Повреждения Беннета. Механизм. Диагностика, лечение. Переломы пястных костей у детей. Перелом Беннета Перелом беннета техника операции

19684 0

Внутрисуставные закрытые переломы фаланг и пястных костей составляют 31,2% закрытых переломов костей кисти, переломы дистальных фаланг — 18,2%, средних - 37,5%, проксимальных - 21,4%, пястных костей - 13,3%, сесамовидных костей - 0,6%, костей запястья - 9%.

Внутрисуставные переломы в дистальных межфаланговых суставах

Наиболее характерным и частым видом перелома является отрыв тыльного края основания на месте прикрепления разгибателя пальца. Размер костного отломка и степень смещения имеют существенное значение для исхода (рис. 112).


Рис. 112. Варианты отрыва тыльного края дистальной фаланги.
а - отрыв I-II степени - заживление перелома с образованием «клюва»; б - отрыв III- IV степени - заживление с деформацией сочленяющихся поверхностей.


Мы различаем четыре степени повреждения (Е. В. Усольцева, 1939).

Первая степень: костный отломок небольших размеров, суставная поверхность не пострадала. Смещение и деформация незначительны; дистальная фаланга слегка согнута в межфаланговом суставе и активно не разгибается.

Вторая степень: отломок кости больших размеров - с ним смещена треть суставной поверхности дистальной фаланги и деформация на тыле отчетлива. Дистальная фаланга согнута в межфаланговом суставе под тупым углом и активно не разгибается.

Лечение внутрисуставных переломов тыльного края дистальной фаланги I-I I степени следующее. Когда суставная поверхность дистальной фаланги еще сохранена, производится обезболивание 1 % раствором новокаина - 5 мл у основания пальца (обезболивание в области перелома ошибочно, так как затрудняет сопоставление и укрепление отломков). Пальцу придается положение гиперэкстензии в дистальной межфаланговом суставе, при одновременном сгибании до прямого угла в проксимальном межфаланговом. Это положение принято теперь называть пишущим. Отломки сближаются надавливанием большим пальцем, и в этом положении палец фиксируется гипсовой, клеевой или шинной повязкой.



Рис. 113. Фиксация дистального межфалангового сустава с помощью: гипсовой повязки (а), спицы (б) и шва (в).


Эти переломы чаще встречаются в молодом возрасте, когда суставы еще эластичны и не склонны к тугоподвижности. Больные спокойно переносят повязку и лечение заканчивается выздоровлением. Фиксация продолжается не менее 3-4 нед. Если отломки за это время срослись, то последующего лечения не требуется, функция постепенно восстанавливается в процессе труда. Повязка иногда изнашивается, и ее приходится менять 2-3 раза.

Третья степень: половина и более суставной поверхности дистальной фаланги оторвана с сухожилием разгибателя. Сочленовная поверхность нарушена; оторванный фрагмент раздроблен, оттянут к тылу. В дистальном межфаланговом суставе активное разгибание невозможно, имеется гемартроз.

Четвертая степень - отрывной перелом, когда основание дистальной фаланги полностью отделено от диафиза кости на уровне метафизарной линии. Смещение отломков достигает иногда половины диаметра фаланги: гемартроз, палец деформирован, в дистальном суставе активные движения невозможны.

При переломах III и IV степени производится обезболивание у основания пальца, пункция сустава; отломки сопоставляются путем потягивания, надавливания, поворота и гиперэкстензии пальца. Палец устанавливается в пишущем положении, фиксируется, производится контрольная рентгенография. Если не удалось вправление или удержание отломков, то производится чрескостный остеосинтез нитью, одной-двумя спицами или другим методом (рис. 113). При этом обеспечивается возможность полного объема движения пальцами, свободными от повязки. Если отломки удалось хорошо сопоставить и удержать в правильном положении в течение 3-4 нед, то образуется мозоль, тогда после снятия повязки и комплексного лечения пострадавший постепенно включает палец в рабочий процесс.

Кроме указанных, наблюдаются еще отрывные переломы лучевого и локтевого края дистальных фаланг соответственно прикреплению коллатеральных связок. Изредка эти отрывы сочетаются с переломом тыльного края фаланги. Значительно реже происходят переломы ладонного края фаланги на месте прикрепления сухожилий глубокого сгибателя пальцев.

Помимо повреждений ногтевой фаланги, в дистальном межфаланговом суставе наблюдаются и переломы средней фаланги.

В большинстве случаев перелом имеет вид отрыва небольших фрагментов на месте прикрепления коллатеральных связок. Смещение отломков иногда бывает значительным, и палец отклоняется в сторону, как при вывихе.

Среди внутрисуставных переломов проксимального межфалангового сочленения чаще наблюдаются отрывные переломы боковых поверхностей или тыльного края средней фаланги, реже перелом головки проксимальной фаланги.


Рис. 114. Внутрисуставной закрытый отрывной перелом латерального кра я проксимальной фаланги большого пальца.


Большое значение при этом имеет сохранение достаточной связи отломка с надкостницей и Фоторентгеноотпечаток (прямая и боковая проекция) через год после травмы: отломок лежит свободно, повернут на 180°, на проксимальной фаланге на месте отрыва образовалась замыкающая пластинка. Ворсинчатый синовит - боли, ограничение функции пальца. Артротомия, удаление отломка, выздоровление.

