Печень – это орган непарного типа, который является самой крупной железой в человеческом организме. Относится данный орган к пищеварительной системе. Его важность для функционирования всего организма обуславливается ее топографо-анатомическим расположением. Для начала следует отметить, что топография печени – это строение железы, то есть изучение его слоев и расположения в теле. Еще к топографии печени относится изучение ее кровоснабжения и иннервации.

Топография печени очень важна в оперативной хирургии, так как она станет ориентиром для врачей. Ведь каждый человек индивидуален, и строение органа и сосудистой системы не идентично.

Печень очень важна для всего организма, ее дисфункция приводит к возникновению патологий всех систем. Главной ее функцией является чистка организма от токсинов и различных вредных веществ, которые находятся в крови. Кроме того, она выводит из организма излишки других веществ, например, гормонов, витаминов и других продуктов обмена.

• Вырабатывает желчь.
• Продуцирует белок.
• Сохраняет гликоген, витамины и различные микроэлементы, является так называемым хранилищем, и при их дефиците в организме выбрасывает нужное количество.
• Производит холестерин, и регуляцию жировых и углеводных обменных процессов.

Сегменты органа

Раньше печень разделяли только на доли. Сегодня же представление о строении печени очень изменилось и расширилось. Есть целая наука о сегментарном строении печени. Она имеет 5 трубчатых систем:

• Артериальные сосуды.
• Портальная система – ветви воротной вены.
• Кавальная система – вены печеной локализации.
• Желчные протоки.
• Сосуды лимфатического типа.

Портальная система и кавальная система никак не соприкасаются. В отличие от других сегментов, которые всегда параллельны друг другу. В результате такого соседства образуются пучки отдельных структур с иннервацией.

Расположение

Печень – это железа, которая располагается в брюшине. В области правого бока расположена большая часть органа, но также она локализуется и в эпигастральной части, а небольшая ее часть еще в левом подреберье. Так как печень по форме напоминает треугольник, а края ее покатистые. Основание печени – это правая доля, а острый угол – это левая доля, которая намного меньше. Такое расположение органа обусловлено сложной связочной системой.

Сверху грань железы прилегает к диафрагме. Справа вверху орган расположился на одном уровне с V-образным реберным хрящом. С левой стороны в верхнем краю левая доля органа расположена с VI реберным хрящом на одном уровне.

С правой стороны снизу грань соответствует расположению реберной дуги, далее устремляясь в левую сторону, орган выходит из-за реберной дуги, в месте где соединяются VII и X реберные хрящи. С левой стороны левая доля заходит за ребра, в зоне, где соединены VII и VIII реберные хрящи.

Правая граница органа расположена по срединной линии подмышечной области. Верхняя точка с правой стороны располагается на одной линии с VII ребром, а нижняя правая – на линии с XI ребром. Если рассматривать заднюю проекцию печени, то верхняя граница находится на одном уровне с IX грудным позвонком. А нижняя точка со спины расположена на линии XI грудного позвонка.

Печень меняет свое расположение в процессе дыхания, то есть при вдохе и выдохе она поднимается и опускается на 3 см. Снизу железа прилегает к другим органам, при этом на железе есть втискивания. А именно от ободочной кишки, почки, к левой части органа прилегает желудок, задняя часть граничит с пищеводом.

К задней плоскости органа прилегает двенадцатиперстная кишка. Еще отмечается углубление от желчного пузыря, которое расположилось между двумя долями печени. А дуоденальное вдавливание расположилось возле печеночных ворот. Сверху левая доля печени прилегает к сердцу, и образуется также вдавливание.

Печень – это орган паренхиматозного типа, мягкой консистенции. Весит от 1,5 до 2 кг у взрослого человека. Она имеет 2 поверхности:

• Продольная справа – углубление от желчного пузыря. В задней части этого углубления проходит нижняя полая вена. Справа от этого углубления находится правая доля органа.
• Продольная слева – в ней локализуется круглая связка и пупочная вена. Сзади в этом углублении размещен волокнистый тяж. В левую сторону от этого углубления располагается левая доля органа.
• Борозда поперечного расположения – это ворота печени. Именно в этом месте находится основной желчный проток, сосуды и нервы.

Между этими структурами находится квадратный сегмент печени. Также есть еще один сегмент, который называют хвостатой долей. Она локализуется между печеночными воротами, и углублениями с нижней полой веной и венозной связкой.

Структура печени

Печень состоит из 2 структур – правой и левой долей. Это структурно-функциональные единицы органа. Между ними есть соединительная ткань.

Правая и левая дольки выглядят как шестигранные призмы с плоским основанием, но с выпуклой вершиной. Печеночные дольки состоят из балок и дольчатых синусоидных гемокапиляров.

Эти структурные элементы расположены радиально, начиная от периферии органа и направляясь к центру, в место где проходит воротная вена. Балки складываются из 2 рядов гепатоцитов. А дольчатые сунусоидные гемокапилляры состоят из плоских эндотелиальных клеток.

Гепатоциты расположены рядами, а между ними есть еще желчные капилляры. Их диаметр не превышает 1 мкм. Характерно, что они не имеют мембраны, а ограничиваются плазмолеммой гепатоцитов, которые расположены по соседству. Желчные капилляры проходят вдоль печеночной балки и плавно переходят в другие структуры – холангиолы. Это трубочки, впадающие в желчевыводящие протоки, расположенные между долями железы.

Соединительная ткань, которая локализуется между двумя долями не развивается. Ее развитие и разрастание может происходить только вследствие различных патологий. Например, цирроза.

Связки печени

Связочный аппарат образован брюшиной. Данные связки переходят на печень с диафрагмы, а именно с ее нижней части. Связка, переходящая из диафрагмы, это венечная связка печени. На краях венечная связка имеет треугольные пластины.

Висцелярная поверхность печени имеет свой связочный аппарат. От нее отходят связки к органам, которые расположены поблизости.

Еще есть серповидная связка, которая расположена между выпуклой частью печени и диафрагмой. От этой связки отходит круглая связка печени. Она идет от пупка и до левого разветвления воротной вены.

Есть еще 2 треугольных связки – правая и левая. С правой стороны она идет от диафрагмы к правой доле органа. Но у некоторых людей она вовсе может отсутствовать, а у большинства правая треугольная связка плохо развита. Что касается треугольной связки с левой стороны, то она идет от низа диафрагмы к выпуклой поверхности левой доли.

Кровоснабжение

Печень – это орган, который чистит кровь от токсинов. Соответственно, и кровь в нее поступает как из артерий, так и из вен. А именно сосудами, снабжающими печень кровью, являются печеночная артерия и воротная вена. Это 2 самых крупных сосуда. При этом только 25% крови поступает из артерии, а остальные 75% приходится на венозную кровь, то есть это кровь из воротной вены.

Кровоснабжение печени разделяется на 2 части. И между этими частями находится граница, которая проходит через верх желчного пузыря, а также нижнюю полую вену. Такая граница является гипотетической плоскостью. Она немного наклонена влево. То есть каждая половина органа автономно кровоснабжается и также имеет автономный друг от друга отток желчи и крови. А уже эти 2 половины делятся на 4 сегмента, схема кровоснабжения которых одинакова. Допускаются небольшие отклонения от общей схемы.

Печеночная артерия снабжает орган кровью с кислородом. Этот сосуд является ответвлением аорты. Далее, эти сосуды разветвляются по всему органу: дольчатые, сегментарные, междольковые и вены.

Еще снабжать печень кровью могут добавочные сосуды, которые есть только у 30% людей. Это сосуды, которые ответвляются от таких артерий:

• чревная;
• левая желудочная;
• верхняя брызжеечная;
• желудочно-двенадцатиперстная.

