Туберкулез легких остается распространенным заболеванием во многих странах. Несмотря на увеличение спектра доступных и эффективных химиопрепаратов, эпидемиологическая ситуация не улучшилась. Возросло количество новых, быстро прогрессирующих форм, приводящих к летальному исходу. Хирургические методы на современном уровне фтизиатрической науки занимают важное место в комплексном лечении заболевания. Операция на легких при туберкулезе совместно с комплексом антибактериальной терапии обеспечивает излечение в 90% случаев.

Хирургические вмешательства при туберкулезе легких направлены на устранение главного очага поражения, являющегося источником интоксикации, и предотвращение дальнейшего развития болезни. Но всегда ли делают операцию при туберкулезе легких?

Оперативное лечение нежелательно выполнять в острой фазе, когда присутствуют выраженные клинические проявления туберкулеза. После наступления фазы ремиссии начинается благоприятный период для операции. Показания к проведению такого метода делятся на:

• неотложные;
• срочные;
• плановые.

Неотложные показания подразумевают развитие состояния, при котором возникает потенциальная угроза для жизни. Отказ от проведения операции в кратчайшие сроки может привести к летальному исходу. К ним относятся:

Хирургическое вмешательство по неотложным показаниям разрешено проводить только пациентам моложе 60 лет при нормальных функциональных показателях работы сердечно-сосудистой, почечной и печеночной систем.

Срочное хирургическое лечение показано в следующих случаях:

1. Казеозная пневмония.
2. Хроническая форма фиброзно-кавернозного туберкулеза.
3. Наличие гнойных участков в плевре на фоне туберкулезной инфекции.

Данный вид вмешательства рационально проводить в том случае, когда необходимо облегчить состояние человека. Во всех остальных ситуациях оперативное лечение выполняется в плановом порядке. Показания к нему зависят от клинической формы туберкулеза, давности возникновения, общего состояния пациента. Они могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания следующие:

Относительными показаниями к хирургическому лечению являются:

Виды хирургической помощи

Хирургические методы лечения больных легочным туберкулезом разделяют на:

Радикальные – к таким операциям относят все разновидности резекции легких, пневмонэктомию, лобэктомию, сегментэктомию. Их проводят с целью удаления из организма центрального фокуса заболевания и источника инфекции. Радикальные операции применяют больным, у которых на протяжении минимум 6 месяцев применение интенсивной этиотропной терапии не привело к заживлению каверны.

По окончанию операции для достижения излечения нужно продолжить закрепляющую этиотропную терапию еще 6 месяцев.

1. Колапсохирургические операции – включают вмешательства на диафрагмальном нерве, торакопластику и экстраплевральный пневмолиз со следующим экстраплевральным пневмотораксом. При данном виде лечения главный патологический фокус из организма не выводится. С помощью хирургического вмешательства создаются благоприятные условия для разрушения стенок каверны с последующим заживлением.
2. Промежуточные – к ним относят такие операции, как кавернотомия, дренаж каверны, перевязка бронха, легочной артерии, плеврэктомия, декортикация легких, удаление увеличенных внутригрудных лимфоузлов.

Разновидности радикальных операций

Вопрос о хирургическом лечении решается через полгода в том случае, если за этот период не определяются положительные клинико-рентгенологические показатели. Если развиваются состояния, угрожающие жизни, безотлагательно проводят операцию.

Резекция и полное удаление легкого

Резекция одной или двух частей легкого проводится при наиболее тяжелых формах туберкулезного процесса: кавернозной, фиброзно-кавернозной с поражением не более двух частей, больших туберкулемах с инкапсулированными очагами, циррозе доли. Она подразумевает удаление легкого при выраженном долевом туберкулезе.

Лобэктомия – вид оперативного лечения, который основан на удалении доли легкого. Проводится при локализации патологического очага в границах одной доли. Провести операцию можно только при единичных кавернах в пределах одной доли. Стоит учитывать, что малозаметные пораженные участки небольших размеров могут располагаться в других долях легкого.

При генерализации процесса на верхнюю и среднюю доли легкого можно провести билобэктомию. При очаге в средней и нижней частях билобэктомию можно сочетать с интраоперационным пневмоперитонеумом.

Пневмоэктомия

Резекция всей легочной ткани — пневмоэктомия — вынужденная операция при исключительно односторонних поражениях — фиброзно-кавернозном туберкулезе с выраженным обсеменением и бронхоэктазами. От того, как делают операцию и специалистом какого уровня она выполнена, зависит исход при туберкулезе легких. Эффективность пневмонэктомии достигает 85-95%, летальность не более 1%.

Реабилитация после такой операции длится около 5 месяцев с обязательным исключением любого рода физических нагрузок.

За это время наступает функциональная реабилитация и восстанавливается работоспособность.

Торакопластика – уменьшение объема грудной полости для снижения эластичного напряжения легочной ткани. Во время операции создаются условия для разрушения каверны, стимулируется фибротизация. Производят ее в следующих случаях при:

• низкой функциональной активности легких и сердечно-сосудистой системы;
• наличии обсеменения в противоположной части легкого.

Торакопластику не следует применять, когда на стенках каверны определяются выраженные фиброзные наросты, при расположении каверн в нижних долях, при внелегочных формах туберкулеза.

Торакостомия

Торакостомия – образование «окошка» на поверхности грудной клетки. Операция состоит в иссечении двух ребер и создании так называемой стомы, благодаря наличию которой периодически проводят промывание и тампонаду полости с лечебной целью, а также облучение лазером и прочие меры.

Оперирование каверны

Проводят дренирование крупных и гигантских каверн. Суть операции состоит в том, что в полость каверны вводится резиновый дренаж через троакар. Через эту дренажную трубку регулярно проводят аспирации гнойных масс с последующей промывкой дезинфицирующими растворами и введением в каверну туберкулостатических препаратов.

Аспирации проводят ежедневно в течение 30-40 минут 4-5 месяцев. Операция чаще является промежуточным этапом следующей торакопластики, которую в данной ситуации возможно сделать в лучших условиях с меньшей травматичностью.

Кавернотомия – вскрытие единичных и множественных каверн, окруженных плотной стенкой, не поддающихся медикаментозному лечению. Она выполняется в том случае, когда кавернозный патологический очаг является главной средой распространения токсинов по организму и прогрессирования туберкулеза, а другое радикальное вмешательство невозможно выполнить из-за распространенности процесса и значительно сниженной функции дыхания.

Открытое лечение каверны обеспечивает очистку ее от казеозных масс, уменьшение интоксикации. Больной перестает выделять микобактерии.

Удаление плевральных спаек и лимфоузлов грудины

Удаление спаечного процесса производится вместе с казеозными массами, фибрином. Откладывание на листки плевры фибрина приводит к образованию наслоений толщиной 3-4 см. После их удалений легкое освобождается от фиброзного панциря, имеет возможность расправиться и заполнить грудную полость, а также восстановить дыхательную функцию.

Подготовка пациента к операции и противопоказания

Окончательный выбор вида оперативного вмешательства осуществляют после завершения предоперационной подготовки больного и учета противопоказаний. Подготовка должна включать этиопатогенетическую терапию, лечение осложнений основной патологии и сопутствующих заболеваний.

Критериями эффективности предоперационной подготовки является уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, относительная стабилизация и некоторое отграничение патологического процесса, улучшение и нормализация показателей гемограммы, иммунологической реактивности, улучшение или восстановление функции внутренних органов и систем. Если через 6 недель не удается улучшить состояние больного, то при прогрессирующем течении процесса его необходимо оперировать по неотложным показаниям.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе имеет свои противопоказания. Их количество зависит от течения заболевания. Ограничениями к оперативному лечению являются:

1. Терминальное состояние пациента.
2. Необратимые нарушения в работе печени и почек.
3. Сердечная недостаточность, не корректирующая консервативными методами.
4. Постинфарктный декомпенсированный кардиосклероз.
5. Острое нарушение мозгового кровообращения.

