Травма половых органов. Травмы во время секса у женщин

Причинами повреждений женских половых органов могут быть ушибы, падения, насильственные
действия и т.д. Кроме того, повреждения половых органов нередко возникают при патологических родах или
оперативных пособиях в родах.

Условно повреждения женских половых органов можно разделить на:

• повреждения наружных половых органов и влагалища;
• повреждения матки.

Повреждения наружных половых органов.

Чаще всего встречается у девочек при падении на тупые и острые предметы, реже встречаются
насильственные или транспортные травмы.

Причиной травм наружных половых органов могут слу­жить патологические и оперативные
роды. Разрывы ­влагали­ща, шейки матки, промеж­ности, вульвы чаще всего происходят у рожениц с
уз­ким тазом, крупным плодом, неправильными предлежаниями плода и др. Разрывами наружных половых органов
часто сопровождаются опе­ративные роды — наложение акушерских щипцов, извлече­ние плода за
тазовый конец. Профилактикой родового травматизма будет служить индивидуальный подход к родоразрешению,
квалифи­цированное акушерское по­собие.

При ушибах и падениях могут возникать гематомы, разрывы тканей, осложненные
кровотечением. При падении на острые предметы возникают проникающие ранения с повреждением сводов
влагалища, уретры.

При изнасиловании могут возникать обширные разрывы стенок влагалища с обильным
кровотечением.

При транспортных авариях встречаются сочетанные трав­мы с повреждением костей таза,
тазовых органов и др.

При повреждении наружных половых органов ведущими симптомами являются боль и
кровотечение. Боль может быть от незначительной до травматического шока. Кровяные выде­ления — от
умеренных выделений до обильного кровотечения, сопровождающегося геморрагическим шоком. Диагностика
повреждений наружных половых органов основана на данных анамнеза и объективного исследования".

Осмотр больной необходимо проводить при полноценном обезболивании, что позволит
определить точную локализа­цию повреждений. После установления характера и степени повреждения,
приступают к лечебным мероприятиям, которые предусматривают противошоковые мероприятия,
хирургичес­кое восстановление поврежденных тканей, восполнение кровопотери. Доврачебная помощь
состоит в наложении давящей повязки на кровоточащий участок, применение холода. По по­казаниям
производится внутривенное введение противошоко­вых и кровезамещающих жидкостей.

Повреждения матки. Повреждения матки в виде перфо­рации происходят чаще всего
при аборте. Наиболее опасна перфорация матки расширителями или кюреткой, так как при этом часто происходит
повреждение внутренних органов. При подозрении на полную перфорацию матки оптимальным будет проведение
диагностической лапароскопии для тщательной ревизии состояния внутренних органов. После подтверждения
диагноза перфорации необходимо провести зашивание раны матки.

После проведенной операции женщины, с рубцом на матке должны состоять на
диспансерном учете в женской консуль­тации. В течение ближайшего года исключается беременность, такое
время необходимо для формирования рубца. Индивидуально подбирается контрацепция с учетом возраста и
проти­вопоказаний. Пациентке необходимо провести реабилитиру­ющую терапию, включая
противовоспалительные препараты, физиотерапевтическое лечение, направленное на профилакти­ку
образования спаечного процесса в малом тазу. У пациен­ток, планирующих беременность, проводится
обследование для уточнения состояния рубца на матке. При последующей беременности необходимы тщательное
наблюдение, плановая госпитализация в критические сроки и за 2 недели до предпо­лагаемых родов,
индивидуальный подход к методу родоразрешения.

Травматическое повреждение влагалища является распространенной и опасной патологией у женщин чаще репродуктивного возраста. Причины повреждений могут быть следующими:

1. Родовая деятельность является одной из частых причин повреждения целостности детородных органов. При этом наблюдаются поражения от мелких ссадин и трещин до массивных разрывов влагалища и промежности.
2. Проведение медицинского аборта может послужить причиной нарушения слизистой половых органов женщины, но маловероятно.
3. Травма слизистой влагалища может произойти при дефлорации. Потому что, когда происходит разрыв мясистой девственной плевы, в процесс могут быть вовлечены и стенки влагалища, что грозит кровопотерями из-за наличия большого количества кровеносных сосудов.
4. Травма влагалища бывает при обычном половом акте. В этом случае, скорее всего, партнеры выбрали неудачную позу, или же были в нетрезвом состоянии, что притупило болевые ощущения женщины. Это приводит к растяжению, в некоторых случаях, к разрыву стенки влагалища или смещению матки в сторону, что очень затруднит наступление будущей беременности.
5. Изнасилование — это самая распространенная причина разрыва стенок влагалища, заднего и переднего свода, вплоть до поражения прямой кишки и мочевого пузыря. Часто это случается с малолетними жертвами.
6. Повреждения слизистой могут случаться у женщин преклонного возраста, так как стенки влагалища теряют свою эластичность. Особенно после начала менопаузы. Старые рубцы и шрамы на слизистой тоже могут стать причиной возникновения травмы при половом акте.
7. Механические повреждения влагалища происходят при изнасилованиях или при добровольном использовании в сексе инородных предметов. Особенно это опасно при использовании колющих и режущих предметов. Также сюда относятся криминальные аборты. Такие травмы являются очень опасными, так как влекут за собой разрывы стенок и сводов влагалища, проникающие ранения в брюшную полость с выпадением кишечника во влагалище, разрыв уретры и мочевого пузыря.
8. Маленькие девочки могут прятать во время игры разные мелкие предметы в половых органах. Это может привести к их травме и воспалительным процессам.
9. Повреждения влагалища могут быть вследствие травм при падениях, например, переломах таза. Как правило, это гематомы разных размеров.
10. Травмы преддверия влагалища при сексе бывают при недостаточном выделении смазки и грубом, неумелом поведении мужчины, что может привести к воспалительным процессам и отеку слизистой.
11. Травмировать слизистую влагалища женщина может при частых спринцеваниях, а это ведет к вымыванию нормальной флоры и, соответственно, к развитию хронических инфекций, так как местного иммунитета нет.

