Капсула щитовидной железы. Топография щитовидной железы. Механизм действия гормонов щитовидной железы

Щитовидная железа (gl. thyroidea) - непарный орган, имеющий массу от 40 до 50 г. Железа делится на парные доли (lobi dexter et sinister), соединенные перешейком (isthmus) (рис. 348). От середины перешейка в 35% случаев отходит вверх тонкая доля (lobus pyramidalis), достигающая иногда подъязычной кости. Паренхима железы состоит из фолликулов, образованных кубическим и призматическим эпителием. Фолликулы заполнены коллоидом, содержащим гормон дийодтироксин. Они объединены в дольки, которые окутаны соединительнотканными волокнами, содержащими кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Междольковая соединительная ткань соединяется с фиброзной капсулой щитовидной железы.

348. Щитовидная железа (по Р. Д. Синельникову).

1 - os hyoideum;
2 - m. thyrohyoideus;
3 - m. cricothyroideus;
4 - lobus sinister glandulae thyroideae;
5 - isthmus glandulae thyroideae.

Железа находится в одноименной области шеи. Перешеек располагается на уровне II, III и IV трахеальных полуколец, боковые доли прикрывают пластинки щитовидного хряща. Нижний край боковых долей достигает V-VI трахеальных полуколец, верхний край - середины щитовидного хряща. Сзади боковые доли соприкасаются с сосудисто-нервными пучками шеи (a. carotis communis, vv. jugulares internae, nn. vagi, nn. laryngei recurrentes). Спереди железа покрыта кожей, подкожной клетчаткой, мышцами ниже подъязычной кости и собственной фасцией шеи. Последняя формирует соединительнотканную капсулу (capsula thyroidea), соединенную весьма непрочно с фиброзной капсулой (capsula fibrosa). В рыхлой ткани между соединительнотканными оболочками железы залегают сплетения артерий и вен железы. Соединительнотканная капсула плотно сращена с трахеей и гортанью и рыхло - с глоткой и пищеводом.

Функция. Гормон железы дийодтирозин усиливает обмен веществ, что выражается в повышении окислительных процессов и увеличении теплообразования, стимулирует восстановление тканей и ускоряет развитие костной ткани. При избыточном содержании его возникает повышенная возбудимость нервной системы, увеличивается число сердечных сокращений и усиливается потливость (рис. 349). Наоборот, при ослаблении функции железы наступают ожирение, задержка жидкости в тканях, понижается температура тела и замедляется сердечная деятельность. Особенно значительные изменения наступают у растущего организма при избыточном или недостаточном содержании гормона щитовидной железы. Например, при недостатке дийодтирозина развивается кретинизм, что выражается в апатии, вялости, сонливости, ожирении, отставании в умственном развитии (рис. 350).

349. Первичный токсический зоб. Базедова болезнь (по В. Г. Баранову).

350. Мужчина 20 лет с сильно развитыми признаками гипотиреоидизма, начавшегося в ранней юности (по Grollman).

Возрастные особенности. Масса щитовидной железы у новорожденного колеблется от 1 до 5 г. До периода полового созревания железа растет очень медленно, а затем к 18-20 годам увеличивается до 30 г. Увеличение железы происходит за счет роста фолликулов и содержания в них коллоида. У новорожденных и детей щитовидная железа находится на 1-2 трахеальных кольца выше и больше соприкасается с пищеводом (рис. 351). У пожилых часть пузырьков атрофируется и на их месте развивается соединительная ткань.

351. Схематическое изображение отношения щитовидной железы к трахее и пищеводу у новорожденного (А) и взрослого (Б). Поперечный срез на уровне перешейка щитовидной железы (по Андронеску).
1 - пищевод; 2 - трахея; 3 - щитовидная железа.

Эмбриогенез. Железа развивается из двух зачатков. В конце 4-й недели эмбрионального периода возникает выпячивание дна глотки между I и II парами жаберных карманов, затем на 7-й неделе зачаток отшнуровывается, оставляя в корне языка for. cecum. Одновременно из эпителия IV жаберных карманов возникает второй зачаток, который срастается с зачатками I и II жаберных карманов.

Аномалии развития. При слиянии правых и левых зачатков формируется железа, лишенная долей, или, наоборот, у железы иногда отсутствует перешеек и доли представляют самостоятельные образования. Встречается одиночный длинный или даже двойной processus pyramidalis. Также встречаются добавочные щитовидные железы.

Топографически щитовидная железа может располагаться ниже VI трахеального полукольца или даже опускается в грудную полость до места разделения трахеи на бронхи.