Иногда эти сосуды ответвляются от аорты или диафрагмальной артерии. Но это бывает в редких случаях.

Воротная вена несет кровь от других органов. Эта вена имеет от 2 до 4 корней, в том числе верхняя брыжеечная вена и селезеночная вена. В дополнение могут еще быть верхняя брыжеечная и левая желудочная. Но эти ветви достаточно редко наблюдаются как корни воротной вены.

Крупные сосуды входят в толщу органа в нижней его части по центру. Называется это место глиссоновы ворота. У большинства людей в этом месте идет раздел печеночной артерии и воротной вены.

Отток крови совершается 3 венами. Они сближаются на задней части печени и постепенно входят в нижнюю полую вену, которая проходит в нижней полой борозде. Есть и мелкие тонкостенные вены, которые в размере достигают от 2 до 8 мм, и проходят они вне железы.

В воротах печени идет основной проток для оттока желчи. В него впадают правый и левый протоки. Именно они дренируют желчь из правой и левой частей печени. По ним проходит около 75% всей желчи. Желчь выполняет очень важную роль в организме человека. Она участвует в процессе терморегуляции, потоотделения, при этом она еще способствует очищению организма. Еще желчь способствует пигментации кожных покровов.

При операциях хирурги особое внимание уделяют именно сосудисто-протоковым структурам, которые расположены близко к поверхности органа. Такие протоки располагаются в толще органа на 1,5 см. В глубине органа находятся только мелкие протоки (3 и 4 порядка), они расположены в области диафрагмальной поверхности.

Лимфоотток совершается через узлы, которые расположены возле печеночных ворот, а также лимфоузлы локализуются в печеночно-двенадцатиперстной связке и узлы забрюшинного пространства. Есть лимфоузлы поверхностного типа и глубокие.

Поверхностные лимфатические сосуды локализуются возле вен печени, они идут параллельно и направляются к задней части органа, и далее направляются к лимфоузлам, локализованным в грудной полости. При этом они проходят через диафрагму или же через щели, которые в ней есть.

Глубокие печеночные лимфососуды могут быть:

• Восходящими.
• Нисходящими. Они локализуются возле воротной вены и исходящих от нее ветвей, печеночной артерии и протоков. Они направлены к лимфоузлам, которые находятся возле печеночной артерии, и возле аорты и нижней полой вены.

Иннервация

Процесс иннервации печени проходит из-за действия в основном блуждающих нервов, а также локализующихся в чревном сплетении и правого диафрагмального нерва.

Чревные нервы отвечают за иннервацию симпатического типа, а нервы блуждающего типа в данном случае за парасимпатическую систему.

Блуждающие нервы, сплетения которых локализованы у печеночных ворот, разделяются на передние и задние печеночные сплетения. Ветви, которые исходят от диафрагмального нерва локализованы вдоль нижней полой вены. Волокна этого нерва есть в структуре печеночных сплетений и поэтому данные волокна становятся эффективными источниками при процессе иннервации как печени, так и желчного пузыря.

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания печени невозможно?

• Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

Печень (hepar) расположена в правой подреберной, поджелудочной и частично в левой подреберной областях (рис. 137). Положением серповидной связки верхняя поверхность печени разделяется на правую и левую части. На нижней поверхности органа имеются правая и левая продольные борозды и поперечная- ворота печени. По этим бороздам, расположенным в виде буквы Н, печень делится на четыре доли: правую и левую доли, между которыми спереди имеется квадратная доля (lobus quadratus) и сзади - хвостатая, или спигелиевая, доля (lobus caudatus Spigelii).

Верхняя граница печени поднимается по правой среднеключичной линии до хряща V ребра, по средней линии тела до основания мечевидного отростка грудины и по левой грудинной линии до хряща VI ребра. Нижняя граница органа, соответствующая переднему ее краю, расположена справа по краю реберной дуга, по средней линии тела в пределах средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком и, уходя влево, направляется к месту соединения хрящей VII и VIII ребер. Влево печень заканчивается в пределах промежутка между левой грудинной и левой окологрудинной линией. Со стороны спины задняя поверхность печени проецируется в границах нижнего края IX и середины XI грудных позвонков. Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме, передняя - к диафрагме и передней брюшной стенке, задняя- к позвоночнику, ножкам диафрагмы, аорте, пищеводу и нижней полой вене, нижняя - к правому перегибу ободочной кишки, верхнему полюсу правой почки с надпочечником, начальному отрезку двенадцатиперстной кишки и желудку (привратнику, малой кривизне и кардии). Печень расположена мезоперитонеально. Она окружена брюшиной сверху и снизу и лишена ее с задней стороны. Серозная оболочка, покрывающая орган, переходит на прилежащие анатомические элементы и формирует связки.

Стрелка показывает вход в сальниковую сумку.
1 - квадратная доля печени; 2 - круглая связка печени; 3 - хвостатая доля печени; 4 - левая доля печени; 5 - селезенка; 6 - диафрагма; 7 - желудок; 8 - ободочная кишка: 9 - двенадцатиперстная кишка; 10 - правая доля печени; 11 - элементы печеночно-двенадцатиперстной связки; 12 - желчный пузырь. А - задняя поверхность печени; 13 - безбрюшинное поле; 14 - нижняя полая вена.

Серповидная, или подвешивающая, связка печени (lig. falciforme, s. suspensorium hepatis) - удвоенный листок брюшины, следующий по сагиттальной плоскости от верхней поверхности печени к диафрагме. Связка эта в свободном крае утолщена, представляется как круглая связка печени (lig. teres hepatis). Эта связка идет от печени к пупку и содержит запустевшую v. umbilicalis. Венечная связка печени (lig. corona rium) представляет собой разошедшиеся вправо и влево листки брюшины подвешивающей связки. Она заканчивается по сторонам как lig. triangulare dextra et sinistra и следует от задневерхнего края органа к диафрагме. Имеющиеся печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки описаны были ранее. Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) является не всегда выраженной складкой брюшины, следующей от ворот печени к правой почке.

Артериальную кровь печень получает через собственную печеночную артерию (a. hepatica propria), которая у ворот органа делится на правую и левую ветви, уходящие в соответствующие доля органа. К печени кровь притекает также через воротную вену, образующуюся от слияния венозных ветвей желудка, селезенки, кишечника, поджелудочной железы. В воротах печени вена разделяется на ветви для правой и левой долей органа. Отток крови из печени происходит по 2-4 печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену в зоне контакта ее с задней поверхностью органа.

Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Отток лимфы осуществляется: 1) по путям, следующим через ворота печени; в печеночно-двенадцатиперстную связку в nod. lymph, hepatici proprii, nod. lymph., hepatici communis и далее в nod. lymph, coeliaci; 2) по сосудам, направляющимся по венам печени, в лимфатические узлы nod. lymph, subdiaphragmatici, nod. lymph, supradiaphragmatici, nod. lymph, retrosternalis, далее в ductus lymphaticus dexter.

Иннервация печени осуществляется ветвями, идущими от солнечного сплетения, блуждающих и правого диафрагмального нервов. Эти ветви, проходя через печеночно-двенадцатиперстную связку, формируют переднее и заднее печеночные сплетения.

Печень занимает правое подреберье, надчревную область и отчасти левое подреберье. Левая граница проецируется по левой среднеключичной линии в 5 межреберье, по правой парастернальной линии на V реберный хрящ, по правой среднеключичной линии в 4 межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. Нижний край - по средней подмышечной линии в10 межреберье, затем выходит из под реберной дуги, идет косо вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край пересекает на уровне VI реберного хряща.

