Заболевания позвоночника относятся к числу распространённых патологий, которые могут встречаться у людей в различном возрасте. Начать обследовать данный отдел опорно-двигательной системы необходимо, если у человека болит спина, появляется дискомфорт в пояснице или нарушение движений. В настоящее время выделяют методы исследования, которые позволяют с точностью поставить диагноз и начать лечение, направленное на предотвращение осложнений.

Показания для обследования

Пациенту необходимо обратиться за помощью к специалистам с целью дополнительной диагностики и уточнения диагноза при наличии различных патологических симптомов. Это особенно важно при развитии частых , голове, появлении головокружения, нарушения чувствительности конечностей, а также снижения их силы. Данные состояния могут быть связаны с различными заболеваниями в области позвоночника, раннее выявление и начало лечения которых позволяет улучшить прогноз и избежать тяжелых осложнений.

Кроме того, показанием для того, чтобы проводить обследование позвоночника, служит травматическое воздействие в области спины, развитие признаков воспалительной реакции. В детском возрасте врач может назначить дополнительные методы для подтверждения патологии при подозрении на наличие врожденных аномалий строения или .

Правила подготовки

Исследование позвоночника в большинстве случаев не требует обязательной подготовки. Все особенности предстоящей методики излагаются специалистом. Это позволяет исключить получение ложной информации, которая ведёт к постановке ошибочного диагноза. Рентгенография на любом из отделов позвоночника предусматривает снятие металлических изделий. Для компьютерной или магнитно-резонансной томографии, проводимой в поясничном отделе, необходимо в течение 24–48 часов исключить употребление продуктов, вызывающих газообразование.

Важно! На фоне вздутия кишечника рекомендовано принять накануне до двух таблеток Эспумизана.

При выполнении исследований с контрастным веществом запрещено в течение нескольких часов перед процедурой употреблять пищу. Для беременных женщин необходимо предварительно проконсультироваться с акушером-гинекологом. Он оценивает безопасность для плода и потенциальный риск.

Этапы

Перед тем как выбрать наиболее необходимые методы исследования, врачу важно оценить состояние пациента и поставить предварительный диагноз. Следование основным этапам позволяет добиться положительного результата, установив причину жалоб. В стандартную схему диагностических мероприятий входит:

• Беседа с пациентом и последующий внешний осмотр. Врач первоначально уточняет информацию, о том, что беспокоит человека, а также о наличии заболеваний, приёме лекарственных препаратов и динамике процесса. Требуется исключить врожденные пороки развития позвоночника, перенесённые травмы и оперативные вмешательства. Из основных методик, проводимых для оценки состояния, является пальпация. В данном случае удаётся выявить не только искривления, но и опухолевые образования, травматические деформации, воспалительные процессы и состояние окружающих тканей.
• Исключение заболеваний со стороны других отделов опорно-двигательной системы. Не всегда боли в спине вызваны проблемами позвоночника. В большинстве случаев ее источником являются нарушения стоп с признаками плоскостопия или искривления нижних конечностей. Патологические симптомы развиваются в результате неравномерного распределения нагрузки на вышележащие отделы, в частности, на поясницу.
• Назначение дополнительных методов диагностики. Выбор наиболее оптимального способа, который позволит установить диагноз, основывается на нескольких принципах. Основным из них является степень тяжести пациента. На начальных этапах заболевания применяются доступные исследования, такие как рентгенография. Полученные данные позволяют врачу оценить общую картину и более детально провести диагностику участков, требующих внимания.

На основании осмотра определяется план дальнейшего обследования пациента.

Рентгенография

Данная методика относится к одной из наиболее распространённых. Ее используют в качестве первичного этапа для оценки состояния позвоночника. Это объясняется наличием аппаратов в большинстве лечебных учреждений, относительно низкой стоимостью, а также обучением специалистов расшифровке полученных снимков. Сканирование позволяет получить снимок только в одной проекции, она может быть прямой, боковой или косой. Это объясняет недостаточную точность при наличии патологических состояний на начальном этапе.

Рентгенография показано выявить травматическое повреждение, смещение позвонков, остеофиты, а также косвенные признаки воспалительных процессов и опухолевого роста. При необходимости выполняют функциональную рентгенографию во время сгибания, поворота или наклона. Методика не является высокоинформативной, с ее помощью удаётся выявить лишь выраженные изменения.

Данная диагностика позвоночника не занимает длительного времени. Поэтому противопоказания к применению основаны на воздействии лучевой нагрузки, что может быть опасно во время беременности. Отсрочить ее выполнение также нужно при жизнеугрожающем состоянии до момента его стабилизации.

Наибольшей точностью обладают контрастные рентгенологические методики, среди которых выделяют:

• Пневмомиелографию. После того как будет выполнена в область позвоночного канала производят введение воздуха объемом от 20 до 40 мл.
• Ангиографию. Контрастное вещество в данном случае вводится в сонные или позвоночные артерии, одновременно делая серию снимков с полученным окрашиванием.
• Дискографию. Введение препарата осуществляется в область конкретного диска, являющегося возможным источников патологических симптомов.
• Миелографию. Менее распространённое исследование, основанное на введении в область субарахноидального канала окрашивающего вещества. Это необходимо для того, чтобы наиболее чётко выделить позвоночник. Процедура является достаточно болезненной, что требует проведения местной анестезии. Пациента, находящегося в лежачем положении, поворачивают в вертикальной плоскости для перемещения окрашивающего вещества. Патологический очаг можно узнать на основании полученной разницы в давлении.

Компьютерная томография

Исследование, основанное на воздействии рентгеновских лучей по отношению к костной и окружающей ее тканям. Сканирование позволяет выполнять снимки на незначительном расстоянии. В результате врач получает большое количество срезов, сохранённых в электронном виде. Их наложение друг на друга приводит к формированию трехмерного изображения, выявляющего патологические изменения на ранних стадиях. Методика имеет ограничения из-за лучевой нагрузки, которая действует на организм. По сравнению с рентгенографией она имеет более высокую точность.

Среди основных противопоказаний к выполнению выделяют:

• Наличие беременности на любом сроке.
• Массу тела человека, которая превышает 120 кг. Аппаратами, предназначенными для диагностики пациентов большего веса оснащены крупные медицинские центры.
• Наличие тяжелых психических болезней.

Из-за необходимости длительного нахождения в вынужденном положении, врач должен подробно объяснить ход процедуры на этапе консультации. Это поможет исключить возможные осложнения, страх и дискомфорт, которые может испытать человек.

Магнитно-резонансная томография

Исследование заключается в воздействии электромагнитного излучения на костную ткань, мышцы, сосуды и нервы. Получаемое изображение является трехмерным. Ее используют для выявления неврологических, онкологических, а также дегенеративных заболеваний позвоночного столба. В отличие от компьютерной томографии методика не несёт лучевой нагрузки на организм, что позволяет расширить список показаний для ее назначения. Высокая стоимость ограничивает использование в клинической практике.

К основным противопоказаниям, ограничивающим использование методики, относят:

• сердечную недостаточность в стадии декомпенсации;
• наличие в организме кардиостимуляторов, дефибрилляторов или инсулиновых помп различного поколения;
• установленные гемостатические клипсы;
• металлоконструкции, установленные в область позвоночника;
• беременность в течение первого триместра.

Пациенту необходимо предварительно уведомить врача о наличии у него установленных зубных протезов с металлическими составляющими, стимуляторов работы нервной системы, а также татуировок с красителями, содержащими металл.

Электромиография

Неинвазивная методика, основанная на изучении импульсов, которые исходят к нервным волокнам. Она показана при подозрении на наличие патологий, связанных с изменением в нервно-мышечном аппарате. Ее необходимо использовать в комплексе с другими исследованиями для исключения заболеваний, вызванных поражениями периферической нервной системы.

