Главная Сотрясение мозга Кормление тяжелобольного пациента. Раздача пищи и кормление. Кормление тяжелобольных. Искусственное кормление пациента Искусственное питание виды показания

Кормление тяжелобольного пациента. Раздача пищи и кормление. Кормление тяжелобольных. Искусственное кормление пациента Искусственное питание виды показания

Тема: «Кормление тяжелобольных. Виды искусственного питания».

Цель лекции: изучить виды искусственного питания, особенности кормления тяжелобольных, алгоритмы выполнения различных способов питания.

План лекции

1. Виды искусственного питания

2. Основные принципы искусственного питания, особенности кормления тяжелобольного пациента

3. Показания к искусственному питанию

4. Алгоритм кормления через желудочный зонд

5. Алгоритм выполнения кормления через гастростому

6. Алгоритм выполнения кормления через капельную клизму

7. Парентеральное питание – основные составляющие, растворы, применяемы для этого вида кормления.
В условиях критических состояний естественное поступление питательных субстратов либо невозможно в связи с нарушением питательной активности пациента, либо не удовлетворяет энергетических и пластических потребностей организма. Это ставит перед медицинским работником задачу удовлетворения потребности организма больного в питательных веществах с частичным или полным замещением естественного пути их поступления. Но в любом случае энтеральное питание предпочтительнее парэнтерального, так как оно более физиологично, дешевле парэнтерального, не требует строго стерильных условий и практически не вызывает опасных для жизни осложнений.

Если пациент не может принимать пищу естественным путем, то по назначению врача, медицинская сестра осуществляет искусственное питание:

* через желудочный зонд;

* через операционный свищ желудка (гастростому) или 12-типерстной кишки (дуоденостому);

* парэнтерально (внутривенно капельно).

Основные принципы искусственного питания:

Своевременность проведения искусственного питания. Не ждать, пока разовьются тяжелые признаки истощения.
Оптимальность. Питание проводить до тех пор, пока не восстановятся метаболические, антропометрические и иммунологические параметры.
Адекватность питания: количественное и качественное соотношение питательных веществ.

ОСОБЕННОСТИ КОРМЛЕНИЯ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО
Часто тяжелобольной пациент отказывается от приема пищи. Помогая ему есть, медсестра должна соблюдать правила.

не оставлять больного одного, когда он ест;
устранять любые отвлекающие факторы, например, выключить телевизор, радиоприемник и др.;
держать голову больного в приподнятом положении во время еды и в течение получаса после приема пищи.
подавать больному пищу в рот сбоку, с неповрежденной стороны, так как он не сможет почувствовать пищу с поврежденной стороны и она будет скапливаться у него за щекой;
следить, чтобы больной наклонял голову вниз при жевании, поощрять больного жевать тщательно и медленно.

Прикроватный столик - тумбочка предназначен для использования в больницах, санаториях и в домашних условиях для чтения и питания в кровати. Обеспечивает комфорт пациенту и значительно облегчает труд медперсонала. Выполнен из материалов устойчивых к воздействию чистящих и дезинфицирующих средств, снабжен роликами с индивидуальными тормозами.

КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО

Кормление больного осуществляется буфетчицей или палатной медсестрой. Прежде чем приступать к кормлению, необходимо:

Вымыть руки.
Проверить сервировку стола и создать условия для приема пищи пациентом.
Чтобы пациенту было легче пережевывать пищу, её необходимо разделить на мелкие куски прежде, чем давать новую порцию, дождаться, чтобы он пережевал.

По окончании кормления предложить воды.
ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ
Наука, изучающая вопросы кормления пациентов, называется нутрициологией.

Искусственное питание – это питание пациента при невозможности естественного кормления, т.е. введение в организм питательных веществ противоестественным путем, минуя ротовую полость. Искусственное питание иногда является дополнением к нормальному. Количество и качество пищи, способ и частоту кормления определяет врач. Питательные вещества должны вводиться в такой форме, чтобы организм мог их усвоить, перенести, утилизировать и содержать все необходимые ингридиенты: жиры, белки, углеводы и т.д.

Виды искусственного питания:
энтеральное питание;
парентеральное питание.

Энтеральное питание – вид искусственного питания, при котором питательные вещества поступают в желудок или кишечник, всасывание происходит через кишечник, т.е. естественным способом.

Парентеральное питание – вид искусственного питания, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт, прямо в кровь.
Показания к искусственному питанию:
непроходимость пищевода в результате ожогов, опухолей, травм;
стеноз привратника (сужение выхода из желудка);
наружные тонкокишечные свищи;
период после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и др.;
затруднение глотания при тяжелых черепно-мозговых травмах;
отек языка, глотки, гортани, пищевода;
бессознательное состояние пациента;
психозы с отказом от приема пищи.
Противопоказания к искусственному питанию:
клинически выраженный шок;
ишемия (нарушение кровоснабжения) кишечника;
кишечная непроходимость;
непереносимость компонентов смесей для искусственного питания.
Осложнения искусственного питания:
аспирационная пневмония;
тошнота, рвота, диарея;
флебиты и тромбозы;
водная перегрузка;
гипергликемия;
гипогликемия и др.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Энтеральное питание может проводиться:

1) через зонд или катетер , по которому питательные вещества доставляются в желудок или кишечник, минуя ротовую полость (зондовое питание);
2) через гастростому ;
3) через прямую кишку .
Если энтеральное питание проводится сроком до 3-х недель (срок устанавливается врачом), то применяется питание через зонд, вставленный через рот или нос; если более 3-х недель и до года, то через гастростому.
Преимущества энтерального питания перед парэнтеральным:
– более дешевое, безопасное и удобное;
– физиологичное;
– уменьшает риск развития сепсиса;
– предотвращает атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта;
– снижает выраженность стрессовой реакции;
– достоверно увеличивает мезентериальный и печеночный кровоток;
– снижает частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв;
– снижает риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности.
Питательные смеси готовятся из высококачественных измельченных твердых пищевых продуктов, разведенных кипяченной водой: мелко протертое мясо, рыба, хлеб, сухари, также используются: молоко, сливки, сырые яйца, бульон, кисели, протертые овощи, жидкие каши.

С большим успехом применяются готовые к применению энтеральные смеси:
сухие порошковые смеси (разводятся кипяченой водой) – Нутрикомп-Стандарт, Нутризон, Берламин, Нутриэн-Стандарт, детские молочные смеси.
жидкие смеси – Нутризон-Стандарт, Нутризон-Энергия, Нутрикомп-Ликвид-Стандарт, Нутрикомп-Ликвид-Энергия.

Алгоритмы по видам искусственного питания.

Через желудочный зонд - стерильный тонкий зонд, смазанный глицерином или вазелином, вводят в желудок. На свободный конец надевают воронку, в которую медленно вливают самотёком или присоединяют шприц Жане и вводят под небольшим давлением жидкую пищу: кашу, сливки, сырые яйца, соки, 6ульоны несколько раз в день. После введения пищи в зонд вливают кипячёную воду, чтобы промыть его. Зонд фиксируется к коже щеки лейкопластырем.
Кормление через операционные свищи (гастростому ). Пищу вводят

подогретой, по 150-200 мл 5-6 раз в день. Постепенно объем пищи увеличивают до 250-500мл, а число введений уменьшают до 3-4раз в день. Пища жидкая, мясо и рыба npoтёртые и разведены бульоном.

При помощи питательной клизмы (за час до неё питательно ставят очистительную клизму). Температура жидкости 37-38 0 , объем 1 литр. После клизмы тщательный туалет заднего прохода. Вводят раствор 5% глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида.
Парентерально (в/в): альбумины, гидролизаты, казеины, смесь аминокислот, плазма, компоненты крови.

Кормление через желудочный зонд

Зондовое питание осуществляется через назогастральный зонд.
Зонды изготавливаются из пластика, силикона или резины; их длина различна в зависимости от места введения: желудок или кишечник. Зонд снабжен метками по длине, что помогает определить его правильное положение в желудке.

Назогастральный зонд вводят через нос в желудок для введения через него жидкой пищи или других жидких субстанций.

Обычно назогастральный зонд вводит специально обученная медсестра только по указанию врача.
Процедура введения назогастрального зонда состоит из нескольких этапов.

