Перелом медиального надмыщелка плечевой кости со смещением. Надмыщелок плечевой кости медиальный. Эпикондилит – диагностика

Консервативное лечение надмыщелкового перелома

Лечение сгибательного надмыщелкового перелома плеча заключается в местном или общем обезболивании и закрытой ручной репозиции. Производят тракцию по продольной оси конечности, периферический отломок смещают кзади и кнутри. Репозицию выполняют на разогнутой в локтевом суставе конечности. После сопоставления отломков предплечье сгибают под углом 90-100° и фиксируют лонгетой по Турнеру на 6-8 нед, затем лонгету делают съёмной и оставляют ещё на 3-4 нед.

Разгибателъный перелом. После обезболивания выполняют ручную репозицию. Конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом для расслабления мышц и производят тракцию по продольной оси. Периферический отломок смещают кпереди и кнутри. Накладывают лонгету по Турнеру на согнутую в локтевом суставе руку под углом в 60-70°. Производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации такой же, как и при сгибательном переломе.

При неудачной репозиции применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине в течение 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую лонгету. Следует помнить, что в период вытяжения конечность должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90-100° при сгибательном переломе, под углом 60-70° - при разгибательном.

Вместо скелетного вытяжения для этапной репозиции и последующего удержания отломков можно использовать аппарат внешней фиксации.

Хирургическое лечение надмыщелкового перелома

Оперативное лечение надмыщелковых переломов проводят в случаях, когда все попытки сопоставления отломков оказались безуспешными. Открытую репозицию завершают скреплением отломков с помощью пластин, болтов и других приспособлений. Накладывают гипсовую лонгету на 6 нед, затем назначают съёмную иммобилизацию ещё на 2-3 нед.

9290 0

Причины. Некоординированное падение с опорой на разогнутую с тенденцией переразгибания руку. При этом возникает разгибательный перелом: периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный — кпереди и кнутри. Некоординированное падение на локоть при резко согнутом предплечье приводит к сгибательному перелому, при котором периферический отломок смещается кпереди и кнаружи, а центральный — кзади и кнутри.

Различают внесуставные переломы (тип А), неполные внутрисуставные (тип В) и полные внутрисуставные (тип С) (см. УКП AO/ASIF).

Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положительны симптомы В. О. Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча) и Гютера (нарушение равнобедренного треугольника, образованного надмыщелками плечевой кости и локтевым отростком) (рис. 1). Определяются патологическая подвижность и крепитация отломков.

Рис. 1. Признак В. О. Маркса: а — в норме; б — при надмыщелковом переломе плечевой кости

Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль периферического кровообращения и иннервации (опасность повреждения плечевой артерии и периферических нервов!). Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.

Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков. При внесуставных переломах после анестезии производят репозицию отломков (рис. 2) путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгиба-тельных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до здорового надплечья), конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° — при сгибательных. Руку укладывают на отводящую шину на 6-8 нед., после чего ограничивают движения съемной лонгетой на 3—4 нед. Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль!), то ставят вопрос об оперативном лечении. При противопоказаниях к операции накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток на 3-4 нед., затем конечность иммобилизуют лонгетной повязкой до 8 нед. с момента травмы.

Рис. 2. Репозиция отломков при надмыщелковых переломах плечевой кости: а — при сгибательных переломах; б — при разгибательных переломах

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2 1 / 2 — 3 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило возможности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших (рис. 3). Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез, он позволяет начать ранние движения — на 4—6-й день после операции, что обеспечивает профилактику контрактур. Фиксацию производят стягивающими шурупами, реконструктивными и полутрубчатыми пластинами (рис. 4). После операции накладывают гипсовую лонгету на согнутую под прямым углом в локтевом суставе конечность сроком на 2 нед.

Рис. 3.

Рис. 4. Внутренний остеосинтез дистальной части плечевой кости с использованием шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин

При переломе типа В без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физиологическом положении.

Срок иммобилизации — 3—4 нед., затем проводится функциональное лечение (4—6 нед.).

Трудоспособность восстанавливается через 2—2 1 / 2 мес.

При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через 4—5 нед., иммобилизация — 8-10 нед., реабилитация — 5-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 1 / 2 —3 мес. Применение аппаратов наружной фиксации сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1—1 1 / 2 мес.

Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и иннервации конечности.

Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.

Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют лонгетой на 3—4 нед. в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.

Реабилитация — 2—4 нед.

При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания производят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или шурупом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед., затем проводят ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через 5—6 нед.

Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фиксации.

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости

Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха).

Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.

Перелом головки мыщелка плечевой кости

Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.

Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее значение имеет рентгенография в двух проекциях.

Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна.

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей или стягивающими шурупами на 4—6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют.

В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.

Осложнения: ишемическая контрактура Фолькманна, артрогенная контрактура, парезы и параличи мышц предплечья.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Ортопедия

У ребенка 6 месяцев диагностирован левосторонний врожденный вывих бедра. Какие клинические и рентгенологические симптомы Вы выявите у этого ребенка.

Ваша тактика лечения и прогноз.

Вы осматриваете ребенка 1 года 3-х месяцев, который только начал ходить. Походка “утиная” .

Прогноз.

Ребенок 5 лет последние 4 недели прихрамывает, жалуется на боли в правом коленном суставе.

При осмотре патологии со стороны коленного сустава не выявлено. Сгибание и ротационные движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненны. Температура и анализы крови в норме.

Ваш предварительный диагноз, план обследования, тактика лечения.

Мальчик 13 лет (вес 52 кг) жалуется на боли в правой нижней конечности, прихрамывает при ходьбе.

При осмотре ротационные движения в тазобедренном суставе болезненны, других изменений не выявлено.

Ваш предварительный диагноз. План обследования и лечения.

Вы осматриваете ребенка 14 дней и отмечаете, что он держит голову в положении наклона влево и поворота в правую сторону. При пальпации определяется веретенообразное уплотнение по ходу левой кивательной мышцы. Лимфоузлы не увеличены. Признаков воспаления нет.

Ваш диагноз и тактика лечения.

У новорожденного ребенка 7 дней Вы выявили патологическую установку стоп - подошвенное сгибание и супинацию.

Ваш диагноз и тактика лечения. Осложнения при поздней диагностике.

Мальчик 10 лет катался на велосипеде, упал и ударился животом о руль. Почувствовал боль в левом подреберье. Ребенок самостоятельно пришел домой. Через несколько часов усилились боли в животе, стали иррадиировать в левое надплечье. Была двукратная рвота. Мальчик все время занимал вынужденное положение на левом боку. Температура - 37,6, тахикардия, А/Д - 90/60 мм рт.ст. Стул и мочеиспускание в норме.

При осмотре в левом подреберье определяется болезненность, ригидность мышц и симптом Щеткина-Блюмберга.

Вы - дежурный врач неотложной помощи. Ваш диагноз и тактика лечения. План обследования на госпитальном этапе, тактика лечения.

В течение 3-х месяцев ребенок 8 лет жалуется на боли в области средней трети голени, которые его беспокоят только к вечеру и ночью. В то же время в течение всего дня мальчик активен и занимается физкультурой в школе.

При осмотре голени никаких патологических симптомов не выявлено. Анализы крови, мочи, биохимия крови - в норме.

У новорожденного ребенка, рожденного путем кесарева сечения в связи с поперечным положением плода, отмечено вынужденное, с отведением положение правой ножки. Активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. На границе верхней и средней трети бедра отмечается угловая деформация, крепитация и патологическая подвижность.

Диагноз, первая помощь, тактика врача родильного дома. План обследования, тактика лечения и прогноз.

Вы врач скорой помощи. Ребенок сбит автомашиной. Обстоятельства травмы не помнит. Была кратковременная потеря сознания.

При осмотре жалобы на боль в правой паховой области и лобке. Сдавление костей таза болезненно. Положителен симптом “прилипшей пятки” с двух сторон. Ребенок самостоятельно помочился – моча без патологических примесей.

Ваш предварительный диагноз. Первая помощь на догоспитальном этапе. План обследования, тактика лечения.

Вы осматриваете ребенка 1 года 3-х месяцев, который только начал ходить. При осмотре походка неустойчивая, хромота. Отмечается ассиметрия кожных складок, укорочение правой ножки. Ограничение отведения правого бедра.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения, прогноз.

Во время урока труда у мальчика 12 лет рука попала в электропилу. Произошло отсечение 3,4.5 –го пальцев левой кисти. В тяжелом состоянии через 2 часа после травмы ребенок бригадой скорой помощи доставлен в клинику. Перед транспортировкой был наложен жгут. Внутримышечно введен анальгин и пипольфен в возрастной дозировке.

При поступлении кожные покровы бледные. Пульс слабый до 140 в мин., АД – 80/40 мм.рт.ст.

