Топографическая анатомия органов малого таза. Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза и промежности. Топографическая анатомия промежности

Таз и промежность.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Под названием «таз» в топографической анатомии понимают ту часть тела, которая снаружи ограничена костным тазом и тканями, образующими так называемую тазовую диафрагму. Мягкие ткани и кожные покровы, прикрывающие кости таза, относятся к другим областям.

Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими особую область – промежность, которая будет рассмотрена в этой же главе. Имеете с передним отделом промежности описывается обычно и область наружных половых органов – срамная область (regio pudendalis).

Часть органов, заключенных в тазу, относится к брюшной полости, в частности, отделы толстой кишки, расположенные в подвздошных ямках. Последние составляют то, что принято называть большим тазом. Ниже пограничной линии (linea terminalis, s. innominata) начинается малый таз, топография которого и составляет содержание настоящей главы.

Поскольку доступ к полости таза и заключенным в ней органам осуществляется либо со стороны передней брюшной стенки, либо со стороны крестца, копчика и ягодичной области, либо со стороны промежности и, наконец, со стороны бедра, представляется необходимым отметить основные ориентиры (костные, мышечные и др.), которыми хирурги и врачи других специальностей (например, гинекологи) пользуются как для целей диагностики, так и для оперативного лечения.

Из костных ориентиров здесь следует назвать в первую очередь симфиз (его верхний край) и примыкающие к нему части горизонтальных ветвей лонных костей, с расположенными на них кнаружи от симфиза лонными бугорками. Прощупывание их не представляет никаких затруднений. Далее, важными ориентирами являются всегда хорошо прощупываемые передние верхние подвздошные ости. Кнаружи и кзади от них прощупываются подвздошные гребни. Сзади хорошо определяются части крестца и копчика, а в пределах ягодичных областей – седалищные бугры. Кнаружи и несколько кверху от последних прощупываются большие вертелы бедренных костей. Нижний край симфиза и лонная дуга у мужчин могут быть прощупаны позади корня мошонки. У женщин нижний край лонного сращения, равно как и тазовый мыс (promontorium), определяется при влагалищных исследованиях. Из других ориентиров следует назвать паховую связку, которую можно прощупать в глубине пахового сгиба.

Определение тех или иных изменений в конфигурации и консистенции органов таза нередко производится со стороны прямой кишки пальцем, введенным в анальное отверстие, а у женщин – также со стороны влагалища (часто одновременно со стороны влагалища и передней брюшной стенки – так называемое бимануальное исследование). У мужчин, например, путем исследования через прямую кишку (per rectum), определяются патологические изменения предстательной железы и семенных пузырьков.

ТРИ ЭТАЖА ПОЛОСТИ ТАЗА

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale и cavum pelvis subcutaneum (рис. 350 и 351).

Первый этаж – cavum pelvis peritonaeale – представляет собой нижний отдел полости брюшины и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично задне-боковые и в незначительной степени передняя стенки мочевого пузыря.

Рис. 350. Взаимоотношения мышц и фасций на фронтальном распиле женского таза (схема; по А. П. Губареву).

1 – vagina; 2 – м. levator ani; 3 - arcus tendineus fasciae pelvis; 4 – m. obturator interims; 5 – spatium ischiorectale; 6 – m. transversus perinei profundus; 7 – m. transversus perinei superficialis; 8 – m. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 – bulbus vestibuli; 10 – labium pudendi minus; 11 – labium pudendi majus; 12 – fascia perinei superficialis; 13 – tuber ischii dextrum; 14 – fascia perinei media; 15 – acetabulum dextrum; 16 – fascia perinei superior (s. profunda).

Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку, более отчетливо заметную при пустом мочевом пузыре. Далее у мужчин брюшина покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря. внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков (от предстательной железы брюшина отстоит примерно на 1 см). Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку,– excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками (plicae rectovesicales), натянутыми в передне-заднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. Они содержат в себе одноименные связки, состоящие из фиброзных и гладких мышечных волокон, частью достигающих крестца.

В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или сигмовидная кишка; в очень редких случаях здесь помещается слепая кишка с червеобразным отростком. Надо, однако, заметить, что самая глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства представляет собой узкую щель, ограниченную сверху и по бокам указанными складками брюшины; в эту щель кишечные петли обычно не проникают, но в ней могут скапливаться выпоты и затеки. Аналогичные условия имеют место и в прямокишечно-маточном пространстве женского таза.

Резко растянутая прямая кишка занимает большую часть первого этажа полости таза; тогда, как показывают распилы, произведенные Н. И. Пироговым, кишечные петли в прямокишечно-пузырное пространство не проникают (рис. 352).

Положение передней и задней складок брюшины (так Н. И. Пирогов называл складки брюшины, образующиеся при переходе ее с передней брюшной стенки на мочевой пузырь и с мочевого пузыря на прямую кишку) в значительной мере связано со степенью наполнения мочевого пузыря. Н. И. Пирогов установил, что при высокой степени наполнения мочевого пузыря передняя складка брюшины отходит от симфиза на 4–6 см кверху, в то время как задняя (дно прямокишечно-пузырного пространства) отстоит от заднепроходного отверстия на расстоянии 9 см. При пустом же и спавшемся мочевом пузыре передняя складка брюшины примыкает к верхнему краю симфиза, в то время как задняя складка отстоит от заднепроходного отверстия на 4–5 см (рис. 353). Эти данные нашли подтверждение в работе В. Н. Шевкуненко о передних внебрюшинных разрезах.

При средней степени наполнения мочевого пузыря дно прямокишечно-пузырного пространства у мужчин располагается на уровне крестцово-копчикового сочленения и отстоит от заднепроходного отверстия на 6–7 см.

Рис. 351. Полость мужского таза на фронтальном распиле (по Э. Г. Салищеву).

1 – мочевой пузырь; 2 - пузырное отверстие мочеточника; 3 – семенной пузырек и семявыносящий проток; 4 – aponeurosis peritonaeoperinealis; 5 –прямая кишка; 6 – висцеральный листок тазовой фасции; 7 – m. levator ani; 8 – фасция промежности (отрог париетального листка фасции таза); 9, 15 – cavum pelvis subperitonaeale; 10 – m. sphincter ani externus; 11 – cavum pelvis subcutaneum (fossa ischiorectalis); 12 – vasa pudenda interna и n. pudendus; 13 – m. obturator interims; 14 – париетальный листок тазовой фасции; 16 – брюшина; 17 – cavum pelvis peritonaeale.

У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), .широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1–2 см).

Рис. 352. Поперечный распил мужского таза на уровне верхнего края симфиза (по Н. И. Пирогову). Распил проведен через лонные бугорки, тазобедренные суставы, большие вертелы. Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.

1 – мочевой пузырь и внутреннее отверстие уретры; 2 – m. pectineus; 3 – n. obturatorius и vasa obturatoria; 4 – паховые лимфатические узлы; 5 – слизистая сумка, расположенная между сухожилием m. iliopsoas и капсулой тазобедренного сустава; 6 – m. sartorius; 7 – m. iliopsoas; 8 – m. rectus femoris; 9 – m. tensor fasciae latae; 10 – m. glutaeus medius; 11 – капсула тазобедренного сустава; 12 – общее сухожилие m. obturator interims и пни. gemelli; 13 – слизистая сумка, расположенная мотну сухожилием m. glutaeus medius и большим вертелом; 14 – trochanter major; 15 –lig. teres femoris; 10 – m. obturator internus; 17 – внетазовая часть m. obturator internus с пучками mm. gemelli; 18 – incisura ischiadica minor, рассеченная вблизи седалищной ости, и слизистая сумка, расположенная между сухожилием in. obturator interims и седалищной костью; 19 – in. levator ani; 20 – полость прямой кишки (растянутой) я полулунная складка ее слизистой оболочки; 21 – копчик (рассечен на расстоянии 1,5 см от соединения с крестцом); 22 – семявыносящий проток; 23 – семенной пузырек; 24 – vasa pudenda interna и n. pudendus; 25 – n. ischi adieus и vasa glutaea inferiora; 26 – m. glutaeus maximus; 27 – головка бедренной кости, рассеченная почти посредине; 28 – n. femoralis; 29 – Бедренные сосуды и перегородка между ними; 30 – передний листок широкой фасции бедра; 31 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 32 – горизонтальная ветвь лонной кости; 33 – семенной канатик; 34 – симфиз.

У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуются два брюшинных пространства (выемки): переднее – excavatio vesicouterina (пузырно-маточное пространство) и заднее – excavatio rectouterina (прямокишечно-маточное пространство).

Рис. 353. Положение переходных складок брюшины в тазу при различной степени наполнения мочевого пузыря на сагиттальном распиле (по Н. И. Пирогову). Оба рисунка изображают левый сегмент сечения:

А – при пустом мочевом пузыре; Б – при наполненном пузыре. 1 – I крестцовый позвонок; 2 – тонкие кишки; 3 – прямая мышца живота; 4 – передняя переходная складка брюшины; 5 – мочевой пузырь; 6 – симфиза; 7 – предстательная железа; 8 – семенной бугорок; 9 –urethra; 10 – bulbus urethrae; 11 – прямая кишка; 12 – задняя переходная складка брюшины; 13 – excavatio rectovesicalis.

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые складки, которые тянутся в передне-заднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцово-маточными складками (plicae sacrouterinae) и содержат в себе связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков (ligamenta sacrouterina).

В прямокишечно-маточном пространстве могут помещаться кишечные петли, в пузырно-маточном пространстве – большой сальник (рис. 354).