РЕЖИМЫ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ
Этот вид питания назначается пациентам с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при невозможности кормления через рот из-за бессознательного состояния, паралича глотания, отвращения к пище, отказе от питания при психозах.
Существует два режима зондового питания:
прерывистый (фракционный) режим;
непрерывный (капельный) режим.
Прерывистый (фракционный) режим
Жидкая пища (объемом 500-600 мл на одно кормление) в подогретом виде вводится в назогастральный зонд маленькими порциями (фракционно). Питательная смесь обычно вводится 3-4 раза в день. Консистенция питательной смеси не должна быть плотной. Этот режим имитирует нормальный процесс еды.
Непрерывистый (капельный) режим
Жидкая пища или стерильные питательные растворы вводятся через назогастральный зонд в желудок непрерывно капельно в течение 16 часов ежедневно.

Оснащение:

Стерильно: пинцет, тонкий желудочный зонд (0,5-0,8 см в диаметре), марлевые салфетки, шпатель, воронка или шприц Жане;

Нестерильно: Жидкая пища температуры 37-40 град., в количестве 600-800 мл (перетёртые овощи, мясо, рыба, сырые яйца, бульон или готовая питательная смесь) и напитки (сладкий чай, морс сливки или кипячёная вода), пелёнка, ёмкость для отработанного материала, кушетка.

Алгоритм выполнения.

Придать голове больного удобное, возвышенное положение.
Укрыть пелёнкой грудь пациента.
Осмотреть носовые ходы, убедиться в их проходимости, при необходимости выполнить туалет носа.
Смочить слепой конец зонда водой на 5-7 см.
Ввести зонд через нижний носовой ход на длину, рассчитав по формуле «рост-100 см» (или другим способом).
Проверить расположение зонда: присоединить на свободный конец зонда шприц и потянуть на себя поршень. Если в шприце появляется жидкость, то зонд в желудке, а если легко поступает воздух - то в трахее.
Если зонд в желудке, то снять шприц с зонда, извлечь из шприца поршень, цилиндр соединить с зондом и влить через цилиндр шприца, как через воронку, тёплую питательную смесь.
После введения пищи промыть зонд кипяченой водой.
Отсоединить воронку.
Зонд не извлекают в течение всего периода искусственного кормления (2-3 недели) при этом необходимо зафиксировать зонд с помощью полоски лейкопластыря на щеке.
После извлечения зонда его следует обработать (промыть в «промывных водах», продезинфицировать в 3% растворе хлорамина, далее по ОСТу 42-21-2-85).

Примечание. Особенности введения зонда у детей: нужен помощник, чтобы удерживать ребёнка, глубина введения зонда «кончик носа - основание мечевидного отростка + 10 см».
Кормление через гастростому .

Оснащение:

Стерильно: пуговичный зонд (или резиновая трубка), марлевые салфетки, пинцет, шпатель, воронка или шприц Жане;

Нестерильно: жидкая или полужидкая пища в объеме, напитки (чай или кипячёная вода), пелёнка, ёмкость для отработанного материала, кушетка.

Алгоритм выполнения:

Объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение.
Надеть чистый халат, вымыть руки на гигиеническом уровне, надеть стерильные перчатки.
Подогреть пищу до температуры - 38 0 С.
Ввести пуговичный зонд или резиновую трубку в отверстие в желудке через переднюю брюшную стенку (если нет постоянной трубки).
Медленно вливать пищу через воронку (держать воронку необходимо наклонно, чтобы в желудок не попал воздух).
После введения пищи влить небольшое количество кипяченой воды для промывания зонда.
Снять воронку, наложить зажим на зонд.
Снять перчатки, произвести дезинфекцию использованных предметов, согласно приказам.

Примечание. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать твердую пищу, затем ее разводят в стакане жидкостью и вливают через воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции и вкусовые ощущения.

ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ

Этот вид питания назначается пациентам при заболеваниях, сопровождающихся непроходимостью глотки, пищевода, входного отдела желудка.
Питание через гастростому врач обычно назначает на вторые сутки после операции. Используются те же питательные смеси, что и при кормлении через зонд. Пищу вводят в подогретом виде небольшими порциями (150–200 мл) 5–6 раз в день непосредственно в желудок через гастростому. Постепенно количество вводимой пищи увеличивают до 250-500 мл, но число введений уменьшают до 3–4 раз. Следует остерегаться вводить в воронку большие количества пищи (порция не более 50 мл), так как может наступить спазм мускулатуры желудка, и пища может быть выброшена через стому наружу. Во время кормления надо следить за состоянием трубки в стоме, так как её перегиб или смещение может препятствовать прохождению питательной смеси через зонд в гастростоме.

По окончании кормления следует промыть трубку физиологическим раствором (30 мл) для профилактики развития микрофлоры и, если требуется, осуществить уход за кожей вокруг стомы. При кормлении пациента молоком, необходимо каждые 2 часа промывать трубку в гастростоме кипяченой водой (20 мл) до следующего кормления.
Уход за гастростомой.

Осуществляется сразу после кормления пациента через гастростому или по мере необходимости.

Оснащение:

Стерильно: 2 пинцета, ножницы, лоток с перевязочным материалом, перчатки, шприц Жане или воронка, флакон с антисептическим раствором, шпатель, адгезивная паста (например паста Лассара) в подогретом виде.

Нестерильно: мыльный раствор лейкопластырь, лоток для отработанного материала, ёмкости с дезинфицирующим раствором, кушетка.

Алгоритм выполнения:

Надеть чистый халат, вымыть руки на гигиеническом уровне, надеть стерильные перчатки.
Уложить пациента на спину.
Обработать кожу вокруг стомы ватным шариком, смоченным в мыльном растворе, затем просушить сухим шариком от центра к периферии. Сбросить пинцет в дезинфекцию.
Взять другой пинцет и обработать кожу вокруг стомы шариком, смоченным антисептическим раствором, затем высушить сухим туфиком в направлении от центра к периферии.
Нанести шпателем на кожу вокруг стомы слой подогретой пасты Лассара.
Наложить поверх пасты стерильные салфетки, разрезанные по типу «штанишек».
Уложить поверх стерильных салфеток большую салфетку с отверстием в центре.
Обвязать плотно полоской бинта резиновую трубку, выведенную через отверстие и завязать вокруг талии как пояс.
Поместить отработанный материал, инструменты в ёмкость с дез. раствором.

Питание через капельную клизму .

Капельные (питательные) клизмы рассчитаны на резорбтивное действие на организм. Они применяются для введения в кишечник больших (до 2 л) объёмов питательных веществ (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, 15% раствор аминокислот), когда невозможно осуществить ни естественное, ни парентеральное питание.

Подготовка пациента:

1.Психологическая;

2. За 1 час до питательной, поставить очистительную клизму.

Оснащение:

Стерильно: Прибор для клизмы - кружка Эсмарха, зажим, капельница резервуар, резиновая трубка, стеклянный переходник (в настоящее время можно заменить капельной системой для в/в введения, но без иглы), газоотводная трубка, зажим, раствор для питания, подогретый до 37-38 о С, пинцет, лоток с салфетками, вазелиновое масло.

Нестерильно: стойка-штатив, грелка, клеёнка, 2 пелёнки, ёмкость для сброса отработанного материала, кушетка.

Алгоритм выполнения:

Объяснить пациенту ход проведения манипуляции, получить согласие пациента.
Надеть чистый халат, вымыть руки на гигиеническом уровне, надеть стерильные перчатки.
Уложить пациента в удобное для него положение.
Подвесить кружку Эсмарха (флакон с раствором) на штатив.
Налить подогретый раствор в кружку Эсмарха.
Заполнить систему, вытеснить воздух, наложить на систему с газоотводной трубкой зажим.
Обработать вазелиновым маслом конец газоотводной трубки.
Ввести в прямую кишку на глубину 20-30 см газоотводную трубку.
Винтовым зажимом отрегулировать скорость поступления капель (60-100 кап/мин.)
Подвесить грелку с горячей водой рядом с кружкой Эсмарха (флаконом), чтобы температуру раствора поддерживать тёплой постоянно.
После введения раствора (перед извлечением газоотводной трубки), наложить зажим.
Извлечь газоотводную трубку.
Обработать анальное отверстие салфеткой.
Поместить отработанный материал, инструменты в ёмкости с дез. раствором.

