Головная боль, сотрясение мозга, энцефалопатия
Поиск по сайту

Прививка от холеры срок действия. Иммунопрофилактика холеры таблетированной оральной вакциной. Защищают ли от холеры вакцины

Клинико-эпидемиологические особенности. Холера - остро протекающая особо опасная заразная болезнь, эпидемии и пандемии которой охватывали обширные территории земного шара и уносили тысячи человеческих жизней.

В типичных случаях инфекционный процесс в своем развитии при холере после короткого инкубационного периода (1-5 дней) проходит три периода. Заболевание начинается внезапным возникновением профузного поноса (период холерного энтерита), причем испражнения быстро становятся мутно-водянистыми, похожими на рисовый отвар, без крови и слизи, без обычного калового запаха; общее состояние больного удовлетворительное. Через 12-48 ч одновременно с продолжающимся поносом возникают и учащаются неудержимые мучительные приступы рвоты (период холерного гастроэнтерита), больной теряет огромные количества жидкостей, появляются тонические и клонические судороги, общее состояние резко ухудшается. Третий, алгидный (холодный), период характеризуется симптомами полного обезвоживания организма, в связи с чем понос, рвота и мочеотделение прекращаются, температура снижается до субнормальной, кожа теряет упругость, пульс становится нитевидным; усиливаются судороги, икроножные мышцы деревенеют; обращает на себя внимание характерный вид больного: глубоко запавшие глаза и щеки, дряблая морщинистая кожа, сине-фиолетовые губы, уши и нос, поверхностное дыхание, осипший голос при сохранившемся сознании. В прошлом до 60% больных холерой погибали. При современных методах лечения смертельные исходы удается резко снизить.

Наряду с типичной формой развития инфекционного процесса часто встречаются легко протекающие формы заболевания в виде холерного энтерита или гастроэнтерита, обычно заканчивающиеся выздоровлением в течение 1-3 суток. В редких случаях наблюдались молниеносно протекающие формы холеры, при которых заболевшие погибали в течение нескольких часов.

После выздоровления человек в течение 2-3 недель остается носителем холерных вибрионов и может выделять их с испражнениями.

Переболевшие холерой приобретают достаточно напряженный и длительно сохраняющийся иммунитет, повторные случаи заболеваний холерой наблюдались редко.

Возбудители - два биотипа холерных вибрионов: вибрион азиатской (классической) холеры, открытый Кохом в 1883 году, и вибрион Эль-Тор, открытый в Африке в местечке Эль-Тор в 1905 году, который за последние годы получил преобладающее распространение даже на территории древнего эпидемического очага азиатской холеры в Индии. По внешнему виду эти биотипы не. отличаются друг от друга и представляют собой слегка загнутую, но очень подвижную палочку с ворсинками и длинным жгутиком на одном из концов. В кислой среде желудка быстро погибают. В чистой воде сохраняют жизнеспособность до 12 мес. Вибрионы Эль-Тора отличаются от вибрионов азиатской холеры способностью гемолизировать эритроциты, несколько большей устойчивостью к воздействиям внешней среды и менее выраженной патогенностью для человека.

Источник инфекции - человек, больной холерой, реконвалесценты и здоровые (бессимптомные) носители холерных вибрионов.

Механизм передачи. Больной холерой выделяет возбудителей этой инфекции в огромных количествах с испражнениями и в меньшей степени с рвотными массами. Заражение людей происходит с помощью фекально-орального механизма передачи. В окружении больного факторами передачи служат загрязненные испражнениями белье, постельные принадлежности, предметы обихода, пищевые продукты.

Загрязненными при непосредственном контакте с больными или с факторами передачи руками возбудители заносятся в рот. Немаловажное значение в передаче возбудителя имеют мухи.

Наиболее обширные эпидемии холеры возникают при заражении вибрионами водоемов: рек, озер, прудов, каналов, арыков, колодцев и других водо-источников, загрязняемых сточными, канализационными, ливневыми водами, а также при сбросе бытовых нечистот и стирке белья.

Специфическая профилактика. Контингенты населения, подлежащие профилактическим прививкам. Профилактические прививки против холеры проводятся при наличии неблагоприятной эпидемиологической ситуации по указаниям Министерства здравоохранения СССР. Ими охватываются в первую очередь работники канализационных и очистных сооружений, прачечных, предприятий общественного питания, пищевой промышленности, лица, проживающие в неудовлетворительных бытовых условиях. Дети прививаются в возрасте свыше двух лет. Прививки обязательны для лиц, выезжающих в неблагополучные по холере страны.

Клинические противопоказания - общие для всех подкожных прививок и вторая половина беременности.

Прививочные препараты, методы и техника иммунизации. Для профилактических прививок применяется холерная вакцина, приготовляемая из убитых нагреванием или формалином штаммов азиатской холеры или Эль-Тор вибрионов. Выпускается в жидком и в сухом виде, вводится подкожно. Жидкая холерная вакцина содержит в 1 мл 8 млрд. микробных тел. В одной ампуле сухой вакцины содержится 80 или 160 Млрд. микробных тел. Сухая вакцина применяется после растворения в 10 или в 20 мл стерильного физиологического раствора и содержит после растворения в 1 мл 8 млрд. микробных тел.

Для растворения сухой вакцины в ампулу вносят 2 или 3 мл физиологического раствора, тщательно встряхивают до получения равномерной взвеси, после чего содержимое ампулы переносят в стерильную пробирку или флакон, доливают 8 или 17 мл физиологического раствора и смешивают встряхиванием (количество растворителя указано на этикетке). Пробирки или флаконы для разведения вакцины стерилизуют сухим жаром в течение 1 ч при температуре 160° С. Объединение содержимого нескольких ампул запрещается.

Жидкая и растворенная сухая вакцина не должна содержать посторонних примесей, не разбивающихся сгустков и хлопьев, при наличии которых такая вакцина бракуется и уничтожается. Вскрытые ампулы с жидкой и сухой растворенной вакциной для предо1 хранения от загрязнения покрываются стерильной марлей и должны быть использованы в течение 2 ч, неиспользованный остаток вакцины уничтожается.

Вакцинация против холеры состоит из двух прививок с интервалом между ними в 7-10 дней. После предварительной дезинфекции кожи вакцина вводится в подкожную клетчатку под нижним углом лопатки в следующих дозах.

Ревакцинация производится через 6 месяцев путем однократного введения вакцины в дозах, равных дозам, применяемым для 1-й прививки при вакцинации.

Вакцинация против холеры среди взрослого населения проводится не ранее чем через 1 месяц, среди детей - не ранее чем через 2 месяца после прививок другими вакцинами. Вакцинация взрослых другими препаратами проводится не ранее чем через 1 месяц, детей - через 2 месяца после второй прививки холерной вакциной.