Рис. 354. Поперечный распил /конского таза, проведенный на 2 см выше верхнего края симфиза (по Н. И. Пирогову). Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.

l – прямая мышца живота; 2 – Большой сальник (выполняет excavatio vesicouterina); 3 – подвздошная кость (вблизи ее соединения с лонной); 4 – m. obturator interims; 5 – м. glutaeus minimus; 6 – n. ischiadicus и vasa glutaea inferiora; 7 – m. piriformis; 8 – m. glutaeus maximus; 9 – excavatio rectouterina (конец выемки); 10 - маточная труба; 11 – крестец (вблизи места соединения с копчиком); 12 – прямая кишка; 13 – матка, рассеченная между телом ее и дном (располагается в левой части полости малого таза); 14 – мочевой пузырь.

Второй этаж – cavum pelvis subperitonaeale – заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху. Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, начальный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, покрытого брюшиной и относящегося к первому этажу тазовой полости). Органы, расположенные в cavum pelvis subperitonaeale, окружены соединительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией (об этих фасциальных образованиях см. ниже). Кроме перечисленных органов, в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и узлы (для удобства изложения топография их описывается в следующем разделе).

Третий этаж – cavum pelvis subcutaneum – заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы я конечный отдел кишечной трубки. Сюда же, следовательно, относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки.

СОСУДЫ, НЕРВЫ И ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ТАЗА

Подчревная артерия – a. hypogastrica – возникает из общей подвздошной на уровне крестцово-подвздошного сочленения и направляется книзу, кнаружи и кзади, располагаясь на задне-латеральной стенке полости малого таза. Сопровождающая ее подчревная вена проходит кзади от артерии. Ствол артерии обычно короток (3–4 см) и распадается на париетальные и висцеральные ветви. Первые идут к стенкам таза и наружным половым органам, вторые – к тазовым внутренностям (рис. 355).

Из париетальных ветвей a. obturatoria идет в одноименный канал в сопровождении п. obturatorius. Примерно в 1 / 3 случаев a. obturatoria начинается от a. epigastrica inferior (В. П. Воробьев). В 10% случаев запирательная артерия начинается не от подчревной артерии, а от верхней ягодичной артерии, причем в половине этих случаев она возникает из двух источников («двукорневая» запирательная артерия): ветвь, отходящая от верхней ягодичной артерии, сливается с запирательной артерией, отходящей от наружной подвздошной (Т. И. Аникина).

Аа. glutaea superior и inferior через foramen supra- и infrapiriforme в сопровождении одноименных нервов идут в ягодичную область. A. pudenda interna через foramen infrapiriforme в сопровождении п. pudendus направляется в нижний этаж полости таза, давая конечные ветви к наружным половым органам. A. iliolumbalis идет кзади, кверху и кнаружи под m. psoas и распадается на две ветви, из которых одна анастомозирует с ветвями a. circumflexa ilium profunda, другая – с поясничными артериями. A. sacralis lateralis идет кнутри и книзу и посылает ветви к спинномозговым нервам и к мышцам таза.

Висцеральными ветвями являются аа. vesicalis superior и inferior, haemorrhoidalis media и uterina.

Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные образуют массивные венозные сплетения .

Кровь оттекает в подчревную вену (частично в систему воротной вены).

Ряд работ из школы В. Н. Шевкуненко посвящен изучению венозных сплетений органов малого таза. Различия в строении этого отдела венозной системы связаны с, различной степенью редукции первичной венозной клоачной сети, поскольку дистальный отдел кишечника и тазовые отделы мочеполовой системы возникли из существовавшей когда-то клоаки, имевшей единую венозную сеть. Дифференцировка этих органов и их функций сопровождалась, естественно, и дифференцировкой их венозных систем. Таким образом, в случаях крайней редукции первичной венозной клоачной сети наблюдается максимальное разобщение этих систем и совершенно обратное происходит при задержанной редукции.

Установлено, что в одних случаях вены pl. urogenitalis имеют сетевидное строение, причем отмечается большое количество связей с париетальными венами и венами соседних органов, особенно с венами прямой кишки (задержанная редукция первичной венозной сети); в других случаях вены мочеполового сплетения имеют вид изолированных стволов с очень небольшим количеством анастомозов между ними и связей с венами соседних органов (крайняя степень редукции первичной венозной сети).

Рис. 355. Положение подчревной артерии и ее ветвей, мочеточника и семявыносящего протока на парасагиттальном распиле таза (по Н. И. Пирогову).

1 – левые общие подвздошные артерия и вена; 2 – правая подчревная артерия; 3 – rami sacrales dorsales (чаще отходящие от a. sacralis lateralis) 4 – a. glutaea superior; 5 – часть прямой кишки; 6 – часть мочевого пузыря 7 – a. umbilicalis; 8 – a. obturatoria; 9 – вход в canalis obturatorius; 10 – тазовая фасция; 11 – семявыносящий проток; 12 – поперечная фасция; 13 – n. obturatorius; 14 – vasa spermatica interna; 15 – подвздошная фасция; 16 – правая наружная подвздошная вена; 17 - общий ствол a. glutaea inferior и a. pudenda interna; 18 – мочеточник 19 – правая наружная подвздошная артерия; 20 – правые общие подвздошные артерия и вена; 21 – нижняя полая вена; 22 – нижняя брыжеечная артерия; 23 – брюшная аорта.

Аналогичные различия наблюдаются в системе вен pl. uterovaginalis у женщин. При крайней степени редукции первичной сети в этой системе венозный отток от внутренних половых органов осуществляется преимущественно по венам яичников, в то время как при задержанной редукции имеется много путей оттока.

Крестцовое сплетение лежит непосредственно на грушевидной мышце. Оно образовано передними ветвями IV и V поясничных нервов и I, II, III крестцовых, выходящими через передние крестцовые отверстия (рис. 356). Возникающие из сплетения нервы, если не считать коротких мышечных ветвей, направляются в ягодичную область через foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior с одноименными сосудами) и foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior с одноименными сосудами, а также n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Вместе с последними нервами из полости таза выходит n. pudendus в сопровождении сосудов (vasa pudenda interna). Этот нерв возникает из pl. pudendus, лежащего у нижнего края грушевидной мышцы под крестцовым сплетением и образованного II, III и IV крестцовыми нервами.

По боковой стенке таза, ниже безымянной линии, несколько косо сзади и сверху вперед и вниз, проходит n. obturatorius (из поясничного сплетения), который на своем пути пересекает крестцово-подвздошное сочленение, а в малом тазу располагается сначала кзади, затем кнаружи от подчревных сосудов; на границе передней и средней трети боковой стенки малого таза занимательный нерв вместе с одноименными сосудами проникает в canalis obturatorius и через него в область приводящих мышц бедра (рис. 355).

По внутреннему краю передних крестцовых отверстий лежат узлы (3–4) симпатического нерва, связанные между собой межганглионарными ветвями, а посредством rami communicantes – с передними ветвями крестцовых нервов, образующими крестцовое сплетение. На рис. 356 представлена топография крестцового отдела симпатического нерва, а также различия в его строении.

Основными источниками нервного снабжения органов малого таза являются правое и левое подчревные сплетения, ветви правого и левого пограничного ствола симпатического нерва (так называемые nn. hypogastrici) и ветви III и IV крестцовых нервов, дающие парасимпатическую иннервацию (так называемые nn. splanchnici sacrales, известные также под названием nn. erigentes, или nn. pelvici) (рис. 357). Ветви пограничных стволов и ветви крестцовых нервов участвуют в иннервации тазовых органов не прямо, а входят в состав подчревных сплетений, откуда возникают вторичные сплетения, иннервирующие органы таза. Кроме того, по ходу верхней прямокишечной артерии тянутся к прямой кишке ветви от нижнего брыжеечного сплетения, образующие здесь верхнее прямокишечное сплетение (plexus haemorrhoidalis superior). Последнее соединяется со средним прямокишечным сплетением, возникающим из правого и левого подчревных сплетений.

Детали формирования и ветвления подчревных сплетений разработаны в последнее время Р. Д. Синельниковым, применявшим методы макро- микроскопического излучения иннервации (по В. П. Воробьеву) с окрашиванием препаратов. По его данным, каждое из подчревных сплетений (plexus hypogastricus dexter и sinister) составляет как бы ответвление непарного так называемого предпояснично-крестцового сплетения (plexus praelumbosacralis) (см. стр. 567), являющегося продолжением преаортального сплетения, возникающего в свою очередь из солнечного сплетения (рис. 358).

Plexus hypogastricus dexter и sinister возникают ниже мыса и лежат по обе стороны от прямой кишки, между ней и подчревными сосудами. В каждом из этих сплетений следует топографически различать две части – заднюю (pars dorsalis plexus hypogastrici), имеющую форму вытянутого тяжа и обычно не содержащую узлов, и переднюю (pars ventralis plexus hypogastrici), имеющую форму мощной пластинки и содержащую, помимо стволов, большое количество узлов.

Дорзальные части подчревных сплетений располагаются кнутри от vasa hypogastrica, на расстоянии нескольких сантиметров от мочеточника, слепя – ближе к мочеточнику (2–3 см), справа – дальше от него (3–5 см). Ориентирами при отыскании задней части подчревного сплетения являются vasa hypogastrica и мочеточник, вблизи которых, по рассечении париетальной брюшины, можно обнаружить заключенную в забрюшинной клетчатке дорзальную часть подчревного сплетения.

Рис. 356. Различия в строении крестцового отдела пограничного ствола симпатического нерва (собственные препараты).

На рис. А: справа отмечается 6 узлов симпатического ствола, слева – 4; узлы имеют различную форму и величину. 1,2,3,4 – крестцовые узлы левого пограничного ствола; 5 – копчиковый узел; 6,7,8,9,10,11 –крестцовые узлы правого пограничного ствола.

На рис. Б: справа отмечаются 3 узла симпатического ствола, слева – 2; узлы имеют веретенообразную форму; копчиковый узел едва выращен. 1,2– крестцовые узлы левого пограничного ствола; 3 – копчиковый узел; 4,5,6 – крестцовые узлы правого пограничного ствола.