Среди внутрисуставных переломов пястно-фаланговых суставов повреждения I пальца составляют около трети переломов. Характерны отрывные переломы латерального края основания проксимальной фаланги и реже - медиального. При отрывах латерального или медиального краев наблюдаются небольшие отломки, сохраняющие связь с надкостницей, но иногда они смещаются с поворотом вокруг оси на 90-180° (рис. 114).

Отрывы суставных поверхностей проксимальных фаланг II- III - IV и V пальцев встречаются значительно реже, чем I. Форма и смещение отломков подобны описанным.

Внутрисуставные переломы головки пястной кости наблюдаются реже и бывают типа отрывных или раздробленных. Распознавание внутрисуставных переломов фаланг пальцев без рентгенографии весьма затруднено, так как внутрисуставными нередко оказываются косые, спиральные переломы диафиза фаланг (рис. 115).

С приобретением опыта хирурги при распознавании внутрисуставных переломов фаланг обращают внимание на малозаметные признаки, на обстоятельства травмы. Отрывные внутрисуставные переломы часто происходят при чрезмерных движениях при фиксированном пальце. Острая боль, испытываемая в момент травмы, скоро успокаивается, и иногда пострадавший некоторое время продолжает работать. Боль снова усиливается по мере накопления крови в суставе и окружающих тканях и раздражения нервных окончаний. Припухлость и гемартроз сустава развиваются медленнее, чем при ушибе и растяжении, и держатся долго.

При ощупывании кончиком пинцета или зонда обнаруживается локализованная болезненность в зоне прикрепления связок, капсулы и сочленяющихся поверхностей. Обследуя движения, хирург обнаруживает ограничение функции при отсутствии пружинящей неподвижности, характерной для вывиха.


Рис. 115. Перелом диафиза проксимальной фаланги, проникающий в пястно-фаланговый сустав (прямой и боковой снимки).


При переломах в области боковых выступов средней и проксимальной фаланги или пястной кости необходимо сразу же сопоставить отломки, так как деформация сочленяющейся поверхности головки сопровождается значительным отклонением пальца и стойким ограничением функции. Поэтому в случаях, когда не удается вправить или удержать отломок, нужно пытаться достичь этого с помощью инструментов или оперативным путем. Несколько раз нам удалось установить сместившийся отломок проксимальной фаланги чрескожно с помощью шила.

Первоочередная задача лечения внутрисуставных переломов кисти - обезболивание и удаление крови из сустава путем пункции; после этого производится сопоставление отломков. При внутрисуставных отрывных краевых переломах, когда отломок мал, смещен и его не удается сопоставить, исход лечения имеет следующие варианты: отломок прирастает, и постепенно восстанавливаются контуры суставной поверхности; отломок прирастает, и деформируется суставная поверхность; отломок не прирастает и становится инородным телом. При этом изредка наблюдается блокирование сочленения вследствие ущемления фрагмента.

Сопоставить отломки при внутрисуставном переломе консервативными приемами часто удается неполностью, и переломы заживают с деформацией и ограничением функции сустава. В настоящее время многие хирурги при наличии отломка, соскальзывающего после репозиции, применяют чрескожную фиксацию костного фрагмента спицей Киршнера или инъекционной иглой. При более крупных отломках, повернутых вокруг оси, не поддающихся сопоставлению, при интерпозиции поврежденной капсулы или связки показано восстановление нормальных соотношений оперативным путем.

Удаление отломка, составляющего значительную часть суставной поверхности, неизбежно влечет за собой боковое отклонение пальца с последующим артрозом и ограничением функции. Поэтому большинство хирургов прибегают к остеосинтезу, используя металлические нити, спицы, гомотрансплантаты.

Оперативное вмешательство при закрытых переломах кисти - это не срочная операция.

К ней должен быть подготовлен больной и хирург, она проводится как плановая операция. Доступ выбирается в зависимости от места перелома и смещения отломка, чаще всего это Г-образный разрез на тыльной стороне, по лучевому или локтевому краю фаланги. По вскрытии сустава отломок сопоставляется и фиксируется, восстанавливаются суставная капсула и связочный аппарат. На разорванную коллатеральную связку накладывают 1-2 шва, суставная капсула зашивается тонким кетгутом, кожа - капроновой нитью.

При внутрисуставных переломах, когда отломок достаточных размеров, его можно подшить к надкостнице фаланги. Для этого в метафизе и в отломке шилом проделывается ход, и нитью или тонкой проволокой закрепляются правильные соотношения. Концы шовного материала можно погрузить в мягкие ткани или, выведя наружу, укрепить на пуговице, а затем удалить после срастания перелома. В настоящее время нет оснований отказываться и от фиксаторов из металла, пластических масс и обработанной тем или иным способом кости. Если хирург рассчитывает на рассасывание фиксирующего штифта, то последний покрывается мягкими тканями. Если он подлежит удалению, то его свободный конец можно вывести наружу, за пределы операционной раны.

Особое место занимают переломо-вывихи и застарелые подвывихи, ведущие к стойким функциональным нарушениям, когда не удается полностью восстановить анатомические соотношения. В таких случаях рекомендуется пользоваться дистракционными аппаратами различной конструкции или восстанавливать соотношения оперативно.