Реакции на прививку, как общие, так и местные, могут возникать уже в первые часы после прививки и в большинстве случаев исчезают через 2-3 дня. Общая реакция: лихорадочное состояние с повышением температуры до 37,5-38,5° С, в редких случаях - до 39° С, головные и мышечные боли, бессонница, потеря аппетита, иногда тошнота и рвота. При общей резко выраженной реакции на первую прививку вторую делают без увеличения дозы вакцины. Местная реакция: припухлость, гиперемия, инфильтрат, болезненность в области введения вакцины, иногда увеличение региональных лимфатических узлов.

Условия хранения - в темном сухом помещении при температуре от 5 до 10° С. Срок годности для жидкого препарата-2 года, для сухого гретого - 5 лет, для формалинового - 2,5 года. Формалиновая вакцина после истечения срока годности может быть переконтролирована, и при соответствии препарата установленным требованиям срок годности может быть продлен еще на один год.

Эпидемиологическая эффективность холерной вакцины не велика: профилактическая вакцинация предохраняет от заболевания не более 50% привитых в течение не более 6 мес. Основную роль в профилактике холеры играют мероприятия по предупреждению возможности заноса инфекции из неблагополучных по холере зарубежных стран.

Улучшение водоснабжения, санитарии, безопасности пищевых продуктов и осведомленности общин в области профилактических мер являются наилучшими способами предотвращения холеры и других диарейных заболеваний в перспективе. Тем не менее, ВОЗ и ее партнеры оценивают использование новых инструментов в дополнение к этим традиционным профилактическим мерам. Так, недавно стали доступны для применения отдельными лицами пероральные противохолерные вакцины, безопасность и эффективность которых установлены. Некоторые страны уже применяют пероральные противохолерные вакцины для иммунизации популяций, для которых существует повышенный риск возникновения вспышек холеры.

Данные о применении пероральных противохолерных вакцин быстро накапливаются. Проводится работа по изучению массовой вакцинации в качестве стратегии общественного здравоохранения для защиты от холеры популяций повышенного риска. В число изучаемых вопросов входит материально-техническое обеспечение, цены, расчет времени, потенциал производства вакцин и критерии в пользу проведения массовой вакцинации для сдерживания и предотвращения вспышек.

Применение пероральных противохолерных вакцин в чрезвычайных ситуациях признается, но остается проблематичным. На сегодняшний день не имеется каких-либо особых показаний к применению пероральных противохолерных вакцин в эндемичных ситуациях, и проводятся экспериментальные исследования в целях установления их эффективности в качестве инструмента общественного здравоохранения.

Пероральные противохолерные вакцины следует применять в некоторых эндемичных и эпидемиологических ситуациях. Вакцины должны применяться как дополнение к проводимым стратегиям борьбы с холерой. Необходимо осуществлять хорошо спланированные демонстрационные проекты с применением пероральных противохолерных вакцин для информирования глобальных программ в области борьбы с холерой о рациональном внедрении таких вакцин.

На сегодняшний день имеются три пероральные противохолерные вакцины, безопасность, иммуногенность и эффективность которых были доказаны. Эти вакцины лицензированы в некоторых странах и применяются, в основном, лицами, совершающими поездки.

Вакцина WC/rBS

Эта вакцина состоит из убитых целых клеток V. Cholerae О1 с очищенной рекомбинантной В-субъединицей холерного анатоксина (WC/rBS). Клинические испытания были проведены в Бангладеш, Перу и Швеции. Испытания эффективности вакцины продемонстрировали, что она безопасна и предоставляет 85-90-процентную защиту во всех возрастных группах в течение шести месяцев после приема двух доз с недельным перерывом. В соответствии с данными, полученными в Бангладеш, уровень защиты у детей младшего возраста быстро снижался по истечении шести месяцев, но у детей старшего возраста и взрослых людей защита оставалась на уровне 60 % и через два года.

Модифицированная вакцина WC/rBS

В результате передачи технологии во Вьетнаме была изготовлена и испытана модифицированная вакцина WC/rBS, не содержащая рекомбинантной В-субъединицы. Необходимо принимать две дозы этой вакцины с недельным перерывом. Проведенные в 1992-1993 гг. во Вьетнаме испытания на местах продемонстрировали защитную эффективность вакцины на уровне 66 % через восемь месяцев после приема во всех возрастных группах. Вакцина лицензирована только во Вьетнаме.

Вакцина CVD 103-HgR

Эта вакцина состоит из аттенуированных живых оральных генетически модифицированных штаммов V. Cholerae О1 (CVD 103-HgR). Проведенные в нескольких странах испытания с плацебо контролем продемонстрировали безопасность и иммуногенность однократной дозы CVD 103-HgR. Эффективность этой пероральной вакцины была испытана на взрослых добровольных участниках в Соединенных Штатах Америки, где было установлено, что однократная доза вакцины предоставляет защиту от V. Cholerae на высоком уровне (95 %). Через три месяца после приема вакцины защита от V. Cholerae El Tor была на уровне 65 %.

Крупномасштабные испытания на местах, проведенные в Индонезии, не продемонстрировали надежной защиты популяции, подвергающейся риску заболевания холерой, через длительное время после иммунизации. Тем не менее, ретроспективный анализ результатов кампании массовой вакцинации, проведенной правительством Микронезии в 2000 г., свидетельствует о ее защитной эффективности при введении одноразовой дозы пероральной противохолерной вакцины в качестве меры борьбы с текущей вспышкой болезни на местах в сочетании с другими стандартными контрольными мерами.

Меморандум ВОЗ

117 Вакцины против холеры

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Еженедельник эпидемиологии

20 АПРЕЛЯ 2001 г .,

No. 16, 2001 , 76 , 117-124

http://www.who.int/wer

Вакцины против холеры

Политическое заявление ВОЗ

В соответствии со своими полномочиями ВОЗ играет нормативную роль, в связи с чем публикует серию регулярно обновляемых документов по позиции организации относительно вакцин и комбинаций вакцин против болезней , имеющих международное значение для общественного здравоохранения . Прежде всего , эти документы касаются использования вакцин при проведении широкомасштабных программ иммунизации ; ограниченная индивидуальная вакцинация , которая в основном проводится частным сектором и может быть ценным дополнением к национальным программам , не рассматривается в этом политическом документе . В документах по позиции приводится обобщенная информация по соответствующим болезням и вакцинам , их завершает изложение существующей позиции ВОЗ по их использованию в глобальном контексте .

На протяжении всей истории существующие в водной среде и высоко контагиозные микроорганизмы Vibrio с holerae становились причиной опустошительных эпидемий в мире . Текущая пандемия вызвана биотипом холерного вибриона Эль - Тор , относящегося к серогруппе 01, она началась в Юго - восточной Азии в 1961 году . Это привело впоследствии к возникновению вспышек заболевания в многочисленных странах Азии , Африки и Южной Америки . Начиная с 1992 года V.cholerae O139, который представляет собой новый и более вирулентный вариант серогруппы биотипа Эль - Тор , распространился во многих территориях Азии . Несмотря на наличие и доступность простого метода лечения путем оральной регидратации , маленькие дети и пожилые лица являются наиболее уязвимыми в отношении сильного обезвоживания организма при тяжелых формах холеры . Уровень летальности может превышать 20% от общей численности заболевших . По оценкам , ежегодно в мире от холеры погибает до 120 000 человек .