Отсеченные фрагменты пальцев доставлены в пакете со льдом.

Правильно ли оказана первая помощь на догоспитальном этапе, достаточны ли противошоковые мероприятия. Тактика лечения.

Новые

У ребенка с рождения обнаружено сращение 3-4 пальцев кисти.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

У ребенка с рождения обнаружен дополнительный пальчик на кисти.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

У ребенка при купании случайно обнаружено плотное, неподвижное, безболезненное образование на голени.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Ребенок упал на руку. В связи болезненностью в травматологическом пункте выполнен рентгеновский снимок.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Травма-новые задачи

Задача 1

Вывих костей предплечья

В приёмное отделение обратился мальчик 14 лет в сопровождении учителя. Известно, что 30 минут назад ребенок на уроке физкультуры, во время игры в волейбол упал на пол, опираясь на правую руку. Возникла резкая боль и деформация в области локтевого сустава. Активные движения в локтевом суставе стали невозможны из-за выраженной болезненности. При осмотре рука находится на повязке-косынке, ребенок придерживает поврежденную конечность. Отмечается отек в области сустава, участки кровоизлияний в окружающие мягкие ткани. Движения в пальцах кисти сохранены, капиллярная реакция без существенных нарушений.

Ваш предварительный диагноз. План обследования и тактика лечения.

Задача 2

Отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости

Ребенок 14 лет обратился с жалобой на сохраняющуюся контрактуру в локтевом суставе после снятия иммобилизирующей повязки и несмотря на проводимый ЛФК и массаж. Из анамнеза известно, что 6 недель назад ребенок получил травму – вывих костей предплечья. В условиях травмпункта произведено устранение вывиха. Контрольная рентгенограмма не выполнялась. Конечность была фиксирована в среднефизиологическом положении, в гипсовой лонгете в течение 3 недель..

Ваш предварительный диагноз. План обследования и тактика лечения.

Горизонтальные переломы дистального отдела можно разделить на две категории: надмыщелковые и чрезмыщелковые. В свою очередь надмыщелковые переломы подразделяют в зависимости от положения дистального фрагмента плечевой кости на разгибательные I типа (заднее смещение) и сгибательные II типа (переднее смещение). Чрезмыщелковые переломы расположены внутрикапсульно и могут быть как сгибательного, так и разгибательного типа.

Как правило, надмыщелковые переломы являются внесуставными и чаще всего встречаются у детей в возрасте 3-11 лет. Подавляющее большинство (95%) надмыщелковых переломов со смещением - разгибательного типа; 20-30% надмыщелковых переломов со смещением - разгибательного типа; 20-30% надмыщелковых переломов составляют переломы с незначительным смещением или без него. У детей 25% надмыщелковых переломов приходится на переломы типа «зеленой ветки». В этих случаях рентгенологическая диагностика может оказаться чрезвычайно затруднительной.

Передняя плечевая линия

Единственными рентгенологическими признаками могут быть незначительные изменения, такие как наличие признака задней жировой подушки или измененная передняя плечевая линия. Передней плечевой линией называют линию, проведенную на боковой рентгенограмме вдоль передней поверхности плечевой кости через область локтевого сустава. В норме эта линия пересекает среднюю часть головчатого возвышения. При надмыщелковом разгибательном переломе эта линия либо пересекает переднюю треть головчатого возвышения, либо полностью проходит впереди от него.

Другим диагностическим тестом при оценке рентгенограмм у детей с подозрением на надмыщелковый перелом является определение несущего угла. Как изображено на рисунке, пересечение линии, проведенной через центральную ось диафиза плечевой кости, и аналогичной линии, проведенной через диафиз локтевой кости, на снимке в передней проекции в положении разгибания образует несущий угол. В норме несущий угол составляет от 0 до 12°. Несущий угол больше 12° часто обусловлен переломом.

Несущий угол образован линиями, проведенными через середину диафиза локтевой и плечевой костей

Класс А: I тип - надмыщелковые разгибательные переломы

Наиболее часто встречающийся механизм - падение на вытянутую, разогнутую в локте руку (непрямой механизм). У детей окружающая суставная капсула и связки крепче кости, поэтому, как правило, происходит перелом, а не разрыв связок. В возрасте старше двадцати лет, наоборот, чаще происходят разрывы связок без перелома. Второй механизм - прямой удар по локтю (прямой механизм).