Травмы женских половых органов, особенно незначительные, очень часто не дают яркую симптоматику сразу. Жалобы на тянущие боли внизу живота, напряжение, боль при ходьбе и сидении, кровянистые выделения, отечность слизистой появляются спустя некоторое время. Чувствуя дискомфорт, женщина понимает, что произошла травма влагалища, конечно, если до определенных событий проблем со здоровьем не было. Насколько она серьезна и какие могут быть последствия, определит специалист.

Но при любом дискомфорте нужно обратиться в медицинское учреждение за консультацией, дабы избежать плачевных последствий.

Потому что даже малейшая царапина, а она может быть инфицирована, приведет к серьезному воспалительному процессу.

При вышеперечисленных симптомах есть время подумать, так как прямая угроза для жизни отсутствует. Однако в случаях тяжелых повреждений слизистой влагалища с разрывами и проникающими ранениями в близлежащие органы следует немедленно обращаться в скорую помощь или же добираться в стационар своим ходом. Очень часто девушка в подобном состоянии уже не может самостоятельно себе помочь, поэтому это должен сделать находящийся рядом человек. Важно знать, что дорога каждая минута, так как речь уже идет о спасении жизни.

При каких симптомах нужно срочно обратиться к врачу:

• Боли внизу живота и во влагалище при половом акте или после него. Боль нарастает и имеет интенсивный характер.
• Кровотечение, возникшее после полового акта. Особенно опасной считается пульсирующая струя алой крови, что свидетельствует о повреждении крупной артерии.
• Лихорадка.
• Выделение из половых органов содержимого кишечника или мочевого пузыря.
• Спутанное сознание, сопор.
• Невозможность мочеиспускания или сильная боль при нем.
• Кровавые выделения и высокая температура после медицинского (криминального) аборта или родов.

Лечение

В первую очередь, если это позволяет состояние женщины, врач беседует с ней о наличии у нее жалоб определенного характера за последнее время и после травмы. Далее проводится осмотр наружных половых органов при помощи пальцев и зеркал. Врач берет мазки из влагалища для клинического анализа и на предмет инфицирования. При необходимости делают УЗИ и рентген органов малого таза. При тяжелых травмах, проникающих в близлежащие органы, могут проводиться и цистоскопия, если позволяет состояние пациентки.

Любое повреждение слизистой оболочки влагалища является показанием для госпитализации в стационар. Поверхностные ссадины обрабатываются растворами антисептиков и наблюдаются в течение нескольких дней для исключения распространения инфекции на здоровые ткани.

Лечение серьезных повреждений проводится хирургическим методом. Разрывы, даже незначительные, показано ушивать, иначе они инфицируются и образуют источник хронических болезней. Также повреждения, которые не были устранены, в дальнейшем могут образовывать рубцы и язвы во влагалище, что значительно усложнит жизнь женщины и поставит под угрозу планируемое материнство. Кровотечение останавливают с помощью тампонады или ушивания больших поврежденных сосудов и стенок влагалища.

Гематомы половых органов лечат консервативно, назначая рассасывающую терапию и холод на область поражения. Только в случае большого объема гематому вскрывают, удаляют сгустки крови и устанавливают дренаж. Далее показано сшивание.

При разрыве сводов влагалища, повреждении кишечника или мочевого пузыря проводится полостная операция. Обязательно проводят переливание крови или ее компонентов, потому что при таких поражениях кровопотеря бывает значительной. О тяжести гиповолемии свидетельствует , который женщине будут делать каждые 3 часа до стабилизации состояния. Далее в целях предупреждения распространения инфекции в обязательном порядке проводят курс антибактериальной терапии. Также назначают общеукрепляющие препараты. Курс реабилитации будет длительным, особенно если женщина подверглась насилию. В таких случаях должен работать психолог. После оперативных вмешательств, особенно сложных, следует воздержаться от половой жизни до 4-6 месяцев.