Хотя соблюдение необходимых правил личной гигиены, безопасность продуктов питания и наличие соответствующих санитарных условий являются основой в деле борьбы с холерой , добиться за короткий период времени значительного улучшения в

этом направлении в эндемичных странах очень сложно. В то же время существует острая потребность в эффективных вакцинах , как дополнительном подходе общественного здравоохранения в отношении профилактики холеры . Парентеральная вакцина , основанная на инактивированном V.cholerae O1, имеется в наличии на протяжении последних 40 лет . Защитная эффективность этой вакцины невелика и носит кратковременный характер , она не предотвращает передачу возбудителя инфекции . В течение недолгого времени эта парентеральная вакцина была рекомендована ВОЗ для применения . В настоящее время разрабатываются новые вакцины против холеры , а две пероральные вакцины уже доступны в международном масштабе .

Одной из этих вакцин является WC/rBS, которая состоит из убитых всех клеток V.cholerae O1 с рекомбинантным B- компонентом холерного токсина . Эта убитая вакцина хорошо переносится и обеспечивает после получения второй дозы высокий уровень защиты (85%-90%) сроком на 6 месяцев у всех привитых в возрасте старше 2 лет . По истечении 3- х лет после иммунизации сохраняется уровень защиты до 50% у всех привитых , которые на момент проведения иммунизации были старше 5 лет .

Другая оральная вакцина, живая аттенуированная , создана на основе модифицированного штамма CVD103-HgR V.cholerae. Одна доза этой живой вакцины вызывала высокий уровень защиты (60-100%) при ее испытании на взрослых добровольцах в Соединенных Штатах Америки , находившихся под наблюдением в течение трех месяцев после вакцинации . Эта вакцина также хорошо переносится и иммуногенна у детей в трехмесячном возрасте . Эффективность этой вакцины для защиты населения эндемичных районов еще не получила своего подтверждения . Однако , ни одна из этих оральных вакцин не продемонстрировала устойчивого иммунитета у детей младше 2 лет . Хотя новые вакцины против штамма O139 имеются , их эффективность еще не была документально зафиксирована .

Общие сведения

Значение для здравоохранения

За всю историю опустошительные вспышки холеры вызывали заболевание миллионов лиц и становились причиной сотен тысяч смертей. Всего было зарегистрировано 7 пандемий холеры .

По сравнению с парентеральной вакциной, доступные сегодня в международном масштабе оральные вакцины представляют собой значительный шаг вперед в плане эффективности защиты от бремени , продолжительности защиты , безопасности и простоты введения .

Вакцинацию против холеры групп населения повышенного риска следует осуществлять только наряду с другими мероприятиями по профилактике и борьбе с болезнью. К группам населения повышенного риска могут относиться , но не ограничиваться ими , беженцы в перенаселенных лагерях и жители городских трущоб .

В настоящее время для вакцинации групп населения, которым

Теги: Вакцины от холеры

Что такое холера?

Холера является диарейным заболеванием, развивающимся в результате инфицирования кишечника бактериейVibrio cholerae . Холерой могут заболеть и взрослые, и дети.

В большинстве случаев инфекция либо только вызывает легкую диарею, либо не имеет каких-либо симптомов проявления. Однако в 5-10 % случаев через 6 часов – 5 дней после попадания в организм бактерии у пациентов развивается тяжелая водянистая диарея и рвота. В этих случаях потеря больших количеств жидкости может быстро привести к тяжелому обезвоживанию организма. При отсутствии надлежащего лечения через несколько часов может наступить смерть.

Как передается холера?

Основным источником заражения являются бактерии, присутствующие в фекалиях инфицированного человека. Бактерии могут также жить в окружающей среде, а именно в реках с солоноватой водой и прибрежных водах. Поэтому, в районах, где не проводится надлежащая обработка сточных вод и запасов питьевой воды, болезнь может быстро распространяться.

Где происходят вспышки холеры?

Во многих странах холера остается постоянной угрозой для здоровья. Вспышки болезни могут спорадически возникать в любой части мира, где отсутствует надлежащее водоснабжение, санитария, безопасность пищевых продуктов и гигиена. Наибольший риск возникновения вспышек холеры существует в перенаселенных общинах и лагерях для беженцев, для которых характерны низкий уровень санитарии и отсутствие безопасной питьевой воды. Для получения информации о наличии холеры в том месте, куда вы собираетесь поехать, обратитесь в ваше учреждение медицинского обслуживания, местное бюро здравоохранения или центр медицинских консультаций для людей совершающих поездки.

Можно ли предотвратить холеру?

Да. Люди, живущие в районах с высоким риском заболевания, могут защитить себя от холеры, соблюдая несколько простых правил надлежащей гигиены и безопасного приготовления пищи. Эти правила включают тщательное мытье рук, особенно перед приготовлением пищи и едой, надлежащую тепловую обработку продуктов и их употребление в пищу в горячем виде, кипячение или специальную обработку питьевой воды, а также использование средств санитарии.

Соблюдая некоторые основные меры предосторожности, лица, совершающие поездки, также могут защитить себя от холеры и большинства других болезней, вызываемых пищевыми продуктами и водой. Главное внимание необходимо уделять пищевым продуктам и воде, включая лед, и при этом соблюдать простое правило: если продукт нельзя вскипятить, сварить/пожарить и очистить (от кожицы, корки и т.п.), то его нельзя употреблять в пищу.

  • Пейте только кипяченую или дезинфицированную хлором, йодом или другими соответствующими средствами питьевую воду. Средства для дезинфекции воды, как правило, продаются в аптеках. Такие напитки, как горячий чай или кофе, вино, пиво, газированная вода или безалкогольные напитки, а также фруктовые соки в бутылках или пакетах, обычно безопасны для питья.
  • Не употребляйте лед, если вы не уверены, что он сделан из безопасной воды.
  • Употребляйте в пищу горячие продукты, прошедшие тщательную тепловую обработку. Приготовленные пищевые продукты, оставленные в течение нескольких часов при комнатной температуре, без дополнительного разогревания могут стать источником инфекции.
  • Не употребляйте в пищу сырые морепродукты и другие продукты в сыром виде. Исключение составляют фрукты и овощи, которые вы должны собственноручно очистить (от кожицы, корки и т.п.).
  • Прежде чем пить непастеризованное молоко, прокипятите его.
  • Мороженое из непроверенных источников часто бывает зараженным и может привести к заболеванию. В случае сомнений, не ешьте его.
  • Убедитесь в том, что пищевые продукты, купленные у уличных торговцев, проходят тщательную тепловую обработку в вашем присутствии и не содержат каких-либо составных частей, не прошедших такую обработку.