Для свежих повреждений характерны небольшая припухлость и сильная боль. Смещенный дистальный фрагмент плечевой кости можно пропальпировать сзади и выше вследствие тяги трехглавой мышцы. По мере увеличения отека перелом становится похож на задний вывих локтевой кости из-за выступания локтевого отростка и наличия углубления на задней поверхности локтевого сустава. Кроме того, предплечье травмированной руки может казаться короче по сравнению со здоровой.

Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости

У детей рутинное обследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях в сравнении со здоровой конечностью. Наличие задней жировой подушки, аномальной передней плечевой линии или несущего угла больше 12° является признаком скрытого перелома. В этих обстоятельствах требуются снимки в косых проекциях.

Перелома дистального отдела плечевой кости даже при отсутствии смещения часто осложняются повреждениями нервов и сосудов. Наиболее часто страдают срединный нерв и плечевая артерия. Прежде всего врач должен обследовать и документировать наличие и степень наполнения пульса на лучевой, локтевой и плечевой артериях. Однако наличие пульса не всегда исключает повреждение артерии, которое может проявиться в трех вариантах: ушиб артериальной стенки, разрыв интимы и надрыв или разрыв артерии.

Задняя угловая деформация меньше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещени

Кроме того, врачу надлежит обследовать и документировать функции двигательных и чувствительных компонентов лучевого, локтевого и срединного нерво в. Есть три типа повреждения нерва: ушиб, частичный разрыв и полный разрыв.
Предостережение : врач всегда должен предполагать возможность повреждения сосудисто-нервных образований, пока это не исключено обследованием. Последующие манипуляции могут привести к тяжелым повреждениям сосудов и нервов.

Задняя угловая деформация больше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещения

Лечение надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости

Все переломы типа А требуют срочной консультации опытного хирурга-ортопеда. В некоторых случаях репозиции могут быть трудно выполнимыми и чреватыми осложнениями. Срочная репозиция врачом центра неотложной помощи показана только тогда, когда перелом со смещением осложнен сосудистыми нарушениями, угрожающими жизнеспособности конечности. Надмыщелковые переломы со смещением или без него требуют госпитализации. После этих переломов часто отмечают длительный отек с последующей нейроциркуляторной недостаточностью.

Класс А: I тип (переломы без смещения с углом меньше 20°, открытым кзади) :
1. Конечность должна быть иммобилизована задней лонгетой от подмышечной впадины до места, находящегося несколько проксимальнее головок пястных костей. Лонгета должна охватывать три четверти окружности конечности (см. Приложение).
2. Локтевой сустав должен быть согнут под углом более 90°. Необходимо проверить пульс на дистальных артериях; при его отсутствии локтевой сустав разгибают на 5-15° или до появления пульса.
3. Руку подвешивают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
4. В связи с необходимостью повторного частого контроля состояния нервов и сосудов больного следует госпитализировать.

Накожное вытяжение по методу Dunlop, применяемое при надмыщелковых переломах

Аксиома : при любом надмыщелковом переломе никогда не следует сначала накладывать круговую гипсовую повязку.

Класс А: I тип (переломы без смещения с углом более 20°, открытым кзади) . Неотложная помощь включает иммобилизацию гипсовой лонгетой (такой же, как в предыдущем случае), лед, приподнятое положение конечности и безотлагательное направление к специалисту для репозиции под общей или местной анестезией. Значительный отек может затруднить закрытую репозицию, в этом случае временно накладывают накожное вытяжение по методу Dunlop.

Класс А: I тип (заднее смещение) . При интактном состоянии нервно-сосудистых образований репозиция этого вида перелома должна выполняться опытным хирургом-ортопедом. Переломы с угрожающим жизнеспособности конечности повреждением сосудов, если невозможна немедленная консультация ортопеда, должны быть репонированы врачом центра неотложной помощи.
1. Начальный этап - блокада плечевого сплетения в сочетании с миорелаксантами или общей анестезией (последнее предпочтительнее у детей).
2. Пока ассистент удерживает руку проксимальнее места перелома, врач, взявшись за запястье, производит тракцию по оси до тех пор, пока длина конечности не приблизится к нормальной.
3. Затем врач слегка переразгибает локоть, чтобы расклинить костные фрагменты, одновременно смещая вперед дистальныи отломок. В этот момент корригируют медиальное или латеральное угловое смещение. В то же время ассистент слегка давит на проксимальный фрагмент плечевой кости, стараясь сместить его назад.
4. По завершении репозиции для сохранения оси конечности локоть сгибают и дистальный фрагмент смещают в переднем направлении, оказывая давление сзади. Локтевой сустав следует согнуть до исчезновения пульса, затем разогнуть на 5-15°. Вновь контролируют и документируют пульс.