Внимание! Выявление их на ранних этапах позволяет достичь эффекта с помощью консервативной терапии и избежать необратимых изменений.

Во время ее проведения на поверхность кожи производят установку электродов накожно или внутримышечно. Если у пациента имеется повышенная чувствительность или высокий болевой порог, процедура может причинить дискомфорт, что сравнимо с болями от удара токами низкой частоты.

Ультразвуковая допплерометрия

Подобный не инвазивный метод основан на отражении ультразвуковой волны от тканей с различной плотностью. Ее используют для оценки кровотока в сонных и позвоночных артериях, измерения его скоростных характеристик, а также определения степени просвета с возможными сужениями или наличием тромбов. Нарушение питания вызывает развитие дегенеративных процессов в мышцах позвоночного столба, дисках и костной ткани. Ранее выявление изменений позволяет начать лечение на начальных стадиях заболевания.

Ультразвуковое исследование кровотока в позвоночнике позволяет установить причину головных болей.

Что лучше?

Сложно определить, какой метод диагностики является наиболее эффективным и достоверным для того, чтобы проверить позвоночник, каждый из них имеет свои особенности воздействия.

Рентгенографию в настоящее время используются все реже, так как по сравнению с компьютерной или магнитно-резонансной томографией его точность является меньшей. Плюсом в её назначении считается быстрота выполнения, широкая доступность и низкая стоимость.

Для определения необходимого способа томографии необходимо учитывать, что метод магнитного резонанса позволяет выявить преимущественно мягкотканные структуры, что важно для диагностики межпозвоночных грыж или заболеваний нервной системы. Её можно с ограничением назначать беременным женщинам. На организм нет вредного воздействия. Компьютерная томография наиболее часто используется для поражения в костной системе. Во многом её ограничения связаны с оказываемой лучевой нагрузкой.

Вывод

Своевременно проведённая диагностика заболеваний позвоночника позволяет устранить патологические симптомы, которые беспокоят человека. Для того чтобы узнать причину данного состояния, необходимо как можно раньше обратиться за помощью к специалисту. Раннее обследование не только улучшает качество жизни, но и предотвращает формирование осложнений.

Глава 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга

Глава 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Основными методами лучевой диагностики в вертебрологии являются МРТ и КТ как наиболее информативные в диагностике многих заболеваний и повреждений. Однако рентгенологический метод по-прежнему имеет значение в первичной диагностике патологии позвоночника.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Рентгенография позвоночника (спондилография)

Рентгенографию позвоночника обязательно выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой задней и боковой. Кроме того, для отображения некоторых анатомических деталей, таких как межпозвоночные суставы и отверстия, производят рентгенограммы в косых проекциях. Для определения изменений межпозвоночных дисков и изучения двигательной функции шейного и поясничного отделов позвоночника осуществляют функциональное исследование с выполнением спондилограмм в боковой проекции при максимальном сгибании и разгибании позвоночника.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в прямой проекции отображаются 4 нижних шейных позвонка, поскольку верхние позвонки перекрываются нижней челюстью и затылочной костью. Для изучения I и II шейных позвонков выполняют рентгенографию в прямой проекции через открытый рот. При этом на рентгенограмме визуализируются боковые массы I шейного позвонка и его поперечные отростки, тело и зуб II шейного позвонка. Четко видна рентгеновская суставная щель между боковыми массами I и суставными отростками II шейного позвонков («нижний сустав головы»). При соответствующем положении головы видна щель между затылочными мыщелками и боковыми массами первого шейного позвонка («верхний сустав головы»). На этой рентгенограмме могут быть выявлены травматические повреждения зубовидного отростка, деструктивные или дегенеративно-дистрофические изменения.

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции предназначена для изучения этого отдела на всем протяжении. На рентгенограмме

в боковой проекции хорошо видны тела позвонков, межпозвоночные диски, суставы, остистые отростки. На задние отделы тел позвонков накладываются поперечные отростки, представляющиеся в виде полуовальных образований.

Эта рентгенограмма дает возможность оценить форму и структуру тел позвонков, состояние межпозвоночных дисков, выявить дегенеративно-дистрофические поражения. Снимок информативен при переломах и пе-реломовывихах, воспалительных, деструктивных изменениях и аномалиях краниовертебральной области.

Для выявления межпозвоночных отверстий и заднебоковых отделов тел позвонков выполняют рентгенограммы в косой проекции. На рентгенограммах четко видны края межпозвоночных отверстий, корни дужек прилежащих к рентгеновской пленке половин позвонков, заднебоковые поверхности тел позвонков, межпозвоночные диски.

Рентгенографию шейного отдела позвоночника в условиях функциональных проб проводят в боковой проекции в условиях максимального сгибания и разгибания шеи. Эти снимки дают возможность выявить смещение вышележащих позвонков по отношению к нижележащим как назад, так и вперед и установить вид и степень деформации передней стенки позвоночного канала.

Рентгенограммы грудного отдела позвоночника также выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

На рентгенограмме в прямой проекции видны тела позвонков, межпозвоночные диски, корни дужек, поперечные и остистые отростки. Хорошо выявляются реберно-позвоночные суставы, образованные головками ребер и телами позвонков, а также суставы, образованные бугорками ребер и поперечными отростками. Позвоночный канал представляется пространством, ограниченным по сторонам линиями, проведенными по внутренним краям корней дужек. На протяжении грудного отдела он постепенно расширяется по направлению сверху вниз.

Рентгенограмма в боковой проекции предназначена для изучения средних и нижних грудных позвонков. Верхние грудные позвонки до уровня IV позвонка перекрыты массивной тенью плечевого пояса и на боковой рентгенограмме плохо различимы. На рентгенограмме хорошо видны тела, замы-кательные пластинки, межпозвоночные диски и отверстия.

Рентгенограммы грудного отдела позвоночника применяются для выявления различных воспалительных, опухолевых заболеваний, дегенеративно-дистрофических поражений, аномалий развития и травматических повреждений.

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника имеет анатомические особенности при рентгенологическом исследовании.

Спондилограмма в прямой проекции дает возможность изучить форму, контуры и структуру поясничных позвонков, высоту и форму межпозвоночных дисков, особенности статики позвоночника. На снимке видны тела позвонков в виде крупных прямоугольников, величина которых нарастает сверху вниз, ножки дуг в виде четких овалов, дуги с отходящими от них суставными, поперечными и остистыми отростками.

На боковом снимке хорошо видны тела позвонков и межпозвоночные диски, отчетливо прослеживаются замыкающие пластинки, а также корни дужек. Видны также и межпозвоночные отверстия. По боковому снимку представляется возможным более правильно судить о равномерности высоты тел позвонков и о состоянии межпозвоночных дисков. Боковая спонди-лограмма дает важную информацию для диагностики аномалий развития, дегенеративно-дистрофических, воспалительных, опухолевых заболеваний и травматических поражений этого отдела позвоночника (рис. 15.1).

Рис. 15.1. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в прямой (а) и боковой

(б) проекциях. Норма

Для более детального изучения состояния межпозвоночных суставов и крестцово-подвздошных сочленений выполняют рентгенограммы пояс-нично-крестцового отдела в косых проекциях. На этих рентгенограммах отчетливо видны верхние и нижние суставные отростки, суставные щели между ними, хорошо прослеживается расположенный ближе к пленке корень дужки. На рентгенограмме визуализируются контуры суставных поверхностей подвздошной кости и крестца, образующие сочленение.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в условиях выполнения функциональных проб (сгибание и разгибание) дает возможность выявить как патологическую подвижность, так и потерю подвижности на уровне пораженного сегмента.

Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента диагностируют тогда, когда при рентгенометрии функциональных спондилограмм выявляется смещение позвонка вперед или назад более 4 мм. Переднее или заднее смещение позвонка от 2 до 4 мм является признаком патологической подвижности.