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками - вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя - неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Поперечная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная борозда - ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней части. Левая продольная борозда - глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей. По диафрагмальной поверхности границей является серповидная связка, на нижней - продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная - между передними отделами продольных борозд, хвостатая - между их задними отделами. Отделены доли между собой поперечной бороздой.

Ворота печени

Передняя граница - задний край квадратной доли; правая - правая доля; задняя - хвостатая доля и частично правая; левая - левая доля. Печень покрыта брюшиной со всех сторон за исключением ворот и поверхности, прилежащей к диафрагме. Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы образует связочный аппарат.

Круглая связка печени - от пупка в одноименной борозде к воротам. С ней сливается передняя часть серповидной связки.

Серповидная связка - между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью. Сзади вправо и влево переходит в венечную связку.

Венечная связка - переход париетальной брюшины от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную.

С помощью печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связок печень связана с одноименными органами.

Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки проходит печеночная артерия, общий желчный проток с общепеченочным и пузырным, воротная вена и др. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Венозное кровообращение в печени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, и системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену. Артериальное кровоснабжение начинается от чревного ствола и представлено общей, затем собственной печеночной артерией, которая делится на левую и правую долевые.

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

1. верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

2. нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Строение

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч‑ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольнаяборозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Связочный аппарат

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно‑желудочная, печеночно‑ двенадцатиперстная и печеночно‑почечная связки.

Кровоснабжение

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно‑двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно‑тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток

подшивание узловыми швами стенки сигмовидной кишки по всей окружности операционной раны, соединяя серозный слой с париетальной брюшиной;

вскрытие просвета кишки после образования спаек между висцеральной и париетальной брюшиной (через 3-4 суток);

подшивание краев слизистой оболочки к коже.

Наложение противоестественного заднего прохода –

создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки.

Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки.

Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля).

Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода:

послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;

прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и проведение через окно резиновой трубки;

сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3-4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);

подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;

подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине;

поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой

кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю).

Особенности тощей и подвздошной кишок у новорожденных и детей

Начальный отдел тонкой кишки, как и ее терминальный отдел, у детей располагаются значительно выше, чем у взрослых: начальный лежит на уровне XII грудного позвонка, а терминальный – IV поясничного. С возрастом постепенно происходит опускание этих отделов, и к 12-14 годам двенадцатиперст-

но-тощий изгиб располагается на уровне II поясничного позвонка, а илеоцекальный угол – в правой подвздошной области.

Петли тонкой кишки у детей первого года жизни в верхнем отделе прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении непосредственно прилежат к передней брюшной стенке. С развитием большого сальника постепенно уменьшается область соприкосновения тонкой кишки с передней брюшной стенкой. К 6-7 годам сальник полностью прикрывает спереди кишечные петли. Относительная длина тонкой кишки у детей до 3 лет больше, чем у взрослых.

Пороки развития тощей и подвздошной кишок

Атрезии – могут быть одиночными или множественными, сочетаться с различными аномалиями развития брыжейки (дефекты брыжейки) и сосудов, иметь различную локализацию.

Стенозы – связаны с образованием мембран из слизистой оболочки, а иногда и из других слоев кишечной стенки с большим или меньшим количеством отверстий.

Удвоение тонкой кишки – в виде толстостенных кистозных образований или удлиненных добавочных сегментов кишки в форме рога или двустволки (располагаются на брыжеечном крае или боковой стенке).

Врожденный заворот – обусловлен незавершенным поворотом средней кишки.

Особенности толстой кишки у новорожденных и детей

Слепая кишка у новорожденных находится на уровне гребня подвздошной кости и только к 14 годам достигает подвздошной ямки. В некоторых случаях процесс задерживается, и тогда у детей старшего возраста можно встретить высокое положение слепой кишки и червеобразного отростка. При чрезмерно длинной брыжейке слепая кишка становится подвижной и может располагаться в различных отделах брюшной полости. Слепая кишка у детей первых месяцев жизни имеет воронкообразную или коническую форму и приобретает обычный вид только к 7 годам. Мышечный сфинктер илеоцекального отдела к моменту рождения не развит и содержимое кишок беспрепятственно может проходить в обоих направлениях.

Основание червеобразного отростка у детей воронкообразно расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер.

Поперечно-ободочная кишка у новорожденных имеет дополнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина 1,5-2 см. Затем брыжейка постепенно утолщается, удлиняется, и к 1,5 годам достигает 5-8 см.

Пороки развития толстой кишки

Мегаколон (болезнь Гиршпрунга) – резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные волокна, а также слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолщены. В настоящее время считается, что основной причиной мегаколон является недоразвитие узлов Ауэрбаховского сплетения. В результате этого преобладает тонус симпатического нервного сплетения, что приводит к состоянию постоянного спазма этого участка кишки. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишок. Расширение проксимального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. Различают четыре вида мегаколон: гигантизм, мегадолихоколон, механический мегаколон, собственно болезнь ФавалиГиршпрунга с наличием спастической зоны и расширением диаметра проксимального отдела.

Операции при болезни Гиршпрунга производят в 2-3 года брюшно-промежностным способом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежащего участка расширенной кишки на протяжении 6-12 см с формированием соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Толстая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой или через тоннель, образованный в ретроректальной клетчатке.

Атрезии толстой кишки – проявляются в двух формах: перепончатой (имеется различной толщины мембрана, перекрывающая весь просвет кишки) и мешотчатой (один из сегментов заканчивается слепым карманом, а остальная часть сохраняет нормальную форму).

Стенозы толстой кишки – сужение просвета кишки, в результате наличия тонкой перепонки либо локального утолщения кишечной стенки.

Удвоение толстой кишки – кистозные, дивертикулярные и трубчатые (тубулярные) формы.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

Топографическая анатомия печени Голотопия: располагается большей частью в правом под-

реберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

Нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую

реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не

покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч-

ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная

борозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночнодвенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.

Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

Топографическая анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой грушевидной формы резервуар для желчи, располагающийся между правой и квадратной долями печени. В нем различают дно, тело и шейку. Шейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток, направлена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Скелетотопия: дно желчного пузыря определяется спереди, в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, сзади – на уровне верхнего края L2 позвонка.

Отношение к брюшине желчного пузыря подвержено большим индивидуальным колебаниям. Обычно расположен мезоперитонеально по отношению к брюшине. Однако бывает внутрипеченочное положение, когда желчный пузырь почти весь, за исключением его дна, окружен паренхимой печени. При

интраперитонеальном положении, когда желчный пузырь имеет выраженную брыжейку, возможно перекручивание ее с последующим некрозом желчного пузыря.

Синтопия: спереди и сверху – печень, справа и снизу – правый изгиб ободочной кишки, слева – привратник.

Кровоснабжение от пузырной артерии. Венозный отток осуществляется через пузырную вену, впадающую в правую ветвь воротной вены.

Лимфоотток происходит из лимфатических сосудов пузыря в лимфатические узлы первого порядка, расположенные у ворот печени.

Иннервация из печеночного нервного сплетения.

Топография внепеченочных желчных путей

К внепеченочным желчным путям относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков.

Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В зависимости от местоположения общий желчный проток условно подразделяют на четыре части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и интрамуральную.

Первая часть протока проходит в толще печеночнодвенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее подвержены травматизации при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной железы, в результате чего развивается обтурационная желтуха. Четвертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее сосочке. В 80 % случаев конечные участки общего желчного протока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя пе-

ченочно-поджелудочную ампулу, в окружности которой формируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди).