Примечание. Во время этой процедуры, продолжающейся несколько часов, пациент может спать, а медсестра должна постоянно следить за скоростью поступления раствора, оставшимся объёмом и чтобы раствор оставался тёплым.
Парентеральное питание больных .

Оснащение:

Стерильно: 5% раствор глюкозы или 0,9 % раствор натрия хлорида или сложные солевые растворы (состав и их количество определяет врач), система для капельного введения жидкостей, раствор антисептика, стерильный перевязочный материал.
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Это вид искусственного питания, при котором питательные вещества вводятся непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Питательные растворы вводятся внутривенно капельно через катетер, установленный врачом в центральной (подключичной, яремной, бедренной) или периферической вене (вене локтевого сгиба). Перед введением растворы подогревают на водяной бане до температуры тела.
Парентеральное питание должно включать те же питательные ингредиенты, что и питание естественное (белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества).
Показания : невозможность использования нормального питания через рот, т.е. больной в течение длительного времени в силу различных обстоятельств не хочет, не может или не должен принимать пищу естественным путем.
Противопоказания : непереносимость отдельных составляющих питания, шок, гипергидратация, жировая эмболия (для жировых эмульсий).
Осложнения : флебиты и тромбозы вен; водная перегрузка, гипергликемия, гипогликемия и др.
Основные составляющие парентерального питания
Поставщики энергии

Углеводы (20%-25%-30%-й растворы глюкозы).
Жировые эмульсии: 10%-20%-ые растворы липофундина, липовеноза, интралипида.
Поставщики пластического материала для синтеза белка - растворы кристаллических аминокислот

Аминоплазмаль-Е 15%-й раствор (20 аминокислот).
Аминоплазмаль-Е 10% (20 аминокислот).
Аминосол 800 (18 аминокислот).
Вамин 18 (18 аминокислот).
Нефрамин (8 аминокислот).
Витамины и микроэлементы

Солувит (водорастворимые витамины).
Виталипид (жирорастворимые витамины).
Церневит (витамины).
Тракутил (микроэлементы).
Аддамель (микроэлементы).
Растворы электролитов

Изотонический раствор хлорида натрия.
Сбалансированные растворы электролитов (лактосоль, ацесоль, трисоль и др.).
0,3%-й раствор хлорида калия.
10%-й раствор глюконата кальция, лактата кальция.
25%-й раствор сульфата магния.
Многокомпонентные растворы

В настоящее время используются двух и трехкомпонентные мешки для парентерального питания – «все в одном»:
Нутрифлекс – Пэри 40/80 (аминокислот – 40 г/л и глюкозы – 80 г/л);
Нутрифлекс Плюс – 48/150;
НутрифлексСпешиал – 70/240;
Нутрифлекс – Липид – Плюс;
Нутрифлекс – Липид – Спешиал.
Многокомпонентные растворы включают все компоненты парентерального питания сразу в одном стерильном мешке.
Парентеральное введение питательных растворов требует строгого соблюдения принципов асептики и техники выполнения инъекций, так как возможно возникновение постинъекционных осложнений.
Правила проведения парентерального питания :

Не используйте систему, через которую поступают питательные растворы пациенту, для переливания ему крови, введения лекарств или измерения центрального венозного давления;
вводите поставщики энергии (углеводы или липиды) всегда параллельно с аминокислотами через V-образный переходник;
используйте систему с фильтром для предотвращения вливания (инфузии) крупных частиц;
держите раствор охлажденным до начала использования;
проверяйте маркировку жидкостей, чтобы убедиться в правильности наименования и концентрации;
меняйте системы для внутривенных вливаний каждые 24 часа;
контролируйте скорость вливаний жировых эмульсий (при концентрации 10% - 100 мл в час; при концентрации 20% - не более 50 мл в час);
проводите замену флаконов по мере окончания питательного раствора в них.
На протяжении всей процедуры наблюдайте за удобством положения пациента, его состоянием для выявления непереносимости питательных средств, проверяйте, не появилась ли припухлость в области инъекции, не изменилась ли скорость поступления раствора.
Процедура проведение парентерального питания состоит из нескольких этапов. Перед началом проведения процедуры следует приготовить необходимое оснащении.
Рекомендуемая литература:

Основная:

Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела», ГЕОТАР-Медиа, 2012.

Дополнительная:

1. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник для мед. уч-щ и колледжей..-М. :ГЕОТАР-Медиа, 2008 -320с.

Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник для мед. уч-щ и колледжей. -2-ое изд.,испр. и доп.-М. :ГОЭТАР-Медиа, 2009. -366с. :ил.

Уже начиная с 3-4 суток голодания, источниками энергии становятся тканевые белки. Первыми мобилизуются лабильные белки желудочно-кишечного тракта и циркулирующей крови, затем распадаются белки внутренних органов и мышц и последними - белки нервной системы. Искусственное питание (ИП) может быть энтеральным (зондовым) или парентеральным.

Показания для проведения и скусственного (энтерального и парентерального) питания

Если пациент в течение 2-3 суток не сможет приступить к самостоятельному приему пищи;
Если имеется белково-калорийная недостаточность, и она не может быть ликвидирована пероральным приемом пищи.
Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемия < 30 г/л;
Индекса массы тела < 19 кг/м²;
< 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
Ацидоз рН < 7,2;
Уровень лактата крови > 3-4 ммоль/л;
PaСO2 > 80 мм рт. ст;
Умирающие пациенты.

Признаки белково-калорийной недостаточности

Быстрая и прогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющейся болезни, составляющая 10% и более за 1 месяц или 20% и более за 3 месяца;
Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л;
Индекса массы тела < 19 кг/м²;
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле: ИМТ кг/m²= m/h²
где: m - масса тела в килограммах; h - рост в метрах;
Противопоказания к проведению искусственного (энтерального и парентерального) питания
Гипоксия, которую не удается компенсировать ИВЛ: PaO2 < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
Ацидоз рН < 7,2;
Уровень лактата крови > 3-4 ммоль/л;
PaСO2 > 80 мм рт. ст;
Первые 24-48 часов после тяжелой травмы, обширных операций;
Умирающие пациенты.

Расчет потребности больного в энергии и нутриентах при ИП

Потребности в пище можно прогнозировать по формулам или измерить методом непрямой калориметрии. При расчетах потребности энергии используется не реальная масса тела больного, а идеальная.

Предлагается такая формула расчета суточной потребности энергии вне зависимости от пола пациента:

Суточная потребность энергии в ккал/кг = 25 × (Рост (см) - 100);

Суточная потребность в белках взрослого человека составляет 1-1,5 г/кг веса. Чтобы свести к минимуму распад белков, энергетические потребности организма обеспечивают достаточным количеством углеводов и жиров. Для большинства больных подходит рацион, в котором на каждые 100-150 небелковых килокалорий приходится 1 г белкового азота. Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять 20:30:50%.

Если нет выраженного исходного дефицита массы тела, на указанный уровень потребления энергии и белка следует выходить постепенно, за 3-5 суток. При активизации катаболических процессов (например, при ) энергетические потребности могут превышать расчетную величину основного обмена на 40-100%. При гиперкатаболизме следует вводить более высокие количества энергетических субстратов и аминокислот, увеличивать долю липидов в энергии и снижать долю глюкозы, дополнительно вводить глутамин.

Лабораторный контроль при проведении искусственного питания

Общий анализ крови, мочи;
Электролитов крови (Na, К, Мg, фосфа-ты);
Глюкоза крови;
Уровень белка крови;
Альбумин крови;
Уровень липидов крови.

Уровень альбумина в крови - далеко не самый надежный показатель адекватности питания. Он может снижаться при кровопотере, острых воспалительных заболеваниях, а не только при белковой недостаточности. Более чувствительными методами (но и менее доступными) является определение уровня короткоживущих сывороточных белков: преальбумина, ретинолсвязывающего белка и трансферрина.

При парентеральном питание особенно важно следить за уровнем электролитов и липидным профилем. Сначала исследования проводят ежедневно, при необходимости корректируя скорость и объем введения питательной смеси. МНО также может меняться - при длительном парентеральном питании часто развивается дефицит витамина K.

Азотистый баланс определяют в некоторых случаях (например, если подозревают истощение, скрытое задержкой жидкости). Напомним, что в 6,25 г белка содержится 1 г азота.