Какое существует лечение?

Основным лечением является регидратация организма, которая заключается в быстром восстановлении воды и солей, потерянных во время тяжелой диареи и рвоты. Проведенная на ранней стадии заболевания регидратация может спасти жизнь почти всем пациентам. В большинстве случаев регидратацию можно провести быстро и просто, давая пациентам пить в больших количествах раствор солей для пероральной регидратации. Пациентам с тяжелым обезвоживанием организма может потребоваться внутривенное вливание раствора. Пакеты солей для пероральной регидратации имеются во многих городских аптеках и медицинских учреждениях. ВОЗ рекомендует людям, совершающим поездки, иметь соли для пероральной регидратации в своих аптечках.

Если у вас диарея, особенно тяжелая, и вы находитесь в районе, где зарегистрирована холера, немедленно обратитесь за медицинской помощью к врачу или другому медицинскому специалисту. В ожидании медицинской помощи пейте воду и другие несладкие жидкости, такие как, например, суп.

В отдельных случаях тяжелой холеры эффективный антибиотик может сократить длительность болезни, но основой лечения всегда остается регидратация. Массовое превентивное лечение антибиотиками не останавливает распространение холеры в общинах и, поэтому, не рекомендуется. Такие противодиарейные лекарства, как лоперамид, не рекомендуются и никогда не должны применяться.

Нужны ли антибиотики и другие лекарства?

Инъекционная противохолерная вакцина, применяемая ранее, давала неполную, ненадежную и кратковременную защиту от холеры и более не рекомендуется. В настоящее время для лиц, совершающих поездки, имеются две новые пероральные противохолерные вакцины, предоставляющие хорошую защиту на срок до трех лет. Тем не менее, ввиду того, что эти вакцины не дают стопроцентную защиту, необходимо всегда соблюдать основные гигиенические меры предосторожности. Для дополнительной информации обращайтесь в ваш местный центр медицинских консультаций для людей совершающих поездки.

Защищают ли от холеры вакцины?

Ни одна страна не требует для въезда подтверждения противохолерной вакцинации, и в международном сертификате вакцинаций больше не имеется графы для регистрации противохолерной вакцинации.

Эти вакцины практически являются как бы ровесниками брюшнотифозных вакцин, так как их начали применять вскоре после прививок против брюшного тифа . Неудивительно, что вначале принципы изготовления холерных и брюшнотифозных вакцин существенно не различались. В настоящее время в большинстве стран мира с целью иммунопрофилактики холеры применяют убитую корпускулярную холерную вакцину, которая рекомендуется ВОЗ для проведения прививок по эпидемическим показаниям, а также для вакцинации выезжающих в неблагополучные по холере регионы, где риск заражения этой инфекционной болезнью достаточно высок. Однако сравнительно небольшой и к тому же кратковременный поствакцинальный иммунитет, формирующийся после прививок убитыми корпускулярными вакцинами, видимо, и послужил причиной поиска более эффективных препаратов и, в частности, разработки широко применяющейся в нашей стране химической холерной вакцины, известной под названием "холероген-анатоксин" и, следовательно, изготовленной на основе очищенных антигенов холерных вибрионов. В связи с этим принципы технологии производства корпускулярной и химической холерных вакцин существенно различаются.

Холерная вакцина относится к числу убитых корпускулярных вакцин и готовится на основе вирулентных штаммов холерного вибриона классического биотипа или биотипа Эль-Тор серотипов Инаба и Огава, инактивированных нагреванием или формалином. В процессе производства, в частности гретой вакцины, маточные культуры холерных вибрионов, которые длительно сохраняются в высушенном виде, вначале подготавливают или, как говорят, восстанавливают путем ряда последовательных пересевов на среды обогащения, плотные и полужидкие агаровые среды и, наконец, на жидкие среды. Убедившись в полноценности морфологических и всего спектра биологических свойств восстановленных штаммов, их бульонные культуры используют для посева на агаровые среды, залитые в кюветы автоматического культиватора микробов. Выращивание обоих серотипов того или иного биотипа холерных вибрионов осуществляется при 37°С в течение 18-20 ч при периодической аэрации стерильным подогретым воздухом. Выросшие культуры смывают с поверхности среды специальным сахарозо-желатиновым раствором, что необходимо для лиофилизации вакцины в последующем, и отдельные порции собирают в стерильные стеклянные бутыли. Затем чистую взвесь холерных вибрионов разводят под контролем стандарта мутности до концентрации 80 млрд. микробов серотипов Огава и Инаба в 1 мл. После этого сливают равные объемы моновалентной взвеси вибрионов серотипов Инаба и Огава и, получив бивалентную массу, а вернее - концентрированную суспензию вибрионов, разводят ее карболизированным физиологическим раствором до концентрации 16 млрд. микробов в 1 мл. Инактивация вибрионов осуществляется на водяной бане при 54°С в течение 1 ч и сопровождается осторожным покачиванием суспензии через каждые 5- 7 мин.

Следует отметить, что для полного исключения токсичности взвеси холерных вибрионов с момента ее получения до розлива во флаконы или ампулы должно пройти не менее 6 недель. После розлива суспензии во флаконы вакцину контролируют (в случае выпуска ее в жидком виде) либо насыпают в ампулы (в случае выпуска в сухом виде), лиофилизируют и затем уже контролируют.

В процессе контроля холерной вакцины изучают ее:

Стерильность (посевы на различные питательные среды должны оставаться стерильными);

Физические свойства (таблетка сухой формы вакцины должна полностью растворяться за 1-2 мин с образованием гомогенной взвеси без хлопьев и осадка; такой же должна быть и жидкая форма вакцины; остаточная влажность лиофилизированной вакцины не должна превышать 4%);

Полноценность антигенных свойств;

Токсичность;

Иммуногенность;

Если результаты контрольных исследований соответствуют приведенным требованиям, вакцину можно использовать для проведения прививок против холеры.

Транспортировка жидкой вакцины недопустима при температуре ниже 0°С, а при 20-30°С не должна превышать срок 10 суток. Лиофилизированная вакцина не может транспортироваться при температуре ниже 0°С более 1 мес. Хранить как жидкую, так и сухую вакцину следует в сухом, затемненном месте при 5- 10°С. При условии соблюдения указанных режимов транспортировки и складирования срок годности сухой гретой холерной вакцины 5 лет.

Выпускается сухая холерная вакцина в ампулах по 1 мл, прививки проводят подкожно шприцем или безыгольным инъектором двукратно с интервалом 7-10 дней указанными в наставлении дозами для иммунизации детей разного возраста, а также подростков старше 15 лет и взрослых.

Основными противопоказаниями к прививкам являются острые инфекционные болезни с учетом периода реконвалесценции и системные заболевания.