Часть из указанных противопоказаний являются относительными, временными, поскольку интенсивными консервативными методами лечения можно преодолеть их выраженность, и тогда операция станет возможной.

Жизнь после операции

Несмотря на накопленный опыт проведения классических и новых методик оперативного лечения, техническая сложность и травматичность вмешательств предопределяет развитие ряда серьезных интраоперационных осложнений.

Осложнения

В процессе оперативного вмешательства иногда могут возникнуть непредвиденные осложнения, а именно:

Чаще всего развитие осложнений связано со значительными техническими трудностями, обусловленными, главным образом, наличием рубцово-спаечного процесса в плевральной полости и фиброзно-склеротической трансформации грудной стенки, элементов корня, доли или всего легкого. Неспешное выполнение проверенных технических приемов эффективно обеспечивает предупреждение возможных осложнений.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационное ведение больных включает тщательный уход за больным и коррекцию гомеостаза, продолжение противотуберкулезной химиотерапии и назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Также осуществляют:

• поддержание проходимости верхних дыхательных путей;
• контроль над свертывающей и противосвертывающей функциями крови;
• уход за дренажами;
• профилактику, раннюю диагностику и интенсивное лечение послеоперационных осложнений;
• лечение сопутствующих болезней.

Операция занимает ведущее место в сложной цепи лечения больных распространенным, особенно химиорезистентным туберкулезом. Значение предупреждения развития интраоперационных осложнений преувеличить тяжело, поскольку они непосредственно угрожают жизни пациента или осложняют течение послеоперационного периода. Выполнение операции может быть совершенным, но не дать ожидаемого результата, если не соблюдены профилактические элементы.

В каких случаях проводится операция на легкие при туберкулезе? Методы противотуберкулезного лечения подразделяют на консервативные и радикальные. Первый подход заключается в назначении активной химиотерапии. Радикальное лечение состоит в проведении операции на пораженном легком. К хирургическому вмешательству с целью облегчить состояние больного туберкулезом человека прибегать начали медики еще с 18-го века. Производилось вскрытие и опорожнение гнойников либо удаление пораженного легкого. Разработаны сегодня и более совершенные методы оперативной коррекции недуга, которые позволяют положительным образом повлиять на процесс восстановления.

Операция может быть выбрана в качестве терапевтического метода тогда, когда консервативные способы лечения оказываются не в силе справиться с недугом. Когда фармакологические средства могут остановить процесс, в операции нет нужды.

Хирургическое лечение (операция), при туберкулезе задачей которого является коррекция состояния пораженного легкого, производится обычно в плановом порядке.

Делают срочно операцию в тех случаях, когда малейшее промедление может повлечь за собой летальное завершение (легочное кровотечение, пневмоторакс).

Распространенными формами легочного туберкулеза, при которых оперируют пациента, считается кавернозная или фиброзно-кавернозная его разновидность, туберкулома.

Поводом для радикальной терапии является:

• отсутствие нужного терапевтического результата на фоне применения химиотерапии в течение продолжительного временного промежутка. В большинстве случаев это случается при трансформации процесса в устойчивые формы, не поддающиеся медикаментозному лечению;
• необратимой природы морфологические изменения в пораженном легком;
• возникновение опасных для жизни пациента состояний (осложнений).

Осложняется легочный туберкулез массивным кровотечением, скоплением воздуха в плевральной полости, нагноение разных отделов дыхательного аппарата, чрезмерное разрастание паренхимы, сопровождающиеся частым кровохарканием, свищи, бронхоэктазы, бронхиальный рубцовый стеноз.

Операцию не проводят больным с обширной генерализацией патологического процесса, нарушениями дыхательной функции. Не оперируют пораженные легкие у людей, имеющих серьезные патологии кровообращения, почек и печени. Данная категория пациентов рискует не выдержать оперативные методы, получить дополнительные осложнения.

Плановые хирургические вмешательства допускаются только после тщательного дополнительного обследования пациента (привлекаются, кроме фтизиатров, такие специалисты, как терапевты, анестезиологи, реаниматологи, торакальные хирурги), исключения возможных противопоказаний и рисков.

Разновидности и особенности хирургических манипуляций

При легочном туберкулезе, не поддающемся медикаментозной коррекции, применяют хирургические способы:

1. Разные виды резекции легких;
2. Оперативное вмешательство, затрагивающее каверну.
3. Торакостомия.
4. Иссечение (удаление) патологических сращений плевры.
5. Резекция региональных (в контексте – грудинных) лимфоузлов.

Перед вмешательством изучается индивидуальная восприимчивость больного ко всем препаратам, применение которых может потребоваться в ходе операции. Оценивается общее состояние пациента, его способность перенести вмешательство, проводится психологическая работа.

После проведения внимательной диагностики и осмотра больного, приступают непосредственно к самой процедуре. В дооперационном периоде и в период после него обязательно проводят адекватную специфическую химиотерапию. Назначают патогенетическое лечение, стимулирующее лечение, десенсибилизирующее лечение.

Резекции

Резекции легких выполняются в разных объемах.

При туберкулезе широкое применение нашли «экономные» ее виды:

• сегментэктомия (удаление одной доли – сегмента);
• пневмоэктомия;
• клинообразная;
• прецизионная («высокоточная») – удаление каверны, туберкуломы или конгломерата с малым слоем легочных тканей.

Сегодня часто проводимыми операциями считаются лобэктомия, а также пневмоэктомия. Лобэктомию целесообразно проводить в случаях, когда затронуто пространство одного сегмента (доли) легкого и сохранены дыхательные способности органа практически полностью. Пневмоэктомия предполагает абсолютное удаление органа. Поскольку данный способ влечет за собой ощутимые для больного последствия (двойное уменьшение дыхательной способности, например), к нему обращаются только в особо трудных клинических ситуациях.

Резекция возможна в период ремиссии, подтвержденной клиническими, лабораторными и рентгенологическими данными. Однако чрезмерно затянутая предоперационная подготовка также нежелательна, поскольку приводит к развитию медикаментозной стойкости микобактерий, наступлению повторной острой фазы. Своевременная при туберкуломе резекция купирует распространение туберкулезного процесса, значительно сокращает строки терапии, предоставляет возможность абсолютной реабилитации пациента – клинической, социальной и трудовой.

Мелкие резекции легких (поврежденного сегмента) достаточно эффективные, они удовлетворительно переносятся больными, их можно проводить с двух сторон. Они бывают одномоментными или же последовательными (с интервалом в несколько недель).

Пневмоэктомия показана при одностороннем поражении. Часто этот способ бывает единственно возможным, когда менее инвазивные методы неэффективны. Пациенты пожилые переносят операцию тяжело.

Особенности торакопластики

Торакопластика – одна из разновидностей оперативного лечения. Это резекция (на стороне туберкулезного повреждения) ребер. Первая такая операция представляла собой удаление одновременно восьми ребер у больного. С течением времени методы значительно изменились, стали менее опасными для пациента.

После оперативного удаления нескольких ребер объем грудной клетки со стороны вмешательства уменьшается, снижается также эластичность и напряжение тканей легкого. В легком впитывание токсинов снижается, его дыхательные движения из-за удаленных ребер ограничены. Образуются благоприятные условия для спадания каверны, формирования фиброза. После данной операции следует носить тугую повязку сроком в 1,5-2 месяца.