Собирают суточную мочу, определяют суточную экскрецию азота мочевины и рассчитывают азотистый баланс по формуле. Азотистый баланс = введенный белок (г)/ 6,25 - азот мочи (г) + (поправочный коэффициент г/сут).

Азот мочевины мочи, г/сут	Поправочный коэффициент, г/сут

Отрицательный азотистый баланс говорит о необходимости увеличить поступление белка. Азотистый баланс, который отражает баланс между потребностями в белке и его доставкой - это разность между количеством поступающего и выделяемого азота. Положительный баланс (т. е. когда больше поступает, чем теряется) означает адекватное поступление.

Энтеральное (зондовое) питание

Энтеральное питание - предпочтительный способ искусственного питания для пациентов с сохраненой функцией желудочно-кишечного тракта. Пища вводится при помощи назогастрального зонда, еюностомы, гастростомы, шейной эзофагостомы, назодуоденального зонда. Рано начатое зондовое питание предотвращает дегенеративные изменения кишечника и обеспечивает сохранность защитной функции ЖКТ. Оно, по сравнению с парентеральным питанием, стоит меньше и вызывает меньшее количество всяких осложнений.

Внимание. Обычно больным, у которых не ожидается наладить пероральное питание в ближайшие 3-5 суток, энтеральное питание назначают в первые 1-2 суток.

Противопоказания к применению энтерального питания:

Непереносимость компонентов питательной смеси;
Нарушение переваривания и всасывания.

На сегодняшний день для энтерального питания не рекомендуется использовать натуральные продукты и детское питание. Питательные смеси (включая гомоге-низированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе молока) коммерчески доступны и обеспечивают полный, сбалансированный рацион. Они могут использоваться для обычного кормления через рот или зонд.

Питательные смеси различаются по составу, калорийности, осмолярности и содержанию электролитов. Они более полно, по сравнению с натуральными жидкими продуктами, удовлетворяют по-требности организма пациента в нутриентах, лучше усваиваются, реже вызывают кишечные расстройства.

Смеси отличаются по своему назначению:

Универсальные (стандартные) смеси содержат сбалансированный набор необходимых нутриентов, используются в качестве базового питания;
Модульные смеси содержат только один нутриент и используются в качестве дополнения к основному питанию;
Специализированные смеси назначаются при определенных состояниях и заболеваниях: легочной патологии, диабете, беременности, почечной, печеночной недостаточности;
Иммуномодулирующие смеси, содержащие повышенные концентрации аргининина, современных жировых эмульсий (снижено отношение омега-6 к омега-3 жирным кислотам), назначают при септических состояниях.

Для уменьшения трудозатрат персонала, предпочтение должно отдаваться жидким, готовым к употреблению, смесям. Стандартные смеси почти изоосмолярны и содержат все необходимые элементы, их калорийность - примерно 1 ккал на 1 мл. Если нужно ограничить объем вводимой жидкости, используют малообъемные смеси с калорийностью 1,5-2 ккал/мл, они гиперосмолярны.

Выбор и установка зонда для энтерального питания

Используется зонд малого калибра, мягкий назогастральный или назоэнтеральный (например, назодуоденальный), сделанный из силикона или полиуретана. Если повреждение носа или его деформация затрудняют постановку зонда, то ставятся орогастральный или ороэнтеральный зонды. Кормление через зонд более шести недель в большинстве случаев требует гастростомии или еюностомии для установки зонда. Такой зонд обычно ставится эндоскопически, хирургически или рентгенологически. Еюностомные зонды подходят для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэктомии, кишечной непроходимости выше тощей кишки).

Чем тоньше желудочный зонд, тем меньший дискомфорт он вызывает у пациента, и тем реже возникают осложнения (кровотечения, пролежни, синуситы) при его длительном стоянии. В то же время введение очень тонких зондов может быть затруднено, и по ним невозможна эвакуация желудочного содержимого, они чаще обтурируются остатками пищи. Оптимальным представляется диаметр 3-4 мм (10-12 Fr).

Наиболее авторитетные организации по вопросам клинического питания (Американская ассоциация клинического питания, Европейская ассоциация клинического питания и др.) требуют, чтобы положение зонда перед началом проведения энтерального питания было подтверждено рентгенологически. Выполняется рентгенография грудной клетки или брюшной полости.

Соответственно, общепринятая методика определения положения кончика зонда путем выслушивания булькающих звуков при аускультации эпигастральной области во время введения воздуха в зонд не считается достоверным методом. Сходную звуковую картину можно получить и при попадании зонда в нижние отделы легкого.

Внимание. Нельзя вводить питательную смесь без перерывов в течение суток, так как это приводит к нарушению процесса всасывания и диарее.

Питание через зонд осуществляется болюсно или путем непрерывной инфузии смеси в течение 12-18 часов. Нельзя проводить болюсное введение питательной смеси, если конец зонда установлен в тонкой кишке. При болюсном введении полный ежедневный объем разделяют на 6 частей, которые вводятся через зонд шприцем или под действием силы тяжести из подвешенного пакета. После каждого введения зонд нужно промыть водой. Пациенты во время энтерального кормления, а затем еще 2 часа после завершения приема пищи, должны находиться в сидячем или полусидячем положении.

Непрерывная инфузия проводится при помощи дозирующих устройств или капельно. При непрерывном способе введения питательной смеси уменьшается вероятность тошноты и поноса. Зонд промывают, чередуя 4-6 раз в сутки введение питательной смеси с водой.

Методика проведения энтерального питания

Введение питательной смеси в желудок у больных с неизмененным кишечником можно начинать с введения полного (расчетного) объема, покрывающего суточную потребность в энергии. В этом случае желудок сам неплохо справляется с разведением питательной смеси.

При введении питательной смеси в тонкую (двенадцатиперстную, тощую) кишку, или в желудок, когда предполагают значительные нарушения структуры слизистой тонкого кишечника (сепсис, операции на желудочно-кишечном тракте, длительный периода голодания и т.д.), используют стартовый режим. В этом случае введение питательной смеси начинают с низких скоростей - 15-25 мл/час. Затем ежесуточно скорость введения повышают на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной, т.е. через 3-5 суток. Стандартные питательные смеси (1 ккал на 1 мл) не содержат достаточного для покрытия суточной потребности объема воды.

Недостающее до суточной потребности количество воды вводится болюсно через зонд или внутривенно - в виде солевых растворов и (или) 5% растворов глюкозы. Например, если суточная потребность в энергии полностью удовлетворяется введением питательной смеси, для сохранения водного баланса больному следует добавить объем воды, равный 20-25% общего суточного объема смеси.

В последующие дни ежесуточно увеличивают скорость введения питательной смеси на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной величины - приблизительно 100 мл/час. При таком ступенчатом способе введения уменьшается вероятность поноса, вздутия кишечника, рвоты. Увеличивать скорость введения питательной смеси более чем 125 мл/час, нецелесообразно.

При болюсном режиме питании полный суточный объем разделяют на 6 частей, и вводятся в зонд через равные промежутки времени. Перед каждым введением определяют остаточный объем смеси в желудке: если он превышает половину объема предыдущего введения, введение откладывают на 1 ч.

Питание через зонд при эюностоме требует еще большего разведения препарата. Кормление обычно начинают с концентрации < 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч. Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей. Если зондовое питание не обеспечивает достаточный калораж, дополнительно назначается лечащим врачом парентеральное питание.

Контроль за остаточным объемом содержимого желудка

Причинами увеличения остаточного объема содержимого желудка (ОСЖ) может быть парез желудка, кишечника, стеноз привратника или обструкция тонкой кишки, прием препаратов, ослабляющие моторику ЖКТ (опиоиды, M-холиноблокаторы, катехоламины и др.). Понятно, что накопление жидкости и пищи в желудке увеличивает вероятность рвоты, регургитации, существенно увеличивает риск развития аспирационных осложнений. Динамический контроль за остаточным объемом содержимого желудка - обязательный компонент правильно проводимого энтерального питания.

