общим четвертым знаком.4)
G59.8 * Другие мононевропатии при болезнях, классифицированных в других рубриках

ПОЛИНЕВРОПАТИИ И ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (G60-G64)

Исключены: невралгия БДУ (M79.2 )
неврит БДУ (M79.2 )
периферический неврит при беременности (O26.8 )
радикулит БДУ (M54.1 )

G60 Наследственная и идиопатическая невропатия

G60.0 Наследственная моторная и сенсорная невропатия
Болезнь:
Шарко-Мари-Тутса
Дежерина-Сотта
Наследственная моторная и сенсорная невропатия, типы I-IY. Гипертрофическая невропатия у детей
Перонеальная мышечная атрофия (аксональный тип) (гепер трофический тип). Синдром Русси-Леви
G60.1 Болезнь Рефсума
G60.2 Невропатия в сочетании с наследственной атаксией
G60.3 Идиопатическая прогрессирующая невропатия
G60.8 Другие наследственные и идиопатические невропатии. Болезнь Морвана. Синдром Нелатона
Сенсорная невропатия:
доминантное наследование
рецессивное наследование
G60.9 Наследственная и идиопатическая невропатия неуточненная

G61 Воспалительная полиневропатия

G61.0 Синдром Гийена-Барре. Острый (пост-)инфекционный полиневрит
G61.1 Сывороточная невропатия. При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
G61.8 Другие воспалительные полиневропатии
G61.9 Воспалительная полиневропатия неуточненная

G62 Другие полиневропатии

G62.0 Лекарственная полиневропатия
G62.1 Алкогольная полиневропатия
G62.2 Полиневропатия, вызванная другими токсичными веществами
G62.8 Другие уточненные полиневропатии. Лучевая полиневропатия
При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
G62.9 Полиневропатия неуточненная. Невропатия БДУ

G63* Полиневропатия при болезнях, классифицированных в других рубриках

G64 Другие расстройства периферической нервной системы

Расстройство периферической нервной системы БДУ

БОЛЕЗНИ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО СИНАПСА И МЫШЦ (G70-G73)

G70 Myаstheniа grаvis и другие нарушения нервно-мышечного синапса

Исключены: ботулизм (А05.1 )
транзиторная неонатальная Myаstheniа grаvis (P94.0 )

G 70.0 Myаstheniа grаvis
Если болезнь вызвана лекарственным средством, для его идентификации используют дополнительный код внешних причин
(класс ХХ).
G70.1 Токсические нарушения нервно-мышечного синапса
При необходимости идентифицировать токсичное вещество используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
G70.2 Врожденная или приобретенная миастения
G70.8 Другие нарушения нервно-мышечного синапса
G70.9 Нарушение нервно-мышечного синапса неуточненное

G71 Первичные поражения мышц

Исключены: артрогрипоз множественный врожденный (Q74.3 )
нарушения обмена веществ (E70 -E90 )
миозит (M60 . -)

G71.0 Мышечная дистрофия
Мышечная дистрофия:
аутосомная рецессивная детского типа, напоминающая
дистрофию Дюшенна или Беккера
доброкачественная [Беккера]
доброкачественная лопаточно-перонеальная с ранними конт рактурами [Эмери-Дрейфуса]
дистальная
плечелопаточно-лицевая
конечностно-поясная
глазных мышц
глазоглоточная [окулофарингеальная]
лопаточно-малоберцовая
злокачественная [Дюшенна]
Исключены: врожденная мышечная дистрофия:
БДУ (G71.2 )
с уточненными морфологическими поражениями мышечного волокна (G71.2 )
G71.1 Миотонические расстройства. Дистрофия миотоническая [Штейнера]
Миотония:
хондродистрофическая
лекарственная
симптоматическая
Миотония врожденная:
БДУ
доминантное наследование [Томсена]
рецессивное наследование [Беккера]
Нейромиотония [Исаакса]. Парамиотония врожденная. Псевдомиотония
При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
G71.2 Врожденные миопатии
Врожденная мышечная дистрофия:
БДУ
со специфическими морфологическими поражениями мышечного
волокна
Болезнь:
цетрального ядра
миниядерная
мультиядерная
Диспропорция типов волокон
Миопатия:
миотубулярная (центроядерная)
немалинная [болезнь немалинного тела]
G71.3 Митохондриальная миопатия, не классифицированная в других рубриках
G71.8 Другие первичные поражения мышц
G71.9 Первичное поражение мышцы неуточненное. Наследственная миопатия БДУ

G72 Другие миопатии

Исключены: врожденный множественный артрогрипоз (Q74.3 )
дерматополимиозит (M33 . -)
ишемический инфаркт мышцы (M62.2 )
миозит (M60 . -)
полимиозит (M33.2 )

G72.0 Лекарственная миопатия
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
G72.1 Алкогольная миопатия
G72.2 Миопатия, вызванная другим токсичным веществом
При необходимости идентифицировать токсичное вещество используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
G72.3 Периодический паралич
Периодический паралич (семейный):
гиперкалиемический
гипокалиемический
миотонический
нормокалиемический
G72.4 Воспалительная миопатия, не классифицированная в других рубриках
G72.8 Другие уточненные миопатии
G72.9 Миопатия неуточненная

G73* Поражения нервно-мышечного синапса и мышц при болезнях, клас сифицированных в других рубриках

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ И ДРУГИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ (G80-G83)

G80 Детский церебральный паралич

Включена: болезнь Литтла
Исключена: наследственная спастическая параплегия (G11.4 )

G80.0 Спастический церебральный паралич. Врожденный спастический паралич (церебральный)
G80.1 Спастическая диплегия
G80.2 Детская гемиплегия
G80.3 Дискинетический церебральный паралич. Атетоидный церебральный паралич
G80.4 Атаксический церебральный паралич
G80.8 Другой вид детского церебрального паралича. Смешанные синдромы церебрального паралича
G80.9 Детский церебральный паралич неуточненный. Церебральный паралич БДУ

G81 Гемиплегия

ПримечаниеДля первичного кодирования эту рубрику следует ис пользовать только тогда, когда о гемиплегии (полной)
(неполной) сообщается без дополнительного уточнения или утверждается, что она установлена давно или су ществует длительно, но ее причина не уточненаЭту рубрику также применяют при кодировании по множест венным причинам для идентификации типов гемиплегии, вызванной любой причиной.
Исключены: врожденный и детский церебральный паралич (G80 . -)
G81.0 Вялая гемиплегия
G81.1 Спастическая гемиплегия
G81.9 Гемиплегия неуточненная

G82 Параплегия и тетраплегия

Примечание
Исключены: врожденный или детский церебральный паралич (G80 . -)

G82.0 Вялая параплегия
G82.1 Спастическая параплегия
G82.2 Параплегия неуточненная. Паралич обеих нижних конечностей БДУ. Параплегия (нижняя) БДУ
G82.3 Вялая тетраплегия
G82.4 Спастическая тетраплегия
G82.5 Тетраплегия неуточненная. Квадриплегия БДУ

G83 Другие паралитические синдромы

ПримечаниеДля первичного кодирования эту рубрику следует ис пользовать только тогда, когда о перечисленных сос тояниях сообщается без дополнительного уточнения или утверждается, что они установлены давно или сущест вуют длительно, но их причина не уточненаЭту руб рику также применяют при кодировании по множествен ным причинам для идентификации этих состояний, выз ванных любой причиной.
Включен: паралич (полный) (неполный), кроме указанного в руб риках G80 -G82

G83.0 Диплегия верхних конечностей. Диплегия (верхняя). Паралич обеих верхних конечностей
G83.1 Моноплегия нижней конечности. Паралич нижней конечности
G83.2 Моноплегия верхней конечности. Паралич верхней конечности
G83.3 Моноплегия неуточненная
G83.4 Синдром конского хвоста. Неврогенный мочевой пузырь, связанный с синдромом конского хвоста
Исключен: спинальный мочевой пузырь БДУ (G95.8 )
G83.8 Другие уточненные паралитические синдромы. Паралич Тодда (постэпилептичнский)
G83.9 Паралитический синдром неуточненный

ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (G90-G99)

G90 Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы

Исключено: расстройство вегетативной нервной системы, вызванное алкоголем (G31.2 )

G90.0 Идиопатическая периферическая вегетативная невропатия. Обморок, связанный с раздражением каротидного синуса
G90.1 Семейная дизавтономия [Райли-Дея]
G90.2 Синдром Горнера. Синдром Бернара(-Горнера)
G90.3 Полисистемная дегенерация. Неврогенная ортостатическая гипотензия [Шая-Дрейджера]
Исключена: ортостатическая гипотензия БДУ (I95.1 )
G90.8 Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы
G90.9 Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное

G91 Гидроцефалия

Включена: приобретенная гидроцефалия
Исключены: гидроцефалия:
врожденная (Q03 . -)
вызванная врожденным токсоплазмозом (P37.1 )

G91.0 Сообщающаяся гидроцефалия
G91.1 Обструктивная гидроцефалия
G91.2 Гидроцефалия нормального давления
G91.3 Посттравматическая гидроцефалия неуточненная
G91.8 Другие виды гидроцефалии
G91.9 Гидроцефалия неуточненная

G92 Токсическая энцефалопатия

При необходимости идентифицировать токсичное вещество используют
дополнительный код внешних причин (класс XX).

G93 Другие поражения головного мозга

G93.0 Церебральная киста. Арахноидальная киста. Порэнцефалическая киста приобретенная
Исключены: перивентрикулярная приобретенная киста ново рожденного (P91.1 )
врожденная церебральная киста (Q04.6 )
G93.1 Аноксическое поражение головного мозга, не классифициро ванное в других рубриках
Исключены: осложняющее:
аборт, внематочную или молярную беременность (O 00 -O 07 , O 08.8 )
беременность, роды или родоразрешение (O29.2 , O74.3 , O89.2 )
хирургическую и медицинскую помощь (T80 -T88 )
неонатальная аноксия (P21.9 )
G93.2 Доброкачественная внутричерепная гипертензия
Исключена: гипертензивная энцефалопатия (I67.4 )
G93.3 Синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни. Доброкачественный миалгический энцефаломиелит
G93.4 Энцефалопатия неуточненная
Исключены: энцефалопатия:
алкогольная (G31.2 )
токсическая (G92 )
G93.5 Сдавление головного мозга
Сдавление }
Ущемление } головного мозга (ствола)
Исключено: травматическое сдавление головного мозга (S 06.2 )
очаговое (S 06.3 )
G93.6 Отек мозга
Исключены: отек мозга:
вследствие родовой травмы (P11.0 )
травматический (S06.1 )
G93.7 Синдром Рейе
G93.8 Другие уточненные поражения головного мозга. Энцефалопатия, вызванная облучением
При необходимости идентифицировать внешний фактор исполь зуют дополнительный код внешних причин (класс XX).
G93.9 Поражение головного мозга неуточненное

G94* Другие поражения головного мозга при болезнях, классифициро ванных в других рубриках

G95 Другие болезни спинного мозга

Исключен: миелит (G04 . -)

G95.0 Сирингомиелия и сирингобульбия
G95.1 Сосудистые миелопатии. Острый инфаркт спинного мозга (эмболический) (неэмболи ческий). Тромбоз артерий спинного мозга. Гепатомиелия. Непиогенный спинномозговой флебит и тромбофлебит. Отек спинного мозга
Подострая некротическая миелопатия
Исключен: спинномозговой флебит и тромбофлебит, кроме не пиогенного (G08 )
G95.2 Сдавление спинного мозга неуточненное
G95.8 Другие уточненные болезни спинного мозга. «Спинальный» мочевой пузырь БДУ
Миелопатия:
лекарственная
лучевая
При необходимости идентифицировать внешний фактор исполь зуют дополнительный код внешних причин (класс XX).
Исключены: неврогенный мочевой пузырь:
БДУ (N31.9 )
связанный с синдромом конского хвоста (G83.4 )
нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря без упоминания о поражении спинного мозга (N31 . -)
G95.9 Болезнь спинного мозга неуточненная. Миелопатия БДУ

G96 Другие нарушения центральной нервной системы

G96.0 Истечение цереброспинальной жидкости [ликворея]
Исключено: при спинномозговой пункции (G97.0 )
G96.1 Поражения оболочек головного мозга, не классифицированные в других рубриках
Менингеальные сращения (церебральные) (спинальные)
G96.8 Другие уточненные поражения центральной нервной системы
G96.9 Поражение центральной нервной системы неуточненное

G97 Нарушения нервной системы после медицинских процедур, не клас сифицированные в других рубриках

G97.0 Истечение цереброспинальной жидкости при спинномозговой пункции
G97.1 Другая реакция на спинномозговую пункцию
G97.2 Внутричерепная гипертензия после шунтирования желудочков
G97.8 Другие нарушения нервной системы после медицинских про цедур
G97.9 Расстройство нервной системы после медицинских процедур неуточненное

G98 Другие нарушения нервной системы, не классифицированные в других рубриках

Поражение нервной системы БДУ

G99* Другие поражения нервной системы при болезнях, классифициро ванных в других рубриках

G99.0 * Вегетативная невропатия при эндокринных и метаболических болезнях
Амилоидная вегетативная невропатия (E85 . -+)
Диабетическая вегетативная невропатия (E10 -E14 + с общим четвертым знаком.4)
G99.1 * Другие нарушения вегетативной [автономной] нервной сис темы при прочих болезнях, классифицированных в других
рубриках
G99.2 * Миелопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках
Синдромы сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (M47.0 *)
Миелопатия при:
поражениях межпозвоночных дисков (M50.0 +, M51.0 +)
опухолевом поражении (C00 -D48 +)
спондилезе (M47 . -+)
G99.8 * Другие уточненные нарушения нервной системы при болез нях, классифицированных в других рубриках

Острый пиелонефрит – острое воспалительное заболевание, вызванное инфицированием тканей почек и может поразить одну или обе почки. Наиболее распространенным является острый пиелонефрит одной почки. По своей природе острый пиелонефрит может быть как первичным, так и вторичным. Согласно международной классификации болезней, заболевание имеет свою кодировку и относится к разделу болезней мочеполовой системы (N00-N99), непосредственно сам острый пиелонефрит МКБ имеет код N10-N11.

