Требования к кабинету стоматолога хирурга. Организация работы отделения хирургической стоматологии. Организация работы хирургического отделения

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края»

В предыдущем материале мы говорили об организационно-правовых формах собственного дела и закончили тем, что у вас появились помещения и наконец-то можно их заполнять установками. Не спешите. Давайте сначала четко представим себе структуру вашего будущего центра и в зависимости от этого будем доводить наши помещения до той кондиции, чтобы в них можно было работать на радость как себе, так и вашим пациентам. Ремонт - дело хлопотное и затратное, поэтому до его начала нужно все рассчитать и представить себе. Лучше всего сделать это на бумаге.

Наиболее распространенными являются стоматологические центры на три кресла. Во-первых, сегодня пациент отдает предпочтение тем стоматологическим центрам, где можно получить весь комплекс услуг (терапию, ортопедию, хирургию, ортодонтию). При таком количестве кресел рентабельны рентген-кабинет и отдельное стерилизационное отделение. Всегда легко, исходя из этого количества, пересчитать потребности центра и приобрести большее количество установок. Давайте из этих соображений и обозначим структуру нашего центра и наполним его оборудованием.

Начинать нужно с изучения СанПиН 2.1.3.2630 - 10, в которых прописаны санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы). V раздел этого документа - санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям.

Согласно этим требованиям, стоматологический кабинет должен иметь следующую структуру:

1. Вестибюльная группа: регистратура с гардеробом для пациентов, холлом, 10 кв. м.
2. Санузел, 3 кв. м.
3. Комната для хранения уборочного инвентаря, мусора (кладовая), 3 кв. м.
4. Кабинет дентальной рентгенографии, 6 кв. м.
5. Кабинет терапевтической стоматологии, 14 кв. м.
6. Кабинет ортопедической стоматологии, 14 кв. м.
7. Кабинет хирургической стоматологии, 14 кв. м.
8. Кабинет для дезинфекции и стерилизации инструментария, 6 кв. м.
9. Комната для приема пищи персонала и гардероб для персонала, 6 кв. м.
10. Кабинет администрации, 8 кв. м.
11. Компрессорная, 6 кв. м.

В идеале для стоматологического центра на три установки необходимы помещения площадью от 90 до 100 квадратных метров. Кстати, при количестве установок 3 и менее можно процессы стерилизации проводить в рабочих кабинетах. Высота потолков должна составлять не менее 2 метров 60 сантиметров. Поскольку каждый квадратный метр сегодня очень дорого обходится, необходимо эффективно использовать помещения, но не в ущерб технологиям и комфорту пациентов и персонала.

Электроснабжение

Контур заземления и его испытание должна проводить организация, имеющая лицензию. Акт по приему контура заземления у вас спросят при проверке медицинского оборудования перед лицензированием. При внутренней разводке учтите, что провод должен быть медным. В регистратуре и в кабинетах приема пациентов их должно быть не менее, чем по 6 розеток. В противном случае вы можете потом запутаться в проводах от переносок. При установке выключателей учтите, что в кабинетах № 5-8 должны быть бактерицидные лампы или рециркуляторы.

Водоснабжение

Водоснабжение центра: горячей водой - помещения № 2-10.

Холодной водой: помещения № 2-10. Если у вас установки работают не в автономном режиме, понадобится подвести холодную воду к каждой установке.

Канализация: помещения № 2-10, желательно дополнительно подвести к каждой установке.

Снабжение сжатым воздухом

Помещения № 6-8. Если хватает помещений, лучше разместить компрессорную в отдельном помещении: намного меньше шума в рабочих кабинетах и проще обслуживание компрессоров.

Телефонизация

Телефоны должны быть в регистратуре и в кабинете главного врача (№ 1, 10). Желательно провести связь в рабочие кабинеты и комнату персонала через мини-АТС.

Компьютеризация

В регистратуре обязательно наличие компьютера с программой «Регистратура». Вариантов программного обеспечения сейчас много. При творческом подходе квалифицированные программисты напишут для вас вашу оригинальную программу. Хотя изобретать велосипед не стоит, лучше воспользоваться готовым продуктом.

Помните, база данных ваших пациентов - это ваша занятость в будущем. Заводите ее (базу) как можно раньше и не ленитесь ее содержать в нормальном состоянии. Компьютер необходим руководителю клиники. При хорошем развитии бизнеса поставьте компьютеры и в рабочие кабинеты. Но компьютерную сеть проведите на стадии ремонта. Кстати, при компьютеризации не забудьте о требованиях ФЗ № 152 «О защите персональных данных».

Вентиляция

Она должна быть приточно-вытяжной в кабинетах № 4, 8, 11. 3 объема по вытяжке, 2 по притоку (в час). В остальных кабинетах лучше поставить кондиционеры.

Охранно-пожарная сигнализация

Без нее не принимается никакой объект. Сигнализация предпочтительнее охранников: лучше уходить от человеческого фактора. При покупке, монтаже и установке сигнализации воспользуйтесь услугами специалистов той организации, которая будет вас в дальнейшем охранять. Когда такое оборудование ставят одни, а эксплуатируют другие, не избежать трудностей.

И еще несколько советов. Перед началом отделки помещений проконсультируйтесь с Санэпиднадзором и Пожнадзором о том, что вы хотите сделать, какие материалы использовать, где и какие перегородки ставить. В настоящее время все необходимо делать по проекту, выполненному проектной организацией, которая имеет лицензию на проектирование объектов здравоохранения.

Перед началом отделки помещений проконсультируйтесь с Санэпиднадзором и Пожнадзором о том, что именно вы хотите сделать, какие отделочные материалы использовать, где и какие перегородки ставить

Ремонт и отделку помещений лучше доверьте компании, имеющей на это лицензию. Да, это дороже процентов на 25, чем нанимать частника, но проблем в будущем возникнет намного меньше. Проследите, чтобы при закупке отделочных материалов у вас были сертификаты соответствия: этим будет интересоваться Пожнадзор. Несколько слов о том, что касается отделки. Потолки лучше делать подвесные: так проще, экономнее и между ними и настоящим потолком можно спрятать многие из коммуникационных линий. Стены под стеновые панели лучше не прятать - без панелей намного уютнее. На пол предпочтительнее класть коммерческий линолеум. На плитке скользко и все бьется.

Теперь поговорим о начинке, о том, что должно находиться в ваших помещениях. Чтобы оснастить стоматологическую клинику в соответствии с современными требованиями, ознакомьтесь с приказом МЗ № 1496 «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях». В этом приказе регламентированы структура и оснащение стоматологических организаций.

Регистратура

Регистратура - лицо вашей клиники, с нее все начинается для пациента. В нашем варианте она совмещается с холлом и местом для верхней одежды пациентов. Место для верхней одежды лучше выделить в углу перед рабочим местом администратора. Достаточно поставить легкую вешалку с плечиками и зеркало.

В холле должна быть удобная мебель, но не чересчур дорогая: это отпугивает. Также обязательно наличие в нем уголка потребителя: о его содержимом мы поговорим в следующих публикациях, когда разберемся в том, что означает выполнение лицензионных требований и условий. Подумайте, где вы поставите кулер. Стакан холодный воды летом или чашка чая зимой - недорогой, но приятный вид комфорта для ваших пациентов. Не противопоказан в холле телевизор, но подумайте, какой канал включать.

Рабочее места регистратора должно быть оборудовано удобной стойкой, где размещаются компьютер, кассовый аппарат, касса, место для хранения документации. Не забудьте о шкафе для историй болезни (вся ваша документация должна быть на бумажных носителях, даже если у вас имеется самая лучшая программа для регистратуры). Рядом с рабочим местом администратора разместите прибор сигнализации и мини-АТС. Не экономьте на стуле для администратора: на нем он проводит до 10 часов в день.

Кабинет терапевтической стоматологии

Должен быть оснащен стоматологической установкой минимум на четыре инструмента. Современные технологии реставраций предполагают наличие пылесоса. Расположите установку так, чтобы было удобно работать сидя и вам, и вашему ассистенту. Из оборудования общего назначения должен быть облучатель бактерицидный настенный или рециркулятор. Рециркулятор предпочтительнее. Его не нужно отключать во время приема. Позаботьтесь о стоматологической мебели, но помните, что по современным требованиям она должна быть сертифицированной.

Кабинет должен быть оснащен диатермокоагулятором, ультразвуковым аппаратом для снятия зубного камня, аппаратом для определения жизнеспособности пульпы, апекслокатором, эндодонтическим мотором, фотополимеризатором.

Кабинет ортопедической стоматологии

Оснащаетя стоматологической установкой минимум на три инструмента. Из специального оборудования необходимы шлифмотор, параллелометр, приспособление для обработки восковых шаблонов, артикуляторы.

Кабинет хирургической стоматологии

Оснащается стоматологической установкой на три инструмента, диатермокоагулятором, физиодиспенсером, негатоскопом. Желателен холодильник.

Кабинет дентальной рентгенографии

Помимо рентгеновского аппарата и кресла здесь должны быть условия для обработки пленочных носителей. Хорошо если у вас есть возможность приобрести визиограф, но и пленочные рентгенограммы еще долго будут оставаться в нашей практике. Для проявки пленки по нормам положено дополнительное помещение площадью 6 кв. м, но на рынке сейчас есть оборудование, которое заменяет это помещение. Приобретите проявочный настольный бокс или проявочную машину. Санэпиднадзор не возражает против таких вариантов.

Кабинет стерилизации

По современным стандартам инструменты лучше стерилизовать в упаковке. Упакованный инструмент не нужно перестерилизовывать каждый день, качество стерилизации намного возрастет, нет проблем с перекрестной инфекцией, пациент больше вам доверяет, когда упаковка с инструментом вскрывается у него на глазах. Проверяющие эпидрежим очень довольны, когда наблюдают такой вид стерилизации.

Необходимы: автоклав, ультразвуковая мойка, аппарат для упаковки инструментария. Раковину лучше поставить металлическую, двойную. Не забудьте об облучателе бактерицидном или рециркуляторе и комплекте мебели для стерилизационной.

Что касается гласперленового стерилизатора и столика для поддержки стерильности, в гласперленовом стерилизаторе можно стерилизовать только мелкий инструментарий. Он бывает необходим в экстренных случаях; основной недостаток этого стерилизатора - то, что боры после такой обработки очень быстро становятся негодными для работы. Столики и полки для поддержки стерильности лишь какой-то срок поддерживают стерильность, а не стерилизуют. Лучше всего поддерживает стерильность запаянный пакет.