Если половые органы женщины из-за травмы каким-то образом не соответствуют норме, специалист обязательно рекомендует пластику. Особенно, если это молодая девушка.

Последствия

Последствия могут быть весьма разнообразными. Тяжесть внизу живота, иногда легкие болезненные ощущения, склонность к воспалительным, инфекционным заболеваниям. Все зависит от тяжести, области и характера поражения женских половых органов. Очень большое значение имеет время, в течение которого женщина находилась с данной проблемой без квалифицированной медицинской помощи. Конечно, в случаях сложной операции, особенно при удалении детородных органов, женщине придется нелегко. Во-первых, это большой гормональный сбой со всеми его прелестями, а во-вторых – психологический аспект. В этом случае очень важна поддержка близких людей.

При несложном повреждении и быстром, эффективном вмешательстве врача прогноз весьма благоприятен. Если девушка долгое время игнорировала посещение специалиста, инфекционный процесс может распространиться и нанести огромный вред ее организму. Например, длительное воспаление влагалища, даже из-за неглубокой царапины на слизистой, может привести к хроническому воспалению маточных труб, а такая патология не совместима с беременностью. Но в данном случае последствия будут связаны не с травмой, а с халатным отношением к собственному здоровью.

Травмы полового члена – это разнообразные повреждения пениса, которые приводят к нарушению его функций под воздействием травмирующего фактора. Чаще всего повреждение пениса происходит в области головки, крайней плоти и кавернозных тел.

Аварии, драки, бытовые ушибы и неосторожность в спортивном зале – это далеко не полный перечень ситуаций, при которых представитель сильного пола может получить травму пениса. Поэтому каждый мужчина должен знать, что делать в случае повреждения детородного органа и к какому врачу обратиться за помощью.

Виды и симптомы травм полового члена

Повреждения члена чаще всего случаются в возрасте пятнадцати-сорока лет. Травма может быть открытой или закрытой. Закрытыми травмами называют повреждения, при которых внешний покров мужского детородного органа остается целым. При открытых травмах происходит нарушение целостности кожного покрова.

В урологии выделяют такие травмы закрытого типа:

Ушиб мужчина может получить в результате прямого удара по пенису, а также во время активного времяпровождения: поездки на велосипеде, верховой езды, занятия единоборствами, игры в футбол. Легкие ушибы мужского детородного органа сопровождаются болезненными ощущениями, которые исчезают в течение десяти-пятнадцати минут после удара.

Симптомами тяжелых травм являются надрывы белочной оболочки, отеки пениса и усиление боли.

При таких повреждениях образуются подкожные гематомы, которые придают половому члену синюшную или черную окраску, нарушается процесс мочеиспускания, затрудняется ходьба. Гематома может распространяться на паховую область и мошонку. Мощные удары по половому члену могут спровоцировать перелом кавернозного тела и появление обширного внутреннего кровотечения.

При аномальной нагрузке на эрегированный член происходит перелом пениса. Это может случиться при половом контакте, когда пенис не попадает во влагалище женщины, а ударяется о бедро сексуальной партнерши или кости таза. При переломе слышен щелчок, после чего вследствие кровоизлияния пенис приобретает темно-синий оттенок.

Основными симптомами этого повреждения являются сильные болевые ощущения и увеличение объема члена за счет отека и кровоизлияния. При этом гематома переходит на промежность, лобок, мошонку и зоны бедер. Иногда при переломе повреждается уретра.

Вывих часто случается, когда пенис находится в состоянии эрекции. Данное повреждение происходит из-за сильного толчка или удара. При вывихе пениса происходит надрыв связок, соединяющих пенис с лобком. Вследствие этой травмы корень полового члена и кавернозные тела перемещаются под кожу мошонки, передней части живота или бедра. Вывих

сопровождается интенсивной болью, кровоизлиянием, опухлостью, возникновением гематомы наружных половых органов, затрудненным мочеиспусканием. При пальпации пенис прощупывается в виде пустого мешка.

Наиболее частой причиной травмирования мужского детородного органа является ущемление железным замком молнии на брюках. Невзирая на незначительные раны в результате такого повреждения, мужчина чувствует очень сильную боль. Вследствие ущемления нарушается венозный отток и появляется заметный отек.

К открытым травмам относятся следующие повреждения:

• резаные раны;
• укушенные и колотые ранения;
• скальпированные раны;
• огнестрельные ранения.

К термическим повреждениям относят обморожения и ожоги.

Обморожение случается в холодное время года. Причинами обморожения могут быть мочеиспускание на морозе, общее переохлаждение организма и продолжительное пребывание на холоде в нетрезвом состоянии. В большинстве случаев обморожению подвержена крайняя плоть, иногда – само тело полового члена. Эта травма приводит к тому, что кожа на обмороженном участке становится темно-синей, появляются зуд, жжение, покалывание и отек. Ожоги чаще всего получают в результате неосторожного обращения с химическими веществами и горячими жидкостями.