Филогенез. Щитовидная железа в виде органа встречается только у позвоночных. У низших хордовых на вентральной поверхности глотки имеется поджаберный железистый желобок - эндосталь, по которому вытекает в просвет глотки слизь, содержащая йод. Слизь обволакивает пищевые частицы и проникает в желудок, где йод слизи усваивается организмом. Такой путь концентрации микроэлементов возможен только у водных животных, которые обитают в морской воде, содержащей много йода. Переход к жизни в пресной воде, где имеются лишь следы йода, вызвал более экономное его использование организмом, что привело к накоплению йода в фолликулах специального органа. Тиреоглобулин стал расщепляться не в пищеварительном канале, как это было у предков, а в фолликулах щитовидной железы. В этом случае тироксин и трийодтиронин поступают в кровь, что привело к редукции протоков и железа превратилась из органа внешней секреции в эндокринный орган.

Селяхии, костистые рыбы имеют одну железу, у двудышащих рыб, амфибий и птиц железа парная. У рыб и амфибий железа лежит в области подъязычного аппарата, а у птиц - вокруг бронхов. У млекопитающих железа сращена в двухлопастный орган, расположенный на шее.

Щитовидная железа расположена в regio infrahyoidea переднего отдела шеи. Состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до середины пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей обычно не доходят до грудины на 1,5-- 2,0 см. В 1/3 всех случаев имеется пирамидальная доля, а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Покрыта двумя соединительнотканными оболочками. Внутренняя оболочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу щитовидной железы междолевые перегородки. Наружная фасциальная оболочка, образованная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции, отделена от фиброзной капсулы слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся сплетения кровеносных сосудов и нервов. Передняя поверхность щитовидной железы прикрыта грудино-щитовидными, грудино-подъязычными мышцами, а ее верхние полюса-- лопаточноподъязычными мышцами. В промежутке между трахеей и пищеводом поднимается к щитоперстневидной связке возвратный гортанный нерв, окруженный паратрахеальными лимфатическими узлами. На заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой располагается по две паращитовидные железы:верхняя -- на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижняя --соответственно нижней трети боковой доли щитовидной железы.

Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными -- аа. thyroideae superiores dextra et sinistra (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными -аа, thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями; непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima. Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, от которого кровь отводится по парным -- верхней и нижней -- щитовидным венам, vv. thyroideae superiores. et inferiores. Вены щитовидной железы широко анастомозируют друг с другом. В plexus thyroideus impar, кроме щитовидных ветвей, впадают также вены нижнего отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной части пищевода и вилочковой железы.

Щитовидная железа иннервируется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов и пери артериальных нервных сплетений артерий щитовидной железы. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

Околощитовидные железы -- две верхние и две нижние -- располагаются на заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой. Верхние околощитовидные железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние -- на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы. Верхние околощитовидные железы находятся выше, а нижние -- ниже места вступления нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы.

Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву.

Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1,0--1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчатку, platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу -- обнажается щитовидная железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина. Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают долю. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Струей раствора новокаина промывают операционную рану. Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушивания фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раствором новокаина В ране на сутки оставляют дренаж.

1a).Arcus vertebrae,sulcus sinus,spina scapulae,ossa cranii,sceleton membri,manubrium sterni, crista tuberculi,os cranii,caput fibulae,collum costae,angulus mandibulae,arteria genus,processus (styloideus) radii,septum nasi,corpus tibiae,crista capitis costae,tuberculum costae, capitulum humeri, corpus cerebelli, fundus uteri, сorpus costae, tuberositas ulnae,os digiti,caput mandibulae, caput radii,incisura acetabuli,membrana sterni, ligamentum patellae, facies maxillae,foramen mandibulae, linea nuchae.

2.a)Тело позвонка,сустав плеча,дуга аорты,головка ребра,шейка лопатки,основание черепа,рукоятка грудины,полость носа,бугор верхней челюсти,вырезка нижней челюсти, шейка лучевой кости, капсула ганглия, мыщелок плечевой кости. б)Мышца шеи,головка плечевой кости, ветвь нерва,основание надколенника,шов черепа, нерв головного мозга,полость барабана,влагалище отростка, головка лучевой кости, В) Тело железы,перегородка языка,мышца неба, верхушка носа, тело верхней челюсти, ветвь нижней челюсти, шов нёба, связка бугорка ребра, пластинка дуги позвонка.