В конечном отделе общего желчного и панкреатического протоков находится мощное скопление симпатических, парасимпатических и чувствительных нервных проводников и интрамуральных микроганглиев, обеспечивающих сложную регуляцию деятельности сфинктера Одди.

Топографическая анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.

Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

 переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;

 заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

 верхний и нижний края.

 переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;

 заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;

 нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает денадцатиперстнотощекишечный изгиб;

 верхний, нижний и передний края.

 переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;

 заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику.

Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке.

Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.

желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);

привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка.

Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Скелетотопия: головка – L1, тело – Тh12, хвост – Тh11. Орган находится в косом положении, и его продольная ось направлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположены на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.

Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган. Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей пе-

ченочной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелу-

дочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочнодвенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответственно).

Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.

Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.

Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения.

Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипилорические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.

Вконтакте

Печень – это внутренний орган человека, принадлежащий к пищеварительной системе.

Является самой большой железой внешней секреции, расположенной в брюшной полости под диафрагмой.

Функции печени разнообразны:

1. Самая важная – обезвреживание токсинов, ядов, аллергенов и прочих вредных веществ, которые поступают в организм с пищей, воздухом, впитываются через кожу.
2. Выводит из организма излишки гормонов, витаминов, промежуточных продуктов обмена.
3. Образует белок.
4. Является хранилищем гликогена, витаминов, микро- и макроэлементов.
5. Синтезирует холестерин, регулирует жировой и углеводный обмены.
6. Производит жёлчь.
7. У плода выполняет функцию кроветворения.

Что такое топография?

Топография печени – это изучение строения органа по слоям, взаимного расположения относительно соседних внутренних органов, его проекции на кожу, кровоснабжения и иннервации. Топография органа является основным ориентиром для оперативной хирургии.

Печень находится в брюшной полости, а точнее, в верхней трети живота. Основная ее часть расположена в подреберье справа, меньше в эпигастральной области и совсем небольшой кусочек в левом подреберье.

Состоит из двух неравных долей, которые разграничиваются со стороны диафрагмы брюшинной серповидной связкой, переходящей далее в венечную, а со стороны внутренних органов – круглой связкой.

Скелетотопия

Печень представлена в форме остроконечного треугольника с покатистыми краями: основание находится справа, острый угол уходит влево.

Нижний край печени диагностируется увеличенным и измененным при болезнях, смещается вверх и вниз при дыхательных движениях, в то время как верхний в основном остается без изменений.

У нее выделяют 4 границы.

Верхние ориентиры:

• Правый: по околососковой линии на IV межреберном промежутке.
• Левый: по парастернальной в V межреберном промежутке.

Нижние ориентиры:

• Правый: по средней подмышечной линии в Х межреберном промежутке следуя ходу реберной дуги. Дойдя до правой околососковой линии, печень подтягивается влево и вверх.
• Посредине: располагается между нижним свободным краем свободного конца грудины и пупочным кольцом.
• Левый: перекрещивая реберную дугу по парастернальной линии располагается в проекции хряща VI ребра. Здесь же границы печени встречаются друг с дружкой.

Левый ориентир:

• Между стернальной и парастернальной линией в левой части грудной клетки.

Правый ориентир:

• Печень расположена по подмышечной линии, верхняя точка – в VIII межреберье, нижняя – верхний край XI ребра.

Поверхности печени

Выделяют две поверхности:

1. Диафрагмальная. Ровная, повторяющая куполообразные очертания диафрагмы.
2. Висцеральная. Часть печени, которая находится снизу и сзади, плоская с неровностями, которые образовали расположенные рядом внутренние органы, имеет 2 сагиттальные параллельные борозды, которые соединяет одна небольшая поперечная, образовывая букву Н.

• Поперечная – это печеночные ворота, в которых проходят общий печеночный проток, артерия и воротная вена.
• Правая – удлиненное вдавление, образованное жёлчным пузырем, оно не глубокое, но широкое. После пересечения поперечной связкой она переходит в углубление нижней полой вены.
• Левая состоит из двух частей: передняя, расположенная до поперечной борозды, и задняя, начинается после ее. В передней глубокой расположена щель круглой связки, заключающая в себе остаток пупочной вены, а поглубже в задней части расположена щель остатка венозной связки.

Края печени:

1. Нижний. Острый, с двумя вырезками для жёлчного пузыря и круглой связки.
2. Задний. Тупой, обращен к задней брюшине, закруглен. Его часто называют задней поверхностью.

Прилегающие органы

К висцеральной поверхности печени плотно прилегают органы пищеварительной системы и не только, задавая ее форму.

Правая доля печени снизу граничит с:

1. Поперечным отделом толстой кишки.
2. Правой почкой, втискивание имеет поперечный характер.
3. Левее почечного – дуоденальное вдавление.
4. Правым надпочечником, втискивание расположено в задне–верхнем направлении.

Левая доля граничит с:

1. Передней стенкой желудка снизу.
2. С брюшной частью пищевода сзади.
3. С пилорическим отделом желудка в области квадратной зоны.
4. С двенадцатиперстной кишкой у ворот печени, двенадцатиперстные втискивания находятся по краям от проекции жёлчного пузыря.

В верхней части органа слева имеется небольшое углубление, сделанное сердцем.

Кровь поступает по собственной печеночной артерии, из воротной вены, в 25% случаев дополнительно и от левой артерии желудка. Отток крови производится из 4 печеночных вен в нижнюю полую вену.

За иннервацию отвечает блуждающий, диафрагмальный нерв (правый), ветви брюшного и нижнего диафрагмального сплетения.

Печень в своем большинстве окружена брюшинным покровом, который отсутствует только на диафрагмальной поверхности задней стенки живота и в проекции жёлчного пузыря. Спускаясь с диафрагмы на одноименную поверхность печени, брюшина образует венечную связку, латеральные края которой называются правая/левая треугольные связки.

От висцеральной поверхности отходят следующие связки: во фронтальной плоскости – печеночно-двенадцатиперстная, которая образует в правой части передний край сальникового отверстия, к малой кривизне желудка в виде тонкой сетки – печеночно-желудочная связка (вместе обе эти связки образуют малый сальник). К правой почке отходит печеночно-почечная связка.

Какие исследования помогают определить положение печени

Изменение положения печени, ее размеров является первым признаком нарушения ее работы.

1. Пальпация. Врач рукой прощупывает нижний край, оценивает его консистенцию, смещение относительно правой реберной дуги.
2. Перкуссия. С помощью легких постукивающих движений пальцами правой руки, по пальцам левой, которая прикладывается к телу обследуемого, врач оценивает все границы органа.
3. УЗИ. Является точным методом, с помощью которого печень можно рассмотреть в разных плоскостях. Метод позволяет достоверно определить размеры, изменения структуры, сосудов, жёлчного пузыря.
4. Компьютерная томография. Визуализирует весь орган по тонким срезам. Является самым современным и достоверным методом диагностики.

Строение печени, размеры печени, сегменты печени. Сосудистая система печени. Артериальное кровоснабжение. Воротная вена. Желчевыводящая система. Ультраструктура печени.

Анатомия печени

Печень - один из наиболее крупных органов человеческого тела, играющий важную роль в пищеварении и обмене веществ. Трудно назвать другой орган со столь же большим разнообразием функций, каким обладает печень.

