Брюшина, строение, функции. Развитие брюшины и формирование брюшинной полости В нижнем этаже брюшинной полости выделяют
ПОЛОСТЬ БРЮШИНЫ
Брюшина (peritoneum) - серозная оболочка, изнутри выстилающая стенки живота и большинство его органов, образует в полости живота замкнутую полость - полость брюшины (cavitas peritonei).
Брюшина, выстилающая стенки живота, называется пристеночной, или париетальной, брюшиной (peritoneum parietale).
Брюшина, выстилающая органы брюшной полости, называется висцеральной брюшиной (peritoneum viscerate). Висцеральная брюшина может покрывать:
♦ со всех сторон интраперитонеальный орган (organum intraperitoneale (желудок, селезёнка, тощая кишка);
♦ с трёх сторон, оставляя одну сторону не покрытой брюшиной, мезоперитонеаль-ный орган (organum mesoperitoneale) (восходящая и нисходящая ободочные кишки, печень);
♦ с одной стороны ретроперитонеальный орган (organum retroperitoneale) (почки, поджелудочную железу).
Рис. 11-25. Брюшная полость и забрюшинное пространство, отношение органов к брюшине. 1 - полость брюшины (cavitas peritonei), 2 - забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale), 3 - интраперитонеальные органы (тощая, или подвздошная, кишка), 4 - мезоперитонеальные органы (восходящая ободочная кишка), 5 - ретроперитонеальный орган (почка), 6 - пристеночная брюшина. (Из: Синельников Р.Д.
Развитие брюшной полости
На ранних стадиях развития эмбриона кишечник располагается в прямом направлении от жаберной кишки до клоаки, на всём протяжении он имеет дорсальную брыжейку, вентральная брыжейка доходит только до уровня двенадцатиперстной кишки, где между её листками происходит развитие зачатка печени, а между листками дорсальной брыжейки - зачатков селезёнки и поджелудочной железы. При дальнейшем развитии желудок расположен в сагиттальной плоскости малой кривизной вперёд, кишечник удлиняется и, располагаясь в сагиттальной плоскости, формирует две петли (рис. 11-26):
Петлю двенадцатиперстной кишки, которая
окружает лежащую между листками дорсальной брыжейки поджелудочную железу (см. рис. 11-26, а);
Пупочную петлю, которая:
♦ начинается в области дуоденально-тоще-го изгиба;
♦ имеет длинную дорсальную брыжейку, где проходит верхняя брыжеечная артерия;
♦ соединяется с желточным мешком пупоч-но-кишечным (желточным) протоком (ductus omphaloentericus);
♦ имеет ниже пупочно-кишечного протока небольшое выпячивание - зачаток слепой кишки;
Рис. 11-26. Ротация желудка и средней кишки. Положение органов брюшной полости на 4-й неделе (а), на 5-й неделе (б), на 12-й неделе (в) эмбрионального развития и у новорождённого (г). 1 - пупочная вена (круглая связка печени), 2 - вентральная брыжейка, 3 - печень, 4 - желудок, 5 - дорсальная брыжейка, 6 - селезёнка, 7 - поджелудочная железа, 8 - кишечная петля, 9 - слепая кишка, 10 - большой сальник. (Из: Баиров ГЛ., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорождённых. - Л., 1984, с изменениями.)
♦ переходит в заднюю кишку под острым углом, в дальнейшем превращающимся в селезёночный изгиб ободочной кишки. На следующем этапе развития происходит ротация желудка и двенадцатиперстной кишки (см. рис. 11-26, б, в) вокруг продольной оси таким образом, что:
Большая кривизна, первоначально обращённая назад, смещается влево и вниз;
Левая стенка желудка становится передней,
а правая - задней;
Правая стенка двенадцатиперстной кишки вместе с дорсальной брыжейкой и лежащей между её листками поджелудочной железой прижимается к пристеночной брюшине задней стенки живота;
Дорсальная брыжейка из сагиттальной плос-
кости переходит во фронтальную и значительно удлиняется с образованием большого сальника, который образует широкий мешок, открытый справа, - сальниковую сумку;
Вентральная брыжейка, тянущаяся от малой
кривизны, переходит из сагиттальной во
фронтальную плоскость с образованием ма
лого сальника.
В результате роста печени листки вентральной брыжейки раздвигаются и задняя поверхность правой доли оказывается без брюшинного покрова, а там, где листки вентральной брыжейки не полностью расходятся, от последней остаются лишь узкие полосы (серповидная связка, венечные связки). Далее происходит ротация средней кишки:
Осью вращения является верхняя брыжееч-
ная артерия;
Поворот осуществляется против часовой стрел-
ки приблизительно на 270° так, что слепая кишка сначала смещается влево и вверх до уровня пупка, затем поднимается до уровня большой кривизны желудка, далее перемещается вправо до нижней поверхности печени, проходя при этом спереди от петель тонкой кишки (см. рис. 11-26 б, в), а с ростом слепой и восходящей ободочной кишок спускается в правую подвздошную ямку. Фиксация толстой кишки
После завершения поворота происходит
срастание правой поверхности брыжейки
и самой восходящей ободочной кишки с
пристеночной брюшиной задней стенки
брюшной полости с образованием заободоч-
ной фасции (fascia retrocolica),
в результате
чего восходящая ободочная кишка принимает мезоперитонеальное положение.
Брыжейка поперечной ободочной кишки получает новую линию прикрепления, идущую от нисходящей части двенадцатиперстной кишки к левой почке.
Левый изгиб ободочной кишки и нисходящая
ободочная кишка из срединно-сагиттальной плоскости смещаются влево и срастаются с пристеночной брюшиной задней стенки брюшной полости с образованием заободочной фасции (fascia retrocolica), в результате чего нисходящая ободочная кишка также принимает мезоперитонеальное положение (рис. 11-27).
Рис. 11-27. Фиксация нисходящей ободочной кишки (а-в - стадии процесса). 1 - пристеночная брюшина, 2 - почка, 3 - брюшная часть аорты, 4 - дорсальная брыжейка, 5 - нисходящая ободочная кишка, 6 - нижняя полая вена, 7 - заободочная фасция.
Брыжейка тонкой кишки также получает
новую линию прикрепления, идущую от
левой поверхности II поясничного позвон
ка до правой подвздошной ямки.
Ход брюшины
На переднебоковой стенке живота пристеночная брюшина изнутри покрывает тонкий слой предбрюшинной жировой клетчатки, лежащий на внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis) (рис. 11-28, 11-29).
Выстилая переднюю стенку живота, пристеночная брюшина образует ряд складок и ямок.
Складки брюшины, расположенные в пупоч
ной, лобковой и паховых областях.
♦ Медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis) парная, формируется
при прохождении под брюшиной облите-рированной пупочной артерии (a. umbilicalis).
♦ Латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis) парная, формируется при прохождении под брюшиной нижних надчревных сосудов (vasa epigastrica inferiora).
♦ Срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana) непарная, формируется при прохождении под брюшиной срединной пупочной связки (lig. umbilicale medianum) - облитерированного мочевого протока (urachus).
Между брюшинными складками образуются ямки.
♦ Надпузырная (fossa supravesicalis)
- меж
ду срединной и медиальной складками.
Рис. 11-28. Складки и ямки задней поверхности передней брюшной стенки. 1 - семявыносящий проток, 2 - наружные подвздошные артерия и вена, 3 - нижние надчревные артерия и вена, 4 - дугообразная линия, 5 - пупок, 6 - серповидная связка, 7 - круглая связка печени, 8 - медиальная пупочная складка, 9 - латеральная пупочная складка, 10 - срединная пупочная складка, 11 - мочевой пузырь. (Из: Netter F.H.
Рис. 11-29. Ход брюшины на сагиттальном распиле. 1 - мочевой пузырь, 2 - матка, 3 - поперечная ободочная кишка, 4 - сальниковая сумка, 5 - преджелудоч-ная сумка, 6 - левая печёночная сумка, 7 - левая венечная связка, 8 - верхний карман сальниковой сумки, 9 - малый сальник, 10 - сальниковое отверстие, 11 - желудок, 12 - двенадцатиперстная кишка, 13 - большой сальник, 14 - тонкая кишка, 15 - прямокишечно-маточное углубление, 16 - прямая кишка.