Вентральные части подчревных сплетений проецируются со стороны полости малого таза в глубоких отделах plicae rectovesicales у мужчин и plicae rectouterinae – у женщин. Эти участки являются поэтому наиболее чувствительными при оперативных вмешательствах на органах верхнего этажа полости малого таза. Для обнажения вентральной части подчревного сплетения следует сместить кпереди моченой пузырь (у женщин – матку), кзади – прямую кишку, а затем, выявив натянутую plica rectovesicalis у мужчин и plica rectouterina у женщин, надрезать у наружной периферии этой складки париетальную брюшину, за которой v клетчатке и располагается центральная часть подчревного сплетения.

Дорзальная часть подчревного сплетения, не имеющая обычно узлов, посылает ветви преимущественно к прямой кишке и мочеточнику. Вентральная часть, образующая три скопления узлов (верхнее, переднее и заднее), дает начало нескольким сплетениям, иннервирующим органы малого таза: plexus haemorrhoidalis medius et inferior, plexus vesicalis, plexus deferentialis, plexus prostaticus, plexus cavernosus (рис. 358); у женщин, помимо сплетений прямой кишки и мочевого пузыря, имеются plexus uterovaginalis (маточно-влагалищное нервное сплетение Рейна-Ястребова), plexus cavernosus clitoridis.

Элементы симпатической нервной системы в полости малого таза подвержены значительным вариациям в смысле формы, величины и количества узлов и их связей. В частности, различия в строении крестцового отдела пограничного ствола симпатического нерва могут быть усмотрены из рис. 356, показывающего топографию этого нерва и его rami communicantes.

В тазу имеются три группы лимфатических узлов: одна группа располагается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая – вдоль подчревной артерии, третья – на передней вогнутой поверхности крестца (см. рис. 344). Первая группа узлов принимает лимфу от нижней конечности, поверхностных сосудов ягодичной области, стенок живота (их нижней половины), поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Подчревные узлы собирают лимфу от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. Крестцовые узлы получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.

Узлы подвздошного лимфатического сплетения объединяют в две группы (Д. А. Жданов): нижние подвздошные узлы (lymphonodi iliaci inferiores), прилегающие к наружной подвздошной артерии, и верхние подвздошные узлы (lymphonodi iliaci superiores), прилегающие к общей подвздошной артерии.

Рис. 357. Plexus hypogastricus dexter и nn. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (схема; по P. Д. Синельникову).

1 – plexus praelumbosacralis; 2 – plexus hypogastricus sinister (pars dorsalis); 3 – plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 – веточки, отходящие от верхнего узлового сгущения к мочевому пузырю; 5 – plexus hypogastricus (pars ventralis); 6 – веточки, отходящие от переднего узлового сгущения к предстательной железе и семенному пузырьку; 7 – веточки, отходящие от заднего узлового сгущения к прямой кишке; 8 – ramus anterior n. sacralis IV; 9 – plexus sacralis; 10 – ramus anterior n. sacralis III; 11 – nn. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 – ramus anterior n. sacralis II; 13 – n. hypogastrici; 14 – ramus anterior n. sacralis I; 15 – ramus anterior n. lumbalis V; 16 – ganglion lumbosacrale; 17 – truncus sympathicus.

Рис. 358. Plexus praeaorticus abdominalis, praelumbosacralis, haemorrhoidalis и hypogastricus sinister (по Р. Д. Синельникову).

1 – левый мочеточник; 2 – plexus mesentericus inferior; 3 – m. psoas major; 4 – a. iliaca communis sinistra; 6 – v. iliaca communis sinistra; 6 – plexus praelumbosacralis; 7 – truncus sympathicus; 8 – нисходящий по мочеточнику стволик от plexus praelumbosacralis; 9 – promontorium; 10 – rami communicantes; 11 – ramus anterior n. lumbalis V; 12 – pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 – ganglion lumbosacrale; 14 – нисходящая по мочеточнику ветвь от pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 – ramus anterior n. sacralis I; 16 – веточка от ganglion lumbosacrale к pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 – rami communicantes; 18 – truncus sympathicus; 19 – веточки от пограничного ствола к pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 – ramus anterior n. sacralis II; 21 – ganglion sacrale II trunci sympathici; 22 – rami communicantes; 23 –pars ventralis plexus hypogastrici; 24 – ganglion sacrale III trunci sympathici; 25 – ramus anterior n. sacralis III; 26 – rami communicantes; 27–nn. splanchnici sacrales от S III ; 28 – plexus sacralis; 29 – nn. splanchnici sacrales от S IV ; 30 – nn. splanchnici sacrales, образованные связями между S III и S IV ; 31 – ramus anterior n. sacralis IV; 32 – ветвь от truncus sympathicus к pars ventralis plexus hypogastrici; 33 – nn. splanchnici sacrales от S IV ; 34 – ветви к m. levator ani; 35 – m. levator ani; 36 – nn. haemorrhoidales medii; 37 – m. sphincter ani externus; 38 – prostata и plexus prostaticus; 39 – семенной пузырек и лежащие на нем нервы; 40 – нервы, подходящие к мочевому пузырю ниже места впадения мочеточника; 41 – симфиз; 42 – нервы, подходящие к мочевому пузырю выше места впадения мочеточника; 43 – семявыносящий проток и сопровождающие его нервы; 44 – мочевой пузырь; 45 – ветви, спускающиеся вдоль мочеточника и входящие частью в plexus deferentialis, частью – в plexus paravesicalis; 46 – a. vesicalis superior; 47 – ветвь от pars dorsalis plexus hypogastrici к plexus paravesicalis; 48 – excavatio rectovesicalis; 49 – ветвь, теряющаяся в стенке мочеточника; 50 – plexus haemorrhoidalis superior; 51 – peritonaeum parietale; 52 – ветви от pars dorsalis plexus hypogastrici к plexus haemorrhoidalis superior; 53 – pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 – прямая кишка и ее брюшинный покров; 55 – a. sacralis media; 56 – a. haemorrhoidalis superior и сопровождающие ее нервы; 57 – a. iliaca communis dextra; 58 – v. iliaca communis dextra; 59 – vasa spermatica interna и сопровождающие их нервы; 60 – plexus praeaorticus abdominalis; 61 – v. cava inferior; 62 – aorta abdominalis.

Нижние подвздошные узлы образуют три цепи: наружную, среднюю (превенозную) и внутреннюю. Самые нижние из нижних подвздошных узлов получают особое название"– lymphonodi suprafemorales; они располагаются тотчас выше паховой связки и обычно представлены двумя крупными узлами – наружным и внутренним, из которых наружный лежит рядом с артерией или впереди артерии.

Верхние подвздошные узлы образуют две цепи: наружную и заднюю, причем узел, лежащий у бифуркации общей подвздошной артерии, обозначается как lymphonodus interiliacus. Последний важен потому, что он является конечным узлом цепи подвздошных узлов и в нем встречаются два тока лимфы – от органов малого таза и от нижней конечности. В цепочках подвздошных узлов возможно ретроградное движение лимфы.

Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева). Часть этих сосудов прерывается в так называемых субаортальных узлах, лежащих на уровне бифуркации аорты вблизи правой и левой общих подвздошных артерий. От подчревных узлов сосуды оканчиваются частью в подвздошных узлах (на наружной и общей подвздошных артериях), частью – в нижних поясничных узлах. От крестцовых узлов относящие сосуды оканчиваются в подвздошных узлах.

Р. А. Курбская (в лаборатории Д. А. Жданова) установила существование прямых л непрямых связей между отводящими лимфатическими сосудами органов мужского и женского таза. В мужском тазу, в околопузырной клетчатке, обнаружена прямая связь между отводящими лимфатическими сосудами задней стенки тела и верхушки мочевого пузыря и основания предстательной железы. Кроме того, отмечено впадение отводящих лимфатических сосудов обоих органов в один и тот же регионарный лимфатический узел – либо в подчревный, либо в нижний узел медиальной цепи подвздошных узлов, расположенной между наружной подвздошной веной и запирательным нервом.

В лимфатических узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии, встречаются отводящие лимфатические сосуды предстательной железы и прямой кишки.

Связи между отводящими лимфатическими сосудами обоих яичек существуют в форме общего лимфатического сплетения, расположенного вокруг ампул семявыносящих протоков; кроме того, токи лимфы от обоих яичек встречаются в субаортальных узлах и в узлах, расположенных в окружности брюшной аорты. Отдельные лимфатические сосуды яичка соединяются в малом тазу с лимфатическими сосудами дна мочевого пузыря и предстательной железы.

В женском тазу отмечено наличие прямых связей между отводящими лимфатическими сосудами мочевого пузыря и влагалища, влагалища и прямой кишки (в последнем случае лимфатические сосуды обоих органов сливаются в толще прямокишечно-влагалищной перегородки или впадают в общий для обоих органов регионарный подчревный лимфатический узел). Отмечается также слияние отводящих лимфатических сосудов тела или дна мочевого пузыря с отводящими лимфатическими сосудами тела и шейки матки в основании широкой маточной связки или впадение этих сосудов в один общий регионарный узел (нижний узел средней цепи подвздошных узлов, расположенной впереди наружной подвздошной вены).

Под брюшиной в области прямокишечно-маточного пространства обнаружена сеть лимфатических сосудов, в которой сливаются отводящие лимфатические сосуды матки и прямой кишки. Отмечается также встреча этих сосудов в узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии.

Отводящие лимфатические сосуды дна матки, маточной трубы и яичника образуют сплетение (plexus subovaricus), расположенное в толще брыжейки трубы и яичника. Часть лимфатических сосудов дна матки направляется вдоль круглой связки к паховым узлам.