Причины острого пиелонефрита

Развитие заболевания происходит вследствие острой бактериальной инфекции, которая проявляется в виде воспалительного процесса в тканях почки. Чаще всего причиной инфицирования является попадание в мочевые пути бактерий, обитающих в толстой кишке. Возбудители инфекции поражают почки и провоцирует образование камней в почках. Следует отметить, что острый пиелонефрит (МКБ-10) может являться сопутствующим заболеванием, вызванным:

обструкцией мочевыводящих путей,

Сахарным диабетом,

Существенным снижением иммунитета,

Врожденными аномалиями развития. Также причинами острого пиелонефрита могут стать медицинская процедура по дренированию катетером, длительное применение которой приводит к травмированию почки и развитию воспаления ее тканей.

Симптомы острого пиелонефрита

Развитие заболевания начинается ознобом с повышением температуры и болями в области поясницы. Следует отметить, что вначале заболевания симптомы имеют слабовыраженный и периодичный характер. Пациенты нередко жалуются на такие симптомы:

недомогание и общую слабость,

Обильное потоотделение,

Тошноту,

Головную боль,

У ряда пациентом отмечается тахикардия и покраснение лица.

На фоне общей интоксикации организма, вызванной нарушением работы почек, происходит поражение мышечных тканей, которое сопровождается болями и в редких случаях судорогами. В случае несвоевременного обращения за медицинской помощью и ненадлежащей терапии отмечается значительное повышение температуры (до 40-41⁰С) и усиление боли в области почек. Осложнением заболевания является некроз почечных тканей, абсцесс почки и развитие уросепсиса. Характерными симптомами острого пиелонефрита (МКБ -10) у детей являются:

гипертермия,

Жидкий стул,

Боли в животе,

Моча имеет неприятный запах,

Отмечается напряженное мочеиспускание, которое в редких случаях может сопровождаться болью.

Клиническая и лабораторная диагностика

Определение заболевания и его причин играет важную роль при назначении эффективного лечения. Диагностирование заболевание начинается еще в кабинете врача-уролога, который проводит тщательный осмотр и опрос пациента. Основными методами диагностики острого пиелонефрита являются:

проведение бактериологического и клинического исследования мочи,

Общий анализ крови,

Ультразвуковое исследование.

Пациентам следует помнить, что получить достоверную информацию помогает правильный сбор мочи для дальнейшего исследования. Забор мочи рекомендуется проводить с утра, мочеприемник следует предварительно обдать кипятком – это позволит избежать попадания нехарактерных примесей и посторонних бактерий. В случае необходимости врач может рекомендовать проведение надлобковой пункции мочевого пузыря. Следует отметить, что данная процедура в обязательном порядке проводится при обследовании на острые пиелонефрит больных с повреждением спинного мозга.

Лечение острого пиелонефрита

Основную роль в терапии заболевания играет антибактериальная терапия, благодаря которой острый пиелонефрит удается купировать в кратчайшие сроки. Эффективная консервативная терапия назначается на срок от 4 до 6 недель, на протяжении которых ведется строгий медицинский контроль. Эффективность лечения подтверждается клиническими и инструментальными исследованиями, которые проводятся пациенту. В случае неэффективности медикаментозного лечения врач может рекомендовать проведение оперативного вмешательства. Специалисты нашей медицинской клиники в городе Москва проведут качественное диагностирование острого пиелонефрита и подберут эффективный метод лечения индивидуально каждому пациенту. Приходите, мы поможем вам!

Включены: хронический:

• инфекционный интерстициальный нефрит
• пиелит
• пиелонефрит

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B98).

Включены:

• Интерстициальный нефрит БДУ
• Пиелит БДУ
• Пиелонефрит БДУ

Исключен: калькулезный пиелонефрит (N20.9)

Исключены:

• камни почки и мочеточника без гидронефроза (N20.-)
• врожденные обструктивные изменения почечной лоханки и мочеточника (Q62.0-Q62.3)
• обструктивный пиелонефрит (N11.1)

При необходимости идентифицировать токсичное вещество используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Этиология острого пиелонефрита и актуальные методы лечения недуга

Острый пиелонефрит почек, согласно статистическим данным, встречается часто, уступая лишь инфекции верхних дыхательных путей.

Поэтому желательно заранее ознакомиться с вопросом, что такое острый пиелонефрит. Симптомы и лечение характерные для данного недуга разберем подробно – это позволит оперативно отреагировать в том случае, если произошло заболевание.

Острый пиелонефрит: этиология и патогенез

Первичное воспаление, появляющееся обычно после ангины, кожного фурункулёза, мастита и других инфекционных заболеваний.

Острый пиелонефрит у детей и взрослых проявляется в виде следующих симптомов:

• головная боль;
• общая слабость. Однако дети, наоборот, могут испытывать сильное общее возбуждение;
• болезненные ощущения в области суставов, а также мышц рук и ног;
• тошнота, периодически сопровождаемая рвотой;
• ввиду выделения большого количества пота выделяется небольшое количество мочи. При этом в целом нарушений мочеиспускания не наблюдается;
• озноб характерен для такой форму недуга, как острый гнойный пиелонефрит;
• нередко одновременно с ознобом возникает потливость, повышается температура. Она то достигает отметки в 40 градусов, то опускается до 37,5, образуя так называемые гектические колебания. Такие колебания могут происходить по нескольку раз за одни сутки, сигнализируя, что образовались новые гнойнички;
• тупые болевые ощущения в области поясницы. Этим ощущениям, как правило, свойственно продолжаться в области под рёбрами либо в паху. Они возникают примерно на второй-третий день после возникновения недуга. Но иногда проявляются позже. Если дискомфорт наблюдается с одной стороны, значит, возник односторонний пиелонефрит. Если же с двух сторон – соответственно, двусторонний. При движениях ногами, кашле, неаккуратных поворотах эти ощущения усиливаются;
• для детей могут быть характерны проявления раздражений менингеальных оболочек. Иными словами, им становится сложно совершать движения шеей, до конца разгибать ноги. Ребёнку становится сложно переносить яркий свет, громкие звуки, резкие запахи. Иногда раздражают и прикосновения.

Для вторичного воспаления характерны следующие признаки острого пиелонефрита:

• колики в области почек случаются в том случае, если моча при оттоке встречается с камнями. Это явление сопровождается повышением температуры до 39 градусов и общим ухудшением самочувствия. Особенно резко меняется температура у детей;
• человек испытывает постоянные головные боли;
• часто возникает жажда;
• поясничные боли приобретают постоянный характер;
• наблюдается более учащённое, чем обычно, сердцебиение;
• во время мочеиспускания наблюдаются проблемы.

Диагностика

Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита включает следующие процедуры:

• пальпация области под рёбрами и поясницы. При данном диагнозе, как правило, мышцы живота и поясницы находятся в напряжённом состоянии, а почка – в увеличенном. Соприкосновение ребра ладони с 12 ребром при простукивании приводит к болезненным ощущениям. Врач должен исключить вероятность заболевания пациента аппендицитом, панкреатитом, острым холециститом, тифом, сепсисом, менингитом, язвой;
• урологический осмотр. Мужчинам нужно пройти осмотр ректальным способом, женщинам – вагинальным;
• общий анализ мочи – необходим для определения содержания бактерий и лейкоцитов, эритроцитов, белка. Такой подход помогает определить, мешает ли току мочи камень, а также установить, односторонний у пациента пиелонефрит или двусторонний. Разрушения в тканях почек и мочеточнике определяются благодаря эритроцитам;
• посев мочи – помогает определить вид бактерий, а также степень их чувствительности к тем или иным антибиотикам. Этот метод исследования считается почти идеальным для перечисленных целей;
• биохимическое исследование мочи – выявляет увеличение количества креатинина и уменьшение калия, мочевины. Такая картина как раз характерна для острого пиелонефрита;
• проба Зимницкого – помогает определить количество мочи за сутки. У больного человека объём ночной мочи будет превышать дневной;
• биохимическое исследование крови – если повысится содержание креатинина и мочевины, что характерно для этого заболевания, анализ сможет его зафиксировать;
• УЗИ – позволяет оперативно и с большой степенью точности диагностировать увеличение размеров почки, изменение её формы. Также становится очевидным наличие камней в почках. Определяется с высокой точностью и их местоположение.

Непосредственно сам острый пиелонефрит код по МКБ-10 имеет N10-N11.

При подтверждении недуга обязательно нужно пройти госпитализацию – это поможет точнее установить форму заболевания и его стадию.

Лечение

Больному при подтверждении диагноза назначается постельный режим. Его длительность зависит от множества факторов – присутствия или отсутствия осложнений, интоксикации.

Больным нежелательно лишний раз даже подниматься с кровати. О физических нагрузках различной степени интенсивности и речи быть не может.

Причём желательно при обострении проходить лечение в стационарном режиме под круглосуточным присмотром специалистов. Как только осложнения убираются, снижается обострение, нормализуется показатель артериального давления, режим становится менее строгим.

Следующее обязательное требование для скорейшего выздоровления – строгая диета при остром пиелонефрите. Строго запрещаются в любых дозировках острые приправы, жареная пища, консервированная еда, алкогольные напитки. Даже такая полезная пища, как бульон, может нанести вред в том случае, если он является наваристым. Вся перечисленная еда способна раздражающе воздействовать на органы, задействованные в выделении мочи.

А вот что можно, и даже нужно делать, так это выпивать каждый день не менее двух или двух с половиной литров воды.

Если предоставляется возможность, можно увеличить объём и до трёх литров. Это способствует снятию интоксикации.

Так как жидкость не задерживается в организме, можно не переживать, что большое количество воды нанесёт вред.

Однако тогда, когда наблюдается обострение хронического пиелонефрита, лечение водой необходимо притормозить. Желательно снизить объём потребляемой жидкости таким образом, чтобы он равнялся объёму выделяемой за сутки.

Впрочем, совершенно необязательно потреблять исключительно воду. Её можно заменить свежими натуральными соками, зелёным чаем, компотом, отваром шиповника, морсом из клюквы, киселём, зелёным чаем, минеральной водой. Так же, как и воды, в организме больного пиелонефритом должно быть достаточное количество соли.

Желательно включить в рацион большое количество кисломолочной пищи и продуктов, которые богаты углеводами, жирами белками, витаминами.

Общая калорийность блюд должна составлять не более ккал – имеется в виду ежедневный рацион взрослого пациента.

Приветствуются также фрукты, овощи, каши. Мясо тоже желательно, но только в том случае, если оно подаётся в отваренном виде и без острых специй.

При первичном заболевании назначается лечение острого пиелонефрита антибиотиками широкого спектра действия. Но после того, как специалист определит чувствительность, он может назначить препараты с целевой направленностью.

Чаще всего прописываются такие антибиотики, как Цефуроксим, Гентамицин, Цефаклор, Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин, Цефиксим. Впрочем, если заболевание протекает тяжело и лечение не приносит ощутимых результатов, врач может назначить другие лекарства. Или прописать их комбинацию – всё очень индивидуально.

Антибактериальные препараты прописывают в зависимости от того, чувствителен к ним возбудитель пиелонефрита или нет. Однако антибиотики при остром пиелонефрите в любом случае нельзя пить дольше шести недель – в противном случае заболевание может получить статус хронического либо, если начали проявляться улучшения, возникнет рецидив. Рекомендуется в среднем каждые пять или семь дней менять лекарство.

Что касается противовоспалительных средств, то чаще всего рекомендуются Фурагин, Уросульфан, Бисептол, Грамурин, Фурадонин, Невиграмон.

Если произошла закупорка мочеточника камнем небольшого размера, можно дождаться его самостоятельного отхождения.

Катетеризация является отличным помощником в этом случае. Если лекарственная терапия и катетеризация не помогает трое суток, не исключается хирургическое вмешательство для того, чтобы удалить камень. Если образование большое, вмешательство проводится сразу же.

Далее проводится искусственный вывод жидкости – дренирование. Параллельно с ним врач прописывает терапию, состоящую из приёма антибактериальных средств. Благодаря ей снимаются озноб и повышенная температура тела, купируются болевые ощущения.

При таком серьезном заболевании, как острый пиелонефрит, лечение обязательно нужно пройти под присмотром специалиста, самолечение недопустимо.

Видео по теме

Еще больше полезной информации про хронический острый пиелонефрит – причины, этиология и способы лечения болезни – в телепередаче «Жить здорово!» с Еленой Малышевой:

Острый и хронический пиелонефрит – заболевания не самые приятные, однако излечиваемые. Если вовремя начать правильное лечение под присмотром специалистов, от него можно предотвратить осложнения острого пиелонефрита и избавиться от недуга. Прогноз в подобном случае практически всегда является благоприятным.

Пиелонефрит - код по мкб 10

Болезнь, вызванная проникновением патогенной микрофлоры в почечные лоханки, называется пиелонефритом. Он относится к одним из наиболее частых нефритических расстройств. Пиелонефрит по МКБ имеет код N10 и N11, если речь идёт об острой форме. Заболевание опасно тем, что может легко развиться в хроническую или присоединится уже гнойное воспаление, что может поставить под угрозу жизнь больного.

Острый пиелонефрит МКБ 10

Стаж работы 18 лет.

К возбудителям нефритического недуга относят различные бактерии, в первую очередь кокковые и протей. Инфицирование может быть как восходящим (урогенное), то есть поднимается по мочевыводящим путям, так и нисходящим (гематогенное), то есть инфекция заносится с током крови. Группы риска как таковой нет, болеют пиелонефритом и дети, и подростки, и взрослые, и пожилые люди. Однако шансы присоединения данной хвори тем выше, чем больше расстройств мочеполовой системы имеется у человека. Наиболее часто инфекция почечных лоханок присоединяется при нефроптозе, дистопии.