Торакопластика показана в случаях, когда противопоказана резекция больного легкого, при деструктивных туберкулезных формах. Производится в период ремиссии патологического процесса, в плановом порядке, но иногда – экстренно.

Торакопластика может сочетаться с пластикой мышц. Торакопластика у пациентов после 60 лет имеет ограничения. Потенциальные последствия вмешательства (ателектаз легкого) устраняются путем санирования бронхиального дерева (бронхоскопия).

После операций пациенты страдают от выраженного болевого синдрома, потому в обязательном порядке они принимают назначенные врачом анестетики.

Прооперированный человек может жаловаться на нехватку кислорода, одышку, утрудненное дыхание, головокружение, учащенное сердцебиение. Перечисленные проявления могут сопровождать пациента на протяжении первых нескольких месяцев после хирургического лечения, далее состояние должно стабилизироваться.

Также в качестве послеоперационного осложнения выступает западание грудной клетки, образование бронхиальных свищей, плеврит, накопление жидкости в плевральной полости. Для предупреждения осложнений больным предлагается санаторное лечение.

32. Особенности обследования на мбт групп риска врачом общей практики.

35. Диагностическое значение исследования крови и мочи у больных туберкулезом.

36. Понятие о своевременно и поздно выявленном туберкулезе. Определение активности туберкулезного процесса.

37. Организация противотуберкулезной службы России. Задачи и методы работы.

38. Эпидемиологическое и клиническое значение своевременного выявления больных туберкулезом.

39. Методы выявления туберкулеза в различных возрастных группах.

40. Проба Манту и выявление туберкулеза.

41. Выявление туберкулеза узкими специалистами.

42. Взаимодействие санитарно-эпидемиологической службы. Противотуберкулезной и врача общей практики.

43. Особенности противотуберкулезной работы в сельской местности.

44. Декретированные группы населения по туберкулезу. Допуски к работе.

45. Противотуберкулезные учреждения и их структура

46. Организационные формы лечения больного туберкулезом.

47. Работа диспансера в очаге туберкулезной инфекции и мероприятия по его оздоровлению.

48. Ранний период туберкулезной инфекции. Понятие, диагностка, дифференциальная диагностика, лечение.

49. Патогенез первичного туберкулёза.

52. Диагностика инфекционной аллергии.

53. Первичный туберкулезный комплекс. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

54. Ранняя туберкулезная интоксикация. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

55. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

56. Малые формы твглу и их диагностика.

57. Милиарный туберкулез. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

58. Диссеминированный туберкулез легких (острая, подострая формы). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

59. Диссеминированный туберкулез легких (хроническая форма). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

60. Очаговый туберкулез легких. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

61. Определение активности туберкулезного процесса.

62. Казеозная пневмония. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

63. Особенности рентгенологической диагностики казеозной пневмонии.

64. Инфильтративный туберкулез легких. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

65. Клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза. Особенности течения.

66. Туберкулома легких. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

67. Классификация туберкулом легких. Тактика в наблюдении и лечении.

68. Значение различных методов обследования и лечения в зависимости от величины и фазы течения туберкуломы.

69. Кавернозный туберкулез. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

70. Морфологическое строение каверны. Свежая и хроническая каверна.

71. Причины формирования кавернозного туберкулеза.

72. Особенности течения и лечения кавернозного туберкулеза.

73. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

74. Причины формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза.

75. Особенности течения и лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза.

76. Цирротический туберкулез легких.

77. Туберкулез почек. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

78. Туберкулез половой системы у женщин. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

79. Костно-суставной туберкулез. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

80. Туберкулез периферических лимфатич. Узлов. Клиника, д-ка, диф. Д-ка, леч.

81. Туберкулезный менингит. Кл., диагностика, диф. Диагностика, лечение

82. Туберкулезный плеврит. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение

83. Саркоидоз. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

84. Микобактериозы. Этиология, клиника, диагностика.

85. Группы риска по внелегочному туберкулезу (костно-суставной, половой мочевой).

86. Туберкулез и спид.

87. Туберкулез и алкоголизм.

88. Туберкулез и сахарный диабет.

89. Диспансерные группы учёта у взрослых. Тактика, мероприятия. Современная работа фтизиатра и врача общей практики.

90. Хирургическое лечение больных туберкулезом.

91. Современная тактика и принципы лечения туберкулеза. Основные противотуберкулезные препараты.

92. Организация лечения туберкулеза в амбулаторных условиях.

93. Группировки больных по лечению туберкулеза. Система дотс.

94. Комбинированные препараты в лечении туберкулеза.

95. Патогенетические методы лечения больных туберкулезом.

96. Санаторно-курортное лечение больных туберкулезом и его роль в реабилитации.

97. Неотложные состояния во фтизиатрии - легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс.

98. Противотуберкулезные мероприятия в женских консультациях, роддомах. Туберкулез и беременность. Туберкулез и материнство.

99. Выявление туберкулеза и противотуберкулезные мероприятия в стационарных лечебных учреждениях.

100. Осложнения бцж. Тактика. Лечение.

101. Химиопрофилактика. Виды, группы.

102. Вакцинация бцж. Виды вакцины, показания, противопоказания, техника введения.

90. Хирургическое лечение больных туберкулезом.

Показаниями к операции обычно являются:

Недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

Необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

Осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом поражении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной

пневмонии. Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:

Легочное кровотечение;

Спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

Нодулобронхиальный свищ;

Рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

Бронхоэктазы с нагноением;

Бронхолит (образование камня в бронхе);

Пневмофиброз с кровохарканьем;

Панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными. Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких в большинстве случаев обусловлены большой распространенностью процесса и тяжелыми нарушениями функции дыхания, кровообращения, печени и почек.

Оперативные вмешательства, применяемые при туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:

Резекция легких и пневмонэктомия;

Торакопластика;

Экстраплевральная пломбировка;

Операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

Видеоторакоскопическая санация полости плевры;

Торакостомия;

Плеврэктомия, декортикация легкого;

Удаление внутригрудных лимфатических узлов;

Операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика,реампутация культи);

Разрушение плевральных сращений для коррекции ис- кусственного пневмоторакса.

При всех оперативных вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию противотуберкул. препаратами. Применяют также патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специальным показаниям - гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции некоторых больных целесообразно направлять в санаторий. Резекция легких и пневмонэктомия. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удалением части одной доли легкого(сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). При туберкулеме (рис. 23.4) своевременная резекция легкого предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реабилитировать больного в клиническом, трудовом и социальном

плане. Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно*кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха.

Торакопластика. После резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. Торакопластику производят, как правило, при деструктивных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резекции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса.

Экстраплевральная пломбировка. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответст. объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает пат. реакции тк..

Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер налаживают постоянную аспирацию содержимого каверны с помощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества.

Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функционального состояния больного.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры. заключается в механическом удалении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков.

Торакостомия. Этот метод заключается в резекции отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образуется ≪окно≫. Оно позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, обработки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером.

Плеврэктомия, декортикация легкого. Опер. закл. в удал. всего плеврального мешка с гноем.

Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно*некротические лимфатические узлы в корне легкого и средостении часто являются источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции.

Операции на бронхах. Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателектазу. В результате создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения.