Кроме прямых связей между отводящими лимфатическими сосудами органов малого таза, существуют непрямые связи. Таковые наблюдаются в системе отводящих лимфатических сосудов влагалища. Эти сосуды, с одной стороны, связаны с отводящими лимфатическими сосудами дна мочевого пузыря и начала мочеиспускательного канала, а с другой – с лимфатическими сосудами прямой кишки.

Приведенные данные о связях между отводящими лимфатическими сосудами органов малого таза важны для изучения процессов распространения злокачественных новообразований и инфекции в малом тазу.

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА

Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является как бы продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina).

Fascia endopelvina в дефинитивном состоянии представляется единой. Представление о фасции таза как об единой фасции с многочисленными отрогами, сходящимися в окружности предстательной железы, было впервые выдвинуто Н. И. Пи-роговым еще в 40-х годах прошлого столетия. В объяснениях к атласу распилов Н. И. Пирогов указывает на то, что он в академических лекциях и демонстрациях анатомических препаратов рекомендовал придерживаться такого взгляда на фасцию таза. Он тогда уже считал что capsula pelvioprostatica является местом слияния (locus confluxus) всех фиброзных пластинок таза и промежности.

Расположение листков тазовой фасции отличается значительной сложностью, на что обращал внимание еще Н. И. Пирогов. Эта сложность может быть объяснена различием в происхождении разных отделов тазовой фасции. В ранней стадии эмбрионального развития полость малого таза выполнена гомогенной рыхлой соединительной тканью, в которой расположены тазовые органы. При дальнейшем развитии происходит дифференцировка этой клетчатки, из нее организуются фасциальные пластинки на поверхности органов (висцеральный листок) и на мышцах стенок и тазового дна (париетальный листок).

Часть париетальной фасции, выстилающая главным образом дно таза, представляет остаток редуцированной мышцы (m. pubococcygeus). Фасциальная перегородка, расположенная фронтально между предстательной железой и прямой кишкой и известная под названием брюшинно-промежностного апоневроза (aponeurosis peritonacoperinealis), представляет дупликатуру первичной брюшины, разделявшую клоаку па два отдела (мочеполовой синус и прямую кишку).

Как уже отмечено выше, принято различать два листка тазовой фасции – париетальный и висцеральный. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза. На боковой стенке таза париетальный листок покрывает m. obturator interims, а на протяжении от нижней части лонного сращения до седалищной ости париетальный листок тазовой фасции утолщается, образуя сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis.

По направлению кнутри париетальный листок покрывает верхнюю поверхность мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие (m. levator ani) и начинающейся от сухожильной дуги; в заднем отделе тазового дна париетальный листок покрывает m. piriformis.

Натягиваясь между симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, фасция образует две толстые продольные складки или связки: ligamenta puboprostatica (у мужчин) или ligamenta pubovesicalia (у женщин). Между ними остается глубокая ямка, на дне которой в фасции имеется несколько отверстий, через которые проходят вены, соединяющие pl. vesicalis с pl. pudendalis.

В районе сосудов и нервов фасция таза не только образует отверстия, пропускающие отдельные ветви, но срастается с ними, продолжаясь по ходу их влагалищ, что имеет большое значение в распространении гнойников таза по сосудам и нервам.

Висцеральный листок тазовой фасции не является непосредственным продолжением париетального листка, а представляет пластинку, которая. как было указано выше, возникает путем уплотнения рыхлой клетчатки, окружающей прямую кишку и мочевой пузырь, и затем срастается с париетальным листком. Линия, по которой париетальный листок на боковых поверхностях органов срастается с висцеральным листком, обозначается не всегда выраженной сухожильной дугой (так называемая срединная дуга тазовой фасции) (А. В. Старков). В области мочеполовой диафрагмы фасциальный покров предстательной железы сращен с верхним фасциальным листком этой диафрагмы.

В среднем отделе полости таза висцеральная фасция образует замкнутую со всех сторон камеру. Эта камера разделяется на два отдела, передний и задний, особой перегородкой, проходящей во фронтальном направлении от дна брюшинного мешка до промежности. Это и есть брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritonaeoperinealis), представляющий дупликатуру первичной брюшины (рис. 359). Брюшинно-промежностный апоневроз расположен между прямой кишкой и предстательной железой, так что передний отдел камеры содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и влагалище – у женщин; задний отдел содержит прямую кишку (рис. 360, 361 и 382).

В образовании фасциального покрова того или иного органа таза могут принимать участие, как это показал в последнее время Л. П. Крайзельбурд, фасциальные влагалища соседних органов. Так, фасциальный покров мочевого пузыря составляется из двух элементов: предпузырной фасции и влагалища пупочной артерии. Предпузырная фасция расположена впереди стенки пузыря на протяжении от нижней полуокружности пупка до дна таза. Она не достигает боковых стенок таза, а заканчивается на боковых стенках моченого пузыря.

Влагалище пупочной артерии представляет собой фасциальную пластинку, которая делится на два листка: латеральный и медиальный. Латеральный листок влагалища пупочной артерии на боковой стенке мочевого пузыря прирастает к предпузырной фасции и отдает боковой отросток к стенке малого таза, образуя боковую заслонку. Последняя отделяет предпузырное клетчаточное пространство от бокового клетчаточного пространства таза. Медиальный листок влагалища пупочной артерии покрывает заднюю стенку мочевого пузыря.

В отношении брюшинно-промежностного апоневроза установлено, что он не переходит в боковые отделы таза, а прикрепляется на задней стенке прямой кишки, огибая боковые стенки ее.

Как между отдельными органами, так и между органами и стенками таза имеются клетчаточные пространств

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) имеет длину 3-4 см, его внутренний диаметр составляет 7-8 мм. Начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum), проходит через моче­половую диафрагму, где расположен сфинк­тер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae), и заканчивается наружным отверсти­ем (ostium urethrae externum). Наружное отвер­стие представляет собой наиболее суженный участок мочеиспускательного канала, распола­гается в преддверии влагалища (vestibulum vaginae) между клитором спереди и отверсти­ем влагалища сзади. Стенка мочеиспускатель­ного канала состоит из мышечной, губчатой и слизистой оболочек.

Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из наружного циркулярного и внутреннего продольного слоев гладких мышц. Циркуляр­ный слой начальной части представляет со-

бой продолжение мышечной оболочки мо­чевого пузыря и играет роль непроизвольно­го внутреннего сфинктера мочевого пузыря

Под слизистая основа рыхлая, содержит со­судистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид, из-за чего имену­ется губчатой оболочкой (tunica spongiosa).

Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует продольные складки, наиболее крупная из которых расположена в верхней части зад­ней стенки и носит название гребня моче­испускательного канала (crista urethralis). Выше мочеполовой диафрагмы к женскомму

мочеиспускательному каналу спереди приле­гает мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), а сзади он срастается с перед­ней стенкой влагалища (рис. 13-32).

Кровоснабжение женского мочеиспускатель­ного канала осуществляется ветвями нижней пузырной (a. vesicalis inferior) и внутренней половой (a. pudenda interna) артерий, отходя­щих от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Венозная кровь оттекает в мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) и далее по мочепузырным ве­нам (w. vesicales) во внутреннюю подвздош­ную вену (v. iliaca interna).

Лимфоотток от верхней части мочеиспуска­тельного канала происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci interni), от нижней части - в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales).

Иннервация. Женский мочеиспускательный канал получает вегетативную иннервацию от симпатических волокон нижнего подчревногс сплетения (plexus hypogastrics inferior) и от па­расимпатических волокон тазовых внутренно­стных нервов (пп. splanchnici pelvini). Сомати­ческая иннервация осуществляется половым нервом (п. pudendus), который иннервирует сфинктер мочеиспускательного канала и отда­ёт чувствительные волокна к его слизистой оболочке.

ВЛАГАЛИЩЕ

Влагалище (vagina) представляет собой труб­ку длиной 8-10 см. Во влагалище выделяют переднюю и заднюю стенки (paries anterior et paries posterior). В дистальном направлении вла­галище открывается отверстием влагалища

338 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13

Спереди оно соприкасается только с мочеис­пускательным каналом, так как мочевой пу­зырь лежит выше, чем у взрослых. У годовало­го ребёнка в связи с опусканием мочевого пузыря верхняя часть влагалища прилегает уже ко дну мочевого пузыря. У двухлетних детей верхний конец влагалища лежит на уровне мо-чепузырного треугольника и мочеточники при­легают к переднему своду. Длина влагалища увеличивается с возрастом, наиболее быстро с 10 до 14 лет.

МАТКА И ЕЁ ПРИДАТКИ

К придаткам матки относятся маточные тру­бы и яичники (рис. 13-33).

Матка (uterus s. metra; см. рис. 13-33) рас­положена в полости таза между прямой киш­кой сзади и мочевым пузырём спереди. В мат­ке выделяют дно (fundus uteri), тело (corpus uteri), перешеек (isthmus uteri), шейку (cervix uteri).

Матка имеет кишечную и пузырную поверх­ности (fades intestinalis et fades vesicalis), отде­лённые друг от друга правым и левым краями (margo uteri dexter et sinister), заканчивающими­ся рогами матки (согпи uterinum).

Полость матки (cavitas uteri) - щель тре­угольной формы, основанием обращенная ко дну, где в области рогов открываются маточ­ные отверстия труб (ostium uterinum tubae), а от перешейка до отверстия матки (ostium uteri) тянется канал шейки матки (canalis cervicalis uteri), соединяющий полость матки с просве­том влагалища.

Отношение к брюшине. Брюшина переходит на матку с мочевого пузыря, выстилает переднюю поверхность перешейка и тела матки, дно, зад­нюю поверхность тела и надвлагалищной части шейки матки, после чего покрывает верхнюю четверть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку. Таким образом, спереди и сзади от матки брюшина образует пузырно-ма-точное и прямокишечно-маточное углубления (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterine) , причём последнее отличается большей глубиной Края матки брюшиной не покрыты, так как брю-

Топографическая анатомия таза и промежности

лина с передней и задней стенок матки перехо-ют в широкую связку матки.

Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади - прямая *лш!ка, сверху к матке могут прилегать петли -онкой кишки, сигмовидная, а иногда и попе­речная ободочная кишка.

Связки матки. Выделяют следующие связки сатки (рис. 13-34).

Широкая связка матки (lig. latum uteri) пред­ставляет собой дупликатуру брюшины, тя­нущуюся от края матки к стенке таза и иг­рающую роль парной брыжейки матки (mesometrium).

Круглая связка матки (lig. teres uteri) прохо­дит от рога матки к глубокому паховому кольцу и далее через паховый канал к боль­шой половой губе.

От шейки матки к мочевому пузырю и далее к лобковому симфизу тянутся парные пу-зырно-маточные (ligg. vesicouterina) и лобко-во-пузырные (ligg. pubovesicalia) связки, ог­раничивающие возможность перемещения шейки матки к крестцу.

От шейки матки к боковым стенкам таза по ходу маточной артерии в основании широ­кой связки матки проходят главные, или кардинальные, связки (ligg. cardinalia uteri), удерживающие шейку матки от боковых перемещений.

Описанные выше связки образуют подвеши-зающий (круглая и широкая связки матки) и гнксирующий (пузырно-маточные, лобково-->зырные, крестцово-маточные и главные связ­ей матки) аппараты матки. Кроме того, для гнксации женских половых органов имеет зна­чение и опорный аппарат - мочеполовая ди-]фрагма, к которой прикрепляется влагалище. Глнако, несмотря на мощный связочный ап-парат, матка сохраняет относительную подвиж­ность, что является условием её нормального рункционирования. Положение матки в поло­сти малого таза описывают по её наклону [угол между осью таза и матки (versio)] и изгибу [угол между телом и шейкой матки (flexio)]. На поло­жение матки влияет степень заполнения тазо­вых органов. В норме матка по отношению к:си таза наклонена вперед (anteversio uteri) и

Рис. 13-34. Связки, прикрепляющиеся к шейке матки. 1 -

лобковый симфиз, 2 - мочевой пузырь, 3 - пузырно-маточ-ная связка, 4 - матка, 5 - кардинальная связка, 6 - крест-цово-маточная связка, 7 - прямая кишка, 8 - крестец.

между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (anteflexio uteri).

Кровоснабжение

Кровоснабжается матка маточной артерией (a. uterina). Маточная артерия отходит в боко­вом клетчаточном пространстве таза от перед­ней ветви внутренней подвздошной артерии, располагаясь ниже мочеточника, далее, дуго­образно изгибаясь, проходит в нижней части околоматочного пространства, где на расстоя­нии 1,5-2 см от шейки матки перекрещивает­ся с мочеточником, проходя спереди от него, далее подходит к шейке матки, располагаясь выше мочеточника, отдаёт вниз влагалищную артерию (a. vaginalis), поднимается, извиваясь, между листками широкой маточной связки, отдаёт ветви к шейке и телу матки, доходит по краю матки к её рогу, где отдает трубную и яичниковую ветви (rr. tubarius et ovaricus), ана-стомозирующие с яичниковой артерией (a. ovarica). Благодаря этим анастомозам в кро­воснабжении матки принимает участие и яич­никовая артерия. Венозная кровь оттекает от матки в маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, от которого кровь оттекает преимущественно по маточным венам (w. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). От дна

матки отток венозной крови может происхо­дить и по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую справа (v. cava inferior) и ле­вую почечную вену (v. renalis sinistra) слева.

Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным сплетением (plexus uterovaginal), получающим симпатические волокна от крест­цовых узлов симпатического ствола через ниж­нее подчревное сплетение а парасимпатические волокна - от та­зовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini).

Лимфоотток от нижней части тела и шейки матки происходит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) лимфатические узлы, от дна - по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы располагаю­щиеся вокруг аорты и нижней полой вены.

Возрастные особенности. Матка у новорож­дённых имеет длину около 3-3,5 см, причём длина шейки вдвое превышает длину тела. Вскоре после рождения наблюдается обратное развитие матки (длина матки уменьшается к 2 годам до 2,75 см). В дальнейшем происхо­дит медленный рост матки главным образом за счёт увеличения длины тела матки. К 16 го­дам матка достигает в длину 6,6 см. Матка у новорождённых и маленьких детей имеет уд­линённую форму, к 12-14 годам она стано­вится грушевидной, как у взрослых женщин. Матка, как и у взрослых, обычно наклонена и изогнута вперёд (anteversio et anteflexio).

МАТОЧНАЯ ТРУБА

Маточная труба (tuba uterina s. salpinx; см. рис. 13-33) соединяет полость матки с брюш­ной полостью в области прямокишечно-ма­точного углубления (excavatio rectouterina). Брюшное отверстие маточной трубы (ostium abdominale tubae uterinae) окружено бахромка­ми трубы (fimbriae tubae) и ведёт в воронку (infundibulum tubae uterinae), за которой следу­ют ампула (ampulla tubae uterinae), суженный перешеек (isthmus tubae uterinae), маточная часть трубы (pars uterina), заканчивающаяся маточ­ным отверстием трубы (ostium uterinum tubae). Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует её брыжейку (mesosalpinx).

Кровоснабжение маточной трубы осуществ­ляют маточная (a. uterina) и яичниковая (a. ovarica) артерии. Возле рога матки от ма­точной артерии (a. uterina) отходит трубная ветвь (r. tubarius), проходящая в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx) и анастомозирующая с яич­никовой артерией (a. ovarica). Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую вену (v. cava inferior) справа и левую почечную вену (v. renalis sinistra) слева. Другое направление оттока от маточной трубы - через маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), ок­ружающее шейку матки, кровь от него оттекает по маточным венам (vv. uterinae) во внутрен­нюю подвздошную вену (v. iliaca interna).

Лимфоотток от маточной трубы происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы (nodi lym­phatici lumbales dextri et sinistri), располагающи­еся вокруг аорты и нижней полой вены.

Иннервация маточной трубы осуществляет­ся маточно-влагалищным (plexus uterovaginalis) и яичниковым (plexus ovaricus) сплетениями.

Маточно-влагалищное сплетение получает симпатические волокна от крестцовых уз­лов симпатического ствола через нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus inferior), парасимпатические волокна - от тазовых внутренностных нервов (пп. splan­chnici pelvini).

Яичниковое сплетение по ходу одноимённых

сосудов достигает яичника, через брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus abdomi-nalis) получает симпатические и чувствитель­ные волокна малого и низшего внутреннос­тного нервов

Яичник (ovarium; см. рис. 13-33) имеет ме­диальную и латеральную поверхности (facies medialis et fades lateralis), свободный и брыже­ечный края (margo liber et margo mesovaricus). трубный и маточный концы (extremitas tubaric et extremitas uterina). На брыжеечном крае яич­ника расположены ворота (hilum ovarii), через которые входят сосуды. От маточного конца яичника к рогу матки (cornu uterinum) тянется собственная связка яичника (lig. ovariiproprium)

Яичник расположен в яичниковой ямке, ограниченной спереди широкой связкой мат-

ки, сзади - складкой брюшины, в которой проходит внутренняя подвздошная артерия, сверху - складкой брюшины, образованной прохождением наружной подвздошной арте­рии, что соответствует пограничной линии. Брюшинного покрова яичник лишен почти полностью, за исключением небольшого уча­стка между свободным и брыжеечным краем, к которому прикрепляется кольцевидная по­лоска брюшины (кольцо Фарра-Валъдейера) , укрепляющая яичник в заднем листке широ­кой связки матки. Таким образом, вся сво­бодная поверхность яичника брюшиной не покрыта. Складка заднего листка широкой связки матки, образованная прохождением собственной связки яичника от рога матки к маточному концу яичника, называется бры­жейкой яичника (mesoovarium). Наружная часть широкой связки матки образует склад­ку брюшины, тянущуюся от яичника и ма­точной трубы к пограничной линии, именуе­мую связкой, подвешивающей яичник (Jig. suspensorium ovarii). В этой связке прохо­дят яичниковые артерия и вена.

Кровоснабжение. В кровоснабжении яични­ка принимают участие следующие артерии:

Яичниковая артерия (a. ovarica), которая отходит от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), от пограничной линии направляется к трубному концу яичника. При подходе к яичнику образует складку брюшины, которую называют подвешиваю­щей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii).

Яичниковые ветви маточной артерии (rami

ovarici a. uterinae), подходящие к яичнику со стороны его маточного конца. Кровоотток от яичника происходит:

По яичниковым венам (vv. ovaricae), из ко-

торых правая впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior), а левая - в почечную вену (v. renalis);

В маточное венозное сплетение (plexus venosus

uterinus) и далее по маточным венам (w. ute­rinae) во внутреннюю подвздошную вену. Лимфоотток от яичника происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые пояс­ничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), располагающиеся во­круг аорты и нижней полой вены.

Иннервация яичника осуществляется яични­ковым сплетением (plexus ovaricus), которое по ходу одноимённых сосудов достигает яични­ка, получает симпатические и чувствительные

волокна малого и низшего внутренностного нервов (пп. splanchnici minor et imus).

ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ

Промежность - «место, называемое так от порошицы до соромных частей; порошица - отверстие заднего прохода« (В.И. Даль). Об­ласть промежности (regio perinealis), форми­рующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально - нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной кос­тей, латерально - седалищными буграми, ла­терально и сзади - крестцово-бугорными связками, сзади - копчиком. Линией, соеди­няющей седалищные бугры (linea biischiadica) . промежность разделена на мочеполовую и зад­непроходную области (рис. 13-35). На сере­дину линии, соединяющей седалищные буг­ры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.