Также к повреждению пениса может привести растяжение мужского детородного органа с целью увеличить его размер. В этом случае обязательными процедурами являются консультации сексопатолога и психиатра.

Лечение ушиба полового члена

Лечение простых ушибов пениса включает в себя обеспечение полного покоя. В первые два дня мужчине поможет приложение льда и холодных компрессов. Также урологи рекомендуют принимать нестероидные анальгетики. При появлении обширных гематом в обязательном порядке проводится оперативная чистка сгустков крови и восстановление травмированной белочной оболочки. Соблюдая все рекомендации врача, уже через пять дней после получения ушиба гематома рассосется.

Перелом полового члена: первая помощь и оперативное лечение

При переломе полового члена нужно выполнить такие действия:

• наложить на пенис тугую повязку;
• приложить к мужскому достоинству холодный компресс;
• госпитализировать мужчину в хирургическое или урологическое отделение.

При переломе требуется неотложная операция, которая поможет спасти мужское здоровье. Во время оперативного вмешательства врач вскрывает гематому, удаляет сгустки крови, останавливает кровотечение и ушивает белочную оболочку члена, кавернозные тела и уретру. Затем в области гематомы устанавливается дренаж. Лечение по данной схеме дает хорошие результаты.

Открытая травма полового члена: как оказать первую помощь?

Увы, ушибами и переломами травмы полового органа не ограничиваются. Встречаются также раны, полученные вследствие укуса животных или ранения из травматического оружия. Если опоздать с медицинской помощью, мужчина рискует погибнуть. Также возможно, что при получении обширной травмы врач назначит ампутацию члена. Во избежание этого, необходимо иметь опыт оказания первой помощи при открытых ранах.

До приезда медиков нужно выполнить следующие действия:

• наложить на половой член стерильную повязку, чтобы в рану не попала инфекция;
• перетянуть рану жгутом для остановки кровотечения (делать это нужно ниже травмированного участка, то есть ближе к головке);
• обработать рану раствором перекиси водорода.

Чтобы не нарушить кровоток, в зимний период жгут нужно снимать на тридцать секунд каждые тридцать минут, а летом – каждый час. Необходимо зафиксировать точное время наложения перетяжки и сообщить об этом врачу.

Профилактика травм мужского полового органа

Какой-либо методики профилактики повреждений полового органа на сегодняшний день нет.

Однако каждый мужчина, зная об их серьезных последствиях, в повседневной жизни должен соблюдать такие правила:

Повреждения мужского детородного органа требуют незамедлительного проведения диагностических процедур и оказания медицинской помощи.

От этого зависит дальнейшее функционирование репродуктивной системы мужчины и его здоровье в целом.

Повреждения наружных и внутренних гениталий, возникшие в результате механических, термических, химических, электрических, радиационных и других воздействий. Проявляются болью, кровотечением, гематомами, отеком, деформацией органов. Для постановки диагноза используют данные осмотра, вагиноскопии, рентгенографии таза, при необходимости дополненные микробиологическим исследованием. Схема лечения включает первичную обработку области ранения, хирургическое восстановление травмированных органов с назначением инфузионной терапии, гемостатических, антибактериальных, противовоспалительных, седативных препаратов.

Общие сведения

Травматизм внутренних и наружных половых органов выявляется у 0,8% девочек в возрасте до 6-7 лет и у 4,7% школьниц. В общей структуре гинекологических заболеваний детского возраста травмы гениталий составляют не меньше 6%, при этом большинство авторов отмечают, что у девочек такие травматические повреждения встречаются в 2-4 раза реже, чем у мальчиков. Чаще всего в результате прямых ударов, падений на острые или тупые предметы травмируются лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, промежность, девственная плева, клитор. До 75% повреждений являются открытыми. Травмы внутренних органов половой системы диагностируются реже, обычно становятся результатом сексуального насилия, транспортных аварий, ятрогенных воздействий.

Причины травм половых органов у девочек

Травматические повреждения гениталий в детском возрасте обычно связаны с неосторожным поведением ребенка и окружающих, неблагоприятными внешними влияниями, умышленными действиями взрослых или других детей. Специалисты в сфере детской гинекологии и травматологии различают следующие основные причины травм репродуктивных органов у девочек:

• Несчастные случаи и аварии . До 5-6 лет травмы в области гениталий обычно имеют бытовой характер и возникают в домашних условиях, иногда - в дошкольных учреждениях. Девочки после 6 лет зачастую получают повреждения вне дома, у детей старше 11 лет увеличивается частота спортивных травм. Наиболее распространенными причинами травматизации становятся падения на острые либо тупые предметы, удары, реже - влияние химических и термических факторов.
• Действия сексуального характера . Внутренние и наружные половые органы девочки могут быть повреждены в результате изнасилования, в том числе с использованием колюще-режущих предметов. Такие травмы отличаются массивностью, часто сопровождаются значительной кровопотерей и психологическим шоком. Ранение влагалища, половых губ, девственной плевы, промежности также возможно при введении в гениталии, уретру, прямую кишку крупных, колющих или острых предметов с целью мастурбации.
• Родовой травматизм у девочек-подростков . Роды в подростковом возрасте сопряжены с высоким риском повреждения родовых путей - разрывов шейки матки, влагалища, промежности. Почти у половины юных рожениц отмечается анатомическое сужение таза , что в сочетании с частыми быстрыми или стремительными родами повышает вероятность разрушения мягких тканей. Расстройства, связанные с травматизацией гениталий в ходе родов, часто усугубляются гипотоническим послеродовым кровотечением .
• Ятрогении . Крайне редко половые органы девочек повреждаются из-за неосторожного выполнения диагностических и лечебных манипуляций. Травмы становятся результатом общехирургических, гинекологических, урологических процедур. Повреждения гениталий возникают при грубом введении зонда, эндоскопа, другого оборудования, нарушении техники выполнения инвазивных вмешательств, лучевой терапии. При ятрогенном травматизме возможно формирование свищей между полыми органами.

Существует ряд предрасполагающих анатомо-физиологических и психологических факторов, повышающих вероятность травмирования генитальной области ребенка. У девочек недостаточно выражена подкожная жировая клетчатка, покровный эпителий рыхло соединен с подлежащими тканями, эпидермальный пласт является тонким и плохо справляется с функцией защиты от механических воздействий. Дети любознательны, подвижны, импульсивны, склонны к шалостям, у них недостаточно координированы движения, отсутствует часть важных бытовых навыков. Немаловажную роль играет недостаточность или отсутствие присмотра.

Патогенез

Механизм возникновения клинических проявлений при травмах гениталий зависит от типа повреждающего фактора, времени и направленности его действия. Как правило, в центральной части травмированного участка отмечаются максимальные повреждения - деструкция мягких тканей, сосудов, нервных волокон. В зоне, прилежащей к очагу травмы, активно выделяются медиаторы воспаления, за счет кратковременного рефлекторного спазма с последующим паретическим расширением сосудов нарушается микроциркуляция, возникает застойная гиперемия и травматический отек (серозное пропитывание тканей). При более массивных травмах формируются кровоизлияния, гематомы , ткани имбибируются кровью.

В репарационном периоде повреждённые участки очищаются от некротических масс, в них восстанавливаются кровоснабжение и иннервация, происходит эпителизация или рубцевание. Существуют некоторые отличия между отдельными звеньями патогенеза при механическом повреждении половых органов (ушибе, порезе, проколе, разрыве), их лучевом, химическом или термическом ожоге.

Классификация

Систематизация травм гениталий у девочек учитывает причину повреждения, локализацию и тип нарушений, степень вовлечения в процесс смежных органов. Правильное определение клинической формы патологии позволяет выбрать оптимальную врачебную тактику. Травмы половых органов у девочек классифицируют на основе таких критериев, как:

• Повреждающий фактор . Наиболее распространенными являются механические травмы органов репродуктивной системы. Реже встречаются термические, химические, радиационные повреждения.
• Тип травмы . В зависимости от механизма действия повреждающего агента и особенностей деструкции тканей различают ушибы, разрывы, размозжения, порезы, проколы, ожоги, отморожения половых органов.
• Локализация повреждения . Травмироваться могут наружные гениталии (вульва, промежность, клитор, гимен), внутренние половые органы (влагалище, матка, придатки). Возможны комбинированные травмы.
• Вовлечение смежных органов . При массивных воздействиях вероятно повреждение костей таза, уретры, мочевого пузыря, мочеточников, брюшины, прямой кишки, других отделов тонкого и толстого кишечника.

Симптомы травм половых органов у девочек

Ребенок обычно жалуется на интенсивную боль в поврежденной области. У 30% девочек с травмой наружных гениталий и при значительной части внутренних травм возникает кровотечение. Особенно массивным оно становится при разрыве кавернозных образований и венозных сплетений клитора, ранении больших сосудов промежности. Если целостность кожи или слизистых сохранена, образуются гематомы. Их размеры могут быть стабильными, постепенно или быстро увеличиваться (при повреждении артериального сосуда).

У некоторых девочек наблюдается распространение больших гематом с вульвы и промежности на переднюю стенку живота, ягодицы, внутреннюю поверхность бедер. В окружающих тканях определяется травматический отек. При травмировании влагалища, матки выделяется кровь из половых путей, возможно внутреннее кровотечение, реже - формирование гематомы с ее распространением на наружные гениталии и клетчатку малого таза. О нарастании внутренней гематомы свидетельствует появление жалоб на распирающую боль.

При сочетанных травмах половых и расположенных рядом органов возникает гематурия, рези или затруднение при мочеиспускании, тенезмы, непроизвольное отхождение газов и кала. Травмы у девочек нередко сопровождаются общим недомоганием и резорбтивной лихорадкой. Для термических и химических ожогов половых органов характерна выраженная гиперемия, появление пузырей на коже, быстрое образование эрозий и более глубокого некротического разрушения тканей. Радиационные травмы развиваются медленно, их последствия в виде некроза и фиброза тканей выявляются через некоторое время после воздействия.