Вот как это положение правильно реализовать:

Для определения остаточного объема желудочного содержимого в реальном масштабе времени, доступным способом является аспирация желудочного содержимого шприцом большого объема (минимум 60 мл), или опускание конца открытого зонда в емкость, расположенную ниже уровня кровати;

Проверяйте ОСЖ каждые 4 часа на протяжении первых 2 суток при проведении внутрижелудочного кормления пациента. После того как цель энтерального питания достигнута (удается обеспечить введение пациенту 70-100% смеси в сутки), контроль ОСЖ у больных не в критических состояниях может проводиться реже - каждые 6-8 часов. Однако у пациентов в критических состояниях он должен проводиться каждые 4 часа;

Если ОСЖ > 250 мл после второго измерения, у взрослых пациентов должен быть назначен препарат, стимулирующий моторную функцию;

Если ОСЖ больше 500 мл, необходимо прекратить энтеральное питание и переоценить переносимость при помощи принятого алгоритма, включающего физикальную оценку, оценку ЖКТ, динамику контроля гликемии, минимизацию обезболивания, и рассмотреть назначение препарата для стимуляции моторики, если еще не назначен;

Решение о проведении зонда ниже связки Трейца должно быть принято в случае, если при последовательных измерениях ОСЖ оставался > 500 мл;

Внимание. Особую актуальность выполнение мероприятий по контролю за ОСЖ приобретают при неизолированных верхних дыхательных путях больного.

Для лечения используют прокинетики: по 10 мг в зонд 3-4 раза в сутки, при необходимости дозу повышают до 60 мг/сутки, или метоклопрамид по 10 мг в зонд или в/в 4 раза в сутки. Также стараются минимизировать применение или отменить препараты, ослабляющие кишечную моторику.

Осложнения энтерального питания

Успешность и безопасность проведения процедуры ЭП напрямую связана с добросовестностью и квалификацией, в первую очередь, среднего медицинского персонала. Нарушение технологии проведения ЭП чаще всего связано с несоответствием между назначенным и введенным объемом жидкости.

Использование дозаторов, в том числе, и шприцевых, позволяет нормализовать водный баланс и лучше контролировать проведение процедуры. Понос часто встречается у пациентов, которым проводится энтеральное питание. Он может быть обусловлен как плохой переносимостью компонентов питания, так и быть следствием других причин: приемом антибиотиков, слабительных средств, препаратов для химеотерапии, инфекцией (Clostridium difficile и др.). Понос не является показанием для прекращения энтерального кормления больного.

Пытаются установить и устранить причину - уменьшают скорость введения питательной смеси, прекращают ее болюсное введение. В случае неэффективности этих мероприятий, следует заменить питательную смесь, например, использовать смесь с клетчаткой и меньшим содержанием жиров.

Антидиарейные средства применяют только при неэффективности других мер и после исключения инфекционных заболеваний. Назначают такие средства: лоперамид (2-4 мг после каждого жидкого стула, но не более 16 мг/сут). Иногда более эффективен сандостатин по 0.1 мг три раза в день подкожно.

При аспирации пища попадает в легкие, вызывая пневмонию. Обычно аспирация обусловлена неправильным положением зонда или рефлюксом. Аспирацию в спорных случаях подтверждают изменением цвета мокроты после добавления в питательную смесь красителя (метиленовый синий).

Способ профилактики - сидячее или полусидячее положение больного во время кормления и регулярный контроль за правильным расположением зонда и остаточным объемом желудочного содержимого. Зонды, особенно большого диаметра, могут способствовать эрозии тканей носа, глотки или пищевода. Ино-да развивается синуситы. Мягкие (спадающиеся зонды) сводят к минимуму эти осложнения.

Нарушения электролитного баланса, уровня глюкозы крови, осмолярности, если они возникают, корригируются по существующим правилам.

Парентеральная питание

При парентеральным питании (ПП) нутриенты вводятся внутривенно. Если парентеральное питание полностью обеспечивает потребности организма в питательных веществах, его называют полным. Если частично - неполным. Вспомогательное - когда ПП назначается одновременно с энтеральным или пероральным.

Для того чтобы правильно проводить искусственное питание в целом, а парентеральное питание, в частности, в лечебном учреждении должна функционировать специальная служба нутритивной поддержки, со штатами, специальным оборудованием (контроль основного обмена, дозаторы), обеспеченная разнообразными питательными смесями и нутриентами.

В большинстве больниц, в том числе и в отделении, где я работаю, всего этого нет. Как нет и предпосылок, что в ближайшем обозримом будущем ситуация изменится в лучшую сторону. Но кормить больных надо, без этого они выздоравливают очень плохо. Ниже мы поговорим о том, как в условиях не слишком оснащенных отделений проводить ПП. Сразу скажу, что это субъективная точка зрения автора на данную проблему.

Уважаемые коллеги, следует помнить, что имеются официальные рекомендации МЗ РФ по проведению парентерального питания в хирургии. Если Вы, прочтя упомянутые рекомендации, поняли, как надо проводить ПП, располагаете соответствующими препаратами и оборудованием, написанный ниже текст можно не читать.

Показания и начало парентерального питания

Парентеральное питание показано, если проведение перорально или энтерального питания невозможны, или они не обеспечивают достаточного поступления нутриентов и энергии пациенту. Среди ведущих в этой области специалистов нет единой точки зрения, в какие сроки надо начинать парентеральное питание (Табл.1):

Таблица 1. Сроки начала парентерального питания

Европейская ассоциация клинического питания (ESPEN)

Американская ассоциация клинического питания (ASPEN)

Всем больным, у которых не ожидается наладить нормальное питание в течение 3 сут, следует назначить ПП в течение 24-48 ч, если ЭП противопоказано или больные не могут его переносить.

Для всех больных, получающих ЭП менее целевого показателя, через 2 сут следует рассмотреть вопрос о дополнительном назначении ПП

При невозможности ЭП в течение первых 7 сут госпитализации в ОИТР потребности в нутритивной терапии нет. Исходно (до критического состояния) практически здоровым больным с отсутствием данных за белково-калорийноую недостаточность использование ПП следует отложить и начать его только через 7 сут после госпитализации (при невозможности ЭП).

При наличии данных о белково-калорийной недостаточности на момент госпитализации и невозможности ЭП следует начать как можно раньше ПП после госпитализации и адекватных реанимационных мероприятий

Поскольку российские рекомендации на сей счет ничего определенного не говорят, можно руководствоваться любыми рекомендациями из предложенных выше, или выбрать какой-то средний, наиболее оптимальный именно для Вашего учреждения вариант.

Если у пациента уже имеется белково-калорийная недостаточность, а пероральное или энтеральное питание не позволяет ее устранить, то неполное ПП назначаем сразу, если нет для этого противопоказаний. Если пациенту, предположительно, невозможно будет обеспечить адекватное ЭП в течение 3-5 суток, при отсутствии противопоказаний, через 2-3 суток следует начать неполное ПП. В данном контексте неполное парентеральное питание должно обеспечивать приблизительно 50% потребности в энергии и белках.

Если спустя 5 суток обеспечить адекватное ЭП не удается, следует назначить полное ПП. Парентеральное питание проводится до момента, пока больной не сможет принимать пищу перорально или энтерально в достаточных, для покрытия его метаболических потребностей количествах.

Определение метаболических потребностей

Убедившись, что парентеральное питание больному показано, и противопоказаний нет, определяемся:

Полное или неполное парентеральное питание мы будем проводить;
Определяем потребность в энергии и белках.
Определяем, какие нутриенты для парентерального питания будем использовать.

Смеси для парентерального питания

Мы определили, какой объем раствора глюкозы, аминокислотных смесей и жировых эмульсий надо перелить пациенту. Но для того, чтобы вводимые аминокислотные смеси усваивались в максимальной степени, все компоненты парентерального питания должны вводиться одновременно на протяжении суток.

Однако реализация этого простого и давно известного положения оказалась практически невозможным делом в условиях среднестатистического отделения анестезиологии-реанимации. Не говоря уже о профильных отделениях больниц. Причина простая - нет дозирующих устройств. А без них обеспечить равномерное в/в введение компонентов питания оказалось невозможным.

Около десяти лет назад на нашем рынке появились готовые смеси типа «Все в одном», и это поменяло ситуацию коренным образом.

Применение этих препаратов существенно упростило процесс кормления, повысило его безопасность и позволило вводить все необходимые компоненты питания непрерывно и с постоянной скоростью без применения специальных дозирующих устройств. Еще одним очень большим плюсом является то, что некоторые из представленных на рынке препаратов можно вводить в периферические вены, что позволяет проводить эффективное ПП за пределами палаты интенсивной терапии.