А теперь официальная информация. При подготовке кабинета к процедуре лицензирования вам необходимо руководствоваться следующими документами:

• Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
• «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• Федеральный закон Российской Федерации от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
• Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности».
• Постановление Правительства РФ от 4 апреля 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления организациями Положения о лицензировании медицинской деятельности».
• Приказ МЗ и СР от 7 декабря 2011 г. № 1496 «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях».
• ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
• СанПиН 2.1.3.2630 - 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
• Паспорта, сертификаты и регистрационные удостоверения на медицинское оборудование.
• Документы на право собственности медицинского оборудования или иные документы (арендные договоры), подтверждающие право пользования данным оборудованием.
• Инвентаризационные ведомости.
• Договоры на ремонт и техническое (гарантийное) обслуживание оборудования с организацией, имеющей соответствующие лицензии (прилагаются копии лицензий с приложениями).
• Акты планового обслуживания оборудования соответствующей организацией.
• Акты испытания устройства защитного заземления с указанием сопротивления растекания тока основных заземлителей, акты проверки состояния сети заземления медицинского оборудования и электроустановок, протоколы измерения сопротивления изоляции проводов и кабелей.

В настоящее время все приказы Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ носят рекомендательный ха­рактер. В новых рыночных отношениях происходит снижение роли централизованного управления и увеличение роли регионального соподчинения стоматологической службы. Возрастает значение про­фессиональных ассоциаций. Происходит снижение роли и размера бюджета, увеличивается объем хозрасчетной стоматологической по­мощи, а также возможность перехода к системе медицинского стра­хования [Леонтьев В. К., 1995]. В условиях перехода к рынку, согласно рекомендации Ассоциации стоматологов (общероссийской), предлагается три уровня оказания стоматологической помощи: ква­лифицированная, специализированная и узкоспециализированная. В республиках, краях, областях, городах, городских районах рабо­тают стоматологические поликлиники, в состав которых входит хирургическое стоматологическое отделение или хирургический ка­бинет. В сельской местности стоматологические кабинеты действуют при центральной районной больнице. Кроме того, в отдельных ме­дико-санитарных частях (МСЧ) имеются хирургические кабинеты. Стоматологическое отделение поликлинического и стационарного профиля предусмотрено также в составе отделений скорой меди­цинской помощи (для оказания ургентной помощи).

В последние годы были организованы стоматологические учреж­дения акционерного типа и на правах товариществ с ограниченной ответственностью, в которых оказывается хирургическая стомато­логическая помощь.

В частных стоматологических кабинетах оказание хирургической стоматологической помощи (кроме экстренной помощи по жизнен­ным показаниям) запрещено.

Помещение хирургического отделения (кабинета). При плани­ровании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, обору­дования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены пер­сонала» (1984), в которых указано, что в стоматологических поли-

клиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5 помещений:

помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м 2 на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание хирургических бальных в общем помещении поликлиники;

предоперационная площадью не менее 10м 2 ;

операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23м 2 , а при установке каждого последу­ющего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м 2 ;

стерилизационная площадью не менее 8 м 2 ;

комната временного пребывания больных после операции.

В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:

помещение для ожидания больных (допускается ожидание боль­ных в общем помещении);

комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м 2 для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);

операционная площадью не менее 14м 2 на одно кресло и 7 м-на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.

Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники и стационара (операционной, предоперационной, пе­ревязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной - на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или гла­зурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поли-винилхлоридным материалом (линолеумом) или покрывают кера­мической плиткой, а в операционной - полимерцементной мастикой или керамической плиткой.

Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водоэмульсионными, масляными или кле­евыми красками, двери и окна - глифталевыми эмалями и масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.

Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках обо­рудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водо­снабжением. В них устанавливается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением; должны быть и фрамуги и форточки.

Оснащение хирургического отделения (кабинета) осуществля­ется согласно табелю оборудования больниц и поликлиник с учетом «Временных норм расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника» (приказ Министер­ства здравоохранения СССР 1 № 670 от 12.06.84 г., приложение 1).

" В настоящее время Министерство здравоохранения и медицинской промыш­ленности РФ.

В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь сто­матологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструмен­тария, круглые винтовые табуреты со свинками и без них, элект­рическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и ультра­фиолетовые лампы; стоматологический инструментарий: шприцы разной емкости, держатели для картелированных анестетиков, од­норазовые инъекционные иглы (см. главу III), пинцеты - стома­тологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и шпатели, наборы щипцов и элеваторов (см. главу V), скальпель и их держатели, наборы острых и тупых крючков, отсепаратов, рас-паторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей. Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами, зон­ды - прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для иссле­дования слюнных желез.

В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна быть бормашина с набором боров, фрез, дриллей. Необходимы наборы для шинирования, стандартных шин, повязок (см. главу XI), языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой стома­тологической поликлинике в операционной желательно иметь ла­зерный скальпель.

Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две сис­темы искусственного освещения - общее, соответствующее сани­тарным требованиям, и рабочее - в виде специальных рефлекторов. Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитро-эмалевой краской светлых тонов. Рабочие столы покрывают стеклом или пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской или нитролаком.

В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день: между рабочими сме­нами и в конце каждого рабочего дня. Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений.

При лечении хирургических стоматологических больных обяза­тельно соблюдение правил асептики, в том числе при обработке рук врачей разными методами.

Осмотр больного и все манипуляции врач проводит в маске, защитных очках, резиновых перчатках (рис. 1), а в операционной - в стерильном халате и бахиллах.

Стерилизационная должна располагаться в отдельном помеще­нии, в котором подача инструментария осуществляется с помощью специального лифта, или должна находиться рядом с хирургиче­ским кабинетом, чтобы подача инструментария осуществлялась через окно.

Критерием оценки санитарного состояния стерилизационной и операционной является бактериологический контроль (приказ Ми­нистерства здравоохранения СССР № 720 от 31.06.78 г.).

Штатные нормативы бюджетных медицинских организаций ус­танавливаются на основании приказа Министерства здравоохранения

СССР № 950 от 01.10.76 г., которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10 000 населения. Число хирургов среди них зависит от обращаемости за помощью.

Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна должность медицинской сестры на каждую должность врача-хи­рурга.

Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на каждую должность врача.

Организация труда и лечебной работы в хирургическом отде­лении (кабинете). В поликлинике, где работает один хирург в смену, наиболее опытного врача надо использовать в ту смену, когда на прием приходит наибольшее количество больных. Объем и характер хирургических вмешательств должен зависеть от уровня квалификации хирурга, работающего в отделении.

После проверки санитарного состояния хирургического кабинета медицинская сестра перед каждой сменой обязана накрыть два стерильных стола (для инструментов и для перевязочного мате­риала).

Первичные больные в хирургическое отделение могут поступать как из регистратуры, так и из терапевтического и ортопедического отделений; тяжелобольные и больные с повышенной температурой тела должны быть приняты в первую очередь с обязательным офор­млением истории болезни. Ознакомившись с историей болезни, на­правлением, а также с теми медицинскими документами, которые

имеет больной, врач начинает опрос и обследование больного и при необходимости - несложные инструментальные исследования, ис­пользуя и другие методы диагностики (рентгенологический, тера­певтический или ортопедический, лабораторный).

При необходимости хирургического лечения устанавливают сро­ки, объем, место и характер предоперационной подготовки больного.

В поликлинических условиях могут быть произведены только такие стоматологические операции, после которых больной может самосто­ятельно или в сопровождении родственников поехать домой. Из таких операций наиболее распространенной является удаление зуба.

К сложным операциям в поликлинике относятся: удаление дис-топированных, полуретенированных, ретенированных зубов, вскры­тие и хирургическая обработка гнойного очага при остром пери­остите, остеомиелите, абсцессах, лимфаденитах, наложение швов на раны мягких тканей, репозиция отломков костей лицевого скелета и иммобилизация при переломах челюстей, вправление вывиха ниж­ней челюсти. Перечисленные операции являются неплаиовыми.

В поликлиническом отделении могут быть проведены следующие плановые оперативные вмешательства: реплантация, транспланта­ция, имплантация зубов, гемисекция, резекция верхушки корня зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований мяг­ких тканей и костной ткани челюстно-лицевой области, взятие ткани для биопсии, а также операции по поводу пародонтита, кист челюстей, удаление слюнного камня из протока, несложные пла­стические операции при незначительных деформациях мягких тка­ней и альвеолярного отростка челюстей, секвестрэктомия, удаление инородных тел.

Плановые операции назначаются на специально предусмотрен­ный операционный день. Для проведения операции хирургу необ­ходим ассистент, роль которого могут выполнить опытная медицин­ская сестра, врач или студент.

Данные обследования больного, все манипуляции и назначения врача, результаты лечения должны быть отмечены в истории бо­лезни. Посещение больного всегда регистрируется в специальном журнале.

В хирургическом отделении (кабинете) проводится динамическое наблюдение лиц, подлежащих диспансеризации у хирурга-стоматоло­га. Кроме того, в состав базовых стоматологических поликлиник могут входить кабинеты восстановительного лечения и реабилитации.

Ежедневно проводится учет объема работы врача. Отчеты о работе врачей и выдачу листков временной нетрудоспособности еже­месячно анализирует руководитель. Количество выданных листков временной нетрудоспособности, длительность освобождения от ра­боты и диагноз, на основании которого больной освобождался от работы, должны быть отмечены в специальной учетной книге* Для учета объема работы хирургических стоматологических отделений (кабинетов) поликлиники используют сводные ведомости. Заведу­ющий отделением проводит анализ работы за месяц, полугодие, год и дает качественную оценку.

В комплекс работы врачей хирургического стоматологического отделения (кабинета) входит оказание хирургической стоматологической помощи населению, участие в плановой профилактике стоматологических заболеваний населения, оказание неотложной помощи на дому больным с хирургической стоматологической патологией, выезд в составе бригады врачей в районы для оказания лечебно-профилактической помощи населению.