Осложнения

Травмы с кровотечением из половых органов осложняются анемией, в тяжелых случаях - геморрагическим шоком, формированием гематокольпоса , гематометры . Обычно ранение сопровождается первичным микробным обсеменением, что повышает вероятность гнойно-воспалительных процессов - нагноения ран, ожогов, гематом, развития пиокольпоса, пиометры , пиосальпинкса, пельвиоперитонита и перитонита . При изнасилованиях возможно развитие генитальных инфекций (гонореи , сифилиса , генитального герпеса , хламидиоза , трихомониаза , микоплазмоза, уреаплазмоза и др.).

Отдаленными последствиями травм гениталий, перенесенных девочками, являются рубцевание промежности, вульварного кольца, влагалища, в будущем осложняющие течение родов. Тяжелым последствием сочетанных повреждений половых и близлежащих органов становится формирование прямокишечно-влагалищных, уретровлагалищных и пузырно-влагалищных свищей . У большинства девочек в посттравматическом периоде возникают неврозоподобные расстройства - угнетенность с ощущением собственной неполноценности, депрессия , тревожно-фобические состояния, навязчивости .

Диагностика

При обследовании девочек с травмами половых органов важно оперативно оценить характер и объем повреждений, чтобы быстро начать необходимое лечение. Точность диагностики позволяет определить правильную врачебную тактику и свести к минимуму вероятность осложнений. План обследования включает такие физикальные, инструментальные и лабораторные методы, как:

• Осмотр на кресле . На поверхности половых губ, промежности выявляются линейные или рваные раны , ссадины, кровоподтеки, возможно выделение крови из влагалища. При наличии наружной гематомы вульва деформирована со смещением половой щели в неповрежденную сторону. Предпочтительны ректально-абдоминальный осмотр и осторожное зондирование влагалища.
• Вагиноскопия ребенку . Для обнаружения инородных тел и внутренних травм органов репродуктивной сферы используют вагиноскоп (комбинированный уретроскоп) или детские влагалищные зеркала со съемными осветителями, которые можно ввести через естественные отверстия гимена. При выборе тубуса вагиноскопа и зеркал учитывают возраст девочки и особенности девственной плевы.
• Рентгенография таза . Рентгенологическое исследование показано при подозрении на сочетание травмы гениталий с переломами тазовых костей или наличие во влагалище инородного тела . Заполнение вагины контрастным веществом позволяет визуализировать предметы из рентгенонегативных материалов. Контрастирование не проводится при возможных внутренних разрывах.
• Мазок на флору . В случае изнасилования обязательно выполняется забор материала для возможного выявления гонококков и сперматозоидов. В последующем девочке рекомендованы лабораторные исследования для обнаружения возбудителей генитальных инфекций: посев на флору с антибиотикограммой, ПЦР-диагностика, РИФ, ИФА, расширенный вариант TORCH-комплекса.

В качестве дополнительных методик могут назначаться столбняка . С учетом возраста пациентки большинство манипуляций выполняют под местным или общим обезболиванием. Схема ведения ребенка с травмой органов половой сферы включает следующие этапы:

• Первичная хирургическая обработка . Из очага повреждения удаляют фрагменты некротизированных тканей, сгустки крови, инородные тела, частички загрязнений. Раны обрабатывают стерильными и асептическими растворами. При размозжении тканей обеспечивают отток из зоны разрушения. На гематомы накладывают давящие повязки и применяют холод. Если кровоподтек продолжает нарастать, его рассекают для удаления сгустков, лигирования кровоточащего сосуда и при необходимости установки дренажа.
• Ушивание поврежденных половых органов . Наложение первичных швов с соблюдением топографии тканей допускается при отсутствии размозжений, загрязнений, оказании помощи не позднее 12-24 часов после получения травмы. В остальных случаях рекомендуется наложение ранних вторичных швов на 7-14 день после полного очищения раны и формирования грануляций. При наличии воспалительных процессов дополнительно назначают антибактериальные препараты. В ходе операции по возможности восстанавливают целостность девственной плевы.

Объем медикаментозной терапии определяется возможными осложнениями. По показаниям девочке могут назначаться анальгетики, переливание крови, инфузионная терапия, гемостатики, седативные средства. Массивные травмы с проникающими ранениями брюшной полости, повреждениями кишечника, мочевыделительных органов являются показанием для проведения экстренных полостных операций, наложения цистостом, установки дренажей. В отдаленном периоде при наличии свищевых ходов между отдельными органами выполняют реконструктивные вмешательства. Для уменьшения возможного избыточного рубцевания применяют курсы рассасывающей терапии.