Острый пиелонефрит (МКБ 10 код - N10) имеет достаточно плохо выраженные симптомы:

• температура тела выше 38 градусов;
• выраженный болевой синдром в поясничной области, захватывающий мышечную массу спины;
• головная боль, практически не проходящая, в том числе и под действием обезболивающих препаратов;
• слабость, вялость, сонливость;
• угнетенное психическое состояние, депрессия;
• отсутствие аппетита;
• повышенный диурез, или же просто частое мочеиспускание;
• муть в моче, выраженный неспецифический неприятный запах от нее.

Подобной симптоматикой обладают не только многие другие урогинетальные заболевания, но также ОРВИ, что существенно затрудняют диагностику. Диагноз же ставится только по результатам лабораторных исследований крови и мочи, а также на основании результатов ультразвуоковго исследования и рентгенографии. При подтверждении пиелонефрита (код по МКБ N10) проводятся дополнительные исследования для выявления возбудителя (коды B95-B97). Это действие необходимо сделать для назначения «адресных» антибактериальных препаратов, поскольку антибактериальная терапия строго обязательно, а применение антибиотиков широкого спектра действия в данном случае себя не оправдает и возникнет риск развития так называемой суперинфекции, то есть патоген мутирует и будет иммунен к большинству лекарственных препаратов, что потребует уже длительной терапии, больной при этом сильно «тяжелеет». Мои пациенты пользуются проверенным средством, благодаря которому можно избавится от урологических проблем за 2 недели без особых усилий.

Лечение пиелонефрита (код по МКБ 10 N10) производится только в условиях стационара, терапия занимает от трёх недель (первичный, без осложнений, начало лечения своевременное) до трёх и даже четырёх месяцев (рецидив, с осложнениями). Она включает в себя:

• антибактериальную терапию для борьбы с возбудителем;
• уросептические препараты;
• иммунокоррегирующие средства в сочетании с витаминами;
• дезинтоксикационные лекарства, в первую очередь капельницы с полиионными растворами и диуретиками;
• возможен гемодиализ и плазмофорез, если состояние больного ухудшается;
• НПВС при снятии обострения;
• щадящая диета;
• некоторые народные средства, в первую очередь травяные и ягодные отвары.

Несмотря на то, что острая форма недуга достаточно тяжёло переносится, особенно в первые дни, прогноз в целом считается благоприятным при условии неукоснительного соблюдения всех назначений врача.

Пиелонефрит (МКБ 10): причины, диагностика, симптомы

Пиелонефрит является заболеванием почек, провоцируемое патогенными микроорганизмами, которые проникают в почки и вызывают воспалительные процессы в почечных лоханках. В России действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра, позволяющая вести учет заболеваемости, причин жалоб пациентов и обращений в медицинские учреждения, а также проводить статистические исследования. Пиелонефрит МКБ 10 идентифицирует в хронической и острой форме. Из данного материала вы узнаете обозначающий пиелонефрит код по МКБ 10, классификацию форм заболевания в данной системе, а также симптомы, причины и методы лечения патологии.

Острый пиелонефрит МКБ 10

Острый тубулоинтерстициальный нефрит - это полное название данной патологии в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Острый пиелонефрит код по МКБ 10 определяется номером 10. Также данным кодом обозначается острый инфекционный интерстициальный нефрит и острый пиелит. Когда в диагностике заболевания важно определить возбудитель, медики используют коды B95-B98. Такая классификация применяется при подобных агентах, ставших причиной заболевания: стрептококки, стафилококки, бактерии, вирусы и инфекции. Использование данных кодов не является обязательным в первичном кодировании заболевания.

Причины пиелонефрита

Наиболее часто пиелонефрит возникает в период межсезонья, когда организм поддается различным внешним факторам, которые становятся пусковым механизмом для развития заболевания. Само заболевание вызывают патогенные микроорганизмы, среди них:

Проникновение данных бактерий в полость мочевого пузыря, где они размножаются и осуществляют свою жизнедеятельность, происходит через уретру. Часто возбудителем пиелонефрита становится кишечная палочка, попадающая в организм после дефекации по причине близкого расположения анального отверстия и уретры. Провоцирующим фактором патологии может быть снижение иммунитета вследствие:

• перенесения простудных и вирусных заболеваний;
• наблюдающихся инфекционных процессов;
• переохлаждения организма;
• пренебрежения правилами интимной гигиены;
• сахарный диабет;
• проблемы с оттоком мочи: неполное испражнение, обратный отток мочи;
• мочекаменная болезнь с осложнениями.

В группе риска возникновения пиелонефрита находятся люди, подверженные заболеваниям мочеполовой системы. Также столкнуться с данной патологией могут люди с врожденными болезнями почек, мочевого пузыря и половых органов. Повышается вероятность заболеть при наличии перенесенных операций, возрастных изменениях, травмах, а также активной половой жизни.

Симптоматика острой формы

При остром течении пиелонефрита симптомы проявляются практически сразу после поражения почечной лоханки болезнетворными микроорганизмами. Распознать заболевание можно по возникновению следующей клинической картины:

1. Болезненные ощущения в районе почек во время ходьбы, физической активности и даже в состоянии покоя. Боли могут локализоваться в одной области, а могут распространяться по всей нижней части спины, нося опоясывающий характер. При постукивании в районе почек, а также пальпации живота, может наблюдаться усиление болей.
2. Наблюдается ухудшение самочувствия, повышенная утомляемость, общая слабость и недомогание.
3. Отсутствие аппетита, наличие тошноты и рвоты.
4. Повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом, которое может продолжаться в течение недели.
5. Учащение мочеиспускания и помутнение мочи.
6. Отеки век и конечностей.
7. Бледность кожных покровов.

Данные симптомы проявляются практически при каждом случае возникновения пиелонефрита. Также существует перечень симптомов не характерных для данного заболевания, однако указывающих на него:

1. Токсическое отравление, являющееся результатом жизнедеятельности бактерий. Проявляется лихорадкой и сильным повышением температуры (до 41°С).
2. Учащение сердцебиения, сопровождающееся болевым синдромом.
3. Обезвоживание организма.

Игнорирование подобных симптомов может привести к осложненному течению пиелонефрита и переходу острой формы в хроническую.

Хронический пиелонефрит МКБ 10

Полное название данного заболевания по Международной классификации болезней обозначается как хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Хронический пиелонефрит код по МКБ 10 идентифицируют номером 11. Код № 11 включает в себя также хронические формы таких заболеваний, как инфекционный интерстициальный нефрит и пиелит. В более узкой классификации хр пиелонефрит МКБ 10 подразделяется еще на несколько пунктов. Номером 11.0 обозначается необструктивный хронический пиелонефрит, то есть такой, при котором отток мочи происходит в обычном режиме. Номером 11.1 обозначают обструктивный хронический пиелонефрит, при котором нарушается функция мочевыводящей системы. При необходимости в документации указывают не только обозначающий хр пиелонефрит код по МКБ 10, но и возбудитель заболевания с помощью кодов B95-B98.

Симптоматика хронической формы

Хроническая форма болезни в четверти случаев является продолжением острой формы пиелонефрита. Из-за особенностей строения женской мочеполовой системы, женщины более подвержены развитию данного заболевания. Хронический пиелонефрит чаще всего протекает в скрытой форме, поэтому симптоматические проявления являются очень слабыми:

1. Болезненности в пояснице обычно не возникает. Наблюдается слабо положительный Симптом Пастернацкого (возникновение болезненных ощущений при простукивании поясницы).
2. Нарушение оттока мочи не наблюдается, однако увеличивается количество вырабатываемой мочи, изменяется ее состав.
3. Присутствуют головные боли, слабость, повышенная утомляемость.
4. Наблюдается повышение кровяного давления.
5. Снижается гемоглобин.

Хронический пиелонефрит может обостряться несколько раз в год во время межсезонья или вследствие перенесения других заболеваний. При обострении хроническая форма подобна по симптомам острой.

Диагностика

При возникновении первых симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу-урологу, который выслушает жалобы пациента и назначит ряд анализов для подтверждения диагноза. Выявить пиелонефрит помогут следующие инструментальные и лабораторные методы исследования:

1. УЗИ почек. Заболевание характеризуется возникновением конкрементов, изменениями в плотности и размерах органа.
2. Компьютерная томография почек. Поможет определить состояние органа и почечной лоханки, а также исключить вероятность мочекаменной болезни и аномалий строения почек.
3. Экскреторная урография указывает на ограничение подвижности больных почек, наличие деформации почечной лоханки или изменение контура.
4. Обзорная урография поможет определить увеличение размеров органа.
5. Радиоизотопная ренография позволит оценить функциональную способность почек.
6. Общий анализ крови. В результатах анализа будет отображаться повышение уровня лейкоцитов с одновременным снижением уровня эритроцитов.
7. Биохимический анализ крови. Указывает на снижение альбуминов, повышение содержания мочевины в плазме крови.
8. Анализ мочи. Наблюдается наличие белка, повышение количества лейкоцитов и уровня солей.
9. Бактериологический посев мочи. Выявляет кишечную палочку, стафилококк или другие микроорганизмы, провоцирующие возникновение пиелонефрита.

1. Проба Зимницкого позволяет проанализировать способность органа к концентрации мочи. С помощью пробы медики определяют количество и плотность взятого материала, а также сравнивают полученный образец с суточной нормой выделяемой мочи у здорового человека.
2. Проба по Нечипоренко указывает на повышение уровня лейкоцитов и снижение уровня эритроцитов, наличие бактерий, а также простых и эпителиальных цилиндров в моче.

При хроническом пиелонефрите показания могут немного отличаться от показаний анализов в острой форме заболевания: не определяются патогенные микроорганизмы, а также не выявляются воспалительные процессы. Однако опытный врач по результатам анализов и проявлениям заболевания всегда может поставить правильный диагноз и назначить своевременное лечение.

Лечение

Препараты для лечения пиелонефрита может назначать только специалист. Самолечение может стать причиной осложнений и затруднений с лечением пиелонефрита в будущем. Чаще всего врачи назначают следующие терапевтические методы:

1. Прием антибактериальных препаратов. Антибиотики эффективны в устранении микроорганизмов, которые являются главным возбудителем патологии. Врачи назначают как внутривенный, так и пероральный прием антибиотиков при отсутствии противопоказаний. Это могут быть такие препараты, как Ампициллин, Цефотаксим, Цефтриаксон или Ципрофлоксацин.
2. Прием растительных препаратов. Средства на основе растительных компонентов позволяют восстановить функциональные способности почек, уменьшить воспалительные процессы и стимулировать мочеиспускание.
3. Симптоматическое лечение. При высокой температуре и сильном болевом синдроме рекомендуется осуществлять прием жаропонижающих и обезболивающих препаратов.

Лечение пиелонефрита может занять от недели до нескольких месяцев в особо сложных случаях.

Пиелонефрит по мкб 10 - классификация болезни

Пиелонефрит - это воспалительное заболевание почек. Поражаются непосредственно лоханки и ткань (в основном межуточная). Болеют люди всех возрастов, но у женщин в силу структурных особенностей патология встречается чаще, чем у мужчин.

Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) состояние отнесено к XIV классу «Болезни мочеполовой системы». Класс разделён на 11 блоков. Обозначение каждого блока начинается с буквы N. Каждая болезнь имеет трёхзначное или четырёхзначное обозначение. Воспалительные заболевания почек относятся к рубрикам (N10-N16) и (N20-N23).

Чем опасен недуг

1. Воспалительное заболевание почек – распространённая патология. Захворать может любой человек. Группа риска обширна: дети, молодые женщины, беременные, пожилые мужчины.
2. Почки– ведущий фильтр организма. За сутки они пропускают через себя долитров крови. Стоит им заболеть, как они не справляются с фильтрацией токсинов. Ядовитые вещества вновь поступают в кровь. Разносятся по всему организму и отравляют его.

Первые симптомы не сразу ассоциируются с болезнями почек:

• Повышение артериального давления.
• Появление зуда.
• Отеки конечностей.
• Чувство усталости, несоответствующее нагрузкам.

Лечение симптомов без консультаций со специалистами, в домашних условиях, приводит к ухудшению состояния.

Недуг могут спровоцировать любые факторы, окружающие современного человека: стресс, переохлаждение, переутомление, ослабленный иммунитет, нездоровый образ жизни.

Заболевание опасно тем, что может стать хроническим. При обострении патологический процесс распространяется на здоровые участки. В результате этого паренхима гибнет, орган постепенно сморщивается. Его функционирование снижается.

Заболевание может привести к формированию почечной недостаточности и необходимости подключения аппарата «искусственная почка». В дальнейшем может потребоваться пересадка почки.

Особенно опасны последствия – присоединение гнойной инфекции, некротизация органа.

В МКБ-10 обозначены:

Острый пиелонефрит. Код N10

Остро протекающее воспаление, вызванное инфицированием тканей почек. Чаще поражает одну из почек. Может развиваться как в здоровой почке, так и протекать на фоне заболевания почки, аномалии развития или нарушения процессов выведения мочи.

Для идентификации инфекционного агента используют дополнительный код (B95-B98): В95 - для стрептококков и стафилококков, В96 - для других уточнённых бактериальных агентов и В97 - для вирусных агентов.

Хронический пиелонефрит. Код N11

Обычно развивается вследствие несоблюдения терапевтического режима острого состояния. Как правило, пациент знает о своей болезни, но порой она может протекать латентно. Выраженные во время обострения симптомы постепенно утихают. И создаётся впечатление, что недуг отступил.

В большинстве случаев патология выявляется при диспансеризации, при анализе мочи в связи с другими жалобами (например, повышенное давление) или заболеваниями (например, мочекаменная болезнь).

При сборе анамнеза у этих больных иногда выявляются симптомы перенесённого цистита и других воспалительных заболеваний мочевыводящих путей. Во время обострений пациенты жалуются на боли в поясничной области, небольшую температуру, потливость, истощение, упадок сил, снижение аппетита, диспепсию, сухость кожи, повышение давления, боль при мочеиспускании, уменьшение количества мочи.

Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом. Код N11.0.