В задачу хирурга-стоматолога входит также проведение диспансеризации определенного контингента больных. На диспансерном наблюдении у хирурга-стоматолога находятся больные с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, хроническими одонтогенными воспалительными процессами челюстей, с заболеваниями слюнных желез, нервов, предопухолевыми заболеваниями и опухолями лица и челюстей. Отбор больных на диспансерный учет ведется во время профилактических осмотров населения, во время поликлинического приема. Базами диспансеризации служат стоматологические поликлиники.

Оказание хирургической стоматологической помощи населению строится по территориальному принципу в специализированных лечебно-профилактических учреждениях или по цеховому принципу в системе здравпунктов, медико-санитарных частей промышленных центов, что соответствует профилактической направленности советской соматологии.

Структура и объем хирургической стоматологической помощи в условиях амбулаторно-поликлинической сети устанавливается в зависимости от типа лечебного учреждения. Так, в стоматологических поликлиниках 1 категории (центральных, республиканских, краевых, областных, городских, районных) организуют отделения хирургической стоматологии. В стоматологических поликлиник частях промышленных предприятий предусматривается кабинеты хирургической стоматологии. При диспансерах, женских консультациях, здравпунктах, в сельских районных и участковых больницах (при отсутствии стоматологических отделений) организуются стоматологические кабинеты, где проводится лечение всех стоматологических заболеваний.

Организация работы и оборудование хирургического отделения (кабинета стоматологической поликлиники).

В хирургическом отделении стоматологических поликлиники 1 категории и внекатегорийных организуется кабинет хирургической стоматологии на одно или два рабочих места. Он должен иметь площадь не менее 14 м кв. на одно кресло и по 7 м кв. на каждое дополнительное. В отделении также предусматриваются следующие помещения: а)помещение для ожидания больных (из расчета 1,2 м кв. на одного больного) или больные ожидают приема в общем помещении поликлиники; б)предоперационная, площадью не менее 10 м кв.; в)операционная с одним стоматологическим креслом (столом), площадью не менее 23 м кв. при установке каждого следующего кресла (стола) должно добавляться по 7 м кв.; г)стерилизационная, площадью не менее 8 м кв.; д)анестезиологический кабинет; е) комната временного пребывания больных после операции.

В стоматологических поликлиниках 2-4 категории кабинет хирургической стоматологии должен иметь не менее 3 помещений: помещение для ожидания больных, комната для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала для операции, операционная, площадью не менее 12 м кв. на одно стоматологическое кресло и по 7 м кв. на каждое следующее кресло.

К хирургическим кабинетом, операционным предъявляются определенные требования. Стены должны быть гладкими, без щелей. Все углы и места соединения стен, потолка должны быть закругленными, без карнизов и украшений. Стены облицовываются пластиком или плитками из полихлорвинила на высоту не ниже 1,8м, а в операционной на всю высоту. Пол в кабинетах настилается линолеумом или керамической плиткой, а в операционной керамической плиткой. Потолки операционных, предоперационных и стерилизационных окрашиваются красками в белый цвет. Все помещения должны иметь естественное освещение и 2 системы искусственного освещения общее и в виде рефлекторов для каждого рабочего места. Мебель должна быть окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов.

Штатные нормативы персонала стоматологических поликлиник устанавливаются согласноприказам министра здравоохранения №386 от 2 сентября 1961г. И №340 от 30 апреля 1986г. В стоматологическихполиклиниках внекатегорийных. А также 1-3 категории должен быть заведующей отделением. В стоматологическо1 практике 1 категории предусматривается 2-3 штатные должности хирурга-стоматолога, в поликлиниках 2-3 категории -2, в поликлиниках 4-6 категории-2, в поликлиниках 2-3 категории-2, в поликлиниках – 4-6 категории – 1-2 должности хирурга-стоматолога, внекатегорйных – более 4 штатных единиц хирурга-стоматолога.

В стоматологических поликлиниках внекатегорийных, а также 1-3 категорий предусматриваются анестезиологические кабинеты. На 20 врачебных должностей (стоматологов) устанавливаетсядолжность врача-анестезиолога. На. 25 должностей врачей предусматривается 1 врач-рентгенолог. На каждую должность врача-хирурга устанавливается 1 медицинская сестра, одна санитарка.

В хирургическом стоматологическом отделении (кабинета) производят удаление зубов, неотложные вмешательства по поводу острых или обострившихся хронических воспалительных процессов (н-р: вскрытие абсцессов), оказывается помощь при травме мягких тканей лица, при некоторых видах травм зубов и челюстей (при отсутствии показаний к госпитализации), накладываются по показаниям транспортные шины. В операционной производятся амбулаторные плановые операции при наличии небольших доброкачественных новообразований, дефектах и деформациях мягких тканей лица, операции по поводу пародонтоза, хронического периодонтита, кист челюстей, острых выступов альвеол, экзостозов, биопсии и т.д.

Все манипуляции врача и назначения подробно записываются в историю болезни, которая хранится в регистратуре поликлиники.

Амбулаторные операции записывают как в историю болезни, так и в операционный журнал установленного образца. Врач ведет ежедневный дневник проделанной работы, заполняет карту диспансерного наблюдения (форма №30). Отчет о проделанной работе за день составляется по форме №39 - стом. На основании записей в дневнике и операционном журнале. По этой форме в конце месяца врач составляет свободный отчет.

Установлены следующие нормативы работы на одного хирурга-стоматолога, работающего на хирургическом приеме взрослых: посещений в день - 25, удалений зубов в день - 22, трудовых единиц - 16.

При проведении амбулаторных операций уменьшается количество удалений зубов.

Организация работы стоматологического стационара.

Хирургические стоматологические стационары организуются в республиканских, областных, городских больницах. Количество коек определяются численностью населения. В районных и городских больницах для лечения больных со стоматологической патологией выделяются койки в общехирургических отделениях.Самостоятельное стационарное отделение организуется при наличии его состава не менее 30 коек. Стационарное стоматологическое отделение состоит из операционного блока, палат, вспомогательных служебных помещений (ординаторская, столовая, материальная, ванная), ирригационная комната, комната для врача-ортопеда и зубных техников. Операционный блок должен иметь следующие помещения: операционную, предоперационную, стерилизационную, наркозную, инструментальную, материальную, кабинет хирурга.Каждое отделение должно иметь 2 операционные: одну для так называемых операций, вторую - для гнойных.При наличии одной операционной гнойные операции производятся после чистых, но тогда применяется особенно тщательная обработка предоперационной, операционной, инструментария химическими (растворы хлорамина, лизола, сулемы) и физическими (ультрафиолетовое облучение) бактерицидными средствами. В стационаре рекомендуются иметь 2 перевязочные, выделяя одну из них для перевязок больных с гнойно-воспалительными процессами. В перевязочных, кроме стола для перевязок, должны быть одно или два стоматологических кресла, где больным удаляют зубы, производят в сидячем и полусидящем положении перевязки, при показаниях дают наркоз. В послеоперационных палатах у каждой койки должен быть газорастворительный щиток с централизованной подачей кислорода, закиси азота. В хирургуческих стоматологических стационарах проводят лечение больных с различными хирургическими стоматологическими заболеваниями оказывается либо экстренная хирургическая помощь, либо выполняются плановые операции, назначенные в определенные операционные дни. Стоматологическое отделение республиканской, областной, городской больницыявляется организационно-методическим центром, в задачи которого входит: а) осуществление высококвалифицированной помощи стоматологическим больным; б) оказание методической помощи районным стоматологам; в) проведение анализа качественных показателей лечения больных; г) консультации больных; д) организация операции и усовершенствования врачей, среднего медицинского персонала по вопросам ранней диагностики, экстренной помощи стоматологическим больным.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТАРИЯ, ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА.

Основной закон хирургии - асептика требует, чтобы все, что соприкасается с раной, было стерильным, т.е. лишенным микроорганизмов. В операцционные раны микробы могут попасть с рук хирурга, инструментов, перевязочногоматериала, если они были нестерильными (контактная инфекция). Имплантационная инфекция вносится в глубь тканей при инфекциях или вместе с инородными телами (осколки, щепки, обрывки одежды и т.д. Воздушная инфекция - заражение раны из воздуха операционной. Капельная инфекция возникает от попадания в рану маленьких капелек слюны, разлетающихся по воздуху во время разговора.

Мероприятия по профилактике хирургической инфекции заключается в следующем: 1) стерилизация инструментария, перевязочного материала, шовного материала и растворов, впрыскиваемых в ткани больного; 2) обработка рук хирурга и операционного поля; 3) соблюдение строго режима операционного блока, осуществление специальных мероприятий по дезинфекции помещений.

Стерилизация, т.е. уничтожение микробов и их спор осуществляется физическим и химическим путем. Из физических факторов используется высокая температура: стерилизация горячим сухим воздухом, кипячением, текучим паром и паром под давлением (автоклавирование). В последние годы для централизованной заготовки стерильных материалов применяются стерилизация ионизирующим излучением. Стерилизация химическими методами чаще применяется для обеззараживания режущих инструментов, аппаратуры с оптическими устройствами, т.е. предметов, которые нельзя подвергать кипячению или автоклавированию. В последние годы для стерилизации используются некоторые газы, обладающие стерилизующим действием: окись этилена, окись пропилена бромистый метил и др.

Стерилизация перевязочного материала, белья (предварительно их укладывают в биксы) осуществляется в автоклавах. Каждый бикс должен иметь маркировку с указанием сведений о содержимом, дате стерилизации. Для стерилизации и хранения наборов перевязочных материалов, белья и других предметов, предназначенных для экстренных операций (трахеотомия, венесекция) применяются крепкие полотняные мешки с завязками типа кисета. После стерилизации материал укладывается в определенном порядке на стерильный стол. Смена стерильного белья производится ежедневно.

Металлические инструменты стерилизуются кипячением в течении 30 минут (с момента закипания), но стерилизация их в стоматологических кабинетах осуществляется чаще в сухожаровых стерилизаторах.

Режущие инструменты (скальпели, ножницы) стерилизуют холодным способом с последующим хранением в дезинфицирующем растворе.

Для этих целей чаще используется тройной раствор (карболовая кислота - 3 г., углекислый натрий - 15 г., формалин - 20г., дистиллированная вода - 1000 г.), в экстренных случаях применяют 96 процентный спирт с тимолом.

Шприцы стерилизуют, при этом их заворачивают в салфетки и заливают холодной дистиллированной водой, а при ее отсутствии - дважды прокипяченной и профильтрованной водопроводной водой. Кипятят 40 минут с момента закипания. Иглы стерилизуют в содовом растворе со вставленными мандренами, отдельно от шприца.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ШВОВ.