♦ Медиальная паховая (fossa inguinalis medialis) - между медиальной и латеральной паховыми складками.
♦ Латеральная паховая (fossa inguinalis lateralis) - между латеральной паховой складкой и паховой связкой (lig. inguinale).
В пупочной и собственной надчревной областях расположена круглая связка печени, к которой подходит дупликатура брюшины - серповидная связка (lig. falciformae). На верхней стенке полости живота пристеночная брюшина равномерно выстилает диафрагму.
На задней стенке живота пристеночная брюшина (рис. 11-30) ложится на позвоночник и расположенные спереди от него крупные сосуды (брюшная аорта и нижняя полая вена), образуя возвышение, а по бокам от позвоночника выстилает органы и жировую клетчатку забрюшинного пространства с образованием парного почечного возвышения и непарного возвышения, образованного нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, расположенного справа от позвоночника. Кроме того, пристеночная брюшина образует брыжейки и связки, перекидывающиеся на ряд органов
Рис. 11-30. Пристеночная брюшина задней стенки живота. 1 - переход брюшины на восходящую ободочную кишку, 2 - правая треугольная связка (Jig. triangulare dextrum), 3 - венечная связка (lig. coronarium), 4 - левая треугольная связка (Ид. triangulare sinistrum), 5 - диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), б - брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), 7 - переход брюшины на нисходящую ободочную кишку, 8 - брыжейка тонкой кишки (mesenterium), 9 - брыжейка сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. -Т. II.)
брюшной полости. Брюшина выстилает заднюю стенку живота не полностью: участок мышечной части диафрагмы, к которому прилежит не покрытая брюшиной задняя поверхность печени и участки задней стенки, к которым прилежат восходящая и нисходящая ободочные кишки, остаются не покрытыми брюшиной.
ЭТАЖИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Полость брюшины поперечной ободочной
кишкой и её брыжейкой (colon transversum et
mesocolon) делится на два этажа.
Верхний этаж брюшной полости расположен
выше поперечной ободочной кишки и её
брыжейки, его занимают печень, селезёнка,
желудок, частично двенадцатиперстная кишка; здесь расположены правая и левая печёночные, преджелудочная, подпеченочная и сальниковая сумки.
Нижний этаж
брюшной полости расположен
ниже поперечной ободочной кишки и её
брыжейки, содержит петли тощей и под
вздошной кишок (Jejunum et ileum),
слепую
кишку (caecum),
червеобразный отросток
(appendix vermiformis)
, ободочную кишку
(colon),
боковые каналы и брыжеечные си
нусы.
Сумки верхнего этажа брюшной полости
Правая печёночная сумка (bursa hepatica dextra) располагается между диафрагмой и правой долей печени и ограничена (рис. 11-31):
Сзади правой венечной связкой печени (lig. coronarium hepatis dextrum);
Слева серповидной связкой (lig. falciforme);
Справа и снизу открывается в подпечёноч-
ную сумку и правый боковой канал, снизу
свободно сообщается с нижним этажом
брюшной полости.
Левая печёночная сумка (bursa hepatica sinistra) лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена:
Сзади левой венечной связкой печени (lig. coronarium hepatis sinistrum);
Справа серповидной связкой (lig. falciforme);
Слева левой треугольной связкой печени (lig. triangulare hepatis sinistra);
спереди сообщается с преджелудочной сумкой.
Преджелудочная сумка (bursa praegastrica) располагается между желудком и левой долей печени и ограничена:
Спереди нижней поверхностью левой доли печени;
Сзади малым сальником (omentum minus) и передней стенкой желудка;
Сверху воротами печени;
Снизу свободно сообщается с нижним этажом брюшной полости. Подпеченочная сумка (bursa subhepatica) ограничена:
Спереди сверху нижней поверхностью пра-
вой доли печени;
Снизу поперечной ободочной кишкой и её
брыжейкой (colon et mesocolon);
слева воротами печени и сальниковым от-
верстием (foramen epiploicum);
справа открывается в правый боковой канал.
Сальниковая сумка (bursa omentalis; рис. 11-32, 11-33) представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка и сообщающуюся с подпеченочной сумкой через сальниковое отверстие (foramen epiploicum), которое ограничено:
Спереди печёночно-дуоденальной связкой
(lig. hepatoduodenale,
в которой проходят:
♦ общий жёлчный проток (ductus chole-dochus),
♦ воротная вена (v. portae),
♦ собственная печёночная артерия (a. hepatica propria);
Рис. 11-31. Правая и левая печёночные и преджелудочная сумки. 1 -
подпеченочная сумка, 2 - круглая связка печени, 3 - правая печёночная сумка, 4 - серповидная связка, 5 - левая печёночная сумка, 6 - преджелудочная сумка, 7 - малый сальник, 8 - желу-дочно-селезёночная связка, 9 - желу-дочно-ободочная связка.
Рис. 11-32. Сальниковая сумка. 1 - малый сальник (omentum minus), 2 - собственная артерия печени (a. hepatica propria), 3 - желчевыводящий проток (ductus choledochus), 4 - вортная вена (v. portae), 5 - печёночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale), 6 - нижняя полая вена (v. cava inferior), 7 - аорта (aorta), 8 - почка (ren), 9 - селезёночна-почечная связка (lig. splenorenale), 10 -селезёнка (lien), 11 -желудочно-селезёночная связка (lig. gastrolienale), 12 -желудок (gaster), 13 - селезёночный карман (recessus lienalis). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. II.)
Рис. 11-33. Подпечёночная и сальниковая сумки. 1 - правый изгиб ободочной кишки, 2 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 3 - подпечёночная сумка, 4 - зонд в сальниковом отверстии, 5 - жёлчный пузырь, 6 - печень, 7 - печёноч-но-дуоденальная связка, 8 - пищевод, 9 - желудочно-селезёночная связка, 10 - селезёнка, 11 - поджелудочная железа, 12 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 13 - левый изгиб ободочной кишки. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)
Сзади печёночно-почечной связкой (lig. hepa-
torenale) и проходящей вблизи неё нижней полой веной;
Снизу дуоденально-почечной связкой (lig. duo-
denorenale, BNA);
Сверху хвостатой долей печени.
Сальниковая сумка состоит из преддверия (vestibulum bursae omentalis) и желудоч-
но-поджелудочного мешка (saccus gastropan-creaticus).
Проникнуть через сальниковое отверстие без разрушения связок и проходящих в них образований можно только пальцем или тонким инструментом, при этом мы попадаем в преддверие сальниковой сумки (vestibulum bursae omentalis), которое ограничено:
Спереди малым сальником (omentum minus);
Сзади пристеночной брюшиной, лежащей на
аорте и нижней полой вене;
Сверху верхним заворотом сальниковой сум-
ки (recessus superior omentalis);
Снизу желудочно-поджелудочными складка-
ми и одноимённым отверстием
Слева брюшной частью пищевода;
Справа сальниковым отверстием (foramen epiploicum), через которое сальниковая сумка сообщается с подпечёночной сумкой и через неё с остальной брюшной полостью. Если из преддверия сальниковой сумки через желудочно-поджелудочное отверстие спуститься вниз, то мы попадаем в желудочно-поджелудочный мешок (saccus gastropancreaticus), ограниченный:
Спереди задней стенкой желудка (paries posterior ventriculi) и желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum);
Снизу нижним заворотом сальниковой сум-
ки (recessus inferior omentalis), расположенным между желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum), поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой (colon transversus et mesocolon);
сзади пристеночной брюшиной, покрываю-
щей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену;
Сверху желудочно-поджелудочными складками и одноимённым отверстием (foramen et plicae gastropancreaticae);
Слева селезёночным заворотом (recessus lienalis), ограниченным воротами селезёнки и двумя подходящими к ней связками - желудочно-селезёночной и почечно-селе-зёночной (ligg. gastrolienale et lienorenale).