Рефлюкс - обратный ток (в данном контексте) мочи из мочевого пузыря в мочеточники и выше. Основные причины:

• Переполнение мочевого пузыря.
• Камни мочевого пузыря.
• Гипертонус мочевого пузыря.
• Простатит.

Хронический обструктивный пиелонефрит. Код N11.1

Воспаление развивается на фоне нарушения проходимости мочевых путей вследствие врождённых или приобретённых аномалий развития мочевой системы. Согласно статистике обструктивная форма диагностируется в 80% случаев.

Необструктивные хронические пиелонефриты БДУ N11.8

При этой патологии мочеточники не блокированы конкрементами или микроорганизмами. Проходимость мочевых путей сохранена, мочеиспускание не нарушено ни качественно, ни количественно.

Пиелонефрит БДУ. Код N12

Диагноз ставится без дополнительных уточнений (острый или хронический).

Калькулёзный пиелонефрит. Код N20.9

Развивается на фоне почечных конкрементов. Если вовремя выявить наличие камней и начать лечение, то можно избежать хронизации недуга.

Камни могут годами не давать о себе знать, поэтому их диагностика затруднительна. Появление сильных болей в поясничной области означает только одно – пора обратиться к квалифицированному специалисту. Печально, что большинство пациентов с неохотой обращаются к врачам при первых симптомах заболевания.

Из вышесказанного следует, что эта хворь – настоящий хамелеон среди других патологий. Коварная в своей любви принимать обличье иных заболеваний, она может завершиться печально. Прислушивайтесь к своему организму. Не заглушайте боль и другие симптомы самолечением. Обращайтесь своевременно за помощью.

Пиелонефрит у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Краткое описание

DMSA dimercaptosuccinic acid

Классификация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Измерение артериального давления

Биохимический анализ мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, кальция, фосфора)

Исследование иммунного статуса

Кал на дисбактериоз

Общий анализ мочи (1-ый, 3-ий, 7-й, 14-й дни, далее индивидуально) или анализ мочи по Нечипоренко при минимальных изменениях в общем анализе

Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (до начала АБТ)

Клинический анализ крови

Определение СРБ в сыворотке крови

Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, креатинин, мочевина, мочевая кислота)

Расчет СКФ по Шварцу

УЗИ почек и мочевого пузыря до и после микции в условиях физиологической гидратации

Анализы мочи на урогенитальную инфекцию (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы)

Вирусологическое обследование (ВПГ, ЦМВ, вирус Эпштейн-Барра)

Посев мочи на грибковую и анаэробную инфекции

Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий с учетом выпитой жидкости

Проба с фуросемидом и водной нагрузкой

Экскреторная урография (не проводится при сниженной СКФ и креатинемии)

Анализ мочи по Зимницкому

Исследование титруемой кислотности

Микроальбумин, β2-микроглобулин, α1-микроглобулин в моче

Ферментурия (ЛДГ, ГГТ, ЩФ, др.)

Статическая реносцинтиграфия (не ранее, чем через 6 мес после купирования клинико-лабораторных признаков пиелонефрита)

Озноб, лихорадка 38°С;

Общая слабость, недомогание, отказ от еды

Могут быть боли в области поясницы

Могут проявляться симптомы дизурии, отеки.

Температура тела субфебрильная или нормальная

При пальпации положительный синдром Пастернацкого

Повышение СОЭ 20 мм/час;

Повышение СРБмг/л;

Повышение ПКТ в сыворотке 2 нг/мл.

УЗИ почек: врожденные аномалии развития, кисты, камни

Цистография - пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции

Нефросцинтиграфия- очаги поражения паренхимы почек

При тубулоинтерстициальном нефрите – диагностическая пункционная биопсия почки (с согласия родителей)

Консультация уролога, детского гинеколога

По показаниям консультации андролога, окулиста, отоларинголога, фтизиатра, клинического иммунолога, стоматолога, невролога

Обструктивный пиелонефрит - патология, связанная с закупоркой мочевыводящих путей

Обструктивный пиелонефрит изначально может быть не связанным с инфекционным процессом, но впоследствии к нему присоединяется бактериальное воспаление. Лечение этого заболевания может быть сложным – в зависимости от того, какая причина его спровоцировала.

Обструктивный пиелонефрит

Под обструктивным пиелонефритом понимают воспаление почечных лоханок или чашечек, связанное с затруднением оттока мочи из органа. Другими словами, если мочевыводящие пути в почках перекрываются камней, опухолью или по прочим причинам, возникает воспалительный процесс – пиелонефрит. В редких случаях патология бывает самостоятельной, намного чаще она проявляется на фоне другого заболевания.

Основными проявлениями патологии бывают боль, нарушения мочеиспускания и высокая температура тела. Обструктивный пиелонефрит чаще возникает у взрослых – в детском возрасте патология встречается намного реже.

В обструктивный пиелонефрит способен перейти и обычный острый нефрит – при длительном отсутствии лечения, когда продукты воспаления закупоривают пути выведения мочи из почек. Болезнь может осложняться смертельно опасной патологией – почечной недостаточностью.

Формы

Первичным обструктивным пиелонефритом считается заболевание, изначально поражающее почку, приводящее к развитию воспалительного процесса и сужению или полному перекрытию мочевыводящих путей. Но чаще всего встречается вторичный обструктивный пиелонефрит – он возникает как осложнение других заболеваний.

Классификация пиелонефрита по локализации воспалительного процесса такова:

По типу течения пиелонефрит бывает острым, хроническим. Острый процесс развивается впервые, имеет яркую симптоматику, часто протекает тяжело. Хронический обструктивный пиелонефрит сопровождается периодическими рецидивами и ремиссиями.

Причины и патогенез

В большинстве случаев патология возникает из-за снижения иммунитета в почках на фоне длительно действующих факторов, а также вследствие застаивания мочи, к чему ведут такие проблемы:

1. Нефролитиаз, или мочекаменная болезнь. Это - самая распространенная причина обструкции мочевыводящих путей. Конкременты могут формироваться в мочевом пузыре или в системе чашечек и лоханок, но с током мочи они способны перемещаться и закупоривать любой участок системы. Часто камень закрывает просвет мочеточника, поэтому застой мочи образуется в почечной ткани и лоханке.
2. Новообразования почки, мочеточника, а также опухоли соседних органов, в том числе кишечника. Сдавливание путей оттока мочи вызывает обструкцию и последующее воспаление.
3. Врожденные аномалии строения почек, мочеточников. Сужения, стриктуры мочеточников в этой группе причин держат лидерство, они же являются определяющими факторами риска по развитию пиелонефрита у детей. Аномалии строения органов мочевыделительной системы могут быть и приобретенными, например, появившимися посте травм или операций.
4. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Просвет уретры, сдавленный аденомой простаты, сужается, что вызывает застаивание мочи, развитие воспаления и его подъем в почки.
5. Инородные тела. Очень редко, но специалисты диагностируют перекрытие мочевыводящих путей у маленьких детей инородными предметами. Также эта причина может иметь действие при открытой травме почки.

Для мочекаменной болезни или аномалий строения почек характерно длительное течение и частичная обструкция, поэтому они становятся основой для развития хронического пиелонефрита. Тем не менее, смена положения камня может спровоцировать обострение пиелонефрита. Для опухолей характерна нарастающая обструкция, которая способна привести к развитию обеих форм пиелонефрита.

Инфекция может проникать в место застоя мочи двумя путями – гематогенным (с током крови из других источников инфекции) и, намного чаще, урогенным. Во втором случае воспаление начинается в уретре или мочевом пузыре, а затем проникает в почки. Случается, что инфекционный процесс в почках уже имеет место – это бывает у больных с хроническим необструктивным пиелонефритом.

Вызвать воспаление могут представители патогенной и условно-патогенной микрофлоры, такие, как:

• Стафилококки;
• Энтерококки;
• Кишечная палочка;
• Синегнойная палочка;
• Протей;
• Стрептококки;
• Смешанная микрофлора (2/3 случаев).

Если у пациента имеется хронический пиелонефрит, со временем ткань в пораженных зонах почки отмирает, замещается рубцами, следовательно, паренхима почки уменьшается – возникает дисфункция органа с развитием почечной недостаточности.

Симптомы

Острый обструктивный пиелонефрит у детей и взрослых начинается остро – с резкой боли в поясничной области. При перекрытии мочеточника камнем возникает почечная колика с нестерпимой болью, от которой плохо помогают анальгетики. Боль отдает в пах, бедро. Также имеются признаки высокой температуры тела (до 40 градусов), обильного выделения пота, причем появляются они уже на фоне почечной колики – к концу первых суток.

На стороне пораженного органа (слева или справа) наблюдается напряжение передней стенки брюшины, присутствует сильная болезненность при пальпации в проекции почки. Есть нарушения процесса мочеиспускания, задержки выделения мочи, порой присутствует кровь в моче. Человек жалуется на слабость, недомогание, головную боль, тошноту, нередко появляется рвота. Максимума признаки интоксикации достигают к 3-4 дню с момента появления болей в почке.

При хроническом обструктивном пиелонефрите боли ноющие, возникающие регулярно, неинтенсивные. Также наблюдаются общая слабость, снижение работоспособности, учащение позывов к мочеиспусканию, дискомфорт при походе в туалет. При длительно текущей болезни у человека может развиться недержание мочи.

Диагностика

В постановке диагноза основную роль играет сбор анамнеза и выяснение имеющейся хронической патологии почек (стриктур, нефролитиаза и т.д.), а также сопоставление анамнеза с текущими клиническими признаками. Во время физикального осмотра выявляются болезненность пораженной зоны, нарушение подвижности почки и ее увеличение из-за отека, напряженность мышц спины и живота.

Из лабораторных и инструментальных методов диагностики проводятся следующие:

1. Общий анализ мочи. В моче появляются белок, умеренное количество эритроцитов, большое количество лейкоцитов.
2. Бактериологический посев мочи. Выявляются бактерии – возбудители воспалительного процесса.
3. Общий анализ крови. Имеется повышение лейкоцитов, СОЭ, нейтрофилов, а также анемия.
4. Обзорная рентгенография. Наблюдается увеличение почки, визуально заметные опухоли, камни, стриктуры, инородные тела.
5. УЗИ почек. Дает возможность обнаружить все воспалительные очаги в почках, зоны деструкции при хроническом пиелонефрите, установить причину патологии.
6. МРТ, КТ. Чаще всего рекомендуются для дифференцировки опухолей почек или уточнения типа конкрементов для выбора лечения.

Лечение

Для устранения причины заболевания и возникшего воспалительного процесса в большинстве случаев применяют комбинированный метод. Конкременты из почки удаляют при помощи оперативного вмешательства, либо малоинвазивных методик дробления камней. При полной закупорке мочевыводящих путей чаще всего проводится экстренная операция. При опухолях почек, окружающих органов, по возможности, осуществляется хирургическое вмешательство и лучевая терапия, химиотерапия. Стриктуры мочеточников и прочие аномалии строения мочевыделительной системы у детей и взрослых удаляют путем эндоскопических операций.

Консервативное лечение направлено на устранение инфекционного процесса и снятие симптоматики. Используются такие виды препаратов:

1. Спазмолитики – экстракт белладонны, Платифиллин, Но-шпа.
2. Противовоспалительные средства – Ибупрофен, Нурофен.
3. Антибиотики направленного действия – Неграм, Невиграмон, а также уросептики – Фурадонин, Фуромаг.
4. Антибиотики широкого спектра действия – Ампициллин, Олететрин, Канамицин, Цепорин, Тетрациклин.

При хроническом обструктивном пиелонефрите, кроме указанных препаратов, рекомендуются иммуномодуляторы (Уроваксом), растительные противовоспалительные средства (Канефрон). У детей при тяжелом течении заболевания нередко практикуется лечение гормональными противовоспалительными препаратами (Преднизолон). Вообще, лечение хронической формы патологии может проводиться годами с применением различных антибиотиков и антисептиков, чередующихся и комбинирующихся между собой. Полезно использовать в терапии клюкву, экстракт этой ягоды и препараты на ее основе. Показано лечение в санаториях, физиотерапия (электрофорез, магнитотерапия, СМВ-терапия).

Диета обязана уменьшать нагрузку на почки, помогать нормализации оттока мочи. Следует отказаться от пересоленной, жирной пищи, острых и жареных блюд, кондитерских изделий, выпечки. Надо пить много жидкости – от 2,5 литров в сутки.

Прогноз и осложнения

Острый обструктивный процесс в почках угрожает развитием почечной недостаточности, некрозом почечных сосочков, паранефритом. Редкими, но самыми опасными осложнениями порой становятся сепсис, бактериальный шок. При хронической форме патологии больные нередко страдают от нефрогенной артериальной гипертонии, хронической почечной недостаточности. Прогноз во многом зависит от причины заболевания и скорости оказания медицинской помощи. Врожденные аномалии строения органов обычно успешно корректируются, как и большинство форм мочекаменной болезни. При опухолевых патологиях почек прогноз зависит от стадии болезни и вида опухоли.

Острый пиелонефрит

Хотя острый пиелонефрит определяют как воспаление почки и почечной лоханки, этот диагноз - клинический. Термин «инфекция мочевых путей» употребляют в тех случаях, когда инфекция, безусловно, присутствует, но нет явных признаков прямого поражения почек. Термин «бактериурия» применяют с целью указать, что бактерии не только постоянно присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются.

Код по МКБ-10

Причины острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит - острая бактериальная инфекция, проявляющаяся воспалением лоханки и паренхимы почки. Чаще всего инфекции мочевых путей вызывают бактерии, обитающие в толстой кишке. От 80 до 90% первичных инфекций мочевых путей вызывает Escherichia coli, в большом количестве присутствующая в кале.

Штаммы кишечной палочки, выделенные при бактериологическом исследовании мочи, обнаруживают и на коже вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, во влагалище, в прямой кишке. Не все штаммы кишечной палочки обладают факторами вирулентности. Из многочисленного числа штаммов кишечной палочки (свыше 150), только некоторые уропатогенны, в частности серотипы 01.02.04.06,07,075.0150.