Рис. 13-35. Границы мужской (а) и женской (б) промеж­ности. 1 - заднепроходная область, 2 - мочеполовая об­ласть. (Из: Золотко Ю.Л.

342 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13

ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ

Заднепроходная область (regio analis) огра­ничена спереди линией, соединяющей седа­лищные бугры, сзади - копчиком, с боков - крестцово-бугорными связками. В пределах области расположен задний проход (anus).

Послойная топография заднепроходной об­ласти у мужчин и женщин одинакова. Кожа (derma) заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные желе­зы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, об­разует радиальные складки и по заднепро-ходно-кожной линии (tinea anocutanea) пере­ходит в слизистую оболочку прямой кишки.

Жировые отложения (panniculus adiposus) раз­виты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной области проходят поверхностные сосуды и нервы (рис. 13-36)

♦ Промежностные нервы (пп. perineales), отхо­дящие от полового нерва (п. pudendus), ин-нервирующие центральную часть области.

♦ Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr. perineales n. cutaneus femor, posterior), иннервирующие кожу наружной части области.

♦ Кожные ветви нижних ягодичных (а. ет v. glutea inferior) и прямокишечных (a. et v. rectalis inferior) артерий и вен; подкож­ные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.

♦ Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего

прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности (cent­rum tendineum perinei), а сзади - к задне-проходно-копчиковой связке (lig. anococ-cygeum). Поверхностная фасция промежности в пределах заднепроход­ного треугольника очень тонкая. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки (corpus adiposum fossae ischiorectalis) заполняет собой одноимённую ямку (рис. 13-37). Седа­лищно-прямокишечная ямка (fossa ischio­rectalis) ограничена спереди поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади - нижним краем большой ягодичной мышцы, латерально - запирательной фасцией, рас­положенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально - нижней фас­цией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior), выстилающей нижнюю поверх­ность мышцы, поднимающей задний про­ход. Седалищно-прямокишечная ямка спе­реди образует лонный карман (recessus pubicus), расположенный между глубокой поперечной мышцей промежности и мыш­цей, поднимающей задний проход, сзади -

ягодичный карман (recessus glutealis), распо­ложенный под краем большой ягодичной мышцы. У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки между листками за­пирательной фасции расположен половой канал (canalis pudendalis); в нём проходят половой нерв и внутренние половые арте­рия и вена (п. pudendus, a. et v. pudenda in­terna), попадающие в седалищно-прямоки-шечную ямку через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) и отда­ющие здесь нижние прямокишечные сосу­ды и нерв (a., v. et n. rectalis inferior), под­ходящие к заднепроходному каналу. Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ог­раничивает сверху седалищно-прямокишеч-ную ямку.

(т. levator ani), представленная в этой обла­сти подвздошно-копчиковой мышцей (т. iliococcygeus), начинается от сухожиль­ной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), расположенной на внутренней поверх­ности внутренней запирательной мышцы.

Рис. 13-37. Седалищно-прямокишечная ямка и поверхностное пространство промежности мужчины (а) и женщины (б).

1 - мыщца, понимающая задний проход, 2 - крестцово-бугорная связка, 3 - внутренние половые артерия и вена и поло­вой нерв в половом канале, 4 - наружный сфинктер заднего прохода, 5 - поверхностная поперечная мышца промежнос­ти, 6 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, 7 - седалищно-пещеристая мышца, 8 - луковично-губчатая мышца, Э - головка полового члена (клитора), 10 - уздечка крайней плоти, 11 - крайняя плоть, 12 - глубокая поперечная мышца промежности, 13 - промежностная артерия, 14 - тело клитора, 15 - тыльные артерия, вена и нерв клитора, 16 - лукови­ца преддверия. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер заднего про­хода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). По­зади заднепроходного канала мышца, под­нимающая задний проход, прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке.

- часть присте­ночной фасции таза (fascia pelvis parietalis), выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.

Подбрюшинная полость таза (cavum pelvis subperitoneale) содержит внебрюшинную часть ампулы прямой кишки, околопрямо­кишечное, позадипрямокишечное и боковое клетчаточные пространства таза.

Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).

Брюшинная полость таза (cavum pelvis perito-

МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ

Мочеполовая область (regio urogenitalis) ог­раничена спереди лобковой дугой (подлобко -вым углом), сзади - линией, соединяющей седалищные бугры, с боков - нижними вет­вями лобковых и ветвями седалищных костей (ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii).

Послойная топография мочеполовой области:

Кожа (cutis) мочеполовой области покрыта

волосами, имеет потовые и сальные желе­зы. У мужчин по срединной линии уретраль­ной поверхности полового члена (fad­es urethralis) проходит шов полового члена (raphe penis), переходящий в шов мошонки (raphae scroti) и далее в срединный шов про­межности (raphae mediana perinei).

Жировые отложения (panniculus adiposus) вы-

ражены обычно меньше, чем в заднепроход­ной области, содержат промежностные нер­вы (пп. perineales), отходящие от полового нерва (п. pudendus), иннервирующие кожу области, а также ветви промежностных арте­рии и вены (a. et v. perineales), отходящих от внутренних половых сосудов (a. et v. pudenda interna), лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические узлы.

Поверхностная фасция (fascia superficialis) при-

крепляется к нижней ветви лобковой и вет-

ви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное пространство промежности. Поверхностное пространство промежности (spatium perinei superficialis) содержит следу­ющие образования:

♦ Поверхностные мышцы промежности,
расположенные на каждой стороне в виде
треугольника.

Поверхностная поперечная мышца про­межности (т. transversum perinei super­ficialis) - тонкий мышечный пучок, начинающийся от седалищного бугра и прикрепляющийся к сухожильному центру промежности.

Седалищно-пещеристая мышца (т. is-chiocavernosus) начинается от седалищ­ного бугра и прикрепляется к пещери­стому телу полового члена у мужчин (клитора у женщин), сдавливая веноз­ные сосуды, способствует эрекции.

Луковично-губчатая мышца (т. bulbo-spongiosus) начинается от сухожильного центра промежности, охватывает ниж­небоковую поверхность луковицы по­лового члена у мужчин, срастается по срединной линии с мышцей противо­положной стороны и прикрепляется к белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении сдавливает мочеиспуска­тельный канал, чем способствует выб­расыванию его содержимого. У женщин седалищно-пещеристая мышца, как и у мужчин, начинается от сухожильного центра промежности, покрывает луко­вицы преддверия, проходит латераль-нее отверстия влагалища и прикрепля­ется к белочной оболочке клитора.

♦ Ножки полового члена (crura penis) [нож­ки клитора (crura clitoridis)] располагают­ся под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляются к нижним ветвям лобко­вых костей.

♦ В центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена (bulbus penis). У женщин под одноимённой мышцей расположены доля луковицы преддверия (bulbus vestibuli) и большая железа преддверия (gl. vestibu­laris major).

♦ Промежностные нервы (пп. perineales) от­ходят от полового нерва (п. pudendus). иннервируют мышцы промежности и от-

дают иннервирующие кожу задние мошо­ночные (губные) нервы [пп. scrotales (labiates) posteriores\. ♦ Промежностная артерия (a. perinealis), ветвь внутренней половой артерии (a. pu­denda interna), вступает в поверхностное пространство промежности со стороны седалищно-прямокишечной ямки, в пе­редней части мочеполового треугольника отдаёт задние мошоночные (губные) вет­ви .

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы
(мембрана промежности) снизу
выстилает глубокую поперечную мышцу
промежности, отделяя поверхностное про­
странство промежности (spatium perinei
superficialis) от глубокого.

* Глубокое пространство промежности (spatium
perinei profundum) содержит глубокую попе­
речную мышцу промежности, сфинктер мо­
чеиспускательного канала (т. transversus
perinei profundus et m. sphincter urethrae), буль-

боуретральные железы (gl. bulbourethralis) у мужчин или большие железы преддверия (gl. vestibularis major) у женщин, а также со­суды и нервы (рис. 13-38).

♦ Глубокая поперечная мышца промежнос­ти (т. transversus perinei profundus) - тон­кая плоская мышца, начинается от вет­вей лобковой и седалищной костей и по срединной линии срастается с такой же мышцей противоположной стороны, сза­ди прикрепляется к сухожильному цент­ру промежности; придаёт прочность мо­чеполовой диафрагме. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).

♦ Сфинктер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae) окружает перепон­чатую часть мочеиспускательного канала. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).

♦ У мужчин бульбоуретральные железы (gl. bulbourethralis) расположены над зад­ней частью луковицы полового члена по­зади перепончатой части мочеиспуска-

тельного канала. Выводные протоки буль-боуретральных желёз проходят через ниж­нюю фасцию мочеполовой диафрагмы и открываются в области луковицы в губ­чатую часть мочеиспускательного канала.

♦ У женщин большие железы преддверия (gl. vestibularis major) расположены позади долей луковицы преддверия (bulbus vestibuli), выводные протоки открываются в преддверие влагалища на границе зад­ней и средней трети малых половых губ.