Каналы, синусы и углубления нижнего этажа брюшной полости (рис. 11-34)
Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) ограничен:
Справа боковой стенкой живота;
Слева восходящей ободочной кишкой (colon
ascendens);
Вверху сообщается с подпечёночной и пра-
вой печёночной сумками;
Внизу сообщается с правой подвздошной
ямкой и далее с брюшинной полостью таза.
Левый боковой канал (canalis lateralis sinister)
ограничен:
Слева боковой стенкой живота;
Справа нисходящей ободочной и сигмовид-
ной ободочной кишками (colon descendens et colon sigmoideum);
сверху диафрагмально-ободочной связкой
(lig. phrenicocolicum);
внизу сообщается с левой подвздошной ям-
кой и брюшинной полостью таза.
Из левого бокового канала можно проникнуть в межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus), расположенное у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки, где может образоваться внутренняя грыжа.
Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) имеет треугольную форму, замкнут, ограничен:
Справа восходящей ободочной кишкой (colon
ascendens);
Сверху поперечной ободочной кишкой (colon
transversum);
слева корнем брыжейки (radix mesenterii).
Между брыжейкой, восходящей ободочной кишкой и подвздошно-ободочной складкой (plica ileocolica) образуется верхнее илеоцекаль-ное углубление (recessus ileocaecalis superior) - наиболее низкая часть правого брыжеечного синуса, где может скапливаться жидкое патологическое содержимое.
Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен:
Слева нисходящей ободочной кишкой (colon
descendens);
Справа корнем брыжейки (radix mesenterii);
Снизу сигмовидной кишкой (colon sigmo-
Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно сообщается с брюшинной полостью таза.
У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюшина формирует несколько складок и углублений.
Верхняя и нижняя дуоденальные складки
(plica duodenalis superior et inferior), причём в верхней дуоденальной складке проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).
Верхнее дуоденальное углубление (recessus
duodenalis superior) расположено выше верхней дуоденальной складки.
Парадуоденальное углубление (recessus para-
duodenalis) расположено между верхней и нижней дуоденальными складками, возможное место образования внутренней грыжи.
Рис. 11-34. Синусы и каналы нижнего этажа. 1 - правый боковой канал (canalis lateralis dexter), 2 - правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter), 3 - восходящяя ободочная кишка (colon ascendens), 4 - двенадцатиперстная кишка (duodenum), 5 - правая печёночная сумка, 6 - поперечная ободочная кишка (colon transversum), 7 - левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister), 8 - нисходящая ободочная кишка (colon descendens), 9 - левый боковой канал (canalis lateralis sinister), 10 - корень брыжейки (radix mesenterii), 11 - прямокишечно-маточное углубление, 12 - пузырно-маточ-ное углубление. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)
желудка (ostium cardiacum ventriculi) и имеет длину 1,5-2 см. При прохождении через отверстие диафрагмы мышечная оболочка пищевода переплетается с мышечными пучками диафрагмы с образованием в этом месте мышечного жома (сфинктер Губарева) и сужения. Перед впадением в желудок пищевод несколько расширяется и изгибается влево.
По отношению к брюшине различают два варианта расположения пищевода:
Мезоперитонеальное, при котором пищевод покрыт брюшиной спереди и с боков, тогда как задняя его поверхность брюшиной не покрыта;
Интраперитонеальное, при котором брюшина покрывает пищевод со всех сторон.
Кровоснабжение пищевода осуществляется ветвями нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий (a. phrenica inferior et a. gastrica sinistra).
Венозный отток от грудной части пищевода происходит в непарную и полунепарную вены (vv. azygos et hemiazygos), от брюшной части - в левую желудочную вену (v. gastrica sinistra). Таким образом, на границе грудной и брюшной частей пищевода формируется портока-вальный анастомоз.
Лимфоотток от брюшной части пищевода происходит в кардиальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cardiaci).
Иннервируется брюшная часть пищевода ветвями блуждающего нерва и аортального симпатического сплетения, которые в стенке пищевода образуют пищеводное сплетение (plexus oesophageus).
Желудок - расширенная часть пищеварительного тракта, расположенная между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Желудок служит резервуаром для пищи (его ёмкость в среднем 1,5-2,5 л), что обеспечивается за счёт растяжимости его стенок и наличию хорошо развитого пилоричес-кого сфинктера, и участвует в пищеварении, воздействуя на пишу желудочным соком, содержащим соляную кислоту (вырабатывается слизистой оболочкой только в пределах тела и дна желудка, ферменты и слизь вырабатываются слизистой оболочкой всех частей желудка). Его деятельность обеспечивает перемешивание желудочного содержимого и желудочного сока с образованием полужидкой однородной массы (химуса), порционное перемещение хи-мyca в тонкую кишку. В желудке происходит всасывание воды, солей и алкоголя.
Анатомическое строение, расположение желудка и его отношение к брюшине
В желудке имеются следующие образования (рис. 11-35): кардиальное отверстие (ostium cardiacum),
которым пищевод открывается в желудок;
Рис. 11-35. Желудок. 1 - кардиальная вырезка (incisura cardiaca), 2 - дно желудка (fundus ventriculi), 3 - большая кривизна (curvatura major), 4 - кардиальная часть желудка (cardia ventriculi), 5 - малая кривизна (curvatura minor), 6 - привратник желудка (pylorus ventriculi), 7 - привратниковая пещера (antrum pyloricum), 8 - угловая вырезка (incisura angularis), 9 - тело желудка (corpus ventriculi). (Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. - Казань, 1966.)
Малая и большая кривизна (curvatura minor et
Передняя и задняя стенки (paries anterior et posterior);
Кардиальная вырезка (incisura cardiaca), рас-
полагающаяся на границе пищевода с большой кривизной желудка; Условно желудок делят на пять частей:
Кардиальную часть (pars cardiaca) - узкую
полосу желудочной стенки вокруг одноимённого отверстия, отличающуюся клеточным составом желудочных желёз;
Дно желудка (fundus ventriculi) - часть, рас-
положенную выше кардиального отверстия;
Тело желудка (corpus ventriculi), сверху грани-
чащее с кардиальной частью и дном желудка, снизу ограниченное угловой вырезкой (incisura angularis);
привратниковую пещеру (antrum pyiloricum),
расположенную ниже угловой вырезки;
Привратник (pylorus ventriculi)
- узкую по
лосу желудочной стенки в месте располо
жения сфинктера привратника (sphincter
pylori).
Скелетотопически желудок имеет следующее расположение (рис. 11-36):
Кардиальное отверстие лежит слева от XI
грудного позвонка;
Рис. 11-36. Скелетотопия желудка.
Дно желудка находится на уровне X грудно-
го позвонка;
Малая кривизна желудка находится на уров-
не XII грудного позвонка и мечевидного отростка;
Расположение большой кривизны зависит от
степени заполнения желудка и при среднем его заполнении соответствует середине расстояния между пупком и мечевидным отростком.
Желудок - орган интраперитонеальный, брюшиной покрыты как его передняя, так и задняя стенки, и лишь узкие полоски по большой и малой кривизне между листками малого сальника и желудочно-ободочной связки остаются не покрытыми брюшиной (pars nuda). Связки желудка подразделяются на поверхностные и глубокие (рис. 11-37).
Поверхностные связки - производные вентральной брыжейки. Печёночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) - дупликатура брюшины, тянущаяся от ворот печени к малой кривизне желудка, справа переходит в печёночно-дуоденальную связку (lig. hepatoduodenale) и составляет с последней малый сальник (omentum minus).
Поверхностные связки, производные дорсальной брыжейки, начинаясь на большой кривизне желудка, без заметных дефектов переходят одна в другую.
Рис. 11-37. Поверхностные связки желудка. 1 - желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), 2 - желудочно-селезёноч-ная связка (lig. gastrolienale), 3 - желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum), 4 - печёночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum), 5 - селезёнка (lien). (Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. - Казань, 1966.)