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "операция на легкие при туберкулезе" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Задать свой вопрос

Вопросы и ответы по: операция на легкие при туберкулезе

2013-05-17 08:46:41

Спрашивает Татьяна :

Здравствуйте! Сейчас моему дяде 50 лет. В 2002г. у дяди была операция на легком (подозревали рак), но окончательный диагноз – осункованный плеврит, удалена нижняя доля правого легкого. В 2006 году у него стала отниматься рука и невропатолог при манипуляции иглами (названия данного метода лечения не знаю) проткнул верхушку левого легкого, в результате пневмоторакс и неделя в реанимации. После всего этого лечения не получал. В январе 2013г. перенес ОРВИ, после чего стал задыхаться, возникла сильная слабость, продолжает снижаться вес.
Результаты обследования в марте 2013г.
- рентген: пневмофиброз, эмфизема, массивные диафрагмальные шварты;
- УЗИ: в правой плевральной полости жидкость по средней ключичной линии толщиной 23мм неоднородной структурой мелкоточечной взвесью. В заключении: признаки правостороннего гидроторокса. Гемангеиома печени.
С данными результатами своим терапевтом по месту жительства был отправлен к пульмонологу в областную больницу, где пульмонолог отправил дядю к фтизиатру. Онкология и туберкулез врачами исключены. В результате всего ни областными, ни местными врачами лечение до сих пор не назначено, рекомендаций никаких нет. Пожалуйста, порекомендуйте, как помочь дяде, он не может работать – постоянно задыхается, сильно ослаб. И положена ли ему при таком состоянии здоровья какая-нибудь группа инвалидности. Заранее благодарна!

Отвечает Гордеев Николай Павлович :

Здравствуйте, Татьяна. Для предварительного заключения необходимы консультации инфекциониста и кардиолога. Пока не установлен диагноз и не проводилось лечение речь об освидетельствовании на группу инвалидности не идёт. Здоровья Вам.

2013-02-04 09:31:45

Спрашивает Анатолий :

Здравствуйте.мой диагноз фибриозно-кавернозный туберкулёз лёгкого порожена верхняя доля и осеменение обоих лёгких при таком состоянии мне предлагают операцию по удалению порожоной доли лёгкого.как по вашему стоит ли мне соглашатся на операцию?

Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :

Здравствуйте! Вероятнее всего причиной рекомендации проведения оперативного вмешательства в Вашем случае послужило наличие стройкой резистентности микобактерии к проводимому лечению, отсутствие положительной динамики при консервативном выборе терапии, а также высокий риск развития септического состояния вследствие массированного обсеменения легких микобактерией. В подобной ситуации хирургическое удаление пораженной доли позволяет устранить наиболее значительный очаг инфекции, что облегчает последующее лечение и может способствовать более успешной терапии. Решение относительно целесообразности проведения операции может принять только Ваш лечащий врач, учитывая полноту данных о Вашем индивидуальном случае. Будьте здоровы!

2011-05-09 16:00:44

Спрашивает Катя :

Здравствуйте!У моего родственника туберкулез лимфоузлов, если правильно определили. Легкие чистые, а были очень увеличены лимфоузлы и сделали операцию, после которой обнаружили палочку.Если вероятность заразится, и передается ли это так как и при туберкулезе легких?

2010-04-11 22:57:39

Спрашивает Индира :

Здравствуйте! У меня туберкулез. Заключение - фиброателектаз верхней доли правого легкого; инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения. Есть процесс и в бронхах. В настоящее время нахожусь на лечении(шестой месяц),динамика положительная. Возможно и скорее всего придется оперироваться. Можно ли избежать операции или лучше решиться на нее? Есть ли отрицательная сторона при этом, т.е. плюсы и КАКИЕ минусы? Через сколько месяцев лучше оперироваться?

Отвечает Гордеев Николай Павлович :

Здравствуйте, Индира. Сроки операции всегда определяют индивидуально, если планово, то обычно по достижении стабилизации процесса и/или прекращении бактериовыделения. Но долго лучше не тянуть. Самый большой плюс - выздоровление. А минусы общие как и у любых других операций. Легче правда тем, что лёгкие это парный орган и после резекции части достаточно быстро компенсируют недостачу и человек ощущает себя вполне здоровым. Здоровья Вам.

2009-01-18 18:39:03

Спрашивает Светлана :

Добрый день! У сына - туберкулез легких, лечимся уже полгода. Принимал 5 антибиотиков. После томографии спустя 4 месяца лечения, лечащие врачи сказали, что возможно, будет необходима операция, так как при заживлении образуется не легочная, а вторичная ткань. Возможно ли продолжение лечения без операции? Возмонжно ли проведение операции в Киеве (мы из другой области). Возможно ли приехать в Киев для дальнейшего обследования и лечения? С уважением

Отвечает Стриж Вера Александровна :

Можете приехать в Киев с направлением и выпиской из истории болезни, амбулаторной и прививочной карты. Со справкой об эпидокружении.

2014-12-24 18:45:13

Спрашивает Олег :

Здравствуйте. Меня зовут Олег, мне 26 лет. В июне 2012 года я заболел туберкулезом МЛУ, год лечился, в апреле 2013 удалили 6 сегмент правого легкого. Очагов инфекции после операции не осталось, только мелкие туберкуломы правого легкого и плевральные спайки. С момента операции и до сегодня анализы и снимки были в норме. Сейчас я немного простыл и начал ощущать трение плевры справа внизу на высоте вдоха. Если глубоко вдохнуть и подвигать грудной клеткой, то тоже чувствую крепитацию, причем чувствует даже другой человек при касании рукой. Болей нет абсолютно. Кашель сухой. В данный момент получаю проф лечение в течение месяца. Что это может быть?

Отвечает Агабабов Эрнест Даниелович :

Олег, добрый день! Такой звук может быть вызван десятками причин. Расскажите об этом своему лечащему врачу, что бы он дал верную трактовку симптому. Удачи вам!

2014-05-25 07:04:50

Спрашивает Алёна :

Здравствуйте! 4,5 месяца назад поставили диагноз: очаговый туберкулез верхней доли правого легкого. Мокрота всегда была отрицательная, никаких симптомов болезни, кроме температуры под 37, не было. Не делали реакции манту, не брали никаких пункций. Сначала лечили стационарно 2 месяца, препаратами 1 ряда, вводили внутримышечно витамины Б1 и Б6, сделали 30 сеансов электрофореза, самочувствие всегда было отличным, не ощущала никаких побочных эффектов, единственное, иногда ощущались какие-то "шевеления" в правой части грудной клетки. Пошел 3-й месяц лечения в диспансере, принимаю изониазид, рифампицин и этамбутол, контроль через 2 и 4 месяца с начала лечения показал хорошую динамику, рассасывание и уплотнение очагов. Последние анализы печени и общий крови показали не очень хорошие результаты, врач на 5 дней назначила капельницы с глюкозой и витаминами группы Б, аскорбиновой кислотой, по 800 мл, при этом отменив на время капельниц противотуб. препараты. Вот мои вопросы:
1) Отмена препаратов на 5 дней может сказаться на лечении? Мой главный страх - устойчивость бактерий к антибиотикам, не пропускала ни дня, пью таблетки примерно в одно и то же время. Может мне стоит во время капельниц пить препараты хотя бы через день (2/1)?
2) Курс лечения в диспансере (4 месяца) - это и есть поддерживающая фаза? А через какое время обычно назначают антирецидивный курс?
3) Сейчас уже жара, солнце повсюду, вчера по делам ходила по городу в самую жару, старалась находить тень, но все равно значительно "погрелась" на солнышке, а сегодня утром почувствовала снова "шевеления" в правом легком. Скажите, как быть в такое время года, если никак не избежать контакта с солнцем, это очень опасно? Я на днях еду в Крым на все лето, загорать на пляжах не буду, но можно ли до 9-10 утра и после 5 вечера, в так называемое безопасное время, немного понежится на солнце? Можно ли купаться в море? Вода на нашем побережье прогревается максимум до 27, средняя где-то 22.
4) Что считается полным излечением? еще 1.5 месяца буду пить препараты и, к примеру, рентген покажет плотный очаг, так называемый фиброз, тогда курс прекратят? А не лучше было бы продолжать лечение до полного рассасывания, или это бесполезно уже, продолжать пить таблетки? Стоит ли сделать операцию и если да, то через какое время после окончания лечения ее проводят?
Заранее спасибо за ответы!