Химическая холерная вакцина "холероген - анатоксин" . Этот препарат является смесью обезвреженных формалином токсина и О-антигена холерного вибриона - штамма Инаба линии Пакистан. Для получения препарата этот штамм (отличается от других штаммов стабильностью образования токсина), который хранится в высушенном виде в запаянных, ампулах, вначале подготавливают - тренируют путем пересевов на жидких и плотных питательных средах и лишь после этого, убедившись в полноценности его свойств, используют для посева на 250 л жидкой питательной среды, загруженной в реактор-культиватор, снабженный мешалкой. Выращивание в реакторе осуществляется в течение 10-11 часов при 34-37°С и постоянной аэрации подогретым до 30°С стерильным воздухом. С целью интенсификации токсинообразования осуществляется подкормка культуры заданными объемами 40% раствора глюкозы и 10% раствора аммиака в строго определенные сроки. После завершения цикла выращивания в бульонную культуру добавляют формалин до 0,6% концентрации для умерщвления вибрионов. Инактивация вибрионов наступает через 14-18 ч. Убедившись в полноте инактивации, бульонную взвесь вибрионов и их токсинов обрабатывают на суперцентрифуге со скоростью 8000 - 10 000 об/мин с последующим восполнением испарившегося формалина. Полученный формалинизированный безмикробный центрифугат собирают в бутыли и для полного обезвреживания токсина и О-антигена выдерживают при 10-12°С в течение 30-35 дней. После этого с помощью двукратного переосаждения сульфатом аммония в различных концентрациях в специальных реакторах вначале центрифугат освобождают от балластных фракций, а затем из раствора строго определенной оптической плотности высаливают необходимые антигены холерного вибриона, которые выпадают в осадок за 8-10 ч при 18-22°С. Полученный осадок отжимают на ультрацентрифуге, диализируют для освобождения от сульфата аммония и используют в качестве основы изготовления химической вакцины. Для этого взвесь антигенов разводят физиологическим раствором до концентрации белка, равной 5 мг/мл, стерилизуют фильтрованием через бактериальные свечи под вакуумом и разливают во флаконы или ампулы. Вакцину контролируют на:

Физические свойства;

Стерильность;

Токсичность;

Холерогенность;

Антигенную активность;

Иммуногенность;

Реактогенность для людей.

В случае соответствия результатов контрольных исследований перечисленным требованиям химическую холерную вакцину передают для практического применения.

Выпускается "холероген-анатоксин" в жидком или лиофилизированном виде в ампулах или флаконах.

Срок годности препарата в сухом виде 2 года, в жидком виде - 6 месяцев при условии правильной транспортировки и хранения в сухом затемненном месте при 5- 10°С.

Вводят препарат подкожно шприцем или с помощью безыгольного инъектора детям разного возраста, подросткам и взрослым в указанных в инструкции объемах оптимальных прививочных и ревакцинирующих доз.

Основными противопоказаниями к прививкам являются повышенная температура тела, острые инфекционные и системные заболевания.

Определение оптимальных прививочных дозировок химической холерной вакцины "холероген-анатоксин" для иммунизации детей, подростков и взрослых проводилось в серии контролируемых эпидемиологических опытов. Результаты последних учитывались при оптимизации производства препарата, когда, маневрируя, в частности, параметрами режима выращивания вибрионов, удалось уточнить их значения настолько, что это обеспечило в последующем получение серий строго сбалансированных по соотношению и величине содержания обоих антигенных компонентов (анатоксина и О-антигена) в единице объема. В свою очередь наличие в химической холерной вакцине указанных антигенов делает ее патогенетически неизмеримо более ценной, чем все еще традиционно широко применяемая убитая корпускулярная вакцина, которая лишена способности вызывать у привитых ею образование антитоксинов, т. е. практически не защищает их в случае заболевания от интоксикации, основы ведущего и наиболее грозного для здоровья симптома холеры (массивной утраты жидкости), известного под названием алгида. Напротив, прививки химической холерной вакциной "холероген-анатоксин" сопровождаются формированием как антибактериального, так и антитоксического иммунитета, напряженность которого зачастую выше постинфекционного иммунитета, регистрируемого у переболевших холерой и, следовательно, обеспечившего их выздоровление.

Описанием основных принципов получения и свойств современных холерных вакцин мы завершим обзор препаратов для иммунопрофилактики антропонозов - группы инфекционных заболеваний, которыми в естественных условиях болеют только люди, так как единственным, как говорят, хозяином их возбудителей, а следовательно и источником инфекции, является человек. Однако известно, что из числа огромной группы зоонозов - инфекционных болезней животных - рядом заболеваний может заразиться человек, хотя, естественно, основными хозяевами их возбудителей являются разные животные, чаще всего обитающие в пределах определенных территорий, так называемых природных очагов этих болезней. С целью иммунопрофилактики

Впервые холерный вибрион в стуле больных обнаружил Ф. Пачини в 1854 г. Чистую культуру выделил и подробно изучил Р. Кох. Возбудитель получил название Vibrio cholerae. О существовании эндемичного очага холеры в Индии известно с древних времен. До середины XIX в. заболевание локализовалось в пределах полуострова Индостан. Процессы миграции населения, связанные с войнами, паломничеством, активизацией торговли, транспортных связей и туризма, способствовали распространению холеры на земном шаре в форме эпидемий и пандемий. Этиологическим фактором 6 пандемий с 1817 по 1926 г. был холерный вибрион классического биовара. В 1905 г. Ф. Готшлих из содержимого кишечника умершего паломника на карантинной станции Эль-Тор выделил нового представителя холерных вибрионов, получившего название V.

cholerae биовар eltor. Эпидемическая вспышка холеры Эль-Тор на острове Сулавеси в 1957 г. в Индонезии фактически стала началом 7-й пандемии, продолжающейся до настоящего времени. Этиологическим агентом текущей пандемии холеры является холерный вибрион серогруппы 01 биовара eltor (эльтор).

Патогенез . Входные ворота холерной инфекции - пищеварительный тракт. Преодолев кислотный барьер и достигнув тонкой кишки, холерные вибрионы перемещаются в направлении слизистой оболочки по градиенту хемоаттрактантов и за счет активных движений жгутика. Процессу адгезии холерного вибриона к эпителиальным клеткам тонкого кишечника предшествует пенетрация им слизистого слоя, состоящего из гликопротеина, посредством продукции нейраминидазы и муциназы.