♦ Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), перебрасываясь через поперечную ободочную кишку, свисает с неё в виде фартука, превращаясь в большой сальник (omentum majus).
♦ Желудочно-селезёночная связка (lig. gastrolienale).
♦ Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum).
Глубокие связки, которые можно рассмот
реть после пересечения желудочно-ободоч
ной связки и перемещения большой кри
визны вверх. При этом от верхнего края
поджелудочной железы натягиваются две
складки брюшины:
♦ одна - к кардиальной части желудка - желудочно-поджелудочная связка (lig. gas-tropancreaticum) ;
♦ другая - к пилорической части желудка - привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum).
Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток
Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (truncus coeliacus), отходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на три сосуда: левую желудочную, селезёночную и общую печёночную артерии (рис. 11-38).
Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra)
проходит между листками желудочно-под-желудочной связки, подходит к кардиаль-
Рис. 11-38. Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости. 1 - правая желудочно-сальниковая артерия, 2 - верхняя панкреатодуоденальная артерия, 3 - желудочно-дуоденальная артерия, 4 - правая желудочная артерия, 5 - правая печёночная артерия, 6 - левая печё-ночная артерия, 7 - собственная печёночная артерия, 8 - общая печёночная артерия, 9 - аорта, 10 - чревный ствол, 11- левая желудочная артерия, 12- селезёночная арте-рия 13 - левая желудочно-сальниковая артерия.
ной части, по малой кривизне между листками печёночно-желудочной связки направляется слева направо и у угловой вырезки анастомозирует с правой желудочной артерией (a. gastrica dextra).
Селезёночная артерия (a. lienalis) проходит
по верхнему краю поджелудочной железы влево и отдаёт:
♦ ветви поджелудочной железы (r. рап-creatici), кровоснабжающие её тело и хвост;
♦ короткие желудочные артерии (аа. gast-ricae breves), направляющиеся ко дну желудка;
♦ селезёночные ветви (rr. lienales), входящие в ворота селезёнки;
♦ левую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica sinistra), подходящую в желудочно-селезёночной связке к телу желудка, направляющуюся по большой кривизне слева направо и анастомозирующую с аналогичной артерией правой стороны.
Общая печёночная артерия (a. hepatica
communis)
направляется вправо по верхнему
краю поджелудочной железы до печёночно-
дуоденальной связки, где она делится на:
♦ собственную печёночную артерию (a. hepa
tica propria),
которая, проходя в печёноч-
но-дуоденальной связке, отдает к малой кривизне желудка правую желудочную артерию (a. gastrica dextra), где она анастомозирует с одноимённым левым сосудом;
♦ желудочно-дуоденальную артерию (a. gas-
troduodenalis),
которая проходит позади
пилорической части желудка и отдаёт:
Правую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica dextra), направляющуюся по большой кривизне желудка справа налево;
Переднюю и заднюю верхние панкреа-тодуоденальные артерии (аа. рап-creaticaduodenales superiores anterior et posterior), проходящие в желобке между головкой поджелудочной железы и верхней частью двенадцатиперстной кишки.
Кровоотток от желудка (рис. 11-39) осуществляется в систему воротной вены (v. portae).
Правая и левая желудочные вены (vv. gastricae
dextra et sinistra) впадают непосредственно в воротную вену.
Левая желудочно-сальниковая и короткие
желудочные вены (v. gastroepiploica sinistra et vv. gastricae breves) впадают в селезёночную вену (v. lienalis), которая в свою очередь впадает в воротную вену.
Правая желудочно-сальниковая вена (v. gas-
troepiploica dextra) впадает в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), также впадающую в воротную вену. Лимфоотток от желудка (рис. 11-40) происходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы первого и второго порядка.
Регионарные лимфатические узлы первого
порядка.
♦ Правые и левые желудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri) расположены в малом сальнике.
♦ Правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (nodi lymphatici gas-troomentales dextri et sinistri) расположены в связках большого сальника.
♦ Желудочно-поджелудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastropancreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке.
Лимфатическими узлами второго порядка для
органов верхнего этажа брюшной полости являются чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliacae).
Рис. 11-39. Кровоотток от желудка. 1 - панкреатодуоденальные вены, 2- воротная вена (v. portae), 3- печёночная вена, 4 - нижняя полая вена, 5 - левая желудочная вена, 6 - селезёночная вена (v. lienalis), 7 - короткие желудочные вены, 8 - левая желудочно-сальниковая вена, 9 - нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior), 10 - верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior), 11 - правая желудочно-сальниковая вена, 12- правая желудочная вена.
Рис. 11-40. Лимфатические узлы желудка, а - вид спереди, б - пересечена желудочно-ободочная связка, большая кривизна желудка оттянута кверху; 1 - левые желудочные лимфатические узлы, 2 - правые желудочные лимфатические узлы, 3 - правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, 4 - левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, 5 - желудочно-поджелудочные лимфатические узлы.
Иннервируют желудок (рис. 11-41) блуждающие нервы (пп. vagi) и ветви чревного сплетения (plexus coeliacus).
Блуждающие нервы (пп. vagi)
несут как пред-
узловые парасимпатические нервные волок
на от заднего ядра к нервным клеткам, рас
положенным в интрамуральных сплетениях
желудка, так и чувствительные волокна.
♦ Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы, дает ветви к печени и, проходя по передней поверхности желудка вблизи малой кривизны, отдаёт передние желудочные ветви (rr. gastrici anteriores) ко дну и телу желудка и направляется далее к пилорической части желудка (ветвь Латаржье).
♦ Правый блуждающий нерв, пройдя через пищеводное отверстие диафрагмы по задней стенке пищевода, отдает ветвь к чревному сплетению и по задней стенке желудка также вблизи малой кривизны подходит к пилорической части желудка (правая ветвь Латаржье), попутно отдавая задние желудочные ветви (rr. gastrici posteriores) к задней стенке дна и тела желудка.
Ветви чревного сплетения (plexus coeliacus),
подходящие к желудку по стенкам крове-
носных сосудов, содержат послеузловые симпатические и чувствительные нервные волокна.
♦ Предузловые симпатические нервные волокна от 5-9-го грудных сегментов подходят в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major) к чревным узлам (gangll. coeliaca), принимающим участие в образовании чревного сплетения (plexus coeliacus).
♦ Чувствительные нервные волокна 5-6-го грудных сегментов в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major) доходят до чревного сплетения (plexus coeliacus) и вместе с его ветвями доходят до желудка.
Особенности строения желудка у детей
У новорождённых желудок имеет округлую или несколько вытянутую форму, расположен в левой подрёберной области, в большинстве случаев горизонтально, спереди прикрыт левой долей печени, пилорическая часть располагается вблизи сагиттальной плоскости у ворот печени. В грудном возрасте относительные размеры печени уменьшаются и большая кривизна с частью передней стенки желудка вы-
рис. 11-41. Иннервация желудка. 1 - передний ствол блуждающего нерва (truncus vagalis anterior), 2 - передние желу-дочные ветви (rr. gastrici anteriores), 3 - печёночные ветви (rr. hepatici).
ходит из-под края печени, а к 7 годам устанавливаются взаимоотношения, характерные для взрослых.
Врождённый пилоростеноз возникает вследствие гипертрофии мышечной оболочки привратника, что проявляется рвотой без примеси жёлчи у детей раннего возраста. Подлежит хирургическому лечению.
Печень (hepar) - наиболее крупная железа организма человека, имеет массу около 1200-1500 г, служит важным метаболическим центром. Печень имеет однородную структуру и состоит из печёночных долек. Вся венозная кровь от желудочно-кишечного тракта, содержащая продукты всасывания, попадает в синусоиды, смешивается с артериальной кровью и, проходя возле гепатоцитов, попадает в центральную и далее в нижнюю полую вену.