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДПАУТИННЫХ ПРОСТРАНСТВ СПИННОГО МОЗГА

В настоящее время контрастные методики исследования подпаутинных пространств позвоночного канала стали использовать гораздо реже в связи с внедрением в клиническую практику КТ и МРТ.

Пневмомиелография и позитивная миелография выявляют деформации, локальные сдавления или расширения подпаутинных пространств при различных заболеваниях и травмах спинного мозга и его оболочек.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ позволяет получать послойные изображения различных структур позвоночника на всем протяжении сканирования, а именно мягкие ткани паравертебральной области, костные структуры с трабекулярным и кортикальным слоями, позвоночный канал, содержащий жировую ткань, спинной мозг, нервные корешки, спинномозговую жидкость.

Получение изображений спинного мозга с помощью КТ затруднено вследствие низкой информативности метода даже после введения РКС.

КТ-обследование в спиральном режиме считается оптимальным методом диагностики у пострадавших с травмой позвоночника. Можно изучить и охарактеризовать все анатомические изменения костных структур, смежных органов и тканей, оценить состояние дурального мешка (рис. 15.2).

Компьютерно-томографическая миелография

С целью лучшей визуализации структур позвоночного канала проводится КТ-миелография.

При КТ-миелографическом исследовании на фоне заполненных РКС подпаутинных пространств хорошо визуализируются контуры спинного мозга. Можно определить его диаметр и расположение в позвоночном канале, ширину подпаутинных пространств (рис. 15.3).

Основным достоинством этой методики является возможность определения проходимости субарахноидального пространства.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Независимо от технических особенностей аппаратуры обязательно получают Т1-ВИ и Т2-ВИ исследуемого отдела позвоночника в сагиттальной плоскости. В дальнейшем в зависимости от выявленной на сагиттальных срезах патологии выполняют изображения в аксиальной или фронтальной плоскости на уровне поражения.

Рис. 15.2. Компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника: а) аксиальный срез через тело; б) аксиальный срез через диск; в) MPR-реконструкция во фронтальной плоскости; г) SSD-реконструкция в сагиттальной плоскости. Норма

Рис. 15.3. КТ-миелограмма шейного отдела позвоночника (MPR-реконструкция). После эндолюмбального введения контрастного вещества субарахноидальное пространство (стрелка) имеет повышенную плотность по сравнению со спинным мозгом

МРТ-ИЗОБРАЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА В НОРМЕ

Структуры позвоночника и спинного мозга наилучшим образом видны на Т1-ВИ. При этом спинной мозг на томограммах в сагиттальной плоскости имеет изоинтенсивный сигнал на фоне гипоинтенсивного сигнала от су-

барахноидального пространства и связочного аппарата. Четко визуализируются его контуры и расположение в просвете позвоночного канала. Костный мозг тел позвонков, пульпозное ядро межпозвоночных дисков дают сигнал средней интенсивности. Компактная костная ткань замыкательных пластинок дает выраженный гипоинтенсивный сигнал, обусловленный малым содержанием воды. Фиброзное кольцо гипоинтенсивное, сливается по периферии с замыкательными пластинками. Задняя продольная связка вплотную прилежит к задней поверхности тел позвонков и четко не дифференцируется, так же, как и передняя продольная связка. Передняя продольная связка толще задней и прилежит только к телам, но не к межпозвоночным дискам (см. рис. 15.4).

На Т2-ВИ спинной мозг, так же как костный мозг тел позвонков и связочный аппарат, дают изоинтенсивный МР-сигнал. Спинномозговая жидкость дает выраженный гиперинтенсивный сигнал. МР-сигнал центральной части межпозвоночных дисков также высокий, по сравнению со спинным мозгом. Наружная часть фиброзного кольца формирует периферическую гипоинтенсивную часть диска (см. рис. 15.4).

На МР-томограммах в аксиальной проекции видно, что спинной мозг состоит из серого вещества, расположенного в середине, и белого - по периферии. В задней части тел позвонков визуализируется горизонтальная линия с гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на Т2-ВИ, свидетельствующая о наличии вен и венозных сплетений (МР-сигнал от медленно текущей жидкости).

На аксиальных МР-томограммах четко визуализируются содержимое дурального мешка и окружающие его структуры. Отчетливо прослеживается межпозвоночный канал. На фоне яркого сигнала от жира, расположенного в межпозвоночных отверстиях, четко визуализируются корешки.

На парасагиттальных изображениях визуализируются дугоотростча-тые суставы, образованные верхним суставным отростком нижележащего позвонка и нижним суставным отростком вышележащего позвонка, и межпозвоночные отверстия, которые заполнены жиром, имеющим гиперинтенсивный сигнал. На фоне этого сигнала четко визуализируется спинномозговой нерв, выходящий через межпозвоночное отверстие.

Бесконтрастная МР-миелография - методика визуализации структур позвоночного канала без введения КВ, основанная на получении сигнала от спинномозговой жидкости, когда сигнал от костных структур и мягких тканей подавляется.

На МР-миелограммах четко визуализируется дуральный мешок с его содержимым. Основными показаниями для проведения МР-миелогра-фии являются патологические состояния, вызывающие компрессию, деформацию и дефекты наполнения дурального мешка и субарахнои-дальных пространств. К таким состояниям относятся грыжи межпозвоночных дисков, экстра- и интрамедуллярные опухоли, повреждения позвоночника и спинного мозга.

Рис. 15.4. МР-томограммы поясничного отдела позвоночника: Т1-ВИ (а, в) и Т2-ВИ (б, г) в сагиттальной плоскости. Норма

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Для радионуклидных исследований позвоночника используют РФП на основе технеция (99т Тс). К ним относятся пирфотех и технефор.

Сцинтиграфию проводят через 3 ч после внутривенного введения РФП в дозе 500 МБк.

Показаниями к применению радионуклидного метода являются первичные и метастатические опухоли, системные поражения и воспалительные заболевания. Радионуклидную сцинтиграфию считают лучшим методом скринингового обследования больных при подозрении на метастазы в позвоночнике (см. рис. 15.5 на цв. вклейке).

Для определения стадии злокачественных опухолей также выполняют радионуклидные исследования с применением РФП на основе по-зитронизлучающих радионуклидов (ПЭТ), как правило, с 18 F-ФДГ. Это исследование можно применять как на дооперационном этапе, так и для оценки эффективности проведенного хирургического и химиолучево-го лечения.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СПИННОГО МОЗГА

Опухоли спинного мозга

Интрамедуллярные опухоли

КТ: малоинформативна, так как в большинстве случаев трудно дифференцировать изоденсную ткань опухоли и спинной мозг.

МРТ: интрамедуллярные опухоли практически всегда сопровождаются увеличением объема спинного мозга и перифокальным отеком. Увеличение поперечного размера спинного мозга в зоне объемного процесса вызывает сужение или блокаду субарахноидального пространства. Опухоль проявляется повышенным МР-сигналом на Т2-ВИ, на Т1-ВИ она может быть не видна из-за изоинтенсивности МР-сигна-ла нормальной ткани спинного мозга (рис. 15.6).

КТ и МРТ контрастная: накопление контрастного вещества тканью опухоли.

КТ, МРТ и позитивная миелогра-фия: утолщение спинного мозга в области опухоли, распространение КВ в виде тонких полос вокруг утолщен-

Рис. 15.6. МР-томограмма. Интрамеду-лярное образование (стрелка), имеющее неоднородный сигнал, вызывает увеличение спинного мозга в объеме, расширение центрального канала спинного мозга

ного спинного мозга; при больших размерах опухоли возможна полная блокада субарахноидального пространства. Экстрамедуллярные опухоли

Эти опухоли вызывают не утолщение, а сдавление спинного мозга с расширением субарахноидального пространства выше и ниже опухоли.