Стерилизация материала для швов - одна из наиболее трудоемких и ответственных работ.

В современных операционных для наложения швов широко используют шелк, лавсан, капрон, льняные, хлопчатобумажные нити, конский волос, кетгут. Для стерилизации шелка его тщательно моют в растворе нашатырного спирта с мылом, прополаскивают 6-7 раз в таком же растворе, после чего в растворе сулемы (1:1000) в течении 2-6 мин и помещают в банки с притертой пробкой, залив 96 процентным спиртом на 8 суток. После такой обработки шелк наматывают стеклянные катушки и хранят, залив 96 процентным спиртом, в банкее с притертой пробкой. Можно использовать стерилизацию шелка раствором диоцида по Першину.

Механическая очистка, обезжиривание выполняется как при вышеописанным способе. Затем шелк, намотанный на катушки, помещают в раствор диоцида 1:1000 на 24 часа для стерилизации, дубления и импрегнации. Нити хранят в растворе диоцида 1:5000.

Обработка и стерилизация конского волоса производят ппо общепринятому способу, состоящему из 5 этапов:

1. Механическая очистка: волос тщательно моют в горячей воде зеленым мылом или синтетическим моющим средством, меняя воду 7-8 раз до появления белой пены; 2. Обезжиривание - волос разделяют на пучки, сматывают в кольца и погружают в бензин на 7 суток; 3. Стерилизация мотков волоса кипячением в дистиллированной воде в течении 40 минут, повторно меняя воду до исчезновения окраски;

4. Волос просушивают сухим стерильным полотенцем и перекладывают в 96 процентный спирт на 7 суток;

5. Волос помещают в другую банку и повторно заливают 96 процентным спиртом на 7 суток. По истечении этого времени производят бактериологический контроль, после чего волос пригоден к употреблению. Кетгут стерилизуют обезжириванием в эфире в течении 12-24 часов после чего его заливают раствором Люголя.

В последнее время для наложения швов на кожу лица и шеи применяется тонкая полиамидная нить, которая значительно прочнее конского волоса, не обладает фитильностью как шелк, является вполне индифферентной при наружных швах. Стерилизация полиамидной нити достигается кипячением в дистиллированной воде в течении 20 мин с последующим бактериологическим контролем.

ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА К ОПЕРАЦИИ.

Основная задача подготовки рук состоит в максимальном уменьшения количества микроорганизмов на коже и замедлении поступления их поверхность кожи из ее глубины. На поверхности рук в роговом слое и, в сальных железах, в волосяных мешочках, в выводных протоках находится большое количество самых разнообразных бактерий. В основу подготовки рук к операции кладется: 1) механическая чистка при помощи щетки, мыла и горячей воды; 2) антисептическая обработка рук для уничтожения микрофлоры; 3)дубление верхних слоев для закупорки в более глубоких слоях кожи микроорганизмов.

Наиболее распространенным методом обработки рук хирурга является способ Спасокуцкого-Кочергина. Производится механическая обработка рук при помощи щетки с мылом в проточной воде в течении 5 минут, а затем руки моют в 0,5процентном растворе нашатырного спирта 3 минуты, вытирают руки стерильной салфеткой и продолжают мытье рук в течении 3 минут в новой порции раствора (во втором тазу), вновь высушивают руки стерильной салфеткой и обрабатывают их 96 процентным этиловым спиртом, после чего фаланги пальцев смазывают 3 процентной настойкой йода.

Указанный метод обработки рук в условиях поликлиники при массовых вмешательствах требует много времени.

Для обработки рук в условиях поликлиники сложно применять раствор диоцида. После механической обработки руки моют стерильной салфеткой в течении 3-5 минут в растворе диоцида (1:5000), после чего их высушивают стерильной салфеткой и обрабатывают в течении 1-2 минут в 96 процентном спирте. При приеме последующих больных руки моют в диоциде.

Существует метод обработки рук 2,4 процентного раствора первомура, рекомендуемого приказом министра здравоохранения №720 (1978). При этом методе руки моют с водой с мылом, затем вытирают насухо салфеткой, погружают до локтевого сгиба в раствор первомура на 1 минуту, вытирают салфеткой насухо и надевают перчатки.

Согласно приказа №720 (1978) для обработки рук используют и 0,5 процентный раствор хлоргексидина биглюконата, которым обрабатывают руки в течении 2-3 минут.

Для сохранения эластичности кожи после работы рекомендуется смазать руки питательным кремом или специально приготовленным эмульсиями, в состав которых входят: спирт, нашатырный спирт, глицерин. Ногти должны быть коротко острижены, в области ногтевого ложа не должно быть заусениц, необходимо оберегать руки от мелких травм и ссадин.

ОБРАБОТКА ОПЕРАЦИОННОГОПОЛЯ. ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ОПЕРАЦИИ.

Сложный рельеф лица, наличие эстетических отверстий, способствующих инфицированию его покровов, нежная кожа лица, легко подвергающая раздражению требует особых методов обработки операционного поля.

Для этой цели используют антисептические растворы менее концентрированные, чем на других участках тела. Операционное поле на лице обрабатывают 2-3 раза 96 процентным этиловым спиртом, а затем однократно 2-3 процентной настойкой йода. У лиц с повышенной чувствительностью кожи к йоду, у детей. Можно использовать 5 процентный раствор танина, или кожу обрабатывают только 96 процентным этиловым спиртом. Можно использовать. 0,5 процентный раствор хлоргексидина. Однако, через естественные отверстия происходит инфицирование покровов лица, что не позволяет достигнуть полной стерильности. Поэтому у всех больных, поступающих на оперативное лечение, должна быть проведена тщательная санация полости рта: запломбированы зубы, удалены разрушенные зубы, не подлежащие консервативному лечению, проведено лечение пародонта, слизистой оболочки полости рта. Производится санация полости рта, ЛОР - органов.

Перед операцией больному рекомендуется туалет полости рта раствором перманганата калия /1:5000/ или раствором фурациллина /1:5000/. Механическая обработка полости рта производится струей из кружки Эсмарха, из резинового баллончика или из специального приспособления - ирригатора. При такой обработке жидкости вымывает слизь, остатки пищи, налета.

Слизистая оболочка полости рта в области операционного поля обрабатывается 1 процентной настойкой йода, 0,2 процентным раствором хлоргексидина биглюконата.

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.

Послеоперационный период является не менее важным и ответственным чем сама операция. От врача требуется знания правил по уходу за больными, знание послеоперационных осложнений, методов профилактики и правильного лечения их. Врач должен знать о первых симптомах осложнений как местного, так и общего характера.

Послеоперационный период у стоматологических больных имеет ряд особенностей, зависящих от общего состояния организма, от характера локализации заболевания. Прежде всего для заживления раны необходим покой оперированным тканям. После небольших амбулаторных операций больной может встать с постели в первый же день, но после таких операций как удаление опухолей, устранение дефектов различных размеров локализации, при обширных травмах челюстно-лицевой области больному необходимо соблюдать постельный режим. Покой оперированным тканям создается при помощи повязки, шин, ограничения движений тканей при разговоре, приеме пищи.

Иногда в первые часы после операции возникает рвота в связи с попаданием во время операции в желудок значительного количества крови или в связи с применением эндотрахеального наркоза. Для предотвращения аспирации рвотных масс, больного укладывают в постели без подушки с повернутой набок головой. После рвоты содержимое полости рта следует удалить. В ближайшие дни после операции могут возникнуть бронхопульмонарное осложнения в виде аспирационных и гипостатических пневмоний. Для их профилактики больному придают полусидящее положение. Несколько раз в день проводят дыхательную гимнастику (по 5-10 глубоких вдохов и выдохов через каждый час), поворачивают больного с боку на бок.

При ряде операций у больных нарушается акт жевания, иногда страдает функция речи, глотания. В подобных случаях назначается сбалансированное питание (челюстная первая или зондовая диета, челюстная вторая диета).

После операций в полости рта и на челюстях нарушается самоочищающаяся способность полости рта. Остатки пищи, сгустки крови, задерживающиеся в межзубных промежутках, являются благоприятной средой для разложения гнилостных микробов - одной из причин воспалительных осложнений. Поэтому всем больным после операции назначается тщательный туалет полости рта различными дезинфицирующими растворами, например, раствором перманганата калия, который обладает еще и дезодорирующим действием и устраняет на некоторое время неприятный гнилостный запах изо рта. Можно пользоваться раствором фурациллина 1:5000, 1-2 процентным раствором гидрокарбонатанатрия.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Принципы организации хирургической стоматологической помощи населению городов, райцетров, сельской местности.

2. Организация и оборудование хирургического кабинета, стационар.

3. Стерилизация инструментов, перевязочного материала.

4. Стерилизация шовного материала.

5. Подготовка рук хирурга к операции.6. Особенности асептики и антисептики при операциях на лице и ротовой полости.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Евдокимов А.И. "Руководство по хирургической стоматологии", 1973/17. 2. Бухман Е.Н. "Организация хирургического приема в стоматологической поликлинике", Стоматология, 1963, 5,90.

3. Дунаевский. В.А. "Хирургическая стоматология", 1979, 9-12. 4. Любин Ф.А. "Потребности городского и сельского населения в экстренной стоматологической помощи", Стоматология,1968, 7. 5. Приказ МЗ СССР от 1 октября 1976г. №950 "О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник". Сборник официальных документов по вопросам стоматологической службы. Алма-Ата, 1980г. 6. Приказ МЗ СССР от 2 ноября 1979г. №1129 "О введение в действие инструкции. По дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых". Сборник официальных документов по вопросам стоматологической службы. Алма-Ата, 1980, 75.

7. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. "Асептика и антисептика" 1980, 54-61, 108-111.

Глава2Обследование хирургического стоматологического больного.

Знакомство с больным начинается с опроса. Правильно собранный анамнез имеет большое значение в постановке диагноза. Больные иногда не умеют достаточно связано, полно изложить жалобы, историю развития заболевания. Врач должен помочь при помощи наводящих и дополнительных вопросов выяснить: когда появились первые признаки болезни. Причиняют ли боль, что привело больного к врачу, обращался ли больной к врачу ранее. Чем его лечили. какой был достигнут результат лечения.