Отвечает Веремеенко Руслан Анатольевич :

Здравствуйте, Алена!
Допускается перерыв приема препаратов, но не систематически. С очаговым туберкулезом, если не было микобактерий туберкулеза в мокроте, можно лечиться амбулаторно. Лечение при очаговом туберкулезе: 2 месяца - рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол; 4 месяца - рифампицин и изониазид. По городу ходить можно, Вы же не будите находиться постоянно в тени.
Загорать категорически противопоказано, даже находиться в то время которое Вы указали. Когда Вы пройдете полный курс терапии (6 месяцев) и останется фиброз или мелкие очаги (т.е. кальцинаты) - это положительный результат лечения.
Не всегда очаги полностью рассасываются, поэтому лечение не нужно продолжать до полного рассасывания. Если очаг более 1 см (т.е. туберкулома), необходимо оперировать.
Сроки оперативного лечения - от 2-х месяцев с момента начала приема противотуберкулезных препаратов.

2014-05-24 06:53:24

Спрашивает марина :

В нашем маленьком городе сменили аппаратуру на более современную во флюорографическом кабинете. При прохождении ежегодной диспансеризации обнаружилось утолщение плевры в верхней доле левого легкого. Слелала КТ томографию легких 19.07.2013.-...в заднем сигменте верхней доли левого легкого отмечается патологическое образование с неровными и лучистыми контурами, неоднородной плотности размерами 12х16мм., прилегающее к утолщенной плевре. Диагноз: Пневмофиброз?Переферический- Cr? КТ динамический контроль. Обследовалась в своем городе в туб. кабинете. Ничего не обнаружили. Жалоб у меня не было. Самочувствие хорошее. Ранее тяжело не болела. После длительных хождений по врачам положили меня в диагностический центр Обл. противотуберкулезного диспансера 29.07.2013г. Каждый день я сдавала множество анализов, том числе и мокроту - результаты были отрицательны. На 8 день нахождения в диагностическом центре мой доктор сказала что более держать меня здесь не может, надо делать диагностическую операцию в их учреждении, чтобы поставить диагноз. Я отказалась. Она настаивала на том, что надо определить диагноз. Но я отказывалась от операции, настаивала на выписке. Доктор сказала чтобы я предупредила на работе,что завтра меня выпишут. Но через полчаса пришла и сообщила, что пересмотрели мой анализ мокроты и сразу нашли 5 КУБ на 100 полей зрения. И меня перевели в ЛТО №1, с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого В S1-S2. Там я пролечилась с 6.08. по 16.10.2013г., при всех последующих анализах мокрота и посевы отрицательны. При выписке на рентгене патологическое образование- без динамики. С 17.10.2013г. находилась на амбулаторном долечивании по месту жительства. В январе 2014г. подошла очередь рентген контроля. Но так как на нашем рентгеновском аппарате мой снимки малоинформативны. Я по личной инициативе поехала сделать КТ легких в соседний город и попала к рентгенологу который впервые определил у меня это образование. Он сказал, что ждал меня на повторный КТ-контроль, сделал снимок и сказал что наконец-то разобрался что это за образование. Диагноз: КТ-признаки артериовенозной мальформации в верхней доле левого легкого. КТ-исследование без отрицательной динамики. Очень удивился выставленному мне диагнозу. Фтизиатр тубкабинета не лестно отозвалась об докторе рентгенологе. Который выставляет не известные ей ранее диагнозы. Диагноз остался прежним. Но добавилась одна фраза. Диагноз: Инфиольративный туберкулез верхней доли левого легкого(ВК+), но уже в стадии рассасывания. Проходить КТ у данного рентгенолога мне запретили. 6.03.2014г. меня на правили на рентген в тубдиспансер соседнего города. Дз: Слева в S 1+2 инфильтрат без существенной динамики при сравнении с рентгеном от октября месяца (при выписке из стационара). Учитывая данные клинико-рентгенологического обследования процесс в легком стабилен. Заключение: инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого в фазе рассасывания. Так я полностью прошла курс лечения в феврале месяце и была поставлена на Д-учет. Меня мучили сомнения почему не прислушались к КТ результату фтизиатры, и в мае этого года я в Нижегородской областной клинической больнице сделала КТ грудной клетки с внутренним контрастированием омнопак 350-85мл."... Легочный рисунок умеренно усилен за счет сосудистого компонента, слева в S-2 определяется дополнительное образование с четкими бугристыми контурами, размерами 11х18, плотностью 22 ед.Н. При контрастировании отчетливо видны входящий и исходящий сосуды, плотность образования повысилась до 59ед.Н. Заключение: КТ признаки артериовенозной мальформации в S-2 левого легкого. В сравнении с исследованием от 19.07.2013г. без динамики. После получения данного результата фтизиатр поставил диагноз: клинические изменения инфильтративного ТБ верхней доли левого легкого с исходом в очаговую тень.Артериовенозная мальформация в S2 верхней доли левого легкого. Сказав что лечение я прошла успешно. Инфильтрат рассосался и мне осталось только 3 года Д-учета. Хотелось бы знать ваше мнение о том- был ли туберкулез. За все время, что до лечения, во время его, и сейчас нет и не было никаких клинических признаков заболевания. Все прошлые и последующие анализы и все посевы отрицательны, кроме того единственного при выписке из диагностического центра. ОЧЕНЬ ПРОШУ ВЫСКАЗАТЬ ВАШЕ МНЕНИЕ.

Отвечает Васкес Эстуардо Эдуардович :

Здравствуйте, Марина! Туберкулез в мире, а в странах постсоветского пространства к сожалению больше, очень распространен и опасен, из-за чего малейшие, иногда и косвенные признаки (а иногда и подозрения на опухоль) , составляют нас медиков усилить поиски. Раз все таки был посев хоть один раз положительный - диагноз туберкулеза остаются ведущими. Продолжайте дисп.учет как указан врачами, другого выхода нет. Легко иногда пропустить подобные патологии, а всего лишь нужно наблюдать за пациентами.

2014-04-17 17:07:28

Спрашивает Гена :

Добрый вечер. В декабре 2013 г. у меня был обнаружен туберкулез. Диагноз поставили: диссиминированый туберкулез. Сдал все анвлизы: общий анализ крови, мочи, биохимия крови, сяце ухудшилось самочуствие, начали болеть ноги(особенно суставы), постоянная температура до 38 и выше, потливость ночью(менял по три одеяла за ноч). До принятия лекарст я себя чуствовал отлично. Прошло два меся мокроту(в том числе и на бактек). Все анализы были в норме, палочка в мокроте не обнаружена. Назначили лечение антибиотиками первой категории: пирозинамид, камбутол, изониазид, рифампицин. Принимая лекарства на втором месяца перевели на поддержующие препараты и назначили повторные анализы с рентгеном. Все анализы в норме ни каких отклонений но снимок рентгеновский ухудшился, очаги увеличелись. Продлили лечение на прежней терапии еще на месяц. Результат остался прежний, анализы внорме, палочку не выявили рентген ухудшился. Направили в обласной тубдеспансер на консультацию и биопсию, так как посев на палочку также оказался негативным. А там сказали делать хирургическую биопсию легкого, что для меня стало шоком ведь есть и другии методы биопсии.
Получается что по анализам я здоров, а снимок утверждает обратное.
Чесно говоря мне страшно я не знаю что мне делать, операцию назначили на следующей недели(гдето на 22-23 апреля). Есть ли в хирургическом вмешательстве смысл чтобы добыть палочку коха на иследования устойчивости препаратов. Или можно провести биопсию более щадящими методами.
И самый главный вопрос может у меня не туберкулез, потомучто лечащий врач говорит, что при таком рентгене уже давно должна сеятся палочка.
P.S: флюрографию до етого проходил в июне 2013г. перед рождением деток и все было внорме. Еще в середине третего месяца лечения уменя была алергия на препараты, после пару капельниц я стал себя хорошо чуствовать. но начав принимать препараты мне снова стало плохо.