МРТ: узловое образование в дуральном мешке, деформация субарахнои-дального пространства, асимметрия положения спинного мозга в позвоночном канале и его сдавление (рис. 15.7).

Рис. 15.7. МР-томограмма с контрастным усилением. Менингиома (стрелка). Интенсивно накапливает контрастное вещество, располагается экстрамедулярно и оттесняет спинной

мозг в противоположную сторону

МРТ контрастная: опухоли накапливают контрастное вещество, что значительно улучшает визуализацию структуры, границ и распространенности новообразования.

КТ: узловое плотное (35-45 HU) образование в дуральном мешке, каль-цинаты в опухоли, изменение костной структуры стенок позвоночного канала в виде склероза, гиперостоза, деструкции, атрофии.

КТ контрастная выявляет повыше-

Рис. 15.8. КТ-миелограмма. Менингиома (стрелка). Располагается слева экстра-дурально, отодвигает дуральный мешок в противоположную сторону

ние плотности в опухоли.

КТ- и МРТ-миелография позволяет уточнить сдавление спинного мозга с соответствующим расширением субарахноидального пространства выше и ниже опухоли. На КТ-мие-лограммах эти опухоли визуализируются как зона дефекта наполнения дурального мешка, также выявляются деформация и оттеснение спинного мозга объемным образованием

(рис. 15.8).

Позитивная миелография: дефект наполнения субарахноидального пространства спинного мозга со смещением и сдавлением спинного мозга.

Спондилография: симптомы атрофии от давления - увеличение фронтального диаметра позвоночного

канала в результате атрофии корней дуг (симптом Эльсберга-Дайка); укорочение корня дуги; расширение межпозвоночного отверстия, углубление (экскавация) дорсальных поверхностей тел позвонков.

Демиелинизирующие заболевания

Из всех демиелинизирующих заболеваний наиболее часто встречается рассеянный склероз. В острой стадии заболевания определяются все элементы воспаления и дегенерации.

Приоритетным методом лучевой диагностики является МРТ, хотя очаги демиелинизации выявляются и при КТ, но гораздо хуже. Процессы демиели-низации сопровождаются снижением рентгеновской плотности вследствие избыточной гидратации патологически измененных тканей.

КТ: I тип - очаговое снижение плотности (0...+15 HU) без накопления РКС; II тип - накопление контрастного вещества изоплотными очагами, но усиление чаще всего отсроченное, в связи с чем КТ следует проводить не ранее чем через 10-25 мин после внутривенного введения РКС.

МРТ: патогномоничный признак - обнаружение интрамедуллярных бляшек, чаще в шейном отделе спинного мозга, реже в грудном. Бляшки рассеянного склероза лучше выявляются на Т2-ВИ, на которых они имеют вид гиперинтенсивного очага на фоне неизмененного спинного мозга. В активной стадии, помимо бляшек, определяется локальный отек спинного мозга.

МРТ контрастная позволяет установить активность процесса по накоплению КВ.

Воспалительные заболевания

К интрамедуллярным воспалительным заболеваниям относят прежде всего поперечный миелит - воспалительный процесс спинного мозга, имеющий полиэтиологическое происхождение (вирусная инфекция, острый диссеми-нированный энцефаломиелит, саркоидоз спинного мозга).

МРТ: веретенообразное расширение спинного мозга со снижением интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ и повышением на Т2-ВИ.

МРТ контрастная: повышение интенсивности МР-сигнала на постконтрастных Т1-ВИ, характерное для воспалительного процесса.

К интрадуральным экстрамедуллярным воспалительным заболеваниям относят: арахноидит, острые и подострые лептоменингеальные инфекции.

Арахноидит

В классическом варианте проявляется спайками оболочек спинного мозга с вовлечением корешков спинномозговых нервов и ткани мозга.

МРТ: компрессия, деформация корешков внутри субарахноидального пространства, утолщение оболочек спинного мозга, сужение и неоднородность структуры субарахноидального пространства.

К экстрадуральным воспалительным заболеваниям относят специфический и неспецифический спондилит (остеомиелит).

Остеомиелит

Рентгенография: в начале заболевания определяются деструкция губчатого вещества тела позвонка и нечеткость контуров замыкательной пластинки. При

прогрессировании процесса выявляются разрушение и деформация позвонка, образование секвестров (см. рис. 15.9).

Рис. 15.9. Рентгенограмма. Остеомиелит С 5 позвонка. Деструкция замыкательной пластинки с деформацией позвонка

КТ: участки деструкции губчатого вещества позвонка; неровность (узурация) контура замыкательных пластинок; формирование секвестров; поражение паравертебральных структур вокруг пораженного позвонка или на значительном удалении от первичного очага; поражение задних отделов позвонка (дорсальная часть тела, дуги, суставные отростки). КТ позволяет выявлять минимальные изменения на ранних стадиях процесса (рис. 15.10).

МРТ: в начале воспаления усиление МР-сигнала на Т2-ВИ от костного мозга вследствие его отека (см.

рис. 15.11).

Паравертебральные мягкоткан-ные воспалительные изменения хорошо выявляются в виде очагов с усилением МР-сигнала на Т2-ВИ на фоне низкого сигнала от мышц.

Острый эпидуральный абсцесс - редко встречающаяся патология с гематогенной диссеминацией. При хроническом эпидуральном абсцессе (эпидурите) происходит прямое распространение воспаления из позвонка в эпидуральное пространство.

Рис. 15.10. Компьютерные томограммы. Остеомиелит Th7-8 позвонков. Разрушение тел позвонков с наличием паравертебрального мягкотканого компонента (стрелки)

Рис. 15.11. МР-томограмма. Спондилит L2, L3 позвонков. На бесконтрастной МР-мие-лограмме (в) - блок ликвородинамики. На Т2-ВИ во фронтальной плоскости (г) визуализируется паравертебральный воспалительный мягкотканый компонент (стрелка)

МРТ: абсцесс имеет выпуклую форму, как правило, с гиперинтенсивным МР-сигналом на Т2-ВИ (см. рис. 15.12). Специфический (туберкулезный) спондилит

Поражение тел позвонков, межпозвоночных дисков, формирование холодного абсцесса и паравертебрального натечника. Типично поражение нескольких позвонков.

Рис. 15.12. МР-томограммы. Эпидурит. Тонкая полоска твердой мозговой оболочки (стрелка), имеющая гипоинтенсивный МР-сигнал на фоне гиперинтенсивного МР-сигнала от жидкости (гноя) и изоинтенсивного МР-сигнала от спинного мозга

Рентгенография: деструкция тел позвонков с распространением на межпозвоночный диск; клиновидная деформация тел позвонков.

КТ, МРТ: деструкция костной ткани в смежных позвонках; клиновидная деформация тел позвонков; вовлечение в патологический процесс паравертебральных структур с формированием натечника со слоистой структурой и включениями костной плотности; полное разрушение межпозвоночного диска. Задние структуры тел позвонков не поражаются.

Сосудистые заболевания

Артериовенозная мальформация спинного мозга

МРТ: интрамедуллярные АВМ проявляются извитыми расширенными сосудами, кровоснабжающими патологический узел. На Т1-ВИ и Т2-ВИ отмечается эффект потери МР-сигнала. Более четко узел АВМ визуализируется на Т2-ВИ на фоне гиперинтенсивного МР-сигнала от спинномозговой жидкости (см. рис. 15.13).

Спинальная ангиография: конгломерат патологически измененных сосудов с расширенными артериями и венами.

Гемангиомы позвонков - это экстрадуральные АВМ, доброкачественное поражение тел позвонков. В патологический процесс нередко вовлекается несколько позвонков.