Жалобы больного могут быть самыми разнообразными. Наводящими вопросами уточняет и детализирует их. Если появившиеся признаки заболевания сопровождаются болевыми ощущениями, то следует выяснить, какого характера эти боли: постоянные, приступообразные, острые или тупые, локализованные или иррадирующие, связанные с приемом пищи, прикосновением(бритье, умыванием) или самопроизвольные.

При жалобах на припухлость в каком-то отделе лица следует выяснить, как давно она возникла. Быстро или медленно увеличивалась. Появляется временами (во время приема пищи) или держится постоянно, вызывает болевые ощущения или нет, служит ли причиной какой-либо функциональных нарушений (препятствует открывания рта, глотанию, движения языка).

При обращении больного к врачу по поводу дефектов и деформации носа, костей лицевого скелета, губ, век, щек, ушных раковин необходимо выяснить. С чем связанно появление этих дефектов(травма, воспалительный процесс, ожог, врожденное уродство). При травме челюстно-лицевой области важно выяснить, когда и при каких обстоятельствах она произошла, сопровождалась ли потерей сознания, рвотой кровотечением из носа, ушей и т. д.

При обращении больного с жалобами на не заживляющие язвы на губах, десне, небе, слизистой оболочке щек нужно выяснить, не связанно ли их возникновение с туберкулёзом и венерическими заболеваниями.

При сборе анамнеза необходимо уделить внимание условиям жизни (питание, жилище, личная гигиена, отдых) и труда больного (для исключения профессиональных вредностей), вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков, курение и т.д.).

Общее клиническое и лабораторное обследование больного проводят по органам и системам с учетом всех требований общей хирургии и терапии. Далее приступают к детальному обследованию челюстно-лицевой области.

Осмотр. Обращается внимание на внешний вид лица, его форму окраску кожи, видимой слизистой оболочки, наличие дефектов. Припухлость лица может быть за счет отеков, воспалительного инфильтрата, опухоли гематомы отломков, нарушении формы лица бывает при дефектах тканей деформации каких-то органов лица. Кожа может быть гиперемированной (воспалительные процессы), цианотичной (сосудистые опухоли, расстройство сердечнососудистой системы), избыточно или недостаточно пигментированной (для пигментации рубцов, родимые пигментные пятна, пигментация при беременности может наблюдаться багрово-красное или желтовато-зеленоватое окрашивание кожи(при кровоподтеках, при заболевании крови).При осмотре определяется также наличие различных патологических образований на коже (язвы,рубцы, свищи, раны, ссадины, пузырьковые высыпания. На слизистой красной каймы возможно появление различных болезней, как воспалительного характера, так и предопухолевых заболеваний, опухолей.

При осмотре определяется состояние отдельных органов лица. При обследовании органов зрения обращается внимание на симметричность глазных щелей, плотность смыкания, подвижность век, изменения со стороны глазных яблок (отсутствие, деформация, выпячивание, западение), обследуется форма зрачков, реакция зрачков на свет, их конвергенция, аккомодация. Производится обследование остроты зрения (при помощи счета пальцев), при котором могут быть выявлены аномалии остроты зрения, резкое ослабление или потеря зрения. Возможно выявление двоение в глазах, которое может зависеть от недостаточной функции глазодвигательного, отводящего или блоковидного нервов, а так же от смещения глазного яблоко к верху опухолью, прорастающей в орбиту от верхней челюсти.

При осмотре носа выявляется его форма, изменения хрящевого, костного отделов (дефекты, деформации), изучается функция носового дыхания. При осмотре слизистой носовых ходов определяется цвет слизистой, устанавливается характер отделяемого.

При поражении ветвей лицевого нерва может быть обнаружено нарушение движение мимических мышц в виде пореза или полного бездействия-паралича причиной которой могут быть травмы мягких тканей лица. Заболевание среднего уха, черепно-мозговая травма оперативные вмешательства на околоушной железе.

При осмотре губ обращается внимание на их анатомическую форму, на пропорциюв размерах верхней и нижней губ, плотность смыкания и подвижность губ, симметричность расположения углов рта. Отмечается степень влажность губ, наличие на красной кайме различных патологических образований (трещины, лейкоплакия, явления дискератоза, язвы).

Ощупывание является дополнительным к осмотру методом исследования. При пальпации мягких тканей лица определяется температура, подвижность мягких тканей, их консистенция, наличие инфильтратов, опухолей, глубина их расположения, форма величина, болезненность. При поверхностной пальпации измененных тканей лица ощупывание производят пальцами правой руки, начиная с непораженного участка. При глубокой пальпации в пределах мягких тканей определяют состояние мышц или органов челюстно-лицевой области. Для этого кожный покров или мышцу берут двумя пальцами в складку, что позволяет определить их толщину, упругость и эластичность. Этим же приёмом можно выяснить смещаемость или спаянность,обнаруженного с прилежащими тканями.

При ощупывании подчелюстных, подбородочных, заушных, шейных лимфатических узлов устанавливаются количество, величина, плотность, болезненность, подвижность их. Увеличенные, болезненные лимфатические узлы характерны для воспалительных процессов. Плотные, увеличенные лимфоузлы наблюдаются при разных стадиях злокачественных опухолей. Для пальпаторного исследования лимфатических узлов в подчелюстной области (подбородочных, подчелюстных, позадичелюстных) врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову, на 2,3,4 пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путём осторожных круговых движений прощупывает лимфатические узлы. В ряде случаев отдельные узлы удается вывести на край челюсти и фиксировать их между четырьмя пальцами и 1 пальцем. Пальпация узлов под подбородком производится 3 пальцами правой руки. Лимфатические узлы шеи пальпируются сбоку 2-3-4 пальцами впереди и позади грудино-ключично сосцевидной мышцы и в надключичной области.

Исследование костей лица, помимо внешнего осмотра. Производят ощупыванием края орбиты, скуловой кости, верхней и нижней челюсти. При этом можно выявление изменений со стороны их размеров(утолщение, вздутие, западение), наличие дефектов, подвижности, крепитации. Эти изменения могут быть связанны с аномалией развития, последствиями перенесенной травмы, опухолью челюстных костей и т д.

Степень нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава определяют при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти. Подвижность головки нижней челюсти исследуют ощупыванием кпереди от козелка уха или введя кончики пальцев обеих рук в наружные слуховые проходы больного. Открывание рта в норме достигает 4,5-5см по расстоянию между центральными резцами. При патологии может наступить полное или частичное ограничение открывание рта с отсутствием боковых движений головок нижней челюсти(воспаление, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, внесуставная контрактура челюстей, перелом суставного отростка нижней челюсти).

Исследование полости рта начинают с ротовой щеки, губ. На красной кайме губ могут быть пузырьковые высыпания, белесоватые пятна, трещины, изъявления, повышенное слущивание эпителия. Далее определяют степень открывание рта, которая может уменьшаться в связи с различной патологией воспалительного, травматического или врожденного характера.

Осмотр полости рта производится с помощью стоматологического зеркала или шпателя, пинцета, зонда и начинается с осмотра преддверия полости рта. При исследовании преддверия рта обращается внимание на состояние слизистой оболочки губ, альвеолярных отростков челюстей. Могут быть обнаружены следующие изменения состояния слизистой оболочки: а) изменение окраски, пигментные пятна, серая или бурая кайма на десневом крае при попадании в организм свинца, висмута, ртути, гиперемия её при воспалительных процессах и т.д.): б)изменения рельефа её поверхности, обусловленное возникновением различных утолщений и выростов на её поверхности (папула, бугорок, гиперкератоз и т. д.): в)ограниченное скопление жидкости (пустула, гнойник, киста слизистой железы): г) нарушение целостности слизистой оболочки (эрозии, язвы, свищи, раны). Кроме того, осмотром могут быть обнаружены сухость слизистой оболочки, пастозность её и прочие изменения. Помимо исследования слизистой оболочки обращается внимание на состояние переходных складок, симметричность расположения уздечек губ, степень выраженности альвеолярных отростков, вособенности. При беззубых челюстях, состояние десневого края.

При осмотре языка обращается внимание на его форму, размер, окраску, влажность, подвижность, выявляют наличие язв, эрозии, афт, утолщений, рубцов. При различных патологических состояниях могут быть обнаружены увеличение массы языка или изменение формы, связанные с врожденной патологией, воспалительным процессом, наличие опухоли, может наблюдаться наоборот, уменьшение размера языка, например, при дефектах различной этиологии или при атрофии его мышц в результате паралича подъязычного нерва. Подвижность языка может нарушаться при воспалительных процессах, рубцах, укорочение уздечки языка, при поражении подъязычного нерва. Важным методом обследования языка является пальпация. Для проведения пальпации просят больного высунуть язык, захватывают его кончик с помощью салфетки двумя пальцами левой руки, а двумя пальцами правой руки производят ощупывания языка.

При осмотре дна полости рта объектом исследования являются состояние слизистой оболочки её, состояние устьев выводных протоков подчелюстных и подъязычных слюнных желез, характер выделяющейся из них слюны. Исследование функции указанных желез, как и околоушной производится путем массирования их с наружи при одновременном наблюдении за устьями выводных протоков их. Пальпацию тканей дна полости рта, подчелюстных слюнных желез, а также тканей щеки производят бимануально, для него указательный палец вводят в рот, а пальцы другой руки располагают снаружи щеки или со стороны подчелюстной области. Исследуемые ткани сдавливают между пальцами рук встречных направлениях и таким образом осуществляют ощупывание их.

Осмотр твердого и мягкого неба помимо изучения состояние слизистой оболочки имеет целью выявить наличие дефектов врожденного и приобретенного характера, различных опухолевидных образований, нарушение подвижности мягкого неба (рубцовые стяжения, парез или параличи мышц неба, укорочение мягкого неба). Пальпацией выявляют скрытые расщелины неба, детализируют обнаруженные осмотром патологические образования.

Осмотром зева выявляются изменения со стороны небных дужек, миндалин, задней стенки глотки. Устанавливаются наличие изменений в окраске слизистой оболочке, увеличение миндалин, выпячивание и отек со стороны боковых и задних стенок глотки и прочие отклонения.

Исследование зубных рядов начинается с осмотра, обращая внимание на состояние прикуса. При этом могут быть обнаружены различные аномалии прикуса,а также нарушение взаимоотношений зубных рядов, связанные с переломами, дефектами челюстей, вывихом нижней челюсти и т. д.