Переломы Беннета

Внутрисуставные переломы основания I пястной кости, описанные в 1882 году Bennett, носят его имя. Основание I пястной кости в отличие от остальных имеет выраженную седловидную поверхность, по форме соответствующую такой же поверхности кости-трапеции, с которой она образует запястно-пястное сочленение большого пальца.

Переломы Беннета составляют 8,9% от всех переломов кисти (Е. А. Богданов, 1973). При переломах Беннета происходит отлом треугольного фрагмента локтевого края основания I пястной кости. Отломок, удерживаемый прочными связками, остается на месте, а пальцевой луч смещается в тыльно-лучевую сторону и частично или полностью вывихивается (рис. 116). Это - типичная форма, составляющая, по Б. Н. Постникову (1943), 73,33% переломов основания I пястной кости. Значительно реже встречаются сложные формы (оскольчатые, Ти У-образные), трещины ладонного края и переломы, сочетанные с повреждением кости-трапеции.

Смещение пястной кости обусловливается травмой, затем - напряжением разгибателей и длинной, отводящей большой палец мышцы.


Рис. 116. Типичное смещение в запястно-пястном суставе при переломе Беннета. Направление тяги и давления при вправлении обозначено стрелками (я); трансфиксация I пястной кости при переломе Беннета (б).


Наблюдающееся иногда смещение ладонного отломка происходит от напряжения межкостных мышц. Большое значение при этом имеют подвывих, растяжения, надрывы и разрывы связок и сумки сустава.

Наличие обычных для повреждения признаков (боль, нарушение функции, кровоподтек, деформация в области запястно-пястного сочленения, болезненность при поколачивании по головке пястной кости и кончику пальца, иногда ненормальная подвижность и хруст) должно заставить врача заподозрить перелом Беннета. Окончательный диагноз ставится после рентгенографии.

Вправление осуществляется путем тяги, давления и приведения сместившейся I пястной кости до сопоставления отломков. Для удержания правильных соотношений при наложении и моделировании гипсовой повязки можно использовать петлю, предложенную К. И. Васильковой (цит. по Е. В. Усольцевой, 1961). Удержание отломков иногда осуществляется с помощью чрескостного остеосинтеза двумя спицами и гипсовой повязки (см. рис. 116).

Рекомендации новых методов и аппаратов для вправления и удержания правильных соотношений костей при переломах Беннета продолжаются по настоящее время. При неудавшемся сопоставлении или удержании внутрисуставного перелома применяется дистракционно-компрессионный метод или производится открытый остеосинтез (Hauer с -соавт., 1976).

Переломы сесамовидных костей

Кроме гороховидной кости, в состав скелета кисти входит еще несколько сесамовидных костей: две - у пястно-фалангового сочленения большого пальца, по одной сесамовидной кости на уровне головок II и V пястных костей; часто - две у межфалангового сустава I пальца, изредка - в области головок III и IV пястных костей.

Клинические симптомы при переломе сесамовидных костей не имеют патогномоничных признаков и весьма сходны с признаками ушиба, растяжения, неполного вывиха и внутрисуставного перелома. Поэтому переломы сесамовйдных костей распознаются путем исключения более частых повреждений и на основании рентгенографического исследования пальца в трех положениях. Смещение отломков обычно бывает незначительным, и они находятся в соприкосновении друг с другом. Реже отломки не только смещаются, но и поворачиваются по оси. В таких случаях их необходимо сопоставить.

Анализ материала закрытых внутрисуставных переломов фаланг и пястных костей показал следующее: внутрисуставные переломы составляли 31,2%, а с комбинированными переломами - 56,2%; правильно распознаны - в 83,9%, неправильно - в 16,1%. Из числа внутрисуставных переломов репозиция отломков не производилась в 68,4%, производилась - в 31,6%. Средняя продолжительность лечения колеблется незначительно: от 28 до 35 дней. В группе лечившихся без репозиции отломков более высок процент изменивших профессию (25-30%), а утративших трудоспособность -3-5%.

Переломы костей запястья

Восемь губчатых костей запястья, очень компактно расположенных на небольшом протяжении, отличаются сложностью и многообразием формы. Несколько десятилетий изучается и дискутируется вопрос о кровоснабжении костей запястья. Ряд авторов усматривали причину несрастания переломов этих костей в недостаточности их кровоснабжения.

Однако исследования с помощью тонких рентгеноконтрастных масс обнаружили наличие в костях запястья хорошо развитой артериальной и венозной сети. Иннервация костей запястья осуществляется многочисленными ветвями нервов кисти.

По данным литературы, частота переломов костей запястья колеблется от 2,1 до 4,5-5% переломов кисти. Среди костей запястья чаще всего встречаются переломы ладьевидной кости (61-86%). Много реже наблюдаются повреждения полулунной и трехгранной костей, и совсем редки переломы остальных костей запястья. За редким и недоказанным исключением, переломы костей запястья - это внутрисуставные переломы.

Переломы ладьевидной кости чаще всего происходят от сжатия при падении с упором на вытянутую, разогнутую кисть, когда ладьевидная кость не только сжимается между лучом и опорной плоскостью, но и «перегибается» к тылу так, что направление действующего насилия составляет угол с длинной осью ладьевидной кости. Наиболее часто (71,8%) наблюдаются поперечные переломы, имеющие перпендикулярное продольной оси направление; реже - косые и оскольчатые, переломы бугорка ладьевидной кости, отрывы костных фрагментов у мест прикрепления связок и вколоченные переломы (И. Ф. Богоявленский, 1972, С. А. Ступников, 1974).