Прогноз и профилактика

Благодаря своевременному адекватному лечению у 91,2% травмированных девочек достигаются положительные результаты с созданием предпосылок для сохранения менструальной и репродуктивной функций, достаточной социальной адаптации. Первичная профилактика направлена на обеспечение присмотра за детьми, обучение их правилам безопасного поведения в быту, детских учреждениях, секциях, на улице, защиты от возможных сексуальных домогательств. Важным профилактическим мероприятием является создание условий, исключающих вероятность бытового, школьного, спортивного детского травматизма.

В практике акушерства и гинекологии повреждения половых органов вне родового акта наблюдаются достаточно редко. Их классифицируют следующим образом:

1. разрывы во время половых сношений;
2. повреждения, причиненные инородными телами в половых путях;
3. травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом;
4. ушибы половых органов, размозжения;
5. колотые, резаные и огнестрельные ранения половых органов; повреждения вследствие врачебной деятельности.

Независимо от причины повреждения для определения его объема требуется тщательное обследование в условиях стационара, которое включает наряду с первичным осмотром специальные методы (ректоскопию, цистоскопию, рентгенографию, ультрасоно- и ЯМР-исследование и др.).

Разнообразный характер повреждений и жалоб, множество вариантов течения заболевания в зависимости от возраста, конституции и других факторов требуют индивидуальной врачебной тактики. Знание общепризнанных тактических решений позволяет врачу скорой помощи на догоспитальном этапе начать неотложные мероприятия, которые затем будут продолжены в стационаре.

Повреждения женских половых органов, связанные с половым актом. Основным диагностическим признаком травмы наружных половых органов и влагалища является кровотечение, особенно опасное при повреждении пещеристых тел клитора (corpus cavernosus clitoridis). Изредка причиной кровотечения, требующего хирургического гемостаза, может стать разрыв мясистой перегородки влагалища. Обычно накладывают один или несколько швов на сосуды, обкалывают новокаином и адреналином гидрохлоридом. Иногда достаточно кратковременного прижатия сосуда.

При гипоплазии наружных половых органов, их атрофии у женщин пожилого возраста, а также при наличии рубцов после травм и язв воспалительного происхождения разрыв слизистой оболочки влагалища может продлиться вглубь, к наружным половым органам, мочеиспускательному каналу и промежности. В этих случаях для достижения гемостаза понадобится наложить хирургический шов.

Разрывы влагалища могут возникнуть при ненормальном положении тела женщины во время полового акта, бурном половом сношении, особенно в состоянии опьянения, а также при использовании в пелях насилия посторонних предметов и т. д. Типичным повреждением в подобных обстоятельствах является разрыв сводов влагалища.

Врачи нередко наблюдают обширные повреждения наружных половых и смежных органов. Подобными наблюдениями изобилует судебно-медицинская практика, особенно при обследовании несовершеннолетних, подвергшихся изнасилованию. Характерны обширные разрывы влагалища, прямой кишки, сводов влагалища вплоть до проникновения в брюшную полость и выпадения кишечника. В некоторых случаях повреждается мочевой пузырь. Несвоевременная диагностика разрывов влагалища может привести к анемии, перитониту и сепсису.

Повреждения органов малого таза диагностируют только в специализированном учреждении, поэтому при малейшем подозрении на травму больных госпитализируют в стационар.

Повреждения вследствие проникновения в половые пути инородных тел. Инородные тела, введенные в половые пути, способны вызвать серьезные нарушения. Из половых путей инородные тела самой разнообразной формы могут проникнуть в смежные органы, тазовую клетчатку и брюшную полость. В зависимости от обстоятельств и цели, с которыми инородные тела были введены в половые пути, характер повреждений может меняться. Выделяют 2 группы повреждающих предметов:

1. введенные с лечебной целью;
2. введенные с целью произвести медицинский или криминальный аборт.

Перечень обстоятельств и причин повреждений половых путей на бытовом уровне может быть значительно расширен: от небольших предметов, часто растительного происхождения (фасоль, горох, семена подсолнуха, тыквы и др.), которые дети прячут во время игр, и современных вибраторов для мастурбации до случайных крупных предметов, используемых в целях насилия и хулиганских действий.

Если известно, что повреждающий предмет не имел острых концов и режущих краев, и манипуляции немедленно прекращены, то можно ограничиться наблюдением за больной.

Ведущие симптомы травмы половых органов: боль, кровотечение, шок, лихорадка, истечение из половых путей мочи и кишечного содержимого. Если повреждение произошло во внебольничных условиях, то из двух решений - оперировать или не оперировать - выбирают первое, так как это избавит больную от фатальных осложнений.

Единственно правильным решением будет госпитализация. При этом ввиду невыясненного характера и объема травмы даже при наличии выраженного болевого синдрома обезболивание противопоказано.

Многие трудности, связанные с оказанием скорой и неотложной медицинской помощи при травме, кровопотере и шоке, могут быть успешно преодолены, если в интересах преемственности на этапах медицинской эвакуации бригада скорой помощи, принимая решение о транспортировке больной, передает информацию об этом в стационар, куда больная будет доставлена.

Травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом. Повреждения подобного характера обусловлены разнообразными причинами, например, падением на заостренный предмет, нападением крупного рогатого скота и пр. Известен случай, когда во время катания на лыжах с горы девочка налетела на пень с острыми сучьями. Кроме перелома седалищных костей у нее были множественные ранения органов малого таза.

Ранящий предмет может проникнуть в половые органы непосредственно через влагалище, промежность, прямую кишку, брюшную стенку, повреждая половые и смежные органы (кишечник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, крупные сосуды). Разнообразию повреждений соответствует их много-симптомность. Существенно, что в одинаковых условиях у одних пострадавших развиваются боль, кровотечение и шок, а у других даже не возникает головокружения, и они самостоятельно добираются в больницу.

Основной опасностью является ранение внутренних органов, сосудов и загрязнение раны. Это можно выявить уже при первичном осмотре, констатируя истечение из раны мочи, кишечного содержимого и крови. Однако, несмотря на большой объем повреждения и вовлечение артерий, в некоторых наблюдениях кровотечение может быть незначительным, по-видимому, вследствие размозжения тканей.

Если при осмотре на догоспитальном этапе в половых путях обнаружен предмет, которым нанесена травма, то его не следует извлекать, так как при этом может усилиться кровотечение.

Ушибы половых органов, размозжения. Эти повреждения могут встречаться, например, при дорожно-транспортных происшествиях. Большие кровоизлияния, даже открытые раны, могут образовы

ваться в тканях, стиснутых двумя перемещающимися жесткими предметами (например, в мягких тканях вульвы относительно подлежащей лонной кости под действием жесткого предмета).

Особенностью ушибленных ран является большая глубина повреждения при относительно небольших ее размерах. Угрозу представляют повреждения кавернозных тел клитора - источник сильного кровотечения, которое трудно поддается хирургическому гемостазу из-за дополнительной кровопотери из мест наложения зажимов, уколов иглой и даже лигатур.

Длительное прижатие места повреждения к подлежащей кости может не дать ожидаемых результатов, однако к нему все же прибегают на период транспортировки в стационар.

Кровотечением может также сопровождаться попытка достижения гемостаза путем обкалывания кровоточащей раны раствором новокаина и адреналина гидрохлорида. Следует иметь в виду, что повреждения наружных половых органов вследствие травмы тупым предметом чаще наблюдается у беременных, что, вероятно, обусловлено усиленным кровоснабжением, варикозным расширением вен под влиянием половых гормонов.

Под влиянием травмы тупым предметом могут возникнуть подкожные гематомы, а при повреждении венозного сплетения влагалища образуются гематомы, распространяющиеся в направлении седалищно-прямокишечного углубления (fossa ischiorectalis) и промежности (с одной или обеих сторон).

Обширные клетчаточные пространства могут вместить значительный объем истекающей крови. В этом случае о кровопотере свидетельствуют расстройства гемодинамики вплоть до шока.

Повреждения наружных половых органов могут сопутствовать травме смежных органов (политравма), в частности переломам костей таза. В этом случае могут возникать очень сложные сочетанные повреждения, например, разрыв мочеиспускательного канала, отрыв влагалищной трубки от преддверия (vestibulum vulvae), часто с повреждением внутренних половых органов (отрыв матки от сводов влагалища, образование гематом и др.).

При политравме избежать чревосечения и ограничиться консервативными мерами удается редко. Множественный характер повреждений - показание к экстренной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильной больницы.

Колотые, резаные и пулевые ранения половых органов описаны при насильственных действиях против личности на сексуальной почве. Обычно это простые раны с резаными краями. Они могут быть поверхностными или глубокими (повреждаются внутренние половые и смежные органы). Топография внутренних половых органов такова, что обеспечивает им достаточно надежную защиту. Лишь во время беременности половые органы, выходя за пределы малого таза, утрачивают эту защиту и могут быть повреждены наряду с другими органами брюшной полости.

Относительно частоты пулевых поражений внутренних половых органов исчерпывающих статистических данных почти нет, однако в современных условиях женщины могут стать жертвой насилия. Поэтому такой вид повреждений в практике врача скорой помощи совершенно не исключен.

Опыт военных конфликтов показал, что большинство раненых женщин с повреждением органов малого таза погибают на догоспитальном этапе от кровотечения и шока. Пулевые ранения не всегда оценивают адекватно. Задача облегчается при сквозном ранении. При наличии входного и выходного отверстий раневого канала нетрудно представить его направление и вероятный объем повреждений внутренних половых органов. Совсем по иному представляется ситуация, когда имеется слепое пулевое ранение.

Принимая решение, врач скорой помощи должен исходить из предположения, что в результате ранения возникли множественные повреждения внутренних органов, пока не будет доказано противоположное. В связи с этим наиболее целесообразна госпитализация раненой в многопрофильный стационар с ургентными хирургическим и гинекологическим отделениями.

Особенно опасны пулевые ранения при беременности. Повреждения матки обычно вызывают большую кровопотерю. Раненую беременную необходимо госпитализировать в акушерское отделение многопрофильной больницы.