При осмотре зубных рядов выявляют нарушения формы, количества положения отдельных зубов в зубной дуге.

Обследуя околозубных ткани, осматривают слизистую оболочку десневого края, выявляют глубину десневых карманов, наличие гнойного выделяемого из них, степень обнажения шеек зубов, наличие увеличения десневых сосочков, их окраску, наличие их кровоточивости. Изучается наличие и степень подвижности зубов, которая может наблюдаться при патологическом процессе, ведущим к разрушению. Атрофии пародонта (пародонтоз), при травме опухолях челюстей.

Тщательно исследуется коронка зуба, изучается цвет эмали, глубина кариозной полости при её наличии, болезненность её дна и стенок. Состояние периодонта определяют перкуссией, т.е. постукиванием по зубу пинцетом или ручкой зонда. Постукиванию по зубу должно быть мягким и равномерным, а начинать его надо со здоровых зубов. При осмотре воспалительном процессе в периодонте перкуссия бывает болезненной.

Дополнительные методы обследования больных- используются для уточнения клинического диагноза. Для диагностики, изучение результатов лечения, динамического наблюдения за больным в стоматологии широко применяются рентгенография (внутри

Оснащение и оборудование стоматологического кабинета

Рабочее место врача-стоматолога предусматривает нали­чие стоматологической установки, винтового кресла для вра­ча, кресла для ассистента, столика для лекарственных средств и материалов.

Рабочее место медицинской сестры оснащено столом для сортировки инструментов, суховоздушным шкафом для стери­лизации инструментов, ультразвуковой мойкой для предстери-лизационной очистки инструментов, глассперленовым стери­лизатором для стерилизации мелких стоматологических инст­рументов, аппаратом для дезинфекции и смазки наконечников типа "Assistina", стерильным столом или ультрафиолетовой пол­кой для хранения стерильных инструментов и др. Для санитар­ки должен быть стол для сортировки использованного инстру­ментария, раковина для мойки инструментов.

В стоматологическом кабинете должны быть шкафы для хра­нения материалов, медикаментов и др., шкаф "А" - для хране­ния ядовитых лекарственных веществ, шкаф "Б" - для хране­ния сильнодействующих препаратов. Для ведения медицин­ской документации, записи историй болезни должны быть письменный стол и стулья.

Дезинфекция помещения проводится с помощью бактери­цидных облучателей.

В настоящее время существует большое многообразие сто­матологических установок. Прослеживается значи­тельная эволюция в производстве стоматологических установок как в России, так и за рубежом. Современные стоматологиче­ские установки многофункциональны, различны по комплек­тации. Базовая стоматологическая установка включает кресло с автоматическим управлением, подголовником и подлокотни­ками, позволяющими придавать больному различные положе­ния; светильник для дополнительного освещения операцион­ного поля; бормашину с несколькими модулями для механиче­ского, турбинного наконечников, установки для подачи воздуха и воды; ультразвуковой скаллер для удаления зубных отложе­ний, слюноотсос, пылесос, плевательницу. Дополнительно сто­матологическая установка может быть укомплектована гелиево-неоновой лампой для полимеризации композитов, негатоскопом для просмотра рентгеновских снимков, системой для орошения полости рта антисептическими лекарственными пре­паратами и ирригации пародонтальных карманов, диатермо-коагулятором, прибором для электроодонтометрии (оценка жизнеспособности пульпы), апекслокатором для определения длины корневого канала зуба, радиовизиографом для оценки состояния периапикальных тканей, степени прохождения кор­невого канала и контроля пломбирования, терминатором для дезинфекции наконечников.

Стоматологические инструменты. Имеется значительный ар­сенал стоматологических инструментов: инструменты для об­следования больного, препарирования и пломбирования кариозных полостей, эндодонтического лечения, снятия зубных от­ложений, ортопедического лечения, удаления зубов и проведе­ния других хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области и т.д.

Для стоматологического обследования больного использу­ются специальные инструменты. Стоматологическое зеркало состоит из округлой зеркальной поверхности (диамет­ром 2 см) в металлической оправе и стержня, навинчивающе­гося на ручку. Зеркала бывают 2 видов: вогнутое, увеличиваю­щее изображение рассматриваемого объекта, и плоское, кото­рое дает истинное изображение. С помощью зеркала дополни­тельно освещают место работы и осматривают недоступные прямому зрению участки слизистой оболочки или зуба, фикси­руют губы, щеки, язык, а также защищают их от травмы во вре­мя работы острыми или вращающимися инструментами. Для уменьшения запотевания рабочую поверхность стоматологиче­ского зеркала протирают спиртом или подогревают до темпе­ратуры тела, подержав зеркало некоторое время у слизистой оболочки щеки.

Стоматологический зонд - инструмент, рабочая часть кото­рого может быть штыковидной (прямой зонд) или изогнута под углом (угловой зонд). Для зондирования фуркаций корней зу­бов используют серповидный зонд. С помощью остроконечно­го зонда выявляют кариозные полости, определяют состояние фиссур, их глубину, болезненность, характер размягчения зуб­ных тканей, наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба, уточняют топографию устьев корневых каналов. Пуговчатый зонд с линейными делениями используют для измерения глубины пародонтальных карманов, степени обнажения корня и уровня рецессии десны и др.

Стоматологический пинцет используется для внесения в по­лость рта ватных тампонов с целью изоляции зуба от слюны, при медикаментозной обработке полости рта, кариозной по­лости, полости зуба; определения степени подвижности зуба и при других вспомогательных манипуляциях. Пинцетом удержи­вают и переносят мелкие инструменты.

Эргономические принципы работы врача-стоматолога

Эргономика - наука, которая изучает возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда, т.е. таких условий, которые, делая труд высо­копроизводительным и надежным, в то же время обеспечива­ют человеку необходимые удобства и сохраняют его силы, здо­ровье, работоспособность.

Основные цели эргономики:

Снижение трудоемкости работы врача и медицинской сестры;

Устранение риска возникновения профессиональных за­болеваний;

Качественное улучшение методов работы и снижение на­грузки на пациента;

Высвобождение времени для повышения профессиональ­ной квалификации сотрудников за счет более продуктив­ного использования рабочего дня персонала;

Экономия времени пациентов при ожидании приема вра­ча, сокращение числа посещений, увеличение объема проводимых манипуляций в одно посещение.

Для четкой организации лечебной работы необходима пра­вильная расстановка медицинской мебели и стоматологиче­ской установки. Это позволяет сократить время передвижения персонала и упорядочить рабочее пространство. "Отцом" евро­пейской эргономики в стоматологии общепризнан проф. Шан, который в деталях разработал методы работы врача-стоматоло­га с ассистентом. В настоящее время этот метод называется "ра­бота в четыре руки". Врач и ассистент должны сидеть в физио­логически удобных позах, что снижает нагрузку на позвоночник. Рабочее положение врача и ассистента является идеальным, ес­ли конструкция сиденья позволяет прямую посадку и имеет упор для спины, бедра находятся горизонтально, ноги - на по­лу; у ассистента посадка чуть выше, чем у врача, и ноги опира­ются на нижнюю планку сиденья. При "работе в четыре руки" пациент находится в положении лежа, при этом подголовник кресла располагается на уровне коленей врача. Положение врача относительно пациента можно рассматривать на примере часово­го циферблата. Большую часть манипуляций врач вы­полняет в положении 8-10 часов. Иногда врач работает в поло­жении 12 часов, в этом случае он находится за головой пациента.

Внедрению элементов эргономики в стоматологию, карди­нальному изменению искривленного и нефизиологичного по­ложения врача способствовала новая концепция конструкции стоматологических установок. До 1970 г. установки конструи­ровались по принципу стоящего врача и сидящего пациента. Позже начали появляться новые установки, разрабо­танные для сидячего положения врача и лежащего пациента.

Ротовая полость пациента рассматривается как инфицирован­ное пространство, поэтому при приеме пациента врач и ассистент должны использовать индивидуальные средства защиты от инфек­ции (медицинский халат, перчатки, маска, очки или защитный эк­ран. Большое значение для профилактики инфицирова­ния помещений имеет использование вакуумного оборудования (трубка для отсасывания жидкости и мелких пылевых частиц из ро­товой полости). Использование принципов эргономики в лечебной работе позволяет повысить производительность труда, предупредить возникновение профессиональных заболеваний и способствует профессиональному долголетию.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими хирурги­ческого или консервативного лечения в клинических условиях. Име­ются заболевания челюстно-лицевой области, при которых больные должны быть госпитализированы в срочном порядке через службу неотложной помощи. К ним относятся острые воспалительные за­болевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, карбункул, травма, кровотечение и др. В хирургический стоматологический стационар поступают также больные по поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, новообразова­ний. Они нуждаются в соответствующих оперативных вмешатель­ствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти больные должны быть заранее обследованы и подготовлены к гос­питализации в условиях поликлиники.

В стационаре должны работать высококвалифицированные хи­рурги-стоматологи. Это в основном врачи, окончившие клиническую ординатуру при кафедрах хирургической стоматологии, одного из медицинских вузов, имеющие опыт работы, преимущественно вы­сшую аттестационную категорию.

Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер и др.

В стоматологическом стационаре следует организовать специаль­ную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта.

Перечень инструментария для оснащения хирургического стома­тологического отделения должен быть более разнообразным: в нем должны быть разных размеров скальпели, распаторы (прямые и изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавшивающие за­жимы. Кроме этого, необходимы инструменты, используемые в ото­риноларингологии, -лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота, в том числе Воячека; в офтальмологии - глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки - острые и лапчатые, зонды для слез­ного мешка. Операционнная должна быть оснащена аппаратами: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля, а также аппаратуры для вмешательств на микрососудистой системе.

В стационаре по правилам асептики необходима организация специальных отделений или палат для пациентов с гнойно-воспа­лительными заболеваниями и соответствующих операционных и перевязочных (если отделение на 50 и более коек). Рекомендуется иметь в отделении анестезиологическую службу, выделить палаты для послеоперационных больных или палаты интенсивной терапии. В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной терапии.

В соответствии с задачами оказания стационарной стоматологи­ческой помощи необходимо иметь анестезиологическое и реанима­ционное оборудование и оснащение.

При организации питания больного предусматриваются специ­альные диеты (столы 0, № 2) и приспособления для приема пищи.