Распознавание переломов ладьевидной кости трудно, так как патогномоничных признаков нет и большого опыта у хирургов, ввиду сравнительной редкости повреждений, не накапливается.

В добавление к этому рентгенологическое обследование не всегда вносит ясность.

Характерные признаки (анамнез, боль, припухлость, деформация, расстройство функции) развиваются постепенно, и больные нередко обращаются к врачу не сразу после травмы. Вначале они не придают значения болезненности и затруднению при движениях.

Боль менее остра, чем, например, при переломе луча; не отчетливо выражены припухлость и кровоизлияние. Почти никогда не ощущаются (и не следует пытаться их обнаружить) ненормальная подвижность и крепитация отломков. Поэтому нужно тщательно искать косвенные признаки перелома ладьевидной кости: боль в области расположения ладьевидной кости при разгибании, при постукивании по II-I пальцам, сглаженность контуров «анатомической табакерки». Окончательный диагноз ставится после рентгенографии запястья в трех позициях.

Дифференцировать переломы ладьевидной кости приходится от ушибов, растяжения, вывиха, перелома полулунной кости, перелома лучевой кости в типичном месте, от застарелого несросшегося перелома и аномалий развития.ладьевидной кости. Из непосредственных осложнений переломов ладьевидной кости известны случаи появления синдрома запястного канала с нарушением функции как срединного, так и локтевого нервов.

При переломе ладьевидной кости со смещением репозиция после обезболивания (2% раствором новокаина, 10-15 мл в область повреждения) достигается вытяжением за кисть с противотягой за плечо и давлением пальцем на отломки в области анатомической табакерки. Сопоставленные отломки фиксируются лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, накладываемой с тыла, от головок пястных костей до локтя, при тыльном разгибании и небольшом локтевом приведении кисти. Гипсовая повязка должна охватывать предплечье и пясть не менее чем на три четверти их окружности и быть хорошо моделированной.

Начальные признаки консолидации в виде формирования эндостальной мозоли можно отметить через 4-6 нед после повреждения, но иммобилизация при поперечных переломах требует 10-12 нед, при продольных и косых - 19 нед и более. Указанный срок иммобилизации абсолютно необходим, и нарушать его нельзя даже при отсутствии боли, при хорошей функции и требовании больного отпустить его на работу. После иммобилизации, убедившись по контрольной рентгенограмме в сопоставлении отломков, проверив достаточность фиксации и удобство повязки (не мешает ли движениям в здоровых отделах руки, не причиняет ли боли), назначают занятия лечебной гимнастикой, витаминотерапию, физиотерапию, поколачивание места перелома по Турнеру, массаж плеча и надплечья.

Необходимо отметить, что не все хирурги придерживаются методики ранних активных движений при переломах ладьевидной кости, считая, что она может способствовать образованию псевдоартроза. Опыт показывает, что свежие переломы ладьевидной кости, правильно сопоставленные и иммобилизованные, даже при медленной консолидации, как правило, срастаются.

Лечение застарелых переломов ладьевидной кости представляет большие трудности. При них уже имеют место изменения не только в ладьевидной, но и в соседних костях и особенно в лучевой. Консервативный метод заключается в тщательной и длительной иммобилизации кисти сроком от 2 до 6 мес. В литературе имеются сообщения о том, что лечение застарелого перелома ладьевидной кости иммобилизацией гипсовой повязкой на срок от 3 до 22 мес приводит к сращению в 80%.

Показанием к оперативному вмешательству, по мнению большинства авторов, является псевдоартроз, сопровождающийся болями, нарушением функции, потерей трудоспособности.

Кроме псевдоартрозов, трофоневрозов последствием перелома ладьевидной кости нередко бывает деформирующий артрозо-артрит сочленений запястья. Чаще всего он является следствием недостаточного сопоставления и иммобилизации отломков, особенно у лиц, склонных к заболеваниям суставов (возраст, нарушение обмена веществ, хроническая инфекция).

Перело м полулунно й кост и наблюдается при падении на вытянутую руку, когда кость сжимается, а иногда раздавливается между костями предплечья и местом приложения силы. Изолированные переломы полулунной кости составляют 8,6-9,27% и нередко сопровождаются вывихом. Различают переломы продольные, поперечные, оскольчатые, а также компрессионные.

Распознавание перелома полулунной кости также основано на общих признаках. Из специальных симптомов можно указать: локализованную и непрямую боль при толчке по оси III-IV пальцев, западение под лучевой костью на уровне III луча при сжатии в кулак. Дифференцировать повреждение нужно от ушиба, растяжения, подвывиха, вывиха, перелома других костей запястья, перелома лучевой кости, асептического некроза и остеохондропатии - болезни Кинбека. Для окончательного распознавания необходима рентгенография в трех проекциях.

При краевых переломах и переломах без смещения отломков полулунной кости кисти придается функциональное положение и накладывается лонгетно-циркулярная гипсовая повязка сроком на 6-10 нед от головок пястных костей до локтя, охватывающая 3 /4 окружности запястья. Из непосредственных осложнений переломов полулунной кости описываются повреждения срединного нерва. Консолидация переломов полулунной кости отличается замедленностью и часто осложняется несращением.