К частым возбудителям мочевой инфекции также относят других грамотрицательных (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) и грамположительных (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) бактерий семейства Enterobacteriaceae. Анаэробные бактерии, присутствующие в кишечнике в гораздо большем количестве, крайне редко поражают почки. Необходимо также отметить, что хламидии и уреаплазмы не выступают в роли возбудителей острого пиелонефрита. Такие заболевания, как атрофический вагинит, заболевания, передающиеся половым путём (вызванные хламидиями, гонококками, герпесвирусной инфекцией), а также кандидозный и трихомонадный вагинит, при которых также возникает учащённое мочеиспускание, не относят к инфекциям мочевых путей.

Среди патогенных возбудителей большую роль играет Proteus mirabilis. Он вырабатывает уреазу, расщепляющую мочевину на углекислый газ и аммиак. В результате происходит ощелачивание мочи, и образуются трипельфосфатные камни. Оседающие в них бактерии, защищены от действия антибиотиков. Размножение Proteus mirabilis способствует дальнейшему ощелачиванию мочи, осаждению кристаллов трипельфосфатов и формированию больших коралловидных камней.

К уреазопродуцируюшим микроорганизмам также относят:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Смешанные инфекции мочевых путей, когда из мочи выделяют несколько возбудителей, при первичном остром пиелонефрите редки. Однако при осложнённом остром пиелонефрите, вызванном госпитальными (внутрибольничными) штаммами микроорганизмов, особенно у больных на фоне различных катетеров и дренажей, камней в мочевых путях, после кишечных пластик мочевого пузыря нередко выделяют смешанную инфекцию.

Патогенез

Развитие острого пиелонефрита бактериального, безусловно, начинается с внедрения бактерий в мочевые пути. Далее процесс протекает в зависимости от факторов, присущих микро- и макроорганизму, и их взаимодействия. Состояние общих и местных защитных механизмов определяет восприимчивость к инфекциям мочевых путей. Соответствующее анатомическое поражение в почке состоит из значительного числа полиморфноядерных лейкоцитов в интерстициальном пространстве почки и просвете канальцев, иногда с достаточной плотностью, чтобы сформировался абсцесс. Абсцессы могут быть мультифокальными, предполагающими метастатическое распространение из кровотока (бактериемия), или, что более часто, появляются как фокальная инфекция, расходящаяся в почечном сосочке в пределах сегмента почки, формирующая клиновидное поражение, которое простирается к корковому веществу почек (восходящий путь инфицирования).

При значительно выраженном остром пиелонефрите (острая лобарная нефрония) на внутривенных урограммах, компьютерных томограммах или ультразвуковых сканограммах можно видеть локализованное, безжидкостное выпячивание, вовлекающее в процесс одну почечную дольку или более. Поражение бывает трудно отличить от опухоли или абсцесса.

Известно 3 пути проникновения патогенных микроорганизмов в мочевые пути:

• восходящий (заселение бактериями кишечной группы наружного отверстия мочеиспускательного канала, откуда они проникают в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь);
• гематогенный (например, отсев возбудителя в почки с образованием абсцесса при стафилококковой бактериемии;
• контактный (распространение микроорганизмов из соседних органов, например, при пузырно-кишечном свище, формировании мочевого пузыря из сегмента кишки).

Путём клубочковой фильтрации бактерии в мочевые пути обычно не проникают.

Наиболее распространённый путь восходящий. По короткому женскому мочеиспускательному каналу уропатогенные микроорганизмы, заселившие его наружное отверстие, легко проникают в мочевой пузырь, особенно во время полового акта, поэтому у женщин, ведущих активную половую жизнь, инфекции мочевых путей встречаются чаще. У мужчин риск восходящих инфекций меньше, благодаря большей длине мочеиспускательного канала, удалённости его наружного отверстия от ануса и антимикробным свойствам секрета простаты. У мальчиков грудного возраста с необрезанной крайней плотью, у молодых мужчин, живущих активной половой жизнью, а также у пожилых мужчин скопление бактерии в складках крайней плоти, несоблюдение гигиены и недержание кала способствуют колонизации мочевых путей уропатогенными бактериями. Катетеризация мочевого пузыря и другие эндоскопические вмешательства на мочевых путях повышают риск их инфицирования у лиц обоего пола. После однократной катетеризации риск составляет 1-4%; при постоянной катетеризации и использовании открытых дренажных систем инфицирование мочи и мочевых путей неизбежно возникает через несколько суток.

Микроорганизмы, в том числе микобактерии и грибы, могут проникать в почки, мочевой пузырь и простату гематогенным путём из первичного очага инфекции в других органах (например, абсцесс почки и паранефрит, вызванные стафилококками или пиогенным стрептококком). Непосредственное распространение инфекции из кишечника в мочевой пузырь встречается при пузырно-кишечных свищах (как осложнение дивертикулита, рака ободочной кишки, болезни Крона), при этом в моче нередко обнаруживают большое количество разных видов энтеробактерий (смешанные инфекции), газ (пневматурия) и кал.

До сих пор в отечественной литературе принято считать главным и чуть ли не единственным путём инфицирования почки - гематогенный. Такое представление искусственно создано со времён Москалёва и других экспериментаторов, вводивших животным возбудитель внутривенно, при этом создавая суправезикальную обструкцию мочеточника, путём его перевязки. Однако ещё классики урологии в начале прошлого века топические формы острого инфекционно-воспалительного процесса в почке чётко разделяли на «пиелит, острый пиелонефрит и гнойный нефрит». Большинство авторов современной зарубежной литературы, а также эксперты ВОЗ в своей последней классификации (МКБ-10) считают уриногенный путь инфицирования почек основным.

Восходящий (уриногенный) путь инфицирования подтверждён в экспериментальных работах большого числа отечественных и зарубежных исследователей. При этом было показано, что бактерии (протей, кишечная палочка и другие микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae), внесённые в мочевой пузырь, быстро размножаются и распространяются вверх по мочеточнику, достигая лоханки. Факт восходящего процесса в просвете мочеточника был доказан флюоресцирующей микроскопией на бактериях Teplitz и Zangwill Из лоханки микроорганизмы, размножаясь, достигают мозгового вещества с распространением по направлению к коре почки.

Введение в кровеносное русло культур микроорганизмов убедительно показало, что микроорганизмы не проникают из кровеносного русла в мочу через неповреждённые почки, т.е. общепринятое до сих пор среди врачей понятие, что кариозный зуб может быть причиной острого пиелонефрита, не выдерживает никакой критики и по этой причине, и по разным возбудителям острого пиелонефрита и кариеса.

Преимущественно восходящий путь инфицирования мочевых путей и почки соответствует и клиническим данным: большая частота одностороннего неосложнённого острого пиелонефрита у женщин, связь с циститом, наличие Р-фимбрий у кишечной палочки, с помощью которых она адгезируется к уротелиальной клетке, и генетическая идентичность бактерий, выделенных у женщин с первичным острым пиелонефритом из мочи, кала и влагалища.

Различные топические формы острого воспаления почки характеризуются и Разными путями её инфицирования: для пиелита обычен восходящий (уриногенный) путь инфицирования, для пиелонефрита - уриногенный и уриногенно-гематогенный, для гнойного нефрита - гематогенный.

Гематогенный путь инфицирования или реинфицирования почки может осложнить течение неосложнённого уриногенного острого пиелонефрита при развитии бактериемии, когда очагом инфекции в организме служит сама поражённая почка. Данным международного мультицентрового исследования PEP-study, при остром пиелонефрите диагноз уросепсис в разных странах устанавливают в 24%, а по данным исследователей, - всего в 4%. Очевидно, в Украине недооценивают состояние тяжести течения гнойного острого пиелонефрита, осложнившегося бактериемией, что зарубежные авторы интерпретируют как уросепсис.

К факторам риска развития абсцесса почки относят наличие инфекции мочевых путей в анамнезе, мочекаменная болезнь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, сахарный диабет и беременность, а также свойства самих микроорганизмов, которые вырабатывают и приобретают гены патогенности, гены высокой вирулентности и резистентность к антибактериальным препаратам. Локализация абсцесса зависит от пути распространения инфекции. При гематогенном распространении поражается корковое вещество почки, а при восходящем, как правило, - мозговое и корковое вещество.

Течение острого пиелонефрита и риск осложнений определяются первичным или вторичным характером инфекции. Первичный (неосложнённый) острый пиелонефрит хорошо поддается антибактериальной терапии и не приводит к повреждению почки. Тяжёлое течение первичного острого пиелонефрита может привести к сморщиванию коркового вещества, однако отдалённое влияние этого осложнения на функцию почек неизвестно. При вторичных инфекциях почек возможны тяжёлые поражения паренхимы почек, абсцесс и паранефрит.

Симптомы острого пиелонефрита

Симптомы острого пиелонефрита могут меняться от сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, до признаков цистита с невыраженными болями в поясничной области.

Симптомы острого пиелонефрита проявляются чаще всего в слабовыраженных локальных признаков воспаления. Состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Основные симптомы острого пиелонефртиа следующие: недомогание, общая слабость, повышение температуры тела до°С, озноб, потливость, боли в боку или в поясничной области, тошноту, рвоту, головную боль.

Нередко наблюдают симптомы цистита. Характерна болезненность при пальпации и поколачивании в рёберно-позвоночном углу на стороне поражения, покраснение лица, тахикардия. У больных с неосложнённым острым пиелонефритом, как правило, отмечается нормальное артериальное давление. У пациентов с острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета, структурных или неврологических аномалий может быть артериальная гипертензия. У 10-15% больных возможна микро- или макрогематурия. В тяжёлых случаях развивается уросепсис, вызванный грамотрицательными бактериями, некроз почечных сосочков, острая почечная недостаточность с олигурией или анурией, абсцесс почки, паранефрит. У 20% больных выявляют бактериемию.

При вторичном осложнённом остром пиелонефрите, в том числе у госпитализированных пациентов и больных с постоянными мочевыми катетерами, клинические симптомы острого пиелонефрита колеблются от бессимптомной бактериурии до тяжёлого уросепсиса и инфекционно-токсического шока. Ухудшение состояния может начаться с резкого усиления болей в поясничной области или приступа почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из лоханки почки.

Характерна гектическая лихорадка, когда гипертермия до°С сменяется критическим падением температуры тела до субфебрильных цифр с проливным потом и постепенным снижением интенсивности болей, вплоть до полного исчезновения. Однако, если препятствие оттоку мочи не устранено, состояние больного вновь ухудшается, усиливаются боли в области почек и повторно возникает лихорадка с ознобом. Выраженность клинической картины этого урологического заболевания варьирует в зависимости от возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевыводящих путей, наличия госпитализаций до настоящего поступления и т.д. У больных пожилого и старческого возраста, у ослабленных больных, а также при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний на фоне иммуносупрессивного состояния клинические проявления заболевания стёрты или извращены.

У детей симптомы острого пиелонефрита проявляются в виде повышения температуры тела, возникновения рвоты, боли в животе, иногда жидкого стула. У младенцев и маленьких детей симптомы острого пиелонефрита может быть стёртой и представлена только возбудимостью и лихорадкой Мать может отметить неприятный запах мочи и признаки напряжения при мочеиспускании. Диагноз устанавливают, если в анализе свежевыпущенной мочи обнаруживают гной, лейкоциты и бактерии.

Возбудители осложнённых инфекций мочевых путей чаще бывают смешанными труднее поддаются лечению, более вирулентны и устойчивы к антибактериальным препаратам. Если у госпитализированного больного внезапно возникли признаки септического шока (особенно после катетеризации мочевого пузыря или эндоскопических вмешательств на мочевых путях), даже в отсутствие симптомов инфекции мочевых путей следует заподозрить уросепсис. При осложнённых (вторичных) инфекциях мочевых путей риск уросепсиса, некроза почечных сосочков, абсцесса почки и паранефрита особенно высок.

Где болит?

Диагностика острого пиелонефрита

Диагноз неосложнённого (необструктивного) острого пиелонефрита подтверждают положительным культуральным бактериологическим исследованием мочи (микробное число - свыше 10 4 КОЕ/мл), связанным с пиурией. Этот клинический синдром фактически встречается только у женщин, наиболее часто в возрасте от 18 до 40 лет. Примерно у 50% пациентов с болями в поясничной области и/или лихорадкой обнаруживают бактериурию из нижних отделов мочевыводящих путей. И наоборот, часто у пациентов с симптомами или без симптомов цистита источником бактериурии могут быть верхние мочевыводящие пути. Примерно 75% больных неосложнённым острым пиелонефритом имеют в анамнезе инфекцию нижних мочевыводящих путей.

Клиническая диагностика острого пиелонефрита

Диагностика острого пиелонефрита имеет важное значение, вследствие тяжести состояния пациента, выявление обструкции мочевых путей. Иногда бывает трудно определить стадию развития инфекционно-воспалительного процесса в почке, которая не всегда соответствует клинической картине заболевания. Хотя инфекции нижних и верхних мочевыводящих путей дифференцируют по клиническим данным, точно установить локализацию инфекции по ним невозможно. Даже такие признаки, как лихорадка и боли в боку, не являются строго диагностическими для острого пиелонефрита, так как встречаются при инфекции нижних мочевыводящих путей (цистит) и наоборот. Примерно 75% пациентов с острым пиелонефритом имели в анамнезе предшествующие инфекции нижних мочевыводящих путей.

При физикальном обследовании часто выявляют напряжение мышц при глубокой пальпации в рёберно-позвоночном углу. Острый пиелонефрит может симулировать симптомы поражения ЖКТ с болями в животе, тошнотой, рвотой и диареей. Асимптомное прогрессирование острого пиелонефрита в хроническое его течение при отсутствии явных симптомов может происходить у больных с иммунным дефицитом.

Лабораторная диагностика острого пиелонефрита

Диагностика острого пиелонефрита основана на общем анализе мочи и бактериологическом исследовании мочи на микрофлору и чувствительности к антибактериальным препаратам. При подозрении на острый пиелонефрит необходимо, помимо клинических симптомов, использовать методы для уточнения локализации инфекции.