КТ: на аксиальных срезах картина напоминает «ткань в горошек», при капиллярной форме отмечаются истончение или прорыв кортикального слоя («вздутие») (см. рис. 15.14).

Рис. 15.13. МР-томограммы. Узел АВМ (черная стрелка) представлен в виде участка неоднородного изменения интенсивности МР-сигнала, визуализируются расширенные сосуды в виде линейных участков гипоинтенсивного МР-сигнала (белая стрелка)

Рис. 15.14. Компьютерные томограммы. Гемангиома тела L2 позвонка (стрелки)

МРТ: на Т1-ВИ зона со снижением интенсивности МР-сигнала. На Т2-ВИ усиление сигнала (рис. 15.15).

Инфаркт спинного мозга

МРТ: изменение интенсивности МР-сигнала, свойственное ишемии и отеку мозга. В острой стадии на Т1-ВИ отмечается снижение интенсивности МР-сигнала, а на Т2-ВИ - умеренное повышение. Локализация измененного сигнала соответствует участку кровоснабжения пораженной

артерии: при передней спинальной артерии - вдоль переднего края, при задней - вдоль задней поверхности спинного мозга.

Рис. 15.15. МР-томография. Гемангиома тела L2 позвонка

Интрамедуллярные кисты

Сирингомиелия

Это врожденное заболевание, которое представляет собой сочетание аномалий развития нескольких органов и систем и сопровождается патологическим ростом и кистозным перерождением глиальной ткани спинного мозга.

Лучевая диагностика сирингомиелии строится на выявлении сирингомие-лической кисты и сопутствующих поражений костной ткани.

КТ: сирингомиелическая киста имеет пониженную плотность.

МРТ: сирингомиелическая киста на Т1-ВИ дает гипоинтенсивный сигнал, а сигнал на Т2-ВИ может варьировать от гипер - до изоинтенсивного. Кисты обычно сливные, имеют неполные перегородки (см. рис. 15.16). Изображение полостей напоминает «гаустры» толстой кишки при рентгенологическом исследовании. Многие авторы сравнивают эти изображения со «стопкой монет».

МРТ контрастная: при использовании парамагнитных КВ накопление отсутствует.

Дегенеративно-дистрофические заболевания

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника представлены остеохондрозом, деформирующим спондилезом и деформирующим спондилоартрозом.

Остеохондроз

Спондилография: нарушение статики в виде уплощения поясничного лордоза, сколиоза; изменение высоты межпозвоночных дисков со скле ро з о м

замыкательных пластинок; передние, задние или заднебоковые краевые костные разрастания - остеофиты; ограничение физиологической подвижности либо смещение одного позвонка по отношению к другому (патологическая подвижность, спондилолистез); обызвествление выпавшей части диска.

Рис. 15.16. МР-томограммы. Сирингомиелическая киста. Т2 ВИ (а), Т1 ВИ (б), Т2 ВИ трехмерная ciss-последовательность (в), многоплоскостная реконструкция во фронтальной плоскости (г)

КТ: снижение высоты межпозвоночного диска с появлением «вакуум-феномена»: очаги воздушной плотности (-800...-900 HU) с четкими контурами; уплотнение замыкательных пластинок; склероз субхон-дрального слоя; грыжи Шморля и/или грыжи Поммера (образуются вследствие внедрения поврежденного пульпозного ядра межпозвоночного диска в губчатое вещество тела позвонка с разрушением замыка-тельной пластинки).

Грыжа Шморля при КТ визуализируется как очаг в губчатом веществе тела позвонка, прилежащий к замыкательной пластинке, плотностью +50...+60 HU, окруженный ободком повышенной до +250...+300 HU плотности (см. рис. 15.17).

Рис. 15.17. Компьютерные томограммы. Грыжи Шморля. Нарушение целостности замыкательной костной пластинки тела позвонка (стрелки)

МРТ: снижение интенсивности МР-сигнала от межпозвоночных дисков, в большей степени выраженной на Т2-изображениях, наряду со всеми вышеперечисленными признаками (рис. 15.18).

Грыжи межпозвоночных дисков

Наиболее значимо заднее или заднебоковое смещение межпозвоночного диска, так как оно вызывает клинико-неврологическую симптоматику.

Спондилография позволяет выявить признаки хондроза диска, оценить состояние костных структур, обнаружить остеофиты.

Миелография: дефект наполнения по переднему или переднебоковому контуру столба газа или РКС. При больших узлах диска происходит разобщение столба РКС на уровне выпавшего диска или его остановка у верхнего края хрящевого узла.

КТ: высокоплотное образование (70-110 HU), выходящее за пределы замыкательных пластинок; снижение (отсутствие) дифференцировки эпиду-рального жира; смещение нервного корешка и сдавление дурального мешка

(см. рис. 15.19).

КТ-миелография расширяет диагностические возможности нативной КТ.

МРТ: грыжа дает сигнал такой же интенсивности, как и поврежденный диск (рис. 15.20). Гиперинтенсивный сигнал дает секвестр.

МРТ контрастная: контрастное усиление наблюдается в ткани послеоперационного рубца, а ткань диска становится более заметной.

МР-миелография: дефект наполнения или обрыв контрастирования на уровне поврежденного межпозвоночного диска.

Деформирующий спондилоартроз

В позвоночнике имеются суставы между телами позвонков и их отростками. Как и в любом суставе, в них могут развиваться дегенеративно-дистрофические поражения.

Рентгенография, КТ, МРТ: сужение суставной щели, утолщение замыкательной костной пластинки, субхондральный склероз костной ткани, краевые костные разрастания, кистовидные просветления в суставных концах костей.

Рис. 15.19. Компьютерные томограммы. Левосторонняя грыжа межпозвоночного диска

L3-L4 (стрелки)

Рис. 15.18. МР-томограммы. Грыжа Шморля. Нарушение целостности каудаль-ной замыкательной пластинки тела Th10 позвонка (стрелка) с пролабированием диска в тело позвонка

Деформирующий спондилез

Дистрофические изменения возникают в периферических слоях фиброзного кольца и в передней продольной связке позвоночника, высота межпозвоночных дисков сохраняется. В телах позвонков каких-либо очагов не определяется, но выявляются костные разрастания, которые как бы отходят от передней поверхности тел позвонков или от боковых его поверхностей и представляют собой следствие окостенения передней продольной связки, которая с трех сторон окружает тела позвонков. Ос-сификацию передней продольной связки на протяжении многих позвонков в отличие от деформирующего спондилеза (поражающего 2-3 соседних позвонка) выделяют в особое заболевание - фиксирующий лига-ментоз (болезнь Форестье).

Рентгенография, КТ, МРТ: передние краевые костные разрастания, которые перекидываются над межпозвоночным диском, окостенение передней продольной связки.

Рис. 15.20. МР-томограмма. Задние грыжи дисков L4-L5, L5-S1 (стрелки)

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Повреждения шейного отдела позвоночника

Повреждения I и II шейных позвонков

Спондилография: признаком вывиха атланта считается расширение щели срединного атлантоосевого сустава (сустава Крювелье) более чем на 5 мм, подвывиха - до 3-4 мм (в норме ширина суставной щели составляет 2-2,5 мм).

При трансдентальных вывихах атланта возникают переломы зуба II шейного позвонка. На рентгенограммах, выполненных через открытый рот, определяются различные варианты смещения отломка зуба.

КТ: на срезах в аксиальной плоскости отчетливо визуализируются все виды переломов и вывихов позвонков. КТ обладает высокими диагностическими возможностями в определении направлений смещения костных отломков (см. рис. 15.21).

Повреждения на уровне III-VII шейных позвонков

Могут наблюдаться разрывы связок, повреждения межпозвоночных дисков, вывихи и подвывихи позвонков, компрессионные переломы и др.