И. Ф. Богоявленский отмечает, что независимо от методов лечения хороший непосредственный результат не всегда оказывается стойким. Если через 2-3 и более месяцев после сращения перелома держится или нарастает склероз проксимального отдела кости, прогноз надо считать неблагоприятным. Средняя продолжительность лечения, по нашим данным, - 60 дней.

Перелом ы трехгранно й кост и происходят как от действия прямого насилия, так и при падении на вытянутую руку. Распознавание трудно. Признаки: боль, усиливающаяся при физической нагрузке, при пальпации, перкуссии, отек и пастозность тканей, ограничение подвижности.

Лечение закрытых переломов трехгранной кости производится по той же методике, как и других костей запястья, вправление отломков требуется редко. При переломе без смещения отломков гипсовая повязка накладывается на 4-5 нед.

Закрытые переломы головчатой и крючковатой костей возникают при прямом насилии в виде поперечных и оскольчатых переломов. Результатом непрямого насилия бывает отрыв фрагмента кортикального слоя. Принципы первой помощи, распознавание и лечение такие же, как и при повреждениях ладьевидной и полулунной костей.

Переломы кости-трапеции и трапециевидной кости очень редки, наиболее частой причиной перелома этих костей является непрямая травма. Признаки перелома довольно отчетливы. Это - боль, отек, ограничение движений и слабость I пальца. При пальпации обнаруживается локализованная боль в области основания thenar, больше спереди и снаружи, иногда - в анатомической табакерке.

При повреждении седловидной суставной поверхности кости требуется точное сопоставление отломков - обязательное условие для восстановления функции большого пальца.

Для успешного лечения необходима ранняя, надежная иммобилизация при правильном положении отломков. Применяется тыльная гипсовая лонгета на 4-5 нед с последующим рентгенологическим контролем. При этом особое внимание уделяется фиксации 1 луча, который устанавливается в положение разгибания и отведения под углом к запястью до 45°.

Переломы гороховидной кости возникают наиболее часто от прямого насилия. Частота этих переломов - около 8% от переломов костей запястья.

Основной признак - боль, локализующаяся в локтевом отделе запястья, усиливающаяся при сокращении локтевого сгибателя кисти, иррадиирующая в V палец, предплечье и локоть (раздражение глубокой ветви локтевого нерва). Вскоре после травмы появляется пастозность или плотный отек в области переднелоктевого отдела запястья. Лечение - иммобилизация гипсовой лонгетой при легком разгибании в луче-запястном суставе и небольшом локтевом приведении кисти. Лечение приводит к полному восстановлению функции. К осложнениям перелома гороховидной кости относятся расстройства чувствительности и двигательные нарушения вплоть до паралича локтевого нерва.

Итак, закрытые переломы костей запястья встречаются чаще, чем распознаются. В основе распознавания лежит правильное клиническое и рентгенологическое обследование, а успех лечения в основном зависит от безупречного сопоставления и иммобилизации на длительный срок до заживления перелома.

Наши данные показывают, что переломы костей запястья составляют 1,4% переломов кисти: ладьевидная - 72,3%, полулунная - 12%, трехгранная - 11,4%, кость-трапеция - 0,3%, трапециевидная - 0,1%; головчатая - 1,2%, крючковатая - 1,6%, гороховидная - 0,1%, сведения неточны - 1%.

Своевременно и правильно распознан перелом в 68,6% случаев, диагностирован поздно или неправильно - в 31,4%; из них ошибка допущена хирургом в 11%, рентгенологом - в 9,5%, тем и другим - в 6,9%, не установлено - в 4%. Из этих данных следует, что затруднения в распознавании переломов костей запястья почти в равной мере испытывают Как хирурги, так и рентгенологи.

Не было показаний к репозиции в 55,3%, репозиция отломков производилась в 44,7%, под местным обезболиванием - в 38%, под наркозом - в 0,8%, не указано - в 5,9%. Оперировано 14 больных. Продолжительность лечения больных с переломами костей запястья колеблется от 30 дней до 4 мес и более.

Таким образом, большинство современных хирургов признают, что правильно выполненное консервативное лечение переломов костей запястья с хорошей репозицией и безупречной иммобилизацией даже в застарелых случаях дает лучшие результаты, чем оперативное вмешательство. Для полноценного восстановления функции и предупреждения осложнений необходимо щадящее отношение к кисти и после прекращения иммобилизации. Период реабилитации требует такого же внимания, как и лечение.

Множественные и сочетанные закрытые переломы фаланг, пястных костей и костей запястья. 25% закрытых переломов костей кисти составляют переломы фаланг и пястных костей - когда плоскость повреждения захватывает диафиз кости и проникает в сустав или когда одновременно повреждено несколько костей. При этом преобладают повреждения диетальных фаланг и пястных костей. Этим переломам свойственны характерные черты внеи внутрисуставных повреждений. Распознавание их основано на описанных симптомах.

Лечение сочетанных и множественных переломов требует большого внимания. В зависимости от преобладания симптомов выбирается тот или иной из описанных методов. При этих травмах наблюдаются значительные колебания в продолжительности лечения и исходах.