Основной фактор адгезии холерных вибрионов - токсинкорегулируемые пили адгезии, с помощью которых они заселяют или колонизируют тонкую кишку. Токсин-корегулируемые пили адгезии представляют комплекс прямых пилей, локализованных преимущественно на одном из полюсов бактериальной клетки. Основным компонентом этих пилей служит белок - большая субъединица TCP А молекулярной массой 18-20 кДа. С-терминальный регион токсинкорегулируемых пилей адгезии образует 1 дисульфидную петлю, необходимую для стабилизации структуры и непосредственно ответственную за колонизирующую функцию V. cholerae. Наличие секретируемого белка TCP F важно для полноценной колонизации тонкой кишки. Процесс колонизации холерными вибрионами представляет серию последовательных событий, подобных формированию биопленки на абиотических и биотических поверхностях. Он начинается с адгезии V. cholerae к поверхности энтероцита. Затем формируются микроколонии и образуется биопленка. Биопленка - трехмерная структура, представляющая массивное скопление клеток и позволяющая популяции вибрионов противостоять воздействию биологических, химических и физических факторов, способствуя их персистенции и реализации патогенных свойств.

Токсин-корегулируемые пили адгезии обладают иммуногенными свойствами и относятся к синтезируемому большинством патогенных грамотрицательных бактерий IV типу пилей адгезии. Наличие пилей адгезии в холерных вакцинах индуцирует сильный вибриоцидный ответ. В эксперименте показано защитное действие поликлональных и моноклональных антител к токсинкорегулируемым пилям адгезии в предотвращении развития инфекции у мышейсосунков. Ведущую роль в патогенезе холерной инфекции играет холерный экзотоксин (холерный токсин, энтеротоксин или холероген) - термолабильный белок молекулярной массой 84 кДа, состоящий из 1 субъединицы A (ctA) и 5 субъединиц В (ctB), расположенных в виде пентамера. Субъединица А также состоит из 2 субъединиц (фрагментов) Ах и А2, соединенных дисульфидным мостиком. Формирование межцепочечных дисульфидных связей в пределах субъединиц А и В катализируется дисульфидной изомеразой. Связывающий сайт холерного токсина на поверхности клеток-мишеней - ганглиозид Gm1 (моносиалозилганглиозид), встроенный в липидный бислой. Ганглиозиды относят к полиморфным гликосфинголипидам, связанным с сиаловой кислотой.

Холерный токсин связывается с ганглиозидом Gnij субъединицей В, причем нейраминидаза холерного вибриона катализирует конверсию ганглиозидов, связанных с несколькими сиаловыми кислотами, в моносиалозилганглиозид Gnip увеличивая тем самым число связывающих сайтов для холерного экзотоксина.

После связывания В-субъединицы с клетками через ганглиозид Gm1 и интерна-лизации в клетку субъединица А разделяется на А2 и Аг Субъединица А, - фер-мент, обладающий НАД-зависимой АДФ-рибозилтрансферазной активностью. Внутриклеточное образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из АТФ катализируется связанным с плазматической мембраной ферментом аденилатциклазой. Реакция синтеза цАМФ в клетках необратима. В контроле за функцией аденилатциклазы участвуют многие факторы, из которых ведущее место занимают гуаниловые нуклеотиды, в частности гуанозинтрифосфат, индуцирующие образование комплекса регуляторных Gs-белков с каталитической субъединицей. Когда гуанозинтрифосфат через регуляторный белок Gs связан с каталитической субъединицей аденилатциклазы, последняя находится в активированном состоянии. Аденилатциклаза переходит из активного состояния в неактивное посредством ферментативного гидролиза гуанозинтрифосфат, связанного с Gs-белком, до ГДФ (гуанозин-дифосфата). При превращении гуанозинтрифосфата в гуанозинтрифосфат комплекс «Gs-белок-каталитическая субъединица аденилатциклазы» разобщается, что переводит этот фермент в неактивное состояние.

Субъединица А2 - АДФ рибозилирует Gs-белок, связывающий гуаниловые нуклеотиды, и ингибирует гидролиз гуанозинтрифосфата до гуанозинтрифосфата, оставляя аденилатциклазу акти-вированной на протяжении практически всей жизни клетки. Увеличение внутриклеточной концентрации цАМФ из-за активации аденилатциклазы холерным токсином приводит к увеличению секреции С1 клетками интестинальных крипт и уменьшению НаС1-связанной адсорбции каемчатыми клетками. Свободное движение электролитов, в свою очередь, приводит к секреции жидкости эпителиальными клетками тонкой кишки, к которой затем (в период 6-12 ч) присоединяется фильтрация ее через стенку кровеносных капилляров.

Субъединица А холерного токсина в свободном от В-субъединичного комплекса состоянии вызвать холерную диарею неспособна, а при внутрикожном введении индуцирует слабую кожную реакцию - приблизительно 1% кожной активности нативного токсина. При иммунизации холерным токсином антитела образуются преимущественно к В-субъединице. Они более эффективны при нейтрализации токсина, чем антитела, направленные против субъединицы А.

Холерный токсин, продуцируемый вибрионами классического биовара, относят к I типу; холерный токсин, продуцируемый эльторвибрионами - ко II типу. В-субъединица холерного токсина II типа иммунологически отличается от В-субъединицы холерного токсина I типа. Эти отличия выражаются в том, что в сыворотке людей, переболевших холерой эльтор, присутствовали антитела, в более высоком титре взаимодействующие с В-субъединицей холерного токсина вибрионов эльтор, чем с В-субъединицей холерного токсина классических холерных вибрионов. Тем не менее во всех испытаниях профилактической эффективности холерных В-субъединичных комплексов использовали холерный токсин классического биовара, несмотря на то что биовар эльтор является эпидемически преобладающим. При добавлении В-субъединицы холерного токсина к оральным вакцинам стимулируется образование IgA в кишечнике, что увеличивает защитный эффект вакцинации до 9 мес. Кроме того, добавление В-субъединицы холерного токсина приводит к образованию кратковременного (3 мес) перекрестного иммунитета против диареи, вызываемой энтеротоксигенными Escherichia coli, вырабатывающими термолабильный энтеротоксин.

Пищеварительный тракт выстлан однослойным эпителием, апикальные полюса которого, обращенные в полость кишки, плотно соединены между собой, образуя так называемые зоны замыкания - zonula occludence. Функционирование межэпителиальных сочленений регулирует зонулин - интестинальный аналог Zot-токсина холерных вибрионов, который инициирует полимеризацию актино- вых микрофиламентов, вызывая обратимое повышение проницаемости эпители¬ального барьера, особенно тонкой кишки. Токсин Zot (Zonula occludence toxin) холерных вибрионов действует на структуру плотных межклеточных соединений, повышая тем самым проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки. Асе (Accessory cholera enterotoxin), или дополнительный холерный токсин, представляет собой полипептид с молекулярной массой 11,3 кДа, имеющий до 60% сходства с семейством ионотранспортных АТФаз. Асе-токсин встраивается в мембрану энтероцита и формирует ионопроницаемую пору, повышая при этом проницаемость мембраны для солей и воды, что также приводит к поступлению жидкости в просвет кишки.