Внимание. Для тех больниц, где служба нутритивной поддержки отсутствует, препараты для ПП «Все в одном» являются препаратами выбора для проведения полного и неполного парентерального питания.

Как вводить препараты для парентерального питания «Все в одном»

На российском рынке представлены препараты различных производителей. Мы не будем обсуждать их достоинства и недостатки - для этого есть представители фирм. Ясно одно - все представленные смеси вполне пригодны для проведения ПП. Напомним, что система для парентерального питания состоит из трех секций: в первой находится жировая эмульсия, во второй - раствор аминокислот и электролитов, витамины, в третьей - раствор глюкозы. Их смешивание осуществляется непосредственно перед введением путем разрушения перегородок, разделяющих контейнер.

Растворы с осмолярностью меньше 900 мосм/л можно вводить в периферические вены. Если требуется проведение ПП продолжительностью более недели, или осмолярность растворов выше указанной величины, для их введения должен быть использован центральный венозный катетер.

Внимание. При введении питательных смесей вы должны выполнять рекомендации фирмы-изготовителя.

В любом случае, чем медленней вводится питательная смесь, тем лучше она усваивается и реже развиваются побочные эффекты. Поэтому обыч-ой практикой является ее введение в течение 24 часов непрерывно с одинаковой скоростью вне зависимости от предполагаемого объема.

Некоторые противопоказания и ограничения для назначений препаратов «Все в одном»

Не очень часто встречаются такие ситуации, когда для определенного человека не рекомендуется использовать питательные смеси «Все в одном». Чаще это связано с недостаточным ассортиментом препаратов. Например, в европейских странах зарегистрировано 32 вида ОлиКлиномеля, что делает возможным его применение практически во всех клинических ситуациях. В нашей стране ОлиКлиномель N 4 - для введения в периферическую вену и ОлиКлиномель N 7 - для введения в центральную вену.

Рассмотрим некоторые ситуации, когда от введения стандартных препаратов «Все в одном» лучше воздержаться, или инфузионная программа должна быть в соответствии с клиническими требованиями модифицирована:

1. Для пациентов с ожирением для ПП используют аминокислотные смеси и глюкозу. Отказ от липидов позволяет мобилизовать эндогенные жировые запасы, увеличивая тем самым их чувствительность к инсулину;

2. Пациентам с дыхательной недостаточностью (тяжелая , ОРДС) липидная эмульсия должна обеспечить большинство небелковых калорий, для минимизации продукции СО2 при метаболизме углеводов. Путем преимущественного использования жиров в качестве источника энергии можно добиться снижения дыхательного коэффициента. Доля небелковых калорий, обеспечиваемых жирами, должна составлять не менее 35% (и, вероятно, не более 65%);

3. Для пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, требуется ограничить объем вводимой жидкости. Что делает более подходящим проведение ПП с применением растворов с повышенной концентрацией нутриентов. Иногда таким пациентам необходимо ограничивать количество вводимого натрия;

4. Пациентам с хронической почечной недостаточностью и олигурией часто требуется ограничивать количество вводимого натрия и калия и объем жидкости. В общем случае, ограничение белка/азота не рекомендуется, так как оно может способствовать нарастанию недостаточности питания, которая часто сопутствует хронической почечной недостаточности. Возможности почечной заместительной терапии возросли до такой степени, что избыток азота может быть эффективно удален, даже если количество аминокислот в питании не ограничивается и т.д.

Осложнения при парентеральном питании

Повышение уровня глюкозы, особенно при полном ПП встречается достаточно часто. В первые дни проведения ПП уровень глюкозы следует измерять три-четыре раза в сутки. При повышении - вводят 8-10 ЕД инсулина в раствор для ПП, уменьшают скорость введения раствора. Если эти мероприятия оказались неэффективными, используют подкожное введение инсулина;
Метаболические осложнения (водно-электролитные нарушения, гипертриглицеридемия, повышение уровня азота мочевины крови, повышение уровня аминотрансфераз и др.);
Непереносимость компонентов питательной смеси (кожные реакции, анафилаксия);
Осложнения, связанные с установкой и использованием венозного катетера (инфекционные, тромбозы и тромбоэмболии и т.д.).

В лечебном питании при многих заболеваниях, особенно при желудочных, применяется дробное питание малыми порциями. В ответ на малое раздражение больной желудок выделяет больше пищеварительных соков, чем в ответ на большую нагрузку. Иногда, например, при лихорадке, возникает необходимость вводить пищу не в обычное время, а тогда, когда больной чувствует себя лучше и в состоянии есть, даже в ночное время. В таком случае питание проводится дробно, преимущественно жидкой и полужидкой пищей, не содержащей грубой растительной клетчатки, чтобы как можно меньше потратить сил больного на пищеварение и не нарушить его отдых. Готовую пищу, приготовленную не более чем за 1 ч до отправки, доставляют в раздаточные и буфеты в предварительно хорошо промытых кипятком термосах, а также посуде с плотно закрывающимися крышками. В специальной таре перевозят соусы, жиры, готовую пищу, хлеб и полуфабрикаты. Следует строго соблюдать сроки и условия хранения и реализации готовой пищи.

20. Виды питания. Искусственное питание

Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи

энтерально

Основные показания для искусственного питания.

Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.

Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – на-

рушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.

Заболевания желудка с его непроходимостью.

Коматозное состояние.

Психическое заболевание (отказ от пищи).

Терминальная стадия кахексии.

Энтеральное питание – вид внутритивной терапии, используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд.

Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного

введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных средств

В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.

Активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.

Пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (Тя-

желобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)

Искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями

через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения

препаратов.

21.Кормление больного через гастростому.

Если у больного возникла непроходимость пищевода (опухоли, рубцы, ранения), то, для спасения его жизни, на желудок ему накладывают гастростому, через которую производится питание больного.необходимо:

приготовить посуду с теплой жидкой и полужидкой пищей;

посадить больного;

снять с резиновой трубки салфетку, закрывающую входное отверстие, зажим с трубки;

в отверстие трубки вставить стеклянную воронку, поднять ее вверх, слегка наклонить для предупреждения возможности вытекания пищи из желудка;

влить в воронку питательный состав или пищу, пережеванную больным;

после того, как пищевая смесь уйдет из воронки, залить в нее чай или настой шиповника для промывания трубки и во избежание гниения остатков пищи в ней;

снять воронку и поместить ее в специальную емкость с дезинфицирующим раствором;

наложить на конец резиновой трубки стерильную салфетку и зажим, который следует зафиксировать петлей из бинта, чтобы трубка не вышла из стомы.Через воронку можно вливают любые измельченные пищевые вещества, разведенные жидкостью. Можно вводить тонко протертое мясо, рыбу, очищенную от костей, молоко, хлеб, сухари. Больные могут сами пережевывать пищу, собирать ее в кружку и отдавать сестре для последующего введения ее через гастростому. В таком случае пережеванная больным пища должна разводиться необходимым количеством жидкости.

В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.

активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.при активном питании пациент подсаживается к столу, если допускает его состояние.

пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (тяжелобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)

искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения препаратов.

Пассивное питание

Когда больные не могут есть активно, им назначают пассивное питание. при строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимости и пациентам в пожилом и старческом возрасте помощь в кормлении оказывает медицинская сестра. при пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с подушкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. кормить больного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубочки. в зависимости от характера заболевания соотношение белков, жиров, углеводов может меняться. обязателен прием воды 1.5-2 литра в день. Важное значение имеет регулярность питания с зх часовым перерывом. организм больного нуждается в разнообразном и полноценном питании. все ограничения (диеты) должны быть разумными и обоснованными.

Искусственное питание

Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питательных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через жкт, и парентерально (греч. para – рядом, entera – кишки) – минуя жкт. основные показания для искусственного питания.

Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – нарушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.

Заболевания желудка с его непроходимостью.

Коматозное состояние. психическое заболевание (отказ от пищи).

Терминальная стадия кахексии.

Порядок выполнения процедуры:

1. Проверит помещение

2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем)

3. Положить на шею и грудь больного читсую салфетку

4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой едой

5. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).

6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (например, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения).

7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание.

8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной трубочки.

9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (протереть) ему руки.

10. Уложить пациента в исходное положение. Зондовое питание больных

Энтеральное питание - вид нутритивной терапии, используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. при этом питательные вещества вводят через рот либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд.