3. Каменистая ветвь, теменная доля, поверхностная вена, остистое отверстие, внутрення капсула, грудная фасция, овальное отверстие, правая лопатка, кожная вена, глубокая вена, поверхностная вена, щитовидная железа, остистый отросток, суставной отросток, позвоночное отверстие, венозный синус, прямая мышца, кожная мышца, белое вещество, красное ядро, крестцовый рог, теменная доля, подвздошная ость, подвздошный бугорок, крестцовый сегмент, глоточное сплетение, лобный угол, затылочный угол, затылочная артерия,

4. Небный отросток верхней челюсти,суставной отросток позвонка,яремная вырезка грудины, глубокий шейный лимфатический узел,правая венечная артерия, борозда лучевого нерва, суставной мениск,латеральный мыщелок,левый поясничный ствол,апертура лобного синуса, правый рог матки, слизистая оболочка носа,пластинка дуги позвонка, фиброзная капсула щитовидной железы, ампула маточной трубы, средняя оболочка артерии.

5. ветвь воротной вены, устье нижней полой вены,большой рог подъязычной кости,борозда нижнего каменистого синуса,верхняя продольная мышца языка,гребень большого бугорка, нижняя зубная дуга,верхняя луковица яремной вены,отросток нижней носовой раковины, борозда большого каменистого нерва, височная поверхность большого крыла, верхний суставной отросток поясничного позвонка, задняя артерия большого мозга, верхнечелюстной отросток нижней носовой раковины,устье верхней полой вены, скелет верхней конечности, малое крыло крыловидной кости,дно мочевого пузыря, передняя связка головки малоберцовой кости,передняя доля мозжечка,нижняя поверхность языка.

6. Большой(крыло,рог,головка,борозда,кривизна), малый (мышца, рог,ямка, кривизна, крыло), передний (гребень,борозда,бугорок,отверстие), задний(поверхность,дуга,связка), нижний(пазуха,конечность,артерия,связка), верхний (конечность, вырезка,отверстие, отросток).

7. Ligamentum transversum atlantis,septum nasi osseum,arcus ductus thoracici,lobus glandulae thyr(e)oideae dexter\sinister,segmentum thoracicum,fossa cranii media,fovea articularis , processus articularis, processus medialis tuberis calcanei, arteria sacralis mediana,os laterale,raphe perin(a)ei,ramus dexter venae portae, retinaculum patellae mediale, medulla spinalis, fascia propria organi, vena iliaca communis, nodus lymphaticus truncus encephali, facies articularis capitis fibulae, arteria coronaria sinistra, musculus sternothyroideus , bursa subcutanea olecrani, circulus arteriosus cerebri.

8. Corpus vesicae urinariae,sulcus sinus petrosi inferioris,ligamentum transversum scapulae inferius,musculus rectus capitis posterior minor,bursa subtendinea musculi teretis

majoris, nervus cutaneus brachii lateralis inferior,tuberculum mediale processus posterioris tali, arteria thoracica inferior, vena pulmonalis sinistra superior, tuberculum anterius tali, bursa subcutanea olecrani,linea aspera inferior,bursa subtendinea musculi tricipitis brachii,ligamentum capitis fibulae posterius,foramen ischiadicum majus,ala major ossis sphenoidalis,musculus rectus bulbi oculi.

9 Латеральная область шеи,привратниковая часть желудка, крылья сошника,корень легкого, основание сердца,полость матки,кора надпочечника,тело большеберцовой кости, поверхностный лимфатический сосуд,левая доля печени, щитовидный хрящ, наружная косая мышца живота, верхушка головки малоберцовой кости, желудочек гортани, бугор пяточной кости, коленный сустав, слизистая оболочка рта, передняя область лица, сосцевидный край затылочной кости, медиальный отросток бугра пяточной кости,тело подъязычной кости, альвеолярное отверстие нижней челюсти, сердечное вдавление левого легкого, длиннейшая мышца головы, верхний констриктор глотки, корень языка, перепончатая стенка трахеи, желтое тело, белое тело.