В общем анализе крови обычно выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови обычно в пределах нормы. У пациентов с длительной осложнённой инфекцией может быть азотемия и анемия, если в воспалительный процесс вовлечены обе почки. Также возможна протеинурия, как при неосложнённом, так и при осложнённом остром пиелонефрите. Снижение концентрационной способности почек - наиболее постоянный признак острого пиелонефрита.

Большое значение имеет правильный сбор мочи для исследования. Избежать загрязнения мочи микрофлорой мочеиспускательного канала можно только при надлобковой пункции мочевого пузыря. Таким способом могут получать мочу у грудных детей и больных с повреждением спинного мозга. В других случаях к нему прибегают, когда другими способами получить мочу невозможно.

Для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании. У мужчин предварительно отводят крайнюю плоть (у необрезанных) и обмывают головку полового члена водой с мылом. Первые 10 мл мочи - смыв с мочеиспускательного канала, далее - моча из мочевого пузыря. У женщин вероятность загрязнения гораздо выше.

В анализах мочи лейкоцитурия и бактериурия выявляется не у всех пациентов с острым пиелонефритом. При исследовании мочи у пациентов с преимущественно корковым расположением очагов инфекции (апостематозный острый пиелонефрит, абсцесс почки, перинефритический абсцесс) или при обструктивном остром пиелонефрите (при блокировании отхождения мочи из поражённой почки) лейкоцитурии бактериурии может и не быть.

В анализах мочи эритроциты могут свидетельствовать о наличии некротического папиллита. камней в мочевых путях, воспалительном процессе в шейке мочевого пузыря и т.п.

При подозрении на острый пиелонефрит обязателен бактериологический анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Принято считать диагностически значимым микробным титром 10 4 КОЕ/мл для диагноза неосложнённый острый пиелонефрит у женщин. При культуральном исследовании мочи идентификация микроорганизмов возможна только в трети случаев. В 20% случаев концентрация бактерий в моче бывает ниже 10 4 КОЕ/мл.

Больным также проводят бактериологический анализ крови на микрофлору (результат положителен в 15-20% случаев). Исследование культуры микроорганизмов в крови, особенно при выявлении множества микроорганизмов, более часто указывает на паранефральный абсцесс.

Таким образом, довольно часто антибактериальное лечение назначают эмпирически, т.е. на основе знания данных бактериологического мониторинга в клинике (отделении), данных о резистентности возбудителей, основываясь на клинических исследованиях, известных по литературе и собственных данных.

Инструментальная диагностика острого пиелонефрита

Диагностика острого пиелонефрита также включает лучевые диагностические методы: ультразвуковое сканирование, рентгенологические и радионуклидные методы. Выбор метода, последовательность применения и объём исследований должны быть достаточными для установления диагноза, определения стадии процесса, его осложнений, выявления функционального состояния и уродинамики поражённой и контралатеральной почек. Среди методов диагностики ультразвуковое сканирование почек занимает первое место. Однако при необходимости начинают исследование с хромоцистоскопии для выявления обструкции мочевых путей или с рентгеновского обследования почек и мочевых путей.

Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита

Ультразвуковая картина при остром пиелонефрите меняется в зависимости от стадии процесса и наличия или отсутствия обтурации мочевых путей. Первичный (необструктивный) острый пиелонефрит в начальном периоде, в фазе серозного воспаления, может сопровождаться нормальной ультразвуковой картиной при исследовании почек. При вторичных (осложнённых, обструктивных) острых пиелонефритах в этой стадии воспаления могут быть выявлены только признаки обтурации мочевых путей: увеличение размеров почки, расширение ее чашечек и лоханки. По мере прогрессирования инфекционно-воспалительного процесса, нарастания интерстициального отёка эхогенность паренхимы почки увеличивается, лучше дифференцируются её корковый слой и пирамиды. При апостематозном нефрите ультразвуковая картина может быть такой же, как при фазе серозного воспаления. Однако подвижность почки чаше уменьшается или отсутствует, иногда границы почки теряют чёткость, слабее дифференцируются корковый и мозговой слои, иногда выявляются бесформенные структуры с неоднородной эхогенностью.

При карбункуле почки возможно выбухание её внешнего контура, неоднородность гипоэхогенных структур, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями. При формировании абсцесса выявляют гипоэхогенные структуры иногда наблюдают уровень жидкости и капсулу абсцесса. При паранефрите выходе гнойного процесса за пределы фиброзной капсулы почки на эхограммах видна картина неоднородной структуры с преобладанием эхонегативных компонентов. Внешние контуры почки неровные, нечёткие.

При различных обструкциях (камни, стриктуры, опухоли, врождённые обструкции и др.) верхних мочевыводящих путей наблюдают расширение чашечек, лоханки, иногда верхней трети мочеточника. При наличии гноя, воспалительного детрита в них появляются неоднородные и однородные эхопозитивные структуры. Ультразвуковой мониторинг широко применяют для динамического наблюдения за развитием острого пиелонефрита.

Рентгенологическая диагностика острого пиелонефрита

В прошлом в основном применяли экскреторную урографию. Однако это исследование выявляет изменения только у 25-30% пациентов. Только у 8% пациентов с неосложнённым острым пиелонефритом были найдены аномалии, которые повлияли на тактику ведения.

Рентгенологическая симптоматика при необструктивных острых пиелонефритах на ранних стадиях (серозное воспаление) выражена слабо. Внутривенную урографию не рекомендуют проводить в течение первых нескольких дней после начала острого пиелонефрита по следующим причинам:

• почка не способна концентрировать контрастное вещество;
• дилатированный сегмент проксимальной части мочеточника может быть спутан с обструкцией мочеточника;
• РКВ может вызвать острую почечную недостаточность у дегидратированного больного.

Внутривенная урография не показана в качестве рутинного обследования у женщин с симптоматической инфекцией мочевых путей.

Функция почек, уродинамика на экскреторных урограммах может быть в пределах нормы. Возможно небольшое увеличение в размерах контуров почки и ограничение её подвижности. Однако, если процесс переходит в гнойную фазу с формированием карбункулов или абсцесса, развития паранефрита, рентгенологическая картина принимает характерные изменения.

На обзорных урограммах можно увидеть увеличение в размерах контуров почки, ограничение или отсутствие её подвижности (на вдохе и выдохе), ореол разряжения вокруг почки из-за отёчной клетчатки, выбухание контуров почки из-за карбункула или абсцесса, наличие теней конкрементов, нечёткость, сглаженность контуров большой поясничной мышцы, искривление позвоночника вследствие ригидности поясничных мышц и иногда смещение почки. Экскреторная урография позволяет получить важные сведения о функции почек, уродинамике, рентгеновской анатомии почек и мочевыводящих путей. Из-за воспаления и отёка интерстициальной ткани у 20% больных отмечают увеличение почки или её части. В нефрографической фазе бывает видна исчерченность коркового вещества. Застой мочи в канальцах, обусловленный отёком, и сужение почечных сосудов замедляют выведение контрастного вещества. При обструкции мочевыводящих путей выявляют симптомы блокады: «немая или белая» почка (нефрограмма), контуры почки увеличены, подвижность её ограничена или отсутствует. При частичной обструкции мочевых путей на экскреторных урограммах черезмин можно увидеть расширенные чашечки, лоханку, мочеточник до уровня обструкции. Задержку РКВ в расширенных полостях почки можно наблюдать в течение длительного времени.

При остром некротическом папиллите (при обструкции мочевыводящих путей или на фоне сахарного диабета) возможно увидеть деструкцию сосочков, изъеденность её контуров, деформацию сводов форниксов, проникновение контрастного вещества в паренхиму почки по типу тубулярных рефлюксов.

Компьютерная томография

КТ вместе с ультразвуковой сонографией наиболее специфический метод оценки и локализации абсцесса почки и перинефритического абсцесса, однако метод дорогостоящий. Часто можно увидеть на сканограммах клинообразную плотную область, которая исчезает после нескольких недель успешного лечения. При остром пиелонефрите артериолы сужаются, вызывая ишемию почечной паренхимы.

Участки ишемии выявляют при КТ с контрастированием. На томограммах они выглядят как одиночные или множественные очаги пониженной плотности. Возможно и диффузное поражение почки. При КТ определяют смещение почки и жидкость или газ в периренальном пространстве, связанные с перинефральным абсцессом. В настоящее время КТ - более чувствительный метод, чем УЗИ. Она показана пациентам с обструктивным острым пиелонефритом, бактериемией, параплегией, сахарным диабетом или больным с гипертермией, не купирующейся в течение нескольких дней медикаментозной терапией.

Другие рентгеновские методы диагностики ядерно-магнитная резонансная томография, ангиографические методы при остром пиелонефрите - применяют редко и по специальным показаниям. Они могут быть показаны при дифференциальной диагностике поздних гнойных проявлений или осложнений карбункулов, абсцессов, паранефрита, нагноившихся кист с опухолями и другими заболеваниями, если перечисленные методы не позволяют установить точный диагноз.

Радионуклидная диагностика острого пиелонефрита

Эти методы исследования для экстренной диагностики острого пиелонефрита применяют редко. Они дают ценную информацию о функции, кровообращении почек и уродинамике, но на этапах динамического наблюдения и выявления поздних осложнений.

Сцинтиграфия почек обладает такой же чувствительностью, как и КТ при выявлении ишемии на фоне острого пиелонефрита. Радиомеченный 11Тс, локализуясь в клетках проксимальных канальцев, в корковом веществе почки, позволяет визуализировать функционирующую почечную паренхиму. Сканирование почек особенно полезно для определения вовлечения почек у детей и помогает дифференцировать рефлюкс-нефропатию от локального острого пиелонефрита.

На ренограммах при первичном необструктивном остром пиелонефрите сосудистый и секреторный сегменты уплощены и удлинены в 2-3 раза, фаза экскреции выражена слабо или не прослеживается. В фазе гнойного воспаления за счет нарушения кровообращения значительно снижается контрастность сосудистого сегмента, секреторный сегмент уплощён и замедлен, слабо выражен экскреторный сегмент. При тотальном поражении гнойным процессом почки можно получить обструктивную кривую линию при отсутствии обтурации верхних мочевыводящих путей. При вторичных (обструктивных) острых пиелонефритах на ренограммах на всех стадиях воспаления можно получить обструктивный тип кривой, сосудистый сегмент низкий. секреторный замедлен, а экскреторный сегмент отсутствует на стороне поражения.

Что нужно обследовать?

Дифференциальная диагностика

Иногда пациент с острым пиелонефритом может предъявлять жалобы на боли внизу живота, а не на характерные боли в боку или в области почек. Острый пиелонефрит можно спутать с острым холециститом, аппендицитом или дивертикулитом и случайным наличием бактериурии и пиурии. Аппендикулярный, тубоовариальный дивертикулярный абсцессы, прилегающие к мочеточнику или мочевому пузырю могут сопровождаться пиурией. Боль от прохождения камня по мочеточнику может имитировать острый пиелонефрит, но у пациента обычно не бывает лихорадки или лейкоцитоза. В моче часто выявляют эритроциты без бактериурии или пиурии, если, конечно, у него нет сопутствующей инфекции мочевых путей.

К кому обратиться?

Лечение острого пиелонефрита

Показания к госпитализации

При отсутствии тошноты, рвоты, обезвоживания и симптомов сепсиса (системной генерализованной реакции организма) лечение острого пиелонефрита проводится амбулаторно, но при условии, что больной будет соблюдать предписания врача. В остальных случаях больных с первичным пиелитом и острым пиелонефритом (а также беременных) госпитализируют.

Медикаментозное лечение острого пиелонефрита

При всех формах острого пиелонефрита показан постельный режим.

Антибактериальное лечение острого пиелонефрита назначается амбулаторным больным сроком на 2-недели. Руководство Европейской урологической ассоциации (2006) рекомендует при остром пиелонефрите лёгкой степени в качестве первой линии терапии в регионах с сохраняющейся низкой частотой резистентности Е. coli к фторхинолонам (

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

Catad_tema Патология почек - статьи

Острый тубулоинтерстициальный нефрит

МКБ 10: N10, N14.0, N14.1, N14.2, N16.4

Год утверждения (частота пересмотра):

ID: КР468

Профессиональные ассоциации:

Утверждены

Согласованы

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОПП – острое почечное повреждение

ОТИН – острый тубулоинтерстициальный нефрит

ТМА – тромботическая микроангиопатия

ХБП – хроническая болезнь почек

Термины и определения

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства (включая препараты с преимущественным противовоспалительным и преимущественным анальгетическим действием).

ОПП – быстрое развитие дисфункции почек в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) представляет собой острое заболевание почек, развивающееся в ответ на воздействие экзо- и эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани почек с частым развитием острого почечного повреждения (ОПП).

1.2 Этиология и патогенез

Причинами, приводящими к развитию ОТИН, могут быть инфекционные процессы, вызванные бактериями, вирусами, метаболические нарушения, тяжелые металлы, заболевания с иммунным генезом, неопластические заболевания, радиация, наследственные болезни почек.

Проблема лекарственного поражения почек является одной из актуальных проблем современной нефрологии. Примерно 6–60% всех случаев ОПП обусловлено интерстициальными нефритами, по данным нефробиопсии. В половине случаев этиологией острого интерстициального нефрита являются лекарственные препараты.

Наиболее часто интерстициальный нефрит развивается в ответ на прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). НПВС являются причиной 44–75% случаев ОТИН, антибиотики - 33–45% случаев. Относительный риск развития ОТИН при приеме НПВС составляет 1,6–2,2%, а в возрасте старше 66 лет возрастает до 13,3%. При этом не обнаружено существенной разницы в риске развития ОТИН между разными НПВС, в том числе селективными и не селективными. Также ОТИН может развиваться в ответ на применение других лекарственных препаратов, наиболее частые виновники ОТИН представлены в табл. 1.