5. Конечность иммобилизуют длинной задней лонгетой. О положении предплечья существуют разные мнения. У детей, если дистальный фрагмент смещен медиально, иммобилизацию проводят в положении пронации. При латеральном смещении предплечье иммобилизуют в положении супинации. У взрослых иммобилизацию, как правило, осуществляют в нейтральном положении или в положении неполной пронации.
6. Руку помещают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
7. После репозиции требуется контрольная рентгенография.
8. Обязательна госпитализация для тщательного наблюдения за состоянием сосудов и нервов.
9. Через 7 дней для контроля правильности стояния дистального фрагмента необходимо провести рентгенографическое исследование. Предостережение: из-за близости расположения сосудисто-нервного пучка и возможности его повреждения при попытках повторной репозиции последнюю следует делать только однократно.

Репозиция надмыщелкового перелома

Применимы альтернативные методы лечения , такие как открытая репозиция с внутренней фиксацией или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Последний метод показан в следующих случаях:
1) неудача закрытой репозиции;
2) выраженный отек с вторичным нарушением кровообращения;
3) невозможность сохранить правильное стояние отломков;
4) сопутствующие повреждения, включая открытые переломы, параличи нервов или дополнительные оскольчатые переломы.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией показана при :
1) невозможности достижения удовлетворительных результатов при закрытой репозиции;
2) сопутствующем переломе предплечья;
3) невозможности удержания правильного стояния отломков при закрытом методе;
4) повреждении сосуда, требующем хирургического восстановления.

Осложнения надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости

Надмыщелковым переломам класса А, I типа сопутствует несколько осложнений.
1. Признаки повреждения сосудов или нервов могут проявиться остро или через некоторый период времени. Во всех случаях подозрения на повреждение сосуда с консультирующим хирургом-ортопедом необходимо обсудить возможность проведения экстренной артериогра-фии. Поздними осложнениями являются ишемическая контрактура Фолькмана или паралич локтевого нерва.
2. У детей обычно наблюдаются варусные и вальгусные деформации локтевого сустава. Основная причина - неправильное положение дистального фрагмента плечевой кости.
3. Тугоподвижность и потеря движений в локтевом суставе вследствие длительной иммобилизации - обычные осложнения у взрослых. По достижении устойчивой репозиции пронационно-супинационные упражнения начинают через 2-3 дня. Через 2-3 нед можно удалить заднюю лонгету и начать выполнять сгибательно-разгибательные упражнения. При нестабильной репозиции, как указано выше, лучше применить скелетное вытяжение за локтевой отросток.

К внесуставным относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным-чрезмыщелковые, Т- и V-образные переломы обоих мыщелков, переломы одного наружного или внутреннего мыщелка и переломы наружного или внутреннего надмыщелка.

Надмыщелковый перелом плечевой кости

Надмыщелковый перелом плечевой кости встречается в двух формах: разгибательный (экстензионный) и сгибательный (флексионный).

Наиболее частый разгибательный перелом происходит при падении на вытянутую разогнутую руку. Линия перелома всегда косая и идет сзади сверху кпереди книзу. Периферический отломок всегда смещен кзади.

Центральный отломок своим нижним концом выступает в локтевом сгибе и может оказывать давление на сосудисто-нервный пучок. Сгибательный перелом происходит при падении, на согнутый локоть.

Он вcтречается реже разгибательного перелома. Линия перелома обратна предыдущей, т. е. проходит сзади снизу кпереди и кверху. Периферический отломок смещен кпереди и кверху, центральный — книзу и кзади.

Диагноз разгибательного перелома нетруден. Ясно видно выступание локтя кзади, а над ним — заметное западение. В локтевом сгибе отмечается небольшое выпячивание, здесь же прощупывается конец центрального отломка.

При осмотре сбоку, заметен перегиб оси плеча над локтевым суставом с углом, открытым кзади. При значительном отеке и кровоизлиянии это смещение видно не так ясно. Пострадавшая конечность имеет такой же вид, как при заднем вывихе локтя. Отличительными признаками перелома являются:

1. Положение локтевого отростка и надмыщелков правильное, т. е. при разогнутой руке верхушка локтевого отростка и надмыщелки располагаются на одной линии (линия Гютера), при согнутой-образуют равнобедренный треугольник (треугольник Гютера).
2. Смещение и угловой изгиб легко исправляются потягиванием за предплечье, но тотчас же возвращаются после прекращения тяги.
3. Нет пружинящей фиксации.
4. При движениях ощущается крепитация.