Липополисахарид - один из основных факторов патогенности холерных вибрионов, обусловливающий развитие антибактериального иммунитета. Липополисахарид холерных вибрионов состоит из гидрофобного липидного компонента - липида А и гидрофильной полисахаридной части, в которой выделяют О-специфическую цепь (О-полисахарид) и олигосахаридный остов (королигосахарид). Полисахаридная часть молекулы липополисахарида экспонирована на клеточной поверхности и определяет высокую серологическую реактивность бактериальных клеток. На основании особенностей строения боковых О-цепей выделяют 3 сероварианта холерных вибрионов серогруппы 01: серовар Огава, серовар Инаба и промежуточный - Гикошима. Липополисахарид холерных вибрионов серогруппы 0139 имеет утяжеленную коровую область и более короткие О-боковые цепи, в которых выявлен уникальный сахар 3,6-дидеоксигексоза (колитоза) и отсутствует перозамин, имеющийся у холерных вибрионов серогруппы 01. Особенность холерных вибрионов серогруппы 0139 - наличие полисахаридной капсулы. Системное действие липополисахарида приводит к развитию воспаления, полиорганной недостаточности, эндотоксического шока. Образующиеся антибактериальные антитела направлены преимущественно против структур липополисахарида. Вибриоцидные антитела в основном связываются с липополисахаридом V. cholerae.

Диагностика . Диагноз холеры устанавливают на основании клинических, эпидемиологических данных с обязательным проведением бактериологического исследования и полной идентификацией выделенного возбудителя.

Исследования проводят в целях:
выявления больных холерой и вибриононосителей;
установления окончательного диагноза при вскрытии трупов лиц, умерших от подозрительного на холеру заболевания;
обоснования выбора средств этиотропного лечения холеры;
бактериологического контроля эффективности лечения больных холерой и вибриононосителей;
бактериологического контроля объектов окружающей среды, в том числе поверхностных водоемов;
бактериологического контроля эффективности обеззараживания в очаге инфекции.

Материалом для бактериологического анализа могут служить выделения больного, желчь, трупный материал, загрязненные испражнениями предметы, вода, ил, сточные воды, гидробионты, пищевые продукты и др. При бактериологическом исследовании на холеру используют различные питательные среды: жидкие среды обогащения, щелочной агар, элективные дифференциально-диагностические среды и набор сред для идентификации возбудителя. Эффективность лабораторной диагностики зависит от качества и стандартности используемого препарата или метода. Все применяемые препараты должны быть сертифицированы, а используемые для диагностики холеры питательные среды должны пройти бактериологический контроль в установленном порядке. Серологическое обследование людей на холеру имеет дополнительное значение, и лишь в отдельных случаях, при проведении оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, удельная значимость серопозитивных результатов может иметь решающее значение.

Лечение . Больные холерой и вибриононосители подлежат обязательной госпитализации. Регидратационная терапия имеет первостепенное значение в патогенетическом лечении данного заболевания. При легком и (иногда) среднетяжелом течении заболевания (дегидратация I и II степени) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. При дегидратации III-IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объеме, равном 10% массы тела. Регидратационную терапию проводят на фоне постоянного мониторинга продолжающихся потерь жидкости и учета лабораторных показателей кислотно-щелочного состава и электролитов. Внутривенное введение жидкостей продолжают до явного клинического улучшения состояния больного. Введение регидратирующих растворов внутрь заканчивают только после полного оформления стула пациента. Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение. Для этого применяют антибактериальные препараты с учетом антибиотикорезистентности холерных вибрионов, циркулирующих в очаге. В период 7-й пандемии появились резистентные к антибиотикам холерные вибрионы серогрупп 01 и 0139, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью, которых выделяли как от людей, так и из объектов внешней среды. Постоянно возрастает число заболеваний, обусловленных антибиотикорезистентными вибрионами. В связи с этим необходимо рациональное применение антибиотиков с учетом антибиотикограмм культур холерных вибрионов, выделяемых в очаге холеры от людей и из окружающей среды.

Эпидемиология . В настоящее время заболеваемость холерой в мире остается на высоком уровне и может приводить к значительным социальным и экономическим потерям, поглощая ресурсы здравоохранения. За период 7-й пандемии в мире зарегистрировано 5 722 134 больных холерой и вибриононосителей. Эпидемии и вспышки отмечены в 162 странах Азии, Африки, Америки, Европы и Австралии с Океанией. Только за 1998-2008 гг., по официальным данным ВОЗ, число больных холерой в 89 странах мира составило 1 737 239 человек. В структуре мировой заболеваемости за этот период 87,5% больных холерой приходится на Африканский континент. Ежегодно от холеры умирают более 120 000 человек.

Один из важных моментов 7-й пандемии холеры - формирование стойких и временных вторичных эндемичных очагов с ежегодными сезонными подъемами заболеваемости и вывозами на другие территории. К 2007 г. в 5 странах Южной, Юго-Западной и Центральной Азии (Индия, Бангладеш, Иран, Афганистан, Китай), 20 странах Восточного (Бурунди, Замбия, Малави, Мозамбик, Танзания, Уганда, Кения, Руанда, Зимбабве), Центрального (Заир, Камерун) и Западного (Гана, Гвинея, Либерия, Нигер, Нигерия, Того, Сенегал, Кот-Двуар, Мавритания) регионов Африки сформировались временные и стойкие эндемичные очаги, где холеру ежегодно выявляют в течение 5-10 лет и более 10 лет соответственно.

С 1992 г. в Индии и Бангладеш постоянно возникают вспышки холеры, обу-словленные V. cholerae 0139 серогруппы (Бенгал). Зарегистрированы завозы холеры Бенгал в страны Европы: Эстонию, Германию, Великобританию, Данию, Францию, Россию; Азии: Японию, Китай, Шри-Ланку, Казахстан, Кыргызстан, Узбекистан; США. Однако прогноз о возможном начале 8-й пандемии холеры, вызванной V. cholerae 0139 серогруппы Бенгал, в настоящее время не подтверждается. В то же время появились сообщения о случаях холеры в Матлабе, южном штате Бангладеш вызванных новой разновидностью V. cholerae 01 биовара эльтор с фено- и генотипическими признаками классического биовара. Эпидемиологическая обстановка по холере в России за период 7-й пандемии и в начале XXI в. обусловлена завозами инфекции из-за рубежа. Активизация эпидемических проявлений холеры в России за счет завозов связана с миграцией населения, установлением регулярных туристических (шоптуры, паломничество во время хаджей), экономических связей с зарубежными странами, неблагополучными по этой инфекции.

Действующая в стране система эпидемиологического надзора за холерой направлена в первую очередь на своевременное выявление больных, подозрительных на заболевание, начиная с пунктов пропуска через государственную границу России, а также мониторинг окружающей среды на контаминацию холерными вибрионами. Основу профилактики заболеваемости холерой составляют мероприятия по улучшению социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения. Обеспечение населения доброкачественным водоснабжением, обезвреживание сточных вод, коммунальное благоустройство и очистка населенных пунктов, повышение санитарной грамотности населения играют важную роль в профилактике заражения и распространения инфекции. В группу с повышенным риском заражения входят лица без определенного места жительства, население лагерей беженцев, а также путешественники и туристы. Специфическую профилактику холеры предполагается применять в качестве дополнительных мер предотвращения возникновения эпидемий вне эндемичных территорий.