Основные показания:

Новобразования, особенно в области головы, шеи и желудка;

Растройства цнс

Лучевая и химиотерапия;

Заболевания жкт;

Заболевания печени и желчевыводящих путей;

Питание в пред- и послеоперационные периоды

Травма, ожоги, острые отравления;

Инфекционные заболевания - ботулизм, столбняк и др.;

Психические расстройства - нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия

»» №3-4"2000 »» Новая медицинская энциклопедия

Концепции и возможности

Проблема искусственного питания в тех случаях, когда пациент не может, не хочет или не должен есть, по-прежнему остается в отечественной медицине одной из первоочередных. "Банальные" вопросы кормления больных остаются на периферии внимания многих реаниматологов, хотя изданы и широко известны капитальные монографии по нутрициологии - достаточно назвать работы А.Л. Костюченко, ЭД. Костина и А.А. Курыгина или А. Вретлинда и А.В. Суджяна. Обилие представленных на рынке растворов и смесей из-за их дороговизны никак не влияет на рацион "неплатежеспособного", то есть самого массового, отечественного пациента. Знакомство с физиологией не мешает подчас назначать анаболические стероиды в отсутствие какой-либо питательной поддержки, а среды, предназначенные для пластической ассимиляции - вводить в первые несколько суток после крупных операций. Все эти противоречия делают актуальным напоминание о некоторых принципах и возможностях современного искусственного питания. Как и естественное, искусственное питание должно решать несколько основных сопряженных задач:

поддержание водно-ионного баланса организма с учетом потерь воды и электролитов,
энергетическое и пластическое обеспечение в соответствии со свойственным данному этапу развития уровню метаболизма.

Именно состояние питания во многом определяет способность пациента переносить болезни и критические состояния (в связи с травмой, инфекцией, хирургической операцией и т.п.) с меньшими функциональными потерями и более полной реабилитацией.

Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципа искусственного питания.

Это, во-первых, своевременность начала его проведения , позволяющая исключить развитие труднообратимой кахексии. Во-вторых, оптимальность сроков осуществления искусственного питания, которое в идеале должно проводиться до полной стабилизации трофического статуса. Наконец, в-третьих, должна соблюдаться адекватность искусственного питания состоянию пациента . Количество и качество незаменимых и заменимых нутриентов должно обеспечивать не только энергетические, но и пластические процессы (содержать незаменимые аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, электролиты, микроэлементы и витамины).

К этим классическим положениям можно добавить и еще одно, не менее важное, правило: решающим критерием для оценки и коррекции искусственного питания должен быть не априорный план и расчет , сколь современны и совершенны бы ни были лежащие в их основе алгоритмы. Клинический, точнее - клинико-физиологический результат , контролируемый ежедневно по ясно осознаваемым и однозначно интерпретируемым показателям - вот единственно правомерная база принятия решений в этой, как, собственно, и в любой другой области терапии.

Существует два основных вида или способа искусственного питания - энтеральный (зондовый) и парентеральный (внутривенный).

Парентеральное питание

Сама возможность парентерального способа и его техническая основа полностью вытекали из развития инфузионной терапии в целом.

Несмотря на то что изображения внутривенных инфузий появляются уже на страницах средневековых книг, а в 1831 году Thomas Latta впервые осуществил внутривенные вливания растворов поваренной соли больным холерой, потребовалось не одно десятилетие, прежде чем инфузионная терапия превратилась из экстремизма в повседневную рутину. Ее прогресс определялся прежде всего уровнем понимания не только состава крови и плазмы, но и их физико-химических свойств и - главное - ближайшей метаболической судьбы вводимых в сосуды веществ. И хотя еще в 1869 году И.Р. Тарханов в России и Р. Конгейм в Германии экспериментально показали, что внутривенным вливанием солевых растворов можно поддерживать жизнь обескровленного животного, эпохой массового внедрения кристаллоидных плазмозаменителей стала I мировая война.

После публикации в 1915 году работы RT. Woodyatt, W.D. Sansum и RM. Wilder началось широкое клиническое применение внутривенного введения раствора глюкозы - одного из основных пищевых субстратов. Параллельно развивались представления о динамике трофического гомеостаза в условиях постагрессивной метаболической стресс-реакции на повреждение любого рода. Основу современных взглядов на эту проблему заложили проведенные в середине XX века D.P. Guthbertson, ED. Moore и J.M. Kinney исследования метаболизма после хирургической агрессии. Хотя они касались прежде всего метаболизма белков и потери азота организмом, перенесшим травму, а также неизбежных при этом электролитных расстройств, их результаты легли в основу агрессологии и сыграли решающую роль в развитии парентерального искусственного питания.

Для азотистого парентерального питания вначале использовались гидролизаты белка , которые состояли из смеси поли- и олигопептидов различного молекулярного веса. Неспособность наших протеолитических систем, локализованных вне желудочно-кишечного тракта, к гидролизу подобных субстратов существенно снижала их питательную ценность и нередко побуждала использовать гидролизаты для зондового питания. Хотя до последнего времени еще можно было услышать о "питании" больных инфузиями альбумина, реальный срок полного гидролиза этого белка вне ЖКТ - 70 суток - наглядно иллюстрирует тщетность таких надежд.

В 1943-1944 гг. в Каролинском институте в Стокгольме Arvid Wretlind создал диализированный гидролизат казеина - аминозол , который до сих пор считается одним из лучших среди аналогов и даже продолжает выпускаться. В нашей стране создание качественных белковых гидролизатов как парентеральных источников аминного азота стало возможным в 60-е годы благодаря работам А.Н. Филатова (ЛИПК) и Н.Ф. Кошелева (ВМедА).

Прямая зависимость между степенью гидролиза протеина и возможностями его ассимиляции привела к следующему логическому шагу - смесям свободных синтетических L-аминокислот . Появилась возможность воплотить в реальность классические рекомендации по соотношению аминокислот, выдвинутые W.C. Rose еще в 1934-1935 гг. (он же, кстати, в 1938 году сформулировал положение о незаменимых аминокислотах). Внутривенное введение именно таких препаратов при условии достаточной энергетической поддержки углеводами и жировыми эмульсиями действительно обеспечивает жизненно важный синтез собственного протеина. Итак, дальнейшее развитие шло уже в направлении создания аминокислотных смесей - как общего назначения (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin и др.), так и специальных - например, безопасных на фоне печеночно-клеточной (Hepasteril, Aminosteril-Нера ) или почечной (Nephramin, Aminosteril-Nephro ) недостаточности.

Сочетание углеводного и азотистого компонентов, наряду с отработкой техники катетеризации магистральных вен, впервые создало возможность длительного полного парентерального искусственного питания. Приоритет такого подхода, получившего название "американского метода" , принадлежит американцу Stanley Dudrick и его сотрудникам. Согласно данным этой группы (1966-1971), энергетические потребности могут быть покрыты концентрированными растворами глюкозы , а пластические- с помощью гидролизатов белков или других аминокислотных препаратов с добавлением электролитов, витаминов и микроэлементов . Оказалось, что полное удовлетворение углеводами первоочередной и безусловной потребности организма -энергетической - позволяет ему использовать аминокислотный "излишек" для пластических нужд. Эти исследования впервые убедительно доказали возможность не только адекватного пластического обеспечения пациентов в постагрессивном периоде или длительного, многомесячного питания больных с выраженной недостаточностью кишечного пищеварения, но и нормального развития детского организма, получающего только парентеральное питание.

Однако введение больших объемов высокоосмолярных растворов создавало самостоятельные проблемы - от осмодиуреза до флебитов, а отсутствие в "схеме Дадрика" жирового компонента не позволяло сделать парентеральное питание в полной мере адекватным. Больные нередко страдали специфическими дерматитами и другими осложнениями, вызванными дефицитом незаменимых жирных кислот -линолевой, линоленовой и других.