Спондилография: на рентгенограммах в боковой проекции определяется смещение вывихнутого вышележащего позвонка кпереди, вследствие чего образуется угловой кифоз или уступообразная деформация. Компрессионный перелом проявляется клиновидной деформацией тела позвонка и уплотнением его костной структуры.

КТ позволяет детально охарактеризовать вид повреждения, смещение костных отломков и деформацию позвоночного канала.

МРТ: преимущество метода состоит в выявлении нарушений ликвороди-намики и повреждений спинного мозга (ушиб, кровоизлияние) (см. рис. 15.22).

Рис. 15.21. Компьютерная томограмма. Переломы передней и задней дуг первого шейного позвонка (перелом Джефферсона)

Рис. 15.22. МР-томограммы. Компрессионный перелом тела С6 позвонка (стрелка). Снижение высоты тела С6 позвонка, определяется блок ликвородинамики на этом уровне

Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника

Компрессионные переломы

Спондилография: снижение высоты, клиновидная деформация тела позвонка и неравномерное уплотнение структуры тела позвонка; разрыв над- и межостистых связок диагностируют по увеличению расстояния между верхушками смежных остистых отростков или смещению верхушки одного из них в сторону от средней линии на 2 мм и более (рис. 15.23).

КТ: отчетливо определяются прямые и косвенные признаки переломов. Признаками повреждения связок являются веерообразное расхождение смежных остистых отростков и нарушение структуры поврежденных связок (рис. 15.24).

Миелография: выявляют частичную или полную блокаду подпаутинных пространств и, следовательно, наличие, происхождение и направление компрессии содержимого ду-рального мешка.

КТ-миелография: удается более тонко дифференцировать тип компрессии содержимого дурального мешка (костный или мягкотканный). При частичной блокаде су-барахноидальных пространств наблюдается дефект или сужение тени контрастирован-ного дурального мешка, а также ее деформация. При его полной блокаде наблюдают феномен «стоп-контраста», т. е. контрастное вещество не распространяется выше уровня компрессии содержимого дурального мешка.

Рис. 15.23. Рентгенограмма. Компрессионный перелом Th10 позвонка

МРТ: снижение высоты и клиновидная деформация тела позвонка, ки-фотическая деформация, изменение интенсивности МР-сигнала поврежденного тела позвонка (см. рис. 15.25).

Рис. 15.24. Компьютерные томограммы. Компрессионный многооскольчатый перелом

тела L1 позвонка (стрелки)

Рис. 15.25. МР-томограммы. Компрессионный перелом тела Th10 с разрывом спинного мозга. Повышение интенсивности МР-сигнала от спинного мозга выше и ниже места разрыва - ушибы (стрелки), определяется блок ликвородинамики на этом уровне

МР-миелография выявляет компрессию дурального мешка. Повреждения спинного мозга

Наиболее информативным методом лучевой диагностики в выявлении повреждений спинного мозга является МРТ.

МРТ определяет сдавление спинного мозга и корешков конского хвоста не только костными структурами, но и участками поврежденных дисков, связок, а также эпидуральной гематомой.

Кровоизлияния в острой стадии определяются в виде участка (очага) изменения интенсивности МР-сигнала спинного мозга. На Т1-ВИ кровоизлияние дает изоинтенсивный сигнал, на Т2-ВИ - гиперинтенсивный. В подострой стадии и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ кровоизлияние дает гиперинтенсивный МР-сигнал.

МРТ позволяет визуализировать разрыв спинного мозга при тяжелой спинальной травме.

КТ: гематома в острой стадии проявляет себя участком повышенной плотности.

17 июня 2019

Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата и любых связанных с ними нарушений и патологий невозможно без определения правильного диагноза и выработки правильной тактики воздействия, которое должно включать в себя весь доступный медицинский комплекс средств.

Существует главная трудность в диагностике – схожесть симптомов проявлений различных заболеваний позвоночника, лечение которых может отличаться друг от друга в значительной степени. Комплексная диагностика проходит через несколько основных этапов, к которым по мере необходимости добавляются и другие узкоспециализированные исследования, направленные на уточнение информации о состоянии здоровья пациента:

• Сбор анамнеза.
• Физикальное обследование.
• Инструментальные методы.

После получения данных от физического обследования и инструментальных методов, лечащий врач поставит точный диагноз и выработает первоначальную тактику лечения, которая будет корректироваться по мере определения ее эффективности.

Сбор анамнеза

Первичный прием врача начинается с подробного опроса пациента о симптомах заболевания, длительности и болезненности проявлений, возникающих сопутствующих проблемах, предшествующих травмах или болезнях, наследственной предрасположенности к тем или иным болезням, образе жизни, характере работы и т.п.

Вся эта информация будет занесена в карточку пациента вне зависимости от того, какие проблемы привели его в клинику – лечение спины от радикулита, головные боли, остеохондроз, остеопороз, переломы тел позвонков и т.д. Наиболее типичные вопросы, задаваемые пациентам:

• Как давно начались боли?
• Где именно они локализуются?
• Какой характер и выраженность болевых ощущений?
• Какие факторы усиливают или уменьшают болевые проявления?
• Появились ли расстройства мочеиспускания или опорожнения кишечника?
• Есть ли потеря чувствительности в конечностях и т.д.

Физикальное обследование

После устного опроса и выяснения конкретных жалоб врач приступает к физикальному обследованию пациента, необходимому для постановки предварительного диагноза и составления плана дальнейших лабораторных и инструментальных методов обследования.

Оно включает следующие тесты:

• Визуальный осмотр позвоночника, который проводится следующим образом – пациент становится спиной к источнику света, стоит ровно, босиком, руки свободно свисают вдоль тела, мускулатура максимально расслаблена. Вторая поза для осмотра – наклон вперед с расслабленными руками, опущенными к полу. В результате по опознавательным точкам позвоночника врач может диагностировать: позвоночник нормального строения, плоскую спину, сутулую спину, круглую спину, кифоз, сколиоз
• Пальпация спины и шеи, повышенное внимание уделяется местам локализации болевого синдрома.
• Исследование сухожильных рефлексов.
• Определение активной подвижности позвоночника.
• Определение чувствительности кожного покрова в разных зонах, наличия изменений цвета, ссадин, ран, отеков, новых анатомически неправильных складок.
• Определение мышечной силы конечностей, их патологических установок, изменений правильной оси из-за искривления в суставах или в пределах конкретного сегмента.
• Определение проявлений натяжения нервных корешков, которое необходимо для постановки диагноза грыжа позвонка, лечения ущемления нервных корешков при стенозе спинного мозга и т.д.
• Осмотр суставов на предмет изменений формы, контуров, наличия в них избыточной жидкости, которые могут быть вызваны синовитом или гемартрозом.
• Установление компенсаторных изменений, которые формируются в вышележащих отделах из-за патологий нижних. Например, опущение половины таза с одной стороны и компенсаторное сколиотическое изменение позвоночника на здоровой половине тела вызывается уменьшением угла между шейкой бедра и диафизом бедренной кости.

Чтобы избежать ошибки при постановке диагноза, врач не ограничивается обследованием только пораженного отдела позвоночника или места локализации болевых ощущений. При осмотре внимание уделяется особенностям походки пациента, вынужденности позы, положении конечностей в покое и в движении. То есть проводится осмотр всех костных структур, независимо от локализации боли, так как все они тесно связаны друг с другом.

Инструментальные методы обследования

После физикального обследования ставится предварительный диагноз, который требует уточнения при помощи инструментальных исследовательских методов. Чаще всего при лечении заболеваний позвоночника врач вертебролог назначает следующие виды диагностики:

• Рентгенография.
• УЗИ позвоночника.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Компьютерная томография (КТ).
• Миелограмма.
• Радиоизотопное сканирование.
• Электромиография.
• Диагностическая блокада фасеточных суставов.
• Люмбальная пункция.
• Дискография.
• Веноспондилография.
• Денситометрия.