ние имеют характеристика туберкулезного процесса, эпиде­ мическая опасность больного, а также его социальное поло­ жение, материальная обеспеченность и отношение к ле­ чению.

23.2. Хирургическое лечение туберкулеза легких

Хирургическую помощь тяжелобольным туберкулезом ста­ рались оказывать еще в XVIII в. В основе этих попыток лежал принцип Гиппократа - вскрытие и опорожнение гнойника. Известны также единичные случаи резекции легких. Однако крайняя примитивность методов диагностики и хирургиче­ ских возможностей того времени была причиной плохих исхо­ дов операций.

						XIX - начале
	XX вв. для лечения больных
	туберкулезом
			применять				искусст­
			пневмоторакс,
	эффективности						которого
		требовалось					хирурги­
			разрушение
	ний между			париетальной и
	висцеральной
	плевральной
			плевральных
				Стокгольме
	певт X. Якобеус использовал
	торакоскопию					и термокау­
	стику (рис. 23.1). В России
	первую торакоскопию с тер­
	мокаустикой					плевральных				Рис. 23.1. Якобеус выполняет
	сращений			(торакокаустику)
										первую торакоскопию.
	произвел			К. Д. Есипов

1929 г. За короткий срок многие хирурги и фтизиатры нашей страны освоили торако­

каустику и она стала самой распространенной операцией при туберкулезе легких. В историческом плане торакокаустика за­ ложила основы современной мини-инвазивной хирургии (эндохирургии).

Почти одновременно с началом применения искусственно­ го пневмоторакса пытались создать лечебный коллапс пора­ женного легкого путем резекции ребер - торакопластики. Позже стали применять и ряд других операций. Современный этап хирургии легочного туберкулеза характеризуется широ­ ким применением резекции легких.

Показаниями к операции обычно являются:

недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожа­ ют жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкуле­ ма, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом пора­ жении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеознонекротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии.

Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:

легочное кровотечение;

спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

нодулобронхиальный свищ;

рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

бронхоэктазы с нагноением;

бронхолит (образование камня в бронхе);

пневмофиброз с кровохарканьем;

панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и да­ же экстренными.

Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне ин­ тенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных ту­ беркулезом легких в большинстве случаев обусловлены боль­ шой распространенностью процесса и тяжелыми нарушения­ ми функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Для оценки этих нарушений необходимы всестороннее обследова­ ние больного, консультации терапевта и анестезиолога-реани­ матолога.

Следует иметь в виду, что у многих больных после удале-

ния основного очага инфекции и источника интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализу­ ются. Наиболее часто это бывает при казеозной пневмонии, легочном кровотечении, хронической эмпиеме плевры с ши­ роким бронхоплевральным свищом.

Оперативные вмешательства, применяемые при туберкуле­ зе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:

резекция легких и пневмонэктомия;

торакопластика;

экстраплевральная пломбировка;

операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

видеоторакоскопическая санация полости плевры;

торакостомия;

плеврэктомия, декортикация легкого;

удаление внутригрудных лимфатических узлов;

операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи);

разрушение плевральных сращений для коррекции ис­ кусственного пневмоторакса.

Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грану­ ляций или бронхолита при бронхоскопии и рентгеноэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном кровотечении.

Операции на нервах и магистральных сосудах легкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не произ­ водят.

При всех оперативных вмешательствах по поводу туберку­ леза в дооперационном и послеоперационном периодах про­ водят комбинированную химиотерапию противотуберкулез­ ными препаратами. Применяют также патогенетическую, сти­ мулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специаль­ ным показаниям - гемосорбцию, плазмаферез, парентераль­ ное питание. После операции некоторых больных целесооб­ разно направлять в санаторий.

Большие операции на грудной стенке, легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусствен­ ной вентиляцией легких.

Резекция легких и пневмонэктомия. При туберкулезе эти

		операции		стали планомерно
		применять с конца 40-х годов
		прошлого		века после
		ния в практику стрептомици­
		на и изониазида.
		В нашей стране первую ус­
				пневмонэктомию
			туберкулезе		произвел
		Л. К. Богуш в 1947 г. С нача­
		ла 50-х годов пневмонэкто-
		мия и резекция легких при
		туберкулезе		получили
		кое распространение и посте­
		пенно стали основными опе­
		рациями при легочном тубер­
		Резекции легких			представ­
		ляют собой операции разного
Лев Константинович		объема. У		больных туберку­
			чаще применяют так
		называемые малые,
Создатель отечественной		номные, резекции с удалени­
фтизиохирургов.		ем части одной доли легкого
		(сегментэктомия,			клиновид­

ная, краевая, плоскостная резекция). Еще более экономной является прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани. Техническое вы­ полнение большинства малых резекций легких значительно облегчается применением сшивающих аппаратов и наложе­ нием механического шва скобками из тантала (рис. 23.2). Прецизионную резекцию выполняют посредством разделе­ ния легочной ткани точечной электрокоагуляцией или лу­ чом неодимового лазера с изолированным наложением лига­

	на относительно
ные сосудистые и бронхиаль­
ные ветви.
Показания к плановой ре­
зекции легкого и выбор вре­
мени для операции у впервые
выявленных больных в
	комбинированной
миотерапии		определяются
индивидуально. Обычно лече­
ние продолжают до тех пор,
пока химиотерапия обеспечи­				Рис. 23.2. Линия механического
	положительную динами­			шва на легком (указана стрел­
	процесса.	Прекращение

положительной			динамики
служит основанием для обсу­
ждения вопроса об оператив­
ном вмешательстве.
	большинства		больных с
туберкулезным		поражением
ограниченной		протяженно­
сти после 4-6 мес лечения
нет лабораторно			определяе­
	бактериовыделения, но
стабильная рентгенологиче­
ская картина может быть ос­				Рис. 23.3. Очаговый туберкулез с
нованием для малой резекции				ограниченным	поражением II
легкого (рис. 23.3). Суммарно				сегмента правого легкого после
		выявленных		5 мес лечения	инфильтративно-
больных с активным туберку­				го туберкулеза. КТ.
	показания		к операции
имеются примерно у 15 %.

При туберкулеме (рис. 23.4) своевременная резекция легко­ го предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реаби­ литировать больного в клиническом, трудовом и социальном плане, а также предотвращает нередкие ошибки в дифферен­ циальной диагностике туберкулемы и периферического рака легкого.

В случаях множественной лекарственной устойчивости МБТ резекция легкого, если она осуществима, является аль­ тернативой длительной химиотерапии препаратами второго ряда или дополняет ее при неэффективности.

Во время подготовки больного к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Опера­ цию целесообразно проводить в фазе ремиссии, которую оп-

ределяют по клиническим, лабораторным и рентгенологиче­ ским данным. При этом следует учитывать, что слишком дли­ тельная подготовка больного к операции может осложниться усилением лекарственной устойчивости МБТ и очередной вспышкой туберкулезного процесса. Клинический опыт также показывает, что в случаях длительного лечения и ожидания операции больные часто отказываются от предложенного опе­ ративного вмешательства.

Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят так­ же при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с круп­ ными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха. Если оставшаяся часть легко­ го оказывается недостаточной для заполнения всей плевраль­ ной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум для подъема диафрагмы. Иногда для уменьшения объема со­ ответствующей половины грудной клетки резецируют задние отрезки 3-4 ребер.

Резекции легких, особенно малые, возможны с обеих сто­ рон. При этом различают последовательные операции с ин­ тервалом во времени (3-5 нед) и одномоментные вмешатель­ ства. Их можно производить из отдельных оперативных досту­ пов с обеих сторон или из срединной стернотомии. Малые ре­ зекции легких хорошо переносятся больными и высокоэф­ фективны. Абсолютное большинство оперированных больных излечиваются от туберкулеза.

Пневмонэктомию производят главным образом при распро­ страненном одностороннем поражении - поликавернозном процессе в одном легком (рис. 23.5), фиброзно-кавернозном туберкулезе с бронхогенным обсеменением, гигантской кавер­ не (рис. 23.6), казеозной пневмонии, рубцовом стенозе главно­ го бронха. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т. е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком. Пневмонэктомия нередко является единственно возможной, абсолютно показанной и эффективной операцией.

Летальность после малых резекций легких ниже 1 %, число излеченных от туберкулеза достигает 93-95 %. После лобэктомии летальность равна 2-3 %, после пневмонэктомии - 7- 8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2-3 нед (после малых резекций) до 2- 3 мес (после пневмонэктомии). Функциональные результаты после малых резекций и лобэктомии, как правило, хорошие. Трудоспособность восстанавливается в течение 2-3 мес. По­ сле пневмонэктомии функциональные результаты у лиц моло­ дого и среднего возраста обычно вполне удовлетворительные.

Рис. 23.5. Множественные каверны в правом легком («разрушенное легкое»).

а - прямая томограмма; б - гистотопографический срез удаленного легкого.

У людей пожилого возраста они хуже, и физические нагрузки должны быть ограничены. Неудовлетворительные функцио­ нальные результаты после пневмонэктомии могут быть связа­ ны с иногда возникающим резким смещением сердца и маги­ стральных сосудов в сторону удаленного легкого (рис. 23.7).

Торакопластика. Операция заключается в резекции ребер на

Рис. 23.6. Гигантская каверна в левом легком с бронхогенным обсе­ менением.

стороне пораженного легкого. Первая успешная торакопла­ стика была сделана в Герма­ нии П. Фридрихом в 1907 г. Она заключалась в полном од­ номоментном удалении 8 ре­ бер (со II по IX) вместе с над­ костницей, межреберными мышцами и была очень трав­ матичной и опасной. С тече­ нием времени методика тора­ копластики была модифици­ рована и усовершенствована в Германии Ф. Зауэрбрухом. В середине прошлого века в Рос­ сии Н. Г. Стойко и Л. К. Богуш предложили менее трав­ матичные варианты торако­ пластики.

Фердинанд Зауэрбрух (1875- 1951).

Выдающийся германский хирург, один из основателей хирургического лечения туберкулеза легких.

После резекции ребер уменьшается объем соответст­ вующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыха­ нии становятся ограниченны­

ми вследствие нарушения целостности ребер и функции дыха­ тельных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В коллабированном легком уменьшается всасывание токсичных про­ дуктов, создаются условия для спадения каверны и развития фиброза. Таким образом, торакопластика наряду с механиче­ ским эффектом вызывает определенные биологические изме­ нения, способствующие репарации при туберкулезе.

Каверна после торакопластики редко закрывается посред­

ине. 23.7. Состояние органов грудной клетки через 3 года после левосторонней пневмонэктомии. Значительное уменьшение левой половины грудной клетки. Средосте­ ние резко смещено в левую сторону. В небольшой левой плевральной полости фиб­ розная пломба. Правое лег­ кое увеличено и занимает часть левой половины груди («легочная грыжа»). КТ.

ством образования рубца или плотного инкапсулированного казеозного очага. Чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях ка­ верна только спадается, но остается выстланной изнутри гра­ нуляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естест­ венно, что сохранение такой каверны может быть причиной обострения процесса и его прогрессирования через различные сроки после операции.

Торакопластику производят, как правило, при деструктив­ ных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резек­ ции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса. Результаты торакопластики более благоприятны при малых и средних размерах каверны, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Срочным по­ казанием к торакопластике может быть кровотечение из кавер­ ны. При остаточной плевральной полости у больных хрониче­ ской эмпиемой плевры и бронхоплевральном свище торакопла­ стика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) часто является незаменимой эффективной операцией.

Торакопластику хорошо переносят люди молодого и сред­ него возраста. В возрасте старше 55-60 лет показания к ней ограничены.

Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5-7 ребер (рис. 23.8). Ребра удаляют на одно-два ниже расположения нижнего края каверны (по прямой переднезадней рентгено­ грамме). При больших верхнедолевых кавернах верхние 2-3 ребра должны быть удалены почти полностью. После опера­ ции накладывают давящую повязку на 1,5-2 мес.

Из возможных послеоперационных осложнений следует предупреждать ателектаз легкого на стороне операции. Для этого необходимо контролировать опорожнение бронхиально­ го дерева от мокроты путем откашливания и санационной фибробронхоскопии.

Полная эффективность торакопластики варьирует в преде­ лах 75-85 %. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, остается удовлетвори­ тельным.

Экстраплевральная пломбировка. Лечебный коллапс пора­ женной части легкого у некоторых больных можно осуществить не торакопластикой, а помещением пломбы между грудной стенкой (внутригрудной фасцией) и отслоенной париетальной плеврой. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответствующего объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает патологической реакции тканей (рис. 23.9). Больные переносят такую операцию легче, чем то­ ракопластику. Однако отдаленные результаты применения си­ ликоновой пломбы при туберкулезе легких еще неизвестны.

Рис. 23.8. Состояние после семиреберной торакопластики слева. Ле­ вое легкое значительно уменьшено в объеме.

Схема резекции ребер (вид сзади) и передне-задняя рентгенограмма.

Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер нала­ живают постоянную аспирацию содержимого каверны с по­ мощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества. При использова­ нии тонкого дренажа-катетера (микроирригатора) возможна

Рис. 23.9. Силиконовая экстраплевральная пломба слева (операция по поводу кавернозного туберкулеза).

достаточно				длительная
применением					лекарственных
препаратов.
		благоприятных
у больных				отмечают
			клиническое
		Содержимое
постепенно				становится
					прозрачным и
приобретает серозный
				содержимом						23.10. Видеоторакоскопиче­
			исчезают.							санация туберкулезной эм­
уменьшается					размерах.				пиемы. Удаление пленок фиб­
		заживления
				происходит.
					дренирование

чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед другой операцией - резекцией, торакопластикой или кавернопластикой.

Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функцио­ нального состояния больного.

Перед операцией необходимо точное определение локали­ зации каверны с помощью КТ. После операции в течение 4- 5 нед в процессе открытого местного лечения применяют там­ понаду с противотуберкулезными химиопрепаратами, обра­ ботку полости низкочастотным ультразвуком или лазером. Стенки каверны постепенно очищаются, прекращается бактериовыделение, снижается интоксикация. На втором этапе хи­ рургического лечения выполняют закрытие полости путем то­ ракопластики, мышечной пластики или сочетания этих мето­ дов - торакомиопластики.

При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная операция -

кавернотомия с кавернопластикой. Каверну вскрывают, ее стенки выскабливают и обрабатывают антисептиками, ушива­ ют устья дренирующих бронхов и затем полость в легком. Возможно также закрытие каверны мышечным лоскутом на ножке (каверномиопластика).