10. corpus gastricum, apex capitis fibulae, ostium tubae uterinae systema nervosum centrale, arteria gastrica dextra, processus medialis tuberis calcanei, corpus tali, cortex thymi,systema nervosum, foramen palatinum majus, musculus longus capitis, cortex renis, systema lymphaticum,caput superius musculi pterygoidei,crus membranaceum simplex, systema cardiovasculare, systema musculare, systema articulare, pars thoracica diaphragmatis, regio manus, cavitas uteri, impressio oesophagea hepatis ligamentum teres hepatis, fissura ligamenti teretis, lobus hepatis sinister, medulla glandulae suprarenalis, tuber frontale, crus anterius capsulae internae, extremitas renis, corpus mandibulae,foramen caecum linguae,crus mediale cartilaginis alaris majoris, tubercula dentis, lobi renales, rami dentales inferiores, regiones capitis, cellulae ethmoidales mediae, arteriae encephali,

11. суставные поверхности, вены почки, хрящи носа, извилины большого мозга, вращатели шеи (груди, поясницы), мышцы живота, кости черепа, суставы черепа, верхние кожные артерии, связки плюсны, кости лица, швы черепа, листки мозжечка, связки печени, вены колена, хрящи гортани, мышцы глазного яблока, малые крыльные хрящи, нижние вены большого мозга, малые подъязычные протоки, поверхностные лимфатические сосуды, грудные сердечные нервы, добавочные носовые хрящи, подкожные вены живота, артерии головного мозга, тазовые (нервные) узлы, крестцовые тазовые отверстия, кости нижней конечности, поперечные височные извилины, мышцы глазного яблока, листки мозжечка,малые подъязычные протоки, малые небные каналы, верхняя и задняя ушные мышцыдобавочные носовые хрящи, крыловидные отростки клиновидной кости, задние верхние альвеолярные отверстия, большие и малые рога, борозды большого и малого каменистого нервов, верхняя и нижняя носовые раковины, глазничные части лобной кости,

12. nodi lymphatici capitis et colli, incisurae cartilaginis, plexus venosi nertebrales interni (anterior et posterior), partes orbitales ossis frontalis, plicae transversae recti, venae cerebri inferiores, nodi iliaci communes, processus pterygoidei ossis sphenoidales, tubercula mentalia, conchae nasales superior et inferior, vagina tendinum musculorum flexorum carpi, m.flexor digitorum, vagina synovialis mm.peroneorum (fibularium) communis, tuberculum vertebrarum cervicalium anterius et posterius, medulla rubra et medulla flava ossium, vasa vasorum, sinus venarum cavarum, vaginae fibrosae digitorum manus, ossa digitorum – phalanges plexus cavernosi concharum, recessus membranae tympanicae, vagina tendinum musculorum extensorum carpi radialium, musculus longissimus lumborum, mm.rotatores lumborum, noduli valvularum semilunarium.

13.надпочечники, артерии сердца, вены глазницы, вены продолговатого мозга, верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц, ветви нервов, глоточные железы, длинные мышцы, поднимающие ребра, задняя связка головки малоберцовой кости, каналы большого и малого каменистого нервов, кишечные железы, края лопатки, лицевые мышцы, медиальная и латеральная пластинки крыловидных отростков, мышца, поднимающая перегородку носа, мышцы спины, нижние шейные сердечные ветви, доли печени, общий печеночный проток, перегородка лобных (клиновидных) пазух, подпеченочные углубления, позвоночные суставы, почечные доли, решетчатые ячейки, связки сухожилий, синовиальные сумки и влагалища, синус полых вен правого предсердия, собственно желудочные железы, спинномозговые корешки, спинномозговые нервы, сплетения лимфатических сосудов, тазовые отверстия, фиброзные влагалища пальцев кисти, хрящи и суставы гортани, хрящи носа, черепные нервы,

14. короткие желудочные вены, большая барабанная ость, верхний край адпочечника, верхняя мышца- сжиматель глотки, вырезки хряща, добавочная позвоночная вена, красный костный мозг, крыльные связки, луковица затылочного рога, малые небные каналы, мышечная оболочка мочевого пузыря, мышцы гортани (живота, груди), наружное устье мочеиспускательного канала, области тела, правая и левая почка, правые легочные вены, связки печени, синус полых вен правого предсердия, слизистая оболочка барабанной полости, сосуды сосудов, сплетение спинномозговых нервов, тело желчного пузыря, теменной бугор, фиброзное влагалище пальцев кисти, фиброзные и синовиальные суставы, широчайшая мышца спины, щечные железы, ягодичные мышцы, ядра черепных нервов,

15. tunica serosa oesophagi, curvatura major gastris, foramen magnum, ductus hepaticus sinister, tunica serosa intestini tenuis, articulatio simplex, articulatio composita, impressio cardiaca hepatis, ductus hepaticus communis, fonticuli cranii, glandula suprarenalis accessoria, cortex ovarii, septum corporum cavernosorum, retinaculum musculorum fibularium seu peroneorum superius, vasa vasorum, nodi lymphoidei capitis et colli, vaginae fibrosae digitorum manus, apex radicis dentis, medulla thymi angulus occipitalis, vena faciei profunda, sceleton membri inferioris, bursa musculi latissimi dorsi, trochanteres major et minor, ostium urethrae externum,musculus flexor digitorum profundus, fascia capitis superficialis, cornu superius cartilaginis thyroideae, stratum longitudinale.