Печень выделяет до 1 л жёлчи в день. В состав жёлчи входят жёлчные пигменты и жёлчные соли. Жёлчные пигменты, включая билирубин и биливердин, образуются в результате разрушения гемоглобина в селезёнке и печени, они придают цвет калу. Жёлчные соли, сформированные из холестерина, способствуют эмульгированию жиров, таким образом облегчая их всасывание слизистой оболочкой кишечника. Большинство жёлчных солей повторно поглощается слизистой оболочкой и возвращается в печень воротной веной для повторной секреции. Во внутриутробном периоде печень принимает участие в гемопоэзе.
Анатомическое строение печени
У печени различают:
Диафрагмальную поверхность (facies dia-phragmatica) (рис. 11-42);
Нижний край (margo inferior), на котором
имеется вырезка круглой связки (incisura lig. teretis);
висцеральную поверхность (facies visceralis),
на которой имеются борозды, своим расположением напоминающие букву Н, и разделяющие её на четыре доли: ♦ правую (lobus dexter), которую от квадратной доли отделяет ямка жёлчного пузыря (fossa vesicae felleae), а от хвостатой - борозда полой вены (sulcus venae cavae);
Рис. 11-42. Диафрагмальная (а) и висцеральная (б) поверхности печени. 1 - прикрепление венечной связки, 2 - правая доля, 3 - жёлчный пузырь, 4 - нижняя полая вена, 5 - левая доля, 6 - серповидная связка, 7 - квадратная доля, 8 - круглая связка печени, 9 - щель венозной связки, 10 - собственная печёночная артерия, 11 - хвостатая доля, 12 - воротная вена, 13 - общий жёлчный проток. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. II.)
♦ левую (lobus sinister), отделённую от квадратной доли щелью круглой связки (fissura lig. teretis), а от хвостатой - щелью венозной связки (fissura lig. venosi);
♦ хвостатую (lobus caudatus);
♦ квадратную (lobus quadratus), отделенную от хвостатой доли воротами печени (porta hepatis), имеющими вид поперечной щели длиной 3-6 см, шириной 1-3 см, глубиной до 2,5 см и пропускающими общий печёночный проток (ductus hepaticus communis), воротную вену (v. portae) и собственную печёночную артерию (a. hepatica propria).
Паренхима печени снаружи покрыта плотной фиброзной оболочкой (tunica fibrosa), которая вместе с сосудами и жёлчными протока-
ми вступает в ворота печени, где образует околососудистую фиброзную капсулу , покрывающую все более мелкие разветвления печёночной артерии, воротной вены, жёлчных протоков и лимфатических сосудов. Острое увеличение объёма паренхимы печени приводит к натяжению фиброзной капсулы, что сопровождается болевым синдромом.
Традиционное деление печени на четыре доли, основанное на внешних признаках, не отражает строения внутрипечёночных сосудов и жёлчных протоков и поэтому не отвечает требованиям практической хирургии. Более удачная схема деления, основанная на том, что ветвление печёночных протоков, воротной вены и собственной печёночной артерии в значительной мере совпадает, была предложена Куино. Эта схема позволяет выделить участки печени, имеющие независимое от соседних участков кровоснабжение, жёлче- и лимфоотток, к каждому из которых, в зависимости от размеров участка (сегмент, сектор, доля), подходит сосудисто-секреторная ножка, состоящая из ветвей воротной вены, печёночной артерии, лимфатического сосуда и жёлчного протока (рис. 11-43).
По схеме Куино (рис. 11-44) печень делится на две доли - правую и левую (lobus dexter et lobus sinister). Пограничная линия между ними проходит через ямку жёлчного пузыря (fossae vesicae felleae), по левому краю борозды полой вены (sulcus v. cavae) правее серповидной связки печени (lig. falciforme).
Рис. 11-43. Внутрипечёночное ветвление воротной вены, собственной печёночной артерии и жёлчных протоков.
Разветвления собственной печёночной артерии светлые, воротной вены тёмные, общего печёночного протока заштрихованы. Римскими цифрами указаны номера сегментов.
Рис. 11-44. Сегменты печени и венозный отток от них.
а - венозный отток, б,в - диафрагмальная и висцеральная поверхности печени; 1 - правая печёночная вена, 2 - средняя печёночная вена, 3 - левая печёночная вена, 4 - нижняя полая вена, 5 - общий печёночный проток, воротная вена и собственная печёночная артерия. Римскими цифрами указаны номера сегментов.
В левой доле три сектора.
♦ Левый дорсальный сектор (sector dorsalis sinister) содержит первый сегмент (I), который расположен в пределах хвостатой доли, доступен только с висцеральной поверхности, получает кровоснабжение как от правой, так и от левой печёночных артерий.
♦ Левый латеральный сектор (sector lateralis sinister) содержит второй сегмент (II), который занимает заднюю часть левой доли, кровоснабжается ветвью левой печёночной артерии.
♦ Левый парамедианный сектор (sector paramedianus sinister) содержит:
Третий сегмент (III), который кровоснабжается ветвью левой печёночной артерии, расположен левее щели круглой связки и занимает передние отделы левой доли;
Четвертый сегмент (IV), который кровоснабжается ветвью левой печёночной артерии и приблизительно соответствует квадратной доле.
В правой доле два сектора.
♦ Правый парамедианный сектор (sector
paramedianus dexter)
содержит:
Пятый сегмент (V), который кровоснабжается ветвями правой печёночной артерии и расположен правее ямки жёлчного пузыря;
Восьмой сегмент (VIII), который кровоснабжается ветвями правой печёночной артерии, расположен в задних отделах сектора и доступен только с диафрагмальной поверхности.
Таблица 11-2. Скелетотопия печени
♦ Правый латеральный сектор (sector lateralis dexter) содержит:
Шестой сегмент (VI), который занимает переднюю часть сектора;
Седьмой сегмент (VII), который занимает заднюю часть сектора.
Границы секторов и сегментов могут быть уточнены в ходе операции пережатием соответствующей сосудисто-секреторной ножки, что сопровождается изменением цвета ишемизированной части органа.
Положение печени
Голотопия. Печень занимает правое подреберье, собственную надчревную и своей левой долей частично левую подрёберную области.
Скелетотопия (рис. 11-45). Печень располагается на уровне X-XI грудных позвонков (табл. 11-2). Печень прикрепляется к диафрагме и при дыхании перемещается вместе с ней, причём амплитуда перемещения края печени доходит до 3 см. Это используют при пальпации - пальцы исследующего помещают у края рёбер латеральнее прямой мышцы живота, при вдохе край печени скользит вниз мимо кончиков пальца исследующего.
Синтопия (рис. 11-46). Сверху печень покрывает купол диафрагмы. На диафрагмальной поверхности правой доли имеются рёберные вдавления (impressiones costalis), на диафрагмальной поверхности левой доли - сердечное вдавление (impressio cardiaca). К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, оставляющих на ней вдавления.
| Правая средняя подмышечная линия - правая граница печени | Правая среднеклю-чичная линия | Передняя срединная линия | Левая около- грудинная линия | Середина расстояния между окологрудин-ной и среднеключич-ной линиями - левая граница печени | |
| Проекция верхнего края печени (соот- | VIII ребро | Четвёртое межреберье | Основание мечевидного отростка | Пятое межреберье | VI рёберный хрящ |
| ветствует положению ку- | |||||
| пола диафрагмы) | |||||
| Проекция нижнего края печени | IX ребро | Край рёберной дуги | Середина расстояния между пупком и мечевидным отростком | Прикрепление VIII и VII рёбер | VII рёберный хрящ |
Рис. 11-45. Скелетотопия печени, а -
вид спереди, б - вид сзади, в - вид с боку лёжа; 1 - печень, 2 -нижний край лёгкого, 3 - нижняя граница рёберно-диафраг-мального синуса, 4 -жёлчный пузырь, 5 - желудок, 6 - нисходящая ободочная кишка, 7 - восходящая ободочная кишка, 8 - почка, 9 - селезёнка. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)
На правой доле, идя спереди назад, имеются ободочно-кишечное вдавление (impressio colica), почечное вдавление (impressio renalis), надпочечниковое вдавление (impressio supra-renalis).