Относительные размеры и масса печени подвержены значительным колебаниям в зависимости от возраста. Масса печени взрослого человека 1300 - 1800 г. Печень новорожденных и детей первого месяца жизни занимает 1/2 или 1/3 брюшной полости, составляя в среднем 1/18 массы тела, а у взрослых она составляет лишь 1/36 массы тела. Однако уже у трехлетних детей печень имеет такие же соотношения с органами брюшной полости, как и у взрослых, хотя ее край больше выступает из-под реберной дуги в связи с короткой грудной клеткой ребенка.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима органа покрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (глиссонова капсула), которая входит в паренхиму органа и разветвляется в ней.

Скелетотопия печени

Печень расположена непосредственно под диафрагмой в правом верхнем отделе брюшной полости, небольшая часть органа у взрослого человека заходит влево от средней линии. Орган имеет устойчивые ориентиры по отношению к скелету, которые используют при определении границ (рис. 1). Верхняя граница печени справа при максимальном выдохе располагается на уровне 4-го межреберного промежутка по правой сосковой линии, верхняя точка левой доли достигает 5-го межреберного промежутка по левой парастернальной линии. Верхний край печени имеет несколько косое направление, проходящее по линии от IV правого ребра до хряща V левого ребра. Передненижний край печени справа по подмышечной линии находится на уровне 10-го межреберного промежутка, его проекция совпадает с краем реберной дуги по правой сосковой линии. Здесь передний край отходит от реберной дуги и тянется косо влево и кверху, по средней линии он проецируется на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Далее передний край печени перекрещивает левую реберную дугу и на уровне VI реберного хряща по левой парастернальной линии переходит в верхний край.

Определение проекции переднего края печени очень важно при выполнении чрескожной пункционной биопсии печени. Передняя проекция печени имеет вид почти прямоугольного треугольника, большей частью прикрытого грудной стенкой, только в эпигастральной области нижний край печени выходит за пределы реберных дуг и прикрывается передней брюшной стенкой. Задняя проекция печени занимает сравнительно узкую полосу. Верхний край печени проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижняя граница проходит по середине XI грудного позвонка.

Расположение печени изменяется в зависимости от положение тела. В вертикальном положении печень несколько опускается, а при горизонтальном поднимается. Смещение печени при дыхании используется во время ее пальпации: в большинстве случаев удается определить ее нижний край в фазе глубокого вдоха.

Рис. 1

Важно помнить о вариантах положения печени по отношению к сагиттальной плоскости тела; различают правостороннее и лево стороннее положение печени. При правостороннем положении печень лежит почти вертикально и имеет сильно развитую правую долю и уменьшенную левую. В некоторых случаях весь орган не переходит за среднюю линию, располагаясь в правой половине брюшной полости. При левостороннем положении орган лежит в горизонтальной плоскости, имеет хорошо развитую левую долю, иногда заходящую даже за селезенку. Эти варианты положения печени нужно учитывать при оценке результатов сканирования и эхолокации органа.

Сегментарное деление печени

По внешним признакам печень разделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли. На верхней выпуклой поверхности границей между долями служит место прикрепления серповидной связки, на нижней поверхности границей являются левая и правая продольные борозды. Кроме того, выделяют квадратную и хвостовую доли, которые раньше принято было относить к правой доле. Квадратная доля заключена между передними отделами двух продольных борозд. Между задними отделами продольных борозд расположена хвостовая доля печени. В переднем отделе углубления на нижней поверхности правой до ли печени расположен желчный пузырь. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени. Через ворота в печень входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный желчный проток, лимфатические сосуды.

В основу современного анатомо-функционального деления положено учение о сегментарном строении печени. Долей, сектором, сегментом принято называть участки печени различной величины, имеющие обособленное крово- и лимфообращение, иннервацию и отток желчи. В печени разветвляются воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки и печеночные вены. Ход ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчного протока внутри органа относительно совпадает. Эти сосуды и желчные протоки принято называть глиссоновой, или портальной, системой в отличие от печеночных вен, которые называются кавальной системой. Сегментарное деление печени проводится по портальной и кавальной системам. Деление печени по портальной системе чаще используется в хирургической практике, так как имеет больше анатомических обоснований.

Внутрипеченочная архитектоника воротной вены лежит в основе большинства схем сегментарного деления (рис. 2). Большое распространение получила классификация С. Couinaud (1957), согласно которой в печени различают 2 доли - правую и левую, 5 секторов и 8 наиболее постоянно встречающихся сегментов. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. Так, сегменты III и IV образуют левый парамедианный сектор. Левый латеральный сектор (моносегментарный включает только сегмент II, а в правый парамедианный сектор входят сегменты V и VIII, в правый латеральный сектор - сегменты VI и VII; сегмент I представляет собой дорсальный сектор (моносегментарный). Каждая доля, сектор или сегмент печени имеют в большинстве случаев доступную хирургической обработке так называемую глиссонову ножку, в которой, тесно прилегая друг к другу, располагаются ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, одетые соединительнотканной оболочкой.

Кровеносные сосуды

Кровь поступает в печень из воротной вены и печеночной артерии; 2/3 объема крови поступает через воротную вену и только 1/3 - через печеночную артерию. Однако значение печеночной артерии для жизнедеятельности печени велико, так как артериальная кровь богата кислородом.

Артериальное кровоснабжение печени осуществляется из общей печеночной артерии (a. hepatica communis), являющейся ветвью truncus coeliacus. Ее длина 3 - 4 см, диаметр 0,5 - 0,8 см. Печеночная артерия непосредственно над привратником, не доходя 1-2 см до общего желчного протока, делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria. Собственная печеночная артерия (а. hepatica propria) проходит вверх в печеночно-двенадцатиперстной связке, при этом она располагается влево и несколько глубже общего желчного протока и впереди от воротной вены. Длина ее колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр от 0,3 до 0,6 см. Собственная печеночная артерия в своем начальном отделе отдает ветвь - правую желудочную артерию и прежде чем вступить в ворота печени или непосредственно в воротах делится на правую и левую ветви. В некоторых случаях от печеночной артерии отходит ветвь - квадратной доле печени. Обычно левая печеночная артерия кровоснабжает левую, квадратную и хвостовую доли печени.

Правая печеночная артерия снабжает в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю.

Артериальные анастомозы печени разделяются на две системы: внеорганную и внутриорганную. Внеорганную систему образуют в основном ветви, отходящие от a. hepatica communis, aa. gastroduodenalis и hepatica dextra. Внутриорганная система коллатералей образуется за счет анастомозов между ветвями собственной артерии печени.

Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основной приводящей веной является воротная. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену.

Воротная вена (vena portae) формируется чаще всего из двух крупных стволов: селезеночной вены (v. lienalis) и верхней брыжеечной вены (v. mesenterica superior).

Рис. 2 . Схема сегментарного деления печени: А - диафрагмальная поверхность; Б - висцеральная поверхность; В - сегментарные ветви воротной вены (проекция на висцеральную поверхность). I - VIII - сегменты печени, 1 - правая доля; 2 - левая доля.

Самые крупные притоки - вены желудка (v. gastrica sinistra, v. gastrica dextra, v. prepylorica) и нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) (рис. 3). Воротная вена чаще всего начинается на уровне II поясничного позвонка сзади головки поджелудочной железы. В ряде случаев она располагается частично или полностью в толще паренхимы железы, имеет длину от 6 до 8 см, диаметр до 1,2 см, в ней нет клапанов. На уровне ворот печени v. portae разделяется на правую ветвь, которая снабжает правую долю печени, и левую ветвь, снабжающую левую, хвостовую и квадратную доли.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (портокавальные анастомозы). Это анастомозы с венами пищевода и венами желудка, прямой кишки, околопупочными венами и венами передней брюшной стенки, а также анастомозы между корнями вен портальной системы (верхней и нижней брыжеечных, селезеночной и др.) и венами забрюшинного пространства (почечными, надпочечными, венами яичка или яичника и др.). Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены.