При разгибательном переломе между нижним концом верхнего отломка и локтевой костью возможно ущемление сосудов, на что указывает отсутствие пульса в лучевой артерии. Последствием этого может явиться ишемическая контрактура.

Диагноз сгибательного перелома также нетруден. Наружный вид области локтя отличается от предыдущей формы отсутствием западения над локтевым отростком. Здесь обыкновенно нетрудно обнаружить ненормальную подвижность и крепитацию. Соотношение точек Гютера также не нарушено.

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости

Чрезмыщелковые переломы встречаются редко. Эти переломы часто внутрисуставные, т. е. весь отломок лежит в полости сустава.. Линия перелома идет поперечно от одного мыщелка к другому.

Симптомы чрезмыщелкового перелома плеча

Опухоль, значительная болезненность сустава и ограничение подвижности. Эти малохарактерные симптомы сходны с симптомами ушиба. Диагноз ставится на основании рентгеновских снимков.

Переломы обоих мыщелков плечевой кости вызываются действием большой силы (падением на локоть с большой высоты, обвалы в шахтах). В большинстве случаев линия перелома проходит в виде буквы Т и V, так что имеется комбинация поперечного надмыщелкового перелома с переломами обоих мыщелков. Значительная припухлость и болезненность в области сустава затрудняют постановку диагноза без рентгенограммы.

Перелом наружного мыщелка плеча встречается довольно часто, особенно у детей. Образуется при падении на локоть или на кисть, когда травма передается на мыщелок по лучевой кости. Перелом всегда проникает в полость сустава. Если имеется смещение, то отломок смещен кнаружи и кверху.

Симптомы. Значительная припухлость и резкая болезненность при давлении на наружный мыщелок. Соотношение трех точек Гютера нарушено, треугольник неправильный. При смещении отмечается крепитация.

Припухлость затрудняет диагноз. Последний уточняется рентгенограммами в двух направлениях.

Переломы внутреннего мыщелка плечевой кости встречаются редко. Происходят от прямого удара или при падении на согнутый локоть.

Симптомы. Припухлость и болезненность главным образом в области внутреннего мыщелка. Возможны боковые движения, главным образом в сторону отведения. Расстояние надмыщелка от локтевого отростка, вследствие смещения отломка, увеличено. Крепитация.

Переломы наружного надмыщелка плечевой кости встречаются редко, происходят при прямой травме и при вывихах локтевого сустава.

Перелом внутреннего надмыщелка происходит нередко в виде отрыва при форсированном отведении предплечья; перелом может быть вызван и прямым насилием. При чрезмерном разгибании в локте срединная связка выдерживает напряжение, а надмыщелок отрывается на месте ее прикрепления. При этом переломе часто повреждается локтевой нерв.

Диагноз ставится на основании местной припухлости и болезненности и изменения в расположении трех точек Гютера.

Лечение при переломах нижнего конца плечевой кости

Больных с внутрисуставными переломами без смещений лечат гипсовой повязкой, накладываемой от верхней трети плеча до основания пальцев при согнутом под прямым углом локте. Предплечье фиксируют в среднем положении между пронацией и супинацией. Через 3 недели гипсовую повязку снимают и назначают активные движения в локтевом суставе и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается в срок от 4 до 5 недель.

При разгибательных и сгибательных надмыщелковых переломах, чрез-мыщелковых Т и V-образных переломах обоих мыщелков со смещением отломков применяется скелетное вытяжение на отводящей шине. После обезболивания места перелома через основание локтевого отростка проводят спицу длиной 10см, предварительно обезболив эту область (10 мл 0,5% раствора новокаина).

На проведенную спицу надевают специальную дужку Каплана. К дужке привязывают шнур. Руку кладут на отводящую шину. Производя руками вытяжение за предплечье или дужку, шнур в натянутом состоянии привязывают к загнутому концу шины.

При разгибательном надмыщелковом переломе локтевому суставу придают положение сгибания до угла 70°, а при сгибательном-положение разгибания до угла 110°, с одновременной пронацией предплечья. При внутрисуставных переломах локтевой сустав устанавливают под углом 100-110°.

Назначают ранние активные движения пальцев и кисти. Через 2-3 недели накладывают гипсовую лонгетную повязку, фиксирующую руку в том же положении. Еще через 2-3 недели гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности в пределах 2-3 месяцев.