Сочетанные и множественные закрытые переломы правильно были распознаны в 77,5 %, неправильно - в 22,5%. Репозиция отломков при сочетанных и множественных переломах не производилась в 51,4%, производилась - в 48,6%. Среди этих переломов чаще, чем при рассмотренных ранее, показан остеосинтез отломков.

При сочетанных и комбинированных множественных повреждениях кисти большую услугу хирургу оказывают исчерпывающий диагноз и правильно составленный план лечения.

Закрытые вывихи, переломы всегда сопровождаются повреждением мягких тканей в виде сотрясения, ушиба или разрыва, раздавливания. Повреждения мягких тканей играют часто решающую роль, отражаясь на чувствительном и скользящем аппарате кисти. Поэтому при выборе способа лечения того или иного закрытого вывиха и перелома с этим всегда следует считаться.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Перелом Беннета возникает в результате удара, направленного по оси I пальца. При этом происходит вывих в запястно-пястном сочленении с одновременным переломом основания I пястной кости, которая, смещаясь кверху, отламывает треугольный фрагмент ульнарного края собственного основания. Таким образом, перелом Беннета правильнее называть переломовывихом I пястной кости.

Симптомы и диагностика

Жалобы на боль в месте перелома, ограничение функций кисти. Радиальная сторона лучезапястного сустава деформирована за счёт выстоящей I пястной кости и отёка. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. Пальпация первого запястно-пястного сустава и осевая нагрузка на I палец болезненны. Резко ограниченно приведение, отведение и противопоставление I пальца. Рентгенограмма подтверждает диагноз.

Консервативное лечение. В область первого запястно-пястного сустава вводят 5-10 мл 2% раствора прокаина. После наступления анестезии производят вправление I пястной кости. Достигают этого тракцией по оси и отведением I пальца. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых суставов с захватом основной фаланги I пальца в положении отведения. Необходима контрольная рентгенограмма. Если вправление и репозиция наступили, иммобилизацию оставляют на 4-6 нед.

Хирургическое лечение. Если вправления не получилось, следует повторить попытку или направить больного в стационар, где возможно применение скелетного вытяжения или хирургических методов лечения.

При неудачных попытках вправления применяют скелетное вытяжение или фиксацию спицей Киршнера костным аутошипом.

Приблизительный срок нетрудоспособности. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Сгибательный перелом I пястной кости

Сгибательный перелом I пястной кости возникает при резком форсированном сгибании I пястной кости в ладонно-локтевую сторону (при ударе о твёрдый предмет). При этом, в отличие от перелома Беннета, линия излома проходит вне сустава, дистальнее его на 1-1,5 см. Фрагменты смещаются под углом, открытым в ладонную сторону.

Часто подобные переломы случаются во время драк и у начинающих боксёров, неправильно выполняющих боковые удары.

Симптомы и диагностика

Симптомы и диагностика идентичны перелому Беннета, за исключением того, что пальпаторно определяют недеформированный запястно-пястный сустав. Разницу выявляют и рентгенологически.

Лечение консервативное. Под местной анестезией производят ручную репозицию с устранением углообразной деформации и фиксируют так же, как и при переломе Беннета. Срок иммобилизации при переломе основания и тела I пястной кости - 4-5 нед. В случаях, когда репозиция не удалась, применяют скелетное вытяжение или хирургический метод лечения.

Переломы пястных костей встречаются у детей нередко и возникают в результате прямого воздействия силы при ушибах кисти по тыльной по­верхности о твердый предмет или при падении тяжелого предмета на кисть, а также во время драки. Чаще всего наблюдаются переломы без смещения или с небольшим угловым смещением костных отломков под действием тяги межкостных и червеобразных мышц с образованием угла, открытого в ладонную сторону.

Клиническая картина при переломах пястных костей. В области перелома определяются травматиче­ская припухлость, кровоподтек, ограничение функции и болезненность при пальпации.

При нагрузке по оси поврежденной кости отмечается резкая боль в месте перелома. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании (рис. 35).

Рис. 35. Перелом дистального конца V пястной кости с угловым смещением. Угол открыт в ладонную сторону. Рентгенограмма

Лечение . При переломах пястных костей без смещения или с незначи­тельным смещением отломков накладывают ладонную гипсовую лонгету от средней трети предплечья до кончиков пальцев при полусогнутых паль­цах и разгибании в лучезапястном суставе под углом 25 - 30°. Срок иммо­билизации - 14 - 21 день в зависимости от возраста ребенка. При перело­мах со смещением костных отломков необходима репозиция.

Техника репозиции: под местным обезболиванием 1 или 2% раствором новокаина из расчета 1 мл на 1 год жизни больного производят вытяжение поврежденного пальца по длине с одномоментным давлением пальцем хирурга на место перелома. Иммобилизацию после репозиции от­ломков осуществляют ладонной гипсовой лонгетой при полусогнутых пальцах от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. В ряде случаев (при переломе в области шейки пястной кости) репозиция и фиксация в гипсовой лонгете могут быть выполнены так, как это представлено на рис. 36. После снятия гипсовой лонгеты назначают лечебную гимнастику и тепловые процедуры.

Если в процессе репозиции отломки не удерживаются во вправленном положении, то показан чрескожный остеосинтез или (в редких случаях) опе­ративное вмешательство.