Особенно хорошо выражены портокавальные анастомозы в области прямой кишки, где связаны между собой v. rectalis superior, впадающая в v. mesenterica inferior, и vv. rectalis media et inferior, относящиеся к системе нижней полой вены. На передней брюшной стенке имеется выраженная связь между портальной и кавальной системами через vv. paraumbilicales. В области пищевода посредством связей v. gastrica sinistra и v.v. oesophagea создается анастомоз воротной вены с v. azygos, т. е. системой верхней полой вены (рис. 4).

Печеночные вены (v.v.hepaticae) являются отводящей сосудистой системой печени. В большинстве случаев имеется три вены; правая, средняя и левая, но их число может сильно увеличиваться, достигая 25. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену ниже того места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафрагмы в грудную полость.

Рис. 3 . Воротная вена и ее крупные ветви (по L. Schiff). Р - воротная вена; С - вена желудка; IM - нижняя брыжеечная вена; S - селезеночная вена; SM - верхняя брыжеечная вена.

В большинстве случаев нижняя полая вена проходит через задний отдел печени и окружена паренхимой со всех сторон.

Воротная гемодинамика характеризуется постепенным перепадом от высокого давления в брыжеечных артериях до самого низкого уровня в печеночных венах. Существенно, что кровь проходит две капиллярные системы: капилляры органов брюшной полости и синусоидальное русло печени. Обе капилляр ные сети соединены между собой воротной веной.

Кровь брыжеечных артерий под давлением 120 мм рт. ст. поступает в сеть капилляров кишечника, желудка, поджелудочной железы. Давление в капиллярах этой сети составляет 15 - 10 мм рт. ст. Из этой сети кровь поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где в норме давление не превышает 10 - 5 мм рт. ст. Из воротной вены кровь направляется в междольковые капилляры, оттуда попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется в пределах от 5 мм рт. ст. до нуля.

Таким образом, перепад давления в портальном русле составляет 120 мм рт. ст. Кровоток может увеличиваться или уменьшаться при изменениях градиента давления. Г. С. Магницкий (1976) подчеркивает, что портальный кровоток зависит не только от градиента давления, но и от гидромеханического сопротивления сосудов портального русла, величина которого определяется суммарным сопротивлением первой и второй капиллярных систем. Изменение сопротивления на уровне хотя бы одной капиллярной системы приводит к изменению суммарного сопротивления и увеличению или уменьшению портального кровотока. Важно подчеркнуть, что перепад давления в первой капиллярной сети составляет 110 мм рт. ст., а во второй - всего 10 мм рт. ст. Следовательно, основную роль в изменении портального кровотока играет капиллярная система органов брюшной полости, которая является мощным физиологическим краном. Значительные колебания гидромеханического сопротивления происходят в результате изменения просвета сосудов под влиянием нервной и гуморальной регуляции. Через портальное русло у человека кровь протекает со скоростью в среднем 1,5 л/мин, что соответствует 1/3 МОК.

Гистотопография печени

Печень представляет собой массу печеночных клеток, пронизанную кровеносными синусоидами. По современным представлениям гепатоциты образуют анастомозирующие пластинки из одного ряда клеток, тесно контактирующих с разветвленным кровеносным лабиринтом синусоидов (рис. 5). Основной морфофизиологической единицей печени с 1883 г. считают «классическую» гексагональную дольку, ее центром является печеночная вена - начальное звено венозной системы, собирающей кровь, оттекающую от печени. Паренхима долек образована радиально расположенными печеночными балками; это пластинчатые образования толщиной в одну клетку. Дольки отделены друг от друга прослойками соединительной ткани, называемыми портальными полями, связанными с фиброзной капсулой печени.

Рис. 4 . Портокавальные анастомозы.(по Б В Петровскому): 1 - портокавальные анастомозы в области прямой кишки 2- - анастомозы в области пищевода. 3 - анастомозы в области желудка, НПВ - нижняя полая вена. ВВ - воротная вена

Междольковая соединительная ткань нормальной печени развита слабо. В портальных полях проходят разветвления воротной вены, печеночной артерии, желчные и лимфатические канальцы. Проникая через терминальную пластинку гепатоцитов, отделяющую паренхиму долек от портального поля, портальная вена и печеночная артерия отдают свою кровь синусоидам. Синусоиды впадают в центральную вену дольки. Диаметр синусоидов колеблется от 4 до 25 мкм в зависимости от функционального состояния печени. В месте впадения венулы в синусоид и синусоида в печеночную вену расположены наружный и внутренний гладкомышечные сфинктеры, которые регулируют приток крови в дольку. Печеночные артерии, подобно соответствующим венам, распадаются на капилляры. Они входят в дольку печени и на ее периферии сливаются с капиллярами, берущими начало от портальных вен. Благодаря этому во внутридольковой капиллярной сети смешивается кровь, поступающая из воротной вены и печеночной артерии (рис. 6).

Рис. 5 . Реконструкция фрагмента печени по Н. Elias

Существует другая точка зрения, согласно которой за морфофизиологическую единицу принимается секреторная долька или аналогичная ей ацинарная единица. Паренхиму печени функционально разделяют на мелкие участки с портальным полем в центре, ограниченные центральными венами двух смежных печеночных долек, 3 - 4 таких фрагмента паренхимы образуют сложный ацинус или портальную дольку с сосудистым пучком портального тракта в центре и печеночными венами, лежащими в трех углах на периферии.

Внутридольковые синусоиды , представляющие собой микроциркуляторное русло кровеносной системы печени, непосредственно соприкасаются с каждым гепатоцитом. Максимальному обмену между кровеносным руслом и печеночной паренхимой способствует своеобразие строения стенок печеночных синусоидов. Стенка синусоидов печени не имеет свойственной капиллярам других органов базальной мембраны и построена из одного ряда эндотелиальных клеток. Между эндотелиальными клетками и поверхностью печеночных клеток имеется свободное перисинусоидное пространство - пространство Диссе. Установлено, что поверхность эндотелиальных клеток покрыта веществом мукополисахаридной природы, заполняющим также клеточные поры купферовских клеток, межклеточные щели и пространства Днссе. В этом веществе осуществляется интермедиарный обмен между кровью и печеночными клетками. Функционально активная поверхность печеночных клеток значительно увеличивается за счет многочисленных мельчайших выростов цитоплазмы - микроворсинок.

Рис. 6 . 1 - воротная вена; 2 - печеночная артерия; 3 - синусоиды; 4 - внутренний сфинктер; 5 - центральная вена; 6 - наружный сфинктер; 7 - артериола.

Эндотелиальные клетки в зависимости от функционального состояния разделяются на собственно эндотелиальные, выполняющие опорную функцию, активные эндотелиальные клетки (купферовские), обладающие фагоцитарной функцией, и фибропластические клетки, участвующие в образовании соединитель ной ткани. При гистохимическом исследовании в цитоплазме купферовских клеток выявляется повышенное содержание РНК, ШИК-положительньгк гранул, высокая активность кислой фосфатазы.

В соединительной ткани портальных полей наряду с портальной триадой, включающей ветви воротной вены, печеночной артерии и междольковые желчные протоки, содержатся единичные лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки и фибробласты. Соединительная ткань портальных трактов представлена коллагеновыми волокнами, хорошо выявляемыми при окраске пикрофуксином или трехцветным методом по Маллори.