Спереди на левой доле имеется желудочное вдавление (impressio gastrica), а позади
него -пищеводное вдавление (impressio oesophagea).
На квадратной доле вблизи ворот печени имеется дуоденальное вдавление (impressio duodenalis).
На границе правой и квадратной долей имеется ямка жёлчного пузыря (ossa vesicae felleae).
Рис. 11-46. Синтопия печени. 1 - зона ободочной кишки (area colica), 2 - круглая связка печени (lig. teres hepatis), 3 - зона желудка (area gastrica), 4 - зона почки (area renalis), 5 - зона надпочечника (area suprarenalis).
Рис. 11-47. Внебрюшинное поле печени. 1 -левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum), 2 - щель венозной связки, 3 - серповидная связка (lig. falciformae), 4 - нижняя полая вена, 5 - печёночная вена, 6 - венечная связка (lig. coronarium), 7 - правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum), 8 -жёлчный пузырь, 9 - круглая связка печени. (Из: Синельников ЯД Атлас анатомии человека. - М., 1972.-Т. I.)
Брюшинный покров и связки печени
Печень развивается в пределах вентральной брыжейки и первоначально покрыта брюшиной со всех сторон (рис. 11-47). В результате роста печени от вентральной брыжейки остаются лишь узкие полосы.
Между воротами печени, малой кривизной
желудка и начальной частью двенадцатиперст
ной кишки расположен малый сальник
(omentum minus),
состоящий из печёночно-
желудочной связки (lig. hepatogastricum)
и пе-
чёночно-дуоденальной связки (lig. hepato-
duodenale),
в которой проходят:
♦ справа общий жёлчный проток (ductus choledochus);
♦ слева собственная печёночная артерия (a. hepatica propria);
♦ между ними и позади воротная вена (v. portae).
Между диафрагмой и печенью расположены
следующие образования:
♦ Серповидная связка (lig. falciforme)
- дуп-
ликатура брюшины, тянущаяся от диаф-
рагмальной поверхности печени к перед
ней стенке живота до пупка, снизу
прикрепляется к круглой связке печени
(lig. teres hepatis),
являющейся облитери-
рованной пупочной веной (v. umbilicalis)
и тянущейся от ворот печени к пупку.
Пупочная вена может быть облитериро-
вана не на всем её протяжении, кроме
того, она сопровождается околопупочными венами (vv. paraumbilicales). Эти вены и вены брюшной стенки образуют порто-кавальный анастомоз. Проходимость пупочной вены может быть восстановлена путём введения канюли через пупок (используют для введения лекарств, измерения давления и исследования крови в воротной вене).
Венечные связки (lig. coronarium) также образованы переходом брюшины с диафрагмы на печень, однако в результате роста печени листки венечной связки раздвигаются и задняя часть диафрагмальной поверхности оказывается лишённой брюшинного покрова, образуя внебрюшинное поле (area nuda), вследствие чего печень относят к органам мезоперитонеальным. Границы внебрюшинного поля: серповидная связка, левый передний листок венечной связки, левая треугольная связка, где левый передний и задний листки объединяются, задний листок венечной связки, правая треугольная связка, правый передний листок венечной связки, серповидная связка.
Листки венечной связки у краев печени сближаются с образованием дупликатуры и переходят в правую и левую треугольные связки (lig. triangulare dextrum et sinistrum).
Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток
В печень поступает артериальная кровь из собственной печёночной артерии и венозная кровь, содержащая продукты всасывания из желудочно-кишечного тракта, по воротной вене. Печень имеет обильное кровоснабжение, и её повреждение сопровождается опасным для жизни кровотечением.
Артериальное кровоснабжение печени (рис. 11-48). Собственная печёночная артерия (a. hepatica propria) отходит от обшей печёночной артерии (a. hepatica communis), являющейся ветвью чревного ствола (truncus coeliacus), и проходит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale, располагаясь левее общего жёлчного протока (ductus choledochus) и воротной вены (v. portae). Она делится на:
Правую печёночную артерию (a. hepatica
dextra), которая вступает в ворота печени и кровоснабжает правую долю (V, VI, VII, VIII сегменты) и правую половину хвостатой доли (I сегмент) печени;
Левую печёночную артерию (a. hepatica
sinistra),
которая вступает в ворота печени и
кровоснабжает левую долю (II, III
сегмен
ты), квадратную долю (IV сегмент) и левую
половину хвостатой доли (I сегмент) печени.
Нередко встречаются варианты ветвления
кровоснабжающих печень сосудов.
Уровень разделения собственной печёночной
артерии на левую и правую может быть различен.
Правая печёночная артерия может отходить
(в 15% случаев) от нижней панкреатодуоде-нальной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии.
Рис. 11-48. Варианты (а, б) отхождения добавочных печёночных артерий. 1 -
общий жёлчный проток, 2 - гастродуо-денальная артерия, 3 - собственная печёночная артерия, 4 - пузырный проток, 5 - пузырная артерия, 6 -добавочная печёночная артерия, 7 - левая желудочная артерия, 8 - чревный ствол, 9- селезёночная артерия, 10- верхняя брыжеечная артерия, 11 - общая печёночная артерия, 12 - нижняя панк-реатодуоденальная артерия.
Левая печёночная артерия может отходить (в 25% случаев) от левой желудочной артерии. Этот вариант часто сочетается с отхождени-ем правой печёночной артерии от верхней брыжеечной артерии.
Ветви правой и левой печёночных артерий кровоснабжают различные области паренхимы печени. Внезапная окклюзия этих сосудов может приводить к ишемическому некрозу участка печени. Однако если закрытие просвета сосудов развивается в течение длительного времени, то, как правило, успевает развиться адекватное внутрипечё-ночное и внепечёночное коллатеральное кровообращение.
Развитие пищеварительной системы и брюшины и аномалии их развития
Желудочно-кишечный канат в своей большей части развивается из энтодермы но на обоих концах в его образовании принимает участие эктодерма. Именно на переднем конце вследствие усиленного роста переднего отдела головного мозга между ним сверху и областью перикарда снизу образуется углубление (ротовая бухта), выстланное эктодермой. Ротовая бухта углубляется до встречи с передним концом первичной кишечной трубки энтодермального происхождения, от полости которой ротовая бухта вначале отделяется глоточной перепонкой, membrana pharyngea (рис. 147).
На 3-й неделе зародышевой жизни membrana pharyngea, состоящая из двух листков, эктодермального и энтодермального, прорывается, и полость первичной ротовой бухты вступает в сообщение с полостью кишки энтодермального происхождения. Незадолго до прорыва мембраны образуется карман (Ратке) - выпячивание в сторону головного мозга, расположенное кпереди от перегородки (из этого кармана образуется передняя часть придатка мозга). Ротовая бухта с боков ограничена производными I висцеральной дуги, которая делится с каждой стороны на два отростка: верхнечелюстной и нижне-челюстной (рис. 148).
Парные нижнечелюстные отростки, срастаясь по средней линии, образуют нижнюю челюсть и соответствующую ей часть лица, в том числе и нижнюю губу, замыкая снизу вход в ротовую полость. Из верхнечелюстных отростков развиваются верхние челюсти, включая нёбо и соответствующие им мягкие части лица, в частности латеральные отрезки верхней губы.
Верхнечелюстные отростки не срастаются между собой (см. рис. 148), а между ними вклинивается по средней линии срединный носовой отросток лобного бугра зародыша, ограничивающего первичную ротовую бухту сверху. Этот носовой отросток идет на построение носовой перегородки, резцовой части твердого нёба и соответствующей ей средней части губы (цедилка). Срастаясь с верхнечелюстными отростками, он замыкает вход в ротовую полость сверху (рис. 149).