Дальнейшее развитие парентерального питания требовало более полного и всестороннего восстановления трофического гомеостаза. Так называемый "европейский метод" полного парентерального питания , в отличие от американского, предполагает сочетание растворов моносахаридов и аминокислотных смесей с жировыми эмульсиями . Создание в 1957 году в лаборатории А. Wretlind на основе соевого масла высокодисперсной жировой эмульсии "Интралипид" и проведение ее широких клинических испытаний представляли первый важнейший шаг в этом направлении. Еще раньше стала ясна кофакторная роль гепарина в усвоении жировых эмульсий, состоящая в активации липопротеин-липазы (Н. Endelberg, 1956). Вначале трудности совмещения разнородных ингредиентов в одной программе были связаны с необходимостью точного соблюдения пропорций, темпа и последовательности введения каждого из них, что требовало нескольких точно регулируемых инфузионных насосов. Современные технологии стерилизации и стабилизации рН сделали возможным производство комбинированных сред, сочетающих как углеводы, так и аминокислоты без деструкции последних в реакции Мейлларда. Это привело к созданию препаратов типа "Aminomvx 1" или "АКЕ 3000" (Fresenius), содержащих аминокислоты, моносахариды и полиолы в концентрациях, обеспечивающих адекватное питание при сбалансированном объеме жидкостной и электролитной нагрузки. Такой подход упрощает саму методику парентерального питания, позволяя использовать ее не только в условиях клиники, но и дома в течение многих месяцев. Это направление нашло дальнейшее развитие в концепции комплексного внутривенного питания "все в одном" .

Она состоит в совмещении в одном флаконе непосредственно перед использованием всех ингредиентов питания (углеводов, жиров, аминокислот, электролитов, микроэлементов и витаминов) с последующей круглосуточной инфузией полученной смеси. Технология была разработана и впервые внедрена С. Solasson и Н. Joyeux в госпитале Монпелье в 1972 году. Исследования доказали стабильность различных питательных субстратов, совмещаемых в одном контейнере. Был найден и оптимальный материал для контейнеров: оказалось, что это может быть только этилвинилацетатная пленка, но не поливинилхлорид, из которого липиды питательной смеси экстрагируют токсичный диэтилфталат. Для исключения бактериального и грибкового загрязнения инфузионный тракт должен включать фильтр, задерживающий частицы крупнее 1.2 мкм.

При этом методе калорийность небелковых нутриеитов доводится до 159.6 ккал на 1 г азота, что близко к оптимальному соотношению 150/1. Оказалось, что жировые эмульсии лучше переносятся и усваиваются при реализации именно этой схемы. Исключается повреждение стенок вен и легочной паренхимы высокоосмолярными растворами, снижается риск метаболических расстройств, характерных для полного парентерального питания. По мнению М. Deitel (1987), к главным преимуществам комплексного парентерального питания "все в одном" относятся:

минимум манипуляций с емкостями, содержащими питательные субстраты, а следовательно, и минимальный риск инфицирования инфузионных сред и систем;
экономия времени персонала, расходных материалов и технических средств (инфузионных систем, насосов-инфузаторов);
большая свобода движений больного при продолжающейся инфузии;
возможность проведения парентерального питания в более комфортных домашних условиях.

Однако массовое внедрение технологий парентерального питания поставило на повестку дня проблему осложнений - технических, метаболических, органопатологических, септических и организационных или экономических.

Технические осложнения связаны с сосудистым доступом, катетеризацией вен и уходом за катетерами. Среди них, как потенциально летальные, наиболее опасны гемо- и пневмоторакс, повреждения вен с развитием кровотечения, перфорация камер сердца с тампонадой перикарда, нарушения ритма и воздушная эмболия.

Метаболические осложнения возникают, как правило, в связи с неадекватным проведением парентерального питания и включают нестабильность уровня глюкозы крови, нарушения метаболизма вводимых триглицеридов, кислотно-основного равновесия и электролитного состава внеклеточной жидкости.

К органопатологическим осложнениям относят, например, острую дыхательную недостаточность и нарушение функции печени.

Септические осложнения связаны с инфицированием катетера, инфузионного тракта или самих вводимых растворов.

Организационные проблемы , особенно актуальные сегодня для нашей медицины, вытекают из дороговизны растворов аминокислот и жировых эмульсий, а тем более современных систем для программированного введения таких растворов и аппаратуры, позволяющей оценивать адекватность искусственного питания - например так называемых газовых метаболографов.

Энтеральное искусственное питание

Искусственное питание через зонд было наиболее популярно в тот период, когда возможности парентеральной нутриционной поддержки были еще весьма ограничены. На протяжении последних 10-15 лет за рубежом отработаны протоколы, стандарты и схемы, возрождающие старый, но более физиологичный способ на основе новых принципов и технологических возможностей.

Питание через зонд по-прежнему показано, если оральный прием пищи невозможен, например, при челюстно-лицевых операциях, повреждениях пищевода, нарушении сознания, отказе от пищи. Точных формализованных границ перехода от парентерального к энтеральному питанию не существует; решение всегда находится в компетенции лечащего врача. Для того чтобы раньше перейти к энтеральному питанию, используется усиленное парентеральное питание, способствующее постепенному восстановлению функций пищеварения и резорбции.

Основой возрождения энтерального искусственного питания стали сбалансированные диеты - смеси питательных веществ, позволяющие качественно и количественно покрыть потребности организма и выпускаемые в готовой к употреблению жидкой форме или в виде порошков, разводимых в воде.

Сбалансированные диеты разделяют на низко- и высокомолекулярные. Энергоносителями низкалюлекулярных диет являются преимущественно углеводы , а в высокомолекулярных преобладают натуральные протеины - мясные, молочные, соевые. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов регулируется в соответствии с клинической ситуацией и количеством основных нутриентов. Важным преимуществом сбалансированных диет является возможность их индустриального производства.

Самым популярным вариантом доступа к пищеварительному тракту остается использование назогастральных и назоэнтеральных (назодуоденальных, назоеюнальных) зондов-катетеров. Они различаются по длине, форме, материалу изготовления, могут быть однопросветными и двухпросветными, с разноуровневыми отверстиями, что позволяет помимо питания решать ряд других задач.

По-прежнему часто используется наиболее простое зондирование желудка через нос или рот; интестинальное введение зонда облегчают различные оливы. В последнее время, наряду с нитевидными трансназальными зондами длительного использования из силоксанового каучука и полиуретана, появились системы для перкутанной эндоскопической гастростомии и пункционной катетерной еюностомии, решающие косметические проблемы. Большой вклад в методику постановки зондов-катетеров внесло развитие эндоскопической техники, позволяющей безболезненно и атравматично осуществлять эти манипуляции. Важным этапом развития технологии стало внедрение насосов-инфузаторов, обеспечивающих непрерывное равномерное введение растворов. Они бывают двух видов - рефрижераторные и малогабаритные индивидуальные, с помощью которых можно только вводить смеси в заданном темпе. Подача смеси может осуществляться круглосуточно, без нарушения ночного отдыха. В большинстве случаев это позволяет также избежать осложнений в виде ощущения полноты в желудке, тошноты, рвоты и поносов, нередких при порционном введении сбалансированных смесей.

До недавнего времени искусственное питание было прерогативой клиники; сегодня стало возможным продолжать его и в домашних условиях. Успешное проведение амбулаторного искусственного питания требует обучения больных и предоставления им специальной иллюстрированной литературы. После краткой консультации в клинике пациент получает систему для проведения искусственного питания; постоянное консультирование гарантируется ему и далее.

Когда энтеральное питание оказывается невозможным, длительное парентеральное питание также может проводиться в домашних условиях через имплантированный постоянный венозный катетер. Ночные инфузии делают пациента мобильным, позволяя ему днем заниматься привычными делами. Возвращение домой, к семье и друзьям, значительно улучшая качество жизни, благоприятно влияет на общее состояние пациента.

Современный уровень научных представлений и технологий искусственного питания позволяет решать клинические задачи, недоступные еще 20-30 лет назад. Стали совместимыми с жизнью и даже нормальным ростом обширные резекции кишечника, несостоятельности дигестивных анастомозов, тяжелейшие пороки развития ЖКТ. Однако прежде, чем новейшие достижения в этой области станут в нашей стране повседневной (и повсеместной!) реальностью, предстоит проделать еще достаточно большой путь, главным условием которого является последовательная, фундаментальная и объективная образовательная программа.

Аспирант кафедры анестезиологии-реаниматологии
и неотложной педиатрии с курсом ФПК и ПП СПбГПМА
Вадим Юрьевич Гришманов;
канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии-
реаииматологии и неотложной педиатрии с курсом ФПК и
ПП СПбГПМА Константин Михайлович Лебединский