Желчевыводящая система

Начальным звеном ее являются межклеточные желчные канальцы (капилляры), образованные билиарными полюсами двух и более смежных гепатоцитов (рис. 7). Желчные канальцы не имеют собственной стенки, ею служат цитоплазматические мембраны гепатоцитов. При гистологическом исследовании желчные канальцы не выявляются, но хорошо видны при реакции на щелочную фосфатазу. Межклеточные желчные канальцы, сливаясь друг с другом на периферии печеночной дольки, образуют более крупные перилобуляряые желчные ходы (терминальные дуктулы, холангиолы). Холангиолы образованы кубовидными эпителиальными клетками. При электронно-микроскопическом исследовании на поверхности эпителиальных клеток холангиол видны микроворсинки. Проходя через терминальную пластинку гепатоцитов, в перипортальной зоне холангиолы впадают в междольковые желчные протоки (дукты, холанги). Стенки этих протоков образованы соединительной тканью, в более крупных протоках имеется также слой гладкомышечных волокон.

Рис. 7 . Внутрипеченочные желчевыводящие пути (по Н. Popper, F. Schaffner). 1 - печеночная клетка; 2 - купферовская клетка; 3 - синусоид; 4 - межклеточный желчный каналец; 5 - перилобулярный желчный ход; б - междольковый желчный проток; 7 - вена; 8 - лимфатический сосуд.

Рис. 8 . Внепеченочные желчные ходы. 1 - желчный пузырь; 2- - ductus cysticus; 3 - ductus hepaticus; 4 - ductus choledochus; 5 - ductus pancreaticus; 6 - sphincter Oddi.

На нижней поверхности печени в области поперечной борозды левый и правый желчные протоки соединяются, образуя общий печеночный проток. Последний, сливаясь с пузырным протоком, впадает в общий желчный проток длиной 8 - 12 см. Общий желчный проток открывается в просвет двенадцатиперстной кишки в области большого дуоденального сосочка. Дистальный конец общего желчного протока расширен, в его стенке имеется слой гладкой мускулатуры - сфинктер (рис. 8),

Ультраструктура гепатоцита

При электронно-микроскопическом исследовании гепатоцит имеет неправильно-гексагональную форму с нечетко выраженными углами.

Различают синусоидальный полюс, обращенный к кровеносному синусоиду, и билиарный полюс, обращенный к желчному канальцу (рис. 9). Цитоплазматическая мембрана гепатоцита состоит из наружного и внутреннего слоев, между ними расположен осмиофобный слой шириной 2,5 - 3,0 нм. В мембране имеются поры, обеспечивающие сообщение эндоплазматического ретикулума с внеклеточной средой. Многочисленные выросты мембраны - микроворсинки - особенно отчетливо выражены на синусоидальном полюсе гепатоцита; они увеличивают функционально активную площадь гепатоцита. Ворсинками синусоидального полюса захватываются многочисленные метаболиты, а выделение секрета осуществляется на билиарном полюсе гепатоцита. Эти процессы регулируются с помощью ферментных систем, в частности щелочной фосфатазы и АТФ-азы. Гиалоплазма, основное вещество цитоплазмы гепатоцитов, слабо осмиофильна, с нечетко выраженными мелкими гранулами, пузырьками и фибриллами. Растворимые компоненты матрикса цитоплазмы включают значительное количество белка, небольшое количество РНК и липидов, ферменты гликолиза, переаминирования и др. В гиалоплазме содержатся цитоплазматические органеллы и включения. Ядро. Округлое и светлое, оно расположено в центральной части гепатоцита, имеет хорошо заметную ядерную оболочку, немногочисленные мелкие глыбки хроматина и от 1 до 4 округлых оксифильных ядрышка. В редких случаях гепатоциты содержат два ядра.

Ядерная оболочка в гепатоцитах тесно связана с эндоплазматической сетью: наблюдаются прямые переходы наружной мембраны ядерной оболочки в мембраны эндоплазматической сети и сообщение щелевидного пространства между мембра нами ядерной оболочки с канальцами зернистой эндоплазматической сети. В хроматине ядра локализованы ДНК и гистоны в виде дезоксирибонуклеопротеидного комплекса, кислые белки, рРНК, иРНК- В ядре гепатоцита обнаруживаются многочисленные ферменты, участвующие в синтезе РНК, ДНК и белка.

Эндоплазматический ретикулум гепатоцита представлен системой канальцев и цистерн, образованных параллельно расположенными мембранами. Эндоплазматический ретикулум состоит из двух частей: зернистой (гранулярной) и гладкой. В физиологических условиях зернистая часть гораздо более развита, чем гладкая; она расположена в основном вокруг ядра и митохондрий, на его наружной мембране находятся многочисленные осмиофильные гранулы диаметром 12 - 15 нм - рибосомы. Мембраны гладкого эндоплазматического ретикулума расположены вблизи билиарного полюса гепатоцита, в них происходит синтез глико- и липопротеидов, гликогена, холестерина. Обе части эндоплазматического ретикулума тесно взаимосвязаны, представляя собой систему непрерывных трубочек. Физиологическая роль эндоплазматического ретикулума состоит в обезвреживании лекарственных и токсических веществ, конъюгации билирубина, метаболизме стероидов, биосинтезе белков, выделяемых клеткой в тканевую жидкость, непосредственном участии в углеводном обмене.

Рис. 9 . Схема ультраструктуры гепатоцита (I), клетки Купфера (II), желчно-эпителиальной клетки (III) (по А. Ф. Блюгеру). 1 - ядро; 2 - ядрышко; 3 - ядерная мембрана; 4 - шероховатый эндоплазматический ретикулум;5 - гладкий эндоплазматический ретикулум; 6 - митохондрии;7 - комплекс Гольджи; 8 - лизосомы; 9 - полирибосомы; 10 - рибосомы; II - микроканалец;12 - десмосома; 13 - вакуоль;14 - пространство Диссе; 15 - желчный каналец; 16 - пероксисома; 17 - пиноцитозные пузырьки; 18 - синусоид", 19 - липиды; 20 - базальная мембрана:21 - микро ворсинки; 22 - гликоген; 23 - междольковый желчный проток; 24 - центриоль.

Аппарат Гольджи , или пластинчатый комплекс, состоит из двойных мембран, образующих уплощенные мешочки и мелкие пузырьки. Обычно он располагается в непосредственной близости к гладкому эндоплазматическому ретикулуму у билиарного полюса гепатоцита. Функциональное назначение аппарата Гольджи определяется его важной ролью в секреторных процессах. В зависимости от фазы секреции желчи происходит изменение компонентов аппарата Гольджи. Предполагается его участие в образовании лизосом и гликогена.

В цитоплазме гепатоцитов в тесном топографическом контакте с описанной выше системой канальцев находятся гранулярные образования: митохондрии, лизосомы, микротельца.

Митохондрии обладают весьма изменчивыми формой и расположением в клетке в зависимости от ее местоположения в дольке или особенностей функционального состояния. Обычно митохондрии округлые, овальные или вытянутые, окружены трехслойной мембраной. Внутренний слой мембран образует мембранные перегородки - кристы, на которых расположены гранулярные частицы. В гранулярных частицах осуществляется окислительное фосфорилирование. Матрикс митохондрий имеет мелкозернистое строение, содержит гранулы РНК, тонкие нити ДНК и единичные липидные включения. В митохондриях локализованы важнейшие ферментные системы, центральное место среди них занимают ферменты цикла Кребса, ферменты дезаминирования и трансаминирования.