Таблица 1. Лекарства, способные вызвать интерстициальный нефрит

Класс лекарств	Примеры
Антибиотики	Аминогликозиды, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин), этамбутол, изониазид, макролиды, пенициллин, рифампицин, сульфониламиды, тетрациклин, ванкомицин
Противовирусные препараты	Ацикловир, интерферон
НПВС, анальгетики	Практически все представители НПВС, фенацетин, метамизол натрия
Диуретики	Фуросемид, тиазидные, индапамид, триамтерен
Антисекреторные препараты	Блокаторы водородной помпы (омепразол, ланзопразол), Н 2 -гистаминоблокаторы (ранитидин, циметидин, фамотидин)
Гипотензивные препараты	Амлодипин, каптоприл, дилтиазем
Разное	Аллопуринол, азатиоприн, карбамазепин, клофибрат, фенитоин, контрасты для ангиографии, препараты на основе поливилилперолидона, ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин А)

Нефропатия вследствие приема китайских трав известна под термином «сhinese herb nephropathy ». Она характеризуется быстрым прогрессированием хронической почечной недостаточности (ХПН) и проявляется морфологически экстенсивным интерстициальным фиброзом без гломерулярных повреждений. Встречается преимущественно у женщин, принимающих фитопрепараты, содержащие китайские травы. Нефро-токсичность определяется наличием в травах аристолохиковой кислоты. Было показано, что кумулятивная доза экстракта Aristolochia fangchi из места Stephania tetrandra приводит к развитию ХПН в 30,8% случаев.

В патогенезе ОТИН выделяют несколько звеньев: интраренальная вазоконстрикция; блокада микроциркуляции за счет отека интерстиция, развития тромботической микроангиопатии (ТМА); прямая тубулотоксичность; острое воспаление интерстиция.

Воздействие причинного фактора приводит к лимфогистиоцитарной инфильтрации и отеку тубулоинтерстициальной ткани, дистрофии и некрозу эпителия канальцев. В процессе разрешения ОТИН наблюдается нарастание репаративных явлений в виде тубулоинтерстициального фиброза, что может приводить к формированию ХПН.

1.3 Эпидемиология

Вопрос распространенности ОТИН является одним из самых сложных. Существенные различия в распространенности нефритов микробного и лекарственного генеза в России и за рубежом определяются несовершенством технологий выявления и регистрации этой патологии, несогласованностью диагностических критериев, а иногда неспецифичностью клинических проявлений некоторых форм интерстициальных нефритов. По данным ряда центров, при проведении пункционной нефробиопсии ОТИН регистрируется в 2,3–9% случаев. Безусловно, биопсия выполняется в том случае, когда клиническая картина не позволяет в полной мере определиться с диагнозом ОТИН и большинству пациентов с ОТИН биопсия не выполняется.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Тубулоинтерстициальные болезни почек (N10–N16):

N10 – Острый тубулоинтерстициальный нефрит;

N14.0 – Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами;

N14.1– Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами;

N14.2 – Нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом или биологическим активным веществом;

N16.4 – Тубулоинтерстициальное поражение почек при системных болезнях соединительной ткани.

Системные поражения соединительной ткани (M30 – M36)

M32.1 – Системная красная волчанка с поражением других органов или систем.

1.5 Классификация

Инфекционного генеза:

Бактериальный, вирусный, грибковый, микст, в том числе, острый пиелонефрит.

Неинфекционного генеза : токсический (экзогенная или эндогенная интоксикация), лекарственный (частный случай токсического нефрита) – антибиотики, НПВП, противоопухолевые препараты и т.д., иммуноопосредованный (в т.ч. аутоиммунный), дисметаболический (напр., гиперурикемический).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы обычно немногочисленны или не имеют патогномоничности. Чаще связаны с проявлениями ОПП, в частности, уменьшение объема мочи, повышение артериального давления, могут быть тупые ноющие боли в поясничной области.

Облигатными проявлениями ОТИН являются мочевой синдром, синдром ОПП. Мочевой синдром проявляется протеинурией менее 1 г/сут (91–95%), эритроцитурией (21–40%), абактериальной лейкоцитурией (41–47%), в том числе эозинофилурией (21–34%). ОПП наблюдается у всех пациентов. Чаще по данным регистров реанимационных центров в половине случаев встречается ОПП 3-й стадии, тогда как ОПП 1-й и 2-й стадии делят оставшуюся половину примерно пополам. Однако общая статистика свидетельствует о гиподиагностике ОТИН с ОПП 1–2-й стадий. Нередко регистрируются количественные изменения мочи. Могут наблюдаться как полиурия, так и олигурия или анурия. Последние два симптома свидетельствуют о более тяжелом поражении почек. У 30– 45% пациентов наблюдается острый гипертензионный синдром или ухудшение течения предсуществующей артериальной гипертензии (АГ). Из экстраренальных проявлений при ОТИН наиболее часто встречаются артралгия (20–45%), лейкоцитоз (20–39%), эозинофилия (14–18%), боль в пояснице (21%), сыпь (13–17%), лихорадка (14–17%), причем при лекарственном генезе ОТИН эти симптомы встречаются чаще.

Одним из возможных проявлений поражения почек, чаще наблюдаемых при анальгетическом ОТИН, является сосочковый некроз. Сосочковый некроз обусловлен капиллярным некрозом сосочковой зоны почек. В клинической картине наблюдается почечная колика (мутиляция сосочка вызывает блокаду мочевыделения в области лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника), микро- и макрогематурия.

Факторами риска развития ОТИН, повышающими вероятность повреждения почек при воздействии экзогенных факторов, являются возраст старше 60 лет, сахарный диабет, ХБП, сосудистые заболевания, гипоальбуминемия, множественная миелома, сердечная и печеночная недостаточность, дегидратация, сепсис, операции на сердце, трансплантация органов.

2.2 Физикальное обследование

Может отмечаться повышенное артериальное давление, при пальпации почек болезненность или дискомфорт при пальпации. Лихорадка отмечается при инфекционном генезе ОТИН. Может наблюдаться полиурия, нормурия, олигурия или анурия.

2.3 Диагностика

• Рекомендовано при наличии мочевого синдрома и ОПП являются неотъемлемыми клиническими проявлениями ОТИН. Установление этиологического фактора способствует постановке правильного диагноза.

• Рекомендовано при проведении дифференциальной диагностики в большинстве случаев ведущим следует считать синдром ОПП.

Комментарии: Важное значение для диагностики ОТИН имеет выявление причинного фактора, что наравне с развитием мочевого синдрома и ОПП позволяет поставить правильный диагноз. Ниже приведен диагностический алгоритм ОТИН..

Помимо исследований, позволяющих исключить преренальные и постренальные формы ОПП, уточнить этиологию процесса, а также верифицировать мочевой синдром, проводится ряд диагностических исследований, направленных на выявление расстройств водно-электро-литного и кислотно-щелочного баланса (КЩС-грамма, уровни К + , Na + , Cl – , Ca 2+ крови, оценка водного баланса с расчетом объема циркулирующей плазмы, диуреза, импедансометрия), поражения других органов (печени, слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, нервной системы, сердца и др.).

• Рекомендовано в случае применения НПВС или анальгетиков принимать за причину ОТИН только на основании анамнестических данных, причем большая доза препарата, комбинированное применение нескольких НПВС и/или анальгетиков, а также наличие при этом факторов риска развития ОТИН делают суждение об этиологии ОТИН более обоснованным, так как специфических признаков ОТИН вследствие НПВС или анальгетического воздействия не существует.

Уровень достоверности доказательств – НГD.

Комментарии: Морфологическая диагностика при ОТИН не столь актуальна, как при дифференциации гломерулонефритов. Однако в ряде случаев ее выполнение показано. В частности пункционную нефробиопсию проводят при диагностике ОТИН неясного генеза, при прогрессировании ОПП несмотря на отмену воздействия причинного фактора и проводимую терапию, при развитии ОТИН по причине диффузных заболеваний соединительной ткани иммунного генеза.

Нечастым проявлением анальгетического ОТИН является сосочковый некроз. Диагностика сосочкового некроза заключается в регистрации почечной колики, появлении или усилении гематурии, часто с развитием макрогематурии, визуализации процесса. По данным УЗИ обнаруживается изоэхогенное образование в полостной системе, отмечается дефект или сглаживание внутреннего контура почечной паренхимы в зоне почечного сосочка. Более точно верифицировать процесс позволяет КТ или МРТ. Отсутствие в анамнезе указаний на мочекаменную болезнь и почечную колику, информация о введении анальгетика и появление макрогематурии позволяют на этапе до визуализации склониться к диагностической гипотезе о сосочковом некрозе.

Ряд ОТИН имеет специфические клинические проявления заболевания, вызвавшего их. В частности при гиперурикемической (подагрической) нефропатии мочевой синдром появляется на высоте клинических проявлений подагры и гиперурикемии, а также провоцируется рядом лекарственных воздействий (применение диуретиков, цитостатиков в больших дозах, например, при лечении заболеваний крови) возможно на фоне гиповолемии, синдрома повышенной клеточной гибели (опухолевые заболевания с распадом тканей). Тяжелым проявлением гиперурикемической нефропатии является острая мочекислая блокада (гиперурикемический ОТИН) вследствие канальцевой обструкции кристаллами мочевой кислоты и канальцевого некроза, отека и воспалительной инфильтрации интерстициальной ткани.

Еще одним примером является миоглобинурическая нефропатия, развивающаяся вследствие интенсивного распада мышечных волокон. Она наблюдается при синдроме длительного раздавливания, синдроме позиционного сдавления, ряде интоксикаций и заболеваний (дерматомиозит), проявляющихся интенсивным рабдомиолизом. Оценка анамнеза, объективного статуса наравне с определением повышенного уровня миоглобинемии/миоглобинурии помогает понять причину ОПП.

Обычно не вызывает диагностических трудностей выявление ОТИН, развившегося вследствие применения рентгеноконтрастных препаратов, так называемой контраст-индуцированной нефропатии. Риск ее развития повышается вследствие ряда причин. Одной из главных является применение высокоосмолярных, реже низкоосмолярных контрастов, использование большой дозы контраста. Важной причиной является наличие хронической сердечной недостаточности, гипервискозного синдрома, сахарного диабета и подагры, проведение операции на сердце с искусственным кровообращением, а также наличие предсуществующего заболевания почек, осложненного ХПН. Часто контраст-индуцированная нефропатия протекает малосимптомно и единственными проявлениями после проведения рентгеноконтрастного исследования (коронароангиография, урография, почечная ангиография и т.д.) могут быть прирост уровня креатинина крови и появление мочевого осадка. В более тяжелых случаях развивается анурия и возникает потребность в проведении ЗПТ.

При ряде заболеваний поражение почек проявляется не только ОТИН, но и гломерулитом, пиелитом, васкулитом. В частности при сепсисе, системной красной волчанке (СКВ), узелковом полиартериите (микроангиопатической форме), антифосфолипидном синдроме (АФС) и др. В таких ситуациях в случае отсутствия морфологической картины почечного биоптата часто прибегают к использованию термина, не со держащего в себе локализационную составляющую, например, люпус-нефрит, септическая нефропатия и т.д. В соответствующих рекомендациях, посвященных данным нозологиям, детально рассматриваются вопросы их диагностики и лечения.

2.4 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится обычно с выделением ведущего синдрома - ОПП. Необходимо исключить обструктивные уропатии (чаще всего мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития верхних мочевых путей), пиелонефрит на фоне рефлюкс-нефропатии, протекающие с явлениями обструкции, диагностируемой в виде расширения чашечно-лоханочной системы с помощью УЗИ, реже - КТ или МРТ. Необходимо помнить о том, что обструкция может наблюдаться и при ОТИН анальгетического генеза (сосочковый некроз с отторжением сосочка). Необходимо исключить преренальные причины ОПП в виде шока различной этиологии. Ренальные формы ОПП предполагают дифференциальную диагностику с острым гломерулонефритом, быстропрогрессирующим гломерулонефритом или обострением хронического гломерулонефрита, а также ОТИН инфекционного генеза (острый пиелонефрит, ОТИН вирусного генеза), ТМА с поражением почек (гемолитико-уремический синдром, атипичный гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, АФС, вторичная ТМА при системных васкулитах и др.), ОТИН лекарственного, токсического и иного генеза.

3. Лечение

• Рекомендованонемедленное прекращение воздействия причинного фактора, если это возможно (отмена лекарственного препарата, биодобавки, фитопрепарата, вызвавшего ОТИН, прекращение действия токсических факторов) или ослабление его влияния на организм.

Уровень достоверности доказательств – 1С.

• Рекомендованоподдержание водно-электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия крови, артериального давления (АД). В связи с этим возможно применение кристаллоидных изоосмолярных растворов, содержащих натрия хлорид или декстрозу** (глюкозу **), раствора натрия гидрокарбоната**, петлевых диуретиков*, антигипертензивных препаратов.

• Рекомендовано ограничить применение блокаторов РААС на время развития ОПП.

Ууровень достоверности доказательств – 2С

Комментарии: Метаболический ацидоз не требует специальной терапии, если рН крови не ниже 7,2, концентрация стандартного бикарбоната составляет >15 ммоль/л. С целью коррекции используется 4% раствор натрия гидрокарбоната**.

Для экстренной коррекции гиперкалиемии необходимо ввести раствор кальция хлорида (3–5 мл 10% в течение 2 мин) или кальция глюконата (10 мл 10% в течение 2 мин). Более продолжительный антигиперкалиемический эффект достигается инфузией раствора декстрозы** (глюкозы**) с инсулином, которую следует начинать после введения кальция глюконата. Обычно с этой целью используется 40% раствор декстрозы** (глюкозы**) в количестве до 300 мл, добавляя 8–12 ЕД инсулина на каждые 100 мл 40% раствора декстрозы** (глюкозы**). Действие кальция глюконата начинается через 1–2 мин после введения и продолжается в течение 30–60 мин. Введение декстрозы** (глюкозы88) с инсулином обеспечивает переход калия из плазмы крови в клетку, ее антигиперкалиемический эффект начинается через 5–10 мин после начала инфузии и продолжается до 4–6 ч.