Большинство современных врачей стремятся как можно реже прибегать к таким методам исследований как миелограмма, радиоизотопное сканирование, диско- и веноспондилография, так как они относятся к инвазивным методикам, кроме того к их недостаткам относится возможная индивидуальная непереносимость и аллергические реакции на введенные рентгеноконтрастные вещества.

Рентгенография

Изучение костных структур организма человека, которое выполняется посредством воздействия на них рентгеновскими лучами с последующим отображением результатов на специальной пленке или бумаге.

Чаще всего рентгенография выполняется при диагностике и лечении остеохондроза, различных переломов, опухолей позвоночника. На снимках явно отображаются различные дегенеративные изменения позвоночника: остеофиты (костные наросты на краях тел позвонков), изменение высоты самых позвонков и расстояния между ними, гипертрофия фасеточных суставов, наличие некоторых инфекционных поражений, например, спондилит.

Функциональная рентгенография – один из подвидов основного исследования, который предназначен для определения нестабильности двигательных сегментов позвоночника. Снимки выполняются при максимальном сгибании и разгибании спины.

Плюсами этого вида исследований является широкий спектр диагностируемых проблем, полная безболезненность и высокая скорость получения результатов.

К недостаткам можно отнести высокую лучевую нагрузку, из-за чего количество обследований за период времени и категории пациентов ограничиваются, например, беременные женщины, подростки и дети проходят рентгенографию в самых крайних случаях. Также на рентгенограмме не визуализируются мягкие ткани, поддерживающие опорно-двигательный аппарат – мышцы, связки, межпозвонковые диски и т.д.

УЗИ позвоночника

Самый безопасный и недорогой на сегодняшний день метод инструментального исследования состояния пациента, УЗИ показано всем категориям больных, даже беременным женщинам и детям. По результатам УЗИ определяются патологии мягких и хрящевых тканей, и частично визуализируются костные ткани позвоночного столба, структуры спинномозгового канала с более высокой, чем у рентгенографии детализацией.

Этот метод исследования применяется при сколиозе, при лечении остеохондроза, грыжи межпозвонковых дисков, остеохондроза, ревматизма и многих других заболеваниях и патологических состояниях позвоночника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ – это современный высокоточный метод получения изображений тканей и органов при помощи обработки электромагнитными волнами. Полученные при проведении томографии цифровые данные передаются на компьютер, и после обработки представляются в виде серии срезов в продольной и поперечной проекции.

В настоящее время МРТ считается «золотым стандартом» диагностики патологических изменений нервных структур, мышц, связок и других мягких тканей. На снимках хорошо отображаются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, стеноз позвоночного канала, межпозвонковые грыжи, гипертрофия фасеточных суставов и подобные патологии.

Плюсами этого метода является:

• полная безболезненность;
• быстрое получение результатов исследования;
• полная безопасность для пациента ввиду отсутствия лучевой нагрузки, что позволяет использовать его для всех больных без ограничений, а также неоднократно проводить МРТ для одного пациента для контроля процесса терапии, например, от остеопороза, лечение этого заболевания занимает много времени и требует постоянного наблюдения со стороны врача.

Компьютерная томография (КТ)

КТ – метод исследования тканей и органов человека при помощи рентгеновского облучения. Полученная информация обрабатывается на компьютере, и так же, как и при МРТ проходит компьютерную обработку для получения снимков органов и тканей в продольных и поперечных срезах.

Компьютерная томография дает возможность исследовать как костные структуры, так и для мягких тканей, сочетая возможности рентгена и МРТ. Исследование эффективно для выявления патологических процессов в костных тканях, например, гипертрофии фасеточных суставов, разрастания остеофитов.

Из недостатков КТ можно отметить лучевую нагрузку на организм пациента, а также пониженную точность и четкость томографического снимка по сравнению с МРТ-снимками. Нередко для повышения информативности обследования при диагностике состояния мягких тканей и их патологий КТ сочетают с проведением миелограммы.

Миелограмма

Это рентген-исследование уже много лет применяется для диагностики патологий спинного мозга и позвоночного канала. Его особенность – введение под оболочки спинного мозга рентгенконтрастного вещества посредством люмбальной пункции в поясничной области. Вещество распространяется по позвоночному каналу, обтекает спинной мозг, нервные корешки.

Обследование проводится на операционном столе, который периодически меняет свое положение. Контрастное вещество распространяется в разных направлениях, облегчая визуализацию структур позвоночника на разных уровнях.

На миелографии выявляются опухоль позвоночника, грыжа межпозвонкового диска, перелом позвоночника, диагностируется компрессия дурального мешка, в котором расположены спинной мозг и спинномозговая жидкость, нервные корешки, изменения циркуляции спинномозговой жидкости.

Радиоизотопное сканирование

Радиоизотопная диагностика проводится посредством регистрации радиоактивного излучения организма после введения в него радиоактивного препарата. Обследование выполняется в специальной гамма-камере.

Изотоп перераспределяется по организму и по-разному накапливается в определенных тканях и органах. В нормальных здоровых тканях изотопы накапливаются равномерно, а в патологических участках происходит недостаточное или избыточное накопление, формируя холодный или горячий очаг соответственно.

Для диагностики различных патологий, например, изменений в щитовидной железе, легких, в костных тканях, используются разные изотопы. При заболеваниях позвоночника радиоизотопная диагностика применяется для определения патологических изменений позвонков, обнаружения опухолевых заболеваний позвоночника, метаболических нарушений в костях, например, остеопороз.

Для организма человека радиоизотопное сканирование не представляет опасности, так как период полураспада медицинских изотопов составляет всего несколько часов при крайне низкой интенсивности излучения.

Электромиография

Электромиография – это исследование при помощи электрических импульсов функции периферических нервов, нервно-мышечных соединений и мышц. На поверхности кожи или в толще исследуемой мышцы пациента размещается электрод, через которые распространяются волны. Компьютером регистрируются спонтанные потенциалы мышц, а также их электрическая активность во время специальных электрофизиологических тестов.

На основе данных электромиографии делается вывод о проводящей способности волокон, диагностируются различные заболевания мышц и нервных тканей.

Электромиографическое исследование безопасно и практически безболезненно для пациента, однако может вызвать определенный дискомфорт при сокращениях мышц.

Диагностическая блокада фасеточных суставов

Фасеточные суставы – это специальные структуры позвоночника, которые с одной стороны стабилизируют позвонки, а с другой – позволяют им сохранить гибкость для поворотов туловища, головы во время ходьбы, поворотов и наклонов.

Фасеточные суставы присутствуют во всех отделах позвоночника, и как любые другие суставы человеческого организма подвержены воспалениям, повреждениям и могут стать источниками болевого синдрома. Для исключения наличия патологии этих суставов и выполняется их диагностическая блокада анестетиком.

Если после введения раствора в полость фасеточного сустава и последующей блокады нервных волокон болевой синдром проходит, то источником проблем пациента является именно эта часть позвоночника. Неудачная блокада свидетельствует о том, что у пациента другое заболевание позвоночника со схожими симптомами.

Люмбальная пункция

Ликвор – это прозрачная спинномозговая жидкость, которая содержит белки, глюкозу и другие вещества в определенной концентрации, и в норме не должна содержать лейкоциты или эритроциты. Забор ликвора для исследования и измерения внутричерепного давления называется люмбальная пункция.

Лабораторное исследование люмбальной пункции позволяет установить наличие опухоли мозга, субарахноидальных кровоизлияний, различных инфекционных поражений нервной системы, например, менингит, туберкулез, сифилис и т.п.