♦ Артерии и нервы, идущие к половому чле­ну (клитору):

Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) сзади со стороны седалищно-пря-мокишечной ямки вступает в глубокое пространство промежности и направля­ется вперёд, где делится на глубокую и дорсальную артерии полового члена (кли­тора) 5. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана про­межности) 3. Глубокое пространство промежности (spatium perinei orofundum), содержащее глубокую поперечную мышцу про­межности и сфинктер мочеиспускательного канала т. transversus perinei profundus et m. sphincter urethrae) 6. Глубокое пространство промежности (spatium perinei pro-fundum), содержащее глубокую поперечную мышцу промеж­ности и сфинктер мочеиспускательного канала (т. transver­sus perinei profundus et m. sphincter urethrae) 7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 3. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior) 8. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior) Э, Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), представленная в мочеполовой области лобково-копчи-«;овой мышцей (т. pubococcygeus) 9. Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), представленная в мочеполовой области лобково-копчиковой мышцей (т. pubococcygeus) (fascia diaphragmatis pelvis superior) 10. Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior) 11. Капсула предстательной железы (capsula prostatica) 11. Нет 12. Предстательная железа (prostata) 12. Нет 13. Дномочевого пузыря (fundus vesicae urinariae) 13. Дно мочевого пузыря (fundus vesicae urinariae)

окружающими областями, имеет сальные же­лезы. Мясистая оболочка выстилает кожу мо­шонки изнутри, является продолжением под­кожной соединительной ткани, лишенной жсира, содержит большое количество гладких мышечных клеток и эластических волокон. Мясистая оболочка образует перегородку мо­шонки (septum scroti), разделяющую её на две части, в каждую из них в процессе опускания яичек (descensus testiculorum) попадают окружён­ные оболочками яичко (testis) с придатком яич­ка (epididymis) и семенной канатик (funiculus spermaticus).

Послойное строение мошонки (рис. 13-39)

Кожа (derma).

Мясистая оболочка (tunica dartos), собираю­щая кожу в складки.

Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) - спустившаяся в мошонку поверх­ностная фасция (fascia superficialis).

Фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia

В женском тазу кровоснабжение, иннервация и покрытие брюшиной прямой кишки такое же, как в мужском. Кпереди от прямой кишки расположены матка и влагалище. Сзади от прямой кишки лежит крестец. Лимфатические сосуды прямой кишки связаны с лимфатической системой матки и влагалища (в подчревных и крестцовых лимфатических узлах) (рис. 16.4).

Мочевой пузырь у женщин, как и у мужчин, лежит за лобковым симфизом. Позади мочевого пузыря находятся матка и влагалище. К верхней, покрытой брюшиной, части мочевого пузыря прилежат петли тонкой кишки. По бокам от мочевого пузыря расположены мышцы, поднимающие задний проход. Дно мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. Кровоснабжение и иннервация мочевого пузыря у женщин происходит так же, как у мужчин. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин, как и лимфатические сосуды прямой кишки, образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в лимфоузлах широкой связки матки и подвздошных лимфоузлах.

Как и в мужском тазу, правый и левый мочеточники на уровне пограничной линии пересекают соответственно наружную подвздошную и общую подвздошную артерии. Они прилежат к боковым стенкам таза. В месте отхождения от внутренних подвздошных артерий маточных артерий мочеточники пересекаются с последними. Ниже в области шейки матки они еще раз пересекаются с маточными артериями, а затем прилежат к стенке влагалища, после чего впадают в мочевой пузырь.

Рис. 16.4. Топография органов женского таза (из: Кованов В.В., ред., 1987): I - маточная труба; 2 - яичник; 3 - матка; 4 - прямая кишка; 5 - задний свод влагалища; 6 - передний свод влагалища; 7 - вход во влагалище; 8 - мочеиспускательный канал; 9 - клитор; 10 - лобковое сочленение; II - мочевой пузырь

Матка в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед (anteversio), при этом тело и шейка матки, разделенные перешейком, образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). К дну матки прилежат петли тонкой кишки. Матка имеет два отдела: тело и шейку. Часть тела, находящаяся выше впадения в матку маточных труб, называется дном. Брюшина, по-крывая матку спереди и сзади, по бокам от матки сходится, образуя широкие связки матки. В основании широкой связки матки расположены маточные артерии. Рядом с ними лежат главные связки матки. В свободном крае широких связок матки лежат маточные трубы. Также к широким связкам матки фиксированы яичники. По бокам широкие связки переходят в брюшину, покрывающую стенки таза. Имеются также круглые связки матки, идущие от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кровоснабжается матка двумя маточными артериями из системы внутренних подвздошных артерий, а также яичниковыми артериями - ветвями брюшной аорты. Венозный отток осуществляется по маточным венам во внутренние подвздошные вены. Иннервируется матка из подчревного сплетения. Отток лимфы осуществляется от шейки в лимфоузлы, лежащие по ходу подвздошных артерий, и крестцовые лимфатические узлы, от тела матки - в околоаортальные лимфатические узлы.

Придатки матки включают в себя яичники и маточные трубы.

Маточные трубы залегают между листками широких связок матки по их верхнему краю. В маточной трубе различают интерстициальную часть, расположенную в толще стенки матки, перешеек (суженная часть трубы), которая переходит в расширенный отдел - ампулу. На свободном конце маточная труба имеет воронку с фимбриями, которая примыкает к яичнику.

Яичники с помощью брыжейки связаны с задними листками широкой связки матки. У яичников выделяют маточный и трубный концы. Маточный конец связан с маткой при помощи собственной связки яичника. Трубный конец прикреплен к боковой стенке таза посредством подвешивающей связки яичника. При этом сами яичники нахо- дятся в яичниковых ямках - углублениях в боковой стенке таза. Эти углубления находятся в области деления общих подвздошных артерий на внутренние и наружные. Рядом лежат маточные артерии и мочеточники, что следует учитывать при операциях на придатках матки.

Влагалище расположено в женском тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вверху влагалище переходит в шейку матки, а внизу

открывается отверстием между малыми половыми губами. Передняя стенка влагалища тесно связана с задней стенкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Поэтому при разрывах влагалища могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Задняя стенка влагалища соприкасается с прямой кишкой. У влагалища выделяют своды - углубления между шейкой матки и стенками влагалища. При этом задний свод граничит с дугласовым пространством, что позволяет производить доступ в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища.

Костная основа таза образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Полость таза является вместилищем петель тонкой и части толстой кишки, а также мочеполовой системы. Верхними наружными ориентирами таза являются лобковые и подвздошные кости, крестец. Нижнюю часть ограничивают копчик, седалищные бугры. Выход из таза закрыт мышцами и фасциями промежности, образующими диафрагму таза.

В области дна таза, образованного фасциями и мышцами, выделяют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму. Диафрагма таза образована главным образом мышцей, поднимающей задний проход. Ее мышечные волокна, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижней части прямой кишки и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода.

Мочеполовая диафрагма представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, которая заполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Ниже диафрагмы располагается область промежности.

Разделяют большой и малый таз. Границей между ними является пограничная линия. Полость малого таза делят на три отдела (этажа): брюшинный, подбрюшинный и подкожный.

У женщин брюшина при переходе с задней поверхности мочевого пузыря на переднюю поверхность матки образует неглубокое пузырно-маточное углубление. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается к заднему своду влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление.

Дупликатуры брюшины, направленные в стороны от матки к боковым стенкам таза, называют широкой связкой матки. Между листками широкой связки матки находятся маточная труба, собственная связка яичника, круглая связка матки и идущие к яичнику яичниковые артерия и вена, лежащие в связке, поддерживающей яичник. В основании связки лежат мочеточник, маточная артерия, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение. Кроме широких связок, матку в ее положении укрепляют круглые связки, прямокишечно-маточные и крестцово-маточные связки и мышцы мочеполовой диафрагмы, к которой фиксировано влагалище.

Яичники располагаются позади широкой связки матки ближе к боковым стенкам таза. При помощи связок яичники соединены с углами матки, а при помощи подвешивающих связок они фиксированы к боковым стенкам таза.

Подбрюшинный отдел таза расположен между брюшиной и париетальной фасцией, вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, конечные части мочеточников, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, простату, у женщин – шейку матки и часть влагалища, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку.

В подбрюшинном отделе малого таза в сагиттальной плоскости проходят два отрога фасции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению. В каждом из отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов, идущих к органам таза.

Во фронтальной плоскости, как было отмечено, между мочевым пузырем, простатой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие париетальные клетчаточные пространства; предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.

Позадилобковое клетчаточное пространство расположено между лобковым симфизом и висцеральной фасцией мочевого пузыря. Оно делится на предбрюшинное (кпереди) и предпузырное пространства.

Предпузырное пространство – относительно замкнутое, треугольной формы, ограничено спереди лобковым симфизом, а сзади предпузырной фасцией, с боков фиксировано облитерированными пупочными артериями. Предпузырное пространство таза по ходу бедренного канала сообщается с клетчаткой передней поверхности бедра, а по ходу пузырных сосудов – с боковым клетчаточным пространством таза. Через предпузырное пространство осуществляют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю при наложении надлобкового свища.

Позадипузырное клетчаточное пространство располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фасциальными отрогами. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. У мужчин здесь располагаются предстательная железа, имеющая прочную фасциальную капсулу, конечные части мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в мочеиспускательный канал, в прямую кишку.

Боковое клетчаточное пространство таза (правое и левое) располагается между париетальной и висцеральной фасциями таза. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцу, поднимающую задний проход. Сзади имеется сообщение с позадикишечным пристеночным пространством. Снизу боковые клетчаточные пространства могут сообщаться с седалищно-прямокишечной клетчаткой, если имеются щели в толще мышцы, поднимающей задний проход, или через щели между этой мышцей и внутренней запирательной.

Таким образом, боковые клетчаточные пространства сообщаются с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади. От боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено сагиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошного сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца.

В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства вверху располагается верхняя прямокишечная артерия, затем – срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола, ветви от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы.

Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза осуществляют через дугообразный или срединный разрез между копчиком и задним проходом, либо производят резекцию копчика и крестца не выше III крестцового позвонка.

Сосуды подбрюшинного отдела

На уровне крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные артерии делятся на наружную и внутреннюю ветви. Внутренняя подвздошная артерия направляется вниз – назад и через 1,5–5 см делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви отходят верхняя и нижняя пузырные артерии, маточная, средняя прямокишечная и пристеночные (пупочная, запирательная, нижняя ягодичная, внутренняя половая). От задней ветви отходят пристеночные артерии (подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, верхняя ягодичная). Внутренние половые артерии через малое седалищное отверстие проникают в седалищно-прямокишечную ямку.