Для успешного лечения больного необходимы доброжелательное отношение медицинского персонала, добросовестное соблюдение им своих обязанностей, правил врачебной этики и деонтологии.

В стационаре анализируются итоги работы врача и всего кол­лектива отделения, оперативная активность, койко-день соответст­венно нозологическим формам заболевания. Анализ работы прово­дится за месяц, полугодие, год. В последние годы действует система учета труда врачей стоматологического профиля на основе единицы трудоемкости определенной лечебно-диагностической процедуры.

Больные, которым проводилось лечение по поводу остеомиелита челюсти, актиномикоза челюстно-лицевой области, хронического заболевания слюнных желез, оральных манифестаций предВИЧ- и ВИЧ-инфекций, одонтогенного гайморита, невралгии и прозолгии тройничного нерва, предракового заболевания, после восстанови­тельных операций, оперативного лечения доброкачественных и зло­качественных опухолей в поликлинике или стационаре (при отсут­ствии онкологического и онкостоматологического кабинета) должны находиться на диспансерном учете.

Одним из направлений лечения хирургических стоматологиче­ских больных является первичная и вторичная профилактика, вклю­чающая научно опосредованные программы в зависимости от эти­ологии и патогенеза заболевания, а также проведение общих оздо­ровительных лечебных мероприятий.

Стоматологические медицинские организации – как бюджетные учреждения, оказывающие стоматологические услуги, так и негосударственные (некоммерческие или частные) стоматологические клиники и кабинеты – обязаны соблюдать санитарные требования. Причем в последнее время приходится постоянно следить за нормативными документами в этой области.

Казалось бы, всего год назад – с 1 октября 2009 года – начали применяться Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям, утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 07.07.2009 № 48 (СанПиН 2.1.3.2524-09), однако они уже утратили силу.

А 17 сентября 2010 года вступили в силу новые Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, – СанПиН 2.1.3.2630-10, утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 08.05.2010 № 58. И пятая глава этого документа полностью посвящена санитарно-гигиеническим требованиям к стоматологическим медицинским организациям.

В этой статье мы начнем рассказывать о новых требованиях.

Требования к медперсоналу

Врач-стоматолог всегда должен работать в сопровождении среднего медицинского персонала, осуществляющего обработку рабочих мест, дезинфекцию, а также в случае отсутствия централизованной стерилизационной предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий медицинской техники и медицинского назначения.

При этом должны соблюдаться общие требования к условиям труда и личной гигиене (в том числе правила обработки рук) медицинского персонала, предусмотренные в первых двух главах новых СанПиН.

Размещение стоматологических организаций

Стоматологические медицинские организации могут размещаться как в отдельно стоящих зданиях, так и в приспособленных и встроенных (встроенно-пристроенных) в здания жилого и общественного назначения помещениях – главное, чтобы соблюдались все требования санитарных правил и нормативов.

При этом в жилых зданиях допускается размещать стоматологические кабинеты и стоматологические амбулаторно-поликлинические организации, в том числе имеющие в своем составе дневные стационары. Их можно размещать в цокольных этажах жилых зданий. Но в любом случае они должны иметь отдельный вход с улицы.

Высота стоматологических кабинетов должна составлять не менее 2,6 м.

Помещения, в которых расположены стоматологические медицинские организации, в обязательном порядке должны быть оборудованы системами хозяйственно-питьевого холодного и горячего водоснабжения и водоотведения (канализации).

В подвальных помещениях, имеющих естественное или искусственное освещение, можно размещать только санитарно-бытовые помещения (гардеробные, душевые, складские), вентиляционные камеры, компрессорные установки и стерилизационные-автоклавные.

Если планируется осуществлять стоматологический прием детей, необходимо выделить для этого отдельные кабинеты. Использовать кабинеты взрослого приема для приема детей по графику запрещено. А вообще по возможности следует выделять для организации приема детей отдельный отсек с ожидальней и санузлом.

Беременные женщины могут получать стоматологическую помощь либо в медицинских стоматологических организациях для взрослых, либо в стоматологических кабинетах женских консультаций.

Оперативные вмешательства, для проведения которых осуществляется медицинская деятельность по анестезиологии и реаниматологии, должны проводиться только в условиях операционного блока. Кроме того, должно быть оборудовано помещение для временного пребывания пациента после операции. В операционной при необходимости обеспечивается подача медицинских газов. Работа кабинета хирургической стоматологии организуется с учетом разделения потоков «чистых» (плановых) и «гнойных» вмешательств, при этом плановые вмешательства проводятся в специально выделенные дни с предварительным проведением генеральной уборки.

В конечном счете набор помещений определяется двумя факторами:

1) мощностью стоматологической медицинской организации;

2) видами деятельности.

В Приложении № 2 к новым СанПиН 2.1.3.2630-10 приведены состав, набор и минимальные рекомендуемые площади помещений стоматологических медицинских организаций.

В частности, в нем сказано, что в минимальный набор помещений для работы стоматологической медицинской организации входят:

1) вестибюльная группа (минимальная площадь – 10 кв.м);

2) кабинет врача-стоматолога – минимальная площадь должна составлять 14 кв.м с увеличением на 10 кв.м на каждую дополнительную стоматологическую установку или на 7 кв.м на каждое дополнительное стоматологическое кресло без установки (бормашины);

3) комната персонала (минимально 6 кв.м, с гардеробом);

4) туалет (площадью не менее 3 кв.м);

5) кладовая (не менее 3 кв.м).

Однако этот минимальный набор актуален лишь для маленьких стоматологических организаций. В частности, согласно пункту 4.3 пятой главы новых СанПиН, отсутствие стерилизационной в стоматологической медицинской организации допускается при наличии не более трех кресел – в этом случае установка стерилизационного оборудования возможна непосредственно в кабинетах. Да и наличие только одного туалета для пациентов и персонала допускается исключительно в случаях, когда количество стоматологических кресел не превышает трех.

Если же речь идет о более значительной стоматологической организации, нужно также предусмотреть:

- стерилизационную;

- несколько кабинетов врачей: стоматологов-терапевтов, хирургов, ортопедов, ортодонтов, детских стоматологов;

- операционный блок, включающий предоперационную, операционную и комнату временного пребывания пациента после операции;

- рентгеновский кабинет;

- зуботехническую лабораторию и специализированные помещения (полимеризационную, гипсовочную, полировочную, паяльную, литейную);

- физиотерапевтическое отделение (кабинеты электросветолечения и лазеротерапии, гидротерапии, физиотерапии, а также УВЧ, СВЧ и ультрафиолетового облучения);

- дополнительные административные, подсобные и вспомогательные помещения (помимо комнаты персонала, туалета и кладовой): кабинеты заведующего (администратора) и старшей медсестры, помещение для хранения медикаментов и наркотических материалов, помещения для хранения изделий медицинского назначения и т.д.

Внутренняя отделка помещений

Отдельно в СанПиН оговорены требования к внутренней отделке помещений. В частности, стены операционной, кабинетов хирургической стоматологии и стерилизационной должны быть отделаны на всю высоту глазурованной плиткой или другими разрешенными для этих целей материалами. А потолки стоматологических кабинетов, операционных, предоперационных, стерилизационных и помещений зуботехнических лабораторий надо окрашивать водоэмульсионными или другими красками, либо возможно использование подвесных потолков, если это не влияет на нормативную высоту помещения, но тогда он и должны быть выполнены из плит (панелей), имеющих гладкую неперфорированную поверхность, устойчивую к действию моющих веществ и дезинфектантов.

Цвет поверхностей стен и пола в помещениях стоматологических кабинетов и зуботехнических лабораторий должен быть нейтральных светлых тонов, не мешающих правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных и зубопротезных материалов.

Особое внимание следует уделить отделке стоматологических кабинетов, в которых применяется ртутная амальгама:

- стены и потолки должны быть гладкими, без щелей и украшений; оштукатуренными (кирпичные) или затертыми (панельные) с добавлением 5% порошка серы для связывания паров ртути в прочное соединение (сернистую ртуть) и окрашенными разрешенными для стоматологических кабинетов красками;

- полы должны настилаться рулонным материалом, все швы свариваются, плинтус должен плотно прилегать к стенам и полу;

- столики для работы с амальгамой должны быть покрыты ртутьнепроницаемым материалом и иметь бортики по краям, под рабочей поверхностью столиков не должно быть открытых ящиков; разрешается использовать только амальгаму, выпускаемую в герметически закрытых капсулах.

Требования к оборудованию

Стоматологические кресла в кабинетах с односторонним естественным освещением нужно устанавливать в один ряд вдоль светонесущей стены.

В случае если в одном кабинете размещают несколько стоматологических кресел, их необходимо разделить непрозрачными перегородками высотой не ниже полутора метров.

Устанавливать стерилизационное оборудование непосредственно в кабинете можно только в том случае, если в стоматологической организации в общей сложности не больше трех кресел. В противном случае должна иметься стерилизационная.

Стоматологические кабинеты должны быть оборудованы раздельными или двухсекционными раковинами для мытья рук и обработки инструментов. Однако при наличии стерилизационной и организации в ней централизованной предстерилизационной обработки инструментария в кабинетах допускается наличие одной раковины. В операционном блоке раковины устанавливаются в предоперационной. В хирургических кабинетах, стерилизационных, предоперационых устанавливаются локтевые или сенсорные смесители.

Помещения зуботехнических лабораторий и стоматологических кабинетов, в которых проводятся работы с гипсом, должны иметь оборудование для осаждения гипса из сточных вод перед спуском в канализацию (гипсоуловители или др.).

Все кабинеты в обязательном порядке должны быть оборудованы бактерицидными облучателями или другими устройствами обеззараживания воздуха, разрешенными для этой цели в установленном порядке. При использовании облучателей открытого типа выключатели должны быть выведены за пределы рабочих помещений.

Бюджетная классификация

В соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации РФ, утвержденными приказом Минфина России от 30.12.2009 № 150н (далее – Указания № 150н) и Методическими рекомендациями по применению КОСГУ, направленными письмом Минфина России от 05.02.2010 № 02-05-10/383 (далее – Письмо № 02-05-10/383):

- п риобретение оборудования для стоматологических кабинетов отражают по статье 310 «Увеличение стоимости основных средств» КОСГУ;

- расходы на покупку умывальников, смесителей и прочих строительных материалов нужно отражать по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» КОСГУ.