На состоявшемся в Каире 14-16 декабря 2005 г. совещании ВОЗ по вопросам современной стратегии применения оральных холерных вакцин при чрезвычайных ситуациях, стихийных бедствиях и катастрофах, а также в эндемичных очагах холеры проанализирован опыт проведенных кампаний массовой вакцинации населения в Дарфуре, Ацехе, Бейре. Профилактическая эффективность оральной холерной вакцины WC-rBS - убитой цельноклеточной обогащенной рекомбинантной В-субъединицей холерного токсина - среди как взрослого населения, так и детей младше 5 лет в эндемичном очаге холеры в Бейре (Мозамбик) составила 78%. Данная вакцина была высокоэффективна у ВИЧ-инфицированных. Установлена взаимосвязь массовой вакцинации населения оральной холерной вакциной WC-rBS на определенной территории со значительным снижением заболеваемости холерой на территориях вокруг зоны вакцинации. Обоснована возможность применения массовой вакцинации населения современными оральными холерными вакцинами на эндемичных территориях в системе контроля за холерой. Все это свидетельствует об актуальности разработок современных безопасных холерных вакцин нового поколения.

Иммунитет при холере . В результате перенесенного заболевания формируется пролонгированный постинфекционный антибактериальный и антитоксический иммунитет, что подтверждается отсутствием развития заболевания у добровольцев при последующем заражении их V. cholerae через 5 лет после перенесенной экспериментальной холерной инфекции, а также анализ вероятности повторных случаев холеры на эндемичных территориях. У лиц, переболевших холерой, выявляют сывороточные вибриоцидные и токсиннейтрализующие антитела, секреторный IgA.

Показано, что вакцинация матерей снижает риск возникновения холеры у их невакцинированных детей в возрасте до 1 года при грудном вскармливании, так как секреторный IgA передается от матери к ребенку с грудным молоком. В формировании адаптивного иммунитета к холере важное значение имеет иммунная система, ассоциированная с желудочно-кишечным трактом. Диффузная лимфоидная ткань кишечника в 1 мм3 содержит 75-150х106 лимфоидных клеток. В составе эпителия кишечника примерно каждая 10-я клетка является лимфоцитом, 85% из них экспрессируют маркеры Т-клеток. Благодаря уникальной способности иммунокомпетентных клеток к миграции и рециркуляции, все отделы иммунной системы функционируют как единое целое.

Пейеровы бляшки играют исключительно важную роль в иммунной системе, ассоциированной с желудочно-кишечным трактом. Их клеточный состав не отличается от такового периферического лимфатического узла, но для них характерна уникальная морфологическая структура - фолликулассоциированный эпителий, включающий М-клетки (antigen-transporting membraneus cells), специализированные для захвата и транспорта антигенов из просвета кишки.

Фолликулассоциированный эпителий, покрывающий лимфоидные фолликулы кишечника, мигрирует из стернально-клеточного компартмента у основания фолликулассоциированных крипт вверх до вершины купола. Процесс занимает около 4-5 сут. Куполообразный фолликул раздвигает примыкающие ворсинки, создавая тем самым условия для прямого контакта М-клеток с кишечным содержимым. М-клетка имеет множественные короткие цитоплазматические отростки, микроворсинки (до 3000 на клетку) и образует внутриэпителиальный карман, в котором, помимо самой М-клетки, находятся макрофаги, дендритные клетки, Т- и В-лимфоциты. Установлено, что транспорт как растворимых, так и корпускулярных антигенов М-клетками - важнейший фактор в индукции иммунного ответа в лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником.

М-клетки захватывают антиген путем эндоцитоза или фагоцитоза. С помощью актиновой сети он транспортируется в везикулах через М-клетку и посредством экзоцитоза освобождается в карман, где происходит презентация антигена макрофагами и дендритными клетками Т- и В-лимфоцитам. В поглощении холерного токсина М-клетками участвуют апикальная плазмолемма, канальцы и везикулы агранулярного эндоплазматического ретикулума и мультивезикулярные тельца. В последующем токсин путем экзоцитоза выделяется из М-клеток в межклеточное пространство в зонах расположения лимфоцитов, макрофагов и ретикулярных клеток. Показан аналогичный транспорт М-клетками живых Vibrio cholerae 01 серогруппы, инокулированных в просвет тонкой кишки.

Активированные Т- и В-лимфоциты покидают пейерову бляшку и по афферентному лимфатическому протоку попадают в мезентериальный лимфатический узел, откуда они мигрируют в кровь и, как правило, на несколько дней задерживаются в селезенке. Из селезенки Т- и В-лимфоциты снова поступают в кровь и селективно распределяются по органам, содержащим слизистые оболочки (хоминг), а именно: в органах пищеварительного, дыхательного, урогенитального трактов и в экзокринных секреторных железах - слезных, слюнных, молочных. Т-лимфоциты преимущественно поселяются в эпителиальном слое, В-лимфоциты - в lamina propria, где они дифференциируются в плазмоциты, синтезирующие секреторный IgA (slgA). slgA - димер молекулярной массой 380 кДа.

IgA-плазмоциты располагаются преимущественно в lamina propria непосредственно под базальной мембраной эпителия. С помощью полимерного иммуноглобулинового рецептора (plgR) slgA переносится через эпителий и выделяется в просвет кишки. slgA обладает высокой устойчивостью к протеазам, не способен связывать комплемент, препятствует адгезии микроорганизмов. За последние годы получены новые сведения о роли эпителия слизистых оболочек в системе мукозального гомеостаза. В первую очередь, это связано с его вовлечением в реакции, стыкующие механизмы врожденного (неспецифического) и специфического иммунитета.

Эпителиальные клетки при активации усиливают образование цитокинов, эйкозаноидов (аутокоидов), оксида азота, дифенсинов, цитокиновых рецепторов, молекул главного комплекса гистосовместимости и межклеточных взаимодействий. Спектр цитокинов, вырабатываемых этими клетками, включает: IL-la, IL-lf3, IL-6, IL-7, IL-10, IL-15, IL-lra, фактор некроза опухоли (TNFa), GM-CSF, фактор роста нервов, трансформирующий фактор роста, СХС-хемокины и СС-хемокины. В результате эпителиальные клетки приобретают способность взаимодействовать с «профессиональными» индукторами и эффекторами воспаления и иммунитета - нейтрофилами, эозинофилами, тучными клетками, дендритными клетками, макрофагами, Т- и В-лимфоцитами. Это превращает их в активных участников каскадных и сетевых взаимодействий, определяющих развитие и регуляцию воспалительных и иммунных процессов.