Перелом Беннета встречается в основном у детей школьного возраста (перелом в области проксимального метафиза первой пястной кости, остеоэпифизеолиз или эпифизеолиз). Возникает в результате чрезмерного ладонного сгибания I пястной кости, причем происходит внутрисуставной отрыв костного фрагмента от основания пястной кости. При продолжаю­щемся насилии возникает подвывих I пястной кости к тылу (рис. 37).

Клиническая картина. В области проксимальной части I пястной кости встречаются травматическая припухлость, кровоподтек и боль при пальпации. Отведение и сгибание I пальца причиняют ребенку страдание. Нагруз­ка по оси вызывает резкую боль в области перелома.

Рис. 36. Схема репозиции перелома шейки пястной кости. Объяснение в тексте.

Рис. 37. Перелом в области проксимального метафиза I пястной кости (пере­лом Беннета). Рентгенограмма.

Рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз.

Лечение . Вправление производится под местной анестезией вытяже­нием за I палец при отведении и разгибании I пястной кости с одномо­ментным давлением на сместившийся к тыльной поверхности прокси-мальный костный фрагмент. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой в положении отведения большого пальца и пястной кости. Сроки иммобилизации - около 3 нед с последующей лечебной гимнастикой и теп­ловыми физиопроцедурами до полной реабилитации. При застарелых переломовывихах показано оперативное лечение.

Переломы пястных костей встречаются довольно часто, особенно перелом I пястной кости. Следует различать перелом диафиза и переломовывих основания этой кости, называемый переломовывихом Беннетта, который наблюдается довольно часто и всегда является внутрисуставным.

Такие переломы возникают только в результате непрямой травмы - при падении на I палец, находящийся в выпрямлен­ном и приведенном положении, или ударе по нему. Перелом наступает, если травмирующая сила действует по оси пальца, одновременно сгибая ее. Первая пястная кость упирается в под­лежащую многогранную кость, в результате чего отламывает­ся небольшой кусок основания I пястной кости треугольной формы, который остается на месте, а остальная часть кости вследствие приведения и продолжения действия травмирующей силы смещается в тыльно-лучевую сторону. При такой травме, как правило, наступает подвывих I пястной кости. Если в момент травмы I пястная кость находилась в отведенном положении, то может произойти оскольчатый перелом осно­вания кости. При переломе Беннетта значительно нарушается функция кисти, так как основные движения I пальца (приведение, отведение и сопоставление) происходят в пястно-запястном суставе.

Рис. 45. Перелом Беннетта.

Диагностика перелома Беннетта несложна . При этом основываются на механизме травмы (упал на разогнутый палец, ударился разогнутым пальцем о твердый предмет и т. д.) и клинической картине. Ясно выражена деформация, палец находится в приведенном положении, имеется выступ в области первого пястно-запястного сустава, контуры анатомической табакерки сглажены. При пальпации легко оп­ределяется край сместившейся I пястной кости. Здесь же выяв­ляется локальная болезненность, Если потянуть за палец, то выпя­чивание исчезает, по прекраще­нии вытяжения появляется вновь. Незначительные поколачивания по кончику пальца вызы­вают боли, которые определя­ются также при пальпации об­ласти пястно-запястного сустава с ладонной стороны. Активные и пассивные движения, особенно отведение и сопоставление паль­ца, болезненны. Несмотря на возможность безошибочно пос­тавить диагноз перелома Беннет­та, обязательно производят рентгенографию (рис. 45).

Лечение . Учитывая мно­гообразную функцию I пальца, важно точно сопоставить фраг­менты, ибо даже при малейшем их смещении будет значительно нарушена функция кисти. Сопос­тавление отломков не вызывает большого труда, сложнее удер­жать их в правильном положе­нии.

Предложено много способов фиксации I пальца при перело­ме Беннетта. Сопоставление фрагментов производят под мест­ным обезболиванием. В область перелома инъецируют 5-7 мл 2% раствора новокаина. Репозицию необходимо осуществлять вдвоем. После обезболивания больного усаживают на стул, хирург встает впереди больного, спиной к его лицу. Одной рукой он захватывает область лучезапястного сустава так, чтобы I палец этой руки врача располагался у основания I пяст­ной кости больного. Нажимая I пальцем на конец вывихнутой I пястной кости, хирург смещает ее в дистальном и ульнарном направлении. Почувствовав, что подвывих устранен, другой рукой, которой он удерживал конец пальца, хирург отводит палец в лучевую сторону. Помощник в это время подготавли­вает проволочную шину, изгибает ее по контурам дистальной части предплечья и I пальца и прибинтовывает к предплечью и лучезапястному суставу. Для того чтобы удержать пястную кость в правильном положении, между шиной и основанием I пястной кости укрепляют плотный ватно-марлевый пелот, затем шину плотно прибинтовывают к пальцу. Если на конт­рольной рентгенограмме определяют правильное стояние отломков, то шину укрепляют дополнительными турами нагипсованных бинтов.