Венозная кровь от органов таза оттекает в венозные сплетения (мочепузырное, простатическое, маточное, влагалищное). Последние дают начало одноименным с артериями, обычно двойным, венам, которые совместно с пристеночными венами (верхними и нижними ягодичными, запирательными, латеральными крестцовыми, внутренними половыми) формируют внутреннюю подвздошную вену. Кровь от прямокишечного венозного сплетения по верхней прямокишечной вене частично оттекает в систему воротной вены.

Лимфатические узлы таза представлены подвздошными и крестцовыми узлами. Подвздошные узлы располагаются вдоль наружных (нижние) и общих (верхние) подвздошных артерий и вен (от 3 до 16 узлов) и принимают лимфу от нижней конечности, наружных половых органов, нижней половины передней стенки живота.

Прямая кишка

Прямая кишка представляет собой конечную часть кишечной трубки и начинается на уровне II или верхнего края III крестцового позвонка, там, где толстая кишка теряет брыжейку и продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент. Кишка заканчивается задним проходом.

Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее у мужчин располагаются мочевой пузырь и простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные части мочеточников, у женщин – влагалище и шейка матки. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует изгиб соответственно кривизне крестца сначала в направлении спереди назад (крестцовый изгиб), затем в противоположную сторону (промежностный изгиб). На том же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо.

В прямой кишке различают две основных части: тазовую и промежностную. Тазовая часть (длиной 10–12 см) лежит выше диафрагмы таза и имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки. Надампулярную часть прямой кишки вместе с конечной частью сигмовидной кишки называют ректосигмоидным отделом толстой кишки.

Заднепроходный канал (промежностная часть прямой кишки) имеет длину 2,5–3 см и лежит выше диафрагмы таза. К нему с боков прилегает жировое тело седалищно-анальной ямки, спереди – луковица полового члена, покрытая мышцей и фасцией, задний край мочеполовой диафрагмы и сухожильный центр промежности.

Прямая кишка покрыта в верхней части брюшиной со всех сторон, ниже – спереди и с боков, а на уровне IV крестцового позвонка (и частично V) – только спереди. В подбрюшинной части прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию – собственную фасцию прямой кишки.

Слизистая оболочка верхней части ампулы прямой кишки образует 2 - 4 поперечные складки. В заднепроходном канале продольные складки разделены синусами, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна 3 - 4 мм. Снизу синусы ограничены анальными заслонками, расположенными на 1,5 - 2 см выше заднего прохода. Назначение этих складок – ослабление давления каловых масс на тазовое дно.

Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Выходная часть прямой кишки кольцеобразно охватывается под кожей наружным сфинктером заднего прохода, состоящим из поперечнополосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3 - 4 см от заднего прохода кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). Между волокнами наружного и внутреннего сфинктера вплетаются волокна мышцы, поднимающей прямую кишку. На расстоянии 10 см от заднего прохода кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение – третий (непроизвольный) сфинктер.

Артериальное кровоснабжение прямой кишки осуществляется преимущественно верхней прямокишечной артерией (непарная, конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), которая проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и сзади на уровне начала кишки делится на 2 - 3 (иногда на 4) ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижней части, где соединяются с ветвями средних и нижних прямокишечных артерий.

Средние прямокишечные артерии (парные, из внутренней подвздошной артерии) снабжают кровью нижние части прямой кишки. Они могут иметь крупный калибр, а иногда вообще отсутствуют.

Нижние прямокишечные артерии (парные) в количестве 1 - 4 с каждой стороны отходят от внутренних половых артерий и, пройдя через клетчатку седалищно-анальной ямки, вступают в стенку прямой кишки в области наружного сфинктера.

Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения (прямокишечные венозные сплетения). Различают подкожное сплетение (вокруг заднего прохода), подслизистое, которое в нижней части состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц (геморроидальная зона), и подфасциальное (между мышечным слоем и собственной фасцией). Венозный отток осуществляется через верхнюю прямокишечную вену (является началом нижней брыжеечной вены), среднюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю подвздошную вену), нижнюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю половую вену). Таким образом, в стенке прямой кишки имеется один из портокавальных анастомозов.

Лимфатические сосуды от подкожной лимфатической сети вокруг заднего прохода ниже заднепроходных заслонок направляются в паховые лимфатические узлы. От задней части этой сети и от сетей лимфатических капилляров задней стенки прямой кишки в области прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, лимфатические сосуды направляются в крестцовые лимфатические узлы.

От участка прямой кишки в пределах 5 - 6 см от заднего прохода лимфатические сосуды направляются с одной стороны – по ходу нижних и средних прямокишечных кровеносных сосудов во внутренние подвздошные лимфатические узлы, с другой – по ходу верхней прямокишечной артерии в узлы, расположенные вдоль этого сосуда, вплоть до нижних брыжеечных лимфатических узлов.

В эти же узлы оттекает лимфа от частей прямой кишки, лежащих выше 5 - 6 см от заднего прохода. Таким образом, от нижней части прямой кишки лимфатические сосуды идут вверх и в стороны, а от верхней – вверх.

Иннервируют прямую кишку парасимпатические, симпатические и спинномозговые нервы. Симпатические ветви к кишке подходят по верхней прямокишечной артерии в виде верхнего прямокишечного сплетения (из нижнего брыжеечного сплетения) и по средним прямокишечным артериям, и самостоятельно в виде среднего прямокишечного сплетения из нижнего подчревного сплетения. Через эти же периваскулярные сплетения к прямой кишке подходят парасимпатические ветви, идущие от крестцового отдела парасимпатической системы в виде тазовых внутренностных нервов. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Заднепроходный канал, наружный сфинктер и кожа вокруг заднего прохода иннервируются нижними прямокишечными нервами, которые отходят от полового нерва. В составе этих нервов имеются симпатические волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру прямой кишки, и в частности внутренний сфинктер заднего прохода.

Мочевой пузырь

Располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными частями мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальная часть мочеиспускательного канала охвачена простатой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, в передней части которой расположено внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер расположен на уровне перепончатой части мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется верхней артерией, идущей от пупочной артерии, и нижней, идущей непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они во внутреннюю подвздошную вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудов.

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Простата

Располагается в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Простата имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу, от которой к лобковым костям идут связки. В железе различают две доли и перешеек (третья доля). Протоки простаты открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из нижних пузырных артерий и средних прямокишечных артерий (из внутренней подвздошной артерии). Вены образуют предстательное венозное сплетение, которое сливается с мочепузырным сплетением и впадает во внутреннюю подвздошную вену.

Тазовая часть семявыносящего протока расположена в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади, образуя ампулу семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, пронизывает тело простаты и открывается в простатическую часть мочеиспускательного канала. Семявыносящие протоки снабжаются кровью по артериям семявыносящих протоков.

Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздошные, седалищные) кости, крестец и копчик. Пограничной линией (linea terminalis), костный остов таза подразделяют на большой и малый таз (pelvis major et minor).

К внутренней поверхности большого и малого таза прилежат пристеночные мышцы. В большом тазу расположена подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas). В малом тазу к пристеночным мышцам относят грушевидную (m. piriformis), внутреннюю запирательную (m. obturatorius internus), копчиковую (m. coccygeus). Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диафрагмой таза (diaphragma pelvis), и мочеполовой диафрагмой (diaphragma urogenitale).Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная тазовая фасция (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза, а также мышцы, образующие дно малого таза.

Висцеральная тазовая фасция (fascia pelvis visceralis) образует для органов малого таза замкнутые вместилища, отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки.

Полость малого таза принято делить на три отдела (этажа): I - брюшинный (cavum pelvis peritoneale), II - подбрюшинный (cavum pelvis subperitoneale), III - подкожный (cavum pelvis subcutaneum). В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterinа). Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление - пространство Дугласа.

Прямокишечно-маточное углубление - наиболее низкое место брюшной полости, что способствует скоплению в этом отделе свободной крови, гноя или других патологических экссудатов.

При переходе с задней стенки матки на переднюю стенку прямой кишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и на уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку сигмовидной кишки. Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины (plicae rectouterinae), которые продолжаются до передней поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи (lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum), играющие важную роль в фиксации матки. По сторонам от матки во фронтальной плоскости расположены широкие связки матки (ligg.

lata uteri), являющиеся дупликатурами брюшины. Они направляются к боковым стенкам таза и переходят в пристеночную брюшину.В тазу выделяют околоматочное клетчаточное пространство - параметрий (parametrium), которое расположено вокруг шейки матки и переходит непосредственно в щель между листками широкой связки матки. Снизу оно ограничено верхней фасцией диафрагмы таза. В околоматочном клетчаточном пространстве выделяют предшеечный, позадишеечный параметрий и два боковых параметрия. Передний параметрий представляет собой незначительно выраженный слой клетчатки, отделяющей шейку матки от мочевого пузыря, задний - влагалище от прямой кишки. Условно боковыми границами переднего и заднего параметрия считают парные связки, идущие от матки к лобку (лобково-маточные связки) и к крестцу (крестцово-маточные связки). Боковые параметрии расположены в основании широких связок матки между ее листками. По бокам параметрий переходит непосредственно в пристеночную клетчатку таза. В параметральном клетчаточном пространстве таза проходят маточная артерия и перекрещивающий ее мочеточник, яичниковые сосуды, маточное венозное сплетение и нервные сплетения. При формировании гематом или гнойников в параметральных клетчаточных пространствах распространение патологического процесса может продолжаться в забрюшинную клетчатку (по ходу мочеточника и яичниковых сосудов), клетчатку подвздошной ямки, клетчатку ягодичной области, паховый канал.