Иногда кавернопластика возможна и при двух близко рас­ положенных кавернах, которые в процессе операции соединя­ ют между собой в единую полость. Одномоментная каверно­ пластика - клинически эффективная операция, которая хоро­ шо переносится больными.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры. Этот ме-

Рис. 23.11. Торакостома.

а - «окно» в грудной стенке по­ сле окончания операции; б - б сформированная торакостома.

тод санации полости плевры заключается в механическом уда­ лении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков. Как правило, санация является продолжением диагностической видеоторакоскопии. После осмотра плевральной полости оптическим торакоскопом, со­ единенным с монитором, выбирают место для второго торакопорта. Через него вводят в плевральную полость аспиратор, щипцы, крючки и другие инструменты для санации (рис. 23.10). После окончания манипуляций через имеющиеся проколы грудной стенки в полость плевры вводят 2 дренажа для постоянной аспирации.

Торакостомия. Этот метод заключается в резекции отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образу­ ется «окно». Оно позволяет проводить открытое лечение эм­ пиемы плевры путем промывания и тампонады полости, об­ работки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером (рис. 23.11).

Ранее торакостомию при туберкулезной эмпиеме широко применяли в качестве первого этапа перед торакопластикой. В настоящее время показания к торакостомии сужены.

Плеврэктомия, декортикация легкого. При туберкулезе та­ кую операцию производят у больных хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом с толстыми, часто кальцинированными наложе­ ниями на плевральных листках (рис. 23.12). Операция заклю­ чается в удалении всего плеврального мешка с гноем, казеоз-

Рис. 23.12. Хроническая туберкулезная эмпиема слева с толстыми и плотными стенками плеврального мешка. КТ.

ными массами, фибрином (рис. 23.13). Толщина стенок этого мешка, которыми являются париетальная плевра и наложения на висцеральной плевре, может превышать 2-3 см. Операцию иногда называют «эмпиемэктомией», подчеркивая ее ради­ кальный характер при эмпиеме плевры. У ряда больных с эм­ пиемой и одновременным поражением легкого удаление меш­ ка эмпиемы сочетают с резекцией легкого (кавернозный про­ цесс с бронхоплевральным свищом или без свища, цирроз, бронхоэктазы). В некоторых случаях вместе с гнойным плев­ ральным мешком приходится удалять и все легкое (плевропневмонэктомия).

После удаления мешка эмпиемы и фиброзного панциря с легкого оно расправляется и заполняет соответствующую по­ ловину грудной полости. Дыхательная функция легкого посте­ пенно улучшается. В отличие от торакопластики плеврэктомия с декортикацией легкого является восстановительной операцией.

Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно-некротические лимфатиче­ ские узлы в корне легкого и средостении часто являются ис­ точником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции. Иногда отмечают одновременное туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в просвет бронха с формированием бронхонодулярного свища, образование в бронхе камня - бронхолита. Величина пораженных лимфати­ ческих узлов, их топография, степень кальцинации и возмож­ ные осложнения широко варьируют (рис. 23.14).

Хирургическое удаление казеозно-некротических лимфати­ ческих узлов является высокоэффективной операцией с ми­ нимальным числом осложнений, хорошими ближайшими и отдаленными результатами. При необходимости двусторонне-

Рис. 23.13. Хроническая туберкулезная эмпиема плевры.

а - париетальная стенка удаленного гнойного мешка. Видны вдавления от ребер, прилежавших к париетальной стенке; б - содержимое гнойного меш­ ка - казеозно-некротические массы, гной, фибрин. Фото операционного препарата.

го вмешательства можно оперировать либо последовательно двухэтапно, либо одноэтапно из двух трансплевральных досту­ пов или срединной стернотомии.

Операции на бронхах. Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателек­ тазу. В результате создаются условия для репаративных про­ цессов в области каверны, а закрытие просвета бронха спо­ собствует прекращению бактериовыделения. Однако клиниче­ ская эффективность операций, направленных на создание обтурационного ателектаза, часто оказывается низкой из-за реканализации бронха. В связи с этим их применяют редко, по особым показаниям.

Гораздо большее значение имеет резекция бронха с нало­ жением бронхиального анастомоза. Она показана больным с посттуберкулезным стенозом главного бронха, бронхолитом, бронхонодулярным свищом. Иссечение пораженного отрезка

Боковая рентгенограмма; б - казеозно-некротический лимфатический узел в заднем средостении, сдавление пищевода. Левосторонняя эзофагограмма; в - паратрахеальный казеозно-некротический лимфатический узел справа. Фраг­ мент прямой рентгенограммы. г - верхняя доля правого легкого с легочным компонентом первичного комплекса и большим казеозно-некротическим лимфатическим узлом. Стрелкой указан нодулоброхиальный свищ. Фото опе­ рационного препарата.

бронха и восстановление бронхиальной проходимости позво­ ляют сохранить у некоторых больных все легкое или его часть (рис. 23.15).

Показания к основным операциям при различных формах туберкулеза органов дыхания и варианты применяемых опера­ тивных вмешательств представлены в табл. 23.7.

В последние 30-40 лет опасность оперативных вмеша-

Таблица 23.7. Показания к основным операциям при туберкулезе

органов дыхания

	Форма ту­	Показания к операции	Операция
	беркулеза
		Хроническая интоксикация.	Малая резекция лег­
		Большие размеры лимфатиче­	кого или лобэктомия
	плекс, ту­	ских узлов. Сдавление бронха,	с удалением казеоз-
	беркулез	пищевода. Первичная каверна	ных узлов. Удаление
		или большая туберкулема в лег­	бронхолита. Ушива­
		ком. Незаживающий нодуло-	ние отверстия в
	лимфати­	бронхиальный свищ. Бронхолит.	бронхе. Лобэктомия с
	ческих уз­	Рубцовый стеноз бронха. Цирроз	резекцией бронха.
			Резекция бронха с
			анастомозом
	Очаговый	Конгломерат очагов. Сохранение	Малая резекция лег­
	туберкулез	активности, рецидив туберкуле­
		за. Желание больного продол­
		жать работу, не совместимую по
		закону с состоянием здоровья
		(туберкулезные очаги в легких)
	Туберкуле­	Интоксикация. Бактериовыделе-	Малая резекция лег­
		ние. Диаметр более 3 см. Увели­	кого. Лобэктомия
		чение размеров. Распад, сек­
		вестр. Множественные туберку­
		лемы в одной доле. Трудность
		отличения от рака
	Казеозная	Прогрессирующее течение без	Пневмонэктомия.
	пневмония	тенденции к отграничению	Лобэктомия
	Каверноз­	Батериовыделение. Каверна в	Лобэктомия. Сег-
	ный тубер­	средней или нижней доле легко­	ментэктомия
		го. Множественные каверны, ка­
		верна и туберкулема в одной до­
		ле. Каверна с секвестром. Кавер­
		на с грибами. Рубцовый стеноз
		дренирующего бронха
	Фиброзно-	Разрушенное легкое. Гигантская	Пневмонэктомия.
	каверноз-	каверна, множественные кавер­	Лобэктомия. Торако­
		ны в легком или доле. Каверна с	пластика. Дренирова­
		обширной диссеминацией, ате­	ние каверны. Кавер­
		лектазом, бронхоэктазами, Руб­	нотомия. Каверно-
	беркулез	цовым стенозом главного брон­	пластика
		ха, бронхоплевральным свищом
	Хрониче­	Невозможность расправления	Плеврэктомия с де­
	ский экс-	легкого и облитерации плевраль­	кортикацией легко­
		ной полости	го. Видеоторакоско-
	ный плев­		пическая санация.
	рит, тубер­		Торакостомия, тора­
	кулезная		копластика, торако-
			миопластика