На внутренней поверхности верхнечелюстного отростка образуется валик, который растет в направлении к срединной плоскости и носит название небной пластинки. Сначала между обеими (правой и левой) нёбными пластинками имеется щель, затем они срастаются, образуя нёбо (твердое и мягкое), которое делит первичную полость рта на два отдела: на верхний -полость носа и нижний - собственно полость рта. Верхнечелюстные и нижнечелюстные отростки сливаются между собой на каждой стороне, образуя углы рта. При несрастании их получается поперечная щель лица со значительным увеличением ротового отверстия - macrostdma, а при чрезмерном сращении получается очень маленький рот - microstoma. Нёбные пластинки верхнечелюстных отростков могут остаться несращенными и после рождения, и тогда между ними сохранится щель твердого нёба, palatum fissum, или волчья пасть, faux lupina. Может не слиться и носовой отросток с верхнечелюстными, вследствие чего верхняя губа окажется расщепленной и похожей на губу зайца, откуда и ее название заячьей губы, labium leporinum. Так как место сращения названных отростков проходит сбоку от средней линии, то и расщелина на верхней губе располагается латерально и может быть односторонней и двусторонней (рис. 150).
Окончательная полость рта взрослого образуется частью из эктодермы (ротовой бухты), частью из энтодермы (первичной кишки); эмаль зубов и меньшая периферическая часть ротовой полости с ее эпителием образуются из эктодермы; эпителий языка и слюнные железы энтодермального происхождения.
Агенезия (аплазия) большого сальника - полное отсустствие сальника, редкая аномалия.
Аплазия связок селезенки - отсутствие диафрагмально-селезеночной связки. Может способствовать повышенной подвижности селезенки.
Брыжейка восходящей ободочной кишки длинная - приводит к мобильности слепой китттки.
Брыжейка общая - сохранение дорсальной брыжейки китттки на всем протяжении.
Гидроцеле женское (син.: нукков дивертикул, шины углубляется по ходу круглой связки лищному отростку брюшины у мужчин.
Г идроцеле возникает при накоплении жидкости в этом дивертикуле.
Гипоплазия желудочно-ободочной связки и большого сальника - наблюдается при параумбиликальном дефекте передней брюшной стенки. Большой сальник представляет собой рудиментарную бахромку, прикрепляющуюся вдоль большой кривизны желудка (рис. 176).
Дефект большого сальника - может быть одиночным или множественным. Встречается с одинаковой частотой во всех отделах сальника. Большие дефекты в желу- дочно-ободочной связке могут сопровождаться внутренними грыжами и перемещением кишечника в сальниковую сумку (рис. 177).
Рис. 177. Врожденный дефект большого сальника (Liebemiaim-Meffert D., White Н., 1989)
Джексона мембрана - сохранение остатков вентральной брыжейки между восходящей ободочной кишкой и париетальной брюшиной (рис. 178, 179).
Незаращение влагалищного отростка брюшины - сообщение между полостью брюшины и серозной полостью между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. Является причиной развития мошоночных и паховых грыж (рис. 180, 181).
Отверстие в брыжейке - может быть изолированным или множественным.
Полость большого сальника - редкий вариант.
Складка брюшины добавочная:
а) складка брюшины Lane - идет от брыжейки тонкой кишки к матке;
б) складка брюшины Jecksoni - идет от задней брюшной стенки к печеночному изгибу ободочной кишки;
в) складка брюшины Рауг - идет от задней брюшной стенки к селезеночному изгибу ободочной кишки.
Рис. 179. Схема прикрепления большого сальника к слепой кишке (а), мембрана Джексона (б), вентральная илеоцекальная брыжейка (в) (Liebermann-Meffert D., White Н., 1989)
Рис. 181. Незаращение влагалищного отростка брюшины (LittmannL, 1970): а - средняя часть влагалищного отростка брюшины закрыта, верхняя часть его расширена и образует врожденную косую паховую грыжу; б - полностью открытый влагалищный отросток брюшины, брюшная полость сообщается с перитестикулярной серозной полостью; е - незаращенный влагалищный отросток брюшины
Сращение большого сальника аномальное - прикрепление большого сальника в необычном месте брюшной полости. Прикрепление нижнего края сальника к поперечной ободочной кишке при одновременной мальротации кишечника встречается редко. Сальник может прикрепляться к восходящей ободочной кишке и в некоторых случаях достигать слепой китттки В случаях мальротации кишечника сальник, если он сохранен, может свободно флотировать в брюшной полости, иметь сращения с одним изгибом толстой китттки или только с правой половиной толстой кишки, прикрепляясь, таким образом, лишь к слепой и восходящей ободочной кишке (рис. 182, 183, 184).
Рис. 182. Нарушения прикрепления большого сальника при нарушении поворота кишечника (Liebermann-Meffert D., White Н., 1989): а - свободно свисающий сальник; б - фиксация сальника к тонкой кишке и сигмовидной кишке; в - сальник фиксирован к тонкой кишке и подвижной восходящей ободочной кишке
Рис. 183. Прикрепление нижнего края большого сальника Рис. 184. Атрезия поперечной ободочной кишки
к толстой кишке (Liebemann-Meffert D., White Н., 1989) и отсутствие прикрепления к ней большого сальника
(Liebermann-Meffert D., White Н., 1989)
Удвоение большого сальника - встречается весьма редко.
Брюшина, peritoneum, представляет замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешним миром при посредстве очень маленького брюшного отверстия маточных труб. Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух листков: пристеночного, париетального, peritoneum parietale, и висцерального, peritoneum viscerale. Первый выстилает брюшные стенки, второй покрывает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, между ними находится при невскрытой брюшной полости только узкая щель, называемая полостью брюшины, cavitas peritonei, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга. При попадании воздуха во время операции, или вскрытия трупа, или при скоплении патологических жидкостей оба листка расходятся и тогда полость брюшины получает вид настоящей, более или менее объемистой полости.
Париетальная брюшина выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она встречается с внутренностями и, заворачиваясь на последние, непосредственно переходит в покрывающую их висцеральную брюшину. Между брюшиной и стенками живота располагается соединительнон тканный слой, обычно с большим или меньшим содержанием жировой ткани, tela subserosa, - подбрюшинная клетчатка, которая не везде одинаково выражена. В области диафрагмы она, например, отсутствует, на задней стенке живота она развита больше всего, охватывая почки, мочеточники, надпочечники, брюшную аорту и нижнюю полую вену с их ветвями.
По передней брюшной стенке на большом протяжении подбрюшинная клетчатка выражена слабо, но внизу, в regio pubica, количество жира в ней увеличивается, брюшина здесь соединяется со стенкой живота более рыхло, благодаря чему мочевой пузырь при своем растяжении отодвигает брюшину от передней брюшной стенки и его передняя поверхность на расстоянии около 5 см выше лобка приходит в соприкосновение с брюшной стенкой без посредства брюшины. Брюшина в нижней части передней брюшной стенки образует пять складок, сходящихся к пупку, umbilicus; одна срединная непарная, plica umbilicalis mediana, и две парные, plicae umbilicales mediales и plicae umbilicales laterales. Перечисленные складки отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по две fossae inguinales, имеющие отношение к паховому каналу. Тотчас под медиальной частью паховой связки имеется fossa femoralis, которая соответствует положению внутреннего кольца бедренного канала.
Кверху от пупка брюшина переходит с передней брюшной стенки и диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени в виде серповидной связки, lig. falciforme hepatis, между двумя листками которой в свободном ее крае заложена круглая связка печени, lig. teres hepatis (заросшая пупочная вена). Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый край печени перегибается на висцеральную поверхность; отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatorenale, а от ворот - к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogastricum и на ближайшую к желудку часть duodeni в виде lig. hepatoduodenale. Обе эти связки представляют собой дупликатуры брюшины, так как в области ворот печени встречаются два листка брюшины: один - идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй - с задней ее части. Lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой - заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Спустившись вниз, листки большого сальника на большей или меньшей высоте заворачивают обратно вверх, образуя его заднюю пластинку (большой сальник, таким образом, состоит из четырех листков). Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с colon transversum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к margo anterior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся; один - вверх, другой - вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой - покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку colon transversum. У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с colon transversum на tenia mesocolica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки. Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении.
С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку - mesoappendix. Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psoas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине, так же как и colon ascendens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку. Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа:
- верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum;
- средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;
- нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.
Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis; сзади она ограничена lig. coronarium hepatis.
В глубине bursa hepatica, иод печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale, и на диафрагму - lig. phrenicolienale.
Bursa omentalis, сальниковая сумка, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogastricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы. Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epiploicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди - свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи - связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия - vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу - duodenum и головкой pancreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке.
Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки. Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмалъно-селезеночпая, lig. phrenicosplenicum. Большой сальник, omentum majus, в виде фартука свисает вниз от colon transversum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника. В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.
Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху.
Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens и descendens располагаются правый и левый боковые каналы, canales laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки - углубления, recessus duodenalis superior et inferior. Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, слева - складкой брюшины, plica duodenojejunalis, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesenterica inferior.
В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recessus ileocaecalis inferior et superior, ниже и выше plica ileocaecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности caecum. Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. iliacus и латеральной поверхностью caecum носит название plica caecalis. Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecalis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы - sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexura coli sinistra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocolicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.
Нижний этаж. Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и начало прямой покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку (расположены интраперитонеально). Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной только с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально). Переходя у мужчин с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубление, расположенное сзади мочевого пузыря, excavatio rectovesicale. При ненаполненном пузыре на его верхнезадней поверхности брюшина образует поперечную складку, plica vesicalis transversa, которая сглаживается при наполнении пузыря.
У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырем и rectum располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеется два брюшинных кармана: excavdtio rectouterina - между rectum и маткой и excavatio vesicouterina - между маткой и мочевым пузырем. У обоих полов отмечается предпузырное пространство, spatium prevesicale, образованное спереди fascia transversalis, покрывающей сзади поперечные мышцы живота, и мочевым пузырем и брюшиной сзади. При наполнении мочевого пузыря брюшина отодвигается кверху, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет проникать во время операции в мочевой пузырь через его переднюю стенку, не повреждая брюшины. Париетальная брюшина получает васкуляризацию и иннервацию от пристеночных сосудов и нервов, а висцеральная - от сосудов и нервов, разветвляющихся в покрываемых брюшиной органах.
Учебная дисциплина
Клиническая анатомия
Грудной и брюшной полостей
Реферат
Общая характеристика брюшины
Исполнитель ст.213 гр. Козлова Е.А.
Руководитель доц. Ничипорук Г.И.
Санкт-Петербург
1. Развитие брюшины…………………………………………………...3
2. Гистология брюшины………………………………………………..6
3. Анатомия брюшины………………………………………………...11
4. Кровоснабжение…………………………………………………….17
5. Иннервация………………………………………………………….18
6. Приложения…………………………………………………………19
7. Список используемой литературы…………………………………22
Брюшина (лат. peritoneum ) - тонкая полупрозрачная серозная оболочка, покрывающая внутренние стенки брюшной полости и поверхность внутренних органов.
Развитие брюшины
Развитие брюшины нельзя рассматривать отдельно от развития и смещений внутренних органов, покрытых ею. На ранней стадии развития кишечная трубка располагается параллельно длинной оси тела между жаберной кишкой и клоакой; она прикреплена дорсальной брыжейкой к задней стенке эмбриональной брюшной полости. В той своей части, из которой впоследствии путем выпячивания развивается печень и поджелудочная железа, она посредством вентральной брыжейки прикреплена к передней стенке брюшной полости. Развивающаяся позднее диафрагма разделяет первоначальную эмбриональную полость тела на плевро-перикардиальную и плевро-перитонеальную полости.
На 5-6-й неделе развития преобладающая часть кишечной трубки продолжает оставаться в прежнем положении, однако она уже постепенно начинает дифференцироваться на свои отдельные части (желудок, двенадцатиперстную кишку). Отдельные части расположенной в продольном направлении кишечной трубки начинают смещаться в сагиттальную плоскость, появляется двенадцатиперстнотощий перегиб, из расположенного между двумя листками дорсальной брыжейки первичного зачатка поджелудочной железы выходит проток последней, впадающий затем в первичную двенадцатиперстную кишку.
Каудально расположенные отделы кишечной трубки образуют петлю овальной формы, называемую пупочной петлей. Краниальный ее отдел лежит в вентральной плоскости, каудальный - в сагиттальной.
Пупочная петля покрыта очень длинной брыжейкой, располагающейся на ее краниальной и каудальной частях.
Все перечисленные выше отделы кишечной трубки, находящиеся в стадии формирования, покрыты брюшиной, отдельные участки которой получают название от органа, который покрывают. В ходе развития печени листки дорсальной брыжейки желудка расходятся, образуя пространство, в котором располагается печень. Аналогичный процесс происходит в части брыжейки, где располагается селезенка.
Весьма сложно развиваются и располагаются сосуды, направляющиеся к органам, заключенным между двумя указанными листками брыжейки. В тех отделах кишечной трубки, которые расположены каудально от двенадцатиперстной кишки. В толще этого листка залегают крупные кровеносные сосуды: верхняя и нижняя брыжеечные артерии со своими ветвями.
Дальнейшее развитие брюшины связано с неравномерным ростом в Длину отдельных участков кишечной трубки, образованием вторичных сращений между париетальным и висцеральным листками брюшины и фиксацией кишечной трубки в новом положении. Раньше всего такие изменения возникают в области желудка. В результате поворота желудка вокруг своей продольной оси и образования изгиба его правая сторона сагиттально поставленного желудка становится дорсальной поверхностью, а левая сторона - вентральной поверхностью его. Правая боковая часть пупочной петли, достигнув нижней поверхности печени, опускается через описанное выше выпячивание слепой кишки.
В ходе развития укрепленная на длинном тезосо1оп часть кишечника смещается через весь комплекс тонких кишок направо. Затем лежащая кверху от слепой кишки часть кишечника вторично фиксируется вследствие того, что правая поверхность его тезосолоп срастается с задней стенкой брюшной полости. Описанный участок петли представляет собой у взрослого восходящую часть поперечно-ободочной кишки.
Тот участок, который соединяет поперечную часть петли толстой кишки, срастается с задней стенкой брюшной полости, причем линия прикрепления тянется от нисходящей части двенадцатиперстной кишки до ворот левой почки.
Место перехода поперечной части петли толстой кишки, находившееся ранее в медианной плоскости, перемещается влево и фиксируется в этом положении; эта фиксация осуществляется за счет сращения тезосоп и висцеральной брюшины с пристеночной брюшиной.
В связи с указанным смещением желудка дорсальная брыжейка также смешается и располагается во фронтальной плоскости, причем дупликатура ее, разрастаясь каудально, образует широкую полостью внутри него.
На следующем этапе до этих пор свободнаи задняя дупликатура большого сальника срастается с пристеночной брюшиной задней брюшной стенки.
У наземных позвоночных перикардиальная полость смещается в ходе эмбриогенеза назад, вдавливаясь в брюшную полость, причем отделение первой от последней у млекопитающих осуществляется посредством диафрагмы. В результате появления диафрагмы вся первичная полость разделяется на перикардиальную и 2 плевральных спереди от диафрагмы и брюшную сзади ее.
В итоге отмеченных выше изменений брыжейки в процессе эмбриогенеза она занимает строго определенное положение в брюшной полости и соотношение с брюшными внутренними органами. У большинства позвоночных лишь у особей женского пола брюшная полость имеет сообщение с внешней средой через маточные трубы.
Исключение из общего ряда позвоночных составляют рыбы, у которых брюшная полость сообщается с внешней средой через специальные брюшные поры, представляющие собой короткие парные каналы, обычно лежащие в области клоаки. У ряда низших позвоночных полость тела сообщается с внешней средой также через посредство особых выделительных канальцев, имеющих воронкообразную выходную часть.
У млекопитающих впервые дорсальная брыжейка желудка дифференцируется в большой сальник, который, видимо, имеет важное значение как защитный орган в борьбе. Только у приматов двенадцатиперстная кишка утрачивает подвижность и вместе ложится на позвоночник, оттесняемая поперечно-ободочной кишкой.