Фиксацию фрагментов после их сопоставления можно осу­ществить также с помощью гипсовой повязки. Для этого при­готавливают лонгету длиной 25-30 см и шириной 10-12 см. Хирург удерживает предплечье и палец, помощник укладывает лонгету по ладонной и боковой поверхностям предплечья и пальца. Она должна доходить до межфалангового сустава. Между I и II пальцами лонгету рассекают; свободной частью она охватывает I палец почти со всех сторон. Лонгету укреп­ляют гипсовыми бинтами. Таким образом создается циркуляр­ная гипсовая повязка. Хирург удерживает палец и предплечье до затвердения повязки.

Необходимо обратить внимание на одну деталь при сопос­тавлении отломков. Не следует отводить I палец до момента устранения подвывиха основания пястной кости, так как при отведении проксимальный конец пястной кости упрется в мно­гогранную кость и устранить подвывих будет невозможно.

Если I пястная кость имеет тенденцию к смещению и плохо удерживается шиной или гипсовой повязкой, то может быть применено вытяжение за кончик пальца. Для этого к гипсовой повязке прибинтовывают металлическую шину, которая долж­на на несколько сантиметров выстоять над верхушкой пальца. Через ногтевую фалангу проводят спицу или специальную бу­лавку, за которую резинкой, прикрепленной одним концом к спице, а другим к концу шины, осуществляют вытяжение пальца. Можно также чрескостно провести спицу через оба отломка после их сопоставления.

Фиксация пальца с помощью гипсовой повязки или шины должна продолжаться не менее 5 нед и может быть прекраще­на только при хорошей консолидации отломков, подтвержден­ной рентгенографически. После снятия повязки приступают к активной разработке движений в пястно-запястном суставе. Назначают массаж мыщц кисти и предплечья, а также физио­терапию и бальнеологические процедуры. Эффективность ле­чения определяется не только стоянием фрагментов и характе­ром их сращения, но и, главным образом, степенью восстанов­ления подвижности пальца. Как отмечено выше, при ограниче­нии приведения и сопоставления пальца резко нарушается функция кисти, поэтому необходимо активно заниматься восстановлением подвижности. Обычно функция пальца и трудоспособность восстанавливаются в пределах 7-8 нед.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.

Общеизвестность для травматологов внутрисуставных переломов Беннета , составляющих до 3/4 всех переломов основания I пястной кости, освобождает от необходимости детального описания их ге- неза, симптоматики, рентгенодиагностики.
Однако важно подчеркнуть, что смещение пястной кости с остающимся на месте фрагментом ее внутреннего края большего или меньшего размера обусловлено мобильностью седловидного трапециопястного сустава, не обладающего сколько-нибудь заметной «костной» стабильностью; последняя в основном поддерживается четырьмя связками, в особенности самой мощной из них ладоннолучевой. Повреждение всех связок вместе с капсулой может вести к «чистому» вывиху. Но намного чаще широкая и прочная ладоннолоктевая связка, проходящая от гребня трапеции к локтевому краю основания пястной кости, отрывает и удерживает в ложе треугольной формы фрагмент, не препятствуя смещению (подвывиху, вывиху) пястной кости в тыльно-лучевом направлении.
Широко пропагандируемые до сих пор и обычно используемые приемы закрытого вправления переломов Беннета путем приложения значительных усилий с вытяжением за палец, его отведением и разгибанием при
одновременном давлении с тыла на основание пястной кости, как показывает опыт, часто не приносят желаемого эффекта и нередко вынуждают переходить к открытым репозициям. Но еще J. Charnley (1957) предупреждал, что причиной частых неудач закрытых репозиций переломовывихов Беннета является тяга за палец по длине.
При репозиции свежих переломов Беннета проблема состоит не столько в устранении смещения пястной кости - этого можно достичь без большого труда различными приемами - сколько в правильном сопоставлении фрагментов и в удержании их от повторных смещений. Но именно тяга за палец, его отведение и разгибание могут вести к противоположному эффекту, вызывая ротацию ладонно-локтевого фрагмента и наклонность пястной кости к сдвигу с суставной площадки трапеции. Поскольку нейтральной позицией для трапециопястного сустава является положение оппозиции 1 пальца, то эффективная анатомичная репозиция может быть достигнута посредством установки пальца в положение оппозиции с внутренней ротацией и «ввинчиванием» пястной кости на место . При этом не помешает легкое приведение пальца и легкое давление с тыла. Иммобилизацию необходимо проводить в течение 4-5 нед. Более надежна (перед наложением гипсовой повязки) чрескожная трансартикулярная стабилизация тонкой спицей Киршнера (1,2-1,25 мм), проведенной через основание пястной кости в трапецию .
Рассчитывать на успех закрытой репозиции можно при давности повреждения до 10 дней, оптимальный же срок - до 3-4 дней.
Функциональные исходы даже идеально проведенных открытых репозиций несколько хуже, чем при закрытых вправлениях; но они, естественно, неизбежны при неудачах закрытых вправлений или застарелых смещениях. Стабилизация двумя спицами Киэшнера- осевой (через пястную кость в трапецию) и поперечной (через мета- физы I и II пястных костей) - предупреждает сдвиги и ротации костей, облегчает уход за раной и пальцем. Соединение спицей обоих фрагментов требуется нечасто.
При последствиях неустраненных или не полностью устраненных переломовывихов Беннета с болевым синдромом самым приемлемым и надежным является артро-
дез трапециопястного сустава в функционально выгодном положении. В отдельных случаях можно прибегнуть к корригирующей остеотомии, как это советовал S. Bunnell.