Умеренная и/или бессимптомная гипонатриемия специальной коррекции не требует. Тяжелая острая, т.е. продолжающаяся менее 48 ч, гипонатриемия, особенно при появлении неврологической симптоматики, является показанием к немедленной коррекции введением 0,9% раствора** или 3% раствора натрия хлорида.

• Рекомендовано назначение патогенетической терапии, направленной на прекращение или ослабление воздействия эндогенных факторов, проводится с учетом известной этиологии заболевания.

Уровень достоверности доказательств – 2С.

Комментарии: Данная рекомендация распространяется на клинические ситуации, когда эндогенное воздействие верифицировано и в отношении него существуют методы воздействия. Например, при гиперурикемическом ОТИН применение коротким курсом колхицина и глюкокортикоидов, гидратационной ощелачивающей терапии, отмена урикозуриков, если таковые назначались, а в последующем - назначение урикозстатиков (аллопуринол**). Следует помнить, что колхицин противопоказан при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин, а НПВС противопоказаны при клиренсе креатинина менее 60 мл/мин, поэтому их традиционное применение коротким курсом при купировании обострения подагры в данном случае следует считать неприемлемым. В качестве примера также может служить проведение антибактериальной терапии при сепсисе, введение антидотов при токсическом воздействии, проведение иммунодепрессивной терапии при ОТИН иммунного генеза, например, при СКВ или васкулите, плазмотерапии при ТМА.

• Рекомендовано применение глюкокортикоидов в случае развития ОТИН вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани аутоиммунного генеза.

Уровень достоверности доказательств – 2С.

• Рекомендовано применение глюкокортикоидов в случае развития ОТИН отсутствие улучшения почечной функции после прекращения воздействия причинных факторов.

Уровень достоверности доказательств – НГD.

Комментарии: В большинстве исследований применение глюкокортикоидов не привело к значимому снижению креатинина крови при длительном применении. В ряде случаев такой эффект был, однако качество самих исследований не позволило распространить данный эффект в качестве рекомендации к назначению.

• Рекомендовано проведение ЗПТ должно приниматься своевременно с учетом абсолютных и внепочечных показаний, единых для ОПП различной этиологии.

Уровень достоверности доказательств – 2В.

Комментарии: В 58% случаев возникает потребность в ЗПТ. ЗПТ проводится по общим показаниям для ОПП

Методы ЗПТ при ОПП подяют на экстракорпоральные (прерывистые, продолжительные, продленные) и интракорпоральные - ручной и аппаратный перитонеальный диализ. Прерывистые методы проводятся ежедневно по 2–4 ч. К ним относят гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию. Продолжительные методы, проводимые практически круглосуточно в течение нескольких дней или даже недель, представлены продолжительной вено-венозной (артериовенозной) гемофильтрацией, продолжительным вено-венозным (артериовенозным) гемодиализом, продолжительной вено-венозной (артериовенозной) гемодиафильтрацией, медленной продолжительной вено-венозной (артериовенозной) ультрафильтрацией. Продолжительные методы, уступая прерывистым в скорости, обеспечивают медленное, но постоянное поддержание гомеостаза без значительных колебаний гидратации и токсемии. Наиболее часто применяют продолжительную вено-венозную гемофильтрацию или гемодиафильтрацию. Показания с началу ЗПТ при ОПП [Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний по-чек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO), 2012] представ-лены в табл. 2.

Таблица 2. Показания к началу заместительной почечной терапии

ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия (НГD).
Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере на оценке динамики лабораторных данных и на основании всестороннего анализа клинической ситуации в целом (НГD).
Абсолютные показания к началу ЗПТ
	Характеристика
Азотемия	Уровень мочевины в плазме?36 ммоль/л
Уремические осложнения	Энцефалопатия, перикардит
Гиперкалиемия	6,5 ммоль/л и/или изменения на ЭКГ
Гипермагниемия	4 ммоль/л и/или анурия/ отсутствие глубоких сухожильных рефлексов
Олигоанурия	Диурез <200 мл/12 час или анурия
Перегрузка объемом	Резистентные отеки (особенно отек легких, мозга) у больных c ОПП
Экзогенные отравления	Элиминация диализируемого яда
Тяжелое и/или быстро прогрессирующее ОПП
«Внепочечные» показания к началу ЗПТ
Нозологии	Эффективность
Тяжелый сепсис, тяжелый острый панкреатит, тяжелые ожоги, острый респираторный дистресс синдром, кардиохирургические вмешательства, тяжелая сочетанная травма, гепаторенальный синдром, синдром полиорганной недостаточности	Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия
	Коррекция системного воспаления, гиперкатаболизма, тяжелых нарушений терморегуляции
Рабдомиолиз	Элиминация миоглобина, фосфатов, пуринов

4. Реабилитация

Реабилитация предполагает систему мероприятий по снижению риска повторного воздействия причинного фактора и комплекс мер, направленных на снижение прогрессирования хронической почечной недостаточности в случае трансформации ОПП в ХБП.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика ОТИН возможна в случае, когда при ведении пациента учитывается риск развития, например, ОТИН лекарственного генеза и в группе высокого риска с осторожностью подходят к назначению нефротоксичных препаратов, пытаясь заменить их на более безопасные. Эффективное лечение инфекции мочевых путей может также явиться фактором снижения риска ОТИН инфекционного генеза. Выявление и устранение токсических производственных и иных факторов также снижает риск ОТИН. Диспансерное наблюдение у нефролога осуществляется амбулаторно в течение одного года с периодичностью 1р/3мес в случае ликвидации последствий ОТИН в виде ОПП, нормализации мочевого осадка. При сохранении явлений ОПП или трансформации ОПП в ХПН, а также при сохранении патологического мочевого осадка может быть реализован более частый мониторинг 1р/мес или повторные госпитализации в нефрологическое отделение.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Госпитальная летальность в группе больных с ОПП колеблется от 10,8 до 32,3%, и ОПП является независимым фактором риска смерти больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, повышая риск в 4,43 раза. При длительном наблюдении в течение 20 лет отмечается прогрессирование ХБП у 40–45% пациентов, перенесших ОТИН, ХБП 5-й стадии развивается у 4% пациентов.

Чаще ХПН наблюдается в исходе ОТИН вследствие воздействия НПВС (53%), другие лекарственные формы ОТИН сопровождаются развитием ХПН в 36% случаев.

Критерии оценки качества медицинской помощи

	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
	Выполнена консультаци врача-нефролога
	Выполнен анализ мочи общий
	Выполнен биохимический анализ крови бщетеарпевтичечкий (креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, альбумин, глюкоза, калий, натрий, хлор)
	Выполенено ультразвуковое исследование почек
	Выполнена терапия методами диализа (при наличии показаний)

Список литературы

1. Батюшин М.М., Дмитриева О.В., Терентьев В.П., Давиденко К.С. Расчетные методы прогнозирования риска развития анальгетического интерстициального поражения почек // Тер. арх. 2008. № 6. С. 62–65.
2. Батюшин М.М., Мационис А.Э., Повилайтите П.Е. и др. Клинико-морфологический анализ лекарственных поражений почек при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами // Нефрология и диализ. 2009. № 1. С. 44–49.
3. Bomback A.S., Markowitz G.S. Increased prevalence of acute interstitial nephritis: more disease or simply more detection? // Nephrol Dial Transplant. 2013. Vol. 28, N 1. P. 16–18.
4. Clarkson M.R., Giblin L., O’Connell F.P. et al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy // Nephrol. Dial. Trans-plant. 2004. Vol. 19, N 11. P. 2778–2783.
5. Blatt A.E., Liebman S.E. Drug-induced acute kidney injury // Hosp. Med. Clin. 2013. Vol. 2, N 4. P. e525–e541.
6. Brewster U.C., Perazella M.A. Proton pump inhibitors and the kidney: critical review. Clin Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney Int. Suppl. 2012. Vol. 2. P. 1–126.
7. Cerda J., Lameire N., Eggers P. et al. Epidemiology of acute kidney injury // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008. Vol. 3, N 3. P. 881–886.
8. Huerta C., Castellsague J., Varas-Lorenzo C. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of ARF in the general population // Am. J. Kidney Dis. 2005. Vol. 45, N 3. P. 531–539.
9. Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia // Arthritis Care Res. 2012. Vol. 64, N 10. P. 1431–1446.
10. Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Anti-inflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis // Arthritis Care Res. 2012. Vol. 64, N 10. P. 1447–1461.
11. Leblanc M., Kellum J.A., Gibney R.T. et al. Risk factors for acute renal failure: inherent and modifiable risks // Curr. Opin. Crit. Care. 2005. Vol. 11, N 6. P. 533–536.
12. Leonard C.E., Freeman C.P., Newcomb C.W. et al. Proton pump inhibitors and traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of acute in-terstitial nephritis and acute kidney injury // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2012. Vol. 21. P. 1155–1172.
13. Lopez-Novoa J.M., Quiros Y., Vicente L. et al. New insights into the mechanism of aminoglycoside nephrotoxicity: an integrative point of view // Kidney Int. 2011. Vol. 79, N 1. P. 33–45.
14. Mehta R.L., Pascual M.T., Soroko S. et al. Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD). Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: The PICARD experience // Kidney Int. 2004. Vol. 66. P. 1613–1621.
15. Muriithi A.K., Leung N., Valeri A.M. et al. Biopsy-Proven Acute Intersti-tial Nephritis, 1993-2011: A Case Series // Am. J. Kidney Dis. 2014. Vol. 64, N 4. P. 558–566.
16. Pannu N., Nadim M.K. An overview of drug-induced acute kidney injury // Crit. Care Med. 2008. Vol. 36, N 4. P. S216–S223.
17. Pallet N., Djamali A., Legendre C. Challenges in diagnosing acute calcineurininhibitor induced nephrotoxicity: from toxicogenomics to emerging biomarkers // Pharm. Res. 2011. Vol. 64, N 1. P. 25–30.
18. Perazella M.A., Markowitz G.S. Drug-induced acute interstitial nephritis // Nat. Rev. Nephrol. 2010. Vol. 6. P. 461–470.
19. Preddie D.C., Markowitz G.S., Radhakrishnan J. et al. Mycophenolate mofetil for the treatment of interstitial nephritis // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006. Vol. 1, N 4. P. 718–722.
20. Prowle J.R., Echeverri J.E., Ligabo E.V. et al. Fluid balance and acute kid-ney injury // Nat. Rev. Nephrol. 2010. Vol. 6. P. 107–115.
21. Prowle J.R., Chua H.R., Bagshaw S.M., Bellomo R. Clinical review: Volume of fluid resuscitation and the incidence of acute kidney injury - a systematic review // Crit. Care. 2012. Vol. 16. P. 230.
22. Simpson I.J., Marshall M.R., Pilmore H. et al. Proton pump inhibitors and acute interstitial nephritis: report and analysis of 15 cases // Nephrology (Carlton). 2006. Vol. 11, N 5. P. 381–385.
23. Sierra F., Suarez M., Rey M., Vela M.F. Systematic review: proton pump inhibitor-associated acute interstitial nephritis // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. Vol. 26, N 4. P. 545–553.
24. Schneider V., Levesque L.E., Zhang B. et al. Association of selective and conventional nonsteroidal antiinflammatory drugs with acute renal failure: a populationbased, nested case-control analysis // Am. J. Epidemiol. 2006. Vol. 164, N 9. P. 881–889.
25. Schwarz A., Krause P.-H., Kunzendorf U. et al. The outcome of acute in-terstitial nephritis: Risk factors for the transition from acute to chronic interstitial nephritis // Clin. Nephrol. 2000. Vol. 54, N 3. P. 179–190.
26. Uchino S., Kellum J.A., Bellomo R. et al. Acute renal failure in critically Ill patients: a Multinational, Multicenter Study // JAMA. 2005. Vol. 294, N 7. P. 813– 818.
27. Ungprasert P., Cheungpasitporn W., Crowson C.S., Matteson E.L. Individual non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis of observational studies // Eur. J. Intern. Med. 2015. Vol. 26. P. 285–291.
28. Wang H.E., Muntner P., Chertow G.M. et al. Acute kidney injury and mortality in hospitalized patients // Am. J. Nephrol. 2012. Vol. 35, N 4. P. 349–355.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Батюшин М.М. профессор кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 2 ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России, главный нефролог СКФО, д.м.н., профессор
2. Шилов Е.М. зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России, вице-президент НОНР, главный нефролог МЗ РФ, д.м.н., профессор

Конфликт интересов отсутсвуют

1. Врач-нефролог;
2. Врач-терапевт;
3. Врач общей практики (семейный врач).

• Оценка силы рекомендаций и качества их доказанности
• Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или «нет степени» (табл. II1), качество доказательной базы обозначено как A, B, C, D (табл. II2).
• Таблица II1. Оценка силы рекомендаций

Уровень	Следствия
	Со стороны пациентов	Со стороны врача	Дальнейшее направление использования
	Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путём и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь	Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путём
Уровень 2?«эксперты полагают»	Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказалась бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь	Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента
«Нет градации» (НГ)	Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике

• Таблица II2. Оценка качества доказательной базы
• (составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1. ОТИН без ОПП

Примечание: ОАМ – общий анализ мочи, Кр – креатинини крови, N – норма, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ОАК – общий анализ крови

Алгоритм 2. ОТИН с ОПП

Примечание: ОАМ – общий анализ мочи, Кр – креатинини крови, N – норма, ? - повышение уровня, ЗПТ – заместительная почечная терапия, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА II – антагонисты рецепторов к ангиотензину II, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ОАК – общий анализ крови

Приложение В. Информация для пациентов

От пациента требуется приверженность проводимых врачом диагностики и лечения. На амбулаторном этапе следует придерживаться рекомендаций, направленных на ограничение или устранение повторного воздействия причинного фактора, например, отказ от применения метамизола натрия при болевом синдроме, ранее вызвавшего развитие ОТИН. Также пациенту рекомендуется с частотой 1 р/3 мес осуществлять контроль ОАМ, ОАК, креатинина крови и обращаться за консультацией к врачу-нефрологу на протяжении одного года после возникновения ОТИН.