Лизосомы имеют круглую или эллипсоидную форму, окру жены однослойной липопротеидной мембраной. Лизосомы обычно локализованы у билиарного полюса гепатоцита, в связи с чем их называют перибилиарными тельцами. В наибольшем количестве лизосомы содержатся в периферических зонах печеночной дольки. Лизосомы рассматривают как аппарат внутриклеточного пище варения и разделяют на первичные, еще не использовавшие свои литические ферменты, и вторичные, в которых уже произошел контакт между гидролазами и субстратом. Вторичные лизосомы подразделяют на пищеварительные вакуоли, осуществляющие лизис экзогенных веществ, поступивших в клетку путем пино- и фагоцитоза, аутофагийные вакуоли, осуществляющие лизис эндо генного материала, и остаточные тельца, или сегросомы, содержащие компактный материал, в котором расщепление субстрата закончено. Функцию лизосом можно определить как «внутриклеточное пищеварение», они участвуют в защитных реакциях, образовании желчи, обеспечивают внутриклеточный гомеостаз. Кроме органелл, в цитоплазме гепатоцитов содержатся различные включения: гликоген, липиды, пигменты, липофусцины.

Запись на консультацию.

Анатомическая характеристика

Печень представляет собой крупный паренхиматозный орган клиновидной или треугольно-уплощенной формы. Она имеет две поверхности: верхнюю, или диафрагмальную, и нижнюю, или висцеральную. В печени выделяют правую, левую, квадратную и хвостатую доли.

Топография печени

Толотопия. Печень располагается в правом подреберье, частично в эпигастрии и частично в левом подреберье.

Скелетотопия. Верхняя граница проекции печени на брюшную стенку соответствует высоте стояния купола диафрагмы справа, нижняя же крайне индивидуальна и может соответствовать краю реберной дуги либо быть выше или ниже.

Синтопия. Диафрагмальная поверхность печени тесно прилежит к диафрагме, через которую соприкасается с правым легким и частично с сердцем. Место соединения диафрагмальной поверхности печени с висцеральной сзади называется задним краем. Он лишен брюшинного покрова, что позволяет говорить о безбрюшинной поверхности печени, или pars nuda. В этом участке к печени тесно прилегают аорта и особенно нижняя полая вена, которая иногда оказывается погружена в паренхиму органа. Висцеральная поверхность печени имеет ряд борозд и впадин, или вдавлений, расположение которых крайне индивидуально и закладывается еще в эмбриогенезе, борозды формируются проходящими сосудистыми и протоковыми образованиями, а вдавления - нижележащими органами, которые поддавливают печень кверху. Различают правую и левую продольные борозды и поперечную борозду. Правая продольная борозда содержит желчный пузырь и нижнюю полую вену, левая продольная - круглую и венозную связки печени, поперечная борозда называется воротами печени и является местом проникновения в орган ветвей воротной вены, собственной печеночной артерии и выхода печеночных протоков (правого и левого). На левой доли можно обнаружить вдавление от желудка и пищевода, на правой - от двенадцатиперстной кишки, желудка, ободочной кишки и правой почки с надпочечником.

Связочный аппарат представлен местами перехода брюшины с печени на другие органы и анатомические образования. На диафрагмальной поверхности выделяют печеночно-диафрагмальную связку, состоящую из продольной (серповидная связка) и поперечной (венечная связка с правой и левой треугольными связками) частей. Данная связка является одним из основных элементов фиксации печени. На висцеральной поверхности располагаются печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-желудочная связки, которые представляют собой дупликатуры брюшины с расположенными внутри сосудами, нервными сплетениями и клетчаткой. Две эти связки, наряду с желудочно-диафрагмальной связкой, составляют малый сальник.

Кровоснабжение и венозный отток

Кровь попадает в печень по двум сосудам - воротной вене и собственной печеночной артерии. Воротная вена формируется путем слияния верхней и нижней брыжеечных вен с селезеночной веной. В результате воротная вена несет кровь от непарных органов брюшной полости - тонкой и толстой кишки, желудка, селезенки. Собственная печеночная артерия является одной из конечных ветвей общей печеночной артерии (первая ветвь чревного ствола). Воротная вена и собственная печеночная артерия располагаются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом вена занимает промежуточное положение между стволом артерии и общим желчным протоком.

Недалеко от ворот печени указанные сосуды делятся каждый на две свои конечные ветви - правую и левую, которые проникают в печень и делятся на более мелкие ветви. Параллельно сосудам в паренхиме печени располагаются и желчные протоки. Близость и параллельность указанных сосудов и протоков позволила выделить их в функциональную группу, так называемую глиссонову триаду, ветви которой обеспечивают функционирование строго определенного, обособленного от других участка паренхимы печени, называемого сегментом. Сегмент печени - участок паренхимы печени, в котором разветвляется сегментарная ветвь воротной вены, а также соответствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и сегментарный желчный проток. В настоящее время принято деление печени по Couinaud, согласно которому выделяют 8 сегментов (рис. 13).

Венозный отток от печени осуществляется по системе печеночных вен, ход которых не соответствует расположению элементов глиссоновой триады. Особенностями печеночных вен являются отсутствие клапанов и прочная связь с соединительнотканной стромой органа, в результате чего эти вены не спадаются при повреждении. В количестве 2-5 эти вены открываются устьями в проходящую позади печени нижнюю полую вену.

Рис. 13. Связки и сегменты печени: 1 - правая треугольная связка; 2 - правая венечная связка; 3 - левая венечная связка; 4 - треугольная связка; 5 - серповидная связка; 6 - кругла связка печени; 7 - ворота печени; 8 - печеночно-двенадцатиперстная связка; 9 - венозная связка. I-VIII - сегменты печени

Топография желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой полый мышечный орган, в котором выделяют дно, тело и шейку, посредством которой пузырь связан через пузырный проток с остальными компонентами желчных путей.

Толотопия. Желчный пузырь располагается в правой подреберной области.

Скелетотопия. Проекция дна желчного пузыря соответствует точке пересечения реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота.

Рис. 14. Внепеченочные желчные пути: 1 - правый печеночный про- ток; 2 - левый печеночный проток; 3 - общий печеночный проток; 4 - пузырный проток; 5 - общий желчный проток; 6 - наддуоденальная часть общего желчного протока; 7 - позадидуоденальная часть общего желчного протока; 8 - панк- реатическая часть общего желчного протока; 9 - интрамуральная часть общего желчного протока

Синтопия. Верхняя стенка желчного пузыря тесно прилегает к висцеральной поверхности печени, в которой формируется соответствующих размеров пузырная ямка. Иногда желчный пузырь оказывается как бы вмурован в паренхиму. Гораздо чаще нижняя стенка желчного пузыря соприкасается с поперечной ободочной кишкой (иногда с двенадцатиперстной кишкой и желудком).

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии, которая, как правило, является ветвью правой печеночной артерии. Учитывая, что ее ход весьма вариабелен, в практике для обнаружения пузырной артерии пользуются треугольником Калло. Стенками этого треугольника являются пузырный проток, общий желчный проток и пузырная артерия. Кровь от пузыря по пузырной вене оттекает в правую ветвь воротной вены.

Топография желчных протоков

Желчные протоки представляют собой полые трубчатые органы, обеспечивающие пассаж желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Непосредственно в воротах печени располагаются правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Сливаясь с пузырным протоком, последний формирует общий желчный проток, который, располагаясь в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки большим сосочком. Топографически выделяют следующие части общего желчного протока (рис. 14): наддуоденальную (проток расположен в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая крайнее правое положение по отношению к воротной вене и печеночной артерии), позадидуоденальную (проток расположен позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки), панкреатическую (проток расположен позади головки поджелудочной железы, иногда оказывается как бы вмурован в паренхиму железы) и интрамуральную (проток проходит сквозь стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в сосочке). В последней части общий желчный проток, как правило, соединяется с общим панкреатическим протоком.