Если услуги по монтажу оборудования не включены в стоимость данного оборудования и учреждение привлекает для этих целей сторонних специалистов – например, заключает договор с другой организацией на оказание услуг по установке стоматологических кресел, стерилизационного оборудования и т.д., – расходы на оплату таких услуг надо проводить по подстатье 226 «Прочие работы, услуги» КОСГУ.

В случае если учреждению необходимо заменить имеющиеся раковины и смесители и для этих целей оно заключает договор со сторонней организацией, расходы на оплату таких услуг по ремонту нужно относить на подстатью 225 «Работы, услуги по содержанию имущества». Ведь, как разъясняется в Письме № 02-05-10/383, замена элементов систем водоснабжения, канализации и ассенизации (в том числе смесителей, раковин, унитазов), не являющихся отдельными инвентарными объектами, относится к работам по ремонту.

Микроклимат, отопление, вентиляция

Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха должны соответствовать нормам проектирования и строительства жилых и общественных зданий и обеспечивать оптимальные параметры микроклимата и воздушной среды, в том числе по микробиологическим показателям. Причем система вентиляции производственных помещений медицинских организаций, размещенных в жилых зданиях, должна быть отдельной от жилого дома в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к жилым зданиям и помещениям.

На постоянных рабочих местах, где медицинский персонал находится свыше 50% рабочего времени или более 2 часов непрерывной работы, должны обеспечиваться следующие параметры микроклимата:

1) относительная влажность – от 40 до 60%;

2) скорость движения воздуха – 0,2 м/с;

3) температура:

- в холодный и переходный сезон (когда среднесуточная температура наружного воздуха составляет 10 градусов Цельсия и ниже) – от 18 до 23 градусов Цельсия;

- в теплый сезон (если температура наружного воздуха превышает 10 градусов Цельсия) – от 21 до 25 градусов Цельсия.

Особое внимание следует обратить на то, что проектирование и эксплуатация вентиляционных систем должны исключать перетекание воздушных масс из «грязных» зон в «чистые».

Для обеспечения нормативных параметров микроклимата в производственных помещениях допускается устройство кондиционирования воздуха, в том числе с применением сплит-систем, предназначенных для использования в лечебно-профилактических учреждениях. Замену фильтров тонкой очистки необходимо проводить не менее 1 раза в 6 месяцев, если иное не предусмотрено производителем.

В стоматологических медицинских организациях общей площадью не более 500 кв. м в помещениях класса чистоты Б и В (кроме операционных, рентгенкабинетов, кабинетов компьютерной и магнитно-резонансной томографии), допускается неорганизованный воздухообмен за счет проветривания помещений через открывающиеся фрамуги или естественная вытяжная вентиляция.

С другой стороны, для некоторых помещений должны предусматриваться автономные системы вентиляции. Это актуально для:

- операционных с предоперационными;

- стерилизационных;

- рентгенкабинетов (отдельных);

- производственных помещений зуботехнических лабораторий;

- санузлов.

В стоматологических кабинетах, не имеющих автономных вентиляционных каналов, допускается удаление отработанного воздуха от общеобменных систем вытяжной вентиляции на наружную стену здания через устройства, обеспечивающие очистку воздуха от вредных химических веществ и запахов (фотокаталитические фильтры или другие устройства).

В помещениях, к которым предъявляются требования асептических условий, предусматривается скрытая прокладка воздуховодов, трубопроводов, арматуры.

Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции во всех кабинетах и помещениях, за исключением операционных, должно быть предусмотрено наличие легко открывающихся фрамуг.

Поверхность нагревательных приборов должна быть гладкой, допускающей легкую очистку и исключающей скопление микроорганизмов и пыли. При этом в операционных, предоперационных, наркозных, послеоперационных следует применять нагревательные приборы с гладкой поверхностью, устойчивой к ежедневному воздействию моющих и дезинфицирующих средств.

Обслуживание систем вентиляции и кондиционирования воздуха и профилактический ремонт проводятся ответственным лицом или по договору со специализированной организацией. Это прямо предусмотрено в п. 5.21 главы V новых СанПиН. Безусловно, устранение возникающих неисправностей и дефектов в системе вентиляции должно проводиться безотлагательно.

Бюджетная классификация

Прежде всего обратим внимание на то, что, как уточняется в Письме № 02-05-10/383, в случае если учреждение заключает государственный (муниципальный) контракт, предметом которого является модернизация единых функциональных систем, не являющихся одним инвентарным объектом основных средств, расходы нужно отражать следующим образом:

- в части оплаты поставки основных средств, необходимых для проведения модернизации, – по статье 310 «Увеличение стоимости основных средств» КОСГУ;

- в части услуг по разработке документации, а также работ по проведению монтажа, инсталляции оборудования, его сопряжения – по подстатье 226 «Прочие работы, услуги» КОСГУ.

В случае если обслуживанием систем вентиляции и кондиционирования воздуха, а также их профилактическим ремонтом занимается работник учреждения, операции, связанные с расчетами с этим работником, отражаются в общем порядке:

- заработная плата данного работника относится на подстатью 211 «Заработная плата» КОСГУ;

- страховые взносы с его заработной платы относят на подстатью 213 «Начисления на выплаты по оплате труда» КОСГУ.

Если же эти услуги оказывает сторонняя специализированная организация по договору, заключенному учреждением с этой организацией, расходы на оплату данных услуг нужно относить на подстатью 225 «Работы, услуги по содержанию имущества».

Освещение

Все стоматологические кабинеты и помещения зуботехнических лабораторий (постоянные рабочие места) должны иметь естественное освещение.

Более того, согласно п. 6.2 главы V данных СанПиН во вновь создаваемых стоматологических медицинских организациях окна стоматологических кабинетов по возможности следует ориентировать на северные направления (С, СВ, СЗ) во избежание значительных перепадов яркости на рабочих местах за счет попадания прямых солнечных лучей, а также перегрева помещений в летнее время, особенно в южных районах. На те же северные направления по возможности должны быть ориентированы основные помещения и литейные зуботехнической лаборатории для предупреждения перегрева помещений в летнее время.

А в уже существующих стоматологических медицинских организациях, имеющих иную ориентацию окон, рекомендуется прибегать к использованию солнцезащитных приспособлений (козырьки, солнцезащитные пленки, жалюзи). Причем в операционных и хирургических кабинетах солнцезащитные средства типа жалюзи надо размещать между оконными рамами.

Коэффициент естественного освещения на постоянных рабочих местах во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории должен соответствовать гигиеническим требованиям, установленным действующими санитарными нормативами.

При установке стоматологических кресел в два ряда в существующих кабинетах с односторонним естественным освещением следует пользоваться искусственным светом в течение рабочей смены, а врачи должны периодически меняться своими рабочими местами.

Расположение столов зубных техников в основных помещениях зуботехнической лаборатории должно обеспечивать левостороннее естественное освещение рабочих мест.

Все помещения стоматологических медицинских организаций должны иметь общее искусственное освещение. Для общего люминесцентного освещения во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории рекомендуются лампы со спектром излучения, не искажающим цветопередачу. Светильники общего освещения должны размещаться с таким расчетом, чтобы не попадать в поле зрения работающего врача. Рекомендуемые уровни освещенности рабочих поверхностей принимаются в общем порядке – в соответствии с главой I новых СанПиН.

Кроме общего освещения все стоматологические кабинеты, основные и полировочные помещения зуботехнической лаборатории должны иметь и местное освещение в виде:

- стоматологических светильников на стоматологических установках;

- специальных (желательно бестеневых) рефлекторов для каждого рабочего места хирурга;

- бестеневых рефлекторов в операционных;

- светильников на каждом рабочем месте зубного техника в основных и полировочных помещениях.

При этом уровень освещенности от местных источников не должен превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз.

Все светильники местного и общего освещения должны иметь соответствующую защитную арматуру, предусматривающую их влажную очистку и предохраняющую органы зрения персонала от слепящего действия ламп.

Бюджетная классификация

Расходы на приобретение светильников и ламп отражают по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» КОСГУ.

Отработанные ртутьсодержащие люминесцентные лампы нужно накапливать и обезвреживать в порядке, предусмотренном постановлением Правительства РФ от 03.09.2010 № 681. Для этого большинство организаций должно заключать договоры со специализированными организациями, имеющими лицензию на осуществление деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортированию, размещению отходов I – IV класса опасности. Расходы на оплату услуг по обезвреживанию ртутьсодержащих ламп следует относить на подстатью 226 «Прочие работы и услуги» КОСГУ.

Радиационная безопасность

Нередко в стоматологических медицинских организациях оборудуют рентгеновский кабинет.

Основные требования к размещению и эксплуатации рентгеновских аппаратов должны соответствовать положениям действующих санитарных правил, которые определяют основные критерии радиационной защиты, требования к рентгеновскому оборудованию и персоналу, основные требования к размещению рентгеновских аппаратов и их эксплуатации. Однако в седьмой части главы V новых СанПиН детализированы требования к размещению и эксплуатации рентгеновских аппаратов в стоматологических медицинских организациях.

При проведении рентгенологических исследований должен быть обеспечен учет и регистрация доз облучения пациентов и персонала, которые должны быть отражены в радиационно-гигиеническом паспорте организации и в формах государственной ежегодной статистической отчетности. Кроме того, для проведения рентгенологических исследований должна быть оформлена лицензия на осуществление деятельности с источником ионизирующего излучения.

На этапе организации деятельности с источниками ионизирующих излучений (ИИИ) осуществляется выбор помещений, в которых будут проводиться рентгенологические исследования: либо в отдельном рентгеновском, либо в стоматологическом кабинете с установленным рентгеновским аппаратом.

На этом этапе также определяется количество и вид рентгеновских аппаратов, площади и набор помещений для их размещения, а также необходимые дополнительные условия (освещение, вентиляция, электроснабжение, отопление, канализация). Выбранная схема размещения рентгеновского аппарата (в отдельном рентгеновском или стоматологическом кабинете) оформляется в виде технического задания на проектирование.

Для реализации требований обеспечения радиационной безопасности при вводе аппаратов в эксплуатацию, оформлении и продлении действия лицензии администрация стоматологической медицинской организации должна обеспечить проведение комплекса мероприятий по соблюдению требований радиационной безопасности и оформлению целого ряда документов.

О правилах оборудования рентгеновских кабинетов мы расскажем в следующих номерах.

( Продолжение следует ) .