16.Влагалище шиловидного отростка, верхняя продольная мышца живота, вырезка круглой связки, глазничные части лобной кости, горизонтальная часть 12-перстной кишки, канал шейки матки, кишечная поверхность матки, кора надпочечника.кости нижней конечности, красный костный мозг, левая доля печени, локтевой сгибатель запястья, мышечная оболочка тонкой кишки, носовая часть глотки, передняя поверхность локтевой кости, передняя стенка влагалища, связки сухожилий, синовиальное влагалище сухожилия большеберцовой кости, лучевой канал запястья, левые легочные вены, поперечная пазуха перикарда, нижняя доля левого легкого, отверстия легочных вен левого предсердия, нижняя луковица внутренней яремной вены, передняя кожная ветвь, мышечная оболочка мочевого пузыря, фиброзная капсула щитовидной железы, носовая часть глотки, поверхностные лимфатические сосуды, спинка и верхушка носа, дно матки,

1.1. Анатомия щитовидной железы

«Щитовидная железа , glandula thyreoidea (рис. 1 - 3), - непарная, самая крупная из желез внутренней секреции. Располагается в переднем отделе шеи, спереди и сбоку от дыхательного горла, занимая так называемую щитовидную область, regio thyreoidea , которая входит в пределы медиального треугольника.

Рис. 1. Щитовидная железа, вид спереди (цит. по Синельникову Р. Д. ).

Железа имеет подковообразную форму с вогнутостью, обращенной кзади, и состоит из двух неодинаковых по величине боковых долей: правой доли, lobus dexter , и левой доли, lobus sinister , и соединяющего обе доли непарного перешейка щитовидной железы, isthmus glandulae thyroideae . Перешеек может отсутствовать, и тогда обе доли неплотно прилегают одна к другой. Иногда встречаются добавочные щитовидные железы, glandulae thyroidae accessoriae , сходные по своему строению со щитовидной железой, но либо не связанные с ней, либо соединенные с ней небольшим тонким тяжем.

Рис. 2. Щитовидная железа, верхняя и нижняя паращитовидные железы (правые); вид сбоку (цит. по Синельникову Р. Д. ).

Часто (в трети или половине случаев) от перешейка или от левой доли, на границе ее с перешейком, направляется вверх пирамидальная доля, lobus pyramidalis , которая может доходить до верхней щитовидной вырезки гортани или тела подъязычной кости.

Щитовидная железа покрыта снаружи фиброзной капсулой . Капсула представляет собой тонкую фиброзную пластинку, которая, срастаясь с паренхимой железы, посылает отростки в толщу органа и делит железу на отдельные дольки, lobuli .

Рис. 3. Щитовидная железа и паращитовидные железы; вид сзади (цит. по Синельникову Р. Д. ).

В толще самой железы тонкие соединительнотканные прослойки, богатые сосудами и нервами, образуют опорную ткань щитовидной железы – строму . В ее петлях залегают фолликулы щитовидной железы.

Между наружной и внутренней капсулами щитовидной железы находится щелевидное пространство, выполненное пыхлой жировой клетчаткой. В нем залегают внеорганные сосуды щитодиной железы, лимфатические узлы и паращитовидные железы.

Передне-латеральные поверхности железы покрыты грудинно-подъязычными и грудинно-щитовидными мышцами, а также верхними брюшками лопаточно-подъязычных мышц.

В месте перехода передне-латеральных поверхностей в задне-медиальные щитовидная железа прилегает к сосудисто-нервному пучку шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Кроме того, у заднемедиальной поверхности проходит возвратный гортанный нерв, здесь же располагаются трахеальные лимфатические узлы.

Нижние отделы обеих, правой левой долей достигают 5 – 6 кольца трахеи. Заднемедиальные поверхности железы прилегают к боковым поверхностям трахеи, глотки и пищевода, а вверху – к перстневидному и щитовидному хрящам. Перешеек железы располагается на уровне 1 – 3 или 2 – 4 кольца трахеи» (цит. по ).