Выполняется пункция ниже II поясничного позвонка, чтобы исключить повреждение спинного мозга. Специальная тонкая игла вводится между остистыми отростками позвонков до прокола оболочки спинного мозга. Во время пункции одновременно проводится измерение давления ликвора в оболочке и забор нескольких мл жидкости для последующего лабораторного анализа.

Дискография

Это рентгеноскопическое обследование с дополнительным введением точно в центр межпозвонкового диска контрастного вещества. Чаще всего необходимость в дискографии возникает перед проведением операции для точной установки патологий дисков.

В результате диагностируются самые разные нарушения межпозвонковых дисков – грыжи и протрузии, разрывы фиброзного кольца, изменение формы или высоты диска. У пациента во время введения контрастного вещества в пораженном диске возникает выраженные болевые ощущения, специалисты считают это отдельным диагностическим тестом и называют провокационной дискографией.

Это исследование полезно при определении состояния межпозвоночных дисков, например, при отсутствии заметных признаков их повреждения. Но большинство специалистов все реже прибегают к этой методике, так как технически она достаточно сложна, и существует множество других доступных неинвазивных и более щадящих способов визуализации состояния дисков.

Веноспондилография

ВСГ – это рентгенографическое исследование венозных сплетений позвоночника с контрастированием венозных путей благодаря введению в губчатые ткани остистых отростков позвонков рентгеноконтрастного вещества.

Используется этот метод для оценки состояния венозных сплетений и ранней диагностики объемных образований в эпидуральном пространстве.

Денситометрия

Это современный высокоточный метод ранней диагностики и контроля хода лечения остеопороза, при котором анализируется плотность костной ткани и потери костной массы по сравнению с усредненными показателями по группе. Результаты, отличные от нормы, являются серьезным поводом для обращения за консультацией остеопата.

К объективным плюсам этого метода относятся его полная безболезненность, безопасность для пациента, доступная цена, денситометрию эффективно используют не только для диагностики остеопороза, но и для промежуточных обследований во время длительного лечения пациента от этого заболевания.

Клиника доктора Бобыря приглашает всех желающих получить углубленную консультацию наших опытных специалистов – вертебрологов, остеопатов, травматологов, хирургов, мануальных терапевтов, провести полную диагностику своего опорно-двигательного аппарата и получить эффективное квалифицированное медицинское обслуживание. Наш центр лечения позвоночника в Москве полностью укомплектован всеми необходимыми аппаратными средствами обследований.

Желание максимально полно обследовать пациента нередко приводит врачей к назначению исследований, дублирующих друг друга по характеру получаемой информации. Для каждого конкретного больного объем обследований должен быть определен индивидуально, при этом всегда желательно назначать те исследования, которые обладают наибольшей информативностью для решения конкретной диагностической задачи. Поэтому мы сочли необходимым привести описание наиболее часто применяемых в вертебрологии методов обследования с перечислением основных задач, которые могут быть решены с их помощью. Описание методов приводится не в алфавитном порядке, а в соответствии с реально используемой частотой и значимостью.

Обзорная рентгенография (стандартная спондилография) является базовым методом лучевого обследования и проводится в положении лежа в двух проекциях.Обследование выполняют с максимальным захватом всего позвоночника, а на переднезадней рентгенограмме - также и крыльев подвздошных костей. Метод позволяет:

• ориентировочно оценить состояние позвоночника;
• рассчитать величину деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, ориентировочно оценить величину торсии (патологической ротации) позвонков;
• ориентировочно оценить состояние паравертебральных тканей;
• определить степень зрелости скелета (по тестам Риссера и состоянию апофизов тел позвонков);
• ориентировочно оценить размеры позвоночного канала.

Компьютерная томография (КТ) наиболее информативна для оценки костной структуры позвонков в ограниченном числе (одном-двух) позвоночных сегментов, прежде всего - в задних отделах тел, дугах и отростках (поперечных, суставных, остистых). Возможна визуализация состояния паравертебральных тканей на уровне зоны интереса. В сочетании с контрастной миелографиеи (КТ + миелография) метод используется для оценки проходимости ликворных путей, состояния позвоночного канала и, ориентировочно, спинного мозга в зоне интереса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) наиболее информативна для:

• визуализации спинного мозга, его резервных пространств (субарахноидального и эпидурального), позвоночного канала в целом и на уровне зоны интереса (поперечные слайсы);
• визуализации дисков;
• раннего выявления патологии, сопровождающейся микроциркуляторными нарушениями в позвоночнике и не выявляемой другими методами лучевой диагностики;
• оценки состояния паравертебральных тканей.

Функциональные рентгенограммы - выполнение переднезадних и боковых спондилограмм при максимально допустимых движениях: во фронтальной плоскости - при боковых наклонах, в сагиттальной - при сгибании и разгибании. Используется для определения естественной мобильности позвоночника.

Рентгенотомография - выполнение послойных рентгенологических срезов позволяет уточнить характер патологических изменений в позвонках и паравертебральных тканях, оценить структуру позвонков.

Спондилоурография - сочетание спондилографии с одновременным контрастированием мочевыводящих путей. Обычно используется при подозрении на сопутствующую патологию мочевыделительной системы у детей с врожденными пороками позвонков. Одновременная оценка состояния позвоночника и мочевыводящих путей позволяет снизить общую лучевую нагрузку при исследовании.

Миело(томо)графия - исследование позвоночного канала с введением в субарахноидальное пространство контрастных веществ позволяет:

• визуализировать субарахноидальное пространство и определить его проходимость;
• ориентировочно визуализировать спинной мозг;
• выявлять экстрадуральные и экстрамедуллярные образования, нарушающие проходимость ликворных путей;

Эхоспондилография (ЭСГ) - ультразвуковое исследование позвоночника и позвоночного канала. Метод незаменим для пренатальной диагностики пороков развития позвоночника, используется также для ориентировочной оценки состояния позвоночного канала;

Эпидурография - исследование позвоночника и позвоночного канала с введением контрастных веществ в эпидуральное пространство.

Веноспондилография (ВСГ) - исследование позвоночника с контрастированием эпидуральных и паравертебральных венозных путей. Контрастное вещество вводят в костные структуры позвонка (обычно - в остистый отросток). Оценивают состояние венозных эпидуральных сплетений. Метод может использоваться для раннего выявления объемных образований эпидурального пространства.

Радиоизотопное сканирование скелета - исследование активности метаболических процессов в костной ткани путем регистрации накопления остеотропного радиофармпрепарата (РФП); позволяет обнаружить патологические костные очаги с активным метаболизмом (воспалительные, некоторые опухоли).

Дискография - контрастное исследование межпозвоночного диска В настоящее время используется при полисегментарных дископатиях как провокационный тест для выявления сегмента, причинного для болевого синдрома.

Таким образом, в зависимости от диагностической задачи, значимость того или иного метода исследования существенно меняется:

• для определения типа и величины деформации позвоночника - наиболее информативны стандартная спондилография, спондилоурография;
• для оценки структуры костных элементов позвоночника - КТ, рентгенотомография;
• для оценки состояния дисков - МРТ, дискография;
• для визуализации спинного мозга и его резервных пространств - МРТ, КТ -миелография, миелография, эпидурография;
• для пренатальной диагностики заболеваний позвоночника и его ориентировочной визуализации у детей младшего возраста (скриннинг) - эхоспондилография;
• для выявления гемодинамических нарушений в позвонках - МРТ;
• для раннего выявления солидных и системных опухолевых поражений позвоночника (дорентгенологическая стадия), оценки их распространенности по позвоночным сегментам и костной системе - радиоизотопное сканирование, МРТ;
• для оценки эпидурального и паравертебрального венозного бассейна - веноспондилография.
• для оценки состояния паравертебральных тканей - МРТ, КТ, ренгенотомография.